Le c caarrciinnoomme e dmme edduu lllaaiirre duu sseiinn:

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE 200 THESE Ndeg

LLee ccaarrcciinnoommee mmeedduullllaaiirree dduu sseeiinn AA pprrooppooss ddee 2211 ccaass ((EExxppeerriieennccee ddee lliinnoo))

THESE

Preacutesenteacutee et soutenue publiquement le helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

PAR

Mlle Amal ER-RACHDI

Neacutee le 15 Novembre 1983 agrave Rabat

Pour lObtention du Doctorat en

Meacutedecine

MOTS CLES Carcinome ndash Meacutedullaire ndash Sein ndash Traitement - Pronostic

JURY

Mr S BENJELLOUN PRESIDENT

Professeur de Chirurgie Geacuteneacuterale

Mr H HACHI RAPPORTEUR

Professeur Agreacutegeacute de Chirurgie Geacuteneacuterale

Mr A BOUGTAB

Professeur Agreacutegeacute de Chirurgie Geacuteneacuterale

Mr H ERRIHANI

Professeur dOncologie Meacutedicale

JUGES

Je deacutedie cette thegravesehellip

A ma tregraves chegravere megravere

Pour tout le bonheur que vous apportez agrave ma vie

pour toutes ces longues anneacutees ougrave vous avez toujours eacuteteacute lagrave

source drsquoespoir et de tendresse

un refuge quand tout paraissait sombre et difficile

Nul mot ne saurait exprimer ma gratitude et mon amour pour vous

A mon pegravere mon idole

Vous avez fait la personne que je suis par vos efforts et votre soutien Vos

conseils si preacutecieux ont su me guider vers les meilleurs choix

Je prie dieu pour ecirctre agrave la hauteur de vos attentes

Voyez en ce travail lrsquoexpression de mon amour infini

A mon petit fregravere adoreacute

Tes taquineries tes becirctises tes rires ta preacutesence me manquent La distance

nous seacutepare mais ta place est intacte dans mon cœur Je te souhaite une vie de

reacuteussites et de bonheur

A ma chegravere sœur Siham

Partager mes joies et mes peines avec toi est un grand plaisir dont je ne

pourrais me passer La vie serait tellement monotone sans tes plaisanteries et ta

joie de vivre

A la meacutemoire des mes grands-parents maternels et paternels

A mon oncle Mohamed Errachdi Vous ecirctes un deuxiegraveme pegravere pour nous Savoir que nous pouvons compter sur

vous est un grand reacuteconfort

A mon oncle Mohamed Tazi et sa femme Cathy Votre bienveillance et votre gentillesse mrsquoont eacuteteacute preacutecieux Les moments passeacutes

avec vous sont si agreacuteables

A mes tantes et mes oncles Jawad et Moncef

A tante Fettouma Fatima Zahra Meryem et Ihssane Ibn Ghazala

Merci pour votre preacutesence agrave nos coteacutes

A mes doux cousines preacutefeacutereacutees Zineb Khtibari et Charifa Tazi

Pour tous les beaux moments qursquoon a passeacute ensemble agrave rire agrave recircver et agrave refaire

le monde agrave notre faccedilon

Pour la nostalgie de nos recircves et nos disputes drsquoenfants

Pour ces anneacutees de bonheur qursquoon aura encore agrave partager

A tous mes cousins et cousines

A toute la famille

A Ghizlane El badaoui Houda Oualil Amine Mhamedi Badr El Khattab Ennajdi aziza

Zouhour Fadoukhair Votre amitieacute mrsquoest si preacutecieuse Votre soutien et votre preacutesence mrsquoont toujours

eacuteteacute drsquoun grand reacuteconfort

A tous mes amis et collegravegues principalement Fatima Zahra Jelloul Nissrine Bouslihim Mohamed Hajji Fatima Zahra

Azzaoui Fatima Nait Boubker Benrissoul wassima Ahmed Elguazzar Ali

Ihabi Fallah Zadeh Hassan Belkhal Abdelmajid Leila Rami Amina Kissou

FatimaZahra Khouchilia Amal Zniber Fatma Zohra Asfalou Hanane Abbadi

Omar Essaid

A Wafa Raffas En souvenir de ces sept inoubliables anneacutees

A tous ceux qui ont participeacute de loin ou de pregraves agrave ce travail

A tous ceux qui mrsquoaiment

Remerciements

A nocirctre maicirctre Preacutesident de thegravese

Mr le professeur SAMIR BENJELLOUN

Professeur de Chirurgie geacuteneacuterale INO

Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de

preacutesider notre jury de thegravese Nous vous remercions du grand honneur que vous nous avez fait en

acceptant de nous encadrer dans ce travail Votre enseignement a toujours susciteacute notre respect et notre inteacuterecirct Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre

reconnaissance et notre gratitude

A nocirctre maicirctre et Rapporteur de thegravese

Mr le professeur HAFID HACHI

Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO

Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger

parmi les membres notre jury de thegravese Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre


A nocirctre maicirctre et juge de thegravese

Mr le professeur Abdessalam BOUGTAB


Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant

de sieacuteger parmi les membres notre jury de thegravese Qursquoil nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond

respect Veuillez nous permettre de vous formuler lrsquoassurance de notre haute

consideacuteration et de notre sincegravere reconnaissance


Mr le professeur Hassan ERRIHANI

Professeur d Oncologie meacutedicale INO Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger

parmi les membres notre jury de thegravese Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime

consideacuteration et gratitude

Le cancer meacutedullaire du sein

1

Sommaire


2

INTRODUCTION 6

I HISTORIQUE 8

II PATIENTES ET METHODES 9

III TABLEAUX 10

IV RESULTATS 19

V DISCUSSION 23

A Epideacutemiologie 23

1) Freacutequence 23

2) Age 23

3) Anteacuteceacutedents familiaux 24

B Oncogeacuteneacutetique 25

C Anatomie pathologique 26

1) Les cancers meacutedullaires typiques 26

a Aspects macroscopiques 26

b Aspects microscopiques 27

c Immunohistochimie 28

2) Les formes meacutedullaires atypiques 31

3) Diagnostic diffeacuterentiel 32


3

D Clinique 32

E Examens paracliniques 33

E 1 Imagerie 33

1) Mammographie 33

2) Echographie 36

3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM) 40

E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie 41

1) Tumeurs beacutenignes 41

a Kyste 41

b Fibro- adeacutenome 42

c Autres tumeurs beacutenignes 42

2) Tumeurs malignes 43

a cancer papillaire intra-kystique 43

b cancer colloiumlde 43

c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire 43

d sarcome 44

e lymphome 44

f meacutetastases mammaires 44


4

F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction

microbiopsie et macrobiopsie 45

1) La cytoponction eacuteghoguideacutee 45

2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies

assisteacutees par aspiration (11-8G) 45

G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire 47

1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie 47

2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire 49

H Classification des cancers du sein 49

I Traitement 52

I 1 Les moyens 53

1) La chirurgie 53

a La chirurgie conservatrice 53

b La chirurgie mutilante mastectomie 55

c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle 58

d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire 60

2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees 63

3) Lrsquohormonotheacuterapie 66

4) La radiotheacuterapie 67


5

I 2 Les indications 68

1) La chirurgie 68

2) La chimiotheacuterapie 69



J Pronostic 71

1) Facteurs pronostiques 71

2) Reacutesultats carcinologiques 75

Conclusion 76

Reacutesumeacute 79

Bibliographie 85


6

Introduction


7

Le cancer du sein demeure le cancer le plus freacutequent dans les pays

occidentaux ougrave il atteint une femme sur huit

Lrsquoimagerie mammaire occupe une place de premier plan puisqursquoelle

intervient dans le deacutepistage le diagnostic et la surveillance des cancers du sein

Bien que des techniques modernes telles que le scanner et lrsquoIRM semblent

apporter une contribution inteacuteressante la mammographie et lrsquoeacutechographie

mammaire permettent dans la majoriteacute des cas de conclure en faveur de la

beacutenigniteacute ou de la maligniteacute agrave condition que lrsquoexamen clinique soit bien meneacute

Celui-ci constitue un eacuteleacutement fondamental du diagnostic

Au cours de ces derniegraveres anneacutees le volet anatomopathologique dans le

cancer du sein a connu un essor consideacuterable notamment gracircce agrave

lrsquoimmunohistochimie par lrsquoeacutetude des reacutecepteurs hormonaux et le test agrave

lrsquoHerceptique ce qui a ouvert la voie agrave de nouveaux axes theacuterapeutiques

Le cancer meacutedullaire deacutecrit pour la premiegravere fois par Foote et Moore en

1949 est un cancer rare rencontreacute dans moins de 5 des cas dans la majoriteacute

des seacuteries Il suscite un vif inteacuterecirct diagnostique car son pronostic est favorable et

son potentiel meacutetastatique faible Il soulegraveve agrave son sujet de nombreuses

controverses sur sa freacutequence ses indications theacuterapeutiques et son pronostic

Ses caractegraveres radiologiques meacuteritent drsquoecirctre preacuteciseacutes drsquoautant plus qursquoils

sont souvent trompeurs puisque le cancer meacutedullaire se preacutesente freacutequemment

comme une opaciteacute ronde eacutevoquant la beacutenigniteacute

Ce travail reacutetrospectif concerne une seacuterie de 21 cas de cancers meacutedullaires

se propose drsquoeacutetudier les caractegraveres mammographiques et eacutechographiques de ce

type de cancer invasif du sein et de passer en revue les diffeacuterentes options

theacuterapeutiques et de deacutegager les facteurs pronostiques Nos reacutesultats seront

discuteacutes agrave la lumiegravere des donneacutees de la litteacuterature


8

I HISTORIQUE

La diversiteacute histologique des cancers du sein est connue depuis le siegravecle

dernier

En 1940 Ewing individualise un type particulier drsquoadeacutenocarcinome

mammaire par sa forme arrondie et sa faible proportion agrave envahir les

ganglions axillaires

Toujours en 1940 Ackerman et Del Regato deacutesignent la mecircme tumeur

sous le terme de laquo cancer papillaire raquo ce qui creacuteera une certaine

confusion pendant quelques anneacutees Leur meacuterite est drsquoinsister sur la

rareteacute des meacutetastases

En 1943 Geschicker deacutecrit un cancer du sein drsquoun type particulier de

bon pronostic agrave long terme il est le premier agrave mettre lrsquoaccent sur la

freacutequence de lrsquoinfiltrat lymphoide

En 1946 Foote et stewart font les mecircmes constatations

En 1949 Moore et Foote eacutetablissent les premiegraveres correacutelations

anatomo-cliniques en reprenant les critegraveres histologiques de

Geschicker

En utilisant les dossiers du Sloane Kettering Memorial Hospital de New

York ils individualisent le laquo cancer meacutedullaire agrave stroma lymphoide raquo Dans leur

seacuterie la survie agrave 5ans de 52 patientes eacutetait de 827 ce taux eacutetant

significativement supeacuterieur agrave la moyenne de cette eacutepoque

En 1956 Richardson confirme les travaux de Moore et Foote mais le

terme de cancer meacutedullaire du sein est deacutejagrave consacreacute par lrsquousage


9

II PATIENTES ET METHODES

Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective portant sur toutes les patientes

atteintes drsquoun carcinome meacutedullaire du sein agrave lrsquoinstitut national drsquooncologie

(INO) de Rabat de Janvier 2000 agrave Deacutecembre 2005

Au total vingt et un cas de carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes

soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant cette mecircme peacuteriode

On a inclu dans cette eacutetude toutes les patientes ayant un diagnostic

histologiquement prouveacute de carcinome meacutedullaire et qui ont reccedilu agrave lrsquoINO un

traitement anticanceacutereux speacutecifique

Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute preacutealablement drsquoun bilan complet de la

maladie et drsquoun bilan preacuteopeacuteratoire En effet une mammographie et une

eacutechographie mammaire ainsi qursquoune analyse des reacutecepteurs hormonaux par

immunohistochimie ont eacuteteacute reacutealiseacutees chez toutes les patientes Un bilan agrave

distance de la maladie comprenant une radiographie pulmonaire une

eacutechographie abdominale et un dosage seacuterique de Ca15-3 a eacuteteacute fait

systeacutematiquement chez toutes les patientes Les autres examens radiologiques

(scintigraphie osseuse tomodensitomeacutetrie ceacutereacutebrale) ont eacuteteacute demandeacutes

uniquement en cas de signes drsquoappel Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au

moment du diagnostic

Toutes les donneacutees existantes ont eacuteteacute noteacutees et analyseacutees Les informations

manquantes faisant partie des eacuteleacutements drsquoanalyse de lrsquoeacutetude ont eacuteteacute compleacuteteacutees

de faccedilon prospective


10

III TABLEAUX

SOMMAIRE DES TABLEAUX

TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS

DU SEIN ( OMS 1987 )

TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI

TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES

TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT

TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES DE LA PIECE

OPERATOIRE

TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE

TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES


11

TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS DU

SEIN DE LrsquoOMS 1987

Tumeurs eacutepitheacuteliales

A Beacutenignes

1 Papillome intra-canalaire

2 Adeacutenome du mamelon

3 Adeacutenome

a Tubuleux

b Lactant

4 Autres

B Malignes

1 Non infiltrante

a Carcinome intra-canalaire

b Carcinome lobulaire in situ

2 Infiltrantes

a Carcinome canalaire infiltrant

b Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire

preacutedominante

c Carcinome lobulaire infiltrant

d Carcinome mucineux

e Carcinome meacutedullaire

f Carcinome papillaire


12

g Carcinome tubuleux

h Carcinome adeacutenoide kystique

i Carcinome seacutecreacutetant (juveacutenile)

j Carcinome apocrine

k Carcinome meacutetaplasique

De type eacutepidermoide

De type agrave cellules fusiformes

De type chondroide et osseux

De type mixte

l Autres

3 Maladies de Paget du mamelon

Tumeurs eacutepitheacuteliales et conjonctives mixtes

A Fibroadeacutenomes

B Tumeur phyllode

C Carcinosarcome

Tumeurs diverses

A Tumeurs des parties molles

B Tumeurs cutaneacutees

C Tumeurs des tissus heacutematopoieacutetiques et lymphoides

Tumeurs non classeacutees

Dysplasie mammaire maladie fibro-kystique


13


Le cancer meacutedullaire typique requiert tous les critegraveres suivants

1 croissance syncytiale preacutedominante ( gt 75 )

2 marge tumorale complegravetement circonscrite en microscopie

3 absence de composante intra-canalaire

4 infiltrat mononucleacuteeacute diffus du stroma modeacutereacute agrave important

5 anomalies nucleacuteaires de grade 1 ou 2

6 absence de carctegravere microglandulaire

Le cancer meacutedullaire atypique requiert 2 agrave 3 critegraveres typiques dont

croissance syncytiale preacutedominante associeacutes agrave lrsquoun des critegraveres atypiques

suivants

2 marge tumorale montrant une infiltration localiseacutee ou preacutedominante

3 composante intra-canalaire preacutesente ou preacutedominante

4 infiltrat mononucleacuteeacute du stroma faible ou neacutegligeable

5 anomalies nucleacuteaires de grade 3

6 preacutesence de caractegraveres microglandulaires

Cancer non meacutedullaire

1 croissance syncytiale de lt 75 etou preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres

atypiques


14

TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES

Cas Age

(ans) Meacutenopause

Deacutelai meacutedian de

consultation (mois) TNM

Mammographie

ON

BL

ON

ML

1 39 0 6 T3N0M0 + -

2 46 0 9 T3N0M0 - +

3 47 1 1 T1N0M0 - +

4 62 1 10 T2N2M0 - +

5 44 1 3 T3N1M0 + -

6 42 0 24 T1N0M0 + -

7 40 0 6 T3N0M0 + -

8 36 0 2 T2N0M0 - +

9 38 0 12 T2N1M0 - +

10 44 0 3 T2N0M0 + -

11 51 1 5 T3N0M0 - +

12 45 0 7 T3N1M0 - +

13 38 0 3 T2N0M0 + -

14 28 0 3 T2N1M0 + -

15 31 0 12 T2N0M0 + -

16 40 0 2 T2N1M0 + -

17 44 0 2 T2N0M0 + -

18 50 1 2 T3N0M0 - +

19 53 1 3 T2N0M0 - +

20 48 1 2 T2N0M0 + -

21 26 0 3 T1N0M0 + -

Leacutegendes

OP Opaciteacute nodulaire

BL Bien limiteacutee

ML Mal limiteacutee

+ Oui

- Non


15


Cas Chirurgie Chimiotheacuterapie Radiotheacuterapie Hormonottt

1 Conservatrice + + +

2 Patey + + +

3 Conservatrice - + -

4 Patey + + -

5 Patey + + +

6 Conservatrice + + -

7 Patey + + -

8 Patey + + +

9 Patey + + Castration rad

10 Patey + + -


12 Patey + + -


14 Patey + + -

15 Patey + + +

16 Patey + + +

17 Patey + + -

18 Patey + + +




Leacutegendes

+ Administreacutee

- Non administreacutee


16

TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES

DE LA PIECE OPERATOIRE

Cas Taille Histologie GG

Immunohistochimie

RH HER

RE RP

1 3times25times2 Meacutedul typ 2N+ 10 40 40 NF

2 10 Meacutedul typ 13N- 13 10 50 NF

3 1 Meacutedul typ 12N- 12 - - -

4 5 times 5 times 3 Meacutedul typ 11N- 17 - - NF

5 6 times 5 Meacutedul typ 1N+ 16 - 30 NF

6 1 Meacutedul typ 5N- 5 - - NF

7 7 Meacutedul typ 2N+ 17 - - NF

8 3times2times15 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF

9 4 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF


11 5 times 4 times 4 Meacutedul atyp 25N- 25 - 70 NF

12 6 times45times4 Meacutedul typ 9N+ 18 - - NF

13 2 Meacutedul typ 13N- 13 80 - NF

14 1 times 1 Meacutedul typ 2N+ 14 - - NF

15 5 times 2 Meacutedul typ 12N- 12 15 70 NF

16 2 times 5 Meacutedul typ 7N+ 14 20 40 -

17 25 times 2 Meacutedul typ 10N- 10 - - NF

18 4 Meacutedul typ 17N- 17 10 60 -

19 2times15times12 Meacutedul atyp 10N- 10 - - NF

20 3times15times15 Meacutedul typ 16N- 16 - - NF


Taille Taille de la tumeur

Meacutedul typ Carcinome meacutedullaire typique

Meacutedul atyp Carcinome meacutedullaire atypique

GG Nombre de ganglions envahis ou non nombre de ganglions preacuteleveacutes

N+ ganglions envahis N- ganglions non envahis

RH Reacutecepteurs hormonaux RE Reacutecepteurs oestrogeacuteniques

RP Reacutecepteurs progesteacuteroniques HER2 Expression du Her2neu

NF Non fait - Neacutegatif + Positif


17

TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE

Cas Chimiotheacuterapie Protocoles Cycles Reacuteponse

1 + FEC 4 bonne

2 + FEC 6 bonne

3 NF

4 + FEC 6 bonne

5 + AC 60 6 bonne

6 + CMF 6 bonne

7 + CMF 6 bonne

8 + CMF 6 bonne

9 + CMF 6 bonne

10 + CMF 6 bonne

11 + AC 60 6 bonne

12 + AC 60 6 bonne

13 + AC 60 6 bonne

14 + AC 60 6 bonne

15 + AC 60 6 bonne

16 + AC 60 6 bonne

17 + AC 60 6 bonne

18 + AC 60 6 bonne

19 + AC 60 6 bonne

20 + FEC 6 bonne

21 + AC 60 6 bonne

+ Administreacutee

FEC Epirubicine agrave 100 mgm2 Cyclophosphamide agrave 500mgm2 5 fluorouracile agrave 500mgm2

CMF Cyclophosphamide agrave 500mgm2 Meacutethotrexate agrave 50mgm2 5 Fluorouracile agrave

500mgm2

AC 60 Doxorubicine agrave 60mgm2 Cyclophosphamide 600mgm2


18


Cas Reacutecidives Meacutetastases Recul (mois)

1 0 0 40

2 0 0 42

3 0 0 5

4 0 0

5 0 0 32

6 0 0 72

7 0 0 67

8 0 0 48

9 0 0 59

10 0 0 54

11 0 0 10

12 0 0 12

13 0 0 6

14 0 0 14

15 0 0 9

16 0 0 20

17 0 0 5

18 0 0 5

19 0 0 4

20 0 0 14

21 0 0 18


19

IV RESULTATS

Au total notre eacutetude compte vingt et un cas de carcinomes meacutedullaire du

sein qui ont eacuteteacute colligeacutes soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme

peacuteriode

La meacutediane drsquoacircge eacutetait de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Le

tiers des patientes eacutetait meacutenopauseacute

Le deacutelai meacutedian de consultation eacutetait de 57 mois (1 mois ndash 24 mois)

La taille clinique initiale de la tumeur eacutetait comprise entre 2 et 5 cm (T2)

dans la moitieacute des cas

Le bilan initial de la maladie comportait

Une mammographie ougrave la tumeur revecirctait lrsquoaspect drsquoune opaciteacute

nodulaire bien limiteacutee sans microcalcifications chez 12 patientes (57)

et mal limiteacutee sans microcalcifications chez 9 patientes (43 )

Une eacutechographie qui a objectiveacute une formation solide hypoeacutechogegravene

nodulaire dans tous les cas

Un certain nombre de patientes avaient beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie en dehors

de lrsquoINO (71) Les autres patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun examen

extemporaneacute (29 )

Le bilan agrave distance comprenait une radiographie pulmonaire et une

eacutechographie heacutepatique ainsi qursquoun dosage seacuterique de Ca15-3 La scintigraphie

eacutetait reacutealiseacutee en cas de signes drsquoappel

Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au moment du diagnostic

Toutes nos patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie premiegravere


20

Une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8 patientes (38)

alors qursquoune mastectomie totale avec curage ganglionnaire (type Patey) a

concerneacute 13 patientes (62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune

contre-indication agrave un traitement conservateur (multifocaliteacute siegravege et taille de la

tumeur hellip) soit agrave cause du refus de certaines patientes qui preacutefeacuteraient la

mastectomie

Les donneacutees de la piegravece opeacuteratoire ont reacuteveacuteleacute

- Un aspect meacutedullaire typique retrouveacute dans 81 des cas tandis que dans

19 des cas il srsquoagissait drsquoun carcinome meacutedullaire atypique

- Le nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 145 ganglions (de 5 agrave

25 ganglions) et un envahissement ganglionnaire histologique a eacuteteacute

retrouveacute chez 10 patientes soit 47 des cas

- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires typiques (17 patientes) le nombre

moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 14 ganglions et un taux

drsquoenvahissement ganglionnaire de 47 a eacuteteacute retrouveacute

- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires atypiques ( 4 patientes) le

nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 13 ganglions ces

ganglions eacutetaient envahis chez 2 patientes (50 des carcinomes

meacutedullaires atypiques)

Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par eacutetude immunohistochimique a

montreacute la neacutegativiteacute des reacutecepteurs oestrogeacuteniques etou progesteacuteroniques

deacutefinie par un taux infeacuterieur agrave 10 dans 76 des cas Les deux reacutecepteurs ont

eacuteteacute positifs chez uniquement 5 patientes (soit 238 )


21

Le statut Her2neu a eacuteteacute eacutevalueacute chez 3 patientes uniquement pour lesquelles

il eacutetait neacutegatif Depuis ces 2 derniegraveres anneacutees lrsquoHercept-test est reacutealiseacute de

maniegravere quasi systeacutematique

Les suites postopeacuteratoires eacutetaient simples cependant nous avons releveacutes 2

cas de lymphocegravele (soit 95 ) qui ont bien eacutevolueacute apregraves des ponctions

iteacuteratives 2cas drsquoinfection qui ont bien eacutevolueacute eacutegalement apregraves des soins

quotidiens et

1 cas de lymphoedegraveme (476) drsquoallure modeacutereacutee et sans grande gecircne et

qui a eacuteteacute pris en charge en kineacutesitheacuterapie

Une chimiotheacuterapie adjuvante a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave

lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute toute theacuterapeutique adjuvante Les

protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 (Doxorubicine 60mgm2 et

cyclophosphamide 600mgm2) et FEC 100 (Epirubicine 100 mgm2

cyclophosphamide 500mgm2 et 5 fluorouracile 500mgm2) ont eacuteteacute reacutealiseacutes

chez 15 patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie type CMF

(cyclophosphamide 500mgm2 Meacutethotrexate 50mgm2 et 5 fluorouracile

500mgm2) a eacuteteacute administreacutee chez 5 patientes (24) en cas de contre indication

cardiaque aux anthracyclines ou de la non disponibiliteacute des anthracyclines

Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos

patientes Elle eacutetait systeacutematique apregraves le traitement chirurgical conservateur

Les champs drsquoirradiation comportaient la paroi et les aires ganglionnaires

(chaicircne mammaire interne sus claviculaire et axillaire si curage absent ou

insuffisant) Apregraves une mastectomie radicale la radiotheacuterapie eacutetait reacutealiseacutee

lorsque la taille tumorale deacutepassait 5cm etou en cas drsquoenvahissement


22

ganglionnaire axillaire histologique etou lorsque les limites chirurgicales eacutetaient

envahies ou marginales

Toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs hormonaux (1121

soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette derniegravere eacutetait agrave base

de Tamoxifegravene dans 10 cas alors qursquoune castration radique eacutetait reacutealiseacutee chez

une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose des membres

infeacuterieurs

Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles avaient des reacutecepteurs

hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un traitement par

Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute plutocirct que les antiaromatases en raison drsquoun niveau

socio-eacuteconomique bas ne permettant pas aux patientes de se procurer ces

moleacutecules

Toutes les patientes ont eacuteteacute reacuteguliegraverement suivies apregraves la fin de la

chimiotheacuterapie et la radiotheacuterapie adjuvantes Un examen clinique complet Une

radiographie pulmonaire une eacutechographie heacutepatique ainsi que le dosage seacuterique

du Ca15-3 ont eacuteteacute reacutealiseacutes tous les 3 mois durant les deux premiegraveres anneacutees puis

tous les 6 mois pendant les 3 anneacutees qui suivaient La mammographie +-

eacutechographie mammaire a eacuteteacute demandeacutee de faccedilon annuelle Le recul meacutedian du

suivi de nos patientes eacutetait de 32 mois (5- 72 mois) Aucun cas de reacutecidive locale

ou meacutetastatique nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacute et aucun cas de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute deacuteploreacute


23

V DISCUSSION

A Epideacutemiologie

1) Freacutequence

Le carcinome meacutedullaire du sein est rare Il repreacutesente 5 agrave 7 des

carcinomes mammaires (1)

Ce type de cancer est plus freacutequent chez les femmes de race noire (2 3 4

5) Chez lrsquohomme il repreacutesente 07 de la totaliteacute des cancers du sein (6)

Dans notre seacuterie nous avons colligeacute 21 cas de carcinomes meacutedullaires sur

une peacuteriode de 5 ans soit 2 des cancers mammaires reacutepertorieacutes pendant cette

peacuteriode

2) Age

Les carcinomes meacutedullaires du sein sont habituellement observeacutes chez les

femmes jeunes (7 8) Lrsquoacircge moyen au moment du diagnostic se situe entre 46 et

54 ans selon les seacuteries (9) Dans notre seacuterie les mecircmes reacutesultats sont retrouveacutes

lrsquoacircge moyen est de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Kroupis (10)

rapporte que 11 des cancers du sein des femmes de moins de 35 ans eacutetaient

des formes meacutedullaires Ce pheacutenomegravene srsquoexplique probablement par un deacutelai de

plus en plus court entre le deacutebut des symptocircmes et la premiegravere consultation

Crsquoest le fruit de la sensibilisation des femmes agrave lrsquoauto-palpation et au deacutepistage

radio-clinique drsquoautant plus que le cancer meacutedullaire du sein se preacutesente le plus

souvent comme une masse palpable


24

3) Anteacuteceacutedents familiaux

La freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de neacuteoplasie mammaire des

cancers meacutedullaires ne diffeacutere pas de celle observeacutee dans les autres formes

histologiques de cancer du sein Elle serait plus freacutequente chez les megraveres et

moins freacutequentes chez les sœurs selon Rosen et al (11)

Cependant les eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees par Erdeich (12) et Claus

(2) sur la relation entre les types histologiques des cancers du sein et la

freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux ne montrent pas de particulariteacute dans le

cancer meacutedullaire

Par contre Burki et al (13) ont deacutemontreacute une freacutequence accrue

drsquoanteacuteceacutedents familiaux de cancers autres que mammaires associeacutes au

carcinome meacutedullaire concernant en particulier les cancers de lrsquoestomac de

lrsquouteacuterus et le meacutelanome malin

De mecircme Ridolfi (7) a montreacute que lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire

du sein et une histoire familiale se voit dans 14 des cas


25

B Oncogeacuteneacutetique

Lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire du sein avec une histoire familiale

de cancer du sein serait due agrave la preacutesence de certains gegravenes de sensibiliteacute chez

les patientes avec un carcinome meacutedullaire (14-17) En effet plusieurs eacutetudes

(14-17) ont rapporteacute une plus grande incidence des mutations des gegravenes BRCA 1

et 2 dans cette forme histologique par rapport aux autres formes de cancers du

sein

Cette derniegravere deacutecennie des rapports divers dans la litteacuterature ont

caracteacuteriseacute les mutations BRCA1 associeacutees aux tumeurs du sein et ont deacutecrit des

caracteacuteristiques cliniques et pathologiques qui ressemblent aux caracteacuteristiques

preacuteceacutedemment documenteacutees dans le cancer du sein meacutedullaire typique (15-19)

Ces caracteacuteristiques incluent lacircge plus jeune au moment du diagnostic les

caracteacuteristiques histologiques tumorales de haut grade le pleacuteomorphisme

nucleacuteaire et le taux hautement prolifeacuteratif (14-16 18 20) Les mutations

BRCA1 ont aussi eacuteteacute directement correacuteleacutees avec la positiviteacute de la p53 (21 22)

et un taux bas ou neacutegatif des reacutecepteurs hormonaux (ERPR) (22 23 24 25)

Malgreacute le fait que le cancer meacutedullaire soit associeacute agrave des facteurs pronostiques

peacutejoratifs le pronostic reste tregraves favorable pour ce type de cancer mammaire

(14 16 26-29)

Toutes ces donneacutees proposent tenant compte du rocircle des mutations BRCA

dans la preacutedisposition geacuteneacutetique pour le cancer meacutedullaire du sein des

informations de valeur sur leacutetiologie et le caractegravere heacutereacuteditaire de ce type de

cancer


26

C Anatomie pathologique

1) Les cancers meacutedullaires typiques

Selon la deacutefinition de lrsquoOMS (30) il srsquoagit de laquo carcinomes bien limiteacutes

constitueacutes de cellules peu diffeacuterencieacutees dans un stroma peu abondant avec une

intense infiltration lymphoiumlde Les cellules tumorales sont grandes avec des

noyaux veacutesiculeux de gros nucleacuteoles et des limites cytoplasmiques impreacutecises

Lrsquoarchitecture habituelle est faite de plages et traveacutees anastomotiques sans

structure glanduliforme Les limites de la tumeur doivent ecirctre histologiquement

arrondies refoulant les tissus voisins sans les peacuteneacutetrer ni srsquoy infiltrer raquo

a Aspects macroscopiques

Lrsquoanalyse morphologique montre le plus freacutequemment une tumeur ronde

mobile bien circonscrite de coloration jaune chamois sur la tranche de section

Son aspect simule un adeacutenofibrome (Figure 1)

Figure 1 Aspect macroscopique drsquoune tranche de section drsquoun carcinome meacutedullaire du sein


27

b Aspects microscopiques

Le diagnostic histologique impose des critegraveres tregraves stricts qui ont eacuteteacute

eacutetudieacutes en deacutetail par Ridolfi (7) Ces critegraveres de Ridolfi sont au nombre de 5

1 une bonne limitation histologique

2 une architecture syncitiale

3 lrsquoabsence de diffeacuterenciation tubuleuse

4 un pleacuteomorphisme nucleacuteaire modeacutereacute ou eacuteleveacute avec des monstruositeacutes ou

des eacuteleacutements plurinucleacuteeacutes

5 un stroma inflammatoire diffus constitueacute essentiellement de

lymphocytes B

On observe une prolifeacuteration tumorale drsquoaspect syncitial avec anastomose

de larges plages de cellules aux limites cytoplasmiques indistinctes (Figure 2)

Cet agencement doit constituer 75 ou plus de la tumeur Il doit ecirctre

parfaitement distingueacute de lrsquoaspect trabeacuteculaire des carcinomes canalaires

infiltrants dont les traveacutees tumorales sont eacutetroites faites de cellules aux limites

cytoplasmiques nettes Lrsquoanysocaryose est majeure avec preacutesence de cellules

geacuteantes malignes et mitoses atypiques On observe freacutequemment des

pheacutenomegravenes drsquoheacutemorragie et de neacutecrose directement lieacutes agrave la taille tumorale

Lrsquoanalyse de la piegravece fraiche lors de la section retrouve la preacutesence de

structures internes lobuleacutees ou nodulaires

Les aires peacuteripheacuteriques des carcinomes meacutedullaires sont le siegravege drsquoune

intense reacuteaction lympho-plasmocytaire qui srsquoeacutetend bien au-delagrave du diamegravetre de

la tumeur dans le tissu mammaire adjacent


28

La reacuteaction lympho-plasmocytaire doit inteacuteresser la peacuteripheacuterie mais aussi

srsquoeacutetendre de maniegravere diffuse au sein de la tumeur Dans la majoriteacute des cas cette

reacuteaction est limiteacutee au stroma fibrovasculaire entre les zones syncytiales des

cellules tumorales

Les eacuteleacutements syncytiaux occupent 75 des aires tumorales et sont

disposeacutes en traveacutees nappes ou ilots dans lesquels des ligneacutees de cellules sont

bien distinctes (Figure 3) Cela peut parfois mimer un carcinome eacutepidermoide

peu diffeacuterencieacute

On note un grade nucleacuteaire peu diffeacuterencieacute et des mitoses eacuteleveacutees

(Figure 4) les cellules contiennent des noyaux pleiomorphes avec eacutepaisse

chromatine et des nucleacuteoles proeacuteminents Des nucleacutei pycnotiques dans les

cellules deacutegeacuteneacuteratives sont facilement retrouveacutes Black distingue 3 grades

nucleacuteaires correspondant agrave des atypies marqueacutees (grade 1) modeacutereacutees (grade 2)

et leacutegegraveres (grade 3)

Il nrsquoy a pas de composante de carcinome intracanalaire dans le carcinome

meacutedullaire typique

c Immunohistochimie

Les immunoglobulines de type G preacutedominent dans les cancers

meacutedullaires

Les cellules tumorales sont habituellement reacuteactives aux cytokeacuteratines

AE1AE3 et CAM52

Lrsquoimmunohistochimie permet eacutegalement la recherche des eacuteleacutements

suivants


29

- Les reacutecepteurs hormonaux Un taux positif des reacutecepteurs hormonaux

eacutetait retrouveacute dans 53 des cas de notre seacuterie Dans la litteacuterature

quelques cas de cancers meacutedullaires (61) ont montreacute un taux faiblement

positif de reacutecepteurs hormonaux Selon drsquoautres eacutetudes lrsquoeacutevolution du

cancer meacutedullaire du sein ne serait pas hormono-deacutependante et le

traitement hormonal ne serait pas indiqueacute compte tenu de la rareteacute des

reacutecepteurs hormonaux (46 31 62-69)

- Le statut HER2neu ou Hercept-test reacutealiseacute uniquement chez 3 de nos

patientes srsquoest reacuteveacuteleacute neacutegatif chez les 3 patientes LrsquoHercept-test est le

plus souvent neacutegatif dans le carcinome meacutedullaire (94)

- Les eacutetudes immunopheacutenotypiques de la P53 sont le plus souvent positives

dans le carcinome meacutedullaire du sein (94)

Figure2 Carcinome meacutedullaire Anaplasie nucleacuteaire des cellules tumorales nucleacuteoles

proeacuteminents et bordures cellulaires mal deacutefinies donnant un aspect syncytial


30

Figure 3 Carcinome meacutedullaire du sein disposition des eacuteleacutements syncytiaux en traveacutees ou

ilocircts seacutepareacutees par une reacuteaction lympho-plasmocytaire

Figure 4 Fort grossissement montrant la richesse en atypies cytonucleacuteaires et en mitoses de la

prolifeacuteration (9)


31

2) Les formes meacutedullaires atypiques

Les tumeurs drsquoapparence meacutedullaire mais dont lrsquoensemble des critegraveres ne

sont pas reacuteunis ont eacuteteacute deacutecrites par Ridolfi (7) et Fischer (31) sous le terme de

laquo carcinome meacutedullaire atypique raquo

Une tumeur bien circonscrite peut ecirctre inteacutegreacutee dans le groupe des tumeurs

meacutedullaires atypiques si au moins 25 de composante canalaire est retrouveacutee

alors que le reste de la tumeur preacutesente des eacuteleacutements de carcinomes meacutedullaires

(Figure 5)

Les tumeurs composeacutees de 10 agrave 75 de carcinome meacutedullaire sont classeacutees

dans le groupe des carcinomes canalaires non speacutecifiques

Les variations de structure qui caracteacuterisent les formes atypiques incluent

des eacuteleacutements invasifs en bordure tumorale une reacuteaction lympho-plasmocytaire

moindre une cytologie nucleacuteaire bien diffeacuterencieacutee des mitoses peu nombreuses

et des aires glandulaires ou papillaires

Figure 5 Carcinome meacutedullaire atypique Bien que les limites de la tumeur soient nettes

lrsquoinfiltration fibreuse du stroma est plus importante que dans le carcinome meacutedullaire

typique


32

3) Diagnostic diffeacuterentiel

Il se pose essentiellement avec un carcinome canalaire infiltarnt agrave stroma

inflammatoire mais lrsquoarchitecture du carcinome canalaire infiltrant est

trabeacuteculaire et non syncitiale et le stroma est plus abondant et fibreux La

distinction entre ces deux types de cancers est importante En effet le pronostic

des formes meacutedullaires vraies est plus favorable et lrsquoenvahissement

ganglionnaire axillaire est moins marqueacute

D Clinique

Cliniquement agrave lrsquoinstar des autres cancers du sein le carcinome meacutedullaire

du sein se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse unilateacuterale souvent

localiseacutee dans les quadrants supeacuterieurs notamment dans le quadrant supeacutero-

externe arrondie bien limiteacutee mobile eacutevoquant une formation beacutenigne (32)

La circonstance de deacutecouverte est le plus souvent lrsquoapparition drsquoune

tumeacutefaction perccedilue par la patiente Dans la plupart des cas la tumeur est

palpable sans adheacuterence aux plans profonds ni agrave la peau Son aspect clinique est

celui drsquoun nodule indolore de taille comprise entre 10 mm et 70 mm Dans

notre seacuterie la taille moyenne des nodules au moment du diagnostic est de 34

mm La taille moyenne des nodules de notre seacuterie est donc relativement en deccedilagrave

de la moyenne de la litteacuterature Mais un fait essentiel agrave preacuteciser est que le

carcinome meacutedullaire se manifeste geacuteneacuteralement drsquoembleacutee par des nodules

plutocirct palpables ce qui permet un diagnostic preacutecoce et donc un pronostic

favorable (33 34)


33

E Examens paracliniques

E 1 Imagerie

1) Mammographie

Dans les carcinomes meacutedullaires du fait du jeune acircge des patientes les

seins sont geacuteneacuteralement denses rendant parfois difficile lrsquointerpreacutetation des

mammographies crsquoest dire lrsquointeacuterecirct du couple eacutecho-mammographie dans le

diagnostic de carcinome meacutedullaire du sein

a Caractegraveres de lrsquoopaciteacute tumorale

Le carcinome meacutedullaire du sein est caracteacuteriseacute par son aspect

mammographique trompeur faussement beacutenin eacutevoquant notamment un

adeacutenofibrome ou une tumeur phyllode beacutenigne Il se preacutesente classiquement

comme une opaciteacute bien circonscrite revecirctant rarement lrsquoaspect stellaire gracircce

en particulier agrave un examen attentif qui deacutecegravele souvent de fines irreacutegulariteacutes de

contour (1 35-41)

Dans la majoriteacute des cas la taille clinique est eacutegale agrave la taille radiologique

Ce taux eacuteleveacute de concordance radio-clinique va contre la notion qursquoun cancer du

sein est classiquement plus gros cliniquement que ne le voudrait la

mammographie Cela srsquoexplique par le caractegravere nodulaire bien circonscrit du


Dans notre seacuterie tous les cas de cancers meacutedullaires se traduisaient en

mammographie par une opaciteacute nodulaire ronde ou ovalaire de contours

reacuteguliers dans 57 des cas et mal limiteacutes dans 43 des cas


34

Les mecircmes constations ont eacuteteacute faites agrave propos des 24 cas de la seacuterie de

Meyer et al (42)

Les contours de lrsquoopaciteacute tumorale du cancer meacutedullaire sont parfois

partiellement masqueacutes par la preacutesence de lrsquoinfiltrat lympho-plasmocytaire (33

42 43) Le deacutefect localiseacute qui en reacutesulte constitue une zone effilocheacutee (44 33)

Cet aspect pourrait expliquer le pourcentage non neacutegligeable des opaciteacutes floues

et stellaires rencontreacutees dans les cancers meacutedullaires

Les caractegraveres de lrsquoopaciteacute nodulaire sont illustreacutes dans les figures 6 A 7

et 8

b Halo peacuteritumoral

Le halo peacuteritumoral a longtemps eacuteteacute consideacutereacute comme un signe de

beacutenigniteacute jusqursquoagrave ce que Swann et al (45) recensent 25 tumeurs malignes dans

une seacuterie de 1000 cas de cancers mammaires chez lesquels un halo peacuteritumoral

eacutetait preacutesent Ce signe radiologique srsquoexpliquerait selon cet auteur (45) par la

deacuteshydratation du tissu mammaire situeacute en peacuteripheacuterie de la tumeur ainsi que par

le refoulement du tissu gras environnant

Dans le carcinome meacutedullaire ce signe a rarement eacuteteacute vu Dans notre seacuterie

le halo peacuteritumoral nrsquoa eacuteteacute observeacute dans aucune image mammograhique

c Reacutetraction et eacutepaississement cutaneacutes

La reacutetraction mammelonnaire et lrsquoeacutepaississement cutaneacute sont des signes

rarement rencontreacutes dans la litteacuterature


35

d Microcalcifications

Aucun des 21 cas de notre seacuterie ne renfermait de microcalcifications

mammographisques Nos reacutesultats sont compatibles avec les reacutesultats de la seacuterie

de Meyer et al (42) Tous les cas (24 cas) colligeacutes dans cette seacuterie ne

comportaient pas de microcalcifications

e Plurifocaliteacute

La plurifocaliteacute du cancer meacutedullaire bien que moins freacutequente nrsquoest pas

significativement diffeacuterente de celle des autres carcinomes mammaires Dans

notre seacuterie on a noteacute parmi les 21 patientes un cas de bifocaliteacute histologique et

un cas de multifocaliteacute

La seacuterie de Rapin et al (32) agrave propos de 26 cas de carcinomes meacutedullaires

purs faisant eacutetat de reacutefeacuterence comportait 2 cas de cancer meacutedullaire multifocal

f Bilateacuteraliteacute

Les formes bilateacuterales ne sont pas plus freacutequentes dans les cancers

meacutedullaires (2 12 46 47) Dans notre seacuterie aucun cas de bilateacuteraliteacute nrsquoa eacuteteacute

observeacute Rapin et al (32) en ont recenseacute 3 parmi leur 26 formes pures de

carcinomes meacutedullaires Selon Hoeffken (33) ces formes bilateacuterales seraient plus

freacutequentes Ridolfi (7) preacutecise que lrsquoincidence des formes bilateacuterales est plus

importante chez les patientes ayant des anteacuteceacutedents familiaux de cancer du sein

g Conclusions mammographiques

Le cancer meacutedullaire du sein est plus souvent interpreacuteteacute agrave tort comme une

tumeur beacutenigne

Lrsquoeacutetude sueacutedoise drsquoIkeda et al (48) portant sur les faux neacutegatifs

mammographiques de cancer du sein montre que le cancer meacutedullaire fait partie

de ceux qui sont le plus souvent non-diagnostiqueacutes comme leacutesions malignes


36

2) Echographie

Selon les caracteacuteristiques eacutechographiques rapporteacutees dans la litteacuterature les

cancers meacutedullaires se traduisent par une formation solide hypoeacutechogegravene

nodulaire de contours reacuteguliers dans la moitieacute des cas Un renforcement

posteacuterieur des echos est noteacute dans 643 des cas (42 44 50- 56)

Lrsquoabsence drsquoatteacutenuation posteacuterieure franche des eacutechos ou leur renforcement

posteacuterieur reacutesultent drsquoune faible impeacutedance acoustique de la tumeur Elle

srsquoexplique par la richesse de la composante eacutepitheacuteliale (55 agrave 75 ) dans le

cancer meacutedullaire par rapport agrave celle du tissu fibreux (25 agrave 45) alors que dans

les autres cancers du sein la composante eacutepitheacuteliale est de 30 et celle du tissu

fibreux est de 70 (50 53 54)

Les caractegraveres eacutechographiques du carcinome meacutedullaire du sein sont

illustreacutees dans les figures 6B 9 10 et 11


37

Figure 6 A] Carcinome meacutedullaire du sein image mammographique opaciteacute nodulaire

arrondie bien limiteacutee

Figure 6 B] Carcinome meacutedullaire du sein image eacutechographique masse hypoeacutechogegravene

arrondie bien limiteacutee leacutegegraverement heacuteteacuterogegravene


38

Figure 7 Mammographie chez une femme de 48 ans avec une masse palpable et dont la biopsie

a reacuteveacuteleacute un carcinome meacutedullaire

Figure 8 Image mammographique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein montrant une opacit

nodulaire de contours reacuteguliers


39

Figure 9 Image eacutechograhique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein formation hypoeacutechogegravene

bien limiteacutee

Figure 10 Carcinome meacutedullaire du sein Echographie Masse solide ovale reacuteguliegravere

hypoeacutechogegravene et finement heacuteteacuterogegravene (143)


40

Figure 11 Image eacutechographique drsquoun carcinome meacutedullaire atypique avec meacutetaplasie

cartilagineuse

3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM)

LrsquoIRM trouve sa place en cas de seins denses agrave la recherche de la

multifocaliteacute et de la multicentriciteacute Dans les cancers meacutedullaires du sein

lrsquoIRM est peu indiqueacutee elle est reacuteserveacutee aux cas ougrave la tumeur serait mal

eacutevaluable par lrsquoimagerie standard et en cas de suspicion de multifocaliteacute ou de

multicentriciteacute remettant en cause un eacuteventuel traitement conservateur


41

E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie

Le diagnostic diffeacuterentiel du carcinome meacutedullaire du sein est celui de

toute opaciteacute nodulaire

1) Tumeurs beacutenignes

a Kyste

Une opaciteacute ronde est un kyste 3 fois sur 4 entre 40 et 60 ans

Souvent douloureux le kyste survient en peacuteriode preacute-menstruelle et

disparaicirct parfois lors du cycle suivant Son apparition peut ecirctre rapide en moins

de 12 heures

Lrsquoeacutechographie en fait facilement le diagnostic

Howel et al (73) rapportent 5 cas de forme kystique de cancer meacutedullaire

Ces formes sont de diagnostic difficile en raison de lrsquoacircge jeune des patientes

(toutes preacute-meacutenopauseacutees) de leur inocuiteacute clinique et de lrsquoabondante

composante inflammatoire preacutesente dans le preacutelegravevement drsquoaspiration qui masque

les cellules tumorales De plus contrairement au cancer papillaire il nrsquoexiste pas

de veacutegeacutetation tissulaire parieacutetale pouvant faire eacutevoquer le diagnostic

Lrsquoeacutechographie nrsquoeacutetant pas contributive la forme kystique du cancer meacutedullaire

risque drsquoecirctre interpreacuteteacutee comme un kyste inflammatoire Crsquoest la ponction

aspiration qui a permis drsquoaboutir au diagnostic les preacutelevements se sont reacuteveacuteleacutes

positifs dans 2 cas et suspects dans 3 cas


42

b Fibro- adeacutenome

Une opaciteacute ronde est un fibro-adeacutenome 2 fois sur 3 avant 40 ans

Rien en dehors drsquoune croissance plus lente ne permet de le diffeacuterencier du

carcinome meacutedullaire sur le plan clinique

Radiologiquement il srsquoagit drsquoune opaciteacute de contours plus reacuteguliers de

densiteacute homogegravene eacutevoluant vers la calcification grossiegravere en coquille drsquoœuf

En eacutechographie sa forme ovalaire agrave grand axe horizontal serait un critegravere

diagnostique

c Autres tumeurs beacutenignes

- Les heacutematomes les abcegraves et les galactocegraveles peuvent ecirctre diffeacuterencieacutes

gracircce au contexte clinique ainsi qursquoagrave leur eacutevolution au cours drsquoun

traitement drsquoeacutepreuve

- Les tumeurs phyllodes seraient une forme intermeacutediaire entre le

fibroadeacutenome et le sarcome Ce sont des tumeurs volumineuses de

consistance dure et de croissance rapide pouvant survenir chez les

femmes jeunes Elles eacutevoluent vers la reacutecidive Le risque rare de

deacutegeacuteneacuterescence sarcomateuse ne doit pas ecirctre neacutegligeacute Ses aspects

radiologiques sont similaires agrave ceux du fibro-adeacutenome et son caractegravere

malin ne peut ecirctre appreacutecieacute deacutefinitivement que par lrsquoexamen histologique

de la piegravece opeacuteratoire


43

2) Tumeurs malignes

Les opaciteacutes rondes sont des tumeurs malignes dans 10 des cas agrave tout acircge

et dans 65 des cas apregraves 60 ans

a cancer papillaire intra-kystique

Les caractegraveres cliniques et radiologiques sont ceux drsquoun kyste Crsquoest lrsquoacircge

de la patiente qui doit attirer lrsquoattention puisqursquoapregraves 60 ans les kystes beacutenins

sont rares

Lrsquoeacutechographie montre une image arrondie liquidienne renfermant des

veacutegeacutetations etou des deacutebris neacutecrotiques intra-kystiques

Sa coque mince permet de le distinguer des autres cancers neacutecroseacutes

drsquoaspect kystique

Lrsquoaspect heacutemorragique du preacutelegravevement lrsquoexistence drsquoune masse reacutesiduelle

apregraves la ponction et le caractegravere reacutecidivant sont des signes eacutevocateurs de

maligniteacute

b cancer colloiumlde

Les caracteacuteristiques radio-eacutechographiques sont celles drsquoun kyste crsquoest la

preacutesence drsquoune heacuteteacuterogeacuteniciteacute ainsi que lrsquoacircge avanceacute de la patiente qui font

eacutevoquer le diagnostic

Celui-ci ne peut ecirctre eacutetabli que gracircce agrave la cytoponction

c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire

Crsquoest la plus freacutequente des opaciteacutes rondes malignes Elle intervient dans

environ 10 des cas de cette forme histologique qui est la plus reacutepandue (85

des cancers du sein)


44

Le diagnostic de maligniteacute pourra ecirctre fait agrave la cytoponction Il est

souhaitable de le conforter par un diagnostic histologique car le cancer

meacutedullaire du fait de ses particulariteacutes microscopiques peut ecirctre pris agrave tort pour

un cancer de forme commune tregraves indiffeacuterencieacute de mauvais pronostic

d sarcome

Son acircge moyen de survenue (48 ans) est similaire agrave celui du cancer

meacutedullaire

Crsquoest une tumeur ferme volumineuse de croissance rapide et infiltrant

parfois les plans cutaneacutes Son aspect mammographique beacutenin comporte parfois

des calcifications Crsquoest surtout lrsquoeacutechographie qui permet lrsquoapproche

diagnostique en montrant une importante atteacutenuation posteacuterieure des eacutechos

e lymphome

Les signes inflammatoires lrsquoadheacuterence cutaneacutee la plurifocaliteacute ainsi que

les signes systeacutemiques sont une aide preacutecieuse au diagnostic Lrsquoeacutetude

histologique neacutecessite de larges fragments biopsiques compte tenu de lrsquoinfiltrat

lymphoiumlde du stroma preacutesent dans le cancer meacutedullaire Dans leur seacuterie Rapin

et al (32) nrsquoont pas pu trancher entre lrsquoorigine lymphomateuse et

carcinomateuse de cet infiltrat inflammatoire dans 4 cas

f meacutetastases mammaires

Les localisations secondaires drsquoautres cancers sont tregraves rares Les plus

freacutequentes sont les meacutetastases de meacutelanomes malins de cancers geacutenitaux

drsquoheacutemopathies malignes et surtout de cancers mammaires controlateacuteraux


45


microbiopsie et macrobiopsie

Il srsquoagit de techniques interventionnelles non chirurgicales qui offrent la

possibiliteacute drsquoavoir un diagnostic histologique qui reste le seul diagnostic de

certitude

1) La cytoponction eacuteghoguideacutee

Crsquoest une technique dont la performance deacutepend du degreacute drsquoexpertise de

lrsquoopeacuterateur et du cytopathologiste

Cet examen simple rapide et bien toleacutereacute par la patiente fait ainsi apparaicirctre

une excellente sensibiliteacute mais est limiteacute par le risque de preacutelegravevement

insuffisant de mateacuteriel cellulaire

Selon les donneacutees de la litteacuterature le cancer meacutedullaire est en effet le

cancer du sein qui avec le cancer mucoide a un tregraves bon rendement

diagnostique lors de la ponction agrave lrsquoaiguille fine (57 58) Cela srsquoexplique par le

caractegravere nodulaire circonscrit de la tumeur ainsi que par sa palpabiliteacute

Il faut cependant noter que la cytoponction ne permet pas de faire la

diffeacuterence entre le cancer non invasif et le cancer invasif cette technique doit

toujours ecirctre compleacuteteacutee par une biopsie (59)

2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies assisteacutees

par aspiration (11-8G)

Plus fiables que la cytoponction les biopsies percutaneacutees ont une valeur

diagnostique proche de celle de la biopsie chirurgicale Lorsqursquoelles sont

effectueacutees et interpreacuteteacutees par un opeacuterateur et un cytologiste expeacuterimenteacutes elles


46

permettent presque toujours une interpreacutetation histologique du carcinome

meacutedullaire du sein et une appreacuteciation du caractegravere invasif de la tumeur (60)

Tous ces examens paracliniques ont pour but de confirmer le diagnostic de

carcinome meacutedullaire du sein mais doivent ecirctre compleacuteteacutes par un bilan

drsquoextension pour deacutetecter drsquoeacuteventuelles meacutetastases et un bilan preacuteopeacuteratoire en

vue du geste chirurgical


47

G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire

1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie

Il est admis que lrsquoeacutevolution ganglionnaire axillaire homolateacuterale fait partie

de la maladie locoreacutegionale Ainsi dans notre seacuterie lrsquoexploration du creux

axillaire ne fait pas lrsquoobjet drsquoinvestigations tregraves pousseacutees en dehors de la

mammographie et surtout lrsquoeacutechographie qui explore le creux axillaire au mecircme

titre que lrsquoexploration du sein Actuellement lrsquoeacutechographie peut intervenir en

amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celui-ci et

de celle du curage ganglionnaire axillaire classique (71)

LrsquoIRM est moins utiliseacutee car elle se reacutevegravele peu sensible pour les ganglions

de taille infeacuterieure agrave 10 mm et pour les micromeacutetastases (72)

Drsquoautres moyens permettent eacutegalement drsquoappreacutecier le statut ganglionnaire

La technique du ganglion sentinelle la tomodensitomeacutetrie par eacutemission de

positrons et la mammoscintigraphie Ils ont une sensibiliteacute satisfaisante mais

restent peu utiliseacutes dans ce contexte (71)

Le bilan drsquoextension meacutetastatique visceacuteral nrsquoest reacutealiseacute qursquoapregraves

eacutevaluation de la probabiliteacute de meacutetastases visceacuterales Cette probabiliteacute au stade

diagnostique initial deacutepend de lrsquoextension locoreacutegionale de la tumeur primaire

Selon certains auteurs (71) en preacutetheacuterapeutique et en lrsquoabsence de signes

cliniques drsquoappel pour les tumeurs opeacuterables il nrsquoy a pas drsquoindication

drsquoimagerie Celle-ci nrsquoest envisageacutee que dans les tumeurs localement eacutevolueacutees et

comprend


48

Une radiographie du thorax qui permet la deacutetection de meacutetastases pleuro-

pulmonaires En cas de doute elle peut ecirctre compleacuteteacutee par la

tomodensitomeacutetrie plus sensible pour des leacutesions deacutebutante

bull Une eacutechographie heacutepatique agrave la recherche de meacutetastases heacutepatiques

Secondairement une scanographie et des preacutelegravevements guideacutes en cas de

deacutecouverte de leacutesion isoleacutee en raison des faux positifs qui sont non

neacutegligeables agrave lrsquoeacutechographie

bull Une scintigraphie osseuse qui est la meacutethode drsquoimagerie la plus sensible

pour la deacutetection des meacutetastases osseuses LrsquoIRM et la biopsie osseuse

nrsquointerviennent qursquoen deuxiegraveme intention la premiegravere pour preacuteciser

lrsquoextension drsquoune leacutesion osseuse et ses complications eacuteventuelles

(compression meacutedullaire) la seconde pour le diagnostic drsquoune leacutesion

isoleacutee

Le marqueur tumoral Le CA 15-3 teacutemoigne drsquoune agressiviteacute tumorale

accrueIl serait significativement plus eacuteleveacute dans les cancers meacutedullaires

que dans les carcinomes canalaires (70)

Dans notre eacutetude la radiographie pulmonaire et lrsquoeacutechographie abdominale

eacutetaient reacutealiseacutees systeacutematiquement chez toutes les patientes les autres examens

nrsquoeacutetaient demandeacutes qursquoen cas de signe drsquoappel Ces bilans eacutetaient neacutegatifs chez

toutes les patientes

Le CA 15-3 eacutetait eacuteleveacute chez toutes les patientes


49

2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire

Le bilan preacuteopeacuteratoire doit ecirctre adapteacute agrave chaque patiente Il doit comporter

Un interrogatoire minutieux preacutecisant les anteacuteceacutedents personnels meacutedicaux et

chirurgicaux les traitements en cours et les eacuteventuelles allergies suivi drsquoun

examen clinique cardiovasculaire et pulmonaire mais aussi drsquoun examen de la

sphegravere ORL afin de deacutetecter drsquoeacuteventuelles difficulteacutes drsquointubation tracheacuteale

Les examens paracliniques seront demandeacutes en fonction des signes

cliniques agrave lrsquoexception de la radiographie pulmonaire qui sera reacutealiseacutee

systeacutematiquement car faisant partie du bilan drsquoextension eacutegalement

Les examens biologiques du bilan preacuteopeacuteratoire (bilan preacuteanestheacutesique)

comportent une NFS avec taux des plaquettes un ionogramme un bilan de

coagulation avec TP et TCA

Dans notre seacuterie tous les examens preacuteopeacuteratoires demandeacutes nrsquoont pas

deacutetecteacute drsquoanomalies

H Classification des cancers du sein

Le stade drsquoun cancer du sein correspond agrave son degreacute dextension La

deacutetermination initiale du stade drsquoun cancer permet drsquoadapter le protocole

theacuterapeutique et drsquoeacutevaluer le pronostic de la maladie La classification principale

permettant le stading des cancers du sein est la classification TNM Cette

classification est eacutetablie sur les donneacutees cliniques et radiologiques ou sur les

donneacutees de lrsquoexamen anatomopathologique post opeacuteratoire (pTNM) Elle se

base sur 3 critegraveres

- T Taille de la tumeur primitive

- N Atteinte eacuteventuelle des ganglions lymphatiques reacutegionaux

- M Preacutesence eacuteventuelle de meacutetastases agrave distance


50

Classification des Cancers du sein (2002)

Tumeur primitive (T)

(cT pour une classification clinique ou radiologique pT pour une classification anatomo

pathologique)

Tx Deacutetermination de la tumeur primitive impossible

T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)

Tis Carcinome in situ

Tis

(Paget)

Maladie de Paget du mamelon sans tumeur deacutecelable

Note une maladie de Paget avec tumeur deacutecelable est agrave classer en fonction de

la taille de la tumeur

T1 Tumeur le 2 cm dans sa plus grande dimension

T1mic Micro-invasion le 01 cm dans sa plus grande dimension (1)

T1a Tumeur gt 01 cm et le 05 cm dans sa plus grande dimension

T1b Tumeur gt 05 cm et le 1 cm dans sa plus grande dimension

T1c Tumeur gt 1 cm et le 2 cm dans sa plus grande dimension

T2 Tumeur gt 2 cm et le 5 cm dans sa plus grande dimension

T3 Tumeur gt 5 cm dans sa plus grande dimension

T4

Tumeur de toute taille avec extension directe agrave la paroi thoracique (a) ou agrave la peau (b)

Note la paroi thoracique comprend les cocirctes les muscles intercostaux et grand denteleacute

mais ne comprend pas le muscle pectoral

T4a Extension agrave la paroi thoracique

T4b Oedegraveme y compris la laquo peau dorange raquo ou ulceacuteration cutaneacutee du sein ou

nodules de permeacuteation cutaneacutes limiteacutes au mecircme sein

T4c A la fois 4a et 4b

T4d Carcinome inflammatoire


51

Adeacutenopathies reacutegionales (N)

(deacutetecteacutees agrave lexamen clinique ou radiologique)

Nx Appreacuteciation impossible de latteinte ganglionnaire (du fait par exemple dune exeacuteregravese

anteacuterieure)

N0 Absence de signe denvahissement ganglionnaire reacutegional

N1 Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects mobiles

N2

Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects fixeacutes entre eux ou agrave dautres structures ou

preacutesence clinique dadeacutenopathies mammaires internes en labsence dadeacutenopathies cliniques

axillaires

N2a Ganglions axillaires homolateacuteraux fixeacutes

N2b Ganglions mammaires internes homolateacuteraux cliniquement apparents sans

adeacutenopathies axillaires cliniques

N3

Ganglions sous-claviculaires homolateacuteraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes

avec preacutesence dadeacutenopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires preacutesents (avec ou

sans la preacutesence de ganglions axillaires ou mammaires internes)

N3a Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolateacuteraux

N3b Ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolateacuteraux suspects

N3c Ganglions sus-claviculaires homolateacuteraux suspects

Meacutetastases (M)

Mx Renseignements insuffisants pour classer les meacutetastases agrave distance

M0 Absence de meacutetastases agrave distance

M1 Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distance


52

Dans notre seacuterie nous avons adopteacute la classification TNM actualiseacutee

calqueacutee sur la classification des cancers canalaires Pour la taille tumorale 3

patientes eacutetaient classeacutees T1 (143) 11 patientes eacutetaient classeacutees T2 (524)

et 7 patientes T3 (333) Lrsquoatteinte des ganglions eacutetait noteacutee chez 6 patientes

(286 ) 5 patientes eacutetaient au stade N1 et une patiente eacutetait classeacutee N2 tandis

que les autres patientes nrsquoavaient aucune atteinte ganglionnaire (N0) Toutes les

patientes eacutetaient classeacutee M0 traduisant lrsquoabsence de meacutetastases agrave distance

Dans la seacuterie de Khomsi (9) qui comportait 33 cas 22 patientes eacutetaient

classeacutees T2 et T3 et 24 patientes eacutetaient classeacutees N1

I Traitement

La chirurgie est la pierre angulaire du traitement du cancer du sein Du fait

du bon pronostic des cancers meacutedullaires du sein le traitement conservateur est

le gold standard du traitement chirurgical La radiotheacuterapie consolide le controcircle

local qursquooffre la chirurgie Le traitement systeacutemique vise agrave traiter les meacutetastases

Pour la majoriteacute des auteurs (9 74 75) le traitement du carcinome

meacutedullaire du sein ne diffegravere pas de celui des carcinomes infiltrants du sein

reposant sur la chirurgie la plus conservatrice possible et la radiotheacuterapie comme

traitement locoreacutegional et la chimiotheacuterapie et lrsquohormonotheacuterapie comme

traitement systeacutemique reacuteserveacute aux formes associeacutees agrave des facteurs pronostiques

peacutejoratifs


53

I 1 Les moyens

1) La chirurgie

a La chirurgie conservatrice

Rapin et al (32) considegraverent qursquoen appliquant strictement les critegraveres de

Ridolfi le traitement chirurgical du cancer meacutedullaire typique du sein peut se

limier agrave une tumorectomie large reacutealisant une zonectomie Si la tumeur est de

taille plus grande une quadrantectomie voire une heacutemimastectomie peut ecirctre

indiqueacutee Le traitement conservateur doit tenir compte de lrsquoaspect estheacutetique Il

est mecircme classique de dire qursquoun sein conserveacute doit ecirctre impeacuterativement

estheacutetique

Lors du traitement conservateur du sein un curage ganglionnaire axillaire ndash

qui a une grande valeur pronostique ndash doit toujours ecirctre reacutealiseacute En cas de N0

(absence drsquoadeacutenopathies palpables) et tumeur de petite taille le proceacutedeacute du

ganglion sentinelle doit ecirctre reacutealiseacute Il consiste en un preacutelegravevement seacutelectif eacutevitant

un curage axillaire parfois inutile et dont les effets indeacutesirables sont non

neacutegligeables agrave cause du lymphoedegraveme

Les diffeacuterents temps du traitement conservateur

Incision cutaneacutee

Le chirurgien deacutecide du type drsquoincision en fonction du volume et de la

topographie de la leacutesion mais aussi de la forme et du volume du sein afin de

permettre une exeacuteregravese monobloc et un remodelage aiseacute

Une exeacuteregravese cutaneacutee nrsquoest neacutecessaire qursquoen cas drsquoadheacuterence agrave la peau


54

Exeacuteregravese glandulaire

Lrsquoexeacuteregravese en eacutepaisseur va systeacutematiquement de la superficie (la peau) agrave la

profondeur jusqursquoau fascia preacutepectoral Le muscle en regard de la tumeur nrsquoest

reacuteseacutequeacute qursquoen cas de suspicion drsquoenvahissement per-opeacuteratoire

La piegravece opeacuteratoire doit ecirctre systeacutematiquement orienteacutee par le chirurgien

afin de diffeacuterencier les berges anteacuteroposteacuterieures (superficielles et profondes)

des berges lateacuterales (78) Celles-ci doivent ecirctre repeacutereacutees pour permettre une

eacutetude des marges On preacutecise que les marges de seacutecuriteacute macroscopiquement

saines autour de la tumeur doivent ecirctre drsquoau moins 1 cm (79) Si les berges sont

envahies elles doivent faire lrsquoobjet drsquoune reacuteintervention afin drsquoobtenir des

limites saines car elles constituent le site ideacuteal de la majoriteacute des reacutecidives

locales (77)

Remodelage glandulaire

Apregraves exeacuteregravese le defect de la tumorectomie quand il deacuteforme le galbe du

sein doit ecirctre combleacute par rapprochement des berges glandulaires Ceci neacutecessite

un deacutecollement preacutealable de la glande afin de la mobiliser mais peut neacutecessiter

des modaliteacutes plus complexes selon la taille et la situation de lrsquoexeacuteregravese

La peau est sutureacutee par un surjet intradermique (77)

Le reacutesultat deacutefinitif du traitement conservateur chez le cas numeacutero 6 apregraves

un recul de 3 ans est illustreacute sur les photos 1 et 2


55

Photo 1 Reacutesultat du traitement conservateur pour un carcinome meacutedullaire du sein droit (cas ndeg 6 )

Photo 2 Cas ndeg 6 Reacutesultat estheacutetique satisfaisant les deux seins sont pratiquement symeacutetriques


56

Limites du traitement conservateur

Limites lieacutees agrave la patiente

Lrsquoacircge de la patiente

Chez la femme tregraves acircgeacutee la mastectomie peut ecirctre plutocirct la bonne

solution Elle peut ecirctre dispenseacutee de la radiotheacuterapie en preacutesence de facteurs de

bon pronostic

Chez la femme jeune (lt 35 - 40 ans) la conservation du sein est tregraves

convoiteacutee La patiente doit ecirctre informeacutee drsquoun risque de reacutecidive relativement

accru (5 fois plus eacuteleveacute)

Les patientes porteuses de mutation geacuteneacutetique

Chez ces patientes lrsquoincidence des rechutes locales apregraves traitement

conservateur est eacuteleveacutee soulignant la validiteacute discutable du traitement

conservateur en cas de mutation geacuteneacutetique documenteacutee lors du diagnostic de

cancer (80 81)

Limites lieacutees agrave la tumeur

Taille tumorale

Le volume tumoral nrsquoest pas en soi une contre-indication au traitement

conservateur pour des tumeurs infeacuterieures agrave 5 cm degraves lors que la localisation de

la tumeur et le volume du sein permettent une exeacuteregravese en berges saines avec un

reacutesultat estheacutetique satisfaisant (82)


57

Tumeurs multiples

La constatation de tumeurs multiples (multicentriciteacute ou multifocaliteacute) de

deacutecouverte radio-clinique ou histologique a toujours eacuteteacute consideacutereacutee comme une

contre-indication au traitement conservateur Pour des patientes tregraves

seacutelectionneacutees (pas plus de 2 leacutesions proches lrsquoune de lrsquoautre permettant une

exeacuteregravese monobloc en berges saines) le risque de reacutecidive locale semble

comparable agrave celui de patientes ayant une tumeur unifocale (83-85)

Lrsquoexistence drsquoune multifocaliteacute histologique est un facteur de risque de

berges positives et de risque de leacutesion reacutesiduelle mecircme apregraves reacuteexcision (86)

b La chirurgie mutilante mastectomie

La mastectomie reste lrsquoalternative la plus sage en cas de contre-indication

du traitement conservateur

Lrsquoincision de la mastectomie deacutepend du diamegravetre areacuteolaire de lrsquoexistence

de cicatrices anteacuterieures et de leur siegravege ainsi que des anteacuteceacutedents drsquoirradiation

parieacutetale

Pour proceacuteder agrave lrsquoexeacuteregravese de la totaliteacute de la glande mammaire il faut

que la dissection soit meneacutee de la limite supeacuterieure sous-claviculaire en haut

jusqursquoau sillon sous-mammaire en bas et lateacuteralement du bord anteacuterieur du

muscle grand dorsal agrave la ligne meacutediosternale (87)


58

c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle

La technique du ganglion sentinelle consiste agrave rechercher dans un but

diagnostique le (ou les) ganglion sentinelle qui constitue le 1er relais

ganglionnaire drainant la tumeur mammaire et donc le 1er relais lymphatique

potentiellement meacutetastatique (88 89)

Lrsquointeacuterecirct de la biopsie eacuteleacutective du GS est de poser une eacutevaluation fiable du

statut ganglionnaire axillaire en diminuant de par son caractegravere mini-invasif les

effets secondaires drsquoun curage ganglionnaire axillaire classique la

lymphorrheacutee le lymphoedegraveme du membre supeacuterieur voire lrsquoankylose

En outre la technique du GS pourrait se reacuteveacuteler plus sensible que le curage

ganglionnaire classique en permettant lrsquoapplication agrave un preacutelegravevement

ganglionnaire limiteacute et cibleacute de techniques immunohistochimiques agrave la

recherche de micro-meacutetastases qui pourraient eacutechaper agrave un examen standard

De plus cette meacutethode est susceptible de reacuteveacuteler la preacutesence drsquoun ganglion

en position atypique (prolongement glandulaire axillaire 3egraveme eacutetage de Berg)

et qui nrsquoaurait pas eacuteteacute neacutecessairement preacuteleveacute lors drsquoun curage classique

Description de la technique du ganglion sentinelle

La biopsie du GS srsquoeffectue en deux eacutetapes

Une eacutetape chirurgicale qui permet lrsquoidentification du ganglion

sentinelle

La recherche de ce ganglion se fait par linjection en preacuteopeacuteratoire dans le

sein dun produit lymphotrope colorant ou isotope puis le preacutelegravevement du ou

des ganglions sentinelles coloreacutes ou marqueacutes retrouveacutes pendant lrsquointervention

(90)


59

Diffeacuterents sites drsquoinjection peuvent ecirctre utiliseacutes selon la profondeur

intradermique sous-cutaneacute ou intraparenchymateux et par rapport agrave la tumeur

intratumoral peacuteritumoral ou peacuteriareacuteolaire

Une eacutetape anatomopathologique qui permet de faire le diagnostic

histopathologique du ganglion sentinelle

- Lrsquoexamen macroscopique du GS napporte pas dinformation fiable sur

le statut histopathologique du ganglion Il permet de deacutetecter certains

ganglions massivement envahis (91)

- Si la technique colorimeacutetrique a eacuteteacute utiliseacutee la couleur du ganglion

permet de valider lrsquoidentification du GS (92)

- La technique usuelle drsquoeacutetude du ganglion est la coloration par

lheacutematoxyline eacuteosine safran (HES) sur plusieurs niveaux de coupe

- Lrsquoimmunohistochimie (IHC) plus sensible permet de diagnostiquer

des meacutetastases non reconnues par la coloration standard mais compte

tenu de sa lourdeur elle ne peut ecirctre utiliseacutee que sur un petit nombre

de ganglions ce qui est le cas de la technique du GS

La technique du ganglion sentinelle par une eacutetude histologique plus

approfondie drsquoun petit nombre de ganglions pourrait identifier des meacutetastases

ou des micromeacutetastases non deacutetecteacutees par leacutetude histologique standard des

ganglions du curage changer la classification histopathologique pN et donc de

modifier lrsquoattitude theacuterapeutique adjuvante (93)


60

d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire

La reconstruction mammaire fait partie inteacutegrante de la prise en charge (95)

du cancer du sein qursquoil soit de type meacutedullaire ou non apregraves mastectomie totale

Cette reconstruction peut ecirctre reacutealiseacutee par diffeacuterentes techniques

chirurgicales

d 1 Implants mammaires ou prothegraveses

Apparus pour la premiegravere fois en 1962 lrsquoeacutevolution srsquoest faite agrave la fois sur le

contenu lrsquoenveloppe et le dessin (96) Actuellement il existe plusieurs types de

prothegraveses agrave paroi lisse ou textureacutee gonflables au seacuterum physiologique ou

preacuteremplies de gel de silicone et de forme ronde ou anatomique

Le choix de lrsquoimplant se fait en fonction du volume et du galbe du sein agrave

reconstruire (97)

d 2 Lambeaux peacutediculeacutes

Le lambeau de grand dorsal associeacute agrave une prothegravese par ses possibiliteacutes

drsquoutilisation (musculaire ou musculocutaneacute peacutediculeacute ou libre) et sa

grande taille possible (98) preacutesente des avantages Deacutecrit par Tansini en

1906 il fut utiliseacute en reconstruction mammaire par Bostwick et al degraves

1978 (99)

Il est reacutealisable chez toutes les patientes sauf celles ayant subi une section

du peacutedicule thoracodorsal Le preacutelegravevement et la reconstruction sont simples et

entrainent rarement des seacutequelles au niveau du site receveur plus souvent des


61

seacutequelles fonctionnelles au niveau du site donneur (douleurs et adheacuterence aux

mouvements drsquoeacutepaule) et estheacutetiques (grande cicatrice dorsale)

Le sein reconstruit est dense de volume suffisant mais la couleur de la

peau est souvent diffeacuterente Une discregravete asymeacutetrie de forme de volume et de

repositionnement est constante Lrsquoassociation agrave une prothegravese permet de

compenser le volume souvent faible (100 101)

Le lambeau de TRAM ou lambeau de grand droit abdominal quant agrave lui

fut deacutecrit par Hartrampf et al En1982 (102)

Il est utiliseacute pour des femmes non sportives et nrsquoest pas reacutealisable en cas

drsquoanteacuteceacutedent de chirurgie abdominale car le deacutecollement peut aboutir agrave une

neacutecrose

Sa technique de leveacutee neacutecessite une intervention longue et lourde due agrave la

dissection minutieuse de ce lambeau capricieux

Le sein reconstruit est de consistance molle en geacuteneacuteral ptoseacute et la qualiteacute

de la peau ressemble agrave celle du sein controlateacuteral Son volume est important et

satisfaisant (101)

Les seacutequelles du TRAM sont rares mais celles du site donneur sont

neacuteanmoins freacutequentes puisque les seacutequelles parieacutetales concernent 10 des

patientes La mise en place drsquoune plaque diminue ce risque Les seacutequelles

estheacutetiques sont perccedilues diffeacuteremment car ce lambeau ameacuteliore laquoles gros

ventresraquo (effet drsquoune abdominoplastie) et deacutesavantage les femmes nullipares aux

ventres muscleacutes et harmonieux (103)


62

d 3 Lambeaux libres

Lorsque la trophiciteacute des tissus locaux est mauvaise et qursquoil est impossible

de reacutealiser un lambeau peacutediculeacute le transfert de tissu avec anastomose

microvasculaire est la technique de choix

Plusieurs types de lambeaux libres peuvent ecirctre reacutealiseacutes

Le lambeau de grand fessier agrave peacutedicule supeacuterieur a eacuteteacute rapporteacute par Fujino

et al puis Shaw (1011) puis proposeacute en reconstruction mammaire par Le

Quang en 1978

Il est utiliseacute pour des femmes sportives dont on ne souhaite pas deacutegrader le

dos ou fragiliser la paroi abdominale

Le lambeau de DIEP ou laquo deep inferior epigastric perforator raquo permet de

preacutelever une palette cutaneacutee plus importante gracircce agrave lrsquoaugmentation du

flux sanguin apporteacute par la microanastomose du lambeau aux vaisseaux

de la paroi thoracique

Les lambeaux libres neacutecessitent des techniques de chirurgie microscopique

qui ne sont pas reacutealiseacutees sous nos cieux


63

2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees

Depuis les premiegraveres publications de B Fischer en 1968 (106) puis de G

Bonadonna en 1976 (107) la chimiotheacuterapie adjuvante a progressivement

conquis sa place dans le traitement du cancer du sein les reacutesultats plus ou moins

solides du deacutebut ont eacuteteacute conforteacutes par la meacuteta-analyse drsquoOxford en 1992 (108)

qui a montreacute un gain sur la survie sans reacutecidive et la survie globale beacuteneacutefices

ameacutelioreacutes par lrsquoutilisation de produits plus efficaces comme les anthracyclines et

tout reacutecemment par les taxanes qui sont devenues actuellement les deux

familles de drogues majeures dans le traitement du cancer du sein

Cependant dans le carcinome meacutedullaire du sein les indications de la

chimiotheacuterapie restent discuteacutees car selon certains auteurs (109) elle nrsquoaurait

pas drsquoinfluence sur la survie et le risque de reacutecidive

Les protocoles avec anthracycines

Des eacutetudes ont compareacute les protocoles avec anthracyclines (doxorubicine

ou eacutepirubicine) avec des chimiotheacuterapies de type CMF (cyclophosphamide

meacutethotrexate et 5-fluorouracile) (110 111) Les reacutesultats de ces eacutetudes ont

deacutemontreacute un avantage des protocoles avec anthracyclines du mecircme ordre que

celui du CMF par rapport agrave lrsquoabsence de traitement adjuvant (2005) Les

protocoles comportant des anthracyclines sont devenus les traitements de

reacutefeacuterence AC FEC ou FAC (112)

Si un effet dose nrsquoa jamais pu ecirctre deacutemontreacute avec la doxorubicine (113)

des eacutetudes meneacutees dans le cancer du sein meacutetastatique ont montreacute qursquoune

posologie drsquoepirubicine supeacuterieure ou eacutegale agrave 90 mgmsup2 donnait de meilleurs


64

reacutesultats qursquoune posologie plus faible Drsquoautres eacutetudes ont testeacute une dose plus

forte drsquoepirubicine (114) lrsquoune comparait le CMF classique agrave un FEC 60

mgmsup2jr lrsquoautre comparait FEC 50 agrave FEC 100 la seule diffeacuterence entre les deux

protocoles eacutetant la posologie drsquoepirubicine Dans ces deux eacutetudes eacutegalement

lrsquoavantage du FEC 100 est eacutetabli par rapport agrave une dose moindre et par rapport

au protocole CMF (115) avec une toxiciteacute agrave long terme en particulier

cardiaque satisfaisante (116) Agrave la suite des premiegraveres publications le FEC 120

et le FEC 100 ont fait partie des protocoles de reacutefeacuterence

Il est maintenant admis que les traitements adjuvants doivent comporter des

anthracyclines soit doxorubicine agrave la posologie de 60 mgmsup2 soit epirubicine agrave

la posologie de 100 mgmsup2

La chimiotheacuterapie adjuvante moderne les taxanes

Plusieurs eacutetudes ont essayeacute de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoassociation de ces

moleacutecules (doceacutetaxel agrave 100mgmsup2 toutes les 3 semaines ou paclitaxel 175mgmsup2

toutes les 3 semaines) Tous les reacutesultats vont dans le mecircme sens objectivant un

beacuteneacutefice de lrsquoadjonction de taxanes agrave un protocole agrave base drsquoanthracyclines (117-

123)

Apregraves la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute des taxanes dans le cancer du sein

meacutetastatique qui faisait de cette classe un traitement majeur agrave cocircteacute des

anthracyclines il eacutetait logique de les inclure dans des protocoles drsquoeacutetude en

adjuvant (112)


65

Les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees

Ces derniegraveres anneacutees des avanceacutees importantes ont eacuteteacute reacutealiseacutees dans le

domaine de la recherche fondamentale et de transfert concernant les meacutecanismes

impliqueacutes dans les processus drsquoacquisition drsquoun pheacutenotype canceacutereux par une

cellule normale du sein Ces nouvelles acquisitions ont concerneacute la transduction

du signal le cycle cellulaire lrsquoapoptose lrsquoangiogenegravese la migration et

lrsquoinvasion cellulaire Des nouvelles cibles theacuterapeutiques potentielles ont ainsi

eacuteteacute identifieacutees et de nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees se sont de ce fait

deacuteveloppeacutees La moleacutecule la plus adapteacutee au cancer du sein est

Le trastuzumab (Herceptinreg)

Crsquoest un anticorps monoclonal recombinant de type Ig G1 humaniseacute dirigeacute

contre le reacutecepteur trans-membranaire HER-2 Les modegraveles preacutecliniques

deacutemontrent que cet anticorps possegravede des proprieacuteteacutes cytostatiques et qursquoil a en

association avec certains agents cytotoxiques (sels de platine et taxanes) une

action synergique ou additive (124) Son activiteacute cytotoxique observeacutee in vitro

est confirmeacutee par des eacutetudes cliniques de phase II en monotheacuterapie et en

association aux agents cytotoxiques cisplatine taxane vinorelbine


66

3) Lrsquohormonotheacuterapie

Depuis 2001 lrsquohormonotheacuterapie adjuvante (associeacutee si neacutecessaire agrave la

chimiotheacuterapie) est recommandeacutee dans tous les cas ougrave les reacutecepteurs hormonaux

sont preacutesents dans la tumeur (125 126)

Chez la femme meacutenopauseacutee le traitement standard est le tamoxifegravene (20

mgj) qui doit ecirctre administreacute pendant une peacuteriode limiteacutee de cinq ans

traitement dont on connaicirct parfaitement le beacuteneacutefice et la toleacuterance agrave long terme

(112) Il a longtemps eacuteteacute la moleacutecule de reacutefeacuterence dans le traitement hormonal

du cancer du sein mais il est aujourdrsquohui surpasseacute par les anti-aromatases

Plusieurs eacutetudes deacutemontrent par rapport agrave lrsquoutilisation traditionnelle du

tamoxifegravene pendant cinq ans un beacuteneacutefice sur le risque de reacutecidive et suggegraverent

une toleacuterance immeacutediate plus favorable pour les anti-aromatases

Les anti-aromatases

Les anti-aromatases renouvellent le traitement adjuvant du cancer du sein

chez la femme meacutenopauseacutee La survie sans reacutecidive des patientes est ameacutelioreacutee

par lrsquoutilisation de lrsquoanastrozole qui est supeacuterieur au tamoxifegravene en

comparaison directe (127) ou par lrsquoutilisation du leacutetrozole en prolongation du

tamoxifegravene au-delagrave de cinq ans (128 7) ou par la substitution de lrsquoexemestane

ou de lanastrozole au tamoxifegravene en cours de traitement (130)

Lrsquoanastrozole le leacutetrozole et lrsquoexemestane diminuent eacutegalement de faccedilon

significative le risque de cancer du sein controlateacuteral ce qui leacutegitime des eacutetudes

de preacutevention dans les populations agrave risque


67

La toleacuterance immeacutediate des anti-aromatases est bonne et mecircme pour

lrsquoanastrozole globalement meilleure que celle du tamoxifegravene cependant la

perte mineacuterale osseuse provoqueacutee par la deacutepleacutetion estrogeacutenique doit faire

prendre des mesures de protection osseuse (112)

Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs

hormonaux ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de Tamoxifegravene

plutocirct que par les antiaromatases en raison du niveau socio-eacuteconomique bas ne

permettant pas aux patientes de se procurer ces moleacutecules

4) La radiotheacuterapie

En 1987 Fourquet et al (131) ont preacutesenteacute le carcinome meacutedullaire du sein

comme une tumeur radio-sensible par rapport aux autres types de cancers du

sein Dans cette seacuterie des patientes ont eacuteteacute traiteacutees par la radiotheacuterapie premiegravere

avec ou sans chimiotheacuterapie Mais en dehors de cette eacutetude la majoriteacute des

auteurs preacuteconisent une radiotheacuterapie adjuvante pour consolider le controcircle

locoreacutegional offert par la chirurgie Le beacuteneacutefice de la radiotheacuterapie est rapporteacute

dans plusieurs eacutetudes (9 31 75)

A lrsquoinstar de cette modaliteacute de radiotheacuterapie adjuvante qui a fait eacutecole dans

notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie adjuvante selon

les modaliteacutes preacuteconiseacutees

Le volume cible est la glande mammaire incluant ses prolongements

axillaires et sous-claviculaires La technique de reacutefeacuterence est le deacutecubitus dorsal

(77)


68

Lrsquoensemble de la glande est traiteacute par 2 faisceaux opposeacutes tangentiels

internes et externes Chaque faisceau est traiteacute agrave chaque seacuteance Les paramegravetres

radiobiologiques conventionnels comprennent un fractionnement drsquoune seacuteance

quotidienne de 2 Gy 5 seacuteances par semaine jusqursquoagrave une dose totale de 50 Gy agrave

la totaliteacute du sein

Quand une surimpression est envisageacutee une dose de 10 agrave 16 Gy doit ecirctre

deacutelivreacutee selon le mecircme fractionnement

I 2 Les indications

1) La chirurgie (9 75 77 131)

Pour les tumeurs lt 5cm la chirurgie conservatrice

Pour les tumeurs ge 5cm les tumeurs multiples les mutations

geacuteneacutetiques la chirurgie mutilante (mastectomie)

Dans tous les cas un curage ganglionnaire axillaire classique ou une biopsie

du ganglion sentinelle doit accompagner le geste sur le sein

La reconstruction mammaire est reacutealiseacutee lorsque la patiente le deacutesire et

pour les stades preacutecoces T1 et T2 lorsque la conservation ne peut pas ecirctre

assureacutee agrave cause drsquoune multifocaliteacute ou en cas de mutation geacuteneacutetique

Dans notre seacuterie une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8

patientes (soit 38) alors qursquoune mastectomie totale a concerneacute 13 patientes

(62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune contre-indication agrave un

traitement conservateur (multifocaliteacute chez 2 patientes taille de la tumeur gt 5


69

cm chez 6 patientes) soit du refus des patientes drsquoune chimiotheacuterapie

neacuteoadjuvante de la conservation mammaire (5 patientes)

Dans la seacuterie de khomsi (9) 13 patientes ont eu un traitement conservateur

(39 ) et 19 patientes ont eu un traitement radical (61 )

2) La chimiotheacuterapie (76)

La chimiotheacuterapie est indiqueacutee en cas de N+ et chez les patientes N- avec

des facteurs de mauvais pronostic (Reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs lrsquoacircge jeune

la taille tumorale ge 3 cm) (9 74 75)

Pour drsquoautres auteurs eacutetant donneacute le bon pronostic de ces tumeurs

meacutedullaires la chimiotheacuterapie ne serait indiqueacutee qursquoen cas drsquoenvahissement

ganglionnaire de 4 ganglions ou plus (32 76)

Dans notre seacuterie la chimiotheacuterapie a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave

lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute tout traitement adjuvant Les

patientes qui ont reccedilu la chimiothrapie avaient soit un envahissement

ganglionnaire soit des facteurs de mauvais pronostic

Les protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 et FEC100 ont concerneacute 15

patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie de type CMF a eacuteteacute administreacutee

chez 5 patientes (24) du fait soit drsquoune contre indication cardiaque aux

anthracyclines soit du pronostic excellent de la tumeur

Lrsquoindication drsquoune chimiotheacuterapie adjuvante dans la seacuterie de khomsi (9)

avait eacutetait poseacutee chez 19 patientes (575 ) il srsquoagissait des patientes N+ et des

patientes Nminus avec des facteurs de mauvais pronostic Dans 17 cas elle eacutetait de

type CMF (515 ) et dans deux cas elle eacutetait de type FEC (6 )


70

3) Lrsquohormonotheacuterapie (132 133)

Lrsquohormonotheacuterapie est indiqueacutee chez toutes les patientes qui ont des

reacutecepteurs hormonaux positifs ou inconnus quels que soient le type et le taux de

ces reacutecepteurs le statut meacutenopausique des patientes et leurs acircges


hormonaux (1121 soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette

derniegravere eacutetait agrave base de Tamoxifene dans 10 cas alors qursquoune castration radique

eacutetait reacutealiseacutee chez une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose

des membres infeacuterieurs Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles

avaient des reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un

traitement par Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute

Dans la seacuterie de Khomsi (9) les reacutecepteurs hormonaux eacutetaient positifs chez

9 patientes (27 ) neacutegatifs chez 14 patientes (425 ) et non preacuteciseacutes chez 10

patientes (305 ) 14 patientes (42 ) ont reccedilu une hormonotheacuterapie de type

tamoxifegravene pendant cinq ans

4) La radiotheacuterapie (75)

La radiotheacuterapie est administreacutee chez toutes les patientes diagnostiqueacutees

avec un carcinome meacutedullaire du sein du fait de lrsquoimportant beacutenfice qursquooffre la

radiotheacuterapie en termes de controcircle local

Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie

tandis que dans la seacuterie de Khomsi (9) la radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute administreacutee que

chez 24 des 33 patientes (soit 73) Cette seacuterie a noteacute un cas de reacutecidive

locoreacutegionale et 2 cas de meacutetastases multiples


71

J Pronostic

La plupart des auteurs sont unanimes agrave reconnaitre que le cancer meacutedullaire

du sein a un meilleur pronostic que les autres carcinomes mammaires

Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant

caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence

preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM

pourrait expliquer son bon pronostic En effet plusieurs auteurs ont rapporteacute une

existence exageacutereacutee des lymphocytes T exprimant les CD3 CD8 et le granzyme

B (134) ainsi que celle des cellules plasmatiques inflammatoires suggeacuterant

lrsquointervention preacutecoce drsquoune reacuteponse immunitaire agrave la fois cellulaire et humorale

(135 136) Une autre explication pourrait venir du rocircle extensif du processus

apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes cyclines-inhibiteurs et

lrsquoactivation du stroma dans la freination du deacuteveloppement local et meacutetastatique

du CM (137)

1) Facteurs pronostiques

Les facteurs pronostiques du carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute discuteacutes

par Pederson et al (138) dans une eacutetude qui comparait un groupe de patientes

avec carcinome meacutedullaire du sein (110 cas) avec un groupe de patientes avec

des cancers du sein non meacutedullaires et un autre groupe de carcinomes canalaires

infiltrants de grade II et III comme groupe teacutemoin

Cette eacutetude a permis drsquoeacutetablir les facteurs intervenant speacutecifiquement dans

le carcinome meacutedullaire


72

Le grade histologique Le groupe des cancers meacutedullaires (qui contenait

96 de carcinomes de grade III) avait une meilleure survie fortement

significative compareacutee avec celles des cancers non meacutedullaires ou celle

des grade II-III des cancers canalaires infiltrants mais aussi des grades

I-II des carcinomes canalaires

Le pleacuteomorphisme nucleacuteaire intervenait eacutegalement dans le pronostic

En effet 83 des carcinomes meacutedullaires affichaient un pleacuteomorphisme

nucleacuteaire marqueacute contre 67 seulement des carcinomes non

meacutedullaires

Lrsquoinfiltrat mononucleacuteeacute du stroma Le carcinome meacutedullaire a eacuteteacute aussi

caracteacuteriseacute par une infiltration mononucleacuteeacutee du stroma principalement

modeacutereacutee agrave importante tandis que dans le cancer non meacutedullaire cette

infiltration eacutetait rare agrave modeacutereacutee La diffeacuterence eacutetait fortement

significative dans le pronostic

La circonscription histologique de la tumeur la plupart des cancers

meacutedullaires ont eacuteteacute complegravetement circonscrits 30 seulement

exposaient une infiltration monofocale ou multifocale peu circonscrite

Ces 3 derniegraveres caracteacuteristiques constituent une partie de lrsquoensemble des

critegraveres diagnostiques pour le carcinome meacutedullaire typique comme lrsquoa deacutefini

Ridolfi en 1977 (7)

La diffeacuterenciation de carcinome meacutedullaire typique et atypique (7) eacutetait

importante agrave eacutetablir car avait des implications prognostiques significatives (139)

Les eacutetudes de Rapin et al (32) et Wargotz et Silverberg (140) ont montreacute la


73

survie excellente pour le carcinome meacutedullaire typique selon les critegraveres de

Ridolfi (7)

A cocircteacute des facteurs pronostiques faisant partie de la deacutefinition mecircme du

carcinome meacutedullaire typique Peterson a eacutetudieacute les autres facteurs de risque agrave

caractegraveres geacuteneacuteraux et a pu deacutegager les conclusions suivantes

Lrsquoenvahissement ganglionnaire axillaire Une proportion

significativement plus importante de patientes dans le groupe de

carcinomes meacutedullaires nrsquoavait aucune atteinte ganglionnaire axillaire

par rapport aux autre groupes de cancers non meacutedullaires Cette

observation avait impliqueacute que dans ces groupe limportance

prognostique correspondante eacutetait fortement significative tandis que

pour le carcinome meacutedullaire le statut ganglionnaire positif ou neacutegatif

nrsquointervenait pas dans le pronostic ce qui intervenait selon cette eacutetude

crsquoest le nombre de ganglions atteints il y avait une diffeacuterence pour les

patientes de cancers meacutedullaires ayant 1 agrave 3 ganglions envahis par

rapport agrave celles qui avaient un envahissement ganglionnaire de 4

ganglions ou plus Cette diffeacuterence avait une importance pronostique sur

la survie

La taille de la tumeur Aucune diffeacuterence significative nrsquoa eacuteteacute observeacutee

entre la taille tumorale dans le groupe des carcinomes meacutedullaire et la taille

tumorale dans le groupe des carcinomes canalaires infiltrants et des carcinomes

non meacutedullaires Neacuteanmoins la taille de la tumeur reste un paramegravetre drsquoune

grande importance pronostique tant pour la survie sans reacutecidive que pour la

survie globable


74

Lrsquoinvasion de la peau et de lrsquoaponeacutevrose profonde Une freacutequence

significativement infeacuterieure dinvasion de la peau ou de laponeacutevrose

profonde a eacuteteacute retrouveacutee pour le groupe des carcinomes meacutedullaires

compareacute aux autres groupes Cette observation nrsquoavait pas drsquoimpact sur

la survie dans le carcinome meacutedullaire alors qursquoelle eacutetait dimportance

pronostique significative dans les autres groupes

Des groupes de risque ont eacuteteacute deacutefinis par les trois facteurs de risque

geacuteneacuteraux mentionneacutes ci-dessus le groupe agrave haut risque eacutetant indiqueacute par le

statut ganglionnaire positif etou la taille de tumeur gt 5cm etou linvasion de la

peau ou de lrsquoaponeacutevrose profonde

Un nombre significativement petit de patientes a eacuteteacute deacutefini comme des

patientes agrave haut risque dans le groupe de carcinomes meacutedullaires compareacute aux

autres groupes et aucun impact significatif sur la survie na eacuteteacute observeacute pour ces

patientes Cependant une tendance agrave une meilleure survie pour les patientes de

risque bas a eacuteteacute observeacutee dans le groupe de carcinomes meacutedullaires

Le statut meacutenopausique Il y avait un nombre plus important de

patientes preacutemeacutenopauseacutees dans le groupe de carcinomes meacutedullaires que

dans le groupe teacutemoin et les patients en preacutemeacutenopause avaient une

meilleure survie globale significative dans les deux groupes Maier et al

(141) ont aussi rapporteacute une meilleure survie pour des patientes

preacutemeacutenopauseacutees avec le carcinome meacutedullaire du sein que pour les

patientes en post-meacutenopause

Les reacutecepteurs hormonaux La freacutequence des reacutecepteurs hormonaux

positifs pour les carcinomes meacutedullaires eacutetait significativement plus

petite que celle des groupes de carcinomes canalaires (71 ) Cette


75

basse freacutequence de positiviteacute des reacutecepteurs dans les carcinomes

meacutedullaires bien connue dautres eacutetudes (31 62 66 67 142) est

paradoxalement oposeacutee au bon pronostic du carcinome meacutedullaire

2) Reacutesultats carcinologiques

La survie globale Dans notre seacuterie lrsquoabsence de recul suffisant pour

toutes les patientes ne nous permet pas de deacutegager un taux de survie

globale tregraves significatif

Le nombre de patientes survivantes agrave 1 an de recul est de 21 (100)

Le nombre de patientes survivantes agrave 2 ans de recul est de 21 (100)


Khomsi (9) a noteacute un taux de survie globale de 95 agrave 3ans et mais ce taux

est passeacute agrave 85 agrave cinq ans Nishino (75) a annonceacute quant agrave lui un taux de

survie globale de 10 ans de 731

Les reacutecidives Dans notre seacuterie aucun cas de reacutecidive nrsquoa eacuteteacute enregistreacute

Dans la seacuterie de 33 patientes de khomsi (9) 2 patientes ont deacuteveloppeacute des

reacutecidives Parmi les 46 cas de Nishino (75) il y a eu 8 cas de reacutecidive ce qui

traduisait un taux de survie sans rechute de 757 agrave 10 ans

Les meacutetastases Aucun cas de meacutetastase nrsquoa eacuteteacute observeacute dans notre seacuterie

mais lrsquoabsence de recul suffisant rendait ces reacutesultats non significatifs

Lrsquoeacutetude de Khomsi (9) notait 2 cas de meacutetastases


76

Conclusion


77

Depuis son introduction dans la litteacuterature il y a plus drsquoun demo siegravecle le

carcinome meacutedullaire de sein continue agrave gagner de plus en plus drsquointeacuterecirct Ceci

est ducirc aux caracteacuteristiques clinicopathologiques et eacutevolutives particuliegraveres de

cette entiteacute En effet lrsquoagressiviteacute morphologique de cette neacuteoplasie contraste

avec son eacutevolution favorable en comparaison avec les autres types histologiques

du cancer mammaire Ceci a eacuteteacute rapporteacute par plusieurs eacutetudes deacutemontrant

lrsquoavantage du carcinome meacutedullaire en terme de survie sans progression et de

survie globale Les reacutesultats de notre seacuterie malgreacute un recul faible sont

similaires aux donneacutees de la litteacuterature avec une survie sans reacutecidive et une

survie globale de 100 agrave 32 mois

Sur le plan geacuteneacutetique des donneacutees reacutecentes ont suggeacutereacute la preacutesence drsquoune

association entre le carcinome meacutedullaire et la mutation du BRCA12 En effet

plusieurs publications ont signaleacute une incidence eacuteleveacutee des cancers meacutedullaires

typiques et atypiques parmi les patientes identifieacutees porteuses drsquoune mutation

BRCA1

Par ailleurs les reacutesultats de notre eacutetude ont souleveacute quelques eacuteleacutements

particuliers Nous avons constateacute qursquoune chirurgie conservatrice a eacuteteacute possible

dans 38 des cas sans aucun traitement neacuteoadjuvant ce qui deacutepasse largement

le taux habituellement retrouveacute dans notre centre concernant les autres types

histologiques du carcinome mammaire Ceci pourrait ecirctre expliqueacute par un stade

plus preacutecoce de la maladie au moment du diagnostic Cette attitude

theacuterapeutique nous parait leacutegitime drsquoautant plus qursquoune eacutetude reacutecente comparant

le carcinome meacutedullaire au carcinome canalaire infiltrant apregraves un traitement

chirurgical conservateur a rapporteacute un taux de controcircle local et de survie

globale identique avec un suivi meacutedian de 14 ans


78

Dans le mecircme contexte nous avons constateacute que le diagnostic de meacutetastase

agrave distance nrsquoa jamais eacuteteacute porteacute dans notre seacuterie que ccedila soit au diagnostic ou au

cours du suivi Cela pourrait suggeacuterer une eacutevolution lente et un pouvoir

meacutetastatique reacuteduit du carcinome meacutedullaire




pourrait expliquer son bon pronostic] Une autre explication pourrait venir du

rocircle extensif du processus apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes

cyclines-inhibiteurs et lrsquoactivation du stroma dans la freination du

deacuteveloppement local et meacutetastatique du carcinome meacutedullaire

Le carcinome meacutedullaire du sein est un sous groupe favorable du cancer

mammaire Ses particulariteacutes anatomo-cliniques et eacutevolutives ne sont pas encore

totalement eacutelucideacutees Des eacutetudes agrave plus large effectif eacutetablissant le profil

biomoleacuteculaire exact de ces tumeurs sont neacutecessaires pour mieux comprendre

cette entiteacute et adapter la prise en charge theacuterapeutique


79

Reacutesumeacute

Introduction Le cancer meacutedullaire du sein repreacutesente moins de 2 des

tumeurs mammaires Crsquoest un cancer de diagnostic difficile de haut grade

histologique mais de bon pronostic Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de discuter agrave

travers une revue de la litteacuterature les aspects bio-cliniques theacuterapeutiques et

eacutevolutifs de ces tumeurs tout en rapportant lrsquoexpeacuterience de notre centre dans

cette pathologie

Patientes et meacutethodes Etude reacutetrospective portant sur les cancers

meacutedullaires du sein pris en charge agrave lrsquoInstitut National drsquoOncologie de Rabat

sur la peacuteriode srsquoeacutetalant de janvier 2000 agrave deacutecembre 2005 Ont eacuteteacute incluses les

patientes preacutesentant un carcinome meacutedullaire mammaire histologiquement

confirmeacute et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement

Reacutesultats 21 cas de cancer meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes soit 2

des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme peacuteriode Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de

424 ans (26-62) La taille tumorale meacutediane eacutetait de 34 cm avec une atteinte

ganglionnaire axillaire dans 47 Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par

meacutethode immunohistochimique a reacuteveacuteleacute une positiviteacute des reacutecepteurs

oestrogeacuteniques et progesteacuteroniques dans 24 cas uniquement Aucune tumeur

nrsquoa eacuteteacute meacutetastatique drsquoembleacutee Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement

chirurgical conservateur dans 38 des cas radical dans 62 Une

chimiotheacuterapie adjuvante par CMF a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 5 patientes (24) agrave base

drsquoanthracycline chez 15 patientes (714) alors qursquoune patiente nrsquoa pas reccedilu de

chimiotheacuterapie 10 patientes ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de

tamoxifene alors qursquoune castration radique a eacuteteacute reacutealiseacutee chez une seule patiente


80

Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee dans tous les cas Avec un recul

meacutedian de 32 mois (5 ndash 72 ans) aucun cas de reacutecidive ni de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute noteacute

Conclusions Cette eacutetude confirme lrsquoeacutevolution favorable des cancers

meacutedullaires du sein malgreacute des facteurs de mauvais pronostiques (haut grade

histologique prolifeacuteration rapide reacutecepteurs hormonaux neacutegatifshellip) souvent

retrouveacutes dans ces tumeurs rares


81

Abstract

Medullary breast carcinoma About 21 cases

(Exeprience of the INO)

Background Medullary carcinoma constitutes less than 2 of breast

tumors Despite being high grade this diagnostically difficult pathological

subtype has a good prognosis The aim of this study is to discuss throw a

literature review the clinical manifestation management and outcome in

patients with medullary breast carcinoma and to assess our experience in these

disease

Patients and Methods Retrospective analysis was carried out on patients

with medullary breast carcinoma who were admitted in National Oncology

Institute of Rabat from January 2000 to December 2005 Female Patients with

treated and histologically proven medullary breast carcinoma were included

Results A total of 21 histopathologically confirmed medullary breast

carcinoma were collected The mean age was 424 years (26-62) The median

tumor size was 34 cm and axillary lymph node involvement was 47

Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) were performed

immunohistochemically and the overexpression of both was only 24 No

patient was identified with metastatic disease at the diagnosis All patients

underwent operation conservative treatment in 28 and radical mastectomy in

62 of cases Adjuvant chemotherapy with CMF regimens was applied in 5

patients (24 ) anthracycline regimens in 15 patients (714 ) while one

patient did not receive any chemotherapy Adjuvant hormonotherapy by


82

Tamoxifen was given to 12 patients radiation castration was performed in one

case All patients received postoperative irradiation After a median follow-up of

32 months (ranged from 5 to 72 months) no case of recurrence or death was

detected

Conclusions This study confirms the favorable prognosis of medullary

breast carcinoma despite pejorative factors (high nuclear grade fast

proliferation lack of steroid hormone receptor expressionhellip) often found in this

rare tumor


83


84

-


85

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Je deacutedie cette thegravesehellip



















joie de vivre















A toute la famille








Omar Essaid




Remerciements



























1

Sommaire


2

INTRODUCTION 6

I HISTORIQUE 8


III TABLEAUX 10

IV RESULTATS 19

V DISCUSSION 23



2) Age 23











3

D Clinique 32


E 1 Imagerie 33

1) Mammographie 33

2) Echographie 36




a Kyste 41







d sarcome 44

e lymphome 44



4










I Traitement 52

I 1 Les moyens 53

1) La chirurgie 53









5


1) La chirurgie 68




J Pronostic 71



Conclusion 76

Reacutesumeacute 79

Bibliographie 85


6

Introduction


7




























8

I HISTORIQUE


dernier














Geschicker








9
























10

III TABLEAUX








OPERATOIRE




11




A Beacutenignes



3 Adeacutenome

a Tubuleux

b Lactant

4 Autres

B Malignes

1 Non infiltrante



2 Infiltrantes



preacutedominante






12









De type mixte

l Autres




B Tumeur phyllode

C Carcinosarcome

Tumeurs diverses







13











suivants








atypiques


14



Cas Age




Mammographie

ON

BL

ON

ML

1 39 0 6 T3N0M0 + -

2 46 0 9 T3N0M0 - +

3 47 1 1 T1N0M0 - +

4 62 1 10 T2N2M0 - +

5 44 1 3 T3N1M0 + -

6 42 0 24 T1N0M0 + -

7 40 0 6 T3N0M0 + -

8 36 0 2 T2N0M0 - +

9 38 0 12 T2N1M0 - +

10 44 0 3 T2N0M0 + -

11 51 1 5 T3N0M0 - +

12 45 0 7 T3N1M0 - +

13 38 0 3 T2N0M0 + -

14 28 0 3 T2N1M0 + -

15 31 0 12 T2N0M0 + -

16 40 0 2 T2N1M0 + -

17 44 0 2 T2N0M0 + -

18 50 1 2 T3N0M0 - +

19 53 1 3 T2N0M0 - +

20 48 1 2 T2N0M0 + -

21 26 0 3 T1N0M0 + -

Leacutegendes



ML Mal limiteacutee

+ Oui

- Non


15




2 Patey + + +


4 Patey + + -

5 Patey + + +


7 Patey + + -

8 Patey + + +


10 Patey + + -


12 Patey + + -


14 Patey + + -

15 Patey + + +

16 Patey + + +

17 Patey + + -

18 Patey + + +




Leacutegendes

+ Administreacutee



16




Immunohistochimie

RH HER

RE RP































17



1 + FEC 4 bonne

2 + FEC 6 bonne

3 NF

4 + FEC 6 bonne

5 + AC 60 6 bonne

6 + CMF 6 bonne

7 + CMF 6 bonne

8 + CMF 6 bonne

9 + CMF 6 bonne

10 + CMF 6 bonne

11 + AC 60 6 bonne

12 + AC 60 6 bonne

13 + AC 60 6 bonne

14 + AC 60 6 bonne

15 + AC 60 6 bonne

16 + AC 60 6 bonne

17 + AC 60 6 bonne

18 + AC 60 6 bonne

19 + AC 60 6 bonne

20 + FEC 6 bonne

21 + AC 60 6 bonne

+ Administreacutee



500mgm2



18



1 0 0 40

2 0 0 42

3 0 0 5

4 0 0

5 0 0 32

6 0 0 72

7 0 0 67

8 0 0 48

9 0 0 59

10 0 0 54

11 0 0 10

12 0 0 12

13 0 0 6

14 0 0 14

15 0 0 9

16 0 0 20

17 0 0 5

18 0 0 5

19 0 0 4

20 0 0 14

21 0 0 18


19

IV RESULTATS



peacuteriode





















20






mastectomie



















21







quotidiens et



















22







infeacuterieurs





moleacutecules










23

V DISCUSSION


1) Freacutequence







peacuteriode

2) Age












24

















25







sein












(14 16 26-29)




cancer


26
















27










lymphocytes B















28




cellules tumorales













c Immunohistochimie


meacutedullaires


AE1AE3 et CAM52


suivants


29
















30






31








(Figure 5)









typique


32








D Clinique














favorable (33 34)


33


E 1 Imagerie

1) Mammographie











contour (1 35-41)










34


Meyer et al (42)







et 8














35






















tumeur beacutenigne





36

2) Echographie














37






38






39


bien limiteacutee




40


cartilagineuse








41





a Kyste




de 12 heures













42








diagnostique














43

2) Tumeurs malignes






sont rares







maligniteacute











44





d sarcome


meacutedullaire





e lymphome












45





certitude




















46








47






















comprend


48













isoleacutee










49



























50




pathologique)




Tis

(Paget)











T4










51




anteacuterieure)



N2



axillaires




N3







Meacutetastases (M)





52










I Traitement










peacutejoratifs


53

I 1 Les moyens

1) La chirurgie








estheacutetique














54












locales (77)










55




56






bon pronostic








cancer (80 81)


Taille tumorale






57

Tumeurs multiples














parieacutetale






58




















sentinelle




(90)


59























60





chirurgicales







reconstruire (97)






1978 (99)





61











neacutecrose





satisfaisant (101)








62

d 3 Lambeaux libres







Quang en 1978










63

























64

















123)




adjuvant (112)


65



















66













Les anti-aromatases











67






















(77)


68








I 2 Les indications

1) La chirurgie (9 75 77 131)














69

























70

























71

J Pronostic













du CM (137)










72









meacutedullaires











Ridolfi en 1977 (7)





73


Ridolfi (7)
















la survie






survie globable


74



























75






















76

Conclusion


77















BRCA1












78


















79

Reacutesumeacute






cette pathologie



















80








81

Abstract








disease
















82




detected




rare tumor


83


84

-


85

Bibliographie


86






1993 71 (1) 147 153





Oncol 1980 15 11-17







follow-up cancer 1977 (40) 1365-1384



Surg oncol 1985 28 90-96







87


1992 167 139



Cancer 1982 50 171-179



28-32




1990 26 (3) 295-303



1592












1510


88






199426666 ndash71










319



1997 33362ndash371







Med J 3 (1970) pp 181ndash188


89



(1977) pp 695ndash698




J Surg 1994 811512ndash1515





Tumori 1982 68 181-198






stroma Cancer 1988 61 (12) 2503-2510









90



800-A-40 1998 p 43



1998 p 6


2004 54837ndash41













27 cases Radiology 1988 169 (3) 621-626



1986 26(2) 99-133



1145-1147


91


Am 1990 70(4) 963-975






1992 159 287-294


199-218

















92



1985 58 611-615



1986 30 135-146



735










1978 65-4 383-388








1981 48 299-309


93











1984 25 76-78





1149-1154




604







813


94










282








1040-1047









30 146-51


95






359 1471-1477





J Clin Oncol 1999173017-3024



Eur J Cancer 2003 39 2462-9



184-8






197 726-9






96










1994 220391-401










Pathol 2000 20 545-8










97






















216ndash25



199799 723ndash9


98






490ndash501
























99


























Cancer Res 8 1073-9


100





























101



















2738-2746




350 1081-1092





102

















7899ndash7899




166ndash173






103







Hum Path01 1988 19 1340-1346



Obstet 1977 144 695-698





-

2008 199

-ndash ndash ndash



















joie de vivre















A toute la famille








Omar Essaid




Remerciements



























1

Sommaire


2

INTRODUCTION 6

I HISTORIQUE 8


III TABLEAUX 10

IV RESULTATS 19

V DISCUSSION 23



2) Age 23











3

D Clinique 32


E 1 Imagerie 33

1) Mammographie 33

2) Echographie 36




a Kyste 41







d sarcome 44

e lymphome 44



4










I Traitement 52

I 1 Les moyens 53

1) La chirurgie 53









5


1) La chirurgie 68




J Pronostic 71



Conclusion 76

Reacutesumeacute 79

Bibliographie 85


6

Introduction


7




























8

I HISTORIQUE


dernier














Geschicker








9
























10

III TABLEAUX








OPERATOIRE




11




A Beacutenignes



3 Adeacutenome

a Tubuleux

b Lactant

4 Autres

B Malignes

1 Non infiltrante



2 Infiltrantes



preacutedominante






12









De type mixte

l Autres




B Tumeur phyllode

C Carcinosarcome

Tumeurs diverses







13











suivants








atypiques


14



Cas Age




Mammographie

ON

BL

ON

ML

1 39 0 6 T3N0M0 + -

2 46 0 9 T3N0M0 - +

3 47 1 1 T1N0M0 - +

4 62 1 10 T2N2M0 - +

5 44 1 3 T3N1M0 + -

6 42 0 24 T1N0M0 + -

7 40 0 6 T3N0M0 + -

8 36 0 2 T2N0M0 - +

9 38 0 12 T2N1M0 - +

10 44 0 3 T2N0M0 + -

11 51 1 5 T3N0M0 - +

12 45 0 7 T3N1M0 - +

13 38 0 3 T2N0M0 + -

14 28 0 3 T2N1M0 + -

15 31 0 12 T2N0M0 + -

16 40 0 2 T2N1M0 + -

17 44 0 2 T2N0M0 + -

18 50 1 2 T3N0M0 - +

19 53 1 3 T2N0M0 - +

20 48 1 2 T2N0M0 + -

21 26 0 3 T1N0M0 + -

Leacutegendes



ML Mal limiteacutee

+ Oui

- Non


15




2 Patey + + +


4 Patey + + -

5 Patey + + +


7 Patey + + -

8 Patey + + +


10 Patey + + -


12 Patey + + -


14 Patey + + -

15 Patey + + +

16 Patey + + +

17 Patey + + -

18 Patey + + +




Leacutegendes

+ Administreacutee



16




Immunohistochimie

RH HER

RE RP































17



1 + FEC 4 bonne

2 + FEC 6 bonne

3 NF

4 + FEC 6 bonne

5 + AC 60 6 bonne

6 + CMF 6 bonne

7 + CMF 6 bonne

8 + CMF 6 bonne

9 + CMF 6 bonne

10 + CMF 6 bonne

11 + AC 60 6 bonne

12 + AC 60 6 bonne

13 + AC 60 6 bonne

14 + AC 60 6 bonne

15 + AC 60 6 bonne

16 + AC 60 6 bonne

17 + AC 60 6 bonne

18 + AC 60 6 bonne

19 + AC 60 6 bonne

20 + FEC 6 bonne

21 + AC 60 6 bonne

+ Administreacutee



500mgm2



18



1 0 0 40

2 0 0 42

3 0 0 5

4 0 0

5 0 0 32

6 0 0 72

7 0 0 67

8 0 0 48

9 0 0 59

10 0 0 54

11 0 0 10

12 0 0 12

13 0 0 6

14 0 0 14

15 0 0 9

16 0 0 20

17 0 0 5

18 0 0 5

19 0 0 4

20 0 0 14

21 0 0 18


19

IV RESULTATS



peacuteriode





















20






mastectomie



















21







quotidiens et



















22







infeacuterieurs





moleacutecules










23

V DISCUSSION


1) Freacutequence







peacuteriode

2) Age












24

















25







sein












(14 16 26-29)




cancer


26
















27










lymphocytes B















28




cellules tumorales













c Immunohistochimie


meacutedullaires


AE1AE3 et CAM52


suivants


29
















30






31








(Figure 5)









typique


32








D Clinique














favorable (33 34)


33


E 1 Imagerie

1) Mammographie











contour (1 35-41)










34


Meyer et al (42)







et 8














35






















tumeur beacutenigne





36

2) Echographie














37






38






39


bien limiteacutee




40


cartilagineuse








41





a Kyste




de 12 heures













42








diagnostique














43

2) Tumeurs malignes






sont rares







maligniteacute











44





d sarcome


meacutedullaire





e lymphome












45





certitude




















46








47






















comprend


48













isoleacutee










49



























50




pathologique)




Tis

(Paget)











T4










51




anteacuterieure)



N2



axillaires




N3







Meacutetastases (M)





52










I Traitement










peacutejoratifs


53

I 1 Les moyens

1) La chirurgie








estheacutetique














54












locales (77)










55




56






bon pronostic








cancer (80 81)


Taille tumorale






57

Tumeurs multiples














parieacutetale






58




















sentinelle




(90)


59























60





chirurgicales







reconstruire (97)






1978 (99)





61











neacutecrose





satisfaisant (101)








62

d 3 Lambeaux libres







Quang en 1978










63

























64

















123)




adjuvant (112)


65



















66













Les anti-aromatases











67






















(77)


68








I 2 Les indications

1) La chirurgie (9 75 77 131)














69

























70

























71

J Pronostic













du CM (137)










72









meacutedullaires











Ridolfi en 1977 (7)





73


Ridolfi (7)
















la survie






survie globable


74



























75






















76

Conclusion


77















BRCA1












78


















79

Reacutesumeacute






cette pathologie



















80








81

Abstract








disease
















82




detected




rare tumor


83


84

-


85

Bibliographie


86






1993 71 (1) 147 153





Oncol 1980 15 11-17







follow-up cancer 1977 (40) 1365-1384



Surg oncol 1985 28 90-96







87


1992 167 139



Cancer 1982 50 171-179



28-32




1990 26 (3) 295-303



1592












1510


88






199426666 ndash71










319



1997 33362ndash371







Med J 3 (1970) pp 181ndash188


89



(1977) pp 695ndash698




J Surg 1994 811512ndash1515





Tumori 1982 68 181-198






stroma Cancer 1988 61 (12) 2503-2510









90



800-A-40 1998 p 43



1998 p 6


2004 54837ndash41













27 cases Radiology 1988 169 (3) 621-626



1986 26(2) 99-133



1145-1147


91


Am 1990 70(4) 963-975






1992 159 287-294


199-218

















92



1985 58 611-615



1986 30 135-146



735










1978 65-4 383-388








1981 48 299-309


93











1984 25 76-78





1149-1154




604







813


94










282








1040-1047









30 146-51


95






359 1471-1477





J Clin Oncol 1999173017-3024



Eur J Cancer 2003 39 2462-9



184-8






197 726-9






96










1994 220391-401










Pathol 2000 20 545-8










97






















216ndash25



199799 723ndash9


98






490ndash501
























99


























Cancer Res 8 1073-9


100





























101



















2738-2746




350 1081-1092





102

















7899ndash7899




166ndash173






103







Hum Path01 1988 19 1340-1346



Obstet 1977 144 695-698





-

2008 199

-ndash ndash ndash















A toute la famille








Omar Essaid




Remerciements



























1

Sommaire


2

INTRODUCTION 6

I HISTORIQUE 8


III TABLEAUX 10

IV RESULTATS 19

V DISCUSSION 23



2) Age 23











3

D Clinique 32


E 1 Imagerie 33

1) Mammographie 33

2) Echographie 36




a Kyste 41







d sarcome 44

e lymphome 44



4










I Traitement 52

I 1 Les moyens 53

1) La chirurgie 53









5


1) La chirurgie 68




J Pronostic 71



Conclusion 76

Reacutesumeacute 79

Bibliographie 85


6

Introduction


7




























8

I HISTORIQUE


dernier














Geschicker








9
























10

III TABLEAUX








OPERATOIRE




11




A Beacutenignes



3 Adeacutenome

a Tubuleux

b Lactant

4 Autres

B Malignes

1 Non infiltrante



2 Infiltrantes



preacutedominante






12









De type mixte

l Autres




B Tumeur phyllode

C Carcinosarcome

Tumeurs diverses







13











suivants








atypiques


14



Cas Age




Mammographie

ON

BL

ON

ML

1 39 0 6 T3N0M0 + -

2 46 0 9 T3N0M0 - +

3 47 1 1 T1N0M0 - +

4 62 1 10 T2N2M0 - +

5 44 1 3 T3N1M0 + -

6 42 0 24 T1N0M0 + -

7 40 0 6 T3N0M0 + -

8 36 0 2 T2N0M0 - +

9 38 0 12 T2N1M0 - +

10 44 0 3 T2N0M0 + -

11 51 1 5 T3N0M0 - +

12 45 0 7 T3N1M0 - +

13 38 0 3 T2N0M0 + -

14 28 0 3 T2N1M0 + -

15 31 0 12 T2N0M0 + -

16 40 0 2 T2N1M0 + -

17 44 0 2 T2N0M0 + -

18 50 1 2 T3N0M0 - +

19 53 1 3 T2N0M0 - +

20 48 1 2 T2N0M0 + -

21 26 0 3 T1N0M0 + -

Leacutegendes



ML Mal limiteacutee

+ Oui

- Non


15




2 Patey + + +


4 Patey + + -

5 Patey + + +


7 Patey + + -

8 Patey + + +


10 Patey + + -


12 Patey + + -


14 Patey + + -

15 Patey + + +

16 Patey + + +

17 Patey + + -

18 Patey + + +




Leacutegendes

+ Administreacutee



16




Immunohistochimie

RH HER

RE RP































17



1 + FEC 4 bonne

2 + FEC 6 bonne

3 NF

4 + FEC 6 bonne

5 + AC 60 6 bonne

6 + CMF 6 bonne

7 + CMF 6 bonne

8 + CMF 6 bonne

9 + CMF 6 bonne

10 + CMF 6 bonne

11 + AC 60 6 bonne

12 + AC 60 6 bonne

13 + AC 60 6 bonne

14 + AC 60 6 bonne

15 + AC 60 6 bonne

16 + AC 60 6 bonne

17 + AC 60 6 bonne

18 + AC 60 6 bonne

19 + AC 60 6 bonne

20 + FEC 6 bonne

21 + AC 60 6 bonne

+ Administreacutee



500mgm2



18



1 0 0 40

2 0 0 42

3 0 0 5

4 0 0

5 0 0 32

6 0 0 72

7 0 0 67

8 0 0 48

9 0 0 59

10 0 0 54

11 0 0 10

12 0 0 12

13 0 0 6

14 0 0 14

15 0 0 9

16 0 0 20

17 0 0 5

18 0 0 5

19 0 0 4

20 0 0 14

21 0 0 18


19

IV RESULTATS



peacuteriode





















20






mastectomie



















21







quotidiens et



















22







infeacuterieurs





moleacutecules










23

V DISCUSSION


1) Freacutequence







peacuteriode

2) Age












24

















25







sein












(14 16 26-29)




cancer


26
















27










lymphocytes B















28




cellules tumorales













c Immunohistochimie


meacutedullaires


AE1AE3 et CAM52


suivants


29
















30






31








(Figure 5)









typique


32








D Clinique














favorable (33 34)


33


E 1 Imagerie

1) Mammographie











contour (1 35-41)










34


Meyer et al (42)







et 8














35






















tumeur beacutenigne





36

2) Echographie














37






38






39


bien limiteacutee




40


cartilagineuse








41





a Kyste




de 12 heures













42








diagnostique














43

2) Tumeurs malignes






sont rares







maligniteacute











44





d sarcome


meacutedullaire





e lymphome












45





certitude




















46








47






















comprend


48













isoleacutee










49



























50




pathologique)




Tis

(Paget)











T4










51




anteacuterieure)



N2



axillaires




N3







Meacutetastases (M)





52










I Traitement










peacutejoratifs


53

I 1 Les moyens

1) La chirurgie








estheacutetique














54












locales (77)










55




56






bon pronostic








cancer (80 81)


Taille tumorale






57

Tumeurs multiples














parieacutetale






58




















sentinelle




(90)


59























60





chirurgicales







reconstruire (97)






1978 (99)





61











neacutecrose





satisfaisant (101)








62

d 3 Lambeaux libres







Quang en 1978










63

























64

















123)




adjuvant (112)


65



















66













Les anti-aromatases











67






















(77)


68








I 2 Les indications

1) La chirurgie (9 75 77 131)














69

























70

























71

J Pronostic













du CM (137)










72









meacutedullaires











Ridolfi en 1977 (7)





73


Ridolfi (7)
















la survie






survie globable


74



























75






















76

Conclusion


77















BRCA1












78


















79

Reacutesumeacute






cette pathologie



















80








81

Abstract








disease
















82




detected




rare tumor


83


84

-


85

Bibliographie


86






1993 71 (1) 147 153





Oncol 1980 15 11-17







follow-up cancer 1977 (40) 1365-1384



Surg oncol 1985 28 90-96







87


1992 167 139



Cancer 1982 50 171-179



28-32




1990 26 (3) 295-303



1592












1510


88






199426666 ndash71










319



1997 33362ndash371







Med J 3 (1970) pp 181ndash188


89



(1977) pp 695ndash698




J Surg 1994 811512ndash1515





Tumori 1982 68 181-198






stroma Cancer 1988 61 (12) 2503-2510









90



800-A-40 1998 p 43



1998 p 6


2004 54837ndash41













27 cases Radiology 1988 169 (3) 621-626



1986 26(2) 99-133



1145-1147


91


Am 1990 70(4) 963-975






1992 159 287-294


199-218

















92



1985 58 611-615



1986 30 135-146



735










1978 65-4 383-388








1981 48 299-309


93











1984 25 76-78





1149-1154




604







813


94










282








1040-1047









30 146-51


95






359 1471-1477





J Clin Oncol 1999173017-3024



Eur J Cancer 2003 39 2462-9



184-8






197 726-9






96










1994 220391-401










Pathol 2000 20 545-8










97






















216ndash25



199799 723ndash9


98






490ndash501
























99


























Cancer Res 8 1073-9


100





























101



















2738-2746




350 1081-1092





102

















7899ndash7899




166ndash173






103







Hum Path01 1988 19 1340-1346



Obstet 1977 144 695-698





-

2008 199

-ndash ndash ndash








Omar Essaid




Remerciements



























1

Sommaire


2

INTRODUCTION 6

I HISTORIQUE 8


III TABLEAUX 10

IV RESULTATS 19

V DISCUSSION 23



2) Age 23











3

D Clinique 32


E 1 Imagerie 33

1) Mammographie 33

2) Echographie 36




a Kyste 41







d sarcome 44

e lymphome 44



4










I Traitement 52

I 1 Les moyens 53

1) La chirurgie 53









5


1) La chirurgie 68




J Pronostic 71



Conclusion 76

Reacutesumeacute 79

Bibliographie 85


6

Introduction


7




























8

I HISTORIQUE


dernier














Geschicker








9
























10

III TABLEAUX








OPERATOIRE




11




A Beacutenignes



3 Adeacutenome

a Tubuleux

b Lactant

4 Autres

B Malignes

1 Non infiltrante



2 Infiltrantes



preacutedominante






12









De type mixte

l Autres




B Tumeur phyllode

C Carcinosarcome

Tumeurs diverses







13











suivants








atypiques


14



Cas Age




Mammographie

ON

BL

ON

ML

1 39 0 6 T3N0M0 + -

2 46 0 9 T3N0M0 - +

3 47 1 1 T1N0M0 - +

4 62 1 10 T2N2M0 - +

5 44 1 3 T3N1M0 + -

6 42 0 24 T1N0M0 + -

7 40 0 6 T3N0M0 + -

8 36 0 2 T2N0M0 - +

9 38 0 12 T2N1M0 - +

10 44 0 3 T2N0M0 + -

11 51 1 5 T3N0M0 - +

12 45 0 7 T3N1M0 - +

13 38 0 3 T2N0M0 + -

14 28 0 3 T2N1M0 + -

15 31 0 12 T2N0M0 + -

16 40 0 2 T2N1M0 + -

17 44 0 2 T2N0M0 + -

18 50 1 2 T3N0M0 - +

19 53 1 3 T2N0M0 - +

20 48 1 2 T2N0M0 + -

21 26 0 3 T1N0M0 + -

Leacutegendes



ML Mal limiteacutee

+ Oui

- Non


15




2 Patey + + +


4 Patey + + -

5 Patey + + +


7 Patey + + -

8 Patey + + +


10 Patey + + -


12 Patey + + -


14 Patey + + -

15 Patey + + +

16 Patey + + +

17 Patey + + -

18 Patey + + +




Leacutegendes

+ Administreacutee



16




Immunohistochimie

RH HER

RE RP































17



1 + FEC 4 bonne

2 + FEC 6 bonne

3 NF

4 + FEC 6 bonne

5 + AC 60 6 bonne

6 + CMF 6 bonne

7 + CMF 6 bonne

8 + CMF 6 bonne

9 + CMF 6 bonne

10 + CMF 6 bonne

11 + AC 60 6 bonne

12 + AC 60 6 bonne

13 + AC 60 6 bonne

14 + AC 60 6 bonne

15 + AC 60 6 bonne

16 + AC 60 6 bonne

17 + AC 60 6 bonne

18 + AC 60 6 bonne

19 + AC 60 6 bonne

20 + FEC 6 bonne

21 + AC 60 6 bonne

+ Administreacutee



500mgm2



18



1 0 0 40

2 0 0 42

3 0 0 5

4 0 0

5 0 0 32

6 0 0 72

7 0 0 67

8 0 0 48

9 0 0 59

10 0 0 54

11 0 0 10

12 0 0 12

13 0 0 6

14 0 0 14

15 0 0 9

16 0 0 20

17 0 0 5

18 0 0 5

19 0 0 4

20 0 0 14

21 0 0 18


19

IV RESULTATS



peacuteriode





















20






mastectomie



















21







quotidiens et



















22







infeacuterieurs





moleacutecules










23

V DISCUSSION


1) Freacutequence







peacuteriode

2) Age












24

















25







sein












(14 16 26-29)




cancer


26
















27










lymphocytes B















28




cellules tumorales













c Immunohistochimie


meacutedullaires


AE1AE3 et CAM52


suivants


29
















30






31








(Figure 5)









typique


32








D Clinique














favorable (33 34)


33


E 1 Imagerie

1) Mammographie











contour (1 35-41)










34


Meyer et al (42)







et 8














35






















tumeur beacutenigne





36

2) Echographie














37






38






39


bien limiteacutee




40


cartilagineuse








41





a Kyste




de 12 heures













42








diagnostique














43

2) Tumeurs malignes






sont rares







maligniteacute











44





d sarcome


meacutedullaire





e lymphome












45





certitude




















46








47






















comprend


48













isoleacutee










49



























50




pathologique)




Tis

(Paget)











T4










51




anteacuterieure)



N2



axillaires




N3







Meacutetastases (M)





52










I Traitement










peacutejoratifs


53

I 1 Les moyens

1) La chirurgie








estheacutetique














54












locales (77)










55




56






bon pronostic








cancer (80 81)


Taille tumorale






57

Tumeurs multiples














parieacutetale






58




















sentinelle




(90)


59























60





chirurgicales







reconstruire (97)






1978 (99)





61











neacutecrose





satisfaisant (101)








62

d 3 Lambeaux libres







Quang en 1978










63

























64

















123)




adjuvant (112)


65



















66













Les anti-aromatases











67






















(77)


68








I 2 Les indications

1) La chirurgie (9 75 77 131)














69

























70

























71

J Pronostic













du CM (137)










72









meacutedullaires











Ridolfi en 1977 (7)





73


Ridolfi (7)
















la survie






survie globable


74



























75






















76

Conclusion


77















BRCA1












78


















79

Reacutesumeacute






cette pathologie



















80








81

Abstract








disease
















82




detected




rare tumor


83


84

-


85

Bibliographie


86






1993 71 (1) 147 153





Oncol 1980 15 11-17







follow-up cancer 1977 (40) 1365-1384



Surg oncol 1985 28 90-96







87


1992 167 139



Cancer 1982 50 171-179



28-32




1990 26 (3) 295-303



1592












1510


88






199426666 ndash71










319



1997 33362ndash371







Med J 3 (1970) pp 181ndash188


89



(1977) pp 695ndash698




J Surg 1994 811512ndash1515





Tumori 1982 68 181-198






stroma Cancer 1988 61 (12) 2503-2510









90



800-A-40 1998 p 43



1998 p 6


2004 54837ndash41













27 cases Radiology 1988 169 (3) 621-626



1986 26(2) 99-133



1145-1147


91


Am 1990 70(4) 963-975






1992 159 287-294


199-218

















92



1985 58 611-615



1986 30 135-146



735










1978 65-4 383-388








1981 48 299-309


93











1984 25 76-78





1149-1154




604







813


94










282








1040-1047









30 146-51


95






359 1471-1477





J Clin Oncol 1999173017-3024



Eur J Cancer 2003 39 2462-9



184-8






197 726-9






96










1994 220391-401










Pathol 2000 20 545-8










97






















216ndash25



199799 723ndash9


98






490ndash501
























99


























Cancer Res 8 1073-9


100





























101



















2738-2746




350 1081-1092





102

















7899ndash7899




166ndash173






103







Hum Path01 1988 19 1340-1346



Obstet 1977 144 695-698





-

2008 199

-ndash ndash ndash

Remerciements



























1

Sommaire


2

INTRODUCTION 6

I HISTORIQUE 8


III TABLEAUX 10

IV RESULTATS 19

V DISCUSSION 23



2) Age 23











3

D Clinique 32


E 1 Imagerie 33

1) Mammographie 33

2) Echographie 36




a Kyste 41







d sarcome 44

e lymphome 44



4










I Traitement 52

I 1 Les moyens 53

1) La chirurgie 53









5


1) La chirurgie 68




J Pronostic 71



Conclusion 76

Reacutesumeacute 79

Bibliographie 85


6

Introduction


7




























8

I HISTORIQUE


dernier














Geschicker








9
























10

III TABLEAUX








OPERATOIRE




11




A Beacutenignes



3 Adeacutenome

a Tubuleux

b Lactant

4 Autres

B Malignes

1 Non infiltrante



2 Infiltrantes



preacutedominante






12









De type mixte

l Autres




B Tumeur phyllode

C Carcinosarcome

Tumeurs diverses







13











suivants








atypiques


14



Cas Age




Mammographie

ON

BL

ON

ML

1 39 0 6 T3N0M0 + -

2 46 0 9 T3N0M0 - +

3 47 1 1 T1N0M0 - +

4 62 1 10 T2N2M0 - +

5 44 1 3 T3N1M0 + -

6 42 0 24 T1N0M0 + -

7 40 0 6 T3N0M0 + -

8 36 0 2 T2N0M0 - +

9 38 0 12 T2N1M0 - +

10 44 0 3 T2N0M0 + -

11 51 1 5 T3N0M0 - +

12 45 0 7 T3N1M0 - +

13 38 0 3 T2N0M0 + -

14 28 0 3 T2N1M0 + -

15 31 0 12 T2N0M0 + -

16 40 0 2 T2N1M0 + -

17 44 0 2 T2N0M0 + -

18 50 1 2 T3N0M0 - +

19 53 1 3 T2N0M0 - +

20 48 1 2 T2N0M0 + -

21 26 0 3 T1N0M0 + -

Leacutegendes



ML Mal limiteacutee

+ Oui

- Non


15




2 Patey + + +


4 Patey + + -

5 Patey + + +


7 Patey + + -

8 Patey + + +


10 Patey + + -


12 Patey + + -


14 Patey + + -

15 Patey + + +

16 Patey + + +

17 Patey + + -

18 Patey + + +




Leacutegendes

+ Administreacutee



16




Immunohistochimie

RH HER

RE RP































17



1 + FEC 4 bonne

2 + FEC 6 bonne

3 NF

4 + FEC 6 bonne

5 + AC 60 6 bonne

6 + CMF 6 bonne

7 + CMF 6 bonne

8 + CMF 6 bonne

9 + CMF 6 bonne

10 + CMF 6 bonne

11 + AC 60 6 bonne

12 + AC 60 6 bonne

13 + AC 60 6 bonne

14 + AC 60 6 bonne

15 + AC 60 6 bonne

16 + AC 60 6 bonne

17 + AC 60 6 bonne

18 + AC 60 6 bonne

19 + AC 60 6 bonne

20 + FEC 6 bonne

21 + AC 60 6 bonne

+ Administreacutee



500mgm2



18



1 0 0 40

2 0 0 42

3 0 0 5

4 0 0

5 0 0 32

6 0 0 72

7 0 0 67

8 0 0 48

9 0 0 59

10 0 0 54

11 0 0 10

12 0 0 12

13 0 0 6

14 0 0 14

15 0 0 9

16 0 0 20

17 0 0 5

18 0 0 5

19 0 0 4

20 0 0 14

21 0 0 18


19

IV RESULTATS



peacuteriode





















20






mastectomie



















21







quotidiens et



















22







infeacuterieurs





moleacutecules










23

V DISCUSSION


1) Freacutequence







peacuteriode

2) Age












24

















25







sein












(14 16 26-29)




cancer


26
















27










lymphocytes B















28




cellules tumorales













c Immunohistochimie


meacutedullaires


AE1AE3 et CAM52


suivants


29
















30






31








(Figure 5)









typique


32








D Clinique














favorable (33 34)


33


E 1 Imagerie

1) Mammographie











contour (1 35-41)










34


Meyer et al (42)







et 8














35






















tumeur beacutenigne





36

2) Echographie














37






38






39


bien limiteacutee




40


cartilagineuse








41





a Kyste




de 12 heures













42








diagnostique














43

2) Tumeurs malignes






sont rares







maligniteacute











44





d sarcome


meacutedullaire





e lymphome












45





certitude




















46








47






















comprend


48













isoleacutee










49



























50




pathologique)




Tis

(Paget)











T4










51




anteacuterieure)



N2



axillaires




N3







Meacutetastases (M)





52










I Traitement










peacutejoratifs


53

I 1 Les moyens

1) La chirurgie








estheacutetique














54












locales (77)










55




56






bon pronostic








cancer (80 81)


Taille tumorale






57

Tumeurs multiples














parieacutetale






58




















sentinelle




(90)


59























60





chirurgicales







reconstruire (97)






1978 (99)





61











neacutecrose





satisfaisant (101)








62

d 3 Lambeaux libres







Quang en 1978










63

























64

















123)




adjuvant (112)


65



















66













Les anti-aromatases











67






















(77)


68








I 2 Les indications

1) La chirurgie (9 75 77 131)














69

























70

























71

J Pronostic













du CM (137)










72









meacutedullaires











Ridolfi en 1977 (7)





73


Ridolfi (7)
















la survie






survie globable


74



























75






















76

Conclusion


77















BRCA1












78


















79

Reacutesumeacute






cette pathologie



















80








81

Abstract








disease
















82




detected




rare tumor


83


84

-


85

Bibliographie


86






1993 71 (1) 147 153





Oncol 1980 15 11-17







follow-up cancer 1977 (40) 1365-1384



Surg oncol 1985 28 90-96







87


1992 167 139



Cancer 1982 50 171-179



28-32




1990 26 (3) 295-303



1592












1510


88






199426666 ndash71










319



1997 33362ndash371







Med J 3 (1970) pp 181ndash188


89



(1977) pp 695ndash698




J Surg 1994 811512ndash1515





Tumori 1982 68 181-198






stroma Cancer 1988 61 (12) 2503-2510









90



800-A-40 1998 p 43



1998 p 6


2004 54837ndash41













27 cases Radiology 1988 169 (3) 621-626



1986 26(2) 99-133



1145-1147


91


Am 1990 70(4) 963-975






1992 159 287-294


199-218

















92



1985 58 611-615



1986 30 135-146



735










1978 65-4 383-388








1981 48 299-309


93











1984 25 76-78





1149-1154




604







813


94










282








1040-1047









30 146-51


95






359 1471-1477





J Clin Oncol 1999173017-3024



Eur J Cancer 2003 39 2462-9



184-8






197 726-9






96










1994 220391-401










Pathol 2000 20 545-8










97






















216ndash25



199799 723ndash9


98






490ndash501
























99


























Cancer Res 8 1073-9


100





























101



















2738-2746




350 1081-1092





102

















7899ndash7899




166ndash173






103







Hum Path01 1988 19 1340-1346



Obstet 1977 144 695-698





-

2008 199

-ndash ndash ndash



























1

Sommaire


2

INTRODUCTION 6

I HISTORIQUE 8


III TABLEAUX 10

IV RESULTATS 19

V DISCUSSION 23



2) Age 23











3

D Clinique 32


E 1 Imagerie 33

1) Mammographie 33

2) Echographie 36




a Kyste 41







d sarcome 44

e lymphome 44



4










I Traitement 52

I 1 Les moyens 53

1) La chirurgie 53









5


1) La chirurgie 68




J Pronostic 71



Conclusion 76

Reacutesumeacute 79

Bibliographie 85


6

Introduction


7




























8

I HISTORIQUE


dernier














Geschicker








9
























10

III TABLEAUX








OPERATOIRE




11




A Beacutenignes



3 Adeacutenome

a Tubuleux

b Lactant

4 Autres

B Malignes

1 Non infiltrante



2 Infiltrantes



preacutedominante






12









De type mixte

l Autres




B Tumeur phyllode

C Carcinosarcome

Tumeurs diverses







13











suivants








atypiques


14



Cas Age




Mammographie

ON

BL

ON

ML

1 39 0 6 T3N0M0 + -

2 46 0 9 T3N0M0 - +

3 47 1 1 T1N0M0 - +

4 62 1 10 T2N2M0 - +

5 44 1 3 T3N1M0 + -

6 42 0 24 T1N0M0 + -

7 40 0 6 T3N0M0 + -

8 36 0 2 T2N0M0 - +

9 38 0 12 T2N1M0 - +

10 44 0 3 T2N0M0 + -

11 51 1 5 T3N0M0 - +

12 45 0 7 T3N1M0 - +

13 38 0 3 T2N0M0 + -

14 28 0 3 T2N1M0 + -

15 31 0 12 T2N0M0 + -

16 40 0 2 T2N1M0 + -

17 44 0 2 T2N0M0 + -

18 50 1 2 T3N0M0 - +

19 53 1 3 T2N0M0 - +

20 48 1 2 T2N0M0 + -

21 26 0 3 T1N0M0 + -

Leacutegendes



ML Mal limiteacutee

+ Oui

- Non


15




2 Patey + + +


4 Patey + + -

5 Patey + + +


7 Patey + + -

8 Patey + + +


10 Patey + + -


12 Patey + + -


14 Patey + + -

15 Patey + + +

16 Patey + + +

17 Patey + + -

18 Patey + + +




Leacutegendes

+ Administreacutee



16




Immunohistochimie

RH HER

RE RP































17



1 + FEC 4 bonne

2 + FEC 6 bonne

3 NF

4 + FEC 6 bonne

5 + AC 60 6 bonne

6 + CMF 6 bonne

7 + CMF 6 bonne

8 + CMF 6 bonne

9 + CMF 6 bonne

10 + CMF 6 bonne

11 + AC 60 6 bonne

12 + AC 60 6 bonne

13 + AC 60 6 bonne

14 + AC 60 6 bonne

15 + AC 60 6 bonne

16 + AC 60 6 bonne

17 + AC 60 6 bonne

18 + AC 60 6 bonne

19 + AC 60 6 bonne

20 + FEC 6 bonne

21 + AC 60 6 bonne

+ Administreacutee



500mgm2



18



1 0 0 40

2 0 0 42

3 0 0 5

4 0 0

5 0 0 32

6 0 0 72

7 0 0 67

8 0 0 48

9 0 0 59

10 0 0 54

11 0 0 10

12 0 0 12

13 0 0 6

14 0 0 14

15 0 0 9

16 0 0 20

17 0 0 5

18 0 0 5

19 0 0 4

20 0 0 14

21 0 0 18


19

IV RESULTATS



peacuteriode





















20






mastectomie



















21







quotidiens et



















22







infeacuterieurs





moleacutecules










23

V DISCUSSION


1) Freacutequence







peacuteriode

2) Age












24

















25







sein












(14 16 26-29)




cancer


26
















27










lymphocytes B















28




cellules tumorales













c Immunohistochimie


meacutedullaires


AE1AE3 et CAM52


suivants


29
















30






31








(Figure 5)









typique


32








D Clinique














favorable (33 34)


33


E 1 Imagerie

1) Mammographie











contour (1 35-41)










34


Meyer et al (42)







et 8














35






















tumeur beacutenigne





36

2) Echographie














37






38






39


bien limiteacutee




40


cartilagineuse








41





a Kyste




de 12 heures













42








diagnostique














43

2) Tumeurs malignes






sont rares







maligniteacute











44





d sarcome


meacutedullaire





e lymphome












45





certitude




















46








47






















comprend


48













isoleacutee










49



























50




pathologique)




Tis

(Paget)











T4










51




anteacuterieure)



N2



axillaires




N3







Meacutetastases (M)





52










I Traitement










peacutejoratifs


53

I 1 Les moyens

1) La chirurgie








estheacutetique














54












locales (77)










55




56






bon pronostic








cancer (80 81)


Taille tumorale






57

Tumeurs multiples














parieacutetale






58




















sentinelle




(90)


59























60





chirurgicales







reconstruire (97)






1978 (99)





61











neacutecrose





satisfaisant (101)








62

d 3 Lambeaux libres







Quang en 1978










63

























64

















123)




adjuvant (112)


65



















66













Les anti-aromatases











67






















(77)


68








I 2 Les indications

1) La chirurgie (9 75 77 131)














69

























70

























71

J Pronostic













du CM (137)










72









meacutedullaires











Ridolfi en 1977 (7)





73


Ridolfi (7)
















la survie






survie globable


74



























75






















76

Conclusion


77















BRCA1












78


















79

Reacutesumeacute






cette pathologie



















80








81

Abstract








disease
















82




detected




rare tumor


83


84

-


85

Bibliographie


86






1993 71 (1) 147 153





Oncol 1980 15 11-17







follow-up cancer 1977 (40) 1365-1384



Surg oncol 1985 28 90-96







87


1992 167 139



Cancer 1982 50 171-179



28-32




1990 26 (3) 295-303



1592












1510


88






199426666 ndash71










319



1997 33362ndash371







Med J 3 (1970) pp 181ndash188


89



(1977) pp 695ndash698




J Surg 1994 811512ndash1515





Tumori 1982 68 181-198






stroma Cancer 1988 61 (12) 2503-2510









90



800-A-40 1998 p 43



1998 p 6


2004 54837ndash41













27 cases Radiology 1988 169 (3) 621-626



1986 26(2) 99-133



1145-1147


91


Am 1990 70(4) 963-975






1992 159 287-294


199-218

















92



1985 58 611-615



1986 30 135-146



735










1978 65-4 383-388








1981 48 299-309


93











1984 25 76-78





1149-1154




604







813


94










282








1040-1047









30 146-51


95






359 1471-1477





J Clin Oncol 1999173017-3024



Eur J Cancer 2003 39 2462-9



184-8






197 726-9






96










1994 220391-401










Pathol 2000 20 545-8










97






















216ndash25



199799 723ndash9


98






490ndash501
























99


























Cancer Res 8 1073-9


100





























101



















2738-2746




350 1081-1092





102

















7899ndash7899




166ndash173






103







Hum Path01 1988 19 1340-1346



Obstet 1977 144 695-698





-

2008 199

-ndash ndash ndash


2

INTRODUCTION 6

I HISTORIQUE 8


III TABLEAUX 10

IV RESULTATS 19

V DISCUSSION 23



2) Age 23











3

D Clinique 32


E 1 Imagerie 33

1) Mammographie 33

2) Echographie 36




a Kyste 41







d sarcome 44

e lymphome 44



4










I Traitement 52

I 1 Les moyens 53

1) La chirurgie 53









5


1) La chirurgie 68




J Pronostic 71



Conclusion 76

Reacutesumeacute 79

Bibliographie 85


6

Introduction


7




























8

I HISTORIQUE


dernier














Geschicker








9
























10

III TABLEAUX








OPERATOIRE




11




A Beacutenignes



3 Adeacutenome

a Tubuleux

b Lactant

4 Autres

B Malignes

1 Non infiltrante



2 Infiltrantes



preacutedominante






12









De type mixte

l Autres




B Tumeur phyllode

C Carcinosarcome

Tumeurs diverses







13











suivants








atypiques


14



Cas Age




Mammographie

ON

BL

ON

ML

1 39 0 6 T3N0M0 + -

2 46 0 9 T3N0M0 - +

3 47 1 1 T1N0M0 - +

4 62 1 10 T2N2M0 - +

5 44 1 3 T3N1M0 + -

6 42 0 24 T1N0M0 + -

7 40 0 6 T3N0M0 + -

8 36 0 2 T2N0M0 - +

9 38 0 12 T2N1M0 - +

10 44 0 3 T2N0M0 + -

11 51 1 5 T3N0M0 - +

12 45 0 7 T3N1M0 - +

13 38 0 3 T2N0M0 + -

14 28 0 3 T2N1M0 + -

15 31 0 12 T2N0M0 + -

16 40 0 2 T2N1M0 + -

17 44 0 2 T2N0M0 + -

18 50 1 2 T3N0M0 - +

19 53 1 3 T2N0M0 - +

20 48 1 2 T2N0M0 + -

21 26 0 3 T1N0M0 + -

Leacutegendes



ML Mal limiteacutee

+ Oui

- Non


15




2 Patey + + +


4 Patey + + -

5 Patey + + +


7 Patey + + -

8 Patey + + +


10 Patey + + -


12 Patey + + -


14 Patey + + -

15 Patey + + +

16 Patey + + +

17 Patey + + -

18 Patey + + +




Leacutegendes

+ Administreacutee



16




Immunohistochimie

RH HER

RE RP































17



1 + FEC 4 bonne

2 + FEC 6 bonne

3 NF

4 + FEC 6 bonne

5 + AC 60 6 bonne

6 + CMF 6 bonne

7 + CMF 6 bonne

8 + CMF 6 bonne

9 + CMF 6 bonne

10 + CMF 6 bonne

11 + AC 60 6 bonne

12 + AC 60 6 bonne

13 + AC 60 6 bonne

14 + AC 60 6 bonne

15 + AC 60 6 bonne

16 + AC 60 6 bonne

17 + AC 60 6 bonne

18 + AC 60 6 bonne

19 + AC 60 6 bonne

20 + FEC 6 bonne

21 + AC 60 6 bonne

+ Administreacutee



500mgm2



18



1 0 0 40

2 0 0 42

3 0 0 5

4 0 0

5 0 0 32

6 0 0 72

7 0 0 67

8 0 0 48

9 0 0 59

10 0 0 54

11 0 0 10

12 0 0 12

13 0 0 6

14 0 0 14

15 0 0 9

16 0 0 20

17 0 0 5

18 0 0 5

19 0 0 4

20 0 0 14

21 0 0 18


19

IV RESULTATS



peacuteriode





















20






mastectomie



















21







quotidiens et



















22







infeacuterieurs





moleacutecules










23

V DISCUSSION


1) Freacutequence







peacuteriode

2) Age












24

















25







sein












(14 16 26-29)




cancer


26
















27










lymphocytes B















28




cellules tumorales













c Immunohistochimie


meacutedullaires


AE1AE3 et CAM52


suivants


29
















30






31








(Figure 5)









typique


32








D Clinique














favorable (33 34)


33


E 1 Imagerie

1) Mammographie











contour (1 35-41)










34


Meyer et al (42)







et 8














35






















tumeur beacutenigne





36

2) Echographie














37






38






39


bien limiteacutee




40


cartilagineuse








41





a Kyste




de 12 heures













42








diagnostique














43

2) Tumeurs malignes






sont rares







maligniteacute











44





d sarcome


meacutedullaire





e lymphome












45





certitude




















46








47






















comprend


48













isoleacutee










49



























50




pathologique)




Tis

(Paget)











T4










51




anteacuterieure)



N2



axillaires




N3







Meacutetastases (M)





52










I Traitement










peacutejoratifs


53

I 1 Les moyens

1) La chirurgie








estheacutetique














54












locales (77)










55




56






bon pronostic








cancer (80 81)


Taille tumorale






57

Tumeurs multiples














parieacutetale






58




















sentinelle




(90)


59























60





chirurgicales







reconstruire (97)






1978 (99)





61











neacutecrose





satisfaisant (101)








62

d 3 Lambeaux libres







Quang en 1978










63

























64

















123)




adjuvant (112)


65



















66













Les anti-aromatases











67






















(77)


68








I 2 Les indications

1) La chirurgie (9 75 77 131)














69

























70

























71

J Pronostic













du CM (137)










72









meacutedullaires











Ridolfi en 1977 (7)





73


Ridolfi (7)
















la survie






survie globable


74



























75






















76

Conclusion


77















BRCA1












78


















79

Reacutesumeacute






cette pathologie



















80








81

Abstract








disease
















82




detected




rare tumor


83


84

-


85

Bibliographie


86






1993 71 (1) 147 153





Oncol 1980 15 11-17







follow-up cancer 1977 (40) 1365-1384



Surg oncol 1985 28 90-96







87


1992 167 139



Cancer 1982 50 171-179



28-32




1990 26 (3) 295-303



1592












1510


88






199426666 ndash71










319



1997 33362ndash371







Med J 3 (1970) pp 181ndash188


89



(1977) pp 695ndash698




J Surg 1994 811512ndash1515





Tumori 1982 68 181-198






stroma Cancer 1988 61 (12) 2503-2510









90



800-A-40 1998 p 43



1998 p 6


2004 54837ndash41













27 cases Radiology 1988 169 (3) 621-626



1986 26(2) 99-133



1145-1147


91


Am 1990 70(4) 963-975






1992 159 287-294


199-218

















92



1985 58 611-615



1986 30 135-146



735










1978 65-4 383-388








1981 48 299-309


93











1984 25 76-78





1149-1154




604







813


94










282








1040-1047









30 146-51


95






359 1471-1477





J Clin Oncol 1999173017-3024



Eur J Cancer 2003 39 2462-9



184-8






197 726-9






96










1994 220391-401










Pathol 2000 20 545-8










97






















216ndash25



199799 723ndash9


98






490ndash501
























99


























Cancer Res 8 1073-9


100





























101



















2738-2746




350 1081-1092





102

















7899ndash7899




166ndash173






103







Hum Path01 1988 19 1340-1346



Obstet 1977 144 695-698





-

2008 199

-ndash ndash ndash

Le c caarrciinnoomme e dmme edduu lllaaiirre duu sseiinn:

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