Implantes anticonceptivos

Implantes anticonceptivos.

•Sabemos que los anticonceptivos que proporcionan una mayor efectividad son aquellos que su cumplimiento no depende de la usuaria, los dispositivos intrauterinos (DIU) y los implantes subdérmicos son los que más se adaptan a este criterio.

•En estos anticonceptivos la eficacia teórica y la real se aproximan mucho.

Actualización en anticoncepción e implantes

anticonceptivos. Marzo 2011

Un poco de historia.•El primer implante anticonceptivo, Norplant (6

varillas con levonogestrel), se registró para el uso en 1983 y desde entonces se han desarrollado varios implantes más (Jadelle, Implanon, Elcometrine)

•En la actualidad, se ha aprobado su uso en más de 60 países y los utilizan más de 11 millones de mujeres en todo el mundo (WHO 2008).

•Este número se halla en aumento, ya que la disponibilidad de dispositivos que son más fáciles de utilizar incrementa su popularidad.



Perfil de la usuaria:•En principio seria el mismo perfil para el uso de

cualquier géstageno.•Especialmente indicado en mujeres donde se busque

anticoncepción reversible de larga duración, en las que se aconseje evitar estrógenos, las que rechazan otros métodos seguros (DIU, AOC).

•En mujeres con un cumplimiento problemático.



Requisitos:•Como todos los anticonceptivos hormonales se debe

realizar una historia clínica y familiar, toma de tensión arterial y peso.

•En el caso de los implantes antecedentes de alergia a anestésicos locales y alteraciones de la cicatrización.

•Obesidad con IMC >30, no reduce su eficacia.•No hay evidencia clínica sobre efecto negativo en la

densidad mineral ósea.•No está indicada la profilaxis para la endocarditis ni

en la inserción ni en la extracción.



Contraindicaciones: Actualización en anticoncepción e implantes


Situación clínica. Categoria.

Lactancia materna/ postparto <6 semanas 3

ETEV aguda 3

Ictus (continuación) 3

LES (Ac. Antifosfolipidos + o desconocidos) 3

Sangrado vaginal inexplicable 3

Cáncer de mama (actual) / pasado <= 5 años 4 / 3

Cirrosis severa (descompensada) 3

Situación actual.



•Actualmente en la Comunidad de Madrid el acceso al DIU desde Atención Primaria es a través de una derivación a Atención Especializada.

•El acceso más sencillo y directo, aunque no financiado, lo tenemos a los implantes subdérmicos de etonogestrel (ImplanonR), comercializado desde 2002.

•El otro implante, de levonogestrel (JadelleR) comercializado en España desde 2004, requería autorización por inspección médica previo a un informe de un especialista en ginecología, pero ha dejado de comercializarse en España.



•El etonogestrel es un gestágeno, está disponible a día de hoy en España en forma combinada en el anillo vaginal (NuvaringR) y como única composición en los implantes (ImplanonR).

•Se engloba en el grupo de géstatenos aparecidos en los años 80 y 90 llamados por algunos autores de 3ª generación, aunque es más correcto englobarlos en dentro el grupo de derivados de la testosterona.



Recordatorio de los gestagenos.

Derivados de la testosterona.Derivados de progesterona.

Derivados de espironolactona.

1ª generación 2ª generación 3ª generación. • Acetato de

clormadinona.

•Acetato de

ciproterona.

•Acetato de

medoxi-

progesterona.

•Drospirenona.

•19-

nortestosterona

•Nandrolona.

• Etsiterona.

•Norestisterona.

•Acetato de

norestisterona.

•Acetato de

ethinodiol.

•Lynestrenol.

•Levonogestrel.Levonogestrel.

•Norgestimato.

•Norelgestromina

•Dienogest.

•Gestodeno.

•Desogestrel.

•Etonogestrel.Etonogestrel.



Implantes subdérmicos en España.

ImplanonR. JadelleR.• Fecha comercialización en

España: 2002.• Varillas: 1.• Años de duración: 3.• Gestágeno: Etonorgestrel.• Eficacia (índice de Pearl): 0,05.• Tiempos inserción/retirada: 1/6-

7 minutos.• Financiación: no financiado por

el SNS, PVP: en torno a 200 €.

• Fecha comercialización en España: 2004.

• Varillas: 2.• Años de duración: 5.• Gestágeno: Levonorgestrel.• Eficacia (índice de Pearl): 0,05.• Tiempos inserción/retirada: 5/15

minutos.• Financiación: financiado por

SNS,PVP:158€, la usuaria paga sólo 40%, requiere sello de inspección, pero actualmente no disponible en las oficinas de farmacia.



•El implante subdérmico ImplanonR, se trata de una varilla única semirrígida de 44 mm de longitud y 2 mm de diámetro de un material plástico, acetato de etinil-vinilo (EVA) con 68 mcg de etonogestrel



Implante de etonogestrel (ImplanonR ) vs implante de levonogestrel (NorplantR).



Makarainen, L, van Beek, A, Tuomivaara, L, Asplund, B, et al. Ovarian function during the use of a single contraceptive implant: Implanon compared with Norplant. Fertil Steril 1998; 69:714.

•El índice de Pearl es muy bajo, podemos decir que es el más bajo que cualquier otro método método anticonceptivo no permanente.

•Otra ventaja es que tiene un efecto contraceptivo a las 24 horas tras la inserción.

• La liberación es muy homogénea.

•Se recupera la fertilidad muy rápidamente tras la extracción, se ha comprobado que prácticamente a la semana de la retirada los niveles de géstageno en sangre son indetectables.



ACEPTABILIDAD DE LOS IMPLANTES ANTICONCEPTIVOS SUBDÉRMICOS

Grupo de Trabajo Atención a la Mujer. SoMaMFyC

Aceptabilidad del Implante

PUNTOS A VALORAR•Patrones de sangrado. Alteraciones.•Otros efectos secundarios•Variabilidad de los estudios disponibles.•Asesoramiento preinserción.

Grupo de Trabajo Atención a la Mujer.

SoMaMFyC

ACEPTABILIDAD CONTINUIDAD

PATRÓN DE SANGRADO


SoMaMFyC

El país o región de origenEl país donde vivaLa culturaLa religiónFormación y actitud del médico Información previa (posibles alteraciones)Necesidad de alta eficacia.Limitaciones desde un punto de vista patológico.

FACTORES INFLUYENTES:

PATRÓN DE SANGRADOLa OMS ha coordinado distintos ensayos clínicos multicéntricos sobre anticoncepción con sólo gestágenos.

Establecido las definiciones de los patrones de sangrados más importantes secundarios a su uso.


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Primer periodo de referencia

Segundo periodo de referencia

Tercer periodo de referencia

Cuarto periodo de referencia

Periodo de referencia (PR): 90 días

PATRÓN DE SANGRADODefiniciones (por cantidad)

•Sangrado: más de un protector sanitario al día.

•Manchado (spotting): máximo un protector sanitario al día.


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PATRÓN DE SANGRADO

▫Amenorrea: no sangrado.

▫Sangrado de frecuencia normal: 3-5 episodios/ PR

▫Sangrado infrecuente: < 3 episodios/PR.

▫Sangrado frecuente: > 5 episodios/PR.

▫Sangrado prolongado: Al menos un episodio ≥14 días de duración/PR.


Episodio de sangrado-manchado: sangrado o manchado continuado durante uno o más días consecutivos.


DISCONTINUIDAD DE LOS IMPLANTES ANTICONCEPTIVOS DE SÓLO GESTÁGENOS: UNA VISIÓN GLOBAL

R. Rodríguez RodríguezEnero 2009


SoMaMFyC

Aceptabilidad del Implante •Criterios de selección:

▫Revisiones, meta-análisis, ensayos clínicos y ensayos randomizados, en inglés o español, con abstract disponible.

▫Duración mínima de un año.

▫Valoración de la diversidad cultural y geográfica.

▫ Implanon® y/o Jadelle®

▫Población sana.

▫Uso exclusivo como anticonceptivo.


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TASA DE CONTINUIDADAños de

seguimientoRegión/país

Nº 1 año 2 años 3 años

4 años

Tailandia, Chiang Mai 13 92.4%

China, Beijing 6 87% 79% 76%Tailandia, Bangkok 7 80% 60% 47%España, Granada 8 91% 74.7% 65.1%

Méjico, Ciudad de Méjico 4 78.2% 66.7% 61.4%Turquía 9 75%Reino Unido, Escocia 11 75% 59% 47%Reino Unido, Luton 10 69.8% 44.1% 30.2%Estados Unidos, Atlanta 5 68% 51%Australia 12 65%EEUU y Rep.

Dominicana*14 77%*Estudio realizado con Jadelle

Aceptabilidad del Implante: continuidad

• La tasa de continuidad tiene alta variabilidad dependiendo la región donde se desarrolle el estudio.

• Los países asiáticos son los que muestran mayores tasas de continuidad.

• Inferir datos de unos estudios regionales a nivel global probablemente carezca de utilidad clínica.


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País Tasa de discontinuidad por sangrado alteradoTailandia 6% por sangrado irregular

1% por amenorrea China 8% a los 2 años

4% por amenorrea Turquía 8.75% por sangrado prolongado Méjico 12% al año España 12.4% por sangrado excesivo

1.1% por amenorrea Estados Unidos 13% por sangrado alterado Estados Unidos[1] 11.1% por sangrado alteradoReino Unido* No disponibles


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ALTERACIÓN DEL PATRÓN DE SANGRADO

11% a 13%

7%12%


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•El patrón de sangrado es totalmente impredecible.

•Todos los trabajos apuntan las alteraciones del sangrado como la primera causa de discontinuidad.

•Variaciones discretas de unos estudios a otros (7%-13%)


▫Mayor nº de episodios de sangrado prolongado en los PR iniciales.

▫Disminución del sangrado según avanza el tiempo de exposición al gestágeno.

▫Menor frecuencia de amenorrea en este 1er PR por la inserción del implante durante el sangrado menstrual.


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Tasa de discontinuidad por otros efectos adversosEfectos adversosRegión/país

Nº Cambios deHumor/

Depresión

Aumento de peso

Cefalea Acné

Revisión USA(US, Chile, Asia y

Europa)

13 2.3%/1% 2.3% 1.6% 1.3%

Tailandia, Bangkok 7 5%: acné, dolor mamario, cefalea y aumento de peso

España, Granada3 8 0.6%/# 1.4% 0.6% 1.1%Méjico, Ciudad de

Méjico4 1.5% /# 2.6% 2.8%

Turquía2 9 #/ 2.5% 3.75%1

Reino Unido, Escocia 11 16% /# 21%

Reino Unido, Luton 10 10% /#

EEUU, Atlanta 5 6.1%/2.4% 3.3% 1.5%Australia 1

2Cambios de humor y tensión mamaria


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1 cefalea y mareo 3.75% 2disminución de la líbido 2.5% 3mastalgia 0.8% quistes ováricos 0.8%

•Efectos adversos más frecuentes: ▫ Cambios de humor. ▫ Cefalea. ▫ Aumento de peso.▫ Acné.

•Los cambios de humor, depresión son más frecuentes entre los estudios anglosajones.


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Tasa de discontinuidad por otros efectos adversos

Aceptabilidad del Implante CONCLUSIONES

• La alteración del sangrado es la causa más frecuente y constante de discontinuidad en todos los estudios.

•Otros efectos adversos influye de forma más variable según el país de estudio.

•No se pueden elaborar unas conclusiones claras.


•El estudio español presenta alta aceptabilidad, con datos mas cercanos a los estudios orientales.

•Factores que aumentan la continuidad :▫Un asesoramiento de calidad adecuado previo a la inserción. ▫Un seguimiento más cercano, acceso telefónico.▫Desarrollo del estudio en atención primaria.


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• Los implantes de sólo gestágenos son un excelente método anticonceptivo en la actualidad de muy alta eficacia y seguridad.

•Su elección y accesibilidad debería depender de la mujer, previa información detallada de todos los métodos disponibles.

•Una elección segura y motivada, un asesoramiento previo bien estructurado y preciso y un seguimiento cercano puede aumentar la continuidad y aceptación del mismo.


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Lo que nos queda por saber….•Que mecanismos subyacen en los cambios de patrón

de sangrado:▫Fluctuación en los niveles de estrógenos▫Mecanismos celulares o moleculares a nivel

endometrial▫Alteración enla expresión de los receptores

esteroideos▫Alteración en la morfología de los capilares y envoltura

epitelial del endometrio.•Evidencia del manejo de los sangrados.



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De los estudios a la

consulta

ASESORAMIENTO PREINSERCION•Puntos del asesoramiento:

▫Descripción del método. Insistir en la eficacia y seguridad del método.

▫Abordaje del patrón de sangrado.

▫Otros efectos adversos.

▫Descripción de la técnica de inserción y extracción.

▫Seguimiento y accesibilidad para dudas e incidencias.


ASESORAMIENTO PREINSERCION▫ Abordaje del patrón de sangrado.

1. Preguntar sobre los ciclos, regularidad.2. Investigar aceptabilidad de alteración de sangrado.

Amenorrea.3. Explicar las distintas alteraciones del patrón.4. Contar la experiencia de otras mujeres.5. Clarificar la reversibilidad del patrón al suyo habitual

tras la retirada.6. Explicar las posibilidades de otros tratamientos para

contrarrestar los sangrados abundantes.


Tratamiento para el sangrado excesivo:

Tratamiento no hormonal. Tratamiento hormonal.

Ibuprofeno 600 mg/ 8 horas (5 días) AOC a dosis bajas durante 21 dias.

Doxiciclina 200 mg/ día (5 días)

Etinilestradiol solo, 50 mg dia, 20 dias (en España sólo existe como fórmula

magistral)Acido tranexámico (AmchafibrinR)

500 mg/ 12 horas (5 dias)




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• La CAM en su boletín de RAM (volumen 17, nº 3, septiembre de 2010) advertía la importancia del entrenamiento técnico en la inserción de los implantes anticonceptivos, para evitar inserciones demasiado profundas (intramuscular o en la fascia), hasta esa fecha sólo había recibido 2 notificaciones, una era sobre una migración del implante y otra sobre un embarazo en una paciente a la que no se palpaba el implante.



¿En qué momento se inserta?•En mujeres que no utilizaban método hormonal, en

los primeros 5-7 días del ciclo.•En mujeres que utilicen anticonceptivos orales

combinados, cuando corresponda iniciar el siguiente envase o unos días antes, y en cualquier momento de la toma si tomó ya al menos 7 píldoras sin olvidos.

•Si utilizan inyectables, cuando corresponda la siguiente inyección.

• Inmediatamente después de un aborto.•Tras el parto y con lactancia la recomendación

habitual es esperar 6 semanas.



¡Siempre consentimiento informado! Actualización en anticoncepción e implantes


1- ¿Dónde se coloca?•Se coloca en cara interna del brazo no dominante, a

unos 8 cm de la flexura del codo, en el surco bicipital medial previa anestesia local con ScandinibsaR al 2% y bajo condiciones de asepsia.



2- ¿Cómo se coloca?



Material necesario:•Regla.•Rotulador.•Guantes esteriles.•Gasas.•Paño esteril fenestrado, si es posible.•Ampolla de scandinibsa 2%.• Jeringa de insulina.•Venda de crepé.



•Se extrae el aplicador estéril, que contiene una parte métalica, donde se encuentra el implante (hay que comprobar que está) y otra de plástico.

•Tensamos la piel con los dedos e introducimos con un ángulo de 45º la mitad de la punta del bisel bajo la piel, luego colocamos el aplicador en posición horizontal, paralelo a la piel, levantándolo para tensarla (haciendo “tienda de campaña”) para no perder el plano sudérmico, hasta introducir toda la cánula metálica.



• Tras haber introducido toda la cánula, se presiona sobre el obturador para romper el precinto y se gira 90º.

• Se va retirando suavemente, hasta extraerla por completo.

• Comprobaremos que queda en la posición correcta y que se palpa, mostrando a la paciente también, como palparlo.



•Tras la inserción se pone una venda elástica durante 24-48 h.



3- Seguimiento.



•A la paciente se le entrega una tarjeta con la fecha de inserción, el brazo de colocación y la fecha de caducidad del implante.

•Siempre debe haber accesibilidad ante posibles eventualidades.

•A los 3 meses es aconsejable valorar el patrón de sangrado y la tolerancia al método.

•Debe existir disponibilidad para retirar el implante en cualquier momento que la mujer nos lo solicite.



Material necesario:•Rotulador.•Bisturí nº 11.•Mosquito.•Pinzas.•Guantes estériles.•Gasas.•Paño estéril fenestrado, si es posible.•Ampolla de scandinibsa 2%.• Jeringa de insulina.•Venda de crepé.



•Se realiza una mínima incisión con un bisturí sobre el extremo distal del implante, previa anestesia que pondremos por debajo para ayudar a que la punta del implante se eleve.

•Se sujeta con un mosquito, disecando la posible fibrosis que lo envuelve, y se tira extrayéndolo.

•En función de la incisión realizada pondremos puntos de papel o un punto de seda 4/0.



Retirada:Actualización en

anticoncepción e implantes anticonceptivos. Marzo

2011

Continuación:

•Cuando la mujer quiere continuar con el mismo método, el nuevo implante se puede introducir a través de la misma incisión que hemos realizado para extraerlo, en el mismo acto quirúrgico.

•Siendo especialmente cuidadosos en suturar la incisión, para que no se salga.



Cuando no se palpa:



•Ecografía: es la técnica de elección, donde se observa una imagen hiperecoica, de forma lineal con sombra posterior, similar a la imagen de las litiasis en el plano transverso.

•Si la eco no lo consigue ver, se puede realizar una resonancia magnética nuclear del brazo.

•En última instancia está medir niveles de etonogestrel en sangre.

•Se comercializará próximamente un implante radiopaco.





Imagen transversal con ECO de un implante correctamente colocado.



Vista longitudinal de toda la extensión de un implante insertado en el musculo biceps braquial.



Imagen con RMN de un implante correctamente colocado.



Imagen de RMN de un implante insertado en el musculo biceps braquial.

Implanon NXT®•Permite trabajar con una sola mano.

•Imposibilita la pérdida inadvertida de la varilla del implante.

•Hace muy difícil la inserción profunda del implante.

Actualización en anticoncepción e implantes anticonceptivos. Marzo 2011



Muchas gracias.

Implantes anticonceptivos

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