CAPÍTULO 5 - ESTUDIO URODINÁMICO

Manual de Urología

Segunda Edición / Online

Capítulo 5 - Estudio urodinámico

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CAPÍTULO 5 - ESTUDIO URODINÁMICO

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Capítulo 5

ESTUDIO URODINÁMICODr. Oscar Storme C. (1), Dr. Humberto Chiang M. (2), Dr. Carlos Finsterbusch R. (3)

(1)Hospital Padre Hurtado - Clínica RedSalud - Universidad del Desarrollo - (2)Clínica Las Condes

- (3)Hospital Barros Luco Trudeau - Universidad de Chile

IntroducciónEl estudio urodinámico (UD), es el examen que nos permite evaluar el funcionamiento del tractourinario inferior al medir y registrar variables fisiológicas escogidas en forma específica, pararepresentar los aspectos más relevantes del ciclo vesical, mientras se reproducen los síntomas oalteraciones funcionales asintomáticas del tracto urinario inferior. De esta manera, entregainformación complementaria a la historia clínica, los exámenes de laboratorio, los procedimientos

endoscópicos o imagenológicos(1).

Entre los estudios urodinámicos no invasivos, la uroflujometría nos permite medir y graficar el flujode orina, lo cual es muy útil en algunas patologías como uropatía obstructiva baja.

El estudio urodinámico invasivo requiere de la instalación de catéteres para la medición de presiónvesical y abdominal, además de la medición del flujo mencionado previamente.

Esto permite analizar el funcionamiento del tracto urinario inferior, utilizando en lo fundamental,la conceptualización del ciclo vesical que incluye la fase de llenado y vaciado.

De esta manera, como veremos más adelante, los estudios que podemos realizar son medición delresiduo post miccional, uroflujometría, cistometría y estudio flujo-presión, lo que conforma elestándar de la ICS. Adicionalmente se puede complementar el estudio con la electromiografía, video

urodinamia y perfil uretral(2).

Este estudio es un complemento a nuestra evaluación clínica inicial y a nuestro examen físico, por loque debe realizarse e interpretarse en un contexto clínico para realizar el mejor diagnóstico ydefinir el tratamiento apropiado para cada patología.

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Este capítulo está orientado de forma general al conocimiento básico y en normalidad del estudiourodinámico.

Pre-urodinamiaAntes de iniciar el examen debemos ser rigurosos en la evaluación previa y considerarla unaextensión a la historia clínica y el examen físico. Cuando esto no es posible, el examinador debetener la información necesaria para poder investigar de la mejor manera la patología del paciente.

Debe haber un ambiente tranquilo, una pieza adecuada y personal capacitado para que el pacienteesté lo más confortable posible. Luego, explicar al paciente acerca del examen, qué datosnecesitamos recolectar y cómo debe participar (sensación miccional, dolor, micción espontánea,etc.).

En la historia clínica se debe realizar una completa anamnesis remota buscando antecedentesrelevantes como diabetes mellitus, patologías neurológicas, gineco/obstétricas, ITU recurrentes, etc.En la anamnesis próxima, investigar en detalle los síntomas de almacenado y vaciado, tipo deincontinencia, retención urinaria, etc. En el examen físico es indispensable por lo menos evaluar lapresencia de globo vesical, lesiones uretrales, movilidad uretral, trofismo vaginal, prolapso genital,tamaño de la próstata, tono esfinteriano y no olvidar la evaluación neurológica general.

Parte importante de la evaluación clínica es el diario miccional, que consiste en la medición de lafrecuencia miccional, volúmenes miccionales, episodios de urgencia e incontinencia urinaria, entreotras, por al menos 3 días. Nos da información acerca de la condición del paciente en su vidanormal, hábitos como exceso de ingesta y control del tratamiento. El Pad test es útil en casos deincontinencia urinaria y mide el volumen (peso) de escapes urinarios de un paciente, así como los

cuestionarios estandarizados con los que podamos contar(2).

Urodinamia no invasivaLa uroflujometría (UFM) permite medir el flujo de orina, al analizar el vaciado vesical, durante unamicción espontánea no instrumentada. Es un examen simple, seguro y no invasivo. Las variables amedir son flujo en ml/s, volumen vaciado y tiempos de vaciado, siendo deseable contar con una

adecuada medición de residuo post miccional(1).

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Tipos de uroflujómetrosDe peso: Mide la masa de orina y de esta forma el volumen orinado. Calcula el flujo urinario enforma electrónica por diferencia en función del tiempo. La medición no se afecta por el sitio deimpacto del chorro de orina, pero es sensible a distorsiones mecánicas (golpes y vibraciones). La

densidad de orina puede alterar sus resultados(3).

De disco giratorio: Utiliza un disco que gira a una velocidad constante. La inercia de la orina quecae sobre él tiende a retardar la rotación. La diferencia de poder necesaria para mantener constantela rotación es proporcional al flujo urinario. La señal de flujo es integrada electrónicamente pararegistrar el volumen orinado. Mide directamente el flujo urinario y no se afecta por distorsiones

mecánicas. La densidad de orina puede alterar sus resultados(3).

De capacitancia: Tiene un indicador de nivel (“dip-stick”) montado en un colector de orina quedisminuye su capacitancia en forma proporcional a medida que se acumula la orina. Esta señal es

diferenciada electrónicamente y la tasa de cambio de volumen da el flujo urinario(3).

Para optimizar los resultados del examen el paciente debe orinar de la forma más normal posible.Para esto se recomienda explicar en qué consiste el procedimiento, realizarlo con deseo miccionalnormal, en su primer deseo miccional, sin urgencia y evitar la sobredistensión vesical. Un ambienteapropiado requiere que el paciente esté solo, en una sala acogedora y de ser necesario el sonido de

agua ayuda a estimular la micción(2).

Un examen realizado de forma correcta debe incluir tres mediciones, con micciones representativasde cómo el paciente en cuestión orina habitualmente, con sensación de conformidad, sin pujo,sensación de vejiga vacía al final, volumen miccional mayor a 150 ml y menor a 500 cc ycomplementar con medición de residuo postmiccional, ya sea por cateterismo o por ecografìa.

Interpretación de resultadosLa curva de UFM normal tiene forma de arco con extensa amplitud. Otras curvas se consideran

anormales: Planas, asimétrica, en meseta, de múltiples picos (fluctuantes o intermitentes)(4) (Figuras1 y 2).

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Fig. 1. Curva normal de uroflujometría.

Fig. 2. Las distintas curvas de la uroflujometría nos pueden

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orientan a distintas etiologías.

Los varones menores de 40 años suelen tener un flujo máximo de 25 ml/s(5). Este flujo disminuye conla edad y se puede observar un flujo de 15 ml/s sin que haya obstrucción del tracto urinario desalida. En varones adultos un Q max ≤ 10 ml/seg, tiene una especificidad de 70-90% y sensibilidad de39-47% para diagnóstico de obstrucción de tracto urinario inferior. En las mujeres, el flujo máximopuede alcanzar los 35 ml/s. Flujos exagerados se ven con frecuencia en incontinencia urinaria deesfuerzo, en la que hay una baja resistencia del tracto urinario de salida. Si bien la UFM es solo unaorientación, ya que idénticas curvas y valores se pueden observar en casos de obstrucción ohipocontractilidad vesical, podríamos con cierta seguridad excluir obstrucción en varones con Qmax >15 ml/seg, volumen >100 ml y RPM normal. Se pueden utilizar los nomogramas de Siroky para

menores de 55 años, Bristol para mayores de 55 años o Liverpool-Haylen(2,3,4,6).

El residuo postmiccional es el volumen de líquido remanente intravesical medido después de lamicción. Se puede medir con ecografía o cateterismo. El porcentaje de vaciado (%vaciado) es laexpresión numérica de la eficiencia de vaciado y se refiere a la proporción de volumen vesical

vaciado: (2).

En el informe de UFM (ICS), debe anotarse como mínimo el flujo máximo, el volumen miccional y elRPM (16/200/20). Si falta uno de estos se deja en blanco (16/200/-). Se pueden añadir otrascaracterísticas, como la morfología de la curva u otros parámetros, los cuales deben serespecificados. Lo valores deben ser aproximados: Flujo: 10.14 ml/seg= 10 ml/seg. Volumen

344cc=340 cc(4).

Urodinamia invasivaSe considera invasiva por necesitar la instalación de catéteres o transductores en la vejiga y/u otrascavidades, o la de electrodos de parche o agujas, por ejemplo, para la electromiografía (EMG).

Consiste en una serie de estudios que nos permiten evaluar el funcionamiento del sistema urinarioinferior, durante un ciclo vesical. Estos son la uroflujometría, cistometría, estudio flujo-presión,RPM, electromiografía esfinteriana, video urodinamia y perfil uretral. Los más utilizados son lacistomanometría de llenado, que es el estudio de la fase de llenado vesical y el estudio flujo presión

que evalúa del vaciado del sistema(1).

Técnicamente se realizan en posición de decúbito dorsal, litotomía, sentada o de pie, intentando

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reproducir fielmente la sintomatología del paciente. Se utiliza técnica aséptica (el uso de antibióticoprofiláctico es controversial).

El método mas común y estandarizado para realizar el estudio invasivo es a través de líneas de

fluido utilizando transductores externos y catéteres rellenos con líquido(2). Se introduce una sondade dos lúmenes en vejiga, lo cual permite el registro de la presión intravesical y una sondaabdominal por el recto (también se puede utilizar vagina o colostomía) que permite el registro de lapresión intrabdominal. Estas se conectan a líneas (de igual diámetro, flexibles y no distensibles)llenas de agua destilada que van conectadas a transductores de presión cuya señal eléctrica esregistrada en el software del equipo de urodinamia. La bomba de infusión nos permite el llenadovesical con suero fisiológico o medio de contraste en caso de video urodinamia, a un flujo

controlado y uniforme(2,7).

El trazo cistométrico graficado habitual tiene distintos canales que disponen simultáneamentepresión vesical, presión abdominal y presión del detrusor, que es la presión efectivamenteproducida por la contacción del músculo detrusor y que se calcula por medio de la sustracción a lapresión vesical de la presión abdominal (Pdet = Pves-Pabd), flujo urinario, volumen vaciado, residuopost miccional y por último electromiografía perineal.

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Fig. 3. Trazado urodinámico normal.

Antes de iniciar las mediciones le indicamos al equipo de urodinamia cuál será nuestra presión dereferencia. La ICS establece que la presión atmosférica a nivel del borde superior de la sínfisispúbica del paciente corresponde a la presión 0. Se inicia el examen con el paciente con la vejigacompletamente vacía, con los catéteres en posición, los transductores en posición de medición ycomprobando la adecuada transmisión de presiones al equipo. En caso de cambiar la posición delpaciente, hay que asegurarse que los transductores se mantengan a la altura del borde superior dela sínfisis púbica o deben reubicarse.

Luego se inicia la infusión de líquido (generalmente suero fisiológico) mediante una bomba deinfusión. Este líquido debe estar a temperatura ambiente o corporal (o frío para realizar maniobras

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de estimulación vesical). Una aproximación a una velocidad de llenado adecuada puede ser menoral peso del paciente dividido en 4 expresada en ml/seg. Se considera llenado medio entre 10-100 ml/min (mayor velocidad para maniobras de estimulación vesical). La infusión se detiene con el fin de

la cistometría(1,2,6).

CistometríaEs el estudio con el cual se evalúa el comportamiento de la vejiga durante la fase de continencia. Seinicia la infusión a través de la bomba con suero fisiológico y termina cuando determinamos lacapacidad cistométrica máxima y damos la orden de orinar. Luego se continúa con la fase miccional(estudio de flujo presión). Durante este periodo nos interesa conocer y registrar el elcomportamiento del aparato vésico esfinteriano durante el almacenado. Se registrarán sensaciones,volumen al que se produce cada evento, compartimiento del complejo esfinteriano, contraccionesno inhibidas de detrusor (si existen), acomodación vesical y presencia o ausencia de incontinenciade orina (Tabla 1).

Parámetro evaluado Valor normal (ml)Primer deseo miccional 150-200Deseo miccional normal 350-400Capacidad cistométrica máxima 450-500Tabla 1. Valores normales de sensación miccional.

Parámetros(8)

Presión intravesical (Pves): Presión dentro de la vejiga (catéter uretrovesical o suprapúbico).Presión abdominal (Pabd): Es la estimación de que parte de la presión vesical es generadapor la presión abdominal. Se estima a partir de la medición de la presión rectal, vaginal o deestoma intestinal.Presión del detrusor (Pdet): Es la estimación de qué parte de la presión vesical es generadopor la fuerza de la pared vesical (pasiva y activa). La medición Pves y Pabd en tiempo realpermite calcular y analizar por sutracción el compronente de Pdet (Pdet = Pves – Pabd).Flujo y volumen urinario: En caso de escape de orina.Volumen vesical.Electromiografía (en casos seleccionados).

La cistometría mide cinco parámetros:

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1. Sensación

La participación del paciente es muy importante. Se debe explicar que es lo que necesitamosevaluar previo al inicio. Primer deseo miccional, deseo imperioso o fuerte, urgencia, dolor ysensación vesical. El volumen del primer deseo miccional es aproximadamente el 50% de lacapacidad cistométrica máxima. La sensibilidad se interpreta como aumentada cuando es menor de100 ml, disminuida cuando se reduce la sensación miccional o ausente cuando no existe durante lacistometría. Puede ser inespecífica cuando hay síntomas de plenitud, vegetativos o molestias

abdominales, pero no sensación clara de llene(2,6,7).

2. Capacidad vesical

Corresponde al volumen vesical almacenado al término de la cistometría, generalmente con eldeseo imperioso de micción. De todas maneras, hay excepciones, por lo que se debe especificarporque ha terminado esta fase: Deseo miccional normal, aumento de Pdet patológica, falta desensación miccional, dolor, etc. En circunstancias normales se llena la vejiga hasta 500 ml dondedebería existir el deseo miccional imperioso. No se observa mayor beneficio diagnóstico al llenarmas de 650-700 ml, lo cual solo sobredistiende la vejiga, lo que puede hacer que la información

obtenida sea poco confiable(2,5,6).

3. Acomodación vesical

Es la relación entre el cambio en el volumen vesical y en la presión del detrusor, se mide en ml/cmH2O. Los puntos de medición son la presión del detrusor al inicio del llenado vesical y elcorrespondiente volumen vesical (generalmente cero) y la presión del detrusor (con sucorrespondiente volumen vesical) a capacidad cistométrica, o inmediatamente antes del inicio decualquier contracción del detrusor que genere escape de orina (lo cual disminuye el volumenvesical afectando el cálculo de la acomodación). En un paciente sano, cuando la vejiga completa su

llenado, hay un cambio de la presión nulo o mínimo(2,6,7). Las causas de la alteración de acomodaciónvesical se describen en la Tabla 3.

No neurológicas NeurológicasCicatrices vesicales; cistitis crónicas, catéteruretrovesical o cistostomía permanente.

Lesiones medulares distales (cirugíaspelvianas radicales).

Obstrucción del tracto de salida (CPB/UOB, Estrechezuretral. DDE).

Lesiones medulares sacras (TRM S2 -distal;espina bífida).

Tabla 3. Causas de alteración de acomodación vesical.

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Debemos considerar que la acomodación evaluada en la urodinamia puede ser menor que lagenerada durante el llenado fisiológico. El aumento normal es 1 cm de agua cada 40 ml de llenado,pero se han planteado distintos puntos de corte, por ejemplo 20, 12.5, 10, 6 ml por cm de agua. Una

mala acomodación se asocia a un efecto dañino en el tracto urinario superior(6,7).

4. Actividad del detrusor

Durante el almacenado, no debe haber aumentos significativos de la presión del detrusor por lo quecualquier contracción del detrusor antes de la fase de vaciado se considera anormal y se llamahiperactividad del detrusor. Para entender los hallazgos que podemos y muchas veces esperamos

encontrar, es importante los conceptos descritos por ICS (Tabla 4)(2).

Función normal dedetrusor

Permite un llenado vesical con poco o ningún cambio en la presión. Pesea la provocación, no existen cambios fásicos de la presión del detrusor.

Hiperactividad deldetrusor

Es una observación urodinámica caracterizada por contraccionesinvoluntarias del detrusor durante la fase de llenado, que pueden serespontáneas o provocadas. No hay límite inferior para la amplitud paraestas contracciones, pero las menores de 5 cmH2O deben interpretarsecon cautela. Puede ser fásica o terminal.

Incontinencia porhiperactividad deldetrusor

Es incontinencia debido a una contracción involuntaria del detrusor. Enpacientes con sensación vesical normal, es posible que se experimenteurgencia miccional justo antes de un episodio de escape de orina.

Hiperactividad fásica deldetrusor

Se define por una característica forma de onda y puede o no llevar aincontinencia.

Hiperactividad terminaldel detrusor

Contracción única e involuntaria del detrusor que ocurre a capacidadcistométrica y lleva a incontinencia, generalmente resultando envaciamiento vesical (micción).

Tabla 4. Distintos hallazgos descritos en relación al detrusor.

Si la hiperactividad del detrusor se asocia a urgencia miccional, se debe documentar en el trazado,así como el volumen de la primera contracción y el tiempo de duración. Las contraccionesinvoluntarias tienen dos patrones: La hiperactividad fásica del detrusor, que se caracteriza por suforma de onda y puede llevar o no a incontinencia urinaria, además de la hiperactividad terminaldel detrusor, que es una contracción involuntaria que no se puede suprimir y genera incontinenciaurinaria, por lo cual obliga a determinar la capacidad cistométrica en el volumen en el cual estaocurre.

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Cuando un paciente evacúa durante una contracción terminal, no se puede determinar si elpaciente tiene una presión elevada que indicaría obstrucción del tracto de salida si tiene unaevacuación normal o si el paciente, por el contrario, tiene una micción voluntaria a presióninsuficiente para generar un adecuado flujo, que indicaría detrusor hipocontráctil, pero destacamosque no es confiable realizar interpretaciones de la fase miccional ante una micción no voluntaria,ya que no es un vaciado fisiológico y el paciente podría ser diagnosticado erróneamente.

No debe realizarse ninguna evaluación del tracto de salida durante una micción no voluntaria. Esincorrecto interpretar las presiones de evacuación y el paciente podría ser diagnosticadoerróneamente.

La hiperactividad del detrusor (HD) puede ser provocada por maniobras de provocación, comocambio en la postura, tos, rebotar en el talón, lavarse las manos, oír cómo corre el agua, saltar,

incrementar el flujo o el uso de fluido frío para el llenado(2,5).

El término adecuado es detrusor de actividad normal o detrusor hiperactivo. Si existehiperactividad del detrusor y no hay enfermedad neurológica de base, se debe utilizar el término

idiopático y si la hay, se utiliza el término neurogénico(2). La HD debe interpretarse como anormal alpresentar síntomas poco placenteros, por lo que se debe describir cuando los presenta. Se puedeobservar en pacientes sanos asintomáticos en un 14-18% como también estar ausente en un 42% de

pacientes con vejiga hiperactiva, lo cual en estudios recientes podría ser por el fenotipo de la VH(7).

5. Función uretral

El mecanismo de cierre uretral durante la fase de almacenado es normal cuando la presión decierre es positiva (mayor que Pves), incluso si aumenta la Pabd.

La función uretral alterada se define como(5,6,7):

-Incompetente: Hay escape de orina en ausencia de contracción del detrusor.

-Incontinencia de esfuerzo urodinámica: Es el escape involuntario de orina durante el aumentode la presión abdominal y en ausencia de contracción del detrusor. Se estimula con tos o maniobrasde valsalva.

La función uretral se intenta medir de dos formas:

1. Midiendo la presión de escape, que corresponde a la presión vesical con la cual ocurre escape deorina, secundario al aumento de la Pabd en ausencia de contracción del detrusor. Muestra lahabilidad del cuello vesical y el esfínter uretral de resistir al aumento de la Pabd.

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2. Midiendo la presión de cierre uretral máxima (MUCP) con un equipo de perfilometría uretral.Este mide la longitud funcional y presión (mide resitencia) uretral, haciendo extracción lenta a

velocidad constante de la sonda de presión, controlada por un brazo motorizado(5,9).

Respecto de la presión de escape, ICS define dos tipos:

ALPP (abdominal leak point pressure) en pacientes con IOE. Mientras más baja sea la presiónobservada, el esfínter urinario se considera más débil.DLPP (detrusor leak point pressure) que es la menor presión de detrusor con la que se observaIO sin contracción del detrusor o aumento de Pabd. Es importante destacar que en lapredicción de daño al sistema superior en casos de pacientes con patología neurológica y conacomodación vesical disminuida, valores sobre 40 mmH2O se consideran patológicos por surelación con hidronefrosis o reflujo vesicoureteral. En casos de acomodación empobrecida, elDLPP parece ser una indicación adecuada de la presión de almacenado de orina durante la

fase de llenado(2).

La incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer clásicamente se ha clasificado en incontinenciapor pérdida del soporte uretral, también llamada incontinencia genuina o incontinencia porhipermobilidad uretral y la incontinencia por pérdida de la coaptación uretral, o déficit esfinterianointrínseco. Los estudios orientan a que el ALPP indica qué tipo de incontinencia de esfuerzopredomina. Un valor menor a 60mmH2O es sugerente de predominancia de incompetenciaintrínseca del esfínter, entre 60-90 mmH2O como equívoco y sobre 90 mmH2O sugerente de IOgenuina por pérdida de soporte uretral o escasa o nula posibilidad de deficiencia intrínseca delesfínter uretral. No existe una adecuada correlación entre la gravedad clínica de la incontinencia y

el valor del ALPP(7,10).

Una alternativa a la función uretral es el perfil de presión uretral (PPU) o perfilometría uretral,donde se realiza una medición indirecta para el diagnóstico de la IO. Su rol es importante en elgrado de competencia esfinteriana, principalmente en mujeres con IOE, hombres con IO secundarioa prostatectomía radical y pacientes con enfermedad neurológica. Se puede realizar un PPU estático,dinámico, miccional y de conductancia eléctrica uretral. La PPU indica la presión intraluminal en lalongitud funcional de la uretra mientras la vejiga está en reposo. Se debe describir el catéterutilizado, técnica de medición, tasa de infusión, retiro del catéter, volumen vesical y posición delpaciente. Se puede medir la presión uretral máxima, la presión máxima de cierre uretral MUCP(diferencia entre la presión uretral máxima y la presión intravesical) y el perfil de longitudfuncional que corresponde a la longitud de la uretra en la cual la presión uretral excede la presión

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intravesical. Lamentablemente le falta estandarización y estratificación, solo hecha para DEI: MUCP< 20 cmH2O. No se lo considera un test estandarizado, reproducible y pronóstico. Se puede

reemplazar por la medición de la presión abdominal de escape(10,11).

Reporte de cistometría

Se reportará por ejemplo como: Detrusor estable (de actividad normal), capacidad y acomodaciónnormal, sensación vesical normal. Incontiencia de orina de esfuerzo determinada por ALPP de 100cmH2O, sugerente de incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica por hipermobilidad uretral.

Estudio de flujo-presiónNos permite evaluar el comportamiento del tracto urinario inferior durante la fase de vaciado. Elcomportamiento esperado durante un estudio flujo presión normal es que se produzca un flujomiccional alto con presión del detrusor baja, permitiendo el vaciado vesical completo en un tiempoadecuado.

Se monitorizan volúmenes, tiempo, presión abdominal, vesical y del detrusor y uroflujometría. Unaforma de estimar la contractilidad del detrusor y la función uretral es midiendo la presión del

detusor durante el flujo urinario(2,5). Es importante tener en cuenta que se están tomandoparámetros físicos para tubos rígidos y la uretra es un tubo distensible. Con este estudio podemosdefinir si el paciente tiene una obstrucción del tracto urinario de salida vesical o una alteración dela contractilidad del detrusor. Por ejemplo, un paciente diabético mal controlado en retenciónurinaria usuario de sonda Foley con pruebas miccionales fustras cuya etiología desde el punto devista fisiopatológico no logramos definir (crecimiento prostático/uropatía obstructiva baja vs vejigahipoactiva).

En el estudio presión-flujo, la actividad del detrusor puede ser(2):

1. Normal: Contracción que permite vaciar la vejiga con flujo normal.

2. Hipoactivo: Contracción que no es capaz de vaciar la vejiga en forma completa o la vejiga se sevacía más lento de lo normal.

3. Acontráctil: No hay cambios de la presión del detrusor durante un vaciado anormal.

La contractilidad se puede calcular mediante el índice de contractilidad (pdetQmáx + 5Qmáx), en el

cual un detrusor fuerte tiene un índice > 150; el normal, 100-150, y el débil < 100(11).

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La función uretral se considera(2):

1. Normal: Durante la micción, el tracto de salida se abre y permite que la vejiga se desocupe conpresiones intravesicales normales.

2. Obstrucción del tracto de salida: Este término incluye cualquier obstrucción durante el vaciado.Observamos una presión del detrusor aumentada y/o una tasa de flujo reducida. Este fenómenopuede ser estable durante la micción como en el caso de uropatías obstructivas anatómicas como lasdebidas a estenosis de la uretra o hiperplasia de la próstata o bien intermitente o fluctuante, dadopor contracciones involuntarias del esfínter uretral o la musculatura periuretral, como en el caso dedisinergia detrusor esfínter (neurógena) o micción disfuncional de otro origen.

Cuando hay obstrucción del tracto de salida, se puede calcular el índice de obstrucción del tracto desalida (BOOI = pdetQmáx − 2Qmáx). Valores <20 se consideran normales. Entre 20 y 40 sonequívocos y los >40 indican obstrucción del tracto urinario. También podemos usar nomogramaspara definir la presencia de obstrucción. El de ICS utiliza en el eje x el Qmáx y en el y la presión del

detrusor al Qmáx, tiene una correlación exacta con el índice de obstrucción (Figura 4)(6,11).

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Fig. 4. Nomogramas deobstrucción del tracto de salida en varones.

Otros nomogramas como el Schafer combinan tanto la contractilidad como el grado de obstruccióndel tracto de salida, dividiendo la obstrucción en siete grados (Figura 5).

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Fig. 5. Normograma de Schafer.

Hay que tener en cuenta otros parámetros para confirmar o descartar problemas obstructivos o decontractilidad, como la presión de apertura uretral y la pendiente entre la presión del detrusor

máxima y la presión de apertura uretral para hacer diagnóstico de obstrucción(11).

El diagnóstico urodinámico de la uropatía obstructiva de la mujer es mucho más completo,básicamente debido a que las mujeres fisiológicamente orinan con presiones vesicales más bajas,haciendo más difícil separar los valores normales de los anormales. Existen varios nomogramas yvalores de corte con cierta validación para ser usados en este grupo, como los publicados por

Blaivas, Zimmern, etc.(12,13,14)

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VideourodinamiaConsiste en la integración de estudio urodinámico invasivo con imágenes por fluoroscopia del tractourinario inferior. Se realiza mediante la instilación de un medio de contraste vesical. Es un estudioindicado en casos seleccionados por la radiación y costo. Las sugerencias para el estudiovideourodinámico incluyen pacientes con enfermedad neurológica y riesgo de vejiga neurogénica ocon síntomas del tracto urinario o RPM elevado u obstrucción cuya patología subyacente no ha sidoposible de identificar por otros medios, como hiperplasia primaria del cuello vesical (anormalidad

del cuello vesical), disinergia detrusor-esfínter, etc.(1)

ElectromiografíaConsiste en un test electrofisiológico que permite medir la actividad muscular instalando electrodosen el periné para detectar la actividad de músculo estriado, simultáneamente con la cistometría defase de llenado y el estudio de flujo presión. La mayor indicación es en pacientes portadores depatología neurológica. Permite evaluar la integridad nerviosa y la localización y la gravedad de lalesión. No es fácil de realizar. Generalmente registra información del esfínter anal externo, el

músculo elevador del ano y el esfínter uretral estriado, como un conjunto(2,5).

La EMG anormal puede deberse a un silencio eléctrico completo, artefacto, disinergia detrusoresfínter o contracciones anormales de la muculatura del piso pelviano. En la disinergiadetrusoresfinteriana, puede haber incremento paulatino de la actividad electromiográfica,contracción alternada y relajación de la musculatura esfinteriana (electromiografía clónica) o unacontracción sostenida (falla en la relajación), condición frecuente en pacientes con lesión medular

suprasacra(5,6,11).

Finalmente debemos recalcar que la urodinamia sigue siendo un estudio complementario a laevaluación clínica de nuestros pacientes que intentará dar una respuesta urodinámica sobre elcomportamiento del aparato vésico esfinteriano durante la fase de continencia y la fase miccional.Esta respuesta urodinámica no tendrá sentido si no existe previamente una pregunta urodinámicagenerada de la evaluación integral de nuestro paciente.

Es muy importante considerar que para realizar un estudio urodinámico adecuado, el urólogo debeconocer la fisiología y neurofisiología de la continencia y la micción, conocer y tener experiencia enel uso del equipamiento necesario y conocer en profundidad la fisiopatología de las enfermedadesdel tracto urinario inferior (como por ejemplo la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina porhipermobilidad) y las enfermedades de sus mecanismos de control (como la disinergia detrusor

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esfínter de las lesiones medulares supracono de la esclerosis múltiple).

Ejemplos de trazados anormales más frecuentes

Incontinencia de orina de esfuerzo urodinámicaCorresponde a un trazado urodinámico normal en el que se documentó incontinencia de orina deesfuerzo (LK) con presión de escape (ALPP) de 80 cm de agua en ausencia de contracción deldetrusor.

Fig. 6. Incontinencia de orina de esfuerzodocumentado en estudio urodinámico.

Hiperactividad fásica del detrusorSe observan reiterados aumentos de presión vesical (Pves) en ausencia de aumentos de presiónabdominal (Pabd), lo que se refleja en la curva de Presión del detrusor (Pdet).

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Fig. 7. Estudio urodinámico:Hiperactividad fásica del detrusor.

Hiperactividad terminal del detrusorAl final de la fase de continencia se observa un aumento de presión vesical (Pves) en ausencia deaumento de presión abdominal (Pabd) que se refleja en la curva de Presión del detrusor (Pdet) ydesencadena la micción, representada por la curva de flujo (Q).

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Fig. 8. Estudio urodinámico: Hiperactividad terminal deldetrusor.

Obstrucción del tracto de salidaAl final de la fase de continencia se da la orden de orinar (VD) observa un aumento de presión deldetrusor (Pdet) con una cuerva de flujo (Q) baja magnitud y forma aplanada.

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Fig. 9. Estudio urodinámico: Obstrucción del tracto de salida.

Hipoactividad del detrusorAl final de la fase de continencia se da la orden de orinar y se observa un bajo flujo (Q) que no esposible de contrarrestar con una adecuada contracción del detrusor del detrusor (Pdet).

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Fig. 9. Estudio urodinámico: Hipoactividad del detrusor.

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CAPÍTULO 5 - ESTUDIO URODINÁMICO

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