SEMIOLOGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES

ANAMNESIS

Edad

Recién nacido ictericia por incompatibilidad materna fetal RH o del sistema ABO Neonato ictericia fisiológica del RN o hiperbilirrubinemia neonatal no sobrepasa los 12 mg /dl valore

mucho mas elevados puede producir (kirnecterus) Infancia presenta ictericia hemolítica congénita por la formación de es ferocitos de diámetro

reducido. Hepatitis A en el 96 % de loa casos antes de los 20 años.

Sexo

Femenino predominan los procesos biliares (disceneticos, litiasicos, inflamatorios tumorales benignos o malignos) así como la cirrosis primaria o secundaria, hepatitis crónica activa, quiste hidatídico.

Masculino esteatosis, hepatitis aguda, cirrosis alcohólica y hepatitis toxica.

Hábitos

En alcohólicos crónicos se observa la esteatosis, hepatitis alcohólica, cirrosis.

Signos y síntomas

Dolor.

En la hepatitis aguda fulminante o en la hepatomegalia aparece una sensación de tensión dolorosa que en ocasiones se irradia al dorso y hombro derecho. En proceso de vías biliares se presenta el llamado “cólico hepático o biliar” por la presencia de los cálculos biliares (colecistitis aguda) .el dolor es tipo retortijón nocturno que dura horas puede aparecer en forma súbita o estar relacionado con la ingesta de alimentos colecistoquineticos.se localiza en el epigastrio o hipocondrio derecho. Imposibilidad de respirar. Un 80 % presenta vómitos de contenido gástrico y luego bilioso .al examen físico presenta hiperquinesia cutánea en abdomen superior signo de Murphy positivo. La crisis de litiasis de colédoco (coledocolitiasis) tiene la misma sintomatología sin embargo el dolor es más agudo, más prolongado no cede fácil con los analgésicos, puede complicarse con la pancreatitis. Es frecuente un dolor opresivo subdiafragmatico por distensión de la capsula de glisson.

Las esplenomegalias son casi siempre indoloras excepto las neoplasias o abscesos. El típico dolor llamado “dolor flat” se debe a esplenio contracción. La rotura de bazo provoca un abdomen agudo con dolor intenso y hemoperitoneo.

Prurito.

- generalizado o localizado a la palma de las manos y planta de los pies, por retención de las sales biliares, es frecuente e intenso en las ictericias obstructivas extra hepáticas sobre todo por cáncer de cabeza de

páncreas. En la cirrosis biliar primaria es de presentación precoz y puede preceder a la ictericia en meses o años.

Febrícula o fiebre

.- febrícula más o menos prolongada acompañada de dolor en la fase prodrómica de hepatitis agudo a y de la hepatitis crónica activa. Fiebre más o menos elevada en los tumores malignos cirrosis septal .en acceso hepático piogénico la fiebre es de tipo séptico y se acompaña de escalofríos y sudoración.

Síndrome ictérico

Ictericia es la pigmentación de las escleróticas cuando la bilirrubina plasmática sobrepasa a los 2 mg/dl y la pigmentación cutánea es evidente cuando supera los 7 mg /dl .en la hepatitis se presenta después de una a tres semanas de la fase prodrómica caracterizada por malestar general y anorexia, nauseas, la ictericia aparece después de dos o tres días de presentar hipocolia y coluria. En coledocolitiasis suele ir precedido de una crisis biliar agudo. La triada de vilard o de osler (ictericia +fiebre +dolor) afirma la infracción de las vías biliares ocluidas a nivel del colédoco.

La presencia de una dispepsia previa, intolerancia a las grasas y cólicos biliares sugieren la existencia de una coledocolitiasis. La ictericia posterior a una operación del árbol biliar sugiere la presencia de cálculo residual. Estenosis traumática del colédoco o hepatitis. La ictericia del cirrótico habitualmente es moderada y variable y de asocia con heces oscuras aunque los pacientes con una hepatitis alcohólicas aguda pueden estar profundamente ictéricas eliminando heces claros.

Clasificación de las ictericias

Ictericias extra prehepatica

Originada por las enfermedades hemolítica. En el exceso de la producción de la bilirrubina no conjugada la célula hepatica no es capaz de metabolizar y evacuar el pigmento, los excesos retenidos apareciendo la ictericia.

La orina no contiene la bilirrubina ni sales biliares y las modificaciones de color solo se deben a la urobilina en exceso. LAS HECES SON GENERALMENTE DE COLOR MAS INTENSO a causa de gran contenido de la esterbicolina.

Ictericia hepática

Constituye la clásica ictericia por la hepatitis adquiere un grado de determinado en relación a la gravedad de la lesión y de extensión. Se trata de un a ictericia franca pero cuya intensidad es inferior a las causadas por la obstrucción extrahepatica. La orina es de color caoba (coluria) contiene a su vez bilirrubina, sales biliares y urobilina. Las heces por lo general son hipocolicas sin llegar a la acolia como en las ictericias por obstrucción extrahepatica

Ictericia posthepatica

Este tipo de ictericia está producido por las obstrucciones mecánicas extrahepatica de la vía biliar principal de naturaleza litiasicos o neoplasia.

Este tipo de ictericia provoca la más intensa pigmentación amarrilla de los tegumentos 8 ictericia verde negruzco) las orinas son coluricas tienen bilirrubina sales biliares pero no urobilina. Las heces son acolias de color blanquecino parecido a la masilla de vidriero.

Síndrome ascítico edematoso

La presencia de ascitis en ausencia de de causas locales y asociada a la enfermedad hepatocelular implica la existencia de una insuficiencia hepática con hipertensión venosa central.

Este síndrome se puede presentar en cualquier hepatopatía y en particular en la cirrosis.

Las causas de este síndrome son varias entre las principales tenemos: hipertensión portal; hipoalbuminancia, aumento de la permeabilidad capilar, retención de sodio por hiperaldosterinismo secundario.

En el examen físico el abdomen se encuentra distendido en especial en los flancos (abdomen en batracio) el ombligo se encuentra evertido y es frecuente la presencia de hernia umbilicales o inguinales .la presencia de venas distendidas en la pared (cabeza de medusa presencia de estrías blancas d.

El signo más precoz encontrado en la matidez en los flancos se la puede detectar cuando hay aproximadamente 2 litros. Para poner de manifiesto y diferenciar la ascitis de probables tumores nos valemos de maniobras como la de la onda ascítica signo de la matidez cambiante es decir si la ascitis tiene un nivel superior cóncavo cuando el paciente se encuentra en decúbito dorsal y que este nivel cóncavo se dirige al algo opuesto del que tiene el paciente cuando cambia a las posiciones de decúbito laterales.

Paracentesis

Es el procedimiento quirúrgico que se utiliza para obtener líquido ascítico.

Se lo realiza con una aguja gruesa o trocar sobre la pared abdominal o sobre la fosa iliaca izquierda sobre un punto localizado sobre un linea que va desde la espina iliaca anterosuperior izquierda y el ombligo (unión de tercio externo y medio). La aguja debe seguir un curso perpendicular al plano del abdomen.

Líquido ascítico en la cirrosis

Es el líquido cítrico y claro que corresponde a la descripción del trasudado pobre en proteínas en general de 10 a 15 gr por litro. El contenido en albumina puede ser transitoriamente ser alto alrededor de 30 gr por litro la reacción de rivalta es negativa la sobreinfeccion tuberculosa provoca un aumento de numero de linfocitos.

Diagnostico diferencial

Ascitis maligna

Aun fluido teñido de sangre indica a una enfermedad maligna (carcinomatosis)

Ascitis tuberculosa

Rara vez la distensión abdominal es acentuada. El líquido ascítico posee un elevado contenido de proteínas muchos linfocitos y a veces polimorfo nucleares.

Hidrotórax

Se puede observar en derrame pleural especialmente en el lado derecho.

Edema

Normalmente el edem a se produce de la ascitis y presumiblemente se debe a la hipoproteinemia

Síndrome hemorrágico

Las tres afecciones más frecuentes que se producen un síndrome hemorrágico son la hepatitis aguda la cirrosis y las afecciones de las vías biliares como son las obstrucciones extrahepatica.

Las manifestaciones de este síndrome so n hemorragias mucocutaneas que tiene el aspectos de una purpura situadas en miembros con equimosis subcutánea.

En casos de obstrucción mecánica extrahepatica se producen trastornos de la coagulación por falta de absorción de la vitamina k.

Síndrome neurológico y encefalopatía hepática

Tiene 3 estadios:

Estadio 1: caracterizado por la aparición de de trastornos neurológicos conservándose la conciencia .es frecuente observar la alteración con alteraciones del sueño como los insomnios.

Estadio 2. La conversación es lenta y torpe la voz frecuentemente débil. Entre las más características esta el flaging tremor o asterexis (Pérdida momentánea de la postura, especialmente manifiesta en la extensión de los dedos y de la muñeca.)Estadio 3, Caracterizado por l aparición del coma se trata de un coma en que el paciente estar dormido. Este tipo de estadio se reconoce el olor especial del aliento calificado de fetidez hepática

INSPECCIÓN

Nos importar escasamente a pesar de su importancia .lo más importante que se puede ver es la facies la coloración de la piel capaces de orientar hacia un padecimiento hepático podemos también observar una hepatomegalia (vientre hepático) así como el valor de la circulación complementaria y de la ascitis. En los enfermos muy delgados y con pare d abdominal flácida es posible observar el reborde del hígado de aumentado volumen, así como el fondo de la vesícula distendida.

Las hepatomegalias de grandes proporciones producen abombamiento localizado en hipocondrio derecho.

la vesícula biliar dilatada y aumentad a de tamaño como sucede en las obstrucciones del colédoco por cáncer de cabeza de páncreas constituye el signo de curvoiser terrier y también presente en la coledocolitiasis que dilata la vesícula en las que observa una abombamiento a nivel de l reborde costal derecho

En la colecistitis aguda con precolecistitis y enclavamiento del cálculo en el bacinete se aprecia un abombamiento en el reborde costal derecho sin ictericia.

PALPACIÓN

Palpación es el método de exploración hepatovesicular.

Palpación del hígado es muy valiosa una buena palpación vale tanto como las pruebas funcionales. Para una correcta palpación del hígado las manos del explorador deben estar templadas evitando de este modo la contractura de defensiva de la musculatura abdominal.

MÉTODO DE MATHIEU O DE LA PALPACIÓN ASCENDENTE

Se coloca decúbito dorsal con la cabeza algo elevada y con las rodillas en semiflexion el médico de pie o sentado en el borde de la cama o camilla de exploración a la derecha o algo mas allá del hombro del enfermo, explora el abdomen de abajo arriba por medio de las puntas de los dedos de ambas manos, aproximadamente que conduce progresivamente hacia si por medio de pequeñas sacudidas sucesivas de la palpación.

El extremo de los dedos esta ligeramente flexionado; en cierto modo, se procura enganchar la pulpa de los dedos toda eminencia o tumor que pueda encontrarse debajo de la pared abdominal.

MÉTODO DE CHAUFFARD O DE LA PALPACIÓN BIMANUAL

Enfermo acostado sobre el dorso y bien relajado en explorador se sienta sobre una banqueta más baja que la mesa de examen. Se coloca la mano izquierda de plano, palma en alto, en el ángulo costolumbar. El dedo medio puede, por movimiento de flexión brusca, imprimir sacudidas al hígado en el momento de inspiración proyectándolo hacia adelante. La mano derecha situada quitamente sobre la pared abdominal, es la que, por una serie de presiones suaves ascendentes durante la inspiración, localiza el borde inferior del hígado.

METODO DE GLENARD

El médico, junto o sentado en el orden de la camilla o cama, frente al enfermo. Deprime con la mano izquierda la región costolumbar del paciente. Y con la mano derecha deprime el abdomen en su parte más declive, para rechazar hacia el hipocondrio derecho la masa intestinal subyacente y enderezar así la cara inferior del hígado aumentando la tensión abdominal por bajo de ella; por otro lado con el pulgar izquierdo puede deprimir la pared anterior del flanco derecho por debajo del reborde costal, e evitando al enfermo a que verifique profundos movimientos de inspiración, puede deslizar dicho dedo de atrás adelante y de arriba abajo y afuera.

METODO DE BRUGSCH

Se practica con las dos manos. El médico se sitúa a la derecha de la cama. Se aplica primeramente toda la palma de la mano derecha sobre la pared abdominal, a nivel de la línea medioclavicular derecha, de manera que las yemas de los dedos extendidos que den algo por debajo de donde suponemos existe el borde inferior del hígado. Con las falanges ligeramente flexionadas, se palpa hacia arriba buscando el borde del hígado de donde suponemos existe el borde inferior del hígado. Con las falanges ligeramente flexionadas, se palpa hacia arriba, buscando el borde del hígado. Si se hace respirar profundamente al enfermo vendrá a tropezar el dolor de hepático contra la yema de los dedos, siempre que existan excursiones respiratorias suficientemente amplias del diafragma y no se hayan producido grandes adherencias del hígado con los órganos presentes. Si se empuja la mano y los dedos hacia la profundidad aprovechando la inspiración para extender completamente los dedos y realizar con la mano un movimiento de palanca hacia arriba ay adelante, se consigue apreciar el deslizamiento del borde hepático elástico bajo las yemas de los dedos.

Par la palpación bimanual se procede con la mano derecha en la forma que acabamos de indicar, en tanto que la mano izquierda empuja con 4 dedos la región lumbar hacia arriba y adelante, y con el pulgar hacia adentro y arriba .maniobrando de esta manera, se consigue que vascule el hígado y se aproxime su borde anterior a la pared abdominal.

MÉTODO DE SCHMIEDT

Enfermo sentado en la cama y las piernas ligeramente flexionadas .medico situado directamente detrás suyo de modo que puede sostener el tronco del enfermo si lo inclinase algo atrás. Se relajan los músculos de la pared abdominal y el hígado y el bazo se bajan por su propio peso para aplicarse contra los dedos que se palpan. Mejora el contacto entre órganos y mano cuando el enfermo hace descender su diafragma por medio d una inspiración profunda.

El hígado y la vesícula biliar se examinan mejor con el médico por detrás del lado derecho del enfermo; el bazo por el lado contrario, desde el lado izquierdo.

PALPACIÓN POR AMUJES (SIGNO DEL TEMPANO)

Cuando hay una ascitis copiosa, un meteorismo acentuado o una contracción intensa de la pared muscular es pertinente emplear la maniobra que consiste en comprimir brusca y brevemente la pared abdominal. Si el hígado esta aumentado de volumen, es psible obtener la sensación del choque de retorno (exactamente como cuando, tras sumergir un trozo de hielo en un recipiente con agua aquel vuelve a flotar de nuevo.

HEPATOMEGALIA

Volumen y forma

Puede ser difusa como en la hepatitas, en proceso de la inflamación en el curso de las enfermedades infecciosas agudos

En el aumento circunscrito encontramos del absceso el quiste hidatídico, hematoma, cirrosis posthepatica generalmente el lóbulo derecho.

Consistencia

En los neoplásicas encontramos una consistencia pétrea, leñosa.

Una consistencia dura en la cirrosis y sífilis esclerogogomosa.

En el hígado graso encontramos una consistencia blanda.

Superficie hepática

La superficie del hígado sano es lisa en el cáncer esta groseramente abollada o irregular en la hepatitis aguda y esteatosis es isa. En la cirrosis alcohólica presenta una superficie irregular micronodular. En la cirrosis posthepatica la superficie es irregularmente macronodular.

EXAMEN FÍSICO DE LA VESICULA BILIAR

Palpación de la vesícula esta maniobra nos sirve para explorar la sensibilidad y el tamaño de. Normalmente la vesícula no se palpa como tampoco en la vesícula esclerosada

La vesícula se explora con la con la maniobra de pron que consiste en presionar con los pulgares la región de la vesícula en el borde externo del recto anterior.

Maniobra de Murphy

Sirve para la exploración de la vesícula y consiste en introducir los dedos por debajo de reborde costalen la región vesicular invitando al paciente realizar una inspiración profunda, en caso de un proceso inflamatorio el signo es positivo despertando un dolor intenso.

Percusión

Se practica con el tórax al descubierto a nivel del 5 espacio intercostal. Se debe realizar esta percusión sobre las líneas topográficas verticales (medio esternal) medioclavicular, axilar anterior axilar media y axilar posterior.

El borde inferior no sobrepasa la línea axilar anterior.

En caso de no delimitar el tamaño del hígado por percusión por causa de ascitis se realiza el método combinado de auscultación por rascado que consiste en colocar el fonendoscopio en la región hepática y con la otra mano hacer un rascado superficial en el abdomen a nivel del reborde costal el cambio de tonalidad de este rascado por la diferencia del rascado por diferencia del espesor de los órganos internos orientaran sobre el tamaño del hígado

Auscultación

En el cuadrante superior derecho puede palparse y auscultarse un frote debido a una biopsia reciente a un tumor o perihepatitis. Se puede auscultar un soplo venoso en la hipertensión portal entre el ombligo y el apéndice xifoides.

Un soplo arterial sobre el hígado puede indicar unos carcinomas hepáticos primitivos o una hepatitis alcohólica aguda.