Incision y Hemostasis I Parte

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INCISIÓN Y HEMOSTASIS

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trabajo con el hilo y aguja en una cirugia

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INCISIÓN Y HEMOSTASIS

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INCISIÓN

La incisión y la hemostasis son dos fundamentos importantes íntimamente relacionados con principios básicos como la asepsia (antisepsia), el manejo de tejidos y la sutura.

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INCISIÓN

Diéresis (diairen: dividir). Procedimiento quirúrgico que consiste en dividir los tejidos.

Aféresis (aphaeresis: quitar). Procedimiento o acto quirúrgico por el que se remueve una parte o la totalidad de un tejido

Exéresis ( exaireo: retirar) Operación quirúrgica que tiene por objeto separar los tejidos anatómicos inútiles o perjudiciales.

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DIÉRESIS

Tipos de heridaLa herida en un paciente puede ser de dos tipos:

AccidentalQuirúrgica

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DIÉRESIS

Accidental: Es la ocasionada por traumatismo u objetos punzocortantes que provocan incisiones de longitud, profundidad y forma variables, las cuales seccionan tejidos diversos suelen alterar su fisiología.

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Para practicar una herida quirúrgica es conveniente considerar los siguientes puntos:

La incisión de tejidos o diéresis se lleva a cabo en lugares que permitan tener buen acceso y poca probabilidades de accidente (sesión de nervios o arterias).

Es indispensable calcular las longitudes estrictamente necesarias.

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Cada incisión debe considerarse parte del manejo cuidadoso de tejidos.

Todas las técnicas quirúrgicas contemplan los diferentes tiempos de operación; en dichos lapsos se realiza la primera incisión, así como la disección o separación de tejidos.

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INSTRUMENTAL DE DIÉRESIS

Muchos son los instrumentos quirúrgicos para incidir, cortar o seccionar tejidos, por lo que resultaría ocioso descubrirlos a todos. Sin embargo, dos de ellos llaman nuestra atención: el bisturí y las tijeras.

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Los instrumentos de un filo:El bisturí clásico o escalpelo, el cuchillo de apuntación y el cuchillo de graeffé – cuya acción mecánica consiste en partir en dos secciones un tejido – tienen la ventaja de incidir perpendicularmente y formar secciones casi iguales.

Las tijeras quirúrgicas: De diversos tamaños y formas como las de Cooper , Mayo, Metzembaum, Littahuer, tienen la ventaja de que al tiempo de cortar machucan los tejidos provocando hemostasis por comprensión.

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RECOMENDACIONESPara el corte de tejidos se consideran dos principios fundamentales:

Debido a su precisión, el corte con bisturí es el apropiado para la piel o tejidos semiduros (periostio).Todos los tejidos internos se deben seccionar con tijeras de puntas romas, como las de Mayo; rectas, para separar tomas o hacer cortes direccionales; o curvas, en los casos en que se requiera disección roma.

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Diversos tipos de tijeras quirúrgicas.

a) Cooper con puntas mixtas

b) Mayo, especifica para disección de tejidos

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c) Metzembaum de quijada corta para tejidos profundos

d) Littahuer para remover suturas

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El corte con el bisturí puede realizarse de tres formas principales:

1) Como Lápiz. Con esta forma se logra gran precisión en el corte recto; el dedo índice provee fuerza necesaria para profundizar.

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2) Como cuchillo de mesa. De esta forma se obtiene mayor fuerza con la profundización del corte, pero menor precisión en el mismo

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3) Como arco de violín. Es una forma que citan algunos autores y que es mas un alarde de sujeción que de funcionalidad; sin embargo cualquier forma es valida siempre que se logre el objetivo.

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OTROS ASPECTOS QUE DEBEN ESTAR PRESENTES SON:

1. Toda incisión ha de realizarse de izquierda a derecha como lógica de movimiento (excepto en el caso de personas zurdas).

2. La incisión debe ser craneocaudual (de adelante hacia atrás), es decir, el cirujano debe colocarse del lado derecho del paciente; además, se hará de arriba hacia abajo.

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3. La incisión se realiza de un solo corte (incisión única), ya que al hacerla en partes deja varias huellas de corte que interfieren considerablemente con la cicatrización

4. Debido a las líneas de fuerza, cuando se incide un tejido se produce una tensión hacia los lados; para que esta sea recta y uniforme debe ser perfectamente paralela a la incisión.

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Es conveniente aclarar que estas reglas son validas para seres humanos y animales pequeños, pero podrían variar de acuerdo con la especie que se trate pues, por ejemplo, no seria factible realizar una incisión de arriba hacia abajo en el ijar de un bovino que se encuentra en posición decúbito lateral.

Incisión Paralela.

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HEMOSTASISUno de los aspectos importantes de la cirugía es precisamente evitar la perdida de sangre, por lo que deben considerar todos aquellos mecanismos naturales, físicos y químicos que ayuden a evitar las hemorragias. Todos estos mecanismos se denominan hemostasis (haima: sangre y stasis: detención) y su función es prevenir, controlar o detener una extravasación sanguínea.

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Este importante fundamento quirúrgico se ha dividido para su estudio y aplicación en tres tipos de métodos:

NATURALES: Son los recursos con que la naturaleza ha previsto a los organismos como un método de defensa ante la sección de uno o varios vasos sanguíneos y la consecuente hemorragia.

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Esta forma de hemostasis se subdivide a su ves en tres tipos:

Vascular Intravascular Extravascular

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Vascular:La hemostasis vascular se logra por enrollamiento de la íntima del vaso sanguíneo, lo que provoca una reducción del calibre o taponamiento y auxilia a la coagulación; en este enrollamiento, la retracción de los extremos del vaso desempeña un papel muy importante.

Intravascular:Este fenómeno es provocado dentro del vaso una vez seccionado y permite cambios en las plaquetas ante la presencia de lesiones endoteliales y, por consiguiente, una activación de la coagulación sanguínea con taponamiento, iniciándose el proceso de cicatrización.

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Extravascular:La hemostasis extravascular depende de la naturaleza del tejido que rodea al vaso seccionado, ya que la mayor presión de los tejidos circundantes provoca compresión y, por tanto, auxilia a los factores vasculares e intravasculares.

A todo ello se le agrega la vasoconstricción provocada por descargas adrenérgicas.

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FÍSICOS:Estos métodos de hemostasis, también denominados quirúrgicos, son responsabilidad total del cirujano, ya que de su buen criterio en la selección y la aplicación del método ideal en cada caso, así como del manejo cuidadoso y delicado de tejidos. Los principales métodos físicos son:

Compresión Pinzamiento Ligadura Cauterización.

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Comprensión:

La forma más antigua y sencilla que se conoce para evitar una hemorragia es comprimir la zona sangrante con una gasas o compresa y ejercer presión manual o digital, según el caso. Quirúrgicamente el procedimiento se lleva a cabo utilizando compresa humedecida con solución salina isotónica a temperatura corporal.

La compresión debe ser ligera durante tres a nueve segundos; una vez lograda, se descomprime la zona sin hacer movimientos de limpieza (raspado), ya que los pequeños coágulos formados serían removidos y se

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reactivaría la hemorragia. Este método se emplea cuando se trata de vasos pequeños o tejidos suaves.

Pinzamiento:

Los vasos que por su gran calibre no sufren hemostasis por simple compresión deben sujetarse con pinzas quirúrgicas hemostática, llamadas así precisamente por la función que desempeña.

Las pinzas hemostáticas son de diversas formas y tamaños según el calibre del vaso por sujetar; ejemplo son pinzas de Schaedel, Kelly y Hartman.

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Formas y tamaños diversos de las pinzas hemostáticas.

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Existen dos variantes de esta técnica:›Pinzamiento Estático: Esta variante permite mayor rapidez durante la operación y consiste en pinzar el vaso y dejar la pinza por unos minutos logrando la coagulación. Para este fin se utilizan las pinzas de hemostasis curvas y se aplican las que sean necesarias; posteriormente, se retiran.

Pinzamiento estático con pinza curva de hemostasis.

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› Pinzamiento con torsión:

El pinzamiento del vaso sanguíneo se refuerza con un enrollamiento, para el cual se requiere una pinza de hemostasis recta; una vez pinzado se procede a enrollar, dando vuelta a la pinza sobre el eje del mismo vaso. La técnica requiere de cuatro a ocho vueltas, dependiendo del calibre. Para finalizar se retira la pinza liberando el vaso enrollado.

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Ligadura:

La compresión y el pinzamiento en ocasiones no son suficientes para lograr hemostasis, pues los vasos son de mayor grosor y se dificulta el taponamiento por coagulo; en estos caso se utiliza un método mas seguro que consiste en colocar circularmente al vaso un hilo absorbible para sutura ( se recomienda de un grosor núm. 000). A ese método se le denomina ligadura hemostática.

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Simple:

Consiste en anudar el vaso y aplicar un doble nudo de cirujano; sin embargo, en ocasiones el nudo llega a deshacerse o a correrse provocando hemorragias

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Transfixión:

Especialmente para vasos de grueso calibre. La ligadura de transfixión se aplica atravesando la serosa del vaso, la parte central del vaso o el tejido circundante y adherente al vaso, según el calibre del vaso por transfijar. Una vez logrado, se anuda como en el caso anterior.

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Ligadura hemostática.

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Ligadura de transfixión.

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› Cauterización:

En la actualidad la cauterización se lleva a cabo utilizando un cautín eléctrico (electrocauterización) o instrumentos metálicos calentados al fuego (termocauterización).

Estos métodos se aplican en contadas ocasiones como medida de emergencia, debido a que la cauterización no es precisa. Además éstos producen áreas necróticas importantes y complicaciones infecciosas posteriores.

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La electrocauterización o electrofulguración se realiza utilizando un aparato que permite descargar chispa eléctrica sobre la herida. Las puntas metálicas son intercambiables y de grosor variables, desde 1mm de diámetro hasta 0.0060mm, incluyendo hojas de bisturí multiformes (bisturí eléctrico).

El aparato tiene dos cables, uno con corriente negativa que se aplica al paciente o a la mesa quirúrgica; y otro con corriente positiva que se encuentra en la punta metálica del mango. La corriente se calibra en minivoltios y miliamperes, de acuerdo a la necesidad de hemostasis; es decir, de la extensión por cauterizar, del grosor de los vasos y de los tejidos adyacentes.

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La cauterización se efectúa cuando la punta metálica se encuentra casi en contacto con el tejido , con una separación de 0.010 mm, y el puente se verifica al contactar los dos polos (positivo y negativo), provocando pequeñas chispas eléctricas que cauterizarán los pequeños vasos, incluso los capilares, logrando de esta forma la hemostasis.

Al igual que en la utelización del cautín, se debe tener máxima preocupación con la electrofulguración, principalmente al calibrar el aparato deacuerdo con la extensiones de tejido

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y el grosor de los vasos por cauterizar; de este modo, la necrosis producidas serán mínimas.

Una recomendación importante es no utilizar este método si se aplica anestésicos inhalados volátiles, ya que provocaría explosiones de graves consecuencias.

Otro método de cauterización es la criocauterización, que consiste en quemar por medio del frío (kryos: frío) para producir la hemostasis de vasos mediante un gran

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descenso de temperatura; por ejemplo de ello es la pulverización prolongada de cloruro de etilo sobre un tejido.

Cautín de uso sencillo factible de utilizar con animales.

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QUÍMICOS

La aplicación de fármacos o sustancias químicas que activan el mecanismo de coagulación o alteran la fisiología orgánica da como resultado otros métodos de hemostasis, conocidos como químicos. Las principales sustancias químicas o fármacos que se utilizan para tal propósito son los siguientes:

Ergometrina.Menadiona. Ácido oxálico.

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Nitrato de plata Veneno de víbora ( algunos de ellos) Adrenalina (1:1 000)

Estos fármacos actúan coagulando el área quirúrgica o provocando vasoconstricción.

Si el tiempo de coagulación es bajo, se recomienda un tratamiento preoperatorio de por lo menos tres semanas, a base de vitaminas, principalmente de los grupos A, C, D y K.

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Si la intervención es urgente existen plaquetas en suspensión que se aplican a través de una solución endovenosa. Entre estos preparados se cuentan:

Trombostil k Coaguleno Fibrinógeno Extracto plaquetario.