Casa Nacion-al del Nino.

Clinica Extraordinaria de Pediatria.Prof. Dr. Ariztia.

INFECCION REUMATICA EN EL

For el Dr. OSCAR ILLANES B.

Al realizar el presente trabajo, ha side nuestroproposito hacer algunas consideraciones sobre el as-pecto clinico, Krapeutico y asistencial del reumaticmoinfantil, que, aun cuando solo signifique una discr-tacion teorica sobre «1 tema, creemos contribuir aformar un criterio orientado en las nuevas adquisi-ciones clinicas de esta enfermedad, cuya importan-cia medica y social no es aiin debidameiit^ consid':-rada entre nosotros.

Aspecro clinico de la fiebre rcum'atica en el niiio.

El reumatismo juvenil ha de considerarse como un com-plejo morbido que comprende tres sindromes principales: laartritis reumatica Uguda, denominada fiebre reumatica porlos autores ingleses, la enfermedad reumatica del corazon, enel cual se incluyen complicaciones de aparicion eventual comolos nodulos subcutaneos, el rash reumatico de la piel y el eri-tema marginatum. El tercer grupo lo constituye el Coreareumatico.

Haremos unas breves consideraciones acerca de las ma-nifestaciones mas comunes de la fiebre reumatica del nino.

El comienzo de la fiebre reumatica es insidioso; sueleser precedida por manifestaciones que afectan en general alestado de salud del nino sin llegar a constituir un complejosintomatico especifico de la enfermedad. El dolor articular amenudo no constituye el sintoma dominante en el cuadro cli-nico de la enfermedad, antes bien. suelen ser tan suaves. tan.poco significativo que hacen muchas veces poner en duda suverdadera naturaleza. Sin embargo, estos dolores articulares.especialmente cuando se presentan asociados con fiebre y ta-quicardia y cuando son capaces de perturbar el sueno del pa-ciente, requieren por parte del medico, una cuidadosa investi-gacion. Es necesario, en consecuencia, poner en practica los

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procedimientos usuales de investigacion que nos permiten es-clarecer si existe una participadon reumatica en la etiologiade estos dolores articulares poco manifiestos y evitar de estamanera las graves y a menudo fatales consecuencias ulterioresque sobrevienen en aquellos nifios cuya afeccion reumatica noha recibido oportunamente los beneficios de un tratamientoprecoz.

_ A este respecto creemos de interes relatar someramentela bistoria siguiente: El nirio J, O., a los JO anos de edadpresenta dolores articulares de muy poca significacion que in-ducen al medico a interpretar el cuadro como una pseudo ar-tritis reumatica y por esta circunstancia no se le somete al tra-tamiento del caso. A los .pocos dias de reposo en cama, des-aparecen los dolores ar t iculares y el nino ese dado de alta. Esinteresante consignar que en el curso de las artralgias el n inopresento u*na angina. Un ano mas tarde presento una nuevapousse que es interpretada en esta circunstancia como un pseu-do reumatismo infeccioso y con una estada en cama que durotres meses desaparecieron los dolores articulares y es dado dealta aun cuando siempre presentaba temperatura sub-febril.La sedimentacion globular, determinada regularmente , fuesiempre alta y no se percibia nada de especial en el corazon alsimple examen fisico. Dos anos mas tarde. cs examinado porpresentar una afeccion intercurrente aguda y al examen se lo-gra constatar un considerable aumento del area cardiaca y unaparvcarditis a consecuencia de la cual hizo una insuficienciade caracter grave y que fcl izmente EC logro dominar.

En los casos dudosos, la sedimentacion globular repre-senta un procedimiento de positive va lor como ayud.3 diagnos-tica. Una sedimentacion globular acelerada en un proceso condolores articulares, en el cual se ha descartado cua'lquier otrainfeccion aguda intercurrente, indica siempre un proceso rcu-matico en actividad y la velocidad de sedimentacion globu-lar, guarda un paralelismo con la gravedad de la infeccionreumatica, lo que vale decir en otros terminos. que a mayorvelocidad de sedimentacion globular, mayor gravedad de lainfeccion reumatica. Sobre el valor e interpretacion de la se-dimentacion globular en la clinica de la fiebre reumatica ten-dremos ocasion de tratar en el curso de este trabajo.

La prueba terapeutica. mediante la administracion de sa-licilatos, sirve tambien de valor diagnostico en los casos dudo-sos. Es generalmente aceptado que las artritis que son alivia-das por la administracion de salicilatos, se atribuyen a una etip-logia reumatica. Pero es necesario advertir que, si los salicila-

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tos son usados como prueba terapeutica, la dosis debe set su-ficiente para que sea eficaz.

Otra manifestation' reumatica menos comun y mas com-pleja que las artralgias, es el dolor abdominal. Generalmenteno se acompana de nauseas, vomitos, diarreas o estrenimien-to, pero pueden simular el cuadro de una apendicitis aguda ode una peritonitis. No se conoce bien la causa del dolor abdo-minal. En algunos casos es de origen reflejo, en otros se debeaparentemcnte a una irritation peritoneal. En algunos pa-cientes llevados a la mesa operatoria se encontro en el ape'n-dice una reaction inflamatoria y .en no pocos casos se encon-tro un apendice normal. Es de fundamental jmportancia laobservation cuidadosa de estos enfermos, y si los sintomasson muy sugestivos de apendicitis o de peritonitis, los autoresamericanos consideran que la laparatomia esta indicada. Ade~mas en estos casos, siempre que el diagnostico diferencial osci-le entre un dolor abdominal de causa reumatica o un abdo-men agudo y en que la indication operatoria no sea urgente,la administration de salicilatos puede tambien tencr un va-lor diasnostico.

El dolor precordial en la f i ebre reumatica -adquiere unaintensidad variable y tiene un valor semiologico en el sentido deque casi siempre indica un compromiso del pericardio. De 35casos de fiebre reumatica con dolor precordial y parte supe-rior del abdomen, observados por Stanley Gibson, de Chica-go, en 26 de ellos se produjo una complicacion del pericardio.

La temperatura es tambien de intensidad variable, pre-dominando siempre las temperaturas bajas. De la terapeuticaanti- termica en la f iebre reumatica ban pretendido deducir unaaction beneficiosa en el sentido que evitan las complicaciones.Esta hipotesis se basa en los estudios de Sutton y Dodge rela-tive a la influencia de la medication anti-termica en el Coreaen el cual mediante la administration de los anti-termicos, lascomplicaciones de cardiopatias graves era menor que enaquellos casos en los cuales no se uso los anti-termicos. Estasobervacipnes ban sugerido que la piroterapia tendria un efec-to beneficioso sobre la infection reumatica y al mismo tiem-po plantearia el problema de si el control de la fiebre por laadministration de los salicilatos es una medida terapeuticasabia.

El aspecto mas interesante y de mayor importancia enjacomplicaciones de la fiebre reumatica, es el compromiso cardia-co. Segun el concepto de muchos clinicos la infection reuma-tica se presenta siempre asociada de un mayor o de un menorgrado c3e carditis, otros difieren de esta opinion y no aceptan

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que siempre se realice esta condicion. En todos los casos de en-fermedad reumatica aguda, el corazon debe set metodica ysistematicamente exammado, aun despues de seis meses que elproceso se crea inactive; pues, si bien es cierto que a veces laenfermedad reumatica no produce un daiio cardiaco, en otrosla enfermedad cardiaca evoluciona de un modo insidioso y solopasado anos, e incidentalmente en ocasion de un ejercicio vio-lento, se encuentran signos claros de ella. De estas considera-ciones se puede deducir que no se puede aceptar "a priori" queun corazon ha quedado indemne despues de una enfernaedadreumatica, sin haber mediado antes una observation cuidadosaa intervalos periodicos por un lapso de seis meses despuesque el proceso reumatico se crea inactivo. Pero no es sufi-ciente solo el examen clinico del corazon, es necesario recurriral electrocardiograma el cual revela ciertas alteraciones que nopueden ser comprobadas clinicamente, como por ejemplo, elalargamiento del tiempo de conduction, lo cual sucede en 10 aun 20% de los casos. En un nino de 10 anos debe considerarsecomo tiempo maximo normal de conduccion 18 centecimasde segundo. Uno de 20 centecimas de segundo, es prueba de-finitiva de alteration miocardica; pero debe tenerse presente queun electrocardiograma normal no excluye la ausencia de unacomplicacion cardiaca. Tambien los acortamientos de la ondaT, aun siendo mas raras, son pruebas de compromise cardiaco.Con todo, la tentativa para reconocer muy precozmente lossignos de complicacion cardiaca conduce a muchos nifios a sersometidos a los rigores de un tratamiento injustificadamenterotulados como casos cardiacos.

La cardiologia en el nino, expresa Bernard Schlesingcr,no puede ser relacionada enteramente a lo que sucede en losadultos, por cuanto a una edad en que la enfermedad cardia-ca inicia su desarrollo, los sintomas son comunmente menospronunciados y los signos fisicos adquieren mayor significa-tion clinica. Desde luego, el hecho de constatar un aumentodel area cardiaca constituye un signo fisico de importancia pa-ra juzgar el grado de compromise cardiaco. Sin embargo, a me-nudo, puede existir una enfermedad cardiaca bien manifiesta,sin que se perciba un aumento material en el momentp delexamen. Es por estas circunstancias que debemos fiar mas delos signos auscultatorios.

A pesar de que en los adultos, agrega el mismo autor, -elsoplo sistolico ha perdido una buena parte de su significacionrlinica (Mackenzie en 1925, Lewis 1932) .en los nifios el des-cubrimiento de un soplo sistolico, constituye una prueba evi-

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dente de alguna participacion cardiaca, particularmente si noha sido anteriormente cardiaco.

Sin duda, la manifestadon mas precoz del compromisecardiaco en el nifio reumatico, es representado habitualmentepor la aparicion del soplo sistplico de la punta, el cual traducemas bien un daiio del miocardio que del endocardio. En efecto,si se ha establecido una miocarditis, el musculo cardiaco se de-bilita y se dilata, por cuyo motivo la valvula se hace insufi-ciente. El soplo sistolico puede desarrollarse precozmente, co-mo por ejemplo en algunos dias y aun cuando tenga un valordefinitivo de compromise miocardico, no por eso envuelve unpronostico desfavorable, pues muchos ninos pueden sanar to-talmente. A este respecto es importante tener presente que noes raro constatar casos de ninos con poliartritis reumatica qaepresentan solo pequenas manifestaciones cardiacas como taqui-cardia o ruido de galope o bien no pres-entan signos ausculta-torios. Sin embargo, una semana o un mes mas tarde, cuandose cree que el cuadro ha curado y el nino se levanta, apareceel soplo.

El desarrollo de soplos cardiacos o un cambio de la tona-lidad de los ruidos cardiacos prueban que la infeccion reuma-tica se mantiene. Por esta causa el hecho que se haya creidosano al enfermo y se le haya permitido kvantarse, apare-ciendo en esta circunstancia el soplo, indica que ha habidoapresuramiento en esta medida, ya que si la estada en cama essuficknte, generalmente el soplo desaparece. Por esto, y sinlugar a dudas, el nino debe permanecer en cama el tiempo ne-cesario para que pueda levantarse sin que exista el temor delcompromise cardiaco.

La estenpsis mitral aparece tardiamente. Seis meses ha sidoel p-eriodo mas breve que Hellen Taussig ha visto producirseuna estenosis mitral comprobada posteriormente a la autop-sia. Por lo contrario, puede el soplo diastolico de la mitralaparecer precozmente siendo frecuente no poder diferenciarlode un rercer ruido. A este soplo de baja tonalidad que se aus-culta mejor por dentro de la punta, lo ha denominado Schle-singer, soplo de estenosis potencial porque en algunos casos esseguida de estenosis y en otros desaparece completamente.

En consecu-enda, en estos casos el enfermo habra de per-manecer en cama hasta que se defina la verdadera naturalezadel soplo. La mayoria de ellos, si no todos, traducen una in-feccion reumatica activa. Desarrollada la estenosis no hay po-sibilidad que regrese, prolongandose por toda la vida. El he-cho que muchos soplos diastolicos de la punta que aparecendurante una infeccion desaparezcan posteriormente, constitu-

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yen una fuerte evidencia que ellos estan relacionados con laactividad del proceso reumatico. Indudablemente, la aparicionde signos de estenosis mitral antes de los 10 anos de edad, se-gun el concepto de algunos autores, es regla segura de la existen-cia de una infeccion reumatica. De aqui entonces, que los en-fermos jovenes que revelan estos soplos, deberian someterse alos beneficios de un estudio detenido con todos los procedi-mientos clinicos y de laboratorio conocidos: temperatura, pul-so, respiracion, presion sanguinea, hemograma, coeficiente dehemoglobina, ekctrocardiograma y eritrosedimentacion.

Conviene mantener en cama al paciente hasta que secompruebe la inactividad del proceso y hasta que no varienlos signos cardiacos, toda vez que los cambios que se notan eiiel examen cardiado, 'indican la presencia de una infeccionreumatica.

En un estudio critko de los signos clinicos y post-mortenrealizado por Stanley Gibson, de Chicago, en 73 nifios cuyasedades alcanzaban hasta los 13 anos, encontro en todos losnifios fallecidos, excepto uno, que revelaban una complicacionmitral. Esta verificacion viene a corroborar lo que siempre hasostenido que la valvula mitral es practicamen.te si-empre com-prometida en la infeccion reumatica de la infancia.

Analizaremos en seguida la gravedad que adquieren al-gunas manifestaciones reumaticas.

La insuficiencia aortica reviste caracteres de gravedad y sudesarrollo se hace rapidamente. Hell en Taussin, de Baltimore.ha observado un caso -en el cual la insuficiencia aortica seconstituyo en cuatro dias, otro en una semana y dos en elcurso de dos semanas. En el primer caso, al ca'bo de los cua-tro dias, el enfermo se sintio tan bien que la familia rehusola hospitalizacion y d enfermo no quiso guardar cama; sinembargo, tres meses despues, tiene una pericarditis con insu-ficiencia cardiaca, muriendo al mes siguiente y confirmandoseel diagnostico a la autopsia. El segundo nino mostro su lesionaortica avanzada a las dos semanas; tambien r-ahuso la hos-pitalizacion, y como el anterior, murio a los seis meses des-pues. Los otros dos nirios fueron admitidos en el hospitalpor largas temporadas, permaneciendo despues en su casa encama por mu-chos mescs. Ambos viven.

Estos dos ultimos cases constituyen ejemplos elocuentespara demostrar los beneficiosos resultados del reposo en cama.

La aparicion de arritmias cardiacas manifiestas envuelv-3un serio pronostico. Aunque los extrasistoles es una inciden-cia poco comun, cuando son numerosos y pueden ser consta-tados con facilidad por sucesivos examinadores, indican in-

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feccion grave. Cuando sobrevienen precozmente, la infeccionpuede seguir un terrnino fatal en el curso de los primerosdias. Igualmente la fibrillacion auricular y el bloqueo cardiacocompleto son manifestaciones graves. La fibrillacion auricu-lar se ve con frecuencia, en los periodos avanzados del reuma-tismo cardiaco cronico, siendo en este caso el pronostico muydesfavorable y si ella se revela en el primer periodo de la in-feccion reumatica indica asi mismo gravedad de la infeccion.

La dilatacion cardiaca tiene igualmente pronostico mufdesfavorable; aun cuando ella se establezca a consecuencia delesiones valvulares o de pericarditis adhesiva, reconoce entodo caso, como causa primordial, la miocarditis. Es comunel concepto que la lesion valvular exige un esfuerzo al co-razon y la dilatacion de una cavidad precediendo a Una obs-truccion valvular es comun observar en la autopsia. Sin em-bargo, no son raros los casos que con grandes lesiones valvu-lares, presentan dilatacion cardiaca discreta. En est-e sentido,Sir Thomas Lewis ha demostrado que el corazon respondecon rapidez a un sobrecargo de su trabajo y una vez que haconseguido a amenta r su en-ergia, la dilatacion no se acentua.Este feiromeno se comprueba muy claramente en las malfor-maciones congenitas del corazon, por ejemplo en la estenosisintensa d^ la aorta; una vez producida la dilatacion cardiacacorrespondiente, el corazon ya no aumenta mas de volumen.Palmer, en su extenso esrudio sobre la dilatacion cardiacaprueba asi mismo que la causa primaria de ella es el aumentodel trabajo del organo.

En la dilatacion mas o menos rapida del corazon que seobserva en los casos de insuficiencia aortica y mitral en los cua-les la dilatacion cardiaca se realiza como fenomeno de compen-sacion al reflujo sanguineo del diastole hacia el ventnculo, sepuede ver confirmado el concepto de Lewis, pues una vez queel organo ha conseguido adaptarse al mayor trabajo prove-niente de la insuficiencia, las dimensiones cardiacas no varianmas. Sin embargo es posible observar dilataciones cardiacas pro-gresivas con daiio valvular minimo, lo cual indica que existeun compromiso del miocardio. En el primer periodo, la mio-carditis puede manifestarse por taquicardia persistente, ruidode galope, alteraciones electrocardiograflcas o aun por una ma-yor velocidad de sedimentacion globular. Ahora si se constatala presencia de soplos o de signos de pericarditis son signosmas evidentes de miocarditis, pues segun el concepto actual esraro el caso en que hay compromiso del endocardio o del peri-cardio sin ir acompanado de miocarditis. Por esta razon y porlas consideraciones antes dicha, que en la actualidad, en cuan-

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to a las lesiones cardiacas de origen reumatico se refiere, no sepuede hablar propiamente de encarditis o pericarditis, sinomas bien de pancarditis o simplemente de carditis como la de-nominan los autores ingleses.

La insuficiencia cardiaca se establece en el curso de unproceso reumatico en actividad y la dilatacion es un factor quecondiciona esta complicadon porque a mayor tamano del co-razon corresponde menor fuerza de reserva del mismo, sien-do por lo tanto mucho mis leve la infeccion que se requierepara producir la insuficiencia. En otros terminos, en un cora-zon intensamente dilatado basta una infeccion discreta, cuyasmanifestaciones pasarian inadvertidas en un corazon de tama-no normal para desencadenar la insuficiencia. De este modo,el pronostico viene a depender de dos factores: el grado de in-tensidad de la infeccion reumatica y la cantidad de fuerza dereserva cardiaca. que en terminos generales, ts inversamenteproporcional al tamano del corazon.

Dejando de lado las complicaciones cardiacas de la infec-cion reumatica, debemos referirnos ahora a la significacionclinica y valor pronostico que tienen los nodulos reumaticos.

'La presencia de nodulos subcutaneos en el curso de unainfeccion reumatica, ha sido siempre justamente consideradacomo signos de un reumatismo grave y con una manifestacionexterna de un proceso inflamatorio similar en las visreras,principalmente en el corazon. Datos estadisticos de algunosautores, el 54 % de los ninos fallecidos han tenido nodulos enalgun periodo de su enfermedad. Los nodulos pueden apare-cer en cualquier edad en el nino; sin embargo son raros antesde los 7 aiios y desconocidos despues de la pubertad. No se con-cibe la presencia de nodulos sin la presencia de lesion cardiaca,siendo el miocardio d principal asiento de la infeccion.

No obstante de haberse sostenido "que la aparicipn denodulos en la infeccion reumatica es el equivalente a una sen-tencia de muerte" con cuidados apropiados y paciencia, mani-fiesta Schlesinger, pueden hacer una reparacion completa.

Respecto a la mortalidad de la fiebre reumatica, las es-tadisticas extranjeras dan un 16,4 % en aquellos ninos en loscuales se encuentra una enfermedad cardiaca persistente y de-finitivamente establecida. Este coeficiente de mortalidad au-menta hasta los 13 anos y desde entonces cae rapidamente yen este sentido parece que la adolescencia tiene un gran efectoen el poder de resistencia de los pacientes. Las carditis agudas,segun estas mismas estadisticas, son la consecuencia de la muer-te de los 2/3 de los casos. Con menos frecuencia la mortalidadafecta a los ninos con una enfermedad de curso cronico, los

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cuales eventualmente mueren despues de un prolongado pe-riodo de alteraciones cardiacas.

Aspccto terapeutko del reumatismo infbntil

Hasta hace poco tiempo era una costumbre usual v_ co-rnente que el medico solo considerara un episodic de la infec-don reumatica, la que se refiere a la fase aguda de la enferme-dad. Dominada la sintomatologia aguda del cuadro morbido,se daba por terminada la enfermedad y se permitia que el pa-ciente realizara su vida de actividad normal. Esta manera deapreciar el proceso patologko involucra un falso concepto dela enfermedad que dista mucho de la verdad clinica y com-promete muy de cecca la responsabilidad del medico. En reali-dad la desaparicion de los sintomas subjetivos del enfermo nosignifica en manera alguna que se haya dominado la enf-erme-dad, antes bien, puede permanecer en un estado de actividadoculta, la cual si no es cuidadosa y metodicamente inves-tigada se puede incurrir en el grave error de abandonar un en-fermo aun en estado de actividad reumatica. Es asi, como seexplica que estos nifios, cuando vuelven posteriormente dondeel medico, por una recidiva o una infeccion intercurrente seencuentra como un hallazgo sorpresivo una enfermedad car-diaca la cual puede 'producir posteriormente una invalidezfisica relativa o absoluta.

Debemos convenir entonces, que del tratamiento depen-de fundamentalmente el porvenir del nino reumatico; o enotros terminos, de la acuciosidad con que se ban ILevado loscuidados tecnicos del enfermo, para lo cual se requiere estarbien en posesion de los conocimientos clinicos de la enferme-dad, depende qu-e el nino sea o no un invalido en el futunx

En el tramiento de la fiebre reumatica es una medidade primordial importancia asegurar el reposo del nino, el cualdebe ser tanto mas absolute cuanto mas grave es la afeccionreumatica. En tal caso aun no se debe permitir que el ninose valga por si mismo. La posicion en la cama debe ser la quede al nino el maximo de confort.

El tiempo que el pa ciente debera permanecer en cama es-ta sujeto _al resultado de las pruebas clinicas y de laboratoriocuyo conjunto constituyen un standard para juzgar la activi-dad del proceso reumatico. Como hay autores que creen quecada caso de artritis reumatica se presenta asociado de ciertogrado de carditis, aun cuando el grado que ha alcanzado nosea suficiente para su reconocimiento clinico, debemos acep-tar en principio que el periodo minimo que un nino con fiebre

REVISTA CHILENA DE PEDIATRIA

reumatica debe permanecer en cama es de un mes. Cuando elcorazon es claramente afectado, el reposo debe set considera-blemente mas largo. A cste respecto no es errado el criterlo dequienes opinan que el tratamiento de la fiebre reumatica debeset el mismo que el observado para el tratamiento de la tuber-culosis. Asi pues, se considera afortunado un nifio que enfer-mo de tuberculosis vuelva a su hogar despues de seis mesesde tratamiento en un Sanatorio. Si igual caso sucede a un reu-matico, se cree que el caso ha sido muy prolongado. Pero larealidad es que ha tenido tanta suerte como el tuberculoso, siel proceso se ha inactivado totalmente.

Para dominar una infeccion reumatica de caracter gravees menester a veces anos de reposo y el peligro de la invalidezcronica no se debe al reposo prolongado en cama sino al fra-caso de la curacion o a los repetidos ataques de reumatismocon la consiguiente exacerbacion del dano cardiaco que con-duce en ultimo termino a un. verdadero estado de invalidezdebido a la cardiopatia.

En cuanto al tratazniento dietetico no hay evidencia queningun alimento sea perjudicial y por consiguiente la dieta debeser tan sostenedora como sea posible y a la cual debe seragregada vitamina A y D en forma de aceite de higado de ba-calao u otros compuestos. Algunos autores ban demostradoque en los ninos con fiebre reumatica, la1 vitamina C es excre-tada en cantidad subnormal; pero esto no es una peculiaridaddel reumatismo, y Schultz ha demostrado que con el sumi-nistro de acido ascorbico por via oral o intravenosa no ejerceinfuencia alguna en el curso de la enfermedad.

Nos referimos ahora al uso de las drogas en el trata-miento de la fiebre reumatica.

El sajicilato de sodio es la droga que goza de mas popu-laridad en el tratamiento del reumatismo articular. La dosisideal es aquella que en el mas corto tiempo y sin producir sin-tomas toxicos, determina una regresion de los sintomas clini-cos. Para un nino la dosis de 0,60 a 0,90 de salicilatos desodio puede ser administrado cada 3 horas o cada 4 horas;pero es necesario continuar su administracion en dosis maspequenas durante dos o tres semanas, aun cuando la tempe-ratura y los dolores articulares hayan regresado dentro deuno a dos dias. Cuando el 'salicilato es administrado a estasdosis es una medida prudente prescribir el doble de la cantidadde alcalis (bicarbonate de sodio) ; de otra manera puedenaparecer sintomas toxicos tales como vomitos, vertigos y dis-nea, todos los cuales revelan una acidosis provocada por elsalicilato.

IXFECCION REUMATICA EN EL NINO

En 1936 Kaiser planteo el uso del oxido de magnesio envez del bicarbonate de sodio cuando usaba la aspirina porlargos periodos. En su comunicacion puso en relieve el hechofarmacologico que -el magnesio es sinergico con el salicilato.La experiencia de algunos clinicos americanos ban confirma-do esta observacion. Los efectos beneficiosos del magnesio sonmucho mas evidente en aquellos casos en los cuales la dosis desalicilato ha sido.suficiente para atenuar la artralgia, mas no pa-ra mejorarla completamente. En estos casos si la dosis de salici-lato se mantiene constante y si el bicarbonate de sodio se susti-tuye por magnesio, la mejoria puede ser sorprendente. La ex-periencia parece indicar que el magnesio es sinergico con sa-licilato, lo cual tiene real valor terapeutico.

La forma mejor tolerada del magnesio es el carbonatode magnesio. Puede ser administrado en dosis iguales a lasde los salicilatos. Lo mas sencillp es administrarlas en polvosdiluidos en agua, una cucharadita de te llena equivale a 60granos (3,5 gramos). El principal efecto concomitante de ladroga es la diarrea, lo cual se evita facilmente suprimiendo odisminuyendo la dosis del medicamento.

La aspirina puede reemplazar al salicilato, pero suscfectos no son tan grandes y tiene la desventaja de ser incom-patible con los alcalis. Una vez que los sintomas de artritisreumatica han sido sometidos, una dosis de 0,30 de aspirina3 a 4 veces al dia es una medida util para mantener el efectodel salicilato; pero si es empleada a las grandes dosis que serequieren para veneer una artritis reumatica aguda, los sin-tomas toxicos aparecen precozmente.

La aplicacipn mas importante de la aspirina es el que serefiere a su uso como profilactico de las recidivas reurnaticasconsiguientes a infecciones naso-faringeas o a tonsilitis agu-das. Los autores ingleses, principalmente Schlesinger, admi-nistra a la aspirina inmediatamente despues del comienzo dela faringitis o tonsilitis y continua diariamente por cuatrosemanas. La dosis administrada 3 veces al dia, varia de acuer-do con la edad del nino: de 5 a 8 anos 0,50 gramos, de 9 a14 anos 0,60 gramos y alrededor de los 15 anos 0,60 a 0,80gramos.

Desde la intrpduccion de esta profilaxia terapeutica enlas clinicas reurnaticas de Londres, las recidivas graves pos-leriores a las tonsilitis, raramente se presentan o si el procesoreumatico o carditis se ha establecido, adqmere una formamuy suave o -en otros terminos, el reumatismo agudo con tem-peratura y considerable dolencia es reemplazado por una en-fermedad suave o sea una "fiebre reumatica en miniatura".

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No obstante de ser el piramidon usado extensamente enmuchos paises, en Inglaterra su uso no ha ganado populari-dad, excepto quizas, en el tratamiento del Corea en el cualsu efecto es realmente apreciable. Su accion es particularmen-te beneficiosa cuando los movimientos son tan violentos comopara perturbar el sueno y producir el agotamiento del nino.

El uso del piramidon es peligroso cuando no se usa enforma atinada porque es susceptible de provocar una agranu-locitosis agudar siendo este el motivo en el cual se fundamen-ta, la parquedad en el uso de €ste medicamento por algunosmedicos, aun cuando este desgraciado evento sucede mas fre-cuentemente en los adultos que en los ninos. Con todo, !el pi-ramidon tiene ventajas apreciables sobre los salicilatos, la pri-mera de las cuales es ser seis veces mas active que esta droga.Esto quiere decir que el efecto terapeutico de seis gramos desalicilato puede ser obtertido con un gramo de piramidon. Porlo demas se evita el peligro de la intolerancia para el salicila-to. nauseas o vomitos causados por la rapida administrationde esta droga.

Ademas el piramidon esti especialmente indicado en loscasos en que la fiebre reumatica se acompane de dolor abdo-minal.

El uso del Nirvanol esta principalmente limitado al tra-tamiento del Corea. Aun su uso en el Corea es abiertq a laobjecion que para conseguir un efecto beneficioso debe serdado en dosis toxicas suficientes para provocar una "reacdonal nirvanol" consistente en fiebrer rasb y eosinofilia. Unaconfusion mental puede sobrevenir en algunos enfermos, ^lacual puede persistir por algunas semanas y aun se ban regis-trado casos fatales. A este respecto Schlesinger expresa su opi-nion que bien se puede titubear de emplear una droga conestos efectos en el tratamiento de una enfermedad que conreposo y tratamiento sintomatico mejora espontaneamente,

'Iguales consideraciones podemos decir con respecto deluso del Luminal en el tratamiento del Corea, que para obte-ner resultados ^fectivos, requiere ser administrado en dosissuficientes para producir una "reaccion al luminal".

Halagados por los resultados obtenidos con el uso de laSulfanilamida en los procesos a base de estreptococos hemo-liticos, se ha ensayado su uso en el tratamiento del reumatis-mo agudo. La experiencia de investigadores ingleses en estesentido ha sido decepcipnante, pues no parece tener influen-cia en el curso de carditis agudas.

Las transfusiones sanguineas repetidas en dosis peque-nas parecen tener efectos beneficiosos en el tratamiento de la

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fiebre reumatica. Charles Rosenberg describe un caso de reu-matismo cardiaco agudo en un nino de 9 anos que en el cursod-e su estada en el hospital hizo una insuficiencia cardiaca ypericarditis con la consiguiente reagravacion del estado gene-ral del enfermo. El hemograma revelaba una leucocitosis de11,500 y la velocidad de sedimentacion globular era de 127mm. en la primera hora y 129 en la segunda hora.

Nueve semanas despues de la admision, el nino revelapor primera vez una mejoria casi completa de los signos cli-nicos. Sin embargo el pulso era de 140 y la sedimentacipnglobular dc 115.

_Como el nino siguiera con temperatura persistente y lavelocidad de sedimentacion globular no tuviera ninguna ten-dencia a disminuir se decide practicable transfusiones sangui-neas de 100 c. c. en un total de 7 transfusiones.

El resultado obtenido se tradujo por un descenso termi-co y notable mejoria subjetivo del enfermo. La velocidad desedimentacion llego a hacer normal y simultaneamente una me-joria del sistema circulatorio y de las manifestadones articu-lares.

Un problema importante que se plantea al medico anteun enfermo reumatico, es saber precisar cuando se puede per-mitir Ta levantada del enfermo, la magnitud del ejercicio quepuede -ejecutar y que precauciones son necesarias en su futuramodalidad de vida. Ninguna de estas preguntas se puedencontestar sin hacer referenda al "estado reumatico del nino"ya que la conducta futura del paciente depende fundamental-mente de si o no el proceso reumatico es aun active. En con-secuencia, es de primordial importancia que el medico se for-me un concepto exacto mediante todos los medios de inves-tigacion para poder apreciar el grado al cual ha alcanzado laenfermedad.

Debemos entonces hacer referenda a dertos signos deactividad reumatica que es necesario consid'erar para poderjuzgar del estado actual en que se encuentra un paciente.

El estado general y un aumento constants de la curva depeso es casi siempre un signo promisor.

El numero de pulsaciones es la mejor indicadon del es-tado del corazon.

Comparando durante algunos dias el numero de pulsa-ciones durante el sueno y cuando el nino esta despierto, puedeayudar a diferenciar cuando se trata de una taquicardia ner-viosa o de una produdda por una carditis activa.' " t p La temperatura no constituye un signo fiel para inter-pretar un estado de actividad reumatica, ya que el reumatis-mo active es tan a menudo una enfermedad afebril.

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La presencia de signos fisicos en el corazon, tales contoun aumento del area cardiaca o compromise valvular indicanclaramente una enfermedad activa, como asi mismo la pre-sencia de nodulos o Corea.

Por ultimo la determination de la eritrosedimentacionconstituye un test el mas sensible de todos y el de mas granvalor, pero como no es una pru-eba especifica, requiere, parasu debida interpretacion, la exclusion de otra enfermedadaguda intercumnte.

En terminos generates la eritrosedimentacion no tienemas valor diagnostico especifico en una enfermedad que unaelevacion termica o un aumento de la leucocitosis; sin embar-go, correctamente interpretada, puede indicar la presencia, laausencia o persistencia de una infeccion, la actividad .del oro-ceso patologico y £s una prueba de valor para estimar el pro-greso de la enfermedad como un indicator de complicacionesy como un guia digue de confianza respecto a la eficacia deltratamiento.

La sedimentacion globular, apltcada especialmente a lafiebre reumatica y reumatismo cardiaco, ofrece las mas tnte-resantes sugerencias. Mediante este procedimiento se puede ha-cer distincion cntre una falsa mejoria, debida quizas a los sa-Hcilatos, y la verdadcra r-egresion de la enfermedad.

Adcmas de las alteraciones de la sedimentacion globularen ta fiebre reumatica, se encuentran alteraciones del cuadrosanguin-3O que tambien se utiliza como guia para interpretarel grado de actividad o el pronostico de la fiebre reumatica.El cuadro sanguineo se caracteriza por una leucocitosis mas omenos franca con ligera desviacion hacia la izquierda. Losleucocitos se encuentran :aum«entados, lo mismo que los eosi-nofilos. Este cuadro sanguineo es el que Schilling ha llamado"fase de ataque neutrofilo". Cuando la infeccion se va ate-nuando, se establece una reaccion l infoci tar ia ; entonces se hablade "fase de reaccion linfocitaria". Sin embargo, las alteracio-nes que se observan en el hemograma no constituyen unaprueba tan precisa como la r-eaccion de sedimentacion; puesel cuadro leucocitario se hace normal mucho antes que la re-accion de sedimentacion y asi es corriente observar, que mien-tras el cuadro kucocitario se ha hecho casi normal, la reaccionde sedimentacion se mantienc aun alta, lo cual indica que estaultima prueba es mas sensible a la infeccion reumatica.

Por otra parte, Rosenberg, en 1937, estudiando 25 ca-sos de fiebre reumatica aguda ha hecho un estudio compara-tive entre el hemograma de Schilling y la sedimentacion glo-bular. Llego a la conclusion que la sedimentacion globular

INFECCION REUMATICA EN EL NINO

revela mucho mayor sensibilidad que el hemograma de Schi-lling como un indice para apreciar la mejoria en la infeccionxeumatica.

Existe ademas una alteration en la sangr-e que como lareaccion de sedimentacion representa una prueba de bastanteinteres para apreciar el grado de actividad reumatica. Nos re-ferimos a la anemia que habitualmente acompana a la fiebrereumatica aguda. Aun cuando babia sido descrita ya en el ano80 por el hematologo f ranees Hayen, no se le habia dado laimportancia que en la actualidad se le concede, principalmenteen los paises nordicos. Kablmeter, en Suecia, ha estudiado de-talladam-ente las alteraciones sangumeas en los enfermos reu-maticos. El autor encontro entre 200 casos estudiados de fie-bre reumatica aguda, en el 65% de los casos, una anemia conglobulos rojo's por debajo de 4 millones.

Estableciendo una co-mparacion entre el com por ta-miento de la reaccion de sedimentacion y el cuadro hematoJo-gico en la fiebre reumatica aguda, el autor expresa textual-mente lo siguiente': "se nota una anemia cada vez mas acen-tuada a medida que aumentan los valorcs d^ la sedimenta-cion, al mismo tiempo se nota un aumento del nurnero de losleucpcitos, lo que parece demostrnr bastante bien que la in-feccion en si misma sea la causa de la anemia. Esta hipotesisparece confirmars-e por el becho de que la anemia desaparecesin ningun tratamiento y ella pasa cuando la infeccion reu-matica esta en vias de curadon.

Las experiencias realizadas por Goran Gezelius, de la cll-nica del Prof. Wallgren, concuerda exactamente con las deKahlmeter.

En 22 casos de f iebre reumatica aguda. este autor encon-tro una anemia cuyo numero de eritrocitos estaban por de-bajo de 4 millones y pudo tambien apreciar que la ane-mia y la reaccion de sedimentacion guardan una estrecha con-cordancia en el sentido que la disminucion de la hemoglo-bina va siempre aparejada con un aumento del co>eficiente desedimentacion globular.

La investigacion simultanea de la velocidad de sedi-mentacion y la hempglobina, representa -entonces una pruebade positive valor para apreciar el grado de actividad reuma-tica. Hasta cierto punto la determination de la hemoglobinaen la infeccion reumatica aguda, constituye una prueba demas valor -especifico que la reaccion de sedimentacion. Sabe-mos que las infecciones de cualquitr naturaleza determinanaumento en los valores de la sedimentacion globular. De talmanera que se pu-ede observar corrientemente que las intec-

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ciones intercurrentes, como las infecciones agudas del arbol,resplratorio superior, enteritis, plelitis, etc,, producidas en elcurso muy prolongado de una infeccion reumatica, produ-cen una elevacion de la reaccion de sedimentacion, la cualbien puede ser atribuida a un aumento de la actividad de lainfeccion reumatica. En cambio no se observa una disminu-cion notable de la hemoglobina y en este sentido el cnadroeritrocitico, cuando se trata de una infeccion reumatica, re-presenta un verdadero control de la reaccion de sedimentacion.

Es un principio ya definitivamente establecido qu« nodebe ser permitida la levantada de un enfermo con fiebrereumatica hasta que el coeficiente de eritrosedimentadon- hayadescendido a su valor normal (menos de 10 mm. en la pri-mera hora).

La conducta posterior a seguir debe ser regida metodi-camente por grados sucesivos de ejercicios. Desde el primergrado que es el reposo en cama, el nino debe pasar a traves-de 5 6 6 grados de actividad progresiva, empezando por sen-tarse por un corto tiempo en la cama, despues en slllas y fl-nalmente se llega al grado en el cual el nino esta en pie todoel dia. El progreso desde los mas bajos a los mas altos gra-dos de ejercicios deben ser regidos por las condiciones clini-cas, con las ayudas adicionales que ya hemos hecho mension.y seguidas por un periodo de seis meses o mas.

Una precaucion importante que debe guiar el futtiradel nino, es evitar las afecciones naso-faringeas y las tpnsili-tis, las cuales dan un gran porcentaje de recidiva-s con el con-siguiente riesgo de provocar una invalidez a cpnsecuencia deuna cardiopatia cronica. Ya hemos hecho mendon, en el cur-so de este trabajo, de las medidas profilacticas mediante eluso de la asplrina que los clinicos ingleses usan para evitaro atenuar las recidivas a consecuencia de las infecciones delarbol respiratorio superior.

Aipecto asistenml de la enfermedad reumiaticai en el nino

La circunstancia de ser el reumatismo articular una -en-fermedad de curso cronico y espedalmente susceptible de pro-ducir invalidez en el paciente, ha debido preocupar intensa-mente la atencion de las directivas sanitarias de aquellos.paises en los cuales esta enfermedad representa un alto coefi-ciente de morbilidad. En este sentido Inglaterra tiene mara-villosamente organizado un plan asistencial del nino reuma-tico mediante la creacion de instituciones cuyo rol fundamen-tal es dirigir en forma racional el tratamiento del nino reuma-

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tico tan to en la fase aguda coino en la convalecencta de laenfermedad.

El tratamicnto de la fase aguda del rcumatismo es reali-zado en la propia casa del enfermo o en el Hospital. Peroconic el reumatismo tiene una predisposicion especial de pro-duci r carditis, es una eniermed ' -d cuya convalecencia se rea-liza lentamentc y los cuidados de csta convalecencia rivalizaen importancia con los cuidados de la fase aguda ; por otraparte, la constante demanda d,1 ingresos a los Hospitales delas grandes ciudades apremian al medico para dar de alta aninos insuficientemente curados, con el proceso reumaticoaun en actividad, ahora si a csto se agrega que cstos ninos es-taban obligados a cubrir grandes distancias para concurrir alPoliclinico donde debia ser vigilad.i su convalecencia, se com-pletaban una serie de condiciones incompatibles con los prin-cipios ya establecidos para la curacion de esta <enfermedad.

Estas circunstancias indujeron al Dr. E. J. Poynton aorganizar el control del pericdo de convalecencia de los ni-nos que ban becho un :<taquc de reumatismo cardiaco. Conest-e objeto se ban es tablec ido. p r imcro en Londres en 1912y posteriormente en todas 1:.5 ciudades del Reino Unido, Asi-los de ccnvalccicntes. en lor ci:,^es estos ninos. pueden disfru-tar por mucbos meses, de unji cci ivalccencia cuidadosamentevigilada ba.sra que pucdan n - . ^ n u d n r su vida en sus propiosbogares.

Los ninos asilados ron ritendidos per Nursing especial-mente preparadas en los cuidados del nino reumatico y por me-dicos especializados que poseen todos los medios clinicos y deb.bor:itorio para invcs t i j rar el grade de actividad reumatica.

En general uv.> acdvidades en estos asilos estan sujetasa las sigu.ientes normas: el nino que ingresa, sea de su casa ode un Hospital general , es puesto en reposo en cama hasta queel compromiso cardiaco, juzgado mcdiante las pruebas clini-cas standards: numero de pulsaciones inscritas diariamente,aumcnto progresivo de la curva de peso y el indice de sedi-rnentacion globular , indiquen que la afeccion cardaca ha sidodotninada.

I.os grados de ejercicio que deben realizar estos ninossom-etidos a reposo deben seguir un aumento progresivo pa-sando a traves de diversos grados. en la forma como se ha de-jado establecido al hablar del tratamiento de reposo del ninoreumatico.

En estos mismos establecimientos se lleva a efecto la de-focacion en los enfermos qu^ presentan un foco de infeccionfocal, tales como dientes, tonsilas septicas, etc.. Asi pues, los

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nines ademas de ser sometidos a reposo en condiciones idea-les, disfrutando d-el aire libre, los cuidados en estos estable-cimientos propenden a mantenerlos en condiciones optimasde salud.

Cuando los nines estan en condiciones de realizar suvida en el hogar, son vigilados posteriormente en Clinicas devigilancia reumatica, en las cuales se sigue observando el pro-greso del estado reumatico.

Race 10 anos que se establecieron en Londres las dos pri-meras Clinicas reumaticas. Ahora existen 20 de estos centresrepartidos en varies puntos del pais.

El rol principal de esta clinica es establecer el diagnosti-co en los casos dudosos y la supervigilancia de la salud y lavida de los niiios reumaticos particularmente aquellos queadolecen de una afeccion cardiaca.

A estos centres son enviados por los medicos escolares,medicos particulars,, medicos de los hospitales y despues dela convalecencia en los centros que ya hemos mencionado.

Segun Thorton, el 16% de los ninos que salen del hos-pital de reumaticos son incapaces para asistir a los cokgiosordinaries y son en consecuencia remitidos a los colegios es-peciales para ninos con defectos fisicos, que para este objetose ban establecido en Inglaterra. Londres cuenta con 20 deestos cokgios y alrededor de la mitad de los alumnos atendi-dos en 1935, eran casos cardiacos, en gran parte de origenreumatico.

La configuracion del edificio, el terreno, condiciones deaireacion y el regimen de estos colegios, son especialmenteadaptados para servir este proposito. La visita medica se efec-tua diariamente y una nurse realiza constantemente la aten-cion de los ninos escolares. El horario de clases dura 5)^horas diariamente, con una hora para el almuerzo y reposo.Los ninos son transportados al Colegio en medios especialesde locomocion. Tanto las mujeres como los niiios, aprendenciertos oficios, compatibles con su estado de invalidez fisica,que le serviran en el future para proporcionarse los mediosde vida.

Esto es lo que podemos decir, en forma muy sucinta,sobre la organizacion asistencial del nino reumatico, que serealiza en Inglaterra, en cuyo presupuesto se destinan cientosde miles de libras esterlinas para atender en forma integralel problema del reumatismo en el nine, que ppr ser causantetan a menudo de una invalidez fisica en el paciente, bien pue-de ser considerada entre las enfermedades de trascendenciasocial que afligen a la humanidad.

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