[LOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN] TEMA 5

FUNDAMENTOS DE CIRUGÍA, ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

TEMA 5: HERIDAS. CICATRIZACIÓN

CONCEPTO DE HERIDA

Se denomina herida a aquel traumatismo mecánico que consigue romper la integridad de la barrera defensiva cutánea, es decir, constituye una solución de continuidad de la piel. Es por esto que se trata de un traumatismo abierto, que requiere un cuidado higiénico especial para evitar las numerosas infecciones que pueden tener lugar. Según el agente, la localización y la gravedad de la herida, será incluso necesario cerrarla quirúrgicamente.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

Las heridas se clasifican atendiendo a diversos factores:1. Según el agente causal, la herida podrá ser punzante, incisa o contusa. Una herida

contusa se puede producir por compresión, arrancamiento, asta de toro (herida bastante complicada debido al trayecto curvado del cuerno, que quema los bordes por la fricción y requiere un desbridamiento obligado), mordedura (herida muy contaminante que puede incluso llevar veneno, es decir, estar emponzoñada), armas de fuego, etc.

2. Según la dirección de la misma, una herida puede ser longitudinal, transversal u oblicua. La dirección de la herida es importante desde un punto de vista estético. Esto es así porque existen en la piel unas líneas, que siguen un trayecto determinado y están formadas por fibras elásticas en tensión, denominadas “líneas de Langer”. Es la concordancia de la dirección de la herida con la de estas líneas la que permitirá unir adecuadamente sus bordes y determinar una buena cicatrización. Por el contrario, si la dirección de la herida es

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perpendicular a estas líneas, los bordes elásticos permanecerán alejados y dejarán una cicatriz más llamativa y distrófica.

3. Según la morfología, las heridas pueden ser: estrelladas (típica de las contusiones), a colgajo (tipo de herida que se produce cuando la piel está en contacto con una superficie ósea lisa subyacente, como en el cuero cabelludo), lineales, con pérdida de sustancia...

4. Según la profundidad, por último, las heridas pueden ser penetrantes (si alcanzan la cavidad peritoneal o pleural) o no penetrantes, y viscerales (si alcanzan algún órgano interno) o no viscerales. Sin embargo, el tamaño y la profundidad es engañosa, ya que muchas heridas con aspecto insignificante tienen un alcance mucho mayor del que pensamos. Por ello es necesario hacer una exploración detallada de heridas próximas a territorios vasculares, nerviosos y tendinosos para que estas lesiones no pasen desapercibidas.

LESIONES ASOCIADAS

Las lesiones asociadas a las heridas pueden ser complicadas o no complicadas. Una herida se verá acompañada de lesiones complicadas si ésta alcanza vasos o nervios importantes o si, por ejemplo, alcanza la pleura, causando un neumotórax y el desplazamiento de órganos mediastínicos consecuente (imagen inferior). Es por esto por lo que a menudo se realizan exploraciones complementarias, para hallar daños internos de riesgo elevado.

SÍNTOMAS DE LA HERIDA

Los síntomas por excelencia de una herida son: Dolor . Es el síntoma más molesto y siempre debemos tratar de minimizarlo. Hemorragia . Es el síntoma prioritario. Hay que hay que taponar la herida para

detenerla. El mejor método para hacerlo es usar la mano o el dedo, según la extensión.

Separación de los bordes . Cuando veamos una herida que necesite sutura, debemos tener en cuenta la situación. No debemos suturar nunca una herida que esté sucia ya que, al cerrar la herida y dejar el tejido en condiciones de anaerobiosis, podrán

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proliferar microorganismos anaerobios y causar gangrena gaseosa (C.perfringens) o tétanos, por lo que debemos limpiar las heridas siempre antes de suturarlas. Si tenemos la menor duda, será incluso más apropiado limpiarla y dejarla abierta un par de días para que se mueran estos microbios y así poder proceder a la sutura.

CICATRIZACIÓN

POR PRIMERA INTENCIÓN

Es la herida clásica que se realiza en el quirófano, que sigue esta secuencia:1. Diéresis: apertura de la piel mediante una incisión limpia y aséptica.2. Exéresis: extracción de lo patológico.3. Síntesis: cierre o sutura de la herida.

En estas heridas no existe separación de los bordes gracias a la sutura posterior. Entonces sigue el proceso normal de cicatrización: acúmulo de fibrina que actúa como un primer pegamento, proliferación de angioblastos a partir de las células endoteliales remanentes (angiogénesis) para una neovascularización, proliferación de fibroblastos para la síntesis de colágeno que de lugar a la cicatriz y proliferación epitelial de reposición de la piel perdida a nivel superficial.

POR SEGUNDA INTENCIÓN

Es aquel tipo de cicatrización que tiene lugar en heridas de bordes bien separados, como las que dejamos reposar abiertas para evitar la infección. En estos casos deberemos realizar un desbridamiento de la herida, es decir, abrirla de nuevo para explorar las capas internas en busca de daños peligrosos (vasos, nervios, tendones dañados o rotos) o cuerpos extraños que

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tendremos que reparar o extraer, de manera correspondiente. Hay que ser cuidadosos y “económicos”, quitando lo menos posible.Son por tanto heridas contaminadas que se caracterizan por: presencia de bordes separados y pérdida de sustancia (exudado). Se acompañan de necrosis, depósito de esfacelos y formación de tejido de granulación y epitelización concéntrica (avanza desde dentro hacia fuera) de lenta evolución.

CICATRIZACIÓN SUBCOSTRÁCEA

Es aquella que tiene lugar en erosiones relativamente profundas, en las que se forma una costra que actúa como un apósito natural para proteger el tejido de granulación (tejido de regeneración que desemboca en la formación de la cicatriz y la curación) subyacente. Esto nos indica que no debemos retirar esta costra por regla general.

FACTORES INFLUYENTES EN LA CICATRIZACIÓN

Locales:o Extensión de la herida.o Vascularización de la zona, ya que la nutrición del tejido es imprescindible

para la curación.o Presencia de cuerpos extraños que interfieran en la cicatrización. Para

evitarlo, y según el tipo de traumatismo, realizamos un desbridamiento.o Infección. Para corregirlo, administramos una profilaxis antibiótica que

veremos en el siguiente apartado. Generales:

o Edad.o Hipoprotenemia, ya que las proteínas son esenciales para la formación de un

nuevo tejido.o Presencia de diabetes, en relación con los problemas vasculares que ésta

determina.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

El tratamiento adecuado de las heridas, debe cumplir el siguiente proceso:1. Cohibir la hemorragia, es decir, poner fin al sangrado.2. Control del shock hipovolémico mediante transfusiones sanguíneas para reponer la

sangre perdida.3. Lavado a chorro y cepillado de la herida, con el enfermo anestesiado.4. Técnica de Friederich :

I. Desbridamiento. Prolongar los bordes de la herida para exponerla en toda su extensión y profundidad para poder observar las lesiones internas.

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II. Exploración profunda a todos los niveles (alteraciones vasculares, neurológicas, cuerpos extraños, infecciones...).

III. Escisión de los bordes desvitalizados para evitar una necrosis posterior que sirva como caldo de cultivo bacteriano. Debemos extraer todos los tejidos desvitalizados para ser sustituidos en el futuro.

IV. Extirpación de los cuerpos extraños encontrados.5. Reconstrucción tisular.6. Sutura o demora (si es necesario, como hemos mencionado antes, para evitar el riesgo

de infección, dejar la herida limpia y expuesta para suturar en adelante).7. Profilaxis para posibles infecciones futuras:

I. Antitetánica (vacuna).II. Antibiótica, combinando:

Aminoglucósidos y cefalosporinas: para microbios aerobios. Penicilina: 10 millones en monodosis, si se sospecha la presencia de

anaerobios.

PATOLOGÍA DE LAS CICATRICES

Un proceso de cicatrización por primera intención suele dejar una cicatriz lineal, blanquecina y sin repercusiones. Sin embargo, existen casos en los que este proceso se complica y pueden producirse cicatrices:

Dolorosas , por la formación de un neuroma, que requiere una nueva extirpación.

Hipertróficas , como en el caso de infecciones larvadas que producen acidosis, haciendo que la cicatrización nunca finalice.

Retráctiles . Normalmente son cicatrices extensas como consecuencia de quemaduras, que se forman en los pliegues de flexión (axilas, rodillas...), por lo que la profilaxis consistirá en dejar reposar la zona afectada en extensión completa o posición de máxima capacidad funcional. Estas cicatrices son incapaces de reponer el tejido perdido, por lo que “tiran” de la piel sana y la introducen en sí mismas para unir los bordes, como vemos en la imagen de al lado.

Queloideas . El hecho de poseer este tipo de patología es constitucional y, por tanto, inevitable. Está relacionado con la dotación mastocítica de cada persona, cuya desgranulación provoca esta mala cicatrización, y es recidivante pese a la extirpacón. Un ejemplo es la cicatriz rosácea y elevada que se produce tras la vacuna de la viruela.

Ulceradas con posible degeneración maligna. Algunos bordes de heridas ulceradas pueden sufrir degeneraciones neoplásicas que acaban con la vida del paciente sin haberlo detectado. Un ejemplo son las úlceras crónicas de Marjolin.

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Cicatriz retráctil

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