HEMOFILIA ADQUIRIDA Un problema para el Hematólogo · Sospechar Hemofilia adquirida o LAC...

HEMOFILIA ADQUIRIDA Un problema para el Hematólogo

X CONGRESO ARGENTINO DE HEMOSTASIA Y TROMBOSIS

26 de Octubre 2012

HOSPITAL BRITANICO

DE BUENOS AIRES H B

Dr José M Ceresetto Servicio de Hematología

LA PESADILLA DEL TERAPISTA y del Hematólogo…

n  Paciente de 50 años ingresa a UTI n  Sangrado post cirugía programada de tumor de colon n  Sangra en forma difusa con proctorragia masiva n  Tiene plaquetas, TP y fibrinógeno normal. APTT prolongado n  LLaman al HEMATOLOGO urgente! n  Hematoma asfixiante en cuello al poner via central n  Hematuria traumática al colocar sonda vesical n  No revierte el sangrado con el COMBO HEMOSTÁTICO: plasma +

crioprecipitados + plaquetas n  No revierte con protamina (juran que no le dieron heparina pero no

les creemos) n  No revierte con vitamina K ni con Protromplex® n  Nada detiene el sangrado y sube nuevamente a quirófano n  Fallece a las pocas horas con diagnóstico presuntivo de CID…

n  ENFERMEDAD HEMORRAGIPARA PRODUCIDA POR UN AUTOANTICUERPO CONTRA EL FACTOR VIII n  Incidencia de 1.5/million habitantes/año (30 x año) n  Afecta principalmente a pacientes añosos

n  Alta mortalidad estimada entre 9-22% EACH2: - 4.5% sangrado y 4.5% sepsis n  Se presenta como sangrados súbito y severo en

pacientes previamente sin coagulopatia

Delgado J et al. Br J Haematol 2003;121:21-35. Hay CR. Baillieres Clin Haematol 1998;11:287-303. Kessler CM, Asatiani E. Textbook of Hemophilia; 2007:86-90. Morrison AE, Ludlam CA. Br J Haematol 1995;89:231-6. Collins PW et al. Blood 2007;109:1870-7. Collins P et al. Br J Haematol 2004;124:86-90. Borg JY et al. J Thromb Haemost 2007;5. Green D, Lechner K. Thromb Haemost 1981;45:200-3.

INHIBIDOR ADQUIRIDO de FVIII

HEMOFILIA ADQUIRIDA

n  El paciente se presenta a un médico sin experiencia en el manejo de inhibidores o de HEMOFILIA

Lo Recibe en Terapista por sangrado incontrolable n  Esto puede llevar a un retraso en el diagnóstico y a

tratamientos inadecuados

n  El fenotipo de sangrado clínico no se correlaciona con los niveles de inhibidor en sangre n  Esto se asocia con riesgo de sangrado severo hasta que el

inhibidor es erradicado n  Las comorbilidades y enfermedades asociadas pueden influir

en el fenotipo de sangrado y en el riesgo de trombosis por el tratamiento

Collins PW. J Thromb Haemost 2007;5:893-900. Hay CR et al. Br J Haematol 2006;133:591-605. Delgado J et al. Br J Haematol 2003;121:21-35. Collins PW et al. Blood 2007;109:1870-7. Baudo F, de Cataldo F. In: Blood Disorders in the Elderly; 2007:389-407.

2 Diferencias FUNDAMENTALES con Inhibidores en Hemofílicos


ALGUNOS CONCEPTOS GLOBALES QUE LO DIFERENCIAN DE LA HEMOFILIA Y SU INHIBIDOR ….

AUSENCIA DE FACTOR VIII HEMOFILIA “A” INHIBIDOR F VIII en

HEMOFILIA HEMOFILIA ADQUIRIDA

INCIDENCIA 1/ 5000 varones aprox 20% hemofilicos 1 / millón habitantes

CAUSA Alteración cromosómica ALLOANTICUERPOS AUTOANTICUERPOS

SEXO HOMBRES HOMBRES 50% MUJERES

EDAD INFANCIA INFANCIA-ADULTOS 70 AÑOS (2 picos 30 y 78años)

SANGRADO Infancia - Hemartrosis Cut-mucosos. TCS y Muscular Cut-mucosos. TCS y Muscular

DIAGNOSTICO Rápido – Hist Fliar Rápido – alta sospecha Tardío – errores: colocar CTT

LABORATORIO Nivel FVIII FVIII y título (UB) complejo FVIII y título – diagn dif LAC

Cinética tipo I Tipo II – título UB subvalora

PRONOSTICO BUENO con tto PEOR 20% muerte

MANEJO Centros de Hemofilia Centros de Hemofilia Clínica- UTI- Hematólogo GRAL

ESTUDIOS Gran experiencia Gran experiencia Escasos y no controlados

TRATAMIENTO Sangrado-profil. Gen? Sangrado - Inmunosupresor Sangrado-Inmunosupres-Enf base

TROMBOSIS c tto Muy Rara RARA MAS FRECUENTE


Registro del Grupo Europeo para el estudio de la Hemofilia Adquirida

EACH2 Registry

EACH2-‐Steering Commi1ee

Supported by an unrestricted grant from Novonordisk®

MAYOR REGISTRO PROSPECTIVO en HA 13 PAISES DE EUROPA 501 PACIENTES en 5 AÑOS 4 PUBLICACIONES SOLO DETECTARON 12% de los CASOS -Sobre una población de 374 millones lo esperado serían 3400 pacientes con HA

•  Enfermedad Rara –  Mas frecuente en

pacientes sexo masculino mayores

PROMEDIO 75 años

–  Gran heterogeneidad con2 picos de edad

–  Los pacientes más jóvenes son mujeres en post-‐parto

Hombres

0 5

10 15 20 25 30 35

20 30 40 50 60 70 80 90 100 yrs

Mujeres Post parto

501 pacientes 235 mujeres 266 hombres

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIA: - 50% IDIOPÁTICOS 1º ARTRITIS REUMATOIDEA (8%) - 15% AUTOINMUNES : 2º LES (6%) - 5% DROGAS 3º OTRAS : - Polimialgia Reumática - Dermatomiositis - 10 % CANCER - Enf. Sjögren - 10 % EMBARAZO - Esclerodermia - Post-TMO 4º ORGANOESPECIFICAS: - Miastenia Gravis - AHA - Enf Graves - E.I.Intestinal - Arteritis temporal - Penfigo

•  2º DROGAS por “alergia” a medicamentos - Penicilina y derivados - DFH - Sulfas- cloranfenicol - Interferon - Fludarabina •  2º CANCER : - Pulmón y Próstata - S. Linfoproliferativos


Kessler CM and Ludlam CA. Semin Hematol 1993;30(S1):22-7. Green D and Lechner K. Thromb Haemost 1981;45:200-3.

Enfermedades asociadas

n  Sangrado agudo difuso y muchas veces con riesgo de vida

n  El tipo de sangrado no coincide con el típico de hemofilia: - El sangrado es mucoso y del TCS con grandes equímosis y hematomas o H. Digestiva y No hay hemartrosis

n  Alta mortalidad con sangrados tempranos y aún los de presentación mas tardía (con el paciente “estable”)

n  El paciente permanece con riesgo de sangrado hasta que se elimina al inhibidor

n  Los niveles del inhibidor en sangre no se correlacionan con la severidad del sangrado

C

A B

D


MANIFESTACIONES CLINICAS

Episodios Hemorrágicos

315$

108$

35$9$ 3$ 2$ 2$

0$

50$

100$

150$

200$

250$

300$

350$

1$ 2$ 3$ 4$ 5$ 6$ 7$

number'of'bleeding'episodes'per'pa1ent'

De 501 pacientes, -‐ 474 debutaron con sangrado (94.6%). -‐ Solo 27 fué hallazgo del laboratorio 159 pacientes (33.5%) con mas de un episodio de sangrado.

Gravedad del Sangrado

Grave (amenaza la vida ,síndrome comparOmental, visceral SNC, Hb<8g/dL o caida de >2g/dL; >2 CH/d) 333 (70.3 %)

Moderada 137 (28.9 %)

AsintomáOcos 4 (0.8 %)

Adapted from Baudo F, de Cataldo F. In: Blood Disorders in the Elderly; 2007:389-407.

Trabajo Patientes Sangrado Sangrado Mayor

Green (1981) 189 189 164

Lottenberg (1987) 16 16 5

Söhngen (1997) 10 10 2

Bossi (1998) 34 34 18

Grünewald (2001) 10 10 8

Delgado (2002) 17 17 8

Di Bona (2003) 17 17 6

Huang (2004) 34 34 21

Baudo (2004) 96 96 50

Collins (2004) 15 15 8

Sallah (2004) 14 14 6

Holme (2005) 18 18 5

Zeitler (2005) 35 35 35

Total (%) n=505 505 336: 66%


PRESENCIA DE SANGRADO MAYOR AL DIAGNOSTICO

MORTALIDAD POR SANGRADO: •  Reportes mas antiguos con limitaciones terapéuticas: 22-33% (Argentina?)

•  Reportes actuales en EUROPA: 9%

•  Puede ocurrir hasta 5 meses del diagnóstico: NO CONFIARSE!!!

•  Sitio de sangrado fatal en 1° semana: AGI y pulmón

•  Muertes tardías hasta meses del dg: SNC y retroperitoneal

Green D, Lechner K. Thromb Haemost 1981;45:200-3. Lottenberg R et al. Arch Intern Med 1987;147:1077-81. Collins PW et al. Blood 2007;109:1870-7.

Diagnóstico de Laboratorio

n  Tiempo de Quick normal n  KPTT prolongado n  Estudios de mezclas: No corrige con plasma

normal. Tiempo y temperatura dependiente n  Se confirma con dosaje de F VIII: Disminuido n  Título del inhibidor medido en Unidades Bethesda 1 UB= cantidad de anticuerpo necesaria para neutralizar el 50%

de la actividad de FVIII en una mezcla de cantidades iguales de plasma normal + plasma del paciente incubado 2 hs a 37ºC


aPTT prolongado y TP normal

Test de mezclas

Sospechar: deficit de factores o LAC

Excluir contaminación con heparina

Confirmar aPTT

Considerar influencia por warfarina

Historia personal o familiar de sangrados: NO

Sin sangrado

Sangrado agudo

Medir FVIII, IX, XI, XII

Deficiencia aislada de factor

Corrige aPTT

Sospechar deficit de factores de coagulación

37ºC a 0 y a 2 h

Corregir el sangrado

Tests para LAC

No Corrige aPTT o lo hace debilmente

Medir FVIII y título UB

Hemofiia adquirida Inhibidor de Neutralización

Sospechar Hemofilia adquirida o LAC

Inhibidor Lupico Inhibidor de interferencia

Tiempo y temperatura dependiente No es Tiempo y temperatura dependiente

MEDIR FACTORES XII-XI-IX

Negativo Positivo

Algoritmo de estudio De Hemofilia

adquirida

MARCADOR PRONOSTICO MALO en Hemofilia adquirida: 4 factores : - NO DESAPARICION INHIBIDOR con tratamiento - EDAD > 65 años - HEMOGLOBINA BAJA (<8 mg%) - TITULO > 15 U Bethesda (Collins, Blood 2007) - Enfermedad de BASE: Cáncer > Inmune > Embarazo EACH2 y Delgado (metaanálisis BJH 2003)

AUTOINMUNE : 85% vivos 60% vivos

CANCER 60% vivos 0% vivos

1 año 10 años POSTPARTO : 95% vivos 95% vivos


TRATAMIENTO GLOBAL

n  No importa el título del inhibidor sino el sitio del sangrado

n  Controlar el sangrado

n  Evitar procedimientos cruentos que puedan inducir sangrado (Solo operar un S Compartimental si NO TIENE PULSO x Doppler)

n  Iniciar tratamiento inmunosupresor para erradicar al inhibidor

n  Tratar la enfermedad de base

n  Profilaxis antitrombótica y evaluar riesgos de trombosis especialmente en pacientes añosos

Kessler CM, Asatiani E. In: Textbook of Hemophilia; 2007:86-90. Morrison AE, Ludlam CA. Br J Haematol 1995;89:231-6. Collins PW. J Thromb Haemost 2007;5:893-900. Hay CR et al. Br J Haematol 2006;133:591-605. Franchini M, Lippi G. Blood 2008;112:250-5.


n  Sangrados que requieren urgentemente agentes bypaseantes n  Retroperitoneal o hematoma

en ileopsoas n  Sindrome Compartimental n  Hematomas de cuello o

retrofaringeo n  Sangrado Intracraneal n  Sangrado Periorbital n  Sangrado Gastrointestinal o

pulmonar n  Sangrado Post-operatorio n  Sangrado que requiera

internación en UTI n  Sangrado muscular aún sin

S. compartimental

n  Sangrados en donde se puede esperar y solo controlar al paciente n  Hematomas incluso si son

extensos n  sangrado subcutaneo aún

si es extenso pero si impresiona antiguo y con hb estable

n  Las imágenes muchas veces no sirven por ser tardías


CONDUCTA ANTE UN SANGRADO

Tratamiento de elección •  rFVIIa •  APCC

Tratamiento alternativo si no tengo agentes bypaseantes Es muy poco efectivo

•  Concentrados FVIII humano •  DDAVP •  Crioprecipitados / PFC / CCP

Alternativa futura No disponible

•  Concentrados FVIII porcino recombinante

Tratamiento de segunda linea

•  Immunoadsorción con o sin •  Plasmaferesis

MANEJO DEL SANGRADO EN HEMOFILIA ADQUIRIDA: DIFERENTE A HEMOFILIA CON INHIBIDORES


n  La dosis propuesta es un bolo de 46-150 mcg/kg cada 2-24 h o la infusión continua de 8-50 mcg/kg/h n  La respuesta al tratamiento es muy buena

n  90% en sangrados no quirúrgicos n  86% en sangrados quirúrgicos

n  La eficacia es mayor si se usa como primera linea de tratamiento a si se usa como terapia de rescate:

n  Terapia de 1º linea: 87-100% n  Terapia de salvataje: 75% efectiva + 17% respuesta parcial

n  Eventos trombóticos han sido reportados en 10 de 139 pacientes (7.2%), a forma predominantemente arterial

Abshire T, Kenet G. J Thromb Haemost 2004;2:899-909. Croom KF, McCormack PL.. BioDrugs 2008;22:121-36. Franchini M. Int J Hematol 2006;83:126-38. Parameswaran R et al. Haemophilia 2005;11:100-6. Roberts HR et al. Blood 2004;104:3858-64. Sumner MJ et al. Haemophilia 2007;13:451-61. Hay CR et al. Thromb Haemost 1997;78:1463-7. Baudo F, de Cataldo F. Haematologica 2004;89:96-100.

USO DE rFVIIa para control de sangrado


n  Existe una gran experiencia en pacientes con Hemofilia congénita con inhibidores pero no tanta información en hemofilia adquirida

n  LA FDA RETIRO AL FEIBA ® COMO INDICACION DE TRATAMIENTO EN HEMOFILIA ADQUIRIDA

n  Se ha observado respuesta completa al tratamiento en: n  76% pacientes con sangrado severo n  100% pacientes con sangrado moderado

n  El tiempo de respuesta y número de infusiones es mayor en sangrado severo n  48 horas en responder vs. 36 hs n  10 infusiones por sangrado vs 6

n  La respuesta si se utiliza como 1° linea es mejor: 89-100%

USO de Concentrados de factores protrombínicos activados (FEIBA ®) para control de sangrado


PACIENTES CON ALTO RIESGO TROMBOTICO: - edad promedio 65-70 años - Uso crónico de corticoides:aumento riesgo coronario - Reposo prolongado o discapacidad motora - Internados por semanas o meses - Vasculitis y activación endotelial por colagenopatía - Sobredosis especialmente si combina con antifibrinolíticos - Obesidad y FR coronarios

rFVIIa o FEIBA: CUAL ES MENOS TROMBOGENICO ?

- FEIBA en el prospecto dice que genera trombosis FDA RETIRO AL FEIBA ® COMO INDICACION DE TRATAMIENTO EN HEMOFILIA ADQUIRIDA ESTE AÑO AL REVISAR LA EVIDENCIA DE TROMBOSIS

- rFVII: Riesgo x 3 de EVENTOS ARTERIALES (IAM-ACV) en una recopilación sobre indicaciones “off label” en 4000 pacientes.

•  rFVIIa es efectivo para control sangrado (Hay, Th Hem 1997) •  No tenemos estudios comparando FEIBA y rFVIIa •  MAYOR DISPONIBILIDAD de rFVIIa en Hospitales que FEIBA •  Terapista “ya conoce” al rFVIIa


Tratamiento hemostáRco de primera línea

n rFVIIa (Novoseven®) 170 (50.9%)

Complejo Proteombínico AcRvado (APCC) 64 (19.2%)

FVIII concentados 60 (18 %) Desmopresina 20 (6 %)

Mezcla rFVIIa + APCC: 1; rFVIIa+FVIII: 3; rFVIIa+DDAVP: 1; APCC+FVIII: 1; APCC+DDAVP: 4; FVIII+DDAVP: 2

12 (3.6 %)

La terapia hemostáOca de primerqa línea se

administró a 334 pacientes (70.5 % )

protrombinico

Resultados de Eficacia

Analisis OR 95% CI P

MulOvariado-‐ajustado 0.19 0.08-‐0.43 <0.0001

„Propensity score quinOles-‐adjusted“ 0.25 0.12-‐0.53 0.0004

Agentes By-‐pass Otros P

N 254 69

Sangrados NO Resueltos* 21 (8.3%) 20 (29.0%)

Sangrados Resueltos* 233 (91.7%) 49 (71.0%)

Solo 4% de TROMBOSIS: 7 IAM-‐ 1 ACV Y 5 ETV EN TODO EL GRUPO

* Valoración Clínica

<0.0001

NO DIFERENCIA EN EFICACIA Y SEGURIDAD ENTRE rFVIIa y CCPa

Conclusiones

•  Los agentes de By-pass hemostático son los preferidos como terapia de primera línea en Hemofilia Adquirida y son significativamente mas eficaces que el FVIII o DDAVP

•  rFVIIa es el mas utilizado en el tratamiento de antihemorrágico en Hemofilia Adquirida

•  rFVIIa y APCC mostraron una eficacia similiar.

•  Ambos son seguros y altamente efectivos en la resolución de los episodios hemorrágicos en Hemofilia Adqurida

Primera linea n  Corticosteroides n  Corticosteroides + ciclofosfamida

Segunda linea n  Rituximab

Alternativas

n  Azatioprina n  Vincristina n  Micofenolato n  Ciclosporina

No Recomendado n  Inmunoglobulina Intravenosa

MANEJO DE INMUNOSUPRESION EN HEMOFILIA ADQUIRIDA: DIFERENTE A HEMOFILIA CON INHIBIDORES


Tiempo para negaRvizar el inhibidor

Corticoides + ciclofosfamida vs corticoides P=0.003 Corticoides + ciclofosfamida vs rituximab P=0.02

Steroids and cyclophosphamide n=83

Steroids n=142

All rituximab regimens n=51 Rituximab tarda el doble

10 semanas

CFM + Deltisona 5 semanas

Supervivencia y seguimiento

Rituximab

Steroids and cyclophosphamide

Steroids

251 pacientes: Mediana IQR seguimiento 269 (106-566) No diferencias entre los tratamientos

Proporción de pacientes fallecidos Corticoides 30% Corticoides y Ciclofosfamida 36% Rituximab en protocolo 22%

72% Remisión completa

Tratamiento Inmunosupresor : CONCLUSIONES n  Muy RARA la Resolución espontánea n  Gammaglobulina IV: no ha demostrado beneficios (Dykes Haemophilia 2001) n  Alto riesgo tto citotóxico por infecciones y mayor mortalidad: Registro UK 33%

con sepsis y 11% muerte por infecciones EACH2: 64 pacientes sepsis

n  Tratamientos agresivos combinados desde el comienzo en sangrado severo: - Prednisona 1 mg/kg/día + Ciclofosfamida 1.5-2mg/kg/d: 70% RC - Anticuerpos monoclonales antiCD20 (Rituximab) - Ciclosporina, en pacientes que no responden. Micofenolato mofetil

ALGORITMO PROPUESTO INMUNOSUPRESIÓN : - < 5 UB o sin sangrado: Corticoides - 5 – 30 UB : Corticoides + Ciclofosfamida - > 30 UB o sangrado severo: Rituximab + ciclofosfamida Aggarwal, Haemophilia 2005


Algoritmo de manejo de inhibidor FVIII en pte no hemofílico

MANEJO DEL SANGRADO

Sangrado leve

FVIII h 75U/kg c/ 8-12h DDAVP 3 mcg/kg

Sangrado severo

rFVIIa 90 mcg/kg c/ 3h

FEIBA ??

Sin respuesta

Inmunoadsorción FEIBA + rFVIIa

MANEJO DE INMUNO

SUPRESION

POSTPARTO 2º DROGAS - NIÑOS

Escaso sangrado Solo corticoides

IDIOPATICO COLAGENOPATIA > 5 UB o sangrado > TTo combinado IS

CANCER

TTo oncológico +

TTo combinado IS

corticoides + ciclofosfamida > 30 UB: Rituximab + CFM

• Sangrado severo • Sin antecedentes • Patología de base • Generalmente añoso • KPTT que no corrige

•  Extremo cuidado procedimientos (ctt- sonda-cx-)

- Antifibrinoliticos en mucosas - Imágenes seriadas - Profilaxis pera evitar recaída

INHIBIDOR ESPECIFICO DEL FACTOR VIII

International Recommendations for the

Diagnosis and Treatment of Patients with Acquired Hemophilia A

A. Huth-Kühne, Heidelberg, Germany

International Panel on Acquired Hemophilia (IPAcHe)

Recomendaciones 1.  Recomendamos que los médicos que asistan a pacientes con hemofilia

adquirida consulten lo antes posible a Hematologos con experiencia en el manejo de inhibidores.

2.  Considerar el diagnóstico de HA en todo paciente con un sangrado de comienzo reciente y un APTT prolongado con TP normal sin una causa clara (heparina)

3.  No realizar procedimientos invasivos a no ser que sean indispensables. Cualquier procedimiento invasivo debe ser llevado a cabo por personal con experiencia en el manejo de inhibidores

4.  El tratamiento del sangrado debe ser consultado con personal con experiencia en el manejo de inhibidores.

5.  Recomendamos comenzar el tratamiento del sangrado independientemente del título del inhibidor o de la actividad de factor VIII residual


International Panel on Acquired Hemophilia

(IPAcHe)

Recomendaciones

6. Recomendamos el uso de agentes by-paseantes en el manejo de una hemorragia severa por inhibidores (rFVIIa o APCCs)

7. Dosis sugerida de tratamiento: - rFVIIa: 90 mcg/kg IV en bolo cada 2-3 horas hasta que se consiga la detención del sangrado - FEIBA: 50-100 IU/kg cada 8-12 horas IV en bolo hasta un máximo de 200UI/kg/día. 8. Sugerimos utilizar concentrados de FVIII o desmopresina solo si no

se puede contar con agentes by-paseantes 9. Recomendamos el uso preventivo de agentes by-paseantes previo a un

procedimiento invasivo mayor o menor 10. Recomendamos que todos los pacientes con HA reciban tratamiento

inmunosupresor apenas confirmado el diagnóstico



(IPAcHe)

Recomendaciones

11. Recomendamos comenzar con corticoides solos o en combinación con ciclofosfamida. Dosis: - Prednisona 1mg/kg/día por 4-6 semanas - Ciclofosfamida 1.5-2 mg/kg/día por 6 sem 12. Sugerimos que la segunda linea de tratamiento sea rituximab si falla

o tiene contraindicación para la 1º linea de tratamiento 13. Sugerimos que los régimines de inmunotolerancia con inmunoabsorción

solo se utilicen en sangrados con riesgo de vida o en el contexto de estudios de investigación clínica

14. Sugerimos realizar la tromboprofilaxis de acuerdo con las sugerencias internacionales (ACCP) luego de erradicar al inhibidor especialmente si tiene niveles muy elevados de F VIII

15. Recomendamos el monitoreo con niveles de FVIII y APTT mensualmente luego de erradicar al inhibidor por los primeros 6 meses y luego cada 2-3 meses por un año y finalmente cada 6 meses durante el 2º año y en adelante.



(IPAcHe)

Resumen y conclusiones n  MAL LLAMADA HEMOFILIA ADQUIRIDA (como con el “anticoagulante lupico” )

n  SANGRADO SUBITO EN ALGUIEN “SANO” con alto riesgo de MUERTE

n  MUY RARO (pero al menos 40 casos nuevos en Argentina por año)

n  LO TRATAN OBSTETRAS, CLINICOS, TERAPISTAS … PERO LLEGA TARDE AL HEMATOLOGO Y RARA VEZ hasta el “especialistas en hemofilia”

n  DIAGNOSTICO COMPLEJO especialmente su titulación

n  NECESIDAD DE TRATAMIENTO URGENTE con medicamentos que NO TIENEN HABITUALMENTE LOS HOSPITALES GENERALES

n  MUCHAS VECES SE TRATAN ERRADAMENTE CON PFC, CRIOS, INMUNOGLOBULINA Y hasta FVIII, se pierde tiempo y existe riesgo de daño por procedimientos cruentos

n  NECESIDAD EN NUESTRO MEDIO DE HACER ALGORITMO DE DIAGNOSTICO Y MANEJO PARA LOS QUE TIENEN QUE RECIBIR AL PACIENTE


Educar al médico Clínico y al

Intensivista

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