INFECCION DEL TRACTO URINARIO

Dr. Juan Villatoro Junio de 2012

Guatemala

DEFINICIÓN

• Es la invasión, colonización y multiplicación de gérmenes en le tracto urinario.

• Urocultivo positivo.• Existencia de bacteriuria significativa, con o sin

síntomas o signos de infección o de compromiso de la función renal.

DIVISION

• Dos categorías anatómicas:– Infecciones bajas: • uretritis y cistitis

– Infecciones altas: • Pielonefritis aguda, prostatitis y abscesos

intrarenales y perinéfricos.• Se pueden presentarse juntas o independiente• Asintomáticas o sintomática

• Infecciones de la uretra y vejiga se consideran:– Superficiales o de la mucosa

• La prostatitis, pielonefritis y supuración renal– Invasión de tejidos

• La presencia de más de 105 /ml.

• Pacientes sintomáticos 102-104/ml indica ITU.• Muestras obtenidas por aspiración

suprapúbica o sondaje permanente, las cifras de 102-104 /ml implican ITU.

• Cifras >105/ml en la orina de la mitad del chorro se considera una contaminación de la muestra, si hay varias especies distintas.

• Las infecciones recidivantes por la "misma cepa" que se manifiestan a las dos semanas de interrumpir el TX se considera:– Infección renal– Prostática no resuelta – Colonización • vaginal o intestinal.

• Síntomas de disuria, tenesmo y polaquiuria que no se acompañan de bacteriuria reciben el nombre de Síndrome uretral agudo. – Carece de precisión anatómica, muchos casos son

una cistitis.

• Pielonefritis crónica: una nefritis intersticial crónica atribuida a una infección bacteriana del riñón.

Epidemiología

• Las ITU´S se subdividen en – Nosocomiales – De la Comunidad

• Son sintomáticas o asintomáticas.• Afectan a 1 a 3% de las niñas en edad escolar • La incidencia se eleva en la adolescencia y las

relaciones sexuales.

• ITU´S son infrecuentes en varones < 50 años. • Bacteriuria asintomática sigue a una infección

sintomática – Frecuente en mujeres de 20 y 50.

• La bacteriuria asintomática es más común en ancianos.

Etiología

• Bacilos gramnegativos:– Escherichia coli:– causa 80% ITU´S– No portan sondas – Sin anomalías

urológicas– No cálculos.

• Proteus: Producción de ureasa

• Klebsiella: Forma moco extracelular y polisacáridos

• Enterobacter: atacan la lactosa y utiliza el citrato como fuente única de carbono

• Serratia y Pseudomona– Infecciones recidivantes – Asociadas • Manipulación• Cálculos• Obstrucción

Cocos grampositivos• Staphylococcus

saprophyticus– Coagulasa negativa– 10 a 15% de las ITU´S – Mujeres jóvenes.– Inducen cistitis no

complicada en mujeres.

Cocos grampositivos• S. aureus causan

infecciones• Pacientes con

nefrolitiasis o sometido a cirugía.• Sospechar de infección

renal.

• Mujeres con síntomas agudos, piuria y estéril – Uretritis y transmitidos por

contacto sexual,– Chlamydia trachomatis– Neisseria gonorrhoeae – Virus del herpes simple.

• Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis – Se obtiene de tejidos

prostáticos y renales de enfermos con prostatitis y pielonefritis

– Y se consideran patogenos

• Adenovirus– Cistitis hemorrágica en

niños. • Citomegalovirus – Se cree que no

provocan ITU´S. • Candida – Diabéticos o

portadores de sonda.

Patogenia y fuentes de infección

• Bacterias acceden a la vejiga a través de la uretra.

• Ascienden de la vejiga al parénquima renal.• El introito vaginal y la uretra se colonizan por – Difteroides, lactobacilos y estafilocócicas– Bacilos gramnegativos que provocan ITU´S.

• La pérdida de los lactobacilos productores de H2O2 facilita la colonización por E. coli

• La lesión vesical depende de:– Patogenicidad de la cepa– Tamaño del inóculo – Mecanismos de defensa.

• Las bacterias ubicadas en la vejiga se eliminan con:– Efectos de limpieza– Dilución de la micción – Propiedades antibacterianas de la orina – Muco

• Urea y a la elevada osmolaridad

• Secreciones prostáticas poseen propiedades antibacterianas.

• Leucocitos polimorfonucleares– Entran en el epitelio y produce eliminación de la

bacteriuria.

• Pielonefritis hematógena afecta a pacientes – Enfermedad crónica – Tratamiento

inmunodepresor

Sexo y actividad sexual• La uretra femenina es

propensa a la colonización por bacilos gramnegativos:– Contigüidad al ano– Longitud 4 cm

• El coito propicia la introducción de bacterias

• La micción poscoital disminuye el riesgo de cistitis.

• El uso de compuestos espermicidas aumenta el riesgo de ITU¨S.

• Pacientes infectados por VIH y linfocitos T CD4+ <200/ l mayor riesgo de ITU´S sintomáticas.

• La ausencia de circuncisión es un factor de riesgo para las ITU´S en niños y jóvenes.

Embarazo• Se presentan en 2 a 8% • Las ITU´S sintomáticas de vías

altas tienen frecuencia 20 y 30%– Pielonefritis

• Se debe a la reducción: – Tono y peristaltismo ureteral– Insuficiencia temporal de las

válvulas vesicoureterales.

Obstrucción• Tumor, estenosis, cálculo

o hipertrofia prostática –Hidronefrosis–Destrucción del tejido

renal.

Disfunción vesical neurógena• Lesión de médula espinal• Esclerosis múltiple• Diabetes – Empleo de sondas

• Desmineralización ósea por la inmovilización:– Hipercalciuria, litiasis y

obstrucción.

Reflujo vesicoureteral• Es el reflujo de orina desde la vejiga hasta los

uréteres o la pelvis renal– Cuando se eleva la presión de la vejiga urinaria.– Movimiento retrógrado de material radioopaco

durante un cistouretrograma miccional. • La lesión de la unión vesicoureteral facilita el

reflujo de las bacterias.• Es frecuente en niños con anomalías

anatómicas.

Factores bacterianos de virulencia

• Las cepas de E. coli que causan infecciones asintomáticas son– serogrupos específicos O, K y H.

• Se encuentran ligados en el cromosoma bacteriano en "islotes de virulencia".

• La adherencia de las bacterias a las células uroepiteliales es un primer.

• E. coli y Proteus disponen de fimbrias– Apéndices proteináceos de superficie con forma

de pelo– Facilitan su unión a las células epiteliales.

• Secreción de interleucina IL-6 e IL-8• Inducen apoptosis • Descamación de las células epiteliales.• Sintetizan hemolisa y aerobactina – Son resistentes a la acción bactericida.

Factores genéticos• El número y el tipo de receptores de las células

uroepiteliales.• Forman parte – Los antígenos del grupo sanguíneo– Están presentes en eritrocitos y células uroepiteliales.

• La fimbria P facilita la unión de E. coli– Detecta en pielonefritis aguda no complicada.

CLÍNICA

Cistitis

• Disuria, polaquiuria, tenesmo y dolor suprapúbico.

• Orina turbia, maloliente y hematúrica (30%).• Leucocitos y bacterias.• Mujeres con cistitis presentan 102 a 104/ml• Es necesarios realizar un teñido de Gram de

orina sin centrifugar

• Dolor a la palpación de la uretra o región suprapúbica.

• Si existen signos de lesión genital o de secreción vaginal– Uretritis, vaginitis o cervicitis:• C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Trichomonas, Candida

y el virus del herpes simple.

• T > a 38.3°C, náuseas y vómitos, se relaciona con una pielonefritis.

Pielonefritis aguda

• Se desarrollan con rapidez, en horas o un día.• Fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos y diarrea.• EF: Dolor en una o ambas fosas lumbares o a

la palpación profunda.• Leucocitosis y bacterias • Cilindros leucocíticos, es patognomónica.

• Hematuria en la fase aguda– persiste se considera• litiasis, tumor o tuberculosis.

• Las manifestaciones responden en 48-72 h, – salvo en necrosis papilar,

abscesos u obstrucción urinaria.

Uretritis

• 30% de mujeres recuento bacteriano es insignificante o nulo.

• No siempre posible distinguir entre la cistitis y uretritis.

• Diferenciar patógenos por contacto sexual, – C. trachomatis, N. gonorrhoeae o el virus del

herpes simple

• Hay posibilidad de una infección de TS– Cervicitis mucopurulenta.– Macrohematuria y dolor suprapúbico,– De comienzo brusco de tres días

asociadas a sondas

• E. coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, los estafilococos, los enterococos y Candida.

• Se produce la infección dos vías:– Migración a través de la columna de orina en la luz de

la sonda (vía intraluminal)– Ascenso desde la sonda a través de la mucosa (vía

periuretral).• 24 a 72 h.• Colonización del periné y la región periuretral

• Infecciones por sonda dan síntomas menores y remiten al suspenderse el sondaje.

• Lo ideal son dos semanas y con sistema cerrado.

• No se indican ciclos cortos de antimicrobianos.• Pomadas antimicrobianas periuretrales.

Pruebas diagnósticas

• Pacientes sintomáticos muestra bacterias ≥ 105/ml.

• Asintomáticos se debe efectuar un examen bacteriológico de dos muestras consecutivas que demuestre una cantidad ≥105/ml antes de tratamiento.

• Muestras de los uréteres o pelvis renal contienen <105/ml e indican infección.

• Bacteriuria en los aspirados suprapúbicos o 102/ml o de orina obtenida mediante sondaje indica infección.

• Concentración elevada de urea, osmolaridad, pH bajo.

• Se detecta bacteriuria microscópica en orina sin centrifugar y teñidas con Gram en 90%

• La detección de bacterias en el estudio microscópico constituye un signo de infección– La ausencia de bacterias al microscopio no

descarta el diagnóstico.

• Las "tiras reactivas" no son sensible para identificar piuria

• La piuria en ausencia de bacteriuria “piuria estéril” indica infección por– C. trachomatis, U. urealyticum y Mycobacterium

tuberculosis o por hongos.

• Piuria estéril en enfermedades urológicas no infecciosas:– Litiasis–Anomalías anatómicas–Nefrocalcinosis–Reflujo vesicoureteral–Nefritis intersticial– Enfermedad poliquística.

Tratamiento• 1. Urocultivo o Gram. • 2. Identificar y corregir factores que

predisponentes.• 3. El alivio de síntomas no indica la curación.• 4. Finalizado tratamiento, se clasifica como – Fracaso: persistencia de síntomas o bacteriuria

durante el tratamiento y en el cultivo posterior.– Curación: Resolución de los síntomas y eliminación

de la bacteriuria.

Tratamiento• Se clasifica las infecciones recidivantes en

función de:– Cepa causal: una cepa o cepas distintas– Momento de aparición:• Precoz: dos semanas siguientes al final del tx• Tardía.

• 5. Infecciones de vías urinarias – Bajas responden a ciclos cortos de tratamiento– Altas precisan un régimen más prolongado.

TRATAMIENTO

PIELONEFRITIS NO COMPLICADA

14 DIAS PO

PIELONEFRITIS NO COMPLICACDA sensibilidad conocidas

• 14 DIAS PO

Pielonefritis no complicadaregímenes IV

• 14 DIAS IV

PIELONEFRITIS COMPLICADAREGÍMENES IV

• 14 DIAS IV

•GRACIAS