LA OSTEOPOROSI EN EL PACIENT AMPUTAT · EN EL PACIENT AMPUTAT Dra. Almudena Crespo Fresno ......

LA OSTEOPOROSI EN EL PACIENT AMPUTAT

Dra. Almudena Crespo Fresno

Metge Rehabilitador

Unitat de Prótesi Servei de Rehabilitació

Hospital Vall d’Hebron

JORNADA D’ACTUALITZACIONS EN REHABILITACIÓ I OSTEOPOROSI 9-10 novembre 2012

Hospital Vall d’Hebron Barcelona

1. Osteoporosi en l’amputat. Bibliografia

2. Consideracions especials de la osteoporosi del pacient amputat

3. Resultats de la nostra sèrie de casos i conclusions

OSTEOPOROSI EN L’ AMPUTAT

Bibliografia

OSTEOPOROSI I AMPUTATS

1. Baixa freqüència de fractura femoral a pacients amputats de EI (femorals i tibials) N=341 →2.35% de pacients amb fractura.

2. Causes: ↓equilibri y osteoporosi

3. Només 1/3 portaven la pròtesi en el moment de la caiguda (la majoria en transferències sense la prótesi)

Gonzalez EG, Mathews MM. Arch Phys Med Rehabil. 1980 Jun;61(6):276-280. Femoral fractures in patients with lower extremity amputations.


1. Els pacients amputats tenen majors descensos en la DMO, tant al maluc com al monyó residual, en comparació amb la extremitat no amputada

2. Aquests descens és mes acusat als amputats femorals que als tibials.

3. Això implica un major risc d’osteoporosi i de fractura de maluc

Sherk VD, Bemben MG, Bemben DA. J Bone Miner Res. 2008 Sep;23(9):1449-57. BMD and bone geometry in transtibial and transfemoral amputees.


• N 46 pacients amputats tibials i femorals• Edat mitja 60 anys• 87% homes• 61% etiologia vascular• Temps mig des de l’amputació: 5 anys• 56% protetitzats• 6,5% de fractures en els últims 6 mesos• 21,6% presentaven alteracions òsees no traumàtiques tals com

osteoporosi i ossificacions anòmales

Lagares Alonso, A.M.; Lagares Alonso, N-; Álvarez Salas, M.; Garcés Pérez, L.; Lérida Benítez, L.; Romero Romero, B. Rehabilitación (Madr). 2012;46:15-21. - vol.46 núm 01. Afección musculoesquelética asociada a amputados de miembro inferior

CONSIDERACIONS ESPECIALS

Osteoporosi en l’amputat femoral


FALTA DE CÀRREGA DEL MONYÓ FEMORAL:

– Marxa assimètrica (> carga en EI no amputada)

– Recolçament isquiàtic(no femoral)

- Pèrdua de l’acció de l’adductor major en amputacions distals de fèmur


CAUSES QUE AFAVOREIXEN LES CAIGUDES EN L’AMPUTAT FEMORAL:

– Dificultat per repartir equitativament la càrrega bipodal bipodal

– Falta d’eficàcia en les reaccions per recuperació de l’equilibri

– Falta de eficàcia per les transferències

PER LES CARACTERÍSTIQUES DE LA PRÒTESI:

- Genolls de bloqueig: Caiguda desde la pròpia alçada, però sense capacitat de flexió de genolls per esmorteïr l’impacte

- Falta de propiocepció en l’extremitat protèsica


PER LES CARACTERÍSTIQUES DEL PACIENT:

- Deteriorament funcional previ a l’amputació, “punt de partida” no òptim per l’inici de l’entrenament de la marxa amb pròtesi

- Desús / pèrdua de massa muscular post-operatòria (hospitalització, enllitament…)

- Augment de la despesa energètica i conseqüent disminució del radi de marxa(augment del 60-80% vs tibials 25-50%)


DESCÀRREGADESÚS

OSTEOPÈNIA

SARCOPÈNIA

AUGMENT DE LA REABSORCIÓ ÒSSEA RESPECTE A LA FORMACIÓ

+MAJOR RISC DE CAIGUDA

↓EQUILIBRI↓PROPIO

Fractura


MESURES PREVENTIVES DE LA OP EN EL PACIENT AMPUTAT:

- Recomanacions dietètiques habituals

- Recomanacions pel manteniment del nivell funcional

- Exercici físic

- Dirigir el tractament fisioterapèutic d’entrenament protèsic als aspectes carents (propiocepció, equilibri…)

- Osteointegració (actualment té com a única indicació el fracàs de l’adaptació protèsica)


ESTUDI PILOT: Sèrie de casos

Osteoporosi i caigudes en l’amputat femoral

Hipótesis de treballL’experiència clínica ens suggereix que la incidència de

fractures de terç proximal del fèmur és baixa en pacients amputats fermorals.

D’altra banda, la presència d’osteoporosis local en el monyó d’amputació femoral és un fet demostrat…

Per tant, la nostra hipòtesi és que els pacients amputats femorals:- pateixen poques caigudes, o - tenen caigudes de baixa energia

Objetius1. Descriure la nostra mostra

2. Valorar:– Incidència de caigudes en el pacient amputat femoral– Característiques de les caigudes: Amb o sense prótesis

En quin moment de la protetització?Per quin motiu?

– Les caigudes tenen relació amb…?:– Edat – Temps d’evolució de la amputació– IMC– Menor nivell funcional (Pohjolainen i 3 minuts walking test)– Falta d’equilibri (TGUG) – Extremitat amputada dominant o contralateral– Hores d’ús al dia de la pròtesi

– Canvis en el nivell funcional pre i post-caiguda. – Mecanismes de prevenció de les caigudes– Nº de fractures secundàries a caigudes

3. Treure conclusions de l’estudi pilot

ResultatsDescripció de la mostra

N: 13 pacientsrevisats en visita ordinària de control en la unitat de pròtesi, i que no presenten en el moment de la valoració cap incidència relacionada amb l’ús de la pròtesis.

Edat Mitja 63.2 (rang 43-85)

38,5

38,5

23,1

43-50 anys50-65 anys>65 anys

Sexe:

IMC:Mitja 26.17(rang 19.53-30.85)

76,9

23,1

Homes Dones

00

23,123,1

53,8

Normal SobrepèsObesitat lleu Obesitat moderadaObesistat mòrbida%

de

paci

ents

% d

e pa

cien

ts

% d

e pa

cien

ts


LateralitatEsquerra 76,9%Dreta 23,1%

DominànciaEsquerrans 7,7% Dretans 92,3% 7,7

76,9

92,3

23,1

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Lateral

itat

Dominà

ncia

DretaEsqu.

Coincidència amputació i lateralitat: 23.1%

% d

e pa

cien

ts


Anys de protetitzacióMitja 16,6 (rang 5-53)

36

8 10 712

8 105

30

8

53

9

20

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Anys de protetització

Hores d’ús diari de la pròtesisMitja 11,9(rang 4-17)

16

5

1412

46

1714

15,5

9

17

13 13

0

5

10

15

20

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Hores d'ús de pròt al día


Nivell funcional Escala de Pohjolainen

Mitja 2.1ESCALA DE POHJOLAINENI: marxa amb pròtesi sense altra ajuda tècnicaII: marxa independent en el domicili però amb

bastó a l’exteriorIII: pròtesi i bastó per interior; per exterior dos

bastons o cadira de rodesIV: pròtesi i dos bastons o caminador per interior;

per exterior cadira de rodesV: marxa per interior només per distàncies molt

curtes; per exterior cadira de rodesVI: marxa amb bastons sense pròtesiVII: tots els desplaçaments amb cadira de rodes

46,1

15,4

30,8

07,7

0 00

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

I II III IV V VI VII

% d

e pa

cien

ts

Escala Pohjolainen


Nivell funcional Test de marxa de 3 minuts

Mitja 129 metres(rang 75-207)

38,5 38,523,1

<100 m 100-150m >150 m

Equilibri Timed Get up and Go

Mitja 21(rang 9.8-47)

<10: normal10-20: molt baix risc de caiguda20-30: baix risc >30: alt risc

15,4

38,530,8

15,4

0102030405060708090

100

normal molt baix baix alt

% d

e pa

cien

ts

Risc de caiguda

% d

e pa

cien

ts

ResultatsDescripció de les caigudes

• Numero total de caigudes dels 13 pacients: 132

• Mitja de caigudes / pacient: 10.2(rang de 1 a 60)

• Mitja de caigudes / pacient / any de protetizació: 0.69 (rang de 0.12 a 2)


Motius:Número de caigudes

% Motiu

56 42.4% Inestabilització durant la marxa

47 35.6% Ensopegament durant la marxa

11 8.3% Pluja i neu

5 3.78% Relliscada a rampa

5 3.8% WC

4 3% Problemes funcionament genoll protèsic (ruptura, fallo mecànic)

1 0.8% Error al fer el bloqueig de genoll

1 0.8% Gir sobre un mateix

1 0.8% Marxa enrere

1 0.8% Escales


Motius:Número de caigudes

% Motiu

56 42.4% Inestabilització durant la marxa

47 35.6% Ensopegament durant la marxa

11 8.3% Pluja i neu

5 3.78% Relliscada a rampa

5 3.8% WC

4 3% Problemes funcionament genoll protèsic (ruptura, fallo mecànic)

1 0.8% Error al fer el bloqueig de genoll

1 0.8% Gir sobre un mateix

1 0.8% Marxa enrere

1 0.8% Escales

86.3%


En funció del temps després de la protetització

6,1 18,9 75

0% 50% 100%fase entrenament 1er any >1er any

En funció de si portava pròtesi o no en el moment de la caiguda

92,4

7,6

Amb pròtesiSense pròtesi

Nº de caigudes: 132

Nº de fractures: 0

Estudi previ de osteoporosi:

0 de 13 pacients

% de caigudes% de caigudes


Relació edat-número de caigudes

0 10 20 30 40 50 60 70

>65 a

50-65 a

43-50 a

72 caigudes

24 c/pac o 6c/pac

35 caigudes

7 c/pac

25 caigudes

5 c/pac

... No sembla haver-hi augment de la incidència de caigudes amb l’edat

Nº de caigudes

Eda

t


Relació anys de protetització-caigudes

4

7,25,33

012345678

<5 a 5-10 a >10

... No sembla augmentar el risc de caigudes amb els pacients que fan marxa amb pròtesi des de fa menys temps

7,7

38,5

53,8

0102030405060708090

100

<5 a 5-10 a >10 a

Anys de protetizació

% d

e pa

cien

ts

Anys de protetizacióN

º cai

gude

s /p

ac


Relació IMC-número de caigudes

0 10 20 30 40 50 60 70

Obesidad leve

Sobrepeso

Normal

76 caigudes

25.3 c/pac o 8c/pac

38 caigudes

5.42 c/pac

18 caigudes

6 c/pac

... No sembla haver-hi augment de la incidència de caigudes amb l’augment del IMC

Nº de caigudes

IMC


Relació Pohjolainen-número de caigudes

0 10 20 30 40 50 60 70

VII

VI

V

IV

III

II

I

88 caigudes

14.7 c/pac o 5.6 c/pac

18 caigudes

9 c/pac

24 caigudes

6 c/pac

... No sembla haver-hi augment de la incidència de caigudes amb el menor nivell funcional

2 caigudes

2 c/pac

Nº de caigudes

Poh

jola

inen


Relació 3minWT-caigudes

... No sembla haver-hi augment de la incidència de caigudes en els pacients amb capacitat de marxa

4,8

86

012345678

<100 m 100-150 m 150-200 m

Distància recorreguda al 3min WT

Mitj

a de

cai

gues

per

pac


Relació TGUG-caigudes

... No sembla haver-hi augment de la incidència de caigudes en els pacients amb alt risc de caigudes segons test TGUG

5 5,6

8,75

20123456789

Normal Molt baixrisc

Baix risc Alt risc

TGUG

Mitj

a de

cai

gues

per

pac


Relació hores d’ús pròtesi/dia-caigudes

3,5

86,12

012345678

<5 h 5-10 h >10 h

... No sembla haver-hi augment de la incidència de caigudes en els pacients que usen mes o menys hores al dia la pròtesi

Hores d’ús diari de la pròtesi

% d

e pa

cien

ts

Nº c

aigu

des

/pac

15,4 15,4

69,2

0102030405060708090

100

<5 h 5-10 h >10 h

Hores d’ús diari de la pròtesi


Relació entre coincidència de lateralitat i dominància - caigudes

... Sembla haver-hi més incidència de caigudes quan no hi ha coincidència entre dominància i lateralitat, però amb escàs valor pel baix número de pacients

0 5 10 15 20

ampu

tada

=do

min

ant

ampu

tada

cont

rala

tera

la

dom

inan

t

Nº de caigudes

Dom

inàn

cia-

Late

ralit

at

ResultatsCanvis nivell funcional pre i post-caiguda

46,1

15,4

30,8

07,7

0 00

102030405060708090

100


... No sembla haver-hi un deteriorament del nivell funcional després de les caigudes

% d

e pa

cien

ts

Escala Pohjolainen

46,1

7,7

38,5

0 7,7 0 00102030405060708090

100


Escala Pohjolainen

1

ResultatsMecanismes de prevenció de les caigudes

30,869,2

Cap Algun mecanisme

• Caminar a prop de la paret• Ampliar base de sustentació• Disminuir el radi de marxa; evitar

exteriors• Ús de taco ample distal al BI• Disminuir la velocitat de marxa• Optimitzar el calçat• Caminar mirant a terra si no coneix el

lloc• Bastó de trekking per caminar per la

muntanya• Baixar rampes de costat• Evitar bassals d’aigua i fulls d’arbres

de terra• Usar dos BI si mes inseguretat• Alternar bastó amb CR en funció de

inseguretat• Utilitzar baranes al WC

ResultatsExistència d’altres patologies que afectin a l’equilibri

84,615,4

Cap Alguna

• Hipotensió ortostàtica • Inestabilitat d’origen cervical

Conclusions• La incidència de caigudes en l’amputat és elevada

• Son caigudes amb energia suficient per produir fractura en un ós osteoporòtic

• Caldrien estudis amb un tamany mostral mes gran per apronfundir en els factors determinants de les caigudes

• En la mostra valorada no hem trobat cap fractura secundària a caiguda

Per tant, no hi ha indicació per tractar la osteoporosi local del monyó en l’amputat femoral

Gràcies!

LA OSTEOPOROSI EN EL PACIENT AMPUTAT · EN EL PACIENT AMPUTAT Dra. Almudena Crespo Fresno ......

Documents

Transcript of LA OSTEOPOROSI EN EL PACIENT AMPUTAT · EN EL PACIENT AMPUTAT Dra. Almudena Crespo Fresno ......