Uvane Andrea Cu Farfán Sánchez

Caso clínico

• Paciente femenino de 5 años de edad que es traída por sus padres tras ingerir accidentalmente limpiador de drenaje guardado en una botella de refresco. La paciente esta quejumbrosa, con dolor torácico intenso, nausea, disfagia y sialorrea profusa. A la exploración física se observan quemaduras de los labios, edema y eritema de lengua y paladar.

Definición:

Las sustancias cáusticas mas comúnmente ingeridas son:

Álcalis: hidróxido de sodio, hidróxido de potasio , carbonato de sodio y potasio, hidróxido de amonio permanganato de potasio,

• usados en general para limpieza de cocinas.• Estas sustancias pueden presentarse en forma de líquido, cristales

o tabletas. 

Fisiopatología

• El daño del esófago causado por el cáustico depende fundamentalmente de tres factores:

• a) la cantidad y concentración del cáustico ingerido

• b) del tipo de cáustico ingerido

• c) del tiempo de contacto de éste con el esófago. 

• La agresión del cáustico ingerido tampoco se limita al esófago pudiéndose encontrar lesiones gástricas, duodenales y, según el agente ingerido, también lesiones sistémicas.

• Los álcalis en contacto con la pared del tubo digestivo producen necrosis por liquefacción, pudiendo ocasionar lesiones en todas las capas del esófago, lo que puede provocar la perforación del órgano. Estas alteraciones se inician a los pocos segundos del contacto del álcali con el tubo digestivo.

• Entre los 2 y 3 días se añaden trombosis de los vasos sanguíneos, necrosis celular, infiltración microbiana y saponificación de las grasas.

• Entre los 4 y 7 días se puede observar el desprendimiento de la capa mucosa.

• Estas alteraciones configuran la fase aguda.

• Posteriormente se establece una fase subaguda o latente en la cual se forma tejido de granulación.

• Esta fase se puede extender hasta la tercera semana.

• Las características de la acción del álcali favorecen la penetración del daño y previene la eficacia de la neutralización, condicionando la lesión transmural del cáustico con sus consecuencias devastadoras.

• Hacia la tercera semana comienza a observarse un proceso de fibrosis que puede ocasionar una estenosis esofágica, aunque esta también puede aparecer en la evolución a más largo plazo.

• Antes de 1967 estos productos se presentaban en forma de cristales o partículas sólidas.

• Esto condicionaba una adherencia del cáustico a la mucosa orofaríngea y del esófago produciendo lesiones a ese nivel y sensación de quemazón en los labios y la lengua que impulsaba al paciente a expulsar el producto.

• Cuando el daño del tubo digestivo se asocia a perforación del órgano, el resultado es la mediastinitis o la peritonitis, que puede provocar una sepsis con fallo multiorgánico y la muerte.

Criterios diagnósticos

• En la anamnesis es importante, destacar el tipo y cantidad del cáustico ingerido.

• Los síntomas que se refieren después de la ingesta de cáusticos son:

• el dolor retroesternal y orofaríngeo,• dolor abdominal, vómitos, disfagia y

estridor. 

• También pueden presentarse:• hemorragia digestiva • síntomas vinculados a la perforación de la

víscera, que pueden ocurrir en cualquier momento de la evolución de las 2 primeras semanas.

• La presencia de dolor abdominal con rigidez y defensa hace sospechar perforación.

• Si la misma es en esófago se asociará a dolor torácico con irradiación a dorso.

• La perforación con paso del cáustico fuera de la víscera puede afectar a órganos vecinos , como el páncreas y el bazo.

• La asociación de estridor y disfonía sugiere el compromiso de la laringe y epiglotis, o aspiración de cáustico.

• Debe realizarse examen clínico minucioso de la bucofaringe, ruidos respiratorios anormales y palpación abdominal.

Exploraciones complementarias

• La radiografía de tórax posteroanterior y perfil es importante para descartar mediastinitis, neumonitis o derrame pleural.

• Asimismo la radiografía de abdomen cuando se sospecha perforación nos puede confirmar la misma.

• Cuando se sospecha la perforación del esófago, la tomografía computarizada con ingestión de contraste hidrosoluble puede poner en evidencia dicha complicación

• La endoscopia digestiva realizada con instrumentos flexibles y de calibre fino ha demostrado ser una herramienta importante para el diagnóstico de las lesiones producidas por el cáustico, determinar su extensión y el grado de gravedad. El estudio debe ser realizado en las primeras 6-12 horas de la ingesta

Recomendaciones:

• 1. Debe ser realizada por un endoscopista con experiencia.

• 2. No debe realizarse si hay signos obvios de perforación (mediastinitis derrame pleural o signos peritoneales) o si el paciente tiene problemas respiratorios graves.

• 3. El endoscopio debe ser introducido bajo visión directa y con precaución, limitando la insuflación.

• 4. Si las lesiones son muy importantes con exudados que impiden la visión se debe suspender el examen, y

repetirlo más adelante.

• grados son 1 o 2a, las lesiones son leves  y el paciente puede ser dado de alta habilitándose la vía oral de alimentación.

• Si se observan grados más avanzados como el 2b o 3, se requiere un manejo más cuidadoso en unidades especiales, dado que éstos son los que se pueden complicar con la perforación o posteriormente con estenosis.

• Los estudios radiológicos contrastados actualmente no tienen mayor indicación en la fase aguda, dado que no aportan mayores datos.

• El estudio contrastado con bario puede ser útil cuando se sospecha la presencia de estenosis gastroduodenales y posteriormente en la valoración de las estenosis esofágicas.

Tratamiento

• El tratamiento se basa principalmente en la experiencia clínica y en datos sobre modelos animales, ya que existen pocos estudios controlados sobre el manejo de las lesiones por cáusticos.

Medidas generales

• No se ha demostrado la utilidad de los agentes neutralizantes como el agua, leche, bicarbonato o zumo de limón diluido, ya que el daño producido por los cáusticos es generalmente inmediato.

• En todo caso, no deben utilizarse en pacientes graves o en caso de perforación porque pueden aumentar el riesgo de complicaciones.

Contraindicaciones:

• La inducción del vómito para eliminar cualquier producto cáustico residual está contraindicada, ya que pueden producir una nueva exposición del esófago y de la orofaringe al cáustico y aumentar el riesgo de broncoaspiración.

• Del mismo modo, la colocación a ciegas de una sonda nasogástrica para realizar un lavado gástrico está contraindicada al incrementar el riesgo de perforación.

Actuación en el área de urgencias

• El manejo inicial se debe orientar a identificar aquellas complicaciones graves que pueden amenazar la vida del paciente, como la presencia de shock, obstrucción de la vía aérea o perforación de órganos internos.

• El paciente debe ser mantenido inicialmente en ayunas.

• Si el paciente presenta hipotensión deberá administrarse fluidoterapia intravenosa. 

• En caso de disnea debe realizarse una laringoscopia para valorar la presencia de un edema de glotis y la necesidad de intubación orotraqueal o traqueotomía. Si la epiglotis o la laringe están edematosas debería realizarse una traqueostomía en lugar de una intubación orotraqueal

• Los pacientes con lesiones orofaríngeas deben ser controlados de cerca para detectar el desarrollo de obstrucción aérea, ya que esta puede aparecer incluso después de 24 horas de la ingesta.

• Tras las medidas iniciales se debe realizar una analítica para evaluar la presencia de:

leucocitosis, acidosis metabólica coagulopatía deben practicarse radiografías simples de tórax

y abdomen para valorar la presencia de neumotórax, neumoperitoneo o ensanchamiento en el mediastino.

• La endoscopia debe practicarse una vez obtenida la estabilización del paciente para valorar la gravedad y extensión de las lesiones. No obstante, en pacientes asintomáticos con ingesta accidental de pequeños volúmenes de álcalis débiles la endoscopia puede no ser necesaria.

Cirugía de emergencia

• Las lesiones por cáusticos se asocian a una elevada morbimortalidad cuando se produce mediastinitis, peritonitis química o perforación.

• La cirugía precoz es esencial para mejorar el pronóstico de los pacientes.

• La indicación de cirugía en la fase aguda debe basarse en el estado clínico del paciente, los resultados de los análisis de sangre (la leucocitosis y la acidosis se relacionan con lesiones graves) y los hallazgos endoscópicos y radiológicos

• En esta fase se realiza una resección de todos los órganos con signos de necrosis, dejando la reconstrucción esofágica para una fase posterior.

• La esofaguectomía mediante stripping con gastrectomía por vía cervicoabdominal es el método de elección en pacientes con complicaciones graves, como perforación, hemorragia gastrointestinal masiva o lesiones necrotizantes extensas. Esta técnica comporta una menor mortalidad que la esofagogastrectomía por vía

toracoabdominal.

Tratamiento en las formas menos graves

• Los hallazgos endoscópicos determinan el tratamiento del paciente.

• Los pacientes sin lesiones (grado 0) no requieren tratamiento y pueden ser dados de alta de forma inmediata.

• En caso de lesiones grado 1 o 2a (edema o erosiones) únicamente se recomienda dieta líquida, iniciando una dieta blanda a las 24-48 horas.

• Los pacientes con lesiones grado 2b (úlceras locales profundas o circunferenciales)

• o 3a (áreas de necrosis localizada)

• tienen un riesgo elevado de desarrollar estenosis y requieren hospitalización, soporte nutricional enteral o parenteral y medidas específicas para prevenir la estenosis.

Nutrición

• Los pacientes que no tengan dificultades para deglutir saliva pueden ingerir líquidos de forma gradual a partir de las primeras 48 horas

• Los pacientes con lesiones esfagogástricas graves precisan de una evaluación precoz del estado nutricional. 

• En pacientes con lesiones graves y riesgo de perforación es preferible la nutrición parenteral, aunque no existen evidencias sobre el riesgo que puede suponer tanto la nutrición como la presencia de la sonda en un esófago y estómago gravemente lesionados.

• La alimentación a través de una yeyunostomía es la mejor alternativa en aquellos pacientes tras una intervención quirúrgica de urgencia.

Prevención de la estenosis

• La probabilidad de desarrollar estenosis depende de la lesión endoscópica, pudiendo aparecer en más de la mitad de los pacientes con lesiones grado 2a y en todos los pacientes que sobreviven con lesiones grado 3. 

•  Se han sugerido dos métodos para disminuir el riesgo de aparición de dicha complicación, la administración parenteral de corticoides y la colocación de una prótesis.

• El uso de corticoides se basa en su capacidad de inhibir la fibrogénesis

• Actualmente no existen evidencias para recomendar su empleo sistemático.

• Estudios en animales han mostrado que la administración de dexametasona de modo precoz disminuye de forma significativa la formación de estenosis y la gravedad de las lesiones.

• los resultados de la administración de corticoides en humanos son controvertidos, no encontrando beneficio en algunos estudios, mientras que en otros estudios y metanálisis se observan resultados favorables en pacientes con lesiones de segundo grado. 

• Sin embargo, su capacidad de disminuir la respuesta inflamatoria puede aumentar el riesgo de infección, perforación y mediastinitis, por lo que es imprescindible el uso concomitante de antibióticos. 

• Por ello, los corticoides están contraindicados en caso de necrosis extensa o perforación. No existen estudios controlados que justifiquen el uso de antibióticos sistémicos de forma profiláctica en las lesiones por cáusticos.

• Varios estudios no controlados han mostrado la eficacia y seguridad de la implantación prolongada (entre 3 y 6 semanas) de una prótesis plástica en el esófago o de una sonda nasogástrica en la prevención de la estenosis esofágica. 

• Esta técnica permite iniciar la alimentación de forma inmediata y evita el uso de corticosteroides.

• Además, los pacientes tratados mediante estas prótesis necesitan menos sesiones de dilataciones.

• No obstante, las dilataciones esofágicas no deben realizarse en la fase aguda ya que el riesgo de perforación es muy elevado.

Seguimiento

• Tras la resolución de la lesión inicial pueden aparecer dos complicaciones, la estenosis y el carcinoma esofágico. 

• La estenosis esofágica se presenta frecuentemente a las pocas semanas en los supervivientes con lesiones grado 2b y 3, por lo que deben ser vigilados para detectarla.

• En aquellos pacientes que presenten saciedad precoz o vómitos posprandiales debe sospecharse el desarrollo de una estenosis antropilórica.

• Es recomendable realizar un estudio con contraste baritado a las 2 semanas del ingreso.

• Las estenosis deben tratarse inicialmente mediante dilataciones endoscópicas con balón o bujías, aunque su eficacia es únicamente moderada. La inyección intralesional de corticoides tras la dilatación endoscópica ha mostrado su eficacia en un estudio controlado. 

•  En caso de falta de respuesta a las dilataciones debe valorarse la colocación una prótesis plástica temporal o realizar una esofaguectomía con interposición del colon o ileocolon.

• Tras una lesión cáustica esofágica el esófago puede acortarse ocasionado una enfermedad por reflujo gastroesofágico.

• Por ello sería recomendable realizar una pH-metría de 24 horas a los pacientes que requieren sesiones de dilatación o colocación de prótesis.

• El riesgo de aparición de carcinoma esofágico está muy elevado, por lo que se recomienda iniciar el cribado mediante endoscopia a partir de los 20-30 años de la ingesta del cáustico.

• Si bien algunos estudios recomiendan seguimiento posterior a intervalos entre 1 y 3 años, su utilidad no ha sido evaluada.

Bibliografía:

• http://www.manualgastro.es/

• LESIONES POR INGESTIÓN DE CÁUSTICOS D. Taullard Piñeyro.  R. Campo Fernández de los Ríos. 

• Imagen de la patología esofágica en niños y adultos. Sociedad española de radiología médica