Infecciones de los espacios profundos del cuello
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INFECCIONES DE LOS ESPACIOS PROFUNDOS DE CUELLO
Dr. Alan Burgos P. Residente Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello
Uso de antibióticos
Cirugía tratamiento de
elección en abscesos
Mediastinitis y muerte como
posibles complicaciones
Tasa de mortalidad de
40%
Tratamiento agresivo para prevención de complicaciones
ETIOLOGIA
Era pre-antibiótica, 70% originaban en faringe y amígdalas, espacio parafaríngeo el mas involucrado.
Adultos: Infección odontogena o Salival.
Fuente odontogena suele ser el sitio mas común de origen de infecciones de espacios profundos en la población adulta
Infección de glándulas salivales, trauma penetrante, traumatismo por instrumentación quirúrgica, retención de cuerpo extraño, diseminación de infecciones superficiales (20%)
El sitio de infección primaria puede no localizarse.
FASCIA DEL CUELLOBASES ANATÓMICAS PARA DISEMINACION
PIEL
Nervio, Vasos sanguíneos y
linfáticos.
TEJIDO ADIPOSOFascia superficial
En animales, Panniculus carnosus, ayuda al movimiento
de la piel
Capa de revestimiento de la fascia profunda es
ausente en el rostro
FASCIA PROFUNDAFascia cervical
profunda
Diferente grosor en distintas partes del cuello de la capa de
revestimiento
FASCIA CERVICAL SUPERFICIAL
Vaina condensada de tejido conectivo debajo de la piel, de proceso cigomático al tórax y axila
Contiene al M. platisma M. expresión
Fascia cervica
l profun
da
Superficial
MediaProfunda
Capa SUPERFICIAL de la fascia cervical profunda: Rodea completamente al cuello, se extiende de la línea
nucal del cráneo al pecho y región axilar. Anteriormente, clavículas y mandíbula.
Recubre 2 musculos: Trapecio y esternocleidomastoideoRecubre 2 glándulas: Parotida y Submandibular
Se separa alrededor de la porción anterior del M. digastricoInferior: En nodo esternal
Capa MEDIA de la fascia cervical profunda:División muscular y visceral
División Muscular: Se inserta superior al H. Hioides y cartilago tiroides, inferior al esternón, clavicula y escapula
División Visceral: Rodea tráquea, esófago y glándula tiroides. Tambien referida como la fascia pretraqueal. Se extiende hasta pericardio. Puede ocasionar infección a
mediastino superior. Contiene faringe, laringe, esófago,traquea,constrictor, M. buccinadores (Fascia
bucofaríngea)
Fascia cervica
l profun
da
Superficial
MediaProfunda
Capa PROFUNDA de la fascia cervical profunda: Envuelve a grandes vasos y Nervio frénico
Fascia prevertebral: Inmediatamente anterior a cuerpos vertebrales y se extiende lateralmente a musculatura
prevertebral. Se extiende posterior hasta alcanzar musculatura extensora del cuello
Forma la pared posterior (espacio peligroso) la cual se extiende de base de cráneo a diafragma y constituye la
pared anterior del espacio prevertebral.
Fascia alar.Entre la fascia prevertebral y la fascia visceral.
De base de cráneo a 2 vertebra torácica. Forma la pared anterior del espacio peligroso
Contribuyen a la vaina carotidea, forma un túnel de base de cráneo a tórax.
Contienen A. Carótida, Yugular interna, N. Vago
PUNCIÓN CON AGUJA EN OROFARINGE
FASCIA FARINGOBASILAR
MUSCULO CONSTRICTOR
FASCIA BUCOFARINGEA
ESPACIO RETROFARINGEO
FASCIA ALAR
ESPACIO PELIGROSO
FASCIA PREVERTEBRAL
ESPACIO PREVERTEBRAL
CUERPO VERTEBRAL.
CORTE AXIAL DEL CUELLO A NIVEL DE TIROIDES
ESPACIOS
A. Espacios que involucran todo el largo del cuello RETROFAGINGEO (Retrovisceral, retroesofagico, visceral posterior) ESPACIO PELIGROSO ESPACIO PREVERTEBRAL ESPACIO VASCULAR VISCERAL
B. Espacios limitados superior a Hueso Hioides ESPACIO PARAFARINGEO (Faringomaxilar, Faringeo lateral, Perifaringeo) E. SUBMANDIBULAR Y SUBMENTONIANO E. PAROTIDEO E. MASTICADOR E. PERIAMIGDALINO E. TEMPORAL
C. Espacios limitados debajo de Hueso Hioides E. PRETRAQUEAL E. SUPRAESTERNAL
Corte axial a nivel de orofaringe
1. E. Faringomaxilar
2. E. Visceral vascular
3. E. Retrofaringeo
4. Espacio peligroso
5. Espacio prevertebral
AD. Division Alar
PD: Division Prevertebral
Corte oblicuo. Se observa las relaciones anatómicas de espacios superiores a Hioides a espacios transversos en cuello. Relevante la relación del espacio Parafaringeo y los demás.
ESPACIOS QUE INVOLUCRAN TODO EL
CUELLO
ESPACIO RETROFARINGEO
Infección mas común en niños
Limites: Entre los M. constrictores de la faringe y la fascia alar
Se extiende de base de cráneo a mediastino
Contiene: Linfáticos retrofaringeos que drenan la nariz, nasofaringe, senos paranasales, adenoides
Síntomas: Voz de papa caliente, Odinofagia, estridor, fiebre
Fuente de infección: Amigdalas, SPN y Nasofaringe.
ESPACIO PELIGROSO
Entre el espacio retrofaríngeo y espacios prevertebrales, separados por 2 componentes de la fascia profunda:
Fascia prevertebral y la fascia alar
Ofrece poca resistencia a diseminación de la infección entre base de cráneo y mediastino posterior
De base de cráneo a diafragma
Síntomas: similares a espacio retrofaringeo
Contiene: Tejido areolar, grasa
ESPACIO PREVERTEBRAL
Anterior a los cuerpos vertebrales y posterior a la división prevertebral de la capa profunda de la Fascia cervical profunda.
Se extiende de Base de cráneo a coccyx.
La inflamación aguda involucrando cualquiera de los tres espacios podría resultar en un espasmo de la musculatura prevertebral y con la consiguiente pérdida de la lordosis cervical normal debido a un espasmo de la musculatura del flexor prevertebral.
Absceso de Pott: Osteomielitis tuberculosa
ESPACIO VISCERAL VASCULAR
Espacio potencial dentro de la vaina carotidea.
Contiene la arteria carótida y la vena yugular interna, nervio vago
Tiene poco tejido areolar y por lo tanto las infecciones tienden a permanecer localizadas.
En 1929, Mosher llamó a esta fascia del “Lincoln Highway” .
RED DE PATRONES DE EXTENSIÓN INFECCIOSA DENTRO DE LOS ESPACIOS DEL CUELLO
ESPACIOS POR ENCIMA DEL HUESO HIOIDES
ESPACIO PARAFARINGEO
Espacio faringomaxilar, lateral faríngeo o perifaringeo
Pirámide invertida. Base situada en la base de cráneo, y su ápex en el cuerno mayor del Hioides.
Rodeada por faringe, parótida, mandíbula y M. pterigoideos.
Compartimientos:
Prestiloideo: A. Maxilar Interna, Grasa, Nervios: Alveolar inferior, lingual y Auriculotemporal
Postestiloideo: Paquete neurovascular, PC IX,X y XI
ESPACIO PARAFARINGEO
Fuentes de infección: Odontogeno, amigdalino, faringe, nasofaringe y parótida
Sintomatología: Trismus, fiebre, voz apagada (muffled voice), tumoración intraoral, disfagia
Se divide en los espacios pre-estiloides y Post-estiloides
Involucro a este espacio, Se debe sospechar cuando el paciente se presenta con trismo. Esto se produce cuando el músculo pterigoideo medial, que se encuentra en las proximidades y se somete a un espasmo de la inflamación.
También hay una tendencia para que los pacientes tienen sus cabezas todavía con el cuello ligeramente flexionado y se hace girar la cabeza hacia el lado opuesto en un intento de disminuir la tensión en el espacio.
Puede existir sialorrea o disfagia.
ESPACIO SUBMANDIBULAR
Entre la mucosa del suelo de la boca y la capa superficial de la fascia cervical profunda
El hueso hioides limita su cara inferior y la mandíbula forma un límite anterior y lateral.
El límite posterior por los músculos de la lengua .
Las áreas submandibulares y submentoniana están separados por el vientre anterior del músculo digástrico pero estos 2 se comunican entre si.
Conducto de Wharton , las glándulas salivales sublinguales , y el nervio hipogloso .
Importante en las infecciones odontogénicas
Angina de ludwig
ESPACIO PAROTIDEO
La capa superficial de la Fascia cervical profunda se divide alrededor de la glándula parótida y sus ganglios linfáticos asociados.
También conocida como la fascia Parotidomaseterica.
Contiene: G. Parotida, N. facial, Vena facial posterior, linfáticos, A. carótida ext.
Fuente de infección: Parotida
En la cara profunda de la glándula es deficiente y por lo tanto el lóbulo profundo de esta glándula comunica con el espacio parafaríngeo.
Sobre la superficie lateral de la glándula, esta fascia forma una membrana inflexible que contribuye a que el dolor severo en parotiditis.
ESPACIO MASTICADOR
La capa superficial de la fascia cervical profunda se divide en torno a la mandíbula para formar este espacio potencial y encierra los músculos de la masticación
Masetero y los músculos pterigoideos medial y lateral, la rama y el cuerpo de la mandíbula, tendón temporal y los vasos y los nervios alveolares inferiores.
Se encuentra anterior y lateral al espacio parafaríngeo e inferior y profundo para el espacio temporal.
Fuente de infección: Molares. 3er molar mas común.
Compartimientos:
MASETERICO. Entre M. Maseterico y mama de la mandíbula
PTERIGOIDEO. Entre. M. Pterigoideos y rama de la mandíbula
TEMPORAL SUPERFICIAL. Entre fascia temporal superficial y M. temporal.
TEMPORAL PROFUNDO. Entre Fascia temporal y H. temporal.
ESPACIO PERIAMIGDALINO
Lateral a la capsula amigdalina y medial al M. constrictor superior
Palatogloso y palatofaringeo, conforman pilar anterior y posterior además de sus limites
Inferior limitada por el tercio posterior de la lengua
Inflamación en esta zona resulta en periamigdalitis, puede complicar en absceso.
Drenaje purulento puede extenderse a espacio parafaríngeo.
ESPACIO TEMPORAL
Permanece entra la fascia temporal lateralmente y el periostio de la porción escamosa del hueso temporal medialmente.
El musculo temporal divide el espacio en superficial y profundo.
Arteria maxilar interna en espacio profundo.
ESPACIOS DEBAJO DEL HUESO HIOIDES
ESPACIO VISCERAL ANTERIOR
También llamado Espacio pretraqueal
Región Anterior del cuello, del cartílago tiroides hasta el mediastino superior en el nivel de la cuarta vértebra torácica, cerca del cayado aortico.
Se rodea completamente la tráquea y contiene las glándulas tiroides y paratiroides.
ESPACIO SUPRAESTERNAL
Espacio potencial apenas superior a la horquilla esternal entre las cabezas claviculares donde la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda se divide hasta limitarla
Un pequeño nodo y un vaso comunicante que une las venas yugulares anteriores ocupan este espacio.
BACTERIOLOGIA
La mayoría de los abscesos son polimicrobianos
Portal de entrada y patógeno causal difiere de
cada espacio
Streptococco Viridans
Streptococo Beta
hemolitico
Usuarios de drogas:
Estafilococo
AnaerobiosDifícil de cultivar
Aroma fétido sugiere
involucro de anaerobios
Ausencia de fetidez no excluye
anaerobios
Origen Odontógeno:
Patógenos anaerobios
Especies de Bacteroides (B. Melaninogenicus y Peptostreptococo, mas comunes)
Eikenella corrodens menos común y B. Fragilis rara vez aislado
Menores de 9 meses: Estafilococo aureus
Seguido por Streptococo Beta Hemolitico
AEREOBIOS
ANAEROBIOS
DIAGNOSTICO
Uso de antibióticos ha
modificado presentación
Sintomatología sistémica
puede enmascararse
Presentación clínica varia
Duración sintomática
12hrs-28 días (5 días
promedio)
Inflamación y fiebre presente en casi todos los pacientes
SIGNOS Y SÍNTOMAS EN INFECCIONES PROFUNDAS DE CUELLO Síntoma % de pacientes
Dolor 76
Fiebre 94
Inflamación 62
Disfagia, odinofagia 42
Trismus 14
Dificultad respiratoria 14
Dental (Dolor dental, extracción) 8
Hallazgos % de pacientes
Inflamación 90
Anormalidad dental 29
Fluctuacion 27
Anormalidades orofringeas 22
Trismus 18
Anormalidad laringea 18
Leucocitosis. Monitorizar respuesta a antibióticos
Uso de esteroides en compromiso de via aérea
Rx lateral y anteroposterior útiles RADIOPACIDAD, CUERPO EXTRAÑO DESVIACION TRAQUEAL AIRE SUBCUTANEO LIQUIDO EN TEJIDOS BLANDOS LINFADENOPATIA ENSANCHAMIENTO DE MEDIASTINO EDEMA PULMONAR
TOMOGRAFÍA CONTRASTADA
Mayor sensibilidad
Ayuda a diferenciar celulitis de absceso
Atenuación baja (Unidades Hounsfield)
Reforzamiento del contraste en pared del absceso
Edema o tejido inflamatorio
Apariencia quística o multilobulada
RM no esta indicada.
USG para punción con aguja .
TC con absceso en espacio faringomaxilar
Baja densidad
Reforzamiento de contraste
Apariencia lobulada
Edema e inflamación circundante
MANEJO
Vía aérea segura
Intubación, laringoespasmo o ruptura de absceso a considerar.
Mascarilla facial, traqueostomia o cricotiroidotomia
Hemocultivos (Paciente febril) y cultivo de absceso
Uso de antibiótico empírico
Ampicilina-Sulbactam o clindamicina con Cefalosporina de 3ra Gen. (Ceftazidima)
Antibiotico especifico.
Sospecha de origen de Glándula salival o paciente pediátrico PENICILINA ANTIESTAFILOCOCO Meticilina, Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina y Nafacilina
Drenaje quirúrgico
Reposición de líquidos
Valoración cardiopulmonar.
Antibióticos sistémicos Hidratación Valoración en 48
hrs
Drenaje quirúrgico
Irrigación y empaquetar con solución
yodada
ALGORITMO DE MANEJO
No
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Erosión carotidea y hemorragia
Trombosis yugular interna
Trombosis seno cavernoso
Déficit neurológico (Sx Horner, PC IX-XII)
Osteomielitis de la mandíbula
Mediastinitis
Edema pulmonar
Pericarditis y Sepsis
Quirurgicas
Daño a estructuras neurovasculares
Infección de herida
Septicemia
Aspiración (Por ruptura)
Cicatriz
TC en Síndrome de Lemierre
Trombosis de la vena yugular interna
Reforzamiento en anillo
TC en mediastinitis necrotizante descendente
A. Infección inicia en espacio submandibular y disemina a espacio visceral vascular y parafaringeo
B. Infección en espacio vascular visceral y en pretraqueal
C. Mediastino y espacio anterior visceral
D. espacio visceral vascular
EMERGENCIAS EN INFECCIONES PROFUNDAS DE CUELLO
Perdida de vía aérea
Shock Séptico
Estallido carotideo
Trombosis yugular interna
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
Formación de absceso Aspiración o incisión. Empaquetar cavidad
Obstrucción Vía aérea Estabilizar VA. Cricotirotomia o traqueostomia
Compromiso vascular. Arterial
Formación de aneurisma: EmbolizacionRuptura: Valoración por Rx intervencionista. Embolizacion, ligadura, exploración quirúrgica
Compromiso vascular. Venoso
Anticoagulación Vs ligadura y evacuación del trombo
Shock Séptico Vía aérea permeable, AntibióticosEliminar fuente de infecciónValoración por Terapia intensiva
Mediastinitis y absceso mediastinico
Vía aérea permeable, AntibióticosDrenaje mediastinico, Eliminar via de infección
ABSCESO DEL ESPACIO RETROFARINGEO
La mayoría de los nodos retrofaringeos desaparecen a los 5 años.
La mayoría inician en nariz, nasofaringe y adenoides,
SPNFiebre, disfagia,
odinofagia, riquidez de nuca
Ronquido y estertores
NIÑOS
Mas lateral que medial.
En adultos por instrumentación, cuerpo extraño y traumatismo.
Absceso frio: Tuberculosis
Radiografía en su mayoría diagnosticas
Perdida de la lordosis cervical normal, engrosamiento de sombra prevertebral
Rx Lateral, en extensión máxima durante inspiración.
Tomografía en casos dudosos
Intubación posible en la
mayoría de los casos
Riesgo alto de ruptura de absceso
Traqueostomia recomendada
Posición de Rose
Extensión de cuello en
pecho
ESPACIO PELIGROSO Y PREVERTEBRAL
Antes del uso de antibiótico, Infecciones del espacio prevertebral eran resultado de organismos piógenos o tuberculosis de cuerpo vertebrales.
Actualmente, es iatrogénico o por traumatismo penetrante
Cuando se involucra el espacio peligroso, el tejido areolar forma una barrera inefectiva para detener infección.
Puede complicar con mediastinitis o empiema mediastinico
Tratamiento: Drenaje por abordaje externo y antibiótico.
ESPACIO PARAFARINGEO
Comunica con los demás espacios mayores y el carotideo
Infección origina de espacio: Masticador Parotídeo Submandibular Sublingual
Inician en faringe y amígdala
En adultos. Origen dental es complicado via submandibular.
Absceso de Bezold puede extenderse a este espacio
Drenaje por abordaje submaxilar.
TC con absceso periamigdalino
Celulitis en espacio parafaringeo
Todo absceso periamigdalino es un absceso potencial parafaingeo que puede provocar mediastinitis.
INFECCIONES DEL ESPACIO SUBMANDIBULAR
Angina de Ludwig (descrita en 1836)
Espacio sublingual y submandibular
Simbiosis entre Borrelia vicentii y Fusobacterium
Mortalidad 5%
Origen en glándula submandibular, sublinguales y ganglios
Originan anterior a 2 molar
70% origen periodontal o dental.
Hedor, sialorrea, disfagia,
odinofagia
Compromiso de vía aérea
Piso de boca se eleva y se
desplaza lengua
TraqueostomiaAntibioticoterapia IV puede ser curativa
Incisión y drenaje
ESPACIO PERIAMIGDALINO
De una cripta a la capsula amigdalina
Adolescentes y adultos
Voz de papa caliente
Sialorrea, trismus, disfagia,odinofagia, otalgia
Inflamacion,eritema unilateral. Edema de uvula y desplazamiento contralateral
Diagnostico con TC y USG
Diagnostico clínico: Aspirado de pus
Tratamiento quirúrgico Aspiración Incisión Drenaje Amigdalectomia inmediata
Insicion y drenaje, efectivas en mas del 90%
Recurrencia de 15-20%
Antibioticoterapia doble esquema. (Penicilina, Cefalosporina + Clindamicina)
ESPACIO TEMPORAL, MASTICADOR, Y VISCERAL ANTERIOR
Raras
Espacio temporal. Trismus, desviación mandibular a lado afectado. Musculo temporal doloroso, Inscion 3cm sobre la ceja o posterior al canto lateral
Espacio masticador. Surgen de Molar. Trismus extremo, inflamación de piso posterior de boca. Retraso en el tratamiento puede compicar a osteomielitis
Espacio visceral. Perforación de esófago, por instrumentación, cuerpo extraño o trauma externo
Alto riesgo de mediastinitis. Traqueostomia, es riesgo potencial de introducir material infectado a traquea.