INFECCIÓN URINARIA EN INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍAPEDIATRÍA

Dr. Claudio OropezaNefrólogo- Pediatra

� RECONOCER CLARAMENTE UN EPISODIO DE INFECCION URINARIA(ITU)

� PREVENCION DE LA INFECCION URINARIA RECURRENTE

� NO SOBRE NI SUB DIAGNOSTICAR EPISODIOS DE ITU

� EVITAR LA FORMACION DE CICATRICES EN EL PARENQUIMA RENAL QUE LLEVEN A INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

INFECCIÓN DEL TRACTO INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ( ITU )URINARIO ( ITU )

GENERALIDADES� Es una de las infecciones mas

frecuentes en Pediatría.� Genera entre 5 – 14% de consultas � Genera entre 5 – 14% de consultas

anuales en los servicios de urgencia.� Su diagnóstico requiere alta sospecha

clínica, mas en lactantes.� El diagnostico preciso y el tratamiento

oportuno evitará complicaciones y secuelas

ITUITU

EPIDEMIOLOGÍAEl 8% de las niñas y el 2% de niños tiene una infección antes de los 7 años(Hellstrom 1991)años(Hellstrom 1991)Periodo neonatal varón 5-6/1 mujer hasta los 3 meses.Documentada como 8% de los episodios de fiebre en < 2meses

ITUITU

EPIDEMIOLOGÍAEl daño transitorio renal ocurre en un 40 %(Craig 1998)(Craig 1998)

El daño permanente en un 5%(Coulthard 1997).

Causada por Escherichia coli mas del 80%(Rushton 1998)

ITU Recurrente 30% (Winberg 1975)

RECURRENCIA DE RECURRENCIA DE ITU ITU POR DEBAJO POR DEBAJO DEL AÑO DE EDADDEL AÑO DE EDAD

PediatrPediatr. . NephrolNephrol. (2001) 16: 69. (2001) 16: 69--7272

•• Seguimiento luego del primer episodio: 3 añosSeguimiento luego del primer episodio: 3 añosRecurrieron 35% de varonesRecurrieron 35% de varonesRecurrieron 35% de varonesRecurrieron 35% de varones

32% de mujeres32% de mujeres•• 86 % de los casos recurrió en los 86 % de los casos recurrió en los 3 3 primeros primeros

meses del primermeses del primer episodioepisodio•• Hubo > numero de recurrencias a > grado de Hubo > numero de recurrencias a > grado de

reflujo (p 0.006)reflujo (p 0.006)•• Niños sin reflujo o reflujo Niños sin reflujo o reflujo G1G1--II tuvieron II tuvieron igual tasa igual tasa

de recurrenciade recurrencia..

ITUITU

DEFINICIONES

� Infeccion Urinaria: presencia de bacterias con reacción inflamatoria en bacterias con reacción inflamatoria en la orina con o sin síntomas asociados

ITUITU

DEFINICION.-Bacteriuria Asintomática o oculta:

Recuento >100000UFC, Recuento >100000UFC, monomicrobiano, en 2 muestras sucesivas, con sedimento normal sin sintomatología en inmunocompetentes.

ITUITU

DEFINICIÓN� ITU Sintomática:� Alta o Pielonefritis Aguda, parénquima

renal, Fiebre, compromiso del estado renal, Fiebre, compromiso del estado general y dolor lumbar

� Baja, vejiga y uretra, síntomas miccionales agudos

ITUITU

DEFINICION.-� ITU Complicada.- asociada a uropatía

obstructiva, reflujo vesicoureteral, disfunciones vesicales, disfunciones vesicales, inmunocomprometidos…..Factores que perpetuan la infección,

con tendencia a la insuficiencia renal

ITUITU

ETIOLOGÍA.-� Escherichia Coli 80-90 %� Proteus 30% en el varón� Klebsiella spp, Citrobacter freundii, � Klebsiella spp, Citrobacter freundii,

Enterobacter cloacae� No fermentadores Pseudomonas,

Acinetobacter, Estenotrophomonas

ITUITU

ETIOLOGÍA� Staphilococus aureus� S sprophyticus� S. Epidermitis� S. Epidermitis� Streptococus Enterococo faecalis y el

del grupo B� Candida albicans

ITUITU

FISIOPATOLOGÍASe producirá cuando los factores de virulencia superen la defensa del huésped, produciendo desde huésped, produciendo desde bacteriuria asintomática hasta Pielonefritis.La colonización intestinal de E. coliocurre después del nacimiento.

ITUITU

Expresión de la virulenciaPolisacárido capsularLipopolisacáridoAdherencia por fimbriasAdherencia por fimbriasResistencia a la acción bactericida de sueroSecuestro del hierroFormación de biofilm

ITUITU

Mecanismos de defensa del huéspedIntegridad de la vía urinariaFlujo urinario y vaciamiento vesicalPropiedades antibacterianas de la orinaPropiedades antibacterianas de la orinaCélulas fagocíticasMecanismos de antiadherenciaFactores genéticosGrupo sanguíneo

ITUITUCLÍNICAEn lactantes; hipertermia, síntomas gastrointestinales(vómitos y diarrea), anorexia, anemia, detención de peso, crisis de llanto por dolor, modificaciones en el olor y color de la orina.en el olor y color de la orina.Con el crecimiento presentan síntomas urinarios bajos Con la presencia de hematuria, fiebre, dolor lumbar y compromiso del estado general, sugiere Pielonefritis aguda

INTERROGATORIO INTERROGATORIO Y EXAMEN Y EXAMEN FISICOFISICO

Investigar constipación, encopresisdisfunción vesical, chorro miccionalDetectar presencia de masas en flancosflancosDistención abdominalExamen zona genital descartar vulvovaginitis, adherencias de labios menores o fimosis en varon

ITUITU

Adherencias de labios menores

ITUITU

Fimosis

ITUITU

Malformaciones digitalesPolidactilia Mamelones

auriculares

SINDROME DE PRUNE BELLY SINDROME DE PRUNE BELLY trastorno congénito del aparato trastorno congénito del aparato urinariourinario

MALFORMACIONES MALFORMACIONES LUMBOSACRASLUMBOSACRASMielomeningocele

PREDICTORES CLINICOS DE ANOMALIASPREDICTORES CLINICOS DE ANOMALIASUROLOGICASUROLOGICASBarratBarrat M. M. PediatricPediatric NephrologyNephrology 4th 4th EditionEdition 19991999..

1) Sepsis clínica a edad temprana1) Sepsis clínica a edad temprana2) Masa abdominal2) Masa abdominal3) Malformaciones genitales3) Malformaciones genitales4) Malformaciones lumbosacras4) Malformaciones lumbosacras5) 5) Malformaciones Malformaciones digestivas altas o bajasdigestivas altas o bajas

Hallazgos de laboratorio:Hallazgos de laboratorio:1)1) < filtrado glomerular< filtrado glomerular2)2) HiponatremiaHiponatremia3)3) Acidosis metabólicaAcidosis metabólica

4)4) Bacterias inusuales o asociación de gérmenes..Bacterias inusuales o asociación de gérmenes..

EXAMENES EXAMENES COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

♦EXAMEN GENERAL DE ORINA ♦UROCULTIVO

ITUITU

Eco renal perdida de diferenciación corticomedular y variaciones difusas o locales de ecogenicidad

ITUITU

DIAGNOSTICO.-La bacteriología representa la Certificación Diagnostica

ITUITU

TRATAMIENTOTener en cuenta q los principales factores de riesgo para el desarrollo de daño renal son:daño renal son:� Demora al iniciar el tratamiento� Edad < 2 años � Obstrucción de la vía urinaria y

episodios recurrentes de Pielonefritis

ITUITU

TRATAMIENTOElección antibiótico de acuerdo a sensibilidad bacteriana, conocimiento de la edad, sexo, localización de la la edad, sexo, localización de la infección y posibilidad de bacteriemia, el perfil epidemiológico y de resistencia bacteriana de cada región

ITU ITU

TRATAMIENTO ITU Alta� Cefalosporina de 3ª � Aminoglucósidos� Carbapenémicos� Carbapenémicos� Quinolonas para casos de mala

respuesta a tratamientos previos

ITUITU

TRATAMIENTO.- ITU Baja� Cefalexina� Cefadroxilo� Ac. Nalidixico� Ac. Nalidixico� Cefixima� Amoxicilina mas Ac. Clavulánico� Nitrofurantoina� TMS

ITUITU

TRATAMIENTO OPORTUNOEstudio en Grecia 278 niños< de 5 añosSe encontró 41% de cicatrices renales por DMSA en aquellos q se les por DMSA en aquellos q se les administro el tratamiento dentro de las 24 hs de aparición de síntomas.En contra de 75% en los niños que iniciaron después de las 72 hs

ERRORES COMUNES EN EL MANEJO DE LA INFECCION URINARIA

1.- No investigar las condiciones de recolección de la muestrade orina sobre la que se basa el diagnóstico.

la recolección sin higiene adecuada o con bolsitas recolectoras puedellevar a un Sobrediagnóstico que implica tratamientos antibióticos yexámenes complementarios innecesarios costosos y agresivos.

2.- Diagnosticar ITU sin documentar el fenómeno inflamatorio.

El urocultivo bien interpretado certifica solamente la presencia debacteriuria.

3.- Comenzar tratamiento en un cuadro clínico que no “apura”sin esperar el resultado de laboratorio.

En situaciones dudosas puede ser una buena conducta esperarUrocultivo y comenzar el tratamiento.

4.- No extremar los esfuerzos para obtener la muestra de orina4.- No extremar los esfuerzos para obtener la muestra de orinaantes de comenzar el tratamiento ante la sospecha de infecciónsistémica a punto de partida del árbol urinario.

Puede ser la única oportunidad de aislar un germen y conocer susensibilidad a los antibióticos. Esto es tan importante que justificallegar hasta el cateterismo vesical o la punción suprapúbica.

5.- Esperar el UROCULTIVO para iniciar el tratamiento ante uncuadro sospecho de pielonefritis aguda.

Está demostrado que la evolución del proceso inflamatorio y laposibilidad de prevenir la producción de cicatrices dependen en parte dela precocidad con que se inicia el tratamiento antimicrobiano.

6.- Suspender el tratamiento ante una buena respuesta clínica y/ode laboratorio sin haber completado y analizado el estudiode laboratorio sin haber completado y analizado el estudiocorrespondiente del aparato urinario.

La manera de prevenir este error es mantener profilaxis de nuevas IUhasta que el médico puede certificar la ausencia de uropatías.

MARCADORES DE PIELONEFRITIS MARCADORES DE PIELONEFRITIS EN NIÑOSEN NIÑOS

• Pediatr Infect Dis J. 2003 May;22(5):438-42

Elevated serum procalcitonin values correlatewith renal scarring in children with urinarytract infection.Prat C, Dominguez J, Rodrigo C, Gimenez M, Azuara M, Jimenez O,

� Lancet Infect Dis. 2004 Oct;4(10):620-30

Procalcitonin as an early marker of infection in neonates and children.

Prat C, Dominguez J, Rodrigo C, Gimenez M, Azuara M, Jimenez O, Gali N, Ausina V.Using a cutoff of 1 ng/ml for PCT and 20 mg/l for CRP, sensitivityand specificity in distinguishing between urinary tract infection withand without renal damage were 92.38 (PCT) and 61.9% (PCR)

MARCADORES DE MARCADORES DE PIELONEFRITIS EN NIÑOSPIELONEFRITIS EN NIÑOS

� Pediatr Nephrol. 2002 Jun;17(6):409-12. Procalcitonin as a marker of acute pyelonephritis in infants and children.pyelonephritis in infants and children.

For the prediction of acute pyelonephritis, the sensitivity and specificity of PCT were 94.1% and 89.7%, respectively . Weconclude that serum PCT may be an accurate marker for earlydiagnosis of acute pyelonephritis

ITUITU

Centellograma Renal con DMSA zonas con defecto de captación correspondientes a Pielonefritis

ITUITUCONDUCTACONDUCTA

NIÑO MENOR DE 2 AÑOS

Ecografia Renal

NIÑO MAYOR DE 2 AÑOS

Ecografia RenalEcografia Renal

CUGM

Ecografia Renal

Gammagrafia Renal con DMSA o estatico(Si hay cicatriz)CUGM

ITUITU

Ecografía Renal es la primera investigación por su disponibilidad, costo y no ser invasiva.Informa sobre los riñones tamaño, número, Informa sobre los riñones tamaño, número, posición. Sobre las vias urinarias dilatación, duplicidadEs poco sensible para RVU, inflamación, cicatriz

ITUITU

CUGMPrueba de elección para identificar reflujo vesico ureteral y grado del mismo. obstrucción infravesical.mismo. obstrucción infravesical.El 40% de lactantes con ITU febril tiene reflujoEl 90 % de esos reflujos son de grado bajo

ITUITU

GAMMAGRAFÍA RENAL CON DMSAPositivo en ITU febril sensibilidad de 53-84%Especificidad de 44-92%Especificidad de 44-92%Extensión de la lesiónEs predictivo de reflujo III y IV que son los que llevan con mas riesgo a recurrencia y daño cicatrizal

REFLUJO VESICO URETERALREFLUJO VESICO URETERALGRADO IIIGRADO III

REFLUJO VESICO URETERAL REFLUJO VESICO URETERAL GRADO IV Y VGRADO IV Y V

INFECCION URINARIA INFECCION URINARIA RECURRENTERECURRENTE� DEFINICIÓN Cuando se presentan mas de 3 episodios al año o 2 en 6meses.30-50 % de pacientes que tuvieron 30-50 % de pacientes que tuvieron infección urinaria sufren episodios de recurrencia90 % de éstas recurrencias ocurren dentro de los 3meses

ITU RECURRENTE ITU RECURRENTE FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

� RVU grado IV y V� Malformaciones del tracto urinario� Disfunción vesical� Disfunción vesical

ITU RECURRENTEITU RECURRENTE

� La falta de reconocimiento de éstos episodios lleva al deterioro progresivo del parénquima Renal

� La profilaxis Antibiótica es útil para � La profilaxis Antibiótica es útil para reducir el numero de episodios

ITU RECURRENTEITU RECURRENTECONSECUENCIAS A LARGO PLAZOCONSECUENCIAS A LARGO PLAZO

� Las ITU ALTA se caracteriza por una respuesta inflamatoria intersticial capaz de dejar una lesión residual en el parénquima renal. CICATRIZel parénquima renal. CICATRIZ

� El intersticio medular es > q la cortical, las concentraciones de O2 son menores. Esto mas la hipertonicidadlimita la capacidad fagocitica de los leucocitos

ITU RECURRENTEITU RECURRENTEESTRATEGIASESTRATEGIAS� Insistir higiene del perine� Aumentar consumo diario de liquidos� Evacuacion vesical cada 3 o 4 hs� No reterner la orina(niñas)� No reterner la orina(niñas)� Ropa interior de algodón� Evitar constipación� Evitar enfriamientos

ITU RECURRENTEITU RECURRENTE

� Otra forma de prevenir son los antimicrobianos

� Arandanos y probióticos� Inmunoterapia, antigeno liofilizado de

EcoliEcoli� Vitamina C� Agentes antioxidantes vit E.SIN EVIDENCIA CLINICA DE SER EFECTIVOS ACTUALMENTE

Conclusión. En la actualidad, el análisis demuestra, con consistenciaconsiderable, un beneficio de los antibióticosen dosis bajas para prevenir la repetición de la IU sintomáticaen los niños. Los datos muestran efectos adversos pequeñosdel tratamiento con antibióticos, pero demuestran un mayorriesgo de resistencia bacteriana al fármaco de tratamientoen las infecciones posteriores.

The new englandjournal of medicine

� ARTÍCULO ORIGINAL

Profilaxis Antimicrobiana para niños con reflujo vesicoureteral.MÉTODOS

En este ensayo de 2 años, multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo de 607 niños con reflujo vesicoureteral que se diagnostica después de una infección urinaria febril o sintomática primero o segundo, se evaluó la eficacia de la profilaxis-trimetoprim sulfametoxazol en la prevención de las recurrencias. Los resultados secundarios fueron la cicatrización renal, el fracaso del tratamiento (un compuesto de recurrencias y cicatrización), y la resistencia a los antimicrobianos.RESULTADOSRESULTADOS

Infección urinaria recurrente se desarrolló en 39 de los 302 niños que recibieron profilaxis en comparación con 72 de los 305 niños que recibieron placebo (riesgo relativo: 0,55; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,38 a 0,78). La profilaxis redujo el riesgo de recurrencia en un 50% (hazard ratio, 0,50, IC 95%, 0,34 a 0,74) y fue particularmente eficaz en los niños cuyo índice de infección fue febril (razón de riesgo: 0,41, IC 95%: 0,26 a 0,64) y en aquellos con vejiga basal y disfunción intestinal (razón de riesgo, 0,21, IC 95%, 0,08 a 0,58). La presencia de cicatrices renales no difirió significativamente entre los grupos de profilaxis y de placebo (11,9% y 10,2%, respectivamente). Entre 87 niños con una primera recurrencia causada por Escherichia coli, la proporción de aislados resistentes a trimetoprim-sulfametoxazol era 63% en el grupo de profilaxis y el 19% en el grupo placebo.

CONCLUSIONES

Entre los niños con reflujo vesicoureteral después de la infección del tracto urinario, la profilaxis antimicrobiana se asoció con un riesgo sustancialmente reducido de recurrencia, pero no de cicatrices renales.

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376 19 de junio 2014 DOI: 10.1056/NEJMoa1401811

PROFILAXIS ANTIBIOTICAPROFILAXIS ANTIBIOTICA

� Niños con Reflujo vesicoureteral� Anomalías anatómicas urinarias� Alteraciones de la función� Infecciones urinarias recurrentes� Infecciones urinarias recurrentes� Diagnostico prenatal de

malformaciones pielocaliciales

ITUITU

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.-No reduce de forma significativa la recurrencia de ITU febril durante el año sgte a ésta, en niños sin RVU o con RVU grado I – IIIRVU grado I – IIICuestionada por la débil evidencia de su eficacia se asocia con mayor riesgo a resistencia Está indicada en pacientes : RVU dilatado, ITU recurrente,

Infección febril del tracto Infección febril del tracto urinario debido a urinario debido a EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae de de producción de producción de betalactamasasbetalactamasasde espectro extendido en niños: de espectro extendido en niños: un estudio prospectivo francés un estudio prospectivo francés multicéntricomulticéntricomulticéntricomulticéntrico

� Conclusión

Amikacina debe asumir un papel clave en la elección de la terapia definitiva de FUTI debida a BLEE en niños al evitar el uso de carbapenémicos. Dependiendo de la susceptibilidad de las cepas aisladas, diferentes posibilidades de relevo oral estaban disponibles: 30% de los aislamientos eran susceptibles a cotrimoxazol, 50% eran susceptibles a ciprofloxacina y solo 37% eran resistentes a ambos antibióticos, lo que llevó a la prescripción de un no ortodoxo combinación.

Caso clínico 1Caso clínico 1� Paciente de 6 meses

sexo femenino de edad acude a la emergencia por:

� Vómitos � Diarrea � Fiebre

� Diagnostico: Infección urinaria

� Conducta:� Internación � Se inicia CEFOTAXIMA+AMIKA� Fiebre

Peso: 6kg PC 10 Talla: 65 PC40Laboratorios:Hemograma: Leucocitos 11000mm3EGO:leucocitos: 50 por campo/ nitritos negativo

CEFOTAXIMA+AMIKACINA

EVOLUCION: � Afebril� Al 3er día UROCULTIVO (-)

ALTA CON ALTA CON CEFIXIMA CEFIXIMA POR 10 POR 10 DIAS.DIAS.

Caso clínico 2Caso clínico 2Paciente masculino de 4 meses de edad consulta por fiebre persistente cada 6 horas de 39°C.

Antecedente de un episodio febril hace 3 semanas con tratamiento ambulatorio con antibióticos la madre no sabe porque???.

Regular estado general Laboratorios: Hemograma: leucocitos 15000mm3 PCR: 40mg/LEGO: patológico con leucocitos de 25 por campo.Conducta: � Se inicia Ceftriaxona IM � EVOLUCION: Favorable � 3 día Pasa a Cefixima por 10 días

UROCULTIVO E . COLI

SENSIBLE A CEFIXIMA

� 1.- cumplir 10 dias atb2.- buena � 2.- buena hidratacion

� 3.- cambiar pañal

� 4.- evitar estreñimiento

A LOS 2 MESES REINGRESA� 6 meses de edad� Febril con signos de bacteriemia DX: �SEPSIS E. COLI HMCX2

�ITU POR E. COLI

ECOGRAFIA RENOVESICAL:HIDRONEFROSIS BILATERAL SEVERA

CASO CLINICO 3 CASO CLINICO 3 � Paciente de 2 años de edad acude a la

consulta:� Trae urocultivo de control, posterior a

infección urinaria de hace 1 mes atrás.Urocultivo: Se aisla E. coliUrocultivo: Se aisla E. coli

Conducta: tratamiento con amoxicilina mas sulbactan por 10 dias

Se aisla E. coli

amoxi/clav

Se aisla E. coli100000UFC

sensible amoxi/clav

Caso clínico 4 Caso clínico 4 � Paciente femenino de 1 año de edad con

cuadro clínico de 1 día de evolución caracterizado por:

� Fiebre � Disuria� DisuriaMadre refiere haber tomado 1 dosis de Cefixima por EGO: leucocitos de 15-20 por campo nitritos negativosSe interna y le inician cefotaxima 2 dias persiste febrilY le agregan amikacina.

� UROCULTIVO KLEBSIELLA 100000UFC SENSIBLE AMIKACINA

�

IMIPENEMIMIPENEM�

NITROFURANTOINA

CUMPLIO 10 DIAS DE CEFOTAXIMAMAS AMIKACINA

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

� CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO� REALIZAR ECOGRAFIA RENAL

PRIMER EPISODIO� SOLICITAR FUNCION RENAL� SOLICITAR FUNCION RENAL� MEDIDAS PREVENTIVAS� NO MINIMIZAR UNA ITU FEBRIL� CONSIDERAR PROFILAXIS

�GRACIAS