HEMODERIVADOS

Los hemoderivados son productos obtenidos por extracción y purificación através del procesamiento industrial del plasma humano e incluyen, entre otros,albúmina, inmunoglobulinas y factores de la coagulación (Tabla 2)

ALBUMINA HUMANA (2,3,4,6,7,8,9,10,11)

La albúmina es la proteína más abundante en el plasma. Está constituída por585 aminoácidos con 17 puentes disulfuro entrecruzados en su molécula. Tieneun peso molecular de 67.000 dalton.

El contenido total de albúmina en el organismo está sobre los 300 gramos, delos cuales 120 g (40%) están en el plasma. Por cada 500ml de sangre perdida,solamente se pierden 12 g (4% de la albúmina corporal total) y es reemplazadapor síntesis normal en 3 días. En condiciones normales, la concentración deproteínas totales oscila entre 6,2 y 7,9 g/dl, estando la concentración dealbúmina entre 3,6 y 5,2 g/dl. Cuando la concentración de albúmina es inferior a2 g, habitualmente se presenta edema. Ella ejerce entre el 75% y 85% de lapresión oncótica de la sangre que es de 20 mmHg. (equivalente a unaconcentración de albúmina de 5,2 g/dl).

Una de las principales funciones de la albúmina normal es la de transportar yalmacenar una amplia variedad de sustancias de bajo peso molecular como labilirrubina, el cortisol, las hormonas sexuales, ácidos grasos libres y algunosmedicamentos. En los neonatos hiperbilirrubinémicos, la bilirrubina se combinacon la albúmina limitando así su ingreso a los tejidos hidrofóbicos del cerebroatenuando con ello, la toxicidad en los procesos hemolíticos graves que sepresentan a esa edad. La mitad del calcio circulante está combinado con laalbúmina por lo que la interpretación clínica de la disminución del calcio séricodepende de la concentración de la albúmina. Esto se debe a que la fracciónbiológicamente activa del calcio es la forma ionizada o libre.

La albúmina es sintetizada en el hígado, órgano que además sintetiza otrasproteínas plasmáticas como transferrina, ceruloplasmina, haptoglobina, alfa 1glicoproteína ácida, factores de la coagulación, algunos factores delcomplemento, etc. Los niveles de estas proteínas son muy variables, de maneraque sus concentraciones en el plasma podrían no reflejar el grado deenfermedad hepática, excepto en la insuficiencia hepática en estadio terminal.

Puede resultar útil la medida de la albúmina sérica como índice del grado deenfermedad hepática crónica o del avance de una enfermedad aguda en elcurso de varias semanas. Por otro lado, los niveles de albúmina en la sangre noson generalmente un índice sensible de la función hepática, porque ladegradación de la albúmina circulante disminuye siempre que esté deprimido elíndice de síntesis, cualquiera sea el mecanismo del efecto anterior.

Por lo común, los niveles de albúmina en el suero son bajos en pacientes conenfermedad crónica del hígado. Los cambios de la velocidad de degradaciónpermitirán la concentración normal de albúmina en la sangre a pesar de lasalteraciones de la síntesis. La deficiencia de albúmina y otras proteínas reflejanúnicamente la severidad de la enfermedad hepática.

El hígado normal, produce de 12 a 15 gramos de albúmina por día y puedeaumentar la producción más de 2 gramos por día cuando hay pérdidas mayoresde 3,5 gramos por día (Síndrome nefrótico) para prevenir la hipoalbuminemia.

La albúmina humana se puede obtener de plasma o placentas humanas. A nivelindustrial se prepara por fraccionamiento de mezclas de plasma obtenido decientos de donantes sanos. Todas las unidades de plasma utilizadas en elproceso son sometidas individualmente a un despistaje serológico para elantígeno de superficie de la hepatitis B (AgsHB), y anticuerpos para el virus dela hepatitis C (HCV), el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 y 2 (HIV 1 y2), el T. cruzi Enfermedad de Chagas) y el T. pallidum (Sífilis). El método deCohn fue desarrollado en 1940 durante la II Guerra Mundial y consiste ensometer el plasma humano a un proceso de fraccionamiento con etanol frío adiferentes concentraciones y variaciones de temperatura, fuerza iónica y pHpara obtener diferentes fracciones o pastas. La fracción I contiene factor VIII yfibrinógeno, la fracción II, inmunoglobulinas y la fracción V, albúmina. Lasfracciones III y IV contienen otras proteínas y factores de la coagulación.

La albúmina así preparada tiene una pureza del 95% mientras que por otrosmétodos la pureza es del 85% o menos. Luego, el producto se somete apasteurización, calentándolo a 60ºC por 10 horas. El fraccionamiento con etanoles de probada actividad viricida y bactericida, y la pasteurización garantiza aúnmás la seguridad transfusional del producto.

La solución de albúmina está ajustada a pH fisiológico (6,7-7,3), no contienepreservativos y ha sido esterilizada durante el proceso de filtración. Seencuentra disponible en tres presentaciones: solución al 5%, 20% y 25%.

Luego de su administración la albúmina humana tiene una vida media de 16horas. Se requiere de 48 horas luego de su administración para alcanzar elequilibrio entre los compartimientos intravascular e intersticial. La albúminacuenta con alrededor del 75 al 85% de la capacidad intravascular osmótica: 1 gde albúmina se une a alrededor de 18 ml de agua.

La solución al 5% es isosmótica con el plasma y puede ser usada comoexpansor de la volemia. Las soluciones al 20% y 25% tienen concentraciones 4y 5 veces mayores que la del plasma. Por lo tanto, cuando se administranintravenosamente, por cada volumen de solución se incrementa la volemia en3,5 veces en un lapso de 15 minutos. Ello es debido al paso de líquido delespacio intersticial al intravascular pudiendo ocasionar sobrecarga circulatoria eincrementando la deshidratación intersticial. Por este motivo se recomienda queen casos de deshidratación se debe infundir al mismo tiempo soluciones salinanormal o ringer lactato. Dado que un gramo de albúmina se une a 18 ml deagua, por lo que por cada 100 ml de albúmina al 20% se deben infundir unos360 ml de solución salina normal.

Indicaciones: -Pacientes hipovolémicos como resultado de: Quemaduras

Hemorragias severas

Sepsis

-Cualquier condición de shock con hipoalbuminemia (<2,5g/dl)

-Pacientes hemodializados con hipotensión que tienen sobrecarga de líquidos

y no pueden tolerar soluciones salinas o grandes volúmenes

-Síndrome nefrótico

-Hipoalbuminemia por lesión hepática

-Kernicterus

-Recambio de plasma (plasmaféresis)

-Pancreatitis necrotizante

La cantidad de solución de albúmina a administrar dependerá de lascondiciones clínicas del paciente y su respuesta al tratamiento. Las siguientesdosis han sido sugeridas:

-Shock hipovolémico agudo: en adultos: 25 gramos de albúmina humana alinicio. Si a los 15-30 minutos no hay respuesta, la dosis puede ser repetida. Lasdosis siguientes serán determinadas por las condiciones del paciente. No másde 250 gramos de albúmina deben ser administradas en 48 horas. En niños:600 mg/Kg.

-Hipoproteinemia: dosis máxima diaria 2 g/Kg

-Hiperbilirrubinemia neonatal: 1 g/Kg antes de la exanguinotransfusión.También una dosis de 1,5 a 2,5 g/100 ml de sangre a recambiar puede seragregada durante la exanguinotranfusión.

En líneas generales, se sugiere una tasa de infusión de 1 a 2 ml/min con lassoluciones de albúmina al 5% y 1ml/min para las soluciones al 20% y 25%. Lavelocidad de infusión puede aumentarse en el tratamiento del shock severo. Lassoluciones concentradas pueden ser usadas sin diluir o diluirse en una soluciónsalina normal 0.9% o glucosada al 5%. Hay que tener una adecuada hidrataciónen aquellos pacientes que reciben soluciones hiperosmóticas de albúmina. Si laalbúmina se diluye o mezcla con soluciones hipotónicas (soluciones con <90mEq Na/l) o agua estéril, esto ocasiona entrada de agua al glóbulo rojo y suhemólisis. Si la restricción de sodio es necesaria, y hay que reponer volemia pordeshidratación, se puede usar solución glucosada al 5%. Sin embargo, laadministración de grandes volúmenes de esta solución puede ocasionarhiponatremia y potenciales efectos adversos como edema cerebral.

Efectos adversos (7)

Ocurren con poca frecuencia. Se han descrito en pacientes que han recibidoaltas dosis de albúmina o repetidas administraciones en corto tiempo. Estasreacciones incluyen escalofrío, fiebre, nauseas, vómitos, salivación aumentada,urticaria y variables efectos en la presión sanguínea, pulso y respiración. Se han

reportado casos de reacciones de hipotensión que ha mejorado al disminuir lavelocidad de infusión. Se han descrito casos de toxicidad por acumulación delión aluminio, ej.: encefalopatía, osteodistrofia, en pacientes con falla renal oneonatos prematuros.

Contraindicaciones

Está contraindicada en pacientes con anemia severa o falla cardíaca y enpacientes con conocida hipersensibilidad a las soluciones de albúmina.

Ventajas

-No hay riesgo de transmisión de hepatitis.

-No hay riesgo de aloinmunización.

-Se mantiene estable durante el almacenamiento.

INMUNOGLOBULINA G (7,10,12,13,14,15,16,17,18,19)

Es la porción del plasma que contiene los anticuerpos. Se obtiene mediantefraccionamiento alcohólico del plasma de no menos de 1000 donantesvoluntarios sanos, no remunerados, a quienes se les ha realizado un historialmédico, pruebas hematológicas y resultaron negativos en el tamizaje serológicopara el AgsHBV, anti HIV tipo 1 y 2 y anticuerpos para el HCV.

Los valores de referencia de las inmunoglobulinas, en individuos normales,oscilan entre 0,7 y 1,7 g/dl, estando distribuidas de la siguiente manera: IgG85%, IgA 12% e IgM menos del 3%. Las inmunoglobulinas D y E se encuentrana muy bajas concentraciones en condiciones normales.

La globulina de suero inmune es un producto de amplio espectro, que contieneanticuerpos opsónicos y neutralizantes contra las enfermedades infecciosasmás frecuentes de la región, en una concentración por lo menos tres vecessuperior al plasma.

En su preparación, luego de la purificación por fraccionamiento alcohólico sesomete a una doble inactivación viral con pasteurización a 60º C durante 10horas y tratamiento con pepsina a pH 4 durante 72 horas, lo que permiteobtener una IgG intacta y monomérica. El producto final contiene más del 95%de IgG, menos del 25% de IgA y escasa cantidad de IgM. Es usadaterapéuticamente por el alto contenido de éstas.

Presentaciones (7)

En el mercado se consiguen la presentación intramuscular (IgGIM) y lapresentación intravenosa (IgGIV). Ambas son usadas para proveer inmunidadpasiva al incrementar en un individuo los títulos de anticuerpos y la reacciónantígeno-anticuerpo. La IgG presente en las IgGIM y la IgGIV ayuda a prevenir omodificar ciertas enfermedades infecciosas en individuos susceptibles. Sonusadas cuando la vacuna para la inmunización activa contra la enfermedad noestá disponible, cuando el individuo es alérgico a uno de los componentes de lavacuna, o cuando no hay tiempo suficiente para que la inmunización activaestimule la producción de anticuerpos. También es usada como terapia dereemplazo en individuos con síndromes de deficiencia de anticuerpos y enenfermedades inmunológicas donde se ha visto un efecto inmunomoduladorcomo en la Púrpura Trombocitopénica Inmune, en la enfermedad de Kawasaki,Síndrome de Guillain-Barré, hemofilia adquirida, y otras.

Ambas presentaciones están disponibles en dos preparaciones y formulacionesdiferentes. La IgGIM contiene sobre 15% o 16% de proteína, es usada para lainmunización pasiva y algunas veces para tratar la hipogammaglobulinemia.Solamente se debe administrar por vía intramuscular. La IgGIV contiene entre3% a 6% de proteína, está formulada para administración intravenosa y esusada en desórdenes tales como hipogammaglobulinemia, púrpuratrombocitopénica inmune, etc., como se describe más adelante.

Farmacocinética

g Inmunoglobulina IM: luego de la administración de la IgGIM, la concentraciónpico en el suero se alcanza a los 2 días. Es rápidamente distribuida entre elespacio intravascular e intersticial. La vida media de la IgG, en individuos conniveles séricos normales, se ha reportado sobre los 23 días.

g Inmunoglobulina IV: Las concentraciones séricas de IgGIV están en relacióndirecta con la dosis administrada. La IgGIV tiene una vida media sobre los 21 a29 días siguientes a la administración intravenosa. Sin embargo, se hanreportado variaciones entre individuos, especialmente en pacientes coninmunodeficiencia. La IgGIV ha sido purificada para remover sustanciasvasoactivas, agentes infecciosos y agregados de proteínas. La IgG estáconformada por 4 subclases con una distribución aproximadamente igual a laencontrada en el plasma normal: IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4. De estas, la IgG1 esla que se encuentra en mayor concentración en las preparaciones de IgGIV. LaIgG1 cumple funciones en la protección tisular, activación del complemento einactivación viral. Las células bacterianas son opsonizadas por la IgG1haciéndolas más propensas a la fagocitosis. Hay dos mecanismo por los cualesla IgGIV ofrece beneficios: la terapia de reemplazo y el efectoinmunomodulador. La terapia en estados de inmunodeficiencia probablementedependerá del correcto reemplazo de los anticuerpos. Las dosis de IgGIV paralas enfermedades autoinmunes son considerablemente mayores y la IgG actúabloqueando los receptores Fc en los macrófagos, previniendo la fagocitosis delas células opsonizadas con autoanticuerpos. Otros posibles mecanismosincluyen la disminución en la regulación de la producción de inmunoglobulinas,neutralización de virus, activación de células supresoras o inhibición de laproliferación de linfocitos. La IgGIV reduce la producción de Interleukina-1 obloquea su actividad como un mecanismo para reducir la severidad de laenfermedad.

Indicaciones de la Inmunoglobulina Intramuscular

-Profilaxis de la infección por Hepatitis A (7,20,21,22): la IgGIM es usada paraproveer inmunización pasiva contra la infección por Hepatitis A en individuossusceptibles expuestos al virus. Esta inmunoglobulina es el agente de elecciónpara la profilaxis post-exposición al virus de la Hepatitis A para protección acorto plazo. Para que la profilaxis sea efectiva, la IgGIM debe ser administradadentro de las dos semanas antes o después de la exposición.Aproximadamente, del 80% al 90% de las infecciones por Hepatitis A sonprevenidas cuando la IgGIM se administra temprano en el período de incubaciónde la enfermedad. No está indicada en individuos con síntomas clínicos de lainfección. La profilaxis pre-exposición con IgGIM debe hacerse cuando la

vacuna no está disponible o no puede ser usada (individuos alérgicos a loscomponentes de la vacuna). La dosis recomendada es de 0,02ml/Kg de peso(3,3mg/Kg). La vacuna inactivada contra la Hepatitis A puede ser administradasimultáneamente con la IgGIM en sitios separados usando diferentes jeringas.Se ha demostrado que la reducción en la inmunogenicidad causada por lapresencia de anticuerpos adquiridos pasivamente no tiene importancia clínica.

-Profilaxis de la infección por el virus del Sarampión(7,23) : la IgGIM es usadapara prevenir o modificar los síntomas del sarampión en individuos susceptiblesexpuestos a la enfermedad en los 6 días siguientes al contacto. La IgGIM estáindicada en individuos donde se pueden presentar serias complicaciones:personas mayores de 12 años de edad, embarazadas, individuosinmunocomprometidos. La vacuna a virus vivo no debe ser administrada juntocon la IgGIM. La dosis recomendada es de 0,25 ml/Kg, dosis máxima 15 ml. Enniños inmunocomprometidos que hayan estado en contacto con pacientes consarampión la dosis de IgGIM es de 0,5ml/Kg (máx. 15 ml.) debe seradministrada inmediatamente.

-Profilaxis de la infección por el virus de la Rubéola(24) : el uso de la IgGIMdespués de la exposición a la rubéola no prevendrá la infección o viremia peropuede modificar o suprimir los síntomas. Se ha demostrado rubéola congénitaen infantes nacidos de madres que han recibido IgGIM corto tiempo después dela exposición a la enfermedad durante el primer trimestre de la gestación. Laúnica instancia en la cual la IgGIM puede ser considerada para la profilaxis post-exposición es en una mujer susceptible quien ha estado expuesta a laenfermedad y no se considera la culminación del embarazo bajo ningunacircunstancia. En tal caso, la administración de la IgGIM dentro de las 72 horaspost-exposición, reducirá, pero no eliminará, el riesgo para la rubéola. La dosisrecomendada en estas situaciones es de 0,55ml/Kg.

-Profilaxis de la infección por el virus de la Varicela(24,25): la IgGIM ha sidousada como una alternativa en la profilaxis de la infección por el virus de lavaricela en pacientes leucémicos, linfomatosos, inmunosuprimidos y otros niñosinmunocomprometidos expuestos a la enfermedad. La IgGIM sólo deberá serusada para la profilaxis cuando no se cuente con la InmunoglobulinaHiperinmune específica. La dosis intramuscular usada es de 0,6 a 1,2ml/Kg (99a 198 mg/Kg). La IgGIV es la más viable.

-Profilaxis en Inmunodeficiencias Primarias(24) : la IgGIM es usada en laterapia de reemplazo como tratamiento profiláctico en individuos conenfermedades que cursen con deficiencias de IgG y otras deficiencias deanticuerpos: agammaglobulinemia, hipogammaglobulinemia,disgammaglobulinemia. No debe ser usada en pacientes con deficiencias de

IgA. La IgGIM puede prevenir severas infecciones en individuos con seriasdeficiencias de inmunoglobulinas si la concentración de IgG es mantenida sobrelos 200mg/dl. En estas situaciones se prefiere la IgGIV. La dosis inicial de IgGIMrecomendada es de 1,3 ml/Kg seguida de 0,66ml/Kg luego de tres a cuatrosemanas, repetida cada tres o cuatro semanas al año.

-Otros usos: la IgGIM no debe ser usada para prevenir la Parotiditis ni en elperíodo post-exposición de la Poliomielitis.

Indicaciones de la Inmunoglobulina Intravenosa

-Inmunodeficiencias congénitas(7,10,24): las IgGIV son usadas principalmente parael tratamiento de pacientes quienes son incapaces de producir cantidadessuficientes de anticuerpos. Las IgGIV han sido usadas para promover lainmunidad pasiva en pacientes con agammaglobulinemias,hipogammaglobulinemia, inmunodeficiencia ligada al cromosoma X con hiperIgM y otras inmunodeficiencias combinadas. No debe ser usada en pacientescon deficiencia de IgA, y es el tratamiento de elección en aquellos pacientesdonde se requiere aumentar rápidamente la concentración de Ig en el espaciointravascular, en pacientes con escasa masa muscular y en individuos condesórdenes hemorrágicos en quienes las inyecciones IM están contraindicadas.La dosis de IgGIV usualmente empleada es de 200 mg/Kg, administrada unavez al mes en infusión intravenosa. Si los niveles de IgG en la circulación sonconsiderados insuficientes o la respuesta clínica es inadecuada, la dosis puedeser aumentada a 400mg/Kg o la infusión puede ser dada de forma másfrecuente.

-Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) (7,10,24) : muchos casos de PTIaguda, se resuelven de forma espontánea en niños. El tratamiento usualmenteno es necesario en niños asintomáticos si el contaje plaquetario es mayor de30.000/mm3. Niños con contaje plaquetario menor de 20.000/mm³ tienen altoriesgo de presentar hemorragia y el tratamiento con IgGIV es el recomendado.La IgGIV ha sido usada en adultos y niños con PTI crónica (PTI con más de seismeses de evolución) y han resultado en aumentos temporales de plaquetas,cuando sea requerido para ir a cirugía o controlar un proceso hemorrágico. Enaquellos pacientes que responden, el aumento en el contaje plaquetario esgeneralmente rápido (dentro de 1-5 días) y transitorio (varios días hasta 2-4semanas); raramente dura más de 4 a 12 meses. La dosis recomendada es de400mg/Kg/día por 5 días consecutivos. Otra alternativa es la dosis de 1-2g/Kgdiariamente por 2 a 3 días. La velocidad de infusión recomendada es de0,5ml/Kg/hora.

-Transplante de Médula Osea(26,27,28,29): la IgGIV es usada en adultos mayores de20 años de edad o mayores, sometidos a transplante de médula ósea, paradisminuir el riesgo de septicemia y otras infecciones, neumonía intersticial, y enla enfermedad injerto vs. huésped (GVHD). El mecanismo por el cual la IgGIVreduce la incidencia de GVHD aguda siguiente a transplante de médula ósea noha sido determinado. Se ha visto que reduce la incidencia de neumonitis porCitomegalovirus en pacientes transplantados.

-Enfermedad de Kawasaki(7,30,31,32): también conocida como síndrome del nodolinfático mucocutáneo de la infancia, ocurre principalmente en niños menores de5 años de edad. Es una enfermedad epidémica y endémica a nivel mundialsiendo un problema particular en el Japón. La enfermedad cursa con fiebre altaque persiste por 5 días, inyección conjuntival, cambios en la mucosaorofaringea, signos de vasculitis en las extremidades, rash y linfoadenopatíacervical. Las mayores complicaciones del Kawasaki son los efectos cardíacosincluyendo aneurisma de la arteria coronaria, incompetencia aórtica y mitral,miocarditis y pericarditis con efusión. La causa es desconocida aunque se hasugerido una etiología infecciosa. El adecuado diagnóstico y el tratamientoinmediato son esenciales para un adecuado resultado. El tratamiento inicial conaspirina e IgGIV son la elección. La IgGIV puede ser administrada a400mg/Kg/día por 4 días. También se ha sugerido una dosis única de 2g/Kg.Unos pocos pacientes han fallado en responder al tratamiento descrito. Unpequeño estudio, ha sugerido repetir el tratamiento con IgGIV en aquellospacientes que persisten con fiebre.

-Síndrome de Guillain-Barré(33,34,35,36,37,38,39,40,41,42): Polineuropatía Inflamatoria AgudaIdiopática, puede aparecer luego de una infección o más raramente, luego deuna inmunización, pero muy frecuentemente ningún factor predisponente puedeser identificado. La desmielinización reversible resulta en dolor y progresivaparálisis flácida. Una etiología autoinmune parece estar implicada. Muchospacientes afectados requieren monitoreo cardiovascular y soporte respiratorio silos músculos de la respiración son afectados o si se presenta inestabilidadautonómica. Como terapia se han usado los esteroides pero se ha demostradoque son de escaso valor. La plasmaféresis es efectiva si se realizaprecozmente, pero no está disponible para todos los pacientes. Laadministración de IgGIV ha demostrado ser tan efectiva como la plasmaféresis.La dosis varía de 1g/Kg/día por 2 días, 2g/Kg en dosis única y la más común esde 400mg/Kg/día por 5 días consecutivos.

1-Pacientes con infección por VIH(43,44,45,46,47): los pacientes con infección por VIHsintomáticos quienes tienen inmunosupresión, son candidatos a recibir IgGIVpara prevenir infecciones o controlarlas y así mejorar los parámetrosinmunológicos. Tanto en niños como adultos, se ha visto que reduce laincidencia de infecciones bacterianas y sepsis incluyendo infecciones del tracto

respiratorio superior. La dosis recomendada es similar ala usada en pacientescon inmunodeficiencias primarias. El Prevention of Opportunistic InfectionsWorking Group del US Public Health Service y la Infectious Diseases Society ofAmerica (USPHS/IDSA) pautan que los infantes y niños infectados con VIHquienes tengan hipogammaglobulinemia (IgG menor 400mg/dl) deberían recibirIgGIV 400mg/Kg una vez cada 2-4 semanas, para prevenir infeccionesbacterianas. También ellos pautan que esta dosis puede ser considerada enotros niños infectados por VIH y niños que hayan tenido más de 2 infeccionesbacterianas severas en un período de un año. En un estudio realizado en elNational Institute of Child Health and Human Development (NICHD) concluyeronque el usar IgGIV en niños infectados con VIH que tenían contaje de CD4 en200/mm³ o más, fue efectiva para prolongar el período libre de infección.

-Infecciones en neonatos de bajo peso al nacer(48,49,50): la IgGIV ha sido usadapara la profilaxis de infecciones en ciertos neonatos de alto riesgo como los debajo peso al nacer y pretérminos. Los pretérmino tienen, generalmente, bajasconcentraciones séricas de IgG al nacer y no es sino hasta la después de lasemana 32 de la gestación que ocurre el traspaso placentario de anticuerpos dela madre al feto. Aunque el rol de las bajas concentraciones de IgG durante elperíodo neonatal en la patogénesis de las infecciones bacterianas nosocomialesaún no ha sido determinado, algunos clínicos han sugerido que la terapia conIgGIV puede ayudar a prevenir o modificar las infecciones bacterianassistémicas en estos infantes y así mantener concentraciones terapéuticas deIgG. La dosis óptima de IgGIV aún no ha sido establecida. Una dosis profilácticade 500mg/Kg, al momento de la admisión, repetida cada una a dos semanas enaquellas unidades donde la infección es común, en neonatos de bajo peso alnacer, ha sido sugerida. Otros clínicos han sugerido ajustar la dosis segúnmonitoreo de concentraciones séricas de IgG. El uso de plasma frescocongelado como una alternativa para alcanzar niveles normales deinmunoglobulinas no puede ser recomendado puesto que los estudios handemostrado que no tiene ningún efecto beneficioso en los marcadores de lainmunidad humoral como el que se ha visto con las inmunoglobulinas.

-Abortos espontáneos(51,52,53,54,55): las pérdidas fetales recurrentes han sidoatribuidas a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico yanticardiolipina) en la madre. Embarazos sucesivos exitosos han sidoreportados luego de la administración de IgGIV durante el embarazo a un grupode mujeres.

-Miastenia Gravis(56,57,58,59): aún no está recomendada la IgGIV como tratamientode rutina en pacientes con esta enfermedad, pero puede ser usada en pacientescon severa y aguda descompensación de la enfermedad cuando otras terapiashan fallado o están.

-Otros usos: aún se encuentra en estudio para determinar su indicación en lassiguientes patologías: penfigoide, leucemia linfocítica crónica, epilepsia, anemiahemolítica autoinmune, aplasia pura de células rojas, mieloma múltiple,trombocitopenia neonatal aloinmune, dermatomiositis, poliomiositis, lupuseritematoso sistémico, vasculitis sistémica, síndrome de fatiga crónica, colitisinducida por clostridium, enfermedad de Crohn, poliarteritis nodosa, síndromehemofagocítico, artritis reumatoidea infantil, esclerosis múltiple, enterocolitisnecrotizante, neutropenia autoinmune, infección por Rotavirus, síndrome shocktóxico, post-transplante renal y cardíaco, púrpura trombocitopénica trombótica yotras.

Efectos adversos(60)

La incidencia de efectos adversos con las preparaciones de IgGIV estáalrededor del 2% al 6% . Estos incluyen reacciones como dolores musculares,malestar general, dolor de cabeza, escalofrío, dolor lumbar, dolor articular,fiebre, sensación de broncoespasmo y náusea. Generalmente estánrelacionados a la velocidad de infusión y aparecen entre los 30 minutos y unahora de haberse iniciado ésta. Otras reacciones ocurren en menos del 0,2% delos pacientes y son diaforesis, hipotensión, desvanecimiento, cianosis ybroncoespasmo. El riesgo de reacciones colaterales es mayor cuando hayinfección activa. Si se presentan en los primeros segundos de la infusión, puedeusarse hidrocortisona y antihistamínicos. Si las reacciones colaterales sonmoderadas, la velocidad de infusión debe ser disminuida hasta que los síntomasdesaparezcan.