MPSS. Mario Abel Hernández Hernández

INTRODUCCION

Las IRAs constituyen las

enfermedades infecciosas más

frecuentes del ser humano.

Las IRAs bajas continúan siendo

la tercera causa de mortalidad

infantil y la segunda causa de

demanda de atención hospitalaria.

Síndrome originado por un gran número

de agentes virales que se caracteriza por

edema subglótico.

Triada Clásica: Estridor Laríngeo, Tos

Traqueal y Disfonía.

Afecta con mayor frecuencia al grupo

de edad comprendido entre 6 meses y

3 años.

Pico de incidencia a los dos años.

No hay predominio de sexo

Afecta principalmente a niños

eutróficos e incluso superior al normal.

Se presenta más frecuentemente en

otoño e invierno

Epidemiologia

ETIOLOGÍA

Virus Parainfluenza tipos 1, 2 y 3 son los

principales agentes causales.

Virus Sincitial Respiratorio

Influenza A y B

Adenovirus.

FISIOPATOGENIA

Edema Subglótico importante (se sabe que 1mm. de edema puede disminuir el diámetrode la subglotis hasta un 65%).

Moco poco espeso que evoluciona a exudadofibrinoso adherente.

Obstrucción variable de la Laringe, Tráquea yBronquios.

Incubación 2 - 6 días, Contagiosidad 2semanas

CUADRO CLÍNICO

Rinofaringitis

Coriza

Fiebre generalmente menor de 39 C

Tos seca

Irritabilidad con poca o nula afección del estadogeneral

24 a 72 horas después aparece disfonía.

CUADRO CLÍNICO

La tos se hace "crupal" (traqueal, perruna o de

foca) y se presentan en forma gradual estridor

inspiratorio creciente (estridor laríngeo)

En la exploración física son evidentes:

La disfonía

El estridor laríngeo que en ocasiones es audible

a distancia

La disminución del murmullo vesicular y

datos de dificultad respiratoria de intensidad

variable.

CUADRO CLÍNICO

Forbes describe la progresión del cuadro clínicode la siguiente manera: Etapa 1: Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor

inspiratorio al molestar al paciente.

Etapa 2: Estridor respiratorio continuo, participaciónde músculos accesorios de la respiración conretracción de costillas inferiores y de tejidos blandosdel cuello.

Etapa 3: Signos de hipoxia e hipercapnia, inquietud,ansiedad, palidez, diaforesis y taquipnea.

Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis permanente,paro respiratorio.

Estridor:

• No hay 0 pts.

• Al esfuerzo 1 pto.

• En reposo 2 pts.

Retracciones:

No hay 0 pts.

Inter y Subcost 1 pto.

Supraester y Xifo 2 pts.

Nivel del Conciencia:

Normal 0 pts.

Excitado 1 pto.

Letárgico 2 pts.

Coloración:

Normal 0 pts.

Cianosis 1 pto.

Cianosis con O2 40% 2 pts.

Murmullo Respiratorio:

Normal 0 pts.

Leve Disminución 1 pto.

Disminución Notable 2 pts.

DIAGNÓSTICO

1. Clínico.

2. Paraclínico.1. Biometría hemática. Generalmente está normal o

presenta leve linfocitosis.

2. Radiografía lateral de cuello. Con frecuencia muestrasobredistensión de hipofaringe y estrechamiento de lacolumna aérea de la laringe y la tráquea cervical.

3. Radiografía posteroanterior de tórax. Ésta puedemostrar estrechamiento de la luz traqueal en la regiónsubglótica.

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL Epiglotitis aguda.

Aspiración de cuerpo extraño.

Absceso retrofaríngeo.

CROUP espasmódico.

CROUP diftérico.

Papilomatosis Laríngea.

Edema angioneurotico

Laringomalacia.

TRATAMIENTO

El tratamiento se debe individualizar en

cada caso de acuerdo con la intensidad

de las manifestaciones de dificultad

respiratoria.

Medidas generales: Reposo, ambiente

tranquilo, control de la temperatura,

hidratación adecuada y posición.

TRATAMIENTO

Permeabilidad de la vía aérea: Epinefrina racémica.

Traqueostomía o intubación endotraqueal

Esteroides. Su utilidad aún es discutible, sinembargo, el uso de una sola dosis IM o IV deHidrocortisona 100 mg o dexametasona a dosisde 0.3 mg/kg ha mostrado disminución de lossíntomas.

Caso Clínico

Edad: 2 meses

2 días coriza, fiebre y tos productiva.

Alimentándose al pecho con dificultad

Al exploración física:

Hidratado, rosado, leve aleteo nasal

FR 62 x ‘, FC 142 x ‘, t rectal 38.2 C

Faringe congestiva

Retracción subcostal ++

Sibilancias bilaterales

Hígado 3 cm BRC. Se palpa polo inferior del bazo.

Definición

El primer episodio de sibilancias asociado

a evidencia clínica de infección viral y de

obstrucción (aumento de volumen torácico,

hiperresonancia, espiración prolongada) en

un niño menor de dos años.

Es una inflamación difusa y aguda de las

vías aéreas inferiores, de naturaleza

infecciosa, expresada clínicamente por

obstrucción de la vía aérea pequeña.

Epidemiologia Infección respiratoria baja mas relevante en el

menor de 1 año.

Aparición epidémica en Invierno y principios de

Primavera.

Afecta principalmente a los niños entre 6 y 12

meses.

Predomina en varones y en niños que asisten a

guarderías.

Muestra mayor gravedad en los prematuros.

Incubación 4 días y Contagiosidad 5 a 12 días.

Etiología

Etiología

VSR Virus RNA de cadena sencilla,

Familia Paramixoviridae

Transmisión:

•Partículas de saliva

contaminada y fómites

•Contagio intrafamiliar

guarderías y hospitalario

Período de incubación:

2-8 días (promedio 4 días)

Factores de Riesgo

Bajo Riesgo Alto Riesgo

• Exposición a entornos contagiosos.

• Pacientes que vivan en zonas urbanas.

• Pacientes menores de 6 meses de edad.

• Pacientes que reciben lactancia artificial y

no lactancia materna.

• Bajo nivel socioeconómico

• Niños que vivan en viviendas desfavorables

como desprotegidas del frío y con presencia de

polvo

• Padres o familiares fumadores.

• Niños que presenten una patología neonatal.

• Prematurez.

• Displasia broncopulmonar.

• Enfermedad Cardiaca congénita.

• Pacientes que reciban quimioterapia.

• Pacientes con inmunodeficiencias.

• Pacientes trasplantados.

• Patología crónica como la fibrosis Quística.

• Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en

caso de exposición al ambiente del hospital

Fisiopatología

Virus coloniza el epitelio del tracto resp.

Necrosis y destruccionepitelial y de las cilias.

Respuesta inflamatoria.

Infiltracion Neu y Linf

Obstruccion de bronquiolos

Areas de atrapamiento de aire.

Areas de colapso alveolar.

Aumenta la produccion de moco

Edema de la submucosa.

Trastorno de ventilacionperfusion.

HIPOXEMIA.

Mecanica resp alterada

Volumenes pulmonares y CRF elevados.

Compliance pulmonar disminuida

+ aumento de resistencia en VA ---------- aumento en el trabajo respiratorio + sibilancias

Fisiopatología de la obstrucción

bronquial aguda en el lactante

Vía aérea obstruida

Edema submucoso

Broncoconstricción

Pérdida de células

ciliadas

Desechos

mucosos y

necróticos

Vía aérea normal

Glándula mucosa

Músculo liso

Células epiteliales

Lumen despejado

Cuadro Clinico

Síntomas

1. Rinorrea mucohialina

2. Congestion de vias respiratorias tos seca que se

vuelve humeda.

3. Signos de dificultad respiratoria: retracciones,

tiraje y taquipnea

4. Hiporexia, adinamia

Signos

Ruidos respiratorios con respiración prolongada

Sibilancias, Crépitos

Diámetro torácico AP aumentado e Hiperresonancia

Retracciones intercostales y subcostales

Cianosis Saturación de Oxígeno baja

Polipnea

Distensión abdominal y Hepato-esplenomegalia

relativas.

•Febrículas

•Irritabilidad

•Rechazo de la

alimentación

•Apnea central

Criterios Diagnósticos

Cuadro Clínico

Rx tórax: Dg diferencial- complicaciones

Oximetría de pulso

Biometría Hemática suele ser normal .

Criterios de severidad

Criterios Severidad

AIEPI

Diagnósticos Diferenciales

•Asma, especialmente en aquellos niños mayores de

6 meses y con antecedentes familiares y/o

personales de atopia, valorar episodios previos

•Neumonía

•Cuerpo extraño

•Enfermedad pulmonar congénita

•Fibrosis quística

•Enfisema lobar

AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN

Niños que no cumplan criterios de

hospitalización

Todos aquellos niños que después de su

manejo inicial intrahospitalario y

estabilización

completa de su estado general, ausencia

de dificultad respiratoria, garantía de la

vía oral,

adecuada oxigenación con mínimo

requerimiento de oxigeno suplementario,

adecuado

cuidado en casa y garantía de control

ambulatorio.

Paciente de cualquier edad con Polipnea

• Edad menor de 6 meses con rechazo

parcial o total a la vía oral.

• Saturación de oxigeno menor de 92%

• Historia de apnea o cianosis

• Niño de cualquier edad con algún grado

de deshidratación

• Paciente menor de 2 meses

• Lactantes con condiciones de alto

riesgo

• Pacientes con alteración del estado de

conciencia.

Plan de manejo

Oxígeno

Salbutamol según mejoría de la prueba

Hidratación según tolerancia

Epinefrina Racemica, HELIOX ????

No esta recomendado:

Antihistamínicos – Descongestionantes-

Vasoconstrictores nasales- Esteroides- SS

hipertónica nebulizada

Se valorara el estado de gravedad, factores de riesgo

y estado general, estado de hidratación y tolerancia a la vía oral,

el trabajo respiratorio, la saturación de oxigeno.

Criterios de egreso

SatO2 > 92% con aire ambiental.

Temperatura < 37.8 ºC.

Buena tolerancia oral

FR apropiada para la edad

Continuidad en los tratamientos

Cuidados necesarios en hogar

Plan de manejo ambulatorioMedidas generales:

Aislamiento,

Hidratación oral adecuada

Medidas antitérmicas (acetaminofen)

Mantener la lactancia materna

Mantener limpias las fosas nasales y libre de secreciones

Posición semi sentada ambiente tranquilo

Evitar irritantes como el humo

Lavados de utensilios como juguetes y vasijas del bebé

Lavado constante de las manos

Vigilar la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y coloración

de la piel

Oxígeno suplementario si es necesario

Continuar medicación iniciada (salbutamol)

Cita de control entre 3 y 7 dias

Complicaciones

Lactantes menores de tres meses

presentan Apneas.

Bronconeumonías.

Falla respiratoria y ventilación

mecánica.

Enfisema

Insuficiencia cardíaca derecha.

Hipertensión pulmonar.

Indice clínico de riesgo de asma

Criterio mayor Hospitalización por

Bronquilitis.

Mas de 3 episodios

de sibilancias en los

6 meses previos

HF de Atopia

Dermatitis Atopica

Criterio menor Rinitis alérgica

Mejoría con broncodilatadores

Varón

Eosinofilia > 5%

Exposición a alérgenos intradomiciliarios

Pronóstico

Enfermedad benigna y autolimitada

Período crítico 2-3 primeros días- tos y

disnea

Recuperación total 12 días

2-5% Requiere

hospitalización

Caso Clínico

5 años

Tos, fiebre (tº39ºC)

Dolor abdominal

Examen:

Decaído

Febril

Sd de condensación en base derecha

Enfermedad inflamatoria del

parénquima pulmonar

generalmente de causa

infecciosa que afecta la unidad

de intercambio gaseoso

caracterizada por consolidación

alveolar debida a la presencia

de microorganismos patógenos.

Aparece en aquellos que no

han sido hospitalizados en los

últimos 7 días o bien que

aparece en las primeras 48

horas tras el ingreso

Epidemiologia

En México la neumonía se encuentra entrelas primeras diez causas de mortalidad enniños menores de cinco años y para 1993representó la tercera causa de muerte infantilcon 6108 defunciones con una tasa de215.1/100 000 nacidos vivos.

ETIOLOGIA

• Edad como predictor de la etiología

•50% Viral

•30% Bacteriana

•20 % Mixta o Atipica

VRS – Neumococo

•30-60% de los casos no se puede

llegar a un diagnóstico etiológico.

Etiología según edad de presentaciónEdad

Recién Nacidos

Bacterias

Strep.gr B++++

E.Coli++++

Gram(-)++

Staph Aureus++

Neumococo+

Virus

VRS+

Herpes Simple+

CMV+

Enterovirus+

Infrecuente

Listeria Monocyt+

1 - 3 meses Chlamidia T+

Neumococo++

Bordetella Pertussis

Hib

VRS++

AD +

PI +

CMV+

Ureaplasma Ureolyt

Pn Carinii

4 ms a 5 años Neumococo+++

Hib+

Staph Aureus+++

Mycoplasma Pn+

VRS++++

PI+++

Influenza++

ADV++

TBC

B Pertussis

CMV

Pn Carinii

Etiología según edad de presentación

Edad

5 a 10 años

Bacterias

Mycoplasma Pn++

Neumococo+++

Chlamydia Pn+

Staph Aureus+

Strept beta hem A+

Virus

Influenza++

ADV+

PI+

VRS+

Infrecuente

Mycobacterias

> 10 años Mycoplasma ++++

Neumococo++++

Staph Aureus+

Strep grupo A+

Chlamidia Pn+

Influenza+ Otros virus

respiratorios

Mycobacterias

Legionella

Clasificación

Intraalveolar:

Lobar o Segmentaria.

Bronconeumonía.

Neumonía de Focos Múltiples.

Intersticial

FISIOPATOLOGIA

Descendente

Hemática

Aspiración

Alteraciones

A-F-I

Exudados

inflamatorios

en espacio

alveolar

Obstrucción

bronquial

Alt V/Q

Distensibilida

d

HIPOXEMIA

TRABAJO

RESPIRATORIO

FACTORES DE RIESGO • Prematuridad

• Ausencia de lactancia materna

• Bajo nivel socioeconómico

• Malnutrición

• Asistencia a guarderías

• Hacinamiento

• Enfermedades subyacentes

• Utilización previa de AB

• Exposición a humo

• Déficit de vit A, hierro, zinc y vit D

CLÍNICAFiebre > 38.5 aparicion brusca

Escalofríos

Tos (habitualmente productiva)

Polipnea

Taquicardia

•En niños pequeños y lactantes:

Aleteo nasal

Tiraje subcostal

Dolor Abdominal

Meningismo

Crepitantes finos (al inicio)

•Durante la progresión lobar:

Matidez a la percusión

Frémito vocal

Soplo tubárico

Disminución de la expansión torácica en lado afectado

DIAGNÓSTICO

S

O

S

P

E

C

H

A

C

L

Í

N

I

C

A

POLIPNEA

FIEBRE

DIFICULTAD PARA

RESPIRAR

Tirajes subcostales

Aleteo Nasal

R

A

D

I

O

L

O

G

Í

A

DIAGNÓSTICO

INFILTRADOS

P. INTERSTICIAL

VIRUS

P. ALVEOLAR

BACTERIAS

Otros labs

Biometría Hemática

PCR

Oximetría de pulso

Microbiológicos: 30% de dg etiológico

(hemocultivo)

DIAGNÓSTICO

e

t

i

o

l

o

g

i

a

CRITERIOS DE GRAVEDAD

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Menor de 6 meses

Cumplir criterios de gravedad

Enfermedades subyacentes : neumopatía,

cardiopatía, inmunosupresión, desnutrición

Complicaciones pulmonares: empiema,

neumatocele, absceso, neumotórax

Marcada dificultad respiratoria

Intolerancia a la vía oral

TRATAMIENTO

M

E

D

I

D

A

S

G

E

N

E

R

A

L

E

S

Reposo

Manejo antipirético

Acetaminofen 10-15mg/kg/dosis cada 6

horas

Reposición líquidos y

electrolitos

Oxigenoterapia sat02 <92%

Medidas generales + AB

Amoxicilina 75-100mg/kg/dia cada 8

horas

Revalorar en 24-48 horas

TRATAMIENTO AMBULATORIO

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Medidas generales + AB (iv)A

N

T

I

B

I

O

T

I

C

O

1 MES DE VIDA

Ampicilina 100mg/kg/dia cada 6 horas IV

+

Gentamicina 5-7,5mg/kg/dia cada 8 horas IV

Ó

Amikacina 15-30mg/kg/dia ada 8 horas IV

1 MES – 3 MESES

MAYOR A 3 MESES

Ampicilina 100mg/kg/dia cada 6 horas

+

Cefotaxima 100mg/kg/día cada 8 horas IV

Ó

Ceftriaxona 100mg/kg/dia cada 24 horas IM

Ó

Amoxicilina/Clavulónico 50-100/10mg/kg/dia cada 8 horas IV

Criterios de Egreso

Tener un adecuado control del proceso inflamatorio-

infeccioso y estar respondiendo adecuadamente a

La terapia antimicrobiana instaurada (si se administró).

No tener aumento del trabajo respiratorio.

Haber mejoría de la disparidad ventilación-perfusión,

aún cuando puede todavía requerir dosis bajas de

oxígeno suplementario (menos de 0.5 L/min).

No haber signos de respuesta inflamatoria sistémica.

Aceptar la vía oral y estar adecuadamente hidratado.

Haberse descartado o manejado adecuadamente

complicaciones.

Seguimiento

El seguimiento debe ser

realizado entre las 24 a 72

horas después del

diagnóstico.

La reevaluación es

necesaria en niños que

persistan con síntomas o

fiebre después de las 48

horas del diagnóstico.

Clínico y no paraclínico.

Referencias:

Games E. J., Introducción a la Pediatría,

Séptima Edición.

Marín F. M., Manual de Urgencias

Pediátricas del Hospital 12 de Octubre.

Bonet S. B., Tratado de Medicina de

Urgencias Pediátricas, Primera Edición

en Español.