Guias Basicas de Atencion Medica Prehospitalaria

GUAS BSICAS DEATENCIN MDICA PREHOSPITALARIA

Guas bsicas de atencin mdica

Prehospitalaria

Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres

ConvenioInstituto de Ciencias de la Salud - CES

Facultad de MedicinaCentro de Entrenamiento Mdico y Paramdico con simuladores - CEMPAS

2005

Ministerio de la Proteccin SocialRepblica de Colombia

GUAS BSICAS DE ATENCIN MDICA PREHOSPITALARIA

2005. Primera EdicinMinisterio de la Proteccin SocialBogot D.C ColombiaISBN: 958-97551-4-3

DERECHOS RESERVADOSProhibida la reproduccin total o parcial de este libro sin permiso previo y escrito del titular del copyright

Diagramacin y DiseoInstituto de Ciencias de la Salud CESFacultad de Medicina Centro de Entrenamiento Mdico y Paramdico con Simuladores CEMPASCorreo: [email protected] Colombia2005

ADVERTENCIA

La medicina, es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos se producen cambiosen las formas teraputicas; los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo para que las dosis de losmedicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en el momento de su publicacin. No obstante, antela posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que hayapodido participar en la preparacin de este documento garantizan que la informacin contenida sea precisa ocompleta; tampoco son responsables, de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones sepuedan derivar.

Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas de informacin adjuntasen los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones delos diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en los frmacos de introduccin reciente.Tambin es recomendable consultar los valores normales de los laboratorios ya que estos pueden variar por lasdiferentes tcnicas. Todas las recomendaciones teraputicas deben ser producto del anlisis, del juicio clnico yla individualizacin particular de cada paciente.

Los editores

REIMPRESINImprenta Nacional de ColombiaCarrera 66 No. 24-09www.imprenta.gov.co2007

PRESIDENTE DE LA REPBLICAAlvaro Uribe Vlez

MINISTRO DE LA PROTECCIN SOCIALDiego Palacio Betancourt

VICEMINISTRO TCNICORamiro Guerrero Carvajal

VICEMINISTRO DE SALUD Y BIENESTAREduardo Jos Alvarado Santander

VICEMINISTRO DE RELACIONES LABORALESJorge Len Snchez Mesa

SECRETARIO GENERALLuis Manuel Neira Nez

COORDINADOR GRUPO DE ATENCIN DE EMERGENCIAS Y DESASTRESLuis Fernando Correa Serna

COMIT EDITORIALMinisterio de la Proteccin Social

Luis Fernando Correa, MDJuan Pablo Berdejo, MDVctor Hugo Mora, CS

Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria - ACAPHAndrs M. Rubiano Escobar, MD

Laureno R. Quintero, MDMayla Andrea Perdomo Amar, MD

Alexander Paz Velilla, MD

Instituto de Ciencias de la Salud - CESCarlos Mario Bedoya Quintero

Director CEMPAS

Jorge Ivn Lpez JaramilloGraciela Hurtado Villegas

Beatriz Elena Delgado SurezEdwin Alberto Echeverri Patio

Clara Alejandra Mnera Betancur

7Adriana Correa Arango, MDUniversidad Ponti cia Bolivariana Coord. rea de urgencias, Emergencias y DesastresEscuela Ciencias de la Salud UPB

Alexander Paz Velilla, M.D.Especialista, Medicina InternaCoordinador rea Educativa y de CapacitacinCentro Regulador de Urgencias - Bogot

Andrs Felipe Palacio, MDResidente Urgencias Universidad de Antioquia

Andrs M. Rubiano Escobar MDNeurocirujanoCoordinador UCI Urgencias Hospital Universitario de NeivaFacultad de Salud Universidad SurcolombianaPresidente Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria

Arturo Arias. MDAnestesilogo Intensivista Coordinador de Post Grados UNIBOYACAJefe de Unidad de Cuidados IntensivoClnica Santa Catalina - Tunja

Carlos Mantilla TolozaMdico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud MentalCentro Regulador de Urgencias - Secretara Distrital de Salud de Bogot

Carolina Afanador, MDMdica Cirujana Universidad Libre

Claudia Mnica Neira Valencia, MDResidente Medicina de Urgencias CES

Constanza Forero PulidoEnfermera Universidad de Antioquia, Magster Salud Pblica UdeA Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional CES Docente Facultad de Enfermera UdeA

Diana Marcela Oliver OrtizEnfermeraSaludcoop - Medelln

Diego MorenoEnfermero

Eduardo Fierro Manrique Abogado

Edwin Alberto Echeverri Patio Comunicador SocialEspecialista en Ciencias Polticas

Eulalia GuerreroFundacin Salamandra Instructora

German Dario Montoya MDCapitn y Director de Capacitacin del Cuerpo de Bomberos EnvigadoAsesor acadmico de la UNAC

Gilberto Amed Castillo B.,M.D.Especialista en Medicina Interna CES Fundacin Clnica Valle del Lili

Gilberto Anbal Mazo HerreraTecnlogo en Seguridad e Higiene OcupacionalEspecialista en Gerencia IntegralCoordinador Salud Ocupacional Universidad CES

Graciela Hurtado VillegasEnfermera Universidad de Antioquia Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional

Jaime A. Pineda MD Cirujano de Urgencias y TraumaDepartamento Ciruga de Trauma Fundacin Valle del Lili, Cali.

Jaime Augusto Maya Cuartas MDEspecialista Gerencia de la Salud OcupacionalPiloto comercial

John Jairo Gonzlez Buitrago Abogado, Especialista en derecho internacional humanitario

Jorge Angarita DazNeurlogo Clnico Hospital Universitario de Neiva

Jorge Ivn Lpez JaramilloMdico y Cirujano de la Universidad de Antioquia, Especialista en Gerencia de la Salud Pblica CESMagster Internacional en Proteccin Comunitaria y Promocin de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia), Karolinska (Suecia) Pars XI(Francia) y Porto (Portugal)

Autores

Jorge Meja MDAnestesilogoIntensivista Fundacin Valle del Lili (Cali)Director de Educacin Mdica, FUNDCOMA

Jose Fernando Florez Arango, MD, MSCDocente Universidad de Antioquia CESreas Informtica Mdica Emergencias y DesastresMedico de Urgencias Clnica las VegasVoluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana

Jos Luis Castillo G., MDMdico y Cirujano, UnivalleMdico APH Coomeva Emergencia MdicaInstructor Fundacin Salamandra

Juan Carlos Arcos Henao MDMedico del Sistema de InformacinEn Salud de Metrosalud SISMEESE Metrosalud

Juan F. Valencia MDUniversidad de Caldas Profesor Asistente Tecnologa en Atencin Prehospitalaria Universidad Autnoma de Manizales - Instructor de APH Cruz Roja Seccional Caldas

Julio Csar Bermdez, MDEspecialista en Medicina de reas SilvestresFundacin OPEPA - Bogot

Laureano R. Quintero, M.D.Cirujano de Urgencias, Director Mdico Hospital Universitario del ValleDirector Cient co Fundacin Salamandra

Liliana Maria Castillo Restrepo Abogada

Liliana Snchez Ordoez, M.D.Coordinadora de Traslado Medicalizado Cruz Roja Colombiana Seccional Valle - Instructora Fundacin Salamandra

Luis A. CamargoTcnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de reas SilvestreFundacin OPEPA Bogot

Luz Adriana Escobar Mora Enfermera, Universidad de Antioquia, Enfermera, Cuidados Intensivos Clnica CES,Docente, Tecnologa en Atencin Prehospitalaria, Instituto de Ciencias de la Salud, CES.

Marcela Rodrguez. M.DMdica Psiquiatra - Centro Regulador de UrgenciasSecretara Distrital de Salud de Bogot

Margarita Mara Rueda RamrezEnfermeraEspecialista en Salud Ocupacional Asesora integral de riesgosCOLMENA, Riesgos profesionales

Mara Isabel Calle MDResidente Urgencias, Instituto de Ciencias de la Salud CES

Martha Herrera MD Magster en Epidemiologa Coord. Del Sistema de InformacinEn Salud de Metrosalud SISME

Mauricio Vasco Ramrez M.DAnestesilogo, Clnica Universitaria BolivarianaGrupo de Investigacin en Anestesiologa y Reanimacin, GUIAR Universidad Ponti cia Bolivariana

Mayla Andrea Perdomo Amar, MDResidente Medicina de Urgencias CESVicepresidente Asociacin Colombiana de Medicina de Emergencias ASCOMETesorera Asociacin Latinoamericana de Coopera-cin de Emergencias Mdicas y Desastres - ALACED

Oscar EcheverriTecnlogo en Atencin PrehospitalariaUniversidad Santiago De Cali

Oscar Puerto - MD AnestesilogoMdico de APH - CRU Bogot

Ubier Eduardo Gmez MDEspecialista en Toxicologa Clnica

Yury Forlan Bustos, MDResidente de Emergencias y Desastres,Universidad del Rosario

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GENERALIDADES EN ATENCION PREHOSPITALARIA 1. Valoracin de la escena ....................................................................................................................... 172. Montaje del Mdulo de Estabilizacin y Clasi cacin - MEC .............................................................. 233. Clasi cacin de Vctimas en Emergencias y Desastres (Triage) ......................................................... 294. Dotacin para Botiquines y Ambulancias............................................................................................. 475. Manejo de Registros en Atencin Prehospitalaria ............................................................................... 556. Riesgos Ocupacionales en Atencin Prehospitalaria .......................................................................... 657. Actuacin en Situaciones Crticas ....................................................................................................... 718. Manejo de Materiales Peligrosos ......................................................................................................... 87

GUAS CLNICAS9. Reanimacin Cardio Cerebro Pulmonar ............................................................................................ 10710. Crisis Asmtica .................................................................................................................................. 12511. Infarto Agudo del Miocardio ............................................................................................................... 13312. Shock Hipovolmico .......................................................................................................................... 14313. Arritmias Cardacas ........................................................................................................................... 15314. Hemorragia de Vas Digestivas ......................................................................................................... 16915. Emergencia Cerebrovascular ............................................................................................................ 17516. Crisis Convulsiva ............................................................................................................................... 18317. Urgencia Psiquitrica ......................................................................................................................... 19118. Atencin del Paciente Suicida ........................................................................................................... 20319. Trauma Crneoenceflico .................................................................................................................. 21120. Trauma Raquimedular ....................................................................................................................... 21921. Trauma de Trax ................................................................................................................................ 22522. Trauma Abdominal ............................................................................................................................. 23323. Trauma Peditrico .............................................................................................................................. 24124. Trauma Geritrico .............................................................................................................................. 25525. Trauma en Embarazo ........................................................................................................................ 26326. Parto de Emergencia ......................................................................................................................... 27727. Quemaduras ...................................................................................................................................... 28328. Lesiones por Fro ............................................................................................................................... 29329. Lesiones por Inmersin ...................................................................................................................... 30130. Lesiones por Aplastamiento ............................................................................................................... 31131. Lesiones por Explosin ...................................................................................................................... 31732. Lesiones por Descarga elctrica ........................................................................................................ 32733. Enfermedad por Altura ....................................................................................................................... 34334. Intoxicaciones .................................................................................................................................... 34935. Picaduras y Mordeduras por Animales Venenosos ........................................................................... 375

GUAS DE MANEJO36. Medidas de Bioseguridad y Tcnicas de Asepsia.............................................................................. 38737. Va Area ........................................................................................................................................... 39538. Analgesia y Sedacin ........................................................................................................................ 40939. Des brilacin Externa Automtica ..................................................................................................... 41740. Canalizacin de Venas Perifricas .................................................................................................... 43141. Manejo de Sonda Nasogstrica y Vesical.......................................................................................... 43742. Inmovilizacin y Transporte Manual de Pacientes ............................................................................. 44743. Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre ............................................................................ 46744. Transporte Areo de Pacientes .......................................................................................................... 477

Tabla de contenido

PresentacinEn Amrica Latina se vienen presentando cambios en la manera en que se prestan los servicios pblicos, en particular los de salud, componentes fundamentales de la nalidad social del Estado de buscar el bienestar general y mejorar la calidad de vida de toda la poblacin.

La Constitucin Poltica de nuestro pas reconoce y establece como objetivos de la actividad del Estado, la solucin de las necesidades insatisfechas en salud, saneamiento ambiental y agua potable, entre otros muchos asuntos. Nuestra Carta Magna consagra como un derecho de todos, el acceso a los servicios de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, y le asigna al Estado las responsabilidades de organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de los servicios pblicos de salud, establecer las polticas en aspectos claves relacionados con este compromiso y las de ejercer su vigilancia y control.

En desarrollo de estas polticas, reconocemos que el tema de la calidad de los servicios de salud ha sido y seguir siendo una prioridad en la agenda pblica del Gobierno Nacional. Se vienen dando importantes avances para que el sector empiece, no slo a hablar de calidad, sino a involucrar de manera efectiva la calidad en todos sus procesos y organizaciones.

Con estos argumentos y apoyados en la evidencia cient ca disponible, se sugiere la introduc-cin de sistemas adecuados de evaluacin y de manejo oportuno del trauma como elementos claves para prevenir muertes y disminuir costos que implican la atencin de estas patologas. La atencin prehospitalaria en Colombia requera una herramienta prctica de gestin que permitiera orientar de manera ms precisa la labor de muchos profesionales del sector que atienden situaciones crticas, y de esta manera mejorar la calidad de la asistencia de nuestros pacientes antes de su manejo de nitivo en los centros asistenciales.

As las cosas, resulta satisfactorio presentar la primera edicin de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria que con amos se constituya en un documento de permanente consulta en las entidades que brindan estos servicios. En el desarrollo de estas guas, nanciadas con recursos de este Ministerio, quiero destacar el esfuerzo hecho por el grupo de los profesio-nales expertos convocados por la Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria y por el Instituto de Ciencias de la Salud, que de manera denodada dedicaron parte de su tiempo para llevar a buen trmino esta importante iniciativa.

Con estas guas, que se basan en la mejor evidencia cient ca disponible, pretendemos limitar las variaciones en los patrones de atencin, aumentar la calidad de estos servicios y optimizar los recursos dispuestos para estos nes.

DlEGO PALAClO BETANCOURTMinistro de la Proteccin Social

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IntroduccinLas Guas de Prctica Clnica, cuya implementacin propuso la Ley 100 de 1993, son linea-mientos de conducta para el manejo de condiciones clnicas espec cas, con sealamiento de las indicaciones para realizar procedimientos o terapias.Las Guas de Prctica Clnica son revisiones y pronunciamientos desarrollados en forma siste-mtica con el propsito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la ms adecuada atencin de un importante grupo de condiciones clnicas. Estas guas resultan vlidas en la medida que su uso conduzca a una mejor calidad en la atencin y la aplicacin ms racionales de los recursos disponibles.Desde 1996 el Ministerio de Salud, hoy Ministerio de la Proteccion Social, como parte de sus programas de fortalecimiento institucional, y en convenio con la Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina FEPAFEM -, ha publicado dos ediciones de las denominadas Guas para Manejo de Urgencias incluyendo en la ltima versin un total de siete guas para ser implementadas el mbito prehospitalaria.

Dado la importancia del tema y el continuo reclamo de este tipo de materiales, se determin realizar la presente edicin de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria, profun-dizando el trabajo iniciado con las Guas para Manejo de Urgencias. Ests guas representan un aporte importante en el cumplimiento del propsito de disponer de lineamientos basados en la mejor evidencia disponible y mejorar la calidad de la atencin de estos servicios en Colombia.Las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria no son camisas de fuerza que limiten o desconozcan la autonoma intelectual de las instituciones y de los profesionales de la salud. Deben ser consideradas como sugerencias en concordancia con una conducta institucional adoptada por consenso y concordante con los recursos existentes.

Se reconoce que en el pas existen diferentes niveles de capacidad tecnolgica y por lo tanto, los profesionales de la salud y las instituciones del sector debern ejercer su buen criterio para determinar el alcance del manejo de una entidad clnica espec ca en el mbito prehospitalario, teniendo en cuenta para ello los recursos humanos y tcnicos disponibles.Las guas fueron elaboradas por profesionales expertos en el manejo prehospitalario, pro-venientes de diferentes centros acadmicos y hospitalarios, bajo la direccin de un Comit Editorial en el que hizo presencia la Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria, el Ministerio de la Proteccin Social y del Centro de Entrenamiento Mdico y Paramdico con Simuladores CEMPAS- del Instituto de Ciencias de la Salud (CES).El Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social confa que esta primera edicin de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria, sean de utilidad para todos los actores del sistema involucrados en esta sensible temtica.

Comt Editoral

GENERALIDADESGENERALIDADESe Atenc n Pr h pita ariaen Atencin Prehospitalaria

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Valoracin de la escena

Jorge Ivn Lpez JaramilloMdico y Cirujano de la Universidad de Antioquia,

Especialista en Gerencia de la Salud Pblica CES,Magster Internacional en Proteccin Comunitaria y Promocin de la Seguridad

de las Universidades de Papua (Italia), Karolinska (Suecia) Pars XI(Francia) y Porto (Portugal)

Traje completo manga larga con bandasreflectivas o chalecos reflectivos.Conos de sealizacin.Cintas de sealizacin.Torres de iluminacin porttiles.

DESCRIPCIN DETALLADA

Antes de llegar a la zona de impacto:

Las acciones de prevencin deben comenzardesde desplazamiento mismo de las personaso grupos de atencin de la emergencia. Hayacciones previas de preparacin que puedenconducir a una reduccin del riesgo, tales como:

Identificacin

El porte de emblemas y prendas que identifi-quen claramente las caractersticas del gru-po de respuesta, as como la uniformidad dela tripulacin, su documentacin, el seguimien-to de las normas establecidas para vehculosde emergencia (color, sealizacin, luces deemergencia) y el uso de la indumentaria ade-cuada segn el terreno, son algunas medidasque pueden reducir el riesgo inherente al de-sarrollo de operaciones en el terreno.

Autoproteccin

La integridad del personal de atencinprehospitalaria es una prioridad en el manejo

INTRODUCCIN

El principio fundamental de acceso a la zonade impacto en una emergencia, es el de evi-tar efectos secundarios del mismo que pue-dan afectar al personal que acude a prestarasistencia a las potenciales vctimas.

El concepto de organizacin del entorno en ellugar del accidente se entiende como el pro-cedimiento previamente establecido tendien-te a proteger la vida e integridad fsica de losauxiliadores mediante la adopcin de medi-das de precaucin y tcnicas de delimitaciny sealizacin del rea, as como la distribu-cin adecuada de funciones.

El objetivo debe estar orientado a evitar losefectos diferidos del evento, tanto para el per-sonal, como para los lesionados y especta-dores, as como procurar el control de la si-tuacin y reducir los riesgos asociados.

El propsito de esta gua es el de establecerla secuencia de acciones a realizar en el es-cenario de la emergencia para el control delriesgo en caso de emergencia, desde antesde llegar a la zona de impacto.

RECURSOS NECESARIOS

Luces giratorias o intermitentes.Linternas para control de trfico.

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de operaciones de emergencia. Antes de lle-gar al lugar del evento, se debe verificar lapresencia o no de otras entidades de soco-rro, seguridad o grupos comunitarios, ascomo hacer una estimacin visual de las con-diciones del terreno y la presencia de posi-bles riesgos.

Al llegar a la zona de impacto

La atencin de un evento deber estar basa-da siempre en proteger, informar y socorrer,utilizando en primer lugar todas las medidasde proteccin a los afectados con el fin deevitar aumentar sus lesiones.

Valoracin inicial

Al momento de llegar a la zona de impacto, elresponsable o coordinador del equipo deberealizar una inspeccin rpida del lugar, eva-luando la naturaleza del evento, las condicio-nes de seguridad del entorno y la magnitudestimada, y hacer de inmediato en respectivoreporte al centro regulador o a la central decomunicaciones.

Ante la presencia de otras entidades, se debeapoyar la coordinacin interinstitucional y po-nerse a rdenes de quien coordina de acuer-do con la capacidad de respuesta y la com-petencia especfica.

Si le corresponde liderar el manejo inicial dela atencin de la emergencia, procurar coor-dinar, delegar y supervisar las acciones quesean prioritarias.

Ubicacin del vehculo de emergencia

Una vez la tripulacin se baje del vehculo enel lugar ms cercano a la zona de impacto, silas condiciones de seguridad lo permiten, elvehculo debe ser ubicado en el lugar msseguro, tanto para el personal de atencinprehospitalaria como para los heridos y parael propio vehculo, manteniendo activadas to-

das las seales luminosas hasta que se reti-ren del lugar del evento.

Si el evento presenta una pendiente, el veh-culo debe ubicarse en la parte superior. Si setrata de una curva en carretera, debe interpo-nerse el vehculo entre el escenario y una po-sible fuente de riesgo, evitando bloquear in-necesariamente la circulacin de otros veh-culos.

En emergencias mayores, el personal de aten-cin prehospitalaria, debe reportarse al pues-to de avanzada respectivo en la zona de im-pacto o rea crtica y el vehculo debe ubicar-se en la central de transportes en el rea tc-tica, a la espera de ser llamado para la eva-cuacin de lesionados. Debe por tanto evitar-se una concentracin de vehculos en la zonade impacto, pues sto entorpecer la labor decoordinacin in situ de la emergencia.

Delimitacin y sealizacin

La labor de delimitacin del rea de riesgo ladebe realizar el conductor usando sealesluminosas, conos, cintas o banderasreflectivas, procurando dejar acceso a otrosvehculos de emergencia.

La delimitacin debe contemplar la zona deimpacto o rea crtica (al interior de la cual slodebe acceder los grupos de salvamento y res-cate), el puesto de avanzada (en el lmite de laanterior), lugar donde se ubica en primer nivelde mando y la zona de seguridad, que permitalimitar el acceso de curiosos y personas nonecesarias para el manejo de la emergencia.

Funciones del personal

La intervencin en la zona de impacto debecoordinarse con todas las entidades que ha-gan presencia en la misma para atender elevento. En ocasiones suele haber ms recur-sos de los necesarios en comparacin con lamagnitud del evento.

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Debe aplicarse en todo momento las normasde bioseguridad, tanto para la tripulacincomo par los lesionados.

El control del trnsito y del orden pblico com-pete a los organismos de seguridad del Esta-do, por lo que su funcin debe limitarse a pres-tar apoyo en caso necesario, sin pretenderdesplazar su funcin.

Si se trata de la primera tripulacin, debenasignarse funciones precisas a los tripulan-tes, de manera que puedan cubrirse las ac-ciones prioritarias en espera del apoyo deotras unidades. Una vez llegue el apoyo, sepueden mantener las funciones que se deta-llan a continuacin, distribuyendo el rea para

cada unidad, dependiendo de la cantidad ycalidad de apoyo que llegue al sitio del even-to. Se debe por tanto informar a la central decomunicaciones la necesidad o no de apoyoadicional, para evitar la congestin en el lugary la duplicacin de esfuerzos.

En la tabla 1 se plantean las funciones quepodra desempear el personal de una tripu-lacin en la zona de impacto, teniendo encuenta el desplazamiento de cuatro perso-nas por tripulacin. Estas funciones debenser flexibles y dependern en todo caso deun sinnmero de condicionantes. Sin embar-go, puede servir de gua preliminar para laorganizacin de la atencin en el sitio de laemergencia.

TABLA 1: DISTRIBUCIN DE FUNCIONES DEL PERSONAL DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

GUA MDICA PREHOSPITALARIA PARA VALORACIN DE LA ESCENA

CASOS ESPECIALES

Evaluacin de riesgos

Al evaluar los riesgos existentes en el lugar dela emergencia, se debe tener en cuenta tanto el

evento en s mismo, como las condiciones detrfico, los espectadores y las vas de acceso.

As mismo, pueden darse otros riesgos yamenazas conexas tales como:


Riesgo elctrico: caracterizado por la cadade cables elctricos dentro del escenario deemergencia.

Riesgo qumico: cuando se est ante la pre-sencia de materiales peligrosos.

Riesgo biolgico: cuando se est ante lapresencia de material biolgico peligroso.

Amenaza de incendio o explosin: cuandose ha iniciado un incendio o existe la posibili-dad de explosin en la escena.

Amenaza de origen antrpico: cuando porcausa del evento se producen peleas o riasen el escenario de la emergencia, o en luga-res con presencia de actores armados.

Amenaza de colapso de estructuras: cuan-do se est ante le presencia de estructurasque corren peligro de colapsar.

Control de factores de riesgo y amenazasconexas

Dependiendo de los factores de riesgo y delas amenazas conexas se debe determinarla competencia para controlarlos. Si se con-sidera competente para controlar todos losfactores de riesgo existentes y poseer el equi-po necesario, siga los procedimientos de ase-guramiento del rea propios de cada evento yreubique el vehculo a la mayor distancia con-templada en dichos procedimientos.

Si no es competente, permanezca dentrodel vehculo y alerte a las entidades com-petentes.

Control del pblico

Uno de los factores que pueden dificultar elmanejo adecuado de la emergencia lo consti-tuye la presencia de espectadores en la esce-na, para lo cual debe procurarse su ubicacinfuera de la zona de impacto o rea crtica.

Iluminacin

En algunas ocasiones, especialmente en ho-ras de la noche, es importante que la zona deimpacto se encuentre debidamente ilumina-da, para lo cual deben emplearse torres por-ttiles de iluminacin acondicionadas a losvehculos de emergencia a fin de garantizarsuficiente luz para el adecuado desarrollo delas operaciones.

ASEGURAMIENTO ESPECFICODEL REA

Accidente de trnsito

En estos casos, adems de las normas ge-nerales antes descritas, se debe procurar elaseguramiento del (los) vehculo(s) acciden-tados, desconectando el contacto o la baterade los vehculos implicados en el accidente,inmovilizando y asegurando el vehculo o ve-hculos accidentados.

Se debe comprobar el posible derrame degasolina y aceite, sealizando su existencia ypedir la colaboracin de los espectadores paraque los cubran con tierra o arena, mientrasse cuenta con el apoyo de unidadescontraincendio.

No fumar ni permitir que se haga en las proxi-midades del accidente.

En la noche utilizar las luces del vehculo eiluminar la zona de impacto o pedir que los otrosconductores la iluminen con sus vehculos.

En caso de niebla extremar la proteccin, lasealizacin y la iluminacin.

Si existe fuego en los vehculos y no se en-cuentran los bomberos en el lugar, tratar deapagar el mismo por medio del extintor de pol-vo de nuestro vehculo. Si an no estn presen-tes las autoridades de trnsito y se cuenta con

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las suficientes unidades asistenciales, se de-ber regular el trfico hasta su llegada o sepedir e indicar la forma de hacerlo a los es-pectadores presentes. Slo se deber ingre-sar a los vehculos una vez se determine laseguridad de los mismos y se tenga la segu-ridad mnima necesaria para las acciones desocorro.

Accidente areo

Se deben poner las unidades a disposicinde las autoridades aeronuticas o de bombe-ros aeronuticos; stos aplicarn lo estipula-do en el plan de emergencias de cada aero-puerto con los grupos de apoyo y ayuda mutua.

En el caso de accidentes areos en platafor-ma de aeropuertos, debe esperarse la autori-zacin expresa de ingreso por parte del ins-pector de rampa respectivo.

Incendio

En estos casos corresponde a las unidadescontraincendio la valoracin y control de losriesgos conexos. Ante la posibilidad de pre-sencia de materiales peligrosos, se deben ex-tremar las medidas de seguridad y el porte deequipos de proteccin personal y bioseguridad.

Se debe observar especial cuidado en la ubi-cacin de los vehculos de emergencia y lapresencia y direccin del viento, ya que stopuede conducir al avivamiento de las llamasy la dispersin de humo y gases txicos. La

distancia de seguridad para el estacionamien-to de los vehculos se incrementa de formaproporcional a la magnitud del evento. En es-tos casos las labores de rescate se antepo-nen a la asistencia a los lesionados.

Entorno hostil

Siempre que se sospeche una situacin an-mala, se deben extremar las medidas de segu-ridad para el personal, segn se detalla en laGua sobre Atencin de Situaciones Crticas.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Morra, Antonio. Odento, Lorenzo. Desastre Medici-ne: from alarm to evacuation. En: emedicine.com

2. Alvarez, C. et al. Seguridad y control del lugar delaccidente. Monografa. Revista Jano 1985.

3. ASTM F-30 Committe. Estndar guide for planningand response to a multiple casualty incient. Bookof standars. 1.996. 219-32.

4. Palomino, Paco et al. Organizacin del entorno enincidents con mltiples vctimas. Cantabria. Docu-mento de Internet.

5. Grant, Harvey. Vehicle Rescue: A system ofoperations. Delaware State Fire School. Maryland.

6. Torres Aguilera, Rolando. Aseguramiento de Areasen Accidente Automovilistico. Documento deInternet. Febrero, 2001.

7. www.copeco .hn /pub l i cac iones_arch ivos /FOSIDERE/Protocolo%2010.htm - 51k

8. Precauciones de Seguridad. Documento deInternet: http://www.tc.gc.ca/canutec/erg gmu/sp/Precauciones_de_seguridad.htm

GUA MDICA PREHOSPITALARIA PARA VALORACIN DE LA ESCENA

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Montaje del mdulo de estabilizaciny clasificacin - MEC




INTRODUCCIN

La ocurrencia de emergencias y desastres enalgunos casos especficos como terremotos,atentados, eventos masivos, entre otros, ge-nera una mayor demanda de atencin en sa-lud luego del impacto, pudiendo presentar in-crementos elevadsimos en las primeras ho-ras, para luego decrecer con igual rapidez enhoras o das siguientes, an en los desastresmayores.

Todas estas acciones deben estar enmarca-das dentro de esquemas estandarizados deatencin de emergencias, que en el caso delpas corresponden a los criterios operativosde la cadena de socorros en relacin con laatencin prehospitalaria de las vctimas.

La cadena de socorro es una estructura detipo operativo, que se establece de comnacuerdo entre la comunidad y las entidadesde salud y de socorro, aprobada y reconocidapor todas las instituciones, con el fin de ga-rantizar la atencin en salud de las personasafectadas por una situacin de emergencia ode desastre, procurando una adecuada coor-dinacin interinstitucional e intersectorial y unautilizacin optima de los recursos.

La cadena comprende tres eslabones: el pri-mero corresponde a la zona de impacto deldesastre o rea de intervencin crtica y pue-

de presentar riesgos derivados de la ocurren-cia del evento como estructuras inestables,elementos inflamables o txicos, por lo cualse delimita con una lnea de seguridad. Aqudebe intervenir slo personal que posea lacapacidad y los elementos para trabajar ade-cuadamente. El segundo eslabn o rea deintervencin tctica corresponde a la zonadonde se realiza la coordinacin global de laatencin del desastre y la atencin y clasifi-cacin de las vctimas, previo a su transporteal tercer eslabn o rea de intervencin es-tratgica, en el cual se encuentran los cen-tros hospitalarios donde se realizar el ma-nejo definitivo del paciente.

El elemento central para la atencin de las vc-timas en la cadena de socorro es el Mdulode Estabilizacin y Clasificacin (MEC), lugardonde se inicia la asistencia mdica prehos-pitalaria y que se ubica en el rea de interven-cin tctica.

El rea de intervencin tctica es la respon-sable de prestar apoyo especfico a la zonade impacto o rea de intervencin crtica. Estcompuesta por recursos y elementos tempo-rales que se instalan para dar soporte a lasunidades que operan en la zona de impacto.Debe estar ubicada siempre fuera del rea deriesgo y en caso de grandes desastres, debeestar en capacidad de dar cobertura a variaszonas de impacto de manera simultnea, para

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lo cual debe apoyarse con equipos de teleco-municacin que enlacen las zonas afectadasy los sitios de refugio inmediato, albergues depaso, unidades de salud, entre otros.

Una instalacin hospitalaria que este cerca ala zona de impacto, puede ser utilizada comoMdulo de Estabilizacin y Clasificacin(MEC) o se puede ubicar en instalaciones pro-visionales, como por ejemplo: en tiendas decampaa o locales comunitarios. El nmerode stos, su dotacin y ubicacin depende dela magnitud y caractersticas de cada tipo dedesastre, lo cual debe ser establecido por elPuesto de Mando Unificado (PMU), que es elotro elemento del rea de intervencin tctica.

RECURSOS NECESARIOS

Instalacin de un MEC

Cuando se utiliza una unidad hospitalariacomo Mdulo de Estabilizacin y Clasificacin,se ponen en servicio los recursos con quecuenta habitualmente dicha unidad, en espe-cial los del servicio de urgencias.

Cuando se opta por instalar un MEC en unainstalacin provisional, su complejidad varade acuerdo con la magnitud del evento, tipode emergencia y capacidad de los recursosasistenciales disponibles.

Al seleccionar el lugar para una instalacinprovisional se debe tener en cuenta los si-guientes aspectos:

Ubicar un rea fsica donde se puedan aco-modar los elementos necesarios para laatencin del nmero estimado de vctimasafectadas por el evento (aproximadamente2.6 metros cuadrados por paciente para tra-tamiento y circulacin).

Seleccionar un rea fuera de la zona deimpacto (rea crtica) que no est compro-metida con un riesgo adicional.

Permitir la proteccin del sol y de la lluvia. Facilitar el acceso para el transporte terres-

tre, fluvial o areo, segn el caso. Disponer de recursos de agua potable y

electricidad, as como la disposicin de de-sechos slidos y aguas servidas.

Contar con condiciones favorables para lastelecomunicaciones.

Disponer de seales que permitan demar-car claramente los espacios de circulacin,acceso y vas de servicio.

Eventos de gran magnitud

En estos casos la distribucin locativa y or-ganizacin del MEC puede requerir de las si-guientes unidades:

`rea de recepcin de heridos: es el lugardonde ingresan las vctimas a travs de losdiferentes medios de transporte, por lo quedebe contar con el suficiente espacio para elacceso de los vehculos, segn el nmeroesperado de personas para atender. Se sub-divide en:

Unidad de informacin y control: su ob-jetivo es informar al usuario y al personalacerca de los servicios disponibles y con-trolar la entrada de personas.

Unidad para el triage: es el sitio donde seregistra el nmero de lesionados que de-mandan servicios asistenciales y en el cualel personal mdico categoriza y prioriza laatencin de los pacientes.

`rea de atencin mdica: es el lugar dondese realizan los procedimientos necesariospara mantener o mejorar las condiciones desalud de las vctimas provenientes del reacrtica (puestos de avanzada). Se subdivideen las reas: roja, amarilla, negra y verde,segn los criterios de clasificacin por colo-res vigentes en el pas.

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Morgue provisional: o rea blanca.

`rea logstica: es el sitio para reserva de losmateriales disponibles para el funcionamien-to del MEC, como son los equipos e insumosmdicos as como los suministros para laalimentacin.

`rea de transporte: es el lugar donde seubican los recursos disponibles para lamovilizacin de los pacientes hacia el ter-cer eslabn de la cadena de socorro (remi-sin hospitalaria).

`rea de telecomunicaciones: es el lugardonde se ubican los equipos necesariospara mantener un enlace con el Puesto deMando Unificado, el Centro Regulador deUrgencias y Emergencias (CRUE) o conlos hospitales de referencia.

RECURSO HUMANO

Para atender las diversas necesidades delMEC se debe disponer de:

Personal de salud: mdicos, enfermerasy auxiliares para que asuman la clasifica-cin y atencin de las vctimas.

Personal de socorro: socorristas yauxiliadores pueden prestar un valioso apo-yo a las actividades asistenciales y de mo-vilizacin de los pacientes.

Personal de comunicaciones: responsa-ble del manejo de la informacin y los re-portes al puesto de mando unificado, elCRUE o los hospitales, la instalacin y ma-nejo de equipos y el registro de las activida-des desarrolladas.

Personal administrativo: de acuerdocon el lugar y la magnitud del evento, sepuede disponer de un grupo de personasencargadas de labores de apoyo admi-nistrativo.


En el MEC se realiza el segundo nivel de cla-sificacin de los lesionados o triage secunda-rio, siguiendo los criterios de clasificacin porcolores as:

ROJO: Pacientes en estado crticorecuperable.

AMARILLO: Pacientes diferibles urgentes,pero que no est en peligro suvida a corto plazo.

NEGRO: Pacientes moribundos no recu-perables.

VERDE: Pacientes no crticos.BLANCO: Fallecidos.

Las funciones en est rea son:

Proporcionar asistencia mdica prehospita-laria calificada, por orden de prioridad a lasvctimas provenientes del rea crtica o zonade impacto (puestos de avanzada).

Estabilizar y remitir a los pacientes hacialos centros hospitalarios del tercer eslabnde la cadena de socorros.

Coordinar con las entidades de proteccinsocial la atencin y evacuacin de las per-sonas que no necesitan asistencia mdicaa los sitios de alojamiento temporal.

Mantener comunicacin constante con elPuesto de Mando Unificado.

Triage secundario

Es la labor que se realiza en el Mdulo de Es-tabilizacin y Clasificacin, en el segundo es-labn de la cadena de socorro. El responsa-ble de este nivel de triage debe ser un mdicoo enfermera con amplio criterio, sentido co-mn y experiencia en el manejo de los diferen-tes tipos de urgencias; debe procurarse infor-macin sobre la evaluacin inicial de la magni-tud del evento desde la zona de impacto, con elfin de decidir la prioridad en el criterio del triage.

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El procedimiento de triage secundario es elsiguiente filtro en el flujo de las vctimas, des-pus del triage en la zona de impacto realiza-do por los grupos de avanzada, lo cual puedeevitar el bloqueo de los hospitales, siendo steel objetivo ms importante de todo el procesode la cadena de socorro.

Durante el triage secundario y la atencin delas vctimas se pretende lograr los siguientesobjetivos:

Revisar la prioridad de las vctimas prove-nientes de la zona de impacto y evaluar suestado clnico.

Estabilizar los pacientes de acuerdo con lavaloracin clnica.

Brindar tratamiento prehospitalario a los le-sionados que no requieren atencininstitucional (lesionados clasificados comoverdes).

Trasladar los pacientes hacia las unidadeshospitalarias de acuerdo con la prioridadasignada y la complejidad de cada institu-cin.

Hacer un registro colectivo adecuado detodos los casos atendidos.

La prioridad en la evacuacin depende en granmedida de los recursos disponibles en el cen-tro de transporte. Si el nmero de pacienteses igual al nmero de vehculos el procedi-miento puede ser sencillo: aquellos que sonestabilizados primero se evacuan de inmedia-to. Sin embargo, si el nmero de pacientesexcede el nmero de vehculos disponible, laprioridad de evacuacin debe ser dada a aque-llos lesionados crticos, seleccionndolos in-cluso dentro de un mismo grupo de prioridad.

Debido a la presencia de personal de entida-des de socorro, se debe tener en cuenta quelas acciones de estabilizacin deben ser su-pervisadas por un mdico y realizadas porpersonal altamente entrenado y con experien-

cia en el manejo de trauma y urgencias; algu-nas de las acciones deben ser realizadas slopor un mdico con el entrenamiento adecuado.

Por las condiciones no aspticas y los me-dios limitados, no se recomienda realizar pro-cedimientos de manejo definitivo en el MEC,como por ejemplo una sutura; estos se de-ben diferir para ser realizados en los centrosasistenciales del tercer eslabn, a menos quese presenten extremas dificultades para eltraslado.

La distribucin del personal profesional desalud y los voluntarios se realizar con baseen las prioridades y los procedimientos reque-ridos en cada una de las unidades descritasanteriormente.

OTRAS APLICACIONES

El plan hospitalario de evacuacin es el pro-cedimiento establecido para conservar la viday la integridad fsica del personal asistencial ylos pacientes, mediante su desplazamientohasta lugares ms seguros. Adems se pre-tende dar proteccin a algunos valores ma-teriales, si las circunstancias lo permiten.

Una vez tomada la decisin de evacuar unainstalacin hospitalaria, se debe tener previs-to la instalacin de un Mdulo de Estabiliza-cin y Clasificacin (MEC), ubicado en un lu-gar cercano, pero fuera de la zona de riesgo,de manera que pueda organizarse la recep-cin de los pacientes evacuados, la asisten-cia a quienes hayan podido resultar afecta-dos por la emergencia y el apoyo a las entida-des de socorro y brigadas internas responsa-bles de la ejecucin del plan.

La instalacin de un MEC puede hacer partede las funciones asignadas previamente a losorganismos de apoyo externo, de manera quepueda prestar un apoyo inmediato y til, sincongestionar el proceso interno de evacua-

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cin hospitalaria que debe estar a cargo delpersonal y sus directivas.

Se exceptan de esta medida las accionescontra incendio que deben desplegar las uni-dades de bomberos desplazadas a la zonade impacto.

En este lugar, se debe llevar a cabo el regis-tro de los pacientes evacuados, su estado desalud y se realiza un triage de pacientes, comosi se tratara de una emergencia externa.

En caso de ser posible, se debe organizar elretorno de los pacientes en sentido inverso alorden de evacuacin inicial.

Si no es posible el retorno, se organiza a par-tir del MEC la referencia y contrarreferenciade pacientes hacia los dems hospitales dela red municipal o departamental, segn loslineamientos de la comisin de salud del Co-mit Local de Emergencias.

COMPLICACIONES

Las complicaciones que pueden presentarsese derivan de un ineficiente manejo del MECy comprenden:

Triage inadecuado, el cual puede conducira congestin de pacientes en el MEC y enlos diferentes servicios de urgencias pormala remisin de los mismos.

Mala utilizacin de recursos disponibles,debido a un registro y control ineficaz.

Mal manejo de la informacin del eventomasivo, debido a problemas en el registrode datos y documentos, entre otros. Siem-pre debe establecerse claramente la per-sona o sistema que proporcionar la infor-macin verdica y formal a los medios decomunicacin, familiares y dems miem-bros del equipo de trabajo, para evitar con-fusiones, es decir se debe establecer con

anterioridad la lnea de comunicacin y suconducto regular.

Congestin en el transporte de pacientes. Problemas en la atencin mdica de las vc-

timas, debido a falta de recursos humanos,personal de salud no entrenado en atencinprehospitalaria o inadecuada distribucindel personal.

Ubicacin del MEC en un rea no segura.Para evitar lo anterior, antes se deben eva-luar todos los factores de riesgo. Una veshecha esta evaluacin, se puede estable-cer el sitio de su ubicacin.

Todas las anteriores complicaciones puedenevitarse siguiendo cada uno de los pasos parael montaje del MEC, y estableciendo priorida-des y controles en el mismo.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Lpez J., Jorge I. Planes Operativos de Emergen-cia. En: Serie 3.000 Cruz Roja Colombiana. Ver-sin original. Indita. 1.986.

2. Comit Interinstitucional Metropolitano del SectorSalud (CIMSS). Plan Operativo para la Atencin enSalud con motivo de la visita de Juan Pablo II.Medelln, Colombia. Abril, 1986.

3. Laverde de B., Laura Alicia. Vlez, Lina Maria. Or-ganizacin del Sector Salud para la Atencin de laTragedia de Villatina. Medelln, Colombia. NoticiasDEU. Programa Nacional de Preparativos paraEmergencias y Desastres. Ministerio de Salud.Colombia. Ao 1, No. 4. Octubre de 1987.

4. Forero, Constanza, et. al. Funciones del equipode salud en situaciones de desastre. Memorias.Atencin de Urgencias en Situaciones de Desas-tre. Marzo, 1987. Medelln, Colombia.

5. Lpez, J. Plan de Preparacin para Emergencias -Serie 3000. Cruz Roja Colombiana. Mdulo deServicios de Emergencia. Bogot, 1990.

6. Freemont E. Kast y James E. Rosenzweig, Admi-nistracin de las Organizaciones, Editorial Mc. GrawHill, Mxico, 1.981.

7. Peter F. Drucker, Long Range Planning: Challengeto Management Science, 1.959.

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8. Universidad Nacional de Colombia, La Planifica-cin: Herramienta preventiva en desastres? Es-critos Centro de Estudios del Hbitat Popular,1.997.

9. P.E.A. Savage, Planeamiento Hospitalario paraDesastres. Organizacin Panamericana de la Sa-lud, Mxico, 1.979.

10. Lpez, J.; Trujillo, G. Equipos de Avanzada en De-sastres. Cruz Roja Colombiana, Serie 3000.

11. Noto R.; Huguenard P.; Larcan A. Response a laCatastrophe. Lorganisation des Secours. Medici-ne de Catastrophe. Masson, Pars, 1987.

12. Butman, A.M., Responding to the Mass CasualtyIncident. A Guide for EMS Personnel. Akron, Ohio:Emergency Training, 1998.

13. Hafen, B.Q., Karren, K.J., Petersen, R.A., Pre-Hos-pital Emergency Care and Crisis InterventionWorkbook, 3rd edition, Englewood, Colo.: MorzonPublishing Co. 2002.

14. Noto, R., Hugwenard, P., Larcan, A., Mdicine deCatastrophe, Paris: Editions Masson, 1997.

15. Sandberg, ke Andrn o.a. Katastrof sjukvrd.Studentliteratur, 1.993. Lund. Sverige.

16. Vieux N.; Jolies P.; Gentils R. Organisation desSecours Securit Civile. Manual de Secourisme.Collections Des Manuels Denseignement de laCroix Rouge Francoise, Pars; 9 Edition, 1984.

17. OPS.Establishing a mass casualty managementsystem, 1995.

18. Cruz Roja Colombiana. Manual de campo serie3000, 1998.

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INTRODUCCIN

La medicina se ha ocupado en nuestro pasdel problema cada vez ms frecuente de losdesastres y su principal consecuencia parala salud, como es la alta morbimortalidad querepresentan algunos tipos especficos deeventos, entre los que se encuentran terre-motos, accidentes en el transporte terrestre yareo y atentados.

La atencin de vctimas en masa es un trmi-no que se aplica a aquellos eventos en losque los recursos asistenciales se ven sobre-pasados y la situacin se ve descompensada.La medicina convencional se diferencia de lamedicina de desastres en dos elementos b-sicos: rendimiento y eficacia. Se puede inclu-so pasar de una medicina a la otra en aque-llas emergencias en las que, aun sin arrojarun nmero considerable de lesionados, losmedios materiales y el personal resulten in-suficientes para sobreponerse a dicho acon-tecimiento.

En estos casos se pretende atender en for-ma prioritaria a aquellos lesionados que ten-gan ms probabilidad de supervivencia, pro-curando tratar el mayor nmero de ellos en elmenor tiempo posible, obedeciendo a losparmetros de tratamiento y posibilidades rea-les de atencin que impone tal situacin; es-

Clasificacin de vctimas en emergenciasy desastres (TRIAGE)




tos procedimientos implican una seleccin ypor tanto una opcin para aquellos que tie-nen mejores posibilidades de sobrevivir. Lapalabra priorizar indica que se est dandouna preferencia y por tanto alguien tendr queesperar su turno. La priorizacin puede in-cluso conducir a que algunos lesionados re-cibirn una atencin mnima, teniendo encuenta que el pronstico es que no puedansobrevivir. Sin embargo, tanto analistas teri-cos como los que tienen la experiencia prc-tica, coinciden en sealar que una correctapriorizacin disminuye la mortalidad dentro delos lesionados crticos.

Estas acciones son emprendidas tanto por lacomunidad afectada como por el personal desocorro y salud desde el sitio mismo del im-pacto, as como por el personal de salud quelos apoya en los dems eslabones de la Cade-na de Socorro, durante el perodo que dura lafase de emergencia o mxima demanda en laatencin en salud, posterior a la ocurrencia delimpacto. La participacin de personal de soco-rro y salud en estas acciones implica gran res-ponsabilidad, experiencia y rapidez en la accin.

La seleccin se basa en un procedimientoasistencial de carcter diagnstico, que lue-go debe ser complementado con cuidadosiniciales de urgencia, estabilizacin del lesio-nado, supervivencia y transporte hacia los

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dems eslabones de la cadena de socorro yniveles de atencin en salud.

La clasificacin de heridos en masa debe te-ner en cuenta:

El tipo de desastre y sus efectos sobre lasalud.

El nmero de heridos. La disponibilidad, acceso y categora de los

recursos hospitalarios en torno a la zonade desastre.

Las posibilidades de evacuacin, transpor-te y remisin de los lesionados.

El grado de control local sobre la emergencia. El tipo, gravedad y localizacin de las le-

siones. La recuperacin inmediata y el pronstico.

La mayor demanda de atencin en salud sepresenta en las primeras horas de la fase deemergencia, luego del impacto, pudiendo pre-sentar incrementos elevadsimos en las pri-meras horas, para luego decrecer con igualintensidad en horas o das siguientes, aun enlos desastres mayores.

Es durante estos primeros momentos en losque se debe asumir una filosofa y unos pro-tocolos precisos para la atencin en salud deun gran nmero de lesionados.


ORIGEN Y DEFINICIN DEL TRIAGE

El triage es un trmino de origen francs (delverbo trier, cribar u ordenar) y originariamenteun trmino militar que significa seleccionar,escoger o priorizar; se ha implementado enconflictos militares que datan de las guerrasde Napolen, en las cuales se presentabagran nmero de heridos en combate.

Desde ese entonces a nuestros das, el con-cepto de triage se ha ido adaptando a nuevascondiciones de atencin mdica de emergen-cias y desastres, y actualmente se aplica tantoa los desastres naturales como a aquellosoriginados por el hombre.

Se entiende por triage el proceso decategorizacin de lesionados basado en laurgencia de sus lesiones y la posibilidad desupervivencia, diferente al criterio de aten-cin en condiciones normales, en las que ellesionado ms grave tiene prioridad sin teneren cuenta el pronstico inmediato o a largoplazo.

La aplicacin de los diferentes conceptos so-bre el triage de los lesionados comprende unaserie de acciones que se complementan en-tre s, como son:

La evaluacin de los lesionados segn sugravedad.

La asignacin de prioridades segn la po-sibilidad de sobrevivencia.

La identificacin. La estabilizacin. La asignacin de su destino inmediato y final.

Todas estas acciones deben estar enmarca-das dentro de esquemas estandarizados deatencin de emergencias, que en nuestro casocorresponden a los criterios operativos de laCadena de Socorro.

El procedimiento de triage debe ser aprendi-do y practicado tanto por el personal de soco-rro, como por el personal de salud que endeterminado momento llegue a desempeartal funcin en cualquiera de los eslabones dela cadena de socorro; para esto debe tener elsiguiente perfil:

Entrenamiento y experiencia en atencin depacientes urgentes.

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Capacidad de liderazgo para asumir su fun-cin en momentos crticos.

Destreza en la valoracin rpida de los le-sionados.

Conocimiento del sistema de atencin deemergencias de la zona y de la institucinen donde se realiza el triage.

Claridad y recursividad en la toma de deci-siones.

Buenas condiciones fsicas.

Aspectos ticos

Un desastre se caracteriza por la prdida debalance entre las necesidades y los recursosdisponibles, casos en los que se hace difcilproveer cuidado inmediato a todas las vcti-mas, por lo que la aplicacin del concepto deltriage est asociada a mtliples aspectos ti-cos. Cuando el triage es requerido, son deobligatorio cumplimiento tanto los derechoshumanos como las normas del derecho in-ternacional humanitario, segn se trate de unevento de orgen natural o antrpico. Se deberespetar el consentimiento informado, aun eneventos masivos. El triage debe basarse ex-clusivamente en los criterios de asistenciamdica establecidos.

Categorias y criterios de triage

La medicina militar, de concepcin casi ex-clusivamente quirrgica, distingue la siguien-te clasificacin de los lesionados que llegandel frente de combate:

1. Afectados por el uso de armas de exter-minio.

2. Heridos graves que llegan en camilla y entransporte sanitario.

3. Heridos leves, ambulatorios, que llegan entransportes ordinarios o por sus propiosmedios.

4. Enfermos de cualquier tipo.

Esta clasificacin determina a su vez lapriorizacin en la evacuacin de los lesiona-dos al siguiente nivel de atencin:

Tratamiento inmediato: heridos a quienesse espera que la asistencia mdica dispo-nible pueda salvarles la vida o el funciona-miento de algn rgano.

Tratamiento tardo: heridos que despusde recibir atencin mdica de urgencia es-tn expuestos a un mayor riesgo por el re-traso limitado del tratamiento posterior.

Tratamiento mnimo: heridos que no nece-sitan hospitalizacin y pueden ser dados dealta despus de recibir los primeros auxilios.

Tratamiento expectante: personas conlesiones tan graves y crticas a quienes sloun tratamiento complejo y prolongado lesofrecera alguna esperanza de vida.

El Comit Internacional de la Cruz Roja esta-blece en su manual de Ciruga para vctimasde guerra el siguiente criterio de clasificacin:

Grupo A: aquellos pacientes cuyas lesio-nes son tan leves que pueden ser maneja-dos bajo el concepto de autoayuda. Estosdeben ser rpidamente separados de otrosgrupos para no interferir con el manejo deheridos de mayor severidad.

Grupo B: son aquellos pacientes cuyas le-siones requieren evaluacin y cuidado m-dico, pero cuya vida no corre peligro y pue-den ser manejados con tratamientos sim-ples y compresas en una estacin mdicaen el terreno o en el departamento de emer-gencias de un hospital ubicado fuera de lazona de conflicto y que no est saturado.

Grupo C: se clasifican en este grupo aque-llos pacientes cuyas heridas demandanatencin quirrgica. Estos a su vez se cla-sifican en tres prioridades:o Prioridad 1. Casos que requieren reani-

macin y ciruga urgente, en especial

GUA MDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIN DE VCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE)

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aquellos afectados por asfixia y hemo-rragia.

o Prioridad 2. Casos que requieren ciru-ga diferible, probablemente asociados areanimacin con lesin de rgano blan-co o vascular.

o Prioridad 3. Casos que requieren ciru-ga no urgente.

Grupo D: aquellos con lesiones severascuya muerte es inevitable o que ya han fa-llecido.

En el medio, con base en las amenazas la-tentes y de acuerdo con la experiencia prc-tica de las ltimas dcadas, se ha adopta-do la siguiente clasificacin de los lesiona-dos, al igual que la asignacin de un cdigode colores que identifica no slo la grave-dad de su lesin (categora), sino tambinel orden en que debe ser atendido o eva-cuado (prioridad):

Prioridad tipo I o ROJA: se aplica a los le-sionados de CUIDADOS INMEDIATOS, quie-nes requieren una atencin mdica urgente,ya que por la gravedad de sus lesiones pue-den perder su vida y con los recursos dispo-nibles tienen probabilidad de sobrevivir.

Prioridad tipo II o AMARILLA: se aplica a loslesionados de CUIDADOS INTERMEDIOS ODIFERIBLES, quienes requieren una atencinmdica que da lugar a espera.

Prioridad tipo III o NEGRA: se aplica a loslesionados de CUIDADOS MNIMOS, es de-cir, a aquellos cuyas lesiones son de tal gra-vedad, que existen pocas o ninguna probabili-dad de sobrevivir, pero que merecen algngrado de atencin mdica.

Prioridad tipo IV o VERDE: se reservapara aquellos lesionados de CUIDADOSMENORES, o sea los que presentan lesio-nes leves o que su atencin puede dejarsepara el final sin que por ello se vea compro-metida su vida.

Prioridad tipo V o BLANCA: este color seutiliza para las personas fallecidas.

Todos estos criterios para la clasificacin delos lesionados por colores, como ya se hamencionado, implican una eleccin, la que secomplementa con un diagnstico preliminar,cuidados iniciales, estabilizacin, medidas desupervivencia y transporte, los cuales se rea-lizan siguiendo una serie de etapas de triage,como son:

Etapa diagnstica: que conduce a lacategorizacin por colores en cada nivel detriage, segn el orden de atencin.

Etapa teraputica: que permite adoptar losprimeros pasos en el manejo de las lesio-nes segn su gravedad.

Etapa de preparacin: en la que se pre-para y organiza la evacuacin de los lesio-nados hacia el siguiente eslabn de la ca-dena de socorro o nivel de triage.

Una vez se tiene establecido el nmero delesionados y la complejidad de sus lesio-nes, se puede establecer la magnitud delevento y con ello definir qu tipo de situa-cin se debe adoptar a nivel hospitalariopara su manejo, en relacin con los recur-sos disponibles para su atencin. Una va-loracin de la magnitud del evento se pue-de hacer de acuerdo con el siguiente es-quema (Tabla 1).

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TABLA 1. SITUACIONES DE EMERGENCIA Y TRIAGE

En este esquema se puede observar que parala situacin 1, como es el caso comn de losaccidentes de trnsito o emergencias menores,todos los lesionados pueden ser transportadosy atendidos cualquiera que sea su estado.

En la situacin 2, como es el caso de emer-gencias mayores, se debe dejar a un lado losmenos lesionados y los ms severamentelesionados, y en la situacin 3, equivalente aun gran desastre, slo los pacientes con le-siones de consideracin deben ser transpor-tados y atendidos de manera prioritaria. Estodetermina tambin la capacidad de los hospi-tales para la recepcin de los heridos y el tipode situacin que deben activar dentro de susplanes de emergencia.

Etiquetaje (tagging)Uno de los ingredientes ms importantes den-tro del proceso de triage es la identificacinde los lesionados mediante el uso de etique-tas o tarjetas (tags), las cuales se colocana los lesionados durante la etapa de diagns-tico, en la que se consigna sucesivamentetoda la informacin sobre la categora o priori-dad del lesionado, diagnstico inicial y conse-cutivo, medicamentos aplicados y hora deaplicacin, entre otros.

El principio de etiquetar y luego dar tratamien-to debe ser aplicado en relacin con el con-

cepto del triage. Las tarjetas deben tener im-preso el color o el letrero que indique el ordende agravamiento (categora) de los lesionados.

Sin embargo, es preciso hacer claridad so-bre la diferencia que hay entre el orden de agra-vamiento y el orden de prioridad, ya que en elprimero ira de verde a amarillo, rojo, negro yblanco, y en el segundo va de rojo a amarillo,negro, verde y blanco, que es finalmente elorden de atencin.

La tarjeta debe llevar pues el orden de agra-vamiento, de manera que permita seguir la se-cuencia lgica que puede presentar un lesio-nado en su recorrido hacia la atencin hospi-talaria definitiva, desde la zona de impacto.(Figura 1).

El uso de cualquier tipo de tarjetas debe ini-ciarse desde la zona de impacto y llenarse lainformacin en forma sucesiva a medida queel lesionado avanza hacia los siguientes es-labones o niveles de triage, los cuales se des-criben ms adelante. Ya en el hospital en elcual se le brinda la atencin definitiva al pa-ciente, la tarjeta es complementada por la his-toria clnica habitual. Las tarjetas se debenrecolectar al finalizar la fase de emergenciacon el fin de constatar el registro colectivo delesionados que debe llevar cada unidad desalud.


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FIGURA 1. EJEMPLO DE TARJETA DE TRIAGE

Las tarjetas deben tener un indicador paradescontaminacin.

NIVELES DE TRIAGE

Los distintos niveles en los que debe ser rea-lizado el triage estn directamente relaciona-dos con la organizacin de la cadena de so-corro, obedeciendo cada nivel al estableci-miento de cada uno de sus eslabones:

NIVEL I DE TRIAGE O PRIMARIO

El triage primario es aquel que se realiza di-rectamente en la Zona de Impacto (EslabnI). Es una clasificacin en funcin de la nece-sidad de tratamiento inmediato, rpido y sen-cillo, en el que la primera actividad que se rea-liza es la de obtener una visin general de lamagnitud de la emergencia y la necesidad derecursos extras.

Existen diversas escuelas que hablan de laforma como debe ser abordado el triage prima-

rio, las cuales en general coinciden en determi-nar la valoracin de la movilidad del lesiona-do, la valoracin de la va area, la respira-cin y la circulacin. Se debe adoptar una me-todologa simple, rpida y replicable, que pue-da ser aplicada por cualquier auxiliador con unmnimo de entrenamiento mdico apropiado. Laseveridad del criterio de clasificacin es direc-tamente proporcional a la magnitud del evento.

Durante el triage primario se persiguen lossiguientes objetivos:

Hacer una evaluacin diagnstica inicial delos lesionados.

Prestar un auxilio inmediato en los casosen los que haya compromiso directo de lavida del lesionado.

Clasificar los lesionados de acuerdo con laevaluacin inicial de sus lesiones y asig-narles una prioridad.

Trasladar los lesionados al mdulo de es-tabilizacin y clasificacin ms cercano.

El procedimiento de triage inicial es el primerfiltro en el flujo de los lesionados, lo cual pue-de evitar, mediante una adecuada clasifica-cin, la inundacin y probable bloqueo delos siguientes eslabones de la cadena. El per-sonal de socorro que llega al sitio de la emer-gencia, define entre las personas de mayorexperiencia el responsable del triage prima-rio, quien luego de establecer el criterio de cla-sificacin de cada lesionado procede a reali-zar el etiquetaje (tagging). Los demsmiembros del equipo de trabajo lo acompa-an para llenar la informacin inicial en la tar-jeta y comenzar de inmediato la atencin delos lesionados que requieran maniobras bsi-cas de reanimacin, contencin de hemorra-gias, manejo del shock, inmovilizaciones y pre-parar la evacuacin en orden de prioridades.

Un mtodo til y gil para el triage in situ,consiste en el llamado TRIAGE EN BARRI-DO, en el cual el responsable del triage pri-mario, seguido de su equipo de colaborado-

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proceso de la cadena de socorro. La ubicacindel MEC para el triage secundario debe teneren consideracin los siguientes aspectos:

Proximidad a la zona de impacto, pero fue-ra del rea de riesgo.

Ubicacin en una zona segura, localizadaen contra de la direccin del viento en ca-sos de contaminacin qumica.

Proteccin de eventos climticos. Fcil visibilidad para las vctimas o los or-

ganismos de apoyo. Rutas de acceso para evacuacin terres-

tre y area.

Una serie de actividades deben ser llevadasa cabo en el MEC en forma cronolgica en lamedida en que los lesionados ingresan pro-venientes de la zona de impacto. Con el fin dedar un orden lgico a estas acciones, el coor-dinador del MEC debe establecer un PROCE-SO DEATENCIN Y EVACUACIN de los le-sionados, en las siguientes fases:

FASE I

Identificacin y tratamiento de los lesionadoscon prioridad roja.

FASE II

Estabilizacin de lesionados prioridad roja.Iniciar tratamiento de lesionados prioridadamarilla.

FASE III

Evacuacin lesionados prioridad roja.Estabilizacin lesionados prioridad amarilla.Iniciar tratamiento lesionados prioridad negra.

FASE IV

Evacuacin lesionados prioridad amarilla.Evacuacin lesionados prioridad negra.


res, recorre la zona de impacto una y otra vez,tratando de identificar primero los lesionadosde categorizacin roja, luego amarilla, negra,verde y blanca, sucesivamente. En sitios dedifcil acceso y topografa quebrada, el triagese debe realizar en el orden en que se vanlocalizando los lesionados.

NIVEL II DE TRIAGE

El triage secundario es el que se realiza en elMdulo de Estabilizacin y Clasificacin(MEC) asignado en el eslabn II de la cadenade socorro. Es una clasificacin basada en laurgencia de evacuacin para el tratamientodefinitivo.

El responsable de este nivel de triage debeser un mdico o enfermera con amplio crite-rio, sentido comn y experiencia en el manejode los diferentes tipos de traumatismos; debeprocurarse informacin sobre la evaluacininicial de la magnitud del evento desde la zonade impacto, con el fin de decidir la severidaden el criterio de triage.

Durante el triage secundario se persiguen lossiguientes objetivos:

Revisar la prioridad de los lesionados pro-venientes de la zona de impacto y evaluarsu estado clnico.

Estabilizar los lesionados de acuerdo conla valoracin clnica.

Trasladar los lesionados hacia las unida-des hospitalarias de acuerdo con la priori-dad asignada y la complejidad de cada ins-titucin.

Llevar un registro colectivo adecuado detodos los casos atendidos.

El procedimiento de triage secundario es el si-guiente filtro en el flujo de los lesionados, lo cualpuede evitar el bloqueo de los hospitales, sien-do este el objetivo ms importante de todo el

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Iniciar tratamiento lesionados prioridad verde(Definir la salida o evacuacin).Realizar procedimientos legales.

La prioridad en la evacuacin depende engran medida de los recursos de transportedisponibles en el MEC.

Si el nmero de lesionados es igual al nme-ro de vehculos (situacin compensada), elprocedimiento puede ser sencillo: aquellosque son estabilizados primero se evacan deinmediato. Sin embargo, si el nmero de le-sionados excede el nmero de vehculos dis-ponible (situacin descompensada), la priori-dad de evacuacin debe ser dada a aquelloslesionados crticos, seleccionndolos inclusodentro de un mismo grupo de prioridad.

NIVEL III DE TRIAGE

Es el que se realiza a nivel hospitalario (esla-bn III) en aquellas unidades de salud a lasque son remitidos los lesionados proceden-tes del MEC (eslabn II). El responsable deltriage en este nivel debe ser un mdico debi-damente entrenado, con una slida ex-periencia en traumatologa, buen criterio y sen-tido comn, estar informado de la magnituddel evento y tener un conocimiento claro delos esquemas habituales de atencin de emer-gencias tanto extra como intrahospitalarios.

Durante el triage terciario se persiguen los si-guientes objetivos:

Revisar la prioridad de los lesionados pro-venientes de la zona de impacto y del CACHo MEC y evaluar su estado clnico.

Estabilizar los lesionados de acuerdo conla valoracin clnica.

Brindar tratamiento hospitalario a los lesio-nados.

Planear la utilizacin racional de quirfa-nos, servicios de rayos X, banco de san-

gre y laboratorio, as como del recursohumano.

Trasladar los lesionados hacia otras unida-des hospitalarias de acuerdo con la raciona-lizacin de recursos segn la complejidadde cada institucin.

Hacer un registro colectivo adecuado detodos los casos atendidos.

Varias actividades deben ser llevadas a caboen el hospital a la llegada de los lesionados;un procedimiento aplicable en estos casos esel llamado TRIAGE EN EMBUDO, el cual per-mite una recepcin, valoracin y clasificacinde los lesionados, para su ubicacin en lasreas de expansin hospitalaria, evitando asuna mayor congestin de las zonas internasya ocupadas por otros pacientes. Para lograreste objetivo, es importante ubicar adecuada-mente la zona de triage en la parte externa dela unidad hospitalaria, de forma que cuandolos lesionados ingresen a la planta fsica, lohagan ya con una destinacin especfica.

La zona de triage hospitalario debe ubicarseen la va de acceso al rea de urgencias, lu-gar donde debe realizarse el procedimientode triage terciario por el mdico clasificadorresponsable, quien no administra tratamientoalguno; su misin es slo la del triage, con elapoyo de una enfermera calificada, quien lecolabora con la clasificacin y dos o tres auxi-liares que elaboran las tarjetas (tagging) res-pectivas; adems debe haber un responsa-ble del registro colectivo de los lesionados.

Luego de este primer paso los lesionadospasan a cada una de las `REAS DE EXPAN-SIN, previamente establecidas en el plan deemergencia hospitalario y debidamente seali-zadas con FRANJAS DE COLORES que lasubiquen claramente, con el fin de recibir el tra-tamiento definitivo de acuerdo con las lesio-nes y el nivel de complejidad de la entidad desalud que los recibe. Esta labor es ejecutadapor los equipos de atencin y reclasificacin

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identificados por los colores de triage y asig-nados a cada rea, los cuales pueden haceruna clasificacin dentro de cada grupo de le-sionados, con el objeto de dar una nueva priori-dad en la atencin definitiva, sin que esto im-plique cambiar su color.

De igual forma, dependiendo de la compleji-dad de la entidad de salud que asume estetriage terciario, se puede realizar una REMI-

SIN INTERHOSPITALARIA de lesionados,con el fin de ubicar los lesionados en los hos-pitales ms adecuados para brindar trata-miento a sus lesiones.

En algunas emergencias es posible estable-cer de antemano el destino final de los lesiona-dos, de acuerdo con el tipo de lesin que pre-senten y remitirlos a los hospitales apropia-dos, segn el siguiente esquema (Figura 2):

FIGURA 2. ESLABONES DEL TRIAGE


ATENCIN A LOS LESIONADOSSEGN SU CLASIFICACIN

El personal de salud debe estar preparadopara afrontar los problemas de tipo sociolgi-co que, se sabe, afectan tanto a los lesiona-dos y afectados en general, como al personalde salud y socorro que presta auxilio.

La utilizacin de procedimientos sencillos yuniformes, econmicos en recurso humanoy material, puede dar como resultado la dis-minucin de la mortalidad.

A continuacin se plantea el tipo de lesiona-dos que en teora deben ser clasificados den-tro de cada color y sus normas de manejo;sin embargo, la flexibilidad es la clave, puestoque es la magnitud del desastre, la ubica-cin y disponibilidad de recursos lo que de-termina la clasificacin definitiva de los le-sionados.

Los principios generales en la atencin de loslesionados son:

Salvar vidas es la prioridad.

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Aplazar actividades electivas o de mayorcomplejidad (aplazar cierre de heridas pri-marias, utilizar frulas en vez de yesos).

Simplificar al mximo los procedimientos. Asignar funciones a todo el personal de

salud y de socorro. Llevar registros en forma adecuada. Informar oportunamente al Puesto de Man-

do Unificado.

A. ATENCIN A LESIONADOS CRTICOSRECUPERABLES - PRIORIDAD I - ROJA

Los lesionados considerados en este gruposon los que presentan:

Problemas respiratorios en general: Heridas en trax con dificultad respiratoria. Paro respiratorio o cardiorrespiratorio

presenciado y reciente. Neumotrax a tensin. Asfixia traumtica. Asfixia por gases inhalados. Heridas deformantes en cara o

maxilofaciales. Mltiples heridas.

Shock o riesgo de shock por:

Hemorragias severas. Sndrome de aplastamiento. Quemaduras elctricas. Quemaduras de 2 grado y mayores de

20% en extensin. Quemaduras de 3 grado en cara, ma-

nos, pies mayores del 10%. Taponamiento cardaco. Avulsiones extensas. Fracturas abiertas o mltiples heridas

graves.

Otras:

Histricos o en estado de excitacinmxima.

Evisceracin. Adbomen agudo. Lesin de columna con compromiso cer-

vical incompleto. TEC grado III (Glasgow 4-8). Status convulsivo. Abdomen agudo. Lesin de columna con compromiso cer-

vical incompleto.

Gineco Obsttricas:

Trabajo de parto activo. Sangrado vaginal abundante.

Personal de apoyo: Auxiliadores con lesiones de alguna

consideracin, quienes puedan por estodesviar la atencin del resto de los com-paeros del grupo.

Se pueden plantear una serie de recomenda-ciones sobre el manejo de este tipo de lesiona-dos, dependiendo del nivel de triage. Se debetener en cuenta que los lesionados crticos re-cuperables se hacen irrecuperables a medidaque transcurre el tiempo sin recibir atencin.

Las principales medidas teraputicas en estegrupo son mantener permeable la va area yreemplazar el volumen sanguneo.

A nivel del triage primario y secundario, se deberevisar claramente el criterio de clasificacin,debido a la tendencia de querer incluir a todoslos lesionados crticos en esta prioridad, olvidan-do la posibilidad real de sobrevivencia.

En el triage terciario se debe tener en cuenta:

Hacer una estricta reclasificacin al ingre-so al hospital y dentro del rea roja.

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Revisar y disponer de inmediato del mayorrecurso posible de quirfanos, sangre, ins-trumental y personal.

Considerar inicialmente los procedimientosquirrgicos cortos.

Dar prioridad a los lesionados con diagns-tico claro, hemoclasificados y con manio-bras de estabilizacin que les permita so-portar el acto anestsico.

Si es posible, utilizar cirujanos hbiles y r-pidos en los procedimientos iniciales y re-levarlos luego con el resto del personal.

No olvidar, mantener los cuidados de asep-sia y antisepsia, lo cual permite reducir lascomplicaciones posteriores.

Utilizar los equipos de Rayos X y los ex-menes de laboratorio solamente si el crite-rio clnico, por s mismo, es insuficiente paraestablecer el diagnstico.

Los exmenes de laboratorio esencialespara situaciones de desastre son: hemog-lobina, hematocrito, recuento de glbulosblancos, glicemia, hemoclasificacin y prue-bas cruzadas, citoqumico de orina, nitr-geno urico, ionograma y gases arteriales.

Manejar los lesionados admitidos para hos-pitalizacin con historia clnica completa; latarjeta slo es til como medio de remisin.

La fase crtica de la emergencia se debemanejar con los recursos propios; cualquierayuda externa tarda en llegar y es de difciladaptacin al medio.

B.ATENCIN A LESIONADOS DE CUIDA-DOS INTERMEDIOS O DIFERIBLESPRIORIDAD II - AMARILLA


Dolor torcico y arritmias sin compromisohemodinmico: Angor pectoris. Infarto agudo de miocardio. Arritmias.

Crisis convulsivas:

Trauma encfalocraneano. Hipoxia. Prdida de la conciencia sin dificultad res-

piratoria. TEC grado II (Glasgow 9-14). Trauma torcico sin disnea. Fracturas mayores sin signos de shock:

Pelvis. Fmur.

Quemaduras de 10-20% en extensin y2 grado en profundidad.

Quemaduras menores del 10% en exten-sin y de 3 grado.

Ingestin de txicos sin compromisohemodinmico o dificultad respiratoria.

Las recomendaciones aplicables a este se-gundo grupo son en principio las mismas quepara la prioridad roja. El equipo de triage asig-nado al rea amarilla debe estar igualmentepreparado para recibir lesionados provenien-tes del rea roja que se hayan estabilizado oremitir aquellos amarillos que se compliquenal rea roja.C.ATENCIN A LESIONADOS DE CUIDA-

DOS MNIMOS O MORIBUNDOS - PRIO-RIDAD III - NEGRA


Paro cardiorrespiratorio no presenciado oprolongado.

Aquellos cuyas lesiones impiden las medi-das de reanimacin.

Paro cardiorrespiratorio en desastres congran nmero de lesionados.

Quemaduras de ms del 60% en extensiny de 2 o 3 grado.

Quemaduras de ms del 50% en extensincorporal, asociadas a lesiones mayores


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(TEC, trauma de trax y abdomen, fractu-ras mltiples).

Lesiones craneales con salida de masaenceflica.

TEC con estupor profundo o coma(Glasgow menor de 4).

Lesiones de columna cervical con signosde shock medular o con deterioro de lossignos vitales y seccin medular completa.

En este tipo de lesionados es necesario teneren cuenta factores como la edad, el tipo delesin, estado de conciencia, posibilidad dereanimacin, presencia de sangrado profuso,anemia y calidad de la respiracin.

Es obligatorio evitar o aliviar el dolor, ademsde mantener la hidratacin. Un mdico clasi-ficador debe valorar regularmente los lesio-nados de este grupo, ya que cuadros clnicosque parecen desesperados en el momento dela admisin pueden, en una segunda valora-cin, ser transferidos al rea roja cuando lafase de emergencia ha pasado. Un principiotico fundamental es que nunca se debe aban-donar un lesionado en forma categrica y de-finitiva, no importa cul sea su estado crtico.Si el lesionado est consciente, debe enfren-tarse al dolor o a la muerte inminente comoconsecuencia de su estado de salud.

El dolor tiene un componente emocional y unofsico y est condicionado por la situacinmisma del desastre, la prdida de seres que-ridos y bienes materiales, la desintegracindel ncleo familiar y comunitario y la cercanade otros que sufren.

El lesionado y su familia deben elaborar elduelo, entendido como la reaccin natural ala prdida de algo querido. Las fases de esteproceso se conocen como:

Shock emocional o confusin por el im-pacto; dura unas horas o pocas semanas.

Aoranza o bsqueda del objeto perdido;suele durar meses o aos.

Desorganizacin y desesperanza; tiempovariable.

Reorganizacin o renovacin.

Existen adems factores que afectan la ela-boracin del proceso de duelo, haciendo queste se resuelva de una manera patolgica.El conocimiento de estos factores ayudar alpersonal de salud a manejar de una formaadecuada a los lesionados de este grupo, sinolvidar que tambin este mismo personal pue-de ser afectado por estos mismos procesos.

En lo referente a la farmacoterapia recomen-dada para estos casos, es necesario contarcon una dotacin mnima en cuanto a:

Analgsicos de uso parenteral (Dipirona,Morfina).

Sedantes (Diazepam). Tranquilizantes (Clorpromazina). Neurolpticos (Haloperidol). Analgsicos orales - AINES (Ibuprofen,

Piroxicam).Un lesionado moribundo debe manejarsesiempre en forma individual, brindarle bienes-tar y comodidad, respetar su ideologa y creen-cias religiosas, y darle explicacin adecuadasobre sus lesiones e inquietudes.

Desde el punto de vista mdico se recomienda:

Mejorar la disnea a travs del uso adecuadode cnulas, intubacin, oxgeno y morfina.

Pasar sonda vesical en caso de retencinurinaria.

Inmovilizar eficazmente todas las fracturas. Detener las hemorragias con vendajes

compresivos. Aliviar la sed. Efectuar cambios frecuentes de posicin. Controlar el vmito con el uso de antiemti-

cos parenterales.

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D.ATENCIN A LESIONADOS DE CUIDA-DOS MENORES O LEVES - PRIORIDADIV - VERDE


Heridas de piel y tejidos blandos que no pre-senten signos de shock o prdida de pulsodistal.

Fracturas cerradas sin signos de hemorra-gia interna.

Quemaduras de 1 grado en profundidad,sin importar su extensin.

Quemaduras de 2 grado menores del 15%en extensin.

Quemaduras de 3 grado menores del 2%en extensin.

Lesin en columna a nivel dorsolumbar. Shock psquico sin agitacin. Afectados.

Es probable que en la mayora de desastresste sea el grupo ms numeroso de lesiona-dos; por tanto, su atencin debe hacerse enforma gil, pero adecuada. Es preferible apla-zar un poco su atencin que hacerlo en for-ma precipitada; se recomienda por tanto:

Realizar examen fsico completo y un ma-nejo cuidadoso de las lesiones.

Lavar todas las heridas, cubrirlas con ma-terial estril y NO SUTURARLAS si no haycondiciones para hacerlo, o hasta que selevante la fase de alarma para el sectorsalud.

Inmovilizar todas las fracturas y controlarsiempre el dolor.

Prestar atencin individual a los lesionadoscon shock squico.

Llevar un registro adecuado de todos loscasos atendidos.

E.MANEJO DE CAD`VERES - PRIORIDADV - BLANCA

La ltima prioridad, por supuesto, se asignaa las personas que fallecen como consecuen-cia de la emergencia. Tanto las entidades desocorro como del sector salud deben tenerpresente los aspectos de medicina legal apli-cables a situaciones de emergencia y desas-tre, basados en el cdigo vigente; en esta re-glamentacin se incluyen aspectos relacio-nados con:

Levantamiento de cadveres. Necropsia mdico-legal. Certificado de defuncin. Traslado de cadveres. Identificacin.

Al igual que en los anteriores, tambin en estegrupo se debe llevar un registro adecuado delas vctimas, con el fin de completar la infor-macin de los efectos de la situacin de emer-gencia o desastre, de acuerdo con las reco-mendaciones sobre registro de la informacin.

TRIAGE PEDITRICO

Segn los reportes de la experiencia israel(Mor, Waisman), los principios de triage ennios son los mismos que en los adultos. Sinembargo, la prioridad de los nios con res-pecto a los adultos es controversial.

El criterio aplicado comnmente en el triageprimario, basado en la posibilidad del pacien-te de movilizarse, puede no aplicarse en losnios, muchos de los cuales no pueden ca-minar y presentan cambios en los parmetrosfisiolgicos en relacin con la edad, entre otrosaspectos.

El modelo propuesto establece cuatro catego-rias para la clasificacin de los nios, as:


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Cuidados inmediatos. Cuidados urgentes. Cuidados menores. No recuperables cuidados mnimos.

Esta categorizacin es similar a la propuestaen Colombia para el manejo general de multi-tud de lesionados, por lo que podra manejar-se el mismo criterio para ambos casos.

Se agregara slo el color blanco para los fa-llecidos, puesto que el rojo se seguira apli-cando a los de cuidados inmediatos, el ama-rillo a los de cuidados urgentes, verde a losde cuidados menores y el negro a los no re-cuperables.

A continuacin se resumen las patologas ytratamientos primarios que deben hacerse acada uno de los grupos de pacientes. (Tabla 2).

TABLA 2 CLASIFICACIN DE LESIONES Y TRATAMIENTO DE ACUERDO CON LA PRIORIDAD

REGISTRO DE LA INFORMACIN

El registro adecuado de la informacin en situaciones de desastre se logra mediante el establecimiento de una CADENA DE INFOR-MACIN, mecanismo conocido y aprobado

por las entidades de salud, socorro y seguridad responsables del manejo y atencin en situa-ciones de desastre, y de amplio conocimiento por los medios de informacin masiva.

Los objetivos de esta cadena son:

Jos Fernando Flrez (Med JJL)

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Obtener en forma inmediata la informacinnecesaria para la evaluacin inicial y valora-cin de la magnitud del suceso, de forma quepermita reforzar el mecanismo de respuestaen caso de que ste haya sido insuficiente.

Suministrar la informacin requerida a partirde la zona de impacto a los dems eslabo-nes de la cadena de socorros sobre remi-sin de lesionados, afectados o damnificados.

Establecer un mecanismo de coordinacininterinstitucional y de acopio y registro dela informacin, a travs del establecimien-to de una central nica de informacin ycomunicaciones del sector salud y entida-des de socorro.

Los eslabones de la cadena de informacin son:

Eslabn I: ubicado siempre

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