INFLAMACIN AGUDA

Es un proceso de inicio rpido, inicio brusco con una sintomatologa bastante intensa. Y as como viene puede ser

que se vaya. Por lo general tiene un corto periodo de duracin (1 semana, un par de das, un mes quizs, pero hasta

un mes es excesivo).

Si lo comparamos con la inflamacin crnica que pueden ser para toda la vida y tienen que tener claro que los

procesos pueden ser crnicos pero pueden tener periodos de agudizacin.

Quiste periapical aparece en la raz del diente producto de una necrosis pulpar no tratada, que produce una

destruccin del tejido seo que es un tipo de inflamacin crnica proliferativa, puede reagudizarse y cmo se que

se reagudiza? Porque hay sintomatologa y hay formacin de material purulento.

La inflamacin aguda es una reaccin inmediata y temprana, es parte de la inmunidad innata, es una de las

primeras defensas ante una injuria.

En primer trmino se desencadena por un antgeno y eventualmente las clulas que son los iconos de la

inflamacin aguda vendran siendo los leucocitos, en general principalmente los PMNN.

Los eosinfilos van a participar principalmente en algunas infecciones o en algunas tipos de inflamaciones

parasitarias o de tipo alrgicas lo mismo que los basfilos. Pero hablando de inflamacin aguda en general PMNN o

granulocitos en general (todos ellos que tienen alta capacidad fagocitica).

La inflamacin aguda la dividiremos en 2 partes importantes y que tienen que tener claro (Es para tenerlo ms claro

como efecto pedaggico, pero en realidad todo esto ocurre en un menjunje al mismo tiempo):

Inflamacin aguda tenemos estas dos partes: Cambios vasculares importantes La eliminacin o el intento de eliminacin del agente patgeno a travs de la fagocitosis y degranulacin

de PMNN, principalmente a travs de los mecanismos que ya conversamos algo la vez pasada, la liberacin de enzimas.

Componentes y eventos importantes

Alteraciones vasculares en el calibre que van a incrementar el flujo sanguneo, llmese vasodilatacin. Cambios estructurales microvasculares, es decir, que van a ocurrir principalmente a nivel del extremo

venular de los capilares (donde se van a producir por diversas causas que las vamos a ver ms adelante, espacios y brechas entre las clulas endoteliales), van a permitir la salida de estas protenas plasmticas y de los leucocitos para que vayan al intersticios y al foco de la inflamacin. Para que salgan del interior de los vasos y vayan al foco inflamatorio que es donde se les necesita, esto tiene que ver con un aumento de la permeabilidad vascular.

Posteriormente viene la emigracin (es la salida de los leucocitos desde el interior de los vasos hacia el foco patolgico en el intersticio) y la acumulacin de los leucocitos en el foco de la lesin, para intentar eliminar el agente causal a travs de la fagocitosis Cmo?

Lo va a fagocitar Se forma la vacuola fagoctica Se fusiona con el lisosoma Se forma el fago-lisosoma, y esto a travs de especies reactivas del oxgeno, especies reactivas del

nitrgeno y de las diversas enzimas van a tratar de eliminarlo.

Pero tambin vamos a ver ms adelante que leucocitos tiene capacidad de degranular hacia el extracelular, y esta degranulacin extracelular es lo que hace que tenga una vida media corta, por una parte porque en el fondo el polimorfo es una especie de kamikaze que muere en el intento, y esa degranulacin extracelular tambin en cierta medida causa un dao en el tejido en el cual est ocurriendo todo este foco inflamatorio porque se libera proteasas y diversas enzimas que van a daar los componentes de una matriz colgena, ahora no es un dao irreversible ni mucho menos, pero en el fondo es un dao colateral que se asocia con la funcin o con la participacin de estos leucocitos en la inflamacin aguda.

Causas de inflamacin aguda

Los ms frecuentes agentes biolgicos, principalmente las bacterianas Agentes fsicos como radiaciones, traumas, quemaduras Agentes qumicos como ingesta de frmacos Necrosis tisular por diversas causas como hipoxia Presencia de cuerpos extraos Reacciones inmunitarias de diversos tipos que las veremos cuando veamos inmunopatologa, y van a ver

algn o ciertos tipos de reacciones inmunitarias que van a tender ser ms agudas y otras que van a ser de tipo ms crnica. Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I o alergia, esas por lo general tienden a ser ms agudas.

Cualquier agresor que injurie tejidos conjuntivos vascularizados va a generar esta inflamacin

Principalmente la mayora de las veces parte con una inflamacin aguda y eventualmente si el agente causal no es eliminado va a evolucionar a un proceso crnico. Sale ah tejidos vascularizados yo les nombre y les mencion la semana pasada que cuando los tejidos no son vascularizados, como el epitelio, como las vlvulas cardacas, como la crnea Qu es lo que pasa? Obviamente que pueden tener una mayor tendencia a sufrir el proceso de necrosis, pero tambin la inflamacin ocurre o su reparacin va a ocurrir a expensas de tejidos vascularizados de los rodean, por lo tanto no es que si tenga un dao en la vlvula cardaca inmediatamente se va a necrosar no, sino que tambin en el fondo tiene cierta capacidad de reaccin pero a partir de tejidos vascularizados perifricos.

Cambios fisiopatolgicos asociados (Van a ser los signos cardinales de la inflamacin)

Calor y el rubor (enrojecimiento)

Por Hiperemia Activa, debido a que hay una vasodilatacin, donde el vaso va a llevar ms sangre y eso va

a producir ese calor y el enrojecimiento de la zona.

Tumor (no de neoplasia)

Es un aumento de volumen producto de la formacin del exudado (purulento, seroso, etc). Porque

exudado y no transudado?, porque va a haber salida de protenas plasmticas, albmina, entre otras,

hacia el intersticio, debido a un aumento de la permeabilidad vascular (tiene q haber aumento de la

permeabilidad, si no, no ocurre el exudado, si no, transudado). En la inflamacin debe haber exudado.

Dolor

Por un descenso del pH que ocurre en general por la presencia de tejido necrtico, por la presencia de

mltiples enzimas que actan a pH bajos.

Por la accin de mediadores qumicos, como la Bradiquinina o la sustancia P.

Por la presencia de este exudado, que va a ejercer presin en las terminales nerviosas, excitndolas y

produciendo este dolor.

Alteracin en la funcin

Por la presencia de los anteriores signos cardinales, llevarn a la impotencia funcional.

Vea el calor, si usted lo toca, va a estar caliente; el

enrojecimiento. Por su puesto la impotencia funcional

va a ir asociado a eso. Recuerde que no todos los

signos cardinales van a estar presentes en la

inflamacin, como cuando tengo Pulpitis, yo no voy a

tener el diente rojo, ni aumentado de volumen. Pero

en nuestro caso, nos tenemos que llevar por otras

sintomatologas, como es el Dolor, para determinar

qu compromiso hay, o a nivel pulpar o periapical. El

compromiso periapical yo lo puedo sospechar en la

clnica, pero necesito corroborarlo por la radiografa.

Vea ese aumento de volumen, enrojecido a nivel de la

enca, esa no es una enca normal, hay que buscar el

factor etiolgico.

Cambios Vasculares que ocurren en la inflamacin Aguda

Estos no ocurren de forma mgica, hay mediadores

qumicos que derivan tanto de clulas como del

plasma, que van a influir en que estos eventos se

lleven a cabo.

Vasodilatacin, aumento en el calibre vascular y

tambin va a llevar que haya una mayor apertura

de capilares. Eso va a llevar a que exista una

Hiperemia, una mayor concentracin de sangre en

el tejido afectado. Y esto lleva al rubor

(enrojecimiento) y al aumento de la temperatura.

Al rubor, enrojecimiento y al calor, aumento de la temperatura, as es como se explican los signos cardinales de la

inflamacin, de donde vienen? Porque se genera? Porque la inflamacin aguda tiene estas caractersticas, por

estos cambios vasculares que son tan marcados, en la inflamacin crnica estos cambios vasculares pasan a segundo

plano, prcticamente no existen, y en la inflamacin crnica lo que la caracteriza es la proliferacin de los tejidos y la

sintomatologa, as como en la aguda hay un dolor intenso la sintomatologa en la inflamacin crnica es muy baja,

muy apagada incluso a veces inexistente.

Vamos a tener aumento de la presin hidrosttica

intravascular Por qu? Porque al tener una

vasodilatacin, voy a tener una mayor llegada de

sangre, mayor flujo y eso hace que aumente la

presin hidrosttica. Voy a tener un aumento de

la permeabilidad vascular, que va a hacer que

salgan protenas hacia el intersticio desde el

interior de los vasos sanguneos y esa salida de

protenas desde el interior de los vasos sanguneos

hacia el intersticio va a hacer que aumente la

presin oncotica extravascular, porque intravascular disminuye. Y todo eso que me va a facilitar? A que se forme

el exudado y ese exudado genera el aumento de volumen que hay asociado a la inflamacin.

Si se fijan se va explicando el porque de los signos cardinales de la inflamacin, porque los tenemos y porque estn

presentes.

Con respecto al dolor, se dijo anteriormente,

presin mecnica que se produce sobre las

terminaciones nerviosas producto del exudado,

presencia de mediadores qumicos y la

disminucin del PH producto de todo este

tejido necrtico o este proceso inflamatorio

que se esta llevando a cabo va a llevar a que se

produzca una irritacin o compresin sensorial

y eso va a producir dolor, dolor que en la

inflamacin aguda es bastante intenso,

bastante importante a diferencia de lo crnico.

Cambios vasculares: Resumen

Los cambios vasculares que vamos a encontrar en una inflamacin aguda se pueden resumir en los siguientes pasos:

1. Vasoconstriccin refleja de arteriolas que provoca isquemia transitoria (ocurre inmediatamente despus de la injuria), dada por aminas vasoactivas como la epinefrina, norepinefrina que van a provocar una isquemia transitoria, pero esto es algo que dura segundos, la vasoconstriccin no es algo que caracterice a la inflamacin aguda, esto es lo primero que ocurre, pero inmediatamente despus se da paso a la vasodilatacin.

2. Vasodilatacin arteriolar y capilar donde uno de los mediadores qumicos importantes que permiten que esto pase es la histamina y el oxido ntrico. Esa vasodilatacin arteriolar y capilar va a llevar a que aumente el flujo sanguneo y que se produzca hiperemia.

3. Aumento de la permeabilidad microvascular a nivel venular y capilar, tambin va estar dado principalmente por sustancias vasoactivas que van a actuar directamente sobre el endotelio, pero no solo por esas sustancias vasoactivas si no que tambin va a influir que haya un dao directo en el endotelio por una injuria, va a influir tambin el dao por la noxa, el dao en el endotelio por efecto de la degranulacion de los PMNN con sus enzimas que seria un dao colateral, este aumento de la permeabilidad va a permitir la formacin del exudado rico en protenas.

4. Estasis circulatorio por aumento de viscosidad sangunea, hemoconcentracin, formacin de trombos por la salida de lquido al intersticio. Si tengo mayor salida de lquido hacia al intersticio, tengo formacin de sudado inflamatorio qu es lo que va a pasar en el interior de los vasos? Va haber una menor cantidad, un menor volumen va haber una hemoconcentracin, por qu? Porque el lquido se va a estar concentrando afuera, producto en el intersticio, producto de la permeabilidad, y eso que va a llevar a una hemoconcentracin, a un aumento de la viscosidad en el interior de los vasos y a un stasis circulatorio (stasis = el en enlentecimiento del flujo) y eso que va a permitir que se invierta el flujo axial en el interior de los vasos, Recuerden que en los elementos figurados dentro de los vasos sanguneos van por el centro de la columna, cuando hay xtasis circulatorio permite que los elementos figurados se marginen y van a permitir que de esta forma los leucocitos se acerquen al endotelio, puedan traspasar el endotelio y puedan ir al foco inflamatorio.

5. Inversin del flujo axial favoreciendo la adhesin leucocitaria al endotelio por qu yo necesito adhesin leucocitaria al endotelio? Porque yo necesito que el leucocito vaya al sitio de la inflamacin para qu? Para eliminar la noxa

Mire que aqu hay un orden lgico, una secuencia de eventos lgico que lleva a que este mono tiene que llegar al

foco de la inflamacin para eliminar el agente causal.

Las vnulas poscapilares es el sitio primario donde los mediadores vaso activos inducen los cambios

endoteliales.

Que mediadores vaso activos?, los vamos a ver despus que son los que van en el fondo a favorecer el aumento de

la permeabilidad vascular.

Si ahora le pongo en la prueba capilar y venular, para efectos prcticos es lo mismo, si pongo arteriolar obviamente

eso no va a estar correcto. Por qu uno en general tiende a hablar de aumento de permeabilidad capilar por ejemplo,

o solo venular. Este es principalmente capilar extremo venular, capilar, arteriolar ahi ya no. En el extremo arteriolar

lo que predomina es la vaso dilatacin no aumento de la permeabilidad eso es en el extremo venular.

Donde ah vemos en

condiciones normales

donde vamos a tener una

presin hidrosttica que

va a estar aumentada o en

general en el extremo

arteriolar es mayor y eso

va a generar una salida

liquido hacia el intersticio,

la presin oncotica va a

estar constante y va a

estar dada por protenas

plasmticas

principalmente albumina

sintetizadas en el hgado.

Y en el otro extremo

venular vamos a tener que

esta presin hidrosttica

disminuye, vamos a tener

que hay predomina la

presin oncotica y eso va hacer que aquel lquido que sali del estroma vuelva a entrar en el otro extremo y si queda

algo de lquido en el intersticio es eventualmente absorbido por los capilares y vasos linfticos, no hay edema, no

hay inflamacin no hay nada eso ocurre de forma normal.

Qu es lo que pasa ahora cuando hay un aumento de la presin hidrosttica? Vamos a tener una mayor salida de

lquido o tambin puede existir una disminucin en la concentracin de protenas plasmticas. Por qu puedo tener

un aumento de la presin hidrosttica? Puede haber una obstruccin venosa, una insuficiencia cardiaca congestiva,

entre otras patologas. Por qu puede haber una disminucin de la presin onctica intravascular? Por una mal

nutricin, por enfermedades hepticas que hacen que disminuya la sntesis proteica, por una insuficiencia renal que

hace que se estn eliminando protenas en la orina, entre otras causas. Y esto va a llevar a que haya transudado, a

que haya edema.

Recuerden que en trastornos circulatorios nosotros dijimos que una acumulacin patolgica de lquido en el

extracelular es edema, ese edema lo dividimos en transudado y exudado. El transudado es aquel que es pobre en

protenas porque no hay accin de mediadores qumicos que estn aumentando la permeabilidad y estn formando

gaps entre las clulas endoteliales. En el exudado s hay dao endotelial y hay accin de mediadores qumicos que

aumentan la permeabilidad vascular y eso lleva a la prdida de protenas que se van a acumular en el intersticio y ah

vamos a tener la presencia del exudado, por lo que vamos a tener inflamacin.

Este Robbins es ms o menos lo mismo, lo que ocurre de forma normal:

extremo arteriolar, venular, ocasionalmente clulas que podamos tener

en la matriz extracelular, uno que otro macrfago y linfocito. Y los

cambios que hay en un proceso inflamatorio, qu vamos a tener? La

misma secuencia que vimos antes: aumento del flujo sanguneo y

vasodilatacin que genera mayor hiperemia activa, apertura de nuevos

capilares. Segundo, va a hacer un aumento en la permeabilidad vascular

que va a llevar a la formacin del exudado, salida de protenas hacia el

intersticio, esto va a llevar al xtasis circulatorio, al enlentecimiento del

flujo sanguneo que va a permitir la inversin del flujo axial y va a

facilitar la adhesin de los leucocitos al endotelio y que emigren al foco

inflamatorio.

Cambios Vasculares

Esta secuencia que vamos a ver ahora es a nivel de presiones

principalmente.

1. Aumento de presin hidrosttica intravascular por la

vasodilatacin, mayor llegada de sangre, hiperemia.

2. Formacin de transudado (filtrado plasmtico pobre en protenas), porque aqu todava no hay aumento de

permeabilidad vascular.

3. Aumento de la permeabilidad capilar por accin de mediadores qumicos e hipoxia local

4. Voy a tener la formacin del exudado que es un filtrado rico en protenas que se acumulan en el intersticio.

5. Disminucin de la presin onctica intravascular y aumento de la presin onctica en el intersticio porque

ah se va a acumular mayor cantidad de protenas.

6. Salida de lquido desde el intravascular y su acumulacin en el intersticio que forma el edema de tipo

inflamatorio.

Ah tiene cortes histolgicos de tejido donde hay edema.

Todos esos puntos negros que se ven ah son clulas

inflamatorias, obviamente que con ese aumento es

imposible decir si es que son linfocitos, plasmocitos,

polimorfonucleares pero probablemente sea un mix de

todos ellos. Y todo eso que se ve ve entre medio, que

hace que le d un aspecto laxo al tejido es edema. Vea

ah, todo eso blanco es edema, que hace que se separe

el tejido, que hace que se vean espacios en blanco.

Exudado

Este exudado que se forma en el intersticio y es el que me va a causar el aumento de volumen y en cierta medida

tambin me va a generar el dolor.

Es agua y soluto de bajo peso molecular que atraviesa el endotelio por espacio intercelulares y por

pinocitosis, esto es en la fase inicial, y en la medida que aumenta el dao a nivel vascular,

En la medida que aumenta la permeabilidad por dao endotelial, por edecto de sustancias vasoactivas o

quimiotacticas, va cediendo distintas protenas que le van dando mayor densidad (fibrina,

inmunoglobulina, albumina, entre otras).

Tambin en el exudado yo voy a poder encontrar clulas inflamatorias (neutrofilos, macrfagos, linfocitos,

entre otros).

Este exudado en cierta medida es reabsorbido por los capilares linfticos, y de esa forma tambin se

favorece, la activacin de la respuesta inmune, porque los antgenos van a llegar a los ganglios, donde va a

haber presentacin antignica y va a haber una activacin de la respuesta inmune adaptativa. Ahora el

exudado no es del todo tan terrorfico y traumtico, tiene su lado bueno y su lado malo.

Beneficios del exudado

Dilucin de los irritantes: que estn concentrados ah en el foco inflamatorio, ayudan a que se diluyan.

Extravasacin de protenas plasmticas: que van a ayudar a combatir al agente patgeno como por ejemplo:

o Las inmunoglobulinas que se encuentran en la sangre,

o El complemento sobre todo la porcin C3b que va a ayudar a opsonizar favoreciendo la fagocitosis,

o Protenas de la coagulacin

Fibrina(derivado del fibringeno):

o Va a ayudar a delimitar el proceso infeccioso, para que no se disemine a otros tejidos, para que el

foco no siga creciendo o esparciendo.

Nutricin de clulas tisulares y leucocitos : porque tambin llega nutrientes y oxigeno entre otras cosas

Efectos negativos de la exudacin

Edema:

o Hay dolor o irritacin sensorial por el estiramiento de tejidos.

o En la glotis puede haber compromiso de la va area que puede impedir la respiracin, por ejemplo

en un shock anafilctico, el cual es un proceso alrgico que aparece rpidamente, muy brusco, muy

intenso, aqu hay un compromiso sistmico importante y hay una liberacin masiva de mediadores

qumicos, vasoactivos y que pueden llevar a un compromiso de la via area y el paciente puede

morir por asfixia por edema de toda la va area y el paciente no puede respirar.

o En el hueso es un poco lo mismo que pasa en el diente, donde hay compartimientos rgidos,

inextensibles y si hay edema, hay aumento de la presin tisular, comprimiendo los vasos sanguneos

presentes, llevando a una isquemia y si se prolonga en el tiempo, puedo llevar esto a una necrosis.

o Meninges, a nivel de SNC podemos llevar a una elevacin de la presin endocraneana.

o Diseminacin de microbios tambin por el exudado.

Estasis y lesion endotelial:

o Trombosis e isquemia. El estasis porque en el fondo en la medida que se forma el exudado en el

interior del vaso queda una mayor concentracin sangunea, hay menos liquido por asi decirlo, eso

hace que se concentre en el estasis sanguneo. Lesin endotelial porque si hay un enlentecimiento

sanguneo por una parte favorece que salgan los leucocitos al foco inflamatorio, pero tambin hay

mayor riesgo de que los glbulos rojos colisionen contra el endotelio o las clulas endotelial y haya

activacin de la cascada de la coagulacin y se formen pequeos trombos.

Cmo se trata en nuestro territorio?

1. Realizando un buen diagnostico

2. Identificando el agente causal

3. eliminando agente causal (desde extraccin dental, tratamiento endodontico, atencin de urgencia)

Lo ms importante es eliminar el factor causal e identificarlo. Si no lo identifica el paciente va a seguir con el

problema, no va a ser bien tratado ya que no se identific el problema. Todo parte de un buen diagnstico.

Aumento de la permeabilidad capilar

El aumento de la permeabilidad capilar/venular (si pone capilar arteriolar no est bien!) se produce por 4 causas

principalmente:

1. Formacin de brechas entre las clulas endoteliales por contraccin del cito esqueleto que se reorganiza y

esto se debe a que de forma inicial hay mediadores qumicos como:

Respuesta inmediata y transitoria, de corta duracin: histamina, bradiquinina (bradicinina/cininas)

Leucotrieno (LT), sustancia P, derivados del cido araquidnico (prostaciclinas y prostaglandinas).

Una vez que ellos actan viene la segunda etapa o fase de mediadores qumicos que van a prolongar este efecto del

aumento de la permeabilidad capilar.

Efecto retardado (4-6 hrs) y de larga duracin (24 hrs o ms): Interleuquina 1 (IL-1), TNF (factor de necrosis

tumoral), INF gamma (interfern gamma).

Cuando se administran antiinflamatorios a un paciente (luego de la extraccin de terceros molares, por ejemplo), no

se prescribirn estos por 7-10 das, ya que los antiinflamatorios ante esos procesos sern importantes durante los

tres primeros das de la inflamacin. Despus de los tres primeros das, todo empieza a disminuir, toda la

sintomatologa; efecto volumen, dolor, tumor, todo. Todas esas molestias que puedan quedar luego de la irritacin

que como odontlogos hemos producido (extraccin), sern controladas con una prescripcin de antiinflamatorios

de 3 das (mximo 5). Esto se cumple cuando todo anda bien y los procesos no se agudizan, no hay una infeccin

importante de por medio.

*Interfern gamma es un mediador qumico secretado por linfocitos, entre otros.

2. Dao endotelial directo: ocasiona necrosis, desprendimiento de clulas endoteliales, seguida de adhesin

plaquetaria, formacin de trombos, etc. Estos favorecern el aumento de permeabilidad.

3. Lesin endotelial dependiente de leucocitos: los leucocitos tienen la capacidad adems, de degranular hacia

el extracelular, al hacerlo liberan especies reactivas de oxgeno (EROS) y enzimas proteolticas que no son

selectivas o especficas. Habr por lo tanto dao colateral y lesin endotelial.

4. Permeabilidad mantenida por capilares neoformados inmaduros cuando hay un proceso de regeneracin

hasta la formacin de uniones intercelulares que son ms estables. Hay formacin o estimulacin por

factores de crecimiento para la formacin de nuevos capilares (esos nuevos capilares, cuando hay

neoangiognesis, aquellos que se forman de inicialmente son inmaduros y esas uniones no son estrechas y

permiten en cierta medida la salida o la extravasacin de contenido hemtico hacia el intersticio).

Son por lo tanto 4 causas que van a favorecer el aumento de la permeabilidad vascular.

Sustancias vasoactivas

Se han nombrado anteriormente algunas: histamina, NO (xido ntrico), bradicinina, entre otras.

Van a favorecer el aumento de la permeabilidad capilar y van a actuar principalmente a nivel venular (algunos son de

origen celular y otros de origen plasmtico).

Celulares: histamina (principalmente de mastocitos, basfilos), serotonina, prostaglandina (derivado del

cido araquidnico), productos de destruccin celular.

Plasmticos: productos de la activacin del sistema de cininas (bradicinina), complemento, productos de la

fibrinlisis (fibrinopptidos que se forman) y de la coagulacin.

Respuesta de los vasos linfticos

Sistema linftico est encargado de vigilar y filtrar los lquidos extravasculares.

Aumenta el flujo de la linfa contribuyendo a drenar el lquido de edema.

Pero tambin otra funcin importante, es llevar los antgenos presentes al exudado a los linfonodos,

generando la presentacin antignica que da activacin a la respuesta inmune adaptativa que en cierta

medida es ms eficiente que la innata, de la cual forma parte de la inflamacin.

El drenaje de noxas puede producir linfangitis (inflamacin de los vasos linfticos), y linfadenitis

(inflamacin de los ndulos linfticos). Eso lo vive usted cada vez que se resfra, en la amigdalitis puede tener

comprometido un ganglio submaxilar, incluso si tiene aftas (fuego) puede llegar a tener una linfadenitis, que

en el fondo hay un ganglio doloroso (est activo), hay formacin de centro ? germinativo, porque hay una

respuesta inmune adaptativa generada producto de una presentacin antignica.

En Resumen

Resumiendo un poco lo visto hasta el

momento que es todo el componente

vascular. Vamos a tener la inflamacin

aguda, hay una perdida de lquido hacia

el intersticio, por efecto de ciertos

mediadores qumicos que van a actuar

algunos de forma transitoria y rpida, y

otros que actan en forma transitoria

ms tarde en el tiempo.

Respuesta transitoria, dura 30 minutos

o menos, sus mediadores son histamina,

y leucotrienos.

Respuesta retardada como las quininas,

complementos, entre otros. Es an ms prolongada producto de una lesin endotelial producto de un trauma o una

quemadura.

En eso se puede resumir un poco todo lo que es la inflamacin aguda.

Posterior a estos cambios vasculares lo que se quiere es lograr que los leucocitos (clulas inflamatorias) lleguen al

foco de la inflamacin, porque si no hay tales cambios vasculares que vimos (aumento de la permeabilidad,

vasodilatacin, hemoconcentracin) no llegamos a la inversin del flujo axial y no llegamos a la marginacin para

que logren adherirse al endotelio traspasando para poder llegar al foco inflamatorio y eliminar la causa.

Reacciones de los Leucocitos

Ahora en lo que queda vamos a hablar de la funcin de los leucocitos, y que la vamos a dividir en estas cuatro

etapas:

1. Adherencia de los leucocitos al endotelio: marginacin (es cuando se van desde el centro de la columna del

flujo sanguneo, se marginan hacia la periferia donde est el endotelio), el rodamiento (que es sobre el

endotelio producto de uniones intercelulares entre molculas de adhesin que son dbiles) y la adhesin

leucocitaria (se hace tambin a travs una adhesin que es fija, firme y fuerte).

2. Emigracin/migracin/transmigracin o como quiera llamarle, hacia el estmulo quimio tctico.

3. La fagocitosis y degranulacin intracelular.

4. la liberacin de enzimas leucocitarias hacia el extracelular.

I. Adherencia de los leucocitos al endotelio

Inversin del flujo axial: al disminuir la velocidad circulatoria (producto de que se form el exudado, de

que sali lquido hacia el intersticio), los leucocitos salen hacia la columna central, se marginan y ruedan

sobre el endotelio principalmente a nivel venular.

Induccin de la expresin de superficie de nuevas molculas de adhesin, o el aumento de su nmero.

Toda esto que vamos a hablar de la adherencia de los leucocitos al endotelio vamos a ver que va a estar

mediado por molculas de adhesin, molculas de adhesin que les van a sonar algunas de cuando

hablamos de neoplasia, molculas de adhesin como las integrinas (entre otras) ahora vamos a nombrar

algunas nuevas, las de la familia de las inmunoglobulinas.

Y vamos a tener que esta adhesin se va a producir gracias a la expresin de mayor nmero de

molculas de adhesin o a la expresin de nuevas molculas de adhesin que en condiciones normales y

fisiolgicas no se expresaban.

Algunos agentes actan sobre los leucocitos, otros sobre las clulas endoteliales y otros en ambos

tipos celulares. Van a haber ciertas sustancias, mediadores qumicos, derivados de clulas, derivados de

productos bacterianos van a favorecer esta expresin de molculas de adhesin y van a favorecer esta

adherencia leucocitaria al endotelio, algunos de estos agentes van a actuar sobre el endotelio,

estimulando la mayor expresin de molculas de adhesin o que aparezcan si es que antes no estaban,

otras van a actuar sobre los leucocitos y otras van a actuar sobre ambos.

Factores van a favorecer la adherencia del leucocito al endotelio

Productos bacterianos como las endotoxinas

Mediadores qumicos como la histamina

Productos de la coagulacin como es la trombina

Fragmentos del complemento que algo ustedes ya saben, principalmente el fragmento C5a

Pptidos quimiotacticos que pueden derivar de la lisis de la fibrina (fibrinopeptido)

Leucotrieno que viene derivado del cido araquidnico por la va de la lipoxigenasa, principalmente el LB4

(B4), cuando veamos mediadores qumicos vamos a ver distintos leucotrienos y hay unos que tienen unas

funciones ms acentuadas que otras, como es el caso

PAF se le llama al factor activador de plaquetas

Transferrinas, (protena transportadora de hierro en el plasma)

Citoquinas que son un grupo de pptidos secretados por diversas clulas en el organismo y que median todo

lo que es la respuesta inflamatoria y dependiendo de las citoquinas es la funcin que van a tener (estimulan,

inhiben, disminuyen) secretadas por linfocitos, por macrfagos hay un montn. Pero en particular cuales

favorecen esta adherencia la interleuquina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF).

A travs de:

Estimular las molculas de adhesin a nivel de leucocito como es C5a o el LTB4

Estimular la presencia de molculas de adhesin a nivel endotelial como es la IL-1, las endotoxinas

bacterianas, el PAF, la histamina, la trombina.

Algunos que van a tener efectos sobre ambos como es el TNF.

Molculas de adhesin

Un poquito de repaso de lo que son las molculas de adhesin, cuando nosotros vimos neoplasias principalmente

nos referimos a molculas de adhesin en un sentido contrario donde en las neoplasias lo que queramos era la

disminucin de las molculas de adhesin intercelular para que las clulas neoplsicas pudieran liberarse y poder

avanzar hasta el tejido conjuntivo adyacente atravesando a travs de la matriz extracelular hasta poder llegar a los

vasos sanguneos para provocar metstasis, entonces en ese contexto las neoplasias disminuan la cantidad de

molculas de adhesin intercelular y aumentaban las molculas de adhesin de las clulas neoplsicas con los

distintos componentes de la matriz extracelular que esas eran principalmente mediadas por las integrinas que se

anclaban acurdense al colgeno, al fibringeno, a la laminina, etc.

Las molcula de adhesin, son glicoprotenas unidas a la membrana de la clula que permitir interactuar unas

con otras

Hay molculas de adhesin que permitirn la adhesin clula-clula y otras que permitirn la adhesin clula-matriz

extracelular. Debemos recordar que las molculas de adhesin no solo se encuentran en procesos patolgicos

como en la metstasis o en la inflamacin, si no que tambin en procesos normales como de morfognesis,

respuesta inmune normal.

Participan en: morfognesis, inflamacin, respuesta inmune, homeostasia, metstasis.

Todo proceso de migracin celular implica previamente un fenmeno de adhesin celular.

Necesito molculas de adhesin para que avance a travs de la matriz extracelular para que se adhiera finalmente al

endotelio para que el leucocito llegue al sitio de la infeccin.

La migracin depende de:

Estado de activacin celular. Se habla de activacin celular porque en el fondo gracias a los productos que

hablamos en la diapositiva anterior (interleuquina 1, factor de crecimiento tumoral, etc) muchos de ellos

ayudaran a que se expresen moleculas de adhesin (modifican la expresin de MA de la superficie celular)

que antes no se expresaban como es lo que sucede por ejemplo con las selectinas. Las selectinas son unas

moleculas de adhesin que se van a expresar a nivel endotelial, las selectinas por lo general se encuentran

secuestradas al interior de la clula y ante el efecto de ciertos mediadores como la interleuquina 1, el factor

de crecimiento tumoral, entre otros, las selectinas migran desde el interior de la celula y se expresan en la

superficie para permitir la adhesin, porque yo no quiero en condiciones fisiolgicas que el leucocito ruede

constantemente y se me este adhiriendo, eso yo quiero que suceda en procesos patolgicos.

Presencia de molculas quimiotacticas: Van ayudar a que el leucocito migre hacia el foco de la inflamacin,

de que forma? Produciendo cambios en su citoesquleto a nivel de los filamentos de actina y de miosina

que se reorganizaran emitiendo estos filopodios que son estos como movimientos ameboides para que

puedan avanzar y llegar al foco donde son requeridos.

La migracin tambin depender del tipo de molculas de adhesin donde van a haber que hay unas que se

encuentran en los leucocitos y otras que estn presente en las clulas endoteliales.

Hay 3 familias de receptores de adhesion que van a interactuar con ligandos y que van a mediar la adhesion

celula endotelial- leucocito

Familia de las inmunoglobulinas: que no son las inmunoglobulinas sintetizadas por plasmocitos si no que

tienen estructuras similares y tenemos las I-CAM1, I-CAM2 (estas median la adherencia intercelular) y

tenemos la V-CAM1 (son V porque son vasculares).

Integrinas: protenas de superficie en los leucocitos, van a tener un rol fundamental en adherencia en cierta

medida o en forma normal en un estado de baja afinidad, son glicoprotenas formadas por dos cadenas

algunas alfa y beta y otras beta uno y beta dos (no es necesario saberlo), y cuando estn en un estado de

alta afinidad van a producir la adhesin firma y final que va a llevar a que el leucocito pueda pasar a travs

del endotelio. (su deficiencia congnita implica infecciones recurrentes y leucocitosis ya que los PMNN no

pueden migrar por no poder adherirse al endotelio.

La unin de otras protenas que tiene el leucocito con las selectinas (otras protenas dbiles del endotelio)

van a producir una unin dbil que va a permitir el rodamiento, son protenas transmembrana que las vamos

a encontrar en varios tejidos dependiendo de donde estn, (P-selectina, E-selectina, L-selectina, plaqueta,

endotelio y leucocitos respectivamente), pero en general las selectinas las vamos a encontrar a nivel

endotelial.

Integrinas principalmente a nivel de leucocitos.

I-cam principalmente a nivel del endotelio.

Una clula puede modular sus interacciones con otras modificando su nmero de MA expresadas en su superficie

o bien alterando su afinidad o avidez

En todo este proceso de adhesin las molculas actan de forma secuencial.

1) Marginacin: donde se acercan los leucocitos al endotelio. 2) Rodamiento: adhesin inicial de selectinas endoteliales a oligosacridos de superficie celular leucocitaria

sialiados (glicoprotena sialil Lewis x modificada). Unin dbil entre las selectinas endoteliales con los oligosacaridos que se encuentren en la superficie leucocitaria que tienen este residuo siliado, se produce la unin entre ambos y es una unin dbil la que permite que el leucocito ruede y por cada vez que lo hace las selectinas siguientes se unen con los oligosacaridos.

3) Activacin de leucocitos: va a permitir el aumento de la actividad de las integrinas que antes estaban en un estado de baja actividad, mediado por una unin de quimioquinas que estn en el medio a proteoglicanos del endotelio.

4) Adhesin: unin firme (ya NO dbil), adhesin entre las familia de las IG ( i-cam1, v-cam1, que se encuentran en el endotelio) con las integrinas (en un estado de alta afinidad) las que estn en el endotelio produciendo estado de adhesin final.

5) Transmigracin: paso del leucocito entre las uniones intercelulares de las clulas endoteliales, mediado por las molculas de adhesin que estn tanto en el endotelio como en el leucocito (PECAM1 o CD31, son lo mismo).

Leucocitos con integrinas en un estado de bajo afinidad, glicoprotenas con ese residuo de azcar, efecto de

ciertas citoquinas: interleuquina1, factor de necrosis tumoral, que hacen que aumenten la expresin de molculas

de adhesin del endotelio como la selectina.

Tenemos el rodamiento que va a estar dado por la unin entre esta glicoprotena con este residuo de azcar con

las selectinas, unin dbil.

Tenemos el cambio de afinidad de la integrina de un estado de baja afinidad a un estado de alta afinidad

(adhesion) gracias a la unin de estas quimioquinas con proteoglicanos que se encuentran en la superficie del

endotelio y de ah tenemos la unin final, adhesin final con la ICAM1 , VCAM1 con las integrinas de alta afinidad

en los leucocitos.

Finalmente la transmigracin que se hace a travs de estas molculas que les dije que estn tanto en el endotelio

como en el leucocito, entonces vamos a tener la marginacin que es que se acercan al endotelio, el rodamiento

mediado por la selectina y esta glicoprotena con este residuo y la adhesin entre las integrinas del leucocito con

la ICAM1 del endotelio y la transmigracin o emigracin o migracin que es por la CD31 o PECAM1 que estn en

ambos lados, endotelio y leucocitos y hace que pase y pueda llegar hacia el intersticio y llegue al sitio de la

inflamacin.

1. Rodamiento: Adhesin inicial de selectinas endoteliales (estimuladas por quienes la favorecen, entre ellas la IL1,

TNF), con esta glicoprotena u oligosacrido de superficie celular leucocitaria sialiados, unin dbil.

2. Union de quimicinas a proteoglicanos del endotelio lleva a la activacin del leucocito, que hace que aumente la

afinidad de las integrinas leucocitarias, unin de las quimioquinas a proteoglicanos del endotelio.

3. Adhesin entre las ICAM1 y VCAM1 endoteliales a las integrinas leucocitarias en estado de alta afinidad y esa

es la adhesin fuerte y final.

4. Transmigracin: Y finalmente las trasmigracin gracias a la interaccin entre PECAM1 o CD31.

Quin interacta con la quimioquinas? El proteoglicano del endotelio

La quimioquina son productos de secrecin celular que va a

favorecer la quimiotaxis en general. Pero en este caso la

unin que se forma va a favorecer en el fondo que aumente

el estado de afinidad de las integrinas.

Ah hay vasos sanguneos y PMNN que estn marginndose

no tengo idea si adherido o no todava en la pared vascular y

aqu tiene lo mismo y ah tiene alguno que ya est en el

intersticio.

II. Etapa Emigracin hacia el estmulo quimiotctico

Emigracin/migracin/transmigracin/diapdesis: locomocin de

las clulas a travs del endotelio principalmente esto ocurre en las

vnulas post capilar, esto es un poco repetir lo mismo, gracias a la

unin de la PK1 o CD31 (son lo mismo) que se encuentra tanto el

endotelio como en los leucocitos.

Que pasa una vez que tenemos este leucocito en el sitio

inflamatorio, queremos que se quede ah, no queremos que se vaya a otro lado y aqu viene la unin de

integrinas y CD44, estas son molculas de superficie leucocitaria, que se van a unir a distintos componentes

de la matriz extracelular, que proteoglicanos, que fibringeno, que lamininas, que fibras colgenas, para que

queden retenidos en donde se necesiten y no se vayan a otros lugares distantes.

Quimiotaxis: el movimiento de leucocitos orientados a la gradiente qumica, donde estn concentrados los

factores, las citoquinas, que son detectados por los leucocitos

Agentes quimiotcticos (endgeno, secretados por clulas, o exgenos que van a venir de afuera como

productos bacterianos).

Van a interactuar con el leucocito produciendo cambios morfolgicos, (activacin de segundos mensajeros),

produciendo cambios a nivel del citoesqueleto (activacin y formacin de reordenamientos de filamentos

de actina y miosina, para formar los filipodios, pseudopodios, estos bracitos para que puedan avanzar y

llegar al sitio donde est la gradiente qumica)

o Productos bacterianos solubles

o Citoquinas (IL-8)

o Componentes del complemento como (c5a y c3)

o Metabolitos del cido araquidnico como el

leucotrieno B4, es el nico leucotrieno que tiene poder

quimiotactico.

Entonces algunos van a ser ms poderosos quimiotacticos para

neutrfilos y otros van a favorecer ms la quimiotaxis para los

macrfagos.

Primero neutrfilos (6 a 24 horas)

Son los ms abundantes,

Responden con mayor rapidez

Se liga ms firmemente a las molculas de adhesin, que se inducen con rapidez en las clulas endoteliales

(selectinas P y E).

Segundo monocitos (o al pasar al tejido conjuntivo los macrfagos, desde 24 a 48 o 72 horas)

Van a tener un rol similar al de PMNN y tienen mayor sobrevivencia, pero van a interactuar mucho ms con los

linfocitos, tienen capacidad de presentacin antignica pudiendo activar la respuesta inmune adaptativa. Van a

tener tambin los monocitos capacidad de secretar no solo enzimas sino que tambin liberan factores de

crecimiento que van a estimular la reparacin, por lo tanto no es que el monocito sea exactamente igual al

neutrfilo, son muy similares al tener ambos capacidad fagocitica, tambin tienen grnulos con citoquinas en su

interior con algunas enzimas, con factores de crecimiento entre otros. Pero van a predominar mayormente los

macrfagos, su rol principal es inflamacin crnica, lo que no quiere decir que no se encuentren en inflamacin

aguda.

III. Fagocitosis y desgranulacion intracelular

Etapas:

1. Reconocimiento y una unin de las bacterias y tejido muerto con el leucocito:

Esa unin o ese reconocimiento va a ser principalmente a travs de los receptores:

TLR (receptores tipo Toll) que son receptores tipo seuelo que van a reconocer distintos componentes

microbianos.

Los receptores acoplados a protena G que pueden reconocer pequeos pptidos pequeos que pueden

reconocer este residuo N formil metionina que est presente casi exclusivamente en bacterias.

Los receptores especficos para opsoninas como el c3b y lectinas que viene de o van a activar cascadas

del complemento.

Una vez que ya est reconocido lo que yo quiero comer se realiza el englobamiento

2. Englobamiento: es la formacin de estas especies de seudpodos y se forma la vacuola fagocitica al interior

del leucocito, y esa vacuola fagocitica se va a fusionar con un lisosoma.

3. Destruccin o degradacin del componente que fue fagocitado y esa destruccin o degradacin se va a

hacer a travs de la desgranulacion leucocitaria intracelular:

En el fondo gracias a los productos que se encuentran dentro de los lisosomas.

o Mecanismos dependientes de oxigeno: donde estaba la NADPH oxidasa que da origen al anin

superoxido, la mieloperoxidasa que da origen al acido hipocloroso, las especies reactivas del

oxigeno que en el fondo derivan de la NADPH oxidasa y especies reactivas del nitrgeno.

o Mecanismos que no dependientes del oxgeno, donde van a estar todas las enzimas que tienen

dentro los lisosomas, lactoferrina, defensinas, hidrolasas y leucocitos y que van a ayudar a destruir

los productos bacterianos o productos necrticos que hayan fagocitado.

Ah tienen resumen: interaccin, reconocimiento de lo que se quiera fagocitar (bacteria, tejido, necrtico, etc.). Ah

tiene la formacin de los pseudpodos y el englobamiento. Tiene que haber una unin y un reconocimiento a travs

de receptores.

Aqu tenemos la formacin del fagosoma con el microbio en el

interior. La destruccin puede ser

1. Por el fagolisosoma y sus enzimas. 2. A travs de las EROS y las ERN (nitrgeno). 3. Liberacin de las enzimas leucocitarias.

Fagocitosis:

Gatillada por opsoninas Pseudopodios y englobamiento Fagolisosoma Disminucion de pH en vacuolas, destruccin bacteriana

IV. Activacin y liberacin de enzimas lisosomales

El problema es que los leucocitos no solo degranulan en

el interior, sino tambin al extracelular durante la

fagocitosis; y todas esas enzimas, EROS y cido

hipocloroso no discriminan entre patgenos y clulas

propias, por lo que potencian el dao tisular y endotelial

en el foco inflamatorio.

Todos son potentes mediadores que amplifican y

perpetuan el dao endotelial y tisular inicial.

Mientras se elimine el factor causal, da igual el dao

colateral; pues luego llega la reparacin.

La dificultad ocurre cuando la respuesta inflamatoria est

intensificada o exacerbada, como ocurre en patologas

como inflamaciones crnicas o enfermedades

autoinmunes (como LES, artritis reumatoidea) donde hay

un constante actuar de clulas inflamatorias. Como la

enfermedad no es curable, los tejidos de esa persona

estn en un ciclo constante de inflamacin-reparacin, ya

que el agente causal no puede eliminarse.

Radicales libres del Oxgeno

Exceso de EROS

Causan dao en los tejidos, interactan con ADN, protenas,

membranas plasmticas, causando diversos daos.

Mecanismos de control:

Catalasas

Superoxido dismutasa

Secuestradores de RLO: manitol

Antioxidantes como la vitamina E

Pero en ocasiones las EROS superan a los antioxidantes.

Cualquier defecto en la funcin leucocitaria, ya sea congnito o adquirido, llevar a una mayor susceptibilidad a

infecciones principalmente de tipo microbiana

Defectos de la funcin leucocitaria: aumento de vulnerabilidad e infecciones

Defectos Adquiridos

Supresin medular producto de una leucemia que lleva a un desplazamiento de elementos celulares normales por clulas neoplsicas, consecuencia de quimio/radioterapia, que eliminan clulas tanto neoplsicas como clulas con alta tasa de replicacin.

Diabetes, que provoca alteraciones en la quimiotaxis, afectando cicatrizacin y adherencia leucocitaria. Esto explica

Tumores malignos, leucemia, anemias, malnutricin llevan a disminucin de la fagocitosis y alteracin en la actividad microbiana.

Cualquier etapa vista (adhesin, fagocitosis, quimiotaxis, etc.) que se altere llevar a una mayor vulnerabilidad ante

infecciones del paciente

Defectos de la funcin Leucocitaria genticos.

Deficiencia congnita de Mieloperoxidasas.

Enfermedad granulomatosa crnica (autosmica recesiva): donde hay falla en el estallido oxidativo de los

Polimorfonucleares Neutrfilos, por lo tanto son menos efectivos para poder eliminar a la noxa.

Enfermedad de Chediak-Higashi (autosmica recesiva y ligadas a cromosoma X): hay alteracin en el

trfico lisosomal, en que no pueden actuar las enzimas que se encuentran en el interior de los Lisosomas.

Alteracin en las molculas de adhesin: como las integrinas y los ligando de las integrinas, eso se llama

Dficit de adherencia leucocitaria 1 y 2.

Mediadores qumicos que participan en la inflamacin aguda.

Fiebre: Es una respuesta sistmica a la inflamacin principalmente dada por Interleuquina 1, Factor de Necrosis

Tumoral y Prostaglandinas.

Fin (voz de Cami)