Manual de procedimientos PO FSE Galicia 2014-2020 y PO de ...
INNSS TIITUUTOO PO OLL IITTÉÉ CCNNICO NNAACCIIOONAL
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“Documentación de un Sistema de Gestión de la Calidad bajo la Norma ISO 9001:2000 en la Subdirección de Medicina Crítica del
Instituto Nacional de Pediatría”
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
LICENCIADO EN ADMINISTRACIÓN INDUSTRIAL
P R E S E N T A N :
O S C A R C H Á V E Z R A M O S
NANCY FABIOLA DE LA TRINIDAD ORTIZ
TT EE SS II SS
MÉXICO, D.F. 2009
ÍNDICE
RESUMEN i
INTRODUCCIÓN iii
CAPITULO I MARCO METODOLÓGICO
1.1 Caso de Estudio (Planteamiento del problema) 1
1.2 Objetivo General 1
1.3 Objetivos Específicos 1
1.4 Justificación del Estudio 1
1.5 Marco Teórico 2
1.6 Diseño de la Investigación 2
1.7 Hipótesis o Supuestos 3
1.8 Tipo de Investigación 3
1.9 Técnicas de Investigación a Emplear 3
CAPITULO II INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
2.1 INFORMACIÓN GENERAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA 5
2.2 MISIÓN, VISIÓN, VALORES Y POLÍTICA DE CALIDAD INSTITUCIONAL 5
2.3 ESTRUCTURA ORGÁNICA 7
2.4 ANTECEDENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA 9
2.4.1 Directores del INP 10
2.5 SERVICIOS QUE OFRECE EL INP 21
2.5.1 Especialidades que Ofrece el INP 22
2.5.2 Orientación e Información al Público en General 23
2.5.3 Valoración de Primera Vez por el Departamento de Consulta Externa, a
Pacientes de Población Abierta
23
2.5.4 Sistemas de Referencia 24
2.5.5 Valoración por las Diferentes Especialidades en Pediatría 26
2.5.6 Transferencia de Pacientes a Otra Unidad de Salud 27
2.5.7 Consulta Subsecuente por las Diferentes Especialidades en Pediatría 27
2.5.8 Hospitalización de Pacientes en las Diferentes Especialidades en
Pediatría 28
2.5.9 Cirugía Ambulatoria 29
2.5.10 Donación de Sangre 29
2.5.11 Aplicación de Vacunas de la Cartilla Nacional 30
2.5.12 Horarios y Requisitos para la Visita en Hospitalización 31
2.5.13 Beneficios que Ofrece el INP a sus Pacientes 31
2.5.14 La Enseñanza en el INP 33
2.5.15 La Investigación en el INP 35
2.6 SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA 36
2.6.1 Servicios que Ofrece la Subdirección de Medicina Crítica 37
2.6.1.1 Urgencias 37
2.6.1.2 Neonatología 39
2.6.1.3 Terapia Intensiva 40
CAPITULO III MARCO TEÓRICO
3.1 LA INCURSIÓN DE LA CALIDAD EN LA MEDICINA 42
3.1.1 Antecedentes de la Calidad en la Medicina en las Instituciones Públicas
Mexicanas 45
3.1.2 Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicio de Salud 45
3.1.3 Certificación de Hospitales en la Cruzada Nacional por la Calidad 48
3.1.4 Instituciones que han Logrado la Certificación Bajo la Norma ISO
9001:2000 49
3.1.5 Listado de Instituciones de Salud Certificadas por Instituto Mexicano de
Normalización y Certificación 52
3.2 EVOLUCIÓN DE LA CALIDAD 54
3.2.1 Evolución de los Sistemas de Calidad 54
3.2.1.1 Etapa del Artesano 55
3.2.1.2 Control de Calidad 55
3.2.1.3 Aseguramiento de Calidad 56
3.2.1.4 Calidad Total 56
3.2.1.5 Gestión de la Calidad - Mejora Continúa 57
3.2.2 Gurúes de la Calidad 57
3.2.2.1 Edwards W. Deming 58
3.2.2.2 Joseph M. Juran 59
3.2.2.3 Kaoru Ishikawa 61
3.2.2.4 Philip B. Crosby 62
3.2.2.5 Armand V. Feigenbaum 63
3.3 NORMALIZACIÓN 64
3.3.1 Antecedentes de la Norma de Calidad 64
3.3.1.1 ISO (International Organization for Standardization) 65
3.3.1.2 Significado de ISO 66
3.3.1.3 Fundación de ISO en Ginebra 66
3.3.1.4 Estructura de la Familia ISO 9000 67
3.3.1.5 Los Estándares de ISO Benefician a la Sociedad 68
3.3.2 Enfoque Basado en Procesos para los Sistemas de Gestión de la
Calidad 69
3.3.2.1 Beneficios del Enfoque Basado en Procesos 69
3.3.2.2 Proceso 70
3.3.2.3 Tipos de Procesos 70
3.3.2.4 La Importancia de Implantar un Enfoque de Sistemas Dentro
de la Organización 71
3.3.2.5 Diferencia de Trabajar Bajo la Gestión por Procesos y la
Forma Tradicional 74
3.3.2.6 La Importancia de Definir un Método de Trabajo Dentro de los
Sistemas de Gestión de la Calidad 74
3.3.3 Ocho Principios de los Sistemas de Gestión de la Calidad 75
3.3.3.1 Enfoque al Cliente 75
3.3.3.2 Liderazgo 76
3.3.3.3 Participación del Personal 76
3.3.3.4 Enfoque Basado en Procesos 77
3.3.3.5 Enfoque de Sistemas para la Gestión 77
3.3.3.6 Mejora Continua 78
3.3.3.7 Enfoque Basado en Hechos para la Toma de Decisión 78
3.3.3.8 Relación Mutuamente Beneficiosa con el Proveedor 79
3.3.3.9 Beneficios de los Ocho Principios de la Gestión de la Calidad 79
3.4 SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD 80
3.4.1 Requisitos Generales 80
3.4.1.1 Defina las Políticas y Objetivos de la Organización 81
3.4.1.2 Determine los Procesos en la Organización 81
3.4.1.3 Determine la Secuencia de los Procesos 81
3.4.1.4 Defina los Dueños de los Procesos 82
3.4.2 Requisitos de la Documentación 82
3.4.2.1 Generalidades 82
3.4.2.2 Manual de Calidad 83
3.4.2.3 Control de Documentos 83
3.4.2.4 Control de Registros de Calidad 83
3.4.3 Responsabilidad de la Dirección 84
3.4.3.1 Compromiso con la Dirección 84
3.4.3.2 Enfoque al Cliente 84
3.4.3.3 Política de Calidad 85
3.4.3.4 Planificación 85
3.4.3.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación 85
3.4.3.6 Comunicación Interna 86
3.4.3.7 Revisión de la Dirección 86
3.4.3.8 Resultados de la Revisión por la Dirección (Datos de Salida) 87
3.4.4 Gestión de los Recursos 87
3.4.4.1 Provisión de los Recursos 87
3.4.4.2 Recursos Humanos 87
3.4.4.3 Infraestructura 88
3.4.4.4 Ambiente de Trabajo 88
3.4.5 Realización del Producto 88
3.4.5.1 Planificación de la Realización del Producto 88
3.4.5.2 Procesos Relacionados con el Cliente 89
3.4.5.3 Comunicación con el Cliente 90
3.4.5.4 Diseño y Desarrollo 90
3.4.5.5 Compras 92
3.4.5.6 Producción y Prestación del Servicio 93
3.4.5.7 Control de los Dispositivos de Seguimiento y Medición 95
3.4.6 Medición, Análisis y Mejora 95
3.4.6.1 Generalidades 95
3.4.6.2 Seguimiento y Medición 96
3.4.6.3 Control de Producto No Conforme 97
3.4.6.4 Análisis de los Datos 97
3.4.6.5 Mejora 98
3.5 IWA 1 “DIRECTRICES PARA LAS MEJORAS DEL PROCESO EN LAS
ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD” 99
3.5.1 Enfoque Basado en Procesos 99
3.5.2 Sistema de Gestión de la Calidad 99
3.5.2.1 Gestión de Sistemas y Procesos 99
3.5.2.2 Requisitos de la Documentación 99
3.5.2.3 Control de los Documentos 100
3.5.2.4 Control de Registros 100
3.5.3 Responsabilidad de la Dirección 101
3.5.3.1 Necesidades y Expectativas de las Partes Interesadas 101
3.5.3.2 Seguridad del Producto 101
3.5.3.3 Eficacia del Producto 101
3.5.3.4 Seguridad Física 102
3.5.3.5 Servicio Comunitario 102
3.5.3.6 Responsabilidad Social 102
3.5.3.7 Prácticas de Cuidado del Paciente/Usuario 102
3.5.3.8 Revisión por la Dirección 102
3.5.4 Gestión de los Recursos 103
3.5.4.1 Orientación General 103
3.5.4.2 Recursos para los Turnos 103
3.5.4.3 Credencialización (Certificación) y Estado de Salud 103
3.5.4.4 Habilidades de Comunicación 104
3.5.4.5 Identificación de Programas de Adecuación/Formación para
Familiares de Paciente/Usuario 104
3.5.4.6 Manejo de Residuos Peligrosos 104
3.5.4.7 Ambiente de Trabajo 104
3.5.4.8 Producto Adquirido-Comprado 105
3.5.5 Realización del Producto 105
3.5.5.1 Aspectos a Considerar 105
3.5.5.2 Planeación de Procesos de la Realización 106
3.6 HERRAMIENTAS ESTADÍSTICAS 107
3.6.1 Las Siete Herramientas Básicas para el Control de Calidad 107
3.6.1.1 Histograma 108
3.6.1.2 Diagrama de Pareto 109
3.6.1.3 Diagrama de Causa Efecto 110
3.6.1.4 Hoja de Verificación 111
3.6.1.5 Graficas de Control 112
3.6.1.6 Diagramas de Dispersión 113
3.6.1.7 Estratificación 114
3.6.2 Otros Tipos de Herramientas Estadísticas 114
3.6.2.1 Gráfica de Barras 114
3.6.2.2 Gráfica Lineal 115
3.6.2.3 Gráfico Circular (Pay) 116
3.6.2.4 El Ciclo PHVA (Planificar, Hacer, Verificar, Actuar) 116
3.6.2.5 Lluvia de Ideas 119
3.6.2.6 Las Cinco S (5 S) 120
CAPITULO IV DIAGNÓSTICO
4.1 OBJETIVO 122
4.2 ALCANCE 122
4.3 APLICACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS 122
4.3.1 Cuestionario Basado en los 8 Principios de la Calidad 123
4.3.1.1 Resultados del Cuestionario de los 8 Principios 124
4.3.2 Revisión Documental 126
4.3.2.1 Resultados de la Revisión Documental 126
4.3.3 Entrevista a los Dueños de los Procesos 129
4.3.3.1 Resultados de la Entrevista con los Responsables de los
Procesos 130
4.3.4 Observación Directa 132
4.3.4.1 Resultados de la Observación Directa 132
CAPITULO V DOCUMENTACIÓN DEL SGC
5.1 OBJETIVOS 135
5.2 ALCANCE 135
5.3 MODELO DE LA DOCUMENTACIÓN 135
5.3.1 Esquema del proceso de documentación 136
5.4 CRONOGRAMA DE TRABAJO 139
5.5 DOCUMENTACIÓN DE LA SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA 141
5.5.1 Manuales 141
5.5.2 Procedimientos Normativos 141
5.5.3 Procedimientos Operativos 141
5.5.4 Instrucciones de Trabajo 142
5.6 BENEFICIO DEL DESARROLLO DE LA DOCUMENTACIÓN DEL SISTEMA
DE GESTIÓN DE LA CALIDAD 142
5.6.1 Beneficios Internos 143
5.6.2 Beneficios Financieros y Económicos 144
5.7 COTIZACIÓN DE CONSULTORÍA ESPECIALIZADA EN SISTEMAS DE
GESTIÓN DE LA CALIDAD (COMPITE) 145
CONCLUSIONES 147
BIBLIOGRAFÍA 149
ANEXOS
Anexo 1 Cuestionario Basado en los 8 principios de la calidad 150
Anexo 2 Lista de Verificación 156
Anexo 3 Entrevista a los Dueños de los Procesos 165
Anexo 4 Cedulas de Observación 169
Anexo 5 Documentación del SGC de la Subdirección de Medicina Crítica
- Manual de Gestión de la Calidad de la Subdirección de Medicina Crítica 184
- Manual de Planeación de la Calidad de la Subdirección de Medicina Crítica 206
- Manual de Organización de la Subdirección de Medicina Crítica 217
- Procedimientos Normativos 257
- Procedimientos Operativos 290
- Instrucciones de Trabajo 328
ii
RESUMEN
La presente tesis describe la pertinencia y oportunidad de implementar un Sistema de Gestión de
Calidad bajo ISO 9001/2000 en la Subdirección de Medicina Crítica del Instituto Nacional de
Pediatría y las ventajas desde el punto de vista del personal, del cliente y de la mejora continua.
Para hacer frente a la demanda de servicios de salud de calidad es necesario un proceso bien
planificado, y orientado a incrementar y elevar el nivel de competitividad de los servicios.
En el mundo de hoy, globalizado y competitivo, la calidad es un atributo que debe ser reconocido
por los clientes. Ya no basta con saber que lo hacemos bien, es necesario demostrar que lo
hacemos bien y ser reconocidos como tales. Para tal efecto la Subdirección de Medicina Crítica del
Instituto Nacional de Pediatría pretende certificar con ISO 9001:2000 aquellos servicios que
considera estratégicos.
Cumplir con ISO 9000 significa desarrollar un Sistema de Gestión de Calidad aplicado de forma
racional y apartándose al máximo de la burocracia ineficiente de tal forma de aumentar la
credibilidad de los servicios en el mercado, competir de igual a igual, fomentar y desarrollar la
autodisciplina dentro de la organización y avanzar en la mejora continua.
La decisión de iniciar este proyecto de tesis en la Subdirección es para orientarla hacia nuevas
formas de trabajo que impulsará a la organización hacia el CAMBIO.
Para llevar a cabo la documentación de la Subdirección fue necesario el desarrollo de un
diagnóstico que nos permitiera visualizar las fortalezas y debilidades, de acuerdo a los requisitos
de la norma ISO 9001:2000, para ello se utilizaron diferentes técnicas y herramientas de
investigación para recolectar la información necesaria, tales como:
1. Cuestionario basado en los 8 principios de la calidad
2. Revisión documental
3. Lista de verificación
4. Entrevista con los responsables de los procesos
5. Observación directa
De acuerdo a los resultados obtenidos en el diagnóstico se identificaron las necesidades de la
iiii
Subdirección para desarrollar la documentación del Sistema de Gestión de la Calidad que les
permita optimizar los recursos y orientada a la satisfacción del cliente.
Con base en lo anterior presentamos la propuesta de documentación de un Sistema de Gestión de
la Calidad bajo la norma ISO 9001:2000 en la Subdirección de Medicina Crítica del Instituto
Nacional de Pediatría.
iiiiii
INTRODUCCIÓN
Las Normas ISO 9000 son una serie de normas o familia de normas sobre Aseguramiento de
Calidad, que describen los requisitos que debe cumplir el Sistema de Gestión de la Calidad de una
Organización.
La ISO 9001/2000 ya no incluye el término “aseguramiento de calidad”. De esta forma se destaca
el hecho de que los requisitos del sistema de gestión de calidad, además del aseguramiento de la
calidad del servicio pretenden también aumentar la satisfacción del cliente. La Norma ISO
9001/2000 promueve la adopción de un enfoque basado en procesos.
Para que una organización funcione de manera eficaz, tiene que identificar y gestionar numerosas
actividades relacionadas entre sí. Una actividad que utiliza recursos, y que se gestiona con el fin de
permitir que los elementos de entrada se transformen en resultados, se puede considerar como un
proceso. Frecuentemente el resultado de un proceso corresponde directamente al elemento de
entrada del proceso siguiente. Una ventaja del enfoque basado en procesos es el control continuo
que proporciona sobre los vínculos entre los procesos individuales dentro del sistema de procesos,
así como sobre su combinación e interacción. El enfoque basado en procesos permite además
definir indicadores para medir eficacia y actuar oportunamente para corregir y mejorar el proceso.
Es por ello que la Subdirección de Medicina Crítica del Instituto Nacional de Pediatría se ve en la
necesidad de orientarse a satisfacer adecuadamente los requerimientos de sus usuarios para la
consecución exitosa de sus objetivos.
En este sentido, contar con un adecuado sistema de gestión de la calidad que permita identificar
las necesidades de sus clientes, transformarlas en requisitos de sus servicios ofrecidos, llevarlas a
cabo y medir los resultados para la mejora continua, sería una alternativa viable para mejorar la
calidad de los servicios de salud.
Consientes de esta necesidad, se realizó el proyecto de tesis “Documentación de un Sistema de
Gestión de la Calidad bajo la norma ISO 9001:2000 en la Subdirección de Medicina Crítica del
Instituto Nacional de Pediatría” que se desglosa de la siguiente manera:
En el Capítulo I se hace mención al marco metodológico, al diseño de la investigación y la
iivv
aplicación de las diferentes técnicas de investigación que se emplearon para el desarrollo del
proyecto.
En el Capítulo II se incluye la información general del Instituto Nacional de Pediatría, los
antecedentes, servicios que ofrece y como está conformada la Subdirección de Medicina Crítica.
En el Capítulo III se desarrolla el marco teórico utilizado para documentar el Sistema de gestión de
calidad teniendo como referencia diferentes ideologías y autores que nos brindan la pauta a seguir
para conocer y aplicar las diversas técnicas y herramientas que se han empleado a lo largo de la
historia de la calidad.
En el Capítulo IV se muestran las técnicas y herramientas utilizadas para realizar el diagnóstico de
la organización así como su análisis e interpretación para valorar la situación actual de la
Subdirección de Medicina Crítica y enfocar el proyecto hacia las necesidades de la empresa.
En el Capítulo V se muestra el alcance del Sistema de Gestión de la Calidad, el modelo de
documentación utilizado, la implementación de un cronograma de trabajo, la documentación
requerida para la conformación del SGC en la Subdirección de Medicina Crítica y el beneficio que
se obtiene al desarrollar y utilizar la documentación de un SGC.
Finalmente se desarrollaron las conclusiones a las que se llegaron en la elaboración de este
proyecto, y por último se presentan los anexos respectivos utilizados en la metodología del trabajo.
LLaa llllaavvee ddeell ééxxiittoo eenn llaa vviiddaa eess eell ccoonnoocciimmiieennttoo ddeell vvaalloorr ddee llaass
ccoossaass JJOOHHNN BBOOYYLLEESS OO´́RREEIILLLLYY
11
CAPITULO I
MARCO METODOLÓGICO
1.1 CASO DE ESTUDIO (PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA)
De acuerdo a los estándares de la Norma ISO 9001:2000 detectar los problemas potenciales o
reales que se originan de una planeación inadecuada, problemas de control o bien un
desconocimiento de los resultados del área y su evaluación así mismo detectar los principales
problemas que afectan la operación.
La estandarización de los procesos en la Subdirección de Medicina Crítica permitirá incursionar en
un proceso de mejora continua que le permita consolidar el servicio de atención a pacientes, a
través de la estandarización y funcionamiento efectivo y eficiente de sus procesos.
1.2 OBJETIVO GENERAL
Documentar un Sistema de Gestión de la Calidad, basado en los requerimientos de la Norma ISO
9001 versión 2000, que permita lograr el mejoramiento que busca la Subdirección de Medicina
Crítica del Instituto Nacional de Pediatría, asegurando su funcionalidad, estandarización y
consolidación.
1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Realizar un Diagnóstico para conocer la situación actual y oportunidades de mejora de la
Subdirección de Medicina Crítica.
b) Identificar y formalizar los procesos que integran la operación en la Subdirección de
Medicina Crítica determinando las mejoras que requieren los sistemas de trabajo actuales
para optimizar sus resultados orientados a la satisfacción de los clientes.
c) Realizar las adecuaciones correspondientes para lograr la mejora y consolidación del
Sistema de Gestión de la Calidad, en todos los niveles de la documentación, de acuerdo a
las estrategias de la Subdirección de Medicina Crítica.
1.4 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
22
Analizar y documentar un Sistema de Gestión de la Calidad de acuerdo a los requerimientos de la
Norma ISO 9001:2000, para asegurar que todas las áreas de la organización trabajen de manera
coordinada para cumplir con los objetivos de la institución de manera eficaz para lograr la
satisfacción del cliente y la Mejora Continua.
Al documentar un Sistema de Gestión de la Calidad basado en la norma ISO 9001:2000 nos
permite aplicar y fortalecer los conocimientos adquiridos durante nuestra formación académica
tales como:
1. Auditoría y consultoría administrativa
2. Control de los procesos
3. Sistemas de mejora continua
4. Modelos de aseguramiento de la calidad
1.5 MARCO TEÓRICO
Se desarrollará un marco teórico que ayude a comprender de manera adecuada el trabajo de tesis
con definiciones claras, en relación a los temas de “Calidad y Medicina Crítica”, ya que conforme a
la precisión de las mismas dependerá la orientación que se les deba dar en el desarrollo de este
proyecto.
1.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El desarrollo de la investigación del proyecto de tesis se realizará tomando en cuenta los siguientes
aspectos:
1. Información general de la Subdirección de Medicina Crítica del Instituto Nacional de
Pediatría: La obtención de esta información nos servirá para conocer los antecedentes, las
formas de trabajo, objetivos institucionales y necesidades de la institución.
2. Marco teórico: Se desarrollará un marco teórico que nos permita tener herramientas
claras y precisas acerca de la documentación de Sistemas de Gestión de la Calidad,
Medicina Crítica y herramientas estadísticas.
3. Desarrollo del diagnóstico: Nos permitirá conocer la situación actual de la institución, sus
necesidades y grado de involucramiento del personal acerca la documentación de un
sistema de gestión de la calidad.
33
4. Documentación del sistema de gestión de la calidad: De acuerdo a la información
obtenida en los puntos anteriores se documentará un sistema de gestión de la calidad que
ayude a la institución a desempeñar sus actividades con un enfoque basado en procesos,
orientado a la satisfacción de los usuarios y la mejora continua.
1.7 HIPÓTESIS O SUPUESTOS
La documentación del sistema de gestión de la calidad en la Subdirección de Medicina Crítica
ayudara en el desarrollo de la estandarización de los procesos, solventar problemas de planeación,
mejorar la toma de acciones, realizar análisis de datos y llevar a cabo una metodología adecuada
para detectar la mejora continua.
1.8 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Para realizar la investigación acerca de la Documentación de un Sistema de Gestión de la Calidad
bajo la norma ISO 9001:2000 en la Subdirección de Medicina Crítica del Instituto Nacional de
Pediatría, se utilizará el método de investigación descriptiva.
La investigación descriptiva nos proporcionará una fotografía exacta de las fortalezas y debilidades
que nos permita:
Identificar y evaluar la problemática del área.
Determinar la participación del personal.
Conocer la percepción del usuario.
1.9 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN A EMPLEAR
Las técnicas a utilizar para documentar un Sistema de Gestión de la Calidad en la Subdirección de
Medicina Crítica son las siguientes:
Técnica documental: Consulta de bibliografía aplicable a los Sistemas de Gestión de la
Calidad y Medicina Crítica.
Cuestionarios: Se utilizará este método para conocer la percepción del personal que
labora en la Subdirección de Medicina Crítica acerca de contar con un Sistema de Gestión
de la Calidad y si creen que proporcione un valor agregado para el área.
44
Entrevistas a nivel estratégico: Conocer el grado de involucramiento del personal
estratégico con el Sistema de Gestión de la Calidad, así como recabar información
específica de las actividades que desempeña el área.
Recolección y análisis de datos: Identificar las áreas de oportunidad derivadas del
análisis de los registros existentes en el área.
Método de observación: Realización de un estudio de observación en las diferentes
áreas para conocer el proceso e identificar problemas potenciales o reales.
EEll vveerrddaaddeerroo ssaabbiioo ssóólloo eess rriigguurroossoo ccoonnssiiggoo mmiissmmoo;; ccoonn llooss
ddeemmááss eess aammaabbllee.. PPLLUUTTAARRCCOO
55
CAPITULO II
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
2.1 INFORMACIÓN GENERAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
Nombre: Instituto Nacional de Pediatría
Giro: Sector Salud
Ubicación: Av. Insurgentes Sur No. 3700 Letra C Col. Insurgentes Cuicuilco. C.P. 04530
Del. Coyoacán México, Distrito Federal. Teléfono: 10-84-09-00. (Ver figura 1).
2.2 MISIÓN, VISIÓN, VALORES Y POLÍTICA DE CALIDAD INSTITUCIONAL
Misión
Desarrollar modelos de atención a la infancia y adolescencia a través de la investigación científica
básica, clínica y epidemiológica, aplicada a las necesidades priorizadas de la población, a través
Figura 1. Ubicación del INP
66
de la formación y el desarrollo de recursos humanos de excelencia, para la salud, así como de la
asistencia en salud de alta especialidad con gran calidad y constituyendo el modelo de atención de
clase mundial.
Visión
Ser la institución líder en la investigación, con alto rigor científico, la formación de recursos
humanos de alta calidad y los modelos de atención a la salud de la infancia y adolescencia y que
impacte en los indicadores básicos de salud, en la disminución de los problemas relacionados con
el rezago social y que propicie el ataque oportuno a los factores causales de los problemas
emergentes, debiéndose mantener a la vanguardia en la formación de personal de salud y en los
métodos y procedimientos de atención de alta calidad.
Valores Institucionales
a) Rigor metodológico: En los procesos de investigación, enseñanza y asistencia a la salud.
b) Excelencia y vanguardia: Hacer las cosas lo mejor posible y con el conocimiento y la
tecnología más avanzados.
c) Profesionalismo y compromiso: Desarrollar el quehacer cotidiano con nuestros mejores
elementos técnicos y humanísticos así como con el compromiso del desarrollo del
desempeño.
d) Garantía de la seguridad y la calidad de la atención: Compromiso con nuestros
pacientes, su salud y sus vidas, así como con el bienestar de nosotros mismos en la
institución.
e) Trabajo en equipo: Compromiso con la misión del instituto y su consolidación con una
organización donde el trabajo en conjunto se convierte en un elemento valioso.
f) Lealtad: Con los problemas de la sociedad, con la institución y con nuestra misión y visión.
Política de Calidad Institucional
Comprometidos en implementar, aplicar y mejorar sistemas médicos, técnicos y administrativos
que lleven a la obtención del cumplimiento de los objetivos en las áreas de investigación,
enseñanza y asistencia, basada en la atención efectiva y trato digno a pacientes con patología de
alta complejidad, que permita obtener modelos interdisciplinarios, que proyecten a la Institución a
nivel Nacional e Internacional.
77
2.3 ESTRUCTURA ORGÁNICA
La estructura orgánica del Instituto Nacional de Pediatría se divide de la siguiente manera: (Ver
figura 2).
Dirección General
Dirección Médica
Subdirección de Medicina
Subdirección de Cirugía
Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento
Subdirección de Consulta Externa
Subdirección de Medicina Crítica
Subdirección de Hemato-Oncología
Subdirección de Enfermería
Dirección de Investigación
Subdirección de Investigación Médica
Subdirección de Medicina Experimental
Dirección de Enseñanza
Subdirección de Información y Documentación Científica
Subdirección de Programación y Evaluación Educativa
Dirección de Administración
Subdirección de Administración y Desarrollo de Personal
Subdirección de Finanzas
Subdirección de Recursos Materiales
Subdirección de Servicios Generales
Dirección de Planeación
Órgano Interno de Control
Subdirección de Asuntos Jurídicos
88
DDIIRREECCCCIIÓÓNN
GGEENNEERRAALL
DDIIRREECCCCIIÓÓNN
MMÉÉDDIICCAA
DDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE
IINNVVEESSTTIIGGAACCIIÓÓNN
DDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE
EENNSSEEÑÑAANNZZAA
DDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE
AADDMMIINNIISSTTRRAACCIIÓÓNN
DDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE
PPLLAANNEEAACCIIÓÓNN
OORRGGAANNOO IINNTT.. DDEE
CCOONNTTRROOLL
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Figura 2. Organigrama General del INP
99
2.4 ANTECEDENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
Han pasado más de 33 años de que el Instituto Nacional de Pediatría (INP) da servicio a la niñez
mexicana a través de la asistencia médica, investigación y la formación de recursos humanos
especializados.
El Hospital Infantil de la Institución Mexicana de Asistencia a la niñez (IMAN), abrió sus puertas en
1970, después de dos años de intenso trabajo médico-arquitectónico, con el concepto de ofrecer a
la niñez mexicana una atención pediátrica integral.
Muchos cambios han ocurrido, mucho se ha realizado y mucho hemos crecido desde aquel día.
Tres etapas marcan su evolución:
Durante los primeros años de vida fue pilar de la atención médica pediátrica de la IMAN, cuya
Dirección General estuvo a cargo del Dr. Alger León Moreno. En los siguientes años formo parte
de las instituciones que conformaban al DIF. Finalmente la tercera etapa se inició al crearse el
Instituto Nacional de Pediatría como organismo público descentralizado con personalidad jurídica y
patrimonio propios.
Ahora al paso del tiempo evocamos ese día, con una nota aparecida en los periódicos:
"El Presidente Gustavo Díaz Ordaz y Sra. Guadalupe Borja de Díaz Ordaz inauguraron el
Hospital Infantil de la Institución Mexicana de la Asistencia a la Niñez" centro pediátrico
integral dotado del equipo más moderno capaz de dar óptima atención médica a 800 niños por día,
cuenta con 350 camas, servicios clínicos, aulas, laboratorios, gabinetes y equipo técnico moderno.
El hospital consta de varios núcleos de edificios; el principal destinado a hospital otro dedicado a
médicos residentes y guardería infantil y uno más que albergará los servicios generales. El
nosocomio es parte del Conjunto IMAN que comprende, la Casa Hogar para Niñas y las oficinas
generales de la institución.
El Instituto se compone de varios edificios; el edifico principal de hospitalización cuenta con
pinturas murales realizadas por los niños de todo el mundo durante la Olimpiada Cultural
México´68 y que forman parte de las “Ruta de la Amistad”. El Arquitecto responsable de este
proyecto fue Pedro Ramírez Vázquez, quien durante varios años fue miembro de nuestro
Patronato.
1100
En ese entonces algunos de los problemas a los que se enfrentaba la sociedad eran las conductas
antisociales como: abandono, orfandad, agresiones a la salud y enfermedades conocidas como la
diarrea y otras de tipo gastrointestinal, así como las del sistema respiratorio.
El Gobierno decidió crear un organismo cuyo objetivo primordial sería el establecimiento de
hospitales dedicados a los niños, así como la operación de las casas cuna, el establecimiento de
casa hogar, internados, asilos y en general instituciones dedicadas a la atención del menor
abandonado, la formación de recursos humanos profesionales y técnicos, y la investigación y
coordinación con organismos públicos y privados para apoyo mutuo; así nace la Institución
Mexicana de Asistencia a la Niñez el 19 de agosto de 1968, institución que la conformaban entre
ellos el Hospital del Niño IMAN. Dicha institución se manejaría por un Patronato, un Presidente y
un Directo General.
En ese año México fue sede del XII Congreso Internacional de Pediatría fungiendo como
Presidente del Comité Organizador el Dr. Lázaro Benavides Vázquez, quien expreso ante el
Presidente Lic. Gustavo Díaz Ordaz la necesidad de crear un organismo que fuera Instituto
Nacional de Pediatría, en ese entonces el Hospital Infantil de México “Federico Gómez” cubría una
proporción muy baja de las necesidades citadinas y se había transformado en un hospital de
concentración de casos graves, difíciles y especiales.
Así se constituyó un grupo de médicos de diferentes ramas de la pediatría, bajo la coordinación de
los doctores Jesús Kumate, Jesús Álvarez de los Cobos, Joaquín Cravioto, Luis Sierra Rojas,
Rafael Ramos Galván y la enfermera María Luisa Días Salas, la doctrina directriz aceptaba la liga
íntima del niño con su familia, la sociedad en que crece y se desarrolla y en general su entorno
ambiental, a este complejo panorama lo abarcaría la Pediatría Integral.
El Patronato quedo integrado por la Sra. Doña Guadalupe Borja de Díaz Ordaz como Presidenta,
Lic. Santiago Ibáñez Llamas, Director General (y al mismo tiempo del INP); los doctores Salvador
Zubirán y Salvador Aceves, el Ing. Manual Franco López y el C.P. Gustavo Mondragón Hidalgo
como Vocales; y Don Rodrigo Gómez, Director General del Banco de México como Tesorero.
2.4.1 Directores del INP
Julio 1970-Enero 1972
1111
Dr. Lázaro Benavides Vásquez
El primer cuerpo Directivo lo conformaron: el Dr. Lázaro Benavides Vázquez como Director
General, Jesús Álvarez de los Cobos, Coordinador General; Rafael Ramos Galván, Jefe de
Asistencia y Enseñanza; Luis Sierra Rojas Jefe de Rehabilitación; Luis Durán Romano, Auditor
Médico; Guillermo Santín, Jefe de Radiología; Luis García Moreno y Virginia Vázquez,
responsables de los Laboratorios Clínicos e Investigación; Luis Salinas, Jefe de Patología; Jorge
Sánchez Azcona, Sociólogo; Luis Alvarez Balbas en Pediatría Social y Medicina Preventiva; Jorge
Velasco Alzaga y Marcelo Salles en Higiene Mental y Adolescentes; María Luisa Días Salas en la
Jefatura de Enfermería y en la de Trabajo Social la Lic. Yolanda Contreras; Fernando Uriarte en las
oficinas administrativas; por razones diversas hubo dos lamentables ausencias, los doctores
Joaquín Cravioto y Jesús Kumate. Como médicos adscritos se contaba con Renato Berrón, Raúl
Takenaga, Arturo Loredo, César Scorza, Romeo S. Rodríguez, Ernesto Calderón Jaimes, Samuel
Zaltzman, Raúl Baz y Homero Martínez Santos.
El 1º de septiembre de 1970 la consulta externa, el servicio de urgencias, el laboratorio clínico y el
gabinete radiológico, las salas de hospitalización fueron entrando en acción progresivamente,
hasta que el 6 de noviembre de 1970 se iniciaron oficialmente las labores del ahora conocido como
Instituto Nacional de Pediatría, que como tal se concibió desde su fundación; en ese momento se
llamó Hospital Infantil de la Institución Mexicana de Asistencia a la Niñez y hasta la fecha se le
conoce popularmente como IMAN.
El 4 de enero de 1971 el Dr. Rafael Ramos Galván inauguró oficialmente la docencia, anunciando
a la par el inicio de las residencias médico-quirúrgicas de postgrado y la recepción de dos grupos
de estudiantes de medicina para pediatría e Infectología. Ese año, los residentes nos
representaron en Bogotá, durante el Primer Congreso Latinoamericano para Médicos Residentes
Universitarios; recibimos visitas de conferencistas nacionales e internacionales desarrol lando
temas específicos. El Departamento de Patología, en el cual se habían integrado los doctores
Eduardo López Corella y Cecilia Ridaura, logró un buen número de autopsias, con cuyo trabajo
conquistó el derecho a poseer un microscopio electrónico.
1122
Los servicios de Pediatría Social y Rehabilitación planearon y realizaron sendos estudios en una
zona marginada aledaña al Hospital a propósito de un caso de invalidez, como ensayo preparatorio
para establecer normas de la rehabilitación integral de incapacitados.
Se realizó el primer trasplante renal de donador cadavérico, siendo un paciente del hospital con
enfermedad neurológica terminal; se creó el laboratorio de histocompatibilidad que sirvió como
apoyo al programa de trasplantes.
Marzo 1972- Agosto 1975
Dr. Eduardo Jurado García
El Dr. Eduardo Jurado García, durante su gestión invita al Dr. Joaquín Cravioto a colaborar en la
institución como Jefe del Departamento de Investigación y proponen en conjunto el cambio de
nombre de Hospital Infantil de la IMAN al de Hospital del Niño, utilizándose el mismo a partir del 1º
de septiembre de 1972, ya que el nombre generaba confusiones con el Hospital Infantil de México.
Al incorporarse el Dr. Joaquín Cravioto a la institución el 1º de julio de 1972, se incorporan los
Centros Rurales de Investigación de Tlaltizapán, Morelos, al patrimonio institucional.
El Dr. Jurado, perinatólogo de renombre y hombre práctico con mentalidad científica, concibe el
Programa de “Madre Participante” en el área de neonatología, buscando la integración de las
madres con sus hijos, creando conciencia en la familia sobre el padecimiento del menor, durante y
después, evitando así el fenómeno psicosocial del “hospitalismo”, logrando mejores resultados en
los tiempos de recuperación de estos pequeños, así como madres y familiares más cercanos y
participativos. Se inician los Cursos para Padres de Familia.
Se participa en televisión con el programa “IMAN Orienta”, en apoyo a la difusión de la prevención
y la salud de la población, buscando que se identifique a la institución como promotora de la Salud.
1133
Se crea el fondo de Educación Continua, para apoyar al personal en su actualización profesional;
se inician los talleres didácticos con este mismo fin. Asimismo, se establecen las bases para el
programa “Servicios Hermanos para Médicos Especialistas”, programa que buscaba el intercambio
académico de nuestros residentes con instituciones de provincia e internacionales, principalmente
de Norteamérica, este hecho permite que nuestros profesionales intercambien conocimientos y
tengan acceso a técnicas de mayor actualidad, así como a los últimos avances científicos.
En este tenor comienzan a celebrarse actividades internacionales como las Jornadas Franco-
Mexicanas, 2da. Reunión Internacional de Neurología y Neurocirugía, y el 1er. Simposio
Internacional de Dermatología Pediátrica. Se inician los cursos de postgrado en alergología
pediátrica.
El Dr. Eduardo Jurado García deja la Dirección para hacerse cargo de la Coordinación de
Planeación y Construcción del Instituto Nacional de Perinatología, siendo fundador y Primer
Director de esa institución. Falleció el 17 de marzo de 1998. Descanse en Paz.
Agosto 1975-Marzo 1977
Dr. Eugenio L. Flamand Rodríguez
EL Dr. Eugenio L. Flamand Rodríguez es el siguiente Director a partir de agosto de 1975,
realizándose durante su gestión las siguientes actividades relevantes: reestructuración, ampliación
y modernización de la Unidad de Terapia Intensiva, se inicia la residencia de especialidad de
Terapia Intensiva Pediátrica, se integran los servicios que manejan problemas neoplásicos,
uniendo radioterapia, quimioterapia y cirugía en un solo servicio: Oncología. Se independizan los
servicios de Foniatría y Audiología de Rehabilitación y Otorrinolaringología. El servicio de
Enseñanza se reestructura dotándolo de nuevos programas docentes: docencia en enfermería
pediátrica y quirúrgica, administración. Se inician las residencias médicas de varias especialidades
como cardiología, hematología, radiología, dermatología, entre otras. Se inicia la rotación del
personal de salud, residentes, enfermeras y trabajadoras sociales por los Centros Rurales de la
Institución.
1144
Se lleva a cabo el Primer Congreso Internacional de Perinatología, cimentándose el tratamiento
quirúrgico de neonatos y lactantes menores con cardiopatías graves, utilizando por primera vez en
el país la hipotermia profunda y el paro cardiocirculatorio total, así como la inclusión de técnicas de
oclusión de las venas cavas para tratar algunas cardiopatías sin perfusión extracorpórea. El
Servicio de Cardiología médica y quirúrgica participó en el Congreso Nacional de Cardiología y
obtuvo Segundo Lugar.
En 13 de enero de 1977 por decreto presidencial se fusionan la Institución Mexicana de Asistencia
a la Niñez y el Instituto Nacional de Protección a la Infancia, creándose el Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia DIF, con el objetivo fundamental de promover en el país el
bienestar social, orientado al beneficio de la familia y la niñez; el DIF, a través de la Dirección de
Servicios Médicos, continuó con las actividades de Educación Médica Continua, lo cual permitió
que médicos adscritos salieron al extranjero para continuar su preparación y actualización en
diversas especialidades.
Marzo 1977- Junio 1980
Dr. Francisco Beltrán Brown
El 15 de marzo de 1977 fue designado Director del Hospital del Niño el Dr. Francisco Beltrán
Brown, recibiendo una institución de excelente calidad en la prestación de servicios médicos. El Dr.
Beltrán se dio a la tarea de conocer los servicios que conformaban la institución a fin de recabar
información y establecer acciones para mejorarla, derivado de esto y como una necesidad sentida
en las experiencias derivadas del trabajo diario, la División de Medicina Interna propuso la
instrumentación de la subespecialidad de Gastroenterología, esta aportación a la enseñanza en la
pediatría de nuestro país se mantiene actualmente y es motivo de orgullo entre nuestros
egresados.
En octubre de 1979 participamos en el V Congreso Internacional de Cirugía Pediátrica, el cual
congrego a más de 700 especialistas.
1155
Se estableció el Departamento de Ediciones Médicas, que entre otras labores públicas la Revista
Acta Pediátrica de México, fuente invaluable de estudio para el desarrollo de temas de interés
científico, su publicación se mantiene hasta nuestros días.
En 1977, el Sector Salud determinó como prioritarias en sus acciones consolidar la medicina
preventiva ubicándola en un primer plano de acción; se acordó establecer la “Cartilla Nacional de
Vacunación” con carácter obligatorio, el Sector Salud encargó entonces a la institución el
levantamiento de una encuesta de opinión que sustentara los aspectos operativos y gracias a
nuestra valiosa aportación, el 1º de enero de 1979 se puso en marcha, con carácter de obligatorio
este Programa.
En esta época se determinó la estratificación de los servicios de salud, ubicándolos en tres niveles
de atención, colocando a los Institutos Nacionales en el tercer nivel de atención. A solicitud del
Sector Salud se presentó la información requerida para la evaluación de nuestra institución y, como
resultado, el 16 de mayo de 1979 el Hospital se convirtió en el Instituto Nacional de Pediatría con
personalidad jurídica y patrimonio propios, incorporado al subsector de Institutos Nacionales de
Salud y orientado a formar y capacitar personal técnico profesional y de posgrado, así como
generar y difundir conocimientos, técnicas e instrumentos en materia pediátrica.
Julio 1980- Noviembre 1981
Dr. Alberto Peña Rodríguez
El Dr. Alberto Peña Rodríguez toma posesión a partir del 1º de julio de 1980, encontrando que el
Instituto había cambiado, en los años 1970 a 1976 la Sra. Esther Zuno de Echeverría había
tomado como misión personal el buen funcionamiento de la IMAN.
Una de las prioridades durante su gestión fue continuar con la capacitación para el personal
médico que en aquella época lo integraba un grupo de jóvenes inquietos y entusiastas que
merecían ser estimulados enviándolos al extranjero, para que a su regreso fortaleciesen el
ambiente académico y asistencial de la institución. Entre las instituciones a las que se enviaron se
1166
encuentran los hospitales de Boston, Mass., Houston, Tex. Y las especialidades en que se
capacitaron fueron: Urgencias, Terapia Intensiva, Infectología Pediátrica y neonatología.
Promovió la investigación clínica haciendo llegar la metodología científica a todos los médicos,
durante esa apoca el Dr. Peña opera por primera vez a un paciente con una malformación
anorectal, con una técnica nueva que fue adoptada en todo el mundo.
Noviembre 1981- Marzo 1985
Dr. Oscar García Pérez
El Dr. Oscar García Pérez es el sexto Director de nuestra institución, durante su gestión el instituto
se independiza del DIF (19 de abril de 1983) y se convierte en un organismo autónomo como parte
de los Institutos Nacionales de Salud, es el centro de referencia nacional en salud infantil.
En un acuerdo con el Instituto de Investigaciones Biomédicas de la UNAM, y el Instituto entra en
funcionamiento la Unidad de Genética de la Nutrición, a cargo del Dr. Antonio Velázquez Arellano,
quien sienta las bases para la investigación de alta calidad en enfermedades metabólicas.
En dermatología, los doctores Ruiz Maldonado y Tamayo Sánchez publican diversos textos con
autoridad internacional, logrando hacer del instituto una referencia reconocida fuera del ámbito
nacional.
Se intensificó la cirugía cardiovascular, la hemodinamia; se inició el uso de ultrasonido diagnóstico
y, de la atención a niños con cáncer. En el periodo se logra la adquisición de equipos de asistencia
ventilatoria, y el reequipamiento de los laboratorios clínicos.
En ese entonces, la Torre de Investigación aún pertenecía al DIF y se logró mediante convenio, la
coordinación para la utilización del Centro de Información y Difusión del DIF, ya que el acervo
1177
original pertenecía al INP. El instituto deja de ser una dependencia del Sistema DIF,
incorporándose a la Secretaría de Salud.
Marzo 1985- Enero 1995
Dr. Héctor Fernández Varela Mejía
Al inicio de su gestión el Dr. Héctor Fernández Varela Mejía encaminó sus acciones hacia la
consolidación del desarrollo del Instituto Nacional de Pediatría como un verdadero Instituto
Nacional de Salud, durante su gestión podemos mencionar las siguientes actividades relevantes:
Se fortaleció el ingreso y promoción de investigadores del área médica al Sistema Institucional de
la SSA; se formaliza la donación por parte del DIF de los recursos humanos, materiales e
instalaciones de la Torre de Investigación (INCYTAS), así como de los Centros Rurales de
Investigación en el estado de Morelos; se establece el registro y la aprobación de los Comités de
Ética, Investigación y SIDA.
La Revista “Acta Pediátrica de México” comenzó a editarse bimensualmente, incrementando su
circulación internacional; se edita el libro “Pediatría Médica”, cuyo objetivo fue dar a conocer la
experiencia institucional en este campo. Se logró el reconocimiento de los cursos de
endocrinología y neurología pediátrica en la UNAM.
Se establecieron los criterios para aceptar pacientes de acuerdo a las líneas de investigación
desarrolladas en la institución, así como los programas docentes y la patología propia de un tercer
nivel de atención
Se inició la referencia de pacientes en el área de urgencias, una vez estabilizados, de acuerdo al
nivel de atención correspondiente, optimizando recursos. Durante esta gestión el instituto participa
activamente en el Programa de Cirugía Extramuros, realizando 26 campañas quirúrgicas para la
1188
corrección de alteraciones cardiovasculares, congénitas, vías urinarias, labio y paladar hendido,
tumor de órbita, cataratas y estrabismo.
En el periodo se registro un cambio importante en el tipo de padecimientos atendidos ya que las
causas de atención eran principalmente de tipo infeccioso cediendo su lugar a los padecimientos
congénitos y crónico-degenerativos. Derivado de esto, el instituto se consolidó como Centro de
Referencia Nacional para estas patologías. Se formó la Unidad de Trasplante Médula Ósea.
Se establece un convenio con la UNAM para apoyo de investigación en el área Infectología en el
cual se realizan técnicas de diagnóstico infectológico.
Se reestructuraron las áreas de Hidratación Oral, Sala de Choque, Sala de Hemoterapia, Terapia
Intensiva e Intermedia, Laboratorio de Cultivo de Tejidos y el de Oncología, el Servicio de
Nutrición. Se adquiere equipos de vanguardia, entre ellos un tomógrafo axial computarizado, de
neurofisiología, microscopio electrónico y una unidad de cobalto. El Patronato del DIF aportó
recursos para la compra de un equipo Láser Candela, primero en México y América Latina; la
Lotería Nacional respaldo económicamente para la compra de un equipo Eco-Doppler-Color.
Abril 1995- Mayo 1997
Dr. Silvestre Frenk Freud
En este periodo el Director fue el Dr. Silvestre Frenk Freud, eminente investigador, reconocido por
su trabajo en el área de la nutrición y la endocrinología pediátrica, durante su gestión
primordialmente buscó asegurar el bienestar del personal dentro de su área laboral.
Se elaboró un Plan Maestro para la rehabilitación física total de la institución, que comprendía un
programa de contingencia de mantenimiento y conservación, dentro de este proyecto se llevo a
cabo la remodelación del área de urgencias seguida por el área de quirófanos.
Se instrumentó con el propósito de brindar mayor información y orientación a los familiares de
1199
nuestros pacientes, un programa de inducción al proceso hospitalario de participación
interdepartamental, entre otros puntos este explicaba los niveles de atención institucionales.
Se apoyó la investigación biomédica, clínica y epidemiológica, se remodelaron algunas áreas de la
Torre de Investigación, albergando laboratorios de función mixta diagnóstica-investigacional.
Junio 1997- Abril 2000
Dra. Alessandra Carnevale
La doctora es nombrada Director del Instituto en junio de 1997 y su gestión se caracterizo por el
apoyo a la investigación científica y a los investigadores, promoviendo la realización de convenios
de colaboración con instituciones de prestigio, nacionales e internacionales. Impulsó la divulgación
del conocimiento científico dando apoyo a los investigadores para presentar sus trabajos en
eventos nacionales e internacionales y se favoreció la realización estancias de capacitación en el
extranjero.
De acuerdo al Plan Maestro de Modernización, se iniciaron los trabajos para la remodelación del
cuarto piso de hospitalización, el comedor central y la cocina.
En 1999 se reinstaló el Programa de Trasplante de Médula Ósea dirigido a un programa de
trasplante autólogo y alogénico tanto de médula ósea como de células progenitoras periféricas y de
cordón umbilical. Se creó en la Torre de Investigación el Laboratorio de Oncología Experimental
con la finalidad de desarrollar investigación en este campo.
Se instauró el Comité de Protección Civil y el Comité de Protección al Medio Ambiente, iniciando
labores de acuerdo a la normatividad existente que nos obligaba a contar con estos comités. Se
construyó el almacén de residuos biológicos infecciosos.
Se gestiona ante las autoridades de la Secretaría de Salud y se autoriza el que la Torre de
Investigación lleve el nombre del “Dr. Joaquín Cravioto Muñoz”, quien fuera el fundador y primer
2200
director de la misma denominada inicialmente Instituto Nacional de Ciencia y Tecnología en la
Salud del Niño (INCyTAS).
Mayo 2000- a 2006
Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber
Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber, realizó su residencia de especialización en pediatría siendo
miembro de la generación 1975-1978 de nuestra institución, ha sido médico adscrito al
Departamento de Neonatología, Jefe del Servicio de Terapia Intensiva Neonatal, Subdirector
General Médico, Director Médico y finalmente Director General, a partir del año 2000; le ha tocado
dirigir a la institución en una época de gran problemática financiera, la cual proviene de años
anteriores.
Recibió la institución con observaciones realizadas por organismos fiscalizadores las cuales han
sido resueltas de manera favorable; en los tres últimos años se han dictaminado Estados
Financieros confiables y sin salvedades por parte del Auditor Externo; se han obtenido inventarios
financieros con diferencias mínimas respecto al costo de operación; se solventaron las 70
observaciones existentes en enero de 2000.
Se continúo con el Programa de Obra Pública logrando:
Remodelación del 4º, 3er. y 2º piso de hospitalización
Remodelación de la Cocina Central
Remodelación de la Residencia Médica
En el área administrativa se ha buscado actualizar los procesos mediante la inclusión de sistemas
electrónicos instalando un sistema de credencialización que facilita la gestión de recursos humanos
y el control de acceso al Instituto; se logró la donación de tres vehículos para completar el parque
2211
vehicular; se modernizó el equipo informático para realizar la instalación de una red de institucional
que integre el área administrativa con el área operativa, además de todos los servicios
hospitalarios.
En el área médica y no obstante las limitantes presupuestales no se han rechazado a pacientes ni
cerrado servicios, pero se ha afectado la investigación, el equipamiento y el ambiente laboral.
Estos son algunos datos estadísticos: se otorgan diariamente 696 consultas de especialidad y 112
consultas de urgencias; 97 pacientes acuden al Instituto para saber si su padecimiento
corresponde a un tercer nivel de atención, 77 de ellos son aceptados. Se realizan más de 20
intervenciones quirúrgicas y endoscópicas por día hábil; diariamente egresan 16 pacientes de
hospitalización.
Se gestionó y aprobó la creación de la Subdirección de hemato-oncología para reforzar la atención
de estas patologías, que representan la primera causa de morbi-mortalidad hospitalaria.
Se incrementó en al área de investigación el número de investigadores, siendo actualmente en el
Sistema Nacional 31 y en el Sistema Institucional 117; más de una tercera parte de nuestras
publicaciones aparecen en revistas de alto nivel, en promedio cada dos días publicamos un artículo
científico1.
2.5 SERVICIOS QUE OFRECE EL INP
El Instituto Nacional de Pediatría Es una institución de tercer nivel que cuenta con atención médica
especializada, enseñanza e investigación orientada a la prevención y tratamiento de enfermedades
en los menores, desde su nacimiento hasta los 17 años 11 meses.
El INP es un organismo descentralizado del Sector Salud cuya situación legal está definida por la
Ley de Institutos Nacionales de Salud, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 26 de
mayo del año 2000, mediante la cual se determina como objetivo principal la investigación
científica en el campo de la salud, la formación y capacitación de recursos humanos calificados y la
prestación de servicios de atención médica de alta especialidad para los padecimientos de la
población infantil hasta la adolescencia y cuyo ámbito de acción comprende todo el territorio
nacional.
1 Antecedentes del Instituto Nacional de Pediatría
2222
2.5.1 Especialidades que ofrece el INP
El Instituto Nacional de Pediatría tiene como misión brindar atención médico-quirúrgica de elevada
complejidad a la población infantil, para ello se cuenta con pediatras especialistas en (Ver figura
3):
Planta Baja
Urgencias Servicio de Medicina de Rehabilitación Servicio de Comunicación Humana (Audiología y Foniatría) Servicio de Dermatología Departamento de Medicina Comunitaria Servicio de Radioterapia Servicio de Banco de Sangre Salud Mental Servicio de Otorrinolaringología Departamento de Ortopedia Servicio de Epidemiología
Planta Principal
Departamento de Consulta Externa de Pediatría Servicio de Estomatología Trabajo Social Relaciones Hospitalarias
Primer Piso
Servicio de Neurofisiología Departamento de Neurocirugía Departamento de Oftalmología Departamento de Radiología Departamento de Medicina Nuclear Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado
Segundo Piso
Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax Departamento de Cirugía General Departamento de Anestesiología y Quirófanos Inhaloterapia
Tercer Piso
Hematología Medicina Interna Oncología Nefrología
2233
Tercer Piso Neonatología Genética Humana Alergia
Cuarto Piso Infectología Gastroenterología y Nutrición Neurología
2.5.2 Orientación e Información al Público en General
Se proporciona al público la orientación e información en general de los servicios que ofrece el
Instituto. La persona interesada se presentará en la recepción de Informes de la Planta Principal
para solicitar directamente la información. El personal de Relaciones Hospitalarias proporcionará
información sobre los servicios que presta la Institución, en lo que se refiere a: horarios, requisitos
y área donde realizarlos.
2.5.3 Valoración de Primera Vez por el Departamento de Consulta Externa, a Pacientes de
Población Abierta
Se proporciona valoración médica a Pacientes menores de 18 años, para determinar si requiere
atención de tercer nivel que corresponde al Instituto.
Requisitos para otorgar el servicio:
Presentar físicamente al paciente
Acta de nacimiento
Cartilla nacional de vacunación
Comprobante de domicilio
Comprobante de ingresos
Credencial oficial con fotografía vigente (IFE, Pasaporte, etc.) del Familiar y/o
persona responsable
Descripción del Trámite
1. Acudir de lunes a viernes (excepto días festivos), a las 6:00 horas se permite el acceso por
la puerta principal a los Pacientes acompañados por un Familiar y/o responsable, tomarán
asiento en la sala de espera de la Consulta Externa de la Planta Principal.
Figura 3. Especialidades del INP
2244
2. A partir de las 7: 00 horas, el personal de Relaciones Hospitalarias registra y anota los
datos del Paciente en el formato "Hoja de Transferencia".
3. Pagar en la Caja de Planta Principal por concepto de valoración de Primera Vez.
4. Entregar la copia del recibo de caja, al personal de Enfermería de Consulta Externa de la
planta Principal.
5. Esperar en la sala de espera de la Consulta Externa de la Planta Principal, hasta ser
llamado por el Médico para la valoración inicial.
6. Se realizará valoración por el Médico para decidir si procede: Apertura de expediente,
Valoración de especialidad o envío a otro nivel de atención (Transferencia).
2.5.4 Sistemas de Referencia
Sistema de Referencia - Contrarreferencia Valoración de Primera Vez, por el
Departamento de Consulta Externa, a Pacientes Enviados de otra Institución de Salud
Se proporciona valoración médica a Pacientes menores de 18 años, para determinar si requiere
atención de tercer nivel que corresponde al Instituto enviadas por otra institución de salud.
Requisitos para otorgar el servicio:
Hoja de referencia de la Institución de Salud que lo envía.
Presentar físicamente al paciente
Acta de Nacimiento
Cartilla Nacional de Vacunación
Comprobante de domicilio
Comprobante de ingresos
Credencial oficial con fotografía vigente (IFE, Pasaporte, etc.) del Familiar y/o
persona responsable
Descripción del Trámite
1. Acudir de lunes a viernes (excepto días festivos) a partir de las 7:00 horas a la recepción
de Informes de la Planta Principal.
2. El personal de Relaciones Hospitalarias registra y anota los datos del Paciente en el
formato "Hoja de Transferencia".
3. Pagar en la Caja de la Planta Principal, por concepto de valoración de Primera Vez.
4. Entregar la copia del recibo de caja, al personal de enfermería de Consulta Externa de la
Planta Principal.
5. Esperar en la sala de espera de la Consulta Externa de la Planta Principal, hasta ser
llamado por el Médico para la valoración inicial.
2255
6. Se realizará valoración para decidir si procede: Apertura de Expediente, Valoración de
especialidad o envío a otro nivel de atención (Transferencia).
Sistema de Referencia - Contrarreferencia Valoración a Pacientes Enviados por
Instituciones de Salud Bajo Convenio
Se realiza valoración médica a Pacientes menores de 18 años, derechohabientes de otra
Institución de Salud Bajo Convenio para determinar si requieren atención en el Instituto.
Requisitos para otorgar el servicio:
Oficio de referencia de Institución de Salud.
Convenio previamente establecido con el Instituto.
Descripción del Trámite
1. Acudir de lunes a viernes (excepto días festivos) a las 8:00 horas, con el oficio de la
Institución de Salud Bajo Convenio, a la Dirección Médica.
2. Personal de la Dirección Médica, sella oficio y lo envía a la recepción de Informes de la
Planta Principal.
3. El personal de Relaciones Hospitalarias registra y anota los datos del Paciente en el
formato "Hoja de Transferencia".
4. Pagar en la Caja de la Planta Principal, por concepto de valoración de Primera Vez.
5. Entregar la copia del recibo de caja, al personal de enfermería de Consulta Externa de la
Planta Principal.
6. Esperar en la sala de espera de la Consulta Externa de la Planta Principal, hasta ser
llamado por el Médico para la valoración inicial.
7. Se realizará valoración para decidir si procede: Apertura de expediente, Valoración de
especialidad o envío a otro nivel de atención (Transferencia).
8. El Paciente será quien pague la valoración y después de la apertura del expediente el
costo de la atención médica será cubierto por la Institución de donde procede, de acuerdo
al convenio y a las políticas de este Instituto.
Sistema de Referencia - Contrarreferencia Valoración a Pacientes Enviados por
Instituciones Gubernamentales
Se realiza valoración médica a Pacientes menores de 18 años, referidos por instituciones no
médicas, para determinar si requiere atención correspondiente en este Instituto.
2266
Requisitos para otorgar el servicio
Comunicación vía telefónica u oficio de referencia de la Institución Gubernamental
que solicita la valoración.
Descripción del trámite
1. La Institución Gubernamental informará a la Dirección Médica de este Instituto, que envía
al Paciente para su valoración.
2. Se otorgará una cita vía telefónica o a través de fax, para que acuda el Paciente.
3. El día de su cita se presentará el Paciente a las 8:00 horas, acompañado de un Familiar
y/o responsable a la Dirección Médica de este Instituto.
4. Se llevará a la recepción de Informes de la Planta Principal para su registro.
5. El personal de Relaciones Hospitalarias registra y anota los datos del Paciente en el
formato "Hoja de Transferencia".
6. Pagar en la Caja de la Planta Principal, por concepto de valoración de Primera Vez.
7. Entregar la copia del recibo de caja, al personal de enfermería de Consulta Externa de la
Planta Principal.
8. Esperar en la sala de espera de la Consulta Externa de la Planta Principal, hasta ser
llamado por el Médico para la valoración inicial.
9. Se realizará valoración para decidir si procede: Apertura de expediente, Valoración de
especialidad o envío a otro nivel de atención (Transferencia).
10. Al final de la valoración, deberá acudir a la Dirección Médica para proporcionar los datos
necesarios para generar el informe a la Institución que solicitó la valoración.
11. El Paciente será quien pague la valoración y después de la apertura del expediente el
costo de la atención médica será cubierto por la Institución de donde procede, de acuerdo
al convenio y a las políticas de este Instituto.
2.5.5 Valoración por las Diferentes Especialidades en Pediatría
Se proporciona valoración de cualquier especialidad pediátrica para determinar si requiere la
atención correspondiente.
Requisitos para otorgar el servicio
Folio de Valoración de Primera Vez autorizado para valoración de especialidad.
Descripción del trámite
2277
1. Cuando el Médico de Valoración de Primera Vez indique la valoración de especialidad,
este le dará al Familiar el formato “Hoja de Transferencia” con el número de folio
correspondiente.
2. El personal de Relaciones Hospitalarias localizado en la recepción de Informes de la Planta
Principal, indicará al Familiar el piso en donde se localizan los consultorios de la
especialidad en la cual será valorado.
3. Pagar en la caja de Planta Principal por concepto de Valoración de Especialidad.
4. El Familiar y el Paciente se presentarán en el Control de Enfermería de la especialidad
correspondiente para la valoración y entregará el formato y recibo de caja correspondiente.
5. La Enfermera le indicará la fecha y hora en que pasará el Paciente a valoración por el
especialista, de acuerdo a los horarios de consulta de cada especialidad y se dará
preferencia para que el mismo día pueda llevarse a cabo dicha valoración, observando
siempre los días de consulta designados a cada Especialidad Pediátrica.
2.5.6 Transferencia de Pacientes a otra Unidad de Salud
Se envía a todo Paciente que no amerite tratamiento en este nivel de atención a la Institución de
Salud correspondiente de acuerdo a su padecimiento.
Requisitos para otorgar el servicio
Hoja de Transferencia.
Descripción del trámite
1. El Paciente es valorado por el Médico y le informa al Familiar que requiere atención médica
en otra Institución.
2. Se entrega al Familiar la “Hoja de Transferencia” y se le indica pasar a Trabajo Social.
3. La Trabajadora Social registra los datos, entrega la "Hoja de Transferencia" en sobre e
informa al Familiar la dirección y teléfono así como el horario de labores de la Institución
correspondiente.
4. El Familiar acudirá a la Institución enviada, dentro del horario de labores.
2.5.7 Consulta Subsecuente por las Diferentes Especialidades en Pediatría
Se dará a todo Paciente que amerite tratamiento de Tercer Nivel de atención el seguimiento
adecuado para su cura y/o control, con calidad y eficiencia.
2288
Requisitos para otorgar el servicio
Tener Expediente Clínico en el INP.
Descripción del trámite
1. Obtener cita en el Control de Enfermería de la especialidad correspondiente.
2. El día de su consulta el acceso será 30 minutos antes de su cita programada en el Carnet.
3. Pagar en la Caja de la Planta Principal por concepto de consulta.
4. Acudir al Control de Enfermería del Departamento o Servicio correspondiente y entregar el
recibo de caja y Carnet de Citas, la Enfermera pesará y medirá al Paciente.
5. Permanecer en la sala de espera, hasta ser llamado por el Médico.
2.5.8 Hospitalización de Pacientes en las Diferentes Especialidades en Pediatría
Se interna a todo Paciente para realizar diagnóstico (s) y/o tratamiento (s) médico (s) quirúrgico (s),
y poder practicarle los procedimientos necesarios de acuerdo al padecimiento de que se trate, con
la finalidad de preservarle la vida o alguno de sus órganos.
Requisitos para otorgar el servicio:
Expediente Clínico
Orden para Ingreso Hospitalario
Carta de Consentimiento Bajo Información para Ingreso Hospitalario
Descripción del trámite
1. El Médico que indique la hospitalización informará al Familiar responsable y si está de
acuerdo llena los formatos "Orden de Ingreso Hospitalario” y “Carta de Consentimiento
bajo Información para Ingreso Hospitalario” el cual firma el Familiar.
2. Acudir al Departamento de Archivo Clínico (Admisión Hospitalaria) ubicado en la Planta
Baja con ambos formatos y placa adresógrafa.
3. El Personal de Admisión registra el ingreso.
4. La Enfermera de Admisión Hospitalaria llevará al Paciente al piso donde se hospitalizará.
5. El Familiar pasa con el personal de Relaciones Hospitalarias a la recepción del piso
correspondiente y le proporcionan la “Hoja de Banco de Sangre”; nombre de la
Trabajadora Social que lo atenderá, e informa de los requisitos a cumplir, donación de
sangre, asistir a la Plática del “Programa de Introducción al Proceso Hospitalario”
(PIPHOS) y horario de visita Familiar. Se envía a Trabajo Social.
6. La Trabajadora Social informa sobre el funcionamiento del área donde está hospitalizado el
Paciente, el Programa de Madre Participante y expide el Pase de Madre Participante.
2299
7. En casos foráneos se proporciona información y canalización a albergues.
2.5.9 Cirugía Ambulatoria
Se realizan procedimientos quirúrgicos a Pacientes que no requieren hospitalización.
Requisitos para otorgar el servicio:
Indicación quirúrgica por el Médico
Descripción del trámite
1. El Médico informará la necesidad de realizar al Paciente una intervención quirúrgica y
explicará los riesgos de la misma. Si el Familiar está de acuerdo se solicitarán estudios
preoperatorios y se citará para una consulta prequirúrgica para revisar los resultados de los
estudios preoperatorios y programa la fecha de la cirugía.
2. El Médico llena el formato “Carta de Consentimiento bajo Información para Ingreso
Hospitalario” y el Familiar firma.
3. El Médico explica la preparación del Paciente y se cita un día hábil antes del día de la
cirugía para la Valoración Preanestésica, para ello acudirá al Control de Enfermería del
segundo piso para verificar el cumplimiento de los requisitos: Estudios preoperatorios,
Donación de sangre y pago de derechos.
4. El Familiar pasa a Trabajo Social y le explican los requisitos de Donación de sangre y pago
por concepto de cirugía a realizar.
5. El día de la cirugía acudirá 30 minutos antes de su cita, con la preparación indicada por el
Médico.
6. El Paciente pasará al Quirófano y el Familiar permanecerá en la sala de espera del
segundo piso donde el Cirujano informará al terminar la cirugía la evolución de la misma y
las indicaciones postquirúrgicas a seguir.
7. El Paciente pasará a recuperación, si se encuentra en buenas condiciones y si tolera la vía
oral, será entregado a los Familiares por la Enfermera de Quirófano.
2.5.10 Donación de Sangre
Garantizar que con las donaciones de sangre se cuente con ella de manera segura y que todo niño
que la requiera la reciba en el momento oportuno, para no poner su vida en peligro.
Requisitos para otorgar el servicio:
3300
Solicitar cita en el Banco de Sangre.
Presentar “Hoja de Banco de Sangre” o “Solicitud de Cirugía Ambulatoria
Programada”
Descripción del trámite
1. Las citas las programa la Trabajadora Social del Banco de Sangre, de lunes a viernes de
10:30 a 14:00 hrs.
2. Se darán los requisitos al posible donador y las instrucciones por escrito para la
preparación con la que deberá acudir.
3. Acudir el día de su cita con la preparación indicada en el Banco de Sangre.
4. Se mostrará el documento de la cita al vigilante para que permita el acceso.
5. Mostrar a la Trabajadora Social identificación con fotografía y el formato en donde fue
anotada la cita.
6. Si usted es posible donador, anotará sus datos generales en el formato "Ficha de
Identificación del Donador" y en la libreta correspondiente.
7. La Recepcionista captura los datos del posible donador en el programa establecido.
8. La Enfermera le llamará para medición de signos vitales, peso, talla y revisión de calidad
de las venas.
9. El Médico le llamará para la elaboración de su “Historia Clínica”.
10. Pasa a toma de muestra sanguínea para realizar exámenes de laboratorio.
11. Si su sangre muestra resultados satisfactorios será llamado a donación, al término se
proporciona un formato de "autoexclusión" que debe contestar.
12. Después de la donación se dará un pequeño refrigerio.
13. La entrega de los resultados de laboratorio por escrito, se darán en una semana de 11:00 a
13:00 hrs. con identificación personal.
2.5.11 Aplicación de Vacunas de la Cartilla Nacional
Vacunar a Niños para que formen defensas contra los padecimientos que se pueden prevenir.
Requisitos para otorgar el servicio:
Cartilla Nacional de Vacunación y/o Hoja de Alumbramiento y/o copia del Acta de
Nacimiento
Presencia física del Niño.
Descripción del trámite
3311
1. Acudir al Servicio de Medicina Preventiva en la Planta Baja de lunes a viernes de 8:00 a
12:00 horas, excepto días festivos.
2. Se revisará la Cartilla Nacional de Vacunación y se informa al Familiar las vacunas
necesarias para la edad del Niño.
3. Se aplican las vacunas correspondientes y se dan indicaciones de posibles efectos
secundarios, en BCG y Triple viral se dan por escrito.
4. Se indica la fecha en que se aplicará la siguiente vacuna y se cita para su aplicación.
2.5.12 Horarios y Requisitos para la Visita en Hospitalización
Para poder ingresar al área de hospitalización el INP establece horarios y requisitos a seguir para
el funcionamiento eficiente de las visitas de familiares a pacientes.
Requisitos:
No se permite la visita de menores de edad
No se tendrá acceso si está enfermo o bajo el influjo de alguna droga
Solo pasará un familiar a la vez
En urgencias, terapia intensiva, neonatología e infectología solo podrán pasar papá, mamá
o una persona responsable
No se permite el acceso de bultos voluminosos
Después del horario de visita no podrá permanecer nadie en el área hospitalaria
Horarios de visita:
Hospitalización: de Lunes a Domingo de 15:30 a 19:30 horas
2.5.13 Beneficios que Ofrece el INP a sus Pacientes
Cuenta con 10 salas de cirugía, en las que se realizan todo tipo de procedimientos, entre los que
se pueden mencionar los trasplantes de riñón y médula ósea; se propone ampliar el programa de
trasplantes para abarcar otros órganos, por lo cual se busca el apoyo de la población en general –
DONACIÓN VOLUNTARIA- que reconozcan el beneficio que ello trae consigo.
Se cuenta también con el Banco de Sangre, el cual recibió la Certificación ISO 9001-2000, siendo
el primer Banco de Sangre de los Institutos Nacionales de Salud que obtiene esta certificación.
3322
Se proporcionan servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento como son: rayos X, medicina
nuclear, neurofisiología, tomografía computada, entre otros.
Adicionalmente, el Departamento de Análisis Clínicos y Estudios Especiales cuenta con ocho
laboratorios y un área de toma de productos, mismos que se encuentran certificados bajo la Norma
ISO 9001:2000. Los estudios que se realizan van desde una determinación de glucosa hasta los de
histocompatibilidad, que permiten una mejor selección de la pareja donador-receptor.
Desde febrero de 1997 se cuenta con el Programa de Introducción al Proceso de Hospitalización
(PIPHOS), el cual se encarga de orientar a los familiares de los pacientes hospitalizados sobre los
trámites, requisitos y horarios de visita, así como aspectos generales sobre higiene, alimentación y
medidas preventivas al interior de la institución (uso de bata, cubrebocas, lavado de manos), todo
ello para brindar una mejor atención médica, en conjunto con la familia.2
2 Manual de trámites y servicios al público del Instituto Nacional de Pediatría
3333
2.5.14 La Enseñanza en el INP
En poco más de un cuarto de siglo de actividades, el INP ha consolidado un gran prestigio como
institución de enseñanza, formadora de recursos humanos altamente especializados e impulsora
de la educación continua en las diferentes disciplinas de la pediatría. Corresponde a la Dirección
de Enseñanza formar, capacitar y actualizar recursos humanos profesionales, técnicos y auxiliares,
acordes con las necesidades de salud de la población infantil mexicana.
Para el ciclo de estudios 2004, el Instituto oferta 21 cursos de especialidades médicas, reconocidas
por la Universidad Nacional Autónoma de México, de las cuales 3 se denominan troncales:
Pediatría
Genética Médica
Estomatología Pediátrica
Las restantes forman especialistas en las diversas ramas de la pediatría, son:
1. Alergia e Inmunología Clínica
2. Anestesiología
3. Cardiología
4. Cirugía
5. Dermatología
6. Endocrino y Metabolismo
7. Gastroenterología
8. Hematología
9. Nefrología
10. Neonatología
11. Neumología
12. Neurocirugía
13. Neurología
14. Oncología Médica
15. Patología
16. Terapia Intensiva
17. Medicina Crítica
18. Infectología General
19. Otorrinolaringología
Los cursos de Posgrado para médicos especialistas son los siguientes:
3344
1. Atención integral al Niño Maltratado
2. Oftalmologia Pediátrica
3. Oncología Quirúrgica Pediátrica
4. Inmuno-Genética en Dermatología Pediátrica
5. Medicina de Rehabilitación Pediátrica
6. Radiología Pediátrica
Referente a cursos Técnicos se cuenta con dos:
1. Histotecnología General
2. Terapia Respiratoria
En cuanto a los cursos Postécnicos, se oferta:
1. Enfermería Quirúrgica
2. Trabajo Médico Social
Asimismo, la Educación Continua se ejemplifica en Cursos Avanzados con reconocimiento
universitario, tales como:
1. Hematología Pediátrica para hematólogos
2. Cirugía de Tórax I
3. Citogenética
4. Dermatología Pediátrica para dermatólogos
5. Medicina Interna I, II
6. Ortopedia
7. Traumatología Pediátrica
Se programan dos sesiones académicas semanales, una general y otra clinicopatológica; cada año
se realizan 30 reuniones entre congresos, cursos, diplomados y talleres, cuya característica es la
de ser multidisciplinarios. Médicos, investigadores, enfermeras, trabajadoras sociales, y personal
de los laboratorios han demostrado un gran interés por estas actividades y han creado una
tradición de excelencia en este tipo de eventos.
En talleres y cursos especiales atendemos las necesidades de los propios pacientes y de sus
familiares que requieren de información acerca de los padecimientos que aquejan a los niños
hospitalizados, de tal modo que puedan aprovechar mejor los tratamientos y cuidar
apropiadamente de su salud.
3355
Mediante diversas acciones se apoya la Educación para la Salud, con pláticas, demostraciones y
orientaciones individuales; se cuenta con el Programa de Introducción al Proceso de
Hospitalización (PIPHOS) que proporciona información a padres y familiares sobre diversos tópicos
relacionados; además se proporciona capacitación para el desempeño y el desarrollo.
En apoyo a las actividades docentes, el Instituto cuenta con el Centro de Información y
Documentación (CID), con un amplio acervo de textos, suscripciones a revistas científicas
nacionales e internacionales y con un laboratorio de cómputo que permite entrar al mundo de la
ciencia vía Internet. Presta diversos servicios, entre los que se cuenta: préstamo interbibliotecario,
biblioteca circulante; y ofrece el curso "Fuente de Información Biomédica" a residentes de nuevo
ingreso para facilitar el acceso a la información.
En poco más de un cuarto de siglo de actividades, se ha consolidado un gran prestigio como
institución de enseñanza, formadora de recursos humanos altamente especializados e impulsora
de la educación continua en las diferentes disciplinas de la pediatría. Corresponde a la Dirección
de Enseñanza formar, capacitar y actualizar recursos humanos profesionales, técnicos y auxiliares,
acordes con las necesidades de salud de la población infantil mexicana.
Uno de sus orgullos es el Acta Pediátrica de México, revista científica institucional que en 2003
edita el volumen No.24, cuenta con su propio correo electrónico donde se reciben solicitudes de
suscripción, comentarios y sugerencias de los lectores.
2.5.15 La Investigación en el INP
La Investigación científica es parte sustancial del Instituto Nacional de Pediatría y la Dirección de
Investigación desempeña sus actividades, de acuerdo a las prioridades nacionales en materia de
salud.
Difunde los resultados de las investigaciones, a través de presentaciones en foros y la publicación
de los mismos en revistas y libros de divulgación científica.
Establece enlaces e intercambios con otras instituciones de carácter público y privado, tanto
nacionales como extranjeras, con el fin de obtener apoyo técnico o económico para la realización
de proyectos de investigación y, de manera significativa, forma recursos humanos de alto nivel
profesional en investigación científica.
3366
Cuenta con las Comisiones de Investigación, Ética, Bioseguridad así como el Comité de Uso y
Cuidado de los animales de experimentación; proporcionan asesoría y apoyo en áreas como
metodología, estadística, cómputo y evaluación, son organismos independientes, cuyos miembros
son designados por el Director General, para la evaluación y aprobación de las investigaciones.
De la Dirección de Investigación dependen dos Subdirecciones:
1. Subdirección de Medicina Experimental
2. Subdirección de Investigación Médica.
2.6 SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA
La Subdirección de Medicina Crítica del INP se encarga de atender a cualquier paciente
críticamente enfermo con padecimientos que pongan en riesgo la vida o función vital de algún
órgano o sistema a través de sus tres diferentes especialidades.
Organigrama de la Subdirección de Medicina Crítica. (Ver figura 4).
Subdirección de Medicina Crítica
Departamento de Urgencias
Médico Adscrito (6)
Departamento de Terapia Intensiva
Médico Adscrito (4)
Departamento de Neonatología
Médico Adscrito (4)
Figura 4. Organigrama de la Subdirección de Medicina
Crítica
3377
2.6.1 Servicios que Ofrece la Subdirección de Medicina Crítica
Los servicios que ofrece la Subdirección son tres:
1. Urgencias
2. Terapia Intensiva
3. Neonatología
2.6.1.1 Urgencias
Brindar atención de tercer nivel a pacientes con padecimientos que pongan en riesgo su vida o
alguna función de sus órganos o sistemas de índole urgente, el Departamento está conformado por
tres importantes divisiones:
a) Consulta de urgencias
Objetivo del servicio: Se otorga consulta a Pacientes que presenten un padecimiento de
urgencia, con el fin de evitar que ese padecimiento evolucione a mayores consecuencias.
Requisitos para otorgar el servicio:
Presentarse a Urgencias a solicitar el servicio.
Descripción del trámite:
1. Se solicitará la atención médica, durante las 24 horas, de los 365 días del año, en la
recepción de Urgencias.
2. Personal de Relaciones Hospitalarias de la recepción de urgencias captura los datos
del Paciente.
3. Se realizará valoración por el Médico del Servicio en 10 minutos, sin ningún costo, si el
Paciente no presenta un padecimiento que requiera consulta urgente, se referirá a la
Institución de salud correspondiente de acuerdo a su padecimiento.
4. Si el Paciente no presenta una urgencia real, pero presenta un padecimiento que
requiere consulta médica en ese momento, pasa a la caja de Urgencias a efectuar el
pago correspondiente y entrega a la Recepcionista la copia del recibo de caja.
5. El Médico llamará al Paciente de acuerdo a su turno para otorgarle la Consulta.
6. Si se trata de urgencia real, se atenderá de inmediato y/o se hospitalizará.
3388
b) Prehospitalización de urgencias
Objetivo del servicio: Dar atención médica inmediata, a todo Paciente pediátrico con un
padecimiento que ponga en peligro la función de una parte del cuerpo o la vida del mismo.
Requisitos para otorgar el servicio:
Haber sido valorado por el Médico de Urgencias.
Descripción del trámite:
1. El Médico informará la necesidad de observar al Paciente y envía al Familiar y/o
responsable, con el personal de la recepción de Urgencias.
2. Personal de Relaciones Hospitalarias de la recepción de Urgencias, envía al Familiar a
caja, recibe la copia del recibo de caja por concepto de atención en la unidad de
prehospitalización, registra los datos del Paciente en el formato “Evaluación Inicial” con
el folio de urgencias y se lo entrega.
3. El Familiar recibe el formato y lo entrega al Médico de Prehospitalización.
4. Si el Paciente requiere de algún estudio o gabinete, se solicitará al Familiar, que pase
a la caja y realice el pago correspondiente y este lo entregue a la Enfermera para
proceder a realizar el estudio.
5. El Médico evalúa la condición clínica del Paciente y decide si le da de alta, lo Interna
en algún Departamento o Servicio de este Instituto, o si lo traslada a otra Institución de
Salud.
c) Hospitalización de pacientes en urgencias
Objetivo del servicio: Internar a los Pacientes que ameriten de acuerdo a la complejidad de
su padecimiento la hospitalización en urgencias, con la finalidad de darle atención médica –
quirúrgica intrahospitalaria.
Requisitos para otorgar el servicio:
Tener valoración previa por el Médico de Urgencias así como su autorización.
Descripción del trámite
1. El Médico informará la necesidad de hospitalizar al Paciente.
3399
2. Si el Familiar y/o responsable está de acuerdo, el Médico llena los formatos “Orden de
Ingreso Hospitalario” y “Carta de Consentimiento bajo Información para Ingreso
Hospitalario” el cual firma el Familiar y pasará con la Trabajadora Social de Urgencias.
3. La Trabajadora Social elabora Estudio Social y Cédula Socioeconómica, mismos que
entrega al Familiar y este acude al Departamento de Archivo Clínico (Admisión) en
donde se integra el Expediente Clínico, elaboran la placa adresógrafa y registra el
ingreso.
4. El Familiar y/o Responsable pasa con el Médico correspondiente el cual le requisita la
“Historia Clínica”.
2.6.1.2 Neonatología
Brindar servicios de tercer nivel a pacientes neonatos menores a los 28 días de vida con
padecimientos que pongan en riesgo la vida o la función de algún órgano o sistema. El
departamento está conformado por dos importantes divisiones:
a) Traslado de pacientes hospitalizados en otra institución de salud al INP
Objetivo del servicio: Trasladar a Pacientes menores de 28 días de vida que actualmente se
encuentran en otro hospital, público o privado, que requieren ser atendidos en este Instituto.
Requisitos para otorgar el servicio:
Solicitud del Familiar.
Comunicación del Médico tratante.
Descripción del trámite:
1. El Médico tratante deberá comunicarse con el Médico del Departamento y/o Servicio
que requiere de este Instituto, para solicitar el traslado e informar el diagnóstico (s), así
como la gravedad del mismo, con la finalidad de conocer si el Instituto puede ofrecerle
el tratamiento requerido.
2. De mutuo acuerdo se establecerán los mecanismos del traslado, garantizando un lugar
en el Instituto al momento de ser aceptado por el Médico especialista del área que
recibirá al Paciente.
b) Traslado de recién nacidos en otra institución de salud al INP
4400
Objetivo del servicio: Trasladar a Pacientes recién nacidos (menores de 28 días de vida)
que actualmente se encuentran en otro hospital, público o privado, que requieren ser
atendidos en el Departamento de Neonatología de este Instituto.
Requisitos para otorgar el servicio:
Solicitar el traslado al Jefe del Departamento o Médico adscrito de Neonatología.
Resumen clínico completo del recién nacido.
Familiar responsable al momento del traslado y que acuda físicamente a realizar
los trámites de admisión ante el Instituto.
Descripción del trámite:
1. Solicitar el traslado con el Jefe de Departamento o con el Médico adscrito asignado de
Neonatología, e informar el diagnóstico (s) del Paciente así como la gravedad del
mismo, con la finalidad de conocer si el Instituto puede ofrecerle el tratamiento
adecuado.
2. La aceptación del recién nacido estará condicionada a la capacidad física del
Departamento de Neonatología.
3. Existe la posibilidad de que personal del Departamento de Neonatología valore al
recién nacido directamente en el hospital de procedencia, ya que se cuenta con los
recursos materiales y humanos necesarios y suficientes para trasladar recién nacidos
en condiciones óptimas. En tal caso, de mutuo acuerdo entre las partes se fijará la
fecha y hora en que se acudirá al hospital a realizar la valoración del recién nacido.
4. Si se cumplen los requisitos mencionados se procede el traslado.
5. En todos los casos se requiere compromiso del Familiar para cumplir con el Programa
de Madre Participante.
2.6.1.3 Terapia Intensiva
Brindar servicios de tercer nivel a pacientes gravemente enfermos del Instituto Nacional de
Pediatría.
a) Hospitalización de pacientes en Terapia Intensiva
Objetivo del servicio: Internar a los Pacientes que ameriten de acuerdo a la complejidad de
su padecimiento la hospitalización en Terapia intensiva, con la finalidad de darle atención
médica – quirúrgica intrahospitalaria.
4411
Requisitos para otorgar el servicio:
Tener valoración previa por el Médico de Terapia Intensiva así como su
autorización.
Descripción del trámite
1. El Médico informará la necesidad de hospitalizar al Paciente en Terapia Intensiva.
2. El paciente es ingresado a Terapia Intensiva otorgando una cama no censable para su
estancia en la hospitalización.
3. El Médico de Terapia Intensiva se asegura que el paciente que ingreso a Terapia
Intensiva conserve su cama censable del departamento de procedencia para cuando el
paciente se de de alta de la Terapia Intensiva.
EEll sseeccrreettoo ddeell ééxxiittoo rraaddiiccaa eenn ssaabbeerr qquuéé ddeebbeemmooss mmaanntteenneerr cceerrccaa ddee
nnoossoottrrooss yy ddee qquuéé ddeebbeemmooss aalleejjaarrnnooss..
4422
CAPITULO III
MARCO TEÓRICO
3.1 LA INCURSIÓN DE LA CALIDAD EN LA MEDICINA
El Sistema de Salud mexicano ha tenido avances importantes a partir de la segunda mitad del siglo
XX. No obstante, aún permanece la necesidad de ofrecer servicios de alta calidad.
A pesar de que se han realizado esfuerzos en este sentido, tanto en instituciones públicas como
privadas, se ha carecido de una estrategia que permita dar coherencia e impulso a estas acciones.
Ante ello, surge la necesidad de establecer estrategias que sirvan como instrumento para elevar la
calidad y la eficiencia de los servicios de salud de las instituciones, con enfoque en la mejora de la
calidad técnica y la calidad percibida.
Durante los últimos años, ha prevalecido un modelo sobre la calidad de los servicios de salud, que
empieza a ser sustituido. Este modelo se basa en los supuestos que consideran que “la calidad
está implícita”, “cantidad es sinónimo de calidad”, “no importa el costo para ofrecer calidad”, “la
manera de garantizar la calidad es supervisando el trabajo de los demás” y “el paciente es un ente
pasivo”.
Para sustituir este paradigma los Sistemas de Gestión de la Calidad impulsan nuevos postulados
sustentados en:
La demostración de resultados del proceso de atención es indispensable. La calidad debe ser
explícita.
Es fundamental medir para comparar, para aprender y para mejorar.
La responsabilidad de mejorar es de todos los involucrados en el proceso de atención.
Es indispensable ofrecer cantidad con calidad.
Los procesos que se realizan con calidad contribuyen a una mayor eficiencia.
El paciente es capaz y debe participar activamente en el proceso de su atención.
4433
Es necesario impulsar la transición hacia nuevos modelos de calidad para poder enfrentar los retos
que resultan de un diagnóstico sobre la calidad de los servicios de salud, caracterizado por:
Bajo nivel, en promedio, de la calidad de los servicios de salud públicos y privados.
Heterogeneidad de los niveles de calidad entre regiones geográficas, entre instituciones y
al interior de las propias instituciones.
Percepción de mala calidad de los servicios por parte de la población.
Pobre información y poco confiable sobre el desempeño de los servicios de salud.
Esta problemática se manifestó en la “Encuesta Nacional de Satisfacción con los Servicios de
Salud 2000”, en la que la población señaló que el nivel de calidad de los servicios de salud había
empeorado en relación con los datos que se tenían en 1994, 4 de cada 10 mexicanos se quejaron
de la falta de amabilidad del personal médico y calificaron el nivel de calidad de los servicios de
salud por debajo de los servicios públicos de “agua y drenaje”, “teléfonos” y “transporte público”.
Adicionalmente, los indicadores de calidad de los servicios de salud son prácticamente inexistentes
y las mediciones que hay son limitadas. En este sentido, el sector salud a implementado una
estrategia sectorial para la medición de indicadores orientados al trato digno que deben recibir los
usuarios de los servicios de salud, específicamente en tiempos de espera, surtimiento de recetas e
información que recibe el paciente sobre su diagnóstico y tratamiento.
El monitoreo de indicadores en las unidades prestadoras de servicios de salud sirve como una
herramienta de gestión para la calidad, que fundamenta la toma de decisiones para efectuar
intervenciones que mejoren la calidad con énfasis inicial en el trato digno a los usuarios y la
atención médica efectiva, a fin de otorgar confianza a los ciudadanos sobre los servicios que
reciben.
Para este esfuerzo de mejora, el concepto de calidad de los servicios de salud se concibe con dos
elementos:
Trato digno, cuyas características son:
Respeto a los derechos y características individuales de los usuarios, a partir de la
identificación y evaluación periódica de sus necesidades y expectativas sobre el servicio de
salud que reciben.
Información completa, veraz, oportuna y entendida por el paciente o por quién es
responsable de él o de ella.
4444
Interés manifiesto en la persona.
Amabilidad.
Atención médica efectiva, entendida como:
Efectiva, que logre el resultado o efecto posible, de acuerdo con el estado que guarda la
ciencia médica.
Eficiente, con la cantidad de recursos adecuada al resultado obtenido.
Ética, de acuerdo con los valores socialmente aceptados.
Segura, con los menores riesgos posibles.
Con este propósito la implementación de las diferentes estrategias de calidad se reflejan
directamente en la atención a los usuarios, a las organizaciones prestadoras de los servicios de
salud, a la población en general y al propio sistema de salud, bajo los siguientes principios básicos:
1. La protección de la salud es la razón de ser de la búsqueda de calidad.
2. Los usuarios de los servicios merecen un trato digno y respetuoso.
3. Los usuarios de los servicios deben ser reconocidos como participantes activos del
proceso de atención.
4. Una buena calidad técnica debe ser eficiente, bajo el supuesto de que el mejoramiento de
la calidad de los servicios de salud no necesariamente implica incrementar costos.
5. Los problemas que afectan la calidad generalmente están causados por el diseño de
sistemas y de los procesos.
6. Todos aquellos que intervienen en el proceso de atención médica tienen la capacidad y
deben tener la oportunidad para hacer propuestas de mejora de los servicios.
7. Las mejoras tienen que ser demostrables fehacientemente.
8. Es indispensable reconocer las experiencias exitosas en la prestación de los servicios
mediante apoyos institucionales no asociados a estímulos económicos o a prestaciones en
materia de servicios personales.
9. La rendición de cuentas debe ser una práctica común.
En este contexto, el Sector Salud propone otorgar apoyos técnicos y financieros a proyectos que
incidan en la calidad de los servicios de salud, a partir de la medición de indicadores sobre la
calidad del servicio en sus vertientes de trato digno y atención médica efectiva que permitan la
toma de decisiones para la mejora continua de procesos, promoviendo la capacitación a directivos
y trabajadores, y el reconocimiento a experiencias exitosas en la materia.
4455
3.1.1 Antecedentes de la Calidad en la Medicina en las Instituciones Públicas Mexicanas
Las acciones institucionales para mejorar la calidad de los servicios de salud se remontan a finales
de la década de los cincuenta en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). A mediados de
los años ochenta destaca la implantación de los primeros círculos de calidad en la Secretaría de
Salud. Sin embargo, es hasta la década de los noventa cuando es posible identificar un verdadero
movimiento hacia la calidad de los servicios.
En el sector público, el Programa de Mejora Continua de la Calidad de la Atención, el impulso a la
certificación de los hospitales “Amigo del niño y de la madre”, la certificación de jurisdicciones y la
creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico en la Secretaría de Salud, así como las
acciones en materia de calidad realizadas por el Instituto Mexicano del Seguro Social, los servicios
médicos de PEMEX y del ISSSTE retoman la preocupación de elevar la calidad de una manera
más sistematizada. A ello se agregan los esfuerzos realizados en hospitales e instituciones
privadas que iniciaron procesos de mejora continua.
La certificación de las instituciones de salud en América Latina comenzó en 1990 compitiendo con
países como:
Canadá
Gran Bretaña
Australia
Nueva Zelanda
Sudáfrica
República Eslovaca
Finlandia
España
Francia
Japón
3.1.2 Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicio de Salud
De esta manera surge la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, se finca en
múltiples cimientos construidos durante años que permiten asegurar la suficiente experiencia para
el impulso de la calidad.
4466
Como instrumento sectorial contempla 70 líneas de acción distribuidas en cuatro niveles que
corresponden a los grupos específicos hacia los cuales se orienta la estrategia: usuarios,
prestadores de los servicios, organizaciones y sistema de salud en general. Cada una de las líneas
de acción da origen a un plan en el cual se identifican las acciones concretas, su secuencia en el
tiempo, los responsables de cada una de ellas, los indicadores mediante los cuales se medirá el
avance y las metas a alcanzar en cada caso.
Con el propósito de que la Cruzada Nacional sea una estrategia eficiente de manera paulatina,
ordenada y en forma secuencial se define la implantación de las líneas de acción y la atención a
cada uno de los problemas que afectan la calidad de los servicios de salud. En este sentido, para
efectos de la aplicación de los recursos, el programa se orienta al financiamiento de proyectos que
impulsen la gestión exitosa para la mejora del componente de trato digno, a partir de la medición
de indicadores en este rubro como herramienta de gestión.
En forma paralela, con los recursos institucionales asignados a la Secretaría de Salud (SSA) y de
manera coordinada con otras instituciones públicas, se están realizando acciones para proveer del
componente de calidad a los programas de salud a nivel sectorial, así como la educación en salud
dirigida a los prestadores de servicios, la conformación de modelos de gestión para abordar la
mejora de otros componentes del concepto de calidad ya enunciado, así como la regulación
sanitaria para la mejora de la calidad de los servicios.
Durante el año 2001 como parte del Plan de Arranque de la Cruzada Nacional se estableció el
Equipo Consultor Sectorial, integrado por funcionarios de alto nivel de la SSA, IMSS e ISSSTE
para el impulso de la estrategia a nivel sectorial. Asimismo, se instalaron Comités Estatales de
Calidad en 29 entidades federativas, conformados por directivos de las instituciones de salud en el
estado que se adhirieron en forma voluntaria al programa.
4477
En este contexto se definieron indicadores de trato digno a los usuarios de los servicios de salud,
en tiempos de espera, satisfacción de los usuarios, información al paciente y surtimiento de recetas
que están siendo monitoreados, para proveer de información que sirva para la toma de decisiones
en las propias unidades prestadoras de servicios, y en cuya solución participan los Comités
Estatales y la Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la SSA, como instancia
ejecutora del programa, otorgando apoyo técnico y asesoría.
En el proceso de medición de indicadores durante el periodo señalado se incorporaron a la
Cruzada Nacional 3,069 unidades tanto de la SSA, IMSS e ISSSTE que representa alrededor del
26% del total de unidades. Cada institución es responsable de atender la problemática específica
que reflejan los índices de sus unidades y de canalizar recursos a las mismas para la mejora de la
calidad de los servicios, pero en forma coordinada a través de los Comités Estatales de Calidad y
el Equipo Consultor Sectorial se definen las estrategias para la mejora de los procesos sea
homogénea teniendo como base los lineamientos de la Cruzada Nacional.
En el mismo periodo, de las 9,507 unidades médicas de la Secretaría de Salud se incorporaron
para medición de indicadores 2,046 unidades prestadoras de servicios, que representa el 21.5%
del total. En las unidades de la SSA se realizaron acciones de capacitación, asesoría y
seguimiento que promueven la mejora de los procesos de atención a los usuarios de los servicios y
su monitoreo.
Como resultado de la medición de índices de calidad en el 2001 en unidades de primer y segundo
nivel de atención se registraron avances en la disminución del tiempo de espera y un incremento
en la satisfacción de los usuarios sobre la información que reciben sobre su diagnóstico y
tratamiento, así como en el surtimiento de recetas. Sin embargo, estos avances deben mejorarse y
ampliarse a todas las unidades de la SSA.
A partir de las experiencias obtenidas en el año anterior y de las líneas de acción del programa
durante el 2002 para fines de la aplicación de los recursos las acciones de la Cruzada Nacional se
concentrarán principalmente en 4 rubros:
Incrementar el número de unidades prestadoras de servicios de salud que registran
indicadores, a partir de su adhesión voluntaria al programa, con el propósito de que se
incorporen el 60 % de las unidades de la Secretaría de Salud y que de ellas el 40%
cumplan con los estándares satisfactorios.
4488
Fortalecer la medición, capacitación y mejora de los procesos de atención en las unidades
que ya se encuentran incorporadas al programa. Así como el impulso al mejoramiento de
los espacios donde se prestan servicios de salud, como acciones piloto vinculadas al trato
digno que deben recibir los usuarios.
Reconocer experiencias exitosas en la mejora de la calidad de los servicios de salud, a
partir del modelo de monitoreo como herramienta de gestión para la calidad.
Apoyar procesos de certificación ISO 9000 en las unidades prestadoras de servicios.
Impulsar nuevos instrumentos de gestión para la calidad, a través de convenios, asesorías
y consultorías.
Para fines de implementar una red de monitoreo institucional de carácter nacional es necesario
dotar a las unidades médicas de la plataforma tecnológica para establecer una cultura de la
medición como instrumento para la toma de decisiones, impulsar a la capacitación en materia de
calidad del servicio, y que las unidades prestadoras de servicios de salud cumplan con estándares
satisfactorios, considerando la opinión de los usuarios.
El monitoreo institucional que realiza el programa se concibe como el registro de indicadores en las
unidades prestadoras de servicios, se complementa con un sistema de monitoreo social a través
de un centro de atención telefónica por medio del cual los usuarios presentarán sus quejas,
sugerencias y felicitaciones sobre los servicios de salud que reciben a nivel nacional.
Con ello se podrá avanzar en la materialización de la imagen objetivo de la Cruzada Nacional, en
donde la calidad se reconoce explícita y fehacientemente como un valor en la cultura
organizacional del sistema de salud y existen evidencias confiables de mejoras sustanciales a
través de todo el sistema, que son percibidas con satisfacción por los usuarios de los servicios, por
la población en general y por los prestadores de servicios33. Ver tabla 1 certificado de hospitales.
3.1.3 Certificación de Hospitales en la Cruzada Nacional por la Calidad
Debido al gran auge de la calidad en los servicios de salud se enlistan algunos hospitales inscritos
en la cruzada nacional por la calidad. (Ver tabla 1).
3 Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer las Reglas de Operación específicas e indicadores de gestión y
evaluación de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud.México, D. F., a los catorce días del mes de
marzo de dos mil dos.- El Secretario de Salud, Julio José Frenk Mora.- Rúbrica.
4499
Septiembre de 2002 a enero de 2005
INSTITUCIÓN INSCRITO AUTOEVALUACIÓN
CUMPLIDA EVALUADOS Y
DICTAMINADOS CERTIFICADOS
SESA´s 203 57 35 30
IMSS 142 108 75 66
ISSSTE 55 26 11 7
PEMEX 9 6 6 6
S.D.N. 3 3 3 3
SEMAR 10 4 4 4
PRIVADOS 107 48 35 33
UNIVERSITARIOS 4 2 1 1
HOSP. MAGISTERIO 1 1 1 1
INST. DE SEG. SOC. EST. 3 1 0 0
TOTAL 537 256 171 151
3.1.4 Instituciones que han Logrado la Certificación Bajo la Norma ISO 9001:2000
A continuación se mencionan las diferentes instituciones de salud certificadas bajo la norma ISO
9001:2000. (Ver tabla 2).
Listado de Instituciones de Salud Certificadas por CALMECAC.
4
INSTITUCIÓN CERTIFICADA
PROCESOS CERTIFICADOS
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios Coordinación de Prestaciones y Seguridad Social
Coordinación de Prestaciones y Seguridad Social en el Macro Proceso Otorgamiento de Prestaciones Presentaciones Económicas y Prestaciones Potestativas en los Procesos de Afiliación y Credencialización del Servidor Público y Dependientes Económicos Otorgamiento de Créditos Actualización de Histórico Laboral Otorgamiento de Pensiones Archivo de Prestaciones Recepción y Validación de Cuotas y Aportaciones Estudios Actuariales Control de Cuentas Individuales Atención a Huéspedes Asistencia a Infantes (Inscripción Reinscripción Filtro Banco de Leche Actividades de Trabajo Social) Asistencia a Residentes (Limpieza Lavandería Enfermería Mantenimiento de Infraestructura Cuotas de Recuperación) Comercialización (Compra y Venta de Artículos) Exclusiones 7.3 y 7.6. Fecha de certificación: 29 de septiembre de 2005.
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios-Clínica de Consulta Externa Chalco
Macro procesos de Consulta Externa que incluye los procesos de Relaciones públicas y trabajo social Certificación y vigencia de derechos Archivo clínico Consulta externa de medicina general Urgencias Abastecimiento y surtimiento de medicamentos y Servicios de Mantenimiento Exclusiones 7.3 y 7.5.2. Fecha de certificación: 25 de agosto de 2005.
4 www.calmecac.com.mx
Tabla 1. Certificación de hospitales
5500
INSTITUCIÓN CERTIFICADA
PROCESOS CERTIFICADOS
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios-Hospital de Concentración Satélite
Macroprocesos de Consulta Externa de Medicina Especializada de Primera Vez Urgencias y los procesos de Relaciones Públicas y Trabajo Social Certificación de Vigencia de Derechos Archivo Clínico Consulta Externa de Medicina Especializada de Primera Vez Urgencias Hospitalización Cirugía Laboratorio Imagenología Abastecimiento y Surtimiento de Medicamentos Abastecimiento y Surtimiento de Bienes Servicio de Mantenimiento Exclusiones 7.3 y 7.5.2. Fecha de certificación: 25 de agosto de 2005.
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios-Clínica Regional Amecameca
Consulta externa y urgencias médicas; incluyendo los procesos Relaciones públicas y trabajo social; Certificación y vigencia de derechos; archivo clínico; consulta externa de medicina general; urgencias; hospitalización; imaginología; abastecimiento y surtimiento de medicamentos; abastecimiento y surtimiento de bienes y servicios de mantenimiento Excluyendo 7.3 y 7.5.2. Fecha de certificación: 25 de agosto de 2005.
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios - Hospital Regional Zumpango
Macroprocesos de consulta externa de Medicina General Consulta externa de medicina especializada de primera vez y urgencias Que incluye los procesos Relaciones públicas y trabajo social Certificación de vigencia de derechos archivo clínico consulta externa de medicina general consulta externa de medicina de especialidades urgencias hospitalización Cirugía Laboratorio Imagenología Abastecimiento y surtimiento de medicamentos abastecimiento u surtimiento de bienes servicios de mantenimiento y limpieza Exclusiones 7.3 y 7.4.1. Fecha de certificación: 26 de mayo de 2005.
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios - Clínica de Consulta Externa Ixtlahuaca
Proceso de relaciones públicas y trabajo social, Archivo clínico,, Consulta externa de medicina general, Abastecimiento y Surtimiento de medicamentos, Abastecimiento y Surtimiento de Bienes, excluyendo 73. Fecha de certificación: 24 de febrero de 2005.
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios - Hospital Regional Ecatepec
Los Macroprocesos de Consulta Externa de Medicina General, Consulta Externa de Medicina Especializada de Primera Vez, Urgencias Relaciones Públicas y Trabajo Social, Certificación de Vigencia de Derechos, Archivo Clínico, Consulta Externa de Medicina General, Consulta Externa Especializada de Primera Vez, Urgencias, Hospitalización, Cirugía, Laboratorio, Imagenología, Abastecimientos y Surtimiento de Medicamentos, Abastecimientos y Surtimiento de Bienes, Servicio de Mantenimiento y Limpieza, excluyendo 73, 741 y 754. Fecha de certificación: 24 de febrero de 2005.
5511
INSTITUCIÓN CERTIFICADA
PROCESOS CERTIFICADOS
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios Coordinación de Prestaciones y Seguridad Social
Coordinación de Prestaciones y Seguridad Social en los Procesos de Atención a Derechohabientes, Estancias Infantiles, Créditos, Actualización de Histérico Laboral, Pensiones, Archivo de Prestaciones, Vigencia de Derechos, Ventanilla Única, Estudios Actuariales, Control de Cuentas Individuales, Crédito Express, Registro de Ventas en Caja, Reservaciones, Recepción de Huespedes Excluyendo 73 y 76. Fecha de certificación: 27 de enero de 2005.
Laboratorio Alfonso Ramos SA DE CV
Servicios de Análisis Clínicos y Anatomía Patológica, desde la Recepción del Paciente hasta la Entrega de Resultados Excluyendo 73. Fecha de certificación: 27 de enero de 2005.
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios - Clínica Regional Almoloya de Alquisiras
Macroprocesos de Consulta Externa Especialidades Médicas y Urgencias Médicas que Incluye los Procesos de Relaciones Públicas, Vigencia de Derechos, Archivo Clínico, Consulta Externa, Consulta Externa de Medicina de Especialidades, Urgencias, Hospitalización, Imageneología, Abastecimiento y Surtimiento de Medicamentos, Abastecimiento y Surtimiento de Bienes, Servicio de Mantenimiento y Servicio de Limpieza, excluyendo 73. Fecha de certificación: 16 de diciembre de 2004.
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios - Clínica La Mora
Macroprocesos de Consulta Externa, que incluye los Procesos de Relaciones Públicas, Vigencia de Derechos, Archivo Clínico, Consulta Externa, Abastecimiento y Surtimiento de Medicamentos y Abastecimiento y Surtimiento de Bienes, excluyendo 73. Fecha de certificación: 16 de diciembre de 2004.
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios - Clínica de Consulta Externa Lázaro Cárdenas
Macroprocesos de Consulta Externa de Medicina General, Consulta de Medicina Especializada de primera vez Que incluye los procesos de Certificación de vigencia de derechos, archivo clínico, consulta externa de medicina general, consulta externa de medicina de especialidades, abastecimiento y surtimiento de medicamentos, abastecimiento y surtimiento de bienes y limpieza (subrogado), excluyendo 73 y 754. Fecha de certificación: 16 de diciembre de 2004.
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios - Coordinación de Finanzas
Administrar los Recursos Financieros del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios, excluyendo 73, 754 y 76. Fecha de certificación: 25 de noviembre de 2004.
Secretaría Particular de la Secretaría de Salud del Gobierno del Estado de México
Control de Gestión de la Documentación de la Secretaría Particular de la Secretaría de Salud del Gobierno del Estado de México, excluyendo 721 (inciso d), 73, 74, 751 (parcialmente inciso f, posterior a la entrega), 752, 755 y 76. Fecha de certificación: 28 de octubre de 2004.
5522
INSTITUCIÓN CERTIFICADA
PROCESOS CERTIFICADOS
Secretaría de la Función Pública Órgano Interno de Control en el ISSSTE
Auditorías Publicas; Actos de Fiscalización; Control y Seguimiento de Observaciones; Revisiones de Control Interno; Integración de Expedientes para Responsabilidades; Proyección de Pliegos Preventivos de Presuntas Responsabilidades; Programa Anual de Trabajo e Informes del Sistema de Información Periódica; Informes a la Comisión de Vigilancia del ISSSTE; Informes al Comité de Control Auditoría; Supervisión de Unidades Médicas de Segundo y Tercer Nivel; Atención Ciudadana; Usuario Simulado; Conciliaciones con Proveedores y Contratistas; Procedimiento de Responsabilidades Administrativas; Pliegos de Responsabilidades; Atención de Inconformidades; Atención de Recursos de Revocación y Defensa Jurídica de resoluciones Emitidas en juicios de Nulidad y de Amparo; Recursos de Revisión Administrativos; Recursos Humanos; Recursos Materiales; Recursos Financieros; Apoyo Informático; Control y Supervisión de Órganos Internos de Control Delegacionales; Los Procesos de Auditorías Públicas, Revisiones de Control Interno, Actos de Fiscalización, Integración de Expedientes para Responsabilidades y Atención Ciudadana en los Órganos Internos de Control Delegacionales en Aguascalientes, Baja California, Baja California Sur, Campeche, Chiapas, Chihuahua, Coahuila, Colima, Durango, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, Jalisco, Estado de México, Michoacán, Morelos, Nayarit, Nuevo León, Oaxaca, Puebla, Querétaro, Quintana Roo, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Tamaulipas, Tlaxcala, Veracruz, Yucatán, Zacatecas, Zona Norte, Sur, Oriente y Poniente del DF. Fecha de certificación: 27 de noviembre de 2003.
3.1.5 Listado de Instituciones de Salud Certificadas por Instituto Mexicano de Normalización
y Certificación5.
A continuación se mencionan las diferentes instituciones de salud certificadas por el Instituto
Mexicano de Normalización y Certificación. (Ver tabla 3).
INSTITUCIÓN CERTIFICADA
PROCESOS CERTIFICADOS
Cruz Roja Mexicana Servicio médico de urgencias desde la recepción de llamada telefónica hasta el alta del paciente y captación de fondos
5 www.imnc.com
Tabla 2. Listado de instituciones de salud certificadas por
CALMECAC
5533
INSTITUCIÓN CERTIFICADA
PROCESOS CERTIFICADOS
Laboratorio Hospital Santa Fe S.A.
Servicio de laboratorio clínico que incluye los servicios de atención a pacientes, toma de muestras, realización de análisis clínicos en las áreas de química clínica, hematología, inmunología, uroanálisis, microbiología, parasitología,
Sanatorio Rojas Brindar servicios de hospitalización y de consulta externa, desde el acceso del paciente al sanatorio hasta la validación de todo el proceso de la dirección.
Patronato de banco de ojos y tejidos de Aguascalientes A.C.
Procuración, obtención, evaluación, conservación y distribución de corneas, para su trasplante, procuración de huesos, consultas, tratamientos y cirugías de especialidad oftalmológica con fines de rehabilitación visual.
Servicios de trasfusión sanguínea Santa Fe S.A.
Servicio de banco de sangre que incluye selección de donadores, flebotomía, fraccionamiento, liberación, conservación y administración de sangre y sus componentes con fines terapéuticos
Hospital San Fe
Atención Hospitalaria, Servicios de Asistencia Quirúrgica, Servicios Complementarios de Diagnóstico, Gestión Operación y Control de Almacenes, Higiene y Seguridad, Estadística y Vigilancia Epidemiológica, Imagen Institucional, Información Financiera, Fiscal y Sistemas.
Actualmente las instituciones de salud que han logrado crear e implementar nuevos sistemas y
técnicas de calidad, que les ha permitido optimizar sus recursos materiales, financieros y humanos
a través de la eficiencia y eficacia de sus diferentes procesos, brindando servicios de calidad a los
usuarios.
Las diferentes instituciones que han incursionado en la calidad han obtenido los siguientes beneficios:
Contar con sistemas de calidad funcionales acorde a las necesidades de las instituciones,
que sirvan como herramienta de estandarización de procesos, la mejora en la operación y
en el servicio.
Fortalecimiento de la cultura de calidad reflejada en la asistencia a la salud proporcionada
a los usuarios.
Desarrollo del personal, con base al nivel de competencia requerido para garantizar y
mantener la asistencia a la salud con calidad técnica e interpersonal.
Mejora de la eficacia y la eficiencia de los procesos de Asistencia a la Salud.
Reconocimiento Internacional de la certificación del los procesos bajo ISO 9001:2000.
Tabla 3. Listado de instituciones de salud certificadas por IMNC
5544
Alineación del sistema con los objetivos Institucionales y gubernamentales como una
herramienta para la planeación estratégica.
Contar con personal integrado cuya función sea la base de una cultura de calidad y
servicio.
Generar mayor comunicación y coordinación en toda la organización, que aumente la
eficiencia de las operaciones y la mejora sustancial en la calidad del servicio.
Asegurar que la institución se encuentre retroalimentada oportunamente y de manera confiable
sobre los resultados obtenidos en las diferentes áreas.
3.2 EVOLUCIÓN DE LA CALIDAD
La Calidad ha evolucionado a través de varias etapas. (Ver Figura 5).
3.2.1 Evolución de los Sistemas de Calidad
EETTAAPPAA DDEELL
AARRTTEESSAANNOO
CCOONNTTRROOLL DDEE LLAA
CCAALLIIDDAADD
GGEESSTTIIÓÓNN DDEE
CCAALLIIDDAADD
AASSEEGGUURRAAMMIIEENNTTOO DDEE
CCAALLIIDDAADD
MEJORA
CONTINUA
CCAALLIIDDAADD
TTOOTTAALL
Figura 5. Etapas de la calidad
5555
3.2.1.1 Etapa del Artesano
La responsabilidad de controlar la calidad se quedaba en una sola persona, es decir (Ver figura 6).
“La persona que hace el producto es la que lo inspecciona”
pero, “No se puede ser juez y parte en la fabricación del producto”
3.2.1.2 Control de Calidad
“Parte de la Gestión de la calidad orientada al cumplimiento de los requisitos de la calidad”.
Verifica cumplimiento de especificaciones.
Evita circulación de materiales o productos no aprobados.
En esta etapa el trabajo individual y la
realización de productos o servicios tenían una relación directa y personal al
hacer los trabajos a la medida del cliente
Pesos y medidas
que permitían comparar el trabajo
de los artesanos
Exigencia de
gremios donde el artesano era el
maestro
EETTAAPPAA DDEELL
AARRTTEESSAANNOO
Figura 6. Etapa del Artesano
5566
El control de la Calidad se utiliza para determinar si un producto se ajusta a las
especificaciones.
Se aplican muestreos estadísticos y técnicas de inspección.
El control de Calidad responde a la pregunta:
¿Hemos realizado bien el trabajo cumpliendo con los requisitos?
El Control de Calidad se apoya en:
Inspecciones
Metrología (Equipo de inspección y prueba)
Pruebas de Laboratorio (físico y químico)
Muestreos
Normas de Productos
3.2.1.3 Aseguramiento de Calidad
Es el conjunto de acciones planeadas y sistemáticas implementadas dentro del Sistema de Calidad
para suministrar la confianza de que un producto o servicio satisface determinados requerimientos
de calidad.
Trabaja: “desde adentro” del proceso, sobre cada una de sus etapas.
3.2.1.4 Calidad Total
Teoría de la administración empresarial centrada en la permanente satisfacción de las expectativas
del cliente.
La filosofía de la Calidad Total proporciona una concepción global que fomenta la Mejora Continúa
en la organización y el involucramiento de todos sus miembros, centrándose en la satisfacción
tanto del cliente interno como del externo. (Ver tabla 4).
5577
Influyen las teorías de: Se utilizan herramientas tales como:
Edwards W. Deming
Joseph M. Juran
Philip B. Crosby
Kauro Ishikawa
Gráficos De Control
Diagramas De Pareto
Diagramas De Causa Y Efecto
Histogramas
Cálculo De Costos De Calidad
Cálculos De Calidad
Equipos De Mejora
3.2.1.5 Gestión de la Calidad - Mejora Continúa
La calidad se toma como un proceso en el que la organización mejora en forma permanente sus
procesos y acciones. (Es importante hacer las cosas bien, pero es estratégico, mantener una
cultura de mejora permanente)
Es importante mencionar que el Artículo “la” establece la diferencia notable la palabra calidad pasa
de ser un adjetivo a ser un sustantivo, algo con nombre y vida propios. Como adjetivo debería
adjuntarse a todos los sistemas administrativos puesto que las organizaciones requieren de
administración financiera de calidad, administración de recursos de calidad etc. (Ver figura 7).
3.2.2 Gurúes de la Calidad
La evolución de la Calidad en el mundo se debe en gran parte a los llamados Gurúes de la
Calidad, a continuación se mencionarán sus aportaciones más relevantes:
DDeessaarrrroolllloo
ddeell
ttrraabbaajjoo
MMeeddiirr eell
ddeesseemmppeeññoo
ddeell ttrraabbaajjoo
TToommaarr
aacccciioonneess
Figura 7. Gestión de la Calidad
Tabla 4. Herramientas para la Calidad
5588
3.2.2.1 Edwards W. Deming
Aportaciones relevantes.
14 puntos de la alta administración para lograr la calidad, productividad y posición competitiva.
1. Crear constancia de propósito para la mejora de productos y servicios.
2. Adoptar una nueva filosofía.
3. Dejar de confiar en la inspección masiva.
4. Poner fin a la práctica de conceder negocios con base en el precio únicamente.
5. Mejorar constantemente y por siempre el sistema de producción y servicios.
6. Instituir la capacitación.
7. Instituir el liderazgo.
8. Eliminar el temor.
9. Derribar las barreras que hay entre las áreas.
10. Eliminar los lemas, las exhortaciones y las metas de producción para la fuerza laboral.
11. Eliminar las cuotas numéricas.
12. Remover las barreras que impiden el orgullo de un trabajo bien hecho.
13. Instituir un programa vigoroso de educación y re-capacitación.
14. Tomar medidas para llevar a cabo la transformación.6
El ciclo PHVA. (Ver Figura 87).
66 Humberto Cantú Delgado, Segunda Edición: Desarrollo de una Cultura de Calidad. 2002 Mc Graw Hill
7 http://www.estrucplan.com.mx/articulos/verarticulo.asp?IDArticulo=755
5599
Siete enfermedades mortales. (Ver figura 9).
3.2.2.2 Joseph M. Juran
SIETE
ENFERMEDADES
MORTALES
Falta de constancia de
propósito
Énfasis en las utilidades a corto plazo
Manejar una compañía basándose
únicamente en cifras visibles
Costos excesivos de garantía
fomentados por abogados que
trabajan sobre una base de honorarios
en caso de imprevistos
Costos médicos excesivos
La movilidad de la gerencia
Evaluación del desempeño,
clasificación según el mérito o análisis
anual del desempeño
Figura 9. 7 Enfermedades mortales
6600
La Trilogía de Juran. (Ver Figura 10).
Mapa para la Planificación de la Calidad
La planificación de la calidad consiste en desarrollar los productos y procesos necesarios para
satisfacer las necesidades de los clientes y comprende las siguientes actividades básicas. Para
una mejor comprensión8. (Ver figura 11).
8 Juran, Joseph M; Control de Calidad, Editorial Mc Graw – Hill, 1998 4ª Edición.
1
Identificar clientes
2 Descubrir las
necesidades de los clientes
3
Traducir
4 Establecer unidades de
medida
5 Desarrollo del
Producto
6 Optimizar el
desempeño del producto
7 Desarrollar el
proceso
8 Optimizar, aprobar
la capacidad
del proceso
9
Transferir a operaciones
Figura 11. Planificación de la calidad. (Ciclo PHVA).
33
MMeejjoorraa ddee llaa
ccaalliiddaadd
2
Control de calidad
1
Planeación de la
calidad
Figura 10. Trilogía de Juran
6611
3.2.2.3 Kaoru Ishikawa
Círculo de Control. Ver figura 16. 9
9 Humberto Cantú Delgado, Segunda Edición; Desarrollo de una Cultura de Calidad. 2002 Mc Graw Hill
Figura 8. Los seis pasos del control
Acometer una
acción
Decidir los objetivos y
metas
Decidir los métodos para alcanzar los
objetivos
Llevar a cabo la educación y la
formación
Hacer el
trabajo
Comprobar los
resultados
del trabajo
Figura 12. Circulo de control
6622
Diagrama de Causa-Efecto
El diagrama de Ishikawa o diagrama de causa- efecto (Ver figura 13), es una herramienta que
ayuda a identificar, clasificar y poner en manifiesto posibles causas, tanto de problemas
específicos como de características de calidad. Se ilustra gráficamente las relaciones existentes
entre un resultado dado (efectos) y los factores (causas) que influyen en ese resultado. 1100
3.2.2.4 Philip B. Crosby
Crosby afirma que la calidad está basada en 4 principios absolutos:
1. Calidad es cumplir los requisitos.
2. El sistema de calidad es la prevención.
3. El estándar de realización es cero defectos.
4. La medida de la calidad es el precio del incumplimiento.11
14 Pasos para la Calidad
1. Establecer el compromiso de la administración de participar en el programa de calidad
para, de esta manera, asegurar la cooperación de todos y cada uno de los miembros de la
organización.
2. Formar un equipo de mejora de calidad con representantes de cada departamento.
3. Definir indicadores de calidad de cada actividad de la compañía con el objeto de medir
dónde se encuentran problemas reales y potenciales de calidad.
10
Manuel Ma. Contreras, Primera Edición; Manual de Herramientas Básicas para la Mejora Continua. 1996 Panorama 11
Crosby, Philip B; Los Principios Absolutos del Liderazgo, México, Editorial Prentice Hill, 1996
Figura 13. Diagrama Causa Efecto
MMeennttee ddee oobbrraa MMaaqquuiinnaarriiaa MMaatteerriiaalleess
MMééttooddoo MMeeddiioo AAmmbbiieennttee
DDEEFFIINNIICCIIÓÓNN DDEELL
PPRROOBBLLEEMMAA
6633
4. Evaluar el costo de la falta de calidad como un indicador que proporcione evidencia de
dónde es más conveniente para la compañía, desde el punto de vista económico, tomar
acciones correctivas.
5. Desarrollar una conciencia de calidad y preocuparse de todos los empleados por la mejora
continua de la organización.
6. Realizar acciones formales para corregir los problemas identificados a través de pasos
previos.
7. Establecer un comité para poner en práctica un programa de cero defectos.
8. Capacitar a los supervisores y empleados en la forma de llevar a cabo su parte en el
programa de mejoramiento de la calidad.
9. Realizar un día “cero defectos” que simbolice y ayude a que todos los empleados
comprendan que ha habido un cambio en la compañía en lo que se refiere a calidad.
10. Alentar a las personas para que establezcan objetivos de mejora para sí misma y sus
grupos, generalmente sobre una base de 30 a 90 días.
11. Identificar los problemas que impiden que el trabajo se realice libre de errores y eliminar
sus causas.
12. Establecer un programa de reconocimiento para aquellos que logren sus objetivos de
calidad a través de su participación en el programa de mejoramiento de la calidad.
13. Crear consejos de calidad compuestos por personal de staff administrativo y líderes de los
equipos de calidad, que realicen reuniones frecuentes con el objeto de comunicarse unos
con otros y determinar las acciones requeridas para mejorar la calidad.
14. Realizar de nuevo los pasos anteriores, destacando que el programa de mejoramiento de
la calidad nunca termina. El ciclo completo del programa puede variar, pero normalmente
dura entre 12 y 18 meses, lo cual depende de las circunstancias propias de cada
empresa.12
3.2.2.5 Armand V. Feigenbaum
12
Humberto Cantú Delgado, Segunda Edición; Desarrollo de una Cultura de Calidad. 2002 Mc Graw Hill
6644
Tres pasos de la Calidad
Liderazgo en la Calidad; La gerencia de la compañía siempre debe de estar esforzando por
la calidad.
Tecnología de Calidad Moderna; todos deben de estar entrenados y guiados hacia la
calidad.
Compromiso Organizacional; todos dentro de la organización deben de creer en la calidad.
9 “M´s”
1. Markets (Mercado)
2. Money (Dinero)
3. Management(Administración)
4. Men (Recursos Humanos)
5. Motivation (Motivación)
6. Materials (Materiales)
7. Machines and mechanization (Maquinas)
8. Modern Information Methods (Metodos de Información modernos)
99.. Mounting Product Requeriments (Crecientes requisitos de los productos)13
3.3 NORMALIZACIÓN
La estandarización internacional comenzó en el campo electrotécnico: la Comisión electrotécnica
internacional (IEC) fue establecida en 1906.
3.3.1 Antecedentes de la Norma de Calidad
En 1946, delegados a partir de 25 países satisfechos en Londres y decididos para crear una nueva
organización internacional, de la cual el objeto sería "facilitar la coordinación y la unificación
internacionales de estándares industriales". La nueva organización, ISO, comenzó oficialmente
operaciones el 23 de febrero de 1947.
13
Feigenbaum, Armand Vallin; Control Total de la Calidad 3ª Edición, México, Editorial CECSA 1994
6655
En mayo de 1924 en la Western Electric Corporation el doctor Walter A Shewhart envió a su jefe un
documento donde describía el método en que se basaban las llamadas cartas de control, con las
que se detectaban los defectos en líneas de producción antes de generarse.
En 1935, la oficina Británica de Normas (BS) edita su norma “Control Charts”, Aplicación de los
Métodos para la Normalización Industrial, con base en los métodos y técnicas desarrollados por el
doctor Shewhart.
Al finalizar la Segunda Guerra Mundial comienza la aplicación y desarrollo de las técnicas y
métodos de control de calidad, como la edición de 1942 de la Norma Británica BS 1009 “War
Emergency Quality Control”.
3.3.1.1 ISO (International Organization for Standardization)
La ISO es una red de los institutos nacionales de los estándares de 156 países, en base de un
miembro por país, con una Secretaría Central en Ginebra, Suiza, que coordina el sistema.
La ISO es una organización no gubernamental: sus miembros no son, al igual que el caso en el
sistema de Naciones Unidas, las delegaciones de gobiernos nacionales. Sin embargo, la ISO
ocupa una posición especial entre los sectores públicos y privados. Esto es porque, muchos de sus
institutos son parte de la estructura gubernamental de sus países, o es asignada por mandato
gubernamental.
Por otra parte, otros miembros tienen sus raíces únicamente en el sector privado, siendo instalado
por sociedades nacionales de las asociaciones de la industria.
6666
3.3.1.2 Significado de ISO
Porque el "International Organization for Standardization" tendría diversas abreviaturas en diversas
idiomas ("IOS" en inglés, "OIN" en francés para la organización internationale de normalisation),
era decidido en el principio para utilizar una palabra derivada de los isos griegos, significando el
"igual". Por lo tanto, lo que el país, lo que la lengua, la forma corta del nombre de la organización
es siempre ISO.
3.3.1.3 Fundación de ISO en Ginebra
Bajo el espíritu de las Naciones Unidas para crear canales de comunicación que favorecieran el
entendimiento entre los países, se fueron creando organizaciones para distintos propósitos; el
GATT para regular el comercio, el UNCTAD para favorecer el desarrollo, la UNESCO para regular
la educación y muchas otras.
El 14 de octubre de 1946 se reunieron 25 países que deseaban establecer un organismo oficial
para definir las normas que hicieran posible el intercambio de productos, repuestos, equipos y
maquinaria, resultó la Organización Internacional para la Normalización (International Organization
for the Standarization) y empezó a funcionar en 1947 con sede en Ginebra Suiza
La ISO ha publicado más de 13 mil normas en sus más de 55 años de vida y la integran más de
150 países y opera a través de 215 Comités Técnicos quienes revisan cada cambio o emisión a las
normas para su autorización y aplicación.
32 Años después de fundada ISO, se tuvo la necesidad de ir más allá de la normalización de los
productos, surge el comité técnico 176 quien habría de tomar a su cargo la emisión de normas
dirigidas al aseguramiento de la calidad orientadas más al proceso que a los productos, finalmente
quedó y fue oficial en 1979.
El comité trabajó 8 largos años hasta que en 1987 se publicó por primera vez la Norma de
Aseguramiento de Calidad. La norma es revisada cada 5 años. En 1992 se inicia la primera
revisión y por razones de contar con una mejor opinión de los diferentes países que participan en
el desarrollo e implantación de esta Norma, se prolonga el tiempo y no fue hasta septiembre de
1994 cuando se publicó. De la misma manera con la versión 2000 pasan 6 años para su revisión y
publicación.
6677
La primera publicación de la norma fue en el año de 1987.
La edición con revisión 1 se publica en Septiembre de 1994.
La edición con revisión 2 se publica en Diciembre de 2000
3.3.1.4 Estructura de la Familia ISO 9000
Es una familia de normas, para normalizar a nivel internacional todos los aspectos relacionados
con la gestión y el aseguramiento de la calidad.
Estas normas están compuestas por tres guías y una norma que es un Modelo de Gestión de
Calidad. (Ver figura 14).
La familia de Normas ISO 9000 se ha elaborado para asistir a las organizaciones de todo tipo y
tamaño en la implementación y la operación de Sistemas de Gestión de la Calidad eficaces.
ISO 9000: describe los fundamentos de los Sistemas de Gestión de la Calidad y especifica la
terminología para los sistemas de gestión de calidad.
ISO 9001
Requerimientos
ISO 9004 Directrices para la
mejora del
desempeño
ISO 19011 Directrices para las
auditorías de los
SGC o Ambiental
ISO 9000 Fundamentos y
Vocabulario
FAMILIA ISO 9000
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA
CALIDAD
Figura 14. Familia ISO 9000
6688
ISO 9001: especifica los requisitos para los Sistemas de Gestión de la Calidad aplicables a toda la
organización que necesite demostrar su capacidad para proporcionar productos que cumplan los
requisitos de sus clientes y los reglamentarios que le sean de aplicación y su objetivo es aumentar
la satisfacción del cliente.
ISO 9004: proporciona directrices que consideran tanto la eficacia como la eficiencia del Sistema
de Gestión de la Calidad. El objetivo de esta norma es de mejora del desempeño de la
organización y la satisfacción de los clientes y de otras partes interesadas.
ISO 19011: proporciona orientación relativa a las auditorias del Sistemas de Gestión de la Calidad
y de Gestión Ambiental.
3.3.1.5 Los Estándares de ISO Benefician a la Sociedad
Para los negocios: La adopción extensa de estándares internacionales significa que los surtidores
pueden basar el desarrollo de sus productos y servicios en las especificaciones que tienen
aceptación amplia en sus sectores. Esto, alternadamente, significa que los negocios que usan
estándares internacionales son cada vez más competitivos y se involucran en muchos más
mercados alrededor del mundo.
Para los clientes: Cuando los productos y los servicios se basan en estándares internacionales
las organizaciones ofrecen opciones cada vez más amplia de ofertas, y esto también beneficia de
los efectos de la competición entre surtidores.
Para los países en vías de desarrollo: los estándares internacionales que representan un
consenso internacional constituyen una fuente importante de los conocimientos tecnológicos.
Definiendo las características que se esperan de los productos y mantienen satisfactoriamente los
mercados de exportación, los estándares internacionales dan a países en vías de desarrollo una
base para tomar las decisiones al invertir sus recursos escasos y evitar así malos gastos.
Para el planeta: los estándares internacionales en calidad del aire, del agua y del suelo, y en
emisiones de gases y de la radiación, podemos contribuir a los esfuerzos de preservar el
ambiente14
.
14
www.iso.org/iso/en/iso9000-14000
6699
3.3.2 Enfoque Basado en Procesos para los Sistemas de Gestión de la Calidad
Un enfoque de procesos es una excelente vía para organizar y gestionar la forma en que las
actividades de trabajo crean valor para el cliente y otras partes interesadas.
El propósito de trabajar bajo un Sistema de Gestión de la Calidad basado en Procesos es mejorar
la eficiencia y eficacia de la organización para lograr los objetivos definidos.
3.3.2.1 Beneficios del Enfoque Basado en Procesos15
Integra y alinea los procesos para permitir el logro de los resultados planificados.
Capacidad para centrar los esfuerzos en la eficacia y eficiencia de los procesos.
Proporciona confianza a los clientes y otras partes interesadas, respecto al desempeño
coherente de la organización.
Transparencia de las operaciones dentro de la organización.
Reduce costos y tiempos de ciclo a través del uso eficaz de los recursos.
Mejores resultados, coherentes y predecibles.
Proporcionar oportunidades para enfocar y priorizar las iniciativas de mejora.
Estimula la participación del personal y la clarificación de sus responsabilidades.
Reconocer la existencia de los procesos internos (relevante):
Identificar los procesos relacionados con los factores críticos para el éxito de la Empresa o
que proporcionan ventaja competitiva.
Medir su actuación (Calidad, Costo y plazo) y ponerla en relación con el valor añadido
percibido por el cliente.
Identificar las necesidades de cliente externo y orientar a la Empresa hacia su satisfacción.
Entender las diferencias de alcance entre la mejora orientada a los procesos (qué y para quien se
hacen las cosas) y aquella enfocada a los departamentos o a las funciones (cómo se hace):
Organización en torno a resultados no a tareas.
Establecer en cada proceso indicador de funcionamiento y objetivo de mejora.
15
Orientación sobre el concepto y uso del “Enfoque basado en procesos” para los sistemas de gestión. ISO/TC 176/SC 2/N
544R2.
7700
Medir el grado de satisfacción del cliente interno o externo, y ponerlo en relación con la
evaluación del desempeño personal.
Los cambios de comportamiento, especialmente en mandos y directivos, necesarios para gestionar
los procesos de la Empresa los resumimos en:
Orientación externa hacia el cliente, frente a orientación interna al producto.
Fusionar en las personas pensamiento y acción de mejora. No se trata de trabajar más
sino de trabajar de otra manera.
Compromiso con resultados frente a cumplimiento.
3.3.2.2 Proceso
“Es un conjunto de actividades interrelacionadas o que interactúan, las cuales transforman
elementos de entrada en resultados”. Estas actividades requieren la asignación de recursos tales
como personas y materiales. (Ver figura 15).
3.3.2.3 Tipos de Procesos16
16
Orientación sobre el concepto y uso del “Enfoque basado en procesos” para los sistemas de gestión. ISO/TC 176/SC 2/N
544R2.
EElleemmeennttooss ddee
eennttrraaddaa
RReeqquuiissiittooss
eessppeecciiffiiccaaddooss ((iinncclluuyyee rreeccuurrssooss))..
AAccttiivviiddaaddeess
iinntteerrrreellaacciioonnaaddaass oo qquuee iinntteerraaccttúúaann yy
mmééttooddooss ddee ccoonnttrrooll
RReessuullttaaddooss
RReeqquuiissiittooss ssaattiissffeecchhooss
((RReessuullttaaddoo ddee uunn
pprroocceessoo))
SSaattiissffaacccciióónn yy mmeeddiicciióónn
EEffiiccaacciiaa ddeell pprroocceessoo::
RReessuullttaaddooss llooggrraaddooss
ffrreennttee aa rreeccuurrssooss
uuttiilliizzaaddooss
EEffiicciieenncciiaa ddeell pprroocceessoo::
CCaappaacciiddaadd ppaarraa aallccaannzzaarr
llooss rreessuullttaaddooss ddeesseeaaddooss
Figura 15. Proceso Genérico
7711
1) Procesos para la gestión de una organización: Incluyen procesos relativos a la
planificación estratégica estableciendo políticas, fijación de objetivos, provisión de
comunicación, aseguramiento de la disponibilidad de recursos necesarios y revisiones por la
dirección.
2) Procesos para la gestión de los recursos: Incluyen todos aquellos procesos para la
provisión de los recursos que son necesarios en los procesos para la gestión de una
organización, la realización y la medición.
3) Procesos de realización: Incluyen todos los procesos que proporcionan el resultado previsto
de la organización.
4) Procesos de medición, análisis y mejora: Incluyen aquellos procesos necesarios para medir
y recopilar datos para realizar el análisis del desempeño y la mejora de la eficiencia y eficacia.
Incluyen procesos de medición, seguimiento y auditoría, acciones correctivas y preventivas, y
son una parte integral de los procesos de gestión, gestión de los recursos y realización.
3.3.2.4 La Importancia de Implantar un Enfoque de Sistemas Dentro de la Organización
Las organizaciones están estructuradas a menudo como una jerarquía de unidades funcionales.
Las organizaciones habitualmente se gestionan verticalmente, con la responsabilidad por los
resultados obtenidos dividida entre unidades funcionales.
El cliente final u otra parte interesada no siempre ven todo lo que está involucrado. En
consecuencia, a menudo se da menos prioridad a los problemas que ocurren en los límites de las
interfases que a las metas a corto plazo de las unidades.
Esto conlleva a la escasa o nula mejora para las partes interesadas, ya que las acciones están
frecuentemente enfocadas en las funciones más que en el beneficio global de la organización.
El enfoque basado en procesos introduce la gestión horizontal, cruzando las barreras entre
diferentes unidades funcionales y unificando sus enfoques hacia las metas principales de la
organización. También mejora la gestión de las interfaces del proceso. (Ver figura 16).
7722
El desempeño de una organización puede mejorarse a través del uso del enfoque basado en
procesos. Los procesos se gestionan como un sistema, mediante la creación y entendimiento de
una red de procesos y sus interacciones.
Los resultados de un proceso pueden ser elementos de entrada para otros procesos y estar
interrelacionados dentro de una red global o sistema global. (Ver figura 17 Y 18).1177
17
Orientación sobre el concepto y uso del “Enfoque basado en procesos” para los sistemas de gestión. ISO/TC 176/SC 2/N
544R2.
Figura 16. Ejemplo de vinculación de los procesos a través de los departamentos de una organización
DDEEPPTTOO AA DDEEPPTTOO BB DDEEPPTTOO CC DDEEPPTTOO DD
PPoollííttiiccaa yy oobbjjeettiivvooss RReeaalliizzaacciióónn ddee llooss
rreessuullttaaddooss pprreevviissttooss
PPllaanniiff iiccaacciióónn ddee
llooss pprroocceessoo
RReeqquuiissiittooss ddee llaass
ppaarrtteess iinntteerreessaaddaass
VViinnccuulloo ddee llooss pprroocceessooss aa ttrraavvééss ddee llooss ddeeppaarrttaammeennttooss
RReeqquuiissiittooss
ddee llooss
eelleemmeennttooss
ddee eennttrraaddaa
RReessuullttaaddooss
eeffiiccaacceess yy
eeffiicciieenntteess
DDEEPPTTOO DD
DDEEPPTTOO CC DDEEPPTTOO BB
DDEEPPTTOO AA
7733
Diseño del
producto
E
Diseño del
productoProducción
R
Diseño del
producto
E R
E R
E R
E R
ME
DIC
IÓN
, AN
ÁL
ISIS
Y M
EJO
RA
PROCESO DE GESTIÓN
Elementos de entrada (E) Resultados (R)
PROCESO DE RECURSOS
E R
E R
Figura 18. Ejemplo de secuencia de procesos y sus interacciones
Figura 17. Ejemplo de una secuencia de un proceso genérico
RReessuullttaaddooss
BB
EEnnttrraaddaa DD
PPRROOCCEESSOO
AA
EElleemmeennttooss ddee
eennttrraaddaa aa AA
RReessuullttaaddooss
ddee oottrrooss
pprroocceessooss
RReessuullttaaddooss
ddee oottrrooss
pprroocceessooss
RReessuullttaaddoo
CC
RReessuullttaaddooss
AA
EEnnttrraaddaa BB
PPRROOCCEESSOO
BB
PPRROOCCEESSOO
DD
PPRROOCCEESSOO
CC
EEnnttrraaddaa CC
RReessuullttaaddooss
DD
7744
3.3.2.5 Diferencia de Trabajar Bajo la Gestión por Procesos y la Forma Tradicional
La diferencia de trabajar bajo una gestión por proceso radica en los siguientes puntos: (Ver Tabla
5).
Procesos: De complejos a simples
Actividades: De simples a complejas.
Indicadores: De desempeño a resultados.
Personal: De controlado a facultado.
Directivo: De controlador a entrenador/Líder
GESTION POR FUNCIONES GESTION POR PROCESOS
Departamentos especializados
Departamento forma organizativa
Jefes funcionales
Jerarquía - control
Burocracia - formalismo
Toma de decisiones centralizada
Información jerárquica
Jerarquía para coordinar
Cumplimiento desempeño
Eficiencia: Productividad
Cómo hacer mejor las tareas
Mejoras de alcance limitado
Procesos valor añadido
Forma natural organizar el trabajo
Responsables de los procesos
Autonomía - Autocontrol
Flexibilidad - cambio - innovación
Es parte del trabajo de todos
Información compartida
Coordina el equipo
Compromiso con resultados
Eficacia: competitividad
Qué tareas hacer y para qué
Alcance amplio - transfuncional
3.3.2.6 La Importancia de Definir un Método de Trabajo dentro de los Sistemas de Gestión
de la Calidad
Todos los procesos de la empresa se deben realizar siempre de la misma manera, para evitar
resultados diferentes de los esperados, es por ello que la norma ISO 9001:2000 menciona el
establecimiento de un método de trabajo que permita dirigir a la organización a la mejora continua.
Tabla 5. Diferencia de trabajar bajo la gestión por procesos y la
forma tradicional
7755
Definir aquellos métodos de trabajo que ayudaran a realizar a entera satisfacción los procesos de
la organización. Así como documentarlos, controlarlos y medirlos para llevar a cabo una mejora
continua.
Los métodos de trabajo dependerán de la organización siempre tomando en cuenta aquel método
que ayude a la organización a cubrir sus necesidades y dar cumplimiento a los requisitos de la
norma.
3.3.3 Ocho Principios de los Sistemas de Gestión de la Calidad18
A continuación se mencionan los 8 principios de Gestión de la Calidad que pueden ser utilizados
por la Alta Dirección con el fin de conducir a la organización hacia una mejora en el desempeño:
3.3.3.1 Enfoque al Cliente
Las organizaciones dependen de sus clientes y por lo tanto deberían comprender las necesidades
actuales y futuras de los mismos, satisfacer sus requisitos y esforzarse en exceder sus
expectativas. Los Sistemas de Gestión de la Calidad pueden ayudar a las organizaciones a
aumentar la satisfacción de los clientes.
Los clientes necesitan productos con características que satisfagan sus necesidades y
expectativas. Estas necesidades y expectativas se expresan en la especificación del producto y
generalmente denominadas como requisitos del cliente. Los requisitos del cliente pueden estar
especificados por el cliente de forma contractual o pueden ser determinados por la propia
organización.
El enfoque a través de un Sistema de Gestión de la Calidad anima a las organizaciones a analizar
los requisitos del cliente definir los procesos que contribuyen al logro de productos aceptables para
el cliente y a mantener estos procesos bajo control. Un Sistema de Gestión de la Calidad puede
proporcionar el marco de referencia para la mejora continua con objeto de incrementar la
probabilidad de aumentar la satisfacción del cliente y de otras partes interesadas. Proporciona
confianza tanto a la organización como a sus clientes, su capacidad para producir productos que
satisfagan los requisitos de forma consistente.
18
ISO 9000-2000 Sistema de Gestión de la Calidad. Fundamentos y vocabularios
7766
3.3.3.2 Liderazgo
Los líderes establecen la unidad de propósito y la orientación de la dirección de la organización.
Ellos deberían crear y mantener un ambiente interno, en el cual el personal pueda llegar a
involucrarse totalmente en el logro de los objetivos de la organización.
Beneficios de este Principio
El personal entenderá y estará motivado hacia los objetivos y metas de la organización.
Las actividades se evalúan, alinean e implementan de una forma integrada.
La falta de comunicación entre los niveles de una organización se reducirá.
Considerar las necesidades de todas las partes interesadas incluyendo clientes, propietarios,
personal, proveedores, financieros, comunidad local y la sociedad en general.
Establecer una clara visión del futuro de la organización.
Establecer objetivos y metas desafiantes.
Crear y mantener valores compartidos, imparcialidad y modelos éticos de comportamiento en
todos los niveles de la organización.
Crear confianza y eliminar temores.
Proporcionar al personal los recursos necesarios, la formación y la libertad para actuar con
responsabilidad y autoridad.
Inspirar, animar y reconocer las contribuciones del personal.
3.3.3.3 Participación del Personal
El personal, a todos los niveles, es la esencia de una organización y su total implicación posibilita
que sus habilidades sean usadas para el beneficio de la organización.
Beneficios de este Principio
Personal motivado, involucrado y comprometido dentro de la organización.
Innovación y creatividad en promover los objetivos de la organización.
Personal valorado por su trabajo.
Personal deseoso de participar y contribuir a la mejora continua.
Comprender la importancia de su contribución y su papel en la organización.
Identificar las limitaciones en su trabajo.
7777
Aceptar la responsabilidad de los problemas y de su resolución.
Evaluar su actuación de acuerdo a sus objetivos y metas personales.
Búsqueda activa de oportunidades para aumentar sus competencias, conocimiento y
experiencia.
Compartir libremente conocimientos y experiencia.
Discutir abiertamente los problemas y cuestiones.
3.3.3.4 Enfoque Basado en Procesos
Un resultado deseado se alcanza más eficientemente cuando las actividades y los recursos
relacionados se gestionan como un proceso.
Beneficios de este Principio
Reducción de costos y tiempos mediante el uso eficaz de los recursos.
Resultados mejorados, coherentes y predecibles.
Permite que las oportunidades de mejora estén centradas y priorizadas.
Definir sistemáticamente las actividades necesarias para lograr el resultado deseado.
Establecer responsabilidades y obligaciones claras para la gestión de las actividades clave.
Analizar y medir la capacidad de las actividades clave.
Identificar las interfaces de las actividades clave dentro y entre las funciones de la
organización.
Centrarse en los factores, tales como, recursos, métodos y materiales, que mejorarán las
actividades clave de la organización.
Evaluar los riesgos, consecuencias e impactos de las actividades en los clientes, proveedores
y otras partes interesadas.
3.3.3.5 Enfoque de Sistemas para la Gestión
Identificar, entender y gestionar los procesos interrelacionados como un sistema, contribuye a la
eficacia y eficiencia de una organización en el logro de sus objetivos.
Beneficios de este Principio
Integración y alineación de los procesos que alcanzarán mejor los resultados deseados.
7788
La capacidad para enfocar los esfuerzos en los procesos principales.
Proporcionar confianza a las partes interesadas en la coherencia, eficacia y eficiencia de la
organización.
Estructurar un sistema para alcanzar los objetivos de la organización de la forma más eficaz y
eficiente.
Entender las interdependencias existentes entre los diferentes procesos del sistema.
Estructurar los enfoques que armonizan e integran los procesos.
Proporcionar una mejor interpretación de los papeles y responsabilidades necesarias para la
consecución de los objetivos comunes y así reducir barreras ínter-funcionales.
Entender las capacidades organizativas y establecer las limitaciones de los recursos antes de
actuar.
3.3.3.6 Mejora Continua
La mejora continua en el desempeño global de la organización debería ser un objetivo permanente
de ésta.
Beneficios de este Principio
Incrementar la ventaja competitiva a través de la mejora de las capacidades organizativas.
Alineación de las actividades de mejora a todos los niveles con la estrategia organizativa
establecida.
Flexibilidad para reaccionar rápidamente a las oportunidades
Aplicar un enfoque a toda la organización coherente para la mejora continua del desempeño de
la organización.
Proporcionar al personal de la organización formación en los métodos y herramientas de la
mejora continua.
Hacer que la mejora continua de los productos, procesos y sistemas sea un objetivo para cada
persona dentro de la organización.
Establecer objetivos para orientar la mejora continua y medidas para hacer el seguimiento de
la misma.
Reconocer y admitir las mejoras.
3.3.3.7 Enfoque Basado en Hechos para la Toma de Decisión
Las decisiones eficaces se basan en el análisis de los datos y la información.
7799
Beneficios de este Principio
Decisiones basadas en información.
Aumento de la capacidad para demostrar la eficacia de decisiones anteriores a través de la
referencia a registros objetivos.
Aumento de la capacidad para revisar, cuestionar y cambiar las opiniones y decisiones.
Asegurarse de que los datos y la información son suficientemente precisos y fiables.
Hacer accesibles los datos a quienes los necesiten.
Analizar los datos y la información empleando métodos válidos.
Tomar decisiones y emprender acciones en base al análisis objetivo, en equilibrio con la
experiencia y la intuición.
3.3.3.8 Relación Mutuamente Beneficiosa con el Proveedor
Una organización y sus proveedores son interdependientes, y una relación mutuamente
beneficiosa aumenta la capacidad de ambos para crear valor.
Beneficios de este Principio
Aumento de la capacidad de crear valor para ambas partes.
Flexibilidad y rapidez de respuesta de forma conjunta a un mercado cambiante o a las
necesidades y expectativas del cliente.
Optimización de costos y recursos.
Establecer relaciones que equilibren los beneficios a corto plazo con las consideraciones a
largo plazo.
Poner en común experiencia y recursos con los aliados de negocio.
Identificar y seleccionar los proveedores clave.
Comunicación clara y abierta.
Estos ocho principios constituyen la base de las normas de Sistemas de Gestión de la Calidad de
la familia de Normas ISO 9000. Además de ayudar a las organizaciones a comprender de una
manera sencilla como la implantación de la norma ISO 9001:2000 facilitara y mejorara el trabajo
dentro de una organización.
3.3.3.9 Beneficios de los Ocho Principios de la Gestión de la Calidad
8800
Conducir y operar una organización en forma exitosa requiere que ésta se dirija y controle en forma
sistemática y transparente a través del diseño e implementación de un Sistema de Gestión que
esté creado para mejorar continuamente su desempeño mediante la consideración de las
necesidades de todas las áreas involucradas. Esta gestión comprende la gestión de la calidad
entre otras disciplinas de gestión.
3.4 SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
Para la implantación de un Sistema de Gestión de la Calidad bajo la norma ISO 9001:2000 será
necesario considerar los siguientes requisitos:
3.4.1 Requisitos Generales
Dentro de este requisito se debe realizar la identificación de los procesos necesarios para el
Sistema de Gestión de la Calidad, así mismo se debe identificar la secuencia lógica e interacción
de estos procesos.
Identificación de los Procesos de la Organización
Defina el propósito de la organización
La organización debe identificar sus clientes y otras partes interesadas, así como sus requisitos,
necesidades y expectativas para definir los resultados previstos por la organización.
Recopile, analice y determine los requisitos de los clientes y otras partes interesadas, y otras
necesidades y expectativas. Comuníquese frecuentemente con los clientes para asegurar el
continuo entendimiento de sus requisitos, necesidades y expectativas.
Determine los requisitos para la Gestión de la Calidad, riesgo de los negocios, o responsabilidad
social y otras disciplinas del sistema de gestión que serán aplicadas dentro de la organización.
Identifica el ciclo del negocio de la organización: Para llevar a cabo una identificación clara del ciclo
del negocio contesta las siguientes preguntas:
¿Cuál es la Razón de ser de la organización?
8811
¿Cuál es el giro de la empresa (manufactura o de servicio)?
¿Cuál es el producto (s) o servicio (s) que vende?
Por familia
Tipo
Lote
Tamaño
¿Quiénes son sus clientes finales?
¿Se cuenta con proveedores? (Que intervengan directamente en los procesos y que son
manejados a través de outsourcing)
3.4.1.1 Defina las Políticas y Objetivos de la Organización
Basándose en el análisis de los requisitos, necesidades y expectativas, establezca las políticas y
objetivos de la organización.
La alta dirección necesita definir a qué tipo de mercado se dirige la organización y desarrollas las
políticas al respecto. Basándose en esas políticas debería entonces establecer objetivos para los
resultados deseados (por ejemplo, productos).
3.4.1.2 Determine los Procesos en la Organización
Indique todos los procesos que son necesarios para producir los resultados previstos.
Determine los procesos necesarios para alcanzar los resultados previstos. Estos procesos incluyen
gestión, recursos, realización y medición y mejora.
Identifique todos los elementos de entrada y los resultados de los procesos junto con los
Proveedores, clientes y otras partes interesadas (que pueden ser internos y externos).
3.4.1.3 Determine la Secuencia de los Procesos
Determine como es el flujo de los procesos en su secuencia e interacción. Defina y desarrolle una
descripción de la red de procesos y sus interacciones.
8822
Considere lo siguiente:
El cliente de cada proceso,
los elementos de entrada y los resultados de cada proceso,
que procesos están interactuando,
interfaces y cuáles son sus características,
tiempo y secuencia de los procesos que interactúan,
eficacia y eficiencia de la secuencia.
Nota: como un ejemplo, los procesos que terminan en un resultado (tales como productos
entregados a un cliente) interactuarán con otros procesos (Tales como gestión, medición y
seguimiento, y procesos de provisión de recursos).
Pueden utilizarse métodos y herramientas tales como diagramas de bloque, matrices y diagramas
de flujo para ayudar al desarrollo de la secuencia de procesos y sus interacciones.
3.4.1.4 Defina los Dueños de los Procesos
Determine los procesos que se van a documentar y la forma de llevarlo a cabo.
La dirección debe definir el papel y las responsabilidades individuales para asegurar la
implementación, el mantenimiento y la mejora de cada proceso y sus interacciones. A tal individuo
normalmente se le denomina “dueño de proceso”.
Para gestionar las interacciones del proceso puede ser útil establecer un “equipo de gestión del
proceso” que tenga una visión general de todos los procesos, y que incluya a representantes de
cada uno de los procesos que interactúan.
Establecer un método que nos permita asegurar la operación y el control de los procesos así como
cerciorarse de la eficacia de los mismos.
Debemos asegurar los recursos para el buen funcionamiento de esos procesos así como llevar a
cabo un seguimiento, análisis y mejora para generar acciones y alcanzar la mejora continua de los
procesos.
3.4.2 Requisitos de la Documentación
3.4.2.1 Generalidades
8833
La documentación del SGC debe incluir:
a) La declaración documentada de la Política y Objetivos de Calidad.
b) Un Manual de Calidad.
c) Procedimientos documentados requeridos por la Norma. (6)
d) Los documentos necesarios para la organización.
e) Los registros de calidad requeridos por la norma. (19)
3.4.2.2 Manual de Calidad
La Organización debe establecer y mantener un Manual de Calidad que incluya:
a) El alcance del Sistema de Gestión de la Calidad, incluyendo los detalles y la justificación
de cualquier exclusión.
b) Procedimientos documentados establecidos o referencia de ellos.
c) Una descripción de la interacción entre los procesos del Sistema de Gestión de la Calidad.
3.4.2.3 Control de Documentos
a) Los documentos requeridos por el Sistema de Gestión de la Calidad deben controlarse.
b) Los registros son un tipo de documento y deben controlarse.
c) Debe establecerse un procedimiento documentado que defina los controles necesarios
para:
Aprobar los documentos antes de su emisión.
Revisar, actualizar y volver a aprobar los documentos cuando se requiera.
Identificar los cambios y el estado de revisión.
Asegurar que las versiones vigentes se encuentran en los puntos de uso.
Asegurar que los documentos son legibles y fácilmente identificables.
Identificar los documentos de origen externo y controlar su distribución.
Prevenir el uso no intencionado de documentos obsoletos e identificarlos cuando se
mantengan por cualquier razón.
3.4.2.4 Control de Registros de Calidad
Los registros de Calidad derivados del Sistema de Gestión de la Calidad deben permanecer:
legibles, fácilmente identificables y recuperables. Los registros son un tipo de documento y deben
controlarse.
8844
Debe establecerse un procedimiento documentado que defina los controles necesarios para:
La identificación
Almacenamiento
Recuperación
Protección
Tiempo de Retención
Disposición de los Registros
(A diferencia de la versión 1994, versión 2000 no menciona: compilar, indexar, acceder, archivar ni
mantener).
Los registros que la norma pide de manera obligatoria son los correspondientes a las cláusulas:
5.6.1, 6.2.2, 7.1d, 7.2.2, 7.3.2, 7.3.4, 7.3.5, 7.3.6, 7.3.7, 7.4.1, 7.5.2d, 7.5.3, 7.5.4, 7.6, 8.2.2, 8.2.4,
8.3, 8.5.2 y 8.5.3.
3.4.3 Responsabilidad de la Dirección19
3.4.3.1 Compromiso con la Dirección
La Alta Dirección debe establecer evidencia de su compromiso con el desarrollo del Sistema de
Gestión de la Calidad, asimismo con la Mejora Continua, a través de:
Comunicación de la importancia de satisfacer las necesidades del cliente, así como los
requerimientos legales y reglamentarios.
Establecer la Política de Calidad.
Asegurar que se establezcan los Objetivos de la Calidad.
Llevar a cabo revisiones periódicas al Sistema de Gestión de la Calidad.
Asegurar la disponibilidad de los recursos.
3.4.3.2 Enfoque al Cliente
La Alta Dirección debe asegurarse de que los requisitos del cliente:
Se determina
19
Ver Requisito 5 de la Norma ISO 9001:2000
8855
Son cumplidos, y
Se enfocan a establecer el propósito de mejorar la satisfacción del cliente.
3.4.3.3 Política de Calidad
La Alta Dirección debe asegurar que la Política de Calidad:
Es adecuada al propósito de la organización.
Establezca un compromiso de cumplir con los requisitos y con la mejora continua sobre
la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad.
Proporcione un marco de referencia para establecer y revisar los objetivos de Calidad.
Sea comunicada y entendida dentro de toda la organización; y
Sea revisada y evaluada para su continua adecuación.
3.4.3.4 Planificación
Objetivos de Calidad
La Alta Dirección debe asegurar que los Objetivos de Calidad, incluyendo aquellos que son
necesarios para cumplir con los requerimientos del producto:
Se establezcan en funciones y niveles relevantes dentro de la organización (niveles
directivos, así como para cada proceso).
Sean medibles; y
Sean consistentes con la Política de Calidad.
Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad
La Alta Dirección debe asegurar que:
La planeación se realiza con el fin de cumplir los requisitos del cliente, así como los
objetivos de calidad; y con ello,
ratificar la integridad del sistema cuando se planeen e implementen cambios.
3.4.3.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación
Responsabilidad y Autoridad
8866
La Alta Dirección debe asegurar que:
La responsabilidad, autoridad e interrelación, son definidas y comunicadas dentro de la
organización
Representante de la Dirección
La alta dirección debe nombrar un representante de la dirección con responsabilidad y autoridad
para:
Asegurar que los procesos del Sistema de Gestión de la Calidad sean establecidos,
implantados y mantenidos.
Reportar a la alta dirección el desempeño del sistema, incluyendo la necesidad de
mejora.
Asegurar el conocimiento de los requerimientos del cliente a través de la promoción de
éstos.
3.4.3.6 Comunicación Interna
La Alta Dirección debe asegurar que los procesos de comunicación sean apropiados y
establecidos dentro de la organización. Así mismo, que la efectividad del sistema sea comunicada.
3.4.3.7 Revisión de la Dirección
Generalidades
La Alta Dirección debe, en intervalos planificados:
Revisar el sistema, para asegurar su conveniencia, adecuación y eficacia continua.
Incluir la evaluación de las oportunidades de mejora.
Incluir la evaluación de la necesidad de cambios en el SGC, de la política y de los
objetivos de calidad.
Asegurar que los resultados se registren20
.
Información para la revisión (Datos de Entrada) contiene:
Resultados de Auditorías;
Retroalimentación del cliente;
20
Ver Requisito 4.2.4 de la Norma ISO 9001:2000
8877
Desempeño de los procesos y conformidad del producto;
Estado de las acciones correctiva y preventivas
Acciones previas de seguimiento hechas por la dirección.
Cambios que podrían afectar al Sistema de Gestión de la Calidad; y
Recomendaciones para la mejora
3.4.3.8 Resultados de la Revisión por la Dirección (Datos de Salida):
La Alta Dirección debe incluir las decisiones y acciones relacionadas con:
La mejora de la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad y sus procesos;
La mejora del producto en relación con los requisitos del cliente; y
Las necesidades
3.4.4 Gestión de los Recursos21
3.4.4.1 Provisión de los Recursos
La Organización debe determinar los recursos necesarios para:
Implantar y mantener el Sistema de Gestión de la Calidad y mejorar continuamente su
eficacia;
Aumentar la satisfacción del cliente mediante el cumplimiento de los requisitos.
3.4.4.2 Recursos Humanos
Generalidades
El personal que desempaña labores que afecten a la calidad del producto debe ser competente
(ser “Calificado”) y por tanto, contar con:
educación aplicable
formación (entrenamiento)
habilidades
experiencia
21
Ver Requisito 6 de la Norma ISO 9001:2000
8888
Competencia, toma de conciencia y formación
La Organización debe:
Determinar la competencia para el personal.
Proporcionar formación (entrenamiento) o tomar acciones para satisfacer dichas
necesidades.
Evaluar la eficacia de las acciones tomadas.
Asegurar que el personal es consciente de la pertenencia e importancia de sus
actividades, y cómo contribuyen al logro de los objetivos de la calidad
Mantener los registros de la educación, formación, habilidades y experiencia22
3.4.4.3 Infraestructura
La Organización debe determinar, proporcionar y mantener la infraestructura necesaria para lograr
la conformidad de acuerdo con los requisitos del producto, incluyendo:
Edificios, espacio de trabajo y servicios asociados;
equipo para los procesos (tanto Hardware como Software); y
servicios de apoyo tales como transporte y comunicación.
3.4.4.4 Ambiente de Trabajo
La Organización debe determinar y dirigir el ambiente de trabajo necesario para lograr la
conformidad de acuerdo con los requisitos del producto
3.4.5 Realización del Producto23
3.4.5.1 Planificación de la Realización del Producto
La Organización debe planificar y desarrollar los procesos necesarios para la realización del
producto:
22
Ver Requisito 4.2.4 de la Norma ISO 9001:2000 23
Ver Requisito 7 de la Norma ISO 9001:2000
8899
Ésta debe ser coherente con los requisitos de otros procesos del Sistema de Gestión
de la Calidad24
, dicha planeación debe determinar:
1. Los objetivos de la calidad y los requisitos para del producto.
2. La necesidad de establecer procesos, documentos y de proporcionar recursos
específicos para el producto.
3. Las actividades requeridas de verificación, validación, seguimiento, inspección
y ensayo/prueba, así como los criterios de Inspección.
4. Se debe mantener registros25
5. Los resultados de la planeación deben ser presentados de acuerdo con la
forma adecuada y con la metodología de operación de la organización.
3.4.5.2 Procesos Relacionados con el Cliente
Determinación de los requisitos relacionados con el producto
La Organización debe determinar:
Los requisitos especificados por el cliente incluyendo de entrega y post-entrega
Requisitos no establecidos por el cliente pero necesarios para el uso específico o para
el uso previo, cuando éste sea conocido.
Requerimientos legales y reglamentarios relacionados con el producto.
Cualquier otro requisito adicional.
Debe mantenerse registros de la revisión de los requisitos.26
Revisión de los requisitos relacionados con el producto
La organización debe revisar los requisitos relacionados con el producto para asegurar:
Una revisión antes de comprometerse a proporcionar al cliente un producto.
Que estén completamente definidos los requisitos del producto.
Que estén resueltas las diferencias existentes entre el pedido y el contrato.
Que la organización tiene la capacidad para cumplir con los requisitos definidos.
La organización debe mantener registros de tales revisiones
24
Ver Requisito 4.1 de la Norma ISO 9001:2000 25
Ver Requisito 4.2.4 de la Norma ISO 9001:2000 26
Ver Requisito 4.2.4 de la Norma ISO 9001:2000
9900
Cuando el cliente no proporcione en forma documental sus requisitos éstos deben ser confirmados
antes de la aceptación.
En caso de modificaciones a los requisitos, previamente establecidos la organización, debe
asegurar que la documentación pertinente sea modificada.
3.4.5.3 Comunicación con el Cliente
La Organización debe determinar e implementar disposiciones eficaces para la comunicación con
los clientes relativas a:
La información sobre el producto.
Las consultas, contratos o atención de pedidos, incluyendo las modificaciones; y
La retroalimentación del cliente, incluye sus quejas.
3.4.5.4 Diseño y Desarrollo
Planificación del Diseño y Desarrollo
La Organización debe planear y controlar el diseño y el desarrollo considerando:
Las etapas de ambos;
La revisión, verificación y validación, en etapas apropiadas.
Las responsabilidades y autoridades
Las interfaces entre los diferentes grupos involucrados, asegurando la comunicación
efectiva y el esclarecimiento de responsabilidades.
Los resultados de la planeación deben ser actualizados.
Elementos de entrada para el Diseño y Desarrollo
Se debe determinar los elementos de entrada relacionados con los requisitos del cliente y del
producto, asegurando:
Mantener evidencia de2277
Los requisitos funcionales y de desempeño;
La información proveniente de diseños previos similares, cuando sea aplicable; y
Cualquier otro requisito esencial para el diseño y desarrollo.
27
Ver Requisito 4.2.4 de la Norma ISO 9001:2000
9911
La revisión para su adecuación.
Asegurar que los requerimientos están completos, sin ambigüedades y sin conflictos
Resultados del Diseño y Desarrollo
Se debe proporcionar de tal manera que permitan la verificación de las entradas del diseño y
desarrollo, para lo cual:
Deben aprobarse antes de su liberación y
Cumplir con los requerimientos de entrada que son:
1. Proporcionar información adecuada para las operaciones de adquisiciones,
producción y servicio.
2. Contener o referenciar los criterios de aceptación del producto.
3. Especificar características del producto que son esenciales para su seguridad
y uso apropiado.
Revisión del Diseño y Desarrollo
Se debe llevar a cabo, en etapas apropiadas, revisiones al diseño y desarrollo para:
Evaluar la habilidad para cumplir con los requerimientos establecidos.
Identificar problemas y proponer acciones necesarias.
Los participantes deben incluir:
a los representantes de las funciones concernientes con las etapas del diseño y
desarrollo.
Se debe mantener registro de la revisión del Diseño y Desarrollo2288
Verificación del Diseño y Desarrollo
Para asegurar los resultados, se deben realizar verificaciones del diseño y desarrollo determinando
así como el cumplimiento a los datos de entrada.
Los resultados de dichas verificaciones y las acciones necesarias deben ser registrados29
.
Validación del Diseño y Desarrollo
28
Ver Requisito 4.2.4 de la Norma ISO 9001:2000 29
Ver Requisito 4.2.4 de la Norma ISO 9001:2000
9922
Se debe llevar a cabo validaciones del diseño y desarrollo de acuerdo con lo planeado,
garantizando así:
Que el producto resultante cumple los requerimientos para usos o aplicaciones
específicas
Cuando sea práctico, la validación debe completarse antes de la entrega o
Implementación del producto.
Deben mantenerse registros de tales validaciones.
Control de los cambios del Diseño y Desarrollo
Todo cambio o modificación al diseño y desarrollo debe ser identificado y registrado3300..
Los cambios al diseño y desarrollo, antes de su emisión. Deben ser revisados, verificados y
validados, y deben ser aprobados antes de la implementación.
Se debe evaluar el efecto de los cambios en los productos y los componentes.
Se deben mantener registros3311 los resultados obtenidos en los cambios y de las acciones
necesarias.
3.4.5.5 Compras
Proceso de Compras
La Organización debe asegurar que:
El producto adquirido cumple con los requisitos de compra.
El tipo y alcance aplicado al proveedor y al producto servicio depende del impacto de
éstos al momento de su adquisición y su realización o producto final.
Se evalúen y seleccionen proveedores en función de su capacidad, para suministrar
productos de acuerdo con los requisitos de la organización.
Se establezcan los criterios para la selección, la evaluación y la re-evaluación.
30
Ver Requisito 4.2.4 de la Norma ISO 9001:2000 31
Ver Requisito 4.2.4 de la Norma ISO 9001:2000
9933
Se mantengan los registros necesarios de los resultados de la evaluaciones y de
cualquier acción necesaria que se derive de la misma3322..
Información de las Compras
La Información de las compras debe describir:
El producto a comprar; y
Cuando sea apropiado, describir los requisitos, procedimientos, procesos y equipos,
para la aprobación del producto.
Requisitos para la calificación del personal; y
Requisitos del SGC.
La organización debe asegurar la adecuación de los requisitos de compra antes de comunicarlos al
proveedor.
Verificación de los Productos comprados
Se debe establecer e implementar inspecciones u otro tipo de actividades necesarias para la
verificación del producto adquirido.
Cuando la organización o su cliente quiera llevar a cabo actividades de verificación en las
instalaciones del proveedor, la organización debe establecer los arreglos de verificación que
planea llevar a cabo y el método de liberación del producto, en la información para la
adquisiciones.
3.4.5.6 Producción y Prestación del Servicio
Control de la producción y de la prestación del servicio.
La Organización debe planificar y llevar a cabo la producción y la prestación del servicio bajo
condiciones controladas, tomando en consideración:
La disponibilidad de información que describa las características del producto;
32
Ver Requisito 4.2.4 de la Norma ISO 9001:2000
9944
La disponibilidad de instrucciones de trabajo, cuando sea necesario;
El uso del equipo apropiado;
La disponibilidad y uso de dispositivos de seguimiento y medición;
La implementación del seguimiento y de la medición; y
La implementación de actividades de liberación, entrega y posteriores
Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio
La validación debe demostrar la habilidad de los procesos para el logro de los resultados
planeados.
Debe establecer los arreglos, incluyendo:
Criterios definidos para la revisión y aprobación.
Aprobación de equipos y calificación del personal.
Uso de procedimientos y métodos especificados.
Requerimientos de registros.
Revalidaciones de procesos.
Identificación y trazabilidad
Establecer los medios adecuados para identificar el producto durante todo el proceso.
Mantener rastreo de lotes.
Se debe controlar y registrar la identificación única del producto..3333
Propiedad del Cliente
Tener cuidado con la propiedad del cliente mientras esté bajo el control de la organización.
Se debe identificar, verificar, proteger y salvaguardar.
Pérdidas, daños o cualquier otra razón inconveniente para su uso debe registrar y reportar al
cliente, además de que los registros se deben mantener.
33
Ver Requisito 4.2.4 de la Norma ISO 9001:2000
9955
Nota: se puede incluir la propiedad intelectual del cliente.
Preservación del producto
Prevenir el daño o deterioro del producto durante todas las etapas del proceso hasta su entrega al
cliente.
Establecer métodos de almacenaje, manejo, preservación, empaque y entrega.
3.4.5.7 Control de los Dispositivos de Seguimiento y Medición
La organización debe determinar el seguimiento y la medición, y los dispositivos de medición y
seguimiento necesarios para proporcionar la evidencia de la conformidad del producto con los
requisitos determinados.34
Cuando sea necesario asegurase de la validez de los resultados, el equipo de medición debe:
Calibrarse o verificarse a intervalos especificados o antes de su utilización, comparado
con patrones de medición trazables a patrones de medición nacional o internacional;
cuando no existan tales patrones debe registrarse la base utilizada para la calibración.
Ajustarse o reajustarse según sea necesario
Identificarse para poder determinar el estado de calibración
Protegerse contra ajustes que pudieran invalidar el resultado de la medición
Protegerse contra daños y el deterioro durante la manipulación, el mantenimiento y el
almacenamiento
3.4.6 Medición, Análisis y Mejora35
3.4.6.1 Generalidades
Planear e implementar el monitoreo, medición, análisis y mejora necesaria para:
Demostrar la conformidad del producto.
34
Ver Requisito 7.2.1 de la Norma ISO 9001:2000 35
Ver Requisito 8 de la Norma ISO 9001:2000
9966
Asegurar la conformidad con el SGC.
Mejorar continuamente su efectividad.
Determinar métodos aplicables, incluyendo técnicas estadísticas
3.4.6.2 Seguimiento y Medición
Satisfacción del cliente
Monitorear información relacionada con la percepción del cliente, es decir, cómo la
organización ha cumplido con los requerimientos del cliente.
La organización debe determinar los métodos necesarios para obtener y utilizar la
información.
Auditorías Internas36
Mantener un procedimiento documentado.
Asegurar que el sistema funciona de acuerdo con lo planeado
Aplicación periódica de las actividades de acuerdo con la importancia y con el estado
de las actividades (programación de auditorías)
Efectuadas por personal independiente al área auditada
Seguimiento a las acciones derivadas de los resultados
Seguimiento y medición de los procesos
Aplicar métodos convenientes para el monitoreo, para la medición de los procesos de la gestión del
sistema.
Los métodos deben demostrar la habilidad de los procesos para lograr los resultados
planeados
Generar acciones cuando los resultados planeados no se alcancen
Seguimiento y medición del Producto
La organización debe medir y hacer un seguimiento de las características del producto para
verificar que se cumplen los requisitos del mismo.
36
Ver Norma ISO 19011:2000
9977
Esto debe realizarse en las etapas apropiadas del proceso de realización del producto de acuerdo
con las disposiciones planificadas.37
Debe mantenerse evidencia de la conformidad con los criterios de aceptación. Los requisitos
deben indicar la(s) persona(s) que autoriza (n) la liberación del producto..3388
La liberación del producto y la prestación del servicio no deben llevarse a cabo hasta que se hayan
completado satisfactoriamente las disposiciones planificadas,,3399
a menos que sea aprobados de
otra manera por una autoridad pertinente y, cuando corresponda, por el cliente.
3.4.6.3 Control de Producto No Conforme
Definir un procedimiento documentado que considere;
Evitar el uso o envío de productos no conformes
Retrabajo de productos no conformes
Reinspección de los productos retrabajados
La toma de acciones para eliminar la no conformidad
Autorizar su uso
Tomar las acciones necesarias para evitar el uso que originalmente tenía.
Mantener reportes de la naturaleza de la no conformidad.
La organización debe tomar las acciones necesarias para cuando se presente un producto no
conforme después de la entrega.
3.4.6.4 Análisis de los Datos
Determinar, recolectar y analizar la información apropiada para:
Conocer la conveniencia y efectividad del SGC y para evaluar donde se pueda llevar a
cabo mejora continua.
Incluir información generada por la medición y el monitoreo.
Analizar los datos para proporcionar información sobre:
La satisfacción del cliente.
Conformidad con los requerimientos del producto
37
Ver Requisito 7.1 de la Norma ISO 9001:2000 38
Ver Requisito 4.2.4 de la Norma ISO 9001:2000 39
Ver Requisito 7.1 de la Norma ISO 9001:2000
9988
Características y tendencias de los procesos y productos, incluyendo las oportunidades
para acciones preventivas
Proveedores
3.4.6.5 Mejora
Mejora Continua
La organización debe mejorar la efectividad del SGC a través de su uso y de:
La política de calidad y objetivos de calidad.
Resultados de las auditorias.
Análisis de la información.
Acciones Correctivas y Preventivas.
Revisión de la Dirección
Acciones Correctivas
Establecer un procedimiento documentado para acciones correctivas, que defina:
Como llevar a cabo acciones correctivas para eliminar las causas de no
conformidades.
Acciones correctivas apropiadas al efecto del problema encontrado.
Revisión de no conformidades (incluyendo las quejas de los clientes).
Determinación de las causas de las no conformidades.
Evaluación de las necesidades de acciones para asegurar que las no conformidades
no recurran.
Determinación e implantación de las acciones correctivas necesarias.
Mantener registros de las acciones llevadas a cabo..4400
Revisión de las acciones correctivas llevadas a cabo.
Acciones Preventivas
Establecer un procedimiento documentado para acciones preventivas, que defina:
40
Ver Requisito 4.2.4 de la Norma ISO 9001:2000
9999
Las causas de no conformidades potenciales
Evaluación de la necesidad de prevenir la ocurrencia de no conformidades.
Mantener registros de los resultados de las acciones llevadas a cabo.
3.5 IWA 1 “DIRECTRICES PARA LAS MEJORAS DEL PROCESO EN LAS ORGANIZACIONES
DE SERVICIOS DE SALUD”
3.5.1 Enfoque Basado en Procesos
Las organizaciones de servicio de salud deberían definir todos sus procesos. estos procesos, que
son típicamente multidisciplinarios, incluyen los administrativos y otros servicios de apoyo así como
aquellos involucrados en el tratamiento, que incluyen ejemplos tales como:
1. El desarrollo y provisión de formación para educar.
2. El proceso quirúrgico para pacientes/usuarios que necesitan cirugía.
3. El programa de mantenimiento preventivo y correctivo para el equipo e instalaciones.
4. El diagnóstico y desarrollo de un plan de atención.
5. La preparación de cuentas y codificaciones de los servicios proporcionados.
6. El cuidado continuo de un paciente/ usuario en cualquier situación
7. La orientación de un paciente/usuario y su familia.
3.5.2 Sistema de Gestión de la Calidad
3.5.2.1 Gestión de Sistemas y Procesos
Dirigir y operar una organización con éxito, requiere gestionarla de una manera sistemática y
visible. El éxito debería ser el resultado de implementar y mantener un sistema de gestión que sea
diseñado para mejorar continuamente la eficacia y eficiencia del desempeño de las organizaciones
mediante la consideración de las necesidades de las partes interesadas. Gestionar una
organización incluye gestionar la calidad entre otras disciplinas de gestión.
3.5.2.2 Requisitos de la Documentación
Generalmente los documentos son la información usada para guiar el proceso de trabajo, por
ejemplo los procedimientos, instrucciones de operación, manuales de normas de atención,
110000
códigos, regulaciones, formatos, listas de verificación, protocolos, interacciones de medicamentos,
bases de datos. Los requisitos son la evidencia de que el trabajo fue hecho, por ejemplo datos de
laboratorio, registros de compra, resultados de inspección o prueba, registros de salud, registros de
imagen (película o digital), formatos y listas de verificación llenados, bases de datos electrónicas,
recetas enviadas a farmacias, bitácora de narcóticos.
La documentación pertinente del sector industrial de servicios de salud incluyen varios criterios
regulatorios y/o de acreditación. Las decisiones tomadas por la organización se refieren a las
políticas o procedimientos tales como ordenes/instrucciones anticipadas, tales como, “no resucitar”,
uso aislado y restringido y la emisión de recetas.
3.5.2.3 Control de los Documentos
Los documentos usados para definir, dirigir y controlar el servicio de salud y las actividades de
apoyo deberían ser controlados. Los documentos generados interna y externamente (incluyendo
formatos y listas de verificación) deberían ser revisados y aprobados en su adecuación por el
personal autorizado antes de su uso. Todas las políticas de los servicios de salud, los
procedimientos y las instrucciones de trabajo deberían ser controlados y trazables al proceso de
trabajo.
Todas las políticas, procedimientos, protocolos e instrucciones de trabajo de servicios de salud
deberían ser mantenidos para proporcionar documentos completos y actualizados a las partes
interesadas involucradas. Las directrices clínicas y las instrucciones de pacientes/usuarios son
ejemplos de documentos externos y su distribución debería ser controlada.
3.5.2.4 Control de Registros
Los registros de calidad en el servicio de salud incluyen el registro de salud del paciente/usuario y
otros como calibración, mantenimiento, formación, inspección, auditoría, fiabilidad interna,
credencialización/reconocimiento del personal, licencias, certificaciones y otros registros de
competencias. Los registros de calidad deberían ser mantenidos para proveer además evidencias
de conformidad con los requisitos regulatorios: Protocolos, procedimientos, contratos y
requerimientos de los acreedores.
La organización debería registrar cualquier evento adverso.
110011
La organización debería asegurar la legibilidad y exactitud de todos los datos y registros, por
ejemplo ordenes clínicas, recetas y notas de enfermería.
3.5.3 Responsabilidad de la Dirección
3.5.3.1 Necesidades y Expectativas de las Partes Interesadas
En la determinación de las necesidades y expectativas de pacientes/usuarios, los profesionales de
salud deberían evaluar el entendimiento del paciente/usuario sobre los resultados y productos
esperados de la atención. Además el paciente/usuario tiene la obligación de proporcionar al
profesional de salud información y asuntos relevantes.
Las organizaciones de servicios de salud debería definir quiénes son sus clientes con el fin de
desarrollar los indicadores a monitorear y si los requisitos del cliente están siendo cumplidos y si
ellos están satisfechos.
Los ejemplos para organizaciones de servicios de salud pueden incluir:
Acceso
Responsabilidad
Eficiencia
Protección de privacidad
Credencialización, licencias y acreditación
Cumplimiento de normas de práctica aceptados
Información e integridad de procesos
3.5.3.2 Seguridad del Producto
El debido cuidado sobre la seguridad y aspectos relacionados que significan minimizar los riesgos
potenciales para los pacientes/usuarios, otros clientes, empleados y el ambiente debería ser
considerado en la política de calidad y las prácticas de la organización. La organización debería
promover la concientización interna sobre las condiciones de seguridad relacionadas con los
servicios que proporciona.
3.5.3.3 Eficacia del Producto
110022
La organización debería diseñar y promover en sus productos y servicios, que estos produzcan el
efecto optimo deseado.
3.5.3.4 Seguridad Física
La organización debería hacer un plan de administración de seguridad, con procedimientos como
sea apropiado, para suministrar seguridad a las partes interesadas e información de salud, por
ejemplo el control de acceso a instalaciones específicas, documentos y registros.
Las instalaciones específicas pueden incluir cuidados postparto, áreas de rayos X y laboratorios.
3.5.3.5 Servicio Comunitario
La organización debería considerar la necesidad de proporcionar programas de servicios a la
comunidad, por ejemplo exámenes de salud, verificaciones de presión arterial, niveles de
colesterol, etc.
3.5.3.6 Responsabilidad Social
La organización debería considerar su responsabilidad social y su papel en un sistema de servicio
de salud comunitaria (por ejemplo los servicios de emergencia y preparativos para desastres
externos, etc.).
3.5.3.7 Prácticas de Cuidado del Paciente/Usuario
Las organizaciones de servicios de salud deberían establecer y mantener su sistema de calidad
para alinear como sea apropiado, la legislación, regulaciones, códigos, normas y directrices
aplicables que afecten la calidad del servicio de salud y los servicios de soporte
3.5.3.8 Revisión por la Dirección
Esta revisión del sistema debería incluir todos los elementos del sistema de gestión de calidad
incluyendo políticas del servicio de salud, procedimientos, instrucciones de trabajo y sistemas de
soporte, indicadores de desempeño del sistema, satisfacción de partes interesadas, criterios de
evaluación, evaluación de resultados incluyendo resultados de revisiones de registros de salud,
110033
cumplimientos de requisitos de IMCN-CC-9001-IMNC cuando se este certificado y mejora continua.
Estas revisiones deberían documentarse.
3.5.4 Gestión de los Recursos
3.5.4.1 Orientación general
La organización debería considerar relaciones estrechas con los pacientes/usuarios, los familiares
de los pacientes/usuarios y con la comunidad, como las leyes y regulaciones locales autorizadas,
así como recursos adicionales que pudieran tener un impacto significativo sobre los resultados de
la atención.
3.5.4.2 Recursos para los Turnos
La organización debería asegurar un número apropiado de empleados o personal equivalente de
tiempo completo para cada turno. Todos los turnos deberían ser soportados con personal a cargo
de, o con responsabilidad delegada para la calidad.
Las partes interesadas requieren contar con la garantía de que la organización de servicios de
salud tiene el personal calificado para cumplir con las necesidades de las partes interesadas y que
ha puesto una alta prioridad sobre la competencia de la gente (incluyendo familia y otros) a
quienes puede ser asignadas tareas que afecten la atención entregada al paciente/usuario.
Deberían ser registrados los certificados y las licencias obtenidas por todos los empleados y
subcontratistas, su historial laboral, cursos especiales o certificados y formación en servicio así
como los datos que soporten los procedimientos e instructivos.
3.5.4.3 Credencialización (Certificación) y Estado de Salud
La organización debería asegurar que todo el personal se servicios de salud cuenta con las
credenciales apropiadas, como certificaciones, licencias y calificaciones profesionales, cuando sea
requerido.
La organización también debería contar con las pruebas de su estado satisfactorio de salud, como
exámenes de tuberculosis, vacunación para hepatitis B. la organización también debería
110044
determinar y documentar cualquier alergia conocida de los empleados, por ejemplo al látex.
Deberían documentarse otras limitaciones que pudieran requerir alojamientos apropiados.
3.5.4.4 Habilidades de Comunicación
La organización debería definir criterios para asegurar que todo el personal tiene habilidades de
comunicación adecuados sobre idiomas, cuando sea apropiado, con el fin de documentarse con
colegas y clientes, incluyendo pacientes/usuarios y sus familiares.
3.5.4.5 Identificación de Programas de Adecuación/Formación para Familiares de
Paciente/Usuario
La organización debería usar los resultados de una evaluación/valoración inicial del
paciente/usuario y revisar los registros de salud del mismo, si estos existen, para identificar
necesidades de formación para el paciente/usuario y/o los familiares u otros, como sea apropiado.
La organización debería mantener registros de la formación del paciente/usuario y/o familiares u
otro como sea apropiado. Cuando sea aplicable, estos registros deberían incluirse en el registro de
salud del paciente usuario. La organización debería asegurar que le paciente/usuario y/o familiares
u otro pueden demostrar capacidad para desempeñar las actividades que se prescriben, si estas
existen.
Cualquier plan de instrucción debería requerir que las condiciones de aprendizaje incluyan salones
seguros, libres de peligros para la salud y distracciones físicas. Los servicios de soporte deberían
reforzar el aprendizaje y no interferir con el proceso de aprendizaje.
3.5.4.6 Manejo de Residuos Peligrosos
La organización debería tener un procedimiento documentado para el manejo, disposición y
remoción de cualquier material peligroso como por ejemplo, isótopos, navajas y/o agujas, sangre
patógena, en cumplimiento con los requisitos regulatorios y normas apropiadas, y salvaguardar a
todos aquellos que pudieran entrar en contacto con tales desperdicios o sustancias peligrosas.
3.5.4.7 Ambiente de Trabajo
110055
La creación de un ambiente de trabajo adecuado, como combinación de factores humanos y
físicos, debería de tomar en consideración lo siguiente:
1. Metodologías de trabajo creativas y oportunidades de aumentar la participación activa para
que se ponga de manifiesto el potencial del personal;
2. Reglas y orientaciones de seguridad, incluyendo el uso de equipos de protección;
3. Ergonomía;
4. La ubicación del lugar de trabajo;
5. Interacción social;
6. Instalaciones para el personal en la organización; calor, humedad, luz, flujo de aire; e
higiene, limpieza, ruido, vibraciones y contaminación.
La organización debería instalar un sistema de apoyo para asegurar el acceso a orientación para el
personal.
3.5.4.8 Producto Adquirido-Comprado
La organización debería asegurar que su personal conoce como obtener e inspeccionar el
producto comprado, como por ejemplo los artículos médicos y operacionales, para soportar la
calidad de la atención y los servicios.
3.5.5 Realización del Producto
En servicios de salud, los procesos de realización resultan en las salidas y resultados relacionados
con la atención del paciente/usuario. También pueden ser aquellos procesos relacionados con el
cumplimiento de otros requisitos de los clientes, como por ejemplo, la facturación de servicios.
3.5.5.1 Aspectos a Considerar
Entender que un proceso puede representarse como una secuencia de actividades ayuda a la
dirección a definir los elementos de entrada a los procesos. Una vez que se definido los elementos
de entrada, puede determinarse las actividades, acciones y recursos necesarios para el proceso,
con el fin de lograr los objetivos deseados.
110066
Los resultados de la verificación y la validación de los procesos y las salidas deberían ser también
considerados como entradas para un proceso, para lograr la mejora continua del desempeño y
promoción de la excelencia a través de toda la organización. La mejora continua de los procesos
de la organización mejorará la eficiencia y eficacia del sistema de gestión de la calidad y el
desempeño de la organización.
Los procesos deberían documentarse tanto como sea necesario para apoyar una operación eficaz
y eficiente. La documentación relacionada con los procesos deberían ayudar a:
Identificar y comunicar las características significativas de los procesos;
Formar al personal en la operación de los procesos;
Compartir conocimiento y experiencia en equipos y grupos de trabajo;
Medir y auditar los procesos; y
Analizar y revisar y mejorar los procesos.
El papel del personal en los procesos debería evaluarse para:
Asegurarse de la salud y seguridad del personal;
Asegurarse de que existen las habilidades necesarias;
Apoyar la coordinación de los procesos;
Posibilitar el aporte del personal en el análisis de procesos; y
Promover la innovación proveniente del personal.
El motor para la mejora continua del desempeño de la organización debería enfocarse en la mejora
de la eficiencia y eficacia de los procesos como el medio para obtener resultados provechosos. El
incremento de los beneficios, la mejora de la satisfacción de los clientes, la mejora del uso de los
resultados y la reducción de desperdicios son ejemplos de resultados medibles logrados por una
mayor eficiencia y eficacia de los procesos.
3.5.5.2 Planeación de Procesos de la Realización
En la planeación de la tención al paciente/usuario se debería consolidar:
Derechos del paciente/usuario
Evaluación inicial del paciente/usuario
110077
Estado inicial de salud del paciente/usuario por ejemplo necesidades de alta prioridad o de
cuidado urgente
Diagnostico y diseño del tratamiento
Tratamiento de especialidad o auxiliar, si es requerido
Compatibilidad entre el diseño de la atención y la prestación de la atención
El “a prueba de error” de los procesos para minimizar errores médicos y variaciones
El servicio de salud consiste de varios procesos proporcionados a lo largo de una atención
continua o cadena de atención, en la cual diferentes etapas de atención son implantadas por
proveedores públicos y privados de servicios de salud involucrados con un paciente/usuario, la
eficacia y eficiencia del proceso de atención puede requerir el uso de instrucciones para el
paciente/usuario y/o para la familia del paciente/usuario.
Esto también puede requerir la comunicación entre varios proveedores involucrados. Esto debería
incluir el uso de guías clínicas y protocolos basados en las mejores prácticas y, cuando sea
aplicable, en las preferencias del paciente/usuario. Debería de considerarse para la planeación en
las organizaciones de salud las necesidades de la población para registrarse, el número y tipo de
proveedores de servicios de salud requeridos y la localización geográfica de los proveedores 4411.
3.6 HERRAMIENTAS ESTADÍSTICAS
La Organización debe utilizar herramientas estadísticas según sea necesario para verificar la
aceptabilidad de las capacidades del proceso, del producto y monitorear la mejora.
Al analizar los datos contenidos en el desarrollo o resultados de los procesos, lo importante es
presentar diversos resúmenes numéricos de la información que estos contienen. Estos resúmenes
numéricos, que representan características interesantes de los procesos pueden ser representados
por medio de herramientas estadísticas
3.6.1 Las Siete Herramientas Básicas para el Control de Calidad
Las siete herramientas básicas fueron propuestas por Kaoru Ishikawa como una respuesta a la
necesidad de los ciclos de Calidad Japoneses de contar con procedimientos y objetivos para el
análisis y soluciones de problemas de mejoramiento continuo. Según Ishikawa, con las siete
41
Ver IWA 1 PROY-NMX-CC-024-IMNC-2005 Sistemas de Gestión de la Calidad – Directrices para las Mejoras del
Proceso en las Organizaciones de Servicios de Salud.
110088
herramientas básicas se puede resolver 95% de los problemas que presenta una organización
sobre todo en el área productiva.
Las siete herramientas básicas para el control de Calidad son: 42
1. Histograma
2. Diagrama de Pareto
3. Diagrama Causa-Efecto
4. Hojas de Verificación
5. Graficas de Control
6. Diagramas de Dispersión
7. Estratificación
Existen cientos de las llamadas herramientas que nos pueden dar ayuda en todo tipo de casos, sin
embargo para efectos de este proyecto se trataran las herramientas estadísticas básicas, que nos
dan una metodología conveniente para identificar problemas, para establecer controles, así como
para efectuar mejoras en los procesos relacionados con los productos.
La Dirección de cualquier Organización requiere disponer de información confiable y oportuna que
permita el análisis de la misma para una correcta toma de acciones.
Actualmente las Instituciones que deciden implantar un Sistema de Gestión de la Calidad, deben
ser consientes de la importancia que reviste la medición, el análisis de datos y como esto debe
conducir a la Organización invariablemente a la Mejora.
3.6.1.1 Histograma
Se trata de la representación de los datos en forma ordenada para determinar las veces en que se
dan las variaciones, mostrando la distribución primaria de una variable. De esta manera, un
histograma nos muestra la cantidad de variaciones que un proceso presenta.
Al construir un histograma, pretendemos obtener el conocimiento respecto a la forma de la
distribución de la población, la dispersión de la distribución, donde está la media, cual es la
desviación estándar, básicamente.
42
Manuel Ma. Contreras, Primera Edición; Manual de Herramientas Básicas para la Mejora Continua. 1996 Panorama
110099
Generalmente el Histograma nos da información respecto a la simetría, distorsión, número de
tendencias centrales y tamaño de la distribución de los datos que arroja un proceso.
Las formas más comunes, los perfiles que encontramos con frecuencia en estas distribuciones son:
Tipo Normal, Tipo Sesgada, Tipo Meseta, Tipo Multi Picos, Tipo Aislado y Uniespecificado; cada
uno significa que la población de datos tiene o no alguna particularidad, que nos sirve para darnos
una idea de lo que está sucediendo en el proceso, para tomar o no medidas orientadas a
mejorarlo, por supuesto, la mejor distribución deber ser la que sigue el perfil de la curva normal o
de Gauss. Un histograma luce así (Ver figura 19):
3.6.1.2 Diagrama de Pareto
Wilfredo Pareto diseño en el siglo XIX un método gráfico a través del cual pudiera analizar la forma
en que estaba distribuida la riqueza. Con el paso de los años, la forma gráfica de Pareto encontró
nuevos usos y aplicaciones y ahora, esta herramienta nos ofrece un gran auxilio en el
mejoramiento de sistemas y procesos.
La teoría de Pareto se fundamenta en que en una Organización o sistema existen algunos pocos
problemas que afectan una gran forma su adecuado funcionamiento, mientras que la gran mayoría
de los problemas afectan de una manera reducida al sistema. Esto se conoce como ley 80-20.
Tomando como base estas consideraciones, podemos deducir que es más fácil eliminar
parcialmente un problema grande, a tratar de reducir o eliminar totalmente varios problemas
pequeños, resultando más redituable la primera opción. Es decir, debemos concretar nuestro
Figura 19. Diferencia de trabajar bajo la gestión por procesos y la
forma tradicional
111100
esfuerzo en atacar un problema mayor en lugar de dispersarlo pretendiendo eliminar errores de
mayor cuantía. Un diagrama de Pareto luce así (Ver figura 20):
El análisis de un Pareto es un método para distinguir entre las características más importantes de
un suceso y las menos importantes. Es una manera de aislar las pocas esenciales de las muchas
triviales. Las pocas esenciales son factores que explican la mayor parte de todo.
El Diagrama de Pareto es una Gráfica de Barras vertical en la que todos los datos están colocados
en forma descendente de izquierda a derecha y que nos permite determinar la importancia relativa
de los problemas o condiciones, con objeto de: Seleccionar los principales problemas para iniciar
su solución, monitorear mejoras, o identificar la causa de un problema.
3.6.1.3 Diagrama de Causa Efecto
Es también conocido como Diagrama de Ishikawa43
, o de pescado. Este diagrama permite
visualizar los componentes clasificados de un caso o problema ya identificado (a través del uso del
Diagrama de Pareto por ejemplo), o situación donde un proceso lo genera.
Implica tomar los aspectos que contribuyan al caso que nos interese, y los clasifiquemos en varios
rubros:
Causas:
43
Manuel Ma. Contreras, Primera Edición; Manual de Herramientas Básicas para la Mejora Continua. 1996 Panorama
EEjjee YY
EEjjee XX AA BB CC DD
110000%%
7755%%
5500%%
2255%%
LLíínneeaa AAccuummuullaaddaa
Figura 20. Diagrama de Pareto
111111
1. Materiales
2. Mente de Obra
3. Maquinaria
4. Métodos
5. Mediciones / Verificaciones
El diagrama luce así, (Ver figura 21):
Representa en forma ordenada todos los factores causales que pueden originar un efecto
específico. Uno de sus aspectos más valiosos es evitar las excusas que ocasionalmente se utilizan
para justifica el incumplimiento de algún objetivo.
3.6.1.4 Hojas de Verificación
Son hojas de datos, donde se van registrando, utilizando marcas como / o algún otro distintivo que
indique el nivel de incidencia, las lecturas de un conjunto de muestras con el fin de detectar
tendencias.
Su uso específico es: (Ver Tabla 6).
Examinar la distribución de un proceso productivo.
Obtener datos ordenados
Analizar la localización de defectos
Verificar productos defectuosos
Analizar operaciones en busca de tendencias o patrones.
Figura 21. Diagrama Causa-Efecto
MMeennttee ddee oobbrraa MMaaqquuiinnaarriiaa MMaatteerriiaalleess
MMééttooddoo MMeeddiioo AAmmbbiieennttee
DDEEFFIINNIICCIIÓÓNN DDEELL
PPRROOBBLLEEMMAA
111122
FECHA: PERIODO DE TIEMPO
PROBLEMA: 1 2 3 4 TOTAL
Problema A
Problema B
Problema C
Problema D
TOTAL
3.6.1.5 Graficas de Control
Un gráfico de control es simplemente un Gráfico de Desarrollo o Tendencias, con límites de control
estadísticamente determinados; estos límites se denominan Límite de Control Superior (LCS) y
Límite de Control Inferior (LCI), y se colocan equidistantes a ambos lados de la línea que indica el
promedio de un proceso. (Ver figura 22).
Los límites de control son calculados ejecutando un proceso sin alteraciones (es decir, de acuerdo
a procedimientos estándar pero sin ningún ajuste adicional), tomando muestras e insertando
promedios de las muestras en la formula apropiada. Se podrá entonces graficar estos promedios
para determinar si algunos de los puntos caen dentro o fuera de los límites, o muestras patrones
inusuales. Si ocurre alguna de estas dos cosas, se dice que el proceso está “fuera de control”.
Se utilizan para:
1. Mantener bajo observación, monitoreo y control de las variables que definen la calidad en
un proceso.
2. Evidenciar los registros de las variables de calidad.
LSC
LIC
Promedio
Tiempo
Medición
LSC
LIC
Promedio
Tiempo
Medición
Tabla 6. Lista de Verificación
Figura 22. Grafico de Control
111133
3. Registro y análisis de costos.
4. Determinación del cumplimiento de las especificaciones.
5. Monitorear faltantes y sobrantes en logística.
3.6.1.6 Diagramas de Dispersión
Este diagrama permite observar la relación que existe entre una supuesta causa y un efecto. Su
uso permite comprobar o verificar hipótesis que pudieron haberse desprendido del análisis del
diagrama de Ishikawa.
Los diagramas de Dispersión muestran la relación o correlación (aunque no causa y efecto) entre
dos características cualesquiera. Si se obtienen pares de mediciones acerca de dos características
y se representan gráficamente, tales mediciones forman un Diagrama de Dispersión, además si los
puntos se agrupan alrededor de una línea recta, habrá una relación o correlación entre las dos
características.
Los Diagramas de Dispersión dan diversos perfiles, desde algunos donde la relación es evidente,
ya sea correlación negativa, o positiva, hasta otros donde se evidencia la No-Relación entre
eventos, sin embargo, en cualquiera de los casos, es una buena herramienta de Diagnóstico inicial,
sencilla y práctica. Estos Diagramas nos muestran cualquier relación entre datos que se grafican
en ejes de preferencia Cartesianos, dando como resultados en forma gráfica las posibles
correspondencias o correlaciones existentes. A través de del conocimiento de esta relación se
puede controlar su efecto en la variación del producto.
Característica a Observar: Dirección, agrupamiento de los puntos. Mientras más se agrupan los
puntos en forma de línea es mayor la interacción entre las dos variables. (Ver figura 23).
-5.0
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
0 50 100 150 200 250 300 350
Serie1
Figura 23. Diagrama de dispersión
111144
3.6.1.7 Estratificación
A esta herramienta también se le conoce con el nombre de Categorización, realmente resulta ser la
segmentación de los datos ya sea causas, defectos, atributos, case de defectos, sean menores,
críticos o mayores, localizar las conclusiones de causalidad con mayor celeridad.
La estratificación es una herramienta – concepto, que consiste en clasificar los datos para analizar
la causa efecto bajo sospecha y confirmar el grado de influencia sobre la característica de calidad
sujeta a mejora, determinando el efecto que cada subgrupo de la población total y de esta manera
eliminar las causas que originan la variación del problema. Es una valiosa herramienta para la
investigación de las causas de variación de un proceso.
El propósito que se persigue con este análisis es similar al Histograma, pero ahora clasificando los
datos en función de una característica común. Por ejemplo la máquina, el obrero o las cuadrillas
sobre las que fue realizado, con lo cual se profundiza en la búsqueda y verificación de causas que
pretendemos encontrar y resolver o eliminar. Siempre se debe tratar de mantener una
segmentación definida, bien clara. (Ver figura 24).
3.6.2 Otros Tipos de Herramientas Estadísticas
3.6.2.1 Gráfica de Barras
Las gráficos de barras son utilizadas para variables de tipo discreto y permiten representar la
frecuencia en cada uno de los niveles de las variables de interés. Particularmente, la altura de cada
barra es proporcional a la frecuencia o cantidad de elementos que pertenecen a la categoría en
particular.
Figura 24. Grafico de Estratificación
LLOOGGÍÍSSTTIICCAA
DDOOCCUUMMEENNTTAACCIIÓÓNN
AAUUTTOORRIIZZAACCIIOONNEESS
PPEERRSSOONNAALL
111155
El siguiente gráfico de barras muestra el número de reactivos contenidos en los diferentes
instrumentos construidos durante el año 2003 para cada uno de los niveles escolares. (Ver figura
25).
3.6.2.2 Gráfica Lineal
Otra forma de representar variables discretas es por medio de gráficas lineales, para lo cual se
utiliza la misma metodología de las gráficas de barras, pero en lugar de estas se anotan puntos los
cuales se unen por medio de una línea que permite visualizar un comportamiento histórico de
información. En este tipo de gráfico se representan valores de los datos en dos ejes cartesianos
ortogonales entre sí. Las gráficas lineales se recomiendan para representar series en el tiempo y
es donde se muestran valores máximos y mínimos también se utiliza para varias muestras en un
diagrama. (Ver figura 26).
Figura 25. Grafica de Barras
Figura 26. Grafica lineal
111166
3.6.2.3 Gráfico Circular (Pay)
Gráfica formada por un círculo dividido en sectores, de modo que cada uno de ellos representa una
categoría distinta de la variable observada, manteniendo su proporción relativa respecto del total El
gráfico circular es útil para representar proporciones de distintas clases dentro de una serie de
datos.
La información es representada por un círculo y cada una de las clases que la componen, por un
sector de éste.
El ángulo de cada sector mantiene la misma proporción de 360° que la de la clase representada
respecto del tamaño de la información requerida. (Ver figura 27).
Como conclusión, a pesar de su simplicidad, los gráficos circulares deben ser construidos teniendo
especial cuidado en resguardar su capacidad de representar sin distorsiones la información
original.
3.6.2.4 El Ciclo PHVA (Planificar, Hacer, Verificar, Actuar)
La calidad requiere de control y a su vez, éste hace necesario un método universalmente aceptado
que permita diagnosticar en forma ordenada aquello que deseamos resolver o mejorar. Esto último
parecería una simpleza, sin embargo, en la práctica y en más ocasiones de las que pensaríamos,
se actúa sin método, lo que tiende generalmente a centrar los esfuerzos en resolver los efectos
más evidentes y no en resolver las causas fundamentales.
Figura 27. Grafica Circular
111177
Por otro lado, disponer de una metodología de control y análisis que sea aceptada y entendida por
todos aquellos responsables de resolver un problema o no conformidad o implantar una mejora
facilita la comunicación y normaliza los criterios.
La norma ISO 9001:2000 establece el Enfoque basado en procesos y sugiere que de manera
adicional puede aplicarse a todos los procesos la metodología conocida como “planificar-hacer-
verificar y actuar” para administrar la mejora continua.44
(Ver figura 28).
Planificar (P): Implica la definición de objetivos y el establecimiento de los planes, lineamientos y
procedimientos para alcanzarlos, es decir ¿Qué hacer? y ¿cómo hacerlo?
Consiste en reunir datos sobre los cuales se pueda elaborar un plan de lo que se debe lograr
dentro de un plazo determinado. Luego señalar las actuaciones que son indispensables para
realizar el plan. Por ejemplo, para elaborar un examen se analizará primeramente el detalle de las
necesidades y requerimientos del solicitante, para luego planear su elaboración.
Se puede realizar una etapa de diagnóstico y análisis de tales necesidades y requerimientos, con
el fin de conocer un razonable grado de certeza o confiabilidad.
44
Ver la Norma ISO 9001:2000
--
Figura 28. Ciclo PHVA
HHaacceerr
VVeerriiff iiccaarr
AAccttuuaarr
PPllaanneeaarr
TTééccnniiccaass pprrooppuueessttaass::
-- TToorrmmeennttaa ddee iiddeeaass -- CCaauussaa--eeffeeccttoo
-- PPaarreettoo
-- HHiissttooggrraammaa -- GGrrááffiiccoo ddee tteennddeenncciiaass
-- GGrrááffiiccooss ddee ccoonnttrrooll
-- 44 ppaassooss
TTééccnniiccaass pprrooppuueessttaass::
-- LLiissttaass ddee vveerriiff iiccaacciióónn -- PPaarreettoo
-- HHiissttooggrraammaa
-- GGrrááffiiccooss ddee ccoonnttrrooll -- EEssttrraattiiffiiccaacciióónn
111188
Hacer (H): Implantar los procesos y tomar las medidas necesarias para adelantar el plan elaborado
en la etapa anterior.
A partir de este diagnóstico se realizan una serie de acciones que, se juzga, resolverán el
problema o no conformidad, lo cual hace indispensable dar capacitación a quienes tengan que
realizarlas no sólo en su tarea específica, sino en toda la metodología de análisis y seguimiento
que deben emplear para que eventualmente sean capaces de autocontrolarse.
Verificar (V): Realizar el seguimiento y la medición de los procesos y los productos respecto a los
lineamientos, los objetivos y los requerimientos del producto o servicio, e informar los resultados.
Consiste en comparar el objetivo y metas planteadas con los datos reales obtenidos, con el
propósito de conocer si estamos avanzando por el camino correcto o existen desviaciones.
Se deben verificar los resultados de las medidas implantadas reuniendo datos para cerciorarse de
que se alcanzó lo planeado. Esto significa verificar los registros para ver si se cumplió el plan y si
se logró satisfacer los requerimientos de los usuarios.
Actuar (A): Tomar acciones para mejorar continuamente el desempeño de los procesos, implica
actuar haciendo los cambios que sean necesarios en el plan, para lograr mayor satisfacción al
usuario y para continuar lo que se haya hecho bien, hay que aplicar acciones correctivas,
preventivas y de mejora e iniciar el ciclo nuevamente, lo que llevará otra vez a la primera etapa de
planeación (P).
Estas cuatro etapas constituyen los aspectos fundamentales de un concepto de control definido
como un proceso organizado, para verificar si el proceso ha sido realizado en conformidad con los
planes e instrucciones señalados y corregir desviaciones mediante la toma de acciones.
Es importante hacer mención de que si este ciclo no se concluye significará que no está
implantado adecuadamente el Sistema de Gestión de la Calidad.
El primer paso en el logro y mejoramiento de la calidad es decidir sobre el tipo de datos que se
reunirán para determinado problema o no conformidad. Las ideas que no estén respaldadas por
datos probablemente sean simples opiniones, exageraciones e impresiones erradas, pero si la
recolección de datos no se efectúa correctamente, puede generar información no válida.
111199
Los datos pertinentes al problema, reunidos con precisión y bien analizados, pueden brindar
información importante para la actuación, En cambio, los datos sin contexto o incorrectos pueden
ser no válidos y a veces son perjudiciales para el proceso.
3.6.2.5 Lluvia de Ideas
Es una herramienta de trabajo grupal que facilita el surgimiento de nuevas ideas sobre un tema o
problema determinado. La lluvias de ideas (Brainstorming), es una técnica de grupo para generar
ideas originales en un ambiente relajado.
¿Cuándo se utiliza?
Se deberá utilizar la lluvia de ideas cuando exista la necesidad de:
1. Liberar la creatividad de los equipos
2. Generar un número extensos de ideas
3. Involucrar oportunidades para mejorar
Nos permite
1. Plantear y resolver los problemas existentes
2. Plantear posibles causas
3. Plantear soluciones alternativas
4. Desarrollar la creatividad
5. Discutir conceptos nuevos
6. Superar el conformismo y la monotonía
¿Cómo se utiliza?
1. Se define el tema o el problema.
2. Se nombra a un conductor del ejercicio
3. Antes de comenzar la “tormenta de ideas”, explicara las reglas.
4. Se emiten ideas libremente sin extraer conclusiones en esta etapa.
5. Se listan las ideas
6. No se deben repetir
7. No se critican
112200
8. El ejercicio termina cuando ya no existen nuevas ideas
9. Se analizan, evalúan y organizan las mismas, para valorar su utilidad en función del
objetivo que pretendía lograr con el empleo de esta técnica.
Modo de uso
La técnica, “Brainstorming”, puede ser empleada a través de 3 diferentes maneras:
1. No estructurado (flujo libre): Escoger a alguien para que sea el facilitador, escribir una
frase que represente el problema y el asunto de discusión, no interpretar o cambiar las
ideas, revisar la lista para verificar su comprensión y llegar a un consenso sobre los
problemas detectados.
2. Estructurado (en círculo): Tiene las mismas metas que la lluvia de ideas no estructurada.
La diferencia consiste en que cada miembro del equipo presenta sus ideas en un formato
ordenado (Ej. de izquierda a derecha). No hay problema si un miembro del equipo cede su
turno si no tiene una idea en ese instante.
3. Silenciosa (lluvia de ideas escritas): Es similar a la lluvia de ideas, los participantes
piensan las ideas pero registran en papel sus ideas en silencio. Cada participante pone su
hoja en la mesa y la cambia por otra hoja de papel. Cada participante puede entonces
agregar otras ideas relacionadas o pensar en nuevas ideas. Este proceso continúa por
cerca de 30 minutos y permite a los participantes construir sobre las ideas de otros y evitar
conflictos o intimidaciones por parte de los miembros dominantes.
3.6.2.6 Las Cinco S (5 S)
Seiri: diferenciar entre elementos necesarios e innecesarios y descargar estos últimos.
Seiton: disponer en forma ordenada todos los elementos que quedan después del seiri.
Seiso: mantener limpias las máquinas y los ambientes de trabajo.
Seiketsu: extender hacia uno mismo el concepto de limpieza y practicar continuamente los tres
pasos anteriores.
Shitsuke: construir autodisciplina y formar el hábito de comprometerse en las 5 S mediante el
establecimiento de estándares.
Beneficios de las 5S
1. Creando ambientes de trabajó limpios, higiénicos, agradables y seguros.
2. Mejorando sustancialmente el estado de ánimo, la moral y la motivación de los empleados.
112211
3. Eliminando las diversas clases de muda minimizando, la necesidad de buscar
herramientas, haciendo más fácil el trabajo de los operadores, reduciendo el trabajo
físicamente agotador y liberando espacio.
4. Ayuda a los empleados a adquirir autodisciplina.
5. Señala anormalidades, tales como productos defectuosos y excedentes de inventario.
6. Reduce el movimiento innecesario, como caminar y el trabajo y necesariamente agotador.
7. Permite que se identifique visualmente y, por tanto, que se solucionen los problemas
relacionados con escasez de materiales, líneas desbalanzeadas, averías en las máquinas
y demoras en las entregas.
8. Resuelve grandes problemas logísticos de una forma simple.
9. Hace visibles los problemas de calidad.
10. Mejora la eficiencia en el trabajo y reduce los costos de operación.
11. Reduce los accidentes industriales mediante la eliminación de pisos aceitosos y
resbalosos, ambientes sucios, ropa inadecuada y operaciones inseguras.
SSóólloo aallccaannzzaa llaa ggrraannddeezzaa qquuiieenn ccuuiiddaa ddee llooss ppeeqquueeññooss ddeettaalllleess..
JJOOSSÉÉ MM.. GGIIRROONNEELLLLAA
112222
CAPITULO IV
DIAGNÓSTICO
4.1 OBJETIVO
Dirigir metodológicamente las actividades a realizar en el diagnóstico, con el fin de identificar la
situación actual del instituto así como sus puntos fuertes, puntos débiles y sus áreas de mejora,
todo esto para asegurar la correcta documentación del Sistema de Gestión de la Calidad.
Las normas ISO 9000 dan la posibilidad de aplicar el sentido común y decidir de acuerdo con las
características de la organización en cuanto a tamaño, tipo de actividad que realiza, complejidad
de los procesos y sus interacciones, y la competencia del personal, la extensión de la
documentación del Sistema de Gestión de la Calidad.
4.2 ALCANCE
El diagnostico se realizara al personal que esté relacionado directamente con las actividades clave
que se desarrollan en las áreas de; Urgencias, Terapia Intensiva y Neonatología de la Subdirección
de Medicina Crítica. (Ver figura 29).
4.3 APLICACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS
De acuerdo a los requerimientos de la Subdirección se establecen las siguientes técnicas y
herramientas que nos servirán para evaluar la situación actual de la organización:
1. Cuestionario basado en los 8 principios de la calidad
SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN
DDEE MMÉÉDDIICCIINNAA
CCRRÍÍTTIICCAA
SSuubbddiirreeccttoorr
JJeeffeess ddee DDeeppaarrttaammeennttoo
PPeerrssoonnaall OOppeerraattiivvoo
Figura 29. Alcance
112233
2. Revisión documental
3. Entrevista con los responsables de los procesos
4. Observación directa
4.3.1 Cuestionario Basado en los 8 Principios de la Calidad
Para realizar el diagnóstico se empleó un cuestionario basado en los 8 principios de la calidad de
la norma ISO 9000:2000. (Ver anexo 1).
El cuestionario se aplico al siguiente personal:
1. 14 Médicos Adscritos
2. 5 Médicos Residentes
3. 5 Enfermeras
4. 2 Recepcionistas
5. 2 Secretarias
A través de la aplicación de este cuestionario se pretende conocer el nivel de calidad con el que
se proporciona el servicio así como el funcionamiento de las áreas de trabajo. El análisis de los
resultados se realizará basándose en la fórmula utilizada por el Banco de México45
.
a + b / 2 + c / 4 + d / 0 E= = X / No de encuestas = Y (100) Nº de preguntas
Donde a = Numero de respuestas más satisfactorias. Donde b = Numero de respuestas menos satisfactorias. Donde c = Numero de respuestas regular satisfactorias. Donde d = Numero de respuestas no satisfactorias. Donde e = Numero de eficiencia del factor.
El cuestionario está dividido de la siguiente forma. (Ver Tabla 7):
45
Klein Alfred W. El análisis factorial. Guía para estudios de economía. Editorial Nueva era.
112244
No. Pregunta
Principio
1-5 1. Enfoque al cliente
6-12 2. Liderazgo
13-20 3. Participación del Personal
21-27 4. Enfoque Basado en Procesos
28-33 5. Enfoque de Sistema para la Gestión
34-37 6. Mejora Continua
38-42 7. Toma de Decisiones
43-48 8. Relación Mutuamente Beneficiosa con el Proveedor
La ponderación se llevo a cabo mediante las siguientes respuestas:
Respuesta Ponderación Respuesta Ponderación
Siempre 100% Excelente 100%
Casi Siempre 75% Bueno 75%
A veces 25% Regular 25%
Nunca 0% Malo 0%
De acuerdo al número de cuestionarios aplicados (28), dichas respuestas se sumaron por
pregunta y principio, se aplico la fórmula del Banco de México, para obtener la eficiencia de cada
principio.
4.3.1.1 Resultados del Cuestionario de los 8 Principios
De acuerdo a los resultados obtenidos se muestra gráficamente la eficiencia por cada principio.
(Ver tabla 8 y Figura 30).
Principio % Eficiencia
1. Enfoque al Cliente 58%
2. Liderazgo 47%
3. Participación del personal 65%
4. Enfoque basado en proceso 53%
5. Enfoque de sistemas para la gestión 57%
6. Mejora Continua 57%
Tabla 7. División de Cuestionario de los Ocho Principios
112255
Principio % Eficiencia
7. Toma de decisiones 53%
8. Relación mutuamente beneficiosa con el proveedor 26%
De acuerdo a los porcentajes que se obtuvieron por cada principio, se evalúa la eficiencia de
acuerdo a los siguientes rangos:
De 75% a 100% Excelente
De 50% a 75% Bueno
De 25% a 50% Regular
De 0% a 25% Deficiente
Con base en los rangos antes mencionados se muestra el resultado para cada uno de los
principios. (Ver Tabla 9).
Principio %
Eficiencia Rango
1. Enfoque al Cliente 58% Bueno
2. Liderazgo 47% Regular
Tabla 8. Resultados del Cuestionario de los Ocho Principios
Figura 30. % Eficiencia del Cuestionario de los 8 Principios
112266
Principio %
Eficiencia Rango
3. Participación del personal 65% Bueno
4. Enfoque basado en proceso 53% Bueno
5. Enfoque de sistemas para la gestión 57% Bueno
6. Mejora Continua 57% Bueno
7. Toma de decisiones 53% Bueno
8. Relación mutuamente beneficiosa con el proveedor 26% Regular
Como se muestra en la figura anterior el desempeño del principio 3 Participación del Personal es
bueno siendo el más destacado por grado de involucramiento de cada persona en el desempeño
de sus actividades y apego a normas, referente a los demás principios su comportamiento es
estable finalmente los principios con un desempeño regular es:
2 Liderazgo: Identificando falta de involucramiento y motivación por parte de los jefes de
área.
8 Relación mutuamente beneficiosa con el proveedor: Identificando falta de
comunicación efectiva con los diferentes proveedores.
4.3.2 Revisión Documental
Con la finalidad de conocer la documentación con la que cuenta la Subdirección de Medicina
Crítica se realizo una lista de verificación incluyendo la documentación y registros que exige la
Norma ISO 9001:2000, esto nos ayuda a verificar la adecuada documentación de la Subdirección y
el conocimiento de la misma por parte del personal, así como aquellas observaciones que detonen
inconsistencias y puntos de mejora (Ver anexo 2).
A través de la supervisión se pretende conocer el nivel de control de la información con el que se
proporciona el servicio así como el funcionamiento de las áreas de trabajo.
4.3.2.1 Resultados de la Revisión Documental
El análisis de los resultados se realizará basándose en las siguientes indicaciones:
Tabla 9. Resultados del Cuestionario de los Ocho
Principios
112277
1. “C” significa Cumple y deberá ser tachada siempre y cuando la unidad cubra la totalidad
de la especificación del criterio (no se aceptan parcialidades);
2. “NC” significa No Cumple, y debe ser tachada cuando en forma parcial o total la unidad no
cubre la especificación del criterio;
3. “PM” debe ser tachada cuando la unidad cubra parcialmente con la especificación del
criterio.
La lista de verificación está dividida en cinco requisitos y en tres tipos de respuestas mencionadas
anteriormente. (Ver Tabla 10).
No. Pregunta
Requisito
1 - 18 4 Sistema de Gestión de la Calidad
19 – 29 5 Responsabilidad de la Dirección
30 – 39 6 Gestión de los Recursos
40 – 73 7 Realización del Producto
74 - 93 8. Medición, Análisis y Mejora
De acuerdo a los resultados obtenidos se muestra gráficamente la eficiencia por cada principio.
(Ver Tabla 11 y Figura 31).
Criterio % Cumplimiento
Cumple 32%
No cumple 36%
Puede mejorar 32%
Tabla 10. División de la Lista de Verificación
Tabla 11. Resultados de la Lista de Verificación
112288
De acuerdo a los porcentajes que se obtuvieron por cada requisito, se evalúa la eficiencia de
acuerdo a los siguientes rangos:
De 75% a 100% Excelente
De 50% a 75% Bueno
De 25% a 50% Regular
De 0% a 25% Deficiente
Con base en los rangos antes mencionados se muestra el resultado para cada uno de los
requisitos. (Ver Tabla 12).
Criterio % Cumplimiento Rango
Cumple 32% Regular
No cumple 36% Regular
Puede mejorar 32% Regular
Durante la aplicación de esta técnica en la que se contemplan los requerimientos de la norma ISO
90001:2000, se pudo observar que la Subdirección cumple con un 32% de los lineamientos
establecidos por la misma, hay indicios de que un 32% se puede mejorar y adecuar conforme a lo
Tabla 12. Resultados de la lista de verificación
112299
establecido y finalmente un 36% que no cumple con los requisitos, es por ello que se debe
desarrollar la documentación requerida por la norma y aquella que sea necesaria en la
Subdirección para mejorar el desempeño de las áreas.
4.3.3 Entrevista a los Dueños de los Procesos
Para identificar el conocimiento que se tiene acerca de la norma ISO 9001:2000 y el grado de
involucramiento de los dueños de los procesos para trabajar con un Sistema de Gestión de la
Calidad se aplico una entrevista (Ver anexo 3) a las siguientes personas:
1. 3 Jefes de Departamento
A través de la aplicación de este cuestionario se pretende evaluar el nivel de conocimiento de
cada uno de los responsables de las áreas en cuestión, así como el funcionamiento de las mismas.
El análisis de los resultados se realizará basándose en la fórmula utilizada por el Banco de
México46
.
a + b / 2 + c / 4 + d / 0 E= = X / No de encuestas = Y (100) Nº de preguntas
Donde a = Numero de respuestas más satisfactorias. Donde b = Numero de respuestas menos satisfactorias. Donde c = Numero de respuestas regular satisfactorias. Donde d = Numero de respuestas no satisfactorias. Donde e = Numero de eficiencia del factor.
La entrevista está dividida de la siguiente forma. (Ver Tabla 13):
No. Pregunta
Requisito
1-5 4. Sistema de Gestión de la Calidad
6-10 5. Responsabilidad de la Dirección
11-14 6. Gestión de los recursos
15-25 7. Realización del Producto
26-32 8. Medición, análisis y mejora
46
Klein Alfred W. El análisis factorial. Guía para estudios de economía. Editorial Nueva era.
Tabla 13. División de la Entrevista con los Dueños de los
Procesos
113300
La ponderación se llevo a cabo mediante las siguientes respuestas:
Respuesta Ponderación
Siempre 100%
Casi Siempre 75%
A veces 25%
Nunca 0%
De acuerdo al número de entrevistas aplicadas (3), dichas respuestas se sumaron por pregunta y
requisito, se aplico la fórmula del Banco de México, para obtener la eficiencia de cada requisito.
4.3.3.1 Resultados de la Entrevista a los Dueños de los Procesos
De acuerdo a los resultados obtenidos se muestra gráficamente la eficiencia por cada requisito.
(Ver Tabla 14 y Figura 32).
REQUISITO % EFICIENCIA
4. Sistema de Gestión de la Calidad 73%
5. Responsabilidad de la Dirección 77%
6. Gestión de los recursos 63%
7. Realización del Producto 55%
8. Medición, análisis y mejora 57%
Tabla 14. Resultados de la Entrevista con los Dueños de los Procesos
Figura 32. % Eficiencia de la Entrevista con los Dueños de los Procesos
113311
De acuerdo a los porcentajes que se obtuvieron por cada requisito, se evalúa la eficiencia de
acuerdo los siguientes rangos:
De 75% a 100% Excelente
De 50% a 75% Bueno
De 25% a 50% Regular
De 0% a 25% Deficiente
Con base en los rangos antes mencionados se muestra el resultado para cada uno de los
principios. (Ver Tabla 15).
Requisito % Eficiencia Rango
4. Sistema de Gestión de la Calidad 73% Bueno
5. Responsabilidad de la Dirección 77% Excelente
6. Gestión de los recursos 63% Bueno
7. Realización del Producto 55% Bueno
8. Medición, análisis y mejora 57% Bueno
Como se muestra en la tabla anterior el desempeño del requisito 5 Responsabilidad de la Dirección
es excelente siendo el único que se encuentra en este parámetro y es porque la dirección esta
consiente de un cambio hacia la mejora de los procesos, optimización de los recursos y formas de
trabajo que faciliten el operar de las diferentes áreas.
Referente a los demás requisitos su comportamiento es bueno, observando que el requerimiento 7
Realización del Producto es el que tiene menor porcentaje de eficiencia, debido a la falta de
planificación de las actividades dentro de las áreas, comunicación con los proveedores y los
deficientes canales de comunicación con el cliente, es por ello que se debe documentar un
Sistema de Gestión de la Calidad que ayude a la Subdirección a eliminar las debilidades
encontradas en las áreas.
Tabla 15. Resultados de la Entrevista con los Dueños de
los Procesos
113322
4.3.4 Observación Directa
Para realizar ésta técnica se empleó una cedula de observación la cual contempla lo dispuesto en
la Ley General de Salud, sus Reglamentos y las Normas Oficiales Mexicanas (NOM).
(Ver anexo 4).
La cédula de observación fue aplicada a toda la Subdirección de Medicina Crítica, incluyendo los
tres departamentos, Urgencias, Terapia Intensiva y Neonatología.
A través de la aplicación de esta técnica se pretende conocer la forma de trabajo de la
Subdirección y cuál es el cumplimiento que se tiene con respecto a la Ley General de Salud, a sus
Reglamentos y Normas Oficinales Mexicanas.
4.3.4.1 Resultados de la Observación Directa
El análisis de los resultados se realizará basándose en las siguientes indicaciones:
1. “C” significa Cumple y deberá ser tachada siempre y cuando la unidad cubra la totalidad
de la especificación del criterio (no se aceptan parcialidades);
2. “NC” significa No Cumple, y debe ser tachada cuando en forma parcial o total la unidad no
cubre la especificación del criterio;
3. “NA” solo debe ser tachada cuando la especificación del criterio no sea aplicable a la
unidad por su complejidad o por el tipo de servicios que presta la misma.
La cedula de observación está dividida de la siguiente forma. (Ver Tabla 16).
Criterio
Indispensable
Necesarios
Convenientes
La evaluación deberá cumplir el 100% de los criterios ponderados como indispensables, por arriba
del 80% de los necesarios y más del 50% de los convenientes.
Tabla 16. División de la Cedula de Observación
113333
De acuerdo a los resultados obtenidos se muestra gráficamente el cumplimiento de cada criterio.
(Ver Tabla 17 y Figura 33).
Criterio % Cumplimiento
Indispensable 100%
Necesarios 87%
Convenientes 75%
De acuerdo a los porcentajes que se obtuvieron por cada criterio, se muestra el resultado para
cada uno de los principios. (Ver Tabla 18).
Criterio % Cumplimiento Resultado
Indispensable 100% Cumple
Necesarios 87% Cumple
Convenientes 75% Cumple
Tabla 17. Resultados de la Cedula de Observación
Figura 33. % Eficiencia de la Cedula de Observación
Tabla 18. Resultados de la Cedula de Observación
113344
Durante la aplicación de esta técnica se observo que los criterios marcados como indispensables
se cumplieron al 100%, el estándar de cumplimiento para los necesarios es de 80% teniendo un
cumplimiento del 87% sobrepasando por 7% de acuerdo a lo marcado y finalmente los
convenientes que requieren de 50% obteniendo un cumplimiento de 75% sobrepasado por 25%, es
muy importante el cumplimiento de los criterios ya mencionados porque son los que influyen
directamente en las infraestructura y distribución del hospital para el desempeño de las actividades
de cada miembro de la organización.
EEll ggrraann sseeccrreettoo ddeell ééxxiittoo eess eessttaarr pprreeppaarraaddoo ccuuaannddoo lllleeggaa llaa
ooppoorrttuunniiddaadd
113355
CAPITULO V
DOCUMENTACIÓN DEL SGC
5.1 OBJETIVOS
Desarrollar la documentación del Sistema de Gestión de la Calidad de la Subdirección de
Medicina Crítica del INP basado en los resultados obtenidos en el diagnóstico con el fin de
estandarizar los procesos de la organización para brindar un servicio de calidad a los
pacientes.
La documentación debe cumplir con los requisitos de la norma NMX-CC-9001-IMNC-2001
Sistemas de Gestión de la Calidad – Requisitos y la norma NMX-CC-10013-IMNC-2002
Directrices para la documentación de Sistemas de Gestión de la Calidad, ya que nos
brindan la posibilidad de desarrollar todos los documentos que la organización requiere
para la estandarización de los procesos y actividades que se realizan en las áreas,
enfocándonos siempre en la satisfacción del cliente y en el desarrollo continuo de la
organización.
5.2 ALCANCE
La documentación se realizara para toda la Subdirección de Medicina Crítica que comprende los
departamentos de Urgencias, Terapia Intensiva y Neonatología así como el personal que está
directamente relacionada en la realización de los procesos, dentro del Instituto Nacional de
Pediatría.
5.3 MODELO DE LA DOCUMENTACIÓN
La estructura de la documentación utilizada en el Sistema de Gestión de la Calidad será descrita
de manera jerárquica, ya que esta estructura facilita la distribución, conservación y entendimiento
de la documentación. (Ver figura 34).
113366
5.3.1 Esquema del Proceso de Documentación
De acuerdo a la estructura documental requerida para desarrollar un Sistema de Gestión de la
Calidad a continuación se presenta de manera consecutiva los pasos necesarios para dicho
sistema. (Ver figura 35).
Nivel CNivel BNivel A
Manual de la Calidad
Procedimientos del Sistema de Gestión de la
Calidad
Instrucciones de trabajo
Planes de Calidad
Procedimientos Operativos
Registros
SSEENNSSIIBBIILLIIZZAACCIIÓÓNN
RR
EE
UU
EE
RR
II
MM
II
EE
NN
TT
OO
SS
II MM
PP
LL
EE
MM
EE
NN
TT
AA
CC
II
ÓÓ
NN
MM
EE
JJ
OO
RR
AA
CC
OO
NN
TT
II
NN
UU
AA
CCAAPPAACCIITTAACCIIÓÓNN
PP
HH
VV
AA
Figura 34. Modelo de la Documentación
PP
HH
VV
AA
PP
HH
VV
AA
113377
Paso 1
• Determinación de los tipos de documentos existentes en laorganización
Paso 2
• Definición de la política de calidad
• Definición de los objetivos de calidad
Paso 3
• Definir los requisitos de la documentación aplicable de acuerdoa la norma ISO 9001:2000
• Análisis de la documentación existente para determinar suutilidad.
Paso 4
• Definir al personal involucrado respecto a la preparación de la documentación y requisitos de la norma ISO 9001:2000.
Paso 5
• Solicitar y obtener fuentes adicionales de documentación o referencias para unidades operacionales.
Paso 6
• Identificación de los procesos de gestión de la organización
• Identificación de los procesos de recursos
• Identificación de los procesos básicos
113388
Paso 7
• Determinar la estructura y formato de los documentos delSGC
Paso 8
• Realizar diagramas de flujo que cubran los procesos dentrodel alcance del SGC
Paso 9
• Rediseño, elaboración y estructuración de los documentosque integraran el SGC
• Manual de Gestión de la Calidad
• Manual de Planeación de la Calidad
• Procedimientos Normativos
• Procedimientos Operativos
• Instrucciones de Trabajo
• Manual de Organización
Paso 10
• Determinación de los indicadores clave de medición de losprocesos documentados
Paso 11
• Integración total del SGC, asegurando el cumplimiento conlos lineamientos de la Norma ISO 9001:2000
Paso 12
• Revisión de la documentación del SGC para asegurar laclaridad, exactitud, adecuación y estructuración adecuada.
Figura 35. Esquema del Proceso de Documentación
139
5.4 CRONOGRAMA DE TRABAJO (Ver Tabla 19)
No. ACTIVIDAD AREA RESPONSABLE Mes Septiembre Octubre Nov
Semana 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2
1 Sensibilización al personal de la Subdirección de Medicina Crítica Subdirección de Medicina
Crítica
Subdirector de Medicina Crítica
Jefes de Departamento
Plan
Real
2 Creación del comité de calidad involucrado en la gestión de la documentación
Subdirección de Medicina
Crítica
Subdirector de Medicina Crítica
Jefes de Departamento
Plan
Real
3 Análisis de los tipos de documentos existentes en la organización para el desarrollo de la documentación
Comité de Calidad
Responsables de área / Consultor
Plan
Real
4 Definición de la política y objetivos de la calidad Subdirección de Medicina
Crítica
Subdirector de Medicina Crítica /
Consultor
Plan
Real
5 Definición de los requisitos de la documentación Comité de
Calidad Responsables de área / Consultor
Plan
Real
6 Identificación de los procesos de gestión, de recursos y básicos de la documentación
Comité de Calidad
Responsables de área / Consultor
Plan
Real
7 Determinación de la estructura y formato de los documentos del SGC
Comité de Calidad
Responsables de área / Consultor
Plan
Real
8 Realizar diagramas de flujo que cubran los procesos dentro del alcance del SGC
Comité de Calidad
Consultor Plan
Real
140
No.
ACTIVIDAD AREA RESPONSABLE
Mes Septiembre Octuber Nov
Semana 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2
9 Elaboración del Manual de Gestión de la Calidad Comité de
Calidad Consultor
Plan
Real
10 Elaboración del Manual de Planeación de la Calidad
Comité de Calidad
Consultor Plan
Real
11 Elaboración de los Procedimientos Normativos Comité de
Calidad Consultor
Plan
Real
12 Elaboración de los Procedimientos Operativos Comité de
Calidad Consultor
Plan
Real
13 Elaboración de las Instrucciones de Trabajo Comité de
Calidad Consultor
Plan
Real
14 Elaboración del Manual de Organización Comité de
Calidad Consultor
Plan
Real
15 Integración total del SGC, asegurando el cumplimiento con los lineamientos de la Norma ISO 9001:2000
Comité de Calidad
Consultor Plan
Real
16 Revisión de la documentación del SGC para asegurar la claridad, exactitud, adecuación y estructuración adecuada
Subdirección de Medicina Crítica / Comité de calidad
Subdirector de Medicina Crítica / Responsables de área / Consultor
Plan
Real
Tabla 19. Cronograma de Trabajo
141
5.5 DOCUMENTACIÓN DE LA SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA
5.5.1 Manuales (Ver anexo 5)
Se desarrollarán los siguientes manuales:
1. Manual de Gestión de la Calidad
2. Manual de Planeación de la Calidad
3. Manual de Organización
5.5.2 Procedimientos Normativos. (Ver anexo 6)
Se desarrollarán los siguientes procedimientos:
4. Procedimiento de Control de Documentos
5. Procedimiento de Control de Registros
6. Procedimiento de Auditorías Internas
7. Procedimiento de Producto y Servicio no Conforme.
8. Procedimiento de Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora.
5.5.3 Procedimientos Operativos. (Ver anexo 7)
Se desarrollarán los siguientes procedimientos operativos:
1. Departamento de Urgencias
Asistencia Médica de Urgencias
Hospitalización de Urgencias
Transferencia de Sala de Choque a Terapia Intensiva o Neonatología
2. Departamento de Terapia Intensiva
Asistencia Médica de Terapia Intensiva
3. Departamento de Neonatología
Consulta de Neonatología
142
Hospitalización de Neonatología
Traslado de Pacientes a Neonatología
5.5.4 Instrucciones de Trabajo. (Ver anexo 8)
Se desarrollarán las siguientes instrucciones de trabajo:
1. Departamento de Urgencias
Acceso Intravenoso
Acceso venoso periférico
Colocación de línea arterial
Colocación de sonda vesical
Punción lumbar
Traslado de pacientes
2. Departamento de Terapia Intensiva
Aspiración endotraqueal
Desfibrilación y cardioversión
Lavado de manos
Nutrición parenteral
Periocardiocentesis percutanea
Sonda transpilorica
3. Departamento de Neonatología
Aplicación de surfactante
Cateterismo de vasos umbilicales
Exanguinotransfución
Intubación endotraqueal
Sondeo vesical
5.6 BENEFICIO DEL DESARROLLO DE LA DOCUMENTACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN
DE LA CALIDAD
Los beneficios que se obtienes al documentar el SGC en la Subdirección de Medicina Crítica son:
143
5.6.1 Beneficios Internos
1. Desarrollo de un programa intensivo para mejorar la operación de las actividades, a
través de su estandarización y control, teniendo como resultado la eficiencia de la
operación.
2. Adecuación, difusión, implantación y mantenimiento de la Política y Objetivos de
Calidad, determinando los indicadores clave de medición.
3. Asegurar a través de una estructura documental bien definida, que las tareas a realizar
y los objetivos a alcanzar, afectan la calidad en la atención al paciente y productividad
de la Subdirección.
4. Documentar la operación en un Sistema de Gestión de la Calidad que sea funcional y
acorde a los requerimientos de la Norma ISO 9001, versión 2000.
5. Documentar la forma de controlar los requerimientos del cliente.
6. Desarrollar los mecanismos de control para la planeación de la calidad.
7. Coordinar el desarrollo y actualización de procedimientos, así como de los diagramas
de Proceso, asegurando la participación del personal, para desarrollar un sistema
particular y adecuado a la Subdirección.
8. Actualización del procedimiento para el Control de los documentos del sistema.
9. Actualización del procedimiento que establezca la forma de conservación de los
registros y periodos de retención.
10. Establecimiento formal en el Manual de Gestión de la Calidad de los mecanismos de
comunicación interna.
144
11. Adecuar e implementar la Política de Calidad, que sea apropiada con las necesidades
del cliente y de la Subdirección, buscando que se dirija hacia un enfoque de mejora
continua.
12. Adecuar en coordinación con la Dirección y Responsables de área, los Objetivos de
Calidad y determinación de los indicadores de medición de resultados.
13. Contar con un Sistema de Gestión de la Calidad funcional acorde a las necesidades
de la Subdirección, que sirva como herramienta de estandarización de los procesos, la
mejora en la operación y en el servicio.
14. Asegurar a través del funcionamiento adecuado del Sistema de Gestión de la Calidad
una medición de indicadores clave.
15. Mediante el proceso de desarrollo e implantación del sistema, contar con personal
integrado cuya función sea la base de una cultura de calidad y servicio.
16. Generar mayor comunicación y coordinación en toda la Subdirección, que aumente la
eficiencia de las operaciones y la mejora sustancial en la calidad del servicio.
17. Asegurar que la institución se encuentre retroalimentada oportunamente y de manera
confiable sobre los resultados obtenidos en las diferentes áreas.
5.6.2 Beneficios Financieros y Económicos
La manera más eficaz y eficiente de reducir costos y de mejorarlos es implantando un Sistema de
Gestión de la Calidad, esta no se trata de recortar costos, sino de gestionarlos. La gestión de
costos implica supervisar los procesos operativos y de gestión para obtener un servicio de calidad
que nos ayude a reducir los costos o mantenerlos a niveles objetivos.
El Sistema de Gestión de la Calidad permite a la organización racionalizar, simplificar y normalizar
los procedimientos, eliminando trámites innecesarios que dificulten las relaciones de los clientes
con la institución. Escuchar al cliente, facilitar la presentación de quejas y reclamaciones y
preocuparse por orientar los servicios a sus necesidades.
145
La reducción de costos en la organización es el producto de diversas actividades que lleva a cabo
la alta dirección. En muchas empresas tratan de reducir los costos sólo mediante el recorte de
gastos; encontrándose entre las acciones típicas el despido de personal, la reestructuración y la
disminución de proveedores. Este tipo de actitudes provoca la interrupción del proceso de calidad
y da como resultado el deterioro de ésta.
La mejor manera de reducir los costos en la organización es mediante la detección, prevención y
eliminación sistemática del uso excesivo de recursos, para lo cual se ha diseñado un Sistema de
Gestión de la Calidad en el que se optimizan los tiempos y actividades del desarrollo de los
servicios, el involucramiento de la alta gerencia orientando a la organización hacia la mejora
continua, teniendo como resultado lo siguiente:
1. Una mayor rentabilidad y/o un mejor desempeño presupuestal
2. Un mayor retorno sobre la inversión
3. Una mayor competitividad
4. Mayores ingresos
5. Reducción de costos
6. Optimización de los recursos disponibles
7. Mayor retención y la lealtad de los clientes
5.7 COTIZACIÓN DE CONSULTORÍA ESPECIALIZADA EN SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD (COMPITE)
De acuerdo a los requerimientos necesarios para la documentación del Sistema de Gestión de la
Calidad en la Subdirección de Medicina Crítica se cotizo el siguiente paquete de calidad en
Hospitales (Ver Tabla 20):
Paquete de Calidad en Hospitales
Tamaño de empresa
Costo de recuperación
Apoyo Federal
Pago empresa
IVA Importe total a
pagar
Micro 92,460.00 53,488.00 38,972.00 5,845.80 44,817.80
Pequeña 112,575.00 53,250.00 59,325.00 8,898.75 68,223.75
Mediana 137,275.00 47,360.00 89,915.00 13,487.25 103,402.25
Grande 194,275.00 0.00 194,275.00 29,141.25 223,416.25
146
Contenido Micro Pequeña Mediana Grande
Consultoría calidad 52,000.00 70,000.00 96,000.00 156,000.00
Estimado en horas 80 100 120 120
Capacitación: * 48,500.00 48,500.00 48,500.00
- Iniciación a la calidad
9,000.00 9,000.00 9,000.00 9,000.00
- Interpretación de la norma
22,500.00 22,500.00 22,500.00 22,500.00
- Auditorías internas 17,000.00 17,000.00 17,000.00 17,000.00
Costo a: 118,500.00 144,500.00 204,500.00
Neto después de descuento: 8% micro y 5% peq, med, gde
92,460.00 112,575.00 137,275.00 194,275.00
IVA: 13,869.00 16,886.25 20,591.25 29,141.25
Pago total: 106,329.00 129,461.25 157,866.25 223,416.25
a) Incluye Sistema de Gestión de Calidad ISO 9001:2000, Sistema de Gestión de Calidad en
Hospitales
b) El número de cursos será en función de los requerimientos del cliente.
c) Adicionalmente tiene que cubrirse el costo del diagnóstico a las tarifas establecida
Tabla 20. Paquete de Calidad en Hospitales
147
CONCLUSIONES
Con base a la información presentada en este proyecto se documentó un Sistema de Gestión de la
Calidad en la Subdirección de Medicina Crítica del Instituto Nacional de Pediatría el cual permite a
la organización mejorar la calidad de sus servicios enfocándose en tres vertientes:
1. Factores Internos
2. Factores Externos
3. Perspectiva Internacional (ISO)
De acuerdo a las necesidades de la organización la documentación del Sistema de Gestión de la
Calidad solucionará los principales problemas a los que se enfrenta la Subdirección de Medicina
Crítica como son:
Falta de Planeación: Derivado del diagnostico realizado en la Subdirección se identifica la falta de
planeación como un problema persistente detectado por el personal, por tal motivo se documenta
el Manual de Planeación de la Calidad en el que se desarrollan los diagramas de procesos, sus
puntos críticos, planes de calidad e indicadores, los cuales ayudaran a la alta dirección a tener una
mayor visión de los procesos y así poder hacer una adecuada planeación.
Estandarización de los Procesos: Para solventar este punto, se desarrollo el Manual de
Planeación de la Calidad que el contiene el Modelo de Identificación de Procesos, Diagramas de
Procesos, Planes de Calidad e Indicadores, así mismo se documentaron Procedimientos
Operativos e Instrucciones de Trabajo que le permitirán al personal realizar sus actividades de una
manera estandarizada.
Mejora en los Sistemas de Trabajo Actuales: Al desarrollar el Manual de Planeación de la
Calidad, los Procedimientos Operativos e Instrucciones de Trabajo se realiza una descripción
detallada de la operación de cada uno de los procesos de la Subdirección, esto conlleva a realizar
mejoras en los sistemas de trabajo proporcionadas por el personal, disminuyendo así duplicidad de
actividades, de tiempos y de materiales, así como mostrarle al personal de manera gráfica las
actividades a realizar de una manera eficaz y eficiente.
Mejorar la Toma de Acciones: Esta problemática será solucionada gracias al desarrollo del
Procedimiento Normativo Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora que establece la
metodología necesaria para la mejora continua del Sistema de Gestión de la Calidad, a través de la
148
generación y seguimiento de acciones correctivas, preventivas y/o de mejora, derivadas de una no
conformidad, una no conformidad potencial o una oportunidad de mejora dentro de la Subdirección.
Participación del Personal: Este factor es fundamental en el buen desarrollo del Sistema de
Gestión de la Calidad de la Subdirección, por lo que se desarrolló el Manual de Organización
donde se describen todas las actividades que el personal debe realizar, por otro lado la Alta
Dirección está comprometida a realizar lo mencionado en el requisito 6 “Gestión de los Recursos”
del Manual de Gestión de la Calidad para que así el personal se sienta motivado y realice su
trabajo con calidad y orientado siempre a la mejora continua.
Derivado de las problemáticas antes mencionados se determinó cual era la situación y el entorno
en el que se desenvolvía la Subdirección de Medicina Crítica documentando así un Sistema de
Gestión de la Calidad enfocado en cubrir las necesidades y carencias existentes en los diferentes
procesos de la organización enfocando los esfuerzos y recursos de la Subdirección en brindar un
servicio de primer nivel a los todos los usuarios.
149
BIBLIOGRAFÍA
Crosby, Philip B; Los Principios Absolutos del Liderazgo, México, Editorial Prentice Hill,
1996
Feigenbaum, Armand Vallin; Control Total de la Calidad 3ª Edición, México, Editorial
CECSA 1994
Humberto Cantú Delgado, Segunda Edición: Desarrollo de una Cultura de Calidad. 2002
Mc Graw Hill
ISO/TC 176/SC 2/N 544R2 Orientación Sobre el Concepto y Uso “Enfoque Basado en
Procesos” para los Sistemas de Gestión.
Juran, Joseph M; Control de Calidad, Editorial Mc Graw – Hill, 1998 4ª Edición.
Manuel Ma. Contreras, Primera Edición; Manual de Herramientas Básicas para la Mejora
Continua. 1996 Panorama
PROY-NMX-CC-024-IMNC-2005 Sistemas de Gestión de la Calidad – Directrices para las
Mejoras del Proceso en las Organizaciones de Servicios de Salud.
NMX-CC-9000-IMNC-2000 Fundamentos y Vocabulario
NMX-CC-9001-IMNC-2001 Sistemas de Gestión de la Calidad - Requisitos
NMX-CC-10005-IMNC-2005 Sistemas de Gestión de la Calidad – Directrices para Planes
de Calidad.
NMX-CC-10013-IMNC-2002 Directrices para la Documentación de Sistemas de Gestión de
la Calidad.
NMX-CC-19001-IMNC-2000 Sistemas de Gestión de la Calidad - Directrices para la
Auditoria
www.imnc.com
www.iso.org/iso/en/iso9000-14000
““LLaa ssaabbiidduurrííaa ssuupprreemmaa eess tteenneerr ssuueeññooss bbaassttaannttee ggrraannddeess ppaarraa
nnoo ppeerrddeerrllooss ddee vviissttaa ccuuaannddoo ssee ppeerrssiigguuee”” FFAAUULLKKEERR,, WWIILLLLIIAAMM
““LLaa ssaabbiidduurrííaa ccoonnssiissttee eenn ssaabbeerr ccuuááll eess eell ssiigguuiieennttee ppaassoo;; llaa
vviirrttuudd eenn lllleevvaarrlloo aa ccaabboo”” DDAAVVIIDD SSTTAARRRR JJOORRDDAANN
115500
ANEXO 1 “CUESTIONARIO BASADO EN LOS 8 PRINCIPIOS DE LA CALIDAD”
Área de procedencia: Fecha:
Instrucciones: Subraye la respuesta que considere más representativa de las condiciones o
funciones que se desarrollan en su entorno laboral con base al siguiente criterio. a = Respuestas más satisfactorias. b = Respuestas regular satisfactorias. c = Respuestas menos satisfactorias d = Respuestas no satisfactorias. Principio 1: Enfoque al cliente
1. ¿Considera que la Subdirección de Medicina Crítica conoce las necesidades del cliente?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 2. ¿Se toman en cuenta los requisitos del cliente en el desarrollo de las actividades de la
Subdirección?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca
3. La realización de su servicio proporciona un valor agregado a sus clientes.
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca
4. ¿Están definidos los requisitos para la prestación del servicio y son comunicados al cliente?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 5. Se cuenta con procesos documentados que ayuden a identificar las necesidades de sus
clientes
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca Principio 2: Liderazgo
6. El liderazgo ejercido en la Subdirección propicia el involucramiento del personal en el logro de
los objetivos
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca
151
7. ¿Cómo evalúa la comunicación con su jefe inmediato?
a) Excelente b) Bueno c) Regular d) Malo 8. La organización lleva una relación beneficiosa con sus empleados.
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 9. ¿Las instrucciones impartidas por su Jefe inmediato son entendidas y ejecutadas?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 10. ¿El trabajo que realiza dentro del área es supervisado por su Jefe inmediato?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 11. ¿Realiza juntas periódicas para conocer y evaluar el resultado de las áreas?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 12. ¿Su trabajo es reconocido por la Subdirección cuando afecta positivamente el cumplimiento
de los objetivos?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca Principio 3 Participación del Personal
13. ¿Aporta en su trabajo diario conocimientos e ideas para alcanzar el logro de los objetivos de
la subdirección?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 14. ¿Cuando existen actividades fuera de su responsabilidad usted apoya al área por convicción?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 15. ¿Realiza acciones de mejora dentro del área para facilitar su trabajo?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 16. ¿Colabora constantemente en el logro de los objetivos de la Subdirección?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca
152
17. ¿Contribuye usted a que la Subdirección cumpla con su misión y visión?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca
18. ¿Lleva a cabo su trabajo de acuerdo a los procedimientos establecidos?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 19. ¿Propone a su Jefe inmediato nuevas formas de trabajo?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 20. ¿Propone a su Jefe inmediato soluciones a los problemas que se presenten en el área?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca Principio 4 Enfoque basado en Proceso
21. ¿Identifica cuales son los procesos que se realizan en la Subdirección?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 22. ¿Identifica cuales son los clientes internos y externos dentro de su proceso?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 23. ¿Son identificados y cumplidos los requisitos del cliente?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 24. ¿Están definidos y documentados los criterios de aceptación del área?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 25. ¿Están definidas y documentadas sus funciones y responsabilidades de acuerdo a lo
procesos de la Subdirección?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 26. ¿Cuenta con procedimientos escritos para el desarrollo de las actividades en su área?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 27. ¿Los procesos de la Subdirección contemplan la mejora continua?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca
153
Principio 5 Enfoque de Sistema para la Gestión
28. ¿Considera importante realizar su trabajo con la ayuda de un Sistema de Calidad?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 29. ¿Conoce la política de calidad de la Subdirección y participa en el cumplimiento de la misma?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 30. ¿Considera que la Subdirección está preparada para documentar e implementar un Sistema
de Gestión de la Calidad?
a) Excelente b) Bueno c) Regular d) Malo 31. ¿Conoce como interactúa con las demás áreas de la Subdirección?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 32. ¿Existen esquemas de comunicación dentro de la organización?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 33. ¿Cómo considera la contribución de su trabajo con las demás procesos de organización?
a) Excelente b) Bueno c) Regular d) Malo Principio 6 Mejora Continua
34. ¿Recibe capacitación para realizar sus actividades de manera adecuada?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 35. ¿La Subdirección busca la mejora continua de manera constante?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 36. ¿Se evalúa constantemente el trabajo realizado en la Subdirección para emprender acciones
de mejora?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca
154
37. ¿Realizan reuniones periódicas para evaluar las mejores alternativas para desempeñar su trabajo? a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca
Principio 7 Toma de decisiones
38. ¿Se considera su opinión en la toma de decisiones de la Subdirección?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 39. ¿Cuenta con reportes que permitan tomar decisiones con base en hechos?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 40. ¿Realiza juntas periódicas acerca de los resultados del área que permitan para una toma de
decisiones adecuada?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 41. ¿La toma de decisiones se toma con base en fuentes de información confiables?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 42. ¿Las decisiones de su Jefe inmediato son aceptadas en su totalidad?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca Principio 8 Relación mutuamente beneficiosa con el Proveedor
43. ¿Existe algún proceso o método que ayude a evaluar continuamente a los proveedores?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca 44. ¿Cómo considera la comunicación de la Subdirección con los proveedores?
a) Excelente b) Buena c) Regular d) Malo 45. ¿Cómo considera la calidad de los productos o servicio que los proveedores proporcionan a la
Subdirección?
a) Excelente b) Bueno c) Regular d) Malo 46. ¿Desarrolla formas de trabajo para mejorar el desempeño de los proveedores?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca
155
47. ¿Las formas de trabajo con los proveedores están debidamente documentadas y controladas? a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca
48. ¿Realiza visitas constantes para valorar el desempeño de los proveedores?
a) Siempre b) Casi Siempre c) A veces d) Nunca
Gracias por su colaboración.
““LLaa iinntteelliiggeenncciiaa ccoonnssiissttee nnoo ssóólloo eenn eell ccoonnoocciimmiieennttoo,, ssiinnoo
ttaammbbiiéénn eenn llaa ddeessttrreezzaa ddee aapplliiccaarr llooss ccoonnoocciimmiieennttooss eenn llaa
pprrááccttiiccaa”” AARRIISSTTOOTTEELLEESS
115566
ANEXO 2 “LISTA DE VERIFICACIÓN” Instrucciones: marque con una x el recuadro que represente las condiciones o lineamientos
solicitados por la norma, del entorno o actividad laboral con base al siguiente criterio. C = Cumple N/C = No cumple P/M = Puede mejorar
No. Pregunta C N/C P/M Observaciones
Requisito 4 Sistema de Gestión de la Calidad
1 ¿Están identificados todos los procesos que se realizan en la organización?
2 ¿Se cuenta con un documento que determine la secuencia e interacción de los procesos?
3 ¿Están determinados los criterios que aseguren que los procesos son eficaces?
4
¿Se asegura que la información y recursos necesarios para el apoyo de la operación están disponibles?
5
¿Existe un documento que contenga la Política y los Objetivos de Calidad de la organización?
6 ¿Cuenta con un Manual de Calidad?
7 ¿Cuenta con procedimientos para realizar su trabajo?
8 ¿Existe una descripción de la interacción de los procesos?
9 ¿Han identificado que requisitos de la norma son aplicables a su organización?
10 ¿Se ha documentado un procedimiento para el control de los documentos?
11 ¿Existe un documento maestro que indique el estado actual de revisión de los documentos?
12 ¿Cómo se asegura que los documentos utilizados sean los más actuales?
157
No. Pregunta C N/C P/M Observaciones
13
¿Cómo se controlan los documentos de origen externo y su uso dentro de la organización?
14 ¿Se cuenta con un procedimiento para el control de los registros de calidad?
15 ¿Están los registros debidamente clasificados, y son de fácil recuperación?
16
¿Se dispone de las condiciones adecuadas de almacenamiento para evitar el deterioro o daño de los registros?
17 ¿Se ha especificado un período de conservación para cada tipo de documento?
18
¿Existe un procedimiento para descartar los registros una vez finalizado su periodo de conservación?
Requisito 5 Responsabilidad de la Dirección
19
¿De qué manera se difunde la importancia de satisfacer los requisitos del cliente dentro de la organización?
20 ¿De qué manera se asegura la disponibilidad de los recursos?
21
¿De qué manera se difunde la importancia de satisfacer los requisitos del cliente dentro de la organización?
22
¿De qué manera se difunde la importancia de satisfacer los requisitos del cliente dentro de la organización?
23 ¿De qué manera se asegura la disponibilidad de los recursos?
24
¿De qué manera se difunde la importancia de satisfacer los requisitos del cliente dentro de la organización?
25
¿Se ha comunicado donde está documentada la política y objetivos de calidad al personal?
26 ¿Se ha establecido la revisión de la Política y los Objetivos de Calidad para su continua adecuación?
158
No. Pregunta C N/C P/M Observaciones
27
¿Se han determinado los objetivos por área y/o departamento?
28
¿Se cuenta con objetivos específicos que sean coherentes con la política de calidad?
29
¿Se tienen definidas las responsabilidades del personal de la organización?
30
¿Se han definido el alcance de la autoridad y son comunicadas dentro de la organización?
31
¿Se cuenta con un representante de la dirección nombrado con responsabilidad y autoridad definidas en temas relacionados con la calidad?
32
¿La alta dirección se asegura de usar los canales adecuados para la comunicación dentro de su organización?
33
¿Conoce todo el personal de la organización los canales usados para la comunicación?
Requisito 6 Gestión de los recursos
34
¿Se cuenta con los recursos necesarios para el buen funcionamiento de las áreas?
35
¿Se tiene evidencia de la capacitación del personal?
36
¿Cómo identifica el nivel de competencia y calificación del personal?
37
¿Está previsto un mecanismo que identifique las necesidades de actualización de conocimientos?
38 ¿Se cuenta con expedientes del personal?
39
¿Las personas externas a la organización acatan las políticas de seguridad e higiene del área?
159
No. Pregunta C N/C P/M Observaciones
40
¿Están consideradas las necesidades de equipos para la prestación del servicio?
41
¿Tiene la organización identificados los medios de apoyo (transporte y comunicación) para la prestación del servicio?
42
¿Se ha determinado como se identifica las necesidades de mantenimiento de los edificios, equipos y medios de apoyo?
43
¿Cuenta la organización con un método para evaluar el medio ambiente para lograr la conformidad del producto?
Requisito 7 Realización del producto
44
¿Se han establecido procesos, documentos y se proporcionan los recursos para la realización del producto?
45
¿Se han identificado para cada proceso los parámetros o características que deben controlarse?
46
¿Están establecidos los parámetros de aceptación del servicio?
47
¿Dispone de un documento para comprobar que los requisitos del cliente están bien definidos y que su empresa está capacitada para satisfacerlos?
48 ¿Están definidos los requisitos del servicio?
49 ¿Están definidos de forma clara los canales de comunicación con los clientes?
50
¿La organización se asegura de que los productos adquiridos cumplen con los requisitos de compra?
51 ¿Dispone de un sistema para evaluar a proveedores?
52 ¿Se tiene documentado la manera de evaluar a proveedores?
160
No. Pregunta C N/C P/M Observaciones
53
¿Cómo se obtienen los datos básicos de las instalaciones y de la capacidad de los proveedores?
54
¿Se tienen determinados los criterios de aprobación para los productos, servicios, equipos, procesos y procedimientos?
55 ¿Está el personal capacitado para la realización de evaluaciones de los productos, servicios, procesos y equipos adquiridos?
56 ¿Están implantadas acciones correctoras en caso de detectar productos no conforme?
57 ¿Ha identificado los procesos que requieren instrucciones de trabajo escritas?
58
¿Se han definido los procedimientos para que los equipos se manejen de manera adecuada?
59 ¿Existen procedimientos para llevar estudios sobre la capacidad del proceso?
60
¿Se ha establecido un procedimiento para la aprobación de los procesos antes de comenzar con el servicio?
61
¿Se han identificado para cada proceso los parámetros o características del servicio que han de controlarse?
62 ¿Se tiene evidencia de la validación del proceso y de la prestación del servicio?
63
¿Existen documentos para establecer una identidad única para cada producto o servicio?
64
¿Incluye el documento una indicación concreta del punto inicial donde se establece la identidad del servicio?
65 ¿Está documentado como se determina el alcance requerido de la trazabilidad?
66
¿Puede asegurarse que las marcas de identificación fijadas en los productos o servicios no se verán alteradas durante su uso o por otros factores tales como perdida de datos?
161
No. Pregunta C N/C P/M Observaciones
67
¿Están determinados como se asegura que la información enviada por el cliente está totalmente definida mediante requisitos, especificación u otro tipo de documentación?
68
¿Se lleva a cabo una revisión de la información para asegurar que está en conformidad con la especificación correspondiente?
69
¿Existen procedimientos eficaces, capaces de lograr la correcta identificación, trazabilidad, almacenaje y mantenimiento del material suministrado por el cliente?
70
¿Se tienen contempladas las acciones a tomar, cuando se detecta una no-conformidad en la información durante su fase de archivo o bien durante su procesamiento?
71
¿Aseguran la protección contra daños o deterioro del producto o servicio, todos los procedimientos utilizados para la manipulación y el almacenamiento de los materiales utilizados para la prestación del servicio?
72
¿Las condiciones ambientales son adecuadas para evitar el deterioro del material almacenado?
73
¿Incluyen los procedimientos directrices para los materiales perecederos?
74
¿Se adecua el marcado y etiquetado del producto o servicio a los requisitos de identificación y aislamiento durante el almacenamiento?
75
¿Se conoce el estado de calibración de todo el equipo de medición?
76
¿Se incluye en los registros de calibración la referencia adecuada a la normativa nacional e internacional?
77 ¿Se mantienen los registros de calibración?
162
No. Pregunta C N/C P/M Observaciones
78
¿Existe un sistema formal de retirar el equipo a intervalos de tiempo específicos para su calibración?
79
¿Se mantienen unas condiciones ambientales adecuadas para las actividades de medición y calibración?
Requisito 8. Medición, análisis y mejora
80
¿Está definido de qué manera se analiza la percepción del cliente del servicio proporcionado?
81
¿Está definido de qué manera se obtiene la información de la percepción del cliente acerca del servicio proporcionado?
82
¿Se llevan a cabo auditorías internas planificadas para verificar el buen funcionamiento del servicio?
83
¿Se han identificado los procesos que requieren técnicas estadísticas para el control de la calidad?
84
¿Se cuenta con personal formado adecuadamente en el uso de las técnicas estadísticas?
85
¿Se dispone de registros de controles estadísticos adecuados para la demostración de la conformidad de la calidad?
86
¿Existe un método de inspección del material recibido en la organización con el fin de revisar su conformidad con la especificación?
87
¿En caso de que el material recibido sea puesto en circulación sin una inspección previa, existe un proceso de certificación que permita la trazabilidad del producto, si se encontrase posteriormente que era defectuoso?
88
¿Se incluye en los planes del servicio unas fases o puntos concretos donde ha de llevarse a cabo la inspección durante la prestación?
163
No. Pregunta C N/C P/M Observaciones
89
¿Se ha designado la autoridad responsable de la conformidad final del servicio?
90
¿Existen procedimientos que delimiten la responsabilidad de identificar los productos no conformes?
91
¿Se dispone de registros de controles estadísticos adecuados para la demostración de la conformidad de la calidad?
92
¿Existe un método de inspección del material recibido en la organización con el fin de revisar su conformidad con la especificación?
93
¿En caso de que el material recibido sea puesto en circulación sin una inspección previa, existe un proceso de certificación que permita la trazabilidad del producto, si se encontrase posteriormente que era defectuoso?
94
¿Se incluye en los planes del servicio unas fases o puntos concretos donde ha de llevarse a cabo la inspección durante la prestación?
95
¿Se ha designado la autoridad responsable de la conformidad final del servicio?
96
¿Existen procedimientos que delimiten la responsabilidad de identificar los productos no conformes?
97
¿Se dispone de registros de controles estadísticos adecuados para la demostración de la conformidad de la calidad?
98
¿Existe un método de inspección del material recibido en la organización con el fin de revisar su conformidad con la especificación?
99
¿En caso de que el material recibido sea puesto en circulación sin una inspección previa, existe un proceso de certificación que permita la trazabilidad del producto, si se encontrase posteriormente que era defectuoso?
164
No. Pregunta C N/C P/M Observaciones
100
¿Se incluye en los planes del servicio unas fases o puntos concretos donde ha de llevarse a cabo la inspección durante la prestación?
101 ¿Se ha designado la autoridad responsable de la conformidad final del servicio?
102
¿Existen procedimientos que delimiten la responsabilidad de identificar los productos no conformes?
103 ¿Existe un procedimiento para la revisión de los productos no conformes?
104 ¿Está determinada la manera de analizar los datos derivados de la medición del servicio?
105 ¿Se cuenta con un método para medir la satisfacción del cliente?
106 ¿Existe un sistema para investigar las causas de la no conformidad?
107
¿Existen procedimientos de análisis de las tendencias del proceso que permitan llevar a cabo acciones correctivas antes de que se produzca producto no conforme?
108
¿Existen procedimientos de análisis de las tendencias del proceso que permitan llevar a cabo acciones preventivas antes de que se produzca producto no conforme?
109
¿Incluye el procedimiento acciones preventivas basadas en las quejas del cliente?
110
¿Se ha institucionalizado un sistema que verifique la implantación de las acciones preventivas y su eficacia para la reducción de las no conformidades?
111
¿Se cuenta con registros adecuados que muestren las acciones preventivas tomadas y los resultados alcanzados?
““EEll ééxxiittoo eess aapprreennddeerr aa iirr ddee ffrraaccaassoo eenn ffrraaccaassoo ssiinn ddeesseessppeerraarrssee””
WWIISSTTOONN CCHHUURRCCHHIILLLL
116655
ANEXO 3 “ENTREVISTA A LOS DUEÑOS DE LOS PROCESOS”
Nombre del entrevistado: Fecha:
Nombre del entrevistador:
Hora de Inicio: Hora de Término:
PREGUNTA OPCIONES COMENTARIOS
Requisito 4: Sistema de Gestión de la Calidad
1. ¿La Subdirección cuenta con un Manual de Calidad?
A B C D
2. ¿Identifica cuales son los procesos que se realizan en el área?
A B C D
3. ¿Existen procedimientos para la prestación del servicio en el área?
A B C D
4. ¿Cuenta con procedimientos que ayuden a controlar la documentación en el área?
A B C D
5. ¿Cuenta con procedimientos que ayuden a controlar los registro en el área?
A B C D
Requisito 5: Responsabilidad de la Dirección
6. ¿Cuenta con política de calidad de la Subdirección?
A B C D
7. ¿Cuenta con objetivos medibles en la planeación de sus actividades?
A B C D
166
PREGUNTA OPCIONES COMENTARIOS
8. ¿Realiza juntas periódicas para conocer y evaluar el resultado del área?
A B C D
9. ¿Se asegura la disponibilidad de los recursos para el cumplimiento de los objetivos?
A B C D
10. ¿Están definidos los requisitos del cliente que permitan proporcionar un servicio de manera adecuada?
A B C D
Requisito 6: Gestión de los recursos
11. ¿Cuenta con equipo y herramientas necesarias para la realización de su trabajo?
A B C D
12. ¿Se cuenta con descripciones y perfiles de puesto dentro de su área?
A B C D
13. ¿Cuenta con programas de capacitación? A B C D
14. ¿Se evalúa al personal a su cargo de manera constante?
A B C D
Requisito 7: Realización del producto
15. ¿Se planifica el desarrollo de las actividades de su área?
A B C D
16. ¿Maneja reportes para el control de su operación?
A B C D
167
PREGUNTA OPCIONES COMENTARIOS
17. ¿Están definidos los requisitos para la realización del servicio?
A B C D
18. ¿El área tiene la capacidad para cumplir con los requisitos de la prestación del servicio?
A B C D
19. ¿Se tienen definidos los canales de comunicación con el cliente?
A B C D
20. ¿El área cuenta con especificaciones para la solicitud o adquisición de los productos?
A B C D
21. ¿Establece inspecciones para asegurar que los productos solicitados o adquiridos cumplen con los requisitos?
A B C D
22. ¿Se cuenta con instrucciones de trabajo que permitan controlar la prestación del servicio?
A B C D
23. ¿Se tiene identificada la trazabilidad del servicio?
A B C D
24. ¿Son resguardados de manera adecuada la propiedad del cliente mientras este está bajo el control del área?
A B C D
25. ¿El área se asegura que los productos utilizados en la realización del servicio se almacenan de manera adecuada?
A B C D
Requisito 8: Medición, análisis y mejora
26. ¿Se evalúa la satisfacción de los usuarios? A B C D
168
PREGUNTA OPCIONES COMENTARIOS
27. ¿Tiene definidos indicadores de control en su área?
A B C D
28. ¿Se llevan a cabo acciones de mejora en el área?
A B C D
29. ¿Se llevan a cabo auditorías internas dentro del área que permitan verificar el buen funcionamiento de la misma?
A B C D
30. ¿Se identifica y controla el producto servicio no conforme dentro del área?
A B C D
31. ¿Es analizada la información de cada uno de sus procesos?
A B C D
32. ¿Se toman acciones correctivas o preventivas que permitan mejorar la prestación del servicio?
A B C D
Gracias por su colaboración.
““LLaass ppeerrssoonnaass nnoo ssoonn rreeccoorrddaaddaass ppoorr eell nnúúmmeerroo ddee vveecceess qquuee
ffrraaccaassaann,, ssiinnoo ppoorr eell nnúúmmeerroo ddee vveecceess qquuee ttiieenneenn ééxxiittoo”” TTHHOOMMAASS
AALLVVAA EEDDIISSOONN
116699
ANEXO 4 “CEDULA DE OBSERVACIÓN” La Cedula de Información contempla lo dispuesto en la Ley General de Salud y sus Reglamentos y en las Normas Oficiales Mexicanas (NOM). La evaluación deberá cumplir el 100% de los criterios ponderados como indispensables, por arriba del 80% de los necesarios y más del 50% de los convenientes. Instructivo de llenado de la Cedula de Observación
Cada bloque de criterios específicos, tiene siete columnas, en la primera “Lugar de verificación”, es el sitio propuesto para efectuar la verificación del criterio; la segunda “Especificación”, corresponde a la descripción del criterio; la tercera “Verificar” contiene las acciones o documentos que sirven de base para confirmar la especificación del criterio correspondiente; la cuarta “Ponderación” identifica la importancia que la Comisión para la Certificación, asignó a cada uno de los criterios, la quinta “C” significa Cumple y deberá ser tachada siempre y cuando la unidad cubra la totalidad de la especificación del criterio (no se aceptan parcialidades); la sexta “NC” significa No Cumple, y debe ser tachada cuando en forma parcial o total la unidad no cubre la especificación del criterio, por último la séptima “NA” solo debe ser tachada cuando la especificación del criterio no sea aplicable a la unidad por su complejidad o por el tipo de servicios que presta la misma.
1. ESTRUCTURA
1.1 Recursos Humanos
1.1.1 Contar permanentemente, 24 horas al día, 365 días al año, con un médico con certificado
de estudios de la especialidad o especialidades que atienda el hospital y con personal profesional de enfermería especializado, capacitados para la atención de urgencias.
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Servicio de Urgencias
Existe un médico especialista capacitado para resolver urgencias médico-quirúrgicas presente en urgencias las 24 horas al día, 365 días al año.
El expediente del especialista para urgencias médico quirúrgicas avala su especialidad.
Firma del adscrito en los expedientes de urgencias de esa guardia y en otros 3 expedientes, tomados aleatoriamente, de meses pasados.
Indispensable
Departamento de Recursos Humanos
Existe al menos una enfermera titulada, capacitada en RCP avanzado / adultos, presente las 24 horas al día, 365 días al año en urgencias.
El expediente del personal de enfermería muestra que al menos una tiene título y certificación en RCP avanzado como mínimo.
Indispensable
170
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Departamento de Recursos Humanos
Existe un rol de guardias de médicos adscritos y un registro de su cumplimiento
Solicitar el rol de guardias con programación anticipada con al menos un mes.
Revisar el cumplimiento de las guardias, programadas durante el último mes con las listas o tarjetas de asistencia.
Necesario
1.1.2 Tener personal, en la cantidad necesaria y con la calificación técnica idónea, para prestar
los servicios de hospitalización que ofrece, las 24 horas del día, los 365 días del año.
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Departamento de Recursos Humanos
Definición por escrito, actualizada con menos de 12 meses, de la cantidad de personal del hospital, por servicio y por turno en el último año.
Solicitar el documento normativo que define y establece estándares de cantidad de personal por tipo y por área.
Conveniente
Departamento de Recursos Humanos
Se cumple con las cantidades establecidas por el hospital para el personal requerido en cada especialidad y/o subespecialidad.
Solicitar la plantilla actualizada del personal médico por especialidad y subespecialidad, paramédico y de servicios de apoyo, por servicio y por turno.
Verificar fecha de última actualización, debe ser menor a 12 meses.
Conveniente
Departamento de Recursos Humanos
Los médicos cuentan con la cédula profesional con validez oficial y el certificado vigente del consejo de la o las especialidades que practican dentro del hospital.
El expediente de los médicos especialistas y subespecialistas cuenta con la documentación probatoria de la especialidad y cédula profesional correspondiente o certificado del Consejo.
Necesario
171
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Departamento de Recursos Humanos
Se acredita en cada caso la capacidad técnica del personal paramédico.
Solicitar el documento normativo donde se definen los perfiles mínimos para la contratación del personal médico, paramédico y de apoyo.
Verificar que se cumplen dichos perfiles en el 100% de los empleados.
Conveniente
Departamento de Recursos Humanos
En los servicios de mayor complejidad existe sólo personal de enfermería profesional y especializada.
Verificar que en las áreas de terapia intensiva, terapia intermedia, neonatos, en todos los turnos, existen solo enfermeras tituladas y con la especialidad que corresponde al área.
Necesario
Departamento de Recursos Humanos
El hospital cuenta con un programa de capacitación continua para su personal, propio o subrogado
Solicitar el programa correspondiente.
Verificar que se lleve a cabo el programa.
Conveniente
1.1.3 La unidad cuenta con el documento que contenga las políticas y normas internas que
establezcan las responsabilidades, derechos, obligaciones y sanciones a las que se somete todo el personal de la unidad y se encuentra autorizado por la máxima autoridad en la unidad y el personal lo conoce y aplica.
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Departamento de Recursos Humanos
Se especifican claramente por escrito las responsabilidades y obligaciones del personal de salud, en cada uno de los procesos en los que interviene.
Esta especificación debe estar actualizada en los últimos dos años.
Necesario
172
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Departamento de Recursos Humanos
Se encuentra por escrito un mecanismo claramente establecido o constituido, el cual tenga como objetivo principal analizar el comportamiento y apego del personal de la unidad al cumplimiento de las normas y reglamentos establecidos.
Se tiene evidencia por escrito del mecanismo.
Necesario
Departamento de Consulta y Salas de espera
El hospital cuenta con la carta de los Derechos Generales de los Pacientes, está ubicada en lugares visibles para el público.
Verificar en las áreas de acceso al público que la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes este visible.
Indispensable
Departamento de Consulta y Salas de espera
El hospital cuenta con la carta de los Derechos Generales de los Médicos, está ubicada en lugares visibles para el público.
Verificar en las áreas de acceso al público que la Carta de los Derechos Generales de los Médicos, este visible.
Indispensable
173
1.2 Instalaciones Físicas
1.2.1 Contar con instalaciones adecuadas, en tamaño, cantidad y distribución, para atender
pacientes de la especialidad o especialidades o servicios que ofrezca el hospital.
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
El o los indicados en la especificación
En vestíbulo, recepción y salas de espera hay adecuada ventilación, limpieza, señalamientos, depósitos para basura municipal protegidos con bolsas plásticas negras o de color diferente al amarillo y rojo y áreas suficientes para que los pacientes y familiares permanezcan sentados y cómodos.
Observar que en: vestíbulo, recepción, salas de espera y sanitarios, tienen adecuada ventilación, limpieza, botes para basura municipal y en su caso señalamientos; en los sanitarios agua corriente jabón líquido y toallas desechables.
Las dimensiones de las áreas son suficientes para que los pacientes y familiares permanezcan sentados y cómodos.
Indispensable
El o los indicados en la especificación
Los pasillos y áreas comunes para uso de visitantes se encuentran limpios y cuentan con botes para basura, protegidos con bolsas plásticas negras o de color diferente al amarillo y rojo, destinados a la basura municipal, en aquellos sitios en que potencialmente se genera ésta.
Observar que los pasillos y áreas comunes se encuentran limpios.
Observar que los botes para basura municipal cuenten con bolsas de color negro o diferente al rojo y amarillo.
Verificar que no se encuentre en ellos material con residuos peligrosos biológico infecciosos.
Indispensable
174
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
El o los indicados en la especificación
Los pasillos y áreas comunes cuentan con los señalamientos necesarios para la adecuada circulación
Observar que los pasillos y áreas comunes cuentan con los señalamientos necesarios para la adecuada circulación.
Cada puerta tiene el nombre del servicio.
Los señalamientos de rutas de circulación son claros y visibles.
Conveniente
eas de Internamiento
En las áreas de internamiento hay facilidad de vigilancia desde la central de enfermería.
En las áreas de internamiento la central de enfermería se encuentra cercana a las camas que están bajo su responsabilidad.
No existen muebles o equipo que obstruyan el acceso rápido del personal de enfermería.
Conveniente
Áreas de Internamiento
La unidad de hospitalización del paciente cuenta con buena ventilación, un baño/regadera por cada seis camas, privacidad, accesibilidad, espacio para familiares y/o visitas.
Observar que la ventilación es buena, a través de ventanas o de aire acondicionado, no existen olores concentrados.
El baño o baños comunes se encuentran limpios y cercanos al área que atienden.
Cuentan con recipientes rojos rígidos herméticos para residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con bolsas de color rojo y/o amarillo translúcido.
Se depositan correctamente los residuos peligrosos biológico infecciosos, generados en su área.
Observar que los botes para basura cuenten con bolsas para basura municipal y no se encuentren en ellos residuos peligrosos biológico infecciosos.
La habitación cuenta con privacidad.
Existe espacio para familiares o visitas.
Indispensable
175
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Áreas de Internamiento
La central de enfermeras en cada servicio deberá contar con los siguientes puntos.
Cuentan con tarja y mesa de trabajo, jabón líquido área estéril para la preparación de soluciones intravenosas, alimentación parenteral, etc.
Cuentan con recipientes herméticos rojos rígidos herméticos para residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con bolsas de color rojo y/o amarillo translúcido.
Que los botes para basura municipal cuenten con bolsas y no se encuentren en ellos residuos peligrosos biológicos infecciosos.
Indispensable
Áreas de Internamiento
La unidad de hospitalización del paciente cuenta con lavabo para médicos, por cada seis camas.
Los lavabos cuentan con agua corriente, jabón de pastilla ó despachador automático de jabón líquido desinfectante, o dispensador con alcohol gel y toallas desechables.
Indispensable
Áreas de Internamiento
Los cuartos con camas de hospitalización en todo tipo de servicios deben contar con lo siguiente.
La posibilidad de adaptación de cortinas de aislamiento.
Los lavabos para médicos cuentan con agua corriente, jabón de pastilla o despachador automático de jabón líquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y toallas desechables.
Recipientes rojos rígidos herméticos para residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con bolsas de color rojo y/o amarillo translúcido.
Indispensable
176
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Urgencias o Admisión continua
En urgencias o admisión continua, se cumple con lo señalado en la NOM-197 SSA1-2000.
Verificar las instalaciones de urgencias, central de vehículos, recepción de pacientes, cubículos de valoración, de observación de curaciones y yesos y de hidratación, además de la sala de choque.
Los lavabos para médicos cuentan con agua corriente, jabón de pastilla o despachador automático de jabón líquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y toallas desechables.
El área de enfermeras además dispondrá de baño de artesa cuando se brinde atención a pacientes neonatos y lactantes.
En caso de contar con urgencias pediátricas, deberá existir además un área para hidratación oral.
Cuentan con recipientes rojos rígidos herméticos para residuos peligrosos punzo cortantes.
Los botes para basura cuentan con bolsas de color rojo y/o amarillo translúcido.
Indispensable
Consulta Externa
Las instalaciones, distribución espacial y mobiliario del área de sala de espera de Consulta Externa siguen los lineamientos señalados en la NOM-178-SSA1-1998.
Los accesos deben ser directos, seguros, considerando lo necesario para personas discapacitadas.
Constatar la suficiencia de la sala de espera, así como de asientos cómodos, 6 por consultorio.
Verificar la existencia de servicios sanitarios en proporción a lo que requiere la demanda de pacientes y acompañantes, y que cuenten con jabón, toallas desechables y agua corriente
Existencia de módulo de recepción, información y/o citas.
Necesario
177
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Consulta Externa
Los consultorios de medicina, deben contar con dos áreas, una para la entrevista del paciente y otra para la exploración física
Verificar que los consultorios cuenten con lo estipulado en el Apéndice Normativo “A” de la NOM-178 SSA1-1998
Los lavabos para médicos cuentan con agua corriente, jabón de pastilla o despachador automático de jabón líquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y toallas desechables.
En caso de que realicen procedimientos que requieran el uso de punzocortantes, cuentan con recipientes rojos rígidos herméticos para residuos peligrosos.
Botes para basura con bolsas de color rojo y/o amarillo translúcido.
Indispensable
1.2.2 Contar con planta de emergencia para el suministro de energía eléctrica, por lo menos en
las áreas críticas: quirófano, terapia intensiva e intermedia, tococirugía, urgencias o admisión continua, neonatología, imagenogogía, laboratorios y elevadores para transferencia de pacientes.
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Área de maquinaria
Se cuenta con planta eléctrica de emergencia en condiciones de funcionamiento.
Verificar con el personal de mantenimiento la existencia, funcionamiento y capacidad de la planta de emergencia para dotar de energía a los departamentos señalados.
Indispensable
Las áreas indicadas en la especificación
La planta eléctrica aporta energía como mínimo a: quirófano, terapia intensiva e intermedia tococirugía, urgencias, neonatología y laboratorios.
Verificar con el personal de mantenimiento el funcionamiento de la planta de emergencia en todas las áreas señaladas.
Indispensable
178
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Área de maquinaria
La planta eléctrica además aporta energía a elevadores para transferencia de pacientes.
Verificación física. Conveniente
Área de maquinaria
Se cuenta con bitácora de mantenimiento de la planta eléctrica automática de emergencia.
Verificar documento. Necesario
1.3 Equipamiento
1.3.1 De acuerdo a las especialidades que ofrece el establecimiento de atención médica, los
respectivos consultorios deberán cumplir con los requerimientos mínimos de equipo descritos en la NOM-197-SSA1-2000 y NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 para cada una de éstas.
EQUIPO PONDERACIÓN C NC NA
Pediatría
Esfigmomanómetro con brazalete para infantes y escolares Indispensable
Estetoscopio de cápsula de campana o su equivalente tecnológico Indispensable
Estuche de diagnóstico Indispensable
Infantómetro (puede ser parte de la mesa de exploración) Indispensable
Báscula pesa bebé Indispensable
Báscula con estadímetro Indispensable
Negatoscopio Necesario
Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
Indispensable
179
1.3.2 Contar con el mantenimiento preventivo y correctivo del equipo médico.
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
El o los servicios indicados en la especificación
Cada uno de los servicios de hospitalización, urgencias y terapia intensiva e intermedia, si existen, cuentan con los manuales de funcionamiento y especificaciones del equipo de su área.
Cada equipo tiene los manuales de funcionamiento y servicio entregados por el fabricante.
Necesario
El o los servicios indicados en la especificación
Se cuenta con bitácora de mantenimiento del equipo en cada servicio
Verificar existencia de documentos.
Necesario
1.3.3 El hospital debe contar con el equipo descrito en la NOM-197-SSA1-2000.
Lugar de verificación
Requisitos mínimos a verificar del equipo para hospitales de acuerdo a la NOM 197-SSA1-2000 Y
NOM–087-SEMARNAT-SSA1-2002. Ponderación C NC NA
Urgencias
Báscula con estadímetro Necesario
Báscula pesa bebés Indispensable
Electrocardiógrafo de un canal Indispensable
Esfigmomanómetro Indispensable
Estetoscopio biauricular Indispensable
Estetoscopio de Pinard Indispensable
Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio Indispensable
Urgencias
Lámpara de haz dirigible (Chicote) Necesaria
Negatoscopio Indispensable
Resucitador manual (balón, válvula y mascarilla) Indispensable
Sistema de intubación Indispensable
Sistema de inmovilización Indispensable
Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
Indispensable
Sala de choque
Desfibrilador con monitor de un canal integrado al carro rojo
Indispensable
Estetoscopio Indispensable
Esfigmomanómetro Indispensable
Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio Indispensable
180
Lugar de verificación
Requisitos mínimos a verificar del equipo para hospitales de acuerdo a la NOM 197-SSA1-2000 Y
NOM–087-SEMARNAT-SSA1-2002. Ponderación C NC NA
Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
Indispensable
Hospitalización pediátrica
Báscula con estadímetro Indispensable
Báscula pesabebés Indispensable
Esfigmomanómetro con manguito infantil Indispensable
Estetoscopio biauricular Indispensable
Estuche de diagnóstico Indispensable
Incubadora Indispensable
Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
Indispensable
Terapia Intensiva
Carro “rojo” completo. Desfibrilador Indispensable
Equipo de intubación endotraqueal completo (balón, válvula y mascarilla)
Indispensable
Equipos completos para cateterización nasogástrica, vesical y venosa
Indispensable
Marcapasos externos transitorio a demanda con dos cable catéteres
Indispensable
Respirador mecánico volumétrico Indispensable
Sistema de monitoreo de frecuencia cardiaca, electrocardiograma, oxímetro y presión arterial por método no invasivo y por excepción con técnica invasiva
Indispensable
Sistema para la aspiración por aparatos de succión portátiles o por un sistema general
Indispensable
Sistema para oxigenación de cada paciente Indispensable
Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
Indispensable
1.4 Insumos
1.4.1 Contar con una farmacia propia o subrogada con los insumos y recursos suficientes para
atender las necesidades de hospitalización.
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Farmacia
El hospital ha definido un inventario mínimo para la farmacia.
Solicitar la definición del inventario mínimo para farmacia.
Está actualizado al menos 6 meses antes.
Indispensable
181
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Farmacia La farmacia cumple con el inventario mínimo establecido.
Verificar la congruencia del inventario con los requerimientos de los servicios que presta el hospital con el movimiento de los últimos tres meses.
Indispensable
Subdirección o Jefatura de Enfermería
En caso de que el establecimiento no cuente con farmacia, deberá contar con un stock definido para los casos de urgencias.
Verificar el inventario y su congruencia con la demanda de servicios que presta el hospital y su movimiento de los últimos tres meses.
Indispensable
1.4.2 Manejar y controlar los medicamentos que sean o contengan estupefacientes o
psicotrópicos, de acuerdo con las disposiciones legales y administrativas aplicables.
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Farmacia
El hospital asegura que la farmacia cumpla con la normatividad oficial vigente para la salud, para el manejo de psicotrópicos y estupefacientes.
Verificar la existencia del permiso para utilizar recetarios especiales con código de barras para prescribir psicotrópicos.
Verificar la existencia del permiso de libros de control de estupefacientes o psicotrópicos.
Verificar la existencia del permiso para compra y venta de estupefacientes o psicotrópicos, si están a la venta en la farmacia del hospital.
Indispensable
Farmacia, Hospitalización y Urgencias o Admisión Continua
Existe un responsable del control de estupefacientes y sustancias psicotrópicas en el establecimiento, según lo establece el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios Médicos, en su artículo 224 Fracción V.
Verificar la existencia del documento y su vigencia.
Necesario
182
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Farmacia, Hospitalización y Urgencias o Admisión Continua
Existe un responsable del resguardo de los medicamentos controlados para las áreas de hospitalización donde se utilizan.
Solicitar el nombramiento del responsable.
Verificar que el personal conoce a los responsables de los medicamentos controlados.
Necesario
1.5 Expediente Clínico
1.5.1 Existen los documentos legales requeridos por la ley general de salud para el buen
funcionamiento y comunicación entre el hospital, la autoridad sanitaria y los pacientes.
Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Hospitalización
Existe un expediente clínico con formatos estructurados para cada uno de los tipos de notas médicas, de enfermería, solicitud de estudios de diagnóstico, historia clínica completa, descripción de procedimiento quirúrgico, resumen clínico y alta.
Verificar físicamente en archivo clínico y en hospitalización.
Indispensable
Hospitalización
En el expediente se archivan las cartas de consentimiento informado, firmadas por el paciente y/o familiar que autoriza la práctica de los procedimientos médico quirúrgicos conforme al artículo 80 del reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y la NOM-168-SSA1-1998.
Verificar físicamente en archivo clínico y en hospitalización.
Indispensable
Hospitalización El expediente clínico se resguarda durante un mínimo de 5 años.
Verificar físicamente en archivo clínico y en hospitalización.
Conveniente
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Lugar de verificación
Especificación Verificar Ponderación C NC NA
Hospitalización
El hospital cumple con la expedición de certificados de defunción y certificados de muerte fetal conforme al Artículo 91 del reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
Verificar físicamente en archivo clínico y en hospitalización.
Necesario
Hospitalización
Toda receta que se emite dentro del hospital cumple con los requisitos señalados por el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, Artículo 64.
Verificar físicamente en archivo clínico y en hospitalización.
Cada receta debe contener: nombre y firma del médico, número de cédula profesional, fecha de expedición.
Indispensable
““EEll ffuuttuurroo ppeerrtteenneeccee aa qquuiieenneess ccrreeeenn eenn llaa bbeelllleezzaa ddee ssuuss ssuueeññooss””
EELLEEAANNOORR RROOOOSSEEVVEELLTT
““PPiieennssaa,, ccrreeee,, ssuueeññaa yy aattrréévveettee”” WWAALLTT DDIISSNNEEYY
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA
184
MANUAL DE GESTIÓN DE LA CALIDAD DE LA SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA
1. OBJETIVO
El presente manual tiene el propósito fundamental de establecer y describir los lineamientos del Sistema de Gestión de la Calidad basado en la norma internacional ISO 9001:2000 Sistemas de Gestión de la Calidad – Requisitos, y en su equivalente nacional NMX-CC-9001-IMNC-2000 para demostrar la capacidad de la Subdirección de Medicina Crítica y consistencia en la prestación del servicio. El presente Manual de Gestión de la Calidad establece:
El compromiso de la Subdirección de Medicina Crítica, es garantizar la calidad en la asistencia a la salud proporcionada a los usuarios del INP, a través de un proceso de mejora continua que satisfaga sus necesidades.
El alcance del SGC y la descripción de la interacción entre los procesos asociados con el cumplimiento de los requerimientos del SGC, establecidos en el Manual de Planeación de Calidad.
La naturaleza y extensión de la documentación, la cual está basada en el cumplimiento de los requerimientos de la norma ISO 9001:2000 para el logro de la satisfacción de los usuarios y la eficacia del proceso.
La Política de Calidad Institucional aplicada a la Subdirección de Medicina Crítica derivándose de ésta, Objetivos de Calidad específicos por la alta dirección.
Las bases documentadas para auditar al Sistema de Gestión de la Calidad (SGC).
2. ALCANCE
El presente Manual documenta el alcance del Sistema de Gestión de la Calidad para el proceso de “Asistencia a la Salud” proporcionado en Subdirección de Medicina Crítica.
En el alcance del SGC, los procesos y las áreas incluidas son:
Proceso Área
Asistencia a la Salud Urgencias Terapia Intensiva Neonatología
Los requisitos que se excluyen son: 7.3 Diseño y Desarrollo y 7.5.2 Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio; la justificación de las exclusiones está en la descripción correspondiente al requisito del presente manual.
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3. REFERENCIAS Y LINEAMIENTOS
3.1 Referencias normativas
El SGC está basado en los lineamientos expresados en la Norma ISO 9001:2000 Sistemas de Gestión de la Calidad, Requisitos. Para el mejor entendimiento del presente manual, son aplicables los términos y definiciones de la norma internacional ISO 9000:2000 Sistemas de Gestión de la Calidad – Fundamentos y Vocabulario y en su equivalente nacional NMX-CC-9000-IMNC-2000. Para efectos de aplicación de auditorías internas de calidad se toma como base los requerimientos establecidos en el requisito 8.2.2 Auditorías Internas de la norma ISO 9001:2000 y como referencia, las directrices establecidas por la norma ISO 19011 Guía de Auditoría. 3.2 Lineamientos para el uso del Manual de Gestión de la Calidad
Las revisiones al Manual de Gestión de la Calidad se realizarán cada vez que exista alguna modificación a la norma ISO 9001:2000 aplicable, se adopten herramientas o controles al SGC, al proceso o al servicio como consecuencia de la implantación de una mejora continua. El Representante de la Dirección es responsable de asegurar que los cambios y/o actualizaciones realizadas a la documentación no afecten la integridad del SGC. El acceso a la información contenida en el presente Manual está disponible para cualquier miembro involucrado en el SGC de la Subdirección de Medicina Crítica así como a otras áreas del Instituto Nacional de Pediatría (INP) para su consulta. 4. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
4.1 Requisitos Generales
La Subdirección de Medicina Crítica establece, documenta, implanta y mantiene un Sistema de Gestión de la Calidad, buscando mejorar su eficacia y eficiencia continuamente a través del cumplimiento de los requisitos de la Norma ISO-9001:2000 Sistemas de Gestión de la Calidad.- Requisitos. Asimismo, establece lo siguiente:
a) Identifica los procesos de gestión, gestión de recursos, de realización y de medición, análisis y mejora para el SGC y cómo se aplica a través de la Subdirección de Medicina Crítica. (Ver el Modelo de Identificación e interacción de Procesos contenido en el Manual de Planeación de la Calidad).
b) Determina la secuencia e interacción de los procesos identificados, integrados en el Manual de Planeación de la Calidad.
c) Determina criterios y métodos para asegurar que la operación de los procesos sea eficaz, identificando el control que debe ejercerse a través de las actividades críticas del proceso y su tratamiento descrito en los Planes de Calidad, contenidos en el Manual de Planeación de la Calidad, así como los indicadores de evaluación de los mismos.
d) Asegura la disponibilidad de los recursos e información necesarios para el apoyo de la operación y seguimiento de los procesos y considera en su presupuesto de egresos anual, aquellos costos de calidad que benefician el mantenimiento del Sistema de Gestión de la Calidad (ver 6.1 Provisión de Recursos del presente manual).
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e) Realiza el seguimiento, la medición y el análisis de los procesos como se indica en el 8.2.3 Seguimiento y medición de los procesos, 8.4 Análisis de datos del presente manual.
f) Implementa las acciones necesarias para alcanzar los resultados planificados, asegurando la mejora continua de los procesos de la Subdirección de Medicina Crítica de acuerdo con lo que se establece en el requisito 8.5.2 Acción Correctiva y 8.5.3 Acción Preventiva del presente manual.
g) La interacción entre los requisitos de la Norma ISO 9001:2000 y los puestos o funciones responsables involucradas.
La Subdirección de Medicina Crítica no cuenta con procesos externos que impacten la calidad del servicio. 4.2 Requisitos de la Documentación
4.2.1 Generalidades
La Subdirección de Medicina Crítica mantiene un SGC documentado, el cual está estructurado de la siguiente manera:
Documentación Nivel 1: Manual de Gestión de Calidad: Describe el Sistema de Gestión de
Calidad, la Política, los Objetivos de Calidad, las responsabilidades generales para con el sistema, y hace referencia a los procedimientos documentados.
Manual de planeación
Manual de organización
Documentación Nivel 2: Procedimientos: Describen las actividades que se realizan para
cumplir los requisitos de la Norma ISO 9001:2000 (NMX-CC-9001-IMNC-2000), definiendo las responsabilidades y las actividades para tal efecto.
Documentación Nivel 3: Instrucciones de Trabajo, documentación técnica y general: En
la que se detalla la manera de ejecutar actividades específicas que complementan a los procedimientos, así como actividades en donde su ausencia afectaría adversamente la calidad del servicio y en caso de así requerirse, de acuerdo con la naturaleza del proceso.
Documentación Nivel 4: Registros: Proporcionan la evidencia objetiva necesaria para
demostrar que el SGC está implantado y opera efectivamente.
La documentación del SGC de la Subdirección de Medicina Crítica, incluye: a) La declaración documentada de la Política y Objetivos de Calidad (ver 5.3 Política de Calidad y
5.4.1 Objetivos de Calidad del presente manual); b) Manual de Gestión de la Calidad: En él se define el alcance del Sistema de Gestión de la
Calidad, y la inclusión de todos los detalles y la justificación de cualquier exclusión;
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c) Los procedimientos documentados requeridos por la Norma ISO 9001:2000 (NMX-CC-9001-IMNC-2000) (ver Control de Documentos, Control de Registros, Auditorías Internas de la Calidad, Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora; Control del Servicio No Conforme);
d) Los documentos necesarios para la eficaz planeación, operación y control de los procesos y servicios que se ofrecen en la Subdirección de Medicina Crítica; y
e) Registros requeridos por la Norma ISO 9001: 2000 (NMX-CC-9001-IMNC-2000) y los requeridos por la Normatividad de la propia Subdirección de Medicina Crítica (ver la Lista Maestra de Registros de Calidad).
4.2.2 Manual de la Calidad
La Subdirección de Medicina Crítica establece y mantiene el presente Manual de Gestión de la Calidad, el cual incluye:
a) El alcance del SGC, incluyendo los detalles y justificaciones de cualquier exclusión, la identificación de los procesos necesarios para cumplir con los requerimientos del paciente están referidos en el punto 2 del presente manual;
b) Los procedimientos documentados establecidos para el SGC con respecto a los procesos identificados en la Subdirección de Medicina Crítica o referencia a los mismos; y
c) La identificación e interacción entre los procesos del SGC, documentado en el Manual de Planeación de la Calidad.
4.2.3 Control de los Documentos
Los documentos del SGC se controlan mediante el procedimiento Control de Documentos, la
responsabilidad en este apartado se realiza de manera centralizada por parte del Representante de la Dirección, quién asegura que:
a) Los documentos sean revisados y aprobados antes de su emisión por personal autorizado; b) En el procedimiento se describen las actividades necesarias para la revisión, actualización y
aprobación de los documentos en caso de ser modificados o creados; c) Se identifican los cambios mediante la Solicitud de Modificación o Creación de Documentos
y el estado de la revisión actual de los documentos en una Lista Maestra de Documentos Controlados.
Los cambios a los documentos son revisados y aprobados por los responsables definidos en el procedimiento aplicable, a menos que los procedimientos documentados modifiquen tales condiciones; los cambios en documentos como el Manual de Gestión de la Calidad, Manual de Planeación de la Calidad, los Procedimientos, Instrucciones de Trabajo o documentación técnica (en su caso) relacionados con el SGC se identifican con respecto a la última versión, dichos cambios son descritos en el control de cambios de cada documento.
d) Se asegura que la consulta de las versiones pertinentes de los documentos aplicables del SGC, se encuentren disponibles para la consulta de todo el personal involucrado (ver el procedimiento Control de Documentos);
e) La documentación generada para el SGC, en original y electrónico, es resguardada por el Representante de la Dirección.
f) El personal es responsable de consultar los documentos externos (Legislación y Normatividad Gubernamental, Reglamentos, etc.); y
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g) Se previene el uso no intencionado de documentos obsoletos, identificando con la leyenda de “Copia Obsoleta” el documento original y destruyendo las copias impresas distribuidas. Se
mantiene al menos la última versión con el fin de preservar el conocimiento previo a las versiones vigentes (ver el procedimiento Control de Documentos).
4.2.4 Control de los Registros
El SGC de la Subdirección de Medicina Crítica establece y mantiene el procedimiento Control de Registros, el cual define los controles necesarios para la identificación, el almacenamiento, la
protección, la recuperación, el tiempo de retención y la disposición de los registros, y de esa forma proporcionar evidencia de la conformidad con los requisitos de la Norma ISO 9001:2000 (NMX-CC-9001-IMNC-2000) y de la operación eficaz del SGC.
Los registros definidos para cada área se encuentran relacionados en la Lista Maestra de Registros de Calidad. Se asegura que los registros permanezcan legibles, fácilmente
identificables y recuperables para cualquier uso o consulta.
Asimismo, el Departamento de Informática, tiene definidos mecanismos para el respaldo y protección de la información electrónica de tal forma que se garantice su preservación, consistentes en realizar respaldos y actualizaciones a los servidores.
5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN
5.1 Compromiso de la Dirección
La Subdirección de Medicina Crítica mantiene un compromiso con el desarrollo e implementación del SGC, así como con la mejora continua de su eficacia, y lo demuestra a través de seguimientos y toma de acciones oportunas: a) Comunicando continuamente a todo el personal la importancia de satisfacer los requisitos de
los usuarios y los requisitos legales o reglamentarios;
b) Estableciendo la Política de Calidad (ver requisito 5.3);
c) Estableciendo los Objetivos de Calidad (ver requisito 5.4);
d) Realizando las revisiones por la dirección semestralmente, con la finalidad de conocer el apego y cumplimiento a los requisitos que establece la norma; y
e) Asegurando la disponibilidad de recursos, a través del requisito 6.1 y 6.2. 5.2 Enfoque al Usuario
La Subdirección de Medicina Crítica se asegura de determinar y cumplir con los requisitos de los usuarios, con la finalidad de aumentar su nivel de satisfacción, a través de una asistencia a la salud con calidad técnica e interpersonal. Lo anterior se mide a través de la información que proporcionan los usuarios acerca del servicio recibido, con respecto a sus requerimientos (ver apartado 8.2.1 Satisfacción del Cliente).
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5.3 Política de Calidad.
La Subdirección de Medicina Crítica determina la Política de Calidad, siendo adecuada a la misión y visión del Instituto Nacional de Pediatría y afirma que es el medio para conducir al cumplimiento
de requisitos y mejora continua del SGC.
La Política de Calidad de la Subdirección de Medicina Crítica del Instituto Nacional de Pediatría es la siguiente:
“Comprometidos en programar, coordinar, integrar y evaluar la atención médica, de alta
especialidad que se otorgan en la Subdirección de Medicina Crítica mejorando continuamente los departamentos asignados, para que estos brinden con oportunidad,
equidad y eficiencia sus servicios”.
La Subdirección de Medicina Crítica contribuye al cumplimiento de dicha Política a través de la implantación de su Sistema de Gestión de la Calidad y asegura que:
a) Proporciona un marco de referencia para establecer y revisar los objetivos de calidad;
b) Es comunicada a todo el personal de la Subdirección de Medicina Crítica a través de diferentes medios; se cuenta con métodos para asegurar su entendimiento por parte del personal. Estos métodos y medios incluyen: impresos, inducción, capacitación, evaluaciones y seguimiento constante por parte de los responsables de cada área; y
c) Es revisada para su continua adecuación durante la Revisión por la Dirección al SGC (ver 5.6 del presente manual).
5.4 Planificación
5.4.1 Objetivos de Calidad
La Subdirección de Medicina Crítica establece los objetivos de calidad que son necesarios para cumplir con los requisitos del servicio, los cuales son medibles y coherentes con la Política de Calidad y se establecen en las funciones y niveles pertinentes. Los Objetivos de Calidad son los siguientes:
1. Disminuir los tiempos de espera.
2. Mantener el índice de infecciones nosocomiales en la Subdirección dentro del estándar.
Así mismo, se cuenta con indicadores que evalúan el cumplimiento a los objetivos de calidad, y se encuentran documentados en el Manual de Planeación de la Calidad en la tabla de correlación de indicadores. Al igual que la política, los objetivos de calidad son comunicados y difundidos a todo el personal a través de diferentes medios, de tal manera que el personal los comprenda y contribuya a su logro. Los objetivos de calidad son revisados periódicamente y durante la junta de Revisión por la Dirección.
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5.4.2 Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad.
La planificación del SGC se desarrolla, basada en el proyecto anual de la Subdirección de Medicina Crítica, en el que se establecen las estrategias a seguir con el propósito de mantener y mejorar los resultados.
El cumplimiento a este Plan es revisado por la Subdirección para evaluar los avances y/o desviaciones presentadas, tomándose las acciones necesarias para corregir dichos incumplimientos y garantizar el logro de los proyectos establecidos.
La Subdirección de Medicina Crítica:
a) Realiza la planificación con el fin de cumplir los requisitos citados en 4.1 del presente manual,
así como los objetivos de calidad y los indicadores de procesos; y
b) Se mantiene la integridad del SGC cuando se planifican e implantan cambios a éste. 5.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación.
5.5.1 Responsabilidad y Autoridad.
La Alta Dirección (Subdirección de Medicina Crítica y Dirección General) establece la responsabilidad y autoridad del personal involucrado en el SGC a través de los Organigramas, Descripciones y Perfiles de Puestos; así como en los procedimientos que lo integran, los cuales son comunicados y difundidos al personal involucrado (ver Manual de Organización).
Para efectos del SGC, la Matriz de Responsabilidades, descrita en el punto 9 de este manual, establece los responsables directos de dar cumplimiento a los requisitos de la Norma ISO 9001:2000.
5.5.2 Representante de la Dirección
El Jefe del Departamento de Urgencias es designado por la Alta Dirección como Representante de la Dirección quien, con independencia de otras actividades, tiene la responsabilidad y autoridad para:
a) Asegurar en conjunto con la Subdirección de Medicina Crítica que se establecen, implementan
y mantienen los procesos necesarios para el SGC; b) Informar a la Alta Dirección sobre el desempeño del SGC y de cualquier necesidad de mejora;
así como de las necesidades de recursos para su óptimo funcionamiento; y c) Asegurar que se promueva la toma de conciencia de satisfacer los requisitos del usuario, con
todos los niveles establecidos en la Subdirección de Medicina Crítica.
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5.5.3 Comunicación Interna
La Alta Dirección asegura una comunicación interna apropiada a través de diversos medios como son: reuniones periódicas donde se revisan los resultados de los objetivos de calidad e indicadores de proceso; reuniones informativas para conocer los resultados del nivel de satisfacción de los usuarios, quejas, avances de las acciones correctivas generadas por auditorías internas o externas, o cualquier otra información importante considerando la eficacia del SGC; así mismo existen otros medios de comunicación interna como son los tableros, folletos impresos, gacetas y correo electrónico. 5.6 Revisión por la Dirección
5.6.1 Generalidades
La Alta Dirección a fin de asegurarse de la conveniencia, adecuación y eficacia continua del SGC, establece semestralmente o antes, cuando así se requiera, la revisión al mismo, evaluando las oportunidades de mejora y la identificación de cambios al SGC, así como el monitoreo del cumplimiento de la Política y los Objetivos de Calidad.
5.6.2 Información para la Revisión
Para realizar la junta, el Representante de la Dirección notifica previamente, por lo menos con dos semanas de anticipación, a los involucrados por medio de la Agenda que incluye la fecha, duración, los participantes y la información que deberá presentar cada uno de ellos para su revisión. La información para la Revisión por la Dirección, incluye:
a) El estado y resultado de las evaluaciones de la Política y los Objetivos de Calidad;
b) Resultados de auditorías internas y externas;
c) Retroalimentación de los Usuarios;
d) Desempeño de los procesos y conformidad del servicio, a través de los indicadores de medición.
e) Estado de las acciones correctivas y preventivas;
f) Acciones de seguimiento y de revisiones previas por la Dirección;
g) Cambios que podrían afectar al SGC;
h) Recomendaciones para la mejora; y
i) Otro tipo de información requerida.
5.6.3 Resultados de la Revisión.
Los resultados obtenidos en la Revisión por la Dirección se registran en la Minuta, incluyendo las acciones y decisiones relacionadas con la mejora del SGC y los procesos, la mejora del servicio con relación a los requisitos del usuario y la necesidad de recursos, considerando el desarrollo y seguimiento de planes de acción.
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Se mantienen los registros de las juntas de Revisión por la Dirección, como evidencia de su cumplimiento y de las acciones que se generan de dichas revisiones, los responsables de su conservación y seguimiento son el Subdirector de Medicina Crítica y el Representante de la Dirección.
6. GESTIÓN DE LOS RECURSOS
6.1 Provisión de Recursos.
El Director de Administración elabora anualmente en conjunto con el Subdirector de Medicina Crítica el anteproyecto de presupuesto, para envío a la Dirección General de Programación, Organización y Presupuesto de la Secretaría de Salud, asegurando los recursos necesarios para:
Infraestructura para el crecimiento o remodelación y mantenimiento de las áreas de asistencia a la salud.
Gastos de operación. Capacitación. Gastos del Sistema de Gestión de la Calidad. Gastos de implementación de nuevos proyectos.
La determinación de la asignación de los recursos se realiza para: a) Implementar y mantener el Sistema de Gestión de la Calidad y mejorar continuamente su
eficacia. b) Aumentar la satisfacción del usuario mediante el cumplimiento de sus requisitos con base en la
Normatividad Vigente. La identificación de recursos puede ser a través de la detección de las necesidades, como resultado de Revisiones por la Dirección, juntas de trabajo, revisión y análisis de los indicadores de objetivos de calidad y del proceso. La Dirección de Administración, una vez aprobado el presupuesto, informa a la Subdirección de Medicina Crítica para iniciar con la adjudicación de bienes y servicios requeridos. 6.2 Recursos Humanos
6.2.1 Generalidades
La Subdirección de Medicina Crítica en coordinación con la Dirección de Enseñanza y la Dirección de Administración, aseguran que el personal contratado tiene la competencia necesaria, con base en la educación, formación, habilidades y experiencia apropiadas.
6.2.2 Competencia, toma de Conciencia y Formación.
Para el personal se determinan y documentan; Descripciones y Perfiles de Puesto (ver Manual de Organización), la competencia se basa en la evaluación de 4 factores:
EDUCACIÓN: Nivel académico. EXPERIENCIA: Tiempo en el que ha permanecido desempeñando las funciones requeridas por su
puesto.
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HABILIDADES: Aplicación práctica de un conocimiento y establecidas en el apartado de
“competencias”. FORMACIÓN (otros conocimientos requeridos): Todos aquellos temas que el puesto requiere
conocer de acuerdo a las actividades desempeñadas, en el caso del personal médico se da a través de actualizaciones. Se mantienen evidencias de las Evaluaciones de la Competencia, del personal que afecta directamente la calidad de la asistencia médica, así como los expedientes correspondientes resguardados por la Dirección de Enseñanza, referentes a la educación (constancias de estudios, certificados u otros), experiencia (currículum, antigüedad, etc.), formación (diplomas de cursos o actualizaciones) y habilidades (como estudios o resultados). La Dirección de Enseñanza y la Dirección de Administración, difunden las actualizaciones o cursos para el personal enfocado a la salud. La toma de conciencia se promueve a través de la información relevante del Sistema de Gestión de la Calidad que se transmite por medio de los mecanismos de comunicación interna establecidos por la Subdirección y el Representante de la Dirección, para que el personal sea consciente de la relevancia e impacto de las actividades que realiza, en los resultados positivos o negativos, en los aspectos de la calidad. 6.3 Infraestructura El INP determina, mantiene y proporciona la infraestructura necesaria para lograr la conformidad con los requisitos del servicio. Para asegurar la continua adecuación de la infraestructura se considera lo siguiente:
a) Edificios con instalaciones, espacios de trabajo y servicios necesarios para la asistencia a la salud;
b) Equipo médico y electromecánico, al cual se le proporciona mantenimiento preventivo y correctivo a través de la Dirección de Administración y el servicio de Electromedicina, conforme programación; y
c) La determinación de los servicios de apoyo como lo es el mantenimiento al equipo de computo, realizado por el Departamento de Informática para asegurar que se encuentre en buenas condiciones y con un adecuado funcionamiento, por otro lado es la Dirección de Administración quien proporciona mantenimiento correctivo y preventivo a las Ambulancias requeridas para el traslado de pacientes.
6.4 Ambiente de Trabajo.
En la Subdirección de Medicina Crítica se determina y gestiona el ambiente de trabajo necesario para lograr la conformidad con los requisitos del servicio. De forma anual recibe y analiza los resultados relacionados con la evaluación del ambiente laboral, estos resultados son obtenidos de la aplicación anual de un cuestionario del ambiente laboral, es una herramienta que permite medir la satisfacción del personal que trabaja en la Subdirección mediante un diagnóstico objetivo.
Por otra parte, la Subdirección de Medicina Crítica lleva a cabo actividades relacionadas con el Manejo de Residuos Biológicos – Infecciosos, desde los puntos donde se generan los residuos hasta su confinamiento temporal, siguiendo las rutas de evacuación establecidas. Para el retiro de los Residuos Biológicos Infecciosos, el servicio es subcontratado con una empresa especialista en el servicio. El área de Medio Ambiente Hospitalario, perteneciente al Departamento de Desarrollo
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Institucional, realiza revisiones a las áreas para asegurar el cumplimiento de la normatividad correspondiente, además de conservar la evidencia de estas revisiones. Asimismo, se cuenta con un Programa Interno de Protección Civil, en casos de desastre; dicho Programa es establecido por el área de Protección Civil y el Comité de Protección Civil, quienes son responsables de monitorear el cumplimiento a través de simulacros y supervisión en casos reales.
7. REALIZACIÓN DEL PRODUCTO
7.1 Planificación de la Realización del Servicio
En la Subdirección de Medicina Crítica la planificación de los procesos está sustentada en el diagrama de proceso y en los planes de calidad, documentados en el Manual de Planeación de la Calidad, que permite asegurar que la realización del servicio es coherente con los requisitos de los otros procesos del Sistema de Gestión de la Calidad. La planificación del servicio contempla, cuando es apropiado, lo siguiente:
a) Los objetivos de la calidad y los requisitos del servicio (asistencia a la salud) que se proporciona a los pacientes (ver 7.2 procesos relacionados con el cliente);
b) La necesidad de establecer procesos, documentos y de proporcionar recursos específicos para el servicio;
c) Las actividades requeridas de revisión, verificación, validación y seguimiento para el servicio así como los criterios de aceptación del mismo; y
d) Los registros necesarios para proporcionar evidencia de que los procesos de realización y el servicio resultante cumple con los requisitos.
El resultado de la planificación se encuentra definido en los diagramas de proceso, Planes de Calidad, procedimientos, instrucciones de trabajo y registros, los cuales proporcionan la evidencia de la realización de la planificación del servicio.
7.2 Procesos Relacionados con el Usuario.
7.2.1 Determinación de los Requisitos Relacionados con el Servicio.
La Subdirección de Medicina Crítica establece lo siguiente: a) El usuario no establece los requisitos del servicio, es la Subdirección de Medicina Crítica quien
determina los requisitos para otorgar el servicio. La asistencia a la salud se otorga a pacientes que ameriten una asistencia médica de tercer nivel y no sea derechohabiente de otra institución de salud, o bien, venga referido de otra institución, en un rango de edad de 0 a menos de 18 años sin distinción de raza, religión, género, condición económica o ideológica. En el caso del Departamento de urgencias, los usuarios son valorados para identificar si ameritan una asistencia médica inmediata, que pusiera en riesgo la vida o la integridad de algún órgano del paciente.
b) Los requisitos no establecidos por los usuarios pero necesarios para la asistencia a la salud o para el uso previsto, cuando es conocido;
c) Los requisitos legales y reglamentarios, relacionados con la asistencia a la salud, referenciada en los procedimientos, cuando es aplicable;
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d) Requisitos enfocados a la atención determinados por la Subdirección de Medicina Crítica.
7.2.2 Revisión de los Requisitos Relacionados con el Servicio.
Las diferentes áreas revisan que los usuarios cumplan con los requisitos necesarios para ser atendidos para lo cual cuenta con la infraestructura, materiales y personal especializado, y se asegura de que: a) Los requisitos para prestar el servicio están definidos y documentados; b) Están resueltas las diferencias existentes entre los requisitos documentados y los expresados
hacia el usuario, mediante la información que se proporciona al paciente o tutor durante el servicio, de forma escrita y verbal; y
c) Una vez aceptado el usuario como paciente, en la Subdirección de Medicina Crítica tiene la capacidad para proporcionar la asistencia a la salud requerida.
Se mantienen registros de los resultados de la revisión y de las acciones originadas por la misma, en el expediente clínico. Se le informa al paciente y/o familiares las complicaciones que se pueden presentar y se cuenta con registros que demuestran el consentimiento de familiares para llevar a cabo la asistencia requerida, así mismo el personal médico les manifiesta el diagnóstico, tratamiento e indicaciones médicas a seguir.
En caso de que lleguen a cambiarse los requisitos del servicio, la Subdirección de Medicina Crítica conjuntamente con el área involucrada se asegura que la documentación correspondiente se actualice, y que el personal correspondiente sea informado de los cambios a los requisitos.
7.2.3 Comunicación con el Usuario
Dentro de la Subdirección de Medicina Crítica se establecen las siguientes disposiciones para la comunicación con los usuarios: a) Se proporciona a los familiares y/o pacientes toda la información necesaria para la realización
de la asistencia a la salud durante el proceso de prestación del servicio, de forma personal, a través de notificaciones por escrito o en su caso, vía telefónica;
b) La atención de solicitudes de asistencia a la salud, incluyendo reprogramaciones del servicio, se realizan a través de atención personal a familiares y/o pacientes;
c) La retroalimentación de familiares y/o pacientes, incluyendo sus quejas, las cuales pueden obtenerse por medio de la aplicación de las encuestas para medir la satisfacción de los usuarios o a través del buzón de quejas y sugerencias, mismas que son canalizadas a la Subdirección de Medicina Crítica para la atención y seguimiento correspondiente.
Adicionalmente se cuentan con diferentes medios informativos, tales como pizarrones informativos, carteles y folletos donde se presenta información sobre los servicios proporcionados y requisitos, dirigidos a familiares y/o pacientes y demás personal que asiste a la Subdirección.
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7.3 Diseño y Desarrollo
Debido a que el alcance del Sistema de Gestión de la Calidad en la Subdirección de Medicina Crítica se enfoca únicamente a la asistencia a la salud, se declara que no es aplicable el requisito 7.3 Diseño y desarrollo de la Norma ISO 9001:2000 (NMX-CC-9001-IMNC-2000).
7.4 Compras
7.4.1 Proceso de Compras
La Subdirección de Medicina Crítica no realiza compras de manera directa, sino que otras áreas del Instituto Nacional de Pediatría proveen los productos y servicios necesarios para la prestación de la asistencia a la salud. Los productos y servicios que tienen un impacto en la misma son los siguientes:
Recursos Materiales o Servicios Área que provee
Servicios auxiliares de tratamiento y diagnóstico
Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento (SADYTRA)
Materiales y medicamentos
Dirección de Administración
Mantenimiento a equipos médicos
Esterilización de instrumental quirúrgico
Lavandería
Abastecimiento de mezclas de medicamentos para nutrición parenteral
Asistencia a la salud a pacientes mediante Residentes
Dirección de Enseñanza
Asistencia a la salud a pacientes mediante Especialidades
Dirección Medica
La Dirección de Administración, SADYTRA, Dirección Médica y Dirección de Enseñanza son consideradas como proveedores preestablecidos, por tal motivo no son seleccionados. La Subdirección de Medicina Crítica se asegura de que los productos y servicios antes mencionados cumplan con los requisitos especificados, así mismo evalúa a los proveedores en función de su capacidad para suministrar los productos o servicios de acuerdo a los requisitos necesarios para la asistencia a la salud. Para la Dirección de Administración y SADYTRA se realiza una evaluación por tipo de producto o servicio suministrado, generando un Reporte de incidencias siempre que los productos o
servicios no cumplan con los requisitos especificados, y mensualmente se retroalimenta a través de una Evaluación de Proveedores. La Dirección de Enseñanza es evaluada mediante la
calificación asignada a cada Residente por el desempeño mostrado en la asistencia médica proporcionada. La Subdirección de Medicina Crítica mantiene registros de los resultados de las evaluaciones a proveedores y de cualquier acción necesaria.
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7.4.2 Información para las Compras
La información de los productos o servicios describe sus características, incluyendo lo siguiente cuando es apropiado: a) Requisitos para la aprobación del producto o servicio, procedimientos, procesos y equipos; b) Requisitos para la calificación del personal; y c) Requisitos del Sistema de Gestión de la Calidad. La Subdirección de Medicina Crítica se asegura de adecuar los requisitos de compra especificados antes de comunicarlos a sus proveedores.
7.4.3 Verificación del Producto Comprado
La Subdirección de Medicina Crítica verifica el producto comprado a través del documento Control de Almacén proporcionado por la Dirección de Medicina, en el cual se establecen las actividades que intervienen durante la recepción de los productos solicitados, así como las actividades necesarias para verificar y asegurar el cumplimiento de los requisitos especificados. En relación al servicio de asistencia médica que es realizada por Médicos Residentes, es verificada por Médicos Adscritos durante la prestación del servicio, para asegurar que dicha asistencia cumpla con los requisitos establecidos de acuerdo a disposiciones planificadas. Actualmente, en el Sistema de Gestión de la Calidad, se establece que no es necesario llevar a cabo verificaciones del producto o servicio en las instalaciones del proveedor, sin embargo, cuando así lo requiera se definirán las disposiciones para la verificación pretendida y el método para la liberación del producto y/o servicio.
7.5 Producción y Prestación del Servicio
7.5.1 Control de la Prestación del Servicio.
En el SGC se determina la planificación y prestación del servicio bajo condiciones controladas, definidas en los planes de calidad, procedimientos e instrucciones de trabajo correspondientes. Estas condiciones controladas incluyen:
a) La disponibilidad de información que describe las características del servicio, considerando que para la asistencia a la salud el personal involucrado debe conocer la información contenida en el expediente clínico;
b) La disponibilidad de procedimientos, instrucciones de trabajo, guías clínicas y/o manuales técnicos en las áreas cercanas a su uso;
c) El uso de equipo apropiado;
d) La disponibilidad y uso de dispositivos de seguimiento y medición, ver requisito 7.6 de este manual;
e) La implantación de mecanismos de seguimiento y medición para asegurar el cumplimiento de la prestación del servicio de acuerdo a lo planificado; y
f) La implantación de actividades para la autorización de egresos hospitalarios y altas de pacientes.
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7.5.2 Validación de los Procesos de la Producción y de la Prestación del Servicio.
Debido a que la asistencia a la salud se puede verificar durante la prestación del servicio mediante actividades de seguimiento y medición, se declara que en el Sistema de Gestión de la Calidad no es aplicable el requisito 7.5.2. Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio de la Norma ISO 9001:2000 (NMX-CC-9001-IMNC-2000).
7.5.3 Identificación y Trazabilidad
Se cuenta con medios de identificación del servicio desde el primer contacto con el paciente, durante la prestación del servicio y hasta el final del mismo. La identificación del servicio para el paciente es a través del número de expediente clínico, es un número consecutivo y se encuentra anotado tanto en el expediente como en los registros generados durante el servicio. En el caso del servicio de urgencias la identificación es con un número de folio temporal. Otro mecanismo de identificación es mediante el nombre del paciente, mismo que también es anotado en los registros generados durante el servicio. La identificación del estado que guarda la asistencia a la salud proporcionada al paciente, con respecto a los requisitos de seguimiento y medición, se concentra en el expediente clínico, que contiene las firmas de los médicos tratantes en cada registro resultado de la asistencia a la salud y con el cual se puede conocer la historia del servicio.
7.5.4 Propiedad del Usuario
La Subdirección de Medicina Crítica cuida los bienes o componentes suministrados por los familiares para ser utilizados durante la asistencia a la salud del paciente. Cualquier bien o componente suministrado por el usuario, si se deteriora o se considera inadecuado para su uso, es registrado y comunicado a los familiares.
7.5.5 Preservación del producto.
Los materiales y medicamentos para la asistencia a la salud, son preservados por la Dirección de Administración. El Departamento de Urgencias y de Terapia Intensiva cuenta con un subalmacén, en donde los medicamentos y materiales son identificados, manipulados y almacenados hasta ser entregados a las áreas médicas para su utilización.
7.6 Control de los instrumentos de seguimiento y de medición.
Para brindar la asistencia a la salud se cuenta con equipos considerados como dispositivos de seguimiento y medición necesarios para proporcionar el servicio conforme a los requisitos determinados. Los equipos se clasifican en equipos de soporte de vida, equipos de tratamiento y equipos de diagnóstico.
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Cuando es necesario asegurar la validez de los resultados durante la prestación del servicio, se asegura de que el equipo de medición se calibre o verifique a intervalos especificados, se ajuste o reajuste, se identifique para determinar el estado de calibración, se proteja contra ajustes, daños o deterioro mediante la Subdirección de Servicios Generales, quien es proveedor de este servicio. La Subdirección de Servicios Generales es quien mantiene los registros de los resultados de la calibración y la verificación.
8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA
8.1 Generalidades.
La Subdirección de Medicina Crítica mantiene documentos que aseguran la planeación e implantación de los procesos de seguimiento, medición, análisis y mejora. Estos documentos incluyen planes de calidad, procedimientos, programas, reportes, estadísticas y registros donde se determinan los métodos aplicables y el alcance de su utilización que demuestran: a) La conformidad del servicio; b) Que se asegura la conformidad del Sistema de Gestión de la Calidad; y c) Que se mejora continuamente la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad. 8.2 Seguimiento y Medición
8.2.1 Satisfacción del Usuario
Se tiene establecido que para la obtención de información relativa a la percepción del usuario, con respecto al cumplimiento de los requisitos especificados y el nivel de satisfacción, se aplican de manera periódica encuestas de opinión. Los resultados obtenidos se presentan en las Juntas de Revisión por la Dirección y en los medios de comunicación establecidos por la Subdirección de Medicina Crítica.
8.2.2 Auditoría Interna
En la Subdirección de Medicina Crítica se cuenta con un procedimiento documentado para llevar a cabo Auditorías Internas de Calidad con la finalidad de determinar si el Sistema de Gestión de la Calidad es conforme con las disposiciones planificadas, con los requisitos de la norma mexicana (NMX-9001-IMNC-2000) y con los propios requisitos del Sistema de Gestión de la Calidad establecidos, se ha implementado y se mantiene de manera eficaz. En el procedimiento de Auditorías Internas se establecen las actividades para la planeación y
programación de las Auditorías Internas de Calidad, tomando en consideración realizar por lo menos una auditoria total al Sistema de Gestión de la Calidad anualmente, así mismo se considera el estado y la importancia de los procesos, las áreas a auditar y los resultados de auditorías previas. Además, se definen los criterios de auditoría, el alcance de la misma, su frecuencia y metodología para la aplicación de las mismas.
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Dicho procedimiento hace referencia a la imparcialidad y objetividad en la selección de auditores internos, auditor líder y realización de la auditoria; así mismo, muestra el método para comunicar los resultados obtenidos para la toma de acciones oportunas definiendo los registros de calidad que resultan de la auditoria. Una vez que se informan los resultados de la auditoria, los responsables de las áreas auditadas toman acciones sin demora injustificada para eliminar las no conformidades detectadas y sus causas, tomando como referencia el procedimiento de Acciones correctivas, preventivas y de mejora. Las actividades de seguimiento incluyen la verificación de las acciones tomadas y el
informe de los resultados de la verificación.
8.2.3 Seguimiento y Medición de los Procesos
Cada proceso que constituye el SGC de la Subdirección de Medicina Crítica, cuenta con indicadores de medición para asegurar un buen desempeño (ver Manual de Planeación de la Calidad). Para cada indicador se ha fijado una meta, la cual es actualizada conforme se requiera
con base a la tendencia del mismo, los resultados se presentan en el Informe de Resultados, son revisados en las juntas mensuales, donde se determinan las acciones a realizar según sea conveniente, para asegurar la conformidad del producto y servicio. La capacidad para alcanzar los resultados planificados en cada uno de los procesos se demuestra a través del seguimiento y medición de los mismos. 8.2.4 Seguimiento y medición del servicio.
Durante la ejecución de la prestación del servicio en la Subdirección de Medicina Crítica se mide y realiza un seguimiento del cumplimiento de los requisitos comprometidos y de las características del servicio de acuerdo con las disposiciones planificadas que se establecen en los Planes de Calidad, Procedimientos e Instrucciones de Trabajo, en los cuales se define cómo se verifica el cumplimiento de los requisitos del mismo. 8.3 Control de servicio no conforme En la Subdirección de Medicina Crítica se cuenta con el procedimiento documentado de Control de Servicio No Conforme para asegurar que los servicios que no cumplan con los requisitos, así como los manifestados por el paciente a través de una queja, se identifican y controlan para prevenir su continuidad. Los controles, las responsabilidades y autoridad relacionados con el tratamiento del servicio no conforme están establecidos en el procedimiento Control de Servicio No Conforme.
El Sistema de Gestión de la Calidad establece que los servicios no conformes se controlan mediante una o más de las siguientes maneras: a) Tomando acciones para eliminar la no conformidad detectada; b) Autorizando su uso, liberación o aceptación bajo instrucción de la Subdirección de Medicina
Crítica; y c) Tomando acciones para impedir la entrega. En el Departamento de evaluación y calidad y en el Órgano interno de Control, se mantienen registros de las reclamaciones (naturaleza de las no conformidades) hechas por los usuarios y las acciones tomadas posteriormente. La Subdirección de Medicina Crítica es informada de los servicios no conformes que se presentan durante el desarrollo de los procesos de prestación del servicio en las Juntas mensuales de resultados.
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Se establece que en caso de corregir un servicio no conforme, debe someterse a una nueva verificación para demostrar su conformidad con los requisitos. En el documento de referencia se tienen definidas las acciones que se desarrollan en caso de existir un servicio no conforme después de su entrega, respecto a los efectos reales o potenciales de la no conformidad. 8.4 Análisis de datos
Parte fundamental en el Sistema de Gestión de la Calidad de la Subdirección de Medicina Crítica lo representa el análisis de datos, los responsables de proceso llevan a cabo el análisis, de forma mensual, como parte importante para demostrar la idoneidad, eficacia y eficiencia, así como para evaluar dónde es posible realizar la mejora continua del sistema. Esto incluye los datos generados del resultado del seguimiento y medición, así como de otras fuentes pertinentes. Dentro de este requerimiento se considera todos aquellos que se generan durante el control, medición, seguimiento a los procesos y las acciones tomadas para la implantación y mantenimiento del Sistema de Gestión de la Calidad. El análisis de datos proporciona información sobre:
La satisfacción del paciente.
La conformidad con los requisitos del servicio.
Las características y tendencias de los procesos, incluyendo las oportunidades para llevar a cabo acciones preventivas.
8.5 Mejora
8.5.1 Mejora Continua
En la Subdirección de Medicina Crítica la mejora continua del Sistema de Gestión de la Calidad inicia con los resultados de la revisión de la dirección al sistema e incluye el uso de la política de calidad, objetivos de calidad, los resultados de las auditorias, el análisis de datos y las acciones correctivas y preventivas. Se mantienen registros que demuestran las acciones tomadas.
8.5.2 Acción Correctiva
En la Subdirección de Medicina Crítica se cuenta con un procedimiento documentado que establece el método para definir las acciones correctivas para eliminar la causa de no conformidades con objeto de prevenir que vuelva a ocurrir. El procedimiento de Acciones correctivas, preventivas y de mejora establece la manera de:
a) Revisar las no conformidades (incluyendo quejas de los pacientes). b) Determinar las causas de no conformidades. c) Evaluar la necesidad de adoptar acciones para asegurar que las no conformidades no vuelvan
a ocurrir. d) Determinar e implantar las acciones necesarias. e) Registrar los resultados de las acciones tomadas, asegurando que estas son apropiadas a los
efectos de las no conformidades detectadas.
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f) Revisar las acciones correctivas tomadas. 8.5.3 Acción Preventiva La Subdirección de Medicina Crítica mantiene un procedimiento documentado de Acciones correctivas, preventivas y de mejora, el cual establece el método para determinar las acciones
para eliminar las causas de no conformidades potenciales para prevenir su ocurrencia. Asegurando que las acciones preventivas son apropiadas a los efectos de los problemas potenciales, es decir, las acciones preventivas deben ser acordes a la magnitud del problema. Dentro de este procedimiento se definen los requisitos para: a) Determinar las no conformidades potenciales y sus causas; b) Evaluar la necesidad de actuar para prevenir la ocurrencia de no conformidades; c) Determinar e implantar las acciones necesarias; d) Registrar los resultados de las acciones tomadas; y e) Revisar las acciones preventivas tomadas.
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9. GLOSARIO
Término Definición
Acción Preventiva Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable.
Acción Correctiva Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable.
Ambiente de Trabajo Conjunto de condiciones bajo las cuales se realiza el trabajo.
Gestión de la Calidad Actividades coordinadas para dirigir y controlas una organización en lo relativo a la calidad.
Auditoria Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la auditoria y evaluaras de manera objetiva con el fin de determinar el grado de cumplimiento del Sistema de Gestión de la Calidad con los requisitos de la norma (ISO -9001:2000 NMX-CC-9001-IMNC-2000 Sistema de Gestión de la Calidad.
Auditado Organización que es auditada
Auditor Persona con la competencia para llevar a cabo una auditoria.
Calidad Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos.
Característica de la Calidad Característica inherente de un servicio, proceso o sistema relacionada con un requisito.
Control de la Calidad Parte de la gestión de la calidad orientada al cumplimiento de los requisitos de la calidad.
Usuario Paciente que recibe la asistencia a la salud, y/o familiares del mismo.
Conformidad Cumplimiento de un requisito
Competencia Habilidad demostrada para aplicar conocimientos y aptitudes.
Documento Información y su medio de soporte. Ej. Registro, Procedimiento, norma, etc. El medio de soporte puede ser papel, disco electrónico.
Eficacia Extensión en la que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados planificados.
Eficiencia Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados.
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220044
Término Definición
Estructura de la Organización
Disposición de responsabilidades, autoridades y relaciones entre el personal.
Evidencia Objetiva Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo.
Evidencia de la Auditoria Registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que son pertinentes para el conjunto de políticas, procedimientos o requisitos utilizados como referencia y que son verificables.
Gestión Actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización.
Infraestructura Sistema de instalaciones, equipos y servicios necesarios para el funcionamiento de una organización.
Manual de la Calidad Documento que especifica el Sistema de Gestión de Calidad de una organización.
Mejora Continua Actividad recurrente para aumentar la capacidad para cumplir los requisitos.
No conformidad Incumplimiento de un requisito
Objetivo de la Calidad Algo ambicionado, o pretendido, relacionado con la calidad.
Política de la Calidad Intenciones globales y orientación de una organización relativas a la calidad tal como se expresan formalmente por la alta dirección.
Plan de la Calidad Documento que especifica qué procedimientos y recursos asociados deben aplicarse, quién debe aplicarlos y cuándo deben aplicarse a un proyecto, proceso, servicio o contrato específico.
Planificación de la Calidad Parte de la gestión de la calidad enfocada al establecimiento de los objetivos de la calidad y a la especificación de los procesos operativos necesarios y de los recursos relacionados para cumplir los objetivos de la calidad.
Procedimiento Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso.
Proceso Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados.
Servicio Resultado de un proceso.
Proveedor Organización o persona que proporciona un servicio.
Requisito Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria.
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA
220055
Término Definición
Registro Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempeñadas.
Revisión Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, adecuación y eficacia del tema objeto de la revisión, para alcanzar unos objetivos establecidos.
Satisfacción del usuario Percepción del usuario sobre el grado en que se han cumplido sus requisitos.
Sistema Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan.
Sistema de Gestión Sistema para establecer la política y los objetivos y para lograr dichos objetivos.
Sistema de Gestión de la Calidad
Sistema de Gestión para dirigir y controlar una organización con respecto a la calidad.
Trazabilidad Capacidad para seguir la historia, la aplicación o la localización de todo aquello que está bajo consideración.
Verificación Confirmación mediante la aportación de evidencia objetiva de que se han cumplido los requisitos especificados.
10. CONTROL DE CAMBIOS
Revisión Fecha Motivo del cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad.
““LLooss ssuueeññooss yy llaa ppeerrsseevveerraanncciiaa ssoonn uunnaa ppooddeerroossaa ccoommbbiinnaacciióónn””
WWIILLLLIIAAMM LLOONNGGGGOOOODD
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA
220066
MANUAL DE PLANEACIÓN DE LA CALIDAD DE LA SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA
1. INTRODUCCIÓN
La Subdirección de Medicina Crítica del Instituto Nacional de Pediatría establece como parte del mejoramiento continuo de la calidad, el presente manual, en el cual se muestra los procesos de control, básicos y de soporte que integran el Sistema de Gestión de la Calidad, el diagrama de proceso de la asistencia a la salud, planes de calidad e indicadores de medición. El diagrama de proceso, es un mapeo que muestra las rutas de las principales operaciones, en éste se identifican las áreas involucradas, su grado de participación, los puntos críticos o de control en los que es necesario realizar una inspección o verificación, así como la interacción con otros procesos. De los puntos críticos o de control identificados en los diagramas de proceso se deriva el plan de calidad, en donde se establece de forma específica las características a controlar y criterios de aceptación en cada una de las actividades, así como las acciones ante situaciones no conformes, con la finalidad de corregir las desviaciones inmediatamente. Correlación de los Indicadores con el Sistema de Gestión de la Calidad, donde se presenta un resumen de los indicadores que darán seguimiento al sistema, a fin de medir su eficiencia y eficacia. Por último este manual presenta un resumen de los indicadores que darán seguimiento al Sistema de Gestión de la Calidad, a fin de medir su eficacia.
2. OBJETIVO
El propósito de este documento es asegurar y mantener la calidad del servicio de Asistencia a la Salud proporcionado por la Subdirección de Medicina Crítica en el Instituto Nacional de Pediatría, mediante la identificación de los procesos y de sus indicadores, con el fin de medir la eficacia de éstos. Describir las actividades relativas a la planificación y gestión de la calidad en la Asistencia Médica a través del modelo de identificación de procesos y del diagrama de proceso general del servicio, identificando la interacción entre las áreas que intervienen en el SGC.
3. ALCANCE
Los fines enunciados en el Manual del Planeación de la Calidad y las acciones necesarias para alcanzarlos, se implantan y operan en la Subdirección de Medicina Crítica con el fin de asegurar la calidad del servicio prestado a los usuarios.
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA
220077
4. ENFOQUE DE PROCESOS
a) Modelo de Identificación de proceso
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
220088
5. PLANEACIÓN DE LA CALIDAD
a) Diagrama de Proceso de la Subdirección de Medicina Crítica
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
209
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
210
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
211
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
212
b) Planes de Calidad
PLANEACIÓN VERIFICACIÓN ACCIÓN
No. ACTIVIDAD A
INSPECCIONAR CARACTERÍSTICA
A CONTROLAR CRITERIO DE ACEPTACIÓN
FRECUENCIA DOCUMENTO
DE REFERENCIA
REGISTRO RESPONSABLE DEL CONTROL
PLAN DE REACCIÓN
Asistencia médica de urgencias
1
Valoración
inicial de
pacientes
Revisión del paciente:
- Apariencia
- Respiración
- Hidratación
- Temperatura
- Inmunológico
- Circulación
Padecimiento que ponga en riesgo la vida o función de un órgano del paciente.
Cada solicitud de valoración
Asistencia Médica de Urgencias
Hoja de valoración
inicial
(M-5-2-04-a)
Medico Adscrito/ Médico
Residente
Da de alta del paciente
Envía al paciente
a consulta externa
Indica al usuario que acuda a otra
Institución Médica
2
Consulta
externa de
urgencias
Revisión del paciente:
- Valoración inicial
- Cuestionamiento a paciente sobre su situación actual.
- Exploración física
Padecimiento que ponga en riesgo la
vida o función de un órgano del paciente
Cada consulta de urgencias
Asistencia Médica de Urgencias
Hoja de valoración
inicial (M-5-2-04-b)
Médico Residente
Receta a paciente y de requerirse lo
envía a consulta externa Indica
que acuda a otra Institución
Médica
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
213
PLANEACIÓN VERIFICACIÓN ACCIÓN
No. ACTIVIDAD A
INSPECCIONAR CARACTERÍSTICA
A CONTROLAR CRITERIO DE ACEPTACIÓN
FRECUENCIA DOCUMENTO
DE REFERENCIA
REGISTRO RESPONSABLE DEL CONTROL
PLAN DE REACCIÓN
3
Evaluación del
estado del
paciente
Revisión del paciente:
- Exámen físico
- Historia clínica
- Apariencia
- Vía aérea
- Respiración
- Circulación
Estabilidad del paciente
Cada paciente prehospitalizado
Asistencia Médica de Urgencias
Evaluación inicial
(M-5-2-06 a-d)
Notas de evolución
(M-0-03-a-b)
Médico Adscrito/ Medico
Residente
Solicita hospitalización
del paciente en la especialidad
correspondiente
Indica al usuario que acuda a otra
Institución Médica
Asistencia Médica en Terapia Intensiva
23
Valoración de
pacientes
para ingreso Terapia Intensiva
Revisión del paciente: - Respiratoria - Hemodinámica - Neurología - Renal - Hepática - Hemato-oncológica - Endocrinológica
Padecimiento que ponga en riesgo la vida del paciente
Cada que se realice
interconsulta
Asistencia Médica Terapia
Intensiva
Control de pacientes
(M-5-1-03-a-b)
Notas de evolución
(M-0-03 a-b)
Medico Adscrito / Médico
Residente
Da recomendaciones médicas en notas
de evolución e indica al Médico
tratante la justificación de no ingreso a Terapia
Intensiva
24 Evaluación clínica del paciente
Estabilidad del paciente
Mejoría en comparación con el estado de salud de ingreso, así como
que el padecimiento no ponga en riesgo
la vida paciente
Diaria Asistencia
Médica Terapia Intensiva
Notas de evolución
(M-0-03a-b) Medico Adscrito
Continúa con tratamiento
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
214
PLANEACIÓN VERIFICACIÓN ACCIÓN
No. ACTIVIDAD A
INSPECCIONAR CARACTERÍSTICA
A CONTROLAR CRITERIO DE ACEPTACIÓN
FRECUENCIA DOCUMENTO
DE REFERENCIA
REGISTRO RESPONSABLE DEL CONTROL
PLAN DE REACCIÓN
Asistencia Médica en Neonatología
6 Análisis del
Resumen Clínico del paciente
Admisión de pacientes en neonatología
Pacientes de 0 a 28 días de edad con
diagnóstico de padecimiento
neonatal de alta especialidad
Cada que sea solicitada la atención de
tercer nivel por otro hospital
Traslado de pacientes de
otros hospitales a Neonatología
Resumen Clínico
Médico Adscrito
Asistencia al hospital de
procedencia del paciente
Indica al
solicitante que acuda a otra
Institución Médica
12 Explora la
gravedad clínica del paciente
Revisión del paciente
El traslado del paciente a
Neonatología no comprometa su
vida
Traslados de pacientes a
Neonatología
Traslado de pacientes de
otros hospitales a Neonatología
Solicitud de Traslado
Neonatal (M-5-3-01)
Médico Adscrito
Realización del traslado del
paciente al INP
Es denegado el traslado del
paciente
13 Evaluación del
estado del paciente
Mejoría del paciente
Mejoría del paciente:
- Respuesta efectiva al tratamiento
- Sin infecciones o complicaciones
- Mejora en condición clínica
Paso de visita diaria
Ingreso y Egreso
Hospitalario
Notas de Evolución (M-0-
03-a-b) Médico Adscrito
Modificar tratamiento hasta que el paciente
presente mejoría para su alta
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215
6. CORRELACIÓN DE LOS INDICADORES CON EL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
a) Indicadores de la medición de los Objetivos de Calidad
Objetivos Proceso Área Indicador Periodo Unidad de
Medida Forma de obtenerlo
Disminuir tiempos de espera en el
servicio Asistencia a la salud
Urgencias Cumplimiento en tiempo de respuesta para la asistencia
a la salud Mensual %
(Total de pacientes valorados en tiempo / Total de pacientes
valorados) * 100
Neonatología (Ingresos realizados en tiempo / Total de ingresos realizados)
* 100
Urgencias Tiempo promedio de espera Mensual Min. – Hrs. Tiempo total de espera / No.
De pacientes atendidos
Mantener el índice de infecciones nosocomiales
dentro del estandar
- Urgencias
- Neonatología - Terapia
Intensiva
Tasa de incidencias de infecciones nosocomiales
Mensual % (No. De pacientes con
infecciones nosocomiales / No. De pacientes atendidos) * 100
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216
b) Indicadores de medición de los procesos
Procesos de control
Proceso Indicador Periodo Unidad de Medida Forma de obtenerlo
Auditorías internas Cumplimiento al programa de
auditorías internas Semestral
%
(Procesos auditados / Procesos programados) * 100
Acciones correctivas y preventivas
Cumplimiento al cierre de acciones
Mensual (Acciones cerradas en el periodo / Total de
acciones por cerrar en el periodo) * 100
7. CONTROL DE CAMBIOS
Revisión Fecha Motivo del cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad.
““SSii eell hhoommbbrree ffuueessee ccoonnssttaannttee sseerrííaa ppeerrffeeccttoo”” SSHHAAKKEESSPPEEAARREE
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221177
MANUAL DE ORGANIZACIÓN DE LA SUBDIRECCIÓN DE
MEDICINA CRÍTICA
Organigrama de la Subdirección de Medicina Crítica
Subdirector de Medicina Crítica
Jefe de Departamento de
Urgencias
Jefe de Departamento de Terapia Intensiva
Jefe de Departamento Neonatología
Apoyo Administrativo en
Salud
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA
SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
218
Descripciones y Perfiles de Puestos
Nombre del puesto: Subdirector de Medicina Crítica Área: Subdirección de Medicina Crítica.
Nombre del puesto al que reporta directamente (Jefe inmediato):
Director Médico.
Nombre del puesto(s) que le reportan Directamente
Departamento de Urgencias Departamento de Terapia Intensiva Departamento de Neonatología Médicos Adscritos de Medicina Crítica Apoyo Administrativo en Salud
Objetivo del puesto
Programar, coordinar, integrar y evaluar las líneas de investigación, enseñanza y atención médica
de alta especialidad que se otorgan por medio de los departamentos y/o servicios asignados al área, para promover que estos sean brindados con oportunidad, equidad y eficiencia, a fin de
coadyuvar al logro de objetivos del Instituto.
Funciones del puesto
Coordinar y supervisar las actividades de los diferentes Departamentos de la Subdirección, en sus áreas médica, técnica y administrativa.
Supervisar el buen funcionamiento de los Jefes de Departamento, y el desempeño de los Médicos Adscritos correspondientes por medio de la información verbal, así como de los informes de actividad mensual de cada uno de ellos.
Supervisar, a través de los Jefes de Departamento el correcto funcionamiento del equipo médico del Instituto.
Diseñar, vigilar y supervisar el cumplimiento de las líneas prioritarias de los protocolos de investigación, en el ámbito de su competencia.
Vigilar y supervisar el cumplimiento de los programas académicos para el personal médico, técnico y paramédico de los diferentes Departamentos de la Subdirección.
Promover y coadyuvar en la implementación de: cursos, seminarios y talleres en las diferentes especialidades pediátricas del área a su cargo.
Supervisar y evaluar las actividades para la atención médica de los departamentos y servicios de la subdirección, para que la prestación de servicios sea con calidad y oportunidad.
Evaluar la calidad de la atención médica y paramédica de los diferentes Departamentos y/o Servicios del área a su cargo.
Promover el desarrollo humano y científico del personal adscrito a la subdirección, basado en las normas de ética y valores humanos.
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA
SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
219
Elaborar el programa operativo anual de la subdirección, definiendo objetivos y metas, considerando los recursos asignados.
Coordinar y colaborar en las relaciones intra y extra institucionales que permiten la participación profesional en el aspecto humano, asistencial, académico y de investigación de los Departamentos y Servicios que la integran.
Elaborar los manuales administrativos de la subdirección.
Gestionar, Verificar y apoyar desde el punto de vista técnico, en los procesos de selección, adquisición y mantenimiento de equipo médico y recursos materiales. Así como en la selección y reclutamiento de personal.
Colaborar con la Dirección Médica del Instituto en programas específicos del ramo de su competencia.
Coordinar las actividades de asistencia, enseñanza e investigación de los Departamentos dependientes a la Subdirección.
Mantener el control de la información actualizada, veraz y oportuna en el ámbito de su competencia, y proporcionar los informes que le sean requeridos de su área.
Participar, conocer y aplicar activamente en los aspectos relacionados al Sistema de Gestión de la Calidad.
Dar seguimiento y cumplimiento a las acciones correctivas y preventivas generadas en el área.
Comunicación Interna con otras áreas de la Institución
Nombre del Área Para que asunto
Dirección General. Asuntos referentes a las áreas sustantivas de atención médica: Neonatología, Terapia Intensiva y Urgencias. Juntas efectivas de trabajo.
Dirección Médica Asuntos referentes a las áreas sustantivas de atención médica: Neonatología, Terapia Intensiva y Urgencias. Juntas efectivas de trabajo.
Dirección de Enseñanza. Formación de recursos humanos, cursos monográficos de las diferentes áreas pertenecientes a la Subdirección. Solicitud de aulas y asuntos relacionados a Residentes. Impartición de Cátedras.
Dirección de Investigación. Promover, impulsar y proyectar protocolos de investigación. Foros y Congresos.
Dirección de Administración. Adquisición de material y equipo para las áreas pertenecientes a la Subdirección. Mantenimiento de equipo e inmueble para las áreas pertenecientes a la Subdirección. Adquisición de medicamentos y material de curación para las áreas pertenecientes a la Subdirección.
Dirección de Planeación Coordinación y análisis de los sucesos de las áreas que permitan determinar acciones correctivas, preventivas y de mejora. Dar información estadística que permita conocer el comportamiento de los Departamento pertenecientes a la Subdirección.
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA
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220
Comunicación con personas u organizaciones externas al INP
¿Con quién? Para que asunto
Otras Instituciones de Salud y Sociedades Médicas
Educación médica continua Participación en congresos Transferencias hospitalarias
1. Escolaridad requerida para el puesto descrito anteriormente:
Licenciatura en Medicina General
2. Especialidad:
Médico Pediatra con Subespecialidad en Urgencias Pediátricas ó Neonatología ó Terapia Intensiva.
3. Género
Indistinto
4. Edad mínima requerida:
40 Años
5. Conocimientos adicionales requeridos para el puesto:
Manejo de PC
Idioma Ingles 90%
Habilidades Gerenciales
Administración Hospitalaria
Curso de ATLS (Apoyo Avanzado en Trauma)
Curso de PALS (Apoyo Vital Avanzado Pediátrico)
Curso de ACLS (Apoyo Vital Avanzado Cardiaco)
Curso de APLS (Curso de urgencias pediátricas)
Curso de NALS (Apoyo Vital Avanzado Neonatal)
Curso en Medicina de Desastres
Diplomado o Maestría en Investigación
Deseable conocimiento en enseñanza
6. Habilidades
Liderazgo Responsabilidad Capacidad de Análisis y Solución de Problemas Comunicación
Manejo del Personal Actitud de Servicio Trabajo en Equipo y Bajo Presión Tolerancia a la frustración Asertivo
7. Experiencia
5 años como Médico Adscrito en Urgencias, Terapia Intensiva o Neonatología.
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA
SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
221
Descripciones y Perfiles de Puestos
Nombre del puesto: Apoyo Administrativo en Salud Área: Subdirección de Medicina Crítica
Nombre del puesto al que reporta directamente (Jefe inmediato):
Subdirector de Medicina Crítica
Nombre del puesto(s) que le reportan Directamente:
N/A
Objetivo del puesto
Realizar labores secretariales y administrativas para brindar atención oportuna y eficaz al
departamento, así como colaborar en la correcta aplicación de las normas establecidas en el Instituto.
Funciones del puesto
Recibir, elaborar, registrar y archivar la documentación intrahospitalaria y extrahospitalaria.
Organizar actividades de trabajo teórico rutinario y especiales encomendados por el jefe inmediato.
Preparar informes sobre los avances y resultados de los trabajos encomendados en fechas programadas.
Transcribir los resúmenes de historia clínica solicitados por los familiares de los pacientes, cuando lo indique su Jefe inmediato.
Realizar informes mensuales de los departamentos que integran la Subdirección.
Apoyar al área de enfermería en trámites administrativos cuando lo indique su Jefe inmediato.
Realizar y controlar el record vacacional y permisos de los Médicos Adscritos del Departamento dependientes de la Subdirección de Medicina Crítica.
Realizar minutas de las reuniones que se realicen dentro de la Subdirección de Medicina Crítica.
Participar en la logística de cursos y congresos de la Subdirección o los Departamento cuando lo indique su Jefe inmediato.
Informar, aclarar, orientar en forma personal y vía telefónica sobre los servicios de la Subdirección de Medicina Crítica.
Solicitar el abastecimiento de materias y/o accesorios de oficina y papelería, que se requieran.
Reportar desperfectos en los equipos de oficina, de cómputo, médicos y mobiliario.
Apoyar y coordinar las actividades secretariales de los diferentes departamentos de la Subdirección de Medicina Crítica.
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA
SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
222
Comunicación Interna con otras áreas de la Institución
Nombre del Área Para que asunto
Dirección General Entrega y Recepción de documentos relacionados con el Departamento o Servicio
Dirección de Médica Entrega del informe mensual del Departamento, Recepción de interconsulltas, estudios y procedimientos de los pacientes
Dirección de Investigación Correspondencia relacionada con protocolos de investigación.
Dirección de Administración Solicitar los recursos materiales necesarios para la actividad asistencial del Departamento o Servicio. Solicitar los medicamentos necesarios para el Departamento o Servicio. Solicitar el mantenimiento preventivo y correctivo del activo fijo perteneciente al departamento.
Dirección de Planeación
Solicitar las necesidades de soporte, asesoría y apoyo en informática.
Dirección de Enseñanza Comunicación en asuntos de docencia y calificaciones de Médicos Residentes.
Comunicación con personas u organizaciones externas al INP
¿Con quién? Para que asunto
Academia Mexicana de Pediatría.
Coordinar en conjunto la participación en cursos organizados por dicha asociación con los médicos del departamento.
Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, A.C.
Certificaciones y recertificaciones del Subdirector de Medicina Crítica.
Otros Hospitales. Para atender las solicitudes de transferencias de pacientes mediante el programa de referencia y contrarreferencia, así como congresos y exposición de trabajos.
Proveedores de servicios y equipos médicos.
Apoyar en la programación del Programa Operativo Anual donde se proporcionan cotizaciones o solicitudes para la adquisición de servicios o equipos médicos.
1. Escolaridad requerida para el puesto descrito anteriormente:
Carrera Comercial o Preparatoria
2. Especialidad:
Secretariado con computación
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3. Género
Indistinto
4. Edad mínima requerida:
25 Años
5. Conocimientos adicionales requeridos para el puesto:
Manejo de PC (Word, Power Point, Outlook y bases de datos como Excel, Lotus, Access).
Deseable Taquigrafía.
Ortografía.
Redacción.
Manejo de equipo de oficina
Deseable Archivonomía
Idioma Ingles básico
6. Habilidades
Actitud de Servicio Comunicación
Deseos de superación Responsabilidad
Adaptable a los cambios Iniciativa
Trabajo bajo presión
7. Experiencia
3 años realizando actividades secretariales en jefaturas.
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224
ORGANIGRAMA DEL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
Jefe del Departamento de Urgencias
Medico Adscrito de Urgencias
Apoyo Administrativo
en Salud
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA
SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
225
Descripciones y Perfiles de Puestos
Nombre del puesto: Jefe del Departamento de Urgencias Área: Departamento de Urgencias
Nombre del puesto al que reporta directamente (Jefe inmediato):
Subdirección de Medicina Crítica
Nombre del puesto(s) que le reportan Directamente:
Médicos Adscritos Secretaria
Objetivo del puesto
Gestionar los aspectos administrativos, asistenciales, académicos y de investigación del departamento y con ello orientar las acciones del personal del área.
Funciones del puesto
Planear y organizar las actividades de asistencia médica, docencia e investigación en el departamento con los recursos asignados.
Supervisar la atención que se otorga a los pacientes que cumpla con las normas aplicables al instituto asegurando una atención médica oportuna, integral y eficiente.
Informar a su inmediato superior sobre las desviaciones de los procedimientos de las normas técnicas para la toma de acciones.
Llevar a cabo el sistema de referencia y contrareferencia de pacientes e interconsultas con otras especialidades del instituto.
Informar mensualmente a las autoridades correspondientes del instituto las actividades realizadas y los resultados obtenidos en el Departamento.
Ejercer actividades en el campo de la salud pediátrica, proporcionando servicios, diagnósticos tempranos y tratamientos oportunos.
Supervisar que los tratamientos y sus resultados se lleven a cabo en forma correcta y en el tiempo estimado.
Identificar las necesidades operativas del área médica a fin de proveer, gestionar y satisfacerlas oportunamente.
Implementar acciones preventivas, correctivas y de mejora en el departamento, previo análisis de situaciones y resultados.
Atender quejas de los usuarios y del personal médico y/o administrativo.
Ejercer las actividades docentes asignadas.
Participar en distintos comités de la institución.
Fomentar la capacitación y desarrollo de los recursos humanos a su cargo.
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA
SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
226
Funciones del puesto
Conocer, difundir e implantar las normas institucionales así como coordinar su correcta aplicación.
Cumplir con las comisiones que le sean designadas así como entrevistas, juntas o reuniones requeridas.
Conocer y aplicar la política y objetivos de calidad.
Participar activamente en los aspectos relacionados al Sistema de Gestión de la Calidad.
Realizar trámites administrativos sobre el adecuado abasto de los diferentes insumos como son: medicamentos, material de curación, equipo médico. equipo de oficina y papelería.
Coordinar, fomentar y participar en proyectos de Investigación.
Comunicación Interna con otras áreas de la Institución
Nombre del Área Para que asunto
Dirección General
Juntas efectivas de trabajo.
Dirección de Medicina Asistencia integral medica, realización de estudios de laboratorio y/o gabinete, entrega de informes mensuales del Departamento y sesiones académicas.
Dirección de Investigación Promover, impulsar y proyectar protocolos de investigación.
Dirección de Enseñanza Proporcionar y desarrollar recursos humanos para la asistencia médica. Impartición de cátedras.
Dirección de Administración Gestionar los recursos materiales necesarios para la actividad asistencial del Departamento. Solicitar y gestionar los medicamentos necesarios para el Departamento. Coordinar el mantenimiento preventivo y correctivo del activo fijo perteneciente al Departamento.
Dirección de Planeación Solicitar las necesidades de soporte, asesoría y apoyo en informática. Coordinación y análisis de los sucesos de las áreas que permitan determinar acciones correctivas, preventivas y de mejora. Dar información estadística que permita conocer el comportamiento del Departamento.
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SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
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Comunicación con personas u organizaciones externas al INP
¿Con quién? Para que asunto
Otras Instituciones de Salud y Sociedades Médicas
Educación médica continua Participación en congresos Transferencias hospitalarias
Sistema Integral de Urgencias Medicas
Coordinación de disposición de recursos físicos y humanos en los diferentes servicios de urgencias del área metropolitana
1. Escolaridad requerida para el puesto descrito anteriormente:
Licenciatura en Medicina General
2. Especialidad:
Médico Pediatra con Subespecialidad en Urgencias Pediátricas y Terapia Intensiva.
3. Género
Indistinto
4. Edad mínima requerida:
35 años
5. Conocimientos adicionales requeridos para el puesto:
Manejo de PC
Idioma Ingles 90%
Habilidades Gerenciales
Deseable Administración Hospitalaria
Curso de ATLS (Apoyo Avanzado en Trauma)
Curso de PALS (Apoyo Vital Avanzado Pediátrico)
Curso de ACLS (Apoyo Vital Avanzado Cardiaco)
Curso de APLS (Curso de urgencias pediátricas)
Curso de NALS (Apoyo Vital Avanzado Neonatal)
Curso en Medicina de Desastres
Conocimientos y/o experiencia en Investigación y enseñanza
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SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
228
6. Habilidades
Liderazgo Comunicación
Actitud de Servicio Capacidad de Análisis y Solución de Problemas
Tolerancia a la frustración Relaciones Humanas
Toma de decisiones Trabajo bajo presión
Manejo de personal Asertivo
Conciliador Proactivo
Capacidad de Negociación
7. Experiencia
5 años como Médico Adscrito en Urgencias.
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SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
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Descripciones y Perfiles de Puestos
Nombre del puesto: Apoyo Administrativo en Salud (Urgencias) Área: Departamento de Urgencias
Nombre del puesto al que reporta directamente (Jefe inmediato):
Jefe de Departamento de Urgencias
Nombre del puesto(s) que le reportan Directamente:
N/A
Objetivo del puesto
Realizar labores secretariales y administrativas para brindar atención oportuna y eficaz al departamento, así como colaborar en la correcta aplicación de las normas establecidas en el Instituto.
Funciones del puesto
Recibir, elaborar, registrar y archivar la documentación intrahospitalaria y extrahospitalaria.
Organizar actividades de trabajo teórico rutinario y especiales encomendados por el jefe inmediato.
Preparar informes sobre los avances y resultados de los trabajos encomendados en fechas programadas.
Transcribir los resúmenes de historia clínica solicitados por los familiares de los pacientes.
Realizar informes mensuales de los servicios que integran el departamento.
Apoyar al área de enfermería en trámites administrativos.
Realizar y controlar el record vacacional y permisos de los Médicos Adscritos del Departamento o Servicio.
Llevar el control de la rotación de los Médicos Residentes.
Llevar el control de calificaciones de Médicos Residentes.
Realizar minutas de las reuniones que se realicen dentro del Departamento o Servicio.
Participar en la logística de cursos y congresos del Departamento o Servicio.
Colocar material didáctico para cursos.
Informar, aclarar, orientar en forma personal y vía telefónica sobre los servicios del Departamento o Servicio.
Solicitar el abastecimiento de materias y/o accesorios de oficina y papelería, que se requieran.
Reportar desperfectos en los equipos de oficina, de cómputo, médicos, infraestructura y mobiliario.
Apoyar a la Subdirección de Medicina Crítica cuando se requiera.
Apoyar al Jefe de Departamento y a los Médicos Adscritos en labores administrativas.
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA
SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
230
Comunicación Interna con otras áreas de la Institución
Nombre del Área Para que asunto
Dirección General Entrega y Recepción de documentos relacionados con el Departamento o Servicio
Dirección de Médica Entrega del informe mensual del Departamento, Recepción de interconsulltas, estudios y procedimientos de los pacientes
Dirección de Investigación Correspondencia relacionada con protocolos de investigación.
Dirección de Administración Solicitar los recursos materiales necesarios para la actividad asistencial del Departamento o Servicio. Solicitar los medicamentos necesarios para el Departamento o Servicio. Solicitar el mantenimiento preventivo y correctivo del activo fijo perteneciente al departamento.
Dirección de Planeación
Solicitar las necesidades de soporte, asesoría y apoyo en informática.
Dirección de Enseñanza Comunicación en asuntos de docencia y calificaciones de Médicos Residentes.
Comunicación con personas u organizaciones externas al INP
¿Con quién? Para que asunto
Academia Mexicana de Pediatría.
Coordinar en conjunto la participación en cursos organizados por dicha asociación con los médicos del departamento.
Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, A.C.
Certificaciones y recertificaciones del personal médico adscrito.
Otros Hospitales. Para atender las solicitudes de valoraciones, transferencias de pacientes mediante el programa de referencia y contrarreferencia, así como congresos y exposición de trabajos.
1. Escolaridad requerida para el puesto descrito anteriormente:
Carrera Comercial o Preparatoria
2. Especialidad:
Secretariado con computación
3. Género
Indistinto
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4. Edad mínima requerida:
20 Años
5. Conocimientos adicionales requeridos para el puesto:
Manejo de PC (Word, Power Point, Outlook y bases de datos como Excel, Lotus, Access).
Deseable Taquigrafía.
Ortografía.
Redacción.
Manejo de equipo de oficina
Deseable Archivonomía
6. Habilidades
Actitud de Servicio Comunicación
Deseos de superación Responsabilidad
Adaptable a los cambios Iniciativa
Trabajo bajo presión
7. Experiencia
1 año realizando actividades secretariales.
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Descripciones y Perfiles de Puestos
Nombre del puesto: Medico Adscrito de Urgencias Área: Departamento de Urgencias
Nombre del puesto al que reporta directamente (Jefe inmediato):
Jefe de Departamento de Urgencias
Nombre del puesto(s) que le reportan Directamente:
N/A
Objetivo del puesto
Proporcionar asistencia médica integral al paciente con calidad, eficiencia y eficacia, así como realizar investigación y docencia.
Funciones del puesto
Valorar y determinar los diagnósticos, procedimientos, y tratamientos médicos del paciente.
Supervisar el correcto llenado del folio de urgencias o en su caso expediente clínico de cada paciente, así como las notas de evolución firmando en cada una de ellas de conformidad.
Informar a los familiares del estado clínico del paciente, así como los diagnósticos, posibles pronósticos, procedimientos, y tratamientos.
Entrenar y supervisar las actividades de los médicos residentes y personal de enfermería.
Solicitar, interpretar y analizar los estudios de laboratorio y/o gabinetes.
Revisar en el expediente clínico las indicaciones de todos los pacientes que se ingresen al Departamento así como firmar de conformidad en los mismos.
Supervisar el correcto llenado de la nota de egreso de cada paciente que se encuentre en su área, firmando las notas de egreso.
Supervisar las interconsultas de todos los pacientes que se encuentren en el área.
Supervisar el egreso de todos los pacientes del departamento firmando de conformidad el egreso del paciente.
Autorizar el ingreso y egreso hospitalario del paciente
Reportar las faltas de materiales e insumos al Jefe inmediato.
Reportar las fallas detectadas del equipo utilizado en el servicio.
Participar en la toma de decisiones respecto a la indicación y la realización de procedimientos invasivos.
Hacer las valoraciones de pacientes referidos de otras instituciones de salud.
Participar en labores docentes
Coordinar las actividades finales de los programas sectoriales de acción y de apoyo, establecidos para el tercer nivel de atención del sector salud.
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Funciones del puesto
Coordinar y participaren las sesiones de enseñanza del departamento de urgencias, como sería la de revisión de casos, discusión de la sesión anatomo-clínica, sesiones bibliográficas y sesiones de morbi-letalidad, que se llevan a cabo en el departamento de urgencias.
Realizar y supervisar protocolo de investigación clínica.
Participación en comités dentro del Instituto.
Coordinar las actividades y los procedimientos de los servicios auxiliares, para el diagnóstico y tratamiento de los programas de atención médica y aquellos de este tipo que sean requeridos para los programas de salud pública.
Realizar, supervisar y en su caso informar a su inmediato superior sobre las desviaciones de los procedimientos de las normas técnicas.
Cumplir y hacer cumplir las disposiciones técnicas, administrativas, jurídicas y legales, establecidas para garantizar la salud individual y colectiva, con justicia e igualdad social de la población.
Aplicar las políticas de bioseguridad establecidas en el servicio.
Coordinar la distribución de pacientes a los Médicos Residentes que se encuentren rotando en el área.
Retroalimentar al Médico responsable la evolución del paciente al término de turno, estipulando posibles diagnósticos, tratamiento y plan a seguir.
Asistencia a cursos de actualización y educación médica continúa.
Reportar las actividades realizadas en el Departamento o servicio.
Reportar aquellas incidencias de disciplina que se presenten con personal del Departamento o de cualquier área del Instituto.
Conocer y aplicar la política y objetivos de calidad.
Participar activamente en los aspectos relacionados al Sistema de Gestión de la Calidad.
Comunicación Interna con otras áreas de la Institución
Nombre del Área Para que asunto
Dirección de Médica Asistencia integral medica, realización de estudios de laboratorio y/o gabinete y sesiones académicas.
Dirección de Investigación Realizar protocolos de investigación.
Dirección de Planeación
Solicitar las necesidades de soporte, asesoría y apoyo en informática Análisis de los sucesos de las áreas que permitan determinar acciones correctivas, preventivas y de mejora. Dar información estadística que permita conocer el comportamiento del Departamento.
Dirección de Enseñanza Impartición de cátedras. Proporcionar y desarrollar recursos humanos para la asistencia médica
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Comunicación con personas u organizaciones externas al INP
¿Con quién? Para que asunto
Otras Instituciones Hospitalarias e Interdisciplinarias
Solicitud de valoraciones, interconsultas o trasferencias, mediante el programa de referencia y contrarreferencia, así como congresos y exposición de trabajos. Proyectos de Investigación conjuntos.
Sistema Integral de Urgencias Medicas
Coordinación de disposición de recursos físicos y humanos en los diferentes servicios de urgencias del área metropolitana
Diferentes colegios y asociaciones médicas en México y en el Extranjero
Impartir cursos, talleres, seminarios y conferencias. Asistencia a cursos de capacitación.
1. Escolaridad requerida para el puesto descrito anteriormente:
Licenciatura en Medicina General
2. Especialidad:
Médico Pediatra con Subespecialidad en Urgencias Pediátricas y Terapia Intensiva.
3. Género
Indistinto
4. Edad mínima requerida:
29 años
5. Conocimientos adicionales requeridos para el puesto:
Manejo de PC
Idioma Ingles 90%
Curso de ATLS (Apoyo Avanzado en Trauma)
Curso de PALS (Apoyo Vital Avanzado Pediátrico)
Curso de ACLS (Apoyo Vital Avanzado Cardiaco)
Curso de APLS (Curso de urgencias pediátricas)
Curso de NALS (Apoyo Vital Avanzado Neonatal)
Curso de Medicina de Desastres
Conocimientos en Investigación
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6. Habilidades
Liderazgo Comunicación
Actitud de Servicio Capacidad de Análisis y Solución de Problemas
Tolerancia a la frustración Relaciones Humanas
Toma de decisiones Trabajo bajo presión
Manejo de personal Asertivo
Conciliador Proactivo
Capacidad de Negociación
7. Experiencia
La experiencia adquirida en la Subespecialidad en Urgencias Pediátricas o Terapia Intensiva
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ORGANIGRAMA DEL DEPARTAMENTO DE TERAPIA INTENSIVA
Jefe del Departamento de Terapia Intensiva
Medico Adscrito de Terapia Intensiva
Apoyo Administrativo en
Salud
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Descripciones y Perfiles de Puestos
Nombre del puesto: Jefe de Departamento de Terapia Intensiva Área: Departamento de Terapia Intensiva
Nombre del puesto al que reporta directamente (Jefe inmediato):
Subdirección de Medicina Crítica
Nombre del puesto(s) que le reportan Directamente:
Médicos Adscritos Secretaria
Objetivo del puesto
Gestionar los aspectos administrativos, asistenciales, académicos y de investigación del departamento y con ello orientar las acciones del personal del área.
Funciones del puesto
Planear y organizar las actividades de asistencia médica, docencia e investigación en el departamento con los recursos asignados.
Supervisar la atención que se otorga a los pacientes que cumpla con las normas aplicables al Instituto asegurando una atención médica oportuna, integral y eficiente.
Informar a su inmediato superior sobre las desviaciones de los procedimientos de las normas técnicas para la toma de acciones.
Informar mensualmente a las autoridades correspondientes del Instituto las actividades realizadas y los resultados obtenidos en el Departamento.
Ejercer actividades en el campo de la salud pediátrica, proporcionando servicios, diagnósticos tempranos y tratamientos oportunos.
Supervisar que los tratamientos y sus resultados se lleven a cabo en forma correcta y en el tiempo estimado.
Identificar las necesidades operativas del área médica a fin de proveer, gestionar y satisfacerlas oportunamente
Implementar acciones preventivas, correctivas y de mejora en el departamento, previo análisis de situaciones y resultados.
Atender quejas de los usuarios y del personal médico y/o administrativo.
Ejercer las actividades docentes asignadas.
Participar en distintos comités de la Institución.
Fomentar la capacitación y desarrollo de los recursos humanos a su cargo.
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Funciones del puesto
Informar de las incidencias, días económicos, incapacidades y vacaciones del personal a su cargo a la Subdirección de Medicina Crítica, Subdirección de administración y Desarrollo de Personal.
Cumplir con las comisiones que le sean designadas así como entrevistas, juntas o reuniones requeridas.
Conocer, difundir e implantar las normas institucionales así como coordinar su correcta aplicación.
Conocer y aplicar la política y objetivos de calidad.
Participar activamente en los aspectos relacionados al Sistema de Gestión de la Calidad.
Realizar trámites administrativos sobre el adecuado abasto de los diferentes insumos como son: medicamentos, material de curación, equipo médico. equipo de oficina y papelería.
Comunicación Interna con otras áreas de la Institución
Nombre del Área Para que asunto
Dirección General
Juntas efectivas de trabajo.
Dirección de Medicina Asistencia integral medica, realización de estudios de laboratorio y/o gabinete, entrega de informes mensuales del Departamento y sesiones académicas.
Dirección de Investigación Promover, impulsar y proyectar protocolos de investigación.
Dirección de Enseñanza Proporcionar y desarrollar recursos humanos para la asistencia médica. Impartición de cátedras.
Dirección de Administración Gestionar los recursos materiales necesarios para la actividad asistencial del Departamento. Solicitar y gestionar los medicamentos necesarios para el Departamento. Coordinar el mantenimiento preventivo y correctivo del activo fijo perteneciente al Departamento.
Dirección de Planeación Solicitar las necesidades de soporte, asesoría y apoyo en informática. Coordinación y análisis de los sucesos de las áreas que permitan determinar acciones correctivas, preventivas y de mejora. Dar información estadística que permita conocer el comportamiento del Departamento.
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Comunicación con personas u organizaciones externas al INP
¿Con quién? Para que asunto
Otras Instituciones de Salud y Sociedades Médicas
Educación médica continua y participación en congresos.
1. Escolaridad requerida para el puesto descrito anteriormente:
Licenciatura en Medicina General
2. Especialidad:
Médico Pediatra con Subespecialidad en Medicina del enfermo pediátrico en estado crítico avalado por el Consejo Mexicano de Terapia Intensiva Pediátrica.
3. Género
Indistinto
4. Edad mínima requerida:
35 años
5. Conocimientos adicionales requeridos para el puesto:
Manejo de PC
Idioma Ingles 90%
Habilidades Gerenciales
Deseable Administración Hospitalaria
Curso de ATLS (Apoyo Avanzado en Trauma)
Curso de PALS (Apoyo Vital Avanzado Pediátrico)
Deseable Curso de ACLS (Apoyo Vital Avanzado Cardiaco)
Curso de NALS (Apoyo Vital Avanzado Neonatal)
Conocimientos y/o experiencia en Investigación y enseñanza
Curso en Medicina de Desastres
6. Habilidades
Liderazgo Comunicación
Actitud de Servicio Capacidad de Análisis y Solución de Problemas
Tolerancia a la frustración Relaciones Humanas
Toma de decisiones Trabajo bajo presión
Manejo de personal Asertivo
Conciliador Proactivo
Capacidad de Negociación
7. Experiencia
5 años como Médico Adscrito en Terapia Intensiva Pediátrica
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240
Descripciones y Perfiles de Puestos
Nombre del puesto: Apoyo Administrativo en Salud (Terapia Intensiva) Área: Departamento de Terapia Intensiva
Nombre del puesto al que reporta directamente (Jefe inmediato):
Jefe de Departamento de Terapia Intensiva
Nombre del puesto(s) que le reportan Directamente:
N/A
Objetivo del puesto
Realizar labores secretariales y administrativas para brindar atención oportuna y eficaz al departamento, así como colaborar en la correcta aplicación de las normas establecidas en el Instituto.
Funciones del puesto
Recibir, elaborar, registrar y archivar la documentación intrahospitalaria y extrahospitalaria.
Organizar actividades de trabajo teórico rutinario y especiales encomendados por el jefe inmediato.
Preparar informes sobre los avances y resultados de los trabajos encomendados en fechas programadas.
Transcribir los resúmenes de historia clínica solicitados por los familiares de los pacientes.
Realizar informes mensuales de los servicios que integran el departamento.
Llevar el control y registro de las interconsultas solicitadas al departamento o servicio por las áreas médicas del Instituto.
Apoyar al área de enfermería en trámites administrativos.
Realizar y controlar el record vacacional y permisos de los Médicos Adscritos del Departamento o Servicio.
Llevar el control de la rotación de los Médicos Residentes.
Llevar el control de calificaciones de Médicos Residentes.
Realizar minutas de las reuniones que se realicen dentro del Departamento o Servicio.
Participar en la logística de cursos y congresos del Departamento o Servicio.
Colocar material didáctico para cursos.
Informar, aclarar, orientar en forma personal y vía telefónica sobre los servicios del Departamento o Servicio.
Solicitar el abastecimiento de materias y/o accesorios de oficina y papelería, que se requieran.
Reportar desperfectos en los equipos de oficina, de cómputo, médicos, infraestructura y mobiliario.
Apoyar a la Subdirección de Medicina Crítica cuando se requiera.
Apoyar al Jefe de Departamento y a los Médicos Adscritos en labores administrativas.
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SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
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Comunicación Interna con otras áreas de la Institución
Nombre del Área Para que asunto
Dirección General Entrega y Recepción de documentos relacionados con el Departamento o Servicio
Dirección de Médica Entrega del informe mensual del Departamento, Recepción de interconsulltas, estudios y procedimientos de los pacientes
Dirección de Investigación Correspondencia relacionada con protocolos de investigación.
Dirección de Administración Solicitar los recursos materiales necesarios para la actividad asistencial del Departamento o Servicio. Solicitar los medicamentos necesarios para el Departamento o Servicio. Solicitar el mantenimiento preventivo y correctivo del activo fijo perteneciente al departamento.
Dirección de Planeación
Solicitar las necesidades de soporte, asesoría y apoyo en informática.
Dirección de Enseñanza Comunicación en asuntos de docencia y calificaciones de Médicos Residentes.
Comunicación con personas u organizaciones externas al INP
¿Con quién? Para que asunto
Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, A.C.
Certificaciones y recertificaciones del personal Médico Adscrito.
Otros Hospitales. Atender las solicitudes de transferencias de pacientes mediante el programa de referencia y contrarreferencia, así como congresos y exposición de trabajos.
Academia Mexicana de Pediatría.
Coordinar en conjunto la participación en cursos organizados por dicha asociación con los médicos del departamento.
1. Escolaridad requerida para el puesto descrito anteriormente:
Carrera Comercial o Preparatoria
2. Especialidad:
Secretariado con computación
3. Género
Indistinto
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA
SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
242
4. Edad mínima requerida:
20 Años
5. Conocimientos adicionales requeridos para el puesto:
Manejo de PC (Word, Power Point, Outlook y bases de datos como Excel, Lotus, Access).
Deseable Taquigrafía.
Ortografía.
Redacción.
Manejo de equipo de oficina
Deseable Archivonomía
6. Habilidades
Actitud de Servicio Comunicación
Deseos de superación Responsabilidad
Adaptable a los cambios Iniciativa
Trabajo bajo presión
7. Experiencia
1 año realizando actividades secretariales.
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Descripciones y Perfiles de Puestos
Nombre del puesto: Medico Adscrito de Terapia Intensiva Área: Departamento de Terapia Intensiva
Nombre del puesto al que reporta directamente (Jefe inmediato):
Jefe de Departamento Terapia Intensiva
Nombre del puesto(s) que le reportan Directamente:
N/A
Objetivo del puesto
Proporcionar asistencia médica integral al paciente con calidad, eficiencia y eficacia, así como realizar investigación y docencia.
Funciones del puesto
Valorar y determinar los diagnósticos, procedimientos, y tratamientos médicos del paciente.
Actualizar el expediente clínico del paciente con las notas médicas en las Notas de Evolución y firmar de conformidad.
Realizar un paso de visita diario con los residentes que se encuentren rotando en dicha área donde se discutirán posibles diagnósticos y estado actual del paciente.
Informar a los familiares del estado clínico del paciente, así como los diagnósticos, posibles pronósticos, procedimientos, y tratamientos.
Entrenar y supervisar las actividades de los médicos residentes y personal de enfermería.
Solicitar, interpretar y analizar los estudios de laboratorio, gabinetes.
Revisar en el expediente clínico las indicaciones de todos los pacientes que se ingresen al Departamento así como firmar de conformidad en los mismos.
Supervisar el egreso y el correcto llenado de las notas de egreso de cada paciente que se encuentre en el área, firmando las notas de egreso.
Supervisar que se realicen las interconsultas solicitadas.
Autorizar el ingreso y egreso de los pacientes.
Reportar las faltas de materiales e insumos al Jefe de Departamento.
Reportar al Jefe del Departamento las fallas detectadas al equipo de cómputo y médico utilizado en el Departamento.
Participar en la toma de decisiones respecto a la indicación y la realización de procedimientos invasivos.
Participar en labores docentes.
Coordinar las actividades y los procedimientos de los servicios auxiliares, para el diagnóstico y tratamiento de los programas de atención médica y aquellos de este tipo que sean requeridos para los programas de salud pública.
Realizar, supervisar y en su caso informar a su inmediato superior sobre las desviaciones de los procedimientos de las normas técnicas.
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244
Funciones del puesto
Cumplir y hacer cumplir las disposiciones técnicas, administrativas, jurídicas y legales, establecidas para garantizar la salud individual y colectiva, con justicia e igualdad social de la población.
Aplicar las políticas de bioseguridad establecidas en el servicio.
Coordinar la distribución de pacientes a los médicos residentes que se encuentren rotando en el servicio.
Retroalimentar al médico responsable la evolución del paciente al término de turno, estipulando posibles diagnósticos, tratamiento y plan a seguir.
Asistencia a cursos de actualización y educación médica continúa.
Reportar al Jefe del Departamento las actividades realizadas en el Departamento.
Participar en los casos y discusión de la sesión anatomo-clínica, sesiones bibliográficas y sesiones de morbi-letalidad, que se lleven a cabo en el departamento y en la Subdirección.
Realizar y supervisar protocolo de investigación clínica.
Participación en comités dentro del Instituto.
Reportar aquellas incidencias de disciplina que se presenten con personal del Departamento o de cualquier área del Instituto.
Conocer y aplicar la política y objetivos de calidad.
Participar activamente en los aspectos relacionados al Sistema de Gestión de la Calidad.
Comunicación Interna con otras áreas de la Institución
Nombre del Área Para que asunto
Dirección de Médica Asistencia integral medica, realización de estudios de laboratorio y/o gabinete y sesiones académicas.
Dirección de Investigación Realizar protocolos de investigación.
Dirección de Planeación
Solicitar las necesidades de soporte, asesoría y apoyo en informática Análisis de los sucesos de las áreas que permitan determinar acciones correctivas, preventivas y de mejora. Dar información estadística que permita conocer el comportamiento del Departamento o Servicio.
Dirección de Enseñanza Impartición de cátedras. Proporcionar y desarrollar recursos humanos para la asistencia médica
Comunicación con personas u organizaciones externas al INP
¿Con quién? Para que asunto
Otras Instituciones de Salud y Sociedades Médicas
Proyectos de Investigación conjuntos, Educación médica continua y participación en congresos.
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA
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1. Escolaridad requerida para el puesto descrito anteriormente:
Licenciatura en Medicina General
2. Especialidad:
Médico Pediatra con Subespecialidad en Medicina del enfermo pediátrico en estado crítico avalado por el Consejo Mexicano de Terapia Intensiva Pediátrica.
3. Género
Indistinto
4. Edad mínima requerida:
29 años
5. Conocimientos adicionales requeridos para el puesto:
Manejo de PC
Idioma Ingles 90% (Lectura)
Curso de ATLS (Apoyo Avanzado en Trauma)
Curso de PALS (Apoyo Vital Avanzado Pediátrico)
Deseable Curso de ACLS (Apoyo Vital Avanzado Cardiaco)
Curso de NALS (Apoyo Vital Avanzado Neonatal)
Curso en Medicina de Desastres
6. Habilidades
Liderazgo Comunicación
Actitud de Servicio Capacidad de Análisis y Solución de Problemas
Tolerancia a la frustración Relaciones Humanas
Toma de decisiones Trabajo bajo presión
Manejo de personal Asertivo
Conciliador Proactivo
Capacidad de Negociación
7. Experiencia
La experiencia adquirida en la Subespecialidad en Medicina del enfermo pediátrico en estado crítico avalado por el Consejo Mexicano de Terapia Intensiva Pediátrica.
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA
SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
246
ORGANIGRAMA DEL DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGÍA
Jefe del Departamento
de Neonatología
Medico Adscrito de Neonatología
Apoyo Administrativo
en Salud
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SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
247
Descripciones y Perfiles de Puestos
Nombre del puesto: Jefe de Departamento de Neonatología Área: Departamento de Neonatología
Nombre del puesto al que reporta directamente (Jefe inmediato):
Subdirección de Medicina Crítica
Nombre del puesto(s) que le reportan Directamente:
Médicos Adscritos Secretaria
Objetivo del puesto
Gestionar los aspectos administrativos, asistenciales, académicos y de investigación del departamento y con ello orientar las acciones del personal del área.
Funciones del puesto
Planear y organizar las actividades de asistencia médica, docencia e investigación en el departamento con los recursos asignados.
Supervisar la atención que se otorga a los pacientes que cumpla con las normas aplicables al Instituto asegurando una atención médica oportuna, integral y eficiente.
Informar a su inmediato superior sobre las desviaciones de los procedimientos de las normas técnicas para la toma de acciones.
Informar mensualmente a las autoridades correspondientes del Instituto las actividades realizadas y los resultados obtenidos en el Departamento.
Ejercer actividades en el campo de la salud pediátrica, proporcionando servicios, diagnósticos tempranos y tratamientos oportunos.
Supervisar que los tratamientos y sus resultados se lleven a cabo en forma correcta y en el tiempo estimado.
Identificar las necesidades operativas del área médica a fin de proveer, gestionar y satisfacerlas oportunamente
Implementar acciones preventivas, correctivas y de mejora en el departamento, previo análisis de situaciones y resultados.
Atender quejas de los usuarios y del personal médico y/o administrativo.
Ejercer las actividades docentes asignadas.
Participar en distintos comités de la Institución.
Fomentar la capacitación y desarrollo de los recursos humanos a su cargo.
Llevar a cabo el sistema de referencia y contra –referencia de pacientes e ínter consultas con otras especialidades del Instituto.
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA
SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
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Funciones del puesto
Conocer y aplicar la política y objetivos de calidad.
Participar activamente en los aspectos relacionados al Sistema de Gestión de la Calidad.
Realizar trámites administrativos sobre el adecuado abasto de los diferentes insumos como son: medicamentos, material de curación, equipo médico. equipo de oficina y papelería.
Cumplir con las comisiones que le sean designadas así como entrevistas, juntas o reuniones requeridas.
Conocer, difundir e implantar las normas institucionales así como coordinar su correcta aplicación.
Coordinar, fomentar y participar en proyectos de Investigación.
Realizar paso de visita a los pacientes en conjunto con los Médicos Adscritos, Médicos Residentes y Enfermeras del servicio.
Comunicación Interna con otras áreas de la Institución
Nombre del Área Para que asunto
Dirección General
Juntas efectivas de trabajo.
Dirección de Medicina Asistencia integral médica, realización de estudios de laboratorio y/o gabinete, entrega de informes mensuales del Departamento y sesiones académicas.
Dirección de Investigación Promover, impulsar y proyectar protocolos de investigación.
Dirección de Enseñanza Proporcionar y desarrollar recursos humanos para la asistencia médica. Impartición de cátedras.
Dirección de Administración Gestionar los recursos materiales necesarios para la actividad asistencial del Departamento. Solicitar y gestionar los medicamentos necesarios para el Departamento. Coordinar el mantenimiento preventivo y correctivo del activo fijo perteneciente al Departamento.
Dirección de Planeación Solicitar las necesidades de soporte, asesoría y apoyo en informática. Coordinación y análisis de los sucesos de las áreas que permitan determinar acciones correctivas, preventivas y de mejora. Dar información estadística que permita conocer el comportamiento del Departamento.
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA
SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
249
Comunicación con personas u organizaciones externas al INP
¿Con quién? Para que asunto
Otras Instituciones de Salud y Sociedades Médicas
Educación médica continua, participación en congresos, transferencias hospitalarias, Interconsultas Hospitalarias.
1. Escolaridad requerida para el puesto descrito anteriormente:
Licenciatura en Medicina General
2. Especialidad:
Médico Pediatra con subespecialidad en Neonatología certificado por el Consejo Mexicano de Certificación en pediatría, capitulo de Neonatología.
3. Género
Indistinto
4. Edad mínima requerida:
35 años
5. Conocimientos adicionales requeridos para el puesto:
Manejo de PC
Idioma Ingles 90%
Curso de NALS (Apoyo Vital Avanzado Neonatal)
Curso de Estabilización en el Recién Nacido
Conocimientos en Investigación
6. Habilidades
Liderazgo Comunicación
Actitud de Servicio Capacidad de Análisis y Solución de Problemas
Tolerancia a la frustración Relaciones Humanas
Toma de decisiones Trabajo bajo presión
Manejo de personal Asertivo
Conciliador Proactivo
Capacidad de Negociación
7. Experiencia
Mínimo 5 años como Médico en el campo de Neonatología
IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE PPEEDDIIAATTRRÍÍAA
SSUUBBDDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCRRÍÍTTIICCAA
250
Descripciones y Perfiles de Puestos
Nombre del puesto: Apoyo Administrativo en Salud Área: Departamento de Neonatología
Nombre del puesto al que reporta directamente (Jefe inmediato):
Jefe del Departamento
Nombre del puesto(s) que le reportan Directamente:
N/A
Objetivo del puesto
Realizar labores secretariales y administrativas para brindar atención oportuna y eficaz al departamento, así como colaborar en la correcta aplicación de las normas establecidas en el Instituto.
Funciones del puesto
Recibir, elaborar, registrar y archivar la documentación intrahospitalaria y extrahospitalaria.
Organizar actividades de trabajo teórico rutinario y especiales encomendados por el jefe inmediato.
Preparar informes sobre los avances y resultados de los trabajos encomendados en fechas programadas.
Transcribir los resúmenes de historia clínica solicitados por los familiares de los pacientes.
Realizar informes mensuales de los servicios que integran el departamento.
Llevar el control y registro de las interconsultas solicitadas al departamento o servicio por las áreas médicas del Instituto.
Apoyar al área de enfermería en trámites administrativos.
Realizar y controlar el record vacacional y permisos de los Médicos Adscritos del Departamento o Servicio.
Llevar el control de la rotación de los Médicos Residentes.
Llevar el control de calificaciones de Médicos Residentes.
Participar en congresos de salud de carácter nacional.
Realizar minutas de las reuniones que se realicen dentro del Departamento o Servicio.
Participar en la logística de cursos y congresos del Departamento o Servicio.
Colocar material didáctico para cursos.
Informar, aclarar, orientar en forma personal y vía telefónica sobre los servicios del Departamento o Servicio.
Solicitar el abastecimiento de materias y/o accesorios de oficina y papelería, que se requieran.
Reportar desperfectos en los equipos de oficina, de cómputo, médicos, infraestructura y mobiliario.
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Comunicación Interna con otras áreas de la Institución
Nombre del Área Para que asunto
Dirección General Entrega y Recepción de documentos relacionados con el Departamento o Servicio
Dirección de Médica Entrega del informe mensual del Departamento, Recepción de interconsulltas, estudios y procedimientos de los pacientes
Dirección de Investigación Correspondencia relacionada con protocolos de investigación.
Dirección de Administración Solicitar los recursos materiales necesarios para la actividad asistencial del Departamento o Servicio. Solicitar los medicamentos necesarios para el Departamento o Servicio. Solicitar el mantenimiento preventivo y correctivo del activo fijo perteneciente al departamento.
Dirección de Planeación
Solicitar las necesidades de soporte, asesoría y apoyo en informática.
Dirección de Enseñanza Comunicación en asuntos de docencia y calificaciones de Médicos Residentes.
Comunicación con personas u organizaciones externas al INP
¿Con quién? Para que asunto
Academia Mexicana de Pediatría.
Coordinar en conjunto la participación en cursos organizados por dicha asociación con los médicos del departamento.
Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, A.C.
Certificaciones y recertificaciones del personal médico adscrito.
Otros Hospitales. Para atender las solicitudes de valoraciones, transferencias de pacientes mediante el programa de referencia y contrarreferencia, así como congresos y exposición de trabajos.
1. Escolaridad requerida para el puesto descrito anteriormente:
Carrera Comercial o Preparatoria
2. Especialidad:
Secretariado con computación
3. Género
Indistinto
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4. Edad mínima requerida:
20 Años
5. Conocimientos adicionales requeridos para el puesto:
Manejo de PC (Word, Power Point, Outlook y bases de datos como Excel, Lotus, Access).
Deseable Taquigrafía.
Ortografía.
Redacción.
Manejo de equipo de oficina
Deseable Archivonomía
6. Habilidades
Actitud de Servicio Comunicación
Deseos de superación Responsabilidad
Adaptable a los cambios Iniciativa
Trabajo bajo presión
7. Experiencia
1 año realizando actividades secretariales.
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Descripciones y Perfiles de Puestos
Nombre del puesto: Medico Adscrito (Neonatología) Área: Departamento de Neonatología
Nombre del puesto al que reporta directamente (Jefe inmediato):
Jefe de Departamento de Neonatología
Nombre del puesto(s) que le reportan Directamente:
N/A
Objetivo del puesto
Proporcionar asistencia médica integral al paciente con calidad, eficiencia y eficacia, así como realizar investigación y docencia.
Funciones del puesto
Valorar y determinar los diagnósticos, procedimientos, y tratamientos médicos del paciente.
Actualizar el expediente clínico del paciente con las notas médicas en las Notas de Evolución y firmar de conformidad.
Realizar un paso de visita diario con los residentes que se encuentren rotando en dicha área donde se discutirán posibles diagnósticos y estado actual del paciente.
Informar a los familiares del estado clínico del paciente, así como los diagnósticos, posibles pronósticos, procedimientos, y tratamientos.
Entrenar y supervisar las actividades de los médicos residentes y personal de enfermería.
Solicitar, interpretar y analizar los estudios de laboratorio, gabinetes.
Revisar en el expediente clínico las indicaciones de todos los pacientes que se ingresen al servicio.
Supervisar el egreso y el correcto llenado de las notas de egreso de cada paciente que se encuentre en el área, firmando las notas de egreso.
Supervisar que se realicen las interconsultas solicitadas.
Autorizar el ingreso y egreso hospitalario del paciente
Reportar las faltas de materiales e insumos al Jefe inmediato.
Reportar las fallas detectadas del equipo utilizado en el servicio.
Participar en la toma de decisiones respecto a la indicación y la realización de procedimientos invasivos.
Hacer las valoraciones de pacientes referidos de otras instituciones de salud.
Participar en labores docentes
Coordinar las actividades finales de los programas sectoriales de acción y de apoyo, establecidos para el tercer nivel de atención del sector salud.
Cumplir y hacer cumplir las disposiciones técnicas, administrativas, jurídicas y legales, establecidas para garantizar la salud individual y colectiva, con justicia e igualdad social de la población.
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Funciones del puesto
Aplicar las políticas de bioseguridad establecidas en el Departamento.
Coordinar la distribución de pacientes a los Médicos Residentes que se encuentren rotando en el Departamento.
Retroalimentar al Médico responsable la evolución del paciente al término de turno, estipulando posibles diagnósticos, tratamiento y plan a seguir.
Participación del programa de seguro popular.
Asistencia a cursos de actualización y educación médica continúa.
Reportar las actividades realizadas en el Departamento al Jefe inmediato.
Supervisar el buen uso y cuidado de los equipos propiedad del Instituto, reportando cualquier incidencia al Jefe de Departamento.
Reportar aquellas incidencias de disciplina que se presenten con personal del Departamento o de cualquier área del Instituto al Jefe inmediato.
Participar en los casos y discusión de la sesión anatomo-clínica, sesiones bibliográficas y sesiones de morbi-letalidad, que se lleven a cabo en el departamento y la subdirección.
Conocer y aplicar la política y objetivos de calidad.
Participar activamente en los aspectos relacionados al Sistema de Gestión de la Calidad.
Realizar y supervisar protocolo de investigación clínica.
Participación en comités dentro del Instituto.
Comunicación Interna con otras áreas de la Institución
Nombre del Área Para que asunto
Dirección de Médica Asistencia integral medica, realización de estudios de laboratorio y/o gabinete y sesiones académicas.
Dirección de Investigación Realizar protocolos de investigación.
Dirección de Planeación
Solicitar las necesidades de soporte, asesoría y apoyo en informática Análisis de los sucesos de las áreas que permitan determinar acciones correctivas, preventivas y de mejora. Dar información estadística que permita conocer el comportamiento del Departamento o Servicio.
Dirección de Enseñanza Impartición de cátedras. Proporcionar y desarrollar recursos humanos para la asistencia médica
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Comunicación con personas u organizaciones externas al INP
¿Con quién? Para que asunto
Otras Instituciones Hospitalarias e Interdisciplinarias
Educación médica continua, participación en congresos, transferencias hospitalarias, Interconsultas Hospitalarias. Proyectos de Investigación conjuntos.
Diferentes colegios y asociaciones médicas en México y en el Extranjero
Impartir cursos, talleres, seminarios y conferencias. Asistencia a cursos de capacitación.
1. Escolaridad requerida para el puesto descrito anteriormente:
Licenciatura en Medicina General
2. Especialidad:
Médico Pediatra con subespecialidad en Neonatología certificado por el Consejo Mexicano de Certificación en pediatría, capitulo de Neonatología.
3. Género
Indistinto
4. Edad mínima requerida:
29 años
5. Conocimientos adicionales requeridos para el puesto:
Manejo de PC
Idioma Ingles 90%
Curso de NALS (Apoyo Vital Avanzado Neonatal)
Curso de Estabilización en el Recién Nacido
Conocimientos en Investigación
6. Habilidades
Liderazgo Comunicación
Actitud de Servicio Capacidad de Análisis y Solución de Problemas
Tolerancia a la frustración Relaciones Humanas
Toma de decisiones Trabajo bajo presión
Manejo de personal Asertivo
Conciliador Proactivo
Capacidad de Negociación
7. Experiencia
Experiencia adquirida en la subespecialidad en Neonatología certificado por el Consejo Mexicano de Certificación en pediatría.
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8. CONTROL DE CAMBIOS
Revisión Fecha Motivo del cambio
0 Noviembre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad.
““MMááss vvaallee sseerr vveenncciiddoo ddiicciieennddoo llaa vveerrddaadd,, qquuee ttrriiuunnffaarr ppoorr llaa
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225577
PROCEDIMIENTOS NORMATIVOS
PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE DOCUMENTOS
1. Propósito
Establecer el método por el cual son controlados, emitidos, distribuidos y modificados los documentos que forman parte del Sistema de Gestión de la Calidad, garantizando que se utiliza la versión vigente. 2. Alcance
Aplica a todos los documentos controlados dados de alta en el Sistema de Gestión de Calidad de la Subdirección de Medicina Crítica.
3. Políticas de operación
El Representante de la Dirección y el Coordinador del Control de Documentos deberán vigilar la correcta aplicación del presente procedimiento para asegurar el correcto funcionamiento del Sistema de Gestión de la Calidad.
El Coordinador del Control de Documentos deberá definir, actualizar y controlar la Lista Maestra de Documentos Controlados, realizar los cambios a los documentos Normativos y asegurar los cambios a los procedimientos operativos, así como su distribución en las áreas.
Los responsables de las áreas deberán identificar la necesidad de crear, modificar o dar de baja documentos del Sistema de Gestión de Calidad.
Los responsables de las áreas deberán asegurar que se controla, actualiza y difunden todos los documentos que estén dados de alta en el Sistema de Gestión de la Calidad.
Todo el personal deberá revisar los documentos dados de alta en el Sistema de Gestión de la Calidad y seguir el presente procedimiento para realizar cambios.
No se deberá reproducir los documentos del Sistema de Gestión de la Calidad sin previa autorización para asegurar el control de documentos y su actualización.
Toda modificación o creación de documentos del Sistema de Gestión de la Calidad (Manual
de Calidad, Procedimientos, Instrucciones de Trabajo, Formatos, Organigramas, Descripciones de Puesto y Manuales dados de alta en el sistema), se deberá llevar a cabo a través de la Solicitud de Modificación o Creación de Documentos.
El control de los documentos de origen externo se llevará a cabo a través de la Lista Maestra de Documentos Controlados y la Lista de Distribución.
4. Documentos de referencia
- Norma NMX-CC-9001-IMNC-2000. Sistema de Gestión de Calidad: Requisitos. - Norma NMX-CC-9000-IMNC-2000. Sistemas de Gestión de la Calidad-Fundamentos y vocabulario. (Definiciones). - Manual de Gestión de la Calidad.
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5. Descripción de actividades
Actividad Responsable
5.1 Establece los documentos a controlar en la Lista Maestra de Documentos Controlados, la cual conserva en su poder para cualquier
consulta.
Coordinador del Control de Documento
5.2 Modifica la Lista Maestra de Documentos Controlados si ocurre
alguna de las siguientes situaciones:
Inclusión de un documento controlado.
Eliminación de un documento controlado.
Modificación en su contenido o estructura del documento.
5.3 Identifica la necesidad de crear un documento, modificar uno existente o eliminarlo, ésta se propone mediante la Solicitud de Modificación o Creación de Documentos, dicha solicitud es
presentada al responsable de la función que se afecta por el documento en cuestión.
Personal involucrado en el SGC
5.4 Recibe y analiza la solicitud ¿Acepta solicitud? NO: Notifica de manera verbal al solicitante la razón por la cual no se acepta la modificación y destruye la Solicitud de Modificación o Creación de Documentos.
SI: Turna la solicitud al Coordinador de Control de Documentos.
Responsable del área.
5.5 Analiza en coordinación con el Representante de la Dirección la propuesta de modificación, elaboración o baja para aprobarla o rechazarla. ¿Aprueba solicitud? NO: Notifica de manera verbal al responsable del área la razón por la cual no se acepta la solicitud y destruye la Solicitud de Modificación o Creación de Documentos. SI: Valida solicitud en coordinación del Representante de la Dirección y asigna número de folio.
Coordinador del Control de Documento
5.6 Coordina con el responsable de elaborar, modificar o dar de baja el documento de acuerdo a la solicitud, para llevarla a cabo.
Coordinador del Control de Documento
5.7 Turna el documento a los responsables de revisar y aprobar, una vez elaborado el documento para que se evalúe el contenido y funcionalidad.
Persona responsable de elaborar el documento.
5.8 Verifica que el contenido del documento sea funcional y congruente con lo declarado en el Manual de Calidad y/o los procedimientos. ¿Es funcional? No: solicita su corrección al responsable de elaborar el documento. Sí: envía al Coordinador del Control de Documentos para revisión.
Responsable del área.
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Actividad Responsable
5.9 Verifica que el contenido del documento cumpla con los criterios de elaboración de documentos (nombre, fecha de revisión, no. de revisión, firmantes y número total de hojas del documento, si aplica) garantizando así el cumplimiento de los requerimientos de la Norma ISO 9001: 2000 NMX-CC-9001-IMNC-2000 Sistemas de Gestión de Calidad- Requisitos y el Manual de Gestión de la Calidad.
¿El documento cumple con los requisitos establecidos? NO: turna a la persona que lo elaboró o que incorporó la modificación para su corrección, revisándose nuevamente. SI: Aprueba el documento y se procede a la firma del mismo (Elaboró, Revisó y Aprobó).
Coordinador del Control de Documento
5.10 Asegura que antes de la distribución de cualquier documento, se registre correctamente en la Lista Maestra de Documentos Controlados Coordinador del
Control de Documento 5.11 Conserva el original firmado y mantiene un respaldo de la documentación del Sistema de Gestión de la Calidad, en medio electrónico y lo actualiza cada vez que haya una creación o modificación.
5.11 Solicita al Jefe de Departamento de Informática que actualice en INTERNET el documento modificado o ingrese el nuevo documento y la Lista Maestra de Documentos Controlados, para que sea consultado
por el personal.
Coordinador del Control de Documento
5.12 Controla los documentos en función de la Lista de Distribución (cuando sea necesario generar copias controladas). Estas copias se
controlarán a través del sello con la leyenda “Copia Controlada”. Los documentos impresos del Internet se consideran documentos no controlados y por lo tanto no se controla su distribución y actualización.
Coordinador del Control de Documento
5.13 Archiva los documentos originales en las carpetas correspondientes y resguarda respaldo en medio electrónico.
Coordinador del Control de Documento
5.14 Asegura que los documentos dados de alta en el Sistema de Gestión de la Calidad sean controlados
Representante de la Dirección
Termina Procedimiento
6. Definiciones Documento Controlado: Cualquier documento que por su relevancia puede, en cualquier
momento dado, afectar la calidad o poner en riesgo la calidad y el cumplimiento de los requisitos especificados; por lo tanto, debe ejercerse sobre él un control estricto de las versiones y copias que se emitan. Documento No Controlado: Es aquel que no necesita un control estricto de las versiones y copias
que se emiten, pero que deben identificarse. Documento obsoleto: Es aquel que derivado de un cambio o emisión pierde su vigencia. Legible: Que se permita su clara lectura.
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7. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad.
8. Anexos
N/A 9. Formatos
Solicitud de Creación o Modificación de Documentos
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Solicitud de Creación o Modificación de Documentos
DESCRIPCIÓN DEL DOCUMENTO:
Título:
Área:
MOTIVO: CAMBIO CREACIÓN BAJA
DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO:
Dice:
Debe decir:
SOLICITANTE:
Nombre: Firma:
Puesto: Fecha:
RESPONSABLE DE ÁREA:
Nombre: Fecha:
Firma: APRUEBA:
RECHAZA:
REPRESENTANTE DE LA DIRECCIÓN:
Nombre: Fecha:
Firma: APRUEBA:
RECHAZA:
MOTIVO (SÓLO EN CASO DE RECHAZO DE MODIFICACIÓN)
Para ser llenado por Representante de la Dirección
FOLIO No:
FECHA:
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PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE REGISTROS
1. Propósito
Establecer las directrices para mantener evidencia objetiva del funcionamiento efectivo del Sistema de Gestión de la Calidad a través de identificar, archivar, conservar y disponer de los registros de calidad. 2. Alcance
Aplica a todos los registros de calidad dados de alta en el Sistema de Gestión de la Calidad del Subdirección de Medicina Crítica. 3. Políticas de operación
Los Responsables de las áreas emisoras de los registros deben controlar y conservar los registros de calidad del Sistema de Gestión de la Calidad, vigilar que su resguardo sea en forma ordenada, evitando tachaduras o enmendaduras, así como cumplir con los lineamientos establecidos en este procedimiento. El Coordinador del Control de Documentos debe mantener y actualizar la Lista Maestra de Registros de Calidad, así como vigilar que el resguardo de los registros sea en forma ordenada sin enmendaduras o tachaduras. Todo el personal de la Subdirección de Medicina Crítica deberá cumplir los lineamientos descritos en el presente manual, así como conservar y resguardar los registros. Los registros deberán ser claros, legibles, sin roturas, enmendaduras o ser utilizados como borrador. Los registros que se encuentran en medios electrónicos deberán ser respaldados periódicamente por el responsable de su generación y resguardo. El Coordinador del Control de documentos deberá establecer el tiempo de retención y la disposición del registro de calidad en la Lista Maestra de Registros de Calidad. 4. Documentos de referencia
- Norma NMX-CC-9001-IMNC-2000. Sistema de Gestión de Calidad: Requisitos. - Norma NMX-CC-9000-IMNC-2000. Sistemas de Gestión de la Calidad-Fundamentos y vocabulario. (Definiciones). - Manual de Gestión de la Calidad.
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5. Descripción de actividades
Actividad Responsable
5.1 Definen e indican cuales son los registros de calidad a controlar, basados en los documentos del Sistema de Gestión de la Calidad, los incluyen en la Lista Maestra de Registros de Calidad, donde se indica su código, el nombre del registro, el responsable de su custodia, tipo de registro (electrónico o papel), forma de archivo, periodo de conservación, disposición final y número de revisión.
Coordinador del Control de Documento
5.2 Envían una copia controlada a cada responsable, una vez validada la Lista Maestra de Registros de Calidad.
5.3 Recopila los registros que se generan en su área, de acuerdo con lo siguiente: Tratándose de registros diarios, los generadores de estos los entregan al término del día al responsable del archivo de los registros o a la persona designada por él; en caso de registros eventuales o con una mayor periodicidad se entregan al término de su periodo.
Responsable del registro
5.4 Archiva los registros que se han elaborado, en anaqueles y/o muebles de archivo que se encuentran ubicados en las áreas de trabajo, según se requiera, en condiciones tales que se asegure su conservación y prevenga su deterioro. Para permitir que los registros sean fácilmente recuperables en los anaqueles y/o muebles de archivo se mantienen carpetas o fólders identificados con el nombre del registro que guardan, según se requiera.
Responsable del registro
5.5 Requiere integrar un registro (nuevo), modificar o dar de baja uno ya existente, elabora la Solicitud de Modificación o Creación de Documentos siguiendo los lineamientos establecidos en el procedimiento Control de Documentos.
Coordinador del Control de Documento
5.6 Ingresa el nuevo registro al Sistema Gestión de la Calidad dándolo de alta en la Lista Maestra de Registros de Calidad indicando, entre otros, al responsable de la custodia del mismo. NOTA: El ingreso a la Lista Maestra de Registros de Calidad se hace cambiando el número de revisión del registro en caso de que ya existiera, en caso contrario se emite con revisión 0 (cero).
5.7 Destruye o envía al archivo muerto, de acuerdo a lo definido en la Lista Maestra de Registros de Calidad una vez que los registros de calidad cumplieron su periodo mínimo de retención.
Responsable del registro
5.8 Asegura que los registros dados de alta en el Sistema de Gestión de la Calidad sean controlados.
Representante de la Dirección
Termina Procedimiento
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6. Definiciones
Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades
desempeñadas. Legible: Que se permita su clara lectura.
7. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad.
8. Anexos
N/A 9. Formatos
Lista Maestra de Registros de Calidad
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LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD
NNOOMMBBRREE DDEELL RREEGGIISSTTRROO
TT IIPPOO DDEE
RREEGGIISSTTRROO** FFOORRMMAA DDEE
AARRCCHHIIVVOO
RREESSPPOONNSSAABBLLEE
DDEE
RREESSGGUUAARRDDOO
PPEERRIIOODDOO DDEE
CCOONNSSEERRVVAACCIIÓÓNN DDIISSPPOOSSIICCIIÓÓNN
FFIINNAALL
RREEVVIISSIIÓÓNN
00 11 22 33 44 EE II
E: Electrónico I: Impreso
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CONTROL DE SERVICIO NO CONFORME 1. Propósito
Establecer los lineamientos para la identificación y control de servicios o productos no conformes, para asegurar la correcta prestación de la Asistencia a la Salud. 2. Alcance
Aplica a todos los Departamentos de la Subdirección de Medicina Crítica donde el resultado del proceso tenga como consecuencia un Servicio o Producto No Conforme.
3. Políticas de operación
N/A 4. Documentos de referencia
- Manual de Gestión de la Calidad - Procedimiento Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora 5. Descripción de actividades
Actividad Responsable
5.1 Un Servicio no Conforme o potencial puede manifestarse por las siguientes causas: a) Una reclamación formal de un paciente o familiar relacionada con la
Prestación del Servicio en la Asistencia a la Salud. b) Las complicaciones médicas detectadas durante el proceso de Asistencia
a la Salud imputable al tratamiento. c) Las infecciones imputables al tratamiento detectadas durante el proceso.
Todo el personal involucrado en el
SGC
5.2 Un Producto no Conforme o potencial puede manifestarse de las siguiente manera: a) Recibir producto que no cumpla con las normas de calidad especificadas por el proveedor o las indicadas en el Receta para Medicamentos de Control Interno (M-0-21), Vale de Salida de Almacén General (A-3-0-06),
según sea el caso b) Que el producto sea obsoleto por la fecha de caducidad.
Todo el personal involucrado en el
SGC
5.3 Elabora Reporte de Servicio o Producto No Conforme y Notifica al
personal involucrado del Departamento correspondiente del servicio no conforme (problema) para que proceda a tomar la acción necesaria, se de seguimiento y asegurar que no se presente nuevamente.
Personal que identifica el
Servicio o Producto No Conforme
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Actividad Responsable
5.4 Verifica la existencia de producto no conforme (lote), lo separa, notifica y entrega Producto no Conforme al Encargado del almacén.
5.5 Identificado el Producto No Conforme se procede a clasificarlos dependiendo la causa:
Producto que no cumple con las especificaciones requeridas.
Producto rechazado por sellos violados.
Producto con empaques rotos.
Producto con contenido fuera de especificación.
Producto rechazado por caducidad.
Encargado del Almacén
5.6 Coloca en el área asignada (Producto No Conforme) previamente identificado
5.7 Reportan de manera mensual al Representante de la Dirección los
Servicios ó Productos No Conformes y las acciones tomadas durante ese periodo y envían para su análisis.
Jefes de Departamento
5.8 Determina si es necesario generar una acción correctiva o preventiva, de acuerdo al análisis del problema presentado, como se indica en el Procedimiento Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora.
Representante de la Dirección
5.9 Recibe del Órgano Interno de Control las reclamaciones formales por parte del paciente, analiza la información y verifica que la causa sea realmente atribuible al personal que proporcionó la Asistencia a la Salud, para ello revisa que los datos sean correctos, solicitando más evidencia (cuando sea necesario) como soporte a la imputación de la no conformidad. ¿Procede la reclamación del paciente o familiar? Sí: Ejecuta actividad 5.3 No: Rechaza la reclamación y notifica al paciente las razones por las que
no procede.
Representante de la Dirección
5.10 Solicita autorización al Subdirector de Medicina Crítica para la devolución ó destrucción del medicamento o material de consumo, así como para los medicamentos con caducidad reciente para su aceptación e integración en el inventario ó si es rechazado para gestionar su destrucción previa.
Encargado del almacén
Término de Procedimiento
6. Definiciones: Producto No Conforme: Incumplimiento en los criterios de aceptación indicados en el Plan de
Calidad. No conformidad potencial del servicio: Servicio ó Producto que está en riesgo de convertirse en
un problema que puede provocar una queja o insatisfacción del cliente.
7. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad.
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8. Anexos
N/A
9. Formatos
Reporte de Producto o Servicio no Conforme
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Reporte de Servicio o Producto No Conforme
ELABORO: FECHA:
SERVICIO PRODUCTO
No Fecha de
Recepción
Forma de
Detección Desviación Acción a Tomar
Área
Responsable Observaciones
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PROCEDIMIENTO DE AUDITORIAS INTERNAS
1. Propósito
Establecer los lineamientos para llevar a cabo a intervalos programados, Auditorías Internas de Calidad para determinar si el Sistema de Gestión de la Calidad es conforme con las disposiciones planificadas, con los requisitos de la norma y con los requisitos del mismo sistema establecidos por la Subdirección, así mismo si se ha implantado y se mantiene de manera eficaz. 2. Alcance
Aplica a todos los procesos referentes al Sistema de Gestión de la Calidad de la Subdirección de Medicina Crítica. 3. Políticas de operación
Las responsabilidades de este procedimiento están determinadas de la siguiente manera: Del Representante de la Dirección:
a) Proporcionar los recursos y facilidades necesarias para la ejecución de las auditorías internas de calidad, así como verificar y monitorear las acciones tomadas hasta asegurar la eliminación de las no conformidades.
Del Líder Auditor:
a) Establecer el Plan Anual de Auditorías Internas para todas las áreas involucradas en el Sistema de Gestión de Calidad.
b) Coordinar las auditorías y apoyar al Equipo de Auditores Internos. c) Tomar decisiones finales con respecto a la conducción de la Auditoría y cualquier
observación al respecto. d) Desarrollar y reportar a la Dirección los resultados derivados de las Auditorías Internas.
Del Equipo de Auditores Interno:
a) Elaborar las Listas de Verificación contemplando aspectos relacionados con la norma aplicable y la estructura del Sistema de Gestión de la Calidad.
b) Llevar a cabo revisiones documentales antes de la ejecución de cada Auditoría. c) Dar seguimiento a los planes de acción emitidos por el personal auditado hasta el cierre y
eliminación de las No Conformidades detectadas. Del personal auditado:
a) Permitir la ejecución de las Auditorías internas de calidad, colaborar en las mismas a través del aporte de evidencia objetiva y realizar las acciones preventivas y correctivas que sean necesarias para eliminar las no conformidades reales y potenciales que pudieran derivarse.
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4. Documentos de referencia
- Norma NMX-CC-9001-IMNC-2000. Sistemas de Gestión de la Calidad- Requisitos. - Norma NMX-CC-9000-IMNC-2000 Sistemas de Gestión de la Calidad-Fundamentos y
Vocabulario (Definiciones). - Norma NMX-CC-SAA-19011-IMNC-2002 Directrices para la Auditoría de los Sistemas de
Gestión de la Calidad y/o ambiental. - Manual de la Calidad. - Procedimiento de Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora.
5. Descripción de actividades
Actividad Responsable
5.1 Identifica a personas de las diferentes áreas para ser posibles candidatos a auditor interno, de acuerdo al perfil (Ver Anexo 1). Los candidatos a auditores deben tener el entrenamiento necesario y suficiente que asegure su competencia en las habilidades requeridas para efectuar y administrar auditorías. El entrenamiento incluye el conocimiento y comprensión de la Norma ISO 9001:2000 y haber participado como observador en una auditoría interna o externa (este último no aplica para los auditores que participan en la auditoría número uno).
Representante de la
Dirección
5.2 Organiza un Taller de Formación de Auditores Internos de acuerdo a lo establecido dentro de la Norma ISO 19011-2002 Directrices para la Auditoría de los Sistemas de Gestión de la Calidad y/o Ambiental, el cual debe ser tomado por los candidatos a auditores. Solamente podrán ser auditores internos aquellos que en función de los resultados y el desarrollo del curso hayan mostrado el mejor desempeño. El número de auditores depende de la complejidad de la operación y la frecuencia de las revisiones al Sistema de Gestión de la Calidad. NOTA: La evaluación de los candidatos a Auditores Internos consistirá
en un examen teórico y en un ejercicio práctico denominado Auditoria Cero.
Representante de la Dirección
5.3 El líder auditor deberá: tener experiencia de por lo menos 1 año en la Institución, tener una autoridad de por lo menos jefatura, haber tomado un curso de ISO 9001:2000, obtener una calificación mínima de 9 en el Taller de Formación de Auditores Internos, contar con carrera terminada (titulado o pasante) y que, a criterio del Representante de la Dirección, esté comprometido con el Sistema de Gestión de la Calidad. Finalmente, se entregan los nombramientos formalizando el grupo de auditores internos, validado por la Alta Dirección.
Representante de la Dirección
5.4 Planea y elabora el Plan de Auditorías Internas de Calidad, estas
actividades están en función de aspectos tales como:
Estado e importancia del proceso.
Resultados de auditorías anteriores tanto internas como externas.
Reportes de Acciones Correctivas y Preventivas derivados del sistema o de auditorías internas y externas.
Líder Auditor
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Actividad Responsable
Cuando por alguna razón una auditoría ya programada se tenga que reprogramar debe modificarse el Plan de Auditorías Internas de Calidad y avisar a los involucrados por medio del Programa de Auditoría Interna.
5.5 Elabora el Programa de Auditoría Interna, el cuál debe darse a
conocer al auditado y los auditores 5 días hábiles antes de realizarse, entregándoles una copia del mismo; el programa debe ser flexible para permitir cambios durante la ejecución de la auditoría, el programa debe incluir: a) Objetivo y alcance de la auditoría. b) Identificación del Líder Auditor y del auditor responsable de auditar
cada proceso y/o requerimiento. c) Fecha y hora de la auditoría y el itinerario a seguir. d) Fecha, hora y lugar de realización de la junta de apertura y cierre.
Se verifica que los auditores no auditen su propio trabajo.
Líder Auditor
5.6 Preparan Listas de Verificación para los procesos y elementos que les corresponden auditar a cada uno de ellos, de acuerdo al Programa de Auditoría Interna, utilizando como referencia la Norma ISO
9001:2000, el Manual de Calidad, Manual de Planeación de la Calidad y los procedimientos e instrucciones de trabajo aplicables según el caso.
Equipo Auditor y Líder Auditor
5.7 Realizan la junta de apertura de acuerdo a lo establecido en el Programa de Auditoría Interna, con el fin de dar a conocer el objetivo,
alcance de la auditoría, establecer la forma de trabajo y los canales de comunicación, confirmar que los recursos y facilidades necesarias para el Equipo Auditor estén disponibles, confirmar la hora y fecha para la reunión de cierre y para reuniones intermedias del equipo auditor y aclarar cualquier duda o detalle confuso para la realización de la Auditoría. Todos los asistentes firman una lista de asistencia como evidencia misma que es archivada por el Líder Auditor.
Equipo Auditor y Líder
Auditor
5.8 Ejecutan la auditoría teniendo como base las Listas de Verificación,
previamente elaboradas por ellos, para la actividad auditada específicamente, sin embargo los auditores pueden incluir preguntas adicionales para que estos cuenten con los elementos suficientes para realizar sus conclusiones. Las evidencias son recopiladas a través de entrevistas, examen de documentos y observación de actividades y condiciones del área involucrada. Cuando alguna no conformidad detectada requiera de una acción correctiva inmediata, el Líder Auditor debe comunicarlo por escrito y a la brevedad al responsable del área auditada para que se aplique.
Equipo Auditor y Líder Auditor
5.9 Efectúan una reunión previa, a la junta de cierre de auditoría, al concluir el proceso de auditoría, para intercambiar opiniones y asegurarse que las no conformidades y observaciones estén identificadas de manera clara y concisa para su posterior integración en el reporte para la toma de acciones.
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Actividad Responsable
5.10 Evalúan los resultados de la auditoría interna, dentro de la Lista de Verificación, aplicando los siguientes criterios establecidos. Ver Anexo 2 y 3.
Equipo Auditor y Líder Auditor
5.11 Efectúan la reunión de cierre de auditoría en la cual participa el Líder Auditor, el Equipo de Auditores y las personas responsables de los departamentos o áreas auditadas. El objetivo de ésta reunión es presentar, por parte del Líder Auditor, los comentarios generales de los hallazgos de la auditoría. NOTA: En el Reporte de Auditoría Interna es donde se presentan los
hallazgos encontrados al responsable del área auditada, asegurando que se comprendan claramente los resultados de la misma.
Equipo Auditor, Líder Auditor y responsable
del área auditada
5.12 Elaboran el Reporte de Auditoría Interna bajo la dirección del
Líder Auditor, sobre la base de los hallazgos que se obtienen de las Listas de Verificación, considerando los criterios ya mencionados y lo
entregan como máximo en 5 días hábiles al Líder Auditor a partir de la junta de cierre. El Líder Auditor entrega a los responsables de las áreas auditadas una copia del reporte donde se muestran los resultados obtenidos. Las no conformidades detectadas deben documentarse de acuerdo al procedimiento Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora.
Equipo Auditor y Líder Auditor
5.13 Analiza las no conformidades documentadas por los auditores, con el propósito de determinar las causas. Además debe contestar el Reporte de Auditoría Interna, estableciendo la Solicitud de Acción
para la eliminación del hallazgo.
Responsable del Área Auditada
5.14 Verifican la implantación de las acciones de acuerdo al procedimiento de Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora, el
Líder Auditor reporta al Representante de la Dirección el estado de las acciones.
Grupo de Auditores y Líder Auditor
5.15 Archiva y conserva los documentos originales y los resultados de las auditorías internas de calidad los cuales son presentados a la Alta Dirección para su revisión (ver Manual de Calidad).
Líder Auditor
Término de Procedimiento
6. Definiciones
Auditado: Institución y/o departamento que es auditado. Auditor: Persona con la competencia para llevar a cabo una auditoría. Auditor Líder: Persona asignada para dirigir una Auditoría. Auditoría: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la
auditoría y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar la extensión en que se cumplen los criterios de auditoría.
NOTA: Las auditorías internas, denominadas en algunos casos como auditorías de primer
parte, se realizan por, o en nombre de, la propia Institución, para fines internos y puede constituir la base para la auto declaración de conformidad de una Institución.
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Conformidad: Es el cumplimiento de un requisito especificado en el Sistema de Gestión de la
Calidad. Criterios de la auditoría: Conjunto de políticas, procedimientos o requisitos utilizados como
referencia. Equipo Auditor: Uno o más auditores que llevan a cabo una auditoría. Evidencia de la Auditoría: Registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que
son pertinentes para los criterios de la auditoría y que son verificables. NOTA: La evidencia de la auditoría puede ser cualitativa o cuantitativa.
Hallazgos de la Auditoría: Resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoría recopilada
frente a los criterios de auditoría. No conformidad: Es el incumplimiento de un requisito. Plan auditoría: Conjunto de una o más auditorías planificadas para un periodo de tiempo
determinado y dirigidas hacia un propósito específico. Programa de Auditoría: Conjunto de una o más Auditorías planificadas para un período de
tiempo determinado y dirigidas hacia un propósito específico. Registro: Información que provee evidencia objetiva de las actividades ejecutadas o
resultados obtenidos. 7. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad.
8. Anexos
Anexo 1
Perfil del Auditor Interno
Pertenecer a la Institución.
Estudios mínimos de preparatoria o su equivalente.
Contar con mínimo 6 meses en la Institución o con experiencia en Sistema de Gestión de la Calidad (de preferencia).
Asistencia al taller de Formación de Auditores
Aprobación de la evaluación que se aplica al término (calificación mínima aprobatoria de 8)
Contar con las siguientes habilidades: a) Ético, es decir, imparcial, sincero, honesto y discreto; b) De mentalidad abierta, es decir, dispuesto a considerar ideas o puntos de vista alternativos; c) Diplomático, es decir, con tacto en las relaciones con las personas; d) Observador, es decir, activamente consciente del entorno físico y las actividades; e) Perceptivo, es decir, instintivamente consciente y capaz de entender las situaciones; f) Versátil, es decir, se adapta fácilmente a diferentes situaciones; g) Tenaz, es decir, persistente, orientado hacia el logro de los objetivos; h) Decidido, es decir, alcanza conclusiones oportunas basadas en el análisis y razonamiento
lógicos; y i) Seguro de sí mismo, es decir, actúa y funciona de forma independiente a la vez que se
relaciona eficazmente con otros
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Anexo 2
Criterios de Evaluación de Práctica (Auditoria Cero).
Criterios Objetivos Puntuación
Revisión de los Registros
Verificar la implantación de registros del Sistema de Gestión de la Calidad.
25%
Entrevistas Obtener información para identificar el grado de
involucramiento y conocimiento del personal respecto a la operación y al Sistema.
25%
Observación Identificar evidencia objetiva que proporcione
fundamentos para sustentar los hallazgos encontrados dentro de la Auditoria.
25%
Retroalimentación positiva y negativa
Proporcionar información sobre cómo se percibe el desempeño del Auditor.
25%
TOTAL 100%
Anexo 3
Criterios de Evaluación de Resultados de Auditoría M = No conformidad Mayor m = No conformidad menor C = Cumple O = Observación No Conformidad Mayor, se aplica cuando existe ausencia o incumplimiento total de uno de los
requerimientos de la Norma, ya sea que no esté documentado o que esté documentado y no se lleve a cabo, o bien, cuando existe un número de incumplimientos menores contra un mismos requerimiento, el cual nos dará como resultado la falla en el proceso, sistema o ponga en riesgo la calidad del servicio. No conformidad menor, se aplica cuando el requerimiento se cumple, sin embargo existen
inconsistencias menores las cuales no darán como resultado la falla del proceso, sistema o ponga en riesgo la calidad del servicio. Cumple, se aplica cuando el requerimiento está cubierto a través de la documentación y está
implantado efectivamente o no se detecta ningún incumplimiento. Observación: Es una sugerencia o mejora para el sistema.
9. Formatos
Evaluación de Auditores Internos
Lista de Verificación
Plan de Auditorías Internas de Calidad
Programa de Auditoría Interna
Reporte de Auditoría Interna
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EVALUACIÓN DE AUDITORES INTERNOS
DATOS DEL EVALUADO
NOMBRE:
PUESTO EN AUDITORIA: ÁREA:
FORMACIÓN
ESCOLARIDAD
Seminario de Interpretación de la norma ISO 9001:2000 y Elaboración de Documento
(Calificación mínima aprobatoria de 80 puntos)
Formación de auditores internos (cal. Min. Aprob.
De 80 puntos)
Curso de Liderazgo
NNoo..
AAuuddiittoorrííaa PPuunnttuuaalliiddaadd IImmppaarrcciiaall AAccttiittuudd HHaabbiilliiddaadd
ddee
ccoommuunniiccaarr
CCuummpplliimmiieennttoo
ddee ttaarreeaass OObbsseerrvvaaddoorr TTeennaazz
CCAALLIIFFIICCAACCIIÓÓNN
E = EXCELENTE B = BUENO R = REGULAR M = MALO
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AAuuddiittoorrííaa NNoo.. FFeecchhaa Proceso
RReeqquueerriimmiieennttoo ÁÁrreeaa AAuuddiittaaddaa
DDooccuummeennttoo ((ss)) CCóóddiiggoo NNoo.. ddee
RReevviissiióónn
Auditor (es):
Puesto (s) Auditado (s):
NN°° PPRREEGGUUNNTTAASS MM mm CC OO NNOOTTAA DDEELL EEVVAALLUUAADDOORR
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
M = No Conformidad Mayor m= No Conformidad menor C= Cumple O= Observación
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LISTA DE VERIFICACIÓN
Año
Revisión No.: Fecha de Revisión:
PROCESO ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGS SEP OCT NOV DIC
P
E
P
E
P
E
P
E
P
E
P
E
P
E
P
E
P
E
P
E
P
E
P
E
PROGRAMADO EJECUTADO REPROGRAMADO
LÍDER AUDITOR REPRESENTANTE DE LA DIRECCIÓN ALTA DIRECCIÓN
4.1, 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3, 4.2.4,
5.3, 5.4.1, 5.4.2, 5.5.3, 6.4,
8.1, 8.2.3, 8.4, 8.5
MESREQUERIMIENTO DE LA
NORMA
Diseño de Sistemas en Informática
(Mantenimiento Correctivo y Preventivo a
equipos de computo).
Adquisiciónes.4.2.3, 4.2.4, 7.4.1, 7.4.2,
7.4.3, 5.3, 5.4.1, 8.2.3, 8.4,
8.5
6.2.2
4.2.3, 4.2.4, 5.3, 5.4.1, 5.5.1,
6.3, 8.2.3, 8.4, 8.5
PLAN DE AUDITORÍAS INTERNAS DE CALIDAD
7.5.1
5.2, 6.3,7.2.1,7.2.2,7.3,7.6
4.2.3, 4.2.4, 5.3, 5.4.1, 8.2.2,
8.2.3, 8.4, 8.5
5
Mecanismos de Control
Auditorías Internas.
Revisión de la Dirección, Política de calidad,
Objetivos de calidad
Prestación del Servicio.
Planeación y desarrollo del Diseño.
Soporte (reclutamiento, selección, contratación
y formación del personal)
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Proceso Requisito Documento
de referencia
Departamento o función a
auditar Auditor Fecha Lugar
Horario (de a
)
PROGRAMA DE AUDITORÍA INTERNA
Fecha: Auditoría No: Página de
DATOS GENERALES
OBJETIVO: Determinar el nivel de implantación del Sistema de Gestión de Calidad en la Subdirección de Medicina Crítica y verificar el cumplimiento con los requisitos de la Norma ISO 9001:2000.
ALCANCE:
ÁREAS AUDITADAS:
AUDITOR LÍDER:
AUDITORES INTERNOS:
OBSERVACIONES:
JUNTA DE APERTURA JUNTA DE CIERRE
FECHA: HORARIO: FECHA: HORARIO:
LUGAR: LUGAR:
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REPORTE DE AUDITORÍA INTERNA
Fecha:
Auditoría No.:
Pág. de
DATOS GENERALES
Fecha de inicio: Fecha de
término:
Objetivo:
Alcance:
Sitios auditados:
Documentos de referencia:
Equipo de auditoría:
Proceso Requeri-miento
Hallazgos Calificación Códig
o
Elabora Aprueba
_____________________________ ____________________________ Líder Auditor Representante de la Dirección
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PROCEDIMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y DE MEJORA
1. Propósito
Establecer la metodología necesaria para la mejora continua del Sistema de Gestión de la Calidad, a través de la generación y seguimiento de acciones correctivas, preventivas y/o de mejora, derivadas de una no conformidad, una no conformidad potencial o una oportunidad de mejora dentro de la Subdirección. 2. Alcance
Aplica a todas los procesos relacionados con el Sistema de Gestión de la Calidad de la Subdirección de Medicina Crítica en los que es necesario implementar acciones correctivas, preventivas o de mejora.
3. Políticas de operación
El plazo máximo que tiene el responsable de la Acción para entregar la Solicitud de Acción con el plan de trabajo, al Representante de la Dirección, es de 5 días hábiles después de haberla recibido.
Las responsabilidades de este procedimiento están determinadas de la siguiente manera: Representante de la Dirección
a) Analizar, rechazar o autorizar las acciones correctivas, preventivas y de mejora, que se generen en la Subdirección.
b) Asignar a la o las personas necesarias (Responsables de la acción), para solventar las acciones correctivas, preventivas y de mejora.
c) Dar seguimiento de las acciones correctivas, preventivas y de mejora, hasta el cierre de las mismas.
d) Verificar la efectividad de las acciones correctivas, preventivas y de mejora. e) Resguardar la evidencia del cierre de las acciones correctivas, preventivas y de mejora. f) Controlar el status de las acciones y notificarlo oportunamente para la toma de decisiones
sobre las aquellas pendientes de solución. Personal Involucrado en el SGC de la Subdirección
a) Detectar y proponer la necesidad de generar acciones correctivas, preventivas y de mejora. b) Notificar al Responsable del área cuando se detecte una No Conformidad real o potencial en
los servicios y/o actividades en el Sistema de Gestión de la Calidad.
Responsables de la Acción
a) Asegurar la generación, implantación y efectividad de acciones correctivas, preventivas y de mejora.
Auditor Líder:
a) Asignar al responsable para la implantación de las acciones correctivas, preventivas y de mejora.
b) Reportar mensualmente al Representante de la Dirección el avance de las acciones derivadas de las auditorías internas, hasta el cierre de las mismas.
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4. Documentos de referencia Código Documento
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Actividad Responsable
5.1 Identifica no conformidades reales o potenciales que afecten el desempeño satisfactorio del servicio, del proceso o del Sistema de Gestión de la Calidad, u oportunidades de aspectos dentro de la operación susceptible de mejora. La generación de Acciones correctivas o preventivas pueden
derivarse de las siguientes fuentes de información:
Retroalimentación o quejas de los clientes;
Desempeño insatisfactorio del proceso o de las operaciones en general;
Resultados de las auditorías internas y externas al Sistema de Gestión de la Calidad;
Análisis de datos e indicadores (cuando la información indique una tendencia desfavorable);
Registros de servicios no conformes; Juntas de Revisión de la Dirección; y Análisis de fallas reales o potenciales del Sistema de Gestión de la Calidad.
Personal involucrado
en el SGC
5.2 La generación de Acciones de mejora pueden surgir cuando:
Es posible mejorar el proceso de la realización del servicio a través de eliminar, simplificar o integrar operaciones para demostrar mejores resultados en los indicadores de medición de los objetivos de calidad y de los procesos establecidos en el SGC, o en la optimización de los recursos económicos o materiales.
Nota: Cuando se requieran integrar nuevos equipos o cambios en
infraestructura que mejoren el desempeño del proceso y la atención del servicio al cliente.
Personal involucrado
en el SGC
5.3 Elabora la Solicitud de Acción, registrando la información en dicho
formato, registrando el origen de la acción y describiendo claramente el problema u oportunidad de mejora, teniendo como apoyo las siguientes preguntas:
Personal involucrado en el SGC
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Actividad Responsable
¿Cuál es el problema? y ¿En qué esta afectando?
¿Qué se puede mejorar? y ¿Qué beneficios representa?
¿Quién o qué áreas están involucradas?
¿Qué impactos económicos o materiales representa para el SGC?
El propósito es reunir y organizar toda la información relevante que ayude a definir el problema u oportunidad de mejora.
5.4 Turna la Solicitud de Acción al Representante de la Dirección para su evaluación, previa revisión y autorización de su jefe inmediato.
Personal involucrado en el SGC
5.5 Recibe la Solicitud de Acción y evalúa su viabilidad, determinando
que la acción no es procedente cuando:
El planteamiento descrito no tiene relación con el Sistema de Gestión de la Calidad.
El planteamiento descrito se contrapone a políticas internas o externas adoptadas por la institución.
Valida que no existe ningún problema real o potencial o que no es una oportunidad de mejora.
Valida que existe una acción correctiva, preventiva o de mejora abierta relacionada con lo descrito en la Solicitud de Acción.
¿Autoriza la solicitud? Sí. Continúa con la actividad No. 5.7 No. Continúa con la siguiente actividad.
Representante de la Dirección
5.6 Envía un agradecimiento al personal que detectó la No Conformidad Real / Potencial o la situación de mejora y le notifica la causa de la no procedencia, máximo en 5 días hábiles después de recibir la solicitud. Registra el motivo de la no procedencia en la Solicitud de Acción.
Representante de la Dirección
5.7 Informa a las áreas involucradas para una próxima reunión, con el objeto de asignar en conjunto al o los responsables de establecer e implementar las acciones. Para esta asignación se debe tomar en cuenta:
Su grado de relación o responsabilidad con el problema o la acción de mejora;
Su autoridad organizacional de acuerdo a la magnitud de la acción (la suficiente para resolver la no conformidad real o potencial o establecer una acción de mejora); y
Los conocimientos y habilidades que posea.
Representante de la Dirección
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Actividad Responsable
5.8 Libera la Solicitud de Acción máximo en 5 días hábiles, le asigna un
número consecutivo y la entrega al Responsable designado para su establecimiento e implementación. De igual forma envía un agradecimiento al personal que detectó la No Conformidad Real / Potencial o la situación de mejora y le notifica la autorización de la “Solicitud de Acción”, así como los responsables de su ejecución.
Representante de la Dirección
5.9 En caso de ser acción correctiva puede ser necesaria la definición e implantación de acciones contenedoras con el fin de aislar temporalmente la no conformidad mientras se implementan y verifican acciones de solución permanente. Para lo cual, debe analizar, identificar y registrar en conjunto con las personas involucradas, las acciones contenedoras que sean viables y que cumplan con el fin mencionado, registrándolas para su seguimiento en la Solicitud de Acción.
Responsable de la acción
5.10 Analiza, identifica y registra en conjunto con las personas involucradas, la causa raíz del problema real o potencial, o los beneficios de la acción de mejora y posteriormente determinan las actividades necesarias para eliminar la no conformidad o para lograr los objetivos de la mejora, estableciendo también las fechas de ejecución de acuerdo a la naturaleza de las actividades a realizar. Dicha información debe registrarse en la Solicitud de Acción.
Nota: En el caso de que se requiera utilizar alguna metodología para la solución de problemas o de mejora ver Anexo 1 de este procedimiento.
Responsable de la acción
5.11 Define y registra el plan de trabajo a seguir de la Solicitud de Acción y la envía al Representante de la Dirección para su revisión.
Responsable de la acción
5.12 Revisa la Solicitud de Acción verificando que se hayan
determinado las causas del problema real o potencial, que las actividades propuestas sean acordes a la magnitud del problema, orientadas a corregirlo y prevenirlo o a lograr el objetivo de la mejora; así mismo que se hayan establecido tiempos de inicio y cierre de las acciones. En caso contrario solicita la modificación.
Representante de la Dirección
5.13 Registra en el Reporte de Seguimiento a Acciones los datos generales de la Solicitud de Acción y la fecha planeada de cierre.
5.14 Lleva a cabo las actividades propuestas en la Solicitud de Acción junto con el personal involucrado.
Responsable de la Acción
5.15 Da seguimiento periódico a la acción hasta su cierre, para asegurar que se realiza en tiempo y forma, solicitando al Responsable de la Acción la evidencia documental que así lo demuestre y registrando dicha
Representante de la Dirección
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Actividad Responsable
información en la Solicitud de Acción.
En el caso de que el Responsable de la acción solicite una reprogramación del plan de acción, estas podrán ser autorizadas siempre y cuando exista una causa justificada y deberá registrarse en el misma Solicitud de Acción.
5.16 Evalúa la efectividad de la acción, una vez cerrada, validando que se haya eliminado la causa raíz del problema o que se haya generado el beneficio esperado, según lo indicado en la Solicitud de Acción.
5.17 Una vez que ha comprobado a través de evidencia objetiva la efectividad de las acciones, anota la fecha de cierre, su nombre y firma en la Solicitud de Acción. Representante de la
Dirección 5.18 Registra el cierre de la acción en el Reporte de Seguimiento a Acciones.
5.19 Entrega mensualmente, a la alta Dirección, el Reporte de Seguimiento a Acciones actualizado para la toma de decisiones sobre
aquellas acciones pendientes de solución.
Representante de la Dirección
5.20 Para las acciones derivadas de la Auditoría Interna, es el Auditor Líder quien reporta mensualmente a la dirección el avance de las acciones, hasta su cierre, con el Reporte de Seguimiento a Acciones y
es también el encargado de asignar al responsable para la implantación de éstas acciones.
Auditor Líder
Término de Procedimiento
6. Definiciones:
Acción Correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra
situación indeseable. NOTA 1: Puede haber más de una causa para una no conformidad
NOTA 2: La acción correctiva se toma para prevenir que algo vuelva a producirse mientras que la acción preventiva se toma para prevenir que algo suceda. NOTA 3: Existe diferencia entre corrección y acción correctiva. NOTA 4: Mientras estén abiertas las solicitudes de acción conservan el original los responsables asignados y el Representante de la Dirección conserva una copia.
Corrección: Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada.
NOTA 1: Una corrección puede realizarse junto con una acción correctiva. NOTA 2: Una acción puede ser por ejemplo un reproceso o una reclasificación.
No conformidad: Incumplimiento de un requisito. Acción Preventiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra
situación potencialmente indeseable. Mejora Continua: Actividad recurrente para aumentar la capacidad para cumplir los requisitos. Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria.
NOTA 1: Generalmente implícita significa que es habitual o una práctica común de la Institución, sus pacientes y otras partes interesadas que la necesidad o expectativa bajo consideración esté implícita. NOTA 2: Puede utilizarse calificativos para identificar un tipo específico de requisitos, por ejemplo, requisito de un Servicio, requisito de la gestión de calidad, requisito del paciente. NOTA 3: Un requisito específico es aquel que se declara, por ejemplo en un documento.
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NOTA 4: Los requisitos pueden ser generados por las diferentes partes interesadas. 7. Control de Cambios
Revisión Fecha Motivo del cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad.
8. Anexos
Anexo 1.
METODOLOGÍA PARA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS O LA MEJORA
PASO 1 FORMACIÓN DEL EQUIPO El responsable asignado (Líder), forma un equipo de miembros de la organización con los conocimientos y habilidades suficientes para solucionar el problema o establecer las actividades para la mejora. El número de miembros de un equipo depende de la magnitud del problema, pero se recomienda que los equipos tengan un número mínimo de 2 miembros. Los roles que asumen los miembros de un equipo son: LIDER: Es el portavoz del equipo, coordina las actividades y reporta los resultados obtenidos. La
persona responsable a quien se le asignó la solución del problema o mejora asume este rol. INTEGRANTES: Participan en el análisis del problema o mejora, la toma de decisiones y cumplen
las asignaciones que se les encomienden. El responsable asignado (Líder) convoca a reuniones del equipo, según se requiera durante las distintas etapas de la solución del problema o mejora con la finalidad de que exista retroalimentación entre los miembros del equipo, se revisen los avances, se tomen decisiones y se establezcan responsabilidades. PASO 2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA O SITUACIÓN PARA LA MEJORA El equipo, especifica el problema (no conformidad real o potencial) o mejora, procurando contestar a las preguntas: “Qué”, “Dónde”, “Cuánto”, “Cuándo” y ”Qué alcance”?. El propósito es reunir toda la información relevante que ayude a describir y entender el problema. PASO 3 ACCIONES CONTENEDORAS El equipo, define e implementa acciones contenedoras con el fin de aislar temporalmente la no conformidad mientras se implementan y verifican acciones de solución permanente.
Nota: Generalmente durante la implantación de acciones preventivas o de mejora no se requiere realizar esta actividad. PASO 4 DEFINICIÓN DE LAS CAUSAS RAÍZ El equipo, identifica todas las causas posibles de la no conformidad evitando confundirlas con los síntomas del problema. De las causas posibles, analiza, selecciona y enlista las causas raíz ponderando su porcentaje de contribución al problema.
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En el caso de las acciones preventivas y de mejora, analizan las consecuencias de no tomar las acciones así como las ventajas y desventajas. PASO 5 SELECCIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LAS ACTIVIDADES PARA LAS ACCIONES El equipo, define las actividades necesarias y apropiadas para resolver el problema, prevenirlo o llevar a cabo la mejora. En el caso de las acciones correctivas se debe verificar que sé este atacando la causa raíz determinada, verificando que las acciones seleccionadas no produzcan efectos colaterales indeseables.
El equipo, implementa las acciones designando a cada actividad él (los) responsable (s) de su ejecución, así como la fecha de cumplimiento de las mismas. De acuerdo al alcance de las acciones, se efectúan los cambios necesarios en el Sistema de Gestión de la Calidad y de ser necesario se establecen mecanismos de control adicionales para asegurar su permanencia.
PASO 6 VERIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LAS ACCIONES El equipo define y ejecuta actividades de seguimiento en el corto, mediano y largo plazo, a las acciones correctivas o preventivas implantadas para verificar su efectividad.
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9. Formatos
Solicitud de Acción
SSOOLLIICCIITTUUDD DDEE AACCCCIIÓÓNN Tipo de acción
requerida: Correctiva Preventiva De mejora
No.:
Detectado Por:
Puesto:
Fecha de Emisión: Jefe Inmediato:
FFuueennttee ddee llaa NNoo CCoonnffoorrmmiiddaadd oo AAcccciióónn ddee MMeejjoorraa
Proceso Auditoría Interna Quejas o sugerencia del cliente
Producto / Servicio Auditoría Externa Revisión del SGC por la Dirección
Otro (especifique):
DDeessccrriippcciióónn ddeell PPrroobblleemmaa uu OOppoorrttuunniiddaadd ddee MMeejjoorraa
CCoommeennttaarriiooss uu OObbsseerrvvaacciioonneess
Fecha de Autorización del Representante de la Dirección:
MMoottiivvooss ddee llaa nnoo pprroocceeddeenncciiaa ((RReepprreesseennttaannttee ddee llaa DDiirreecccciióónn))
NNoommbbrree PPuueessttoo
Responsable de la Acción:
Personal Involucrado:
Fecha de Recibido:
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DDeetteerrmmiinnaacciióónn ddee llaa ccaauussaa rraaíízz ((aacccciioonneess ccoorrrreeccttiivvaass oo pprreevveennttiivvaass)) oo bbeenneeffiicciiooss ((aacccciioonneess
ddee mmeejjoorraa))
Indique tipo de análisis de causas utilizado ((aanneexxaarr eevviiddeenncciiaa))::
AAcccciióónn CCoonntteenneeddoorraa TTeemmppoorraall ((EEnn ccaassoo ddee sseerr nneecceessaarriioo,, ssoolloo ppaarraa aacccciioonneess ccoorrrreeccttiivvaass))
NNoo.. AAccttiivviiddaaddeess eessppeecciiffiiccaass ((EEnn ccaassoo ddee sseerr aacccciióónn
ccoorrrreeccttiivvaa ddeeffiinniirr aaccttiivviiddaaddeess pprreevveennttiivvaass)) RReessppoonnssaabbllee
FFeecchhaa
CCoommpprroommiissoo
DDeessccrriippcciióónn ddeell sseegguuiimmiieennttoo::
Actividad No.
Fecha Resultados del seguimiento Realizó el seguimiento
Validó la efectividad de la acción al cierre
NNoommbbrree FFiirrmmaa FFeecchhaa
Representante de la Dirección o Líder Auditor:
Responsable del Seguimiento:
Responsable de la Acción:
““LLaa ggrraann mmeettaa ddee llaa eedduuccaacciióónn nnoo eess eell ccoonnoocciimmiieennttoo,, ssiinnoo llaa aacccciióónn””
HHEERRBBEERRTT SSPPEENNCCEERR
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PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS
ASISTENCIA MÉDICA DE URGENCIAS
1. Propósito
Dar atención inmediata a pacientes que presentan un padecimiento que pone en peligro la vida o la función de algún órgano o sistema, así como aquellos que no presenten un padecimiento de urgencias, pero que requieran atención en ese momento, con el fin de evitar que ese padecimiento pueda evolucionar a una urgencia médica. 2. Alcance
Departamento de Urgencias (Valoración, Consulta Externa Urgencias y Prehospitalización). 3. Políticas de operación
Todos los ingresos que reciba el Instituto deberán quedar registrados en la fecha que sean recibidos.
La valoración se deberá otorgar en menos de 10 minutos de que el paciente solicita la atención, y esta no tendrá costo alguno.
Todo paciente que solicita atención de urgencias deberá ser valorado a través de los Médicos del área de valoración y Consulta Externa del Departamento de Urgencias.
La atención se dará las 24 horas de todos los días del año.
La consulta de primer contacto otorgada a los pacientes, generara una receta médica, aunque su seguimiento se deberá hacer dependiendo del padecimiento en una unidad de primer nivel, hospital de segundo nivel, o bien, se canalizara a la Consulta Externa de Pediatría.
En caso de que el Médico Adscrito y/o Médico Residente consideren que el paciente prehospitalizado requiere ser evaluado por otro Departamento y/o Servicio del Instituto, se solicitará a través de una interconsulta vía telefónica.
Los pacientes atendidos en el área de Prehospitalización no podrán estar más de 24 horas, por lo cual se evaluará su egreso dependiendo de su evolución y condiciones clínicas ya sea a su domicilio, ingreso a diferentes Departamentos o Servicios del instituto o bien referencia a hospitales de 2º o 3º nivel de atención, dependiendo de la condición del paciente y la disponibilidad de camas en el hospital.
Todos los estudios de laboratorio y/o gabinete (incluye banco de sangre) deberán estar requisitados debidamente así como contar con la firma de conformidad del Médico Adscrito. En el caso de las guardias el responsable de firmar será el Médico Residente de mayor jerarquía. Cuando se requieran de procedimientos invasivos que puedan alterar la salud del paciente, se
deberá de llenar la Carta de consentimiento bajo información (M-0-30 a-b), misma que se
entrega al familiar para su firma.
En caso necesario el Médico tratante del paciente pedirá la participación del familiar o responsable del mismo para otorgar tratamiento Médico, indicando de manera sencilla en qué consistirá su participación.
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Siempre que el estado del paciente lo permita, deberá recabarse a su ingreso la Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b) firmada por el familiar o tutor del paciente para practicarle, con fines de diagnóstico terapéuticos, los procedimientos Médico quirúrgicos necesarios de acuerdo al padecimiento de que se trate, debiendo informarle claramente al amiliar o tutor el tipo de documento que se le presenta para su firma. Esta autorización inicial no excluye la necesidad de recabar después la correspondiente a cada procedimiento que entrañe un alto riesgo para el paciente. Ver Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, Art. 80.
En caso de urgencia o cuando el paciente se encuentre en estado de incapacidad transitoria o rmanente, la Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b) a que se refiere la
política anterior, será autorizada por el familiar más cercano en vínculo que acompañe al paciente, o en su caso, por su tutor o representante legal, una vez informado del carácter de la autorización. Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, Art. 81.
Cuando no sea posible obtener la autorización por incapacidad del paciente y ausencia de las personas a que se refiere la política que antecede, el Médico Tratante con previa valoración del caso y con el acuerdo de por lo menos dos Médicos Adscritos llevarán a cabo el procedimiento terapéutico que el caso requiera, dejando constancia por escrito, en el expediente clínico. Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, Art. 81.
En caso de que se solicite el alta voluntaria por responsabilidad tutelar, el Médico tratante del paciente será el encargado de informar al familiar o tutor que el Instituto y el personal Médico no tendrá ninguna responsabilidad a partir del alta del paciente, así como de su seguimiento fuera de la Institución. Elaborará el formato del Alta Voluntaria (M-4-1-21) solicitando la firma
de conformidad del familiar o tutor. En caso de que el paciente se encuentre en estado crítico o inestable deberá solicitar la responsiva médica correspondiente. En caso de que el familiar o tutor del paciente se niegue a firmar el Alta Voluntaria (M-4-1-21) o se vaya del INP son autorización del Médico tratante se realizará una nota explicatoria en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) con firma del Médico Adscrito, del Médico Residente y del personal de Enfermería.
El Departamento de Urgencias será responsable de elaborar la Notificación Médico Legal (M-0-16) cuando se presenten lesiones que pongan en riesgo la vida o la función de un órgano o
aparato, o bien si las lesiones son presumiblemente vinculados con un hecho ilícito en coordinación con el Departamento de Trabajo Social.
El Departamento de Urgencias clasificara las lesiones o padecimiento presumiblemente vinculado con un hecho ilícito en siete tipos: 1. Lesiones que tardan en sanar menos de 15 días 2. Lesiones que tardan en sanar más de 15 días y menos de 60 días. 3. Lesiones que tardan en sanar más de 60 días. 4. Cuando dejen cicatriz permanentemente notable en la cara. 5. Cuando disminuyan alguna facultad o el normal funcionamiento de un órgano o un
miembro. 6. Si producen la perdida de cualquier función orgánica, de un miembro, de un órgano o de
una facultad, o causen una enfermedad incurable o una deformidad incorregible. 7. Cuando pongan en peligro la vida.
En caso de fallecimiento del paciente: – El Médico tratante da alta por fallecimiento y consigna la nota en Notas de Evolución (M-0-
03 a-b), indica a la Enfermera de Urgencias que requisite el Aviso de Alta (M-0-1-02) en original y 2 copias y el Aviso de Defunción (M-0-1-01).
– Informa al familiar o responsable del fallecimiento del paciente. – La Enfermera de Urgencias recibe Expediente Clínico y requisita Aviso de Alta (M-0-1-02) y
Aviso de Defunción (M-0-1-01), que entrega a la recepcionista del área.
– Entrega el cadáver al Departamento de anatomía patológica.
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Cuando el paciente vaya a ser enviado al SEMEFO el Médico adscrito será responsable de realizar un resumen clínico con las condiciones del paciente el cual será entregado a Trabajo Social de Urgencias. El personal de Enfermería será el encargado de llevar el cadáver al Departamento de anatomía patológica.
4. Documentos de referencia
a) Marco normativo
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
NOM-087-ECOL-SSA1-2002 Protección Ambiental – Salud Ambiental – Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos – Clasificación y especificaciones de manejo.
NOM-003-SSA-1993 Para la disposición de sangres humana y sus componentes con fines terapéuticos.
NOM-157-SSA1-1996 Salud Ambiental. Protección y seguridad radiológica en el diagnóstico Médico con rayos X.
NOM-197-SSA1-2000 Establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atención médica especializada.
NOM-026-SSA2-1998 Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
NOM-131-SSA1-1995 Bienes y servicios - Alimentos para lactantes y niños de corta edad - Disposiciones y especificaciones sanitarias y nutrimentales.
NOM-008-SSA2-1993 Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente - Criterios y procedimientos para la prestación de servicios.
Código penal para el Distrito Federal.
Ley General de Salud y su Reglamento.
Ley de los Institutos Nacionales de Salud.
Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social.
Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
b) Sistema de Gestión de la Calidad
Procedimientos “Hospitalización de Urgencias”
Instrucciones de Trabajo aplicables al Departamento de Urgencias.
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5. Descripción de actividades
Actividad Responsable
5.1 Solicita atención médica en la Recepción de Urgencias.
Usuario
5.2 Solicita datos generales del paciente al familiar o tutor y registra en el Sistema Electrónico de Urgencias Registro de pacientes de urgencias, envía información al Médico de valoración por sistema electrónico.
Recepcionista de Urgencias
5.3 Recibe el registro de pacientes de urgencias, por sistema electrónico, llama al paciente de acuerdo a su turno, valora su condición de gravedad clínica, interroga, explora y llena Hoja de Valoración Inicial (M-5-2-04 a-b) por sistema electrónico. ¿El paciente presenta un padecimiento que amerita atención en el Departamento de Urgencias? No: Informa al familiar o responsable y lo refiere a la unidad médica que le corresponda, egresa al paciente. Completa, imprime, firma la Hoja de Valoración Inicial (M-5-2-04 a-b) y entrega a la Recepcionista de
Urgencias para su archivo. Si: Informa al familiar o responsable del paciente a que área de
Urgencias será canalizado e indica que acuda a Recepción de Urgencias para solicitar Consulta Externa de Urgencias o Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio) de Prehospitalización dependiendo del caso:
a) En caso de ser un padecimiento que no sea de urgencia pero que requiera atención en ese momento se canaliza a la Consulta Externa de Urgencias.
b) En caso de ser un padecimiento que pone en peligro la vida o la
función de algún órgano o sistema del paciente pasa a Prehospitalización.
Imprime, firma y envía Hoja de Valoración Inicial (M-5-2-04 a-b) a la
Recepcionista de Urgencias e indica a que área de Urgencias será canalizado el paciente. Pasa a la siguiente actividad.
Médico Residente o Médico Adscrito de
Urgencias
5.4 Recibe al familiar o responsable del paciente y los envía a la caja de Urgencias para realizar el pago correspondiente.
Recepcionista de Urgencias
5.5 Acepta del familiar o responsable del paciente el Recibo de Pago, y
realiza lo siguiente de acuerdo al área de envió del paciente: a) Consulta Externa Urgencias: Anota el número del Recibo de Pago en
la parte superior de la Hoja de Valoración Inicial (M-5-2-04 a-b), la
envía al Medico de Consulta Externa Urgencias e informa al familiar o responsable del paciente que pase a la sala de espera. Pasa a la actividad 5.6.
Médico Residente o Médico Adscrito de
Urgencias
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Actividad Responsable
b) Prehospitalización: Entrega al familiar o responsable del paciente la Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio) e indica que deberá
entregarla al Médico responsable de la prehospitalización. Pasa a la actividad 5.9.
CONSULTA EXTERNA URGENCIAS
5.6 Recibe Hoja de Valoración Inicial (M-5-2-04 a-b), ratifica en el
sistema electrónico el pago efectuado por el familiar o responsable, llama al paciente de acuerdo a su turno, explora y proporciona consulta médica. ¿Presenta un padecimiento que ponga en peligro la vida o la función de algún órgano? No: Elabora Receta Médica (M-0-23), la entrega al familiar o responsable
del paciente, y recomienda acudir a: a) Domicilio. b) Informa al familiar o tutor que debe solicitar ficha de primera vez en la
Consulta externa pediatría para continuar con la atención médica. c) Informa que debe acudir a una unidad de primer nivel u Hospital de
segundo nivel para continuar con la atención médica. Nota: Al finalizar la consulta requisita la Hoja de Valoración Inicial (M-5-2-04 a-b), imprime, firma y entrega a la Recepcionista de Urgencias para
su archivo. Si: Informa al familiar o responsable del paciente que será canalizado al
área de Prehospitalización y envía a la Recepción de Urgencias para solicitar la Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio). Imprime, firma y envía Hoja de Valoración Inicial (M-5-2-04 a-b) a la Recepcionista de
Urgencias e indica que el paciente será canalizado al área de Urgencias Prehospitalización. Pasa a la siguiente actividad.
Médico Residente o Médico Adscrito de
Urgencias
5.7 Recibe al familiar o responsable del paciente y los envía a la caja de Urgencias para realizar el pago correspondiente.
Recepcionista de Urgencias
5.8 Acepta del familiar o responsable del paciente el recibo de pago, y entrega la Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio) e indica que deberá
entregarla al Médico encargado de la Prehospitalización. Pasa a la siguiente actividad.
PREHOSPITALIZACIÓN
5.9 Recibe al paciente referido del área de Valoración o Consulta Externa de Urgencias así como la Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio) del
familiar o tutor. Interroga y diagnostica al paciente, registrando las observaciones en la Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio) y en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) y captura en el sistema electrónico.
Médico Residente o Médico Adscrito de
Urgencias
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Actividad Responsable
Nota: En caso necesario consultar las Instrucciones de Trabajo del
Departamento de Urgencias.
5.10 Determina según observaciones lo siguiente: ¿El paciente requiere estudios de laboratorio y/o gabinete? No: Anota las indicaciones médicas para el tratamiento del paciente en Notas de Evolución (M-0-03-a-b). Pasa a la actividad 5.14.
Si: Anota las indicaciones médicas en Notas de Evolución (M-0-03-a-b),
solicita y requisita los estudios de Laboratorio y/o Gabinete que el paciente requiera. Captura en el sistema electrónico los estudios a realizar. Pasa a la siguiente actividad.
Médico Residente o Médico Adscrito de
Urgencias
5.11 Solicita a la Enfermera la toma de los estudios de laboratorio y/o gabinete o su asistencia para la toma de los mismos. Realiza la toma de estudios de laboratorio y/o gabinete o asiste al Médico. Nota: En caso necesario consultar las Instrucciones de Trabajo del
Departamento de Urgencias.
Médico Residente o Médico Adscrito y/o
Enfermera de Urgencias
5.12 Envía por tubo neumático y/o con el Mensajero asignado al Departamento de Urgencias los estudios de laboratorio con las solicitudes firmadas. En el caso de estudios de gabinete lleva al paciente al área correspondiente acompañado por la Enfermera de Urgencias.
Médico Residente y/o Enfermera de
Urgencias
5.13 Recibe resultados de los estudios laboratorio y/o gabinete y deja constancia en Notas de Evolución (M-0-03-a-b)
Médico Residente o Médico Adscrito de
Urgencias
5.14 Requisita la Hoja de Información Clínica de Enfermería (M-0-1-04 a-b) o la Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b) dependiendo de la
gravedad clínica del paciente y archiva en la carpeta portaexpediente del paciente. Nota: Dependiendo del padecimiento del paciente y de su condición clínica se requisitarán los siguientes formatos: Cuidados de Enfermería (A-08-12), Solicitud de Formula y/o Dietas (A-4-1-08), Hoja de Registro de Transfusiones de Sangre y/o Componentes (A-14-36), Control de Hemodiálisis (M-1-4-06-a-b), Hoja de Diálisis Peritoneal (A-13-08-08), Control de Signos Vitales (A-08-53), Hoja para Control de Peso Diario (A-08-50), Hoja de Control del Enfermo Diabético (A-08-74), Hoja de la Enfermera para Paciente Quirúrgico (A-08-08), Hoja de Balance Hídrico (M-0-26-a-b).
Enfermera de Urgencias
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Actividad Responsable
5.15 Atiende al paciente de acuerdo a las indicaciones del Médico tratante. Anota en la libreta de Prehospitalización los datos del paciente
y reporta al Médico las condiciones clínicas.
Enfermera de Urgencias
5.16 Realiza monitoreo y determina la condición clínica del paciente que registra en el sistema electrónico. ¿El paciente presenta mejoría? No: El paciente puede ser tratado de la siguiente manera: a) Modifica tratamiento Médico y registra en Notas de Evolución (M-0-
03-a-b). Regresa a la actividad 5.10.
b) Ingreso a hospitalización de subespecialidad. Solicita interconsulta vía telefónica al Departamento o Servicio correspondiente según padecimiento.
c) Ingreso a hospitalización en la Sala de Urgencias: Notifica al Médico responsable de la sala y a la Jefa de Enfermeras de la necesidad de ingresar al paciente. Ver procedimiento de Hospitalización de Urgencias.
d) Traslada a hospital de segundo o tercer nivel siempre y cuando no se comprometa la vida del paciente. Ver instrucción de trabajo de Traslado de pacientes a hospitales periféricos.
Si: El paciente puede ser tratado de la siguiente manera: a) El paciente es dado de alta y envía a su domicilio, elabora Receta
Médica (M-0-23) que se entrega al familiar o tutor del paciente e
indica recomendaciones. b) Consulta Externa Pediatría: Cita al paciente al día siguiente a las 7:00
a.m. en Urgencias, el Médico tratante o la Enfermera de Urgencias lo presenta con el Jefe de Departamento de Consulta Externa o Médicos adscritos para su seguimiento.
Traslado al hospital de segundo o tercer nivel siempre para el seguimiento del paciente. Ver instrucción de trabajo de Traslado a hospitales periféricos.
Médico Residente o Médico Adscrito de
Urgencias
5.17 Realiza las anotaciones finales en Notas de Evolución (M-0-03 a-b), y notifica a la Enfermera de Urgencias del alta del paciente. Registra
en el sistema electrónico el diagnóstico del paciente de acuerdo al CIE 10, estudios de laboratorio y gabinete, interconsultas así como procedimientos Médicos realizados.
Médico Residente o Médico Adscrito de
Urgencias
5.18 Envía al familiar o responsable del paciente con la Orden de pago de servicio (A-2-2-11) en original y copia para que realice el pago
correspondiente del servicio médico otorgado.
Enfermera de
Urgencias 5.19 Recibe el comprobante de pago y anexa en la copia de la Orden de pago de servicio (A-2-2-11). Recibe indicaciones del Médico tratante del
destino del paciente.
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Actividad Responsable
5.20 Realiza Informe Mensual de Urgencias en original y cuatro copias
que se distribuyen como sigue: original a Archivo Clínico, 1ª copia a Subdirección de Medicina Crítica, 2da copia a Dirección de Medicina 3ra copia a la dirección de Planeación y 4ta para su archivo.
Jefe de Departamento Urgencias
Término del Procedimiento
6. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del Cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad
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HOSPITALIZACIÓN DE URGENCIAS
1. Propósito
Otorgar la atención médica oportuna, de calidad, con eficiencia y seguridad a los pacientes que requieran o se encuentren hospitalizados en el Departamento de Urgencias por presentar padecimientos que pongan en peligro la vida o la función de un órgano del paciente. 2. Alcance
Aplica al área de Hospitalización del Departamento de Urgencias.
3. Políticas de operación
El Jefe del Departamento, los Médicos Adscritos y Jefe de la guardia, serán los únicos autorizados para asignar cama.
El Jefe del Departamento será el responsable de vigilar que los diagnósticos y tratamientos brindados en un paciente sean consistentes con los protocolos clínicos, desarrollados, adaptados o adoptados por el Instituto basados en la evidencia o guías clínicas.
Los ingresos se realizarán los 365 días del año las 24 horas del día.
Siempre deberá recabarse al ingreso del paciente la Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b) firmada por el familiar o tutor del paciente para practicarle, con fines
de diagnóstico terapéuticos, los procedimientos médico quirúrgicos necesarios de acuerdo al padecimiento de que se trate, debiendo informarle claramente al familiar o tutor el tipo de documento que se le presenta para su firma. Esta autorización inicial no excluye la necesidad de recabar después la correspondiente a cada procedimiento que entrañe un alto riesgo para el paciente. Ver Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, Art. 80.
Cuando no sea posible obtener la autorización por incapacidad del paciente y ausencia de las personas a que se refiere la política que antecede, el Médicos Tratante con previa valoración del caso y con el acuerdo de por lo menos dos Médicos Adscritos llevarán a cabo el procedimiento terapéutico que el caso requiera, dejando constancia por escrito, en el expediente clínico. Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, Art. 81.
Todo el personal médico y paramédico deberá llevar a cabo el procedimiento de lavado de manos antes y después del manejo y/o exploración del paciente. El personal del Departamento será el responsable de verificar la existencia y buen uso de los métodos de asepsia (jabón, desinfectantes, alcohol en gel, guantes y mascarillas) y que se depositen correctamente los residuos biológicos infecciosos.
Diariamente se realizarán paso de visita, de lunes a viernes por el Jefe del Departamento y/o el Médico Adscrito correspondiente y los Residentes de Pediatría. Los sábados, domingos y días festivos estarán a cargo de los Médicos Adscritos o Jefe de la Guardia, Médicos Residentes, y personal de Enfermería.
Todo paciente hospitalizado, deberá tener nota diaria en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b)
escrita a máquina debidamente redactada, legible y sin abreviaturas, las cuales serán supervisada y firmadas por un Médico Adscrito o por el Médico Residente encargado de la sala de Hospitalización de Urgencias.
A todo cambio en la evolución del paciente que comprometa su vida, se realizará una Notas de Evolución (M-0-03 a-b) adicional donde se describirá claramente las condiciones del paciente, misma que se anexará al expediente clínico.
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El Médico tratante de Urgencias será responsable de informar diariamente al familiar o tutor del paciente las condiciones clínicas del mismo y solicitará la firma de conformidad en la Libreta de Informes. Durante las guardias o los fines de semana el responsable será el Médico
Residente o Médico Adscrito. En el caso de que el paciente pertenezca a cualquier Departamento o Servicio del Instituto el Médico de la subespecialidad y el Médico tratante de Urgencias serán los responsables de realizar dicha actividad.
Todo paciente grave que amerite estudios de gabinete, deberá ser acompañado por la Enfermera y el Médico Residente de Urgencias.
En casos urgentes, se localizará al familiar a través del Departamento de Trabajo Social para notificarle el estado de salud del paciente.
A todo paciente transferido al Departamento de Terapia Intensiva, el Médico tratante de Urgencias deberá conseguir cama censable en el Departamento o Servicio que corresponda según el padecimiento del paciente.
Todo paciente que ingrese a Hospitalización de Urgencias se le deberá realizar o actualizar la Historia Clínica (M-4-2-03-a) correspondiente, misma que se integrará al expediente clínico
con firma de visto bueno del Médico Adscrito o por el Médico Residente encargado de la Sala de Hospitalización de Urgencias.
En caso de que se solicite el alta voluntaria por responsabilidad tutelar, el Médico tratante del paciente será el encargado de informar al familiar o tutor que el Instituto y el personal médico no tendrá ninguna responsabilidad a partir del alta del paciente, así como de su seguimiento fuera de la Institución. Elaborará el formato del Alta Voluntaria (M-4-1-21) solicitando la firma
de conformidad del familiar o tutor. En caso de que el paciente se encuentre en estado crítico o inestable deberá solicitar la responsiva médica correspondiente. En caso de que el familiar o tutor del paciente se niegue a firmar el Alta Voluntaria (M-4-1-21) o se vaya del INP sin autorización del Médico tratante se realizará una nota explicatoria en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) con firma del Médico Adscrito, del Médico Residente y del personal de Enfermería.
Los pacientes hospitalizados en el Departamento de Urgencias que deben internarse en las diferentes especialidades tendrán prioridad para su ingreso sobre los pacientes de Consulta Externa, por lo que la asignación de camas por el especialista deberá ser antes de las 10:00 hrs.
En caso de fallecimiento del paciente, el Médico tratante, Adscrito o Jefe de Guardia respectivamente, deberá solicitar al familiar o tutor la autorización para realizar la autopsia.
Todos los estudios de laboratorio y/o gabinete (incluye banco de sangre) deberán ser requisitados debidamente, así como contar con la firma de conformidad del Médico Adscrito o el Jefe de Guardia según sea el caso.
En caso de que el Médico Adscrito y/o Médico Residente consideren que el paciente requiere ser evaluado por otro Departamento y/o Servicio del Instituto, se solicitará a través del formato Solicitud de Interconsulta (M-0-05).
El Departamento de Urgencias será responsable de elaborar la Notificación Médico Legal (M-0-16) cuando se presenten lesiones que pongan en riesgo la vida o la función de un órgano o
aparato, o bien si las lesiones son presumiblemente vinculados con un hecho ilícito en coordinación con el Departamento de Trabajo Social.
El Departamento de Urgencias clasificara las lesiones o padecimiento presumiblemente vinculado con un hecho ilícito en siete tipos: 1. Lesiones que tardan en sanar menos de 15 días 2. Lesiones que tardan en sanar más de 15 días y menos de 60 días. 3. Lesiones que tardan en sanar más de 60 días. 4. Cuando dejen cicatriz permanentemente notable en la cara. 5. Cuando disminuyan alguna facultad o el normal funcionamiento de un órgano o un
miembro. 6. Si producen la perdida de cualquier función orgánica, de un miembro, de un órgano o de
una facultad, o causen una enfermedad incurable o una deformidad incorregible.
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7. Cuando pongan en peligro la vida.
En caso de fallecimiento del paciente: – El Médico tratante da alta por fallecimiento y consigna la nota en Notas de Evolución (M-0-
03 a-b), indica a la Enfermera de Urgencias que requisite el Aviso de Alta (M-0-1-02) en original y 2 copias y el Aviso de Defunción (M-0-1-01).
– Informa al familiar o responsable del fallecimiento del paciente. – La Enfermera de Urgencias recibe Expediente Clínico y requisita Aviso de Alta (M-0-1-02) y
Aviso de Defunción (M-0-1-01), que entrega a la recepcionista del área.
– Entrega el cadáver al Departamento de anatomía patológica.
Cuando el paciente vaya a ser enviado al SEMEFO el Médico Tratante será responsable de realizar un resumen clínico con las condiciones del paciente el cual será entregado a Trabajo Social de Urgencias. El personal de Enfermería será el encargado de llevar el cadáver al Departamento de anatomía patológica.
4. Documentos de referencia
a) Marco normativo
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
NOM-087-ECOL-SSA1-2002 Protección Ambiental – Salud Ambiental – Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos – Clasificación y especificaciones de manejo.
NOM-003-SSA-1993 Para la disposición de sangres humana y sus componentes con fines terapéuticos.
NOM-157-SSA1-1996 Salud Ambiental. Protección y seguridad radiológica en el diagnóstico médico con rayos X.
NOM-197-SSA1-2000 Establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atención médica especializada.
NOM-026-SSA2-1998 Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
NOM-131-SSA1-1995 Bienes y servicios - Alimentos para lactantes y niños de corta edad - Disposiciones y especificaciones sanitarias y nutrimentales.
NOM-008-SSA2-1993 Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente - Criterios y procedimientos para la prestación de servicios.
Código penal para el Distrito Federal.
Ley General de Salud y su Reglamento.
Ley de los Institutos Nacionales de Salud.
Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social. b) Sistema de Gestión de la Calidad
Procedimiento “Asistencia Médica de Terapia Intensiva”.
Instrucciones de Trabajo del Departamento de Urgencias.
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5. Descripción de actividades
Actividad Responsable
5.1 Recibe solicitud verbal del ingreso de pacientes a Hospitalización de Urgencias por parte del Médico tratante en la Prehospitalización de Urgencias.
Médico Residente o Médico Adscrito de Hospitalización de
Urgencias
5.2 Verifica físicamente y pregunta a la Jefa de Enfermeras el estatus de ocupación de la Sala de Hospitalización de Urgencias. ¿Existe disponibilidad de cama o cuna en Hospitalización de Urgencias? No: Informa al Médico tratante de la Prehospitalización para que estabilice al paciente. Ver procedimiento de Asistencia Médica de Urgencias. Si: Asigna número de cama e informa al Médico tratante. Pasa a la
siguiente actividad.
5.3 Recibe el número de la cama asignada, informa al familiar o tutor del ingreso a Hospitalización, requisita Orden de Ingreso Hospitalario (M-0-24) en original y 4 copias y Carta de Consentimiento Bajo Información para Ingreso Hospitalario (M-0-36 a-b), entrega al familiar
o responsable y envía a Trabajo Social de Urgencias para realizar los trámites correspondientes.
Médico Residente o Médico Adscrito de Prehospitalización
5.4 Informa a la Enfermera de Prehospitalización la transferencia del paciente a Hospitalización de Urgencias e indica el número de cama asignada para que realice la transferencia del mismo.
Médico Residente o Médico Adscrito de Prehospitalización
5.5 Recibe indicaciones y realiza la transferencia a Hospitalización de Urgencias entregando al paciente con su folio, indicaciones y estudios de laboratorio y/o gabinete a la Jefa de Enfermeras de Hospitalización de Urgencias.
Enfermera de Prehospitalización
5.6 Recibe al paciente y la documentación, verifica y registra en la Libreta de Admisión y en el Kárdex (A 08-12,13) el Nombre completo
del paciente, No. de Expediente Clínico, edad, sexo, y número de cama, entrega paciente a la Enfermera de Hospitalización de Urgencias. Nota: En cuanto el familiar termine con el trámite del ingreso hospitalario
entregará el expediente clínico a la Jefa de Enfermeras de Hospitalización de Urgencias.
Jefa de Enfermeras de Hospitalización de
Urgencias.
5.7 Recibe al paciente, registra peso, talla y signos vitales en la Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b) e integra al Expediente Clínico.
Nota: Dependiendo del padecimiento del paciente y de su condición clínica se requisitarán los siguientes formatos: Cuidados de Enfermería (A-08-12), Solicitud de Formula y/o Dietas (A-4-1-08), Hoja de Registro de Transfusiones de Sangre y/o Componentes (A-14-36), Control de Hemodiálisis (M-1-4-06-a-b), Hoja de Diálisis Peritoneal (A-13-08-08), Control de Signos Vitales (A-08-53), Hoja para Control de Peso Diario (A-08-50), Hoja de Control del Enfermo Diabético (A-08-74), Hoja de la Enfermera para Paciente Quirúrgico (A-08-08), Hoja de Balance Hídrico (M-0-26-a-b).
Enfermera de Hospitalización de
Urgencias
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Actividad Responsable
5.8 Informa al Médico Adscrito o Médico Residente de Hospitalización de Urgencias del ingreso del paciente. Nota: En cuando se cuente con la placa adesógrafa se etiqueta el
número de cama asignada y la coloca en el control de enfermería para realizar cualquier trámite necesario.
Enfermera de Hospitalización de
Urgencias
5.9 Recibe información verbal de la Enfermera de Hospitalización de Urgencias acerca del ingreso del paciente, revisa el Expediente Clínico, explora y estabiliza al paciente. Elabora nota de ingreso hospitalario en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b).
Médico Residente o Médico Adscrito de Hospitalización de
Urgencias
5.11 Determina según observaciones lo siguiente y registra las indicaciones medicas para el tratamiento en Notas de Evolución (M-0-03-a-b):
¿El paciente requiere estudios de laboratorio y/o gabinete? No: Pasa a la actividad 5.15. Si: Solicita y requisita los estudios de Laboratorio y/o Gabinete que el
paciente requiera.
Médico Residente o Médico Adscrito de Hospitalización de
Urgencias
5.12 Asiste al Médico en la toma de estudios de laboratorio. En el caso de estudios de gabinete lleva al paciente al área correspondiente acompañada por un Médico Residente en caso de que el paciente se encuentre grave o inestable.
Enfermera de Hospitalización de
Urgencias
5.13 Envía por tubo neumático y/o con el Mensajero asignado al Departamento de Urgencias los estudios de laboratorio con las solicitudes firmadas.
Médico Residente de Hospitalización de
Urgencias
5.14 Recibe resultados de los estudios laboratorio y/o gabinete y deja constancia en Notas de Evolución (M-0-03-a-b).
Médico Residente o Médico Adscrito de Hospitalización de
Urgencias
5.15 Atiende al paciente de acuerdo a las indicaciones del Médico tratante y reporta las condiciones clínicas del paciente, así mismo realiza las anotaciones pertinentes en Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b). Ver Instrucciones de Trabajo de Enfermería de Urgencias.
Nota: Dependiendo del padecimiento del paciente y de su condición clínica se requisitarán los siguientes formatos: Cuidados de Enfermería (A-08-12), Solicitud de Formula y/o Dietas (A-4-1-08), Hoja de Registro de Transfusiones de Sangre y/o Componentes (A-14-36), Control de Hemodiálisis (M-1-4-06-a-b), Hoja de Diálisis Peritoneal (A-13-08-08), Control de Signos Vitales (A-08-53), Hoja para Control de Peso Diario (A-08-50), Hoja de Control del Enfermo Diabético (A-08-74), Hoja de la Enfermera para paciente quirúrgico (A-08-08), Hoja de Balance Hídrico (M-0-26-a-b).
Enfermera de Hospitalización de
Urgencias
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Actividad Responsable
5.16 Realiza monitoreo (en caso necesario consultar Instrucciones de Trabajo del Departamento de Urgencias), evalúa condición clínica del paciente, examina los resultados de los estudios de laboratorio y/o gabinete, registra la evolución en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) y
determina lo siguiente: ¿El paciente presenta mejoría? No: El paciente puede ser tratado de la siguiente manera: a) Modifica tratamiento médico y registra en Notas de Evolución (M-0-
03-a-b). Regresa a la actividad 5.11. b) Ingreso a Terapia Intensiva: Requisita Solicitud de Interconsulta
(M-0-05) para realizar la transferencia del paciente. Ver Procedimiento de Asistencia Médica en Terapia Intensiva.
Si: El paciente puede ser tratado de la siguiente manera: a) Por Mejoría o Curación: Requisita Receta Médica (M-0-23) e informa
al familiar o responsable del alta del paciente e indica recomendaciones. Pasa a la actividad 5.17.
b) Hospitalización de Subespecialidad: Solicita interconsulta al Departamento o Servicio correspondiente. Consigna nota de alta y la transferencia del paciente en Notas de evolución (M-0-03 a-b).
c) Traslado a otra institución hospitalaria siempre y cuando no se comprometa la vida del paciente. Ver instrucción de trabajo de Traslado a hospitales periféricos. Pasa a la siguiente actividad.
Médico Residente o Médico Adscrito de Hospitalización de
Urgencias
5.17 Realiza la Nota de Alta en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) e integra al Expediente Clínico y la Hoja de Egreso Hospitalario (M-0-28 a-b) en original y 2 copias, la original y la 1ª copia la integra al
Expediente Clínico, la 2ª se la entrega al familiar y notifica a la Enfermera de Hospitalización de Urgencias del alta del paciente.
Médico Residente o Médico Adscrito de Hospitalización de
Urgencias 5.18 Indica a la Enfermera de Hospitalización de Urgencias que elabore el Aviso de Alta (M-0-1-02) e informa al familiar o responsable del
paciente que realice el pago de la atención médica.
5.19 Recibe del familiar o responsable del paciente la copia de Recibo de Caja (A-2-2-27) y Aviso de Salida (M-4-1-36) los cuales anexan al
Expediente Clínico y turna el Expediente Clínico al Departamento de Archivo Clínico.
Enfermera de Hospitalización de
Urgencias
5.20 Anota el egreso del paciente en la libreta de ingresos y egresos de Hospitalización de Urgencias.
Enfermera de Hospitalización de
Urgencias
5.21 Recibe Expediente Clínico de la Enfermera de Hospitalización de Urgencias, firma de recibido en la Libreta de Censo y archiva.
Archivo Clínico
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Actividad Responsable
5.22 Realiza el egreso del paciente. Nota: En caso de que el paciente requiera consulta de subespecialidad el Médico Residente tramita el Carnet de Citas (M-0-32-a-b-c-d) e
informa al familiar que debe asistir a la subespecialidad correspondiente para que le asignen la fecha de la cita.
Médico Residente o Médico Adscrito de Hospitalización de
Urgencias
5.23 Realiza Informe Mensual del Departamento de Urgencias en
original y cuatro copias que se distribuyen como sigue: original a Archivo Clínico, 1ª copia a Subdirección de Medicina Crítica, 2da copia a Dirección de Medicina 3ra copia a la dirección de Planeación y 4ta para su archivo.
Jefe de Departamento Urgencias
Término del Procedimiento
6. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del Cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad
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TRANSFERENCIA DE PACIENTES DE SALA DE CHOQUE A TERAPIA INTENSIVA O NEONATOLOGÍA
1. Propósito
Brindar atención oportuna, eficaz y con calidad a los pacientes gravemente enfermos, que requieren ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva o al Departamento de Neonatología, evitando así una estancia prolongada en la Sala de Choque del Departamento de Urgencias, con la finalidad de disminuir la tardanza en el ingreso de los pacientes en un tiempo no mayor de dos horas.
2. Alcance
Subdirección de Medicina Crítica
3. Políticas de operación
Si el paciente requiere de ingreso al Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología, se deberá llevar a cabo la transferencia del paciente en un lapso no mayor a dos horas, siempre y cuando la disponibilidad de camas, de personal y las condiciones del paciente lo permita.
Si la inestabilidad del paciente no permite su movilización se mantendrá en la Sala de Choque, bajo vigilancia y tratamiento adecuado hasta que pueda ingresar al Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología.
Es indispensable que en el formato de Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01), se especifique la causa del retraso de ingreso al Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología.
El registro de Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01), será entregado
al finalizar el turno matutino de lunes a viernes por el Médico Adscrito y al término de la guardia por el Médico Residente asignado y el fin de semana el lunes siguiente, todos en la Jefatura del Departamento de Urgencias.
El Médico del Departamento de Urgencias y la Enfermera, deberán acompañar al paciente durante la transferencia al Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología y verificar la hora de recepción anotada en las libretas correspondientes y que esto correlacione con el formato de Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01).
El Médico Adscrito del Departamento de Urgencias debe solicitar cama censable para el paciente trasladado a Terapia Intensiva, al Departamento o Servicio correspondiente de acuerdo al padecimiento.
En caso de fallecimiento del paciente: – El Médico tratante da alta por fallecimiento y consigna la nota en Notas de Evolución (M-0-
03 a-b), indica a la Enfermera de Urgencias que requisite el Aviso de Alta (M-0-1-02) en original y 2 copias y el Aviso de Defunción (M-0-1-01).
– Informa al familiar o responsable del fallecimiento del paciente. – La Enfermera de Urgencias recibe Expediente Clínico y requisita Aviso de Alta (M-0-1-02) y
Aviso de Defunción (M-0-1-01), que entrega a la recepcionista del área.
– Entrega el cadáver al Departamento de anatomía patológica.
4. Documentos de referencia
a) Marco normativo
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
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NOM-087-ECOL-SSA1-2002 Protección Ambiental – Salud Ambiental – Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos – Clasificación y especificaciones de manejo.
NOM-003-SSA-1993 Para la disposición de sangres humana y sus componentes con fines terapéuticos.
NOM-157-SSA1-1996 Salud Ambiental. Protección y seguridad radiológica en el diagnóstico médico con rayos X.
NOM-197-SSA1-2000 Establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atención médica especializada.
NOM-026-SSA2-1998 Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
NOM-131-SSA1-1995 Bienes y servicios - Alimentos para lactantes y niños de corta edad - Disposiciones y especificaciones sanitarias y nutrimentales.
NOM-008-SSA2-1993 Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente - Criterios y procedimientos para la prestación de servicios.
Ley General de Salud y su Reglamento.
Ley de los Institutos Nacionales de Salud.
Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social.
Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos. b) Sistema de Gestión de la Calidad
Procedimiento de “Asistencia Médica en Terapia Intensiva”.
Procedimiento de “Hospitalización de Neonatología”.
Procedimiento de “Hospitalización de Urgencias”.
Instrucciones de Trabajo del Departamento de Urgencias. 5. Descripción de actividades
Actividad Responsable
5.1 Recibe al paciente en la Sala de Choque, evalúa condiciones clínicas del paciente grave, se estabiliza y solicita interconsulta vía telefónica al Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología. Nota: En caso necesario el Médico podrá consultar las Instrucciones de
Trabajo del Departamento de Urgencias.
Médico Adscrito y Médico Residente de
Urgencias
5.2 Asiste al Médico tratante en la estabilización del paciente críticamente enfermo.
Enfermera de Urgencias
5.3 Acude a la sala de choque del Departamento de Urgencias, valora al paciente y revisa las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) incluidas en la Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio) o en el Expediente Clínico
cuando se tenga. ¿Requiere ingreso al Departamento?
No: Continúa el manejo por el Departamento de Urgencias, notifica
verbalmente al Médico de Urgencias y requisita el motivo del rechazo del ingreso del paciente en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b).
Médico Adscrito y/o Médico Residente de Terapia Intensiva o
Neonatología
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Actividad Responsable
El Médico tratante del Departamento de Urgencias realizará el ingreso del paciente a la sala de hospitalización de Urgencias. Ver procedimiento de Hospitalización de Urgencias. Si: Notifica verbalmente al Médico de Urgencias que el paciente será
tratado en el Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología. Pasa a la siguiente actividad.
5.4 Informa a la Jefa de Enfermeras de Terapia Intensiva o Neonatología del ingreso del paciente para que informe número de cama disponible para el paciente.
Médico Adscrito y/o Médico Residente de Terapia Intensiva o
Neonatología
5.5 Recibe notificación verbal de asignación de cama por parte del Médico del Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología.
Médico Adscrito y Enfermera de
Urgencias
5.6 Requisita en original y copia el Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01), original para archivo del Departamento de
Urgencias y la copia para el Departamento correspondiente.
Médico Residente de Urgencias
5.7 Registra en la libreta de sala de choque, el nombre completo del paciente, la hora de recepción y egreso así como el número de Expediente Clínico o Folio de Urgencias dependiendo del caso.
Enfermera de Urgencias
5.8 Transfiere al paciente al Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología, con las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) incluidas en la Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio) o el Expediente Clínico dependiendo del caso y el Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01).
Médico Adscrito y Enfermera de
Urgencias
5.9 Recibe al paciente, las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) incluidas en la Evaluación Inicial (M-5-2-06 a-d) (Folio) o el Expediente Clínico dependiendo del caso y el Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01).
Médico Adscrito y/o Médico Residente /
Enfermera de Terapia Intensiva o
Neonatología
5.10 Registra en la libreta de ingreso el nombre completo del paciente, número de Expediente Clínico o Folio de Urgencias, dependiendo del caso, así como la hora de recepción.
Enfermera de Terapia Intensiva o
Neonatología
5.11 Coteja, ratifica y firma, Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01) y la libreta de ingreso.
Médico Adscrito o Médico Residente de Terapia Intensiva o
Neonatología
5.12 Inicia el manejo del paciente por el Departamento tratante. Ver Procedimiento de Asistencia Médica en Terapia Intensiva u Hospitalización en Neonatología.
Departamento de Terapia Intensiva o
Neonatología
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Actividad Responsable
5.13 Elabora en original y copia el Informe Mensual de los pacientes que fueron transferidos de la sala de choque a la Terapia Intensiva o a Neonatología y lo turna mediante oficio a la Subdirección de Medicina Crítica misma que se queda con el original y la copia se archiva después de recabar el sello de recibido.
Jefe de Departamento de Urgencias
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6. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del Cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad
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ASISTENCIA MÉDICA EN TERAPIA INTENSIVA 1. Propósito
Otorgar atención medica de calidad a los pacientes hospitalizados críticamente enfermos.
2. Alcance
Departamento de Terapia Intensiva.
3. Políticas de operación
Ingresarán al Departamento de Terapia Intensiva todos los pacientes de 0 a 18 años de edad con un padecimiento que ponga en peligro la vida o la función de algún órgano o sistema.
El Jefe del Departamento, los Médicos Adscritos y los Médicos Residentes de Terapia Intensiva, serán los únicos autorizados para asignar cama no censable.
El Departamento o Servicio que transfiere al paciente al Departamento de Terapia Intensiva deberá de conservar la cama censable y esta no se podrá asignar a ningún otro paciente.
En el caso de no aceptar un ingreso por falta de cama (no censable), el Médico de Terapia Intensiva que realiza la interconsulta deberá establecer un plan de tratamiento, que se llevará a cabo por sus Médicos tratantes en el Departamento o Servicio correspondiente. Se consignará en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) y se anexará al Expediente Clínico del
paciente.
Para el internamiento del paciente, este deberá ser acompañado por el Médico Adscrito o Médico Residente del Departamento o Servicio que lo transfiere, personal de Enfermería y expediente clínico.
A todo paciente que se ingrese al Departamento de Terapia Intensiva, se le deberá requisitar el Control de pacientes (M-5-1-03 a-b), el cual se deberá archivar como mínimo 2 años, así como la Hoja de cuidados intensivos ( M-5-1-05 a-b) misma que se integra al expediente
clínico al egresar al paciente. Diariamente se realizarán visitas hospitalarias de 8:00 a 10:30 hrs. por el Médico Adscrito correspondiente, los Médicos Residentes de Terapia Intensiva, los Residentes de Pediatría y de Cirugía en rotación, Jefe de Enfermeras y la Trabajadora Social del Departamento. Sábados, domingos y días festivos estará a cargo del Médico Adscrito y/o los Médicos Residentes de Terapia Intensiva.
El Médico Adscrito y/o el Médico Residente del Departamento o Servicio de procedencia, deberá asistir al Departamento de Terapia Intensiva para evaluar la evolución del paciente en conjunto con los Médicos Adscritos de este Departamento.
A todo paciente que se le practiquen procedimientos Médico-Quirúrgicos, el Médico que efectuará el procedimiento deberá requisitar la Carta de consentimiento bajo información (M-0-30 a-b) como mínimo en los eventos que señala la NOM-168-SSA1-1998, del expediente
clínico.
Todo familiar del paciente ingresado al Departamento de Terapia Intensiva, será canalizado al Departamento de Trabajo Social, para recibir orientación en relación al funcionamiento del Departamento. Se le otorgará el tríptico de “Cruzada por la Calidad” para su información, por parte del personal de Relaciones Hospitalarias.
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Diariamente el Médico Adscrito y/o el Médico Residente de Terapia Intensiva deberá informar al familiar o responsable del paciente sobre su estado de salud, esto se realizará en el horario de visita. Los informes otorgados al familiar en el turno matutino quedaran registrados en la Libreta de Informes.
Los pacientes que deban ser transferidos de Quirófano a Terapia Intensiva se programará su ingreso de acuerdo a la lista de intervenciones quirúrgicas enviada por el Departamento de Anestesiología con un mínimo de 12 horas de anticipación y deberá ser solicitada por el Médico Tratante o Médico Residente Quirúrgico al Médico Adscrito o Médico Residente de Terapia Intensiva; en el caso de que no exista disponibilidad de camas en el Departamento se deberá notificar inmediatamente al Médico Cirujano.
Para el internamiento del paciente operado, este debe ser acompañado por el Cirujano y Anestesiólogo responsables además del expediente clínico el cual deberá contener las indicaciones quirúrgicas.
Todos los estudios de laboratorio (incluye banco de sangre) y/o gabinete, deberán estar debidamente requisitados y firmados de conformidad por el Médico Adscrito. En el caso de las guardias el responsable de firmar será el Médico Adscrito y/o Médico Residente de mayor jerarquía.
Todo paciente, deberá tener una nota diaria en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) escrita a máquina o letra de molde debidamente redactada, legible y sin abreviaturas; será supervisada y autorizada por el Médico Adscrito y el fin de semana por el Médico Adscrito o Médico Residente de mayor jerarquía. Así mismo diariamente se consignará una nota de guardia en el Expediente Clínico del paciente.
El egreso hospitalario lo decidirá el Médico Adscrito de Terapia Intensiva cuando el paciente esté estable o sea irrecuperable y continuará su tratamiento médico hospitalario por el Departamento o Servicio correspondiente. Se le avisará del egreso al Médico tratante del Departamento o Servicio de procedencia.
En caso de fallecimiento es responsabilidad del Médico Adscrito y/o Médico Residente de Terapia Intensiva y del Médico Adscrito y/o Médico Residente tratante del Departamento o Servicio de procedencia solicitar al familiar o tutor, la autorización para realizar la autopsia de ley.
En caso de que el Médico Adscrito consideren que el paciente requiere ser evaluado por otro Departamento y/o Servicio del Instituto se solicitara a través del formato Solicitud de Interconsulta (M-0-05).
En caso de que se solicite el alta voluntaria por responsabilidad tutelar, el Médico tratante del paciente será el encargado de informar al familiar o tutor que el Instituto y el personal médico no tendrá ninguna responsabilidad a partir del alta del paciente, ni de su seguimiento fuera de la Institución, así mismo elabora el formato del Alta Voluntaria (M-4-1-21) solicitando la firma de
conformidad del familiar o responsable del paciente así como la responsiva médica correspondiente.
En el caso de no aceptar un ingreso por falta de cama (no censable) el Médico tratante del Departamento o Servicio solicitante se mantendrá en contacto con los Médicos de Terapia Intensiva para su pronto ingreso.
Al egreso de cada paciente el personal de Enfermería será responsable de efectuar la limpieza del equipo médico utilizado, el cambio de ropa de cama y solicitar al servicio de limpieza el aseo de las camas y área, informando si el paciente egresado fue infecto-contagioso para realizar la limpieza pertinente, con el fin de dar atención inmediata a los pacientes pendientes de ingreso.
En caso de fallecimiento del paciente: – El Médico tratante da alta por fallecimiento y consigna la nota en Notas de Evolución (M-0-
03 a-b), requisita Aviso de Alta (M-0-1-02) en original y 2 copias que entrega con el Expediente Clínico a la Enfermera de Terapia Intensiva e indica requisitar Aviso de Defunción (M-0-1-01).
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– Informará al familiar o responsable el fallecimiento del paciente. – La Enfermera de Terapia Intensiva recibe Expediente Clínico y requisita Aviso de
Defunción (M-0-1-01), que entrega a la recepcionista del piso.
– Entrega el cadáver al Departamento de anatomía patológica.
4. Documentos de referencia
a) Marco normativo
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
NOM-087-ECOL-SSA1-2002 Protección Ambiental – Salud Ambiental – Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos – Clasificación y especificaciones de manejo.
NOM-003-SSA-1993 Para la disposición de sangres humana y sus componentes con fines terapéuticos.
NOM-157-SSA1-1996 Salud Ambiental. Protección y seguridad radiológica en el diagnóstico médico con rayos X.
NOM-197-SSA1-2000 Establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atención médica especializada.
NOM-026-SSA2-1998 Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
NOM-131-SSA1-1995 Bienes y servicios - Alimentos para lactantes y niños de corta edad - Disposiciones y especificaciones sanitarias y nutrimentales.
NOM-008-SSA2-1993 Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente - Criterios y procedimientos para la prestación de servicios.
Ley General de Salud y su Reglamento.
Ley de los Institutos Nacionales de Salud.
Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social.
Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos.
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5. Descripción de actividades
Actividad Responsable
5.1 Recibe Solicitud de Interconsulta (M-0-05), signa de recibido en la
copia, turna original al Médico Adscrito responsable de interconsultas y registra en bitácora. Nota: Para el caso de la sala de choque del Departamento de Urgencias
la solicitud de interconsulta se realizará vía telefónica.
Médico Adscrito, Médico Residente o
Secretaria de Terapia Intensiva
5.2 Acude al Departamento y/o Servicio correspondiente, revisa el expediente clínico y valora al paciente. ¿Amerita manejo de Terapia Intensiva? No: Continúa el manejo por el Departamento y/o Servicio correspondiente, escribe nota médica en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) del Expediente Clínico.
Si: Informa al Médico del Departamento y/o Servicio correspondiente que
el paciente debe ser transferido a Terapia Intensiva y notifica el número de cama no censable, escribe nota médica en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) anotando fecha y hora de aceptación.
Nota: En el caso de no aceptar un ingreso por falta de cama (no
censable), se establecerá un plan de tratamiento, que se llevara a cabo por el Médico Tratante del paciente en el Departamento y/o Servicio correspondiente. Se consignara en Notas de Evolución (M-0-03 a-b-) y
anexa al expediente clínico del paciente.
Médico Adscrito y/o Médico Residente de
Terapia Intensiva
5.3 Notifica al Jefe de Enfermeras de Terapia Intensiva del ingreso del paciente.
Enfermera de Terapia Intensiva
5.4 Recibe al paciente, expediente clínico y placa adresógrafa. Registra al paciente en el kárdex correspondiente, en la libreta de ingreso y egreso anotando la hora de ingreso y el número de cama no censable asignada en la placa adresógrafa.
5.5 Requisita Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b), la integra al
expediente clínico e informa del ingreso al Médico Adscrito y/o Médico Residente. Nota: Según lo requiera la patología del paciente se requisitará la Hoja de registro de transfusiones de sangre y/o componentes (A-14-36), Hoja de diálisis peritoneal (A-13-08-08), Hoja de la Enfermera para paciente quirúrgico (A-08-08) y la Hoja de control del enfermo diabético (A-08-74).
Enfermera de Terapia Intensiva
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Actividad Responsable
5.6 Revisa, explora y estabiliza al paciente de sus constantes vitales, elabora nota de ingreso en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b), los
integra al expediente clínico y establece un diagnóstico probable. Nota: Según lo requiera la patología del paciente, requisita Control de Pacientes (M-5-1-03 a-b), Hoja de Valoración Neurológica (M-5-1-06 a-b) y Hoja de Valoración Hemodinámica (M-5-1-07). En caso
necesario podrá consultar las Instrucciones de Trabajo del Departamento de Terapia Intensiva.
Médico Adscrito y Médico Residente de
Terapia Intensiva
5.7 Determina según observaciones lo siguiente: ¿Requiere estudios de laboratorio y/o gabinete? No: Anota las indicaciones médicas para su manejo hospitalario en Notas de Evolución (M-0-03 a-b). Pasa a la actividad 5.12. Sí: Solicita, requisita y firma los estudios de laboratorio y gabinete que el
paciente requiera de acuerdo a su diagnóstico. Pasa a la siguiente actividad.
Médico Adscrito y Médico Residente de
Terapia Intensiva
5.8 Anota las indicaciones médicas para el tratamiento del paciente en Notas de Evolución (M-0-03-a-b) y solicita a la Enfermera que realice la
toma de los estudios de laboratorio y/o gabinete o su asistencia para la toma de los mismos.
Médico Residente de Terapia Intensiva
5.9 Toma estudios de laboratorio y/o asiste al Médico en la toma de los mismos.
Enfermera de Terapia Intensiva
5.10 Envía por tubo neumático o entrega al mensajero de Terapia Intensiva los productos sanguíneos con sus solicitudes firmadas. En el caso de estudios de gabinete lleva al paciente al área correspondiente acompañada por la Enfermera de Terapia Intensiva.
Médico Residente de Terapia Intensiva
5.11 Recibe resultados de los estudios laboratorio y/o gabinete, deja constancia en Notas de Evolución (M-0-03-a-b).
5.12 Brinda atención clínica al paciente de acuerdo a las instrucciones del Médico tratante.
Enfermera de Terapia Intensiva
5.13 Realiza monitoreo y determina la condición clínica del paciente. Consigna la Evolución en Notas de Evolución (M-0-03-a-b) del
expediente clínico. ¿El paciente presenta mejoría?
Médico Adscrito o Médico Residente de
Terapia Intensiva
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Actividad Responsable
No: El paciente puede ser tratado de la siguiente manera:
a) Modifica tratamiento médico y realiza paso de visita diaria, actualiza la Evolución del paciente en Notas de Evolución (M-0-03 a-b).
Regresa a la actividad 5.7. b) Decide egreso por ser paciente terminal e irrecuperable (decisión
tomada en conjunto con Médico tratante) e informa al Jefe de Enfermería de Terapia Intensiva. Pasa a la actividad 5.14.
Si: El paciente es dado de alta y canalizado a los siguientes destinos:
a) Departamento o Servicio de procedencia: Consigna el egreso en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) del expediente e informa al Jefe
de Enfermería de Terapia Intensiva. Pasa a la actividad 5.14. b) Departamento o Servicio diferente al de su procedencia: Consigna
nota de alta en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) del expediente
clínico, informa al Médico tratante del paciente y al Jefe de Enfermería de Terapia Intensiva. Pasa a la actividad 5.14.
5.14 Informa al Jefe de Enfermeras del Departamento o Servicio correspondiente del alta del paciente.
Jefe de Enfermeras de Terapia Intensiva
5.15 Acude al Departamento de Terapia Intensiva por el paciente.
Enfermera del Departamento
5.16 Entrega al paciente a la Enfermera del Departamento y/o Servicio correspondiente así como la placa adresógrafa y el Expediente Clínico. Anota en la libreta de ingreso y egreso el egreso del paciente.
Enfermera de Terapia Intensiva
5.17 Recibe originales de la Solicitud de Interconsulta, elabora el 25 de cada mes informe mensual del número de interconsultas, así como de los ingresos y egresos, en original y cuatro copias, la original al Departamento de Archivo Clínico, 1ª copia a la Dirección Médica, 2ª copia a la Subdirección de Medicina Critica, 3ª copia a la Dirección de Planeación y la 4ª copia se archiva, después de recabar los sellos de recibido de las áreas mencionadas.
Jefe del Departamento de Terapia Intensiva
Término del Procedimiento
6. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del Cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad
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CONSULTA DE NEONATOLOGÍA
1. Propósito
Otorgar la atención médica a los pacientes egresados de la Hospitalización de Neonatología con la finalidad de darles el tratamiento y seguimiento con eficiencia y calidad.
2. Alcance
Aplica al Departamento de Neonatología
3. Políticas de operación
Se atenderá a todo paciente egresado de la Hospitalización de Neonatología.
El Jefe de Departamento será el responsable de difundir al personal, la Instrucción de trabajo de lavado de manos y del correcto manejo de los residuos biológico infecciosos.
El Jefe de Departamento será el responsable de vigilar que los diagnósticos y tratamientos instalados en un paciente sean consistentes con los protocolos clínicos, así como las indicaciones de la medicina basada en evidencias o guías clínicas desarrolladas, adaptadas o adoptadas por el Instituto, mismas que deberán plasmarse en el Expediente Clínico.
El Expediente Clínico del paciente deberá ser devuelto por la Enfermera Asignada al Departamento o Servicio, al Área de Bioestadística y Archivo Clínico, debidamente ordenado al momento de finalizar la consulta para ser archivado.
4. Documentos de referencia
a) Marco normativo
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
NOM-087-ECOL-SSA1-2002 Protección Ambiental – Salud Ambiental – Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos – Clasificación y especificaciones de manejo.
NOM-003-SSA-1993 Para la disposición de sangres humana y sus componentes con fines terapéuticos.
NOM-157-SSA1-1996 Salud Ambiental. Protección y seguridad radiológica en el diagnóstico Médico con rayos X.
NOM-197-SSA1-2000 Establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atención médica especializada.
NOM-026-SSA2-1998 Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
Código penal para el Distrito Federal.
Ley General de Salud y su Reglamento.
Ley de los Institutos Nacionales de Salud.
Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social.
b) Sistema de Gestión de la Calidad
Procedimiento de Hospitalización de Neonatología
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5. Descripción de actividades
Actividad Responsable
5.1 Verifica la agenda de citas de Médico para conocer el número de pacientes que asistirán a la consulta de Neonatología.
Enfermera de Consulta
de Neonatología
5.2 Solicita el préstamo de los Expedientes Clínicos de los pacientes citados al Departamento de Archivo Clínico mediante Vale por expediente clínico.
5.3 Recibe del Departamento de Archivo Clínico los Expedientes Clínicos de los pacientes citados, y Relación de Expedientes, asimismo verifica
contra la agenda de citas del médico correspondiente.
5.4 Recibe al paciente con su familiar o responsable el día de su cita, así como copia del Recibo de Caja y Carnet de Citas (M-0-32 a-b).
Nota: En caso de al paciente se le hayan solicitado previamente estudios
de laboratorio y/o gabinete la Enfermera solicitará el comprobante de pago que anexará al Carnet de Citas (M-0-32 a-b) del paciente.
5.5 Indica al familiar o responsable que pase al consultorio asignado a la somatometría y que espere su turno. Nota: En caso necesario consultar Instrucciones de Trabajo de Enfermería de Neonatología.
Enfermera de Consulta de Neonatología
5.6 Realiza somatometria, registra resultados en tarjeta de consulta y los entrega al Médico Adscrito correspondiente así como el Informe Diario del Médico (M-0-02), para su requisición.
5.7 Llama al paciente e inicia la consulta. Analiza el expediente clínico del paciente, los Estudios de Laboratorio y/o Gabinete (según sea el caso), interroga al familiar o responsable sobre la evolución del paciente y determina lo siguiente:
¿El paciente presenta mejoría? No: Otorga Prescripción Médica con Receta Médica (M-0-23) y anota próxima cita en el Carnet de citas (M-0-32 a-b), así como en la Agenda
de Citas del Médico. Regresa a la actividad 5.1. Si: Informa al familiar o responsable del paciente del egreso del paciente, registra el egreso en el Carnet de citas (M-0-32 a-b) y en el Expediente
Clínico. Brinda recomendaciones para el cuidado del paciente al familiar o responsable y da por terminada la consulta.
Médico Adscrito o Médico Residente de
Neonatología
5.8 Recopila los expedientes clínicos de los pacientes atendidos así como el Informe Diario del Médico (M-0-02) en el consultorio para que la Enfermera de la consulta los recoja al finalizar las consultas.
Médico Adscrito o Médico Residente de
Neonatología
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Actividad Responsable
5.9 Recopila los Expedientes Clínicos y el Informe Diario del Médico (M-0-02) y entrega al encargado de Archivo clínico.
Enfermera de Consulta de Neonatología
5.7 Recibe original de la relación de expedientes y la copia del Informe Diario del Médico (M-0-02) para que el día 25 de cada mes realice
corte del número de consultas impartidas, elabora informe mensual en original y tres copias que envía por medio de oficio de la siguiente manera:
1) Original Departamento de Archivo Clínico. 2) 1ra .Copia Dirección Médica. 3) 2da.Copia Subdirección de Medicina Crítica. 4) 3era. Copia Archivo en el Departamento. 5)
Jefe de Departamento de Neonatología
Término del Procedimiento
6. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del Cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad
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HOSPITALIZACIÓN DE NEONATOLOGÍA
1. Propósito
Diagnosticar y tratar a recién nacidos con padecimientos agudos o crónicos que requieran atención médica especializada. 2. Alcance
Aplica al Departamento de Neonatología.
3. Políticas de operación
El ingreso de los neonatos podrá ser por traslado de otra institución o admitido a través del Departamento de Urgencias.
El Jefe de Departamento y/ o los Médicos Adscritos, así como el jefe de guardia de Neonatología, serán los únicos autorizados para asignar cama.
En el Departamento de Neonatología será aceptado todo paciente de 0 a 28 días de edad con diagnóstico de padecimiento neonatal de alta especialidad.
Diariamente se realizarán visitas hospitalarias y durante la guardia. Éstas deberán ser realizadas de lunes a viernes por el Jefe del Departamento y/o el Médico Adscrito correspondiente, los Residentes de Pediatría, la Jefa de Enfermeras y la Trabajadora Social del Servicio. Los sábados, domingos y días festivos estarán a cargo de los Médicos Residentes, Jefe de la Guardia y Adscritos en donde aplique y personal de enfermería.
Diariamente el Médico responsable del paciente, deberá informar al familiar y/o responsable sobre el estado de salud del mismo registrando en la Hoja de Información y Firmas.
El Jefe del Departamento será el responsable de vigilar que los diagnósticos y tratamientos brindados a un paciente sean consistentes con los protocolos clínicos, así como de las indicaciones de la medicina basada en evidencias o guías clínicas desarrolladas, adaptadas o adoptadas por el Instituto, mismas que deberán plasmarse en el Expediente Clínico.
Los egresos se realizarán preferentemente de 10 a 12 hrs. y deberán estar autorizados por el Médico Adscrito tratante.
En caso de fallecimiento en el Departamento de Neonatología, el Médico responsable deberá solicitar al familiar y/o responsable, la autorización para realizarle la autopsia de ley.
Todos los formatos requeridos para llevar a cabo cualquier trámite Médico administrativo o estudios, deberán ser debidamente requisitados, junto con las copias correspondientes.
Si el familiar o responsable del paciente solicita alta voluntaria, el Médico tratante, Adscrito o Residente será el responsable de realizar en el expediente clínico la nota de Alta Voluntaria de acuerdo a los establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA-1-1998 Del Expediente Clínico en la que describirá claramente el riesgo y complicaciones del egreso al paciente. En la misma hará constar que la institución y el personal Médico se deslinda de toda responsabilidad al egreso y evolución del paciente. Nota que llevará al calce la firma del familiar o responsable, del Médico que la elaboró y dos testigos. En casos especiales se requerirá de la responsiva médica.
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Será responsabilidad del Médico Adscrito del Departamento y/o Servicio que egrese al paciente, programar la primera cita de revisión y las citas subsecuentes por el tiempo que se estime necesario.
Todas aquellas personas que requieran ingresar al Departamento de Neonatología, deberán con carácter de obligatoriedad, lavarse las Manos y colocarse la Bata.
Cuando al paciente se le practiquen procedimientos médico-quirúrgicos con fines diagnósticos y terapéuticos el Médico responsable requisitara la Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b), así como de recabar la firma del familiar y/o responsable del paciente en la misma y la de dos testigos como lo establece la Nom-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico.
En caso de fallecimiento del paciente: o El Médico tratante da alta por fallecimiento y consigna la nota en Notas de
Evolución (M-0-03 a-b), indica a la Enfermera de Neonatología que requisite el Aviso de Alta (M-0-1-02) en original y 2 copias y el Aviso de Defunción (M-0-1-01).
o Informa al familiar o responsable del fallecimiento del paciente. o La Enfermera de Neonatología recibe Expediente Clínico y requisita Aviso de Alta
(M-0-1-02) y Aviso de Defunción (M-0-1-01), que entrega a la recepcionista del
área. o Entrega el cadáver al Departamento de anatomía patológica.
4. Documentos de referencia
a) Marco normativo
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
NOM-087-ECOL-SSA1-2002 Protección Ambiental – Salud Ambiental – Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos – Clasificación y especificaciones de manejo.
NOM-003-SSA-1993 Para la disposición de sangres humana y sus componentes con fines terapéuticos.
NOM-157-SSA1-1996 Salud Ambiental. Protección y seguridad radiológica en el diagnóstico Médico con rayos X.
NOM-197-SSA1-2000 Establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atención médica especializada.
NOM-026-SSA2-1998 Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
NOM-131-SSA1-1995 Bienes y servicios - Alimentos para lactantes y niños de corta edad - Disposiciones y especificaciones sanitarias y nutrimentales.
NOM-008-SSA2-1993 Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente - Criterios y procedimientos para la prestación de servicios.
Código penal para el Distrito Federal.
Ley General de Salud y su Reglamento.
Ley de los Institutos Nacionales de Salud.
Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social.
Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos.
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b) Sistema de Gestión de la Calidad
Procedimiento de Traslado de pacientes de otros hospitales a Neonatología.
Instrucciones de Trabajo del Departamento de Neonatología. 5. Descripción de actividades
Actividad Responsable
5.1 Recibe pacientes por las siguientes vías:
a) Traslado de pacientes. Ver procedimiento de Traslado de pacientes de otros hospitales a Neonatología. Pasa a la
actividad 5.3. b) Departamento de Urgencias: Recibe Solicitud de Interconsulta
(M-0-05) por parte del Médico Adscrito de Urgencias. Pasa a la
siguiente actividad.
Jefe del
Departamento, Médico Adscrito o Médico
Residente de Neonatología
5.2 Acude al Departamento de Urgencias, explora y evalúa la condición del paciente. ¿El paciente requiere ser ingresado a Neonatología? No: Informa al Médico de Urgencias, sugiere tratamiento y anota en Notas de Evolución (M-0-03 a-b). Si: Autoriza ingreso al Departamento de Neonatología, informa al Médico
de Urgencias y verifica disponibilidad de cuna. ¿Existe disponibilidad de cuna en el Departamento? No: Informa al Médico tratante de Urgencias para programar el ingreso a
la brevedad posible. Si: Asigna número de cama e informa a la Jefa de Enfermeras del
Departamento del ingreso del paciente.
Médico Adscrito o Médico Residente de
Neonatología
5.3 Ingresa al paciente al Departamento de Neonatología para su atención médica, informa a los Médicos del Departamento de las condiciones clínicas del paciente.
Médico Adscrito o Médico Residente de
Neonatología
5.4 Requisita Orden de Ingreso Hospitalario (M-0-24), Historia Clínica (M-4-2-03-a), Carta de Consentimiento Bajo Información para Ingreso Hospitalario (M-0-36 a-b) y solicita firma de conformidad al familiar o
tutor del paciente.
Médico Residente de Neonatología
5.5 Informa al familiar o responsable del paciente que acuda a la Consulta Externa de Pediatría para realizar el trámite administrativo del ingreso del paciente al INP con la Orden de Ingreso Hospitalario (M-0-24).
Nota: En el caso de que el ingreso del paciente sea en el turno
vespertino, nocturno o guardias el trámite administrativo para el ingreso hospitalario del paciente lo realizará Trabajo Social de Urgencias.
Jefa de Enfermeras de Neonatología
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Actividad Responsable
5.6. Recibe del familiar o responsable del paciente Orden de Ingreso Hospitalario (M-0-24) aprobada así como la placa adesógrafa del Servicio de Relaciones Hospitalarias, verifica y registra en la Libreta de Admisión y en la hoja de Cuidados de Enfermería (Kárdex) (A 08-12,13), nombre completo del paciente, No. de Expediente Clínico, edad,
sexo, y número de cama, entrega paciente a la Enfermera de Neonatología.
Jefa de Enfermeras de
Neonatología
5.7 Recibe al paciente, registra peso, talla y signos vitales en la Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b) e integra al Expediente Clínico.
Nota: Dependiendo del padecimiento del paciente y de su condición clínica se requisitarán los siguientes formatos: Cuidados de Enfermería (A-08-12), Solicitud de Formula y/o Dietas (A-4-1-08), Hoja de Registro de Transfusiones de Sangre y/o Componentes (A-14-36), Control de Hemodiálisis (M-1-4-06-a-b), Hoja de Diálisis Peritoneal (A-13-08-08), Control de Signos Vitales (A-08-53), Hoja para Control de Peso Diario (A-08-50), Hoja de Control del Enfermo Diabético (A-08-74), Hoja de la Enfermera para Paciente Quirúrgico (A-08-08), Hoja de Balance Hídrico (M-0-26-a-b).
Enfermera de Neonatología
5.8 Etiqueta en la placa adesógrafa el número de cuna asignada y la coloca en el control de enfermería para cualquier trámite que se requiera.
Enfermera de Neonatología
5.9 Requisita Solicitud de Fórmulas y/o Dietas (A-4-1-08), envía al Banco de Leche, y requisita la Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b). Informa del ingreso del paciente al Médico Adscrito o Médico
Residente.
5.10 Recibe información verbal sobre el ingreso del paciente, lo explora y elabora nota de ingreso hospitalario en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b), así como Edad Gestacional, Incremento de Peso y Hoja de procedimientos.
Médico Adscrito y/o Médico Residente
5.11 Determina según observaciones lo siguiente y registra las indicaciones medicas para el tratamiento en Notas de Evolución (M-0-03-a-b):
¿El paciente requiere estudios de laboratorio y/o gabinete? No: Pasa a la actividad 5.14. Si: Solicita a la Enfermera su asistencia para toma de estudios de
laboratorio y/o gabinete. Nota: En caso necesario el Médico podrá consultar las Instrucciones de
Trabajo aplicables al Departamento de Neonatología.
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Actividad Responsable
5.12 Asiste al Médico en la toma de estudios de laboratorio y entrega al Mensajero asignado al Departamento. En el caso de estudios de gabinete lleva al paciente al área correspondiente acompañada por un Médico Residente en caso de que el paciente se encuentre grave o inestable.
Enfermera de Neonatología
5.13 Recibe resultados de los estudios laboratorio y/o gabinete y deja constancia en Notas de Evolución (M-0-03-a-b).
Médico Adscrito y/o Médico Residente
5.14 Atiende al paciente de acuerdo a las indicaciones del Médico tratante (de ser necesario consultar las Instrucciones de Trabajo de Enfermería de Neonatología) y reporta las condiciones clínicas del paciente, así mismo realiza las anotaciones pertinentes en Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b). Nota: Dependiendo del padecimiento del paciente y de su condición clínica se requisitarán los siguientes formatos: Cuidados de Enfermería (A-08-12), Solicitud de Formula y/o Dietas (A-4-1-08), Hoja de Registro de Transfusiones de Sangre y/o Componentes (A-14-36), Control de Hemodiálisis (M-1-4-06-a-b), Hoja de Diálisis Peritoneal (A-13-08-08), Control de Signos Vitales (A-08-53), Hoja para Control de Peso Diario (A-08-50), Hoja de Control del Enfermo Diabético (A-08-74), Hoja de la Enfermera para paciente quirúrgico (A-08-08), Hoja de Balance Hídrico (M-0-26-a-b).
Enfermera de Neonatología
5.15 Realiza monitoreo en el paso de visita diaria, evalúa condición clínica del paciente, examina los resultados de los estudios de laboratorio y/o gabinete, registra la evolución en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) y determina lo siguiente:
¿El paciente presenta mejoría? No: El paciente puede ser tratado de la siguiente manera: a) Modifica tratamiento médico y registra en Notas de Evolución (M-0-
03-a-b). Regresa a la actividad 5.11.
Si: El paciente puede ser tratado de la siguiente manera: a) Por Mejoría o Curación: Requisita Receta Médica (M-0-23) e informa
al familiar o responsable del alta del paciente e indica recomendaciones.
b) Seguimiento en la Consulta de Especialidad: El paciente es referido a la Consulta de Neonatología, entrega Carnet de citas con la primera fecha de consulta. Ver procedimiento de Consulta de Neonatología.
Médico Adscrito y/o Médico Residente
5.16 Realiza la Nota de Alta en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) e integra al Expediente Clínico y la Hoja de Egreso Hospitalario (M-0-28 a-b) en original y 2 copias, la original y la 1ª copia la integra al Expediente
Clínico, la 2ª se la entrega al familiar y notifica a la Enfermera de Neonatología del alta del paciente.
Médico Adscrito y/o Médico Residente
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323
Actividad Responsable
5.17 Indica a la Enfermera de Neonatología que elabore el Aviso de Alta (M-0-1-02) e informa al familiar o responsable del paciente que realice el
pago de la atención médica.
5.18 Elabora Aviso de Alta (M-0-1-02) e informa vía telefónica a la
recepcionista.
Enfermera de Neonatología
5.19 Recibe del familiar o responsable del paciente la copia de Recibo de Caja (A-2-2-27) y Aviso de Salida (M-4-1-36) los cuales anexan al
Expediente Clínico y turna el Expediente Clínico al Departamento de Archivo Clínico.
5.20 Anota el egreso del paciente en la libreta de ingresos y egresos de Hospitalización de Neonatología.
5.21 Recibe Expediente Clínico de la Enfermera de Neonatología, firma de recibido en la Libreta de Censo y archiva.
Archivo Clínico
5.22 Realiza el egreso del paciente y da indicaciones finales al familiar o responsable del paciente acerca de los cuidados que se deben brindar después de la hospitalización.
Médico Adscrito y/o Médico Residente
5.23 Realiza Informe Mensual de Hospitalización en original y cuatro copias que se distribuyen como sigue: original a Archivo Clínico, 1ª copia a Subdirección de Medicina Crítica, 2da copia a Dirección de Medicina 3ra copia a la Dirección de Planeación y 4ta para su archivo.
Jefe de Departamento Neonatología
FIN DEL PROCEDIMIENTO
6. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del Cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad
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TRASLADO DE PACIENTES DE OTROS HOSPITALES A NEONATOLOGÍA
1. Propósito
Atender solicitudes de traslado de pacientes de otras Instituciones Médicas al Instituto Nacional de Pediatría, para diagnosticar y tratar a recién nacidos con padecimientos agudos o crónicos que requieran atención médico quirúrgica especializada. 2. Alcance
Aplica al Departamento de Neonatología.
3. Políticas de operación
En Neonatología serán aceptados todos aquellos pacientes de 0 a 28 días de edad con diagnóstico de padecimiento neonatal de alta especialidad.
El traslado de los pacientes al Departamento de Neonatología solo se realizará en el turno matutino y vespertino.
Será responsabilidad del Hospital solicitante realizar el traslado del paciente al INP si este no se encuentra dentro del Distrito Federal, el traslado será autorizado por el Jefe del Departamento o Médico Adscrito de Neonatología vía telefónica de acuerdo al padecimiento del paciente.
Sólo será autorizado el traslado del paciente a esta Institución cuando no se ponga en riesgo la vida del mismo.
Será responsabilidad del INP previo al traslado preparar el equipo y contar con personal, material y medio de transporte adecuado, siempre y cuando el paciente se encuentre dentro del Distrito Federal.
Será responsabilidad del Médico Residente que lleve a cabo el traslado elaborara las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) que incluyan los motivos del traslado, la evolución
médica previa del sitio en donde se encuentra el paciente, anexando los estudios de laboratorio y gabinete efectuados, las impresiones diagnósticas, tratamientos y complicaciones que hubiesen ocurrido durante el traslado. Dicha nota deberá ir firmada por el Médico.
La Enfermera de Neonatología será la encargada de realizar las anotaciones pertinentes ocurridas durante el traslado en la Hoja de Información Clínica de Enfermería (M-0-1-04 a-b).
Será requisito indispensable para el traslado del paciente al INP que se encuentre presente el padre o tutor para la responsiva, autorización y toma de decisiones.
4. Documentos de referencia
a) Marco normativo
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
NOM-087-ECOL-SSA1-2002 Protección Ambiental – Salud Ambiental – Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos – Clasificación y especificaciones de manejo.
NOM-003-SSA-1993 Para la disposición de sangres humana y sus componentes con fines terapéuticos.
NOM-157-SSA1-1996 Salud Ambiental. Protección y seguridad radiológica en el diagnóstico médico con rayos X.
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325
NOM-197-SSA1-2000 Establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atención médica especializada.
NOM-026-SSA2-1998 Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
NOM-131-SSA1-1995 Bienes y servicios - Alimentos para lactantes y niños de corta edad - Disposiciones y especificaciones sanitarias y nutrimentales.
NOM-008-SSA2-1993 Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente - Criterios y procedimientos para la prestación de servicios.
Código penal para el Distrito Federal.
Ley General de Salud y su Reglamento.
Ley de los Institutos Nacionales de Salud.
Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social.
Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos.
b) Sistema de Gestión de la Calidad
Procedimiento de Hospitalización de Neonatología. 5. Descripción de actividades
Actividad Responsable
5.1 Recibe solicitud de servicio personalmente, por correo electrónico o vía telefónica del Médico de otra Institución hospitalaria o del familiar o responsable del paciente que requiere atención de tercer nivel y registra en la Libreta de Solicitud de Traslados.
Nota: El Departamento de Trabajo Social puede recibir la petición del
traslado de un paciente. Informará al solicitante que se comunique con el Médico.
Jefe del Departamento, Médico
Adscrito o Médico Residente
5.2 Verifica físicamente y pregunta a la Jefa de Enfermeras el estatus de ocupación de las camas en el Departamento de Neonatología. ¿Existe disponibilidad de cama en el Departamento? No: Rechaza al paciente explicando la falta de espacio físico e informa que tanto el solicitante como el Departamento de Neonatología estarán en comunicación para intentar el traslado del paciente posteriormente. Registra en la Libreta de Solicitud de Traslados.
Si: Informa al solicitante del servicio que envíe por fax o correo electrónico el resumen clínico del paciente y Solicitud de traslado de recién nacido.
Jefe del Departamento, Médico
Adscrito o Médico Residente
5.3 Recibe resumen clínico del paciente y Solicitud de traslado de recién nacido. Verifica que el paciente cuente con los siguientes
requisitos: a) Edad menor de 28 días de vida extrauterina.
Jefe del Departamento, Médico
Adscrito o Médico Residente
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Actividad Responsable
b) Paciente nacido a término gravemente enfermo pero recuperable. c) Prematuros o con desnutrición intrauterina con peso menor de 1,500
gr. al nacer. d) Neonatos con ventilación mecánica. e) Malformaciones congénitas mayores. f) Urgencias quirúrgicas. g) Tumores h) Errores Innatos del metabolismo i) Intoxicaciones.
¿El paciente cumple con alguna de los requisitos del Departamento de Neonatología para su ingreso? No: Informa al solicitante del servicio el motivo por el cual el paciente no
es aceptado en el Departamento de Neonatología. Si: Informa al solicitante del servicio que el equipo de traslado acudirá a
valorar al paciente. Pasa a la siguiente actividad.
5.4 Asigna al Médico Residente y a la Enfermera de Neonatología que realizarán el traslado del paciente.
Jefe del Departamento, Médico
Adscrito o Médico Residente
5.5 Avisa a la Trabajadora Social asignada a Neonatología acerca del traslado del paciente para que se realice la solicitud de la ambulancia.
5.6 Informa a Transportes del traslado del paciente, requisita Autorización salida de Vehículos (M-4-1-27), solicita firma del Médico
solicitante y entrega el formato al Área de transportes.
Trabajo Social
5.7 Revisa el maletín de traslado y en caso necesario suministra el material y medicamentos faltantes.
Enfermera de Neonatología
5.8 Recibe notificación vía telefónica de Trabajo Social del arribo de la ambulancia
Médico Residente y/o Enfermera de Neonatología
5.9 Asiste al hospital donde se encuentra el paciente. Explora al paciente y valora su condición de gravedad clínica y determina lo siguiente: ¿El traslado compromete la vida del paciente? No: Entrega al familiar o tutor del paciente la Solicitud de Traslado Neonatal (M-5-3-01) para su llenado y autorización. Pasa a la siguiente
actividad. Si: Informa al Médico solicitante del servicio que el traslado es denegado
debido a las condiciones clínicas del paciente.
Médico Residente y Enfermera de Neonatología
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Actividad Responsable
Nota: En caso de que el paciente sea estabilizado por el hospital
solicitante se podrá programar el ingreso al INP dependiendo de la disponibilidad de camas. Regresa a la actividad 5.2.
5.11 Coloca al paciente en la incubadora. La Enfermera de Neonatología controla signos vitales, y registra en Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b). Se realiza el traslado.
Médico Residente y Enfermera de Neonatología
5.12 Realiza el traslado del paciente al Instituto, controlando los signos vitales del paciente, la Enfermera registra cualquier incidencia en la Hoja de Cuidados Intensivos (M-5-1-05 a-b). Conecta con el procedimiento de Hospitalización de Neonatología
Médico Residente y Enfermera de Neonatología
Término del Procedimiento
6. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del Cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad
““EEll ppoorrvveenniirr ppeerrtteenneeccee aa llooss iinnnnoovvaaddoorreess”” AANNDDRRÉÉ GGIIDDEE
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INSTRUCCIONES DE TRABAJO
ACCESO VENOSO PERIFÉRICO
1. Propósito
La colocación de un acceso venoso periférico se utiliza para la administración de líquidos, administración de productos sanguíneos, corrección de anormalidades de electrolitos, administración de medicamentos, nutrición parenteral y para toma de productos sanguíneos para exámenes diagnósticos. 2. Alcance
Departamento de urgencias. 3. Herramientas o materiales:
Torniquete Torundas o gasas Alcohol o solución de yodo Guantes Aguja o catéter sobre aguja (tipo Rochester), dependiendo de la edad. Cuadro 1 Solución glucosada al 5% o solución de NaCl 0.9%, 500 mL. Equipo de venoclisis Jeringas de 3 , 5 y 10 cc Soporte para fijación (varios tamaños) Micropore de 2.5 cm. Tela adhesiva 2.5 cm. Tijeras
4. Descripción de actividades
Actividad Responsable
4.1 Selecciona el sitio dependiendo de la edad y condiciones del paciente. En condiciones de urgencias se elegirá la vena periférica de mayor calibre distante de donde se aplican los esfuerzos de resucitación. Los sitios más comúnmente usados en el paciente pediátrico son región dorsal de la mano, antebrazo, piernas y pie.
Médico Adscrito ó Médico Residente de
Urgencias
4.2 Se coloca en una posición adecuada y sujeta al paciente o la extremidad y lo coloca en una superficie firme antes de realizar la punción venosa. Ver anexo 1.
4.3 Realiza una adecuada antisepsia de la región, en niños con sensibilidad al yodo, es preferible utilizar alcohol. Nota: Si es necesario rasure el sitio.
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Actividad Responsable
4.4 Se colocar guantes de látex de exploración, estos pueden o no ser estériles.
4.5 Aplica un torniquete en la región proximal la vena, lo más cerca posible de la punción. Selecciona el segmento distendido de la vena y fije la piel para estabilizar la vena.
4.6 Introduce la aguja o el catéter con el bisel hacia arriba a través de la piel 0.5 cm. debajo de la vena con un ángulo de 20 a 30 grados, y ajusta el ángulo de 10 a 15 grados antes de puncionar la vena. Avanza lentamente hasta que un flujo de sangre aparezca en la cámara del catéter. En los vasos muy pequeños o con mala perfusión el “flujo de sangre” en la cámara puede ser mínimo o estar retardado. Espere un momento para determinar sin la punción venosa ha sido exitosa. Ver anexo 2.
Médico Adscrito ó Médico Residente de
Urgencias
4.7 Después de obtener el flujo de sangre en la cámara del catéter, avanza lentamente solo unos milímetros el estilete, posteriormente lo mantiene estable y avanza el catéter dentro de la vena y retira el estilete.
4.8 Retira el torniquete.
4.9 Coloca el equipo de venoclisis al catéter, y administra un flujo de solución para comprobar la permeabilidad.
4.10 Fija el catéter con micropore o tela adhesiva y posteriormente coloca un soporte de fijación en la extremidad para evitar que está se mueva. Ver anexos 3 y 4.
Fin de la Instrucción de Trabajo
5. Registros de Calidad
Notas de Evolución (M-0-03 a-b) 6. Anexos
Anexo 1
Selección de Punción lumbar
En el caso de que se requiera realizar la punción venosa para exámenes sanguíneos, esté puede ser de dos maneras:
Realizar la punción venosa con una aguja con una jeringa, en este caso se aspirará gentilmente el émbolo de la jeringa, para obtener un flujo de sangre dentro de la jeringa, la cantidad dependerá de los tipos de exámenes que se realizarán. En el caso de que sea una muestra de sangre para hemocultivo, esté procedimiento se debe realizar con técnica estéril, es decir el personal que realice la punción venosa debe vestirse con gorro, cubreboca, bata y guantes estériles. La asepsia de la piel que se puncionará será con una solución de yodo.
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Realizar la punción venosa sólo con aguja, y al obtener el flujo de sangre, se procederá a colocar el o los tubos para recolectar la sangre en ellos.
Anexo 2
Recomendaciones de agujas o catéteres venosos.
Edades Peso (Kg) Tamaño apropiado de Agujas / Catéter (gauge)
Recién nacido – 6 meses 7 meses – 3 años 4 – 8 años 9 – 12 años Mayores de 12 años
– 8.0 8.0 – 15.0 15.0 – 28.0 28.0 – 45.0
> 45
22 a 27 21 a 24 20 a 23 18 a 22 16 a 22
Anexo 3 Contraindicaciones
En realidad no existen contraindicaciones absolutas para realizar una punción venosa periférica. Las contraindicaciones relativas y precauciones son las siguientes:
Celulitis sobre la vena
Lesión proximal de la vena
Fracturas inestables en la región proximal al sitio de la punción venosa.
Se debe considerar lesión u oclusión de la vena proximal en trauma abdominal grave o fracturas pélvicas
Evitar punción de venas profundas en niños con coagulopatías sin corrección.
Evitar colocar catéteres en las venas del cuello en lactantes con dificultad respiratoria o lesiones intracraneales
Anexo 4
Complicaciones
Inflamación o flebitis: Lesión de la íntima de la vena por movimiento, irritación química por
medicamentos, líquidos hiperosmolares, duración mayor de 72 horas. Se puede prevenir manteniendo una adecuada fijación para evitar el movimiento, colocar una extensión de la línea venosa para evitar manipulación, revisar continuamente el sitio, y cambiar el sitio cada 48 a 72 horas. Infección del sitio: Este se puede evitar al preparar adecuadamente el sitio de la punción venosa
con técnica aséptica, mantenerlo seco, colocar recubrimientos o protecciones estériles en el sitio y cambiar el catéter venoso periférico cada 48 a 72 horas. Infiltración y lesión o necrosis del tejido: Se puede evitar utilizando el tamaño de catéter
adecuado, diluir los medicamentos y líquidos hiperosmolares apropiadamente, vigilar el sitio estrechamente de manera continúa. Hematoma o sangrado: Tener extremo cuidado y vigilancia del sitio en pacientes con una
coagulopatía conocida y evitar punciones venosas profundas en estos pacientes, retirar el torniquete antes de manipular la aguja, aplicar presión directa después de retirar el catéter o la aguja.
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Necrosis por presión, parálisis de nervios periféricos, alteración de la circulación periférica, deformidades por posición: Evitar envolver las extremidades con cinta adhesiva completamente;
colocar almohadillas en todas las articulaciones; evaluar continuamente la circulación y el estado neurovascular de todas las extremidades sujetas o inmovilizadas. Trombosis: Esta se presenta más frecuentemente en la punción de venas profundas. Se debe
utilizar el tamaño apropiado de catéteres para prevenir lesión de la íntima; cambiar los sitios del catéter frecuentemente; infundir soluciones con heparina cuando se coloquen líneas en venas profundas. Tromboembolismo pulmonar: Esta se presenta por embolización del coágulo por manipulación o
forzar una infusión en líneas obstruidas con coágulos. Embolismo aéreo: Esto de debe al paso de aire a la circulación, por lo cual se deben purgar de
aire tanto el catéter como la línea venosa antes de iniciar la infusión de líquidos. Embolismo de un fragmento del catéter: Se puede presentar por un defecto del catéter o ruptura
inadvertida de este durante la inserción o manipulación. Se debe probar la integridad y permeabilidad del catéter antes de usarlo; nunca reinsertar el estilete al catéter una vez retirado. Sobrecarga de líquidos / alteraciones de electrolitos: Este riesgo se diminuye utilizando
bombas de infusión, cambios en el control de volumen y / o utilizando micro goteros.
7. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del Cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad
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PUNCIÓN LUMBAR 1. Propósito
El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR), se realiza con el propósito de obtener información que es relevante para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades específicas. Muchas condiciones urgentes que ponen en peligro la vida requieren una evaluación inmediata del LCR. Ciertas condiciones pueden resultar peligrosas al realizar una punción lumbar; este procedimiento debe hacerse posterior a un adecuado examen neurológico del paciente con lo cual se evaluarán los beneficios de este procedimiento. 2. Alcance
Departamento de Urgencias. 3. Herramientas o materiales:
Lidocaína al 1%. (10 mg/ml) Aguja de calibre 25 para anestesia local. Jeringas de 3 y 5 ml. Agujas espinales de calibre 20 a 22 y de 1 ½ pulgadas para neonatos, lactantes y
niños pequeños, y de 2 ½ pulgadas para niños grandes y adolescentes. Gasas estériles. Guantes estériles. Bata estéril. Gorro y cubrebocas. Campos estériles. Vaso para antiséptico. 3 a 4 tubos estériles. Manómetro con llave de 3 vías
4. Descripción de actividades
Actividad Responsable
4.1 Coloca al paciente en posición, localiza el sitio de la punción; el espacio intervertebral de L3-L4 (eje que pasa por el borde superior de las crestas ilíacas), ya que las raíces terminales de la médula espinal se localizan a nivel de L3 y el riesgo de lesión es mínimo.
Médico Adscrito o
Médico Residente de Urgencias
4.2 Realiza asepsia y antisepsia enérgica de la región con una solución de yodo-povidone, inicia en el sitio de la punción en forma circular hasta un área de 10-15 cm., repite esto en tres ocasiones, y posteriormente coloca un campo estéril.
PACIENTES MAYORES DE 1 AÑO
4.3 Se recomienda en los pacientes mayores de 1 año, la administración de anestesia local con Lidocaína simple al 1% con una dosis máxima de 4-5 mg/kg., misma que inicia en forma intradérmica en el sitio de la punción.
Médico Adscrito o Médico Residente de
Urgencias
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Actividad Responsable
4.6 Posteriormente avanza la aguja dentro del espacio deseado inyectando el anestésico, tiene cuidado de no inyectar dentro de un vaso sanguíneo o del canal espinal.
4.7 Asegura que el estilete se encuentre colocado dentro de la aguja, con el objeto de prevenir implantación de tejido epidérmico.
4.8 La aguja la sostiene en el centro de su dedo índice y pulgar. Introduce la aguja con el bisel hacia arriba para prevenir la sección de fibras durales y disminuir el riesgo de salida de LCR una vez que este procedimiento se haya realizado.
Médico Adscrito o Médico Residente de
Urgencias
4.9 Con la aguja perpendicular al plano vertical, avanza a través de la piel hacia las estructuras profundas hasta encontrar una resistencia ligera, lo cual es a nivel del ligamento espinoso. Esta resistencia continúa hasta que la aguja penetra a la dura madre, en este momento siente un “pop”, sensación causada por el cambio de resistencia, lo cual indica que la aguja se encuentra en el espacio subaracnoideo, por lo que se retira el estilete. Ver anexo 1.
4.10 Si no se obtiene LCR, rota la aguja 90º hacia cada lado para prevenir una posible obstrucción, tiene cuidado para no ocasionar una punción traumática. Nota: Si aún con este procedimiento no se obtiene LCR, se tendrá que
volver a colocar el estilete y avanzar la aguja uno o dos milímetros hacia delante y volver a verificar. La profundidad de la punción puede determinarse usando la fórmula siguiente: Profundidad de la PL = 0.77 cm. + 2.56 (m2 de superficie corporal).
PACIENTES MAYORES DE 2 AÑOs
4.11 Es recomendable en los pacientes mayores de 2 años, la medición de la presión inicial del LCR, para lo cual se coloca una llave de tres vías sobre la aguja y se conecta al manómetro, para posteriormente abrir la llave e iniciar la medición de la presión. Se debe tomar en cuenta que puede existir una fluctuación de la presión del LCR con los ciclos cardiacos y respiratorios. Con el paciente en decúbito lateral la presión normal del LCR es de 50 a 200 mm de H2O. Hay que recordar que la presión puede estar artificialmente elevada en el paciente que no se encuentra relajado ni tranquilo. Así mismo esta no tiene valor en el paciente que se encuentra sentado. Es importante tomar la presión final al terminar el procedimiento. Nota: En caso de que la presión inicial sea mayor de 200 mm de H2O,
este procedimiento deberá ser terminado de inmediato y no se deberá extraer más del líquido que se encuentre en el manómetro, el cual se deberá mandar analizar. Ver anexo 6.
Médico Adscrito o
Médico Residente de Urgencias
4.12 Después de obtener la presión inicial, el LCR se recolecta en frascos estériles. Ver anexos 2 y 3.
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Actividad Responsable
Nota: La cantidad límite de LCR a recolectar en el prematuro o en el
recién nacido de termino es de 2 ml, mientras que en los niños mayores pueden recolectarse LCR en forma segura de 3 a 6 ml.
4.13 Una vez completada la recolección del LCR, se coloca de nuevo el estilete y retira la aguja.
4.14 Coloca un vendaje compresivo sobre el sitio de la punción, y el paciente deberá mantenerse en reposo, y si es posible en posición prona durante 3 a 4 horas, valorando la presencia de cualquier alteración neurológica (cefalea, vómito, alteración del estado de alerta, etc.) y administrando una adecuada cantidad de líquidos. Ver anexos 4 y 5. Nota: Es importante comentar que el apoyo de la sedación es
indispensable cuando se requiere de la medición de la presión del LCR o bien cuando es imposible lograr una adecuada posición para la realización del procedimiento, lo cual puede obtenerse con la administración de Midazolam de 0.1 a 0.3 mg / kg. Sublingual o intranasal de 10 a 20 minutos antes del procedimiento o bien de 0.05 a 0.1 mg / kg. Intravenoso 5 minutos antes del procedimiento, sin olvidar mantener el control de la vía aérea, la respiración y el adecuado estado circulatorio, además de una monitorización estrecha de la oxigenación.
Fin de la Instrucción de Trabajo
5. Registros de Calidad
Notas de Evolución (M-0-03 a-b) 6. Anexos
Anexo 1 Técnica
En todo paciente que se realice una punción lumbar, se deberá vigilar de manera estrecha la vía aérea, ya que al colocarlo en la posición adecuada y sujetarlo, puede obstruirse, sobre todo si se trata de un recién nacido o lactante. Por esta razón se recomienda que en estos pacientes se realice el procedimiento es posición sedente y en los pacientes de mayor edad en decúbito lateral. Una vez elegida la posición, se debe administrar oxígeno al paciente a razón de 3 a 5 litros pon minuto. Es importante monitorizar al paciente con un oxímetro de pulso durante el procedimiento, para evaluar su oxigenación, en especial en los pacientes críticamente enfermos. Acceso en decúbito lateral: El eje cráneo espinal del paciente deberá estar paralelo al plano de
la mesa de exploración, teniendo al paciente con las rodillas flexionadas, así como el torso, evitando una flexión excesiva del cuello. Se deben localizar las crestas ilíacas, imaginando un plano transverso entre los dos puntos que intersectan a la espina, que es aproximadamente el espacio entre L3 y L4.
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Acceso en sedestación: Se debe contar con un asistente para sostener al paciente sobre la mesa
de exploración, con las rodillas y el tronco flexionados. El asistente deberá sujetar el codo y la rodilla derecha del paciente con su mano izquierda y el codo y la rodilla izquierda del paciente con su mano derecha (Fig. 2). En pacientes mayores, está técnica deberá realizarse de manera voluntaria, sentándose el paciente en la orilla de la mesa de exploración con la espalda flexionada y los antebrazos descansados sobre las rodillas. Un asistente estabilizará la posición del paciente para mantenerlo alineado durante todo el procedimiento. Aquí el eje cráneoespinal estará perpendicular al plano de la mesa y el eje de las crestas ilíacas paralelo a la mesa.
Anexo 2 Punción lumbar traumática.
En caso de que al obtener LCR, éste se encuentre con rasgos de sangre; se colectará en frascos diferentes hasta que éste se haga más claro, el último se enviará para citoquímico y los primeros frascos para cultivos (Prueba de los tres tubos). Aunque una punción lumbar sea traumática, se podrá valorar el LCR con ciertas reservas, al realizar la corrección de leucocitos y proteínas de la siguiente manera: 1. 1000 eritrocitos/mm
3 elevan 1-2 leucocitos/mm
3.
2. El número de leucocitos introducidos/mm3
= [(leucocitos periféricos) x (eritrocitos en LCR)] / eritrocitos periféricos
3. 1000 eritrocitos/mm3 en LCR eleva las proteínas de 1 a 1.5 mg/dl.
Se debe buscar la mejor forma de realizar una punción lumbar, siendo fundamental una adecuada participación del ayudante, sin embargo hay que tomar en cuenta, que aún en las mejores condiciones, una punción lumbar puede resultar traumática en más del 20%.
Anexo 3
Punción lumbar hemorrágica.
Cuando lo obtenido en la punción lumbar el totalmente contenido hemorrágico o bien no existe aclaramiento en la prueba de los tres tubos, se deberá observar inmediatamente la muestra al microscopio para determinar el porcentaje de crenocitos, lo cual nos hablaría de la presencia de una hemorragia subaracnoidea. Se enviará una muestra para cultivo.
Anexo 4 Contraindicaciones
Absolutas
Pacientes con signos y síntomas de hipertensión intracraneana severa,* (presencia de
papiledema, disminución de los pulsos venosos en fondo de ojo), datos de focalización, o de deterioro rostro caudal o bien de una TAC de cráneo con desviación de la línea media.
Pacientes con coagulopatía severa con evidencia de sangrado activo. **
Infecciones de los tejidos blandos sobre la región donde se realizará la punción lumbar.
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Relativas
Pacientes con inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria. En el momento que
estás alteraciones se encuentren controladas, se podrá realizar el procedimiento.
Pacientes con alteraciones de la coagulación que pueda responder al manejo con hemoderivados, posterior a lo cual se pueda realizar el procedimiento.
* Es importante aclarar que en caso de tener datos de hipertensión intracraneana severa, debe
realizarse una TAC de cráneo con fines diagnósticos de la causa de la hipertensión intracraneana, y no para evaluar si se realiza una punción lumbar. ** Por otro lado no es necesario tomar pruebas de coagulación a todos los pacientes que se les
realizará una punción lumbar; si existen datos de sangrado activo, el procedimiento está contraindicado inicialmente en pacientes con coagulopatías conocidas.
Anexo 5 Complicaciones
El dolor en el sitio de la punción es el efecto adverso más común en los pacientes que se realiza una punción lumbar.
La cefalea posterior a la punción ocurre más comúnmente en adultos u niños mayores de 10 años.
Otras complicaciones incluyen vómito, parálisis temporal, tumores epidermoides, hematomas epidurales, subdurales o hemorragia subaracnoidea, además de deterioro neurológico y respiratorio agudo.
El riesgo de parálisis es extraordinariamente raro.
Para prevenir los tumores epidermoides, se deberá realizar la punción lumbar con un estilete colocado dentro de la aguja.
La posición y la manipulación de los recién nacidos y lactantes menores durante la punción lumbar puede resultar en apnea o hipoxemia y deterioro clínico, sin embargo estas complicaciones pueden disminuirse al evitar una excesiva flexión del cuello, administrando oxígeno al paciente durante el procedimiento y utilizando la posición de sedestación.
La herniación cerebral puede ocurrir si se realiza la punción lumbar en paciente con datos de hipertensión intracraneana severa, lo cual es una contraindicación, además de que al realizarse la medición de la presión durante el procedimiento, esta se encontraría elevada con lo cual se suspendería el procedimiento inmediatamente.
La incidencia de infecciones posterior al realizar una punción lumbar es extraordinariamente baja.
Anexo 6 Análisis del Líquido Cefalorraquídeo
El estudio del LCR debe incluir, análisis citoquímico, cuenta y tipo celular, nivel de glucosa y de proteínas, se debe enviar a tinción de Gram y a cultivos, lo cual es útil en el diagnóstico, es recomendable guardar un frasco con 2 ml. De LCR en el refrigerador para estudios especiales (tabla 1). Es importante obtener el nivel sérico de glucosa antes de realizar la punción lumbar, para determinar la relación de glucosa sérico con la del LCR.
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Tabla 1. Manifestaciones del LCR en infecciones comunes de SNC.
Condición Leucocitos/mm3
Proteínas mg/dl
Glucosa Tinción Gram
Presión Inicial
Normal < 6 células de linfocitos y monocitos
< 45 60-70% del nivel de la glucosa en
sangre
Negativo 50-200 mmH2O
Meningitis Bacteriana
Aguda
100-10,000; predomina PMN
50-100 < 40 mg/dl 0 < 50% de la glucosa en
sangre
Positivo en un 80%
Elevada
Meningitis Bacteriana
parcialmente tratada
10-100 PMN o predominio de
linfocitos
50-100 < 40 mg/dl Positivo o negativo
Elevada
Meningitis viral 20-1000; en etapa inicial predomina
PMN, pero es típico linfocitos
Normal o ligeramente
elevada; usualmente
< 100
Normal Negativo Normal o Ligeramente
elevada
Meningitis tuberculosa
20-500 predominio linfocitos
50-200 < 40 mg/dl Negativo Elevada
7. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del Cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad
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338
TRASLADO DE PACIENTES A HOSPITALES PERIFERICOS 1. Propósito
Referir a los pacientes a otras Instituciones Médicas dependiendo de la complejidad del padecimiento, para ser atendidos en los diferentes niveles de atención. 2. Alcance
Departamento de Urgencias. 3. Herramientas o materiales:
N/A 4. Descripción de actividades
Actividad Responsable
4.1 Valora la condición clínica del paciente y determina que debe de ser referido a una Unidad Hospitalaria Periférica. Ver procedimiento de Atención Médica de Urgencias.
Médico Adscrito y
Médico Residente de Urgencias
4.2 Requisita la Solicitud de Envío de Pacientes (M-4-1-29 a-b) y la
envía a la Trabajadora Social de Urgencias.
4.3 Envía al familiar o responsable del paciente al Departamento de Trabajo Social de Urgencias para realizar los trámites correspondientes, explicándole las razones del traslado.
4.4 Recibe notificación vía telefónica de la Trabajadora Social del nombre de la Institución hospitalaria que recibirá al paciente.
4.5 Avisa a la enfermera de urgencias del traslado del paciente.
4.6 Prepara al paciente, el material y medicamentos necesarios para el traslado y acompaña al Médico en el traslado.
Enfermera de Urgencias
4.7 Acompaña al paciente a su traslado, llevando consigo la documentación necesaria para su atención médica.
Médico Adscrito o Residente y Enfermera
4.8 Entrega al paciente al Médico tratante de la Institución médica de referencia así como la documentación del mismo. Médico Adscrito o
Residente y Enfermera
4.9 Solicita firma de conformidad al Médico tratante de la Institución médica de referencia en la copia de la Solicitud de Envío de Pacientes (M-4-1-29 a-b).
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339
Actividad Responsable
4.10 Entrega la copia de la Solicitud de Envío de Pacientes (M-4-1-29 a-
b) firmada por el Médico de la otra Institución a la Trabajadora Social de Urgencias para que se realicen los trámites conducentes.
Fin de la Instrucción de Trabajo
5. Registros de Calidad
Solicitud de Envío de Pacientes (M-4-1-29 a-b) 6. Anexos
N/A
7. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del Cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad
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340
DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓN 1. Propósito
Identificar y tratar una arritmia potencialmente letal y recuperar así el correcto funcionamiento cardíaco 2. Alcance
Departamento de Terapia intensiva. 3. Herramientas o materiales:
Desfibrilador: condensador de energía.
Interfase del electrodo: permite el paso de corriente a través de la piel ya sea en forma de gel o pasta conductora o con gasas empapadas en suero salino.
Nota: Es necesario previo a la desfibrilación realizar las actividades citadas en el Anexo 1. 4. Descripción de actividades
Actividad Responsable
4.1 En el caso de la CV, consigue un acceso venoso periférico previo y sedar al paciente con agentes de acción corta como midazolam (0.1-0.2 mg/Kg.).
Médico Residente
4.2 Añade un analgésico como el fentanilo. Nota: En el caso de la DF no es preciso lo anterior ya que el paciente se
encuentra en situación de PCR y en éste caso no se debe perder tiempo en conseguir un acceso venoso sino que lo primero es realizar la descarga eléctrica y a partir de aquí seguir el algoritmo de PCR en caso de FV o TVSP ( Ver anexo 2).
Médico Residente
4.3 Monitoriza al paciente, siendo lo más práctico utilizar el desfibrilador, ya sea con las palas o con electrodos, y aún más importante seleccionar en el desfibrilador el tipo de monitorización (palas, DI, DII). Las palas son muy rápidas y útiles de entrada, pero impiden realizar simultáneamente masaje cardíaco (en el caso de la FV) por lo que se recomienda monitorizar con electrodos en cuanto sea posible. (Ver anexo 3).
Médico Residente
4.4 Elige el tipo de palas según la edad o peso del paciente: palas pequeñas de elección en niños menores de 1 año o menores de 10 Kg., y a partir de aquí se utilizan las palas de adultos.
4.5 Escoge la descarga que puede realizar en modo sincrónico ó asincrónico ya sea para cardioversión o desfibrilación respectivamente. Médico Residente
4.6 Aplica gel conductor en las palas o coloca gasas empapadas con suero fisiológico evitando que contacten entre ellas.
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341
Actividad Responsable
4.7 Escoge la carga a administrar (0.5-1 J/Kg. en cardioversión ó 2-4J/Kg. en desfibrilación).
4.8 Coloca las palas en tórax del paciente: la forma habitual es colocar una pala en 4º-5º espacio intercostal de la línea medio axilar izquierda (ápex) y la segunda pala en 2º-3º espacio intercostal paraesternal derecho (infraclavicular). Nota: es menos frecuente, y de elección, en caso de utilizar palas de
adultos en niños pequeños, es colocar las palas en el tórax una anterior y otra posterior. En caso de Cardioversión, asegúrese que el dispositivo de sincronización este encendido.
Médico Residente
4.9 Carga el desfibrilador, ya sea accionando el botón de las palas o del desfibrilador.
Médico Residente
4.10 Avisa a todo el personal de que se separen del paciente y confirmarlo visualmente, y se asegura de que persiste el ritmo a revertir. Ver anexo 5.
4.11 Acciona simultáneamente los 2 botones de descarga de ambas palas.
4.12 Confirma si la descarga ha sido o no efectiva. Si esta ha sido efectiva debe producirse una línea isoeléctrica en el trazado ECG y/o movimiento músculo-esquelético torácico. Nota: En caso de no modificarse el trazado de base se debe sospechar
que no ha habido descarga y hay que revisar la técnica.
Médico Residente
4.13 Observa el ritmo resultante tras la descarga eléctrica y determina: a) Si el ritmo de base se ha modificado pero sin llegar a la asistolia (línea isoeléctrica) debemos pensar en que la dosis ha sido insuficiente y repetir la técnica doblando la dosis. b) Si se consigue la asistolia pero reaparece la FV hay que seguir el algoritmo de RCP en caso de FV / TVSP (ver algoritmo 1). c) Si hay asistolia y aparece un nuevo ritmo cardíaco, comprueba si este es eficaz buscando pulsos y si es así continua con el soporte hemodinámica preciso (volumen, drogas inotrópicas, corrección acidosis). Si el nuevo ritmo no se acompaña de latido eficaz y no hay pulso nos encontramos ante una disociación electromecánica y hay que seguir su algoritmo de RCP. Nota: Para ver de forma más resumida estas actividades, pase a Anexo
4
Fin de la Instrucción de Trabajo
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342
4. Registros de Calidad
Notas de Evolución (M-0-03 a-b) 5. Anexos
Anexo 1 Previo a la desfribrilación
Pero además habría que tener:
un acceso venoso periférico.
material para asegurar una vía aérea permeable y oxigenoterapia.
fármacos sedantes/analgésicos y sus antagonistas en CV.
fármacos para una RCP avanzada (adrenalina, lidocaina, amiodarona)
Monitorización del paciente, además de pulsioximetría y tensión arterial si es posible en la CV.
Anexo 2
Algoritmo de Ritmo sin Pulso
Ritmo sin Pulso
•Algoritmo SBV: Continuar RCP
•Dar oxígeno cuando este disponible
•Colocar monitor/desfibrilador cuando
este disponible
¿Ritmo que puede
ceder a descarga?
FV / TV Asistolia /
AESP
Dar 1 Descarga
Manual: 2 J/Kg
DAE: >1 año de edad
Use el sistema pediátrico si
esta disponible
para 1 a 8 años de edad
Reanude RCP inmediatamente
Reanude RCP inmediatamente
Administre Epinefrina
IV/IO: 0.01 mg/Kg
(1:10 000: 0.1 mL/Kg)
Endotraqueal: 0.1 mg/Kg
(1:1000: 0.1 mL/Kg)
Repita cada 3 a 5 minutos
¿Puede ceder a
descarga?
¿Puede ceder a
descarga?
Continúe RCP mientras el desfibrilador
está cargando
Dar 1 Descarga: Manual: 4 J/Kg
DAE: >1 año de edad
Administre Epinefrina
IV/IO: 0.01 mg/Kg
(1:10 000: 0.1 mL/Kg)
Endotraqueal: 0.1 mg/Kg
(1:1000: 0.1 mL/Kg)
Repita cada 3 a 5 minutos
- Si hay asistolia, vaya al cuadro
10.
- Si hay actividad eléctrica, revise
el pulso. Si no hay pulso, vaya al
cuadro 10.
- Si el pulso está presente, inicie
cuidados postresucitación.
Ir al
Cuadro
4
SI NO
NO
SINO
SI
¿Puede ceder a
descarga?
Continúe RCP mientras el desfibrilador está
cargando
Dar 1 Descarga
Manual: 4 J/Kg
DAE: >1 año de edad
Reanude RCP inmediatamente
Considerar Antiarrítmicos
Amiodarona 5 mg/Kg IV/IO o
Lidocaína 1 mg/Kg IV/IO
Considerar Magnesio 25 a 50 mg/Kg IV/IO, máximo
2 g Para Torsades de pointes
Después de 5 ciclos de RCP ir al cuadro 5.
SI
NO
2
5
4
3
6
7
8
9
1011
12
12
11
13
Dar 5 ciclos de RCP*
Dar 5 ciclos de RCP*
Dar 5 ciclos de RCP*
Ritmo sin Pulso
•Algoritmo SBV: Continuar RCP
•Dar oxígeno cuando este disponible
•Colocar monitor/desfibrilador cuando
este disponible
¿Ritmo que puede
ceder a descarga?
¿Ritmo que puede
ceder a descarga?
FV / TV Asistolia /
AESP
Dar 1 Descarga
Manual: 2 J/Kg
DAE: >1 año de edad
Use el sistema pediátrico si
esta disponible
para 1 a 8 años de edad
Reanude RCP inmediatamente
Reanude RCP inmediatamente
Administre Epinefrina
IV/IO: 0.01 mg/Kg
(1:10 000: 0.1 mL/Kg)
Endotraqueal: 0.1 mg/Kg
(1:1000: 0.1 mL/Kg)
Repita cada 3 a 5 minutos
¿Puede ceder a
descarga?
¿Puede ceder a
descarga?
¿Puede ceder a
descarga?
¿Puede ceder a
descarga?
Continúe RCP mientras el desfibrilador
está cargando
Dar 1 Descarga: Manual: 4 J/Kg
DAE: >1 año de edad
Administre Epinefrina
IV/IO: 0.01 mg/Kg
(1:10 000: 0.1 mL/Kg)
Endotraqueal: 0.1 mg/Kg
(1:1000: 0.1 mL/Kg)
Repita cada 3 a 5 minutos
- Si hay asistolia, vaya al cuadro
10.
- Si hay actividad eléctrica, revise
el pulso. Si no hay pulso, vaya al
cuadro 10.
- Si el pulso está presente, inicie
cuidados postresucitación.
Ir al
Cuadro
4
SI NO
NO
SINO
SI
¿Puede ceder a
descarga?
¿Puede ceder a
descarga?
Continúe RCP mientras el desfibrilador está
cargando
Dar 1 Descarga
Manual: 4 J/Kg
DAE: >1 año de edad
Reanude RCP inmediatamente
Considerar Antiarrítmicos
Amiodarona 5 mg/Kg IV/IO o
Lidocaína 1 mg/Kg IV/IO
Considerar Magnesio 25 a 50 mg/Kg IV/IO, máximo
2 g Para Torsades de pointes
Después de 5 ciclos de RCP ir al cuadro 5.
SI
NO
2
5
4
3
6
7
8
9
1011
12
12
11
13
Dar 5 ciclos de RCP*
Dar 5 ciclos de RCP*
Dar 5 ciclos de RCP*
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343
* Durante RCP Compresiones rápidas y fuertes (100/min): Rote al que realiza las compresiones cada 2
minutos, con la revisión del ritmo. Asegure reexpansión completa del tórax: Investigue y trate los posibles factores que pueden
contribuir al paro:
Hipovolemia
Hipoxia
Ion Hidrógeno (Acidosis)
Hipo / hiperkalemia
Hipoglucemia
Hipotermia
Tóxicos
Taponamiento cardiaco
Neumotórax a Tensión
Trombosis (coronaria o pulmonar)
Trauma Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas: Un ciclo de RCP: 15 compresiones
por 2 respiraciones; 5 ciclos (1 a 2 minutos). Evite la hiperventilación. Asegure la vía aérea y confirme su colocación. Después de que la vía aérea avanzada sea colocada. Dar compresiones torácicas continuas sin pausas para respiraciones. Dar 8 a 10 respiraciones por minuto. Revise el ritmo cada 2 minutos.
Algoritmo de Taquicardia
8
TAQUICARDIA
Con pulso o con Pobre Perfusión
-Evalúe y de soporte de ABC como se
requiera.
- Administre oxígeno
- Coloque un monitor / desfibrilador
Evalúe la duración del
QRS
Evalúe el ritmo con un
ECG o monitor de 12
derivaciones.
Posible taquicardia
ventricular
Probable Taquicardia Sinusal
- Historia compatible con una
causa conocida.
- Onda P presente y normal
- R – R variable; P – R
constante
- Lactantes: frecuencia <220
lpm
- Niños: frecuencia <180 lpm
Cardioversión Sincronizada
- 0.5 a 1 J/Kg; si no es efectiva,
aumentar a 2 J/Kg.
- Sedar si es posible pero no
retrasar la cardioversión
- Puede intentar Adenosina si
esto no retrasa la cardioversión
eléctrica
Investigar y tratar la causa
Consulte a un experto
Amiodarona 5 mg/Kg IV en 20
a 60 minutos ó
Procainamida 15 mg/Kg IV en
30 a 60 minutos.
No administre rutinariamente
amiodarona y procainamida
juntas.
Si cuenta con un acceso
vascular:
Administre Adenosina 0.1 mg/Kg
(primera dosis máxima 6 mg) por
un bolo rápido.
Puede duplicar la primera dosis y
administrarla en una ocasión
(segunda dosis máxima 12 mg).
ó
Cardioversión Sincronizada:
0.5 a 1 J/Kg; si no es efectiva,
aumente a 2 J/Kg.
Utilice sedación si es posible,
pero no retrase la cardioversión.
2
54
3
6
7
9
10
11
QRS angosto
(≤ 0.08 seg)
QRS ancho
(> 0.08 seg)
Probable Taquicardia
Supraventricular
- Historia vaga o no específica
- Onda P ausente o anormal
- FC no variable
- Historia de cambios de ritmo
abruptos
- Lactantes: frecuencia >220
lpm
- Niños: frecuencia >180 lpm
Considerar maniobras vagales
(No retrasar)
1
8
TAQUICARDIA
Con pulso o con Pobre Perfusión
-Evalúe y de soporte de ABC como se
requiera.
- Administre oxígeno
- Coloque un monitor / desfibrilador
Evalúe la duración del
QRS
Evalúe la duración del
QRS
Evalúe el ritmo con un
ECG o monitor de 12
derivaciones.
Posible taquicardia
ventricular
Probable Taquicardia Sinusal
- Historia compatible con una
causa conocida.
- Onda P presente y normal
- R – R variable; P – R
constante
- Lactantes: frecuencia <220
lpm
- Niños: frecuencia <180 lpm
Cardioversión Sincronizada
- 0.5 a 1 J/Kg; si no es efectiva,
aumentar a 2 J/Kg.
- Sedar si es posible pero no
retrasar la cardioversión
- Puede intentar Adenosina si
esto no retrasa la cardioversión
eléctrica
Investigar y tratar la causa
Consulte a un experto
Amiodarona 5 mg/Kg IV en 20
a 60 minutos ó
Procainamida 15 mg/Kg IV en
30 a 60 minutos.
No administre rutinariamente
amiodarona y procainamida
juntas.
Si cuenta con un acceso
vascular:
Administre Adenosina 0.1 mg/Kg
(primera dosis máxima 6 mg) por
un bolo rápido.
Puede duplicar la primera dosis y
administrarla en una ocasión
(segunda dosis máxima 12 mg).
ó
Cardioversión Sincronizada:
0.5 a 1 J/Kg; si no es efectiva,
aumente a 2 J/Kg.
Utilice sedación si es posible,
pero no retrase la cardioversión.
2
54
3
6
7
9
10
11
QRS angosto
(≤ 0.08 seg)
QRS ancho
(> 0.08 seg)
Probable Taquicardia
Supraventricular
- Historia vaga o no específica
- Onda P ausente o anormal
- FC no variable
- Historia de cambios de ritmo
abruptos
- Lactantes: frecuencia >220
lpm
- Niños: frecuencia >180 lpm
Considerar maniobras vagales
(No retrasar)
1
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344
Durante la Evaluación Tratar los posibles factores contribuyentes:
Asegure y verifique la vía aérea y un acceso vascular cuando sea posible
Hipovolemia
Hipoxia
Ion Hidrógeno (Acidosis)
Hipo / hiperkalemia
Hipoglucemia
Hipotermia
Tóxicos
Taponamiento cardiaco
Neumotórax a Tensión
Trombosis (coronaria o pulmonar)
Trauma
Considere consultar a un experto
Preparar para la cardioversión
Anexo 3
Desfibrilador
Anexo 4 TÉCNICA
Lubricar las palas del desfibrilador con pasta conductora o compresas/gasas empapadas en suero salino, evitando que contacten entre sí.
Poner el mando en asincrónico en el caso de la DF ó en sincrónico en caso de CV.
Cargar el desfibrilador a 2-4 J/Kg. en DF ó 0’5-1 J/Kg. en la CV.
Colocar las palas presionadas contra el tórax:
Una infraclavicular derecha
Otra en ápex
Avisar a todo el personal que se separe del paciente y comprobar de nuevo que persiste la FV o TVSP.
Apretar simultáneamente los botones de ambas palas
Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esquelético ó línea isoeléctrica).
Comprobar si se ha modificado el ritmo del ECG y si el niño ha recuperado el pulso.
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345
Anexo 5 COMPLICACIONES
En el paciente se puede encontrar con:
Hipoventilación o hipoxia secundaria a la sedación en caso CV.
Quemaduras superficiales (raramente profundas) si no se aplica gel conductor o si se aplica de forma no apropiada
Daño miocárdico en forma de arritmias cardíacas:
Arritmias inducidas tras la descarga eléctrica: como bradicardia, bloqueo AV, asistolia, TV o FV. En este caso la FV responde bien habitualmente a una descarga asincrónica
Si hay isquemia miocárdica: bradicardia o BAV que necesitan marcapasos externo.
En el personal sanitario el riego de descarga accidental se produce si se contacta directamente con el paciente o con superficies conductoras cercanas a éste como la cama, electrodos, monitor y otras piezas metálicas conectadas al enfermo, y su incidencia se estima entorno a 1/1700 procedimientos. Se presentan quemaduras y arritmias cardíacas inducidas.
6. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del Cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad
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346
LAVADO DE MANOS
1. Propósito
Reducir la diseminación y transmisión de infecciones nosocomiales en el ámbito hospitalario. 2. Alcance
Todas las personas que ingresen a hospitalización en el Instituto Nacional de Pediatría. 3. Herramientas o materiales:
Lavabo con agua corriente.
Jabón de pastilla o líquido antiséptico.
Toallas desechables. 4. Descripción de actividades
Actividad Responsable
4.1 Retira anillos, reloj y pulseras.
Médico Adscrito, Médico Residente y
Enfermera
4.2 Moja y enjabone sus manos con 3 a 5 ml de jabón.
4.3 Frota con fuerza las manos durante 15 a 30 segundos, inicia por las palmas, dorso, espacios interdigitales y finalmente muñecas.
4.4 Enjuaga perfectamente siguiendo los pasos anteriores para eliminar completamente los residuos de jabón. Ver anexo 1
4.5 Seca con 2 toallas desechables, de los dedos hacia las muñecas
4.6 Cierra la llave del agua con la toalla que secó las manos.
4.7 Deposita la toalla de papel húmeda en el contenedor de la basura municipal.
Fin de la Instrucción de Trabajo
5. Registros de Calidad
N/A
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6. Anexos
Anexo 1
7. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del Cambio
0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad
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348
NUTRICIÓN PARENTERAL
1. Propósito
Administrar macro y micro nutrimentos por vía intravenosa en pacientes en los cuales está contra indicado administrar nutrición vía oral o enteral.
2. Alcance
Departamento de Terapia Intensiva. 3. Herramientas o materiales:
Equipo de cómputo.
Software diseñado para formulación de nutrición parenteral.
Plicometro
Cinta métrica.
Infatómetro.
Estadímetro.
4. Descripción de actividades
Actividad Responsable
4.1 Establece la indicación para administrar la nutrición parenteral total en el paciente críticamente enfermo.
Medico Adscrito y/o Médico Residente de Terapia Intensiva
4.2 Realiza la Evaluación Nutricia inicial (M-5-1-01 a-b), calcula los requerimientos, en base a tolerancia, condiciones metabólicas y patología del paciente.
Medico Adscrito de Terapia Intensiva
4.3 Requisita Hoja de Cálculo de Alimentación Parenteral (M-5-1-02 a-b), y Alimentación Parenteral (M-5-1-04).
Medico Adscrito de Terapia Intensiva y/o
Enfermera asignada al área de soporte
nutricio especializado de Terapia Intensiva
4.4 Registra y transmite vía electrónica al proveedor (Centro de Mezclas), las formulaciones parenterales calculadas. Imprime la hoja Registro de Nutriciones AP solicitadas y capturadas por el sistema, para la recepción de las nutriciones parenterales.
Medico Adscrito de Terapia Intensiva
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349
Actividad Responsable
4.5 Recibe mezclas de nutrición parenteral del proveedor, coteja con el Registro de Nutriciones AP recibidas el contenido de las nutriciones y verifica que la entrega este completa. Tanto el proveedor como la Enfermera anotan nombre firma, fecha, hora y clave en el Registro de Nutriciones AP recibidas, misma que es resguardada en el Departamento de Terapia Intensiva. Almacena en refrigeración las mezclas.
Enfermera asignada al área de soporte
nutricio especializado de Terapia Intensiva
4.6 Recibe del proveedor la hoja Registro de envió y Recibo de Nutrición Parenteral en original y dos copias.
4.7 Solicita al proveedor que anote en ambas hojas su nombre, firma, hora y fecha así mismo la Enfermera deberá realizar la misma actividad.
4.8 Resguarda copia del Registro de Envió y Recibo de Nutrición Parenteral y entrega al proveedor original y copia.
Enfermera asignada al área de soporte
nutricio especializado de Terapia Intensiva
4.9 Registra y envía por sistema electrónico al centro de costo del Instituto Nacional de Pediatría la lista de pacientes que recibieron nutrición parenteral.
4.10 Sella y requisita los requerimientos calculados de la nutrición parenteral en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b).
Enfermera asignada al área de soporte
nutricio especializado de Terapia Intensiva
4.11 Revisa el sello y los requisitos anotados en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) por la Enfermera y firma de consentimiento.
Médico Adscrito de Terapia Intensiva
4.12 Administra vía intravenosa al paciente la mezcla parenteral. Enfermera de Terapia Intensiva responsable
del paciente.
4.13 Realiza visita médica diaria al paciente, evalúa condición clínica y registra la evolución en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) (sello correspondiente). ¿El paciente requiere seguir con nutrición parenteral? No: Inicia alimentación enteral, continúa el tratamiento y registra en Notas de Evolución (M-0-03 a-b). Si: Adecua en caso necesario la formulación parenteral de acuerdo al estado metabólico del paciente. Registra las modificaciones en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) (sello correspondiente). Regresa a la actividad 5.2.1.
Médico Adscrito y Médico Residente de
Terapia Intensiva
4.14 Informa al Jefe del Departamento de Terapia Intensiva el día 25 de cada mes el número de nutriciones parenterales administradas a los pacientes críticamente enfermos.
Enfermera asignada al área de Soporte
Nutricio de Terapia Intensiva
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350
Actividad Responsable
4.15 Elabora el día 25 de cada mes Informe Mensual de Nutriciones Parenterales en original y cuatro copias que distribuye de la siguiente manera: Original al Departamento de Archivo Clínico, 1ª copia a la Dirección Médica, 2ª copia a la Subdirección de Medicina Crítica, la 3ª a Planeación y la 4ª se archiva después de recabar los sellos de recibido de las áreas mencionadas.
Jefe del Departamento de Terapia Intensiva
Fin de la Instrucción de Trabajo
5. Registros de Calidad
Evaluación Nutricia inicial (M-5-1-01 a-b).
Hoja de Cálculo de Alimentación Parenteral (M-5-1-02 a-b).
Alimentación Parenteral (M-5-1-04).
Registro de Nutriciones AP.
Registro de envió y recibo de Nutrición Parenteral.
Notas de Evolución (M-0-03 a-b).
Informe Mensual de Nutriciones Parenterales. 6. Anexos
N/A 7. Control de Cambios
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PERICARDIOCENTESIS PERCUTANEA 1. Propósito
Identificar y tratar una arritmia potencialmente letal y recuperar así el correcto funcionamiento cardíaco 2. Alcance
Departamento de Terapia intensiva. 3. Herramientas o materiales:
- Torundas de gasa estéril 4x4 - Solución de yodo - Guantes, bata, cubrebocas y gorro estériles - Lidocaína al 1% - Angiocatéter de calibre 16 o 18 de 2 pulgadas (5cm) o aguja para corazón o
raquianestesia de 12-18cm y calibre 16-18 cm (bisel corto) - Jeringas de 10 y 50 ml - Llaves de 3 vías - Tubos (catéteres) IV - Frascos-ampúla para muestras y tubos de cultivo - Balón, mascarilla,oxígeno, monitor, oxímetro de pulso, aparato automatizado para medir la
tensión arterial - Carrito con material para urgencias cardiovasculares - Expansores volumétricos - Pinzas de ¨cocodrilo¨ estériles - Guía estéril flexible
4. Descripción de actividades
Actividad Responsable
4.1 Coloca al menor en decúbito dorsal o en circunstancias óptimas con la mitad superior del cuerpo elevada a 30-45 grados (de esta manera el corazón se acerca más a la pared anterior del tórax).
Medico Adscrito o Médico Residente
4.2 Coloca acceso IV y el monitor cardíaco (EKG).
4.3 Si hay estabilidad hemodinámica y no hay deterioro respiratorio, considera la práctica de premedicación / sedación consciente. La premedicación con atropina es útil para evitar la respuesta vasovagal.
4.4 Prepara con técnica aséptica y coloca campos estériles en toda la zona xifoidea inferior y epigástrica.
4.5 Anestesia la zona con xilocaína al 1%.
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Actividad Responsable
4.6 Dispone de una llave de 3 vías, se unirá la jeringa al orificio central. Se une al angiocatéter o la aguja de raquianestesia a la llave y se colocan pinzas de cocodrilo al cubo de la aguja.
4.7 Una vez puncionada la piel vigila el trazo del EKG al unir el cordón estéril que viene de la aguja pericárdica a la derivación V del electrocardiógrafo.
4.8 Con aspiración suave poco a poco introduce el catéter en un ángulo de 45 grados respecto al plano coronal, por debajo del borde costal izquierdo junto al apéndice xifoides, en dirección del plano parasagital medio clavicular izquierdo (algunos prefieren la orientación hacia el hombro izquierdo, la zona media escapular izquierda o el hombro derecho).
Medico Adscrito o Médico Residente
4.9 Percibe la resistencia del pericardio y un tronido leve cuando la aguja lo punciona. Se observará el monitor EKG en busca de cambios en el trazo, como elevación del segmento ST al entrar en contacto la aguja con el epicardio ventricular; también se advierte elevación del segmento PR al entrar en contacto con el epicardio auricular.
4.10 Con aspiración suave introduce la aguja en sentido perpendicular a la pared del tórax, sobre el borde superior de la quinta costilla y junto al borde esternal. Cuando la aguja esta en un plano profundo al arco costal se reorienta hacia el hombro izquierdo. Puede percibirse la resistencia del pericardio y un tronido pequeño cuando lo punciona la aguja. Se observará el trazo del EKG.
4.11 Al aspirar el líquido en el interior de la jeringa, une las pinzas hemostáticas a la aguja en la superficie de la piel, para evitar la penetración excesiva y accidental.
4.12 Extrae el volumen deseado de líquido y envía al laboratorio para las pruebas necesarias: cultivos en busca de bacterias, virus y hongos, recuentos celular total y diferencial, nivel de glucosa y proteínas, DHL, tinción de gram y amilasa.
Medico Adscrito o Médico Residente
4.13 Extrae la aguja y coloca un apósito estéril.
4.14 Realiza la radiografía de tórax y el electrocardiograma después de la pericardiocentesis y 6 horas posteriores a la misma.
4.15 Sigue vigilando y monitorizando al paciente. Registra en Notas de Evolución (M-0-03 a-b).
Fin de la Instrucción de Trabajo
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5. Registros de Calidad
Notas de Evolución (M-0-03 a-b) 6. Anexos
Anexo 1
Imágenes referentes a la Pericardiocentesis Percutanea
7. Control de cambios
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APLICACIÓN DE SURFACTANTE 1. Propósito
Está indicado para profilaxis y tratamiento de rescate temprano y tardío del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) (enfermedad de membrana hialina) en recién nacidos prematuros. Esto reduce significativamente la incidencia de SDR, la mortalidad por SDR y las complicaciones debidas a fuga de aire. Aquí en el Instituto Nacional de Pediatría en el Departamento de Neonatología se utiliza en la modalidad de RESCATE para tratar recién nacidos prematuros con SDR confirmado por antecedente clínico, radiografía de tórax y gasometría (arterial) y que requieren ventilación mecánica, hay que administrar el surfactante de ser posible en las primeras 24 horas de vida pero al ser hospital de referencia se ha considerado su uso hasta las 36 horas de vida siempre y cuando el jefe de servicio esté de acuerdo junto con el equipo médico. 2. Alcance
Departamento de Neonatología. 3. Herramientas o materiales:
Cubre bocas
Guantes estériles.
Cánula endotraqueal.
Surfactante bovino o porcino
Jeringas de 3 y 5 ml
Dosis de surfactante según tipo: - Natural bovino (survanta): 100 mg/kg (4 ml/Kg/dosis) precalentar a medio ambiente, aplicar sin agitar. - Natural porcino (curosurf) 200mg/kg para la dosis inicial y 100 mg/kg en subsecuentes, precalentar a medio ambiente y aplicar sin agitar.
4. Descripción de actividades
Actividad Responsable
4.1 Realice lavado de manos con técnica quirúrgica.
Médico Adscrito y/o Médico Residente
4.2 Coloque guantes y cubrebocas.
4.3 Administrar el surfactante a través de la cánula observando la correcta saturación de hemoglobina transcutánea y sin que se presente reflujo de surfactante. Ver anexo 1, 2 y 3.
4.4 Coloque al paciente en decúbito dorsal en trendelemburg y con la cabeza a la derecha.
4.5 Aplique 1/3 de la dosis en decúbito dorsal con la cabeza en posición neutra, el siguiente tercio girando la cabeza hacia la derecha y el último tercio girando la cabeza a la izquierda.
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Actividad Responsable
Nota: En caso de deterioro sin recuperación se debe suspender la
aplicación. Hay que evitar la aspiración de la cánula endotraqueal en las siguientes dos horas posteriores a la administración.
4.6 Registra en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) la aplicación de surfactante practicada al neonato.
Fin de la Instrucción de Trabajo
5. Registros de Calidad
Notas de Evolución (M-0-03 a-b) 6. Anexos
Anexo 1
Criterios de aplicación (primera dosis):
Edad menor a 24horas de vida (La decisión de su aplicación fuera de este tiempo habrá que considerarse con el jefe del servicio y el equipo médico).
Radiografía de tórax compatible con enfermedad de membrana hialina.
Necesidad de asistencia ventilatoria fase III con FIO2 > 40 % para lograr una PaO2 > 60 mmHg.
Catéter arterial (umbilical o arterioclisis) para monitorización gasométrica y monitor de saturación transcutánea de oxigeno.
Gradiente arterioalveolar < 0.22. Criterios de reaplicación (dosis subsecuentes)
Las dosis siguientes se administran cada 6 horas, si cumple los siguientes criterios:
Ventilación mecánica, con FIO2 > 40% para mantener PaO2 > 50 %
Presión media de la vía aérea ≥ 6
Radiografía de tórax sin barotrauma, con datos de SDR, verificando la adecuada posición de la cánula endotraqueal.
Se recomienda administrar no más de dos dosis subsecuentes
Anexo 2 Contraindicaciones
Malformaciones congénitas mayores
Enfermedades que interfieran con la función Cardiopulmonar (hidrops fetal, TORCH, derrame pleural etc.)
Conocimiento o sospecha de enfermedad cromosómica incompatible con la vida (trisomía 13, 18, anencefalia, etc.)
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Anexo 3 Precauciones
El surfactante es sólo para uso intratraqueal, este puede afectar rápidamente la oxigenación y la complianza pulmonar; por lo tanto su uso debe restringirse a instilaciones clínicas supervisadas con la disponibilidad de médico a la cuna del paciente experimentado en intubación orotraqueal, manejo de ventiladores y cuidado general en recién nacidos prematuros. Hay que realizar la monitorización con gasometrías arteriales o transcutáneas de oxígeno y bióxido de carbono. La aspiración endotraqueal no debe realizarse en los minutos siguientes a la aplicación de surfactante, a menos que se presenten datos de obstrucción de vías aéreas.
7. Control de cambios
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CATETERISMO DE VASOS UMBILICALES EN EL NEONATO 1. Propósito
Dar atención médica a pacientes que requieran de una vía central para medir la presión venosa central, gases arteriales, monitoreo continuo de la presión sanguínea arterial, exanguinotransfusión por una vía y por dos vías. 2. Alcance
Departamento de Neonatología. 3. Herramientas o materiales:
Compresas de campo estériles
Cinta métrica
Porta agujas
Tijeras de sutura
Pinza hemostática (mosco)
Pinza de disección fina (allis)
Llave de tres vías
Catéter para arteria y vena umbilical radiopaco (3.5, 5 french)
Cinta adhesiva (micropore)
Suturas de seda 000
Gasas
Soluciones antisépticas
Guantes
Bata estéril
Jeringa de 10 ml
Solución isotónica
Aguja calibre 22.
Lentes.
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4. Descripción de actividades
Actividad Responsable
4.1 Coloca al paciente en posición supina y enrolle un paño alrededor de ambas piernas del paciente de manera sutil y fíjelo en la cama.
Nota: Esto estabiliza al paciente para realizar el cateterismo y permite la observación de los pies para descartar el vasoespasmo. Ver anexo 1.
Médico Adscrito y Médico Residente
4.2 Llena una jeringa de 10 ml con solución para purgar el catéter y asea el área del cordón con solución antiséptica.
4.3 Coloque los campos estériles alrededor del cordón umbilical, dejando la cabeza y los pies expuestos para vigilancia de vasoespasmo o signos de sufrimiento durante el cateterismo.
4.4 Amarre una porción de cinta umbilical alrededor de la base del mismo lo suficientemente apretada para minimizar la pérdida de sangre, pero permitiendo que el catéter pase con facilidad a través del vaso. Ver anexo 1 y 2.
4.5 Corte el excedente del cordón umbilical con bisturí, dejando un muñón de un centímetro. Nota: El bisturí permite por lo general un corte más amplio, de manera
que los vasos se observan mejor. Hay usualmente dos arterias umbilicales y una vena umbilical. Las arterias son más pequeñas y se ubican por lo común a las horas 4 y 7.
4.6 Tome el hemostato curvo y asegure el extremo del cordón umbilical manteniéndolo hacia arriba. Use la pinza de disección fina para abrir y dilatar la arteria y/o vena umbilical realizando los siguientes pasos: 1. Coloque un brazo de la pinza en el vaso. 2. Utilice ambos brazos para dilatar suavemente y retirar en caso
necesario los trombos. Una vez que esté lo suficientemente dilatada, inserte el catéter. Ver anexo 3.
4.7 Realice aspiración para verificar el retorno de sangre ya que esta colocado el catéter.
Médico Adscrito y Médico Residente
4.8 Obtenga una radiografía toracoabdominal requisitando el formato correspondiente para verificar la posición del catéter.
4.9 Realice una sutura circular corrediza para fijas los catéteres.
4.10 Registra en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) el cateterismo de
vasos umbilicales en el neonato.
Fin de la Instrucción de Trabajo
5. Registros de Calidad
Notas de Evolución (M-0-03 a-b)
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6. Anexos
Anexo 1
Complicaciones
Infecciones: Puede prevenirse mediante el uso de técnica estrictamente estéril; no se debe
realizar ningún intento de introducir más el catéter una vez que ha sido colocado y suturado en su posición. Accidentes vasculares: Puede ocurrir trombosis o infarto; el vasoespasmo lleva en ocasiones a la
pérdida de una extremidad, hipertensión a largo plazo causada por estenosis de la arteria renal debido a una ubicación inapropiada del catéter cercano a las arterias renales. Hemorragia: Cuando el catéter se desconecta de algún punto de fijación, por lo que estos deben
verificarse constantemente. Si ocurre una hemorragia, puede ser necesario reemplazar el volumen sanguíneo.
Perforación de los vasos: El catéter nunca debe ser forzado su introducción; si no avanza con
facilidad, se debe intentar el uso de otro vaso. Si ocurre una perforación, puede requerirse una intervención quirúrgica urgente.
Anexo 2 Precauciones
Duración de la canalización: el tiempo mínimo necesario, hasta un máximo de 5-7 días.
Los hijos de madre diabética tienen alto riesgo de trombosis; es mas frecuente cuanto más prolongada sea la canalización. Vigilar presión arterial, función renal, pulsos femorales o presencia de trombos al lavar la vía. Si se sospecha espasmo arterial/trombosis (“blanqueamiento de la pierna”), calentar con gasas o balsas tibias la extremidad contralateral durante 10 min. Si esto no es eficaz hay que retirar el catéter. Si pese a la retirada persisten signos de isquemia, valorar vasodilatadores, heparinización o fibrinolíticos. Las extracciones como la infusión de fármacos, soluciones de lavado, etc. Deben realizarse lentamente para evitar oscilaciones de la presión arterial y del flujo sanguíneo cerebral En catéteres de doble luz:
Luz distal: goteo base heparinizado, calcio, hemoderivados y medicación. Luz proximal: drogas en perfusión continua que sean necesarias. Mantenimiento de la vía: Perfusión de soluciones (SG 5%, SSF) heparinizadas (1 U/ ml) a una velocidad de 0.1cc/h. Retiro del catéter:
Parar la perfusión.
Soltar los puntos que fijan el catéter al cordón.
Retirar lentamente el catéter hasta que queden dentro 2-3 cm. Esperar en esta posición 2 minutos para que haga espasmo la arteria; continuar retirando después.
Hemostasia por compresión (gasa, pinza); en algunos casos es preciso dar un punto a la arteria.
Enviar la punta del catéter a cultivo.
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Control ecográfico abdominal tras retirada del catéter.
Anexo 3 Colocación del cateter
El catéter arterial puede ser colocado de dos posiciones distintas.
Posición baja, la punta del catéter se ubica por debajo del nivel L3; en la posición alta, el catéter se ubica por encima del diafragma, a nivel T6 a T9.
La longitud puede obtenerse de la tabla de mediciones del catéter umbilical.
Otro método para determinar la longitud necesaria para una cateterización baja es medir dos tercios de la distancia entre el cordón umbilical y el punto medio de la clavícula.
El catéter venoso debe estar colocado en la aurícula derecha, por lo que se debe de consultar la siguiente tabla:
Distancia del
hombro a cicatriz umbilical (Cm)
Inserción de catéter (cm)
Posición baja catéter arterial
Posición alta catéter arterial
Catéter venoso
9 5.0 9.0 5.7
10 5.5 10.5 6.5
11 6.3 11.5 7.2
12 7.0 13.0 8.0
13 7.8 14.0 8.5
14 8.5 15.0 9.5
15 9.3 16.5 10.0
16 10.0 17.5 10.5
17 11.0 19.0 11.5
18 12.0 20.0 12.5 7. Control de cambios
Revisión Fecha Motivo del Cambio
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EXANGUINOTRANSFUSIÓN 1. Propósito
Realizar la exanguinotransfusión con el fin de ser utilizada para controlar distintas patologías (Ver anexo 1), mejorando así el estado clínico del paciente. 2. Alcance
Departamento de Neonatología. 3. Herramientas o materiales:
Cuna de calor radiante.
Equipo para sostén y reanimación respiratorios (p. ej; oxígeno, dispositivo de aspiración). Este equipo y las medicaciones empleadas para la reanimación deben estar al alcance inmediato.
Equipo para monitorear la frecuencia cardiaca.
Equipo para monitorear la presión arterial.
Equipo para monitorear la frecuencia respiratoria.
Equipo para monitorear la temperatura.
Equipo para monitorear la PaO2, la PaCO2 y la SaO2.
Equipo para cateterismo de la arteria umbilical y de la vena umbilical.
Bandeja de exanguinotransfusión descartable.
Sonda nasogástrica para evacuar el estómago.
Sangre.
4. Descripción de actividades
Actividad Responsable
Exanguinotransfusión por una vía
4.1 Se coloca al recién nacido en decúbito. La sujeción debe ser firme pero no ajustada, así mismo se colocará el monitor de signos vitales.
Médico Adscrito y/o Médico Residente
4.2 Introduzca una sonda nasogástrica para evacuar el estómago y déjela colocada para mantener la descompresión gástrica y prevenir la regurgitación y la aspiración de jugo gástrico. Es necesario tener en cuenta todas las complicaciones pertinentes. Ver Anexo 2.
4.3 Realice lavado de manos, colóquese una bata y guantes estériles.
4.4 Realice el cateterismo de la vena umbilical. Nota: Si se va a efectuar un intercambio por dos vías también habrá que
colocar un catéter en la arteria umbilical y confirmar su posición por radiografía.
4.5 Tenga preparada la unidad de sangre considerando lo siguiente: a) Controlar los tipos de sangre del donante y del recién nacido. b) Controlar la temperatura de la sangre y los procedimientos de
calentamiento.
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Actividad Responsable
c) Controlar el hematócrito. Se debe agitar la sangre con regularidad para mantener un hematócrito constante.
4.6 Conecte la bolsa de sangre al sistema y a las llaves de tres vías.
4.7 Establece el volumen de cada alícuota. Ver Anexo 3. Nota: En el caso de que los cambios de volumen durante el intercambio
simple pudieran provocar o agravar una insuficiencia miocárdica (p. ej; hidropesía fetal). Realiza una exanguinotransfusión por dos vías. Pasa a la actividad 4.9
4.8 Registra en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) la
exanguineotransfusión por una vía practicada al neonato.
Exanguinotransfusión por 2 vías
4.9 Realiza la exanguinotransfusión por 2 vías haciendo infusiones a través de la vena umbilical y extracciónes a través de la arteria umbilical. Nota: Es necesario tener en cuenta todas las complicaciones pertinentes. Ver Anexo 2.
Médico Adscrito y/o Médico Residente
4.10 Conecte la unidad de sangre al equipo para infusión y a las llaves de tres vías unidas al catéter de la vena umbilical. (Continua…) Nota: Si el catéter va a quedar colocado después de la
exanguinotransfusión (por lo general, para monitorear la presión venosa central) se debe introducir hasta arriba del diafragma y confirmar su posición mediante una radiografía de tórax requisitando el formato correspondiente.
4.11 Conecte los circuitos y las llaves de tres vías al catéter de la arteria umbilical y a una bolsa plástica estéril para descartar la sangre extraída. Nota: Si se está practicando intercambio isovolumétrico debido a
insuficiencia cardiaca la presión venosa central se puede determinar a través del catéter de la vena umbilical; se lo debe introducir hasta arriba del diafragma, en la vena cava inferior. En el caso de requerir Exanguinotransfusión parcial o Exanguinotransfusión parcial isovolumétrica Ver Anexo 4. En caso de requerir algún procedimiento adicional Ver anexo 5.
Médico Adscrito y/o Médico Residente
4.12 Registra en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) la
exanguineotransfusión por dos vías practicada al neonato.
FIN DE LA INSTRUCCIÓN DE TRABAJO
5. Registros de Calidad
Notas de Evolución (M-0-03 a-b)
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6. Anexos
Anexo 1
Indicaciones Hiperbilirrubinemia. Las exanguinotransfusiones se practican en recién nacidos con
hiperbilirrubinemia de cualquier etiología cuando el nivel sérico de bilirrubina puede alcanzar o superar un nivel que los expone a toxicidad del sistema nervioso central (p. ej; kernicterus) de no mediar tratamiento. Por lo general se recomienda exanguinotransfusión de 2 volemias a lo largo de 50-70 minutos para eliminar y reducir la bilirrubina sérica. La eficiencia de la eliminación de bilirrubina sérica aumenta en los procedimientos más lentos debido a la equilibración de la bilirrubina extravascular e intravascular. Enfermedad hemolítica del recién nacido. Esta enfermedad obedece a la destrucción de los
glóbulos rojos fetales por anticuerpos maternos adquiridos de manera pasiva. La exanguinotransfusión ayuda a eliminar glóbulos rojos revestidos de anticuerpos, lo que prolonga la supervivencia intravascular de estas células. También elimina bilirrubina potencialmente tóxica secundaria a una mayor carga de bilirrubina resultante de la destrucción de los glóbulos rojos y aporta volumen plasmático y albúmina para la unión con la bilirrubina. Cuando la destrucción de los glóbulos rojos es rápida pueden ser necesarias exanguinotransfusiones de 2 volemias reiteradas. Coagulación intravascular diseminada (CID) de múltiples causas. Se prefiere una
exanguinotransfusión de 2 volemias, pero según el estado del recién nacido enfermo, cualquiera de los métodos de intercambio puede ayudar a aportar los factores de la coagulación requeridos y a reducir la etiología de base de la coagulación anormal. En los casos menos severos de CID puede bastar la reposición de los factores de la coagulación por transfusión de plasma fresco congelado (10-15 mL/kg). Trastornos metabólicos que causan acidosis severa (p. ej; aminoaciduria con hiperamoniemia
asociada). Los intercambios parciales suelen ser aceptables. La diálisis peritoneal también puede ser útil para tratar algunos trastornos metabólicos progresivos. Policitemia. Lo mejor suele ser indicar una exanguinotransfusión parcial con solución fisiológica.
También se puede emplear fracción proteica del plasma (p. ej; Plasmanate) o albúmina al 5% en solución fisiológica; sin embargo, se prefiere la solución fisiológica porque reduce tanto la policitemia como la hiperviscosidad de la volemia circulante del recién nacido. La fracción proteica del plasma o la albúmina al 5% pueden no modificar la viscosidad pese a la reducción de la masa eritrocitaria circulante. Anemia severa (normovolémica o hipervolémica) que provoca insuficiencia cardíaca, como en la
hidropesía fetal, es tratada en forma óptima con una exanguinotransfusión parcial utilizando glóbulos rojos desplamatizados.
Anexo 2 Complicaciones
Infección. Se ha comunicado bacteriemia (habitualmente secundaria a Staphylococcus y/o
Klebsiella), hepatitis, infección por citomedalovirus, paludismo y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
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Complicaciones vasculares. Puede sobrevenir embolia de un coágulo o gaseosa,
arterioespasmo de los miembros inferiores e infarto de órganos importantes. Coagulopatías. Las coagulopatías se pueden deber a trombocitopenia o a disminución de los factores de la coagulación. Las plaquetas pueden descender en más del 50% después de una exanguinotransfusión de 2 volemias. Alteraciones electrolíticas. Puede haber hiperpotasemia e hipocalcemia.
Hipoglucemia. La hipoglucemia es especialmente probable en recién nacidos de madres
diabéticas y en los que presentan eritroblastosis fetal. Acidosis metabólica. La acidosis metabólica secundaria a sangre de donante almacenada
(debido a la carga ácida) es menos frecuente en la sangre conservada en citrato-fosfato-dextrosa (CPD). Alcalosis metabólica. Puede sobrevenir alcalosis metabólica debido a un retraso en la depuración
hepática del conservador citrato de la sangre donada. Enterocolitis necrosante. Se ha sugerido un mayor incidencia de enterocolitis necrosante
después de efectuar una exanguinotransfusión. Por está razón se debe retirar en catéter de la vena umbilical después del procedimiento a menos que sea necesario monitorear la presión venosa central. Asimismo, recomendamos no indicar alimentación durante por lo menos 24 horas para observar al recién nacido y detectar un posible íleo posintercambio.
Anexo 3
Alícuotas utilizadas habitualmente en la exanguinotransfusión neonatal
Peso del recién nacido Alícuota (Ml)
Más de 3 kg 20
2-3 kg 15
1-2 kg 10
850 g-1kg 5
Menos de 850 g 1-3
Anexo 4
Exanguinotransfusión simple
La volemia normal en un recién nacido de término es de 80 mL/kg. En un recién nacido que pesa 2 kg la volemia sería de 160 mL. En una exanguinotransfusión de 2 volemias se intercambia el doble de este volumen. Por lo tanto la cantidad de sangre necesaria para un recién nacido de 2 kg sería de 320 mL. Se deben tomar en cuenta el bajo peso de nacimiento y la volemia de los recién nacidos extremadamente prematuros (puede ser de hasta 95 Ml/kg) al calcular los volúmenes de intercambio. Hay que permitir que el banco de sangre cuente con un tiempo adecuado para la tipificación y la compatibilización de la sangre. Durante este período el nivel de bilirrubina del recién nacido aumentará y este aumento debe ser tenido en cuenta al solicitar la sangre. La exanguinotransfusión debe ser efectuada en un ámbito de terapia intensiva.
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1. Exanguinotransfusión parcial
Una exanguinotransfusión parcial se efectúa de la misma manera que una exanguinotransfusión de 2 volemias. Si el intercambio parcial es por policitemia (usando solución fisiológica u otro derivado hemático) o anemia (glóbulos rojos desplazmatizados), se puede aplicar la siguiente fórmula para determinar el volumen de la transfusión:
2. Exanguinotransfusión parcial isovolumétrica con glóbulos rojos desplasmatizados: es
el mejor procedimiento en caos severo de hidropesía fetal.
Anexo 5. Procedimientos Auxiliares
Estudios de laboratorio. Se debe extraer sangre para estudios de laboratorio antes y después de
la exanguinotransfusión.
Estudios sanguíneos bioquímicos: calcio total, sodio, potasio cloruro, pH, PaCO2,
estado ácido-base, bicarbonato y glucosa sérica.
Estudios hematológicos: hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, recuento
leucocitario y fórmula leucocitaria. El banco de sangre a menudo solicita sangre para retipificación y compatibilización después de la exanguinotransfusión con el fin de veri ficar la tipificación y volver a efectuar las pruebas de compatibilidad y para estudiar reacciones transfusionales si es necesario.
Se recomienda efectuar hemocultivo después de la exanguinotransfusión (controvertido).
Monitorización de glucosa semicuantitativa cada 100 ml. Administración de gluconato de calcio. El buffer citrato fija el calcio y disminuye transitoriamente
los niveles de calcio ionizado. El tratamiento de una presunta hipocalcemia en pacientes que reciben transfusiones es controvertido. Algunos médicos administran de rutina 1 – 2 mL de gluconato de calcio al 10% en infusión lenta después de cada 100 mL de sangre de donante intercambiada. Otros sostienen que este tratamiento no ejerce efectos terapéuticos a menos que se demuestre hipocalcemia por medio de un ECG que revele una modificación del intervalo QT.
Fototerapia. La fototerapia se inicia o se reanuda después de la exanguinotransfusión en los
trastornos asociados con un alto nivel de bilirrubina. Monitoreo de los niveles séricos de bilirrubina. Es preciso continuar monitoreando lo niveles
séricos de bilirrubina posexanguinotransfusión a las 4 y 6 horas y luego cada 6 horas. Es esperable un rebote de los niveles de bilirrubina después de la transfusión. Reinstalación de medicamentos. Los pacientes que recibían antibióticos o anticonvulsivantes
deberán volver a ser medicados. A menos que el estado cardíaco se esté deteriorando o que los niveles séricos de digoxina sean demasiado bajos, no se debe volver a medicar a los pacientes que reciben digoxina. 7. Control de cambios
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0 Octubre 2008 Creación del Sistema de Gestión de la Calidad