Medidas terapéuticas generales(fig. 1)Unidad de ictus

La mayoría de los pacientes con episodios vasculares cere-brales agudos se benefician del ingreso en una unidad de ic-tus, lugar donde puedan ser monitorizados adecuadamente.

Reposo

El paciente debe mantenerse en reposo en cama, con la ca-becera incorporada 30° si existe insuficiencia respiratoria, al-teración de la deglución, deterioro del nivel de conciencia ohipertensión intracraneal. Se realizarán cambios posturales ymovilización pasiva cada 4 horas.

Nutrición e hidratación

Se deberá mantener la nutrición e hidratación adecuadas. Secogerá una vía venosa periférica, administrando 1.000 mlcada 24 horas de suero salino fisiológico (SSF); evitar lossueros glucosados durante las primeras 72 horas salvo en pa-cientes diabéticos tratados con insulina. En caso de glucemiasuperior a 150 mg/dl se administrará insulina por vía subcu-tánea (sc) o intravenosa (iv). Se corregirá la deshidratación yla hiper o hiponatremia si existen. Si se observa disfagia o al-teración de la conciencia, mantener una dieta absoluta lasprimeras 24 horas; se colocará una sonda nasogástrica (SNG)para administrar la dieta por sonda transcurrido este tiempo.

En caso de vómitos, la SNG se conectará a aspiración. La in-gesta o administración iv total de líquidos en un día ha deajustarse para cada paciente, pero debería estar alrededor de los 2.500 ml.

Oxigenación

Mantener una adecuada oxigenación. Se vigilará la satura-ción de O2 (SaO2) cada 4 a 8 horas mediante pulsioximetría,debiendo mantenerla entre el 95% y el 100%. Si es menordel 95% se solicitará una gasometría en sangre arterial y seadministrará oxígeno por gafas nasales a 2-4 l/minuto. Con-siderar la necesidad de realizar una intubación endotraquealy ventilación mecánica en casos de insuficiencia respiratoriagrave.

Estado hemodinámico

Mantener la función cardíaca, tratando la insuficiencia cardí-aca congestiva si existe y descartando el infarto agudo demiocardio, ya que su presencia obligará al traslado del pa-ciente a la Unidad de Cuidados Coronarios.

Control de la presión arterial

Como norma general, no debe tratarse la hipertensión, salvoen los siguientes casos, realizando siempre dos medicionesseparadas por 10 minutos:

1. Presencia de presión arterial sistólica (PAS) en accidente cerebrovascular (ACV) isquémico superior a

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento urgente del ictusisquémico y hemorrágicoA. Losa Palaciosa y T. Segura Martínb

Servicios de aMedicina Interna y bNeurología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.

Introducción ..........................................................................................................................................................

El tratamiento del ictus isquémico y hemorrágico en faseaguda busca mantener, en las mejores condiciones posibles,la perfusión y el metabolismo cerebrales para preservar lamayor parte de tejido viable, prevenir y tratar las posiblescomplicaciones. Para ello nos valemos de unas medidas ge-

nerales, que se desarrollarán en común, y de tratamientos específicos tanto para el ictus isquémico como para elhemorrágico, desarrollándose en este caso por separado el tratamiento del hematoma cerebral (HC) y el de la hemo-rragia subaracnoidea (HSA).

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220 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) superior a120 mmHg.

2. Si PAS mayor de 185 mmHg y/o PAD superior a 105 mmHg, en pacientes candidatos a tratamiento trombo-lítico o a anticoagulación precoz, o presencia de disecciónaórtica, infarto agudo de miocardio (IAM) e insuficienciaventricular izquierda.

3. En ictus hemorrágico, o en casos de ictus isquémicosque hayan recibido tratamientos trombolíticos, se recomien-da una reducción de la PA hasta que sea inferior o igual a185/105 en las primeras 6 horas.

4. Para el tratamiento se empleará labetalol iv (10-20 mgen bolo durante 2 minutos cada 20 a 30 minutos hasta lograrel control), enalapril iv (bolos de 1 mg cada 6 horas, hasta un máximo de 5 a 20 mg al día) o por vía oral captopril

(12,5 mg) o enalapril (5-20 mg al día). El labetalol se evitarási existe fallo cardíaco, arritmias, asma o diabetes.

5. En caso de PAD superior a 140 mmHg, se empleará pre-ferentemente nitroprusiato sódico iv (0,5 a 10 µg/kg/minuto).

En caso de hipotensión hay que descartar la existencia deIAM, embolismo pulmonar, disección aórtica, hemorragiadigestiva y sepsis. Se tratará con expansores de volumencomo la albúmina al 5% y administrando dopamina o nore-pinefrina si es necesario.

Tratar la hipertermia

Si la temperatura axilar es superior a 37,5 °C deben admi-nistrarse antitérmicos como el paracetamol (500-1.000 mg

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Tratar si:Trombólisis

AnticoagulaciónDisección aórtica

IAMInsuficiencia cardíaca

NitroprusiatoLabetalolCaptoprilEnalapril

Reducir PAen 6 horas

hasta PAS 190y PAD 110

Antitérmico FenitoínaValproato

ManitolSalino hipertónicoHiperventilaciónVentriculostomía

CraniectomíaCraniectomía descomprensiva

ACVA isquémicoACVA hemorrágico Reposo en cama

Cambios posturalesVía con fisiológico

Control función cardíacaEquilibrio hidroelectrolítico

Control hiperglucemiaTratar dolor y agitación

Prevención TVP

Control PA Si Tª > 37,5° Si crisis Si edema cerebral o HIC

Medidas generales

ACVA hemorrágico

PAS > 220o PAD > 120

PAS > 185o PAD > 105

PAD > 140

ACVA isquémico

O2 a 2 lpmCama a 30°

Valorar intubación

Sat O2 < 95%

Fig. 1. Algoritmo terapéutico del accidente cerebrovascular agudo (ACVA) isquémico-hemorrágico. PA: presión arterial; TVP: trombosis venosa profunda; HIC: hipertensión intracraneal; lpm: latidos por minuto; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; IAM: infarto agudode miocardio.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

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cada 6 horas) o el metamizol (1-2 g en 100 ml de SSF a pa-sar en 15 minutos cada 8 horas).

Prevención de la trombosis venosa profunda y del embolismo pulmonar

Se conseguirá mediante la compresión intermitente de losmiembros inferiores y la movilización del paciente en cuan-to sea posible o con la administración sc de heparinas de bajopeso molecular en dosis profiláctica. En caso de ictus hemo-rrágico no se administrará heparina sc de bajo peso molecu-lar, en su lugar se colocarán medias compresivas.

Tratamiento de crisis epilépticas

Aunque no hay indicación de empleo profiláctico de antico-miciales, la existencia de una crisis obliga a instaurar fenito-ína iv (bolo inicial de 15 mg/kg a pasar en 30-60 minutos, se-guido de 100 mg cada 8 horas), monitorizandoelectrocardiográficamente por el peligro de arritmias, o bienvalproato sódico iv (bolo de 15 mg/kg seguido a los 30 mi-nutos de perfusión continua de 1 mg/ kg/hora). En caso deestatus administrar diazepam (5-10 mg iv) o clonazepam (1mg iv) y trasladar al paciente a la Unidad de Cuidados In-tensivos (UCI).

Manejo del edema cerebral

Si se comprueba su existencia por clínica y neuroimagen,debe intentarse reducir el aumento de la presión intracra-neal. Para ello se dispone de las siguientes medidas:

1. Elevar 30° la cabecera de la cama.2. Restricción ligera de líquidos, evitando la administra-

ción de soluciones hipoosmolares.3. Diuréticos osmóticos: manitol al 20% iv (125 ml cada

6 horas) o suero salino hipertónico, al 10%, vigilando la os-molaridad plasmática.

4. Hiperventilación.5. Técnicas quirúrgicas como la ventriculostomía para

drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la craniectomíadescompresiva.

Tratamientos específicos según el tipo de ictusIctus isquémico

El ictus isquémico es una urgencia neurológica que requiereuna intervención diagnóstica y terapéutica inmediata. La is-quemia requiere horas en su desarrollo y este tiempo, deno-minado ventana terapéutica, ofrece la posibilidad de preveniro minimizar el infarto cerebral mediante la aplicación de me-didas como la atención precoz por neurólogos expertos enunidades o equipos de ictus, o la utilización de fármacos

trombolíticos en las primeras horas, además de las medidasgenerales detalladas previamente.

Tratamiento antitrombóticoSe recomienda no usar ningún antitrombótico hasta conocersi el paciente es candidato a trombólisis. El objetivo teóricode los antitrombóticos es evitar la progresión de un coáguloo la formación de microtrombosis en el área de penumbra is-quémica y prevenir la recurrencia de los ictus. Se empleanlos siguientes fármacos:

1. Ácido acetilsalicílico (AAS) oral (300 mg/día) despuésde las 6 primeras horas de evolución, salvo contraindicación,en tal caso utilizaremos clopidogrel 75 mg/día.

2. La administración de heparina sódica iv en perfusióncontinua (300-400 UI/kg/día para mantener el tiempo detromboplastina [TTP] entre 1,5 y 2 del valor control) no puede recomendarse de manera sistemática ni con un altogrado de evidencia, pero es habitual utilizarla en pacientescon accidente isquémico transitorio (AIT) in crescendo o ictusprogresivo en territorio vertebrobasilar, estenosis crítica de lacarótida interna cervical antes de la endarterectomía, disec-ción carotídea o vertebral, ictus progresivos por estenosis ar-terial intracraneal, trombosis venosa cerebral y prevención dela recurrencia de embolias de origen cardíaco. En este últimocaso, anticoagular sólo si el ictus no es muy extenso (superioral 50% del territorio de la arteria coronaria media [ACM]); enpacientes con infartos extensos o clínica neurológica impor-tante, demorar la anticoagulación 7-14 días, según cada caso.

Por el momento no se pueden recomendar otros anti-trombóticos como el abciximab en fase aguda.

Tratamiento trombolíticoEl tratamiento con rtPA iv (0,9 mg/kg) está indicado en pa-cientes con ictus isquémico de menos de 3 horas de evolu-ción que reúnan los criterios de inclusión exigidos (tabla 1).En centros debidamente acreditados puede emplearse tam-bién la trombólisis intra-arterial (con prourocinasa) en pa-cientes con oclusión completa de la ACM o de la arteria ba-silar dentro de las primeras 6 horas de evolución, en el casode trombosis de arteria basilar posiblemente esta ventanapueda ampliarse hasta las 48 horas.

Ictus hemorrágico

Hemorragia parenquimatosaLa mayoría de los pacientes con hemorragia parenquimato-sa (HP) deberán ser controlados en una unidad de ictus don-de puedan ser monitorizados adecuadamente. Aparte de lasmedidas generales detalladas previamente, debemos tener encuenta las recomendaciones de cirugía. En general se reco-mienda cirugía en los siguientes casos:

1. Hemorragia cerebelosa mayor de 3 cm, con deterioroneurológico, compresión de tronco o hidrocefalia.

2. HP asociada a aneurisma, malformación arteriovenosa(MAV), o angioma cavernoso.

3. En pacientes jóvenes con hemorragia lobar de tamañomoderado o grande, sin sospecha de angiopatía amiloide,que cursa con deterioro neurológico.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO URGENTE DEL ICTUS ISQUÉMICO Y HEMORRÁGICO

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No se recomienda cirugía en: 1. HP menor a 10 mililitros o con déficit neurológico

mínimo.2. Glasgow de 3-4 (si la hemorragia es cerebelosa, debe

valorarse la cirugía incluso con estas puntuaciones).3. Hemorragias profundas.

Hemorragia subaracnoideaEl objetivo más importante en su tratamiento será manteneral paciente en situación estable y prevenir las complicacionesgenerales y neurológicas. Las más frecuentes entre estas úl-

timas son el vasoespasmo, el re-sangrado, la hidrocefalia, el edemacerebral y las crisis epilépticas. El tratamiento del vasoespasmo seprolongará durante 3 semanas, ini-ciando la administración de mane-ra preventiva de nimodipino 60 mgcada 4 horas, preferiblemente porvía oral, aunque puede utilizarse lavía iv en casos necesarios. El nimo-dipino se mantiene en esas dosisdurante 14 días, pasando entoncesa administrarlo en dosis de 60 mgcada 6 horas durante 7 días más. Lallamada terapia triple H (hiperten-sión, hipervolemia, hemodilución)es eficaz para tratar el vasoespasmocuando ya ha sido tratado quirúr-gicamente el aneurisma, ya queprovoca un mayor riesgo de resan-grado.

La mejor manera de evitar elresangrado es mediante el trata-miento precoz (en las primeras 72horas) del aneurisma. La técnicaendovascular, introduciendo en elaneurisma coils de platino para quese trombosen, es de primera elec-ción en centros con experiencia.

Bibliografíarecomendada• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

Castillo J, Chamorro A, Dávalos A, Díez-Tejedor E, Galbán C, Matías-GuiuJ, et al. Atención multidisciplinar del ictus cerebral agudo. Med Clin(Barc). 2000;114:01-6.

Egido JA, Alonso de Leciñana M, Martínez Vila E, Díez Tejedor E. Guía parael tratamiento del infarto cerebral agudo. En: Díez Tejedor E, editor.Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus de la SEN. Barcelona:Prous Science; 2006. p. 97-132.

Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, etal. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analisis ofATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004;363:768-74.

Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, et al. Gui-delines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or tran-sient ischemic attack: A statement for healthcare professionals from theAmerican Heart Association/American Stroke Council on Stroke. Stroke.2006;37:577-617.

URGENCIAS (I)

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TABLA 1Tratamiento trombolítico con rtPA

SNC: sistema nervioso central; MAV: malformación arteriovenosa; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado; TA: tensiónarterial; sc: subcutáneo; iv: intravenoso; TC: tomografía computarizada.

Criterios de inclusión

Pacientes con ictus isquémico agudo de menos de 3horas de evolución, con edad entre 18 y 80 años, en losque no concurra alguno de los siguientes criterios deexclusión:

Criterios de exclusión para el tratamiento con rt-PA

1. Ictus o traumatismo craneoencefálico en los 3 mesesprevios

2. Historia de hemorragia intracraneal previa

3. Antecedente de cualquier tipo de lesión establecidaen el SNC (neoplasia, aneurisma, MAV)

4. Antecedente de ictus previo de cualquier antigüedadsi el paciente es diabético

5. Diátesis hemorrágica conocida

6. Retinopatía diabética hemorrágica

7. Endocarditis bacteriana o pericarditis

8. Úlcera péptica reciente (menos de 3 meses) opancreatitis aguda

9. Hepatopatía grave

10. Cirugía mayor reciente (menos de 3 meses)

11. Sospecha de hemorragia subaracnoidea

12. Presión arterial sistólica superior a 185 o presiónarterial diastólica superior a 110

13. Síntomas menores o en mejoría

14. Hemorragia digestiva o gastrointesinal en los últimos21 días

15. Punción arterial en un lugar no accesible a lacompresión en los 10 días previos

16. Masaje cardíaco externo traumático en los 10 díasprevios

17. Parto reciente (inferior a 10 días)

18. Crisis comiciales al inicio del ictus

19. Tratamiento con anticoagulantes orales o conheparina en las 48 horas previas sólo si TTPA estáelevado

20. Plaquetas por debajo de 100.000

21. Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400mg/dl

22. Necesidad de medidas agresivas para bajar la tensiónarterial

Pauta de administración de rt-PA

Se administrarán 0,9 mg/kg, siendo la dosis máxima 90 mg

– El 10% de la dosis total se administra en bolo duranteun minuto

– El resto de la dosis se administra en infusión continuadurante una hora

– No se administrará heparina, ácido acetilsalicílico oanticoagulantes orales en las siguientes 24 horas

Control de la TA

– La TA debe ser inferior a 185/110 antes de iniciar lainfusión

– Si la TA es superior a 185/110 administrar uno o dosbolos de 10-20 mg de labetalol iv separados 20 minutosy/o parche de nitroglicerina sc. Si con estas medidasno baja la TA, no debe administrarse trombólisis

– Se monitorizará la tensión arterial cada 15 minutosdurante la infusión y la primera hora tras la misma,cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas y cadahora hasta completar 24 horas

– Si la TA diastólica es superior a 140 mm/Hg seadministrará nitroprusiato sódico iv en infusión de 0,5 a10 mg/kg/min

– Si la TA sistólica es superior a 230 mm/hg o la TAdiastólica está entre 121-140, se administrará labetaloliv 20 mg en bolo, que se puede repetir cada 10-20minutos hasta un máximo de 150 mg. Como alternativa,después del primer bolo se puede administrar labetalolen infusión 1-3 mg/min hasta conseguir respuesta. Si nose consigue, se puede administrar nitroprusiato

– Si la TA sistólica es de 180-230 o la TA diastólica de105-120 en dos lecturas separadas por 10 minutos, seseguirán los pasos del punto anterior

Tratamiento de la hemorragia intracraneal tras latrombólisis

Debe sospecharse cuando aparece deterioroneurológico, cefalea intensa, vómitos o elevación agudade la TA

Ante la sospecha:

Detener la infusión de rt-PA

Realizar TC craneal urgente

Determinar tiempos de coagulación, fibrinógeno,recuento plaquetar y realizar pruebas cruzadas

Preparar una posible transfusión de crioprecipitadorico en factor VIII y plaquetas

Si se confirma hemorragia:

Considerar la transfusión de 6-8 unidades decrioprecipitado y 6-8 unidades de plaquetas

Solicitar la valoración por hematología

Solicitar la valoración por neurocirugía para unaposible descompresión

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