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TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA El objetivo fundamental del tratamiento de la hemofilia es la correccin temporal del defecto de la coagulacin.

Desde que se hicieron las primeras descripciones de la hemofilia (Siglo II de la Era Cristiana) hasta el momento presente, los mayores avances en el campo de la hemofilia han sido los logros obtenidos en la terapia sustitutiva y en el tratamiento de la artropata hemoflica. Si pensamos que el hemartros constituye la manifestacin ms frecuente en hemofilia, resulta lgico que su prevencin haya sido objeto de muchos estudiados.

Brinkhouse y colaboradores desde 1947 hasta 1967 hicieron estudios administrando pequeas cantidades de plasma cada tres das y medio en perros hemoflicos. Observaron que la frecuencia y gravedad de los hemartros disminuan de forma importante no existiendo evidencia de enfermedad articular comparndolo con lo que ocurra en perros hemoflicos a los que no se haba tratado de esta forma.

Esta observacin result fundamental para determinar la dosis a administrar en los protocolos de profilaxis.

En 1960,los crioprecipitados y la fraccin de Cohn supusieron una buena alternativa para el tratamiento de la hemofilia ya que con estos productos se administraban pequeas cantidades en comparacin con las grandes cantidades que eran necesario administrar cuando se utilizaba el plasma, lo que poda provocar una sobrecarga cardiaca.

Subsecuentemente la irrupcin de los concentrados de factor VIII y IX ha facilitado el tratamiento de la Hemofilia.

Los mayores avances en el tratamiento de la hemofilia se han realizado en las ltimas dcadas del siglo XX con la aparicin de los concentrados de factor y tambin con el desarrollo de Centros de Tratamiento Integral de la Hemofilia.

La introduccin de los concentrados de factor se vio ensombrecida por las complicaciones infecciosas (VIH-VHC) y las complicaciones inmunolgicas (desarrollo de inhibidores frente a los factores VIII o IX).

En la actualidad al disponer de productos plasmticos y recombinantes seguros la posibilidad de aparicin de complicaciones infecciosas es prcticamente nula. Sin embargo, la aparicin de inhibidores es una complicacin que persiste en la actualidad.

En 1970 se introdujo el llamado AUTOTRATAMIENTO o TRATAMIENTO DOMICILIARIO que supuso un gran avance ya que mejor la calidad de vida del paciente hemoflico .Al disponer de la terapia en su

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domicilio poda administrarse el factor de forma ms precoz y por tanto controlar la hemorragia de forma inmediata, lo que iba a suponer un menor consumo de factor.

El otro tipo de tratamiento es la PROFILAXIS

Tericamente, la profilaxis puede definirse como la inyeccin intravenosa de factor para prevenir el sangrado. Por tanto, la profilaxis comprender tanto la administracin de factor previamente a una intervencin quirrgica para evitar el sangrado como el tratamiento continuado a largo plazo para controlar los sangrados.

En septiembre del 2002 el Comit Peditrico de Hemofilia en una Reunin celebrada en Londres estableci los siguientes conceptos:

Profilaxis primaria determinada por la edad.-Tratamiento contino a largo plazo iniciado antes de los dos aos.

Profilaxis primaria determinada por el primer hemartros.-Tratamiento continuado a largo plazo despus de iniciado el dao articular, no habiendo tenido ms de un hemartros.

Profilaxis secundaria. Tratamiento contino a largo plazo que no cumple ninguno de los dos apartados.

Profilaxis secundaria a corto plazo. Es el instaurado de forma puntual para prevenir un sangrado

Tratamiento a la demanda. Es el instaurado para tratar un episodio hemorrgico

BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO PROFILCTICO:

- Evita la aparicin del dao articular

- Controla los sangrados

- En los pases desarrollados, constituye el objetivo del tratamiento de los nios hemoflicos

RIESGOS DEL TRATAMIENTO PROFILCTICO:

- Seguridad de los concentrados plasmticos y recombinantes

- No influye en la aparicin de inhibidores

- Es fundamental una farmacovigilancia

INICIO DE LA PROFILAXIS:

- Hemoflicos con tasa basal de factor

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DOSIS A UTILIZAR:

- Dosis que mantenga niveles>1%

- Se individualizar segn Vida media, aclaramiento, recuperacin del concentrado administrado

- Se monitorizaran los niveles antes de la siguiente dosis.

INTERVALO DE LAS DOSIS:

- Hemofilia A cada 48 horas

- Hemofilia B cada 72 horas

DURACIN DE LA PROFILAXIS:

- De forma general hasta los 18 aos

- Debe individualizarse

SEGUIMIENTO DE LA PROFILAXIS;

- Seguimiento clnico del aparato locomotor

- Resonancia magntica de las articulaciones

RELACIN COSTO-EFECTIVIDAD:

- Reduce las hospitalizaciones

- Mejora la calidad de vida

- Incrementa el rendimiento escolar

- Incremento de la productividad.

OBJETIVO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA En el momento actual, el objetivo del tratamiento de la Hemofilia es:

Mejorar la biosntesis de los concentrados

Aumentar su actividad funcional

Conseguir una mayor disponibilidad

Aumentar la vida media de los concentrados

En cuanto a la terapia gnica se ha logrado la expresin del factor IX en niveles teraputicos en ratones hemoflicos. Tambin se ha logrado la expresin del factor IX en perros hemoflicos aunque a unos niveles menores.

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Pues bien, es objetivo del tratamiento de la Hemofilia lograr la expresin en el paciente hemoflico tanto del factor IX como del factor VIII. Hasta ahora se han realizado ensayos clnicos a este respecto que han permitido demostrar que ciertos aspectos se pueden predecir desde el modelo canino hemoflico pero existen otras dificultades en su desarrollo dada las caractersticas particulares del modelo animal.

En lo que respecta al tratamiento de la principal complicacin del mismo en hemofilia, es decir, la aparicin de un inhibidor es fundamental:

- Conocer la influencia de los factores genticos en el desarrollo del inhibidor, tanto en lo que se refiere a la mutacin que ha originado la hemofilia como en lo que se refiere al sistema de histocompatibilidad.

- Papel del sistema inmunitario

- Influencia de factores exgenos (tipo de factor, cambio de factor, edad de inicio en el tratamiento de la hemofilia.)

- Influencia de los procesos inflamatorios.

- Por ltimo uno de los objetivos en el tratamiento de los inhibidores ser mejorar la antigenicidad e inmunogenicidad de los concentrados de factor

FARMACOCINTICA Y CLCULO DE LA DOSIS

Hasta la actualidad se desconoce la dosis ideal de factor VIII o IX a administrar sin que ello suponga una sobredosis. Se realizan muchos ensayos para evitar las implicaciones ticas que supondra la reduccin de la dosis para el control de las hemorragias. Podemos considerar como DOSIS APROPIADA la cantidad de factor administrada para lograr una hemostasia que controle la hemorragia. La dosis se calcular en U.I./Kg de peso. Los clculos se harn en base de que 1 U.I.de FVIII/Kg de peso logra subir los niveles de factor en el plasma O.002 U/ml y 1 u.I. de factor IX/Kg de peso 0.001 U/ml. Muchas de las diferencias en la recuperacin esperada se debe al variable volumen de distribucin .El factor VIII es exclusivamente intravascular mientras que el factor IX se difunde por el espacio extravascular. La dosis a administrar para lograr la hemostasia vara mucho dependiendo de una serie de parmetros: Severidad de la hemorragia Propiedades farmacolgicas de los productos (vida media, recuperacin del factor basada en el volumen de distribucin en los compartimentos vasculares, aclaramiento). La terapia debe administrarse lo ms precozmente posible para prevenir el dao muscular o articular y se mantendr hasta que se logre una hemostasia adecuada. Es conveniente, antes de iniciar la terapia sustitutiva o cuando se cambia de producto, practicar un estudio farmacocintica. Este estudio nos permitir conocer la recuperacin del factor, su aclaramiento, volumen de distribucin y vida media, lo que nos permitir administrar la dosis ms

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idnea. En los hemoflicos que van a ser sometidos a una intervencin quirrgica selectiva, ser necesario practicar vida media y recuperacin en los periodos no hemorrgicos. Se administrarn 50 U.I./Kg para lograr subir los niveles del factor VIII a un 100% y a las 8 o 12 horas se administrar la mitad de la dosis para mantener los niveles en un 100%. Se monitorizaran los niveles de factor VIII para ajustar la dosis. El clculo de la dosis de factor IX a administrar es diferente debido a la recuperacin del factor IX, que es de un 50% por la difusin del factor a espacios extravasculares. Existe evidencia de que el factor IX se une a elementos de la pared vascular ms especficos al colgeno. Por tanto, para subir el nivel del factor IX al 100% se administraran 100 U.I./Kg y se repetir la mitad de la dosis a las 8-12 horas para mantener niveles de un 100%. Existen dos tipos de administracin del concentrado de factor: en bolo o en infusin continua. La infusin continua tiene la ventaja de un gasto menor y de una ms fcil monitorizacin ya que los niveles plasmticos del factor se mantendrn uniformes sin que se produzcan picos. Es la forma de administracin recomendada en la ciruga programada. Si el factor se administra en infusin continua se inyectar una dosis inicial de 50 U.I/Kg de factor VIII o 100 U.I./Kg de factor IX que se repetir a las 12 horas, lo que nos permitir conocer la dosis a administrar cada hora por Kg de peso. A continuacin se transcribe una tabla orientativa de los niveles de factor VIII o IX en ciertas hemorragias para su control:

Dosis(U.I./Kg) Lugar de la hemorragia Nivel ptimo(%) FVIII FIX Das Articulacin 30-50 15-25 30-50 1-2 Msculo 30-50 15-25 30-50 1-2 H. digestiva 40-60 30-40 40-60 7-10 H. mucosa oral 30-50 15-25 30-50 Hasta curacin Epistaxis 30-50 15-25 30-50 Hasta curacin Hematuria 30-50 15-25 30-50 Hasta curacin H. cerebral 80-100 50 80-100 10-21 H. retroperitoneal 50-100 30-50 60-100 7-14 Ciruga o traumatismo 50-100 30-50 60-100 Hasta curacin

No obstante, cada Centro con arreglo a su experiencia es la que establece a dosis idnea para lograr la hemostasia que controle la hemorragia.

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HEMORRAGIAS ESPECIFICAS HEMORRAGIAS DE BOCA Y CUELLO.- Las hemorragias del suelo de la boca, faringe y/o epiglotis pueden producir una parcial o total obstruccin de las vas areas. As es posible observar en ocasiones esta situacin como complicacin de la colocacin de un cateter en subclavia. Por eso, se trataran de forma precoz y agresiva hasta que la hemorragia se controle. Resulta necesario mantener al paciente en niveles de un 80%. COMPLICACIONES DE LAS HEMORRAGIAS ARTICULARES. Las hemorragias de las caderas producen un aumento de la presin intraarticular por la sangre acumulada. La inflamacin consecuente puede producir una necrosis de la cabeza femoral. El tratamiento se iniciar precozmente administrando la dosis cada 12 horas durante tres o ms das. COMPLICACIONES DE LOS HEMATOMAS MUSCULARES. De todos los hematomas musculares el que presenta una complicacin ms importante es el hematoma de psoas, ms frecuente en pacientes jvenes. Aunque el dolor es el sntoma ms importante, tambin aparece en muchos casos una imposibilidad de flexionar el muslo. Tambin se puede producir una prdida de la sensibilidad por compresin del plexo sacro del nervio femoral. Se administrarn dos dosis diarias para mantener los niveles del factor en un 20%, as como el reposo en cama. SINDROMES COMPARTIMENTALES Las hemorragias musculares en los compartimentos cerrados como el brazo, antebrazo, mueca y regiones anterior y posterior del compartimiento tibial pueden comprimir los nervios y vasos sanguneos. Los sntomas iniciales, como el dolor y edema, parecen ser precedidos de parestesias y prdida del pulso. Se administrar factor cada 12 horas y si no se obtiene respuesta ser necesaria una descompresin quirrgica. HEMORRAGIAS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Habitualmente son debidas a traumatismos. Se practicar de forma inmediata un TAC. No obstante, antes del diagnstico por imagen y neurolgico se administrar factor, mantenindose niveles entre un 80-100%. La hemorragia tarda suele aparecer a las 3-4 semanas de la injuria. No obstante, cuando un paciente sufre un traumatismo craneal se le administrar de forma inmediata el factor aunque la injuria sea leve. El tratamiento de un episodio hemorrgico agudo se mantendr durante 2semanas y a continuacin se har un tratamiento profilctico durante seis semanas para evitar el resangrado. HEMATURIAS En la poblacin hemoflica la hematuria no es infrecuente, siendo los traumatismos, clculos e infecciones la causa de aquella. El tratamiento consiste en incrementar el aporte de lquidos bien por va oral bien por va endovenosa y una pequea dosis de esteroides durante tres o cuatro das .En ocasiones es necesario administrar factor para la resolucin de la hematuria. Los antifibrinoliticos estn contraindicados por el riesgo de obstruccin por cogulos En casos de rehabilitacin tras ciruga ortopdica est indicada la profilaxis, administrndole factor los das en los que haga rehabilitacin.