Infeccion de espacios profundos cuello
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TEMAINFECCIONES EN ESPACIOS
PROFUNDOS DE CUELLO
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA
HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN
CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD
OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
DR. ANGEL CASTRO URQUIZOR1 ORL
CULIACAN SINALOA Noviembre 2016
Introducción Espacios entre las fascias
“Espacio” potencialmente hasta separarse por pus, drenajes o el dedo de un cirujano
Odontogenicas Mas común
Amígdalas Mas común en niños
IntroducciónFactores de riesgo
Socio -económic
o bajo
Mala higiene oral
Inf. Gland.
salivalesAnomalías congenitas
Trauma
Drogas IVNodulos maligno
s
Fascias
2.Profuda
Superficial
Media
Muscular
Visceral
Profunda Fascia alar
Fascia prevertebral
1.- Superficial
Fascias
Fascia cervical superficial
Desde proceso cigomático tórax/axila
Fascias cervical profunda
Superficial
Rodea el cuello
Forma el lig. Estilomandibular
Se divide y envuelve al ECM y trapecio
TrapecioECMMasetero2 glándulas submandibular y parótida
Fascias cervical profundaMedia
CAPA MUSCULAR CAPA VISCERAL
Fascias cervical profundaMedia
Capa visceral
Fascia pretraqueal
Sobre la tráquea
Fascia bucofarínge
a
Posterior a esófago y lo separa de capa profunda de fascia profunda cervical
- Borde anterior de espacio retrofaríngeo
PREVERTEBRAL
Fascias cervical profundaProfunda
Desde base de cráneo cóccix
Fascias cervical profundaAlar
Entre la división prevertebral
posteriormente y la fascia
bucofaríngea anteriormente
Separa espacio
retrofaringeo y peligroso
Se extiende de base de cráneo a
2da vértebra torácica
Vaina carotidea
Espacios profundos de cuelloSUPRAHIODEO 1. Espacio parafaríngeo 2. Espacio
submandibular 3. Espacio parotídeo 4. Espacio peritonsilar 5. Espacio temporal
INFRAHIODEO 1. Espacio visceral
anterior 2. Espacio
supraesternal
TODO EL CUELLO 1. Espacio retrofaríngeo2. Espacio peligroso 3. Espacio prevertebral4. Espacio carotideo
Espacios suprahioideos
Espacio parafaríngeo
M.
Espacio parafaríngeo
Prestiloideo
Contiene, músc. estilogloso,
estilofaríngeo, lóbulo profundo de parótida y
nódulos cervicales
Postestiloideo
Contiene nervios
craneales IX, X, XI, XII, cadena
simpatica, arteria
carótida, vena yugular interna
• A. Maxilar interna• Grasa• N. lingual,• N. Auriculotemporal
Infección especificaParafaríngeo
Por su posición central, es mas común que sea diseminación de infección de otros espacios
Lateral del periamigdalino Posterior del submandibular Anterior retrofaringeo Medial del parotídeo o masticador
Infección preestiloidea: 7-10 días posterior a amigdalitis o faringitis Trismus Edema en angulo de mandíbula Abultamiento medial de pared
faringea Toxicidad sistémica
Infección especifica Parafaringeo
Infección postestiloidea
Puede no presentarse trismus No hay abultamiento Complicaciones neurvasculares catastróficas:
involucro de vaina carotidea con trombosis de yugular, erosión de carótida o pseudoaneurisma, Horner ipsilateral
Infección especifica
Infección especifica Parafaringeo
Indicaciones para incisión y drenaje
1. Progresión de infección pese a tratamiento médico
2. Colección demostrable por imagen 3. Complicación vascular o neurológica
Se prefiere abordaje externo: se inicia con incisión horizontal 2 dedos inferior a borde inferior de mandíbula de aspecto lateral de hiodes a borde anterior de SCM
Se retrae la capa superficial de fascia profunda
Se diseca con dedo hasta proceso estiloides
Infección especificaparafaringeo
Espacio submandibular y sublingual
El espacio sublingual alberga:
- Nervio hipogloso - Gland. Sublingual
-Conducto de Wharton
La glándula submandibular está en los 2 espacios y
se “sienta” en borde posterior de milohiodeo
Submandibular y sublingual
Proximidad Compromiso mutuo
Sublingual• Ant H. Mandibular• Post Espacio Submandibular• Lat Musculos linguales• Sup mucosa oral• Inf M. Milohioideo
Submandibular• Ant M. Digastrico• Post M. Digastrico• Lat Platisma• Sup H. mandibular
CONTENIDO• G. sublingual• Wharton• Nervio lingual
CONTENIDO• G. Submandibular• Arteria Facial• Wharton• Nervio lingual e hipogloso
Infección especificaAngina de Ludwig
Celulitis toxica, firme, bilateral, aguda de los espacios submandibular , sublingual y subementoniano.
3 F Feared No Fluctuant Fatal
Causas• Fracturas• Heridas punzantes piso de boca• Infecciones orales• Tumoraciones• Sialoadenitis• Trauma por intubación
Angina de LudwigClínica
• Edema • Lengua
elevada e hinchada
• Obstrucción• Secreción• Disfagia• trismus
Complicaciones• Compromiso
rápido de vía aérea
• Sepsis
Microbiología• Streptococcus• Prevotella• E. Coli• Pseudomonas• Anaerobios
Infección especifica Angina de Ludwig
Angina de Ludwig Establecer vía aérea
AB IV empíricos Penicilina, + Metronidazol, clindamicina, ertapenem
Traqueostomía Intubación nasotraqueal fibraoptica
Infección especifica Angina de Ludwig Abscesos no complicados
limitado a sublingual: abordaje intraoral
Abordaje de elección: incision submentoniana 1 cm superior a hiodes, extendiéndose lateral y luego 3 cm debajo de Angulo de mandíbula
Espacio parotídeo Parotid gland CN VII posterior facial vein lymphatics external carotid artery
Infección especifica parotídeo
Difícil diagnóstico por la cápsula adherida lateral
Infección secundaria a estasis que lleva a parotiditis
Pacientes débiles, posquirúrgicos, deshidratados, pobre higiene oral
Infección especifica parotídeo
inflamación en área de parótida, sin fluctuación ni trismus, puede haber o no
secreción purulenta por Stenon
Manejo: hidratación y antibiótico vs S. aureus
Si la inflamación es extensa: incisión de Furstenberg
• incisión preuauricular vertical del cigoma se curvea alrededor de lobulo hacia mastoides, seguida de pequeñas incisiones y de disección roma paralelo a facial, se deja drenaje
Espacio masticador
CONTENIDO M. masetero
M. pterigoideo medial y lateral
Cuerpo y rama de mandíbulavasos alveolares inferiores y
nerviosAlmohadilla bucal de grasa
Tendón del temporal
SUBDIVISIÓN Espacio masetérico Espacio Pterigoideo
Infección especifica Masticador
Involucra músculos de masticación
Retraso en diagnóstico puede llevar a osteomielitis
Causa más frec. de infección: odontogéncias
Trismus e inflamación dolorosa en Angulo y mandíbula posterior
Infección especifica Masticador
Manejo: trismus severo e inflamación: intubar o traqueo de acuerdo a condición de vía aérea
4 abordajes 1. Drenaje externo 2. Intraoral con incisión en surco alveolo-bucal debajo de 3er
molar con disección a masetero 3. Extracción dental con drenaje 4. Aspiración con aguja y antibioticoterapia
Espacio peritonsilar
Espacio temporal
Contenido- Arteria maxilar
interna -V3 del trigémino
Espacios infrahioideos
Espacio visceral anterior
Espacio Supraesternal Sobre hueco supraesternal
Espacio de Burns: caracterizado por un nódulo linfático pequeño y vasos conectados entre las yugulares anteriores.
Espacios que abarcan todo el cuello
Espacio retrofaríngeo
Base Craneo a mediastino
Medial a vaina carotidea
Posterior a fascia bucofaríngea
Anterior a Esp. peligroso
Espacio retrofaríngeo
Infección especificaRetrofaríngeo
CAUSAS DE ABSCESO Nódulo de Rouviere
Drenaje de 2/3 posteriores de nariz, SPN, adenoides, faringe, trompa de Eustaquio
Rara causa de abscesos en retrofaringe (involucionan hacia los 5 años)
Trauma Intubación Colocación de sondas de
alimentación Infección de otros espacios
Diagnóstico difícil en etapas tempranas
Puede confundirse con adenoides
fiebre, voz de “papata” por inflamación supraglótica
Niños rigidez de nuca
ESTUDIO IDEAL: TOMOGRAFÍA CON CONTRASTE
Infección especificaRetrofaríngeo
Infección especificaRetrofaríngeo
Colecciones limitadas a retrofaríngeo, arriba de hiodes abordaje transoral posicion de Rose
Debajo de hiodes drenaje externo borde anterior de SCM
Diseminación a mediastino a nivel de T4 cirugía torácica
Espacio peligroso
Base de cráneo diafragma
Contenido tejido conectivo
Propagación rápida
Espacio prevertebral
Base de cráneo hasta cóccix
Espacio prevertebral
Contenido
-Cuerpo vertebral- Arteria vertebral- Vena vertebral- Nervio frénico - Raíces del plexo braquial- Músculo escaleno- Músculo prevertebral- Músculos paraespinales
Infección especificaPrevertebral y espacio de peligro
CAUSAS Absceso de Pott tuberculoso Extensión posterior de absceso
retrofaríngeo Trauma Cirugía de columna Extensión de osteomielitis
Infección especificaPrevertebral y espacio de peligro
Área cervical alta: aumento de tamaño intraoral en línea media Cuadro clínico inespecífico: indoloro o dolor vago, disfagia, distres
respiratorio
Espacio carotideo
Desde la base del cráneo hasta el arco aórtico
MEDIASTINO
Microbiología
Antes de antibióticos Staphylococcus aureus
Después de antibióticos POLIMICROBIANOS
Microbiología
AEROBIOS - Streptococcus viridans - Streptococcus pyogenes - Staphylococcus aureus
(niños)- Staphylococcus
epidermidis ANAEROBIOS
-Peptostreptococcus -Fusobacterium
-Bacteroides
Odontógeno:• Patógenos anaerobios• Especies de Bacteroides (B.
Melaninogenicus y Peptostreptococo, mas comunes)
Eikenella corrodens se encuentra cada vez con más frecuencia
Haemophilus, Escherichia, Pseudomonas, Neisseria HOSPITALIZADOS, INMUNOCOMPROMETIDOS
Klebsiella pneumoniae DIABÉTICOS CON POBRE CONTROL
Evaluación diagnostica
intensidad, duración, dolor, fiebre, malestar,
edema, fatiga, hiperemia
Disnea, odinofagia y disfagia, cambios en voz,
sialorrea, trismus, otalgia
Enf. dentales recientes, procedimientos, sinusitis, faringitis, otitis, cirugía de
vía aerodigestiva alta, intubación, traumas, drogas intravenosas,
infección en piel
DM, VIH, cáncer, quimioterapia,
autoinmunes, esteroides
Evaluación diagnostica
Respiración, ansiedad, deshidratación, debilidad, fotofobia, movimiento de
cuello, disfonía, déficit cognitivo, marcas de uso
de drogas IV
OtoscopiaCavidad oral: trismus, piso de boca, flujo por
Wharton y Stenon
Orofarínge: asimetría, desviación de úvula, inflamación, edema
Cuello: se buscan crepitaciones, edema, dolor, linfadenopatia
Evaluación diagnosticaLaboratoriales Prequirúrgicos de rutina
Cultivos
Leucocitosis
Manejo
Penicilina
Antibioticos resistentes a
beta-lactamasa
Anti-anaerobios
(clindamicina, metronidazole
)
ManejoPacientes susceptibles a Pseudomonas:
Ticarcilina –clavulanato Piperacilina-tazobactam Imipenem-cilastina
Quinolona (ciprofloxacino, levofloxacino)
Aminoglucósido
Manejo
Se ha demostrado que pacientes con abscesos sin complicaciones (particular en niños), se puede TRATAR EFECTIVAMENTE CON UN ESQUEMA ANTIBIÓTICO DE 48-72 HRS Y OBSERVACION
En caso de requerir intervención quirúrgica, LOS ANTIBIÓTICOS IV DEBEN CONTINUARSE HASTA QUE PACIENTE PERMANEZCA 48 HRS AFEBRIL
Después se cambia a vía oral por 2 semanas mas Vigilar hidratación intravenosa
Drenaje quirúrgico
Compromiso de vía aérea
Condición crítica por septicemia
Colecciones mayores de 3 cm
o de múltiples espacios con
evidencia
Varios factores influyen en decisión quirúrgica:
Se puede dejar 48 hrs de observación, hidratación y antibioticoterapia IV; si síntomas progresan drenaje quirúrgico
Fiebre persistente, dolor, edema , leucocitosis
Drenaje quirúrgico
Abscesos peritonsilares: TRANSORAL
Abscesos retrofaríngeos, no
complicados: TRANSORAL
Abscesos parafaríngeos justo
debajo de pared faríngea lateral: TRANSORAL
Colecciones odontogénicas
limitadas a alvéolo: EXTRACCIÓN
DENTAL Y DRENAJE DE RAÍZ POR
MUCOSA INTRAORAL
Acceso a espacio masticador: trígono
retromolar y músculo masetérico
Aspiración con aguja
Para colecciones simples,
unilaterales en pacientes estables
Para abscesos palpables
Se puede introducir cateter intravenoso para
irrigar
Puede ser guiada por TC o
ultrasonido Ventaja: evitar
quirófano
ComplicacionesNeurovasculares
Pseudoaneurisma de carótida
• Puede romperse con diseminación infecciosa a espacio carotideo
• Se presenta como masa pulsátil en cuello, hematoma
• Tx ligadura Carótida común
Síndrome de Lemierre
• Causante mas común: Fusobacterium necrophorum
• Afecta a jóvenes y adolescentes
• Tx AB resistente a beta lactamasas + heparina
• Ligadura VYI
Otras Complicaciones Ruptura de absceso en vía aérea Infecciones más profundas: osteomielitis vértebral y mandibular Coagulación intravascular diseminada Sepsis
Mediastinitis (mortalidad 40%) Dolor progresivo en tórax, disnea y edema en cuello Hallazgo típico en radiografía: mediastino ensanchado Se puede abordar por una vía trasncervical profunda cuando está superior; más
inferiores: tubo pleural Terapia intensiva Espacios de origen: retrofaríngeo, peligro, prevertebra, visceral anterior
Fascitis necrotizante cervical
Diseminación de infección rápida y difusa por múltiples planos fasciales con tasa de morbi/mortalidad cercana al 30%
Polimicrobiana (clostridium) Cuadro clínico: fiebre en picos, paciente tóxico,
eritema, crepitación, edema, dolor, puede progresar a ampollas y pérdida de sensibilidad
En tomografía: gas tisular, necrosis tipo licuefacción con partes hipodensas sin realce
Potencialmente mortal Terapia intensiva, antibioticoterapia, desbridamiento
constante