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ImplantologÍaoRal Y REConStRUCtIVaCORRELACIÓN DE LAS MEDIDAS PREOPERATORIA, TOMOGRÁFICA E INTRAOPERATORIA DE LOS REBORDES ÓSEOS EN PACIENTES EDÉNTULOS.

Dra. Mariana Angélica Mendoza* Dra. Carolina Torregroza*

Dr. Germán Blanco**

RESUMEN

En el tratamiento con implantes dentales, es indispensable establecer las dimensiones de los rebordes óseos edéntulos de los maxilares (tanto en altura como en espesor), para poder definir el diámetro del implante, y determinar los procedimientos quirúrgicos previos que se requieran para acondicionar el reborde alveolar. Existen controversias acerca de los métodos de medición de los rebordes óseos por lo cual el objetivo de esta investigación fue determinar si existe una correlación significativa entre las medidas de los rebordes óseos tomadas en pacientes a ser tratados con implantes dentales, utilizando un calibrador óseo(Ridge mapping(Salvin™) y un tomógrafo de rayo de cono (Galileo®).La muestra fueron de 34 pacientes con reborde edéntulo, periodonto sano y que iban a ser tratados con implantes. Se midió el espesor del reborde en tres zonas del reborde edéntulo: crestal, medial y apical, separados entre sí 5mm. Las medidas crestales de los rebordes óseos, preoperatoria (calibrador), tomográfica e intraoperatoria (calibrador), no mostraron correlación significativa (P>0,05). Las medidas mediales de los rebordes óseos en pacientes edéntulos, se correlacionaron significativamente entre la medial preoperatoria, y tomográfica (p = 0.001), igualmente entre la medial tomográfica e intraoperatoria (p = 0.002) y la medial preoperatoria e intraoperatoria (p= 0.003),sin embargo se observó baja correlación (< 80%). Las medidas apicales de los rebordes óseos se correlacionaron significativamente entre la apical preoperatoria y tomográfica (p=0.001), entre la apical tomográfica e intrao-peratoria (p =0.000), y entre apical preoperatoria e intraoperatoria (P= 0.006), pero la correlación fue baja (< 80%).Las mediciones del reborde óseo con calibrador manual a nivel crestal, preoperatoria e intraoperatoria, se pueden considerar como las más confiables. Las mediciones del reborde óseo con calibrador manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad y falta de estandarización del método. Las diferencias de medidas del reborde óseo con el método tomográfico y la calibración manual preope-ratoria e intraoperatoria son mayores debido a la exactitud del equipo tomográfico rayo de cono Galileo.

Palabras clave: Implantología. Tomografía de haz de cono. Reborde óseo.

ABSTRACT

For dental implant treatments it is compulsory to establish the bone characteristics of the edentulous maxillary ridge (height and thickness), to decide which is the adequate implant diameter and whether it is necessary to conduct surgical procedures to improve the alveolar ridge. There is a controversy about different methods to measure the dimensions of the alveolar ridge; therefore the purpose of this study was to correlate the dimensions of the maxillary ridge in edentulous patients to be treated with dental implants, taken with a bone calibrator (Ridge mapping,(Salvin™)and by cone-beam computerized tomography (Galileo®)The sample was 34 patients with edentulous ridge, having a healthy periodontal tissue to be treated with implants. The thickness of the edentulous ridge was measured in three zones: crestal, medial and apical, separated 5mm one to each other. The preoperatory crestal dimension of the ridge, (with calibrator),vs tomo-graphic and intraoperatory (with calibrator), had no significant correlation (p >0,05). The medial dimension of the ridge correlated well

Recibido para publicación: 8-05-2011Aceptado para publicación: 9-08-2011

* Residente Implantología Oral Fundación CIEO.** Docente Fundación CIEO.

ImplantologíaCorrelación de las medidas preoperatoria, tomográfica e intraoperatoria de los rebordes óseos en pacientes edéntulos

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with the preoperatory medial by tomography (p = 0.001), as well as the l tomographic and intraoperatory medial (p = 0.002) and the preoperatory and intraoperatory medial (p= 0.003), but the correlation between techniques was low (< 80%). The apical measurements of the bone ridge correlated between preoperatory apical tomography (p=0.001), between the apical tomography and intraoperatory (p = 0.000), and between apical preoperatory and intraoperatory (p= 0.006), but the correlation was again low(< 80%).The measure of the bone ridge mapping at crestal zone preoperatory and intaoperatory are the most reliable. The measures of the bone ridge mapping at medial and apical are not reliable due the difficulty to stadardize the protocol. Differences in the measures of the bone ridge between thaetomography method, and the preoperatory and intraoperatory measures are higher due the exactitude of the cone-beam tomography Galileos.

Key words: Implantology. Cone-beam Computerized Tomography. Bone ridge mapping.

del hueso alveolar. También demuestran claramen-te la interdependencia de los tejidos periodontales y subrayan el importante hecho de que estos funcio-nan como una unidad.(6)

La reducción de los rebordes residuales (RRR) en una enfermedad bucal importante que suele ser descrita y catalogada según su patología, su fisio-patología, su patogénesis etc.

Preservar o minimizar la pérdida del reborde alveo-lar es un objetivo en la odontología ya que recupe-rar masa ósea perdida es difícil.(7,8)

Determinar las características exactas del reborde residual es crucial para el especialista que deba trabajar en esta zona.

La tomografía computarizada de rayo de cono (TCRC) ha demostrado ser más eficiente y econó-mica que cualquier otra tomografía convencional (TC) para diagnóstico oral.(8, 9, 10)

El equipo de TCRC es menos costoso y de menor mantenimiento y necesidad de servicios que la TC. Adicionalmente, la dosis de radiación emitida al paciente puede ser tan pequeña como del 3 al 20% de un escaneo con TC, dependiendo del equipo usado y del área escaneada.(9 - 12)

Clínicamente, el especialista debe observar y pal-par el reborde óseo en general; luego debe realizar

INTRODUCCIÓN

El avance tecnológico de las imágenes diagnósticas en medicina y en odontología, ha estado ligado a la capacidad para identificar y evaluar en detalle una estructura anatómica. En el caso de los implantes dentales, es definitivo establecer las características óseas de los rebordes edéntulos de los maxilares (tanto en altura como en espesor), para poder defi-nir un plan de tratamiento que establezca la anchura del implante, así como los procedimientos quirúrgi-cos previos que acondicionen el reborde alveolar.(1-3) Conjunta-mente con técnicas de imagen radio-gráfica, los modelos ayudan a la selección adecua-da del implante. Una alternativa es la técnica en modelos se basa en la determinación del diámetro óseo en una sección determinada de la cresta y se denomina mapeado de la cresta. Este procedimiento es igualmente realizable utilizando una tomografía computarizada que ofrece cortes sagitales y axiales milimétricos del reborde en cuestión. La tomografía computarizada es considerada como la forma de imagen más importante para la planeación preope-ratoría y la navegación intraoperatoría en cirugía maxilofacial especialmente con la nueva generación de tomógrafos denominados de rayo de cono. (4, 5)

El hueso alveolar tiene características distintivas, porque su recambio celular es muy rápido y se pierde en ausencia de un diente. Estas dos carac-terísticas sugieren que los mecanismos reguladores locales son particularmente importantes en el caso


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un encerado o un enfilado de diagnóstico con el fin de localizar la posición protésica más correcta del implante. De acuerdo a esto, se procede a calibrar el reborde óseo de esta zona. Este procedimiento tiene la desventaja de ser molesto para el paciente y generar medidas variables según la técnica del operador y el instrumento que use.

Durante los últimos años diferentes investigaciones han evaluado esta herramienta diagnóstica.

Beltran y colaboradores(13), seleccionaron diez man dí bulas, las cuales fueron evaluadas mediante tomografía espiral convencional. Seis observadores calificados realizaron mediciones en tres momentos diferentes. Llegando a la conclusión de que el siste-ma de tomografía espiral convencional es adecua-do para la evaluación y planificación de las estruc-turas óseas que van a recibir implantes dentales.

Posteriormente Chen y colaboradores (14), compa-raron las mediciones de la anchura ósea obtenidas con “mapping” y TC respecto a la anchura ósea real evaluada una vez levantado el colgajo en la cirugía implantológica. Concluyendo que el “map-ping” era más consistente y se acercaba más a la realidad que la TC.

El grupo Young DaiSong(15), correlacionó la calidad ósea evaluada con la tomográfica computarizada de rayo de cómo y la estabilidad primaria del im-plante en 20 pacientes a los cuales les colocaron 61 implantes. Estos investigadores concluyeron que la tomografía computarizada es un método de diagnóstico efectivo para evaluar la calidad ósea y predecir la estabilidad inicial del implante.

Otros investigadores(16), compararon la eficacia de la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada, en la determinación de la cantidad ósea. Estos autores no obtuvieron diferencias entre

ambas pruebas aunque la resonancia magnética tiene la ventaja de que no utiliza radiaciones ioni-zantes.

Después de revisar los antecedentes se encuen-tra que existe controversia en la exactitud de los diferen tes métodos de medición de los rebordes óseos por lo cual se hace necesario precisar, si es sufi ciente realizar solo la medición de los rebordes óseos con calibrador, o basta con la imagen ge-nerada por la tomografía de rayo de cono para definir un plan de tratamiento basado en implantes dentales.

Por todo lo anterior, el objetivo de esta investiga-ción fue determinar la correlación de las medidas pre-quirúrgicas y quirúrgicas de los rebordes óseos, en pacientes edéntulos, utilizando un calibrador óseo y el tomógrafo rayo de cono Galileos como ayudas de diagnóstico.

MÉTODO

El presente es un estudio clínico analítico, con la participación de pacientes con rebordes óseos edéntulos, candidatos para un tratamiento de im-plantes dentales de la clínica del postgrado de im-plantología oral y reconstructiva de la fundación CIEO. El protocolo de la investigación fue revisado y aprobado por el comité de ética institucional. La muestra se seleccionó mediante un procedimiento aleatorio y se calculó su tamaño utilizando la si-guiente fórmula estadística:

n= (Za+ Zb)2[√1 – r2]2+ 2

r2

Dando como resultado 33,4929, por lo que el ta-maño de la muestra fue de 34.


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SElECCIón dE loS paCIEntES

Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: Individuos de cualquier edad, raza y sexo, candi-datos para tratamiento con implantes; los criterios de exclusión fueron: Pacientes con enfermedad pe-riodontal generalizada y severa, rebordes alveola-res residuales con señal de algún tipo de cirugía reciente y sujetos con enfermedades metabólicas descontroladas que afectaran al hueso.

mEdICIón óSEa ClÍnICa pREopERatoRIa

Se explicó al paciente el objetivo de la investigación con posterior firma del consentimiento informado, aprobado por el Comité Ética. Se localizaron los rebordes edéntulos y se hizo analgesia de la zona a estudiar con anestésico con Lidocaína al 2% (Roxi-caina)® (Ropsohn® Bogotá, Colombia).

Luego se usó el calibrador óseo Ridge MappingCa-liper® (Salvin™, Charlotte, NC, USA),para medir el espesor del reborde en tres zonas: crestal, medio y apical, separadas entre sí 5mm.

tomogRafÍa dE RaYo dE Cono Y mEdICIón tomogRáfICa

La tomografía de rayo de cono se hizo en un equipo Galileos® (Sirona™, Salzburgo, Austria); se trazó la recta que mide el espesor entre la cortical externa vestibular y cortical externa palatina o lingual. Pos-teriormente se midieron 5 milímetros hacia apical con el fin de ubicar la recta que midió el tercio me-dio del reborde. Se repitió el proceso anterior y se anotó el resultado. Finalmente, se midieron otros 5 milímetros hacia basal para ubicar el trazo que mi-dió el tercio apical del reborde residual (Figu ra 1).

Figura 1. Medición Tomográfica

CalIbRaCIón óSEa IntRaopERatoRÍa

Luego de exponer completamente el reborde óseo en el procedimiento quirúrgico, con el calibrador óseo Ridge Mapping Caliper® (Salvin™, Charlot-te, NC, USA)se hicieron las mediciones de la zona edéntula a evaluar comenzando 2 milímetros api-cal de la zona crestal y dejando un espacio entre cada punción de 5 mm. (Figura 2).


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ANálISIS ESTADíSTICO

Se usó la prueba U de Geary para analizar si los datos provenían de una población con distribución normal. La correlación de Pearson para estudiar la relación entre las medidas preoperatoria, tomográ-fica e intraoperatoría a nivel crestal, medial y api-cal respectivamente. La prueba de Bartlet se realizó como requisito para estudiar la igualdad de las va-rianzas en las medidas preoperatoria, tomográfica e intraoperatoría a nivel crestal, medial y apical res-

Figura 2. Mediciónclínica Intraoperatoria

pectivamente. Finalmente, se realizó un ANOVA de una vía para la comparación de promedios.

RESUlTADOS

Los resultados de 34 mediciones a rebordes alveo-lares de pacientes edéntulos parciales y totales, se-gún la prueba U de Geary, tienen una distribución normal. En consecuencia se aplicó el coeficiente de correlación de Pearson.

Crestal preoperatoria(Calibrador)

Crestal preoperatoria (Calibrador)

Crestal toMoGrÁFiCa

Crestal toMoGrÁFiCa

Crestal intraoperatoria(Calibrador)

Crestal intraoperatoria (Calibrador)

r-correlación p-valor r-correlación p-valor r-correlación p-valor

1,000 0,000 0,311 0,078 0,138 0,442 1,000 0,000 0,281 0,114 1,000 0,000

Tabla 1. Análisis de Correlación de Pearson Crestal

Las medidas crestales de los rebordes óseos en pa-cientes edéntulos preoperatoria (calibrador), tomo-

gráfica e intraoperatoria (calibrador), no mostraron correlación significativa (P >0,05)


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Tabla 2. Análisis de Correlación de Pearson Medial

Las medidas mediales de los rebordes óseos en pacientes edéntulos, fueron significativas entre la medial preope-ratoria, y tomográfica (P=0.001), igualmente entre la medial tomográfica e intra opera toria(P=0.002) y la medial preoperatoria e intraoperatoria (P=0.003), pero con baja correlación (<80%).

Tabla 3. Análisis de Correlación de Pearson Apical

Las medidas apicales de los rebordes óseos fueron significativas entre la apical preoperatoria y tomográfica (P=0.001), entre la apical tomo-gráfica e intraoperatoria (P=0.000), y entre la apical preoperatoria e intrao-peratoria (P=0.006); pero con correlación baja (< 80%).

Según el ANOVA no se presentó diferencia significativa entre las medidas.

resUMen prUeBa anoVa

MeDiDas proMeDio (mm) DiF vs intraopratoria Valor p siGniFiCanCia

CRESTAL PREOPERATORIA 5,1 0,3

0,57 NOCRESTALTOMOGRÁFICA 5,5 0,7

CRESTALINTRAOPERATORIA 4,9

MEDIO PREOPERATORIA 7,7 -0,2

0,86 NOMEDIO TOMOGRÁFICA 7,6 -0,4

MEDIO INTRAOPERATORIA 8,0

APICAL PREOPERATORIA 8,6 2,1

0,06 NOAPICAL TOMOGRÁFICA 7,7 1,2

APICAL INTRAOPERATORIA 6,5

Tabla 5. Valores de la prueba ANOVA

MeDial preoperatoria(Calibrador)

MeDial preoperatoria (Calibrador)

MeDial toMoGrÁFiCa

MeDial toMoGrÁFiCa

MeDial intraoperatoria(Calibrador)

MeDial intraoperatoria (Calibrador)

p’-correlación p-valor p’-correlación p-valor p’-correlación p-valor

1,000 0,000 0,545 0,001 0,495 0,003 1,000 0,000 0,522 0,002 1,000 0,000

apiCal preoperatoria(Calibrador)

apiCal preoperatoria (Calibrador)apiCal toMoGrÁFiCa

apiCal toMoGrÁFiCa

apiCal intraoperatoria(Calibrador)

apiCal intraoperatoria (Calibrador)

p’-correlación p-valor p’-correlación p-valor p’-correlación p-valor 1,000 0,000 0,540 0,001 0,061 0,737 1,000 0,000 0,229 0,199 1,000 0,000


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Figura 5. Comparación de promediosa nivel apical

No se presentó diferencia significativa entre las me-didas preoperatoria tomográfica e intra operatoria a nivel apical, pero si existió una diferencia clínica de 2.1mm entre la medida apical preoperatoria y apical intraoperatoria y de 1.2mm entre la apical tomográfica con respecto a la apical intraopera-toria.

DISCUSIÓN

El presente estudio reportó que no hay diferencia estadísticamente significativa entre las medidas preoperatoria, tomográfica e intraoperatoría a nivel crestal, medial y apical de los rebordes edéntulos, pero si existe una diferencia clínica lo cual puede conducir a cambios en el curso del tratamiento.

Estudios como el de Allen y Smith(16), señalaron diferencias significativas (P=0.0001) entre las me-diciones pre e intraoperatorías. Basados en las mediciones preoperatorias, se realizaron juicios clí-nicos, tales como, si se requerían procedimientos complementarios, como regeneración ósea guia-da. Se requirieron procedimientos adicionales no anticipados en 10 sitios receptores. Los hallazgos indicaron que el trazado de mapas de la cresta, por sí solo, no es suficiente para predecir con precisión el hueso disponible para implantación en el seg-

Figura 3. Comparación de promedios a nivel crestal

No se presentó diferencia significativa entre las me-didas preoperatoria, tomográfica e intra operatoria a nivel crestal, pero si existió una diferencia clínica de 0,2 mm entre la medida crestal preoperatoria y crestal intraoperatoria y de 0,6mm entre la crestal tomográfica con respecto a la crestal intraopera-toria.

Figura 4. Comparación de promedios a nivel medial

No se presentó diferencia significativa entre las me-didas preoperatoria, tomográfica e intraoperatoria a nivel medial, pero si existió una diferencia clínica de 0,3mm entre la medial preoperatoria y medial intraoperatoria y de 0,4mm entre la medial tomo-gráfica con respecto a la medial intraoperatoria.

COMPARATIVOS MEDIDASA NIVEL CRESTAL (mm)

6,0

5,5

5,1

5,5

4,90,4 mm

CRESTAL PREOPEATORIA

0,6 mm

mm

5,0

4,5 CRESTAL TOMOGRÁFICA CRESTAL

INTRAOPERATORIA

COMPARATIVO MEDIDASA NIVEL MEDIAL (mm)

8,5

8,0

7,7

0,3 mm 0,4 mm

7,6

8,0

MEDIO PREOPEATORIA

Medid

as (m

m)

7,5

7,0 MEDIO TOMOGRÁFICA MEDIO

INTRAOPERATORIA

COMPARATIVO MEDIDASA NIVEL APIAL (mm)

9,0

7,06,05,0

3,0

8,0

8,67,7

6,5

APICAL PREOPEATORIA

Medid

as (m

m)

4,0

2,02,00,0

APICAL TOMOGRÁFICA APICALINTRAOPERATORIA


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mento anterior del maxilar superior. Se sugirió que el mapeo puede proporcionar una información fia-ble sobre los niveles óseos cuando el aspecto labial de la cresta anterior no es marcadamente cóncavo.

Dadas las limitaciones del estudio como son la falta de estandarización del método por prescindir de una placa de punción, la posible calibración no adecua-da del tomógrafo de rayo de cono, la topografía del hueso y la presencia de estructuras anatómicas que impedían, en algunas zonas, la realización de las medidas intraoperatorías, los resultados de la investigación mostraran baja correlación entre las medidas preoperatoria, tomográfica e intraoperato-ría a nivel crestal, medial y apical respectivamente.

En lo referente a la calibración del tomógrafo de rayo de cono, algunos autores explican que aunque los tomógrafos ofrecen información importante en la etapa pre-quirúrgica, no necesariamente esto impli-ca una alta precisión del tomógrafo, lo que puede llevar al clínico a cambios en las decisiones durante el acto quirúrgico. (17)

Estudios reportados con anterioridad en la litera-tura (18-19) proponen una forma de estandarización mediante puntos donde se realizan las mediciones. Los investigadores hicieron marcas con gutaper-cha, material radiopaco no definido para marcar un punto de referencia o de medida. Este método puede ser ubicado en el objeto a estudiar o dirigido a este, o ser también una marca o un set de mar-cas dentro de la parte óptica del aparato( 20) pun-tos anatómicos (21) o acetatos con balines.(22) Esto realmente marca una diferencia importante ya que ubica las medidas prequirúrgicas y quirúrgicas, la posición exacta donde se hacen las mediciones en esos dos momentos.

La mayoría de los estudios se han realizado sobre cráneos disecados,(18,20,21) costillas de bovino,(19) maxilares humanos.(22-24) Esto significa que el tejido

blando, no está presente, haciendo que las medi-ciones sean tomadas exactamente sobre el hueso, donde la vista del operador está dirigida sobre un mismo punto, logrando mayor reproducibilidad. Esta investigación por el contrario fue in-vivo, don-de las características de los diferentes biotipos pe-riodontales, del reborde óseo, de las interferencias de las inserciones musculares y del piso de boca, incluso la molestia para algunos pacientes al utili-zar el calibrador, hacen que el procedimiento de calibración sea complejo e inexacto.

CONClUSIONES

• Las mediciones del reborde óseo con calibra-dor manual a nivel crestal, preoperatoria e in-traoperatoria, se pueden considerar como las más confiables.

• Las mediciones del reborde óseo con calibra-dor manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad y falta de estandarización del método.

• Las diferencias de medidas del reborde óseo con el método tomográfica y la calibración manual preoperatoria e intraoperatoria son mayores debido a la exactitud del equipo to-mográfico rayo de cono Galileo.

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