Historia Clinic a Colgate
-
Upload
pirata1551 -
Category
Documents
-
view
16 -
download
1
Transcript of Historia Clinic a Colgate
Colgare
Si No Si No
¿Está usted bajo tratamiento médico? Sufre o ha sufrido de:¿Toma actualmente algún medicamento? O O - Enfermedades venéreas O C¿Le han practicado alguna intervención quirúrgica? O O - Problemas del corazón O C¿Ha recibido alguna transfusión sanguínea? O O - Hepatitis O O¿Ha consumido o consume drogas? O O - Fiebre reumática 0 OHa presentado reacción alérgica a: O O - Asma 0 O- Penicilina O O - Diábetes 0 O- Anestesia O O - Úlcera gastrica O O- Aspirina, yodo, O O - Tiroides O O- merthiolate, otros: O OO Ha•Ha tenido limitación al abrir o cerrar la boca?¿ O O
de tensión arterial: O O ¿Siente ruidos en la mandíbula al abrir o cerrar la boca? 0 O- Alta C O ¿Sufre de herpes o aftas recurrentes? 0 O- Baja 3 - Presenta alguno de los siguientes hábitos: O C
¿Sangra excesivamente al cortarse? C 0 ¿Morderse las uñas o labios? O (¿Padece o a padecido algún problema sanguíneo? G o ¿Fumas? S i N o Cigarrillos diarios: O G- Anemia, leucemia, hemofilia, déficit Vit. K O O ¿Consume alimentos cítricos? O C
¿Es Usted V.I.H +? O O ¿Muerde objeto con los dientes? O (¿Toma algún medicamento retroviral? O O -Apretamiento dentario O G¿Está usted embarazada? O O - Respiración bucal O C¿Está tomando actualmente pastillas anticonceptivas? C 0 O
Historia Clínica Odontológica
Fecha. /
Nombre y Apellido:
• = • • • • •,
SensitivePró-Alívio"TRATANIENTO NO CONSULTORIO
C.I.: D i r e c c i ó n :
Lugar de nacimiento: F e c h a de nacimiento. 1 1 1
Teléfono Hab: C e ! : O f i c : ° d o n t . Tratante:
Antecedentes familiares.
Motivo de consulta:
San gramiento en las encías: R e s t a u r a c i ó n protésica: O t r o indique cual:
Enfermedad actual:
D o l o r : C o n t r o l :
Colgate® LA M A R C A # 1 R E C O M E N D A D A P O R O D O N T Ó L O G O S
www.colgateprofesional.com.ve
OORUO IZ:ZZZS7Sensitive
DES! P r d - A l i v i o •
01,SENSIB IL f .NTE 1
, : • • a l *
• á t á t t t _
DESSENSIBILWANTI
'A
Edad: M a s c u l i n o Femenino
RIF J-00007125-0
Aspecto del Paciente: C a r a : L a b i o s y comisura: P a l p a c i ó n de ganglios: G a n g l i o s .
A.T.M (articulacion temporomandibular): O r e j a s : R e g i ó n hiodea y tiroidea.
Examen Clínico IntraBucal:Carrillos:
Exámenes Complementarios:
RxPanorámicaCorona!Periapical
Observaciones.
Odontodiagrama
A U D A A l g A901139 9 E 1 9 9c)c3cDCCOUU'UlUOCCe)cr'ocJw3c110ign nag0(131J)E3E--B 93 di 68 8 5 • wee
V 9 r A M V V
Mucosa: _ E n c í a : L e n g u a : P a l a d a r :
Laboratorio: M o d e l o : T e n s i ó n arterial:
Diagnóstico y Plan de Tral.,miento
Secuencia del Tratamiento
Fecha D e s c r i p c i ó n del tratamiento I
Doy fé que la información suministrada es verídica y autorizo alDr. (a) a realizar los tratamientos pertinentes.
Fecha D e s c r i p c i ó n del tratamiento
agiaomatologíaliología
)LOGIA
ooOoOo'ausente"a extraer E(azul)
, ación (rojo)rona1mo
Firma de/Paciente
o
n w w w . c o l g a t e p r o f e s i o n a l . c o m . v e
L A M A R C A 1 R E C O M E N D A D A P O R O D O N T Ó L O G O S