Juana Saldaña Oncologia Mèdica€¦ · Institut Català d'Oncologia Atenció integral...

Inst itut Català d'Oncologia


Atenció integral multidisciplinar del malalt oncogeriàtric en la seva trajectòria.

Necessitats emergents i capacitat de resposta

Tractament oncoespecífic sistèmic

Juana SaldañaOncologia MèdicaICO-L’Hospitalet


• Equip multi i interdisciplinar• Treball integrat• Coneixement del malalt• Coneixement dels instruments• Coneixement del càncer• Coneixement del tractament• Intervencions• Seguiment




• Entrada

Malalt

Experiència PER PATOLOGIES

-Tècniques-Tractaments-Evidències • Sortida

Serveis-Multimodal pel càncer-Multimodal pel suport-Multimodal pels recursos

Actuar de la millor manera possible

Detecció/Prevenció/SuportIntervenció/Seguiment

Equip multi i interdisciplinar. Treball integrat


Heterogeneïtat dels càncers

Heterogeneïtatdels pacients

Equip i treball. Precisió


Equip i treball. Consideracions pel maneig

• Expectativa real de vida• Valoració Geriàtrica• Riscs/Beneficis del tractament • Tolerància al tractament• Prevenció i suport• Preferències• Compliment• Barreres


L’edat por sí sola

suposa contraindicació

Plantejamentoncoespecífic

La fragilidad por sí sola

ha de excloure

Potencial milloraQualitat de vidaSupervivència

Equip i treball. Decisió de tractar


1. El pacient es morirà del càncer o amb el

càncer?

2. El pacient té una supervivència llarga per patir

les complicacions clíniques del càncer?

3. El pacient pot aguantar el tractament?

Coneixement del malalt


Malalt. Necessitat d’identificar

FORT

SEMBLA FORT

Adversos greus

Pla adaptat

FRÀGIL

SEMBLA FRÀGIL

Es potbeneficiar

Pot tolerar


Reserva de medul·lar

Sensibilitat a tòxics

Disminució de l’Hb

Absorció

Metabol

Eliminació

Volum distribució

PolifarmàcMitjana 4 f/p

Depressió

Alteracions sensorials

Dificultat en l’atenció

Seqüeles

Nuclis familiars fràgils

Pacient cuidador

Solitud

Precarietat econòmica

FuncióRelació amb la sv

Relació amb el càncer

Major riscde toxicitats

MorbiditatRelació amb la svAugmenta ambl’edatModifical’eficàcia delsttmentsCanvi de dosis antineoplàsicsComplicacions

Malalt


• Instruments per estimar el risc de mortalitat – eprognosis.com– Adjuvant online

• Instruments per valorar vulnerabilitat– cribratges

• Instruments per decidir si tractem– valoració geriàtrica

• Instruments per predir toxicitat– CRASH/CARG

• Guies clíniques: NCCN, ASCO, ESMO, SEOM

Coneixement dels Instruments


DOMINIS ESCALES Funcional Barthel / Katz

Lawton y Brody

Funció física Escala FRAILSPPBTimed Up and Go Test TUG

Situació cognitivaSituació emocional

Pfeiffer/MMSEGDS Yesavage

Situaciósociofamiliar

Gijón/TIRS

Estat nutricional MNAIMCPèrdua de pes no intencionada

Morbiditat CIRS-GCharlson

Medicaments Polifarmàcia, criteris STOP-START

FUNCIONAL

SOCIOFAMILIAR

EMOCIONAL

MORBIDITATMEDICAMENTS

COGNITIU

NUTRICIONAL

Instruments. Valoració geriàtrica i càncer


Instruments. Valoració geriàtrica i càncer


Es va identificar 44 estudis que van informar sobre 17 eines diferentsde detecció en pacients grans amb càncer

Les més estudiades són el G8, el VES 13 i el fTRST

Instruments. Cribatge vulnerabilitat


Instruments. Valoració geriàtrica i toxicitat


Capacitatfuncional

Expectativa de vida

Tolerànciaal tractament

Agressivitat

Riscos de complicacionsurgents

Risc de mort

Eficàciademostrada a la població gran

Toxicitat esperada a la població gran

Depèn del pacient Depèn del càncer Depèn del tractament

Coneixement del malalt, càncer i tractament


1. Histologia

2. Tipus molecular

3. Estadificació

4. Agressivitat

Coneixement del càncer


• Histologies més indolents• 84 % RRHH+ 65-74 a• 91 % RRHH+ > 85 a• Menors índex de proliferació• Expressió normal p53 • No expressió HER1, HER2

• 20-30 % fenotip agressiu

Diab SG, J Natl Cancer Inst 92: 550-556,2000

Crivellari D et al,J Clin Oncol 25:1882-1890

Càncer. Diferències


Càncer. Diferències


Estadificació del càncer


1. Tipus

2. Risc de toxicitat

3. Complicacions

4. Intervencions

Coneixement del tractament


Tractament. Tipus

Hormonal Citotòxic

Diana Immunològic


Tractament i toxicitat


Tractament. Intenció i objectius

Indicació

Benefici superior al risc

Desitjos del malalt

Tradicionals

Curació

Prolongació supervivència

Pal·liació símptomes

En el gran

Augmentar supervivència activa

Mantenirqualitat de vida

Prevenir toxicitats cròniques


Anàlegs i antagonistes de la LHRH

Abiraterona

Enzalutamida

FogostPèrdua de libidoOsteopèniaRisc de fracturesAstèniaAnèmiaDiabetesIsquèmia miocárdicaInsuficiència adrenalHTAHepatitis química

AnafilàxiaConvulsions

Ant estr: Tamoxifè, Fulvestran

IA: Letrozol, Anastrozol, Exemestà

Fogots Secreció vaginalTrombosi venosaCàncer d’endometri

ArtràlgiesSequetat vaginalOsteoporosiAstènia

Tractament hormonal


Quimioteràpia Toxicitat universal Altres toxicitats

Teràpia sistèmicamés comú del càncer

Destrueixtotes les cèl·lulesen reproducció

Nàusees i vòmits

MielosupressióNeutropèniaAnèmiaTrombocitopènia

Mucositis

Cutànea

Cardíaca

Neuropatia crònica

Complicacions tardanes

Tractament citotòxic


Emesi Factors de risc Prevenció/Tractament

No semblaaugmentaramb l’edat

Específics del tractamentTipus de citotòxicCombinacionsAltes dosisVia intravenosaDuració de la infusió

Antidopaminèrgics (D2)GlucocorticoidsAntihistamínics (H1)Antagonistes de NK1Antagonistes de 5-HT3Altres

Específics del malaltAntecedents d’emesiJovesDonesAnsietatBaixa ingesta d’alcohol



Neutropènia Factors de risc Prevenció/Tractament

Augmentaamb l’edat

InfeccionsMort

Específics del tractamentEsquemes: PE, AC, TC, TP, I Història de NFHistòria de QT, RTQTRT

Guies ASCO i NCCN

Factors de creixement CSFReducció de dosisModificació d’esquema

Específics del malaltEdat > 65Malaltia avançada, MEG/nutricionalComorbididat (renal, hepàtica, cardiovascular)Infitració m.oFerides obertes



Anèmia Factors de risc Prevenció/Tractament


Síndrome anèmica AnginaHipotensió

Secundàris al tractamentmieloablatiu

Efectes propis del càncer

Anèmia de trastornscrònics

Edat: hipoplasia medul·lar

Factors estimulantsd’eritropoietina. Controvèrsia

Transfusions

Correcció de déficits



Mucositis Factors de risc Prevenció/Tractament

Pot augmentaramb l’edat

DeshidratacióDiarreaDisfàgiaReserva hídrica limitadaToxicitat limitant de dosi

Específics d’orga Mesures generals:ingesta hídrica, temperaturatextures i tipus d’aliments, raspallssuausTòpics: glopejos bicarbonat, farigola, nistatina, lidocaína, corticoids, analgèsiaOral: protección gástrica (omeprazol/ranitidina), si diarrea dieta, loperamida, atisecretors(octeòtride)

Específics de tractamentQTRTFluoropirimidinesAntimetabolitsAntidiana

Proves predictoresProves de genotipat per predirresposta i toxicitat: Dihidropirimidinadeshidrogenasa: predictor de toxicitata 5FUUGT1A: predictor de toxicitat a Irinotecan

Homestasi i receptors TOLL: predictors de toxicitat GI



Cutànea Tipus Prevenció/Tractament


ExtravasacióNecrosi del teixitDermatitisPerionixisParoníquiaAlopèciaFotosensibilitat

Eritrodisestèsiapalmoplantar per la síndrome de mà-peuCapecitabina

Desbridaments

Injerts

Tractament tòpic

Tractament general

Protecció solar



Neuropatia crònica Factors de risc Prevenció/TractamentAugmentaamb l’edat

Específic del tractament

Alcaloids, EpipodofillotoxinasDerivats del platíTaxansEpothilones

Prehabilitació

Suport

Rehabilitació

Compromís delsmoviments dels ditsInterferència per a AVDDolorDeteriorament funcionalDependència

Específic del malalt

DiabetisVasculopatiesNeuropaties



Cardíaca Factors de risc Prevenció/TractamentAugmentaamb l’edat

Específic del tractament

ICCAntraciclinesAntrocendions

IsquèmiaFluoropirimidines

ArrítmiesTaxans

Medició FEVE

Desrazoxà. Augmentarisc de mucositis i neutropènia

Antraciclines liposomals

Específic del malalt

HTACardiomiopatiaArrítmies



Complicacions tardanes Tipus

Augmentenamb l’edat

Mielodisplàsia

Leucèmia aguda

Disfunció cardíaca crónica

Deteriorament cognitiu

Dependència funcional



Teràpia diana Tipus

Medicina personalitadaPerfil de toxicitat diferentEn general menys tòxicPero!

No hi ha assajos clínics específics per pacients grans amb aquestes dianesDades extrapoladesNo ha de ser criteri d’exclusió per tractaments eficaços

Anticossos monoclonals

Inhibidors de l’activitat d’enzimsnecessaris per la transducció de senyals proliferatives. Molèculespetites orals

Promouen l’apoptosi ambl’inhibició dels proteosomes

Immuno-moduladors: talidomida, lenalidomida

Reverteixen alteracionsepigenètiques

Tractament diana


Toxicidad cutànea TractamentAntiHER1 ó EGFRCetuximabPanitumumabGefitinibErlotinib

En més del 50 %Rash acneiforme cara i troncGraus: eritema-edema-papulopústula-costra-telangiectàsia

Mesures generalsGels oliacisCremes sense alcoholProtecció solar alta

Tòpics/SistèmicsAntisèpticsCorticoidsAntibiòticsRetinoids

DermatologiaAntiHER3Osimertinib

Igual eficàciaMés toxicitatParoníquia 16.6%

AntiHER3Afatinib

Més toxicitat cutáneaMés diarrees

Tractament diana


Tractament dianaCardiotoxicitat Factors de risc Prevenció/Tractament

AntiHER2Trastuzumab

EdatQT adjuvantMalaltia coronàriaFibrilació auricular o flutterHTADiabetisInsuficiència renalModel Ezaz: estratificació 3 grups

Assimptomàtica. FEVE

Simptomàtica (8.9%)Reversible a les 5 setmanes

16 % suspensió del TrastuzumabRevesible 100 %

Inhibidor amb reordenamentALK i traslocació ROS1Crizotinib

No dades a població granCasos reportatsToxicitat cardíacaProlongació del intèrval QT i ICCToxicitat renal

Reduccions de dosiDosis alternants


AltresAntiVEGFBevacizumab

Augment toxicitat grau 3-4Hemorràgia HTA Proteinúria

ContraindicacióAntecedent d’hemorràgiaInfiltració vascularHistologia escamosa al Imprescindible monitorització de la PA

Everolimus Neumonitis intersticial Al grans, augment EdemesTos Rash Diarrea Mucositis

Reduccions de dosi

Inhibidor de gen BCR/ABLImatinib

Beneficis >ToxicitatRetenció líquida. Afectació tiroidea

Precaució si Insuficiència renal Malaltia cardiacaMonitorització hormones tiroidees

AntiHER2Lapatinib

Fatiga Síndrome mà-peuAnorèxia Vòmits

Sunitinib Fatiga Mucositis HTA Events cardiacsHipotiroidisme IC Neutropènia febril

Pazopanib Diarrea HTA Canvi en el color del cabellEmesi Anorèxia Augment de transaminasesTrastorns tromboembòlicsHemorràgies Perforacions

Alectinib. Ceritinib. Brigatinib. Lorlatinib No dades a la població gran

Tractament diana


TipusAnticossos monoclonals

Immunoteràpies no específiques

Teràpia amb virus oncolítics

Teràpia amb cèl·lules T

Vacunes

Inhibitors checkpointsInhibidors de punts de control immunitariVies PD-1/PD-L1 y CTLA-4 o inmune checkpointsVies del sistema immuneper controlar el crèixement del càncerEl sistema immunebloqueja les vies ambanticossos específicsinhibidors delscheckpoints o punts de controls immunitaris

IpilimumabNivolumabPembrolizumabAtezolizumabAvelumabDurvalumab

Immunoteràpia


ToxicitatCutàneaGastrointestinal: colitis 5 %Hepatitis. PancreatitisNeumonitis: 3-5 %, 10 %Hipotiroidisme. HipertiroidismeInsuficiència suprarrenalDiabetisHipofisitisNefritis. Insuficiència renalNeurològica: síndrome Guillain Barré, leucoencefalopatia, radiculopatia, meningitisReumatològica: miàlgies, artràlgies, vasculitis, polimiositis, arteritis de la temporalOcular: uveïtis, conjuntivitis, iritis, oftalmopatiaHematològica: citopènies, anèmia hemolíticaCardíaca: miocarditis, pericarditis

Immunoteràpia


Toxicitat immunoinduïda Maneig segons orga específic i grau

Guies ASCO i ESMO

G1

G2

G3-4

Casos refractaris

MonitoritzacióSuport

Parar tractament i tornar si G1Corticoids

Parar tractamentHospitalitzacióCorticoids a altes dosis

Infliximab o altre inmunosupresor

La profilaxis antimicrobiana / antifúngica

Immunoteràpia


CuresSuport

Expectatives de toxicitat

Pacient especial

Expectativa de vida per càncer

Predictors de resposta

Expectativa de vida per persona

Models de supervivència

A qui? I com?


Malalt gran amb càncer

Tipologia1

Plaestàndard

Tipologia2

PlaAdaptat

Tipologia3

ValoracióGeriàtricaIntegral

Tipologa4

Pla sintomàtic

VGA Tipologia

Cribatge


Malalt gran amb càncer

Tipologia1

Plaestàndard

Tipologia2

PlaAdaptat

Tipologia3

ValoracióGeriàtricaIntegral

Tipologa4

Pla sintomàtic

VGA Tipologia

Cribatge

PLA TEÒRIC PLA

Tractamentsistèmic


• Equip multi i interdisciplinar• Treball integrat• Coneixement del malalt• Coneixement dels instruments• Coneixement del càncer• Coneixement del tractament• Intervencions• Seguiment




• Adoptar decisions terapèutiques de forma individualitzada

• Amb traball integrat en equip multi-interdisciplinar• Treball amb continuu asistencial• Amb les eines i evidències actuals• Amb recerca

– Els assajos clínics proporcionen les dades d’eficacia i toxicitatdels antineoplàsics

– Però els pacients d’edat avançada inclosos als assajos són– < 20 % ≥65 anys– <10% >75 anys

Atenció. Necessitats. CapacitatTractament oncoespecífic sistèmic


Del pacient gran amb càncer

Amb tractament

Que va patir càncer

Amb seqüeles del càncer

Amb seqüeles del tractament

Amb multimorbiditat crònica i evolutiva

Amb polifarmàcia

Amb envelliment continu

Malalt

Atenció. Necessitats. CapacitatTractament oncoespecífic sistèmic




Tractament oncoespecífic sistèmicIndividualitzar

Malalt




Tractament oncoespecífic sistèmicIndividualitzar

GràciesJuana Saldaña

[email protected]

Malalt

Juana Saldaña Oncologia Mèdica€¦ · Institut Català d'Oncologia Atenció integral...

Documents

Transcript of Juana Saldaña Oncologia Mèdica€¦ · Institut Català d'Oncologia Atenció integral...