Fiebre reumatica pediatria_2
description
Transcript of Fiebre reumatica pediatria_2
![Page 1: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/1.jpg)
![Page 2: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/2.jpg)
ES UN CUADRO INFLAMATORIO SISTÉMICO
Agente causalEstreptococo B-hemolítico
del grupo A.
EMPIEZA
LOS NIÑOS DE ENTRE 5 Y 15 AÑOS SON LOS MÁS SUSCEPTIBLES
![Page 3: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/4.jpg)
INCIDENCIA0.5 X 100.000 HABITANTES
MEJORÍA EN LAS CONDICIONES DE VIDA
DISMINUCIÓN DE L HACINAMIENTO
CAMBIOS EN LA VIRULENCIA DEL ESTREPTOCOCO
MAYOR ACCESO A LA ATENCIÓN EN SALUD
INCIDENCIA ANUAL MUNDIAL15 MILLONES DE CASOS NUEVOS
![Page 5: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/5.jpg)
Estudio de la OMS y OPS en 1990 en Ecuador había 191 casos
![Page 6: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/8.jpg)
ETIOPATOGENIA
SE OBSERVA DESPUÉS DE EPIDEMIAS DE ESCARLATINA O DE FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA
RESPUESTA INMUNITARIA
ANTÍGENOS DEL ESTREPTOCOCO REACCIONAN ENFORMA CRUZADA CON EL SARCOLEMA YSARCOPLASMA DE LAS MIOFIBRAS CARDÍACAS.
SEROTIPOS 5, 14 Y 24 MÁS REUMATÓGENOSDEPÒSITOS
MIOCÁRDICOS DEL COMPLEMENTO, Ig A,
Ig M.(Niños fallecidos)
5% ASLO > 250 U
DESARROLLAN FR
![Page 9: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/9.jpg)
ANATOMÍA PATOLÓGICAFASE AGUDA DE LA ENFERMEDAD (2 A 3 SEMANAS DE DURACIÓN)
SEGUNDA
FASE
Reacción inflamatoriaexudativa en el tejidoconectivo,particularmentealrededor de los vasossanguíneos pequeños delcorazón, articulaciones ypiel, caracterizado poredema e infiltración delinfocitos y célulasplasmáticas
En las articulaciones sepresenta edema, infiltraciónSinovial y derrame seroso en elespacio articular.
Limitada al miocardio yendocardio, Se observaespacios pv. De g.c.mque rodean materialfibrinoide (nódulo deAschoff, patognomónicode FR.)
-Engrosamiento de losvelos.- Eng. Valvular.-Cierre de comisuras.-Ac. C. tendinosas y m.papilares.
SNCDeg. Cel. Y hialinizaciónde los vasos sanguíneospequeños en C.cerebral,cerebelo y G.basales
![Page 10: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/10.jpg)
ANATOMÍA PATOLÓGICA
![Page 11: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/13.jpg)
CUADRO CLINICO
Signos mayores Signos menores
Carditis.Poliartritis.CoreaEritema marginal.Nódulo subcutáneo.
Clínicos:FR previa o secuela cardiaca.Fiebre.Artralgias.Laboratorio:Reactante de fase aguda:
Velocidad de eritrosedimentaciónProteína C ReactivaLeucocitosis
Intervalo PR prolongado
Los hallazgos clínicos han sido asociados en la escala Jones 1949.Así encontramos criterios mayores y menores
![Page 14: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/15.jpg)
Los criterios de Jones solo son validos en el diagnostico de FR, en presencia de infección faríngea estreptococia reciente demostrada:
-Cuadro clínico característico-Cultivo faríngeo o elevación de anticuerpos antiestroptococicos como laantiestreptolisina (ASO)
El periodo de latencia entre la faringitis aguda y el inicio de la FR es generalmente de
2 a 5 semanas.
Para valorar Fiebre reumática según los criterio de Jones de haber:2 Signos mayores
2 Singo menores y 1 mayor
![Page 16: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/16.jpg)
La frecuencia que aparezca los criterios mayores es:
1. Poliartritis.2. Carditis3. CoreaY de frecuencia menor la nódulos subcutáneos y eritema marginal
El episodio clásico de la FR se caracterizapor Poliartritis migratoria y rara vezmonoartitris. EL compromiso de laarticulación regresa en forma espontaneamenor de una semana y todo el brotearticular menos de un mes
Acelera la regresión
Afecta mas las articulaciones de
Afecta menos las articulaciones de
![Page 17: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/18.jpg)
CARD
ITISEl manifestación mas importante y la únicaque deja secuelas, su frecuencia es el 50%en un paciente en primer episodio.
Se puede presentar desde un cuadro de insuficiencia cardiaca fulminante hasta un compromiso cardiaco inaparente que se
manifiesta posteriormente como un daño valvular crónico
CardiomegaliaValvulopatía crónica
corazón en balón
![Page 19: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/19.jpg)
Cuando existe Carditis hay:
Taquicardia desproporcionada a las fiebre.
Galope Ventricular Primer ruido disminuido (Por
PR prolongado.Soplos cardiacos. Soplo holosistólico
(insuficiencia mitra) se puede asociar a un tercer ruido.
Soplo diastólico (cuando compromiso de las válvula aortica)
Taquicardia sinusalEl soplo cardiaco aparece precozmente y puede
hallarse auscultatorio único en el 7%
Focos de auscultación
Ondas cardiacas
![Page 20: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/20.jpg)
El compromiso del pericardio se observa en el 10% en las formas grave de carditis y se manifiesta por:
Frotes Ruidos cardiacos
apagados Crecimiento brusco de la
silueta cardiaca
TAC. Derrame pericardio y pleura izquierda Pericarditis constrictiva
Rx. Crecimiento brusco de la silueta cardiaca
![Page 21: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/21.jpg)
La carditis grave evoluciona con signos de insuficiencia cardiaca
En el niño es predominante derecha, que desaparece con laremisión de la fase aguda.
La insuficiencia cardiaca también puede ser crónica y se manifiesta por:
En el EKG Prolongación de PR, presentándose alteración del ritmo cardiaco e isquemia si hay compromiso del pericardio
Prolongación de PR
Isquemia
![Page 22: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/22.jpg)
Diagnostico clínico de Carditis
Aparición de nuevo soplo o cambio en un persistente
Cardiomegalia
Frotes o derrame pericárdicos
Signos de insuficiencia cardiaca
![Page 23: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/23.jpg)
COREALlamada Corea de Sydenham o baile del San Vito, es un cuadroneurológico que se presente alrededor del 15% de los pacientes FR
Se inicia de formatardía que puedeser mes después dela infecciónestreptocócica, esmas frecuente en elsexo femenino secaracteriza por:
Movimiento bruscos sin finalidad de las extremidades y músculos faciales; que perturba la presión y la marcha
Hipotonía y trastornos de la emisión del lenguaje
Respiración irregular
Movimiento Paradójico de la pared abdominal
Cambios en la esfera emocional con risas y llantos
![Page 24: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/25.jpg)
Hipotonía
Respiración irregular
Movimiento Paradójico de la pared abdominal
Cambios en la esfera emocional
Signos de
Corea
La remisión espontanea de la corea es de 1 a 3 meses
![Page 26: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/26.jpg)
Eritema
marginadoOcurre en el 10% de los pacientes FR, corresponde a una erupcióncutánea de color rosado, no pruriginosa que afecta al tronco y lossegmentos proximales de las extremidades respetando la región facial
Es posible hacerlo brotar aumentando el calor de la piel
![Page 27: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/27.jpg)
Nódulo
subcutáneoSon indoloros del tamaño de una arveja pequeña, se ubican en planode extensión de las articulaciones del cráneo, la columna vertebral yen relación a la capsula articular, las bandas tendinosas o el periostio,aparece de forma tardía y sea asocia con forma clínica FR con gravedaño cardiaco
![Page 28: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/30.jpg)
Signos
menoresFiebre no muy elevada pero algunos casospuede llegar hasta 40 C.Palidez, enflaquecimiento e inapetencia.PoliartralgiaRaramente Epítasis y dolor abdominalAntecedente de FRValvulopatía reumática
![Page 31: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/41.jpg)
LABORATORIO
No existe ningún examen de laboratorio especifico que permita certificar el diagnostico de FR.
La importancia del laboratorio en la FR esta en demostrar la existencia de una infecciónestreptocócica reciente.
mediante
Aislamiento del germen Determinación de anticuerpo
Cultivo faríngeo Antiestreptolisina O
![Page 42: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/42.jpg)
Determinación de anticuerpo antiestreptocócicos
ASO es el anticuerpo mas ampliamente utilizado, considerándose valoressobre 333 unidades Tood sugerentes de infección estreptocócicareciente.
Alrededor del 20% de los casos no presenta títulos de ASO elevados enun comienzo, en los que adquiere importancia el determinar una curvaserológica creciente.
otros anticuerpos
La antiestreptolisina O (ASO)
Anti-DNAasa BAntiestreptoquinasa
![Page 43: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/43.jpg)
El Cultivo Faríngeo con frecuencia esnegativo dada la latencia entre lainfección estreptocócica y la presentaciónde la FR
La velocidad de eritrosedimentación y la proteína C-reactiva, indicadores inespecíficos de la existencia de un proceso inflamatorio, generalmente están elevadas mientras existe actividad reumática
![Page 44: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/44.jpg)
Un 40% de los pacientes con FR presentan en elelectrocardiograma un segmento PR prolongado
Alteración inespecífica de la conducción auriculoventricular
No significa que tenga carditis
En la Radiografía de tórax puede revelarcardiomegalia en pacientes con carditis opericarditis.
![Page 45: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/47.jpg)
EVOLUCION Y PRONOSTICO
El curso de la FR es muy variable, pero engeneral tiene la tendencia a la regresiónespontanea en un plazo de 6 a 16 semanas
Hasta el 70 % de los pacientes que desarrollancarditis durante el primer episodio reumáticose recuperan sin secuela cardiaca
La incidencia y la severidad del compromisocardiaco aumenta con las recurrencias
Estas ocurren al menos 2 meses después delbrote reumático previo, por lo general dentrode los primeros cinco años del episodio inicial
![Page 48: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/48.jpg)
Existe también una forma de FR crónica o persistente activa, que apareceen el segundo o tercer brote, en que la carditis es progresiva llevando alos pacientes a valvulopatias múltiples e insuficiencia cardiaca intratable.
Tres de cada cuatro pacientes que presentan insuficiencia cardiacadurante el brote de FR, desarrolla enfermedad valvular crónica a los 10años del episodio inicial.
Las secuelas de la FR están limitadas al corazón; si no hay carditis elpronostico es excelente.
![Page 49: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/49.jpg)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• CUADRO CLINICO
• PRESENCIA DE 2 SIGNOS MAYORES DE JONES O DE 2 SIGNOS MENORES Y UNO MAYOR
• CONFIRMACION DE INFECCION ESTREPTOCOCICA RECIENTE
Cuando el paciente presenta solo una manifestación mayor, el diagnostico diferencialvaria de acuerdo con el signo o síntoma predominante
![Page 50: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/50.jpg)
Un cuadro febril con poliatritis/artralgiaSepticemiaEndocarditis bacterianaInicio de artritis reumatoide
En niño menor d 4 años artritis reumatoide
Artritis menos migratoria asociadacon fiebre alta intermitente,adenopatías, esplenomegalia y rashtenue y fugaz Reacciones de hipersensibilidad,
leucemias agudas y enfermedad de Lyme
MANIFESTACIONESCLINICAS
DIAGNOSTICODIFERENCIAL
![Page 51: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/51.jpg)
Manifestaciones cardiacasCuadros infecciosos en pacientes consoplo funcional o cardiopatía preexistenteo miocarditis/pericarditis aguda viral
ManifestacionesNeurologicas El corea de Syndeham del Huntington
![Page 52: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/52.jpg)
Reposo Tratamiento antiinflamatorio
Poliartritis o carditis leve, o
ambas
(solo hallazgo de soplo)
Al menos 2 semanas en cama y 2-4
semanas de reposo relativo
Carditis moderada
(cardiomegalia)
Al menos 4 semanas en cama y 4-6
semanas de reposo relativo
Carditis grave
(insuficiencia cardiaca,
pericarditis)
Reposo en cama mientras exista
manifestación de insuficiencia
cardiaca (al menos 6 semanas) y 3
meses de reposos relativo
AAS 100 mg/kg/día durante 2 semanas;
luego 75 mg/kg/día durante 2-4 semanas
Prednisona, 2 mg/kg/día durante 2 semanas,
luego disminuir la dosis hasta suspenderla.
En la tercera semana iniciar: AAS, 75
mg/kg/día durante 4-6 semanas
Prednisona, 2 mg/kg/día durante 3 semanas.
Luego disminuir hasta suspenderla al final
de la 4 semana.
AAS 75 mg/kg/día a partir de la 3 semana,
durante 8 semanas.
Manejo de la enfermedad reumática
Tratamiento
No existe terapia especifica, solo:
Medidas de mantenimiento (reposo)Tratamiento antiinflamatorio
Tratamiento antibiótico Medidas que afectan la morbimortalidad de la enfermedad
![Page 53: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/54.jpg)
Primaria Secundaria
Tratamiento adecuado de toda infección
estreptocócica
•Prevenir primer episodio de fiebre reumática.
•Inicia con diagnóstico clínico de toda infección
respiratoria alta por estreptococo β-hemolítico
del grupo A, o bien con cultivo faríngeo.
•Tratar infección respiratoria alta con:
penicilina benzatinica intramuscular,
penicilina sódica u oral durante 10 días.
• Penicilina benzatinica una dosis:
> 10 años, 1.200.000 unidades.
< 10 años, 600.000 unidades.
•Paciente alérgico a penicilina:
Eritromicina, durante 10 días por vía
oral.
Azitromicina, dosis por vía oral cada
24 horas por 5 días.
Evitar reinfección estreptocócica en
pacientes que han tenido ya un episodio de
fiebre reumática
•Penicilina benzatinica intramuscular cada
26 a 28 días, en una dosis:
< 10 años, 1.200.000 unidades.
>10 años, 600.000 unidades.
•Paciente alérgico a penicilina:
Sulfadiazina, una dosis oral diaria de:
< 10 años, 0.5 gramos.
> 10 años, 1 gramo.
•Mantener al menos hasta los 18 años de edad
durante un periodo mínimo de 5 años en los
pacientes que no presentan valvulopatia
reumática. En este ultimo grupo se recomienda
profilaxis de por vida.
Prevención
![Page 55: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/59.jpg)
![Page 60: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/65.jpg)
-Gomez Vasallo, A., Valez Santiago, M., & Baez Martinez , J. M. (2011). Temas de Pediatria (2 ed.). La Habana, CUba: Lecimed Cienicias MEdicas. Recuperado el 4 de Diciembre de 2013
-Kliegman Berhman, J. S. (s.f.). Nelson Tratado de pediatria (18 ed., Vol. 1). Madrid, España: Elsevier.
-Martinez y Martinez, R. (s.f.). Pediatria Martinez. Salud y enfermedad en el niño y adolescente (6 ed.). (M. Saevedra, Ed.) México: Manual moderno. Recuperado el 4 de Diciembre de 2013
Matnoh . (07 de Abril de 2013).-Meneguelo. (s.f.). Neonatologia de Menguelo. España. Recuperado el 4 de Diciembre de 2013
-Rives Ferreiro, M. T., Sanz Santiago, V., Anton Martín , M. d., Carceller Lechón, F., & Cano Valderrama, O. (2006). Manual AMIR Pediatría (3 ed.). (M. R. Borja, Ed.) España: Academia de estudio del MIR. Recuperado el 4 de Diciembre de 2013
-Robbins. (s.f.). Patología de Robbins. España. Recuperado el 4 de Diciembre de 2013
![Page 66: Fiebre reumatica pediatria_2](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081720/559c91001a28ab525b8b467d/html5/thumbnails/66.jpg)
http://www.slideshare.net/dgato/fiebre-reumtica-1658134
http://www.slideshare.net/dgato/fiebre-reumtica-1658134
http://www.slideshare.net/dgato/fiebre-reumtica-1658134
http://www.slideshare.net/dgato/fiebre-reumtica-1658134
http://www.slideshare.net/dgato/fiebre-reumtica-1658134
http://www.slideshare.net/dgato/fiebre-reumtica-1658134
http://www.slideshare.net/eddynoy/cardiopatia-reumatica-ok-15812603