INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

La mayoría de las infecciones respiratorias del tracto respiratorio serán por virus. Se va a crear un ambiente propicio para que el virus pueda transmitirse de persona a persona, a través de manipulación con las manos, con gotas o contacto con algún tipo de secreción de estas personas.

A) Según la localización:

– Altas: Tracto respiratorio superior– Bajas: Tracto respiratorio inferior

B) Según la etiología

La mayoría de las infecciones respiratorias altas son por virus, luego de estas pueden llegar a ser una infeccion de tipo bacteriana.

– Bacterianas, virales, parasitarias, fúngicas– Específicas, causadas por un agente en particular, tos convulsa difteria e Inespecíficas, no orienta hacia alguno de los microorganismos implicados.

C) Condición clínica:

- Agudas, presentación rápida. - Crónicas, cuando las personas llevan mas tiempo con la infeccion.

IMPORTANCIA: Principal causa de consulta pediátrica, ya que aumenta su incidencia en los meses de invierno.

– 60% de consultas anuales en promedio.– 50% son IRA altas y 50% IRA bajas.- Un niño < 5 años presenta de 2 a 7 episodios de IRAs en un año.– Niños en sala cuna hasta 14 episodios/año.- Predominio en meses fríos.

Las vías respiratorias altas o superiores:Desde los orificios nasales hacia la laringe y comprende nasofaringe, orofaringe, senos paranasales y anexos como trompa de Eustaquio y el oído medio. Unos con otros estarán intercomunicados, por lo

tanto algunos virus que como secuela pueden producir otitis, por la misma tos e irritación, lo que causaran alguna infeccion de tipo bacteriano, de acuerdo a las condiciones de las

personas. Por lo tanto al haber esta intercomunicación puede pasar una infeccion de un sitio a otro.

MICROBIOTA NORMAL Tracto Respiratorio Superior:

Cuando se tiene una muestra del tracto superior no se pueden aislar gérmenes, porque hay microbiota que se va a aislar, por lo tanto

dentro de esos va a tamizar y buscar los gérmenes que son de importancia clínica o alguno específico que se haya mandado a buscar. Por ejemplo si se busca Neisseria, haciéndose el cultivo para ésta y se informa que no hubo desarrollo para esta bacteria, simplemente hubo desarrollo de otra microbiota y se busca si hay Neisseria meningitidis, informando que no hubo desarrollo. Lo mismo para los Streptococos, para la faringitis Estreptocócica, debida al Streptococcus pyogenes, tambien puede solicitarse solo ese cultivo. Como microbiota se van a encontrar microorganismos anaerobios, como los comunes, que son Staphylococcus. Como se vio en las infecciones de piel, hay personas que son portadores a nivel nasal del Staphylococcus y si desarrollan muchos furúnculos, es porque el mismo se está inoculando al respirar sobre la herida o manipular con los dedos la nariz, entonces por lo general esas personas son portadores de Staphylococcus aureus, a nivel nasal. Si estos microorganismos aumentan en cantidad y el paciente está con una infeccion o síntomas, se dara importancia al Haemophilus, hay otros tipos de Neisseria (no necesariamente la meningitidea), pero si llega a crecer una Neisseria y no es meningitidis, solo se informa que no hubo desarrollo de ésta si es que la estaban buscando.

Infecciones respiratorias agudas TRS

• El 90% de origen viral. Rinovirus (35%), virus influenza A y B (30%), virus parainfluenza (12%), virus sincicial respiratorio (11%) y adenovirus (8%). Afectaran a un tipo de población más que a otra y con el tiempo a medida que uno tiene contacto con el virus, desarrolla anticuerpos y si hay contacto nuevamente con el virus, no se va a desarrollar infecciones y con el tiempo como se toma contacto con tantos virus las infecciones respiratorias agudas se van haciendo menos frecuentes, en una persona mayor, al contrario de los niños que no han tenido contacto con tantos virus. Si no es de origen viral, seria el 10% ocasionado por estos microorganismos.

• El resto (10%) Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Streptococcus spp.

• En pacientes fumadores o con limitación crónica del flujo aéreo (EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias) primaria o secundariamente por Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis o Neisseria catarrhalis). Si se hizo el cultivo y se vio una o 3 colonias de Streptococcus de tipo A, no quiere decir que sea el causante de la

infeccion, habrá una microbiota predominante que será la causal de esta infeccion respiratoria.

Diagnóstico diferencial entre viral y bacteriano es complicado, lo único que puede diferenciar es el tipo de secreción, ya que en una bacteriana tiende a ser mas purulenta, mas amarillenta y la secreción viral es más transparente.

Los principales mecanismos de contagio: inhalación de aerosoles o microgotas con gérmenes e inoculación en las mucosas nasal, ocular o cavidad oral.

CONSIDERACIONES

• La mucosa del tracto respiratorio superior es continua por lo que una infección en cualquiera de sus sectores puede propagarse hacia sus sectores inferiores. Entonces puede complicarse hacia una bronquitis, hacia una pleuritis de acuerdo al germen que esté, puede inclusive generar un empiema pulmonar, si no se resuelven estas infecciones.

• Son más frecuentes e intensas en niños, probablemente debido a la ausencia de inmunidad específica. En adultos es menos frecuente.

• Excepción: mujeres en edad fértil, ya que si están embarazadas baja la inmunidad y las personas que trabajan con niños pequeños (guarderías, hospitales pediátricos, parvularios, etc.)

• Las ITRS son más frecuentes en invierno debido a los ambientes cerrados y hay mayor hacinamiento.

• El principal microorganismo causante de Neumonía adquirida en la comunidad: Streptococcus pneumoniae.

DIAGNOSTICO:

90% etiología viral: cuadro clínico y se puede confirmar por medio de exámenes de laboratorio: detección de Ag, serología (Ig G e Ig M) sobretodo la Ig M que es la de respuesta inmediata, cultivos especiales, PCR. A pacientes que están muy complicados, se realizan paneles virales por biología molecular, detectando los virus que más afectan.

• La elevada prevalencia de las infecciones respiratorias virales, su bajo riesgo de complicaciones, evolución autolimitada y la ausencia de terapias específicas determinan que los clínicos rara vez requieran identificar el agente causal.

• En general, las formas clínicas virales de compromiso respiratorio pueden complicarse con compromiso bacteriano secundario: Staphylococcus aureus (sinusitis), S. pneumoniae (faringitis o causar complicaciones a nivel pulmonar) y Haemophilus influenzae, y con menor frecuencia Neisseria meningitidis y Streptococcus pyogenes.

Infecciones TRS más frecuentes:

- Laringitis

- Faringitis- Epiglotitis- Sinusitis- Angina de Vincent: infeccion de garganta, producida por un anaerobio,

produciéndose ulceras a nivel de la garganta y se toma una muestra para realizar un Gram y se observa una asociación de pus o bacterias con espirilos (fusobacterium y espirilos). Las ulceras son parecidas a las de Corynebacterium diphtheriae.

- Candidiasis oral, sobretodo en pacientes que llevan ingiriendo muchos corticoides, no será primaria sino que secundaria a una infeccion de base o hay compromiso. Si la candidiasis se ve en forma de blastoconidias, no esta en infeccion, pero decir que está afectando se debe observar en su forma pseudomiceliar, formando micelos, que quiere decir que esta invadiendo y causando la patología.

• Laringotraqueitis es una infección viral en niños, también involucra laringe y epiglotis, con dificultad en larespiración, espasmos en laringe y a veces se forma una membrana.• Sinusitis: infección de senos nasales.• Amigdalitis: Infección de amígdalas.

FARINGITIS

Epidemiología:

• Estas infecciones ocurren durante todo el año con mayor incidencia en otoño y primavera. • El grupo etario más afectado y el de mayor riesgo de complicaciones es el de 5 a 15 años. La trasmisión se produce por vía respiratoria por contacto estrecho persona a persona.• La mayoría de las faringoamigdalitis son virales, pero, a diferencia de lo que ocurre con la rinitis, también puede ser de etiología bacteriana y es especialmente importante diferenciar unas de las otras.

Etiologia Faringitis:

Streptococcus pyogenes se diferencia del resto por su inicio súbito, el neumococo afecta a adultos principalmente. La Borrelia es un espirilo y con bacilos fusiformes conforman la

Angina de Vincent. Se verán Gram negativos y se verán juntos, para hacer el diagnostico de Angina, por lo que se puede hacer directamente el diagnostico mediante el Gram.

A nivel de la faringe se pueden encontrar estos edemas rojos, con petequias y formarse unas palcas donde hay pus y afecta a nivel de las amígdalas, produciendo la faringitis. Se debe tratar de buscar y de descartar el Streptococcus pyogenes porque ellos tienen

manifestaciones post Estreptocócicas, como puede ser una glomerulonefritis o puede ser una fiebre reumática. Entonces para evitar eso su tratamiento será en base a penicilina, para evitar estas manifestaciones secundarias por la infección. Esto será principalmente en niños, siendo las glomerulonefritis producidas por pyogenes, serán principalmente niños con casos de trasplante. Renal. Corynebacterium diphtheriae es poco frecuente por la toxina que tiene, que produce sistémicamente problemas.

FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA

• Menos de 10%: causada por Streptococcus pyogenes. Afecta principalmente a lactantes y niños• Transmisión: inhalación de gotitas de enfermos o portadores sanos. Perros u otras mascotas pueden ser portadores.• Alimento y agua contaminada puede propagar la enfermedad, por tanto los portadores y enfermos no deberían manipular alimentos.• Cuadro clínico: Inicio generalmente abrupto, escalofríos, dolor de cabeza, dolor de garganta agudo, especialmente al tragar, náusea y vómitos. Fiebre generalmente alta.

Signos: inflamación de garganta, hinchazón de adenoides y ganglios linfáticos. Amígdalas enrojecidas y con lesiones blancas y purulentas. Las lesiones virales no van a contener pus, siempre serán rojizas.

Diagnóstico: cultivo faríngeo. Corresponde al Gol Estándar, pero muchas veces no hay que esperar 3 días para su aislamiento, sino que se le realizan test rápidos de screening con tórula buscando el Ag directamente.

• Test rápido screening con tórula.• El tratamiento inmediato es muy importante por las complicaciones postestreptocócicas: fiebre reumática y glomerulonefritis.

Serodiagnóstico

•Los individuos que cursan infecciones por S. pyogenes desarrollan anticuerpos contra diferentes antígenos de la bacteria.

•Los más comunes son: antiestreptolisina O (AELO - ASO) a nivel sanguíneo, anti DNAsa B, antiestreptoquinasa y antihialuronidasa, que son características de este microorganismo.

•Los anticuerpos AELO pueden utilizarse para realizar el diagnóstico retrospectivo de una infección por S. pyogenes (aclara el diagnóstico en pacientes con cuadros sugestivos de secuelas postestreptocócicas.

•Estos anticuerpos no son útiles en el diagnóstico de la faringitis aguda.

Se toma la muestra, pasando un isopo, en ambos lados de la faringe y las zonas que se vean más enrojecidas y con más pus. Con un baja lenguas se puede acceder al sitio, tratando de no diluir ni contaminar con saliva y evitar al momento de llegar a la lesión, contaminar con el área alrededor de la garganta que pueda interferir con el resultado. Se tiene el kit de pruebas rápidas. Se evita tener contacto con la lengua y las paredes de la mucosa bucal.

Diagnóstico diferencial

LARINGITIS AGUDA

Etiología:

VIRAL: el más frecuente es Parainfluenza 1, 2 y 3 (75%), VRS (virus respiratorio sincicial), Influenza, Adenovirus, Enterovirus, Rinovirus.

• Mayor incidencia varones 2:1, de 3 meses - 3 años.

• Tos perruna, afonía, estridor respiratorio, dificultad respiratoria y se le oyen sibilancias cuando el niño respira.

• Mayor de incidencia en otoño.

• Cuando es de origen bacteriano, estarán implicados el Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, virus solos o combinación de bacterias y virus, siendo de etiología doble.

EPIGLOTITIS

• Aguda, puede obstruir la respiración.

Etiología: Haemophilus influenzae, causa principal, siendo prevenida por las vacunas instauradas en la población infantil, pero hoy la inmunización ha resultado en más casos por virus.

• Entre los 2 a 6 años de edad

• En adultos: S. pneumoniae, S. pyogenes

Cuadro clínico: fiebre alta (bacterianas, en las virales no hay mucho aumento de la temperatura), irritación garganta, odinofagia, escalofríos, la inflamación de los tejidos obstruye rápidamente la vía aérea, con dificultad respiratoria, incluso muerte por asfixia.

• Es una emergencia pediátrica, ya que obstruye rápidamente la vía aérea.

SINUSITIS AGUDA

• Es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales de menos de cuatro semanas de evolución (aguda). La mayor parte de las que son crónicas, van a estar implicados Gram negativos, una Serratia o Pseudomona, de acuerdo al paciente y a la evolución que tenga.

• Es una afección frecuente en niños y adolescentes. 1,5-2 % de las infecciones de las vías respiratorias altas se complica con una sinusitis

• Hinchazón de la cavidad del seno retrasa o evita drenaje, se produce una presión y dolor severo y que el moco producido por la infeccion se acumule y se evite su expulsión, ayudando al crecimiento bacteriano. Cuando el drenaje queda impedido, mucosidad se acumula y fomenta el crecimiento bacteriano.

Manifestaciones clínicas

Son variables según la edad: tos, fiebre, cefaleas frontales que aumentan con la posición declive, dolor a nivel de los senos, odinofagia, halitosis o mal aliento.

SINUSITIS

Etiología

• Más del 70% de los casos de sinusitis aguda adquirida en la comunidad: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.

• Otros: S. pyogenes y otros Streptococcus, S. aureus y con mucho menor frecuencia anaerobios. Será en gran mayoría de tipo Gram positivo. En los Gram negativos la Klebsiella pneumoniae puede producir la Klebsiella rhinoscleromatis a nivel de cavidad nasal, en donde se puede tambien aislar.

• Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae parecen

• contribuir escasamente.

• Sinusitis crónicas: H. influenzae, Str. Alfa hemolíticos, M. catarrhalis, S. pneumoniae, SCN

• Los virus están involucrados en una minoría de los casos.

• En sinusitis polimicrobiana (P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp, otros, tambien se pueden encontrar anaerobios porque a nivel de garganta tambien hay microbiota y puede pasar hacia otros sitios, incluso se puede encontrar Serratias en aquellas sinusitis de tipo crónicas), S. aureus y anaerobios.

Diagnóstico etiológico

• Requiere de procedimientos invasivos, la aspiración sinusal, que por lo tanto se realiza únicamente en casos seleccionados. Hay que tener en cuenta la microbiota, si no se toma bien la muestra se puede decir que no es bacteriano cuando queda contaminada con microbiota.

• La práctica de realizar cultivos de nasofaringe en pacientes con sinusitis, presumiendo que las secreciones obtenidas representan a las sinusales, no es recomendada.

• Numerosos estudios han demostrado que los gérmenes recuperados a partir de estas muestras no corresponden a los presentes en los aspirados sinusales.

Tratamiento:

Aplicación de calor húmedo sobre los senos paranasales, inculcar gotas de vasoconstrictores (efedrina), en las fosas nasales, humedeciendo el aire, y manteniendo la cabeza en una posición para promover el drenaje ayuda a aliviar los síntomas.

Tratamiento sintomático y con antibióticos.

SINUSITIS SUBAGUDA Y CRÓNICA

Subaguda: la sintomatología persiste por más de un mes pero menos de tres.

Crónica: persiste por más de tres meses.

• Rol muy importante de origen odontogénico, cuando hay fistulas o mal tratamiento de conducto o hay infecciones a nivel dental, pueden llegar a los senos ya que hay intercomunicación unos con otros, por lo que se comprende que los gérmenes anaerobios cobran relevancia:

• Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Veillonella.

• Es frecuente que sean polimicrobianas.

• Los gérmenes aerobios más frecuentemente: Streptococcus del grupo viridans y H. influenzae.

DIFTERIA

• Infección respiratoria aguda causada por la bacteria Corynebacterium diphtheriae. Estos cultivos serán solicitados de manera específica.

• Mecanismo de transmisión: gotitas respiratorias, tos o estornudos, de una persona infectada o de un portador sano.

• Infecta más comúnmente la nariz y la garganta.

• La infección de garganta produce una seudomembrana o cubierta de color gris a negro, dura y fibrosa que puede obstruir las vías respiratorias. Hay que diferenciarla de la Angina de Vincent, simplemente por el Gram, se puede ver, ya que el Corynebacterium es Gram positivo y la Angina es Gram negativos y son espirilos o bacterias fusimorfes o fusoespirilar. La mala higiene es uno de los factores de riesgo para la difteria.

• La bacteria produce toxinas (se aísla poco por la vacuna que hay), las cuales se diseminan a través del torrente sanguíneo a otros órganos, como el corazón y el cerebro.

• Inmunización generalizada de los niños: patología poco común.

• Los factores de riesgo para la difteria son, entre otros: ambientes de hacinamiento, higiene deficiente y falta de vacunas.

Por solicitud o por sospecha mandan a hacer el cultivo, entonces por las secuelas son los signos que puedan producir esta infeccion por el Corynebacterium, por la toxina que produce, es una urgencia saberlo aislar o no.

Secuelas o signos adversos:

• Miocarditis y polineuritis.

• Anormalidades cardíacas: ocurren en 20% de los pacientes.

• Problemas neurológicos, incluyendo parálisis, puedeocurrir después de casos particularmente graves.

Diagnóstico:

Se tiene una Pseudomembrana que se va a levantar y se tomará una muestra.

• Tinción de Gram o cultivo de exudado faríngeo para identificar la bacteria. Se verá el bacilo Gram positivo organizado en letras chinas o en empalizada.

• Análisis de la toxina (para detectar la presencia de la toxina producida por la

bacteria).

• Electrocardiograma (ECG).

Tipo de muestra

• Nariz y senos: Tórula nasofáringea

• Maxilares: Lavado de senos maxilares y biopsia.

• Garganta y faringe: Tórula nasofáringea, Tórula retrofáringea y tórula de absceso de amígdalas Tórula en medio de transporte Stuart.

TOMA DE MUESTRA

En la angina de Vincent, simplemente se realiza un Gram en donde se verán los Bacilos en forma fusiforme, Gram positivos muy unidos con los espirilos, es por eso que se llama asociación fusoespirilar.

Se busca si hay portadores de N. meningitidis, B. pertussis o si está afectado por H.

influenzae.