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HBP: Visión objetiva Actualización del diagnóstico
urodinámico en la HBP
Servicio Urología Hospital Nacional de Parapléjicos
TOLEDO
Dr. Manuel Esteban
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Dr. Manuel Esteban Fuertes
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INTRODUCCIÓN A LA MECÁNICA DE FLUIDOS
• Los líquidos y gases se caracterizan porque carecen de estructura rígida
• Sus moléculas fluyen entre sí. Por eso se llaman fluidos.
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INTRODUCCIÓN A LA MECÁNICA DE FLUIDOS
• Si la velocidad del líquido es baja, cada lamina de fluido circula de forma independiente: el flujo es laminar.
• Si la velocidad es alta, aparecen remolinos y se mezclan las láminas: el flujo es turbulento.
Flujo laminar
Flujo turbulento
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INTRODUCCIÓN A LA MECÁNICA DE FLUIDOS
• La circulación de los fluidos viscosos está regulada por la ecuación de Poiseuille.
• Según esta ecuación el factor que más influye en el flujo es el área de sección del conducto.
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INTRODUCCIÓN A LA MECÁNICA DE FLUIDOS
• El régimen de la orina en el varón parece ser laminar.
• La orina se comporta como un fluido de baja viscosidad.
• La relación entre el flujo y la presión no sería lineal.
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ANÁLISIS INFORMÁTICO DE DATOS
– El lenguaje del ordenador es el lenguaje matemático binario.
– La presencia de una señal se representa por 1 y su ausencia por 0 (1 bit).
– Los caractéres gráficos están representados por 8 bits o bytes
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ANÁLISIS INFORMÁTICO DE DATOSDigitalización de la señal analógica
Señal analógica
Digitalización
Ajuste a un modelo teórico
Frecuencia de muestreo
Capacidad de resolución
Umbrales de registro
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ANÁLISIS INFORMÁTICO DE DATOS
• Los programas informáticos, permiten ajustar los valores de presión del detrusor y flujo miccional, a una determinada ecuación teórica.
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ANÁLISIS INFORMÁTICO DE DATOS
Programa Audit ® Cálculo informático de la potencia contráctil
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ANÁLISIS INFORMÁTICO DE DATOS
Cálculo informático de la sección uretral
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DIAGNÓSTICO DE OBSTRUCCIÓN ESTRUCTURAL EN EL VARÓN
Definición de H.P.B.
Crecimiento próstata
Síntomas urinarios
Obstrucción T.U.I.
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Tipos de alteraciones urodinámicas en el varón adulto
• Síndrome de HPB: Síntomas urinarios + crecimiento prostático + Obstrucción TUI.
• HPB sintomática no obstructiva. • Obstrucción sin HPB ó con HPB no
obstructiva (estenosis uretral, esclerosis cervical).
• Sintomas urinarios aislados (prostatodinia).
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Antecedentes “clínicos” en la HBP
1. “Meto el dedo y sé si hay que operar” 2. Abrams Grifits 1979 Br J Urol (2/3 vs
1/3)
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Flujometría en la HBP
1. Nomograma 2. Morfología 3. Limitaciones
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Flujometría en la HBP. Criterios
Fase miccional normal • Flujo máximo > P50 ´ó
0 DS. • Residuo postmiccional
< 50 cc ó 20% volumen miccional.
Fase miccional anormal • Flujo máximo
disminuido con/sin residuo postmiccional.
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Indicaciones tratamiento de la HPB de la OMS según criterios flujométricos
• Pacientes con síntomas urinarios moderados o intensos: I-PSS ≥ 7
• Flujo miccional máximo ≤ 15 ml/s • Resíduo postmiccional ≥ 150 ml
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Indicaciones de tratamiento según resultado urodinámico. Utilidad de la flujometría
Porcentaje de pacientes obstruidos según el valor del
Qmax (Hald et alt EUUS; 1993:74-79)
0 %
50 %
100 %
< 10 ml/s 10-15 ml/s >15 ml
ObstruidosNo obstruidos
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Objetivo del estudio “urodinámico” en la HBP
1. Reproducir la sintomatología 2. Dar una explicación a la clínica
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CICLO DE LA MICCIÓNFase de llenado
Fase de vaciado
Pre
sión
ves
ical
Llenado vesical
Primer deseo miccional
Deseo miccional
fuerteLlenado vesical
Wein AJ, Rovner ES. Int J Fertil. 1999;44:56-66.
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LLENADO MICCIÓN
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ab
c
Pves
Pabd
Pdet
Flujo miccional
Volumen miccional
Volumen infundido
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• Sensibilidad
• Capacidad
• Acomodación
• Detrusor estable
• Sistema esfinteriano competenteLlenado
• SENSIBILIDAD AL LLENADO
• CAPACIDAD CISTOMÉTRICA
• ACOMODACIÓN
• FUNCIÓN DEL DETRUSOR EN EL LLENADO
• ESFÍNTER EN EL LLENADO
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Prim
er d
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icci
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EVENTOS
*
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SENSIBILIDAD
CAPACIDAD
ACOMODACIÓN
FUNCIÓN DETRUSORIANA
FUNCIÓN ESFINTERIANA
LLENADO *
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Indicaciones de tratamiento según resultado urodinámico. Datos cistomanometría
• Hiperactividad vesical
– Sin obstrucción urinaria: • Anticolinérgicos • Anticol + alfa-bloq • Mirabegron
– Con obstrucción urinaria: • Resolución de la obstrucción.
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• Relajación de los esfínteres
• Contracción del detrusor
• Micción con baja presión
• Ausencia de residuo Vaciado (micción)
• DETRUSOR EN LA MICCIÓN
• OBSTRUCCIÓN?
• USO DE PRENSA?
• RESIDUO?
• (RELAJACIÓN ESFINTER EXTERNO)
• (RELAJACIÓN ESFÍNTER INTERNO)
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MICCIÓN
OBSTRUCCIÓN?
RPM?
FUNCIÓN DEL DETRUSOR?
PRENSA?
*
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DIAGNÓSTICO DE OBSTRUCCIÓN ESTRUCTURAL EN EL VARÓN
Un sistema hidrodinámico está obstruido, si para que se mantenga el mismo flujo, es preciso elevar la presión
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DIAGNÓSTICO DE OBSTRUCCIÓN ESTRUCTURAL EN EL VARÓN
Modelo hidrodinámico del tracto urinario inferior
Bomba impelente: vejiga
Conducto: uretra
Fluido: orina
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DIAGNÓSTICO DE OBSTRUCCIÓN ESTRUCTURAL EN EL VARÓN
PD
VD= 0 PU = PA = 0
VO
VO = Q/A
A
Q
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DIAGNÓSTICO URODINÁMICO DE OBSTRUCCIÓN EN EL VARÓN Definición ?????
Pmax
Qmax
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Estudio urodinámico en varón adulto. Estudios presión/ flujo. Diagnóstico de obstrucción. ICS-Abrams & Griffihts
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Estudio urodinámico en el varón adulto. Estudios presión/ flujo
• Obstrucción tracto urinario inferior – Ausente. – Presente.
• Intensidad, • ¿A qué nivel? (tipo de obstrucción).
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DIAGNÓSTICO URODINÁMICO DE OBSTRUCCIÓN EN EL VARÓN
Definición afinada
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DIAGNÓSTICO DE OBSTRUCCIÓN ESTRUCTURAL EN EL VARÓN
• El algoritmo matemático que calcula el parámetro PURR se realiza en el diagrama presión/ flujo sobre el trayecto que ofrece menor resistencia uretral.
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DIAGNÓSTICO DE OBSTRUCCIÓN ESTRUCTURAL EN EL VARÓN
Q2
A2
• Modelo de Schäfer – Al principio la presión
del detrusor (PA)se emplea sólo en abir la uretra.
– Una vez abierta la uretra el resto de la presión (PD-PA)se utiliza en mantener el flujo urinario.
Q1 = 0
A1 = 0
PD < PA
PD > PA
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DIAGNÓSTICO P/F EN EL VARÓN
Presión de apertura (PA)Inicio contracción
Contracción isovolumétrica
Incremento de presión isovolumétricaPresión máxima Incremento de presión isobárica
Final contracción
Contracción Isobárica
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DIAGNÓSTICO DE OBSTRUCCIÓN ESTRUCTURAL EN EL VARÓNTipos de obstrucción según Schäfer
Obstrucción por compresión prostática
Obstrucción constrictiva por estenosis de uretra
Obstrucción mixta por esclerosis del cuello vesical
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Estudio urodinámico en varón adulto. Estudios presión/ flujo. Diagnóstico de obstrucción.
Nomograma de Schaefer (PURR lineal)
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Estudio urodinámico en varón adulto. Estudios presión/ flujo. Diagnóstico de obstrucción.
Parámetros cuantitativos. PURR curvilíneo
• Foot point – Normal < 35 cm H20. – Obstrucción compresiva > 35 cm H2O.
• Curvatura – Normal < 1,5 cmH2O/(ml/s)2. – Obstrucción constrictiva >1,5 cmH2O/(ml/s)2.
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Estudio urodinámico en el varón adulto. Estudios presión/ flujo. Diagnóstico de obstrucción.
Parámetros cuantitativos. PURR curvilíneo
Tipos de Obstrucción • Obstrucción compresiva (próstata):
– Foot point elevado. – Curvatura normal.
• Obstrucción constrictiva (estenosis): – Foot point normal. – Curvatura aumentada.
• Obstrucción mixta (esclerosis cervical) – Foot point elevado. – Curvatura aumentada.
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Estudio urodinámico en varón adulto. Estudios presión/ flujo. Diagnóstico de obstrucción.
Parámetros cuantitativos. PURR curvilíneo
Intensidad de la obstrucción
Clasificación en tablero de ajedrez
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DURR orgánico vs funcional
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Usefulness of Dynamic Urethral Resistance Relation (DURR) Measurement for Differential Diagnosis Between Static and Dynamic Urinary Obstruction in Male Spinal Cord Injury Patients. Neurourol Urodyn 2012; 31: 549-555
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Indicaciones de tratamiento según resultado urodinámico. Datos presión/ flujo
Datos estudio presión flujo en pacientes con prostatismo (Adot et al
AEU 1995;48:162-172) 6 %
14 %
8 %
21 %
51 %
Obstrucción compresivaObstrucción mixtaObstrucción constrictivaInsuficiencia contractilEstudio normal
N = 105
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Estudio urodinámico en el varón adulto. Estudios presión/ flujo
• Potencia contráctil del detrusor – Normal. – Insuficiente.
• Intensidad (Wmax). • Duración (W20-80). • Micción con prensa abdominal.
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DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CONTRÁCTIL DEL DETRUSOR EN EL VARÓN
La ecuación que rige la contractilidad muscular indica que cuando la fuerza de un músculo es máxima (Fmax), su velocidad
de contracción es cero y viceversa
Fuerza contráctil
Velocidad de contracción
Fmax
Vmax
El producto de la fuerza contráctil por la velocidad de contracción es la potencia desarrollada . El valor máximo de la potencia depende de cada músculo. En este caso se alcanza con un 70% del valor de la fuerza contráctil máxima
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DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CONTRÁCTIL DEL DETRUSOR EN EL VARÓN
• Sustituyendo la fuerza contractil por la presión del detrusor.
• La velocidad de contracción por su equivalencia en flujo miccional y volumen vesical
• Se obtiene el parámetro WF.
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DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CONTRÁCTIL DEL DETRUSOR EN EL VARÓN
Factor de Potencia (WF) normal
Wmax
Volumen intravesical
Inicio de la micciónFinal de la micción
80% capacidad vesical20% capacidad vesical
W20
W80
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DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CONTRÁCTIL DEL DETRUSOR EN EL VARÓN
Diferencia del Factor de Potencia al 20% y al 80% de la capacidad vesical (W20-80) alterado
Volumen intravesical80% capacidad vesical20% capacidad vesical
Resíduo postmiccional
W20
W80
Wmax
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Estudio urodinámico en el varón adulto. Videocistografía de llenado
• Presencia divertículos vesicales. • Cuello vesical abierto.
– Hiperactividad vesical. – Cirugía previa. – Lesión simpática.
• Presencia de reflujo vesicoureteral – Pasivo con baja acomodación – Activo involuntario
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Estudio urodinámico en el varón adulto. Videocistografía miccional
• Ausencia o escasa apertura cuello vesical: – Contracción vesical débil. – Obstrucción a nivel cervical.
• Ausencia o escaso relleno uretra posterior: – Obstrucción a nivel prostático. • Disminución luz uretral:
– Obstrucción a nivel uretral. – Contracción esfínter periuretral (uretra membranosa)
• Reflujo vesicoureteral – Activo voluntario. – Prensa abdominal.
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Efecto de diversos tratamientos para la HPB sobre la resistencia uretral
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Estudio P/F en la HBP. Optimización de indicaciones
1. Joven < 50 años 2. A.P. Datos neurológicos “no influyentes” 3. RAOs con escasos LUTS 4. Qmax > 15 ml/s 5. LUTS de predominio llenado
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• MUCHAS GRACIAS POR ACOGERNOS EN VUESTRA CASA...QUE YA CONSIDERAMOS LA NUESTRA.