Insuficiencia Cardiaca Exposicion
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INSUFICIENCIA CARDIACA
MIP: HERNANDEZSERVICIO MEDICINA INTERNA
HOSPITAL GENERAL DE CHETUMAL
25/ENERO/2012
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DEFINICIÓN:
Es la incapacidad del corazón para mantenerun gasto adecuado al requerimiento de lasdemandas metabólicas corporales.
Implica el fracaso de la función de bomba delcorazón.Manifestaciones clínicas dependen de la
repercusión hemodinámica que determina enotros órganos. Es un síndrome y no una enfermedad
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EPIDEMIOLOGIA:
Prevalencia de IC en EU es,aproximadamente de 5 millones de casos.
Incidencia está estimada en 550,000 casos
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FACTORES DE RIESGO
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Insuficiencia CardíacaGemma De Los Santos Gamarra
FACTORES PRECIPITANTES
Ingestión elevada de sal y líquidos Sobreesfuerzo físico Arritmias: AcxFA, taquicardias o bradiarritmias Intoxicación digitálica Isquemia miocárdica HTA
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FACTORES PRECIPITANTES
TEP Infecciones (fundamentalmente respiratorias) Fiebre Anemia Hipertiroidismo
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Insuficiencia CardíacaGemma De Los Santos Gamarra
FACTORES PRECIPITANTES
Consumo excesivo de alcohol Insuficiencia Renal Farmacológica por fármacos retenedores de sal:
AINES, esteroides, estrógenos, minoxidil Farmacológica por fármacos depresores del
miocardio: Beta-bloqueantes, calcioantagonistas y
antidepresivos tricíclicos entre otros
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FISIOPATOLOGIA
Hipoperfusión de los órganos y suministroinadecuado de oxígeno en tejidos.
Incremento de la RVS sec. a una actividad
aumentada del SNS y a concentracioneselevadas de catecolaminas circulantes.
Activación de los sistemas renina-angiotensina-
aldosterona y vasopresina (Hormonaantidiurética) Remodelado miocárdico aumentando el
volumen del VI y de su masa (Hipertrofia)
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CLASIFICACION
IC secundaria a anomalías en la contracción delmiocardio (disfunción sistólica) Las causas más frecuentes son la isquemia miocárdica y
la miocardiopatía dilatada. Situación mas frecuente y tipo de ICC se utiliza mayoría
de los fármacos. De la relajación ventricular y el llenado (disfunción
diastólica) Causas frecuentes son la hipertrofia ventricular
izquierda (por HTA o miocardiopatía hipertrófica), la
isquemia miocárdica, otras como pericarditisconstrictiva, taponamiento cardíaco, miocardiopatíarestrictiva y sobrecargas de volumen.
Ambas
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EVOLUCION HISTORICA
MODELO CARDIORRENAL
MODELO HEMODINAMICO
MODELO NEUROHORMONAL
MODELO BIOMOLECULAR
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EVOLUCION HISTORICA
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MODELO HEMODINAMICO
MODELO NEUROHORMONAL
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MODELO HEMODINAMICO
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MODELO HEMODINAMICO
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FUNCION VENTRICULAR
Factores que regulan el volumen minuto
PRECARGAPOSTCARGA
CONTRACTILIDADFRECUENCIA CARDIACA
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FUNCION VENTRICULAR
PRECARGAFuerza que distiende el
miocardio relajado.
Depende de la volemia,tono venoso, y la
distensibidad del
ventrículo
POSTCARGAFuerza que se opone al
vaciamiento
ventricularDepende directamente
de la pr. Intracavidad y
del radio einversamente delespesor de la pared
Ambas se rigen por la Ley de LAPLACE
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FUNCION CARDIACA
CONTRACTILIDADMayor o menor fuerza que
desarrolla el corazón encondiciones de pre ypostcarga similares
Depende de laestimulación simpática yde la interaccion actina-miosina mediada por el
Ca++
FRECUENCIA CARDIACAEl gasto cardíaco es
directamenteproporcional aunque notan lineal.
Estimulación simpáticaFC
Estimulación parasimp.FC
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ACTIVACION DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO
FUERZA DE CONTRACCIONFRECUENCIA CARDIACARETORNO VENOSO
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FUNCION VENTRICULAR EN LAINSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA
Gastocardiaco(l/min)
5
0
normal
a
+ 4 Presión AD(mmHg)
b
c
Corazón
lesionado
SNS
Sin SNS
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INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
Retención renal de líquidos
filtración glomerular activación del sist. Renina-
angiotensina aldosterona
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SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA – ALDOSTERONA
ACCIONES AT - II
(mantener homeostasis circulatoria)
• vasoconstricción arteriolar
• reabsorción renal de Na+
• secreción de aldosterona
EFECTOS SOBRE EL MIOCARDIO
• sobrecarga e hipertrofia
ventricular• apoptosis
• fibrosis y remodelado
cardiaco
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CLASIFICACION
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CLASIFICACION
Aguda El IAM y sus complicaciones mecánicas son el
paradigma de la IC aguda Produce aumento brusco de la precarga, postcarga.
Predominan los síntomas de congestión pulmonar o debajo gasto (los edemas necesitan tiempo para poderdesarrollarse)
Cronica Formas mas comun de la enfermedad Situacion mas o menos estable Limitación mayor o menor de su capacidad funcional Experimentan reagudizaciones
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CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD
La clasificación comúnmente utilizada paracuantificar el grado de limitación funcionalimpuesta por la IC fue inicialmente desarrollada porla New York Heart Association (NYHA).
Esta clasificación estableció de I a IV la intensidadde los síntomas ante diferentes esfuerzos.
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ETAPAS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Etapa A: pacientes de alto riesgo para IC sin cardiopatíaestructural ni síntomas.
Etapa B: cardiopatía estructural asintomática.
Etapa C: cardiopatía estructural con síntomas de IC.
Etapa D: IC avanzada o refractaria al tratamiento.
Esta clasificación enfatiza en la progresión de lacardiopatía estructural y la necesidad de su prevención
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DE ACUERDO A SU LIMITACIÓN FUNCIONAL, LANYHA CLASIFICA A LA INSUFICIENCIA
CARDIACA EN LAS SIGUIENTES CLASES:Clase I No manifiesta síntomas al realizar sus
actividades físicas habituales
Clase II Presenta síntomas al realizar actividadfísica moderada (caminar 100 m)
Clase III Presenta síntomas al realizar
actividades físicas mínimas (bañarse, vestirse)
Clase IV Sintomático en reposo
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MANIFESTACIONES CLINCAS:
El cuadro clínico del paciente con insuficienciacardiaca puede desde ser asintomático, hastapresentarse con un cuadro clínico grave de edemaagudo pulmonar. Rapidez de la descompensación cardíaca
Etiología subyacente Edad del paciente Enfermedades concurrentes del paciente
Las primeras manifestaciones de la enfermedadpueden ser: Fatiga Intolerancia y disnea al ejercicio Ortopnea , disnea paroxística nocturna Presíncope, palpitaciones y angina en diversas circunstancias
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El deterioro extremo en el gasto cardíaco yuna resistencia vascular sistémica elevadadan lugar a hipoperfusión de órganos vitales
como:Riñón (disminución del gasto de orina)Cerebro (confusión y letargia)
Shock cardiogénico
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Las manifestacionesclínicas puedendeberse acongestión vascularpulmonar, sistémicao a ambas: Disnea progresiva
hasta llegar a laortopnea y disneaparoxística nocturna
Edema, ascitis yanasarca
Galope, plétorayugular Expectoración
asalmonada
También podría serefecto de lahipoperfusión o bajogasto: Hiporexia Fatiga Taquicardia Hipotermia Confusión mental Baja tolerancia al
esfuerzo físico
Otros síntomas y signos que se pueden observar:Tos seca debida a hipertensión venocapilarpulmonarHepatomegalia
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CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA DE ACUERDO A LOS DATOS
CLÍNICOS Y PARACLÍNICOS
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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO Estudios de laboratorio:
Biometría hemática(anemia)
Glucosa (diabetesmellitus)
Urea y creatinina concálculo de la depuraciónde creatinina (afecciónrenal)
Electrolitos séricos: Na,
K, Cl, HCO3, Ca, Mg(desequilibriohidroelectrolíticohiponatremia)
Colesterol y triglicéridosséricos (dislipidemia)
Examen general de orina(proteinuria discreta)
Pruebas de función
hepática (insuficienciahepática enzimashepáticas elevadas)
Pruebas de funcióntiroidea (hipertiroidismo o
hipotiroidismo) PNB sérico <100 valorpredictivo negativo yexcluye IC como Dxprimario en pacientesdisneicos.
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ECG
Son frecuentes anomalías en elelectrocardiograma.
Incluyen arritmias supraventriculares yventriculares.
Retrasos en la conducción y cambiosinespecíficos ST
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RX Tórax:
Cardiomegalia(índicecardiotorácico>0.5)
Redistribuciónvascular pulmonar
Ecocardiograma:
Útil para determinar el origendel daño estructural y el tipode disfunción (diastólica o
sistólica)
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC
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RECOMENDACIONES IMPORTANTES:
En pacientes con insuficiencia renal, dependiendo del cálculo dedepuración de creatinina, se aplicará la dosis de IECA, bloqueadores deangiotensina, aldosterona y digoxina que le correspondan.
Se debe iniciar con la dosis más baja y valorarla progresivamente deacuerdo a la modificación en la clase funcional de la NYHA.
Para el uso adecuado de la terapia farmacológica, se debe vigilar:
Frecuencia cardiaca Tensión arterial
Sintomatología Disminución de la congestión pulmonar y venosa sistémica Mejoría de la clase funcional Niveles de electrolitos séricos: K, Na, Ca Niveles de creatinina No exceder la cantidad de líquidos recomendada
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA ICC
Las siguientes recomendaciones han demostradomayor efectividad para tratar la ICC:
Dieta: restricción del aporte de sal (sodio) a 2-3 gr/día
Líquidos: ajustar de acuerdo al estado del paciente, encasos de edema o hiponatremia restringir a 1.5 l/día
Alcohol: restringir su consumo a ocasiones especiales.En insuficiencia cardiaca grave debe evitarse totalmente.
Tés: el empleo de hierbas con fines medicinales deberáser siempre discutido con el médico, tomando en cuentael posible exceso en el aporte de líquidos.
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Ejercicio: de acuerdo a su condición, el paciente(Clase I-II de NYHA) debe incorporarse a unprograma regular de ejercicios aeróbicos de bajaintensidad.
Dieta: reducción de peso del paciente obesomediante dieta hipocalórica. El sobrepeso aumenta eltrabajo del corazón
Tabaco: debe ser suspendido pues precipita la
descompensación cardiaca.
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Apego al tratamiento: motivar al paciente a
mantener el régimen terapéutico, tomando enconsideración su edad y la posible dependenciade familiares o cuidadores para la administraciónde los medicamentos y la preparación de la dieta.
Estrés y depresión: evaluación del estrés y delestado anímico.
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TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico:
- Diuréticos.- Furosemida: Ampollas de 20 mg.
- Espironolactona: Diurético ahorrador de potasio, indicada enIC grave.
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TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico:
- Vasodilatadores.- Nitroglicerina:Diluir 50mg de solinitrina en 500 de SG a pasar entre 10-20 ml/h variando
la dosis en función de la respuesta y la TA (mantener siempre la TAs>90).
- Cloruro Morfico:diluir 1 ampolla de 10mg en 9cc de SF y poner 3cc de esta dilución eninfusión lenta endovenosa (equivale a 3mg). Se puede repetir esta acción cada 10-15 minhasta un máximo de 15mg. Contraindicado en retenedores de CO2, hipotensión o alteracióndel nivel de conciencia.
- Nitroprusiato:(en EAP secundario a emergencia HTA) diluir 1 amp (50 mg) en 500 deSG al 5% comenzando a 10ml/h (para un peso de unos 70Kg). Proteger la dilución de la luz
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TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico:
- Inotrópicos.- Digoxina:(ampollas de 0,25 mg) para el control de la frecuencia en FA rápida.
Poner 2 ampollas ev si no tomaba previamente o 1 si ya lo hacía.- Dopamina: (ampollas de 200 y 50 mg) diluir 250 mg en 250 de SG al
5% comenzando para un peso de 70 Kg con una perfusión de 10ml/hhasta 40ml/h. A dosis más bajas mejora la diuresis por vasodilataciónrenal. No en taquiarritmias.
- Dobutamina: (ampollas de 250 mg) diluir 250 mg en 250 de SG al 5%pasando la perfusión de 10ml/h a 40 ml/h.
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TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico:- IECAS: En caso de disminución de la fracción de eyección por
debajo del 40 %.
- ARA II: Eficaces en disfunción sistólica y diastólica.- Betabloqueantes: En situación clínica estable, sin excesiva
retención de líquidos ni exacerbaciones recientes.
- Antiagregantes y Anticoagulantes: Si existe
ACxFA o tromboembolismo previo, disfunción ventricularsistólica severa sintomática
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GRACIAS
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BIBLIOGRAFIA
Farreras, Rozman,Medicina Interna, Decimoquintaedición Volumen I, ELSEVIER, Madrid, 2000, Cap. 58“Insuficiencia cardíaca” Pag. 480.
Daniel H. Cooper, Andrew J. Krainik, Sam J. Lubner,Hilary E. Reno, “Manual Washington de TerapéuticaMédica”, 32°Edición, Editorial: LWW, España2007,Cap. 6 “Insuficiencia cardíaca” Pág. 139
Braunwald, Zipes, Libby, “Braunwald’s Cardiología”
Tomo 1, MARBAN, Madrid, España 2007, Cap. 16“Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca” Pág. 614