GUIA_ULCERA

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GUA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO SOBRE LCERA PPTICAAutores:Ingrid Ferrer Lpez Farmacutica Comunitaria. Sevilla. Mster en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada. Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica Universidad de Granada CTS-131 Jos Manuel Prez Pozo. Mdico del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen Macarena-Sevilla. Juan Manuel Herreras Gutirrez Mdico. Jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen Macarena-Sevilla.

Editora:Maria Jos Faus Doctora en Farmacia Profesora Titular de Bioqumica y Biologa Molecular. Universidad de Granada Responsable del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada

Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre LCERA PPTICA

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A pesar de que esta gua incluye en su ttulo el Seguimiento Farmacoteraputico de un problema de salud concreto, esto no debe entenderse como limitar la Atencin Farmacutica a una enfermedad. El paciente es uno, y dividirlo en partes, incluso por patologas, no aportar sino una visin mutilada de sus necesidades y aspiraciones en salud. Esta gua tiene como objetivo facilitar la fase de estudio necesaria para realizar Seguimiento Farmacoteraputico de un paciente. La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y en los medicamentos que toma el paciente, o sea, un anlisis lo ms completo posible del Estado de Situacin del paciente a una fecha determinada. De dicho Estado de Situacin se obtendrn las sospechas de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente puede estar sufriendo, y a partir de stos se realizarn sucesivas intervenciones para intentar resolver los PRM. Por lo tanto, esta gua lo que pretende es ayudar a que el farmacutico conozca los aspectos fundamentales de los problemas de salud y de los medicamentos indicados para estos problemas de salud, y as poder realizar intervenciones farmacuticas de calidad, tiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales de la salud.


Coordinador de esta edicin:Emilio Garca Jimnez Doctor en Farmacia. Mster en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada. Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada.

Impresin: Espai Grfic Anagrafic, S.L. ISBN: 84-608-0072-5 Depsito Legal: B-12980-04

CONTENIDO1. CARACTERSTICAS DEL PROBLEMA DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.1 INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2 EPIDEMIOLOGA DE LA LCERA PPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.3 BASES FISIOPATOLGICAS DE LA LCERA PPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.3.1. Formas ms comunes de lceras ppticas (UP) . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.3.1.1. lcera inducida por Helicobacter pylori. . . . . . . . . . . . . . . 7 1.3.1.2. lcera inducida por AINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.3.1.3. lcera inducida por estrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.4 COMPLICACIONES POSIBLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.4.1. Penetracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.4.2. Hemorragia digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.4.3. Perforacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.4.4. Obstruccin pilrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.5 FACTORES DE RIESGO QUE FACILITAN EL DESARROLLO DE LCERAS . . . 11 1.5.1. Factores que intervienen en su desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2. INDICADORES DE EFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . 2.1 SNTOMAS Y SIGNOS CARACTERSTICOS . . 2.2 PARMETROS CUANTIFICABLES . . . . . . . . . 2.2.1. Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2. Pruebas diagnsticas ms frecuentes. 2.2.2.1. Mtodos no invasivos . . . . . 2.2.2.2. Mtodos invasivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 13 14 14 15 15 16

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3. TERAPUTICA DE LA LCERA PPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1. Medidas higinico-dietticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 TRATAMIENTO FARMACOLGICO: ESTUDIO DE LOS MEDICAMENTOS QUE TRATAN EL PROBLEMA DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1. Frmacos antiulcerosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1.1. Inhibidores de la bomba de protones (IBP) . . . . . . . . . 3.2.1.2. Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2). . . . . . . . 3.2.1.3. Anticidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1.4. Frmacos protectores de la mucosa . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2. Esquemas Teraputicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2.1. Helicobacter pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2.2. Tratamiento de la lcera asociada al consumo de AINE . 3.2.2.3. Tratamiento de la lcera pptica no asociada a Helicobacter pylori ni AINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2.4. Tratamiento quirrgico de las complicaciones. . . . . . . . 3.2.2.5. Dolor asociado con lceras ppticas . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3. Estrategia teraputica en poblaciones especiales. . . . . . . . . . . . 3.2.3.1. Ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3.2. Embarazadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 17 . 18 . 18 . . . . . . . . . . . . . . . 19 19 19 22 24 25 27 27 32 35 36 36 37 37 37


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4. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DESDE LA FARMACIA . . . . . . . . . . 4.1 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 MTODO DDER PARA EL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO . . . . 4.3 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DE PACIENTES CON LCERA PPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 EVALUACIN DE LA NECESIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1. Estn diagnosticados los pacientes con lcera o necesitan de tratamiento de profilaxis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.2. Inseguridad de otro tratamiento o factores desencadenantes. . . 4.5 EVALUACIN DE LA EFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.1. Cundo se considera que un tratamiento no es efectivo? . . . . . 4.5.2. Cundo se debe medir la efectividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.3. Factores a tener en cuenta sobre la efectividad . . . . . . . . . . . . . . 4.6 EVALUACIN DE LA SEGURIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.1. Imputabilidad de falta de seguridad por criterios de causalidad . . 4.6.2. Mecanismos de accin y posologa de los frmacos antiulcerosos . 4.6.3. Interacciones de los antiulcerosos que pueden provocar inseguridad del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.4. Efectos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.5. Comprobacin que no se ha aadido ningn medicamento nuevo que pueda agravar una lcera o inducir a su aparicin. . . . 5. EDUCACIN PARA LA SALUD: INFORMACIN AL PACIENTE CON HELICOBACTER PYLORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Cules son los sntomas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Mejorara en algo la dieta? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Puede presentar complicaciones? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Cmo se contrae la infeccin? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Cmo se diagnostica la infeccin? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 En qu casos hay que realizar tratamientos para la infeccin? . 5.7 Qu hay que hacer para eliminar la bacteria? . . . . . . . . . . . . . 5.8 Qu ocurre tras terminar el tratamiento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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6. CONSEJOS PARA EL SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON LCERA PPTICA . 53 7. BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

1. CARACTERSTICAS DEL PROBLEMA DE SALUD1.1. INTRODUCCINLa lcera pptica (UP) es una enfermedad heterognea atribuible a una serie de factores, que de forma aislada o en combinacin, actan produciendo un desequilibrio entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que conlleva a la aparicin de lesiones en el estmago y/o en el duodeno. El trmino de lcera se refiere a la prdida de sustancia de cualquier parte de la superficie del cuerpo humano. As la lcera pptica sera aquella prdida de sustancia que ocurre en las zonas del aparato digestivo que estn expuestas al cido y pepsina que se secreta en el estmago. Estas zonas son el tercio inferior del esfago, la totalidad del estmago y el duodeno. Excepcionalmente puede producirse en zonas con mucosa gstrica ectpica, como en los divertculos de Meckel. La localizacin ms frecuente de la lcera pptica es el duodeno, seguido del estmago. Esta prdida de sustancia debe, al menos, afectar a la capa muscular de la mucosa y no sobrepasar la serosa (figura 1).

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Figura 1: Diferentes capas del estmago. La lcera pptica afecta, al menos, la muscular de la mucosa, y no sobrepasa la muscular propia

En la lcera duodenal (UD) la accin del cido supondra el factor agresivo, mientras que en la lcera gstrica fracasaran los factores defensivos. Los factores que actan en la integridad de la mucosa son: Factores agresivos: cido, pepsina, tabaco, alcohol, cidos biliares, AINE, isquemia, Helicobacter pylori. Factores defensivos: bicarbonato, moco, flujo sanguneo, prostaglandinas, regeneracin celular, crecimiento celular. Entre los factores patognicos ms conocidos estn los AINE, la infeccin por Helicobacter pylori, las alteraciones del vaciamiento gstrico y el reflujo biliar duodeno-gstrico.


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Mecanismos patognicos en la lcera gstrica (UG): Predominan los fallos en los factores defensivos de la mucosa. - Retraso en el vaciado gstrico - Reflujo biliar - Gastritis - Disminucin de la resistencia de la barrera mucosa Factores anatmicos Calidad del moco gstrico Estabilidad lisosomal Prostaglandinas Mecanismos patognicos en la lcera duodenal (UD): Predominan los fallos en los factores agresivos de la mucosa. - Aumento de la secrecin de cido y pepsina. - Aumento del nmero de clulas G antrales. - Respuesta exagerada en la liberacin de gastrina. - Liberacin selectiva de la gastrina G-17 - Fallo de los mecanismos de inhibicin duodenal de la secrecin del cido. - Hiperpepsinogenemia. - Vaciado gstrico rpido - Alteracin a nivel de los receptores duodenales para el cido. Clasificacin de las lesiones producidas en la mucosa gastroduodenal: Irrelevantes: Grado I: Petequias y equimosis. Grado II: Erosiones Relevantes: Grado III: lcera gstrica/ duodenal. Grado IV: Hemorragia digestiva o perforacin gastroduodenal.


1.2. EPIDEMIOLOGA DE LA LCERA PPTICASe trata de una enfermedad relativamente frecuente, aproximadamente un 10% de la poblacin presenta sntomas de una lcera pptica (UP) a lo largo de su vida y al menos un 25% de stos tienen complicaciones graves, que requieren asistencia hospitalaria en muchos casos. La prevalencia en personas infectadas por el Helicobacter pylori es del 10 al 20%. Actualmente, debido a la mejora en las terapias disponibles, apenas afecta a la esperanza de vida de los pacientes, siendo su tasa de mortalidad (debido a las complicaciones) de 2 a 3 casos por 100.000 habitantes. La lcera duodenal, como hemos comentado, es la ms frecuente, apareciendo con mayor frecuencia en varones. Por el contrario no existen diferencias en la lcera gstrica, en lo que al sexo se refiere. La incidencia mxima de

la lcera duodenal se produce entre los 55 y los 65 aos, mientras que en el caso de la gstrica esta incidencia alcanza una meseta a los 25 aos en el varn y a los 45 en la mujer. Se calcula que aproximadamente el 50% de la poblacin adulta ,el 20% de nios menores de diez aos y el 80% de las personas mayores de 70 aos, estn infectados por el Helicobacter pylori. El 25% de usuarios de AINE pueden llegar a presentar alguna alteracin. Entre un 50% y el 80% de las hemorragias digestivas atendidas hospitalariamente presentan antecedentes de haber utilizado AINE de manera reciente.

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1.3. BASES FISIOPATOLGICAS DE LA LCERA PPTICA1.3.1. Formas ms comunes de lceras ppticas (UP) Las tres formas ms comunes de lceras ppticas (UP) son: la asociada a la infeccin por Helicobacter pylori, la causada por AINE y la lcera por estrs.1.3.1.1. lcera inducida por Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori es un bacilo espiral flagelado Gram () que se adquiere principalmente en la infancia , productor de ureasa que se encuentra en el estmago de cerca del 90 - 95% de los pacientes con ulcera duodenal (UD) y del 60-80% de aquellos con lceras gstricas (UG), adems la infeccin por este germen es la ms frecuente a escala mundial. En pases desarrollados las tasas de prevalencia varan segn cohorte de nacimiento y clase social. As las tasas de prevalencia tienden a ser mucho mayores ( del 50% al 80%) en los nacidos antes de 1950, en comparacin con la tasas de los nacidos ms recientemente (menos del 20%) . En muchos pases en vas de desarrollo la infeccin an tiene una prevalencia muy alta (del 80% al 95%), independientemente del periodo de nacimiento. Existe una alta prevalencia de esta infeccin entre la poblacin, sin embargo no todos los infectados desarrollarn lceras o gastritis, sino que la mayora pueden estar asintomticos durante toda su vida. Se sabe que Helicobacter pylori slo puede colonizar el epitelio de tipo gstrico. Su capacidad de adhesin a la superficie del epitelio celular le permite quedar situado por debajo de la capa de moco y debido a su actividad ureasa, que hidroliza la urea y la transforma en amonio, puede crear un microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estmago, adems el 60% de las cepas de Helicobacter pylori secretan toxinas vacuolizantes.


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Actualmente se ha demostrado que la infeccin por Helicobacter pylori acta modificando la secrecin de cido en el estmago. Este microorganismo coloniza preferentemente el antro gstrico, donde provoca una disminucin de la concentracin de somatostatina y una disminucin de la poblacin de clulas D (productoras de somatostatina). Por este motivo, se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina, con la consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de clulas parietales y un aumento de la secrecin cida. De hecho se ha demostrado que tanto la secrecin cida basal como la estimulada por la pentagastrina se encuentra aumentada en pacientes con UD e infeccin por Helicobacter pylori cuando se compara con pacientes no infectados o con infectados asintomticos. An no se conoce el mecanismo de transmisin de la bacteria, aunque hay dos vas que son las ms aceptadas: 1. La va oral-oral: a travs de la saliva y secreciones del estmago, que es la forma ms frecuente en Espaa. 2. La va fecal-oral: a travs del consumo de agua contaminada con residuos fecales o alimentos regados con aguas no depuradas.1.3.1.2. lcera inducida por AINE.


Este tipo de lesiones se establecen a consecuencia de la administracin de estos frmacos incluso a bajas dosis, a corto, medio y largo plazo, pudindose presentar stas, con diferentes intensidades estando en relacin con la composicin qumica del frmaco y las condiciones especficas de cada paciente. Las propiedades fisicoqumicas y el mecanismo de accin de estos frmacos, estn directamente implicados en la patogenia de las lesiones gastrointestinales, al inhibir la sntesis de prostaglandinas (PG). Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gstrica ya que aumentan, la secrecin de mucus, la secrecin de bicarbonato, el flujo sanguneo y la restauracin epitelial. Por tanto, su inhibicin altera los mecanismos de proteccin y permite que los cidos biliares, la pepsina y el cido clorhdrico ataquen a la mucosa. Las lesiones originadas en la mucosa gastroduodenal se producen por tanto, por un efecto txico local dependiente de las propiedades fisicoqumicas del frmaco, y por un efecto txico sistmico tras la absorcin y activacin heptica del frmaco, mediado ste por el mecanismo de accin farmacolgico que es la inhibicin de la sntesis de PG.1.3.1.3. lcera inducida por estrs.

Se suele dar en pacientes politraumatizados y en grandes quemados, enfermos con hipertensin endocraneal, despus de una ciruga muy mutilante, en pacientes con sepsis y en aquellos que han sufrido un shock hemorrgico. Aparece tambin en enfermos sometidos a ventilacin mecnica y en general en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos con motivo de enfermedades graves.

Estas lesiones son indistinguibles de las anteriores y adems poseen una incidencia mucho menor. Los factores psicolgicos son slo agentes precipitantes Algunos autores han descrito un tipo de personalidad en el que las personas diagnosticadas de lcera, poseen una mayor dificultad para superar las situaciones adversas pero no est del todo confirmado.

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1.4. COMPLICACIONES POSIBLESLa lcera pptica presenta una tendencia espontnea a la cicatrizacin, hecho importante a la hora de evaluar la eficacia de las medidas teraputicas aplicadas. Van a sufrir complicaciones alrededor del 35% de los pacientes ulcerosos. Estas complicaciones son, por orden de frecuencia: penetracin, hemorragia, perforacin y estenosis del ploro. En general estas complicaciones van a ser ms frecuentes en las lceras gstricas, a excepcin de la penetracin que va a ser ms frecuente en la lcera duodenal. Por otra parte estas complicaciones van a ser ms frecuentes tanto en los pacientes fumadores como en aquellos consumidores de AINE. Las complicaciones comprenden: 1.4.1. Penetracin Se estima que un 15% de las lceras gstricas y hasta un 25-50% de las lceras duodenales penetran en rganos vecinos, como pncreas, va biliar, hgado, epplon gastroheptico y mesocolon. Esta complicacin, debido a que se relaciona con la evolucin de la enfermedad, ha disminuido con la introduccin de las nuevas estrategias teraputicas. El diagnstico es fundamentalmente clnico y se basa en la prdida del carcter circunscrito del dolor y permanece, de manera constante llegando a irradiarse hasta espalda u otras zonas, segn el rgano al que penetre. Por otra parte, ante esta complicacin el dolor pierde su ritmo diario y estacional, persiste durante temporadas ms prolongadas y se alivia menos con los alimentos y los anticidos. 1.4.2. Hemorragia digestiva Van a sufrir esta complicacin el 25% de los pacientes ulcerosos en algn momento de su evolucin, siendo a veces su primera manifestacin clnica. Por otra parte la enfermedad ulcerosa es la causa de 50% de las hemorragias. Esta complicacin va a ser ms frecuente en pacientes con insuficiencia renal, cirrosis heptica y sobre todo en aquellos que consumen AINE. Entre el 50-80% de los pacientes que ingresan en el hospital con hemorragia digestiva han tomado recientemente AINE, adems el riesgo de perforacin se multiplica de 4-6 veces. De hecho, algunos estudios encuentran que hasta un 80% de los pacientes ulcerosos que presentan hemorragia han consumido previamente AINE o cido acetilsaliclico. El cua-


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dro clnico vara, desde casos de hemorragia oculta que se manifiestan como una anemia hasta casos de hemorragias masivas con vmitos (que se manifiesta en forma de posos de caf o deposiciones negras como el alquitrn, aunque a veces no se observan de un modo directo) y deposiciones hemticas, que ponen en peligro la vida del paciente. Ante hemorragia o sospecha de ella es imprescindible la realizacin de una endoscopia. 1.4.3. Perforacin Posiblemente sea la complicacin ms grave de todas, ocurriendo en el 5 - 10% de los pacientes con lcera, siendo en el 33% de los casos la primera manifestacin de la enfermedad. Se produce cuando una lcera en la pared anterior de estmago o duodeno penetra y accede dentro de la cavidad abdominal. Esta complicacin va a ser ms frecuente en varones y aparece con ms frecuencia en las lceras de la pared anterior del duodeno. Se relaciona con el consumo de tabaco, alcohol y sobre todo con el consumo de AINE. Clnicamente se manifiesta por un intenso dolor epigstrico o en el cuadrante derecho del abdomen, que se extiende de forma transfixiva (como una pualada) hasta espalda o hasta el resto de la cavidad abdominal. Tambin puede extenderse hasta el hombro derecho. La exploracin del abdomen se caracteriza por la presencia de una contractura limitada o generalizada de la musculatura de la pared abdominal (abdomen en tabla). La tcnica diagnstica ms especfica es la radiografa simple de abdomen, que refleja la presencia de gas libre en la cavidad peritoneal. La perforacin, es una urgencia, que requiere tratamiento quirrgico precoz. 1.4.4. Obstruccin pilrica Las lceras ppticas causan ms del 80% de las disminuciones del calibre de la vlvula que permite el paso del estmago al duodeno (estenosis pilricas). Esto se puede producir por la presencia de una lcera dentro del canal pilrico o bien en la zona de estmago o duodeno prximo a l. Se produce por la disminucin del calibre de la luz intestinal, en la zona donde est o estaba la lcera, debido a la intensa reaccin inflamatoria producida, o bien por la cicatrizacin originada una vez curada. Esta complicacin afectaba clsicamente al 5% de los pacientes ulcerosos, aunque actualmente, la presencia de eficaces tratamientos mdicos ha hecho disminuir notablemente esta complicacin. Suele afectar con ms frecuencia a varones, en general con una duracin prolongada de la enfermedad. Clnicamente se inicia con la presencia de sensacin de plenitud gstrica posprandial, nauseas y anorexia. Al avanzar el cuadro aparece el sntoma fundamental de la enfermedad, que es el vmito retencionista, es decir, vmitos de alimentos ingeridos al menos 6-8 horas antes.


1.5. FACTORES DE RIESGO QUE FACILITAN EL DESARROLLO DE LCERAS Historia ulcerosa previa/ historia de complicaciones previas. Utilizacin de AINE con: Dosis altas Dosis bajas en tratamientos prolongados. Asociacin de varios AINE Asociacin con corticoides Asociacin con anticoagulantes Tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), solos o asociados con AINE . Edad> 60 aos: a mayor edad mayor riesgo Enfermedad concomitante grave: enfermedad cardiovascular Pacientes que reciben varios medicamentos. Infeccin por Helicobacter pylori 1.5.1. Factores que intervienen en su desarrollo Factores genticos Es posible que exista un componente gentico, si bien ste no parece ser determinante sin la interaccin de los factores ambientales. En todo caso se tratara de una herencia multifactorial que sumara su efecto a otros factores de carcter ambiental. Es conocido que tienen mayor riesgo de lcera las personas del grupo sanguneo O, as como aquellas que no secretan sustancias de grupo sanguneo en saliva, jugo gstrico y otros lquidos corporales, si bien es difcil saber si esto se relaciona ms bien con una mayor susceptibilidad a la infeccin por Helicobacter pylori o realmente supone un mayor riesgo para el padecimiento de lcera pptica Factores ambientales Van a ser los factores ms determinantes para el desarrollo de lcera pptica. Infeccin por Helicobacter pylori: El descubrimiento de esta bacteria por Marshall y Warren en 1982 supuso una autntica revolucin de los conceptos etiolgicos que hasta ese momento se tena sobre la lcera pptica. Esta bacteria tiene la habilidad, en gran parte debido a la capacidad que tiene de producir ureasa, de sobrevivir en el ambiente cido del estmago, all donde ninguna otra especie bacteriana logra subsistir. As se implanta en la capa de moco de la mucosa gstrica, permaneciendo all durante toda la vida sin causar sntomas en la inmensa mayora de los casos. La infeccin por Helicobacter pylori es la infeccin ms extendida en el mundo, estimndose que en Espaa pueden estar infectados del 50 al 60% de la poblacin. Sin embargo slo el 1% de los pacientes infectados van a desarrollar una lcera pptica. Hoy en da se considera a esta bacteria como el agente causal de la inmensa mayora de las lceras por la asociacin casi constante entre su infeccin y la enfermedad ulcerosa. Por otra parte la erradicacin de esta bacteria logra casi hacer desaparecer las recidivas y complicaciones que haban caracterizado clsicamente el curso de la enfermedad ulcerosa.

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Consumo de cido acetilsaliclico y de antiinflamatorios no esteroideos: En Espaa, se estima que unos 4 millones de personas consumen antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de forma ms o menos regular, nmero que se disparara an ms si tenemos en cuenta el nmero de pacientes que consumen cido acetilsaliclico de forma espordica. Se ha demostrado que estos dos tipos de frmacos son capaces de producir experimentalmente lesiones en todo el tracto digestivo, pero especialmente en el tracto digestivo superior. Los AINE lesionan la mucosa gastroduodenal tanto de forma local como sistmica, estando relacionado esta ltima va con la inhibicin que estos frmacos realizan de la sntesis de prostaglandinas, con la consiguiente interferencia en la integridad de los mecanismos de defensa de la mucosa gstrica. Se estima que un 60% de los pacientes tratados de forma habitual con AINE van a tener erosiones en la mucosa gstrica, un 13% van a presentar ulcus gstrico y un 13% presentarn ulcus duodenal. Desde otro punto de vista, alrededor de un 5-10% de las lesiones duodenales endoscpicamente relevantes y entre un 20-30% de las gstricas van a estar producidas por AINE. En los ltimos aos han surgido numerosos estudios que demuestran en humanos una clara relacin entre el consumo de AINE y la lcera pptica y muy especialmente con sus complicaciones ms importantes como la hemorragia y perforacin. Tambin parece influir en la refractariedad al tratamiento mdico o quirrgico. Por otra parte estos frmacos son capaces tanto de iniciar nuevas lceras, como de agravar las ya existentes (por ejemplo las provocadas por Helicobacter pylori.). Por todo esto se considera al consumo de AINE como el segundo factor etiolgico, tras la infeccin por Helicobacter pylori, para el desarrollo de ulcus gastroduodenal. Consumo de esteroides: De forma aislada no se considera el consumo de esteroides como un factor de riesgo para el padecimiento de ulcus. S se acepta hoy en da que estos frmacos pueden potenciar el riesgo de ulceracin y complicaciones que conlleva el uso de AINE, cuando se asocian estos dos grupos de frmacos. Consumo de tabaco: Los pacientes fumadores duplican el riesgo de padecer enfermedad ulcerosa. Adems el tabaco retrasa la cicatrizacin de las lceras, favorece las recidivas, aumenta el riesgo de complicaciones y aumenta posiblemente la mortalidad asociada a esta enfermedad. Sin embargo el descubrimiento del Helicobacter pylori y la posibilidad de realizar tratamiento erradicador de esta bacteria ha disminuido el papel patognico del consumo de tabaco, de manera que slo contribuira negativamente a los efectos de otros agentes. Dieta y alcohol: Clsicamente dentro de las recomendaciones teraputicas que se le daban al paciente con enfermedad ulcerosa se inclua la exclusin de alimentos muy especiados. Sin embargo no existe evidencia cientfica alguna para soportar esta hiptesis. Tampoco los consumidores de alcohol presentan lcera con mayor frecuencia respecto a los no bebedores.

Factores psquicos: El papel de estos factores en la gnesis de la lcera es controvertido. Tambin se hablaba clsicamente de una personalidad ulcerosa caracterizada por una conducta ambiciosa y agresiva. Sin embargo esta personalidad no se constata en la mayora de los ulcerosos. Tambin se ha considerado clsicamente que las personas sometidas a estrs, o que no toleraban las situaciones estresantes, tenan mayor riesgo de padecer lcera. Tampoco ningn estudio cientfico ha demostrado esta hiptesis, ni tampoco se ha comprobado que los ulcerosos tengan mayor grado de estrs que la poblacin control. Sndromes de hipersecrecin cida: La asociacin ms frecuente va a ser con el sndrome de Zollinger-Ellison, tumor secretante de gastrina, que produce una estimulacin constante de la clula parietal, originando as unos valores de secrecin cida gstrica extraordinariamente elevados. El 9095% de los portadores de este sndrome van a presentar una lcera pptica, casi siempre de localizacin duodenal, aunque pueden presentarse localizaciones atpicas. Ms infrecuente es la asociacin a la mastocitosis sistmica, enfermedad en la que la excesiva produccin de histamina por parte de clulas cebadas secretoras produce una hipersecreccin cida.

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2. INDICADORES DE EFECTIVIDAD2.1. SNTOMAS Y SIGNOS CARACTERSTICOSClsicamente se ha considerado un patrn clnico tpico de la enfermedad ulcerosa, que consista en la presencia de ardor, hambre dolorosa o molestia epigstrica que apareca de una a tres horas tras las comidas, perodo en el que los alimentos ya han sido evacuados y por tanto no tamponan la acidez gstrica. Tambin se consideraba tpicamente que la sintomatologa se aliviaba con la nueva ingestin o con la toma de alcalinos. Los sntomas tpicos son ardor y dolor localizado en el epigastrio, que despierta por la noche y evoluciona por temporadas. El paciente ulceroso puede tener adems nauseas, vmitos, diarrea, estreimiento, hinchazn abdominal, alteracin del ritmo intestinal, flatulencia, meteorismo, pirosis, pesadez gstrica, sensacin de gases, anorexia, perdida de peso y anemia. Es imposible y resulta improcedente tratar de distinguir clnicamente la lcera gstrica (UG) de la duodenal (UD). Existen algunos matices irrelevantes, como es la mayor frecuencia del dolor nocturno en la duodenal o la celeridad con la que cede el dolor con la ingestin pero en la mayora de los casos resulta difcil distinguirla en base a su sintomatologa. Clsicamente se describen dos tipos de ritmo ulceroso: un ritmo estacional y otro horario. Durante el da los enfermos alternan periodos de relativa calma con otros de dolor insoportable soliendo coincidir con los periodos de hambre. El brote ulceroso es ms frecuente en el otoo y algo menos en la primavera, tendiendo espontneamente a la remisin en 2-2.5 meses, dejando al enfermo casi asintomtico el


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resto del ao. Sin embargo se comprueba que este patrn tpico, clsico de la enfermedad ulcerosa se va a presentar slo en el 50-75% de los casos de lcera duodenal, y en menos del 50% de los casos de lcera gstrica. Los sntomas no siempre dependen de la dosis de AINE o la existencia de Helicobacter pylori, ni indican necesariamente la presencia de dao en la mucosa. Se asocia tambin a algunas enfermedades crnicas como son la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la insuficiencia renal crnica, la cirrosis heptica y la artritis reumatoide. Por otra parte es importante considerar que esta sintomatologa clsica tambin se puede presentar en otras enfermedades como la enfermedad por reflujo y la dispepsia funcional. Al explorar al paciente con enfermedad ulcerosa habitualmente no se encuentran datos de inters, salvo que el paciente presente dolor a la palpacin profunda de la regin epigstrica.


Por tanto podemos decir que en muchos casos los sntomas con los que se presenta la enfermedad ulcerosa son inespecficos, por lo que es necesario establecer un diagnstico diferencial con varias entidades, fundamentalmente con la dispepsia funcional, el cncer gstrico y la enfermedad por reflujo.

2.2. PARMETROS CUANTIFICABLES2.2.1. Diagnstico Las pruebas diagnsticas a considerar son: Helicobacter pylori Pruebas serolgicas. Prueba del aliento de urea marcada con carbono C13. Endoscpia. Test rpido de la ureasa. Radiologa baritada. Presencia de anemia, determinacin de recuentos, Hb, VCM y la sideremia. Test de sangre oculta en heces. Recuento de hemates marcados con Cr51 para estimar las prdidas hemticas crnicas y leves en relacin con el uso prolongado de AINE. Medicin de la actividad de la ciclooxigenasa. Estudio de los salicilatos sricos. Niveles sricos de pepsingeno (Pg) como marcador de riesgo. Endoscopia. Radiologa baritada.

AINE

Ante la sospecha de la presencia de una lcera gastroduodenal se debe iniciar un proceso diagnstico dirigido por un lado a confirmar la presencia de la lesin, pero por otro lado a descartar la presencia de un tumor como causa de la lcera. Es importante saber si el paciente est infectado por el Helicobacter pylori, si ha consumido AINE y si ese consumo se ha realizado por una indicacin correcta. Todo ayuda extraordinariamente a la hora de planificar el tratamiento. El diagnstico de Helicobacter pylori (segn el Instituto Nacional de la Salud NorteAmericano) es aconsejado sistemticamente antes de iniciar un tratamiento erradicador. La sensibilidad y especificidad de los diferentes mtodos para la deteccin del Helicobacter pylori se expresa en la tabla 1. Tabla 1.- Sensibilidad y especificidad (en %) de diferentes mtodos de deteccin para el Helicobacter pylori. Sensibilidad (%) 88-95 95-98 70-95 85-95 90-95 Especificidad (%) 95-100 98-100 100 90-95 90-98

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Test ureasa Histologa Cultivo Serologa Test aliento con urea

2.2.2. Pruebas diagnsticas ms frecuentes2.2.2.1. Mtodos no invasivos

Pruebas serolgicas: consisten en la determinacin en suero de anticuerpos IgG frente a Helicobacter pylori. Es una tcnica barata, sencilla y relativamente sensible y especfica. Prueba del aliento de urea marcada con carbono C13, donde se analiza la composicin del aire espirado antes y despus fundamentndose en que la presencia de CO2 marcado en el aire espirado nos indica hidrlisis de la urea y por tanto nos informa de la presencia de microorganismos productores de ureasa en el estmago. Se caracteriza por ser una prueba segura, con una alta sensibilidad y especificidad, y se considera la mejor prueba para monitorizar la respuesta al tratamiento. Cuando se quiera comprobar la curacin de la infeccin por Helicobacter pylori no es necesario que se le practique una nueva endoscopia para tomar biopsias. Esta prueba debe realizarse al menos un mes despus de finalizar la pauta teraputica erradicadora. Para evitar falsos negativos, el paciente no debe tomar inhibidores de la bomba de protones (IBP) ni antibiticos durante los 15 20 das antes de su realizacin y debe llevarse a cabo en ayunas y sin haber fumado en las 8 horas previas. Pruebas de laboratorio: habitualmente no son necesarias para el diagnstico de la lcera pptica convencional. Slo en el caso de que se sospeche un sndrome de Zollinger-Ellison, estara indicado realizar una determinacin de gastrinemia basal.


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Como ya se ha comentado es muy importante descartar que el paciente no consuma AINE ( sobre todo el cido acetilsaliclico), porque muchos pacientes toman estos frmacos por automedicacin, en los casos ms dudosos se puede solicitar el valor de los salicilatos en sangre o realizar el test del tromboxano, que permite detectar el consumo de salicilatos en los 5-6 das anteriores.2.2.2.2. Mtodos invasivos


Endoscopia, es considerado el mtodo de eleccin para el estudio de la enfermedad gastroduodenal, consiste en la insercin de un tubo flexible conectado a un vdeo, que introducido por la boca permiten ver el interior del esfago, estmago y duodeno, presenta numerosas ventajas sobre el estudio radiolgico con contraste. La endoscopia facilita obtener una visualizacin directa de la mucosa gastroduodenal, detectando lesiones que por su tamao, localizacin o escasa profundidad podran no ser detectadas mediante radiologa, proporciona datos precisos acerca de la morfologa, tamao y caractersticas de los bordes y fondo de la lcera, que en el caso de la lcera gstrica contribuye a la diferenciacin con el carcinoma. Permite, al mismo tiempo, la toma de biopsias para realizar estudios complementarios como el estudio histolgico de la muestra, cultivo de Helicobacter pylori y realizacin del test rpido de la ureasa. Ayudando a excluir con ms fiabilidad el cncer (alrededor del 5% de las lceras malignas van a tener aspecto endoscpico de benignidad). Por este motivo la lcera gstrica siempre deben biopsiarse, mientras que en el caso de las lceras duodenales, dado su asociacin excepcional a malignidad, no es necesario llevar a cabo su biopsia rutinaria. Test rpido de la ureasa, se basa en la actividad ureasa que tiene este microorganismo que al hidrolizar a la urea, forma iones amonios. Se lleva a cabo mediante la introduccin de una muestra de biopsia gstrica en una solucin o gel que contiene urea. Si en la muestra est presente este microorganismo se produce un cambio de pH y con ello un cambio en la coloracin de la solucin que pasa del amarillo al rosa. Tiene la ventaja de ser un mtodo sencillo y rpido, ya que en pocos minutos se puede comprobar el resultado. En aquellos casos en que la densidad de microorganismos es escasa, el cambio de coloracin es ms lento, razn por la que se debe esperar 24 horas para su lectura antes de emitir un diagnstico negativo para infeccin. Radiologa baritada, permite la localizacin de la lesin con la administracin de bario para contraste por va oral, identificando las lesiones del tracto digestivo superior, aunque lo cierto es que ha perdido vigencia por la amplia disponibilidad y desarrollo de la endoscopia digestiva. La lcera se diagnostica cuando el bario se deposita en el nicho u orificio ulceroso, apareciendo una imagen que se suma al contorno gstrico o bien aparece como una mancha suspendida. La radiografa con doble contraste realizada e interpretada por personal con experiencia puede llegar a tener una sensibilidad del 90% en el estudio de la lcera.

Causas que llevan a determinaciones Helicobacter pylori negativas en lceras ppticas: 1. En pacientes infectados por Helicobacter pylori puede ser que: Las pruebas diagnsticas, no posean una sensibilidad del 100%. Distribucin parcheada de la infeccin en la cavidad gstrica. Tratamiento previo reciente con bismuto, omeprazol o antibiticos. 2. En pacientes no infectados por Helicobacter pylori. En estos la ulcera pptica pudiera ser debido a: Ingesta de AINE. Edad avanzada, pues con la evolucin de la gastritis aparece una metaplasia intestinal, que no puede ser colonizada por el microorganismo. Sndrome de Zollinger-Ellison. Enfermedades asociadas como (bronquitis crnica, insuficiencia renal y cirrosis hepticas, entre otras), que actan por mecanismos patgenos distintos a Helicobacter pylori. Otros procesos que se asientan en el duodeno, como la enfermedad de Crohn, linfoma, tuberculosis, infeccin por citomegalovirus... Neoplasia duodenal ulcerada. La infeccin por bacterias distintas a Helicobacter pylori.

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3. TERAPUTICA DE LA LCERA PPTICAHasta hace poco ms de 10 aos, las bases del tratamiento de la lcera pptica eran exclusivamente fisiopatolgicas. Como se conoca que la lcera se produca por un desequilibrio entre los factores agresivos (cido clorhdrico y pepsina) y defensivos (factores derivados de la propia mucosa) el tratamiento farmacolgico se basaba en restaurar este equilibrio, bien reduciendo la secrecin de cido y pepsina o bien potenciando los factores defensivos de la mucosa. Con esta estrategia se consiguieron los objetivos propuestos en la mayora de los casos. Sin embargo el descubrimiento del Helycobacter pylori proporcion la posibilidad de afrontar el tratamiento de la enfermedad ulcerosa desde un punto de vista, no ya fisiopatolgico sino etiolgico. Sabemos que ms del 90% de las lceras duodenales y alrededor del 75% de las gstricas van a estar causadas por Helicobacter pylori. As el tratamiento de esta infeccin permite la curacin definitiva de la enfermedad. Para las lceras asociadas al consumo de AINE sigue siendo perfectamente vlido el esquema fisiopatolgico, que adems permite reducir la aparicin de la lesin en pacientes de alto riesgo. Recientemente, la aparicin de frmacos antiinflamatorios inhibidores selectivos de la COX-2 podra reducir el riesgo de padecimiento de lcera en pacientes que precisan de estos frmacos.


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Los objetivos del tratamiento van a ser: -Intentar evitar tabaco, consumo de AINE y el estrs. -Aliviar la sintomatologa. -Cicatrizar la lcera. -Prevenir la recidiva sintomtica y las complicaciones. -Controlar la acidez gstrica. -Aumentar la resistencia de la barrera mucosa.

3.1. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO3.1.1. Medidas higinico-dietticas Abstenerse de bebidas alcohlicas, pues en concentraciones elevadas lesionan la barrera mucosa del estmago y ocasionan gastritis, aunque no existen pruebas que demuestren que favorezcan las recidivas, si bien algunos autores han demostrado que su consumo retarda su cicatrizacin. Abstenerse de caf y t. Tampoco existe evidencia que interfiera en la cicatrizacin, aunque es un estimulante de la secrecin gstrica, favoreciendo la sintomatologa de reflujo gastroesofgico. An no se ha demostrado un riesgo aumentado de presentar enfermedad ulcerosa en los consumidores habituales o excesivos de caf. Por esta razn, e igual que ocurre con el alcohol, no hay evidencia cientfica para impedir el consumo de caf en cantidades moderadas. Leche y derivados: A diferencia de lo que se piensa, hay que recordar que el calcio y las protenas lcteas estimulan la secrecin de cido y no poseen efector protector. El tabaco se ha implicado como factor etiolgico de la lcera duodenal, retardando la cicatrizacin y aumentando las recurrencias Este efecto lo realiza a travs de diferentes mecanismos como son: el aumento de la secrecin cida en el estmago, la disminucin de la secrecin pancretica de bicarbonato, la disminucin de la sntesis de prostaglandinas y la estimulacin del reflujo del contenido duodenal hacia el estmago. El consumo de tabaco debe ser suprimido, o al menos, restringido por debajo de 10 cigarrillos/da en aquellos pacientes en los que la lcera est asociada al consumo de AINE. En pacientes con lcera asociada al Helicobacter pylori estas recomendaciones no son necesarias, si bien el consumo de tabaco debe ser siempre limitado por los graves perjuicios para la salud que acarrea este consumo. Abstenerse de frmacos ulcerognicos ( cido acetilsaliclico, antiinflamatorios, corticoides, reserpina y potasio), si fuera necesario su uso, habra que reevaluar peridicamente dicha necesidad. Establecer una dieta fraccionada con cinco o seis comidas al da, siendo esta variada y equilibrada, evitando los alimentos que produzcan molestias. A diferencia de lo que ocurra hace algunos aos, hoy en da no se recomiendan los regmenes dietticos rigurosos, pues no existe evidencia para recomendar ningn tipo de dieta a los pacientes ulcerosos. Simplemente se deben evitar aquellos alimentos que el paciente sabe por su propia experiencia que le provocan sntomas. Es conveniente hacer comidas frecuentes para evitar la excesiva distensin del antro gstrico, ya que esto puede aumentar la secrecin cida. Como analgsico o antigripal usar paracetamol. La toma de AAS y AINE deben evitarse en paciente ulcerosos durante el brote agudo. Estos frmacos deben restringirse a


indicaciones adecuadas. Se estima que el 50% de los pacientes que consumen estos medicamentos, lo hacen de forma injustificada, pudindose resolver sus problemas mediante un simple analgsico. Utilizar anticidos 1 hora despus de cada comida. Vigilar el color de las heces y acudir a urgencias ante cualquier modificacin pues puede ser indicio de sufrir una hemorragia digestiva. Comunicar cualquier efecto secundario del tratamiento. Ante un brote ulceroso no automedicarse salvo con anticidos para evitar enmascarar los sntomas. Continuar la medicacin aunque el dolor desaparezca, pues aunque desaparezcan los sntomas es necesaria la cicatrizacin total de la lcera.

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3.2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO: ESTUDIO DE LOS MEDICAMENTOS QUE TRATAN EL PROBLEMA DE SALUDExisten numerosos grupos de medicamentos que superan al placebo en conseguir los dos objetivos primordiales del tratamiento frente a la lcera, es decir, conseguir la cicatrizacin de la lesin y el alivio sintomtico. Alguno de estos medicamentos van ms all, permitiendo modificar la historia natural de la enfermedad, en el sentido de que permiten impedir la recidivas. Las medidas teraputicas se agrupan en tres grandes apartados: 1. Medidas teraputicas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por encima de 3, valor denominado PH crtico, porque por encima de l, no acta la pepsina. 2. Medidas teraputicas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa. 3. Medidas teraputicas de erradicacin si fuese debido a Helicobacter pylori. 3.2.1. Frmacos antiulcerosos3.2.1.1. Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Son los antisecretores ms potentes. Actan en el polo apical de las clulas parietales gstricas (clulas que se encargan de la produccin del cido gstrico) donde existen unas enzimas, llamadas H+K+ATPasa, las cuales, consumiendo energa expulsan los hidrogeniones (H+) a la luz gstrica para unirse a los iones cloro y formar as el cido clorhdrico. La inhibicin de esta enzima conlleva una fuerte reduccin de la secrecin cida, tanto la basal como aquella desencadenada por los diferentes estmulos. As los inhibidores de la bomba de protones inhiben irreversiblemente esta enzima, por lo que su efecto antisecretor perdura hasta que se sintetizan nuevas enzimas, proceso que dura aproximadamente 24 horas. El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la prctica clnica, surgiendo posteriormente los otros: lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y ltimamente el s-enantimero o ismero ptico del omeprazol, el esomeprazol. Los IBP son lbiles en presencia de pH cido, por ello se administra con recubrimiento entrico para evitar que sean neutralizados en el estmago. Se absorben en intestino del-


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gado aproximadamente 3 horas despus de su administracin, siendo su biodisponibilidad del 35% en la dosis inicial pero aumenta con las siguientes dosis. Su vida media en plasma es de corta duracin (unos 40 minutos) pero su efecto antisecretor persiste durante 24 horas. Se metaboliza en el hgado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450, eliminndose por orina y heces. En pacientes con funcin renal disminuida no se modifican los niveles plasmticos, aunque s pueden tener tendencia a acumularse en pacientes con insuficiencia heptica. Estos frmacos, a excepcin del esomeprazol estn provistos de una cubierta entrica para evitar su inactivacin por parte del cido gstrico. El esomeprazol se comercializa en presentacin mups, no requiriendo cubierta entrica, por lo que puede administrarse a los pacientes a travs de una sonda nasogstrica. Podemos decir que los IBP van a ser ms rpidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se refiere al control sintomtico y cicatrizacin de la lcera. A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96% de las lceras duodenales y el 80-85% de las lceras gstricas. Cuando se ampla el tratamiento hasta las 8 semanas se consigue la cicatrizacin de ms del 95% de las lesiones ulcerosas, independientemente de la localizacin. Es importante considerar, que esta rapidez y eficacia en la cicatrizacin no va a suponer una modificacin de la historia natural de la enfermedad, por lo que se requiere un tratamiento de mantenimiento para evitar las recidivas. El porcentaje de recidivas al suspender la medicacin va a ser similar al de los Anti H2. La administracin de estos frmacos no se relaciona con la aparicin de efectos secundarios relevantes, si bien en los tratamientos a largo plazo, donde es muy importante la seguridad, no se dispone de la experiencia tan grande como con los Anti H2 para poder afirmarla. Por otro lado, en pacientes que han presentando lcera asociada al consumo de AINE y que precisan continuar su consumo, los IBP van a ser ms eficaces que los antiH2 para conseguir la cicatrizacin. En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12 semanas. A la hora de prevenir las lesiones inducidas por AINE, estos frmacos, a la mitad de dosis que en la fase aguda, son igual de eficaces que el misoprostol. Finalmente, es importante considerar que estos frmacos, per se, son capaces de inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori. Sin embargo, usados en monoterapia, son slo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15% de los casos. Como se ver ms tarde estos frmacos forman parte de las pautas habituales de erradicacin de esta bacteria. La dosis de administracin vara dependiendo del tipo de IBP, y son: omeprazol 20 mg/da, pantoprazol 40 mg/da, lansoprazol 30 mg/da, rabeprazol 20 mg/da, esomeprazol 20 mg/da. Efectos colaterales. Son poco frecuentes. Los ms comunes son nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarreas y cefaleas. Interacciones farmacolgicas. Al metabolizarse a travs del citocromo P-450 puede prolongar la eliminacin de otros frmacos que se eliminan por oxidacin heptica (como por ejemplo diazepn, fenitona, warfarina.), por lo que habr que tenerse en cuenta. El pantoprazol es el que presenta tericamente un menor nmero de interacciones.

Frmaco

Indicacin Tratamiento de la U. duodenal activa Mantenimiento de U. duodenal

Posologa oral 20mg/d 20mg/d 40mg/d 20-40mg/d

Efectos secundarios Gastralgias Cefaleas Nauseas Diarreas Flatulencia Dispepsia Dolor abdominal Mareos Vmitos Astenia Elevacin de transaminasas

Interacciones Aumentando los niveles plasmticos de: Diazepam Anticoagulantes Fenitona Carbamazepina Digoxina Ciclosporina Macrlidos Disminuye los niveles plasmticos de: Cianocobalina Ketoconazol Aumenta el efecto de: Diazepam Teofilina Fenitona Estrgenos Los anticidos hacen disminuir el efecto del Lansoprazol.

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Omeprazol Tratamiento de la U. gstrica activa Mantenimiento de U. gstrica Tratamiento de la U. duodenal activa Mantenimiento de U. duodenal Lansoprazol Tratamiento de la U. gstrica activa Mantenimiento de U. gstrica Tratamiento de la U. duodenal activa Mantenimiento de U. duodenal Rabeprazol Tratamiento de la U. gstrica activa Mantenimiento de U. gstrica Tratamiento de la U. duodenal activa Mantenimiento de U. duodenal Pantoprazol Tratamiento de la U. gstrica activa Mantenimiento de U. gstrica Tratamiento de la U. duodenal activa Mantenimiento de U. duodenal Esomeprazol Tratamiento de la U. gstrica activa Mantenimiento de U. gstrica 20mg/12h 20mg/12h 40mg/d 40mg/d 20-40mg/d 20-40mg/d 30mg/d 15-30mg/d

15mg/d 15mg/d Diarrea Estreimiento Cefalea Erupciones exantemticas

20mg/d 20mg/d Cefalea Diarrea Nauseas Rinitis Dolor abdominal Astenia Flatulencia Aumenta el efecto de: Warfarina Fenitona Teofilina Ciclosporina Diazepam

40mg/d 20mg/d

Digestivas: Dermatolgicas: Nauseas Erupciones cutneas Diarrea Prurito Dolor abdominal Fiebre Flatulencia Metablicas: Edemas Neurolgicas: Cefalea Oculares: Vrtigo Visin borrosa Depresin

Disminuye los niveles plasmticos de: Cianocobalina Ketoconazol

20mg/12h 20mg/12h Cefaleas Diarrea Nauseas Flatulencias Dolor abdominal Estreimiento Xerostoma

Disminuye los niveles plasmticos de: Ketoconazol Itraconazol Aumenta el efecto de: Diazepam Citalopram Clomipramina Fenitona


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3.2.1.2. Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

Dentro de este grupo tenemos: ranitidina, famotidina, cimetidina, nizatidina y roxatidina. Actan bloqueando los receptores H2 de las clulas parietales, provocando una inhibicin de la secrecin cida, con lo cual se reduce el volumen total de secrecin y las concentraciones de hidrogeniones, acelerando la cicatrizacin de las lceras. A largo plazo, reducen tambin la incidencia de recadas y las molestias en caso de reflujo gastroesofgico y disminuyen la incidencia de hemorragias en situaciones de riesgo. Se deben de administrar de noche cuando la secrecin de histamina es ms elevada. El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16 horas en el caso de la famotidina. Se eliminan fundamentalmente por el rin, por lo que debe tenerse en cuenta en pacientes con insuficiencia renal, ya que en estos casos disminuye el aclaramiento plasmtico del frmaco y prolonga su vida media.


La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son: ranitidina 300 mg/da, famotidina 40mg/da, cimetidina 800 mg/da, nizatidina 300mg /da. La ranitidina alcanza un porcentaje de cicatrizacin del 60% a las 2 semanas, mientras que la famotidina (que es de 8-10 veces ms potente que la ranitidina) alcanza una cicatrizacin en el 80% de los casos a las cuatro semanas. De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta ms efectos adversos e interacciones. Utilizados en dosis de mantenimiento (la mitad de la dosis utilizada durante la fase aguda) ofrecen una proteccin similar, reduciendo el porcentaje de recidivas a los 12 meses al 25%. Esto frmacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la lcera asociada a AINE. Todos ellos son eficaces para prevenir la lcera duodenal asociada a AINE, pero no son eficaces para prevenir la gstrica asociada, a excepcin de la famotidina a dosis dobles. FAMOTIDINA > RANITIDINA >> CIMETIDINA (4 semanas) (2 semanas) Generalmente los efectos colaterales son poco frecuentes y reversibles con la suspensin del tratamiento. Pueden producirse: diarreas, nauseas, vmitos, dolor abdominal, distensin abdominal, flatulencia, mareos..., en ancianos suelen llegar a producir confusin. La cimetidina puede producir ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores andrognicos. Pueden producir una elevacin de las transaminasas hepticas que generalmente se corrigen con la interrupcin del tratamiento. La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracin del metabolismo de otros frmacos que utilicen la va del citocromo P-450 (diazepn, warfarina...) , mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de interaccin. Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya eficacia dependa del pH cido del estmago.

Frmaco

Indicacin

Posologa oral

Eliminacin: Absorcin: Vida media Ajuste de dosis Biodisponibilidad (h) en insuficiencia renal (%) Aclaramiento Tmax (h) renal (%) ClCr Vd (L/kg) Oral mL/min Dosis

23Efectos secundarios Interacciones

lcera 400mg/12 h duodenal o 800mg/noche gstrica activa lcera 400mg/noche duodenal o Cimetidina gstrica de mantenimiento Sndrome de ZollingerEllison 2g/da 30-80 1-2 0.8-1.2 1.5-2.3 40

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