José María Molero Médico de Familia C.S. San Andrés (Madrid)

HBPJosé María MoleroMédico de Familia

C.S. San Andrés (Madrid)

HBPPautas de actuación

y seguimiento

HBPFrancisco José Brenes Bermúdez SEMERGEN

Francisco Brotons Muntó semFYC

Jesús Castiñeiras Fernández AEU

José Manuel Cozar Olmo AEU

Antonio Fernández-Pro Ledesma SEMG

Juan Antonio Martín Jiménez SEMG

Mª Lourdes Martínez-Berganza Asensio SEMERGEN

Bernardino Miñana López AEU

José María Molero García semFYC

Autores

HBPClasificación de las recomendaciones en función del

nivel de evidencia disponible según la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

Niveles de Evidencia

Ia. La evidencia científica procede de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados.Ib. La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado.IIa. La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar.IIb. La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñadoIII. La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controlesIV. La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio

Grados de Recomendación

A.- Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. Recoge niveles de evidencia Ia y IbB.- Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. Recoge niveles de evidencia IIa, IIb y III. recoge el nivel de evidencia IVC.- La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso.X.- Existe evidencia de riesgo para esta intervención

HBPPoliuria

nocturna

Vejiga hiperactiva

HBP

Detrusorhipoactivo

Vejiganeurógena

ITU

Prostatitis

Litiasis

Estenosis uretral

Tumor vesical, próstata

fármacos...STUILUTS

Oelke M, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA 2013Carballido J, eta al. Int J Clin Pract 2011; 65: 989-996

Carballido et al. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99

66% de varones con STUI en AP tienen HBP

HBP(6)

Llenado/irritativos Vaciado/obstructivos Posmiccionales

• Urgencia• Frecuencia• Incontinencia• Nocturia

• Chorro débil• Micción en regadera• Chorro intermitente• Retardo• Esfuerzo miccional• Goteo terminal

• Sensación de vaciado incompleto

• Goteo posmiccional

EPIC survey (19.165 hombres y mujeres, ≥ 18años , 5 países)

62,5% uno o más STUI

• 51,3% STUI de llenado (48% nocturia, 11% urgencia)• 25,7% STUI de vaciado (14,2% goteo terminal)• 16,9% postmiccionales (13,5% vaciado incompleto)• Triple asociación 25%

Actas Urol Esp [online] 2005; vol. 29, n. 1: 16-30Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50: 1306-15

Clasificación de los STUI - ICS (International Continence Society)

HBPTerminología relacionada con la disfunción del

tracto urinario inferiorConcepto Descripción y características Hiperplasia

prostática benigna (HBP)

“histológica”

Hace referencia a un fenómeno histológico. Proceso patológico caracterizado por una hiperplasia de tejido glandular epitelial-estromal y muscular que comienza en la zona periuretral de la próstata. A menudo conlleva el crecimiento de la glándula y pueden favorecer la obstrucción de la salida vesical y la aparición de STUI.La hiperplasia histológica en mayor o menor grado, SE INICIA en todos los hombres después de la 4ª década de vida.

HBP“Clínica”

HBP es sólo un diagnóstico histológico, sin mucha importancia clínica. Sin embargo, se convierte en una entidad clínica cuando se asocia a• un crecimiento benigno de la próstata (BPE) • que genera una obstrucción a la salida de la orina (BOO) • y que se manifiesta clínicamente con una serie de STUI molestos y de

complicaciones.

Volumen prostático

Síntomas(STUI)

Obstrucción de salida

vesical

HBPHistológica

HBP

HBPEpidemiología de la HBP

Causa más común de la aparición de STUI en el varón

• Rara en < 40 años (8% varones de 31 a 40 años)• 50% varones de 51 a 60 años • > 80% de varones >80 años

Edad-dependiente. Prevalencia de la HBP histológica:

El 50% de los pacientes con cambios histológicos van a presentar manifestaciones clínicas prostáticas y solicitar consejo médico (“HBP Clínica”)

• 14% de varones de 40 a 60 años • 30-40% en mayores 60 años

Prevalencia HBP clínica en Europa :

Escasa mortalidad

Afectación de la calidad de vida

Mobilidad importante por la progresión: empeoramiento de síntomas y aparición de complicaciones

HBPHBP histológica

Hipertrofia nodular fibromuscular

Aumento tejido glandular periruretral

(componente estático)

Aumento del tono muscular en cuello vesical, vejiga y uretra prostática

(componente dinámico)

Aumento de la resistencia al flujo urinario vesical

Síntomas de vaciado: vacilación, esfuerzo miccional, chorro débil, vaciamiento vesical incompleto,

micción intermitente

STUI

Adaptación vesical: aumento de la fuerza de la contracción del músculo detrusor

Evacuación vesical eficaz temporal

Inestabilidad vesical progresiva: Hiperactividad del detrusorAlteración de la función de

almacenamiento

Disminución de fuerza del chorro esfuerzo miccional, sensación de

vaciado incompletoComplicaciones: hematuria, litiasis

Aumento del tamaño prostáticoAumento de la obstrucción vesical

Descompensación del detrusor

Síntomas de llenado: nocturia, urgencia, frecuencia, miccional, disuria

Aumento residuo miccional, sensación vaciado incompleto, goteo

postmiccionalComplicaciones: ITU , RAO, Insuf. renal

HBP: hiperplasia prostática benignaITU: infecciones tracto urinario inferiorRAO: Retención aguda de orina

Obstrucción por

otras causas

Disfunción

vesical por

otras causas

HBPComorbilidad de los STUI

Frecuente comorbilidad y superposición en la clínica

40-60 % de los pacientes con

STUI/HBP presenta

disfunción eréctil

48-68 % de varones con obstrucción infravesical

presenta signos urodinámicos de

vejiga hiperactiva por hiperactividad del detrusor

HBP

Otras (DE, ITU,

Prostatitis, fármacos,…)

Hiperactividaddel detrusor

HBPVALORACIÓN

DIAGNOSTICA INICIAL DE VARONES CON STUI

SECUNDARIOS A HBP

HBPVarón con Síntomas Tracto Urinario Inferior (STUI)

REMITIR A UROLOGIADIAGNÓSTICO DE STUI/HBP

¿Sospecha de otras causas de STUI distintas de HBP?

¿Sospecha deCáncer de próstata y/o complicaciones

por HBP?

MANEJO ESPECÍFICO

SI

NO

SI

ESTUDIO DIAGNÓSTICO INICIAL BÁSICO:• Anamnesis general y urológica• IPSS y calidad de vida• Exploración general, abdomino-pélvica y TR• Análisis de orina• PSA• Función renal (creatinina)• Residuo postmiccional (ecografía abdominal): IPSS moderada a

grave, micro-macrohematuria, sospecha de proceso obstructivo

• Tacto rectal patológico• PSA >10 ng/ml• PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%• Gran afectación de calidad de vida y

limitaciones por los STUI• Litiasis vesical• Divertículos vesicales• Uropatia obstructiva• Micro-macrohematuria persistente• Retención aguda de orina• Residuo postmicional >150 ml• Creatinina >1,5 mg/dl y sospecha de

uropatía obstructiva• Sospecha de secuelas uretrales por ITS• Sospecha de vejiga neurógena• Antecedentes de cirugía radical y/o

irradiación, traumatismo/fractura pélvicos

• Sospecha de HBP en varones <50 años• STUI y dolor pélvico

• Vejiga hiperactiva• Poliuria nocturna• Infecciones tracto urinario• Prostatitis• Detrusor hipoactivo• Tumor vesical• Litiasis ureteral• Estenosis uretral• Disfunción neurógena vesical• Cuerpo extraño• Consumo de tóxicos (alcohol,

tabaco), café, fármacos (diuréticos, etc) NO

Diagnóstico inicial en varón con

STUI/HBP y criterios de derivación entre

AP y Urología

HBPClasificación según su prioridad de las

pruebas diagnósticas de HBP en AP

Obligatorias

Historia Clínica: general y urológica

Examen Físico: general y

abdomino-genital

Tacto rectal

Urianálisis

Recomendadas

IPSS y calidad de vida

PSA

Función renal

Medición del residuo postmiccional

Eco abdominal (STUI moderados a graves)

Opcionales

Flujometria

Diario miccional

Valorar la función sexual:

(Cuestionarios SHIM- IIFE5)

No recomendada inicialmente

Citología

Cistoscopia

Eco transrectal

Urografía endovenosa

TAC

RMN transrectal

HBPValor de las pruebas en valoración

diagnóstica inicial de STUI/HBPPrueba complementaria NdE/GdRAnamnesis general y de los STUI IV/A

Evaluación de la intensidad y afectación de calidad de vida de los STUI III/A

Exploración física general y abdomino-pélvico-genital, con tacto rectal (TR) III/B

Urinoanálisis (tira reactiva o sedimento) III/A

Función renal III/A

PSA (Antígeno Prostático Específico) Ib/A

Hábitos miccionales y de ingesta de líquidos: diario miccional IIb/B

Valoración de la función eréctil IV/B

Flujometría IIb/B

HBPExámenes en el manejo inicial desde AP de pacientes con STUI

Actuación diagnóstica Contenidos NdEGdR

Anamnesis general y

valoración de STUI y despistaje de comorbilidad

urológica

• Antecedentes personales y familiares (especial interés en neurológicos, urológicos)

• Características de los STUI y otros síntomas acompañantes

• Fármacos (diuréticos, calcioantagonistas, antidepresivos, antihistaminicos)

• Hábitos miccionales y de ingesta de líquidos (+/-diario miccional)

• Historia sexual del paciente

IV/C

Evaluar intensidad de STUI y calidad de

vida• International Prostate Symptom Score (IPSS) III/B

Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014.Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.

HBPCausas de STUI

• Hiperplasia benigna de próstata• Estenosis uretral• Infección de tracto urinario • Litiasis uretral• Cáncer de próstata• Poliuria nocturna• Hipoactividad del detrusor• Hiperactividad del detrusor

• Disfunción neurógena vesical (patología neurológica, diabetes, cirugía pélvica..)

• Enfermedades sistémicas (diabetes)• Prostatitis• Tumor vesical• Cuerpo extraño uretral• Deformidad del pene• Otras…

STUI secundarios a fármacos y hábitos de vida

• Diuréticos (aumento de la frecuencia miccional)• Calcioantagonistas (disminuyen la contractibilidad vesical)• Antidepresivos tricíclicos (aumento del tono prostático)• Antihistamínicos de 1ª G (disminuyen la contractilidad vesical )• Irritantes vesicales: cafeína, alcohol, tabaco• Consumo excesivo líquidos

HBPDiagnóstico del paciente con STUI

Exploración física

Identificar signos de patología nefrourológica• Exploración general: presencia/ausencia de edemas,

fiebre u otros signos de afectación renal (puñopercusión).

• Abdomen: descartar masas y globo vesical• Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la

inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso) si se sospecha patología neurológica

• Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular, presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.

HBPTracto rectal

Estimación del volumen prostáticoGrado Volumen

Ecografía Tacto rectal

I 20-29 ccPequeña (< 30 gr) “Castaña”

De la línea media hacia fuera hay aproximadamente 1 dedo.

II 30-49 cc Grande (≥ 30 gr) “Castaña gallega o Ciruela”.

De la línea media hacia fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr.

(por encima de 40 gr.

III 50-80 cc

IV > 80 cc

El tacto rectal infraestima el tamaño

HBPDiagnóstico de varones con STUI

Pruebas complementarias

• Descartar otras patologías de STUI : litiasis o tumor vesical, ITU, estenosis uretrales

Uroanálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático de orina, sedimento y anormales

• 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI• Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si

creatinina >1,5

Creatinina plasmática

• Descartar diabetes como etiología de STUI

Glucemia

HBPDeterminación de PSA en Pacientes con STUI

Descartar la sospecha de cáncer de próstata

• Indicador de volumen prostático• Indicador de progresión de la HBP

Aporta información básica para la elección del tratamiento farmacológico

• Indicador de cumplimiento terapéutico• Diagnóstico precoz de cáncer de próstata

Seguimiento durante el tratamiento con 5ARIs


HBPDeterminación PSA

(Tacto rectal no sospechoso)

¿≤ 4 ng/dl?

No requiere ampliar estudio

diagnóstico

Confirmar elevación PSA > 4 ng/dl (4-6 semanas)

> 10 ng/dl4- 10 ng/dl

Sugestivo de Cáncer de próstata:

Biopsia prostática

Determinar PSA libre/PSA total

≥ 0,2(≥ 20%)

< 0,2(<20%)

SI NO

Actitud según valores de PSA

HBPIndicaciones de pruebas complementarias

opcionales en estudio de STUIECOGRAFÍA Reno-Vésico-Prostática• Medir residuo postmiccional en

paciente que requieren tratamiento farmacológico (sintomatología moderada/grave)

• Microhematuria o macrohematuria• Sospecha de RPM patológico,

obstrucción o globo vesical• Antecedentes de urolitiasis• Creatinina elevada• Sospecha de vejiga neurógena:

antecedentes de traumatismo espinal, neuropatía u otras alteraciones neurológicas asociadas.

• Necesidad de cuantificar residuo postmicional

FLUJOMETRÍA

• Sintomatología severa • Sospecha de obstrucción

infravesical• Previa cirugía por HBP • Antecedentes de urolitiasis

• Requiere un volumen miccional entre 150 ml - 500 ml

• Qmax < 10 ml/s: indica obstrucciòn• Qmax 10-15 ml/s en < 70 años:

sospecha de obstrucción

HBPTRATAMIENTO

DE LOS STUISECUNDARIOS

A HBP

HBPTratamiento STUI/HBP: objetivos

• Mejorar la sintomatología• Mejorar la calidad de vida

Controlar y evitar la

progresión de los síntomas

• Disminuir el riesgo de complicaciones • Evitar la necesidad de cirugía

Evitar la progresión de la

enfermedad

• Minimizar al máximo los efectos adversos • No empeorar la situación basal y/o

enfermedades asociadas• Considerar la expectativa de vida y la decisión

del paciente

Individualizarlo en función de las

características del paciente

HBPTratamiento farmacológico

Bloqueantes de los receptores alfa-1-adrenérgicos

Inhibidores de la 5 alfa-reductasa (5-ARI)

Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (Tadalafilo)

Combinaciones:• Alfa-bloqueantes con 5-ARI• Alfa-bloqueantes con antimusacarínicos

HBPBloqueantes Alfa1 adrenergicos

Alfa 1A Alfa1D

Obstrucción dinámica

Inhibidores de la 5-alfa-ReductasaTipo I Tipo 2

Obstrucción estática

Inhibidores fosfodiesterasa-5

Obstrucción dinámica

Vejiga

Próstata

HBPProgresión de la HBP

Parámetro Variación

IPSS Aumento 0,2 /año

Qmax Descenso 2% año

Volumen prostático Aumento 2% año (media 0.6 cc)

Retención urinaria aguda (RAO) 7/1000-año 4 años: 2,7%- 5%

Cirugía relacionada con HBP 16/1000-año 4 años: 5-7%

(1) Ball AJ, et al Br J Urol.1981;53:613–616. (2) Jacobsen SJ, et al. J Urol. 1997;158:481–487.(3) Roehrborn CG, et al. Eur Urol. 2002;42(1):1-6.

Progresión de la HBP

• Clínica: empeoramiento de la clínica y de la calidad de vida

• Aumento del volumen prostático

• Deterioro del flujo urinario: aumento del grado de obstrucción

• Aparición de complicaciones:• Insuficiencia renal, ITU refractarias, insuficiencia renal,

litiasis vesical• RAO • Necesidad de intervención quirúrgica

HBPFactores de progresión de HBP

Parámetro Características

Edad La incidencia de RAO:•40-59 años RR:1,2•60-69 años RR:3•70-79 años RR:7,8

Volumen prostático > 30 cc RR: 3 de RAO y/o de cirugía para tratar la HBP.

Valor de PSA ≥ 1,5 ng/ml RR 2-4 de progresión de la HBP

Intensidad de los síntomas

IPSS moderados a graves RR: 3 de RAO.

Flujo Qmax ≤ 12 ml/s RR: 4 de RAO.

Volumen residual posmiccional

Niveles altos iniciales de orina residual posmiccional se asocian con un aumento en el riesgo de agravamiento de los síntomas.


HBPEstratificación del tratamiento en

función del riesgo de progresión de HBP

EdadA partir 5-6ª década

Intensidad de los síntomas

Moderados a graves (IPSS>7)

Volumen prostático

>30 cc ó II/IV (TR)

Cifras de PSA ≥ 1,5ng/ml

Nivel de evidencia I b. Grado de Recomendación A

HBPVigilancia expectante

Medidas higiénico-dietéticasConsejos sobre estilo de vida

Tratamiento en combinaciónAlfaBloqueantes con 5-ARI

REMITIR A UROLOGÍA

STUI/HBP leves (IPPSS<8) STUI/HBP moderados (IPPSS 8-19) o graves (IPPSS≥20)

¿Mejoría clínica?

Modificar tratamiento previo (cambiar, asociar)

¿Criterios de progresión clínica? VP

>30 cc + PSA ≥ 1,5 ng/ml

SI

¿Persisten STUI llenado?

SI

Añadir antimuscarínicos

NO

¿Mejoría clínica en 12 semanas?

SI

NO

NO

NO

Tratamiento:• Alfabloqueantes (AB)• 5-ARI si VP > 40 cc• Considerar IPDE-5 si DE o intolerancia AB

Revisión para valorar tolerancia/efectos adversos: 1º mes

¿Intolerancia y/ó efectos adversas

importantes?

Revisión para valorar efectividad• 3º mes: alfabloqueantes• 6-12º meses: 5-ARI

NO¿Valorar derivar

urología?SI

Mejoría clínica: Seguimiento AP Intolerancia, no efectividad

SI

REVISIÓN ANUAL EN AP

NO

¿Monoterapia alfabloqueantes?

SI NO

SI

NO

Actuación terapéutica HBP

HBPTipo de tratamiento Rapidez

de inicioMejoría

STUICambio

flujometría(Qmax)

Tamaño prostático

Volumen Residual

Progresión clínica y/o

complicacionesEvidencia

Recomendación

Espera vigilada Meses + ? 1b/A

Alfaloqueantes Días ++

++ -/+

+++

Síntomas 1a/A

5-ARI Meses +

++

+ /++ -

+++Síntomas

++RAO

Cirugía

1ab/A

Alfabloqueantes+ 5-ARI Días ++

++

+ /++ -/+ 1b/A

IPDE-5 Tadalafilo Días ++ -/+ -/+

? 1a/A

Antimuscarínicos Semanas++

STUI vaciado

+ ? -

Alfabaloqueantes + antimuscarínicos Días ++

++ ? 1b/B

Características de los tratamientos farmacológicos disponibles de la HBP

HBPTratamiento NO farmacológico de

HBP

Espera vigilada

• Varones: • Asintomáticos o síntomas leves • Con buena calidad de vida • Sin un aumento del tamaño de la próstata

• Consejos sobre hábitos y estilos de vida • Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A

HBPFactores de riesgo modificables de progresión

de los STUI en HBP

Aumentan el riesgo de LUTS/HBP y/o progresión• Niveles plasmáticos elevados de Dihidrotestosterona• Síndrome metabólico • Obesidad• DM• Dieta: aumento de la ingesta total de energía, del consumo total de proteínas , carnes rojas,

grasas, leche y productos lácteos, cereales, pan, aves de corral, almidón • Inflamación

Disminuyen el riesgo de LUTS/HBP y/o progresión• Consumo de verduras• Ejercicio regular• Consumo regular de alcohol• AINE

Factores genéticos: se estima que los factores genéticos pueden contribuir en un 72% riesgo de desarrollar STUI moderados o graves entre los hombres mayores

Parsons JK. Curr Bladder Dysfunct Rep, 2010; 5:212–218

HBPMedidas higiénico-dietéticas y de modificación de estilos de

vida en pacientes con STUI/HBPEducar e

informar al paciente

Informar sobre funcionamiento normal de la vía urinaria y las diferentes causas de STUI

Explicar historia natural de la HBP y STUI, incluyendo los síntomas futuros esperados Tranquilizar sobre la ausencia de relación HBP y cáncer de próstata detectable

Manejo de líquidos

Asesorar sobre una ingesta adecuada de agua (1,5-2 l/día), evitando una ingesta excesiva

Restringir la ingesta de líquidos en momentos específicos (viajes largos, al salir en público).

Restricción de líquidos por la noche (al menos 2 horas antes de acostarse)

Cambios dietéticos

Restringir o moderar consumos de alcohol y de las bebidas con cafeína Restringir comidas picantes o ricas en grasas y potenciar dietas ricas en verduras Evitar el estreñimiento

Medicación Revisión de la medicación y optimizar el tiempo de administración en los momentos

de mayor inconveniente ( viajes largos y cuando están en público) Sustitución algunos fármacos (pe. diuréticos, descongestionantes, antihistamínicos,

antidepresivos, calcioantagonistas)

Hábitos micionales y

entrenamiento vesical

Extracción residuo uretral tras la micción, para evitar goteo postmiccional Técnicas de reeducación vesical: regular el tiempo entre las evacuaciones vesicales

diurnas (3 horas) con micciones programadas, aguantar la urgencia sensorial para aumentar la capacidad de la vejiga (hasta unos 400 mL)

Uso de técnicas de distracción y de relajación para controlar los síntomas irritativos Asesorar en la técnica de "doble vaciado" vesical

Estilos de vida Reducir peso en varones con sobrepeso/obesidad Realizar ejercicio físico de forma regular Corregir o controlar los trastornos de movilidad y funcionales

HBPTratamiento farmacológico de HBP

Agentes fitoterapéuticos• En el momento actual no existen suficientes datos para

poder realizar una recomendación sólida a favor del uso de los extractos de fitoterapia como un tratamiento específico de los STUI/HBP.

• Se precisan nuevos estudios en el futuro de cada clase de extractos por separado, incluso de las preparaciones comerciales de forma individualizada, con un diseño adecuado y una duración suficiente, para conocer las posibilidades terapéuticas de los distintos productos.

HBPALFABLOQUEANTES

HBPMejoría sintomática rápida (2-4 sem): 4 a 6 ptos. del

IPSS

Mejora la calidad de vida

Mejoría flujométrica

1,5-3,2 ml Qmáx

NO modifican el volumen prostático

NO descienden las cifras de PSA

Reduce 45% el riesgo de la progresión sintomática

No reducción de episodios de RAO, ni la necesidad de

cirugía relacionada HBP

Naslund MJ. Clin Ther 2007; 29 (1):17-25. Roehrborn CG. Rev Urol 2009;11 (Suppl 1): S1-8. Djavan B, et al. Urology. 2004;64:1081–8. McConnell JD, et al. N Engl J Med. 2003;349:2387–98. Roehrborn CG. BJU Int. 2006; 97:734–41.

Sin evidencia de superioridad

clínica entre ellos

Tratamiento de los STUI/HBP: Bloqueantes α1-adrenérgicos

HBPTratamiento de STUI/HBP: α1-adrenérgicos

Fármaco Dosis/Presentaciones Afinidad Recpt Efectos adversos frecuentes (1-10%)

Terazosina

5-10 mg/24hTitular dosis al inicio desde 1 mg/24 h, aumentando 1 mg, cada 3-7 días,

α1A = α1D= α1B

Astenia, cansancioMareo, vértigo RinitisHipotensión postural, visión borrosa, náuseas, edema Disfunción eréctil (DE)

Doxazosina 4-8-8mg/24h Titular dosis desde 0,5 mg/12 h (3-7 días), luego administrar la dosis de mantenimiento

α1A = α1D= α1B Mareo, vértigo, cefalea, asteniaHipotensión, taquicardia, palpitaciones SomnolenciaNáuseas, dolor abdominalBoca secaAneyaculaciòn, DE, disminución de la libido

Alfuzosina 2.5 mg/8 h, 5 mg retard/12 h ó 10 mg /24 h.

α1A = α1D= α1B Mareo, vértigo Astenia, cansancio Hipotensión posturalCefaleaNausea, diarrea, dolor abdominalTrastornos eyaculatorios

Tamsulosina 0,4 mg/24 h en liberación prolongada (OCAS)

α1A = α1D> α1B Trastornos eyaculatorios Mareo, vértigoImpotenciaSíndrome del iris flácido intraoperatorio

Silodosina Dosis: 8 mg /24 h (4 mg en insuficiencia renal moderada)

α1A > α1D>α1B

Eyaculación retrogradaAneyaculaciòn


Bloqueantes de receptores alfa-1-adrenérgicos

• Preferentemente uroselectivos y de acción prolongada, son fármacos de 1ª línea en varones con STUI /HBP moderada a grave y próstatas de menor tamaño (< 40 cc).

• Además son útiles para el uso intermitente en pacientes con intensidad fluctuante de los síntomas que no necesitan tratamiento a largo plazo.

• Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A

HBP5-ARI

HBPInhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI)

Finasteride DutasterideInhibe la isoenzima 2 de la 5AR (85-90%)Reduce un 70% el nivel de DHT en plasma

Inhibe las isoenzimas 1 y 2 de la 5AR (85-90%))Reduce un 93% del nivel de DHT en plasma

Efectos clínicos: • Mejoría moderada de los síntomas (6 puntos IPSS) • Reduce un 24% el tamaño prostático• Disminuye el riesgo de RAO (57-68%)• Disminuye riesgo de cirugía (48-64%)• Reducción del riesgo relativo de cáncer del 23- 25% durante un periodo de 4-7 años

Mejora significativamente de los síntomas con volumen prostático a partir de 40cc

Estudios realizados en pacientes con volumen prostático a partir de 30cc

No necesita ajuste dosis en ancianos. ni insuficiencia renalRespuesta terapéutica lenta. Efectos significativos entre 6 -12 meses (Finasteride) , 3- 6 meses (dutasteride)Efectos adversos generales (20%)*Esfera sexual (14%)

Disfunción eréctil (4,5-8%) Disminución de la libido (2,6-6,4%) Trastornos de la eyaculación (2,3-3,7%)

Vértigo (1%)Cefalea (1%)Astenia (1%)Ginecomastia (1-2%)

Efectos adversos generales (17%)Esfera sexual (11%)

Disfunción eréctil (6-7%) Disminución libido (1,9-3,7%) Trastorno Eyaculación (0,5-1,8%)

Vértigo (< 1%)Cefalea (1%)Astenia (1%)Ginecomastia (1-2%)Mastodinia (1%)Algún efecto cardiovascular (5,7%)


Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI)

• Recomendados para tratamiento a largo plazo, en varones con sintomatología moderada a grave, especialmente en aquellos con próstatas de mayor tamaño (>40 cc)

• Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación A

HBPTADALAFILO 5 MG

HBPInhibidores de fosfodiseterasa 5. Tadalafilo 5mg

Autorizado para el tratamiento de STUI secundarios a HBP con/sin disfunción eréctil

Reducción significativa similar alfa-bloqueante de:• STUI/HBP (con/sin disfunción eréctil) • Calidad de vida

Mejora la función sexual

No parece modificar el flujo urinario

No parece evitar la progresión hacia RAO, ni cirugía

Buena tolerancia, pocos efectos 2arios (12 meses)

Escasa experiencia a largo plazo (3-12 meses)

Estudios combinación seguros y eficaces: 5ARI, alfabloqueantes (menos estudios)

Uso clínico :• STUI/HBP especialmente los afectos de disfunción eréctil• Asociados a alfabloquentes y/o 5ARI:

• Ausencia de respuesta• Efectos adversos de la esfera sexual relacionado con otros tratamientos (5ARI)

(1)Gucci M, et al. Eur Urol. 2012;61(5):994-1003. (2)Singh DV, et al. J Sex Med. 2014; 11(1):187-96. (3)Yan H, et al J Sex Med. 2014;11(6):1539-45. (4) Casabé A, et al . J Urol. 2014;191(3):727-33


Tadalafilo 5 mg

• Podría ser una opción en varones con STUI/HBP moderados a graves seleccionados, especialmente los afectos de disfunción eréctil

• Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A • También podrían emplearse como monoterapia en

pacientes que no toleran los alflabloqueantes o asociados a 5-ARI en varones que le empeora la función eréctil durante el tratamiento con 5-ARI

• Nivel de evidencia lla/Grado de recomendación B

HBPALFABLOQUEANTES+

5ARI

HBPTratamiento combinado: 5-ARI + alfabloqueante

1Debruyne et al. Eur Urol 1998;34:169–75. 2Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533–9. 3Kirby et al. Urology 2003;61:119–26. 4McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387-984. 5Roehborn C y cols. Eur Urol 2010; 57: 123-131

ALFIN1

1996-1998VA Co-op2

1996-1998PREDICT3

1999-2003MTOPS4

2003-2006CombAT5

2006-2010

FármacosAlfuzosinaFinasteride

Terazosina Finasteride

Placebo

DoxazosinFinasteride

Placebo

DoxazosinaFinasteride

Placebo

TamsulosinaDutasteride

Pacientes (n) 1051 1229 1089 3047 (m=62,2 años) 4811 (m=66 años)

Duración (años) 1/2 1 1 4.5 4

VP medio (cc) 41 37 36 36 55 (≥ 30 cc)

IPSS medio 15,3 16 17 17 16,6 (≥12)

PSA medio 3ng/dl 2,4 ng/dl 2,6 ng/dl 2,4 ng/ml 4,0 ng/ml (≥ 1,5)

Resultados:

Estudios a corto plazoNo beneficios en mejoría síntomas y

flujo urinarioCombinación vs monoterapias

• No evaluación mejoría clínica y/o CdV

• Reducción de progresión clínica y riesgo de las complicaciones como RAO/cirugía (vs finasteride NS)

• Mayores beneficios en STUI moderado/ a severo, VP 25-30cc y/o PSA elevado >1.4 ng/dl

• Mejoría clínica y de calidad de vida

• Reducción de progresión clínica e indecencia de complicaciones a largo plazo (vs Dutasteride NS)

≥ 4 años≤ 1 año

HBPEstudio MTOPS

Roehrborn C , et al . Eur Urol, 2006; Suppl 5: 716–721.McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387-984

Indecencia aumulada de Progresión síntomas

RAO

Cirugía relacionada HBP

PlaceboDoxazosinaFinasteride

Doxazosina + Finasteride

HBPCombAT a 4 años: mejoría de los Síntomas

Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21; Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010;57:123–131

Síntomas de llenado y de vaciado

HBPConclusiones del estudio CombAT

(Dutasteride 0,5 mg+ Tamsulosina 0,4 mg durante 4 años)

Mejoría clínica y calidad de vida:

Mejoría de los STUI de combinación vs monoterapias:

• Significativamente superior desde el primer año 3º mes vs dutasterida 9º mes vs tamsulosina)

• Entre el 2-4º año: se mantiene vs. dutasterida y aumenta vs. Tamsulosina

Complicaciones:• Progresión

clínica• commpliaciones

Combinación reduce de forma significativa el riesgo de progresión clínica frente a cualquiera de las monoterapias

Combinación reduce el riesgo relativo de RAO o cirugía relacionada vs: •Frente a tamsulosina: 65,8% (54,7%, 74,1%; p<0,001)•Frente a dutasteride: 19,6% (–10,9%, 41,7%: ns)

Roehrborn CG, et al. Eur Urol 2010 Jan; 57 (1): 123-31Roehrborn CG et al. BJU Int 2011 Mar;107 (6): 946-54.

Keating GM. Drugs Aging 2012 1; 29 (5): 405-19

HBPHBP moderada en riesgo de progresión

• IPSS 8-19, VP ≥ 30 cc y PSA ≥ 1.5 ng/m• sin tratamiento previo: (Naïve)

HBP moderada en riesgo de progresión

• Pautas estilos de vida + Vigilancia expectante +/- tamsulosina (según evoluciònclínica y necesidad)

• Pautas estilos de vida + Dutasteride/tamsulosina de inicio2 grupos:

• Primario: mejoría sintomática (0-24 m), del l IPSS• secundarios: progresión clínica, impacto en CdV y seguridad.

Objetivos durante 2 años

Resultados. Est+DUT/TAM de inicio vs VE+Est +/-TAM según evoluciòn: • Mejoría significativa y rápida IPSS (-5,4 vs. -3,6 puntos, P <0,001)• 43% reducción riesgo de progresion clínica : 29% vs 18% • Mejora significativa de Calidad de vida • 50-61% VE precisaron tamsulosina (82% al 6º mes)• Perfil de seguridad consistente

Roehrborn CG et al. 2-Year CONDUCT study results. BJU Int. 2015 Jan 7. doi: 10.1111/bju.13033.


Tratamiento combinado

Combinación de alfabloqueantes y 5-ARIs

• Recomendado como tratamiento a largo plazo (4-7 años), en varones con STUI/HBP moderados a graves con otros factores de riesgo de progresión clínica: volumen prostático moderado/grande (≥ 30 cc medido por ecografía ó ≥ II/IV por TR) y PSA ≥1,5 ng/ml.

• Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación A

HBPANTIMUSCARINICOS

HBPTratamiento STUI/HBP:

Antimuscarínicos

Xin Z, Huang Y, Lu J, Zhang Q, Chen C.. Urology. 2013;82(2):270-7ffOMC, 2013; Oelke M, et al. EAU. Eur Urol. 2013;64(1):118-40.

Diferentes estudios han demostrado la seguridad de los antimuscarínicos en pacientes con STUI/HBP • Mejora significativa de los STUI/HBP totales y los síntomas de llenado (urgencia

y frecuencia miccional) • Mejora la calidad de vida• Eficacia y seguridad similar de los diferentes antimuscarínicos. Mejor tolerados

en general los de más reciente aparición (tolterodina, solifenacina, fesoterodina)• Uso secuencial: varones con STUI/ HBP moderados a graves, con persistencia de

los síntomas de almacenamiento a pesar del tratamiento con α-bloqueantes

Seguridad:• Pocos eventos adversos, leve a moderados (sequedad de boca, estreñimiento). • Cambios en volumen residual postmiccional y Qmax, no clínicamente

significativos• No incremento significativo de riesgo de RAO

HBPSolifenacina Succinato/Tamsulosina

6 mg/0,4 mg

• Tratamiento de los síntomas de llenado de moderados a graves (urgencia, aumento de la frecuencia miccional) y de los síntomas de vaciado asociados a la HBP en varones que no estén respondiendo adecuadamente al tratamiento con monoterapia

Indicaciones terapéuticas

2014

Perfil de seguridad compatible con los de las monoterapias

Efectos adversos frecuentes (1-10%): • Boca seca • Visión borrosa• Gastrointestinales (dispepsia, estreñimiento, nausea)• Trastorno de la eyaculación (incluyendo eyaculación retrógrada e insuficiencia eyaculatoria)• Mareo• Mayoría de intensidad leve a moderada

Romancik M, et al. Drugs Today (Barc). 2014;50(12):803-11


Tratamiento combinado

Antimuscarínicos asociado a alfabloqueantes• 2ª línea de tratamiento en varones con síntomas moderados a

graves, en los que persisten los síntomas de llenado, a pesar del tratamiento con alfabloqueantes

• Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación B • En estos casos se recomienda usar en pacientes seleccionados,

descartando situaciones que indiquen alto riesgo de obstrucción del tracto urinario inferior (Qmax <10 ml/s, residuo postmiccional >200 ml, síntomas graves, volumen prostático >50 cc o historia de RAO)

• Realizar un control preciso y periódico del RPM cada 4-6 meses

HBPSEGUIMIENTO DE

VARONES CON STUISECUNDARIOS

A HBP

HBPRelevancia clínica de la mejoría IPSS en HBP

Cambio absoluto medio en IPSS y percepción de mejoría del paciente

Barry MJ, et al. J Urol. 1995;154(5):1770-4.

Percepción mejoría paciente

Cambio puntuación IPSS

Global Basal 8–19 Basal ≥20

Marcada −8.8 −7.4 −15.3

Moderada −5.1 −4.0 −8.7

Leve −3.0 −1.9 −6.1

Ninguna −0.7 −0.2 −2.0

Peor +2.7 +3.3 +1.2

HBPSeguimiento pacientes en tratamiento

con HBP

Seguimiento anual con IPSS

Estabilidad clínica con aumento del IPSS <4 puntos:

Seguimiento anual(Anamnesis de síntomas, IPSS)

Deterioro de los síntomas con aumento del IPSS ≥4 puntos:

Reevaluar al paciente (Pruebas básicas de la

valoración inicial)

Pacientes con síntomas leves (IPSS 0-7) en tratamiento NO FARMACOLÓGICO.

HBPSeguimiento pacientes en tratamiento con HBPSíntomas moderados (IPSS 8-19) o graves (IPSS > 20), con tratamiento farmacológico

Periodicidad Alfabloqueantes IPDE-5(tadalafilo) 5-ARI

1º mes Tolerancia Anamnesis

Tolerancia Anamnesis

3º mes Efectividad Anamnesis, IPSS, cumplimiento -

6º mes - Efectividad Anamnesis, IPSS, cumplimiento, PSA

Anual

BUENA RESPUESTA: Disminución o mejora del IPSS > 4 puntos

• Anual: anamnesis, IPSS, cumplimiento

• Anual: anamnesis, IPSS, cumplimiento, PSA

• Cada 4 años: PSA

En cualquier momento durante el

seguimiento

Si deterioro de los síntomas (con aumento del IPSS > 4 ptos) o PSA

>1,5 ng/ml REEVALUAR: • Exploración física + tacto rectal• Urianalisis, bioquímica

(glucemia, creatinina y PSA) • Ecografíaurológica-abdominal

• Si deterioro de los síntomas (con aumento del IPSS > 4 ptos) : REEVALUAR con la pruebas básicas de la valoración inicial. Valorar derivar a urología según hallazgos

HBPSeguimiento de varones con HBP

tratados quirúrgicamente

88-90% mejoran significativamente de sus síntomas tras RTUP, quedando muchos de ellos asintomáticos

Algunos pacientes precisan de reintervención antes de 5 años post-RTUP por recidiva de sus síntomas.

Tras la RTUP los pacientes siguen teniendo riesgo de padecer cáncer prostático, pues la cápsula prostática y cierta cantidad tejido glandular prostático quedan libres de la resección

HBPCRITERIOS DE

DERIVACIÓN DE VARONES CON STUI

SECUNDARIOS A HBP

HBPCriterios de derivación desde AP a atención urológica

hospitalaria tras la valoración diagnóstica inicial

Sospecha de cáncer de próstata: Tacto rectal patológico PSA Total > 10 ng/ml PSA Total > 4 ng/ml y cociente PSA libre/PSA Total < 20%

Necesidad de ampliación del estudio específico: Gran afectación calidad de vida y limitaciones por los STUI ó sintomatología grave Instrumentación uretral previa, con antecedentes o posibilidad de estenosis STUI no atribuible a la presencia de HBP ( patología vesical o rectal, estenosis uretral,

cáncer de próstata, uretral o vesical) Sospecha de secuelas uretrales por infecciones transmisión sexual previas Posible disfunción vesical neurógena Patología neurológica concomitante que puede cursar con afectación vesical neurógena

(enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, accidente vásculo-cerebral, lesiones medulares, etc).

Factores de riesgo de obstrucción (vaciamiento incompleto, micción por rebosamiento, enfermedad neurológica)

Antecedentes de cirugía radical pélvica y/o irradiación y/o fractura pélvica o traumatismo genitourinario

STUI en varones menores de 50 años Diagnóstico incierto

HBPCriterios de derivación desde AP a atención urológica

hospitalaria tras la valoración diagnóstica inicial

Sospecha clínica y/o detección de complicaciones relacionadas con la HBP: Urolitiasis Divertículos vesicales Hematuria persistente Uropatía obstructiva con/sin insuficiencia renal STUI/HBP y función renal alterada con sospecha de uropatía obstructiva

(creatinina > 1,5 mg/ml o filtrado glomerular disminuido) Residuo miccional aumentado ( > 150 cc) Pacientes con retención urinaria aguda o signos de retención crónica de orina STUI y dolor pélvico

HBPCriterios de derivación de atención primaria a atención

urológica hospitalaria durante el seguimiento

Pacientes con HBP no responden al tratamiento farmacológico o presenta una respuesta clínica insuficiente (descenso <4 puntos en el cuestionario IPSS):

• Después de tres meses de tratamiento con alfa-bloqueantes.• Después de tres meses de tratamiento con IPDE-5.• Después de tres meses de tratamiento combinado de alfa-bloqueantes con antimuscarínicos.• Después de seis meses de tratamiento combinado de alfa-bloqueantes con 5-ARI.• Después de seis a doce meses de tratamiento con 5-ARI en monoterapia

Imposibilidad de realizar el tratamiento farmacológico: contraindicaciones, rechazo del paciente

Intolerancia al tratamiento farmacológico combinado: Alfabloquentes/5ARI ó Alfabloquentes/antimuscarínicos

Aparición de complicaciones o agravamiento de su patología durante el seguimiento

Varones tratados con 5-ARI: elevación del PSA ≥ 0,3 ng/mL respecto al nivel más bajo obtenido durante el tratamiento, confirmada y mantenida a las 4-6 semanas

Sospecha de necesidad de tratamiento quirúrgico

HBPIndicaciones absolutas de cirugía

• Retención urinaria recurrente, refractaria o crónica• Retención aguda de orina que no recupera la micción espontánea.• Macrohematuria severa recurrente• Infección urinaria recurrente• Litiasis y/o divertículos vesicales• Incontinencia por rebosamiento• Ureterohidronefrosis y/o insuficiencia renal por obstrucción secundaria a

HBP

José María Molero Médico de Familia C.S. San Andrés (Madrid)

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