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Gestin Tecnolgica de

HospitalesDoctor Humberto Banda Ortiz

Coordinador

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Retorno 9, No. 10, Col. Avante, Delegacin Coyoacn. C.P. 04460, Mxico D.F.(55) 55-49-51-83 55-49-56-60

E-mail: [email protected]

Gestin Tecnolgica de Hospitales

Todos los derechos reservados Doctor Humberto Banda Ortiz, Coordinador.Todos los derechos reservados de esta edicin 2012, su distribucin y ventapertenecen a PROBOOKS, S. A. de C. V.

Esta publicacin no puede ser reproducida, almacenada en ningn sistema derecuperacin o transmitirse en ninguna forma ni por ningn medio, toda o enpartes sin la autorizacin previa o por escrito de PROBOOKS, S. A. de C. V.

Produccin: StaffEdicin: Aid Berenice Nez Flores

Diseo de portada: Equipo de Diseo Probooks

ISBN XXX-XXX-XXX-XXX-X

Gestin tecnolgica de hospitales / Humberto Banda Ortiz, coordinador HumbertoBanda Ortiz, coordinador -- Mxico : Probooks, 2012

[241] pginas : grfs.

1.Hospitales Administracin. 2. Hospitales -- Sistemas de informacin -- Organizaciny administracin. 3. Atencin mdica -- Innovaciones tecnolgicas. I. Banda Ortiz, Humberto,coord.

362.11 G47 LC RA972 G47

Toda la informacin contenida en este libro, las indicaciones tcnicas, normas,

procedimientos, etc., han sido elaborados por el autor; PROBOOKS S. A. de C. V.,no se hace responsable por errores u omisiones, daos y perjuicios que se pudieran

atribuir al uso de la informacin contenida en esta obra.Impreso en Mxico

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ndice

Agradecimientos.......................

Prlogo......................

1. Una Aproximacin a la Calidad del Servicio Mdico....................1.1. Antecedentes.......................1.2. Concepto de servicio.......................1.3. El servicio y el acceso a los servicios de salud......................1.4. Calidad en el servicio mdico.....................1.5. La satisfaccin de los pacientes en el servicio de salud....................1.6. Modelos para evaluar la calidad en el servicio......................

1.6.1. Modelo de calidad de servicio de Grnroos......................1.6.2. Modelo SERVQUAL..................1.6.3. Modelo SERVPERF.....................1.6.4. SERVQHOS......................1.6.5. Modelo Jerrquico Multidimensional...................1.6.6. Modelo Jerrquico de Calidad en Servicio Mdico...............1.6.7. Modelo de la Calidad Total en el Servicio (TQS).....................

1.7. Encuesta nacional de salud.................1.8. Calidad en la e-salud........................1.9. Conclusiones.....................1.10.Bibliografa.........................................

2. Medicin de la Calidad en el Servicio Mdico en Clnicas Hospital delSector Salud...............................................................................................2.1. Introduccin................2.2. Medios y mtodos............2.3. Poblacin y sujetos de investigacin..............2.4. Instrumento de recoleccin de datos..............

2.4.1. Adecuacin del instrumento..........2.4.2. Validacin del instrumento............2.4.3. Prueba piloto..............2.4.4. Fiabilidad del instrumento............

2.5. Anlisis de los resultados................

2.5.1. Descripcin de la poblacin.......2.5.2. Anlisis descriptivo de los tems que conformanel instrumento.......................................................................

2.5.3. Descripcin de tems en la dimensin calidad del personal.....2.5.4. Descripcin de tems de la calidad del personal mdico..........2.5.5. Descripcin de tems de la calidad del personal de

enfermera.............................................................................2.5.6. Descripcin de tems de la calidad de los procesos clnicos......2.5.7. Descripcin de tems de la calidad de los procedimientos

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administrativos..................................................................................2.5.8. Descripcin de tems de la calidad de los indicadores de

seguridad........................................................................2.5.9. Descripcin de tems de la experiencia global del tratamiento

mdico recibido..............................................................

2.5.10. Anlisis descriptivos de las dimensiones del modelo..............2.5.11. Anlisis correlacionado..........................................................2.5.12. Bondad de ajuste...................................................................2.5.13. Regresin mltiple.................................................................2.5.14. Impacto de las variables moderadoras....................................

2.6. Discusin de los resultados.................................................................2.7. Conclusiones......................................................................................2.8. Bibliografa........................................................................................

3. Indicadores de los Servicios Mdicos...........................................................3.1. Introduccin................................................................3.2. El sistema de salud en Mxico........................................................3.3. Sistema de control mdico..........................................................3.4. Control nanciero............................................................3.5. Clientes.............................................................3.6. Procesos internos.........................................................3.7. Aprendizaje y crecimiento..........................................................3.8. Bibliografa................................................................................

4. Innovacin: Clave para la Mejora del Servicio en Hospitales.......................4.1. Introduccin............................................................4.2. El punto de partida para innovar en el servicio..................................4.3. reas donde se puede innovar para mejorar el servicio.......................4.4. Gestin de la innovacin para mejorar el servicio...........................4.5. Ejemplos de innovacin en la entrega del servicio hospitalario...........

4.5.1. Innovacin en el modo de entrega......................................4.5.2. Innovacin en la infraestructura.....................................4.5.3. Innovacin en la salud pblica...........................................

4.6. Consideraciones nales...................................................................4.7. Bibliografa...................................................................................

5. Sistemas de Informacin Mdicos........................................................

5.1. Sistemas de informacin hospitalarios............................................5.2. Gestor de imgenes mdicas...........................................................5.3. Diagnstico asistido por computadora...............................................5.4. Imgenes digitales..............................................................................5.5. Metodologa de los sistemas CAD.......................................................5.6. Veracidad del diagnstico...................................................................5.7. Sensibilidad y especicidad................................................................

5.7.1. Sensibilidad (fraccin de verdaderos positivos).......................5.7.2. Sensibilidad (fraccin de verdaderos positivos)........................

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5.8. Principales aplicaciones comerciales...................................................5.9. Bibliografa........................................................................................

6. La Administracin de los Recursos Humanos en las Instituciones deSalud.........................................................................................................

6.1. La administracin de los recursos humanos en las instituciones desalud.................................................................................................6.1.1. La administracin del recurso humano en las instituciones de

salud.....................................................................................6.1.2. La administracin de recursos humanos.................................6.1.3. Funciones bsicas de la administracin de los recursos

Humanos...............................................................................6.1.4. Planeacin de recursos humanos............................................

6.2. Las nuevas tecnologas.......................................................................6.2.1. Factores sociales y culturales.................................................

6.3. Nuevos modelos de administracin.....................................................6.4. El impacto ecolgico..........................................................................6.5. Aspectos legales y laborales................................................................6.6. Exigencias del mercado......................................................................6.7. Rotacin de personal..........................................................................6.8. Ausentismo de personal......................................................................6.9. Demanda de recursos humanos..........................................................6.10. Inventario de habilidades...................................................................6.11. Grcas de remplazo..........................................................................6.12. Oferta externa de personal.................................................................6.13. Anlisis de mercado laboral................................................................6.14. Reclutamiento externo.......................................................................6.15. Equilibrio entre los factores de oferta y demanda..............................6.16. Anlisis y diseo de puestos...............................................................6.17. Estructura del anlisis de puestos......................................................

6.17.1. Descripcin del puesto...........................................................6.17.2. Competencias del puesto........................................................6.17.3. Nivel de desempeo................................................................

6.18. Etapas para el desarrollo del anlisis de puestos................................6.18.1. Primera etapa: planeacin.....................................................6.18.2. Segunda etapa: Ejecucin......................................................6.18.3. Tercera etapa: Reporte..........................................................

6.18.4. La seleccin de personal.........................................................6.18.5. Objetivos de la seleccin de personal......................................6.18.6. Proceso de seleccin de personal.............................................

6.19. Ventajas y desventajas de medios masivos de comunicacin.............6.19.1. Caractersticas de los anuncios de reclutamiento en medios

impresos...............................................................................6.19.2. Requisitos que debe cubrir un anuncio de reclutamiento.......6.19.3. Recepcin de solicitantes......................................................6.19.4. Entrevista o cha de constatacin........................................

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6.19.5. Solicitud de empleo...............................................................6.19.6. Entrevista de preseleccin.....................................................6.19.7. Inicio de vericacin de referencias.......................................6.19.8. Entrevista de seleccin..........................................................6.19.9. Exmenes psicomtricos y tcnicos......................................

6.19.10. Encuesta socioeconmica......................................................6.19.11. Vericacin de referencias.....................................................6.19.12. Examen mdico....................................................................6.19.13. Un buen examen mdico permite..........................................6.19.14. Entrevista de contratacin....................................................6.19.15. Induccin.............................................................................

6.20. Evaluacin del desempeo................................................................6.20.1. Medidas de medicin empleadas en la evaluacin del

desempeo............................................................................6.20.2. Niveles de medicin...............................................................6.20.3. Modelos de evaluacin...........................................................6.20.4. Autoevaluacin.....................................................................6.20.5. La administracin de sueldos y salarios.................................6.20.6. Factores que determinan los sueldos y salarios......................6.20.7. La equidad interna...............................................................6.20.8. Valuacin de puestos.............................................................6.20.9 Pasos para desarrollar la valuacin de puestos......................6.20.10. Mtodos de valuacin de puestos...........................................

6.21. Las relaciones laborales......................................................................6.21.1. Diagnstico de las relaciones laborales..................................6.21.2. La negociacin colectiva.......................................................6.21.3. Negociacin de contratos colectivos......................................6.21.4. Las prestaciones laborales....................................................6.21.5. Aspectos legales de las prestaciones laborales........................

6.22. Bibliografa.......................................................................................

7. El Clima Laboral en las Instituciones de Salud Pblica..............................7.1. Resumen............................................................................................7.2. Introduccin......................................................................................

7.2.1. Clima laboral........................................................................7.2.2. Investigacin del clima laboral..............................................7.2.3. Caractersticas de un clima laboral sano................................

7.2.4. Clima laboral no favorable....................................................7.2.5. Evaluacin del clima laboral.................................................7.3. Estudio sobre clima laboral...............................................................

7.3.1. Planteamiento del problema.................................................7.3.2. Preguntas de investigacin....................................................7.3.3. Objetivos..............................................................................7.3.4. Hiptesis...............................................................................7.3.5. Poblacin..............................................................................7.3.6. Muestra................................................................................

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7.3.7. Instrumento..........................................................................7.3.8. Proceso de la informacin....................................................7.3.9. Resultados y conclusiones....................................................

7.4. Bibliografa.......................................................................................

8. Cultura, Aprendizaje y Conocimiento en los Hospitales..............................8.1. Resumen...........................................................................................8.2. Introduccin.....................................................................................8.3. Mtodo..............................................................................................8.4. Marco terico....................................................................................8.5. Generalidades...................................................................................8.6. Primera comparacin........................................................................8.7. Conclusiones y observaciones preliminares........................................8.8. Bibliografa.......................................................................................

9. Los Servicios de Salud Fuera de las Grandes Ciudades. Perspectivas deCrecimiento en la Posible Conformacin de Cluster.....................................9.1. Resumen............................................................................................9.2. Introduccin......................................................................................9.3. Revisin de literatura.........................................................................9.4. Tipos de clusters.................................................................................9.5. Factores de xito de los clusters.........................................................9.6. Metodologa.......................................................................................9.7. Desarrollo: El sector servicios de salud en el estado de Guanajuato....9.8. Conclusiones......................................................................................9.9. Bibliografa........................................................................................9.10. Anexo................................................................................................

10. El Crecimiento y el Aprendizaje de los Trabajadores Como EstrategiaCompetitiva en una Institucin de Salud....................................................10.1. Antecedentes.....................................................................................10.2. Capital intelectual y conocimiento....................................................

10.2.1 Capital humano....................................................................10.3. Aprendizaje organizacional................................................................10.4. Aprendizaje como estrategia competitiva..........................................10.5. Caso de estudio...................................................................................10.6. Descripcin........................................................................................

10.7. Justicacin.......................................................................................10.8. Objetivos............................................................................................10.9. Resultados y discusin.......................................................................10.10.Conclusiones.....................................................................................10.11.Bibliografa.......................................................................................

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AGRADECIMIENTOS

La elaboracin de esta obra es el resultado de un largo proceso que no hubiera sido

posible sin la colaboracin de varias personas e instituciones, por lo cual resultadifcil agradecer a cada uno de ellos. Sin embargo cabe destacar el apoyo recibidopor la Facultad de Contadura y Administracin de la Universidad Autnoma deQuertaro y al maestro Fernando Valencia Prez, quien enriqueci este trabajo consus valiosos comentarios y sugerencias.

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PRLOGO

Uno de los aspectos que ms preocupa a la poblacin en Mxico es la asistencia mdica.

Esta ha experimentado una importante transformacin en las ltimas dcadas: desde lasimple atencin mdica hasta la complejidad de los profesionales mdicos.Actualmente se ha avanzado en las tcnicas de gestin hospitalarias no obstante las ml-tiples especialidades mdicas hacen que la coordinacin entre sus diversas divisiones y ser-vicios se torne complicada, debido a que normalmente existe informacin asimtrica yobjetivos disyuntivos entre los diferentes empleados y los directivos. No obstante el direc-tor del hospital ser responsable de mantener entre los miembros de equipo la actitud yprofesionalismo que garantice una actitud mdica adecuada, realizada con calidad tcnicaptima, a tiempo y nancieramente sostenible.La actividad hospitalaria ha dejado de ser monopolio de los profesionistas mdicos, en don-de los diferentes aspectos administrativos eran poco relevantes, para dar paso a profesiona-

les de muy diversas disciplinas preocupados en los recursos humanos, la logstica, la admi-nistracin, las nanzas y los diferentes aspectos de innovacin tecnolgica de la institucin.En la actualidad se ve claramente en los servicios mdicos la necesidad de contar con per-sonal que gestione y coordine el talento humano y los diferentes recursos tcnicos y mate-riales que han sido puestos a su disposicin. De tal forma que los mdicos dentro del equipode trabajo hospitalario ya no actan de forma independiente, sino en coordinacin con lasreas que integran los diversos servicios que se ofrecen en los hospitales.Los mdicos actualmente siguen pautas, normas y protocolos admitidos voluntariamente,o por disposicin ocial, sin que esto vaya en detrimento de su decisin ltima y personalrespecto a la atencin de los pacientes, sino en claro entendimiento de que existen reas enlas que ellos no son expertos pero que son relevantes para el correcto funcionamiento de la

institucin hospitalaria.La gestin moderna de los servicios hospitalarios debe considerar que stos estn cons-tituidos por elementos fsicos, como por ejemplo el edicio y los equipos, y elementos in-tangibles, como por ejemplo la estrategia y el estilo de direccin. As mismo, los gestoreshospitalarios debern procurar reducir la inuencia de las perturbaciones provocadas porel entorno.En el sector hospitalario encontramos tanto a las instituciones que pertenecen al sector p-blico, que normalmente no tienen nes de lucro, y a las instituciones del sector privado, quenormalmente s persiguen nes de lucro. Tanto las instituciones pblicas como privadasnecesitan brindar servicios de calidad en forma eciente y ecaz, ya que de lo contrario nopodrn captar los recursos necesarios para su supervivencia.Cabe aclarar que actuar con ecacia y eciencia, no implica nicamente que todos los gas-tos estn plenamente justicados, sino el poder comparar los rendimientos alcanzados conotras instituciones hospitalarias similares y el logro de los diferentes objetivos con el correc-to empleo de los recursos a su alcance.Adicionalmente, cabe destacar todas las innovaciones tecnolgicas que se han introducidoen los hospitales para la atencin mdica de los pacientes y que tratan de dar respuestarpida, oportuna y con calidad.

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1. Una Aproximacin a la Calidad en el Servicio MdicoMartha Ros Manrquez, Julin Ferrer Guerra y Kathy Yunun Garca Meja

1.1. Antecedentes

La calidad en el servicio como concepto en general ha sido ampliamentediscutido en la literatura, de manera particular, el tema al ser abordadobajo la perspectiva del servicio mdico se convierte en una discusin msamplia, dadas las complejidades propias asociadas al cuidado de la sa-lud. Considerando que la atencin mdica no solo incluye el apoyo tcnicoprofesional del personal responsable de determinar los requerimientos delos usuarios del servicio, sino tambin las condiciones de infraestructura,equipamiento, apoyo complementario, medicamentos, y en general cual-quier otro mecanismo fsico o emocional que requiera el paciente o susfamiliares para superar cualquier problemtica que se les presente, con-vierte la evaluacin en un anlisis multidimensional difcil de afrontar.Este artculo presenta un anlisis terico conceptual de la calidad en elservicio mdico a partir de un anlisis de la literatura sobre el tema, ycuyo abordaje permite una posterior propuesta de un modelo de calidaden el servicio validado en el contexto de clnicas hospital del sector saludpblico en Mxico.

1.2. Concepto de servicio

El concepto de servicio, ha desarrollado durante aos, diversas acepcio-nes asociadas con la forma en la que se identica con las personas, aligual de las formas en que el desarrollo administrativo ha evolucionadohacia nuevas descripciones asociadas a las condiciones actuales. As porejemplo, hoy en da el servicio ha sido direccionado hacia la salud y a laforma en que las personas perciben la calidad intrnseca del servicio. Deacuerdo con Kotler (2005) toda organizacin es una empresa de servicios,independientemente de si se dedica a vender productos tradicionales, algrado de que la fuente de diferenciacin y distincin proviene de la cali-dad del servicio que sea capaz de ofrecer. Por ello al tratar el estudio delservicio asociado al sector salud, se debera iniciar por describir el concep-

to del mismo. Pero an ms, se requiere establecer un marco conceptualque integre las diversas acepciones que se tienen hoy en da. Para efectosde este trabajo el concepto de servicio ser asociado a una percepcinde cliente, en el sentido de que un individuo requiere de una interaccincon el personal, procesos e infraestructura de salud para recibir algo querequiere, en este caso en particular una satisfaccin global en el cuidado ytratamiento mdico recibido.La primera fuente natural es recurrir a la Academia Espaola (RAE,2005), la cual presenta veinte diversas acepciones de la palabra. Obvia-

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mente bajo la perspectiva de este trabajo la que se adeca mejor al nivelde anlisis presentado, indica que en economa, servicio es la prestacinhumana que satisface alguna necesidad social y que no consiste en la pro-duccin de bienes materiales. Esta primera denicin permite estableceruna diferenciacin entre aquellos satisfactores de necesidades humanas

que ofrecen un producto material tangible, que es denominado bien,contra un satisfactor intangible que recibe la denominacin de servicio.De acuerdo con Kotler (1988) servicio es cualquier acto o ejecucin queuna de las partes ofrece a otra de una forma esencialmente intangible.Edvardsson et l.(2000) denen servicio como una cadena secuencial, pa-ralela, entremezclada y/o recurrente de actividades o eventos de creacinde valor que conforman un proceso. En este proceso el cliente toma partemediante la ejecucin de diferentes elementos en interaccin con el em-pleado de la empresa de servicio con el objetivo de alcanzar un resultadoparticular.Es comn encontrar caractersticas propias de los servicios, que permi-ten diferenciarlos de los bienes fsicos, La Rosa (2009), Thompson (2006),Clemes et l. (2000), Wolak, Kalafatis& Harris(1998): 1) la ausencia dedueo, no pueden ser caracterizados como una propiedad o almacenarcomo un producto, solo tiene vigencia durante un periodo de tiempo de-terminado; 2) intangibilidad,se reere al hecho de que no hay evidenciafsica que apoye los resultados esperados, entre los retos asociados a estacaracterstica se encuentra el no poder proteger el proceso de distribu-cin del servicio a travs de patentes, la no posibilidad de almacenar losservicios, y las dicultades alrededor del establecimiento de su precio;3) inseparabilidad,el servicio no contiene partes independientes, se prestao no como un todo, a diferencia de los bienes que se producen, se vendeny luego se consumen; 4) heterogeneidad,representa la poca posibilidad deestandarizar la prestacin de un servicio, y por ende reducir la probabili-dad de lograr la eciencia en el mismo; 5) carcter perecedero,un serviciono se puede conservar, almacenar o inventariar, si se ejecuta y no se ven-de, no puede ser guardado o almacenado para ser vendido al siguiente da;6) variabilidad, su principal representacin se encuentra en el resultado,dado que cada servicio es diferente a los otros en funcin de la percepcinnal del mismo por el propio usuario. Bajo una perspectiva mdica o desalud las caractersticas previas aplican de manera directa y adquierenuna especial relevancia dado su impacto en el usuario.

1.3. El servicio y el acceso a los servicios de salud

Los trminos de servicio de salud, servicio del cuidado de la salud y servi-cio mdico de son utilizados de una manera casi indistinta. Si bien los dosprimeros conceptos podran considerarse como equivalentes contextual-mente, el tercero arroja ciertas diferencias que es importante delimitar.Bajo la perspectiva de este documento, la atencin mdica no solo incluye

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el apoyo tcnico profesional del personal responsable de determinar los re-querimientos de los usuarios del servicio, sino tambin las condiciones deinfraestructura, equipamiento, apoyo complementario, medicamentos, yen general cualquier otro mecanismo fsico o emocional que requiera elpaciente o sus familiares para superar cualquier problemtica que se les

presente. Por ello hoy en da los servicios de salud se han relacionado conel concepto de acceso a la salud. En Mxico la mayor parte de la poblacinusuaria de los servicios de salud accede a ellos mediante alguna o algunasde las instituciones del sector pblico que operan para tal n, lo que nopuede perderse de vista es que instituciones pblicas, no signica gratui-tas, dado que a nal de cuentas en mayor o menor medida su nancia-miento proviene de fondos pblicos (que provienen del pago de impuestosde la poblacin), o de las cuotas que para tal efecto cubren los derechoha-bientes del servicio, o de los seguros que para tal n se han establecido demanera abierta. Sin embargo de acuerdo con el Censo de Poblacin 2010,

27% de la poblacin no contaba con acceso a ningn servicio de salud.Para considerar las implicaciones del acceso a los servicios de salud, quepuede ser un trmino diverso y complejo, Aday y Anderson (1974) pro-pusieron un marco de referencia para estudiar el acceso a los servicios desalud que surge de los indicadores sociales y de la poltica pblica en ma-teria de salud. Esta propuesta metodolgica a pesar de haber sido presen-tada hace ms de 30 aos sigue contando con vigencia a pesar del tiempo.El modelo fue conceptualizado por sus autores como consecuencia de losobjetivos de la poltica de salud a travs de las caractersticas del sistemade salud y de la poblacin en riesgo en funcin de los resultados estable-

cidos en trminos de la utilizacin de los servicios y la satisfaccin de losusuarios con dichos servicios.Posteriormente Anderson (1995), revis su modelo, cambiando del en-foque original planteado en trminos de la familia, al de individuos; y deconsiderar su naturaleza dinmica y recursiva, a los servicios de salud. Eneste ltimo sentido el modelo reeja las mltiples inuencias en el uso delos servicios y subsecuentemente en el estado de la salud en general, porello reeja diversos ciclos y procesos de retroalimentacin que afectanlos factores de predisposicin y la necesidad percibida de los servicios, ypor ende la conducta individual y colectiva en cuestiones de salud, esto se

puede ver en la Figura 1.1.La importancia de este marco de referencia radica precisamente en laperspectiva del complemento del ciclo cuando se establece la satisfaccindel usuario como punto importante del mismo. El modelo establece lanecesidad de evaluar la proporcin de poblacin satisfecha o insatisfechacon caractersticas propias del servicio como conveniencia, costo, coor-dinacin, cortesa, informacin mdica y la calidad global del cuidadomdico recibido.

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Figura 1.1. Ciclo de percepcin de servicios

1.4. Calidad en el servicio mdico

Calidad en el servicio mdico es igual de complejo que el propio conceptobsico de calidad. El concepto es contradictorio a la vez de importante,pero el mismo ha estado en la mesa de discusiones desde hace muchosaos, como lo demuestra entre otros los trabajos de Donabedian (1980),un buen referente de esta discusin es posible encontrarla en el trabajo de-sarrollado por Lembcke en el ao de 1952: El cambiante carcter de losproblemas de salud pblica y mdica en los aos recientes, ha identicadola necesidad de nuevos mtodos para medir la calidad del cuidado mdico.El trmino calidad del cuidado mdico puede signicar diferentes cosaspara diferentes personas. Es comn expresar el cuidado mdico en trmi-nos de calicaciones del personal, adecuacin del equipo, y la excelenciatcnica de los servicios mdicos realizados, y se asume que tales factoresse correlacionan positivamente con resultados favorables para el paciente.Se entiende que un personal profesional bien entrenado, en una institu-cin bien equipada y organizada entregar una mejor calidad de cuidado

mdico que un equipo menos preparado y trabajando con recursos inade-cuados. Donabedian (2001) ha denido atencin mdica de calidad comoel tipo de atencin que maximiza el bienestar del paciente despus de te-ner en cuenta el balance de prdidas y ganancias esperadas, contemplan-do el proceso de atencin en todas sus partes, de igual forma consideraque la calidad en la atencin mdica debe ser juzgada por el cumplimientode expectativas o estndares fundamentado en tres orgenes: 1).la ciencia,2) los valores y expectativas individuales, y 3) los valores y expectativassociales. Pero an con la denicin anterior, Donabedian (2001) resalta la

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dicultad de establecer un medio de medir la calidad del cuidado mdico,resumiendo en tres los principales mtodos o enfoques de la evaluacin:

El primer enfoque, establece la evaluacin de la estructura, que debeincluir a todos los recursos que se disponen para el otorgamiento delos servicios incluyendo a los recursos fsicos, materiales, humanos y

nancieros, as como los de otro tipo que apoyan y dirigen la prestacindel cuidado mdico, lo cual incluye aspectos como instalaciones y equi-pamiento disponible para la prestacin del servicio. Por lo tanto debeincluir las capacidades del personal mdico, pero tambin de toda la or-ganizacin en su conjunto; la estructura administrativa y la operacinde programas e instituciones proporcionando el servicio. Este enfoquese sustenta en el hecho de que si se proporcionan las condiciones ade-cuadas, el adecuado cuidado mdico se dar por sentado. La principaldesventaja se da por el hecho de que no siempre existe un estableci-miento adecuado de la relacin entre la estructura y los procesos conrespecto a los resultados.El segundo enfoque corresponde a la evaluacin del proceso de cuidadopor s mismo, basado en el hecho de que no importa tanto la tecnolo-ga para el logro de resultados, como la forma en que el buen cuidadomdico ha sido aplicado. El juicio mdico se basa en la adecuada, com-pleta y redundante informacin que se ha obtenido mediante el histo-rial clnico, el reconocimiento fsico y las pruebas diagnsticas; la jus-ticacin del diagnstico y la terapia; la competencia tcnica durantelos procedimientos de diagnstico y teraputicos, incluyendo la ciruga;evidencias de la administracin preventiva de la salud y enfermedades;la coordinacin y continuidad del cuidado; la aceptabilidad del cuidadopor el paciente, etc.Finalmente se contempla la evaluacin de los resultados: por ejemplo,y haciendo referencia al cuidado mdico, indica que sus resultados pue-den ser difciles de medir, as como las actitudes y satisfaccin de lospacientes, la restauracin social, y la inhabilitacin y rehabilitacinfsica. Al establecer las limitaciones de los resultados como criterio deevaluacin del cuidado mdico considera que constituyen indicadoresinapropiados de calidad, pero sin embargo deben ser usados de maneradiscreta, ya que constituyen los validadores nales de la efectividad ycalidad del cuidado mdico.

A.

B.

C.

La discusin anteriormente descrita, permite visualizar la necesidad de

optar por un enfoque integral, que considere los diversos aspectos del cui-dado de la salud, de forma tal, que se pueda visualizar no solo los resulta-dos, sino tambin las condiciones estructurales. Por ello parte importantede este trabajo, se basa en la premisa de hacer una evaluacin integral ode la calidad total de los servicios.A pesar de que el servicio de la salud es considerada como la industria msgrande a nivel mundial, a lo cual Kenagy, Berwick & Shore (1999) esta-blecen que la calidad del servicio no ha sido adecuadamente discutida enel medio, y haciendo un anlisis del servicio de salud bajo una perspectiva

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de calidad en el servicio proponen una serie de principios entre los cualesse encuentran:

Denir a los clientes y enfocarse en ellos. El punto focal del servicio debenser los pacientes y no los mdicos o las instituciones mdicas,Entender, disear y simplicar el proceso del cuidado de la salud como es

visto a travs de los ojos del paciente,No importa que tan efectivo es el proceso, lo que cuenta realmente sonlas personas. Una gran calidad en el servicio comienza con compromiso ypersonal adecuadamente apoyado,Empleados capacitados y orientados al servicio, apoyados en un entorno einfraestructura claramente diseados para hacerlos exitosos, produce pa-cientes satisfechos y contentos,Debe existir un efectivo sistema de recuperacin para resolver los proble-mas en la medida que se presentan,Una adecuada administracin de la calidad gua necesariamente a unaadecuada administracin del costo en el cuidado,Los pacientes pagan por los resultados, no por los productos o servicios,Un cambio hacia la calidad en el servicio requiere de un entorno consisten-te y de una infraestructura estable y dedicada donde todos los elementosrequeridos para un gran servicio son integrados y reforzados.

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En Mxico, Aguirre, Zavala, Hernndez y Fajardo (2010) basados en loslineamientos del sector salud y de un anlisis de pacientes y familiares es-tablecen que la calidad de la atencin mdica se puede expresar en trmi-nos de otorgar atencin mdica al paciente con oportunidad, competenciaprofesional, seguridad y respeto a los principios ticos, con el propsito desatisfacer sus necesidades de salud y sus expectativas. Es decir la deni-cin anterior se establece en funcin de seis caractersticas especcas queel usuario puede esperar que estn presentes en todo proceso mdico, ypara tal efecto clarican cada una de esas caractersticas en los siguientestrminos:

Oportunidad. La necesidad de otorgar atencin en el momento preciso enque es necesaria para paciente (no antes, no despus).Competencia profesional. Debe analizarse en funcin de cuatro caracters-ticas asociados al personal mdico: los elementos tcnicos y cientcos, lashabilidades y destrezas, la experiencia y la actitud al otorgar la atencin aun paciente determinado.Seguridad. Se considera que una atencin mdica ha sido segura cuando no

se ha ocasionado dao al paciente como consecuencia del proceso de aten-cin, es decir, una atencin libre de eventos adversos.tica. La bsqueda del benecio del paciente, dirigida a preservar su dig-nidad, su salud y su vida, a travs de un conjunto de elementos que la ca-racterizan, como los principios de benecencia, equidad, autonoma, con-dencialidad, respeto de la dignidad del paciente, solidaridad, honestidad yjusticia.Satisfaccin de las necesidades de salud como expectativa fundamen-tal del proceso de atencin mdica.

A.

B.

C.

D.

E.

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Satisfaccin de las expectativas de los pacientes y sus familiares enrelacin con el proceso y resultados de la atencin.

F.

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Trasladando el concepto a la denominada calidad asistencial (como nor-malmente se le conoce en Espaa), Villegas y Rosa (2010) indican queimplica considerar las expectativas y necesidades de los tres grupos invo-

lucrados en el proceso: los pacientes, los profesionales y la administracin;a su vez denen estos trminos de la siguiente forma:

Los pacientes o usuarios del servicio sanitario son los que solicitan laatencin. Ellos quieren ser atendidos para su mejora funcional u or-gnica, para que se les alivie el dolor o la molestia o para transmitir alprofesional sanitario una preocupacin sobre su salud.Los profesionales son los que proporcionan la atencin. Necesitan dis-poner de recursos para poder desempear sus funciones y para poderatender a los usuarios. Dichos recursos abarcan tanto el material y elcorrecto estado de las instalaciones como la organizacin, el espacio yel tiempo necesario para la toma de decisiones. Estos profesionales ne-cesitan, a su vez libertad, para actuar ante el problema de salud y paradesarrollar sus actividades.La Administracin es la encargada de proporcionar esos recursos nece-sarios y, adems promueve un uso adecuado y eciente de los mismos;el objetivo nal es lograr la satisfaccin tanto del usuario como del pro -fesional.

Esta consideracin ratica la perspectiva de que para poder establecer lacalidad en el servicio se deben considerar ms que una sola perspectiva, ytratar de incluir una visin integral del servicio, que reconozca no solo laperspectiva personal sobre satisfaccin o insatisfaccin, sino adems unreconocimiento tcnico administrativo de los requerimientos que afectanel servicio bajo una perspectiva que va ms all del usuario o paciente delmismo.Sin embargo esta concepcin pudiese al mismo tiempo cruzarse con elprincipio de calidad, implica que el cliente (externo e interno) es el centrode la atencin, lo que justica la actividad de la organizacin. De estemodo, deben ser las necesidades y expectativas del cliente las que guenlas actividades de la organizacin, siendo la satisfaccin del cliente unelemento irrenunciable, Villegas y Rosa (2010).Debe pues, prevalecer la percepcin del paciente como un criterio bsico yelemental, pero no puede aislarse de los requerimientos tcnicos que muy

probablemente, o al menos en muchas de las ocasiones, estn fuera de sualcance y comprensin.La discusin previa no permite claricar que se considera como calidaden el servicio mdico u hospitalario, es decir el principio sera en todocaso que quien debe determinar si el servicio que recibe tiene o no calidaddebera ser el propio paciente, por ello como menciona Aguirre (2008), laforma de medir la calidad del servicio mdico depende de preguntarle alusuario qu considera como tal. Hay que valorar cules son sus priorida-des y a partir de ellas determinar que se puede evaluar, entre las priori-

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dades reconocidas se encuentran: recibir atencin con oportunidad; versatisfechas sus necesidades de salud; recibir un trato digno, amable y res-petuoso; personal suciente y preparado para ofrecer la atencin que serequiere; seguridad; disponibilidad suciente de recursos; y que la aten-cin se proporcione en un ambiente adecuado.

Podramos concluir que anteriormente el concepto de calidad en el ser-vicio mdico corresponda a una visin muy estrecha principalmente de-terminada por la experiencia de los mdicos o de las enfermeras. Obvia-mente el concepto ha evolucionado en el tiempo transformando la visinprevia hacia un enfoque centrado en el paciente. Podramos establecer,que hoy en da ambas perspectivas se complementan con aspectos comola eciencia administrativa o la satisfaccin de los pacientes, pero un he-cho que no puede dejarse de lado es la intangibilidad y la alta especiali-zacin que caracterizan al servicio y que por consiguiente lo hacen muydifcil de evaluar.

1.5. La satisfaccin de los pacientes en el servicio de salud

La satisfaccin es difcil de operacionalizar, sobre todo si se considera latpica contradiccin entre la percepcin profesional del mdico, y la per-cepcin basada en los sentimientos del paciente. Este concepto surge deuna manera subjetiva a partir de las perspectivas, expectativas y per-cepciones que el paciente tenga sobre el servicio mdico o de salud queconsidera debe recibir, la gestin del cuidado contribuye a la calidad de laatencin de salud, siempre que su objetivo esencial sea satisfacer las nece-sidades de los usuarios, con soluciones tcnicamente ptimas, Agramontey Farres (2010).Esta visin un tanto losca pasa por la concepcin de que el objetivoes satisfacer las necesidades de los pacientes, pero ofreciendo solucionestcnicas que en la mayora de los casos exceden la propia percepcin delpaciente. Hasta donde se puede esperar que un paciente pueda recono-cer cual es la mejor alternativa para su cuidado mdico, la respuesta escompleja y difcil de logar en un esfuerzo simple, pero sin lugar a dudastendra que resultar en la percepcin de que su salud se mejore, o que almenos en casos extremos no empeore.En este sentido, la experiencia alcanzada por los pacientes ha sido re-

ferenciada como uno de los factores ms importantes asociados a la sa-tisfaccin de la atencin mdica recibida; aunque tambin se observanfactores como las expectativas de los pacientes, su estado de salud, el tipode atencin y la cobertura de inmunizacin, Bleich, zaltin & Murray(2009). En algunos otros casos la satisfaccin se ha asociado al cuidadodel personal de enfermera, Kutney-Lee et l.(2009).Por ello es importante ubicar de qu manera se puede teorizar sobre lasatisfaccin, Gill & White (2009) identican cinco teoras diferentes alrespecto:

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Las teoras de discrepancia y transgresin principalmente caracteriza-das por Hawthorne (2006) que establecen que la orientacin hacia lasalud de los pacientes y las condiciones en las cuales el servicio es pro-porcionado dieren entre s. La teora establece que si la orientacin ylas condiciones fuesen congruentes entonces los pacientes estaran satis-

fechos, y en caso contrario se caracterizara una insatisfaccin.La teora de valor esperado de Linder-Pelz (1982) y con aportacionesentre otros de Strasser et l. (1993), la teora indica que la sanicacinfue mediada por la creencias y valores personales acerca del cuidadomdico as como las expectativas previas. La teora establece la relacinentre expectativas y varianza en ndices de satisfaccin. La satisfaccindel paciente es operacionalizada como las evaluaciones positivas de di-versas dimensiones sobre el cuidado mdico. Entre las dimensiones in-cluidas se encuentran: formacin de la percepcin cognitiva y afectiva,el constructo multidimensional, los procesos dinmicos, la respuesta deactitud, la interaccin, y el mejoramiento por las diferencias individua-les.Teora de los determinantes y componentes representada por Ware et l.(1983), la cual propone que la satisfaccin del paciente es una funcinsubjetiva en respuesta al cuidado de la salud mediatizado por las expec-tativas y preferencias personales.Diversos modelos propuestos por Fitzpatrick & Hopkins (1983) que sebasan en el hecho de que las expectativas son socialmente mediadas, ypor consiguiente reejan las metas de salud del paciente y el nivel en elcual los padecimientos y el cuidado de la salud afectan el sentido perso-nal sobre s mismo del paciente.Teora de la calidad en el cuidado mdico representada por las aporta-ciones de Donabedian (1980) que propone la satisfaccin como el prin-cipal resultado de un proceso interpersonal del cuidado. La satisfaccino insatisfaccin es el juicio que realiza el paciente de todos los aspectos,pero en especial en lo relacionado con el componente interpersonal.

1.6. Modelos para evaluar la calidad en el servicio

En la literatura es posible localizar diversos modelos para evaluar la ca-lidad del servicio bajo la perspectiva de la satisfaccin de los usuarios. La

percepcin de los clientes de los servicios recibidos implica una serie defactores: experiencia, conocimiento y competencias del personal del hos-pital, junto con su compromiso y voluntad de servir al cliente, abilidad,conanza, empata y manejo de los factores crticos Edvardsson, et l.(1994).La satisfaccin del paciente es considerada como un resultado de la aten-cin en s mismo, y es uno de los principales contribuyentes al mejora-miento de los resultados clnicos. La satisfaccin del paciente junto con laatencin mdica es un constructo de mltiples dimensiones que reejan

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las expectativas, valores y experiencias de los pacientes, Baker y Streat-eld (1995).Por ello es conveniente revisar algunos de los modelos ms utilizados enla prctica cotidiana a nivel internacional para evaluar la percepcin delos usuarios sobre el servicio recibido, y sobre todo determinar el nivel de

calidad percibido como indicador valido.Es posible establecer cinco tendencias principales en el estudio de la cali-dad en el servicio de acuerdo a lo establecido en la literatura sobre el tema:A.

B.

C.

D.

E.

Los trabajos resultantes de la propuestas de Parasuraman et l.(1988)relacionados con las experiencias de los usuarios en funcin de cincodimensiones (tangible, conabilidad, capacidad de respuesta, asegu-ramiento y empata).La propuesta de Grnroos (1984) basada en tridimensionalidad delservicio, en la calidad funcional y tcnica del mismo.La adecuacin de Rust y Oliver (1994) que establecen tres dimensio-nes de la calidad del servicio, a partir de las propuestas previas, deacuerdo con estos autores las tres dimensiones se fundamentan enprimer lugar en el resultado o producto del servicio, que correspondecon la calidad tcnica del modelo propuesto por Grnroos; en segundolugar la entrega del servicio, que a su vez corresponde con la calidadfuncional; y nalmente el entorno del servicio fundamentado en lainuencia que tienen el entorno fsico del servicio para ser valoradopor los usuarios o clientes del mismo.La propuesta de Brady y Cronin (2001) establecen que la percepcinglobal de la calidad en el servicio se basa en la evaluacin del clienterespecto a sus dimensiones (calidad funcional, calidad tcnica y en-torno del servicio), y que sus percepciones deben ser analizadas a di-ferentes niveles.En el enfoque de calidad total, algunos autores han considerado quelos enfoques previos requieren de una evaluacin ms integral y quepor ello es necesario integrar un enfoque basado en la concepcin dela calidad total en el servicio (TQS por sus siglas en ingls). El actualenfoque de calidad considera que sta tan solo se lograr si se contem-plan las siguientes cuestiones: una denicin clara de lo que el clientedesea, un proyecto bien estudiado, un proceso de fabricacin adecua-do al producto, una observacin escrupulosa de las especicaciones,un tratamiento posterior del producto que no degrade su calidad, una

orientacin hacia la calidad total que afecte a todos y cada uno de loscomponentes de la organizacin.La clasicacin previa responde a la perspectiva que se localiza en diver-sos estudios sobre el tema en la literatura. Si bien el consenso ms generalest dirigido a dos escuelas (la europea y la americana), difcilmente sepodra unicar las clasicaciones ofrecidas, para efectos de este estudiola clasicacin en las cinco escuelas derivan en el enfoque que se persi-gue de un modelo ms integral de calidad total. Colmenares y Saavedra(2007) presentan una aproximacin terica y conceptual de los modelos

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de calidad de servicio, en la cual establecen que es necesario agrupar losaportes realizados a travs de dos grandes escuelas de conocimiento en lasque se ha dividido el pensamiento acadmico, la norte-europea o nrdicay la norteamericana o americana, Brogowicz, Selene y Lyth (1990); Valls(2004); Duque (2005).

La escuela norte-europea o nrdica de calidad de servicio, est encabe-zada por los trabajos realizados por Grnroos (1982, 1988) y Lehtineny Lehtinen (1991), cuya principal aportacin se fundamenta en la tridi-mensionalidad de la calidad del servicio de acuerdo con la cual hay tresdimensiones que determinan la calidad del servicio, en primer lugar seencuentran las expectativas de los usuarios, fundamentadas en aspec-tos tales como las comunicaciones mercadolgicas, la propia imagen delusuario, las comunicaciones verbales con otros usuarios, sus necesida-des y su aprendizaje; en segundo las experiencias previas del usuarioque le determinan una imagen del servicio a travs de la calidad tcnicay de la calidad funcional; y nalmente la calidad de servicio percibidaque est determinada por las expectativas y por la experiencia.La escuela norteamericana de calidad de servicio, caracterizada prin-cipalmente por los trabajos realizados por Parasuraman, Zeithaml yBerry (1985, 1988), que han tenido una amplia repercusin tanto teri-ca como profesional con el modelo SERVQUAL que ha sido estudiado,replicado, validado, adecuado y utilizado en mltiples entornos tantopara efectos de investigacin como para la evaluacin pblica y priva-da de los servicios que ofrecen las diversas organizaciones. El modelodene la calidad de servicio como un desajuste entre las expectativasprevias al consumo del servicio y la percepcin del servicio prestado ysta puede ser medida a partir de la diferencia entre ambos conceptos.Cuanto mayor sea la diferencia entre la percepcin del servicio y lasexpectativas, mayor ser la calidad. Esta escuela es la que ha generadomayores estudios consecutivos.

Por ello, a continuacin se presentan un anlisis de los modelos que pue-den reejar un mayor nivel paradigmtico en el rea.

1.6.1. Modelo de calidad de servicio de GrnroosGrnroos representa el principal exponente de la denominadaescuela nrdica sus aportaciones han quedado recogidas amplia-mente en la literatura especializada y utilizadas como marco de

referencia para diversos estudios.De acuerdo con el modelo propuesto por Grnros (1994) los ser-vicios son procesos ms o menos intangibles y experimentados demanera subjetiva, en los que las actividades de produccin y con-sumo se realizan de manera simultnea, se producen interaccionesque incluyen una serie de momentos de interaccin entre clientesy proveedores del servicio. Lo que suceda en las denominadas inte-racciones comprador-vendedor (o encuentros de servicio), tendrun efecto fundamental en el servicio percibido. Por lo cual estable-

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ce como referencia la calidad percibida en los servicios a partir delpunto de vista de cliente, que establece dos dimensiones para talfn, el qu y el cmo. El qu representa una dimensin tcnica o de

resultado, mientras el cmo representa una dimensiona funcional

o relacionada con el proceso.

Grnroos (1994) establece que existe un marco general para la ges-

tin de la calidad de los servicios que implica la interaccin de

tres grupos de actores: los directivos, los empleados y los clientes o

usuarios del servicio (ver Figura 1.2.).

El nivel directivo es el responsable de establecer la poltica que

debe seguirse, e implica el anlisis de las demandas del mercado y

de los requerimientos de calidad para tal efecto bajo las percepcio-

nes internas del nivel de calidad y de las actuacin de los emplea-

dos; el conocimiento necesario para decidir sobre las especifcacio-

nes de la calidad; y el marketing interno de las especifcacionesy de la actuacin esperada por parte de los empleados. De igualforma en este nivel se establecen los mecanismos que permitirnmediar, a posteriori, la calidad.

Figura 1.2. Marco para la gestin de la calidad de los servicios

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El nivel de los empleados implica operar de tal forma que se per-mita que el personal cumpla con los estndares de calidad y ac-tuacin. Los empleados perciben las especicaciones y son capacesde actuar de acuerdo con las especicaciones. Los empleados queinteractan con los clientes tienen que ajustarse a las demandas

de los mismos de manera exible e inmediata, estn dispuestos adar seguimiento a las demandas y deseos, as como controlar lacalidad del servicio prestado. De igual forma estn implicados enla produccin y distribucin de los servicios.Por ltimo en el nivel de los clientes se decide si la calidad es acep-table o no. Por ello esperan y experimentan cierto nivel de calidad.Finalmente evalan la calidad percibida.

1.6.2. Modelo SERVQUALMuchos estudios se han centrado en el cliente y la calidad perci-bida en los servicios. Uno de los trabajos pioneros en este campofue llevada a cabo por Parasuraman, Zeithaml, y Berry (1985)dirigido a medir la calidad en los servicios a diferencia de los es-tudios tradicionales a la fecha dirigidos a bienes tangibles, para locual desarrollaron un modelo de calidad en el servicio, que poste-riormente fue conocido como SERVQUAL. En su propuesta esta-blecen que debido a la intangibilidad del servicio, puede resultardifcil para una organizacin, entender cmo los clientes percibenlos servicios y la calidad en el servicio. En su estudio encontraronun conjunto de discrepancias o brechas claves entre la percepcinde la calidad en el servicio y las tareas asociadas con el servicioentregado a los consumidores. De acuerdo con los autores estasbrechas pueden ser los principales obstculos al intentar entregarun servicio que los consumidores percibiran como de alta calidad.Esta consideracin ha llevado establecer lo que algunos autoreshan denominado el Modelo de la teora de las brechas de la calidaden el servicio. Es importante observar que en el modelo original seusa el concepto de consumidor, y que con la evolucin del mismose ha cambiado por el de cliente.De acuerdo con la gura y a lo establecido por Parasuraman,Zeithaml, y Berry (1985) es posible establecer cinco brechas en lacalidad del servicio:

Brecha 1. La diferencia entre las expectativas de los consumidoresy las percepciones de los directivos, la brecha tiene un impacto enla evaluacin del consumidor en la calidad del servicio.Brecha 2. Brecha entre la percepcin de los directivos y las es-pecicaciones de calidad en el servicio, impacta la calidad en elservicio bajo la perspectiva de los consumidores.Brecha 3. Deciencias entre las especicaciones en la calidad delservicio y la entrega del mismo, afecta la calidad del servicio desdela posicin de los consumidores.

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Brecha 4. Entrega del servicio contra las comunicaciones exter-nas.Brecha 5. Diferencia entre el servicio esperado y el servicio per-cibido. En este caso la calidad que un consumidor percibe en unservicio es una funcin de la magnitud y direccin de la brecha.

A partir de las brechas lo autores establecen que independiente-mente del tipo de servicio, los consumidores utilizan criterios queson bsicamente similares en la evaluacin de la calidad del servi-cio. Y para tal efecto establecieron 10 categoras claves que fuerondenominados como determinantes de la calidad en el servicio:

Conabilidad. Involucra consistencia en la ejecucin y depen-dencia. Signica que la organizacin realiza el servicio correctola primera vez. Tambin signica que la rma respeta sus pro-mesas.Capacidad de Respuesta. Se orienta con el deseo y preparacinde los empleados para proporcionar servicio. Implica el tiemponecesario para el servicio.Competencia. Signica poseer las habilidades y el conocimientorequeridos para realizar el servicio: conocimientos y habilida-des del personal de contacto, de apoyo operativo y la capacidadde investigacin de la organizacin.Acceso. Involucra enfoque de contacto: el servicio es fcilmenteaccesible, el tiempo de espera para recibir el servicio no es muyextenso, adecuadas horas de operacin y la localizacin de lasinstalaciones para la prestacin del servicio convenientes.Cortesa. Involucra diplomacia, respecto, consideracin y ami-gabilidad del contacto personal (incluyendo recepcionistas,operadoras telefnicas, etc.).Comunicacin. Signica mantener a los clientes informados enforma que puedan entender y escuchar. Puede signicar quela organizacin tiene que ajustar su lenguaje para diferentesconsumidores, incrementando el nivel de sosticacin con losclientes educados y hablando simple y plano con los nuevos.Credibilidad. Involucra conanza, credibilidad y honestidad.Incluye tener los mejores intereses de los clientes en el corazn.Seguridad. Es estar libre de peligro, riesgo o duda, involucra laseguridad fsica, nanciera y la condencialidad.

Entender / Conocer a los clientes. Involucra la realizacin deesfuerzo para entender las necesidades de los clientes.Tangibles. Incluye la evidencia fsica del servicio: Instalacionesfsicas, apariencia del personal, herramientas o equipo utiliza-do para proporcionar el servicio, representaciones fsicas delservicio, otros clientes en las instalaciones del servicio.tiones: una denicin clara de lo que el cliente desea, un pro-yecto bien estudiado, un proceso de fabricacin adecuado alproducto, una observacin escrupulosa de las especicaciones,

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un tratamiento posterior del producto que no degrade su cali-dad, una orientacin hacia la calidad total que afecte a todos ycada uno de los componentes de la organizacin.

Posteriormente, el modelo SERVQUAL fue adecuado para con-tar con una escala que pudiese administrarse para medir las

percepciones de los consumidores sobre la calidad del servicio,Parasuraman y Zeithaml (1988), de acuerdo con sus autores suorientacin estaba dirigida hacia organizaciones en los sectoresal detalle y de servicios. El punto de partida consiste en la con-ceptualizacin de calidad en el servicio con un enfoque hacia lacalidad percibida, denida como el juicio del consumidor acercade la excelencia o superioridad global de una entidad.En su concepcin original el modelo establece cinco dimensiones:

Tangibles.Instalaciones fsicas, equipamiento y apariencia delpersonalConabilidad.La habilidad de desarrollar el servicio prometidoprecisamente como se pact y con exactitudCapacidad de Respuesta.Deseo de ayudar a los clientes y pro-porcionarles un servicio expeditoSeguridad.Conocimiento y cortesa de los empleados y su habi-lidad para inspirar conanza y credibilidadEmpata. Cuidado, atencin individualizada que la empresaproporciona a sus clientes.

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Los mismos investigadores tambin desarrollaron un modelo quemuestra cmo diversas lagunas en el proceso de co-servicio pue-den afectar la evaluacin de la calidad y el servicio. En el contex-to de salud, una forma de superar esas lagunas en la calidad delservicio es utilizar el conocimiento del paciente para mejorar elproceso asistencial Zeithaml et l. (1990).Ha habido una serie de aplicaciones dirigidas a validar y ade-cuar del modelo SERVQUAL para la atencin mdica e inclusi-ve en la literatura es posible encontrar estudios recientes dondese sigue utilizando el SERVQUAL como modelo de referencia,Carman (1990), Babakus & Mangold (1992), Headley and Miller(1993), Curry & Sinclair (2002), Kilbourne et l.(2004), Sandip& Sinha (2010), Muhammad & Cyril (2010), Resnick & Grifths(2011), Suki, Chwee & Suki (2011). De igual forma se han reali-

zado estudios diversos de la aplicacin del SERVQUAL en entor-nos relacionados con la enfermera, Chou, Chen, Woodard& Yen(2005), Gonzlez, Padn, & De Ramn (2005), Daz (2005), Curry& Stark (2000).Todos estos estudios encuentran la aplicacin de SERVQUALconable en el contexto de atencin de la salud, Curry y Sinclair(2002). Sin embargo, tambin hay algunos estudios que encon-traron que SERVQUAL y otras escalas existentes no se adaptanbien para el uso en la evaluacin de la satisfaccin del paciente

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con los servicios mdicos Andaleeb (1998) y OConnor y Shew-chuk (2003) argumentan que la orientacin del consumidor a laatencin de salud medica se ha convertido en un modelo eminen-te de servicio entrega.

1.6.3. Modelo SERVPERFEl modelo SERVQUAL ha recibido una amplia contrastacinemprica desde que fue propuesto, entre los modelos resultantescomo una crtica a su valor como instrumento de medicin dela calidad en el servicio surgi el SERVPERF, este modelo pro-puesto por Cronin and Taylor (1992) se dene como una escalacentrada en la medicin de la calidad percibida de los servicios, atravs de la satisfaccin del cliente.De acuerdo con la propuesta de los autores la calidad del ser-vicio es capturada de mejor forma mediante medidas de fun-cionamiento del servicio (SERVPERF) en lugar de medicionesbasadas en la desconrmacin que establece el SERVQUAL, estoimplica que su propuesta establece la prevalencia de la medicinexclusiva de las percepciones en vez de la comparacin de percep-ciones contra las expectativas.

1.6.4 SERVQHOSMira et l.(1998) presentaron un cuestionario que, basado en elmodelo SERVQUAL, ha sido diseado especcamente para elmbito hospitalario pblico en Espaa, y que rene la ventajade un nmero reducido de tems (19), facilidad y rapidez de larespuesta, que abarca los elementos bsicos en la evaluacin de lacalidad percibida, incluyendo la calidad de la atencin sanitariay que, a diferencia de otras propuestas, combina expectativas ypercepciones para obtener una medida compatible con el para-digma de la desconrmacin. Esta nueva escala de respuestaresulta mucho ms sencilla para el paciente y supera el incon-veniente de preguntar por las expectativas una vez recibida laatencin y no es incompatible con estudios para determinar lasexpectativas de pacientes y familiares.El cuestionario SERVQHOS ha demostrado una alta consisten-cia interna, una buena capacidad predictiva y especialmente una

buena estructura factorial. El estudio de Mira et l.(1998) apun-ta a que las dimensiones giran en torno a un factor general decalidad percibida de la atencin y los cuidados facilitados y que,probablemente, pueda identicarse un segundo factor que englo-ba los aspectos ms formales de la atencin sanitaria. El primerfactor fue denominado Calidad Subjetiva, dado que los tems quelo integran hacen toda referencia a aspectos totalmente subje-tivos que se basan en la opinin del paciente, se relaciona conaspectos como la empata, capacidad de respuesta, seguridad y,

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en menor medida, abilidad. El segundo factor, de Calidad Obje-tiva, contiene tems que hacen referencia a aspectos que puedenser susceptibles de comprobacin, como el estado o limpieza dehabitaciones, la uniformidad del personal, la puntualidad en lasconsultas o la informacin facilitada, se relaciona ms directa-

mente con tangibilidad y abilidad en trminos de puntualidadhoraria.Los estudios previos sobre SERVQUAL haban sugerido la uni-dimensionalidad del cuestionario y que slo los aspectos tangi-bles quedaban excluidos de la escala. SERVQHOS se asemeja alos resultados factoriales de otras investigaciones en este sentido,aunque presenta la ventaja del equilibrio en el nmero de temsde ambos factores.A diferencia de las puntuaciones SERVQUAL, las altas puntua-ciones SERVQHOS hacen referencia a aspectos valorados posi-tivamente por los pacientes, ya que se reeren a circunstanciasdel cuidado o de la asistencia que resultaron mejor de lo que ellosesperaban, de esta forma se consigue una escala de respuesta mssencilla y comprensible para los pacientes, superando las dicul-tades de la escala original. Por otra parte, la nueva escala presen-ta una mejora en las tasas de respuesta.SERVQHOS ha demostrado su capacidad para discriminar entrelos pacientes satisfechos e insatisfechos, basndose en criteriosconsiderados de buena prctica. Del mismo modo, las puntua-ciones SERVQHOS han demostrado suciente interrelacin conuna medida global de la satisfaccin del paciente.

1.6.5. Modelo jerrquico multidimensionalBrady y Cronin (2001) retoman la discusin sobre la concep-tualizacin y medicin de las percepciones en la calidad del ser-vicio, especialmente caracterizada por la diferencias expresa-das en las conceptualizaciones del SERVQUAL y el SERVPEF,para lo cual proponen una nuevo modelo integrador que superelas ambigedades observadas por los autores en la literatura yresaltando la importancia de desarrollar percepciones favora-bles hacia la calidad del servicio entre los consumidores. Paraello identican tres temas que son evidentes en el estudio de la

calidad en el servicio.El primero de ellos identica que varios de los estudios en-contrados en la literatura son versiones modicadas del SER-VQUAL.El segundo tema involucra el inters por las dimensiones tc-nicas y funcionales identicadas en la escuela nrdica.Finalmente el tercer tema se relaciona con la estructura delconstructo de calidad en el servicio.

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A partir de esa consideracin para realizar su propuesta adoptanlos siguientes conceptos:

La visin de que la percepcin general de la calidad del servicioest basada en la evaluacin de tres dimensiones del servicio: 1)la interaccin entre el cliente y el empleado; 2) el entorno del

servicio; y 3) el resultado.La visin de que las percepciones de la calidad en el servicio sona multinivel y multi-dimensin.

Por lo tanto el modelo jerrquico propuesto sugiere que lacalidad en el servicio est conformada por tres dimensionesprimarias: interaccin, entorno y resultados, y que a su vezcada una se subdivide en tres subdimensiones (ver Figura1.3.). An ms, los clientes agregan sus evaluaciones de lasdimensiones para formar sus percepciones del funcionamien-to de una organizacin respecto a las dimensiones primarias.Esas percepciones guan a una percepcin global de la cali-dad del servicio, es decir los clientes forman su percepcin dela calidad en el servicio sobre las bases de una evaluacin delfuncionamiento en niveles mltiples y finalmente combinaesas evaluaciones para conformar su percepcin global de lacalidad en el servicio.El modelo de Bardy y Cronin conserva las variables de con-fiabilidad, capacidad de respuesta y de empata consideradasen el SERVQUAL son conservadas pero en este caso no seconsideran como determinantes directos de la calidad en elservicio, sino que ms bien actan como descriptores de lasnueva subdimensiones identificadas por el modelo (ver Figu-ra 1.3.) Por su parte las dimensiones de Tangibles y Asegura-miento fueron eliminadas del modelo.

Figura 1.3. Modelo Jerrquico Multidimensional

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1.6.6. Modelo jerrquico de calidad en servicio mdicoEste modelo desarrollado por Dagger, Sweeney& Johnson (2007)presenta una escala para medir la calidad del servicio de salud ysu habilidad para predecir resultado como la satisfaccin en elservicio y las intenciones conductuales. De acuerdo con sus resul-

tados encontraron que la estructura del modelo jerrquico estconformada por la calidad del servicio. El modelo est confor-mado por cuatro dimensiones subdivido a su vez en nueve sub-dimensiones las cuales conducen las percepciones de calidad enel servicio. Las dimensiones principales corresponden a calidadinterpersonal, calidad tcnica, calidad del entorno y calidad ad-ministrativa. Las sub-dimensiones por su parte son interaccin,relacin, resultados, experiencia, atmosfera, tangibles, atencina tiempo, operacin y apoyo. La validacin del modelo demos-tr que la calidad en el servicio tiene un impacto signicativo enlas satisfaccin en el servicio y la intenciones conductuales, y asu media la relacin entre las dimensiones y las intenciones (verFigura 1.4.)

Figura 1.4. Modelo jerrquico de la calidad del servicio mdico

1.6.7. Modelo de la calidad total en el servicio (TQS)Duggirala, Rajendran & Anantharaman (2008) proponen un mo-delo denominado Modelo de Calidad Total en el Cuidado de laSalud, el cual busca establecer las dimensiones determinadas porlos pacientes para la calidad total en el servicio del sector salud,as como su impacto en la satisfaccin del usuario.Los autores identicaron y validaron su modelo compuesto desiete dimensiones crticas de la calidad percibida por los pacien-tes, para lo cual generaron un instrumento de medicin que eva-

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la el punto de vista de los cuidados de salud del paciente y lacalidad en el servicio que se recibido. Las dimensiones de la per-cepcin subjetiva del paciente:

Infraestructura. Esta dimensin evala la percepcin del pa-ciente sobre la calidad de las instalaciones fsicas del hospital.

Esto incluye la limpieza, el mantenimiento y la disponibili-dad de servicios tales como; salas de espera, salas de ensayo dediagnstico, quirfanos, salas, comida, camas, habitaciones delos residentes, servicios de ambulancia, capacidad tecnolgica,farmacia, bancos de sangre, etc.Calidad del personal. Aborda la experiencia del paciente en re-lacin con el tipo de atencin brindada por enfermeras, para-mdicos, personal de apoyo, administrativo y personal mdicodel hospital.

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Cuidado mdico. Mide la experiencia del paciente con res-pecto a la calidad de la atencin proporcionada por los m-dicos. El encuentro entre un mdico y un paciente requierede niveles de intensidad de la interaccin, se ha demostradoque el encuentro tiene un impacto signicativo en la satis-faccin del paciente.Cuidados de enfermera. Evala la percepcin del pacien-te con respecto a la calidad de la enfermera, la atencinprestada durante o su estancia en el hospital. El servicio deenfermera es uno de los componentes ms importantes delos servicios hospitalarios ya que en diversos estudios se hacomprobado la importancia de la relacin entre la enferme-ra y los resultados de los pacientes, lo cual pone de relieve lacontribucin vital de las enfermeras y la calidad de la aten-cin al paciente.Paramdicos y la calidad personal de apoyo. La percepcindel paciente de la calidad, la atencin, la empata, la ha-bilidad y el apoyo del personal paramdico en el hospitalse examina bajo esta dimensin. En estudios previos se hacomprobado que la comunicacin del personal del hospitalcon los pacientes, su nivel de competencia y su conducta,representan elementos clave para la evaluacin de la satis-faccin de los pacientes.

Calidad de la comunicacin. La calidad en la comunicacinque el paciente tiene con el personal en el hospital tiene unaimportante inuencia en la percepcin global del paciente so-bre la calidad en la atencin. Varios estudios han examinado laimportancia de la comunicacin en la interaccin de servicios.A travs de una comunicacin efectiva, los mdicos son mspropensos a inuir positivamente en los resultados de saludpara sus pacientes. La comunicacin efectiva entre mdico ypaciente es reconocida como una habilidad esencial para los

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mdicos en la prctica, la comunicacin debe ser un proceso dedos vas, y el paciente necesita interactuar con el mdico paraofrecer y aceptar la informacin sobre sus problemas de salud,aunque no parezcan relevantes para el mdico.Proceso de atencin clnica. Una dimensin fundamental de

la atencin sanitaria de calidad es la experiencia del pacientecon los diferentes procesos que son parte de su estancia en elhospital. Esta dimensin abarca la atencin clnica y procesosen el hospital. La gestin del proceso examina la percepcindel paciente en relacin con el proceso de tratamiento y losresultados del tratamiento.Procedimientos Administrativos. Los procesos administra-tivos en un hospital incluyen los procesos en admisin, losprocedimientos durante la estancia en el hospital, y los pro-cedimientos implicados en la salida y cierre de la etapa de laestancia del paciente en el hospital. Los pacientes sienten me-nos molestias causadas por el tratamiento necesario cuandoel acceso al servicio se ha mejorado. Una de las dimensionesimportantes de los procesos administrativos es el retraso en di-ferentes etapas de la estancia de los pacientes del hospital. Losestudios realizados en el sector de servicios han demostradoque los retrasos percibidos como poco razonable o innecesariospor los pacientes podran dar lugar no slo a la insatisfaccin,sino tambin a la ira. Por lo tanto, el examen de las opinionesdel paciente sobre los procesos administrativos es un elementointegral en la comprensin de los puntos de vista del pacientesobre la calidad del servicio de atencin mdica.Indicadores de seguridad. El tipo de medidas de seguridad queel hospital pone en marcha para proteger a los pacientes fsi-camente, inuye en la percepcin de los mismos con respectoa la calidad del hospital. Se debe garantizar que la seguridaddel paciente se convierte (y permanece) como uno de los prin-cipales objetivos de la organizacin. El imperativo tico parala seguridad del paciente representa la losofa fundamentalde la atencin mdica y se remonta a la antigua Grecia y alJuramento Hipocrtico.Experiencia global de la atencin mdica recibida. Se evala

la experiencia general del paciente en la atencin mdica reci-bida en el hospital. La gestin activa de la percepcin del pa-ciente sobre la calidad en la atencin es importante por variasrazones, en primer lugar, las evaluaciones de mayor calidadestn relacionados con la satisfaccin y la intencin de utilizarun servicio nuevo en el futuro, pero es necesario el cumpli-miento con los regmenes de asesoramiento y tratamiento, labuena eleccin de proveedor del servicio o plan, y posiblemen-te mejores los resultados en la salud. A mayor satisfaccin de

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los resultados del paciente en la calidad de la atencin, ma-yor satisfaccin de los empleados, menor rotacin de personal,mejores resultados nancieros, mejora en la salud, el fortale-cimiento de la posicin competitiva, y una mejor gestin delriesgo.

Responsabilidad social. Un factor importante respecto a lamedicin de la satisfaccin del paciente en relacin a la ca-lidad de la atencin prestada por el hospital, consiste en de-terminar si el hospital cumple con su responsabilidad social.Esto se maniesta en trminos de su papel como facilitador delbienestar y el crecimiento social. La dimensin evala en lospacientes sus puntos de vista de la responsabilidad social delhospital. Por ejemplo la forma en que la institucin de saludhace partcipe a la sociedad donde se encuentra inmersa latoma de decisiones respecto al hospital. Otras reas donde unhospital puede demostrar su nivel de responsabilidad social esofrecer servicios mdicos subsidiados o gratuitos a los pobres,que operan en zonas remotas del pas, llevando a cabo progra-mas de sensibilizacin para la pobreza, etc.

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1.7. Encuesta nacional de salud

En Mxico y a partir del ao de 1986 con la primera encuesta denomina-da Encuesta Nacional de Salud (ENSA I), se implement lo que hoy enda se denomina Sistema Nacional de Encuestas de Salud que incluye larealizacin de diversos estudios poblacionales. El objetivo de este sistemagenerar informacin para la evaluacin de los programas de salud y pe-ridicamente identicar los principales retos de los sistemas de salud. Ala fecha y de acuerdo a la propia Secretara de Salud se han realizado 25encuestas nacionales y 18 temticas. Sin embargo los resultados, y sobretodo la difusin de los mismos han sido pocos satisfactorios, dado que sibien existen reportes que hacen referencia a la satisfaccin de los usuariosrespecto a los servicios de salud en Mxico, estos resultados son pocos yaislados lo que no permite darle un cabal seguimiento.

Encuesta Nacional de Salud II de 1994: El estudio realizado en el aode 1994, de acuerdo con lo reportado por Ramrez, Njera y Nigenda

(1998), es considerado como uno de los primeros anlisis de tipo pobla-cional orientado hacia la evaluacin de la satisfaccin de los usuariosen relacin con los servicios de salud. Entre los principales resultadosde la encuesta se pueden mencionar que: Los principales hallazgos deeste trabajo fueron que 81.2% de las personas entrevistadas percibi quela atencin recibida fue buena y 18.8%, que fue mala. Para los usuarios,la calidad est representada por las caractersticas del proceso de atencinen 45% de los casos (relacin interpersonal, contenido de la consulta, du-racin, acciones clnicas de revisin y diagnstico); por el impacto o el

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resultado en su salud, con 21%; por las caractersticas de la estructurafsica, humana y organizacional, con 18%, y por condiciones relativas ala accesibilidad, con 16%. Los motivos que denen la mala calidad de laatencin fueron los largos tiempos de espera (24%) y la deciencia en lasacciones de revisin y diagnstico (12%) (pp 3-4).

Encuesta 2006: La ltima encuesta realizada en Mxico dentro del pro-grama antes indicado corresponde a la Encuesta Nacional de Saludy Nutricin realizada en el ao de 2006 (ENSANUT 2006). Si biense han difundido resultados de la misma, no ha sido posible localizarinformacin referente al nivel de satisfaccin de los usuarios con el ser-vicio recibido, y ms se ha orientado a la informacin sobre padeci-mientos mdicos en la poblacin nacional especialmente en lo referentea la diabetes y la obesidad.Encuesta 2011-2012: De acuerdo con los planteamientos del gobiernomexicano a nales del 2011 se deber haber concluido la siguiente ver-sin de la encuesta nacional de Salud y Nutricin, bajo la perspectivade que las condiciones han cambiado desde el estudio de 2006, estaencuesta se sustenta y busca entre otras cosas lo siguiente (Secretarade Salud, 2011):

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Se ha incrementado la cobertura y modicado el tipo de apoyos brin-dados por varios programas de salud, de nutricin y de transferenciasmonetarias en Mxico (entre ellos el Seguro Popular que se ha ofrecidocomo la oportunidad universal de derecho al acceso a la salud).Aportar informacin actualizada sobre las condiciones de salud y nu-tricin de la poblacin, lo que permitir identicar avances y retos ydenir las prioridades de salud para el prximo sexenio.Brindar informacin sobre la expansin de los programas y sistemasde salud, lo que permitir evaluar el desempeo de las acciones delejecutivo.Brindar insumos para el prximo Plan Nacional de Salud 2013-2018.Permitir ofrecer informacin especca para cada entidad federativa,lo cual fortalecer la toma de decisiones a nivel estatal.Permitir estimar cobertura, utilizacin y satisfaccin de los derecho-habientes de los diferentes sistemas de proteccin de la salud.

De manera especial entre los planteamientos de la nueva encuesta se en-cuentra un apartado denominado: Comportamientos de la poblacin enrelacin a la salud, que contemplan, adems de la medicin del gasto

en salud, la utilizacin de los servicios y los programas de satisfaccin delusuario.

1.8. Calidad en la e-salud

Un tema que empieza a ser considerado, pero que principalmente ha que-dado hasta el momento fuera de la literatura se reere a la evaluacin dela calidad del servicio de salud basados en mecanismos electrnicos como

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el internet (e-salud o e-servicios de salud). Al igual que ocurre con la di-ferenciacin entre productos fsicos y servicios, ahora se empieza a haceruna diferenciacin entre esquemas tradicionales de servicio y servicioselectrnicos, dado que de alguna manera modican de manera signicati-va la forma en que el servicio es proporcionado.

Por citar tan solo un concepto: la telemedicina, qu tanto la mediacintecnolgica que implica esta alternativa puede modicar la percepcin deservicio que tengan los usuarios. De esta forma hoy en da surge el con-cepto de eHealth o e-salud.Describe el uso combinado de comunicaciones electrnicas y tecnologade informacin en el sector de la salud; el uso de datos digitales - trans-mitidos, almacenados y recuperados electrnicamente - para propsitosclnicos, educacionales y administrativos, tanto a nivel local como a dis-tancia, Della (2001).Hadwich et l. (2010) siguiendo la propuesta de Dagger et l. (2007) deestablecer modelos jerrquicos y de su propio anlisis de la literatura pro-ponen el establecimiento de un modelo que incluye once indicadores decalidad agrupados en tres dimensiones:

Calidad potencial, conformado por la accesibilidad y la competenciaCalidad del proceso, integrado por la usabilidad, informacin, seguridad,conanza, individualizacin e integracin del sistemaCalidad de salida, por el grado de funcionamiento, la conabilidad y lahabilidad de respuesta.

1.9. Conclusiones

Sin duda el servicio es un elemento intangible dentro de cualquier organi-zacin, el cual trae una serie de restricciones desde su concepcin, manejoy control, por lo tanto es difcil de evaluar, especialmente cuando se esta-blece en trminos de calidad.En este captulo se ha presentado una revisin de los conceptos relacio-nados con la calidad en el servicio mdico a efecto de establecer un marcode referencia que permita desarrollar o adecuar constructos que sean ade-cuados al contexto de las instituciones de salud mexicanas.La calidad en el servicio de salud representa la posibilidad de que losusuarios del mismo lo perciban satisfactoriamente, pero adems que susefectos se vean reejados en su salud. La percepcin del paciente repre-

senta un criterio bsico y elemental, pero no puede aislarse de los reque-rimientos tcnicos, independientemente de que el paciente no llegue a lo-grar el entendimiento de los mismos. Aun as, es el propio paciente quiendebe determinar si el servicio que recibe tiene o no calidad para ello hayque valorar cules son sus prioridades y a partir de ellas determinar quese puede evaluar, entre las prioridades reconocidas se encuentran: recibiratencin con oportunidad; ver satisfechas sus necesidades de salud; recibirun trato digno, amable y respetuoso; personal suciente y preparado paraofrecer la atencin que se requiere; seguridad; disponibilidad suciente de

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recursos; y que la atencin se proporcione en un ambiente adecuado. Lacalidad en el servicio est fuertemente caracterizada por la intangibili-dad y la alta especializacin lo que lo hace muy difcil de evaluar.Por ello es posible localizar en la literatura especializada diversas perspec-tivas y corrientes que abordan el tema, al mismo tiempo es sobre el tra-

bajo de campo, se han encontrado diversos constructos que miden multi-dimensionalmente la calidad en el servicio, los cuales deben ser referentepara desarrollar un modelo adecuadamente valido para la evaluacin dela calidad en el servicio en el sector salud bajo las caractersticas propiasde la cultura en Mxico.El servicio de salud es fundamental para el crecimiento de un pas al pro-teger a su poblacin, y es responsabilidad pblica dotar de recursos su-cientes al sector salud para la aplicacin de programas en va de protegera la poblacin de bajos recursos. Cada institucin que conforma el sistemade salud enfoca sus esfuerzos de forma diferenciada, y reeja en su acti-vidad la diversidad de usuarios que atiende, pero independientemente deello, es su obligacin elemental garantizar un nivel de servicio digno yadecuado que responda a las expectativas de sus pacientes, por ello debede aplicar mecanismos de retroalimentacin que le permitan conocer demanera directa la forma en que el servicio que proporcionan es percibidopor la poblacin, y de qu manera dicha percepcin puede ayudar a me-jorar la calidad.A nal de cuenta no

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