TISTADE ABREVIATURASFactor de crecimiento de la angiog-NCSlSr- Amelognesisimperfecta::5 cido ribonucleico'-:-n Articulacin temporomandibular-i-J AzuI de toiuidinar-J... Adenosn trifosfatasa:11P1 a BMP9Protenamorfogenticasea-Ia -9:l{DFFactor neurotrfico derivado del cere-broConexinamelocementanaConexinamelodentnariaMolcula de adhesin celularEnzima dispersorade Ia coronaEnzima penetradorade Ia coronaFactor estimuLadorde colonias 1Displasia dentinariaDentinognesisimperfectaProtena de lamatnz dentinaria IFosfoforinadentinariaSialoprotenadentinariaFactorde creci mi entoepi drmi coRespuestapecoz del crecimiento-l y2 (Krox20)Federacindental intemacionalFactor de crecimiento de los fibroblas-tos-I a l 0Factor decrecimiento fibrobistico b-SICOGlicosaminoglicanosFactorestimuladordecoloniasgranu-locticasFactordecrecimiento/diferenciacin5Factorestimuladordecoloniasgranu-locticas ymonocticasFactorneurotrpicoderivadode las c-lulasglialesGoosecoideHematoilina-EosinaFactordecrecimientoepidrmicouni-Aaeheari n^Factor de crecimiento hepticoFactornuclearheptico3BHomeobox a, b,c ydFactor de crecimiento humanoMolcula de adhesin intercelular IFactoresde crecimiento similar a Ia in-sulina IyIlInterleucinaI,2, 3 y6InterfernMolcula de adhesin celular epitelialLminabasalameloblsticaFactorpotenciadorlinfoide-lLi mhomeoboxl a9Factorinhibidor de Ia leucemiaMembrana basalFactoractivador quimiotcticodelosmonocrtosFactor estimulador de colonias mono-cticasMicroscopa electrnica de barridoMatriz extracelularFactorpotenciadorde los miocitos-2Microscopaelectrnicade transmisinSaetamesenquimatosa-ISustanciaantimllerianaMicroscopapticaFactor regulador muscular 4Homeobox de segmentacinmuscularLv2Factor miognico 5Antgeno de diferenciacinmiognicaMolcuia deadhesin de clulas neu-ralesFactor de crecimiento de los nerviosHomeobox especficocardaco (CSX)xrdo ntricoRegionesde organizacinnucleolarNeurotrofina-3Factor detranscripcin unidordeoc-tmero 3y4----\--,r,l -asF-Fq- )-l a FGF-10HGFHNF-3pHoxa a HoxdhuGROICAM-IIGF-I, IGF-IIIL,l ,IL-2, IL-3,IL-6INFyL-CAMLBALef lLhx-la Lhx-9LIFMBMCAFM-CSFMEBMECMEF-2METMFH-IMISMOMRF-4Msx-I,Msx-2Myf-5MyoDN-CAMNGFNk25NONORNT-3Oct-3,Oct-4i l -- : . : GFUToP-lOtx-2PAFPASPax-la Pax-9PDGF,A,PDGF-BPdx-l (Ipf-l)PGE2Pit-lPOUPrMdPrMxPrN,PrNmPrPIRELRERRPMRp*SCFSF-ISNASNCshhSryTGFa/13TNTNFcTRAPT, TFTTGFcrGF-p1\TGF\1PWT-1WntZF\M.E. Guzor Fnrs- A. CuposMuozProtenaosteognicaIOnodenticulo 2Factor activador de plaquetascido perydico de SchiffCaj asapar cadasl a9Factores decrecimiento derivados deI aspl aquet asAyBFactor promotor de insulina IProstaglandinasE,Pituitaria-1Pi rl , Oct-I, Oct 2, Unc-86ProcesomandibularProcesomaxilarProcesonasal lareralProcesonasal medioProcesospalatinosRetculo endoplsmicohsoRetculo endoplsmicorugosoRevolucionesporminutoHomeobox de la bolsa de RathkeFactor de clulas madreFactoresteroidognico-lSistemanervioso autnomoSistemanervioso centralSonic hedgehogRegin determinanre delsexo, cromo-somaYFactor transformadordel crecimientoTubo neuralFactor de necrosis tumoralFosfatasacida tartratoresistenteFactor de transcripcin T,productodel gen-TTwistFactor de crecimiento rransformadora|,faFactor decrecimiento transformador -TGF-p5 betala bem5Factor de crecimiento endotelial vascu-larPolipptido intesrinal vasoacrivoGen supresor del tumorde WilmsHomlogos de winglessDedo de zinc YINDICELISTADE ABREVIATURAS.........\TI.\GRADECIMIENTOS......IXPRLOGOALA SEGUNDAEDICIx.Kpnloco A LAPRrMEneEorcrx)orrceprulor. rNTRoDuccrNALESTUDToDErA ursroloceY I AEMBRI OLOGI ABUCODENTAL. . . . . . . . . . . . . . . .CAPITULOtpruloL{PITULOrprulo,:rprulo^t ni r r r rn- 1r l l( Jl - \ J-rprulo^ t n r r r r n_1rrl r.Jl -L_/-.\PTULO-\PTULO4.EMBRIOLOGTADENTARIA (ODONTOGENESIS)Y UNI ON DENTOGI NGI VAL. . . . . . . . . . . . . . . . . 3I 7-\PITULO 12.PERIODONCIODE INSERCIN:CIrENTO.LIGAMENTO PERIODONTALY HUESO AL\TOIAR_i PI TULO 13.ERUPCI ONDENTARI A. . . . . . . . . . . . .2.EMBRIOLOGIAGENERALHUMANA3.EMBRIOLOGIAESPECIALBUCOMAXILOFACIAL.......5.CAVIDAD BUCAL6. GLANDUI ASSALI VALES. . . . . . . . . . . . .7.COMPLEJOARTICULARTEMPOROMANDTBUIAR(CATM)8.COMPLEJODENTINO-PULPARI:PULPADENTAL9. COMPLEJODENTI NO-PULPARI l :DENTI N4. . . . . . . . . . . . . . .10ESMAL|E11. PERIODONCIODE PROTECCIN:ENCAI1945B3I I I151r 89209235271339385-I JI TULO I4. DI ENTESPRI MARI OS. . . . . . . . . . . . . . .:-,iPUESTASA TAS SITUACIONESPROBLEVTTCES:-ILIOGRAFIA+05+r 942545r ].DICE ANALITICOCnpruloX2.I.GENERALIDADESMUCOSABUCAL2.1. Mucosade revestimiento2,2. Mucosamasticatoria2.3, MucosaespecializadaCNruOUUSSALIVALESY SALIVADIENTES4.1.Clasificacin4.2. Morfologay estructuradentaria4.2.1.Esmalte4.2.2.Complejodentino-pulparPERIODONCIOPI,ACABACTERIANAurooosDEESTUDTo7.1.Microscopiaptica7.1.1.Tejidosblandos7.1.2.Tejidosduros3.4.5.6.INTRODUCCIONI.GENERALIDADESLabocaes unacadaddetiportualqueest ocupada en su prcttcatotalidad por el rganolingualLos lmrtes estn dados hacia arriba por labvedapalatina,hacia aba3opor e1piso de la bocar- la lengua,lateralmentepor las mejillaso carrillosr- en la parte posteriorpore1istmo de las fauces.Los labios cierran enlaresinanterior elorificiobucalCuando los maxilaresestnen oclusin,los ar-cos denhrios diden a estacavidaden dos partes:a) la bocapropiamentedicha,porcin comprendidapor dentro de 1osarcosdenmriosyb)el vestbulopor fuera de los mismos,limitado por delanteporlos labiosy las mejillas.La cavidadbucal estcom-puestapor unconjunto de rganosasociadosquerealtzanencomnmltlplesfunciones especficascomo la masticacin,la deglucin,la fonacin,etc.-\lgunos de estosconstituyentesestnformadosporieidos duros como loselementosdentariosyelhueso alveolar.Otros, en cambio, son estructurasblandasque rodean,sostieneny protegena los an-reriores,o bientapizanylubrican la cadad bucalimucosay glndulassalivaies).EI objetivo de este captulo es, en pnmer lugar,Dresentary describir de forma breve las distintas es-:iucturasque configuranla candadbucaly que pos-:eriormente sern estudiadasdeforma pormenon-zadaen los restantescaptulos.Con ello se pretendea\canzaruna sin globale inregradoraque permitarnsertarel conocimienioparticularde cada una delas estructurasy de su desarrolloen el con[extoge-neral del sistemabucal oestomatogntico.Else-gundo objetivo es describir,tambinsomeramente,los mtodosy tcnrcasfundamentalesque permitenel conocimientohistolgicode las distrntasestruc-uras bucodentalesyque hacen posible tanto elEn laelaboracinde este captulo ha coiaborado laProfe-.raAsociadade la Facultad de Medicina yOdontologa de lainversidadde Granada,DraMDCaracueldragnsticocomo Ia investigacinhistolglca de lasmlsmas.EI tercery himo objetivode estecaptulocon-siste en definir con exactitud la terminologa anat6-mica y, sobre todo, histolgicaque habitualmentese utiliza en odontologa 41 presentaralgunasdife-rencias con la terminologa ulhzada en el resto delos rganosysistemasdel cuerpo humano, resultanecesario definir, conmucha precisin, drcha ter-minologa para etar 1a confusin oel error tantoen la lecturade los distintos captulosde estelibrocomo en los de cualquierotro texto odontolgico.2.MUCOSA BUCALLos tejidos blandos que tapizanla cavidadbucalconstituyen unamembrana denominadamucosa.fbda mucosaest compuestapor unepitelio yuntejidoconectivo subyacentedenominado corionolmina propia. Ambos tejidosestnconectadosporla membranabasal.La mucosade la cadad bucal puede clasificarsede acuerdoa su localizacinyfuncin en:o Mucosade revesti.miento.. Mucosamasti catori a.' Mucosaespecializadao sensitiva.2.I.Mucosa de revesti mi entoEs laquetaptzaIas mejillas, el paladar blando,las porciones lateraLy ventral de la lengua e intemade los labios. Rara vez percibe el impacto directodel acto masti.catorioPor 1o tanto, el epitelio que1o forma es plano estratificado (no queratinizado>>.Adems,pordebajo delconon se encuenaorracapa conecti vadenomrnadasubmucosa,queIebrinda gran molidad.2.2.Mucosa masticatoriaCorrespondeala zonade la encay paladarduroEstamucosaes la que recibetodos 1osrocesr- fuer-M.E, GuzrFrnnnrs- A. CrposMuozzas que se realizan durante lamasticacin. Elepi-telio que Ia constituye es plano esatificado l l l ot ar i ni zant o Enest eSent i doSehadeSCnt Olasntesis porpartedelosqueratinocitosdelasprotenasi nvol ucri nayfi l agri naqueparri ci pa,nanrespectivamente en el engrosamiento de la caraintemadelamembranacelular yenlaconfigura,cindelamatnzen1a quese lleva acaboelen-sambla.ledcloshaces dequerarinaElincremenroenlasntesis defilagrina coincideconladisminu-cinenlasntesis deinvolucrina.Algunosautorespostulanunafuncinsemejanre para ambas prote-nas basados en 1aabundante yescasapresencia res-pectivamente de involucnnayde filagrina en los se-r eshr r manosr 'l a evi , ya que ademsde los componentesaporta-176 M.E.GuznsFnnnIs- A. CrposMuozdos por las glndulassalivales,contieneleucocitos,clulasepitelialesbucalesdescamadas,microorganis-mos ysus productos, lquidocrevicular (exudadode la hendidura gingival) yrestos aiimenticios.Los principales constituyentesde la saliva, ade-ms del agua,son:. Componentes proteicos yglicoprotenas: setratadevarias familias demolculas sali.vales,principalmenteamilasasalivalo ptialina, mucinas,lisozimas, IgAs, protenas acdicasricas en pro-lina, cistatinas,histatinas,estaterinas,yen me-nor cantidad:eritropoyetina,catalasas,peroxidasay lactoperoxidasa,anhidrasacarbnicasecretora,lgMe IgG, tromboplasti.na,ribonucleasa,desoxi-rribonucleasa,calicrena,fosfatasacida, esterasa,factor de crecimientoneroso (NGF), epidrmico(EGF), elcrera.. Componentes orgnicos noproteicos:urea,ci do ri co, col esterol ,AMPccl i co, gl ucosa,citrato, lactato,amonaco,creatinina,etctera.' Componentesinorgnicos: Na*, K*, Ca++,clo-ruros, fluoruros,tiocianatos,fosfatos,bicarbona-tos, etceteraSe ha estimado que el volumende saliva queproducenlasglndulas salivales humanas pue-de llegar a1,5 litros porda, pero lamayoiadelos investigadorescalculanunpromedio de 600 -BO0 ccdianos. Lacantidad desahva secretadamuestra unritmocircadiano, yaque vaaendi-ferentes momentos delda, disminuyendo marca-damente durante las horas de sueo. Durante lavigilia, encondiciones dereposo se produce unflujosalival escaso,suficiente para asegurarla pro-teccin de la mucosa bucal, pero la secrecindesaliva aumenta rpidamentedurante las comidas,ya que la masticacin (y al mismotiempo,el gus-mr losalimentos) es el pnncipalestmulo para lasalivacin.Se estima que las glndulas partidas ysubma-xilares,que secretanespecialmenteen condicionesesti mul adas.producenen conj unto entre elB0 yel90"/odel volumende lasaliva diaria total ylassublingualesun5olodel mismo. Las glndulas me-nores, responsablesbsicamentede la saliva en re-poso, proveen entre el 5 y el l0o/odel volumen dia-riototal.La cuantificacinde la salivaproducidase deno-mina sialometra. Se realtzadeterminando el flujosalival, es decir, la cantidad de salivasecretadaporunidad de tiempo. Los valoresnormalesde flujosa-livalenreposo (saliva noestimulada)son 0,3a0,5ml/minParaproducir yrecolectar saliva esti-mulada, se aplicangotasde una solucin de cidoctrico osimilar, en el dorso de la lengua (estimu-lacingustativa) ose hace masticar untrozodeparafinauoomaterial inerte (esdmulacin mec-nica). Los valoresnormalesde salivaestimuladasonIa 3ml/min.Cuando elflujosalival enreposo es inferiora0,1-0,2 ml/min, o el estimuladoes menor que 0,5-0,7mVmin,se considera que existe unadisminu-cin patolgicade secrecinsalival (sialopenia o hi-posialia).Al variarel flujo salivaltambin se producen cam-bios en la composicin:la salivaestimuladapresentamayoresconcentracionesde Na+, Cl-, bicarbonatosy protenas,y menorescanddadesde urea, fosfatosy Mg**Si la rngestade carbohidratoses muy alta,enlasaliva habr mayores cantidades deamilasa,pero si las glndulasestnbajo una estimulacinmuyprolongada IIegarunmomento en quetanto stecomo los demscomponentesorgnicosse encon-trarn disminuidos por el progresivoagotamientodelos contenidoscelulares.5.2. Funciones bsicas de la salivaLas funciones principales de la saliva se relacio-nan poruna parte, con las actividadesiniciales deladigestin, yaquelasaliva es necesariapara elprocesamientodel alimento en la boca ysu pasohacia lafaringe yelesfago.Por otra parte, lasa-liva est comprometida en la proteccin de la car,e-dad bucal ,graci asa sus i nteracci onescon l a mu-cosa bucal,lasuperficie delosdientes ylaflorabacteriana.Se considera queestos dosgrandes activida-des corresponden a unaen-trelas glndulas salivales. Enefecto, las grandescantidades desaliva queparticipanenelproce-samiento de losalimentos provienen de las gln-dulas salivalesmayoresy son secretadascomo res-puesta alosestmulos sensorialesrelacionadosbsicamenteconlaalimentacin. Por elcona-rio, las funcionesprotectorasestn desempeadasprincipalmenteporelpequeo flujopermanenteque correspondea la secrecinsahvalbasal,apor-tada en gran medida por 1asglndulassalivalesme-nores, tanto en horas de giliacomo durante elsueoFICepruro6: Glr'rourssALTvALES 177ormaci ndelbol o al i ment ari ounci onesdi gest i vasFuncionesgustativasy proteccinde las mucosasLi mpi ezaf si ca-mecani caont rol mi crobi anoMant eni mi ent odelpHI nt egri daddent ari aExcreci ny equi l i bri oh dri coi,lt,En el cuadro 4 se sintetizan las principales fun-ciones delasaliva.Acontinuacin se describencada una de las funcronesmencionadasen el citadocuadro5.2.1. Participacinde la salwaen el procesamientode los alimentos. Preparacin delboloalimenticio:el alto con-tenido acuosode las secrecionesparotdeashu-medecelos alimentos,a la vez que las mucrnassintetizadaspor las glndulassubmaxilares,sub-lingualesymenoresoaccesorias,los recubren,facilitandola masticacin,la formacindel boloalimenticio y su deglucin. Una glicoprotenancaenprolinaproducida porlas glndulas partt-das tambin contribuida a estasfunciones lubri-cantes.. Funciones digestivas. laenzimams abundanteen la saliva mixta es la amilasasalival o ptialina,producidapor las clulasserosaso seromucosasde la partida yla submaxilar.Esta enzima des-dobla el almidn yloransforma en hidratos decarbonosolubles.Su tiempo de accin es relad-vamente breve, dado que los alimentos son rpi-damentedeglutidosy en el estmagoel pH cidodedene la accin de la amilasasalival. Su princi-pal rmportancia consistina en la degradacinderestos alimenticios ricos en almidn que puedenquedarretenidosalrededorde los dientes,contri-buyendo as a la accin limpiadora de la saliva.Sin embargo,si no hay un buen cepilladodentallos residuosde maltosayglucosaprovenienresde dicha degradacinenzimticaconrinan acu-mulndoseen sitios retentivos,favoreciendola ac-cin bactenanay7a consiguienteformacin decanes.La lipasa salival, secretadapor las glndulaslin-gualesde Von Ebner,puede actuaren el estmago,donde inicia la digestin de los triglicridos (grasas,aceites)funcin especialmenteimportante en los lac-antes.Entre las causasque producen astomos en lasensacindelgusto se mencionan las alteracio-nes de la flora bacterianaoral, daos en los cor-psculos gustativosytrastomossalivales.La sen-sibilidadgustativa es menorcuandodrsminuyeel flujosalival debido a la edad avanzada,a Ia in-gesta dedeterminadosmedicamenrosoalesta-blecimientode ciertas patologas de las glndulassalivales.5.2.2. Participacinde la saliya en los mecanismosde proteccinydeJensa' Propiedadeslubncantesymanrenimientode laintegndad de la mucosabucal. 1asmucinas saliva-Ies son glucoprotenasprovistasde numerosasca-denaslateralesde polisacridoscomplejos,por Ioque se encuenan muy hidratadasy poseenpro-piedadescaractersticascomo bala solubilidad,t78M.E.GszlFnnnts- A. CnposMuozalta scosidad, elasticidadyadhesividad.Estopermite a ias mucinas concentrarsesobre Ia su-perficie de la mucosa y proveer una barrera efec-ti.vaconala desecacinylas agresionesprodu-cidaspor agentesirritantes,como aiimentosmuyduros omuycalientes,prtesis en mal esudo'etctera.La pelculasalival rica en mucinas que recubretoda la superficiebucal, facilita los movimienroslin-gualesy Ia correctafonacin.La presenciade dichapelcula sahval tambin limitaIa penneabilidad delamucosa bucal, ya que disminuye la penetracinde una vanedadde sustanci asi rri tantesotoxi nas,as como agentesconsideradoscarcinognicos (ej.:humodeltabaco). Asimismo ejerce unafuncinatemperantecuando se ingieren alimentosmuy ffoso muy calientes,cuyapresenci.aen boca produceunrpidoaumento delflujosalival quecontribuye amoderar dichas temperaturasyevita eldao de 1amucosa.Lasaliva dene lacapacidad dedismlnuireltiempode hemorragia de 1os tejidos bucales (estose atnbuye a Ia presenciade hsozimayCa que ac-tivan lacoagulacin).Umbinfacilita larpida ci-catiizacr:nde las heridas bucales; esto se debenaala accin de ios factoresde crecimientoneroso yepidrmico presentesen la saliva.. Accin andmicrobianaymantenimiento del ba-lance ecolgicobucalLas mucinas saiivalespue-den actuarrnodulandola flora microbianabucal,ya que causanla aglutinacinde las bacteriaseimpidenque se adhieran ycolonicen los tejidosbucales duros yblandos. Los microorganismosaglutinadosson entoncesrpidamentedepuradosporei lavado mecnico del flujosalival.Adems de las mucinas, tambin la lgfu (apor-tada en su mayor parte porlas glndulas salivalesmenores)poseeuna efcaz accinaglutinante de vi-rus y bacterias La lgfutiene la capacidadde unirsedi.rectamentea las clulas del epitelio de la mucosabucal, incrementandosu concentracinlocal en lasregiones que presentan inflamacin como reaccinante Ia agresinmicrobiana.Las bacteriasyotraspartculas antignicascubi.ertasporlgAs son fcil-mente identificadasyfagocitadaspor los leucocitospresentesen la bocaLa influencia modulatoria de la salivasobre cier-tos russe cumphiaprincipalmente gracias aIalgAs, la cual podra ser responsablede la ausenciade casosde transmisin del HIV (virus causantedelSIDA) porla va salival. Las mucinas son tambinmolculas antiviralesefectivas;as, interactan conel rusde la influenzavbloquean su adhesrna lasclulashuspedesEn la salivase han detectadopequeascantida-des de fibronecti.na;esta molcula,que serapro-ducidaprincipalmente porlasglndulas salivalesmucosas,participaratambin en la aglutinacin demicroorganl,smospotencialmentepatognicos'La accin de lavado mecnico de 1asaliva (flujofsrcoo accin de autlisis) es impor[ante particular-mente durantelas horasde comida,cuandose pro-duce una secrecinsalivalestimulada.El flujo fsicosalival se sumaalaaccin limpiadora delmovi-mientode labios ylengua; i.nterfi.erecon laadhe-rencia bacteriana,Iavay arcastraclulasdescamadas,restosde alimentos,hongos,bacteriasy rus,a lavez qe diluye los productos derivadosde la actir'r-dad bacteriana (toxinas, cidos).Esto contribuyeamantenerel control de la placa dentaria.En los peiodos de reposode la actividadmasti-catoria,la secrecinde salivaes muy baja (secrecinbasal)y slo se produceuna mnima accinde au-tlisis a nivel local en laregin de ladesemboca-dura de las diferentes glndulas salivalesmenores.Se calcula que por la noche, durante las horas desueo, Ilegan a la boca solamenteunos 10 mldesaiiva, 1o cual enfatiza la importancia del cepiiladode los dientesy encasantesde acostarse'para evi-mr el desarrollo de la placa bacteiana.La saliva tambin ejerce unaaccinantibacte-rianadirecta, graciasa ungrupo de protenassali-vales como las lisozimas,lactoferrinasystaioperoxi-dasas,las cuales,funcionandoen conjuntocon otroscomponentessalivales,pueden tener unefectoin-mediato sobre las bacteriasbucales,interfiriendo sucapacidadparamultiplicarseo causandosu destruc-cin. Las lisozimas provocan la lisis de las clulasbacterianas,desestabilizandosu pared celular,posi-blemente a travsde 1aactivacinde autolisinas.Lassialoperoxrdasasparticipan en laoxidacin del tio-cianato salival mediante perxidodehidrgeno(HrOr), asegurandolaeliminacin deesta ltimasustanciay originando productos que tienen accinbactencida El efectoantimicrobianode las sialope-roxidasascontra diferentesbacterias,especialmenteS. mutans,se acrecientapor medio de la interaccincon IgAs.Aigunosautoresdescnbenque los fluoru-Cepruro6: GrrultssALTvALES 179ros (por ej , de enjuaguesbucaleso pastasdentales)inhiben Ia accin de estesistemaantimicrobiano deperoxidasassalivales.Lalactoferrinatiene accin bactenostticapormedio de un mecanismocomperitivo,pues se uneal Fe impidiendo la proliferacinde las bacteriasquelo necesitanpara sus procesosmetablicosElfluidocrevicular gingival tambin contnbuyealsistemadedefensabucal, yaque provee anti.-cuerpossricoscontra las bacteriasbucales,espe-cialmentelgG, ademsde clulasfagocticas (neu-trfilos, macrfagos)yproductos antibacterianossecretadospordichas clulas (lisozimas, lactofem-nas ymieloperoxidasas).Las histatrnas,pptidos salivalesricos en histi-dina, pueden ser efectivascomo antifngicos, es-pecialmentefrente a Canddaalbicans,agentepro-ductor de candidiasrsbucaies.5.2.3. Participacinde la salivaen mecanismosde regulacin. Mantenimientodel pHbucalel pHbucal pre-sentanorrnalmentevaloresmuy cercanosa la neu-rralidad.Un pH cidoresultarapeudicial, tantoparalos tejidosblandos,por facihtarIa formacinde lceras,como paralos tejidosdurosdentarios,ya que lavorecenasu desmineraltzacin.La neurralidaddel ambienrebucal se manrieneprincipalmente gracias alaexi.stencradesistemasamortiguadores (buffers o tampones)en la saliva.EIsistema salival bicarbonato/crdocarbnico es elprincipal componentereguladordel pHen la ca-dad bucaly en el esfago,si bien se ha comprobadoque durante e1sueo el contenido de bicarbonatobaja yson entonceslos pptidos salivalesncos enhistidinay en menorproporcinlos fosfatos,los queconri buyen a mantenerelpH neutro.Es conocidoque el ingresode sustanciascrdasalaboca produceun rpido aumentodel flujo sali-val, lo que permitediluirlasy mantenerel pH bucal.Por otra parte. las mucinassalivalesconslituyenunmecanrsmonormal de defensacontra el impac-todel reflujo cido gstrico sobre la mucosa esof-gica. Se ha descrito que ias glndulassalivalesfun-cionan activamentesecretandosaliva antes del v-mito,loque neutraliza el jugo gstricoregurgitado.Sin embargo,en los casosde bulimia, Ia salivanoIlega acontrarrestarcompletamenteelcontenidocido de los vmitos provocadospore1 pacienre,por Io que frecuentementese produceuna abrasinqumica,particularmentesobreel esmaltedela carulingualde loselementos dentarios anterioresinfe-nores.En la placabacteriana,el metabolismode los car-bohidratospor pane de microorganismosanaerobiosconducea Ia produccin de cidosque desminera-lizan los tejidos duros dentarios.EI bicarbonato,elfosfatoylos pptidos ricos en histidina de la salivadifunden en cierta medida en la placa yactan di-rectamentecomo tampones,contribuyendoasa res-tablecerel pH neutro,previniendola desrruccindelos tejidos dentarios.Se ha comprobadoque en individuos con cariesactivasel pH salivaly el de la placa dentariaes gene-ralmentems bajo de 1o normal. UnpHsalivalde3-3,5 se asociaa una alta prevalenciade canes.. Mantenj.mientode la integridaddel diente: ade-ms de contranestarIaacidezde la placa, ia sa-liva contribuyeala proteccindel dientepor me-dio de otros mecanismos.La salivacontienealtasconcentracionesde Cu** y PO*3-unidos a estate-nnas y protenasricas en prolina, loque permitemantenerlosen solucin,juntoa otros iones ta-les como magnesio,fluoruros, etcteru.Por ello,inmediatamentedespusde la erupcindentaria,la interaccin con la saliva facilita la difusin dedichos iones,lo que contribuye aIa maduracinposteruptivadel esmalte,o seae1incrementodela dureza superficial yla disminucin de la per-meabilidadde este tejido.Porotra parte,duranrerodala da del dientelosmi.neralesde la salivafavorecenla remineralizacindelesmalte, aumentando laresistenciaa 7a canespor 1aformacin de cristalesde fluoroapatita,o bienestabilizandolas (lesiones imcia-Ies del procesode canes).En el primer caso,lonesFreemplazanoxhidrilos del cristal de hidroxiaparita,tomndolo ms resistenteal ataquecido.En el se-gundo caso,iones Ca** y POa3se combinanypre-cipitan como salesinsolubles,procesofacilitadoporla elevacindel pHal aumentar el flujosalivai. Laprecipitacin de estassalespuede repararla desmi-neralizacrnincipiente del esmalteo dentina (man-cha blanca)Srn embargo, elmlsmomecanismopuede favorecerIa formacin de sarro sobre la su-perficie de los dienres, particularmenteen las caraslinguales de losdientes nteroinferiores,regin enM.E. Guzor Fnnnrus- A. CposMuozdonde las concentracionesde Ca*+ y POa3-yei pHson ms altos que en el resto de la cadad bucal,debido a la proximidad de la desembocadurade lasglndulas submaxilaresysublinguales.Apartirdel momento en que los dientes erup-cionados entran enoclusin, pierden surevesti-miento orgnico embrionario yquedan recubiertospor la pelculadentaladquirida.Esta es :una capaorgnica,acelular,amorfa, constituida por glicopro-tenas de ongen salival, que se adhiere sobre el es-malte dentalLapelcuia dental adquirida, que serenuevaperrnanentemente,funciona como una ba-rrera protectora contra la penetracin ciday la pr-dida de minerales,yes, adems,una pelcula lu-bricante que previene el desgasteocasionadopor eluso continuo de las superficiesdentarias.El banidomecnico causadopor el flujo salival,juntoa la actividad muscular de los labios y la len-gua, son considerablementeefectivosen la remocinbactenanayen Ia elimlnacin de restos de ahmen-tosadheridos sobre Iapelcula dentaria. Sinem-bargo, cuando no se practicanmtodos de higienebucal adecuados,las mucinas de esta pelcula faci-litan la adhesinbacterianayIa formacin de colo-nias, lo que conduceal establecimientode la placabacterianaresponsablede la cariesdental y/o Ia en-fermedadperiodontal. Las mucinas salivalesde altopeso molecular,i.nvolucradasen la formacin de lapelcula dental adquirida, muestranuna limitada ca-pacidad de aglutinacinbacteriana.Por el conrario,Ias mucinas de bajo peso molecular son ms efi-cientes en Iaagregacinbactenanayen la depura-cin de Ia cadad bucal, por loque se las consi-deraun factor importante en la resistenciaa la canes.Se ha comprobado que en los individuos resisten-tes a caries predominan las mucinas de bajo pesomolecularsobre las de alto peso molecular.En lospacientesms resistentesa cariestambin se ha en-contrado evidenciade mayor actidad de una pro-teasaproducida por la glndula submaxilar,que escapaz de transformarlas mucinas de alto peso mo-lecular en mucinas de bajo peso molecular.Por otra pafie,se hasugerido unafuncinen-docnna de las glndulas partidas, que secretaranun factor hormonal involucrado en las funcionesde-fensivasdel diente, regulando el flujo del lquido ti-sular dentinano, loque contribuira a impedir el in-gresode microorganismosysus toxinas.. Participacinen los mecanismosde excrecinyde mantenimiento delequiiibrio hdrico:lafun-cinexcretorade lasaliva noparece ser muyim-poftante,dado que la misma es degluiida por lotanto, los di.ferentescompuestostxicos que pue-den eliminarsepor la va salival, entre ellos el alco-hol, tienenla posibilidadde ser reabsorbidospor lamucosadel aparatodigestivoEn cuanto al equilibrio hdrico corporal, se con-sideraque las glndulassalivalesson pafte integrantedel sistema que controla unnivel apropiado de hidratacin La sed yla necesidadde beber para e-cuperarlquido, se manifiestanporuna sensacinde boca seca.Estasensacinse producepor Ia dis-minucin de Ia secrecinsalivalbasaly la activacinde receptoresde la cavidadbucal; esteestadose in-vierte cuando se ha saciadola sed.5.3. Modificaciones histofisiolgicasrelacionadascon laedadLas glndulassalivalesmayoresymenoresexpe-rimentan cambioscon Ia edad, de maneracompa-rable a loque ocurre en otros rganos de nuestrocuerpo. Lacapacidadsecretoravaadesde los pri-meros aos de Ia dapostnatal, yalcanzasu m-xima productividaden la juventud y la edadadulta.Ms tarde se inicia el proceso de involucin de iasglndulassalivales.AI estudiar el desarrollopostnatal de 1asglndu-las salivalesmenores, se observa que las glndulasde Von Ebner de recinnacidospresentandesdeelpunto de sta morfolgicoel aspectode acinosse-rosos basfilos yperiodatonegativos Enlosnios(ocho a catorceaos) las clulassecretorascontie-nengrnulos apicales PAS positivos sensiblesa laneuraminidasa,periodatoffeactivosyligeramentemetacromticos.Estascaractersticasse acrecientancon la edad. En el adulto, el citoplasmaapical delos adenmerosy el contenidoluminal son, adems,alcianfilos (mt r s *-' ' ' - . - ' . - . - - b*- - 'La sustanciafundamentalse comportacomo unr erdaderomedio intemo, a rravsdel cual lasclulasreciben1osnutnentesprovenientesde la sangrearte-nal; rgualmenteLosproductosde desechoson elimr-nados en el para ser rransportadoshasta1acircula-c1neferente Con 1a edad disminuye la acdr,rdadfuncional de 1asustanciafundamentalamorfa3.ZONAS TOPOGRFICASDE IAPULPA' D^-l ^l : - - ^- ; ; : ^ desuscomnonent esest l l l c- rur r aur ) pu) l Lt ul t _- _ - - - t r. . . - . . . - . -turales,podemosobservaren la pulpa cuatroregio-nes diferentesdesde el puntode visra hisrolgico( f i gs B, 9yl 0) .Las zonasidentificadasdesdela predendna (den-tlna sin mineralizar)hacia la pulpa son:l .Zona odontobl sti ca2.Zona subodontoblsricauoligoceiularde Weil.3Zona nca en clulas.M.E.GorrLzor F pRRr: - A. C-rrrosMr,\oz4Zona cent r al de l a pul pa ot ej i do pul parpr opr a-menredicho' Zona o capa odontoblstica:est constituida porl os odont obl ast osdi spuest osen empal i zadaBaj olos odontoblastos se encuentran las denomiadasnor alsunos aurores clulassubodontoblsticasder "'. ^- b- - - . - ". ^*' "Hhl,queprocedendelallmadislnmit-ti ca oue da ori pen a i os odonobl astos Laexi s-tenci ade anonrosi sha si do descri tareci entementeenlosodontoblastos yen1as clulas deHhl.Los cuerpos celularesde los odontoblastos se co-nect anent r espordi f er ent escompl e- 1osde uni on.porejemplo, en la porcinproximal (vecina a lapr edenr i na) se dest acal a pr esenci adeuni onesocluyentes ydesmosomas. Funclonalmentesonlas que mantienen la integridad de la capa odon,tobl sti ca Si n embargo.en l as carasl areral espre-dominanlas unionescomunlcantes dedpohen-di duraogap,queregul anel i ntercambi odemetabol i tosdebaj opesomol ecul arentrel osodont obl ast osLasuni onest i po gap sei ncr emen-ran a medi da cue maduran l os odontobl astosPredenti naDent i na7nn: nl i nn ol , l r rZonacent r al :Te. l i doconect i vol axoZonaodont obl st i caZonar i caen cel ul asvasossangur neosFigura9DetaIIedelcomplejodentrno-pulpdrA mdyor qumentose obsewanlas dferenteszonasde Lapulpa, predentindyregninternade Ia denna Tecncapor descalctficacinHE, x250Abramovich denomina >alacapaodontoblsticaylos componentesfibrilares de VonKorff, que intervienen en Ia formacin de Ia matnzdentinaria.Otros autoresllaman en ciertas reasde ladentina, que incre-mentan localmentela permeabilidad.Algunos auro-res handemostrado lapresenciadeestos tbulosdentinarios gigantesde 5 a 50 .r,m de dimerro, enla dentina coronaria en lazona de los cuemos pul-pares, cuyo ongen y significado funcional se desco-noce por el momento (fig. 3).En todo su recorrido los tbulos dentinariospre-sentan pequeas curvaturas secundarias de formasinusoidal, relativamenteregulares entodoeltra-yecto. Las curvaturassecundariasestnincluidas enlas curvaturas primarias. Posiblementeestrscurva-turas indican el trayecto en espiral que realizan losodontoblastos mienrras mrgran hacia elcentro deldiente durante la dentinognesis.Cadar,'ueltaen es-piraldene 12 p,m de longitudaproximadamenre.Los tbulos dendnariospresentanramificacionescolateralesotbulossecundarios muydelgados(l.r,m de dimetro) que parten, en general,en n-gulo recto yse conectancon los bulosvecinos.Los tbulos en su trayecrofinal presenranrami-ficacionesterminales. En la zona ms perifrica dela dentina coronaria son arboriforrnesy finahzan enIa CAD, aunque algunasramas pueden peneffar enel esmalte (ver en el captulode Esmalte).En la CAD, pueden umbin observarsealgunos tbulos dentinarios mis pequeos,que noposeenla tpica forma de clava,yque son denomina-dos tbulos penetranreso remanenres.Estostbulosremanentesse producen durante la odontognesis,porundefecto en lacontinuidad de la membranabasal quepermiteelpaso delasprolongacionesodontoblsticasque se ubican entre los ameloblas-tos (ver captulo 10 yfig. 6).En ladentina radicular estasramifjcacionester-minalesson dicotmicas;se onginan en el tercio ex-temo de la dentina yfinalizanprximas a la conexincementodentinaria (CCD), aunque ocasionalmenretambinpueden verse tbulosdentinarios rema-nentesen el cemento.Las caractesticasesrrucruralesde los tbulos ysus ramificacionesarriba mencionadasson impor-tantes para real:zareldiagnstico histolgico dife-rencial entre dendna coronaria ydentina radicular( f i gs. 4AyB, 5, 6, 7yB) .. Pared de los tbulos dentinarios.Los tbulos estn rodeadospor unanillo o pa-red denominado dentina peritubular, rubular o ma-\ -Cr p r ut o9:Dr r r l r Bordei nci salDent i nar adi cul arCementoFigura 2Corte longtudinal de unincisivo Dentina: se obsen'ttel trayectoonduladode lostbulosdentinanosdesdela CAD hct-ctaIa cavidadpulparTcncapor desgaste,x 5.Figtra3glgLntesTubulos deni' r.l'242M.E. GrztrFnnrus- A' C.qMposMuozobservams oscuraexistiendo entre ambasuna de-marcaci nneta (fi gs. 9 y10).La formacin de la dentina pentubuiar se produ-ce cuando se termina de completarla mineralizacinde la dentina intertubular. Se depositaen forma cen-Se ha demos[radoque en una dentina joven, elespesorde ia dentina peritubuiar es de 400 nmenla proximidad pulpar, mien[asque en la vecindadde laCAD es de 750 nm.Por ello el dimetro in-temo de los tbulosessuperiora2,5 -tm en la parteprofundade la dentina,comparadocon el dimetroe 0,9 m que exhiben enlazona superficial Por1o anto, eIreade la dentina intertubular tambinvaa segnia profundidad de Ia dentina que es apro-ximadamente tnIZok en la predentina,y de un 960/oa nivel de la CAD. Estascaracteisticas histolgicasdeterminanelndice de permeabilidaddentinaia, elcual es mayor cerca de lapulpa yde los cuemosFigura 4A.RamiJcacionesterminalesarbonformesde losodontoblastosen Ia zonacoronana'B. ramiJicacionesterm-nalesdicotmicqsen la zonadela ra2.trizperitubular (< 1 lm), almmente mineralizada'que puede distrnguirseclaramenteal MOen cortespor desgasteque hayan seccionadoen forma [ans-versal los tbulos. En esos cortes Ia dendna pentu-buiar aparececomo un halo claro, en conffaste conel resto delamatnz (dentina intertubuiar), que seDent i nacoronari aFigura5Detalledelos tbulosdentinanosdela corona'Tcnicapordesgasteycontrastecon azul de anllina, x 60Cpiruro9:DrnTbul osdent t nar i osTbul osbi f ur cadosConexi namel odent i nar i a( CAD)TubL, l osdenLi nr i ospenet r ant esFigura6Sectorprximoa lctCADSe obsewanalgrlri,,. ,-bulosdentinariosb.fi,trcadosyotrospenetr(tntes.Tjcnl,i,.-,,/rsg,r' tc.ri .50.Tbul osdent i nar i osFrgurd/Detalle tle los tbulosdentinaros nLtlt:.portlesgaste,x10024 M.E.Gmzn FRnnrs- A. Cm'rposMuozFigura 8.Ongen de los tbu-losdentinanosdesdelacavidadpulpary seccinlongitudinaldelos mismos MEB, x 1 300pulpares. Las di.ferenciasregionalesen 1apermeabi-lidad de los tbu1os,puede debersea inegulanda-des en Taluz de los bulos,producidospor dep-sitos mineralesode colgenointratubular.La dentina pentubular se caracLertzaporque ca-rece prcticamentede colgenoaunque se ha des-crito la presenciaocasi.onalde colgenotipo III. Lamatena orgnicade ia misma est formada, en con,secuencia,por sustanciasnocolgenastales comoglicoprotenas,proteoglicanosy lpidos.Setrara,ade-ms, de una dentinamuy mineralizadacuyoscrisu-Ies de hidroxiapati[ason rcos en magnesio,carbo-natoy fosfatoclcicoamorfo.La durezade la deninapentubul ares de 2,45 =0,I4GPaa todo 1ol argodel trayecto tubular. Algunos auroresdistinguen enla dentina pentubular rreszonasdrstintas (fig. I1).a)Lazona hipomineralizadaextema: se rrarade1aregin ms extemade la dentrnapentubular y con-Ftgura 9Tbulosdentinanoscortadoslongtudinalmente.Seobsewadentina pentubular eintertubularMEB, x 2 500(Cortesa delosDres DursoG,LazoGyLazoE)C,crruro9:Drrrrsiste en una interlase de menormineralizacin entreladennnapentubularyladenrinainterrubularEsunazona muydelgada queantiguamenre se deno-minaba vaina de Neumann y se considerabaotro ele-mento estructural de la dendnaEste concepto, ahoraendesuso, surgi porqueIazona de uninolnter-fase entre las dendnas pentubuiar e intertubular des,Figura 10Tbulosdentina-nos coftadostransyersalmenteSe obseryadentinapentubulare intefiubularMEB, x 3.000taca nddamenteen los cortespordesgasteypre-sen[aun comportamiento diferencialfrentea los co,lorantescidosybsicosen las preparacionespordesmineralizacinLos estudios con el MET permi-tieron confirmar que no existe tal membrana,por elcontrario, las posibles fibras colgenasdeesta zonase entremezclancon las de 1a matirz intenubular.Figura 11Diagrama de t-bulo dentinano (corte trans-versal).: 1ProcesoodontoblsticoEspacioperiprocesalCapahi pomi neral i zadai nt ernaCapamedi ahi permi neral i zadaCapahi pomi neral i zadaext erna246 M.E. Grzn Frnnenrs- A. CerposMuozb)La zona hipermineralizada media: es la quepresentamayor espesory un gradoms alto de mi-nerahzacin.c)Lazona hipomineralizada inrema:es la l-trrr.razona que se forma yporello est menos ml-neralizadaque el resro; estadentina es la que puedeobliterarel conductillo.Actualmentese describeque las paredesde lostbulosvanan segn su localizacin yen relacincon la edad A nivel de la CAD el tbulo ouede es-tar toi alo casi toral menteocupadopor dnti nape-ntubular. En el rercio medio de la dentinalazonaperitubularde los tbulos presenraespesoresvana-b1es,mientras que en la proximidad puipar es m-nima o puede estar ausente (en dienresjvenes oen dentina recin formada), por 1o que su dimetroaumentanotablemente.Estasmodificacionesinflu-yen en la histofisiologadentinaria, asociadoal pasodel estmulo,siendo esrepaso ms rpido en unadentinajoven que en la de undiente adulto.. Contenido de los tbulos dentinarios.El interior de los rbulos est ocupado porlaprolongacinodontoblstica(proceso odontobls-ticoofibrillade Tomes), aunque entre dicha pro-longacin ylapared deltbuloexisre unespacroestrecho (espacio periprocesal)ocupado por un1-quidotisular (fluido olicordentinario) ricoen so-dio y pobre en porasro.Los procesosodontoblsticosson, Ias prolonga-cionescitoplasmticasque dejan los odontoblastosa medida que forman Ia dendna; ellos determmanla morfologade los bulos.Esrosprocesosodon-toblsdcosson ms anchos en su base (cerca delcuerpo del odontoblasto)yterminanprcticamenteenpunraafllada; sus ramas lateralesyrerminalesocupanlasramificacionesde los bulos dentinarios.A1examinarla dentinaen corresdescalcificadosconMOse distingue el trayectode las prolongacionesodontoblsticas,pero no se puedeestablecerde ma-nera segurala longitud de esasprolongaciones.So-bre eseaspectoexistenan distintasopiniones;conIas tcnicasconvencionalesde MET yde MEB sehan observadoprolongacionesodontoblsrr.casquenoparecen extendersems all de los dos rerciosintemos deIadendna (o sea. 0.7mmdesde lapul pa).Por elconrrario, Ios resultadosobtenidos conotros mtodos de esrudio (por ejemplo,marcandoIos microtbulosde las prolongacionesodonrobls-ticas), parecenapoyar la idea deque dichas pro-longacionesocupan toda lalongituddeltbulodentinario,an en undienre adulto. El empleo demarcadoresparalos microtbulosse debea que lasprolongacionesodonroblsticascontienenunciro-plasmarico en estructurasdel citoesqueleto,peropobre en otrasorganelas.Ultraestructuralmenteslose distinguenvesculasy en ocasionesalgunamito-condria (ver en el captulode Com-plejoDentino-PulparI:Pulpa). Conmicroscopiaconfocalse ha descnto que las prolongacionesdelos odontoblastosslo alcanzanel terci.ointemo dela dentina.En ei espaciopenprocesalpenetranhasacierradistancia, fibras nerosas amielnicasprovenienresde la pulpa; tambin pueden distinguirsealgunasfi-bras de colgenodispuestascircularmenre,e inclu-sive cristalesde hidroxiapatrta.Asimrsmo en la luztubular pueden encontrarseprolongacionesde lasclulas dendticas de la pulpa. En relacin con lasfibras nerviosasque penerran en los tbulos se hadescritoque el 40o/ode ellosestinervadoen Ia den-tina que rodea a los cuemos pulpares yque dichoporcentajedisminuyeprogresivamenrehaciaapical.EI fluido tisular de Ia dentina, que se comunicacon el de la pulpa, circulapor el espacioperiproce-saly puede ocupar zonasdejadashbrespor los odon-toblastos El volumen del lquido risular se ha calcu-lado en un10o/odel volumen de la dentina.Cuandose tallauna cavidad (operatoria dental)y se exponenlos tbuios, se produceun movimientodel lquidono slo en superficie,sino tambinen profundidad,que presionalas fibrasnerosasdentalese inicia eldolor.Laexistencia delostbulosdentinarios deter,mina que la dentinaseamuy permeable.Los tbulospuedenestarocupadosa vecespor restoSdeprolon-gacionesde odontoblastosen degeneracin.Tmbin constituyen una va de ingreso rpidode mi.croorganismosprovenientesde una caries.Enla dentina de dientesjvenesque no han comple-tado ei pice,los bulos son msampliosy permea-b1es,lo cual facilita an ms la filtracin de bacreriaso sus toxinas.Asimismopuedenpermitir la penetra-cin de distinros ma[erialesodontolqicosde usoreparatrvo.4.1.2. MatnZ intertubularo dentnaintertubularLa matizintertubular se distribuye entre las pa-redesde los tbulos dentinariosysu componenteCerruro9: DHuNe 247fundamental son las fibras de colgenoque consti-tuyen una malla fibrilar entre la cuai y sobre la cualse depositanlos cristalesde hidroxiapatita semejan-tes a los existentesen ia dentina peritubular.Ladurezade Ia dendna intertubular vara signi-ficativamenteenela zonaprxima a la CAD (0,5I=0,02 GPa)ylazonaprxima a la pulpa (0,15 =0,03 GPa). La dismrnucin en Iadurezade la den-tina en la proximidad de la pulpa puede portantoatribuirsea la disminucin de la durezaen Ia dentinaintertubular y notanto al incremento en el nmerode tbulos por reaque existe enlazonade la den-tina rns prxima a Ia pulpa. En Iamatizincertu-bular pueden detectarsetodos ios componentesqueconstituyen la materia orgnicade la dentina.4.2.Unidadesestructurales secundariasLas unidadesestructuralessecundariasse definencomo aquellasestructurasque se originan a partirde Ia unidades estructuralesbsicaspor variacionesen la mineraluacin o como resultado de la interre-lacin de las unidades bsicascon el esmalte o ce-mento perifricos.Dichas estructuraspueden obser-varse en coftes pordesgaste.4.2.7. Lneasincrementaleso de crecimientoAl igual que el hueso, la dentina crece continua-mente poraposicin, este tipode crecimiento de-[ermina la formacin de lneasincrementales.En uncofte por desgaste,estaslneasno se distinguen contanta claridad como las lneas incrementalesdel es-malte, pero pueden ponerse en evidenciamediantemicroscopiade fluorescencia.Enladentina haydostiposdelneas incre-menmles: Ias lneas de VonEbner ylas lneas deOwen. Las lneas menores de incremento de la dentina,denominadaslneas de imbricacinode creci-mientode Ebner ode Von Ebner son anlogasa las estriacionestransversalesdel esmalte.La for-macin de la dentinano es un procesocontinuosino rtmico, pues peodosde formacin se al-teman con perodosde descanso.Estasfasesdedescansoaparecen comolneas Qneas deVonEbner) que representanel lmite entre las distin-tas fasesaltemativasde actividad yreposo en iadentinognesis.Elespesorquecolrespondealmaterial depositadoentre estasdos lneasde VonEbneres de 20 pm en los dienteshumanos.EstasIneas se originan aproximadamentecada cincodas, depositndoseeimaterial a unritmopro-mediode4pmpordaconvariaciones enrreB .r,m en lazona de lacorona, donde la forma-cines ms rpida, y3pmenlazona apical,donde la formacin es ms lenta. EI depsito dia-no de matriz dentinariade 4 r,m origina asimismocuatro lneasincrementalesmucho ms delgadasentre las dos lneas ms gruesasde Von Ebner.Coneste depsito diano se producen pequeasmodificacionesen la orientacin de las fibras decolgena.Cada cinco das se producen modifica-ciones mas significativasque son las que dan Iu-gar a las citadasineasms gruesasde Von Ebner.Algunosautores postulanadems laexistenciade lneas de mineralizacinque correspondenaldepsito mineral que se realizaen una extensindeI,7a 2p,m cada doce horas.'Ello significa-ra que entre las dos lneas de Von Ebner exrs-tianenrealidad diez lneas deminerahzacin(fi g. 12).El trayecto de las lneas de Von Ebner es en ge-neral perpendicularal de 1ostbulos dentinarios.Lazona qe correspondeal material depositado entreIas lneas de Von Ebner est bien calcificada.Por elcontrario las lneas se venoscuras almicroscopioCement oFigtra 12. Lneasde Contornode Owende la dentina.Sein-dca la disoosicnde las lneasde von Ebner.l-18M.E.Gzo Frmnls- A. CnposMuozprico pues represenunzonasde reposohipocalci-frcadas.. Las lneas de contomoo de Owen son irregula-res en espesory espaciamientoentre unas y otras'Owen ias describionginalmentecomo una coin-cidencia de las curvaturas secundariasenret-bulos dentinariosvecinos,pero actualmentese 1asinterpreta como alteracionesen el procesode cal-cificacinde la dentina.Son, por unto,homlo-gas a las esas de Rezius del esmalte.En cortesde dendna pordesmineralizactnyteidos conhematonlina-eosina, se observancomo bandasbasfilas,por su mayor contenido orgnicoysedisoonen de forma similar a las de Retziusdel es-,nul,".Encortes iongiudinalesIa primera lneade Owen prximaa la CAD es como un casquete,mientras que en la regin radicular se identificancomo bandas convergenteshacia la superficiein-tema de la dentina. En los cortes ansversalessedi sponenen formaconcntri catantoen l a coronacomo en la regin radicular.Las Lneasde Owen son lneas de hipominerali-zacinms anchasque las lneas de Von Ebner y sepresentan a intervalos irregularesyen nmero va-riable. El ancho de las mismas est en relacin conl a duraci nde l a causaque 1aori gi naLa lnea de contomo ms prominente es la lneaneonatal,que se produceduranteel perododel na-cimiento y ios das subsiguientes;cesauna vez queel lactante ajusta su vida al nuevo ambiente' Se hasugendoque colrespondea una fasede reposodeaproximadamente 15 das.Los peiodosde nutricin lnadecuadao de enfer-medadesfebrilesde largaduracin quedanmarcadoscomo ineas de contomo acentuadas'oen mayornmero. En el esmaltese produce algo simriar; de-bido a ello, el diente puede considerarsecomo unreglstro ideal para la evaluacinreospectiva del es-udode salud en un Paciente dado.4.2.2. Dentina interglobularo espaciosde CzermachEstos que fueron descritos por Czer-mack aparecenen la periferia de Ia dentina corona-na yms raramente en ladentina radicular (terciocen'ical).Los espaciosinterglobularesson de tamaovaria-ble. entre I50y300 pm,se observancomo zonaslinriudas por contomos de esferasy se originan porun defectode ia mineralizactn de ia dentina debidoa Iafaha de fusin de los calcosferitos, pequeasesferasoglbulos demineraiizacin (ver,supresencj,aes unrasgo histolgicotpicodelepitelio bucal (fig. B). Por elcontrario,la inter-fase epitelio-coriones recta a niveldelepiteliodelsurco yde1 epiteliode uninque formancomovere-mos en el apartado correspondiente el epitelio de launindentogingivalEl epirelio de la enca libreo margj.nalpuede serde dostipos:queratinizadoo paraqueratinrzadoPoreste motivoconel MOse puedendistinguirlos si-guientes estratos celulares:IEstrato basal ogerminativo.I Fct r at nccni nnsn3.Estraogranuloso.4.Estratocmeo.Estosestratosofrecencaractereshistolgicosse-mejantesa los descritosen el captulo cadad bu-cal. Si ei epitelio es queratinizadoeI estratocmeoVal l eo Papi l ai nt erdent alenf ormade ZonaPost eri orFrgura7A: Localzacinde la unndento-gngvalB: As-pectode la encaen lq zonamolarpresenta unnmeroescasodehileras a\canzandoun espesorno mayor de 10 a 20 pm.Si el epitelioes paraqueratinizado,1o que es ms frecuente, lasclulassuperficialestienen ncleo picntico y el ci-toplasmacontiene pocos filamentosde queratina;en este tipode epitelio nose observaestratocr-neo yel estratogranulosoest muy poco desarro-llado o tampocoexiste.En el epiteliode la encah-bre o marginaLexisten,al igual que en e1epitelio de1amucosabucal melanocitos,clulasde Langerhans)z+M.E.Guzo Fnnenls- A. CrposMuozFigura8Encalibre,seobsewalas crestasepttelalesylaspapilascoiales.En el extremodtstalde lascrestasseidai-frcan cIulasclaras(lechas)HE, x 100yclulasde Merkel. La membranabasal poseeunespesorde 1 a 20 p"my caractesticassemejantesalas descritasen e1Captulo 5.En 1asuperficle de este epiteiio de la enca libreexisteun alto porcentajede clulascon patronesmi-croscpicostipolll (patrn en huella) I IV (patrnreticular) cuando se estudia con microscopiaelec-trnica de banido (ver captulo MucosaBucal).Estospatronesde superficiecorrespondena clulasen es-tados intermedlosde diferenciacin.El estudio dela expresinde citoqueratinasen el crtoplasmaponede relieve laalta expresin en este epitelio del parde citoqueratinas4-I3.La renovacinepitelialdelepitelio de la enca marginal o libre se lleva acaboa travsde unidades epitelialesproliferativas (ver ca-ptulo5)en las que se activan ciulas basalesquese diferencianyasciendena 1ascapassuperioresEl epireliode ia papilao encainterdentales pla-noesatilicadoparaqueratnizadoensuvertientevestibular ylingual mientras que el epitelio quevise la col es de tipo plano no queratinizado.B)CoruoNr:Enesta zona, eI tejidoconectivoes semidenso,posee unacantidad similardeclulas yfibrasLas clulasque encontramosen el corion son:Fibroblastos:es laciu1apredominante,repre-sen[a aproximadamenieeI 650/ode la poblacincelular totaldelcoriongingival. Su funcinessintetizar losdiversos tipos defibras deltejidoconec[ivoe intervieneademsen la elaboracinde la sustanciafundamental o matriz extracelularde este tejido. Se ha descritoheterogeneidaden-re1os fibroblastos dedistintas regiones porsucapacldad para segregarmayor omenor prosta-giandinas PGE,Alparecer losfibroblastos gin-givalesseian fibroblastoscon una mayor capaci-dad para segregareste compuestoque activalaproliferacin yIadiferenciacin delosquerati-nocltosClulascebadas:selocalizanen general,cercadeIos vasossanguneos.Se caracfenzanpor poseerabundantesgrnuloscitoplasmticosmetacrom-ticos con la tincin de ATO e identificablesfcii-mente con naranjade acndina (fluorocromo)conel microscopiode fluorescencia,por el alto con-tenido de glicosaminoghcanoscidos sulfatados(fig. e)Estasclulas resten una particular importanciadesdeel punto de usta de la patologa,pueslos mas-tocitosproducensustanciasvasoactivas (hepanna ehistamina) que controlan eI flujode sangreyman-tienen la estabiiidaddel sistemamicrovascular.Aigunos estudioshan demostradoque materialgranularliberadopor las clulascebadaspuede sercaptadopor 1osfibroblastos,lo que sugenia una in-teracci.nsignificativaentre estosdos elementos' Macrfagos:participanactivamenteen Ia defensacontrasustanciasextraaso irritantes,por su fun-cin fagoctica.Un pequeonmero de macrfa-gos, Iinfocitosy plasmocitosse encuentranen eltejrdoconectivode la encanormal e intervienenen ia defensayreparacin.En las encasclnica-mente sanas,los hnfocitosTexisten[esson deltipo Telperocooperadores)mientrasque loslinfocitos Tcitotxicos Qlleroasesinos)estnre-Cepruroll:Pnnrorocrol pnorccrn)2'Figura9. Seidentftcanlos mastoctosen el conongngvalpor su fluorescencia ro1a.Naranladeacridna,x 250.presentes enlas encas enfermasysunmeroaumenta con el grado de inflamacin.El corion contiene fibras colgenas,fibras de re-ticulina, escasasfibras elsticas (correspondientes alas paredesde los vasossanguneos)fibras de elau-nina yfibras de oxitaln que ultraestructuralmentese asemejana las fibras elsticasinmaduras. Las fi-bras colgenasson principalmente del tipoIEl re-cambio de colgenoes ms rpido en Ia enca queen cualquier otra zona de la mucosa bucal. Ello sedebe a las demandasfuncionalesque inciden sobrela velocidad de recambio. Las fibras de elaunina ydeoxitaln presentan en laenca unadisposicinparticular. Las primeras acompaancon suaveson-duiaciones alas fibras colgenasensurecorridoparalelo al eje longitudinal de las papilas en e1 co-necrivo superficial.Las segundas,en cambio, se dis-tribuyen en todo el conectivo y muy especialmenteen la vecindad de las membranasbasales.Mientrasque el rea ocupada por las fibras de colgenayeldimetro de las fibras elsticasse incrementa con Iaedad, el de las fibras de oxitalan perrnaneceinalte-rable en el envejecimiento.Lasustancia inercelular amorfa, hasidoestu-diada desde el puntode stahistoqumico: se depositivamentecon PAS,hieno coloidal yAlcian BIue,loqueindicalapresencia deglicosaminoglicanos(GAG), tanto neutros como cidos (enre ellos cidohialurnico ycondroitnsulfato), yglicoprotenas.El cido hialurnico representaeL20-30o/odel toalde glicosaminoglicanosexistente en el tejido gingi-val siendo una de las concentracionesms alas dehialurnico existenteen el organismo.Se ha indicado anteriormenteque la relacin en-tre el epitelio yeltejido conectivo presentaunas-pecto ondulado porlas numerosasprolongacionesdel corion o papilas corialesque nolevantan la su-perficie del epitelio y se llaman papilas adelomorfas(fi g l 0).Enca fija, insertadao adherid.aEn esta regin laencase caracfenzapor poseerunepitelio yuncorion con las siguientes caracte-rsticas:A)Epnno:El epiteiio es de tipo plano estratificadoquerati-n:u:adoofreciendoel esato cmeo distintos gradosde queratinizacin (fig. 11). Presentamenos canti-dad de glucgeno que el epitelio noqueratinizado,porla relacin que existe enffe esta inclusin yelgrado de queratinizacin.Tambin suele observarsemayor cantidad de clulasde Langerhansy melano-citos. Aligual que en el epitelio de la enca libre seobservala presenciade queratinocitos superficialesde patrn tipos lllyIVcomo marcador de diferen-ciacin predominante. La expresin de citoquerati-nas ms frecuentesde este epitelio es la de los pa-res5-I 4 y1-10.Eigrado de queratinizacindelepitelio de am-bos tipos de encas,libre y adherida (cuadro I),nopresentavariacionesen relacin con las hormonasen la mujeren las diferentes fasesdei ciclo mens-trual, pero se ha demostradoque disminuye con laedad y la menopausia.B)Coruorq:Es de tipo denso, sumamente fibroso. Se carac-tenzaporposeer abundantes papilasdelomorfas)26que levantan el epiteiio que lorevisre; la superficiepresentaunaspecropuntiforme. Las partesprotru-yen[escorrespondenal epitelioms delgadoen estelugar por las proyeccionesdel tejido conectivo Seha observadoque en personasquerealizanun cepi-llado gorosoelrea punriforme se exriende a laM.E. GnzrFrnnnrs- A. C-vrposMuozEpi t el i odelsurcoEpi t el i opl anoest rat i f i cadoparaquerat i ni zadoPaoi l ascori al esadel omorf asar oqf asoni i pl i al osFigura 10Detallede la vertientellbre de la encamargnal.N-tenselas papilasconalesadelomorfasy el aspectodel epiteliopla-no estratifrcadoparaqueratinizadoCononsemidensoTncrmicoMasson,x 250.enca libre ypapilas interdentales. Los epitelios conreas puntiformesintensasparecenestarmsque-ratinizados (cuadro I).En el tejido conectivo delazona correspondienrea laconexinde las encas adherida ymargrnal, seencuentran gruesoshaces de fibras colgenasque seEncaadherida(fija)Encc margnal Qibre)(yertiente bucalde la enca)Unin dentognglttalVertientedental- - .; .- , , -Epi t el i ode uni no epltenoaetsurcoEpitelioPlanoestratificadoPlanoestratificadoPlanoestrarificadoPlanoesrratificadonoparaqueratinizadoparaqueradnizadono queratinizadoqueratinizadocon 1minabasalu ortoqueratinadoextemae intema(fija al diente)ConectivodensoConectrvosemidensoConectlolaxoCorion la.ro (vecino lmina basalCorionConectivodensoConectrvosemidensoConectlo laxoCorionla.ro (vecino lminabasaladhendoal penostiono adheridoal penostio Irrigacinabundanteexrema)Con infiltradolinfoci-unoPapilascorialesPapilasPaprlasSin papilasIargasy estrechasmscortasy numerosasIrrigacinescasaImgacinmoderada\C, . rp rul oIl :Pnrorouct oo pnorcct t)27Crest asepi t el i al esHuesoal veol arPapi l ascori al esdel omorf asEpi t el i opl anoest rat i f i cadoparaquerat i ni zadoFigura 11Detallede Ia encaadhenda Se visualizael epitelioplano estratit'icadopardquercttinizadoELconondensoestadhe-ndo aI penostiodel huesoalveolarHE, x 100entremezclan con los provenientes del periostio y 1i-gament o penodont al .5e di sponen enuna especi ede anillo, antiguamente llamado (mal denominado,puescomprendetambinfi.brasconotrostiposdeorientacin).Ladenominacrn apropiada es ligamentogingival o su-pracrestal.Enuncortevestibulolingualias fibras seorde-nan enl os si gui ent esgr upos ( f i g 12) :Grupogingivo-dental:constituidoporhaces defibras decolgeno quese extienden desde Ia encaa1 cemento dentanoGrupogingivo-alveolar: constituldo por haces defibras de colgeno que unenla enca a1penostro delacresta alveolar.Grupocircular:ios haces defibras decolgenoformanuna bandaoani1lo alrededor delcuellodeldienteentrecruzndose conLasanterioresGrupoperiostio-dental:constituidoporhacesdefibras decolgena quese dirigendesde elpe-riostiodelavertienteextemade1a crestaalveolarhacia elcementoEneltejidoconecti.vo delaencainterdentalexiste e1denominadogrupotranseptalo grupoden-todental,formadoporhaces defibras decolgenaque partendelcemento cervical deldiente, atravie-sandichote.lido conectivoyse insertanenelce-mentocemcalde1 dienteadyacente porencima deLa cresta alveolar (fig 13)Tantolasfibrasgingivodentalescomo1as cr.rcu-l ares rel uerzanl a uni ndentogi ngi val .3.UNINDENTOGINGIVALConstrtuye unadelas regiones de1 periodonclodenroteccinSufuncines ladeunirlaenca aldienteLa unindentogingival est constituidapore1epitelio del surco, el epitelio de uninyel corionsubyacente a ambos epitehos (fig. 7 A)Elepitellodelsurco,denominadotambinporalgunos auto-res verti ente dentaide l a enca l i bre omargi nal .secontinaenelbordegingival conelepiteliodela)28 M.E. Guezor Fmnrs- A. C.rr,rposMuozCIRCULAREGINGIVODENTALESPERIOSTIOGI NGI VALESoGINGIVOALVEOLARESPERIOSTIODENTALESCrestaseaHuesoalveolar' LigamentoperiodontalFipra12. Fibrasglnghtales(cofterestbulolingtal).enca libreyensentido apical conelepitelio deuninsin que existauna disinclara entre ambosepitelios. EI epitelio del surco reviste al surco gingi-val, depresinpoco profunda que se extrendedesdela supericielibre del epitelio de unin hastael bordelibre de la enca.El epitelio de unin, une a la encaconeldlente a travs de una membrana basal, seextiende desde laregin de launincemento-es-malte hastael fondo del surco gingival,configurandounanillo alrededor del diente3.1.Estructura histolgicaYana para cada regrn a considerar.a)Epitelio del surcoEl epitelio que tapiza el surco gingival es de tipoplanoestratificado noqueratinizado. (ver descrip-cin en el captulo de cavidadbucal) (fig. 1a).Las caractesticasmorfolgicas delepitelio delsurcoestndeterminadaspor laspropiedadesinduc-tivas de la lmina propia o corion subyacente.Se hademostrado que sise trasplanta epitelio queratini-zado (de la mucosa masticatoria)a la lmina propiadel surco, se transformaen noqueratinizado.EnTranseptaleso dentodentalesFigura13Fibrasglngtales (coemesiodistal).cambio, si se trasplantael epitelio del surco sobreel corion de Ia mucosamasticatoria,esteepiteliosequeratiniza. Estas experienciassealan quelaes-tructura variable del epitelio depende de la accininductora del ectomesnquimaderivado de la cres-ta neuralDesde ei punto de nsta histolgico,el epiteliodel surco es semejanteal epiteliode unin. Aunquelas clulas en el epitelio del surco esrn ms prxi-masunasa otrasy los espaciosintercelularesno sontan amplios.Dichosespaciosson, sin embargo,msanchosque en el epitelio de la encalibre. Las c-lulassuperficialespueden presentar unamarcadadegeneracinintracelular,antes de ser descamadashaciala hendidura. La actidad mittica es ms mar-cada orpida en el epitelio del surco yepitelio deunin, que en el resto del epiteliobucal. En el pri-mer caso,el tiempo de renovacines de siete dasaproximadamenteyen el epitelio de la mucosa bu-cal es de doce a trecedas.El epitelio que reste las zonasms apicalesdelepitelio del surco en la regin de los molares estpredominantementetaprzadocon clulas de patrntipo Ique es el tipo menos diferenciadoycon me-norcapacidadde descamacin.Este hecho puedecontribuira unmayor tiempodeadhesin bacte-nana alepitelio yfavorecerlacoloni.zacinmtcro-biana yla invasin (fig. I5).Es precisamenteia re-gin de los molares laque se ve, segn diferentesCrp rul ol l : Pnrot ocrootpnorccrrl l sEpi t el i odelsurcoEspaci ode esmal t edescal ci f i cadoCrestaal veol arEpi t el i ode uni nFigura 14Sectorde la reglngngvaldondepuedeobsewarseelepiteliodel surco (conon apapilar), la unin delttognglvqlylctcrestaalyeolar Tcnicapor descalctJicacinHE, x 60estudios clnicos y epidemiolgicos, ms gravemenreafectada enlaenfermedadperiodontal.Launinexistenre enrre elepireliodelsurco yelconectivo es recta (apapilar).b)Epiteliode unnElepiteliodeuninsuele recibirtambinotrasdenominaciones: adherencia epitelial, manguiro epi-telial o epitelio de fijacinSu funcinesencial es laproteccin bioigica, pues se trata de una banda deepitelio que se fga alrededor del cuello de la coronaclnrca,conecra\aencia alasuperficiedelesmalteysella de esta manera el penodontoproregindolo.Desdeelpuntodestatopogrficopresenra unaspectotriangular, teniendosubasealfondodelsurcogingivalysuvrticeaniveldelaunince-mento-esmalte.Desde elpuntode stahistolgicoesr consri,tuidoporunepitelioplanoestratificado noquera-rtnizado,queporelladoinremose unealdienreatravs de una lminabasal internaypor ei lado ex-temose conecta al tejido conectivo porotra lminabasaldenominadalmina basal exrema (figs 7 A y16)Su espesorvana de 15 a 30 clulasaproxima-damenteen su parte ms ancha,que correspondeala basedel surco (en direccincoronal)yde una ados clulasen la unin cemenro-adamantinaEl es-pesor vaa con laedad, en los primeros aos dedaconstaslo de tres a cua[ro capasde clulas,pero sunmeroaumenta progresivamentehastaalcanzaren el individuo adulto las cifras anresmen-cionadas.En el epitelio de uninexisrendos po-blacionescelulares:la poblacininrnseca queran-nocticay una poblacinextnsecatransrtonamuydesarrollada.PolqcrNlxrnuscq.Queratinocitos: son clulasque esrnpor Io ge-neral orientadasen un plano paraleloa la superficiedentaria,con excepcinde las clulasbasaiesqueson perpendiculares.Sereconoceuna capabasalconclulasde aspectocuboideoy variascapasde clu-las planassuprabasales.Las cluiasque se ongrna:ren la capabasal,noexhiben tendenciaa la mad..i-J30M.E. GuzrFsRRAnrs- A. C.posMuozFigura15Colonizacinde bactenassobrequeratnocitos.MEB,x2 800.racin, slo se desplazanoblicuamentehacia la su-perficie dentariay llegan eventualmentea la basedelsurco gingival donde descaman.Es decir, que difieresignificativamenteal compararloestructuraly funcio-nalmente con el epitelio gingival queratinizadoo pa-raqueratinizado.Se ha sugerido que las cluias delepitelio de unintienen unnivel de diferenciacinsimilar a las clulasbasalesdel epitelio bucal. En estesentido en las clulasdel epitelio de unin se expre-san preferentementeintegrinas cru B* que son ghco-protenasque se encuentranen las membranasplas-mticasde las clulasque estn en contacto con laslminasbasales (ver captulo 5). El epitelio de uninposee unalto ndice de recambio celular, estimadoaproximadamenteen sietedas.La ultraestructurace-lular de los queratinocitoses Lasiguiente:. Clulasbasales:Ias clulas de la capabasal exhi-bencitoplasmas conabundante RER, complejode Golgi yescasosfilamentos. Presentannume-rosos hemidesmosomasasoci.adosa una lminabasal llamada lmina basal externa, que conectae1epitelio al tejido conectivo adyacente.Esta in-tedasees lisa, aunque suele presentarondulacio-nes en la regin coronaria prxima al fondo delsurco.Cut cul adentalCl ul assuperficialesCl ul asLmi nabasalinternasuprabasal esoaSalexterna\-_Cori onde la encaCl ul asbasalesFrgura16. Representacinsrnpllficadadela organizacindeleptelodeunin. Clulassuprabasales:Ias clulasse van aplanandoprogresivamentea medida que se alejande la ba-sal hacia lasuperficie dentaria, orientando sueje mayor paralelo a lamisma. Los citoplasmasexhiben RER yapaarode Golgi ms prominen-tes que losobservadosen las capas correspon-dientes del epitelio gingivalsuperficial,io que su-gierela funcin del epitelio de unin de sintetizarprotenas yglicosaminoglicanospara elmante-nimientodelalmina basal, tantoenrelacinaltejido conectivo como a la interfase dentariaSe han identificado cuerpos densosrodeadosdemembranas que semejan lisosomas. Las clulascercanasa la base del surco poseen capacidadfa-goctica.Se ha descritorecientementela presen-cia de catepsinaB yHa nivel de los lisosomas.Los espaciosintercelularesson amplios y en ellosse alojan clulas leucocitarias quesonrelativa-mente abundantesen Ia vecindad del surco qin-grval.Los espaciosextracelulares,ademsde dar pasoa estasclulas que emigran hacia afuera (fondo delsurco), permiten el paso hacia el interior de antge-nos, bacteriaso sus toxinas.Esto contribuyea crearunestado inflamatorio,tan tptco de encontrar enel corion, as como dei epitelio del surcoLas clulas superficialesdelepitelio se fijanaldiente por medio de una lmina basal intema. Seha demostradoque el contacto epitelial-adamantinoC,pruroll:PntoolctooE pnorrcclt'es el resultadode una adhesinfsico-qumicadon-de intervienen fuerzasintermolecularesde atraccinyrepulsin. Se forma unespacio dealrededor de15 nmque permite ei paso de sustancias.Estare-lacin de adhesines de corta duracin por su grandinamismo, a diferencia de las relacionesde inser-cinde los hemidesmosomasque es de larga du-racin.Lalmina basal interna contlene unalminadensa (adyacentea la supericieadamantina)yotralmina lcida en la que se insertan los hemidesmo-somas.Ambas capasson sintetizadaspor las clulasepiteliales.Las clulasen contacto con Ia lminaba-salintema muesanabundanteshemidesmosomas;stosson ms numerososque enla capabasal.Pocosfilamentos citoplasmticosse unena ios hemides-mosomas;lamayona de los tonofilamentos correnparalelosa ia superficiecelular,en lugar de presentarla disposicin perpendicular habitual con insercinde los mismosen lasplacasde unin desmosmicas.Annose conoce cmo los hemidesmosomassemueven a lolargo de la superficie dentaria durantela mrgraciny renovacincelular.Estudios recientesdemuestranque en la lmina basal intema el com-ponente ms abundante es una variedad de lamini-nadenomi.nadalamimna 5yque, endicholugaqno se detectani coIgenotipo IV ni la laminina pro-totpicaexistenteen el resto de las lminasbasales,que actualmente recibe ladenominacin de lami-ninal.La expresindel gen LAMC2 que codificaIa sntesisde laminina 5 es muy evidente en las c-iulas de este epitelio.El contacto del epitelio de unincon la superfi-cie del diente puede perdersepor undesequilibrioentre las fuerzasintermolecularesparticipantes. Laepitelial ocurre poruna separacinque puede ser de disinto origen: a) enzmtica,pro-ducidapor las clulasepitelialeso por leucocitosdelapoblacin extrnseca,actidadque puede esrarmediadapor los productosbacterianosal.estimularla liberacin de las enzimasllsosmicas,y b) por ac-cin de distintas fuerzasaplicadasen 1ahendrduragrngivalPou.ctNExrrNscqTnqNstromeGranulocitos,linfocitos ymonocitos: son clu-las que proenen de los vasos del tejido conectivosubyacenteyque penean en el epiteiio de unin.La actividadsecretoradel queratinocito juega un p1-pel importante en 1amayor o menor presenciadeestoselementosen el senodel epiteliode unin. Sesabe queelqueratinocito activado segregaentreotros compuestosG-CSF (factor estimulantede co-lonias degranulocitos) M-CSF (factor estimulantede coloni.asde monocitos)yGM-CSF (factor esti-mulante de coloniasde granulocitosy monocitos)yque dicha secrecinestimula Ia presenciaylaacti-vidad de dichos elementoscelulares.La secrecinde IL-ly TGF-ppor partedel queratinocitoactivadoestimula tambin la presenciayla actidad de loslinfocitos.De acuerdocon sus caractesticascitolgrcasyfuncionalesel epitelio de uninse puede didirentles zonas:l.Zona apical: muestra las caracteisticas de unazona gerrmnatrvapor su actividad mittica.2.Zona media: posee desmosomasmuydesarro-llados, casi sin espaciointercelular,lo que indicamayor adhesincelulary preene la penetracinbacteriana.3.Zona coronal: las clulasse caraclervanpor pre-sentar aspectodigitifonne debido a grandeseva-grnacioneso inegularidadesde la membranaplas-mti ca.Losespaci osentreestasi nterdi gi taci onesse abren a vecesdirectamentesobre Ia lmina ba-sal extema,la cual tendiantima relacin con elpaso del fluidogingival desdeel tejido conecrivoa la hendidura o surco gingival. Este fluidogin-gival o crecular es lquidotisular que, pasandoa travsdel epiteiio de unin, fluye normalmenteen el surcoy ejerceun efectode limpiezay pro-tecci.nsobre la unin. Su composicin qumicaes similar a ladel plasma, posee aminocidos,protenas,carbohidratos,electrlitos,anticuerpos-'^--i-^'^^-^lali.sozima.La lisozima acta ycl l r l l r d) LUr r r udestruyendo la pared de las bacterias.La salivaproporciona1asinmunoglobulinastipo se exfolian prcticamenteen forma simultnea, noas los segundosmolares'nues los moiareslnferioresse pierden antes que los,uperio."sSeha observadoestadsticamente que las*r"r"texfohansus dientesantesque los varones'Acontinuacrn se descnbenesquemticamenteel mecanismo de resorcinylacronologa generalde la erupcin dentaria pnmaria yperrnanente'4. I.Mecanismo de resorcinLa resorcin de los tejidos duros del diente pri-marioest acargo declulas quetienen unaes- 'rructura, ultraestructura yfuncinsimiiares alososteoclastos, liamadosaqu odontoclastos Tendrantambin suorigen en los monocitos' Son clulasmultinucleadas con citoplasma vacuolado' AlMETla membranaplasmticaprnma a la superficieden-taria presentauna serie de invaginaciones con cris-ules mineralesentre los pliegues,que al MO le con-fiere unuborde rugoso oen cepillo> a este nivel'Los abundantes lisosomascitoplasmticos son losresnonsables de 1areaccincitoqumicaposidvadehftsfamsacida.Por otro lado, el tejidoperiodontalse desorganizaporcompleto, Ios fibroblastoscesanIa sntesisde\Cnpi r uLol J: Enupct t ' DFNTARTADenticintemporal: Erupcindesde6 mesesa 26 meses.Dent i ci npermanent e: Erupci ndesde6 aosa 17 aos)99Figura 14Dentesternporalesy permqnentesrepresentadosenuna ficha de consultaodonto-Igca.colgenoy hay degradacindel mismo; las fibras seliberan del huesoydel cemento Los vasossangu-neos se comprimenlocalmente,lo que se aceieraelmecanismode resorcin.Seobservaunmarcadodescensodelepiteliodeunin,porprdidadelaparatodesostn,loqueconllevaalamolidaddelelementoden-tano.Vert i ent el i brede l a enc amargi nalLmi napropi ao cori onEspaci odelesmal t epor descal ci f i caci nVert i ent edent al de l a enc amargi nalLi gament ode uni nLi gament operi odont alHuesoal veol arFg.+ra15Sectorde un dienteen etupcn Se muestrael peno-donciode insercinyde proteccinTcnicapor descalcificacinTncrmicode Cason,x 60400M.E. Gnzo Fnnnrs- A, CposMuozOst eocl ast osen l agunasde Howshi pFigura16. SectordelLruesoalveolarenprocesoderemodelacnSeapreciaIa presenciade osteoclastosen relacinaI tqido seo'Tcncapor descalcificacinHE,x 250La pulpa dentariadesdeel punto de r'rsa histo-Igrcoofreceel aspectode un tejido de granulacino atrofia pulpar, debido a ello, en general,la exfolia-cin es unprocesorndoloroSin embargo,todavtanose conoce con exactitudcmo ocurre la elimi-nacin de los tejidos blandos. Llega unmomenloen que el diente est flojo o suelto por la falm delpenodonciode insercin,y por la accinde lasfuer-zasmas[icatoriasse produce la prdida o exfoliacin.La erupcin del permanente es relativamentefcil,ya que el camino est casi [otalmente preparado ydirigido por el g.+bernaculumdentis (ver fig3).Se admite que laerupcin propiamentedrchadeldiente perrnanente,coincide en el tiempo cpnei desarrolloycalcificacinde su porcin radicular'Simultneamente cuando el diente perrnanenterea-liza losmomientospreeruptivos yemptlvos pre-funcionales, eltemporal se encuentra enplenoprocesode resorcinradicular.Lo que permirecrearel espacioque facilita no slo el movimiento ascen-sional, sino el creci.mientode Ia raiz del diente per-manente.4.2.Cronologa de laerupcindentariaprimaria Y PermanenteLa cronologadela erupcin dentariaen ambasdenticionesse detallaen el cuadro 2.Fgura17. Imagenradtogrt'icaque muestrala ubicacndeLospremolaresentrelas racesde los molarespnmanos (den-ticn mata).Caprurol3:EnupcrrDENTARTA40tEn el cuadro 3 se indica cundo se inicia la mi-neralzacinen los dientes perrnanenres,ycundofinalizadicho proceso (daro que sealala formacindefinitiva del pice radicular). En los temporaleselproceso finalizaalrededorde los seis mesesdespusde ia erupcin, en cambio, en los perrnanentesseproduceentre los dos y los rresaosposterioresdela misma. Clnicamentees muyimporranterecor,darlo, sobre todo, cuando porcadasogolpes sefractura la porcin coronaria (especialmente en losdientes anteriores)comprometindoselatalidaddel elemento.En estecaso,el traramienroendodn-cico se pospone hasta elcierre apical correspon-diente.5.CAMCTERSTICAS DIFERENCIALESENTRE LOS DIENTES PRIMARIOSYPERMANENTES.REPRESENTACINDE LOS REGISTROSDENTARIOSLa necesidadde que el ser humano poseadostipos de denticiones,se debe a que en el nio losmaxilaresson pequeosy, por lotanro, el tamaoy el nmero de dientesque puedealojares limitadoEn la segundadenticin el ramaoyel nmero deIos elementosdentarioses mavor v estacordeconla dimensin alcanzadapor loimaxilaresdurante elcreclmlento.En el cuadro 4 se mencionan algunasdiferenciasanatomohisiolgicasenrre ambas denticiones (vercaptulo Dientes Primarios).Ladiferencia entre ambas denticiones nuedentambin registrarseen las fichas clnicas. Exisren alrespecto drstintas maneras de representarlosdife-rentes tipos depiezasdenmrias. Elmtodo DgiroDOS es el ms usadoy aceptadopor la FederacinDental Intemacional (FDl).Consisteen la utilizacin de dos cifras, de lascuales,Ia pnmera indica el cuadranteyla segundael orden del diente denrodel cuadrante Estosdosdgitosdebenenumerarsepor separado.Se debe te-ner en cuentaque el orden de ios cuadrantesse ini-cia en el sector superior derechoyprogresaen elsentido de las agujasdel reloj, milando de frente.Se udlizan los dgitos unoal cuarro para los dien-Denticinpnmana Meses Denticinpenldnente AosIncisivo central inferior (ICl)lncisivo central superior (ICS)Incisivo lateral superior (ILS)Primer molar (1M)Caninos (C)Segundomolar (2M)79t 012t 8z6Incisivos centralesIncisivos lateralesCaninosPrimer premolarSegundo premolarPrimer molarSegundomolarTercer molar7I 0a139al 010a116*I ZI 7aZILa erupcin ymantenimiento del primer molar controlan la correcta ubicacin de los dems dientes, errtando malposicionesComienzaErupconaICSIlsICIILICSeI .l "' Pr Se I20 Pr S e I1"' MS e I2oMSeI3"' MS e I12 meses12 mesesl 2meses12 meses26 meses36 meses+ anos25 semanas (da intrauterina)4aios9 aos7aos8 aos7 aos8aos10 a 13 aos9 a l0aos10 a 11 aos6 aos12 aos17 a 2Ia,os10 aosl 1aos10 a.osl l aos13 a 16 aos12aios13 aos9aos14 aos20 a 23ailos402 M.E. Guezor FR-RRrs- A. C.rrlposMuoztes pennanentesydel cinco al ocho para los tem-porales. EI segundo dgito va del unoal ocho paralos dientes perrnanentesy del uno al cinco para lostemporales.Esto indica la posicin del diente a par-tir del incisivo central.Frmula de la serie Derrnanente:B-7-6-5-4-3-2-rB-7-6-5-4-3-2-lr-2-3-4-5-6-7-Br-2-3-4-5-6-7-BEjemplo:primer molar superiorderecho : 16Frmula serie temporal:5-4-3-2-rr-2-3-4-55-4-3-2-tt-Z-3-+-5Ejemplo: canino superiorderecho : 536.BIOPATOLOGAYCONSTDEMCIONESCLNTCASLa cronologade la erupcin dentariapuede versealteradapor numerososfactores,tanto locales,comosistmicos.Acontinuacin se exponen los ms sig-nificativos: Factores sistmicos ogenerales:a)Deficienciasnutricionales.b)Deficiencias endocrinas, comoelhiperriroi-dismo ola diabetes 0os recin nacidos de madresdiabticas,presentancon frecuenciaun incisrvocen-tral llamado diente naul,que debe extraerseparauna correctasuccin).c)Alteracionesgenticas,comoelsndrome deDown.. Factoreslocales:a)La prdida prematuradel dienre primario, conla consiguiente prdida del espacio que bloquea odetieneIa erupcin (fig. 1B).b)Los traumatismos (golpes) gravesen los dien-tes primarios que impactan ofragmenmn elolosgrmenesde los dientes pefinanentes.El quiste deerupcin o hematomade erupcin,producido, ge-neralmente, poruntrauma suelen presentarsecl-nicamente comounabultamiento llenodesangrede colorazulado oprpura, que puede abrirse deforma espontnea.c)La presenciade quistes dentgerosque se de-sarrollana expensasde restosdel rgano del esmalteyque se asociana los dientes en erupcin.d)Lalongitudinadecuada delarco denrariosuele onginar queelolosdientes erupcionen enFigura18. Erupcnbloqueadapor pudidadeespacio.una posicin anormal, ellosuele producirunapi-amiento de las piezasdentarias.e)En general,los tercerosmolares supenoreseinferiores son dientes que quedan comnmente in-cluidos, dado que son los ltimos en erupcionar,porque es cuando queda menos espaciodisponibleen el maxilar. Lo mismo ocurre con los caninos su-periores que debido a su largo perodo de desarro-llo a su relativa distancia respecto del puntodeerupcin,deben realizarun gran momiento migra-torio preeruptivo para completar la ociusinEstosdientes son r,ulnerablesa variasinfluencias ambien-tales,que pueden iniciar desplazamientosque tienencomo resultadosu inclusin en el maxrlary en qon-secuenciasu noerupcin. Los caninossuperioresson tambin los ltimos dientes anteriores (umrra-diculares) que hacen erupcin en el arco denrario.Por ello, es comn que estnafectadospor la faltade espacioen la regin an[eriorde la boca.0 La fibromatosisgingival hereditariaque mec-nicamente obstruye la erupcin dentaria.g)Larespiracinbucal ylostrastomos en lamasticacin, deglucin yfonacin, sontambinotros factoreslocalesque pueden incidir en la erup-cin normal de los elementosdentarios.Entre otras consideracionesclnicas podemosmencionar la permanenciaen Ia boca de los dien-aCepruroIl:EnupcrrDENTARTA 40)tes deciduos,que puede debersea 1ano formacinde los grmenesperrnanenteso a1hecho de que losdi.entesprimarios permanezcanincluidos en el huesoalveolar.En este ltimocaso se denominan dientesretenidoso anquilosados.La anquilosisse produce por una mayor actM-dadcelular osteognica (en elmecanismo delaizoclasia fisiolgica) yse estableceunauninn-tima entre el cemento yel tejido seo alveolar,conausenciadel ligamento penodontal. Laetiologa ofactorescausalespuedenserde trestipos: genticos,agenesia (ausencia) de los perrnanen[eso1ahiper-actidad sea,predominandoel tejido neoformadosobre la reabsorcintlsular tpica del peodoerup-tivo.Los ms afectadosson losmolares inferiorespnmanos.Los permanentestambin pueden anquilosarsecomo consecuenci.ade una imtacin de los tejidosdel folculo dentano, por la presenciade una infec-cin o trauma del elementodeciduo.En cambio, cuando los dientesperrnanentesnocompletansu erupcinpor una pequeaanquilosisradicularo por falta de espacioprovocadopor unainclinacin delosdientes vecinos porextraccinprematurade los pnmanos, estandocubiertossola-mente por la mucosabucal.Unaadol escentede l 5 aosasi stealOdontl ogoporrazonesestti cas,ya que presentaun pequeoespaci oentreeli nci si vol ateral yelpri merpremol arsuperorde-recho,con ausenci aen boca delcani nocorrespondi en-teElprofesonal ,l uegode real i zarelanl i si scl ni coy ra-di ogrfi co,l e proponeun tratami entoqui rrgi coconser-vador yortodncicocorrector.Fundamentecul podraserl a causadelprobl emade l a paci ente,y en qu se ha-br basadoelOdontl ogopara aconsej areste ti po detratamento-ICnprulo 14I. GENERALIDADESz. PRoPrEDAorssrcRs3. coMPosrcrwouHrcn4. ESMALTE4.1. Unidadestructurafbsicadelesmalte4.1.1.Esmalteprismtico4.1.2.Esmalteaprismtico4.2. Unidadesestructuralessecundarias4.2.1.EstrasdeRetzius4.2.2.Laminillaso microfisurasde!esmalte4.2.3.Husosadamantinosy tbulosdentariosremanentes4.2.4.Bandasde Hunter-Schreqer5. DENTINA. PULPADENTAL7. CEMENTO8. HISTOFIS|OLOGTA9. BropATolocnv coNStDERACloruescLltcns-tDIENTESPRIMARIOS1.GENERALIDADESLos sereshumanos, al igual que Ia mayoade losmamferos,se caracteizanpor poseer dos tipos dedientes, primanos y perrnanentes,que surgen comoconsecuenciade dos denticiones.La primera denticin estconstituida por 20ele-mentos dentarios que reciben la denominacin dedientes pnmanos o deciduos. El trmino de dientedeciduo procede de la palabra latina deciduus,quesignificacaer,denominndosetambin a estosdien-tes, dientes temporales,dientes caducosydientesde l eche.Los primeros elementosdeciduos erupcionan enla cadad bucal entre el primero y segundoaos devidacompletndosedicha denticin hacia lostresaosde edad Los incisivoscentralesinferioreshacensu aparicinen la cavidadbucai alrededorde los seismesesde edad.Los dientesprimariosson reemplaza-dosconpostenondad deforma progresivaporladentrcin perrnanentea partit de los seis aos apro-ximadamente.Esteprocesode cambio de una den-ticin en favor de una nueva, se realizamediante unfenmenofisiolgico denominado exfoliacinde losdientes de leche o caducos (ver Erupcin dentaria).El nmero de dientesque conformala denticin per-manentees de32, dado que en estasegundadenti-cin aparecen12 nuevaspiezasdentarias (l y 2 pre-molares,3 molares)que no tienen predecesoresenla primera denticin.La presenciade las dos denticiones en el hom-bre respondea la necesidadde acomodarseal cre-cimiento de la cara yde los maxiiares.Las arcadasdentanasdel nio slo pueden albergarundetermi-nado nmero de piezas dentarias,cuyo tamao esEnlaelaboracin de este captu1ohancolaborado 1a Pro-fesoraTtular de la Facultad de Medicina yOdontologa de laUniversidad de Granada,MCarmen Snchez Quevedo (Espa-a) yelJefe de trabajosprcticos de la Facultad de Odontolo-gia de Ia Universidad Nacional deCrdoba, O HNieto (Ar-qentina)menora laspiezas deladenticinpermanente odefiniiva. Con el crecimiento, se produce gradual-mente unaumento en el umaode los maxilares,necesitndoseno slo ms elementosdentarios,sinopezasms grandes.Los dientes primarios se diferencian de los per-manentes porsu forma, tamao ytambin porquelos primeros presentanciertasparticularidadesen suestructurahistolgicaque deben ser tenidasen cuen-aparala prevencin,el diagnsticoy el tratamientode la patologadentana en la infancia.Los elementos deciduos son de menortamaoque los perrnanentes,especialmenteen loque a sudimensin veftical se refierey se ubican perpendicu-larmente respectoal plano oclusal. Las coronassonms bajasy ms redondeadas,con edentes cngu-los palatinoso lingualesque les confierenun aspectoglobosoLa regin cercal es ms voluminosa ylauninamelocementariamuymarcada (fig. 1).CH-nicamenteel cemento nunca queda expuestoal me-diobucal. La raiz de los dientes unirradicularessecaracteiza porpresentar unamorfologa acintada,pero las racesde los molaresson, sin embargo, di-vergentesyligeramente curvadaspara poder alojarlos grmenesde los molares en desarrollo.Las racesde los dientesprimarios son ms cortasque la de los dientesperrnanentes.Las cmaraspul-paresde los dientes primarios son gandes y existenampliosconductosradiculares Los dientesprimariospresentande tres a cinco cuemos pulparesmuy pro-minentes (frg 2).Estas caractersdcas,sumadas almenor espesorde la dentina yesmalte, explicaanel porqu de las exposicionespulpares porcanes opor accidentesde maniobras operatorias.Eldesanollo de los dientes primarios yperma-nentes es similar, pero los primaros se desarrollanen untiempo considerablementems corto que lossegundos.Elciclo completo de los dientes prima-rios dura alrededor de ocho aos ypuede dividirseen tres peiodos: peiodode crecimientode la co-408Figura 1A.Incisito tempo-ralB.IncsvopermanrnteSedenominaFlor de lis albordeincisal onduladotpico de losi i cnf c