IMPACTO DE LA EVALUACIÓN TERCIARIA EN LA REDUCCIÓN DE …

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINAUNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN

“IMPACTO DE LA EVALUACIÓN TERCIARIA EN LA REDUCCIÓNDE LAS LESIONES OLVIDADAS EN LA ATENCIÓN INICIAL DEL

TRAUMA EN HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO PERIODOSETIEMBRE 2009 - SETIEMBRE 2011”

TESIS:

PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN:

CIRUGÍA GENERAL

AUTOR:

GERARDO ALFREDO GELDRES DEL RISCO

ASESOR:

ALFREDO TRIVEÑO RODRIGUEZ

TRUJILLO – PERÚ

2013

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

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AGRADECIMIENTO

A Dios, porque tu iluminas mi vida y me encaminas en el bien,haciendo de mi persona un instrumento para ayudar al prójimo enesta noble profesión; y me das la fuerza para levantarme luego de

cada tropiezo.

A mis maestros, compañeros residentes y amigos del HospitalBelén de Trujillo, quienes colaboraron activamente en mi

formación profesional con sus enseñanzas y consejos.



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DEDICATORIA

A mi padre, quien con su ejemplo de Hombre,

profesional y padre; guía mis días.

A mi madre, cuyo apoyo y perseverancia

me ayudaron a afrontar mi camino.

A mis hermanos Luis, Milagros y Miguel; que me brindan

fortaleza en la unidad y amor familiar.

A mis hijos Diego y Alfredo; que son mi motivación



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permanente para ser mejor día a día.

ÍNDICE

I. RESUMEN …………………..……………………………………1

II. INTRODUCCIÓN ……………..…………………………………3

ANTECEDENTES …………….………………………………..3

JUSTIFICACIÓN.…………………………………………………8

ENUNCIADO DEL PROBLEMA………………………………..8

HIPÓTESIS …………………………….……………………….8

OBJETIVOS …………………………….……………………….8

III. MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS ……….…………………10

MATERIAL ………………………………….………………..10

DISEÑO ESTADÍSTICO DEL MUESTREO.…………………12

PROCEDIMIENTO……………………………….……………15

IV. RESULTADOS…………………………………………………16

V. DISCUSIÓN…………………………………………………….23

VI. CONCLUSIONES……………………………………………... 28

VII. RECOMENDACIONES……………………………………….. 29

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………..30

IX. ANEXOS……………………………………………………….. 33



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I. RESUMEN

Introducción: Desde 1990 se han documentado las lesiones olvidadas en el manejo del

Trauma, las cuales afectan de manera adversa en la morbimortalidad de los pacientes.

La Evaluación Terciaria Sistematizada es una herramienta avocada a reducir estas

lesiones olvidadas. Objetivo: Determinar cuál es el Impacto de la Evaluación Terciaria

en la reducción de las lesiones olvidadas en la atención inicial del Trauma. Métodos:

Estudio Prospectivo, de tipo cohorte, con control histórico; en que se analizaron los

datos de 126 pacientes con trauma múltiple, durante el periodo del 2009 al 2011; se

identificó el riesgo relativo (RR) para determinar la fuerza de asociación entre la

evaluación terciaria y la disminución de las lesiones olvidadas, asimismo se realizó el

estudio de la diferencia de dos proporciones para determinar si existe asociación entre la

evaluación terciaria y la proporción de lesiones olvidadas. Resultados: En el grupo

control, 19 de los 65 pacientes (29%) presentaron lesiones olvidadas, mientras que en el

grupo de estudio sólo lo hicieron 6 de los 61 (10%). Las lesiones olvidadas más

frecuentes para ambos grupos fueron las Músculo-Esqueléticas (33% a 57%) y en

segundo lugar se encuentran las neurológicas (15,7% a 33,3%). Todos los tipos de

lesiones fueron menos frecuentes para el grupo de cohorte. El riesgo relativo entre las

evaluación terciaria y la disminución de las lesiones olvidadas fue de RR = 2,9718 (IC

95% [2,1871 - 4,0381]). En el estudio de la diferencia de dos proporciones entre la

proporción de lesiones olvidadas en el grupo control y la proporción de lesiones

olvidadas en el grupo cohorte se encuentra el estadístico de prueba Z=2,79 que tiene un

valor "P" asociado de 0,0026354 (P=0,0026). Conclusiones: La Evaluación Terciaria

Sistematizada reduce la presencia de lesiones olvidadas en comparación con aquellos

pacientes a quienes no se les realizó esta prueba, presentando un riesgo 3 veces mayor

para presentar dichas lesiones cuando no se aplica la evaluación terciaria. RR 2,97 (<1).

Palabras clave: lesiones olvidadas, evaluación terciaria.



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ABSTRACT

Introduction: Since 1990, it have been documented Missed Injuries in trauma

management, which adversely affect the morbidity and mortality of patients. Tertiary

Trauma Survey is advocated to reduce missed injuries in hospitalized trauma patients.

Objective: to determine the impact of Tertiary trauma survey in reducing missed

injuries in the initial trauma care. Methods: a cohort study, with historical control group

was used in analyzing the data of 126 patients with multisystem trauma, during the

period from 2009 to 2011; we identified the relative risk (RR) to determine the strength

of association between tertiary trauma survey and missed injuries. The Two -

Proportions Test was also conducted to determine the association between tertiary

survey and missed injuries rate. Results: In the control group, 19 of the 65 patients

(29%) had missed injuries, instead in the study group only 6 of the 61 (10%) had missed

injuries. For both groups, orthopaedic injuries were the most common, and neurological

injuries were the second one. All categories of missed injuries were less frequent in the

cohort group. The relative risk between tertiary survey and reduction of missed injuries

was: RR = 2.9718 (95% CI [2.1871 to 4.0381]). In The Two - Proportions Test between

the proportion of missed injuries in the control group and the proportion of missed in

the cohort group the test statistic Z = 2.79 that has a value "P" of 0,0026354 (P =

0.0026). Conclusions: Tertiary survey reduces missed injuries compared with those

patients who did not undergo this test, presenting a 3 times higher risk to present such

injuries when this test is not applied. RR 2.97 (<1).

Key words: missed injuries, tertiary survey.



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II. INTRODUCCIÓN

ANTECEDENTES

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), hubo 5,8 millones de

muertes debido a Trauma en el año 2000 (1, 2). La injuria por Trauma es la causa número

siete de muerte en el mundo, y es la causa número uno de muerte en jóvenes. En los

Estados Unidos cada año más de 60 millones de personas sufren algún tipo de trauma,

resultando en 36,8 millones de visitas a centros de emergencias, lo que representa 40%

de todas las visitas a estos servicios (2 - 5). Asimismo es de conocimiento que en los

países en vías de desarrollo el costo de las lesiones por traumas alcanza cifras

alarmantes y algunas proyecciones muestran que las muertes por accidentes de tránsito

incrementarán hasta en un 83% entre el 2000 al 2020 en estos países (6). En el Perú,

diariamente se producen de 6 a 7 muertes solo por accidentes de tránsito (29).

El Trauma es un problema mundial con profundas implicancias en salud pública, y que

presenta muchos retos en su prevención y manejo. La prevención sería sin lugar a duda

la medida más efectiva en la reducción de todas sus consecuencias en salud y

económicas; y es tema de interés de las políticas de gobierno y de las directivas

nacionales de salud (2, 4, 6). El personal médico, por otro lado, está obligado al

mejoramiento continuo de las medidas terapéuticas dirigidas a la reducción de la

morbimortalidad de este problema (2,4,6).



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Desde la década de los ochentas (80s) se han unificado conceptos en cuanto al manejo

inicial del trauma gracias a la creación del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma

(ATLS) que es impartido por el Colegio Americano de Cirugía; desde entonces los

índices de morbimortalidad han disminuido significativamente (1, 2, 6).

El ATLS brinda información y destrezas esenciales para que el médico pueda aplicar en

el diagnóstico y tratamiento de lesiones que ponen en peligro la vida del paciente, o que

potencialmente pueden serlo. Estas medidas deberán ser adoptadas durante la primera

hora de evolución, que es considerada como la etapa II del trauma o atención

prehospitalaria, en la que se busca reducir la mortalidad mediata por lesiones que ponen

en peligro la vida en cuestión de algunos minutos e incluso horas (1, 2, 4).

Esta atención del Trauma por el ATLS consiste en 2 momentos o valoraciones: el

examen primario, en el cual se identifican y manejan todos los problemas que amenazan

la vida del paciente; y seguido a ello el examen secundario en cual se realiza un examen

detallado de todo el cuerpo y que resulta en un listado de las lesiones del paciente (1, 2, 4,

6). Sin embargo la realidad nos viene demostrando que debido a que durante la atención

el médico debe lidiar con múltiples lesiones y además debe realizar el diagnóstico y

tratamiento de manera simultánea; por lo que la sumatoria de estas tareas complejas, así

como el hecho de que el Examen Secundario puede resultar desviado o limitado por

otras prioridades; nos trae consigo el riesgo de no detectar algunas lesiones durante esta

evaluación inicial (8 - 10). Estas lesiones han sido designadas con el término de "Lesiones

Olvidadas" y se refieren a todas las lesiones identificadas después de la evaluación

primaria o secundaria; o después de las 24 horas del ingreso (8,11-13). Una lesión olvidada

resulta en un retraso del diagnóstico, lo que no solo tiene implicancias clínicas en



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términos de empeoramiento o prolongación de su periodo de discapacidad, sino

también tiene consecuencias financieras o médico legales (12, 13). Chang et al, en su

estudio con 327 pacientes con trauma múltiples, encontró 49 lesiones en 39 pacientes

que no fueron identificadas en la valoración inicial (11). Enderson et al, en un estudio

con 399 pacientes con trauma múltiple, encontró lesiones olvidadas en el 9% de los

pacientes (8, 17, 18). Hirshberg et al. en un estudio realizado en Texas, encontró

incidencias elevadas de lesiones olvidadas en pacientes con trauma penetrante (16 - 18).

Janjua et al. encontró una incidencia de lesiones olvidadas particularmente alta en su

estudio realizado en Australia con 206 pacientes, encontrando lesiones olvidadas en 86

pacientes (41,7%) (9).

Las lesiones olvidadas más frecuentes durante esta primera evaluación fueron: en

primer lugar, las lesiones osteomusculares (con incidencias que oscilan entre 45 -

75%), en segundo lugar, las lesiones abdominales (con incidencias que oscilan entre 26

a 44%) y de las cuales el trauma hepático es el más frecuente; las lesiones torácicas se

ubican en tercer lugar (24 a 35%) dentro de ellas el hemotórax como la más frecuente;

seguido a ellos tenemos a las lesiones vasculares y las lesiones craneales (14 - 18).

Dentro de los factores de riesgo que contribuyen a la existencia de las lesiones

olvidadas, Luis Jimenez et al en su Análisis de Registro de Trauma, encontró que la

mayoría de estos factores eran potencialmente evitables, dentro de los que resaltaban:

Incorrecta evaluación clínica y una mala interpretación radiológica (13). Sandra

Montmany et al, en su estudio prospectivo de la incidencia de las lesiones inadvertidas,

encuentra una relación estadísticamente significativa entre las lesiones olvidadas y un

ISS elevado (>15), el bajo nivel de conciencia (ECG<15) y la intubación orotraqueal



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(18). Todos estos datos son similares a los encontrados por Buduhan y McRitchie (20), y

Vles et al (19). Otros autores como Aaland y Smith, identifican además a la intoxicación

por drogas o alcohol (14 - 18).

La "Evaluación Terciario" no forma parte del manejo del Trauma consenso de la ATLS,

pero ha sido propuesta como una estrategia para disminuir la incidencia de lesiones

olvidadas (8, 11, 16, 21). La Evaluación Terciaria descrita inicialmente por Enderson et al;

constituye una reevaluación dentro de las primeras 24 horas a la admisión y consiste en

una revisión repetida desde la cabeza a los pies del paciente y de los exámenes de

laboratorio y estudios radiológicos (8, 17, 18, 21). Otros autores, como Janjua et al., e

instituciones han adoptado sus propias interpretaciones de la evaluación terciaria que

consisten en evaluaciones seriadas de pies a cabeza así como revisiones seriadas de

exámenes auxiliares (9). Biffl et al fue el primero en introducir una estructura

protocolizada de la evaluación terciaria la que guía la evaluación y asegura que sea

completa. Este concepto de evaluación terciaria estandarizada resulta razonable ya que

la evaluación terciaria debe estar orientada a búsqueda de nueva información y no ser

sólo un examen repetido del paciente (11). Charles Thomson, Ian Greaves en su estudio

de "Missed injury and the Tertiary Survey; proponen que existen algunas características

esenciales para que la evaluación terciaria se lleve a cabo de manera efectiva, como (16):

Estructura: una reevaluación sin un modelo estructurado hace probable la orientación

del examen a lo que ya de antemano se conoce acerca del paciente y nos llevaría a una

reevaluación de problemas conocidos en lugar de identificar nuevas lesiones (16).



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Nuevo evaluador: la reevaluación por un mismo personal de salud, que ya estaba

familiarizado con las lesiones, conocidas podría ser dirigida a la reevaluación de las

mismas. Por lo que se requiere un Nuevo evaluador imparcial (16).

Pertinencia: la evaluación terciaria deberá realizarse luego de las fases de reanimación

y de evaluación, ya que esta evaluación será más productiva si se lleva a cabo en un

paciente estable y en algunos casos, colaborador (16).

A esto se suma que las últimas revisiones han demostrado que la aplicación de la

evaluación terciaria estandarizada ha disminuido un mayor número de lesiones

olvidadas (22).



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JUSTIFICACIÓN

Debido a que son ya numerosos los estudios que revelan incidencias significativas de

las lesiones olvidadas en la atención de pacientes con trauma, y teniendo también el

conocimiento de la implementación de la Evaluación Terciaria como la principal

estrategia de detección de las mismas; y siendo nuestro Hospital Belén de Trujillo un

centro hospitalario de referencia en nuestro medio con importante incidencia de

pacientes con trauma múltiple. El equipo investigador decide implementar la

evaluación terciaria que nos va a permitir recudir el número de las lesiones olvidadas y

de esa manera contribuir con la mejora continua de la atención en nuestro servicio.

PROBLEMA

¿Cuál es el Impacto de la Evaluación Terciaria en la Reducción de las Lesiones

Olvidadas en la atención inicial del trauma en Hospital Belén de Trujillo. Período

Setiembre 2009 - Setiembre 2011?

HIPÓTESIS:

La evaluación terciaria reduce la incidencia de lesiones olvidadas en la atención inicial

del trauma.

OBJETIVO GENERAL:

Determinar el Impacto de la Evaluación Terciaria en la Reducción de las Lesiones

Olvidadas en la atención inicial del trauma en Hospital Belén de Trujillo periodo

Setiembre 2009 - Setiembre 2011



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OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Determinar la frecuencia de lesiones olvidadas en pacientes durante la atención

inicial del trauma a quienes se le realizó la evaluación tradicional del trauma

(ATLS) en el Hospital Belén de Trujillo. Setiembre 2009 - Setiembre 2010.

Determinar la frecuencia de lesiones olvidadas en pacientes durante la atención

inicial del trauma a quienes se les realizó la evaluación tradicional del trauma y

además la Evaluación Terciaria Sistematizada en el Hospital Belén de Trujillo.

Setiembre 2010 - Setiembre 2011.

Establecer el impacto de la evaluación terciaria comparada con la evaluación

tradicional del trauma, en la reducción de lesiones olvidadas durante la atención

inicial del trauma en Hospital Belén de Trujillo en el periodo Setiembre 2009 -

Setiembre 2011.



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III. MATERIAL Y MÉTODO

MATERIAL:

Universo o Población de pacientes: Pacientes ingresados con Diagnóstico de Trauma

Múltiple en el servicio de Emergencia del Hospital Belén de Trujillo. Periodo Setiembre

2009 - Setiembre 2011.

Marco Muestral: Todas las historias clínicas de pacientes con Diagnóstico de Trauma

Múltiple del Hospital de Belén de Trujillo, comprendidas entre el periodo Setiembre

2009 - Setiembre 2011.

Unidad de análisis: Lo constituye cada caso (registrado en su respectiva historia

clínica) con diagnóstico de trauma múltiple que cumplan con los criterios de selección

establecidos.

Muestra

La muestra de casos estuvo conformada por 61 historias clínicas de pacientes con

diagnóstico de Trauma múltiple atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital

Belén de Trujillo en el periodo Setiembre 2010 - Setiembre 2011 a quienes se les

realizó la Evaluación Terciaria Sistematizada además de la Evaluación Tradicional del

Trauma.

La muestra de los controles estuvo constituida por 65 historias clínicas de pacientes con

diagnóstico de Trauma múltiple atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital



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Belén de Trujillo en el periodo Setiembre 2009 - Setiembre 2010 a quienes se les

realizó únicamente la Evaluación Tradicional del Trauma.

Selección de pacientes:

Criterios de Inclusión:

Fueron incluidos en el estudio las historias de los pacientes que cumplieron con los

siguientes criterios de inclusión:

Casos: Pacientes con trauma que compromete dos o más órganos atendidos en el

Hospital Belén de Trujillo durante el periodo Setiembre 2010 a Setiembre del 2011,

que recibieron la evaluación primaria y secundaria del trauma, pero además

recibieron la evaluación terciaria sistematizada.

Controles: Pacientes con trauma que compromete dos o más órganos atendidos en

el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo Setiembre 2009 a Setiembre del

2010, que recibieron la evaluación primaria y secundaria del Trauma.

Criterios de Exclusión:

Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que presentaron los siguientes criterios

de exclusión:

Historias clínicas incompletas, con información insuficiente.

Pacientes fallecidos antes de las primeras 24 horas de atención.



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Pacientes que no recibieron la atención primaria y/o secundaria del trauma.

MÉTODO

Diseño: Estudio de cohortes prospectivo con control histórico.

Diseño específico:



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DEFINICIONES OPERACIONALES

Lesiones Olvidadas: Lesiones identificadas después de la evaluación primaria o

secundaria de la atención inicial del Trauma; o después de las 24 horas del ingreso.

(8,11,13)

Asimismo se consideran lesiones olvidadas (definición 2) a aquellas que pasaron

inadvertidas a pesar de realizarse la evaluación terciaria sistematizada. (11,23)

Evaluación Primaria: Atención inicial del trauma al ingreso del paciente con

trauma múltiple, en la cual se identifican y manejan todos los problemas que

amenazan la vida del paciente. (2)

Evaluación Secundaria: Reevaluación del paciente seguida a la evaluación

primaria, que consiste en un examen detallado de todo el cuerpo, de pies a cabeza; y

que resulta en un listado de todas las lesiones identificables del paciente. (2)

Evaluación Terciaria: Reevaluación del paciente después de la evaluación

primaria y secundaria dentro de las primeras 24 horas; y consiste en una revisión

repetida de cabeza a los pies del paciente y de los exámenes de laboratorio y

estudios radiológicos. (8,11,16,21)



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Descripción de las variables y escalas de medición:

VARIABLE TIPO ESCALA DE MEDICION

Evaluación Terciaria Cualitativa Nominal



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Lesiones en Cabeza:

Equimosis

Deformidades

Hundimientos

Heridas

Lesiones en Cuello:

Hematomas

Enfisema

Limitación funcional

Lesiones de Tórax:

Hemotórax

Neumotórax

Anormalidad mediastino

Fracturas costales

Lesiones Abdominales:

Heridas de pared

Signos peritoneales

Masas

Lesiones de Pelvis:

Estabilidad pélvica

Fracturas

Lesiones en Miembros:

Deformidad

Limitación funcional

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Alteración sensibilidad

Fracturas

Lesiones Vasculares:

Alteración de pulsos

Lesiones de Columna:

Deformidad

Alteración de sensibilidad

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PROCEDIMIENTOS Y MÉTODOS

Proceso de captación de la información y recolección de los datos

1. Se revisaron los archivos de Estadística.

2. Se revisaron cada una de las historias clínicas de los pacientes con Trauma múltiple

que ingresaron al servicio de Emergencia del Hospital HBT en el periodo setiembre

2009 a setiembre 2010, utilizando los criterios de inclusión y exclusión antes

descritos.

3. Se recopilaron los datos en una hoja de toma de datos. (Anexo 01).

4. Estos datos fueron almacenados en un archivo de base de datos del SPSS v. 15.0 para

su posterior análisis estadístico.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS

Para determinar si existe asociación entre la evaluación terciaria y la identificación de

las lesiones olvidadas, se empleó la prueba de diferencia de proporciones con el 95% de

confiabilidad y para determinar si la evaluación terciaria es un factor predictor de las

lesiones olvidadas se calculó el riesgo relativo (RR) con un intervalo de confianza del

95%. Los resultados se presentan en tablas de doble entrada así también se utilizan

frecuencias relativas y absolutas.



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IV. RESULTADOS

Entre setiembre del 2009 a setiembre del 2010 se reclutaron 67 pacientes para el grupo

de control histórico a quienes no se le realizó la evaluación terciaria sistematizada; 2

fueron excluidos por muerte antes de las 24 horas. Entre setiembre del 2010 a setiembre

del 2011se lograron acumular 67 pacientes para el grupo cohorte (grupo de estudio) a

quienes se les realizó la evaluación terciaria sistematizada. Se excluyeron 6 historias

clínicas por no cumplir con los criterios de inclusión.

En el grupo control, 19 de los 65 pacientes, es decir el 29% de los pacientes presentaron

lesiones olvidadas, mientras que en el grupo de estudio sólo lo hicieron 6 de los 61

pacientes, es decir el 10% de los pacientes (tablas 01 y 02).

La distribución de los tipos de lesiones olvidadas se lista en la Tabla 03. Todas las

categorías fueron menos frecuentes para el grupo de estudio (con Evaluación Terciaria),

aunque las cifras son muy pequeñas y las diferencias no son estadísticamente

significativas. Las lesiones más frecuentes para ambos grupos fueron las Músculo-

Esqueléticas, con frecuencias que oscilan entre 33% hasta 57%. En segundo lugar se

encuentran las lesiones neurológicas con el 15,7% hasta 33,3%.

En la tabla 04 se muestran los resultados de pacientes con lesiones olvidadas a quienes

se les aplico o no aplico la evaluación terciaria. Al estudiar la Ausencia de Evaluación



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Terciaria como un factor de riesgo para la presencia o no de lesiones olvidadas y para

determinar la fuerza de asociación entre las evaluación terciaria y la disminución de las

lesiones olvidadas, se identificó el valor del riesgo relativo, encontrándose un RR =

2,9718 (IC 95% [2,1871 - 4,0381]).

En el estudio de la diferencia de dos proporciones entre la proporción de lesiones

olvidadas en el grupo control y la proporción de lesiones olvidadas en el grupo cohorte

y para determinar si existe asociación entre la evaluación terciaria y la proporción de

lesiones olvidadas, se encuentra el estadístico de prueba Z=2,79 que tiene un valor "P"

asociado de 0,0026354 (P=0,0026), cuyo valor tiene significancia estadística ya que

P=0,0026 < α = 0,05.



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Tabla 01

Frecuencia de Lesiones Olvidadas en Pacientes de Atención Inicial

del Trauma con la Evaluación Tradicional en el Hospital Belén de

Trujillo. Setiembre 2009 – Setiembre 2010.

Presencia de Lesiones

Olvidadas

N° Pacientes

Evaluados

%

Sí 19 29

No 46 71

Total 65 100

FUENTE: Base datos pacientes con trauma



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Tabla 02

Frecuencia de Lesiones Olvidadas en Pacientes de Atención Inicial

del Trauma con la Evaluación Tradicional y Terciaria del Hospital

Belén de Trujillo. Setiembre 2010 - Setiembre 2011.

Presencia de Lesiones

Olvidadas

N° Pacientes

Evaluados %

Sí 6 10

No 55 90

Total 61 100




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Tabla 03

Frecuencia de los tipos de Lesiones Olvidadas en Pacientes de

Atención Inicial del Trauma con la Evaluación Tradicional y

Terciaria del Hospital Belén de Trujillo. Setiembre 2010 - Setiembre

2011.

Grupo

Control

sin E3

Grupo

Estudio

con E3

Musculo Esqueléticas 11 2

Neurológicas 3 2

Abdomino/pélvicas 2 1

Torácicas 2 1

Vasculares 1 0

Total 19 6




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Tabla 04

Impacto de la evaluación terciaria como factor para la reducción

de lesiones olvidadas en pacientes de trauma. Hospital Belén

Trujillo Durante El Periodo 2009 - 2011

Ausencia de

Evaluación Terciaria

Lesiones Olvidadas Total

Sí No

Sí 19 46 65

No 6 55 61

Total 25 101 126


RR= 2,9718 > 1

La estimación interválica, al 95%, del RR es de [2,1871 - 4,0381]



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Prueba de Diferencia de 2 Proporciones

Proporción de LO en Control - Proporción de LO en Cohorte

Proporción de pacientes con Lesiones Olvidadas en Grupo Control:

Proporción de pacientes con Lesiones Olvidadas en Grupo Cohorte:

1° Hipótesis:

H0 :PControl= PCohorte

H1 :PControl≠PCohorte

2° Nivel de Significancia:

α = 0,05 (5%) [estableciendo el 95% de confiabilidad]

3° Estadístico de Prueba:

El estadístico de prueba Z=2,79 tiene un valor “P” asociado de 0,0026354.

(P=0,0026)

4° Valor “P” asociado vs. Nivel de Significancia:

P=0,0026 <α = 0,05.

5° Decisión:

Como P=0,0026 <α = 0,05, se Rechaza la hipótesis nula H0, se Acepta la

hipótesis alternativa H1.



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V. DISCUSIÓN

En el presente estudio prospectivo hemos comparado un grupo de pacientes a quienes se

les realizó una Evaluación Terciaria Sistematizada, con un grupo histórico de pacientes

controles, proporcional en número, a quienes no se les realizó la evaluación terciaria.

En esta serie hemos encontrado la incidencia de lesiones olvidadas en el grupo control

fue de 29% en contraste con sólo el 10% que presentó el grupo cohorte a quien se le

realizó la evaluación terciaria. Estos datos corroboran los antecedentes bibliográficos

diversos en los que se afirma que a pesar de que el ATLS del Colegio Americano de

Cirujanos, ampliamente conocido y practicado, nos permite identificar las lesiones que

amenazan la vida y la condición clínica de pacientes con trauma sistémico múltiple;

existe un número de lesiones que escapan a esta valoración (8,11-13). El número de estas

lesiones reportadas en diversos estudios nos brindan rangos que oscilan entre 9% al

41%(8,9,17), lo cual encierra las incidencias encontradas en nuestro estudio para ambos

grupos. Estos rangos amplios de incidencias de las lesiones olvidadas en los diversos

estudios podrían corresponder a una falta de definición absoluta para las Lesiones

Olvidadas (26,27).

En nuestro trabajo, se repite la menor incidencia de lesiones olvidadas en los grupos que

son sometidos a la Evaluación Terciaria Sistematizada, tal como lo describen autores

como Bifft, Gerber y Montmany en sus respectivos estudios, donde proponen a la

Evaluación Terciaria como una herramienta indispensable para la disminución de las

lesiones olvidadas (11,23,24,27). La disminución encontrada en nuestro estudio fue del



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65,5%, cifra que es similar a la reportada en los pocos estudios comparativos de la

incidencia de lesiones olvidadas (11,24). La persistencia de estas incidencias relativamente

altas nos confirman la importancia del reconocimiento de este tipo de lesiones. Pfeifer et

al, en su meta análisis que reunió 17 estudios, encontró que el 15 al 23% de las lesiones

olvidadas en pacientes con trauma sistémico múltiple tendrían implicancia clínica, y

aunque la mortalidad no se afectaba significativamente, demostró el impacto de las

lesiones olvidadas en la estancia hospitalaria (15,7 a 42,1 días) en comparación a los

pacientes sin lesiones inadvertidas (7,9 a 26,7 días) (27).

Las causas atribuidas a la presentación de las lesiones olvidadas son múltiples, Janjua el

al. encontró que el 50% de los pacientes con lesiones olvidadas presentaba 2 o más

factores de riesgo responsable para estas lesiones (9). Según la bibliografía estas causas

comúnmente encierran errores del evaluador al momento de la atención inicial (falla

de exposición, sub estimación de este tipo de lesiones, poca colaboración del paciente,

estado neurológico del paciente, mala lectura de placas radiológica, etc.) (8-14). Estos

factores de riesgo para que se produzcan las lesiones olvidadas han sido englobados en

3 grupos: Factor Humano, Factor Paciente y Factor tecnológico (26). Clarke et al.

encontró que el 41% de las lesiones olvidadas se deben a una valoración clínica

inadecuada mientras que el 32% de las lesiones olvidadas estarían relacionadas a

problemas de las imágenes, ya sea por una mala interpretación o por falta de la

indicación de prueba de imágenes para una zona corporal específica; por lo que

podemos inferir que hasta un 73% de las lesiones olvidadas serían atribuidas al factor

Humano (26,27). Al estar el factor humano implicado altamente en los factores de riesgo

para lesiones olvidadas podríamos suponer que corrigiendo esta variable se disminuiría



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las incidencias de estas lesiones. Para todos los tipos de Lesión Olvidada se presentó

una disminución de su frecuencia para el grupo cohorte, que aunque por tener valores

pequeños no alcanza significancia estadística, se puede observar la tendencia descrita;

ya que en la evaluación terciaria sistematizada se evita en cierto grado la reevaluación

de lesiones conocidas pudiéndose identificar lesiones nuevas y se cuenta en muchos de

los casos con pacientes que mejoran su estado de conciencia y colaboración al examen

clínico y a los métodos de ayuda diagnóstica (11-14,23,24). En nuestro estudio no se

determinó los factores de riesgo asociados a lesiones olvidadas ya que una de nuestras

debilidades era la falta de la uniformidad de las historias analizadas y no se pudo

evidenciar asociaciones reportadas por algunos autores como por ejemplo entre la escala

de coma de Glasgow, presencia o no de entubación endotraqueal, necesidad de SOP o

UCI; que incrementarían la presencia de las lesiones olvidadas (8,9,10,23).

El tipo de lesión olvidada más frecuente es la Músculo-Esquelética, que en nuestra serie

constituye el 57% de las lesiones olvidadas en el grupo control y el 33% de las lesiones

olvidadas para el grupo cohorte. Esto es una constante en todas las series analizadas de

nuestras referencias. Wei et al. en su publicación, identificó que más del 50% de las

lesiones que pueden pasar inadvertidas en los servicios de emergencias en la fase de

resucitación, son las que comprometen a huesos cortos (manos y pies), ligamentos y

huesos faciales (28). Por este motivo algunos autores recomiendan que la persona

encargada de la evaluación terciaria debería tener un entrenamiento y experiencia en

lesiones ortopédicas (27).

En el intento de relacionar la Ausencia de Evaluación Terciaria como un factor de

riesgo o factor predictor para la presencia o no de lesiones olvidadas y para determinar



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la fuerza de asociación entre las evaluación terciaria y la disminución de las lesiones

olvidadas, se identificó el valor del riesgo relativo, encontrándose un RR > 1, RR =

2,9718 (IC 95% [2,1871 - 4,0381]). Esto nos confirma la asociación de las variables con

significancia estadística y asimismo significa que la ausencia de evaluación terciaria en

la atención inicial del trauma para pacientes con diagnóstico de trauma múltiple,

incrementa en 3 veces el riesgo de presentar las lesiones olvidadas. No se ha

encontrado fuerza de asociación similar en otras referencias pero si se confirma la

asociación entre la evaluación terciaria y la disminución de las lesiones olvidadas de

otras publicaciones en las que se propone a la Evaluación Terciaria Sistematizada como

una prueba que debería ser estandarizada y protocolizada en los servicios de Trauma

para la valoración de pacientes con múltiples lesiones (11,23,24).

Otra forma de análisis aplicado en el presente trabajo para determinar la asociación de

la Evaluación Terciaria Sistematizada y las lesiones olvidadas se realizó mediante el

estudio de la diferencia de dos proporciones, entre la proporción de lesiones olvidadas

en el grupo control y la proporción de lesiones olvidadas en el grupo cohorte. Este

análisis encuentra el estadístico de prueba Z=2,79 que tiene un valor "P" asociado de

0,0026354 (P=0,0026), lo cual nos demuestra que existe diferencia estadística entre

ambas proporciones al negarse la hipótesis nula y que en el grupo cohorte (con

evaluación terciaria) la proporción de lesiones olvidadas se ve reducida (PCohorte = 0,1).

Ésta diferencia es estadísticamente significativa ya que nos brinda un valor de

P=0,0026 < α = 0,05 (IC 95%). Con esto podemos determinar que la evaluación

terciaria hace que disminuya la frecuencia de las lesiones olvidadas. Confirmándose en

nuestro trabajo la importancia de la Evaluación Terciaria como herramienta útil y



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necesaria para disminuir las lesiones olvidadas durante la evaluación inicial de los

pacientes con trauma sistémico múltiple (8-11,23,24); ya que nos permite controlar los

factores de riesgo más frecuentes (humano, paciente y tecnología) para estas lesiones; al

disminuir la subjetividad con un nuevo evaluador que sigue una ficha objetiva,

evaluando un paciente que en muchas ocasiones se encuentra más colaborador y cuya

estabilidad hemodinámica facilita pruebas diagnósticas, y asimismo al revisar

sistemáticamente los exámenes de laboratorio o ayuda diagnóstica.



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VI. CONCLUSIONES

1. La frecuencia de lesiones olvidadas en la atención inicial del trauma de los

pacientes a quienes se le realizó la evaluación tradicional, fue del 29% y en

aquellos pacientes a quienes se les realizó evaluación tradicional más la

Evaluación Terciaria, fue del 10%.

2. La Evaluación Terciaria Sistematizada reduce la

3. presencia de lesiones olvidadas en comparación con aquellos pacientes a quienes

no se les realizó la evaluación esta evaluación, presentando un riesgo 3 veces

mayor para presentar dichas lesiones cuando no se aplica esta evaluación. RR

2,97 ( <1)



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VII. RECOMENDACIONES

1. La Evaluación Terciaria Sistematizada debe ser protocolizada como una herramienta

de rutina y obligatoria en la evaluación inicial del paciente con politraumatismo.

2. Se debe sistematizar la historia clínica de los pacientes sometidos a trauma, con una

hoja de toma de datos objetiva que facilite su llenado y además facilite la

recopilación de datos para futuros estudios.



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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

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Mosby; 2004. 904-940.

2. ATLS. Programa Avanzado de Apoyo vital en trauma. Comité de Trauma del

Colegio Americano de Cirujanos, 7° edición. 2007

3. Courtney M. Townsend, Daniel Beauchamp, Mark Evers, Kenneth Mattox,

SABISTON Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica

moderna.17° edición. España: Elsevier España; 2005. 483-664

4. Souba W, Fink M, Jurkovich G, káiser L, Pearce W, Soper N. ACS Surgery:

Principles & Practice.Edición 2007. USA. Editorial Chair. 1740 - 1854

5. Fisher, J. Mastery of surgery, 5° edición. USA: Editorial Lippincott Williams

&Wilkins; 2007. 1220 -1366

6. Patiño JF. Lexiones de Cirugía. Bogotá: Editorial Panamericana; 2000. 1490 -

1548

7. Phillip J, M Clifann. 23 hour Observation Solely for Identification of missed

injuries after Trauma: Is it Justified. The Journal of Trauma. 2002; 53: 895- 900.

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survey: a prospective study of missed injury. J Trauma. 1990; 30: 666-669.



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9. Janjua Kj, Sugrue M, Deane SA. Prospective evaluation of early missed injuries

and the role of tertiary trauma survey. J Trauma.1998; 44:1000-1007.

10. Houshian S, Larsen MS, Holm C. Missed Injuries in a Level I trauma center. J

Trauma. 2002; 52: 715-719.

11. Biffl W, Harrington D, Cioffi W. Implementation of a tertiary trauma survey

decreases missed injuries. J Trauma. 2003; 54: 38-44.

12. Brooks A, Harris F, Thomas P. Missed injury in major trauma patients. Injury, Int.

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un registro de trauma. Cir Esp. 2005; 78(5): 303-307.

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trauma center. J Trauma Nursing. 2006; 13: 89-95.

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16. Thomson Ch, Graves I. Missed injury and the tertiary survey. Injury, Int.J.Care

Injured . 2008; 39, 107-114.

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Safety in Surgery. 2008; 2: 20.

18. Montmany S, Navarro S, Rebasa P, Hermoso J, Hidalgo J. Estudio prospectivo de

la incidencia de las lesiones inadvertidas en el paciente politraumatizado. Cir Esp.

2008; 84(1): 32-36.

19. Vles WJ, Veen EJ, Roukema JA, Meeuwis JD, Leenen LPH. Consequences of

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Delayed Diagnoses in the Emergency Department: A Study of Closed Malpractice

Claims From 4 Liability Insurers. Annals of Emergency Medicine. 2007; 49: 196-

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23. Gerber B, Georgios F, Del Mar C, et al. The Effect of Tertiary surveys on Missed

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Resucitation and Emergency Medicine 2012, 20:77.

24. S Montmany et al. Tertiary Survey in the management of patients with multiple

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25. National Center for Health Statistics: Health, United States, 1998. Hyattsville, MD,

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27. Pfeifer R, Pape HC, Missed Injuries in trauma patients: A literature review. Patient

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28. Wei CJ, Tsai WC, Tiu CM, et al- Systematic analysis of missed extremity fractures

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29. INEI en cifras 2013. www.inei.gob.pe



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IMPACTO DE LA EVALUACIÓN TERCIARIA EN LA REDUCCIÓN DE LAS LESIONES OLVIDADAS EN LAATENCIÓN INICIAL DEL TRAUMA EN HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO PERIODO SETIEMBRE 2009 -

SETIEMBRE 2011

HOJA DE RECOPILACIÓN DE DATOS

Sexo:Edad:Fecha:ECG:

EVALUACIÓN INICIAL:

Dx Ingreso:

……………………………………………….. ……………………………………………… …………………………………………

……………………………………………….. ……………………………………………… …………………………………………

Problemas de Salud Inicial:

Cabeza yneurologico

Toracico yRespiratorio

Abdominal Musculo -Esqueltico

Vascular

EVALUACIÓN TERCIARIA: SI ( ) NO ( )

Nuevos Problemas de Salud:

Cabeza yneurologico



Vascular

Dx Egreso:



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……………………………………………….. ……………………………………………… …………………………………………

……………………………………………….. ……………………………………………… …………………………………………

Nuevos Problemas de Salud:

Cabeza yneurologico



Vascular

EVALUACIÓN TERCIARIA ESTANDARIZADA - HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

Fecha de Evaluación:……………………… Hora:…………………………….

Datos Generales del Paciente:Fecha y hora de admisión:……………………………………………………………………………Edad:…………………….. Sexo:…………………………Mecanismo del Trauma:………………………………………………………………………………

Examen Regional:

CABEZA:

Cráneo:

Equimosis presentes ausentesDeformidades presentes ausentesHundimientos presentes ausentes

Cara:

Equimosis presentes ausentesDeformidades presentes ausentesLesiones presentes ausentes

Ojos:

Movimientos oculares conservados No conservadosDiámetro pupilar normal anormalFotorreactividad presente ausenteAgudeza visual conservada alteradaReflejo corneal presente ausente

Boca:

Mal oclusión: presente ausentePiezas dentarias completas incompletas

CUELLO:

Hematomas presentes ausentesEnfisema subcutáneo presentes ausentesMovimientos conservados alteradosRx normal si no

TORAX:

Enfisema subcutáneo presente ausenteDeformidades palpables si noMovimientos respiratorios normales anormalesMurmullo vesicular conservado alteradoRuidos Agregados presentes ausentes



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Rx Tórax:

Hemotórax presente ausenteNeumotórax presente ausenteAnormalidad mediastinal si noFracturas Costales si no

ABDOMEN:

Inspección plano distendido excavado

RHA presentes ausentes

Signos peritoneales presentes ausentes

Masas presentes ausentes

PELVIS:

Estabilidad pélvica si no

Rx pelvis normal anormal

EXTREMIDADES:

MSD: deformidades (si) (no). Limitación funcional (si) (no). Sensibilidad conservada(Si)(NO).

RX (Normal) (anormal)

MSI: deformidades (si) (no). Limitación funcional (si) (no). Sensibilidad conservada(Si)(NO).


MID: deformidades (si) (no). Limitación funcional (si) (no). Sensibilidad conservada(Si)(NO).


MII: deformidades (si) (no). Limitación funcional (si) (no). Sensibilidad conservada(Si)(NO).


PULSOS:

Carotideos conservados alterados …………………………………

Braquial conservados alterados …………………………………

Radial conservados alterados …………………………………

Femoral conservados alterados …………………………………

Poplíteos conservados alterados …………………………………

Pedios conservados alterados …………………………………



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COLUMNA:

Deformidades si no

Hiperestesia si no

RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:

HMA: HTO:

EXAMEN DE ORINA:

ANEXO N° 03

EVALUACION DE LA TESIS

El Jurado deberá:

a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items.

b. Anotar el calificativo final.

c. Firmar los tres miembros del jurado.

TESIS: ....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

1. DE LAS GENERALIDADES:

El título:..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Tipo de investigación:........................................................................................

..............................................................................................................................

2. DEL PLAN DE INVESTIGACION:Antecedentes:......................................................................................................

Justificación:.......................................................................................................

Problema:............................................................................................................

..............................................................................................................................Objetivos:...........................................................................................................



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Hipótesis:.............................................................................................................

Diseño de Contrastación:...................................................................................

Tamaño Muestral:..............................................................................................

Análisis Estadístico:...........................................................................................

3. RESULTADOS: ................................................................................................

4. DISCUSION: .....................................................................................................

..............................................................................................................................

5. CONCLUSIONES: ...........................................................................................

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ...........................................................

..............................................................................................................................

RESUMEN: .........................................................................................................

..............................................................................................................................

7. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACION:

..............................................................................................................................

8. ORIGINALIDAD: ..............................................................................................

9. SUSTENTACION:

9.1 Formalidad: ................................................................................................

9.2 Exposición: ..................................................................................................

9.3 Conocimiento del Tema:..............................................................................

CALIFICACION:

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO: Nombre Código Firma

Docente

Presidente: Dr. ............................. ............... ........................



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Grado Académico: ...............................................................................................

Secretario: Dr. ............................. ............... ........................

Grado Académico: ...............................................................................................

Miembro: Dr. .............................. ............... ........................

Grado Académico: ................................................................................................

ANEXO N° 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL

JURADO

El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscritoen el espacio correspondiente:

d. Fundamentando su discrepancia.

e. Si está de acuerdo con la observación también registrarla.

f. Firmar.

TESIS: ......................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

10. DE LAS GENERALIDADES:

El título: ..............................................................................................................

..............................................................................................................................

Tipo de investigación:........................................................................................

..............................................................................................................................

11. DEL PLAN DE INVESTIGACION:

Antecedentes:......................................................................................................

Justificación:.......................................................................................................

Problema:............................................................................................................

..............................................................................................................................



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Objetivos:............................................................................................................

Hipótesis:.............................................................................................................

Diseño de Contrastación:...................................................................................

Tamaño Muestral:..............................................................................................

Análisis Estadístico:...........................................................................................

12. RESULTADOS: ................................................................................................

13. DISCUSION: .....................................................................................................

..............................................................................................................................

14. CONCLUSIONES: ..........................................................................................

15. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ...........................................................

..............................................................................................................................

16. RESUMEN: ......................................................................................................

..............................................................................................................................

17. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACION:

..............................................................................................................................

18. ORIGINALIDAD: .............................................................................................

19. SUSTENTACION:

19.1 Formalidad: ................................................................................................

19.2 Exposición: ..................................................................................................

19.3 Conocimiento del Tema:..............................................................................

.............................................

Nombre

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CONSTANCIA DE ASESORIA

ALFREDO TRIVEÑO RODRÍGUEZ, Profesor principal del Departamento de Cirugía de laUniversidad Nacional de Trujillo, certifica que ha asesorado el Informe de tesis “IMPACTO DE LAEVALUACIÓN TERCIARIA EN LA REDUCCIÓN DE LAS LESIONES OLVIDADAS EN LA ATENCIÓNINICIAL DEL TRAUMA EN HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO PERIODO SETIEMBRE 2009 -SETIEMBRE 2011”, de Gerardo Alfredo Geldres Del Risco, para obtener el Título de Especialistaen Cirugía.

_______________________________

Alfredo Triveño Rodríguez

Trujillo, Setiembre del 2013.



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IMPACTO DE LA EVALUACIÓN TERCIARIA EN LA REDUCCIÓN DE …

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