Infecciones y Embarazo-UBA
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Infecciones Infecciones en el en el embarazoembarazo
Infecciones perinatalesInfecciones perinatalesAgentes etilógicosAgentes etilógicos
Bacterias Virus ParásitosTreponema pallidun Herpes virus
CMV – VHS - VZVToxoplasma
gondii
Estreptococo grupo B
HIV 1 – 2 Trypanosoma cruzi
Listeria monocytogenes
Hepatitis B Plasmodium
Mycobacterium tuberculosis
Hepatitis C
Chlamydia trachomatis
Parvovirus B19
Mycoplasmas Enterovirus
Campylobacter fetus
Rubeola
SífilisSífilis
Sífilis congénitaSífilis congénita
Identificación adecuada de sífilis en el embarazo
Tratamiento adecuado Evaluación de la pareja Serología no treponémica comparativa en
la madre y neonato
Sífilis congénitaSífilis congénitaRiesgo fetal con madre sin tratamientoRiesgo fetal con madre sin tratamiento
Sífilis 1ria o 2ria
Sífilis latente
temprana
Sífilis latente tardía
RNPT 20% 20% 9%
Aborto 25% 16% 10%
Muerte neonatal
15% 4% 1%
Sífilis congénita 40 – 50% 40% 10%
RN sano 15% 20% 70%
Sífilis congénitaSífilis congénitaDefinición de casoDefinición de caso
Caso sospechoso Sífilis primara: Ulceración indurada, no dolorosa, con
adenopatía satélite, con antecedente epidemiológico Sífilis secundaria: Exantema en piel, pápula en mucosas,
condilomas, lesiones en faneras (alopecía), manifestaciones generales y adenopatías
Caso confirmado
Sífilis primaria Caso sospechoso con campo oscuro o IFD positiva Caso sospechoso con pruebas no treponémicas confirmadas
con pruebas treponémicas
Sífilis secundaria Pruebas no treponémicas confirmadas con pruebas
treponémicas
Sífilis Sífilis Diagnóstico y tratamientoDiagnóstico y tratamiento
Primera consulta
VDRL
FTA-absAP-TP
MHA-TP
Positiva* Negativa
Positiva Negativa
Tratamiento yEvaluación de la pareja
VDRL en 3er trimestreY
en el puerperio
Sífilis congénitaSífilis congénitaTratamientoTratamiento
Sífilis primaria, secundaria y latente tempranaPenicilina benzatínica 2.400.000 U, IM, 2 dosis
Sífilis latente tardía, desconocida o terciariaPenicilina benzatínica 2.400.000 U, IM, 3 dosis
NeurosífilisPenicilina G cristalina 3 –4.000.000 U, IV c/4 hs 10 – 14
días
Sífilis congénitaSífilis congénita SeguimientoSeguimiento
Evaluación clínica y con serología no treponémica al mes, 3, 6 y 12 meses
Evaluación a los hijos
ToxoplasmosisToxoplasmosis
Toxoplasmosis congénitaToxoplasmosis congénita
Embarazadas con primo-infección Embarazadas con inmunocompromiso severo?
Incidencia: 0.5 – 7/1000
Tasa de transmisión1er trimestre 5 – 10% (alta morbi-
mortalidad)2º trimestre 25 – 30%3er trimestre 60%
ToxoplasmosisToxoplasmosis Factores de riesgo para adquirir la Factores de riesgo para adquirir la infeccióninfección
Tener un gato Limpiar deyecciones del gato Comer carne cruda o poco cocida Realizar actividades de jardinería Contacto con tierra Mala higiene de manos Vivir en clima cálido
Toxoplasmosis agudaToxoplasmosis agudaManifestaciones clínicasManifestaciones clínicas
Asintomática 80% - 90% Linfadenopatías posterolaterales de cuello Astenia Fiebre Sindrome mononucleósico con anticuerpos
hetrófilos negativos (5%) Compromiso sistémico (hepatitis, miocarditis,
neumonitis) Coriorretinitis (1%)
Toxoplasmosis Toxoplasmosis DiagnósticoDiagnóstico
Inmunofluorescencia indirectaAntígeno de membrana y citoplasmáticos (2 – 8 sem.)
Hemaglutinación indirectaAntígenos citoplasmáticos
Aglutinación directa ELISA (IgG, IgM, IgA) ELISA-DS (IgM) ISAGA (IgE) ELFA Prueba de avidez (Afinidad funcional de Ac IgG) PCR
Patrones serológicos en la toxoplasmosis
IgG Positiva en 1 ó 2 semanas - Título máximo entre 6 y 8 mesesDeclina en 1 ó 2 años pero puede persistir de por vida
IgM Positiva tempranamente en la infección-Puede persistir 1 ó más años post infección
IgA Mayor sensibilidad que IgM para el recién nacidoPuede persistir por meses Ensayo de avidez es útil para el primer trimestre de embarazo
IgE Positiva en infección aguda e infección congénita Persiste por varios meses Su ausencia no excluye infección
ToxoplasmosisToxoplasmosisDiagnóstico en la embarazadaDiagnóstico en la embarazada
C on su lta a servic io d e re fe ren c ia
P os it ivo títu lo a ltoTes t d e avid ez
P rob ab le in fecc ió n ag u d a
Títu lo en au m en to
In fecc ió n p revia
Títu lo es tab le
R ep etir m u es tras p aread as en 2 -3 sem an ascon la m ism a té cn ica
P os it ivo b a jo títu lo
Tra tam ien to
S erocon vers ió nIn fecc ió n ag u d a
In d icar p ro filaxis 1 ariaR ep etir sero log ía c /2 m eses
N eg ativo
E s tu d io sero ló g ico (Ig G ) en la 1 era con su lta
Toxoplasmosis en el Toxoplasmosis en el embarazoembarazoTratamientoTratamiento
Sospecha de infección aguda o hasta semana 12 o 18 de embarazoEspiramicina 3 – 4 mg/ día
Infección aguda después de semana 12 o 18 de embarazoPirimetamina 50 – 100 mg/ día
+ Sulfadiazina 4 – 8 mg/ día
+Acido folínico 5 mg/ día
Enfermedad de Enfermedad de Chagas Chagas congénitocongénito
Chagas congénitoChagas congénito
Agente etiológico: Trypanosoma cruzi
Mecanismos de infección:• Deyecciones de triatomiminos• Placenta• Transfusiones sanguíneas• Transplante de órganos• Leche materna• Manipulación de sangre y animales infectados
Chagas Chagas DiagnósticoDiagnóstico
Indirecto ELISA Inmunofluorescencia Hemaglutinación
Hepatitis BHepatitis B
HEPATITIS BDistribución por edad con factores de riesgo conocidos y no conocidos
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 - 9 20 - 29 30 - 39 > 40
Conocido
No conocido
10 - 19
HEPATITIS BFactores de riesgo
Múltiples parejas sexuales
10%
Homosexualidad17%
Desconocido56%
Pareja HBsAg +12%
HEPATITIS BAntígenos y anticuerpos
I nterpretación
Antígeno de superficie AgHBs I nfección aguda o crónica
Anticuerpo para el antígeno de superficie
Anti-HBs I nfección previa curada I nmunización
Antígeno e AgHBe I nfección activa con mayor riesgo de transmisión
Anticuerpo para el antígeno e
Anti-Hbe Bajo riesgo de transmisión en portadores
Anticuerpo para el antígeno del core
Anti-HBc I nfección aguda o previa
Anticuerpo I gM para el antígeno del core
I gM Anti-HBc
I nfección aguda (incluyendo período de ventana)
HEPATITIS B Transmisión perinatal
Madre Factor de transmisión
I ncidencia de transmisión
Niño
Hepatitis aguda 1er - 2º trimestre
Muy baja Riesgo de aborto
3er trimestre a 2 m pos-parto
50 - 70% Prematurez Infección aguda o crónica
Portadora Anti Hbe (+) 25% 15 - 20% infección aguda
HBs Ag (+) 80 - 90% 90% portador
Contacto VHB HBs Ag (+) Depende de la susceptibilidad materna
CitomegalovirusCitomegalovirus
CitomegalovirusInfección perinatal
Infección en el embarazo Primoinfección Reactivación de infección latente Reinfecciones
Transmisión vertical Vía transplacentaria Al nacimiento (ingesta de secreciones infectadas) Posnatal (lactancia o contacto con secreciones)
Transmisión horizontal Transfusiones Contacto con secreciones
CitomegalovirusInfección congénita
La transmisión intrauterina puede suceder en cualquier trimestre del embarazo con similar frecuencia
La infección en la primera mitad del embarazo se relaciona con mayor frecuencia a secuelas permanentes
Infección fetal: riñón es el primer órgano de replicación viral
CitomegalovirusInfección congénita
Embarazadas inmunesNSE alto 55%NSE bajo 85%
Embarazadas susceptiblesNSE alto 45%NSE bajo 15%
0,2 - 1,8%Infección congénita
por infección maternarecurrente
0 - 1%Recién nacido coninfección clínica o
secuelas
1 - 4%Infección materna
primaria
40%Transmisión fetal
10 - 15%Infección
moderada o severa
85 - 90%Infección
asintomática
10%Desarrollo normal
90%Desarrollo
con secuelas
85 - 90%Desarrollo normal
5 - 15%Desarrollo
con secuelas
CitomegalovirusInfección congénita asintomática
90% de los niños con infección congénita
Manifestaciones tardías: 5 – 15% Hipoacusia sensorioneural Alteraciones motoras Coriorretinitis Retraso madurativo
CitomegalovirusDiagnóstico
Pruebas serológicas Anticuerpos IgG: IF, HAI, RIA, aglutinación de látex, ELISA
Falsos positivos por reacción inespecífica
Anticuerpos IgM: En infección aguda (58%)
y en reactivaciones Falsos positivos por interferencia de FR Mayor especificidad con pruebas de captura
Infección por virus Varicela-Zoster
Infección por virus Varicela-Zoster
Infección materna Infección congénita
Primeras 20 semanas 25% Malformaciones 2%
5 – 21 días antes del parto benigna (1 – 5 días de vida)
5 días previos o 2 días Varicela neonatal después del parto 30% de mortalidad
Infección por Estreptococo grupo B
Infección por estreptococo grupo B
Flora habitual del aparato gastrointestinal y genitourinario
Coloniza la faringe menos frecuentemente
Colonización en la embarazada y en el recién nacido entre el 5% - 20%
La colonización durante el embarazo puede ser constante o intermitente
Incidencia de enfermedad neonatal 0,3 a 1,3/1000 nacidos vivos
Infección por estreptococo grupo
B Transmisión previo o intraparto
Exposición
Embarazo mayor de 37 sem
RPM menor de 12 hs
EGB menor virulento
Inóculo bajo
Embarazo menor de 37 sem
Carioamnionitis
RPM mayor de 18 hs
EGB virulento
Inóculo alto
Anticuerpo materno contra la cápsula
Salud Enfermedad
Sepsis precoz por Estreptococo grupo B
Neonatos con infección invasiva precoz por SGB (1998-1999)312/5144 (0.5 casos/1000 nacidos vivos)
Schrag S y col. NEJM, 2002
Característica Infección por EGB
RR (IC 95%)
Cultivo antes del parto
34.8% 0.48 (0.38 - 0.61)
Bacteriuria por RGB 4.2% 1.69 (0.94 - 3.03)
Parto prematuro < 37 s.
17.0% 1.76 (1.28 - 2.53)
RPM < 18 hs 18.8% 1.80 (1.37 - 2.36)
Edad materna < 20 años
18.6% 2.64 (1.93 - 3.60)
Hijo previo con infección por EGB
1.3% 3.79 (1.30 - 11.11)
Fiebre intraparto > 38°C
18.6% 5.99 (4.28 - 8.38)
Infección por Estreptococo grupo BRecomendaciones para la prevención de la infección precoz
•Hijo previo con infección por EBHGB •Bacteriuria durante el embarazo por EBHGB•Cultivo vaginal y/o rectal positivo para EBHGB a las 35-37 semanas•RNPT (<37 semamas)•RPM >18 hs•Fiebre materna intraparto >38°C
Profilaxisintraparto
SI
No es necesaria laprofilaxis antibiótica
NO
• Penicilina G EV: 5.000.000 U en el inicio de trabajo de parto, seguido de 2.500.000 U cada 4 hs hasta el período expulsivo
• Alternativa: Ampicilina 2 g, seguida de 1 g cada 4 hs
• Alérgicas a betalactámicos: • Cefazolina o Cefalotina 2 g EV y continuar con 1
g cada 8 – 6 hs• Clindamicina 900 mg EV cada 8 hs• Vancomicina 1 g EV cada 12 hs
Profilaxis intraparto
Estrategia Prevención de enfermedad
precoz por EGB
Profi laxis intraparto
PI P en mujeres con cultivo a las 35-37 sem. portadoras de EGB
88.6 % 31%
PI P en mujeres con f actores de riesgo
86.0% 29%
Sepsis precoz por Estreptococo grupo B
Schrag S y col. NEJM, 2002
Prevención de sepsis precoz en el neonato
Estudio multicéntrico de caso - control (1995 – 1996)
Tasa de infección por 1000 RN vivos
Eficacia
Infección por EGB
1.4 85.0%
Infección otros patógenos
0.6 63.0%
Total 3.5 68.2%
Schuchat A y col. Pediatrics, 2002
Prevención de la sepsis precoz por Estreptococo grupo B
La implementación de las recomendaciones para la prevención de la sepsis precoz por Estreptococo grupo B se relacionó también, con una disminución de los procedimientos invasivos en el neonato
No se demostró que la administración del antibiótico para la profilaxis se relacione con un incremento en la resistencia ni en la incidencia de infecciones graves por otros patógenos
El desarrollo de una vacuna para el Estreptococo grupo B disminuiría la necesidad de profilaxis antibiótica
Infecciones relacionadas a procedimientos quirúrgicos
Profilaxis antibiótica
Prevención de Prevención de infecciones quirúrgicasinfecciones quirúrgicas
Dirigida hacia los agentes infecciosos más frecuente Conocer niveles del antibiótico en el sitio quirúrgico Utilizar en lo posible antibiótico único, de baja toxicidad
y de menor costo Una sola dosis generalmente es útil Cuando es utilizada en forma inapropiada puede:
• Perder su eficacia y favorecer la aparición de ISQ• Aumentar innecesariamente los costos en ATB• Promover la selección de gérmenes resistentes
El antibiótico no reemplaza una adecuada técnica quirúrgica
CesáreaComplicaciones infecciosas
Fiebre Infección de herida (25%) Endometritis (20% - 80%) Bacteriemia
Abceso pélvico Shock séptico Fascitis necrotizante Tromboflevitis séptica Infección urinaria
Agentes patógenos Escherichia coli Bacilos aerobios gram negativos Estreptococo del Grupo B Otras especies de estreptococos Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus y coagulasa
negativos Anaerobios (peptostreptococcus sp y
Bacteroides sp) Gardnerella vaginalis Mycoplasmas
CesáreaComplicaciones infecciosas
CesáreaComplicaciones infecciosas
Factores asociados
Cerárea de urgencia Duración del trabajo
de parto Ruptura de
membranas ovulares Nivel
socioeconómico Exámenes vaginales
Infección urinaria Anemia Obesidad Diabetes Habilidad del
obstetra Técnica quirúrgica
Cesárea
Elección: Cefazolina 2 gramos inmediatamente luego de clampear el cordón
Alternativa: Cefalotina 2 gramos inmediatamente luego de clampear el cordón
Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1.5 mg/kg dosis única inmediatamente luego de clampear el cordón
Única dosis
Aborto espontáneo del primer trimestre
La administración de antibióticos como profilaxis en la evacuación del aborto incompleto es controvertida
La colonización con Chlamydia trachomatis o flora anaerobia se relaciona con mayor riesgo de complicación post-aborto (infección pelviana, infertilidad, etc)
La utilización de profilaxis podría ser útil principalmente cuando hay antecedentes de abortos espontáneos previos, enfermedad pelviana inflamatoria y menor de 25 años
Aborto espontáneo del primer trimestre
Doxicilina 200 mg por vía oral 2 hs previas al procedimiento y 200 mg a las 12 horas (en especial si factores de riesgo para Enfermedades de Transmisión Sexual ó antecedentes de Enfermedad Pelviana Inflamatoria, abortos espontáneos previos, infección vaginal, primer embarazo y menor de 25 años
Alergia a Tetraciclinas: Metronidazol 500 mg monodosis vía oral 2 horas previas al procedimiento
Realizar tratamiento completo si se documenta C.trachomatis y/o N. gonorrhoeae en estudios previos al procedimiento
Aborto en primer trimestre con sospecha de maniobras abortivas o segundo y tercer trimestre
Elección: Cefazolina 1 gramo preinducción, luego 1 gramo cada 8 horas por 24 horas.
Alternativa: Cefalotina 1 gramo preinducción, luego 1 gramo cada 6 horas por 24 horas
Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 más Gentamicina 1.5 mg/kg preinducción, luego Clindamicina 600mg cada 8 horas hasta completar 24 horas más gentamicina 3mg/kg, única dosis.
Inmunizaciones en embarazo y puerperio
InmunizacionesConsideraciones generales
Pasaje transpalcentario de anticuerpos Respuesta inmunológica pobre en el recién
nacido La administración inadvertida de vacuna con
virus vivos atenuados no es indicación de interrupción del embarazo
Algunas enfermedades pueden ser más severas cuando se adquieren durante el embarazo
Programa Nacional de Inmunizaciones: • dT• Doble viral post-parto o post-aborto inmediato• Antigripal• Hepatitis B
Vacunación antitetánicaVacunación antitetánica
Priorizar vacunación con dT
Esquema básico: 3 dosis de 0,5 ml. Las 2 primeras dosis con un intervalo no menor de 4
semanas La tercera 6 a 12 meses después de aplicada la 2º dosis
Cuando se interrumpe el esquema de vacunación, deben completarse las dosis faltantes
Títulos protectores Con vacunación primaria de 3 dosis de toxoide: 5 o más
años Con una o más dosis de refuerzo: 10 años.
Vacunación antitetánicaVacunación antitetánica
Vacunación previa dT o TT
Esquema básico incompleto (menos de 3 dosis) o esquema desconocido
2 dosis
Esquema básico completoUltina dosis > 10 años
1 dosis
Esquema básico completoUltina dosis < 10 años
No
Infecciones en embarazoInfecciones en embarazo
Serologías Serologías maternasmaternas
VDRL Toxoplasmosis Chagas Hepatitis B y C VIH Rubeóla Varicela
CultivosCultivos
Vaginal y/o rectal para EGB
Urocultivo
InmunizacionesInmunizaciones
dT Doble viral
(puerperio)Profilaxis antibiótica Cesárea Legrado