MINISTERIO DE SALUD

Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilofacial

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

Dr. Edwin José Calderón FloresCirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

CMP: 23884 RNE:18918

HOSPITAL “LA CALETA”

Miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

INCISION QUIRURGICA EN CARA Y CUELLO

Dr. Edwin Jose Calderon Flores

Cirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial Hospital “La Caleta”-Chimbote-Ancash-Peru.

Unidades y subunidades estéticas de la cara

Son zonas cutáneas que morfológica y topográficamente poseen características similares en cuanto a color, grosor, textura, movilidad y elasticidad. También interviene la uniformidad tisular, la vascularización y la presencia de folículos pilosos y glándulas sebáceas.

Por tanto, a la hora de plantear cualquier tratamiento en la cara, como una incisión, un injerto, un colgajo o una dermoabrasión, hemos de tener en cuenta que el respeto de dichas unidades estéticas nos permitirá obtener unos resultados estéticos más favorables.

     

Unidades y subunidades estéticas de la cara y cuello. Vistas de la cara frontal (A) y perfil (B). Unidades nasal, labios y oreja (C-E), respectivamente. 1, Frente. Subunidades: central (1A); lateral (1B); ceja (1C). 2, Nasal. Subunidades: punta (2A); columela (2B); dorsal (2C); pared lateral dorsal derecha e izquierda (2D); base alar lateral derecha e izquierda (2E); pared lateral alar derecha e izquierda (2F). 3, Periorbitaria. Subunidades: parpado superior (3A), párpado inferior (3B); cantal lateral (3C); cantal medial (3D). 4, Mejilla. Subunidades: medial (4A); cigomático (4B); lateral (4C); bucal (4D). 5, Labio superior. Subunidades: surco nasolabial (5A); lateral (5B); mucosa (5C). 6, Labio inferior. Subunidades: central (6A); mucosa (6B). 7, Menton. 8, Auricular. Subunidades: hélix (8A); antihelix (8B); fosita triangular (8C); concha (8D); lóbulo (8E). 9, Cuello.

Líneas de tensión de la piel relajada

Borges en 1962 publicó el concepto de las líneas de tensión en piel relajada (LTPR), las cuales siguen los pliegues formados en tales condiciones.

Las LTPR derivan de la relajación de la piel especialmente cuando ésta se aproxima en dirección perpendicular al eje del músculo subyacente, bien sea por el tono en reposo o por la contracción de la musculatura facial.

Líneas de tensión de la piel relajada

Las LTPR, no son visibles, a diferencia de las líneas de arrugas.

Al comprimir suavemente la piel entre los dedos pulgar e índice, con lo cual se logra relajar la piel, se pueden observar las LTRP como surcos y pliegues.

Líneas de tensión de la piel relajada

Cuanto más se acerque una incisión a una LTPR, mejor será la apariencia estética final de la cicatriz.

De manera óptima, se debe realizar la incisión o escisión, paralela a las LTPRs de la cara, debido a la mayor cantidad de piel laxa que se encuentra perpendicular a las LTPR.

Líneas de tensión de la piel relajada

Además de planificar las incisiones en la dirección de las LTPR y/o en los límites de las unidades estético-faciales; la adhesión a las técnicas de cierre sin tensión, la eversión de los bordes de la herida y la manipulación no traumática de los tejidos, optimiza la apariencia de la cicatriz.

Cuando una herida no puede cerrarse por primera intención, las opciones reconstructivas incluyen la cicatrización por segunda intención, colgajos locales o regionales, o injertos de piel.

Cuando se prevé la eliminación de la mayor parte de una unidad estético-facial, se debe considerar la escisión de la piel restante de la unidad antes de la cobertura reconstructiva. Esto puede ayudar a minimizar las cicatrices haciendo que se encuentran a lo largo de los límites de las unidades estéticas.

Cuando un defecto abarca más de 1 unidad de estética, cada unidad puede ser reconstruida como una entidad separada.

Irrigación arterial de la cara

Al realizar las incisiones para la elaboración de un colgajo local, se debe considerar la irrigación arterial cutánea de la cara, para optimizar la viabilidad del colgajo.

Irrigación arterial de la cara

La irrigación arterial de la cara esta dada por 4 pares de arterias principales:

(1) Arteria supratroclear, que irriga la región central de la frente, y medial del parpado superior;(2) Arteria supraorbitaria, que irriga la región medial de la frente y el parpado superior;(3) Arteria temporal, que se ramifica en arterias faciales temporales superficiales y transversales que irrigan las regiónes temporal, mejilla lateral y periauricular; (4) Arteria facial, que emite las ramas arteriales labiales superior e inferior y las arterias angulares, irrigando la región central e inferior de la cara.

 

Vascularizacion arterial de la cara. 1: Rama parietal de la arteria temporal; 2: Rama frontal de la arteria temporal superficial; 3: Arteria temporal superficial; 4: Arteria supraorbitaria; 5: Arteria occipital; 6: Arteria cigomática orbitaria; 7: Arteria transversal de la cara; 8: Rama angular de la arteria facial; 9: Arteria auricular posterior; 10: Arteria facial; 11: Arteria submentoniana.

Incisión quirúrgica apropiada

Al planificar la incisión quirúrgica más apropiada para el retiro de una lesión, tenga en cuenta el posible defecto que pudiera provocar después de la escisión.

La hoja de bisturí debe mantenerse perpendicular a la superficie de la piel porque los cortes orientados verticalmente cierran más limpiamente y con mejor eversión.

 Cuando las incisiones se hacen en una superficie pilosa, se debe colocar la hoja de bisturí paralela a los folículos pilosos para evitar su sección y daño.

Escisión elíptica

Cuando se planifica una escisión elíptica, el eje mayor de la escisión debe seguir las LTPR.

Escisión elíptica

Para minimizar la deformidad en “oreja de perro”, durante el cierre de la herida, el ángulo de la elipse debe ser igual o inferior a 30°, y las longitudes de cada lado de la escisión deben ser iguales entre sí, y 3 veces mayor que el ancho.

Escisión elíptica

Cuando el ángulo de la elipse es mayor de 30º, se puede realizar en el ángulo una plastia en M para minimizar la deformidad en “oreja de perro”.

Evaluar la incisión prevista en relación con las subunidades faciales e intentar, tanto como sea posible, lograr una simetría con la hemicara contralateral normal.

La región hemifacial normal contralateral puede servir como modelo visual útil con fines comparativos.

Para una buena hemostasia cerca de nervios periféricos, se recomienda una cuidadosa cauterización bipolar o ligadura de sutura.

Evaluar el tipo de herida (es decir, laceración, pérdida de tejido) y la profundidad (es decir, subcutánea, musculatura facial, cartílago, hueso) es fundamental en la planificación del mejor método de cierre.

Determinar la extensión de la pérdida de tejido, la viabilidad de los bordes de la piel y la angulación de los bordes de la herida.

Los bordes de tejido desvitalizado deben ser debridados.

Además, realizar un cuidadoso socavamiento de los tejidos circundantes para minimizar la tensión al cerrar la incisión.

Si es posible, lleve a cabo el cierre primario bajo mínima, o idealmente, sin ninguna tensión.

El cierre de la herida por planos ayuda a reducir la tensión a nivel de la piel.

En general, se usa suturas absorbibles 3-0 a 5-0 para los planos profundos y suturas no absorbibles para la piel.

Se debe utilizar suturas absorbibles con el nudo enterrado para aproximar las capas más profundas y evitar una tensión excesiva en la piel.

Se deben usar suturas no absorbibles en la superficie de la piel con una ligera eversión de los bordes.

Forma de realizar una sutura correcta de manera que produzca eversión de los bordes de la herida. (A) La aguja se introduce con un ángulo de 90º con la mano en pronación, con salida en la dermis, realizando un giro de muñeca. (B) La aguja se introduce en el otro borde de la herida en la dermis, con salida en la piel con un movimiento de supinación de la muñeca. (C) Anudado de la sutura. (D) Obsérvese tras la sutura el resultado de ligera eversión de los bordes de la herida y la equidistancia entre la entrada y salida de la sutura en la piel.

(A) Los nudos enterrados se realizan con suturas absorbibles al tomar el primer borde al otro lado de la herida de abajo hacia arriba. (B) La sutura incluye tejido de la base de la herida para cerrar el espacio profundo. La aguja se coloca entonces en el soporte de la aguja al revés y hacia atrás, y un borde inverso, que va de arriba a abajo en el lado opuesto.(C) El extremo libre de la sutura y el extremo de la aguja deben salir de la herida por el mismo lado de la sutura a través de la parte superior de la herida. (D) Esta técnica permite que el nudo final quede enterrado en la base de la herida.

Uso de suturas interrumpidas, con nudos enterrados profundamente después de la escisión elíptica

Puede ser necesario un socavamiento diferencial de los bordes de la herida, en el plano subcutáneo, para evitar la distorsión de las estructuras cercanas.

Se puede lograr esto mediante la creación de un plano subcutáneo en un lado de la herida.

Se realiza esta técnica para avanzar sólo el lado socavado de la herida de manera que el lado no socavado no será muy movilizado, evitando de ese modo la distorsión de las estructuras cercanas.

La contracción cicatrizal es también responsable de las cicatrices inesteticas en “trampilla” (trap-door deformity). Cuando los colgajos semicirculares o en forma de herradura se contraen se produce un bloqueo del drenaje linfático y/o venoso y el edema del colgajo lo hace claramente visible destacándolo de la piel circundante. Es característica de las heridas en la mejilla.

El tratamiento consiste en la incisión a lo largo de la curvatura del colgajo en aquella zona más elevada o irregular, seguida de la elevación del colgajo y eliminación del tejido en exceso. Además, los bordes deben ser ampliamente despegados para minimizar la recurrencia. El colgajo se recoloca de nuevo y se sutura.

Cicatrización por segunda intención

La cicatrización por segunda intención es una opción de tratamiento para las heridas superficiales.

Este proceso se produce cuando la herida se deja abierta, y cicatriza desde las capas mas profundas y desde sus bordes a expensas de un tejido de granulación que contiene miofibroblastos que permite que cierre por contracción y epitelize por su propia cuenta.

La cicatrización por segunda intención es inapropiada para defectos complejos con ausencia de múltiples capas y se necesita un soporte estructural.

Los resultados cosméticos de una cicatrización por segunda intención dependen de la región facial en cuestión.

Las superficies cóncavas faciales (por ejemplo, canto medial, sienes, pliegue nasofacial, surco nasomalar, pabellón auricular) cicatrizan con buenos resultados.

Cicatrización por segunda intención

Las superficies faciales convexas (por ejemplo, nariz, mejillas, mentón, labios y el hélix) producen con frecuencia cicatrices deprimidas e hipertróficas.

En estas regiones, se producen con frecuencia cicatrices deprimidas e hipertróficas.

Cicatrización por segunda intención

(1) un periodo mas largo de cicatrización;

(2) es frecuente una mayor hipopigmentación de las cicatrices reepitelizadas; y

(3) mayor contracción del tejido blando circundante, lo que provoca deformidad de las estructuras vecinas.

Las desventajas de la cicatrización por segunda intención incluyen:

Los principios en la realización de cualquier procedimiento quirúrgico en la cara, enunciados por Halsted hace un siglo, continúan hoy en día vigentes y son:

Manipulación cuidadosa de los tejidosRealizar una hemostasia minuciosaDesbridar tejidos desvitalizados y eliminar cuerpos extrañosEstricta asepsia para minimizar la posibilidad de infecciónObliteración de los espacios muertosAproximación de los bordes de la herida mediante una sutura sin tensión.Mantener un ambiente óptimo para la curación, Mantener el soporte estructural vital, Prevenir la cicatrización hipertrófica.

Ambiente óptimo para la cicatrización de heridas

Desbride el tejido necrótico para disminuir el riesgo de infección.

El recubrimiento de la herida con un producto para la curación húmeda, favorece la epitelización, permite que el proceso curativo permanezca inalterado y asegure una curación más rápida y evita la formación de costras optimizando la migración celular y reduciendo la probabilidad de retracción cicatricial.

La irrigación es la técnica más eficaz para la limpieza de la herida.

Irrigar copiosamente la herida para limpiarla y eliminar cuerpos extraños.

La irrigación se puede realizar con solución salina normal o limpiador comercial de heridas.

Ambiente óptimo para la cicatrización de heridas

Desviar cualquier secreción salival fuera de la herida para minimizar la contaminación bacteriana.

Mantener un ambiente húmedo en la herida con pomadas o hidrogeles para fomentar la epitelización.

Proteja la herida del trauma.

Ambiente óptimo para la cicatrización de heridas

Obtener hemostasia y colocar drenajes para evitar el exceso de acumulación de líquido (Ej. hematoma, seroma) y para evitar la infección.

Absorber el exceso de exudado de la herida para evitar la maceración de la piel circundante.

Ambiente óptimo para la cicatrización de heridas

En las heridas con potencial de infección, se indica antibióticos orales y tópicos apropiados por 7-10 días.

Las abrasiones y heridas pueden ser cubiertas con láminas de hidrogel para heridas exudativas o apósitos claros transparentes para las heridas no exudativas.

Para evitar el daño celular, no se aplican de manera repetitiva limpiadores de la piel (por ejemplo, peróxido de hidrógeno, yodopovidona o clorhexidina) en la herida.

Ambiente óptimo para la cicatrización de heridas

SEGUIMIENTO

Retirar las suturas del rostro después de 5-7 días y colocar Steri-Strip durante 1 semana para disminuir la tensión de la incisión.

Ante el posible desarrollo en una cicatriz hipertrófica, se puede usar de infiltraciones de acetato de triamcinolona, cinta de flurandrenolida, o laminas de gel de silicona.Una piel solevantada, eritematosa, no dolorosa, que está presente después de varias semanas es una señal de formación de cicatrices excesivas.

REVISION DE LA CICATRIZ

No se debe realizar revisión de cicatrices por lo menos en 6 meses, para permitir la maduración normal de la cicatriz.

Cuando los segmentos de la cicatriz no siguen RSTL, se pueden optar por revisar las cicatrices después de 6 meses con múltiples Z-plastias, cierre geométrico o W-plastia.

REVISION DE LA CICATRIZ

Esta indicada una revisión precoz de las cicatrices cuando la función facial se verá comprometida o distorsionada por la contracción (Ej. cierre de los ojos, movimientos de la boca).

Informar a los pacientes que se necesitan al menos 6 meses para la maduración de la cicatriz.

Un maquillaje adyuvante de camuflaje puede ser una medida conservadora útil para reducir la cicatriz.

Webgrafia

http://emedicine.medscape.com/article/884692-overviewhttp://pocketdentistry.com/22-secondary-revision-of-soft-tissue-injury/http://emedicine.medscape.com/article/194018-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1298129-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1298129-overviewhttp://www.clinicaarquero.com/propedeutica-quirurgica/anatomia-quirurgica-de-la-cara/

Hospital “La Caleta”-Chimbote-Ancash-Perú