ISOINMUNIZACION RH

Dra. Ingrid Mariella Estrada GuerreroGinecóloga- Obstetra

OBJETIVOS

Describir el mecanismo de antígenos del sistema Rh

Describir el proceso de Isoinmunización y la enfermedad hemolítica

Manejo de la paciente Rh negativa no sensibilizada y sensibilizada

CONTENIDO PROGRAMÁTICO

Factor Rh y su mecanismo de herencia. Fisiopatología de Eritroblastosis fetal Tratamiento: Paciente Rh negativa no sensibilizada Títulos de anticuerpos Control prenatal Pruebas bienestar fetal Parto Empleo Inmunoglobulina anti Rh Paciente Rh negativa Sensibilizada Titulo de anticuerpos Análisis liquido amniótico según los valores DO450 Cordocentesis Transfusión intrauterina Parto Consejería postparto

SISTEMA DE GRUPO SANGUINEO RH

Identificado por Landsteiner y Wiener en 1940.

Se caracteriza por un alto grado de polimorfismo

Cinco antígenos principales

Existen muchas variantes antigénicas

NOMENCLATURA FISHER-RACE

Tres locus genéticos Dos alelos principales

C c D d E e

Expresión del antígeno

D

Rh negativoRh positivo

CIGOCIDAD

Mujer Rh (-) : cc-dd-ee (sólo podra heredar antigenos débiles.

Padre Rh (+): puede ser homo o heterocigoto.

Si es homocigoto CC-DD-EE el feto siempre será Rh (+) heterocigoto Cc-Dd-Ee.

Si es heterocigoto, el feto tendrá 50% de probabilidades de ser Rh(+) heterocigoto y un 50% de ser Rh(-) homocigoto.

EMBRIOLOGIA. ANTÍGENOS RH

Polipéptidos unido en las membranas de los glóbulos rojos.

Aparecen a los 52 días o sexta semana de vida fetal.

Surgen en pequeño numero en las células eritroides inmaduras en la etapa de pronormoblasto.

Alcanzar su máximo número en los eritrocitos maduros.

INMUNOLOGIA MATERNOFETAL

Relación de la madre y el feto

“Carga”(estimulo antigénico)

Madre inmunocompetente

MODELO DE TRANSPORTE DE LA INMUNOGLOBULINA G MATERNA A TRAVÉS DEL

TROFOBLASTO

CIRCULACION MATERNA

TROFOBLASTO

CIRCULACION FETAL

ISOINMUNIZACIÓN RH

MUJER Rh NEGATIVA

TROFOBLASTO

FETO Rh POSITIVO

ANTICUERPOS CONTRA ANTIGENOS Rh

Anemia hemolítica

Muerte intrauterina

¿ QUE ES ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL?

“Producción de un grupo específico de anticuerpos en la mujer, como resultado de la transfusión feto

materna de elementos sanguíneos, con características antigénicas diferentes”

INCIDENCIA

15% americanos blancos 7% afroamericanos 7% hispanoamericanos

Cualquier mujer Rh negativa tiene una probabilidad del 60% de un embarazo Rh incompatible.

La incidencia de sensibilización Rh es del 0.2% En El Salvador la incidencia de Rh negativos es 3% En los hospitales de 3er nivel la cobertura de

vacuna es del 98%.

Rh NEGATIVO

CRITERIOS PARA INMUNIZACIÓN RH

Feto con hematíes Rh positivos, y madre con hematíes Rh negativos.

TRANSFUSIONES FETOMATERNAS.

INMUNOCOMPETENCIA MATERNA.

FISIOPATOLOGIA

0,01 ml de glóbulos rojos fetales

3% - 12% - 46%

Hemorragia fetomaterna

mayor durante el embarazo o parto

LINFOCITOS B MATERNOS

IgM anti RhD ----- IgG

EXPOSICIÓN A nuevos Ag RhD

ACTIVA

IgG

Cruza la placenta y destruye los GR

fetales Rh positivosANEMIA FETAL

DIAGNÓSTICO

Toda mujer embarazada que asiste al control prenatal por primera ocasión, se debe de determinar grupo sanguíneo y factor Rh.

Si la mujer es Rh negativa investigar: Antecedentes obstétricos Evolución neonatal

DIAGNÓSTICO

Si la madre es Rh negativa y el padre Rh positivo debe determinarse en él la cigocidad.

Títulos maternos de anticuerpos

Ecografía

Doppler

TITULOS MATERNOS DE ANTICUERPOS

Paciente Rh negativa sensibilizada.

Los títulos de antiglobulina (coombs indirecto) son usados para determinar el grado de inmunización.

Título critico 1:8 y 1:32

Punto de corte para riesgo de anemia fetal ≥ 16 UI (titulación de 1:128)

ECOGRAFÍA

Establecer edad gestacional

Datos de hidropesía

Grosor placentario

Diámetro de la vena umbilical

Medida hepática

Polihidramnios

ADMINISTRACION DE INMUNOGLOBULINA RH D

Se administra IM 300 ug en las 72 horas desde el parto o transfusión fetomaterna.

Su administración puede ser eficaz hasta 14 a 28 días posparto.

En casos de TFM se deben administrar 10 ug por cada mililitro estimado de sangre fetal total transfundida.

Prueba de Kleihauer-Betke.

ADMINISTRACION DE INMUNOGLOBULINA RH D

Vida media: 24 días.

Si el parto tiene lugar en las 3 semanas siguientes a la administración prenatal estándar de la globulina, se puede obviar su administración.

INDICACIONES DE INMUNOGLOBULINA ANTI D

Amenaza de aborto

Aborto espontáneo o terapéutico.

Embarazo ectópico

Gestación molar

Placenta previa sangrante

Hemorragia del segundo o tercer trimestre

Muerte fetal por posible TFM

INDICACIONES DE INMUNOGLOBULINA ANTI D

Amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales y cordocentesis

Versión cefálica externa

Traumatismo abdominal

Mujer Rh (-) Coombs indirecto (-) con embarazo de 28 a 32 semanas.

Post-parto de mujer Rh(-) con Coombs indirecto (-) con recién nacido Rh (+) con coombs directo (-). Deberá vacunarse aunque se esterilice.

Sí clinicamente se considera que la transfusión feto materna ha sido masiva, realizar el test de KLEIHAUER BETKE, para calcular la dosis de vacuna.

CONDUCTA A SEGUIR DURANTE LA PRIMERA CONSULTA Y EL CONTROL PRENATAL

Tomar Tipeo y Rh

Coombs indirecto y título de anticuerpos

RhNEGATIVO POSITIVO

Título de anticuerpos Rh

1:16Ausente o < 1:16

ISOINMUNIZACIÓN

Repetir c/4 sem.Despúes de las 24 sem de gestación

Si están aumentados

NEGATIVO

Repetir al final del 2° o 3° trimestre.Aplicar la vacuna a las semana 28.

NEGATIVO

En el momento del parto tomar tipeo y Rh, Ht, Hb, Coombs directo y bilirrubina al recién nacido

RN Rh positivo – coombs directo negativo

Inmunoprofilaxis materna

RN Rh positivo- coombs directo positivo

No inmunoprofilaxis materna

RN Rh negativo No inmunoprofilaxis materna

Si la paciente fue vacunada a la semana 28, el RN puede tener coombs directo reactivo débil, vacunar a la madre.

CONDUCTA. EMBARAZOS CON ISOINMUNIZACION

“Si en cualquier determinación de los anticuerpos Rh se considera a la paciente isoinmunizada referirla a perinatología ”

1. Obtener estimación adecuada de edad gestacional.

2. Estado paterno: padre negativo, homocigoto o heterocigoto.

3. Obtener una historia obstétrica

4. Determinar el titulo de anticuerpos

5. Analizar el liquido amniótico Bevis, 1956. Liley, 1961

CONDUCTA. EMBARAZOS CON ISOINMUNIZACION

No afectada o levemente afectada

Gravemente afectada

ESQUEMA DE LILEY

TÍTULOS DE ANTICUERPOS RH

< 1:16 a partir de la semana 24

Realizar determinaciones c/4

semanas

1:16 o mayores

Programar amniocentesis para estudio

espectrofotométrico(a partir de la semana 26)

ESQUEMA DE LILEY

ESQUEMA DE LILEY INTERPRETACION

ZONA I Repetir en 3-4 semanas

ZONA II TERCIO INFERIOR Repetir en 2 semanas

ZONA II TERCIO MEDIO Repetir en 1 semana

ZONA II TERCIO SUPERIOR Y ZONA II

• Se procederá a la terminación del embarazo previa maduración pulmonar fetal. • Si producto menor de 28 semanas, considerar si el posible transfusión intrauterina.

Sospecha de ANEMIA GRAVE (antes de las 30 s)

Sospecha de ANEMIA GRAVE (antes de las 32s)

Ultrasonografias a intervalos de acuerdo al grado de enfermedad, buscando signos de afectación fetal.

Flujometria Doppler en la ACM.

Cardiotocografía externa semanal o a intervalos mas frecuentes.

Perfil de madurez pulmonar.

CONDUCTA. EMBARAZOS CON ISOINMUNIZACION

“Si hay evidencia ultrasonografica de alteraciones hidrópicas progresivas, considerar transfusión intrauterina debajo de las

28 semanas y evacuación si edad gestacional es mayor”

CONDUCTA. EMBARAZOS CON ISOINMUNIZACION

MOMENTO DEL PARTO

Evidencia de alteraciones hidrópicas progresivas y edad gestacional mayo de 28 semanas: evacuación.

Embarazos sensibilizados graves: individualizar cada caso, intentando que el feto llegue a las 32 semanas de gestación utilizando transfusiones.

Caso de hemólisis fetal leve: esperar madurez pulmonar fetal (alrededor de las 37 semanas).

DURANTE EL PARTO

Dejar sin pinzar el extremo del cordón umbilical próximo a la placenta, permitiendo que la sangre salga libremente.

Evitar maniobras de expresión del fondo uterino durante la expulsión y el alumbramiento.

Evitar la práctica de la revisión de cavidad y extracción manual de la placenta.

En los casos de cesárea, extraer los coágulos de la cavidad peritoneal.

Tomar muestras de sangre del cordón umbilical para determinar grupo sanguíneo, factor Rh, coombs directo, hemograma y nivel de bilirrubina del recién nacido.

RECOMENDACIONES

Coordinar con laboratorio, banco de sangre y prepararse para el momento de la terminación del embarazo, corroborando la disponibilidad de del sangre O Rh negativo.

Comunicarse con la familia de la paciente ó la paciente misma, para hacerle saber de su enfermedad, sus riesgos y la necesidad de conseguir donantes de sangre O Rh negativos.

Coordinar con el neonatologo para preparar el equipo y material, en el momento de la interrupción del embarazo.

IMPLICACIONES DE LA ISOINMUNIZACION RH

La severidad varía desde un recién nacido sano a la presencia de hidrops y muerte fetal in útero, tan precoz como a las 17 semanas.

IMPLICACIONES DE LA ISOINMUNIZACION RH

50% No presentan

signos o desarrollan anemia leve

50% Presentan anemia

y hepatoesplenomegalia moderada,

además de ictericia

Este grupo requerirá un recambio sanguíneo dentro de las primeras 24 horas o desarrollaran Kernicterus.

El 25% restante desarrollarán hidrops y fallecerán in útero o en periodo neonatal.

DESTRUCCIÓN DE LOS ERITROCITOS FETALES

Eritrocitos fetales son destruidos en el hígado y bazo fetales

Aumento en la producción y liberación de eritroblastos

La producción – destrucción induce un fenómeno inflamatorio

Disminuye la síntesis de proteínas y su liberación a la sangre

Extravasión de líquidos y su acumulación en los tejidos blandos

EDEMA O HIDROPS FETAL

DESTRUCCIÓN DE LOS ERITROCITOS FETALES

ANEMIA FALTA DE PROTEINAS

INSUFICIENCIA CARDIACA

•Hipertrofia miocárdica•Aumento en la relación cardiotorácica

El aumento de la destrucción de las células rojas aumentan los niveles de bilirrubinas que se acumulan en orina y liquido amniótico.

PATOGENIA ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Ac. Anti Rh (IgG)

Feto

Hemólisis Fetal Hiperbilirrubinemia

Anemia

Hipoxemia Eritropoyesis extramedular

Anoxia tisular Falla cardíaca Hiperplasia SRE y focoshematopoyéticos

EritroblastemiaHepatomegaliaMuertetisular Hemorragia

H.T. PortalInsuficiencia Hepática

P° perfusión placentaria

Edema

Hipoproteinemia

IctericiaHemorragia

EdemaHIDROPS

CONSEJERÍA POST PARTO

Espaciamiento de embarazos.

Planificación familiar.

Cuidados del recién nacido.

Tarjeta de vacunación.

BIBLIOGRAFIA

L. Cabero Roura; Obstetricia y medicina Materno fetal. 2007, Editorial medica Panamericana. Págs. 951-955.

Brandon J. Bankowski; Johns Hopkins Ginecología y Obstetricia. Págs. 225-231.

James R. Scott; Clínicas Obstétricas y ginecológicas, volumen 2. 1982, Editorial Interamericana. Págs. 261-373.

Guías clínicas de atención de las principales morbilidades obstétricas en el 2do nivel; El Salvador. Pags.197-201.