urso de Tpicos en Pediatra

Clase 2 de 5. Intoxicaciones CusticosII. INTOXICACIONES CAUSTICOS1. ClasificacinLos custicos se clasifican en : Alcalis (pH > 7) : Detergentes Lquidos para desatorar desage (Por ejm. Drano) Pruebas diagnsticas de embarazo (Por ejm. Clinitest) Lquidos para rizado del cabello. Soda custica Acidos o corrosivos (pH < 7) : Acido Clorhdrico (comercialmente Acido Muritico) Lquido para frenos. Lquido de bateras Phenol Blanqueadores (pH neutro) : Hipoclorito de Sodio (Leja)2. FisiopatologaLa lesin que causan las ingestiones de estas sustancias dependen del tipo de stas.Los lcalis producen necrosis con licuefaccin, con una penetracin ms profunda de los tejidos y por lo tanto mayor dao, el cual se produce en la cavidad oral y el esfago.Los cidos producen una necrosis coagulativa; la formacin del cogulo limita la penetracin tisular por lo que la quemadura no suele ser profunda y mayormente se produce en el estmago, aunque puede causar un cuadro de epiglotitis qumica que es peligrosa por la obstruccin de la va area.Los blanqueadores en la mayora de casos slo provocan irritacin y muy raramente progresan a estenosis esofgica.La lesin producida por estos custicos va progresando en el tiempo. As, tenemos que:Inicialmente : Se produce inflamacin, eritema y edema de las mucosas.Entre el 2do. y 4to. da: Formacin de nuevos vasos sanguneos y migracin de fibroblastos.Entre el 4to. y el 7mo. da: El tejido daado se desprende, quedando un tejido de granulacin fino. Es el perodo de mayor riesgo de perforacin.En la 2da. semana: Toda el rea daada se cubre de tejido de granulacin, ms grueso. Los sntomas resuelven lentamente.En la 4ta. semana: Se produce la re-epitelizacin con depsito de colgeno. La mucosa es gruesa y con cicatrices producindose la estenosis.

3. Cuadro ClnicoLos sntomas que presentan los nios intoxicados son dolor en labios, mentn y boca, dolor abdominal, sensacin de boca seca, disfagia, odinofagia, nusea y vmitos. En caso de vmitos o regurgitacin, puede presentarse dolor torcico, que implica un cuadro ms severo.Al examen fsico se puede encontrar quemadura de labios, mucosa oral, lengua, paladar y se acompaa de edema en algunos casos. Es importante conocer que la ausencia o la poca cantidad de lesiones en la cavidad oral no predice un dao menor en esfago y estmago ya que en el 6% de los casos puede haber lesin severa en esfago y estmago sin dao significativo en la va digestiva superior. En el caso de cidos puede producirse dificultad respiratoria severa por epiglotitis.Posteriormente, hacia la cuarta semana, puede aparecer disfagia progresiva, inicialmente relacionada a slidos y luego tambin a lquidos.

4. TratamientoManejo Inicial Estabilizacin del paciente; asegurar una buena va area y manutencin de signos vitales estables. De ser necesario hidratar enrgicamente va endovenosa. Remover toda la ropa del paciente. Lavar con abundante agua las zonas expuestas al custico: cara, ojos, etc. Determinar con la mayor exactitud el tipo de custico y la cantidad ingerida. Examen fsico preferencial a ojos, sistema respiratorio y gastrointestinal. Mantener al paciente en NPO (nada por va oral) hasta descartar perforacin. Tomar radiografa toraco-abdominal para descartar perforacin. Contraindicacin absoluta para realizar: Provocacin del vmito. Colocacin de sonda orogstrica o nasogstrica. Lavado gstrico. Neutralizacin del lcali o cido. Referir prontamente a un Centro Especializado para la realizacin de una esofagoscopa, entre las 24 a 48 horas de la ingestin. Pasado este tiempo, el riesgo de perforacin durante el procedimiento es muy alto, debiendo realizarse un esofagograma con medio de contraste. El uso de antibiticos y corticoides para prevenir las complicaciones es controversial. Algunos especialistas los recomiendan para los casos moderados a severos.5. Manejo EspecializadoEst orientado a tratar las complicaciones y entre las medidas a tomar figuran: Uso de penicilamina: Actualmente en investigacin; tericamente impedira el depsito de colgeno en la mucosa daada, evitando la estenosis. Nutricin Parenteral Total: Cuando se va a mantener en NPO por mucho tiempo al paciente. Otras alternativas son la gastrostoma y la colocacin de una sonda nasogstrica de Sylastic guiada con esofagoscopa para permitir la alimentacin enteral. Algunos estudios han demostrado que esta sonda disminuye la incidencia de estenosis esofgica. Ciruga reconstructiva. Dilatacin mecnica progresiva en caso de estenosis esofgica.6. ComplicacionesEstenosis esofgica:Es la complicacin ms comn y se puede ver en los casos moderados y severos, con mayor frecuencia en la ingesta de lcalis. Es de grado variable y se presenta generalmente a partir de la 4ta. semana post ingesta del custico.Perforacin gastrointestinaly sus secuelas.Cncer esofgico de presentacin tarda:El riesgo es 10,000 veces mayor que en la poblacin general.Desnutricin:Provocada por la dificultad en una alimentacin normal.Bibliografa1. Burg FD, Ingelfinger JR, Wald ER, Polin RA (ed). Gellis and Kegan is Current Pediatric Therapy 16th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 1151-63.2. Czajka PA, Duffy JP. Poisoning Emergencies. A guide for emergency medical personnel. St.Louis: C.V. Mosby, 1991.3. Larsen LC, Cummings DM. Oral Poisonings: Guidelines for initial evaluation and treatment. Am Fam Physician 1998 Jan; 7(1).4. Bains T. Recognizing and treating drug poisonings and overdoses. Roger Media Business. Magazines on Line. Pharmacy Practice, 1998 Oct. http://www.pharmacyconnects.com5. The World Book Rush-Presbiterian. St. Luke Medical Center. Medical Encyclopedia. Drug Overdose. First aid The Lycos Network. Lycos Health by Web MD 1998. http://webmd.lycos.com/content/dmk/dmk_article_14573846. Kulig K. Initial Management of Ingestion of Toxic Substances. N Engl J Med 1992; 326(25): 1677-81.7. Woolf AD. Poisoning in children and adolescents. Pediatr Rev 1993 Nov; 14(11): 411-22.8. Friedman EM. Caustic ingestions and foreign bodies in the aerodigestive tract of children. Pediatr Clin North Am 1989; 36: 1403-10.9. O Malley, BW Jr. Caustic Ingestion in Children. Baylor College of Medicine. March 12, 2000.