CUIDADOS RESPIRATORIOS TRAS UNA LESIÓN MEDULAR Guía para la Práctica Clínica de los Profesionales del Cuidado de la Salud Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal Guía Clínica Práctica Apoyado financiera y administrativamente por la Asociación de Veteranos Paralíticos de América.

Consorcio para la Medicina Medular Organizaciones pertenecientes Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos Academia Americana de Fisioterapia y Rehabilitación Asociación Americana de Neurocirujanos Asociación Americana de Enfermeras Especialistas en Lesiones Medulares Asociación Americana de Psicólogos y Trabajadores Sociales Especialistas en Lesiones Medulares Academia Americana de Médicos de Urgencias Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación Asociación Americana de Terapia Ocupacional Sociedad Americana de Paraplejia Asociación Americana de Fisioterapia Asociación Americana de Psicología Asociación Americana de Lesión Medular Academia Americana de Fisioterapeutas Asociación de Enfermeras de Rehabilitación Fundación Christopher Reeve para la Parálisis Congreso de Neurocirujanos Grupo de Estudio de los Seguros para Rehabilitación Sociedad Internacional Medula Espinal Veteranos Paralíticos de América Departamento de los EE.UU. para los Veteranos

CUIDADOS RESPIRATORIOS TRAS UNA LESIÓN MEDULAR: Guía Clínica Práctica para los Profesionales del Cuidado de la Salud. Apoyo financiero y administrativo por parte de los Veteranos Paralíticos de América, © Copyright 2005, Veteranos Paralíticos de América. No se ejerce ningún derecho de copyright sobre ninguna parte de este documento aportada por departamentos o empleados del Gobierno de los Estados Unidos. Se ha preparado esta guía basándose en los datos científicos y la información especializada disponible en 2004. Los usuarios de esta guía deberán revisar periódicamente la información contenida para asegurarse que los consejos incluidos son razonablemente concordantes con la clínica diaria. Enero 2005

INDICE V. Prólogo

VI. Agradecimientos VII. Comité de miembros

VIII. Colaboradores

1. Resumen de las Recomendaciones 5. El Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal 5. Directrices para el desarrollo del proceso 6. Metodología 6. Revisión Bibliográfica 6. Clasificación de los artículos 7. Clasificación de las Recomendaciones 7. Clasificación del Comité 8. Recomendaciones 8. Valoración Inicial de la Lesión Medular 9. Prevención y tratamiento de la Atelectasia y la Neumonía 12. Medicaciones 13. Ventilación Mecánica 14. Indicaciones para la Ventilación Mecánica 14. Fallo Respiratorio 14. Atelectasia intratable 15. Volúmenes Respiratorios Grandes Frente a Volúmenes Pequeños 16. Surfactante, presión positiva al final de la espiración (PEEP) y atelectasia. 16. Complicaciones de la Ventilación Mecánica a corto y a largo plazo 16. Atelectasia 16. Neumonía 17. Embolismo pulmonar y derrame pleural 17. Ventilación a largo plazo 18. Desinflado del balón 18. Destete del ventilador 18. Ventilación progresiva-respiración libre frente a respiración intermitente

sincronizada 19. Destete parcial 19. Respiración electrofrénica 20. Desorden respiratorio durante el sueño 21. Disfagia y aspiración 23. Valoración psicológica y tratamiento 23. Adaptación a la tetraplejia dependiente de ventilación 23. Incremento de las capacidades de sobrellevarlo y el bienestar 23. Estado afectivo 23. Abuso de fármacos 24. Dolor 24. Daño cerebral secundario leve 24. Capacidad de toma de decisiones 25. Directrices avanzadas 25. Cuidados familiares 25. Trato íntimo y sexualidad 25. Establecimiento de un sistema de comunicación efectivo 26. Desarrollo de un programa educacional 27. Planificación de gastos 27. Reformas en casa 27. Cuidadores 28. Equipamiento médico no fungible 28. Transporte 28. Finanzas 28. Ocio 29. Metas vocacionales 30. Recursos en el alta hospitalaria

30. Recomendaciones para investigaciones futuras 31. Apéndice A: Protocolo de Cuidados Respiratorios 34. Apéndice B: Protocolo para los pacientes con tetraplejia dependientes de

ventilación mecánica 36. Apéndice C: Protocolo de destete para los pacientes con tetraplejia

dependientes de ventilación mecánica 37. Apéndice D: Protocolo de interrupción del destete. 38. Apéndice E: Protocolo de desinflado del balón para los pacientes con

tetraplejia dependientes de ventilación mecánica 40. Apéndice F: Protocolo de interrupción del protocolo de desinflado del

balón. 41. Apéndice G: Protocolo de presión alta del balón 42. Apéndice H: Protocolo de post-traquetoplastia/post-extubación 43. Apéndice I: Criterio para la descanulación de pacientes con intubación

traqueal 44. Apéndice J: Valoración de los picos de alta presión en pacientes con

ventilación mecánica 45. Referencias 49. Índice

Prólogo Nuestro grupo de expertos ha intentado desarrollar unas directrices que

se ajusten a las necesidades de una persona con lesión espinal reciente y que se encuentra en distrés respiratorio. Este documento representa los mejores consejos que podríamos ofrecer con las pruebas científicas disponibles en el momento de su desarrollo. Como Presidente del Comité que ha elaborado esta guía, mi objetivo ha sido la recopilación y difusión de los mejores conocimientos e información disponibles sobre la gestión de las necesidades respiratorias en pacientes con dichos problemas. Por años de experiencia se sabe, que los cuidados respiratorios agudos en personas con lesión medular son extremadamente variable, y hay una gran necesidad de desarrollar unos estándares basados en la evidencia científica. Desafortunadamente, nuestra revisión bibliográfica demostró que, no hay unas directrices ampliamente aceptadas acerca de ciertos aspectos de la gestión de los problemas respiratorios, porque no se han publicado los estudios adecuados acerca de algunos puntos sobre dicha gestión respiratoria que requieren ser cubiertos. Debido a que la base científica de muchas de nuestras recomendaciones no está totalmente establecida, siempre que fue necesario desarrollamos recomendaciones basadas en el consenso.

Aún hay muchas cuestiones que necesitan respuesta. ¿Cuál es la manera correcta de ventilar a una persona que tiene los músculos respiratorios paralizados total o parcialmente? ¿Cuáles son los criterios para la deshabituación del ventilador? ¿Qué cantidad de trabajo requiere el ventilador? ¿Cómo pueden los pacientes con discapacidad ventilatoria hacer ese esfuerzo adicional que otro tipo de actividades requieren, sin agotarse? De nuevo, por mi propia experiencia, sé que hay muchos pacientes que sufren por falta de respuestas, que posibilitarían un acuerdo generalizado acerca de estos aspectos de la gestión.

Desde los inicios del Consorcio para la Medicina Medular, sabíamos que no siempre habría evidencia científica que zanjase los problemas que pudieran surgir respecto a un tema. De manera que incluimos un análisis de las necesidades para futuros estudios. Los miembros de nuestro excelente panel confían en que futuros estudios puedan clarificar los problemas y definir soluciones. A pesar de ciertas deficiencias descubiertas durante el proceso de revisión, este documento puede que ayude a los profesionales sanitarios a ser más conscientes de las necesidades de dichos pacientes.

Hago extensiva mi más profunda gratitud a mis colegas del Comité por su trabajo constante y a los revisores por sus inapreciables aportaciones. Quisiera hacer extensivo mi gran reconocimiento a los Veteranos Paralíticos de América por hacer este esfuerzo posible. Ha sido un placer para mi trabajar con todos vosotros.

Kenneth C. Parsons, MD

Agradecimientos El Presidente y los miembros del Comité que desarrollaron las directrices

de los cuidados respiratorios desean agradecer especialmente a todos los individuos y organizaciones profesionales que son miembros del Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal y a los médicos especialistas y cuidadores de la salud que revisaron el borrador de este documento. Gracias a los consumidores, organizaciones de apoyo y al personal de numerosas clínicas y centros de rehabilitación de lesionados medulares que aportaron su tiempo y experiencia al desarrollo de esta guía.

Douglas McCrory, MD, y colegas en el Duke Evidence-based Practice Center (EPC), Centro para la Investigación de Programas Clínicos de Salud, en Carolina del Norte, sirvieron como consultores de la metodología. Condujeron de manera magistral la revisión bibliográfica inicial y de segundo nivel, evaluaron la calidad y fortaleza de las investigaciones, desarrollaron tablas demostrativas y tasaron la calidad de todas las citas bibliográficas identificadas. Esto incluyó una actualización y ampliación del alcance original del informe de las pruebas del EPC, Tratamiento de Enfermedad Pulmonar tras una Lesión Medular Cervical, desarrollado bajo contrato 290-97-0014 con La Agencia para la Investigación del Cuidado de la Salud y la Calidad (AHRQ).

A los miembros del Consorcio en el Comité director, representando a 19 profesionales, contribuyentes y organizaciones de consumidores se les unieron 30 revisores expertos durante el proceso de desarrollo de las directrices. Se redefinieron muchas recomendaciones y se identificaron más pruebas científicas en la literatura disponible gracias a sus análisis críticos y a sus juiciosos comentarios. La calidad de la asistencia técnica aportada por estos revisores contribuyó de manera significativa en el desarrollo del consenso profesional, que ojalá se haya logrado a lo largo del proceso de desarrollo de esta guía. William H. Archambault, Esq., realizó un análisis exhaustivo de los aspectos legales y pólizas sanitarias asociadas a este problema multifactorial y complejo. Además, el Consorcio y el Comité agradecen el excelente trabajo de edición y consulta de la sección sobre educación aportada por Theresa Chase, RN, Directora del Departamento de Educación del Paciente en el Hospital Craig, Englewood, Colorado.

El Comité que desarrolló la guía agradece el apoyo técnico recibido de varios departamentos de la asociación de Veteranos Paralíticos de América (PVA). EL Comité agradece en particular a J. Paul Thomas y Kim S. Nalle en la Oficina de Coordinación del Consorcio por su ayuda en la organización y dirección del proceso; James A. Angelo, Kelly Saxton y Karen Long del Departamento de Comunicación por sus consejos en el texto, forma y aspecto artístico; y al editor médico Joellen Talbot por su excelente revisión técnica y de edición de la guía clínica práctica (CPG). Expresamos nuestro reconocimiento, por su defensa entusiasta y compromiso, al comité de directores y a los oficiales senior de la PVA, incluyendo al Presidente Nacional Randy L. Pleva, Sr; Expresidente Joseph L. Fox, Sr.; Director Ejecutivo Delatorro L. McNeal; Subdirector Ejecutivo John C. Bollinger; y al Director de Investigación, Educación y Directrices Prácticas Thomas E. Stripling. La generosa financiación por parte de la PVA ha hecho posible el consorcio CPG y que el desarrollo de la guía haya sido un éxito.

Panel Members

Kenneth C. Parsons, MD Panel Chair (Physical Medicine and Rehabilitation) Insttute for Rehabilitation Research Houston,TX

Richard Buhrer,MN, RN, CRRN-A

(SCI Nursing) VA Puget Sound Health Care System Seattle, WA

Stephen P. Burns, MD

(Physical Medicine and Rehabilitation) VA Puget Sound Health Care System Seattle, WA

Lester Butt, PhD, ABPP

(Psycology) Craig Hospital Englewood, CO

Fina Jimenez, RN, Med

(SCI Nursing) Vancouver Hospital and Health Sciences Center Vancouver, BC, Cananda

Steven Kirshblum, MD (Physical Medicine and Rehabilitation)

Kessler Institute for Rehabilitation) West Orange,NJ Douglas MAcCrory, MD (Evidence-based Methology)

Duke Evidence-based Practice Center Duke University Medical Center Durham, NC

W. Peter Peterson, MD (Ret.)

(Pulmonary Disease and Internal Medicine) Denver,CO Louis R. Saporito, BA, RRT (Respiratory Therapy)

Wayne, NJ Patricia Tracy, LCSW (Social Work) Craig Hospital Englewood, CO

Colobarodores Miembros del consorcio y representantes del comité de dirección. American Academy of Orthopedic Surgeons E. Byron Marsolais, MD American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Michael L. Boninger, MD American Association of Neurological Surgeons Paul C. MArCormick, MD American Association of Spinal Cord Injury Nurses Linda Love, RN, MS American Association of Spinal Cord Injury Psycologists and Social Workers Romel W. MAckelprang, DSW American College of Emergency Physicians William C. DAlsey, MD, FACEP American Congress of Rehabilitation Medicine MArilyn Pires, MS, RN, CRRN-A, FAAN American Occupational Therapy Association Theresa Gregorio-Torres, MA, OTR American PAraplegia Society Lawrence C. Vogel, MD American Physical Therapy Association Montez Howard, PT, MEd American Psycological Association Donald G. Kewman, PhD, ABPP American Spinal Injury Association Michael Priebe, MD Association of Academic Physiatrists William O. Mckinley, MD Association of Rehabilitation Nurses Audrey Nelson, PhD, RN Crisopher Reeve PAralysis Foundation Samuel MAddox Congress of Neurological Surgeons Paul C. McCormick,MD Insurance REhabilitation Study Group Luois A. Papastrat, MBA,CDMS, CCM International Spinal Cord Society John F. Ditunno, Jr., MD Paralyzed Veterans of America James Dudley, BSME U.S. Department of Veterans Affairs Margaret C. Hammond, MD United Spinal Association Vivian Beyda, DrPH Paralysed Veterans of America James Dudley, BSME U.S. Department of Veterans Affairs Margaret C. HAmmond, MD United Spinal Association Vivian Beyda, DrPH

Revisores Expertos American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation David Chen,MD

Rehabilitation Institute of Chicago Michael Y. Lee, MD University of North Carolina at Chapel Hill Steven A. Stiens, MD, MS University of Washington American Association of Spinal Cord Injury Nurses Cathy Farnan, RN, MS, CRRN, ONC Thomas Jefferson University Hospital Mary Ann Reilly,BSN, MS, CRRN Santa Clara Valley Medical Center American Association of Spinal Cord Injury Psycologists and Social Workers Charles H. Bombardier, PhD

RehabilitationMedicine, University of Washington School of Medicine Terrie Price, PhD

Rehabilitation Institute of Kansas City American Congress of Rehabilitation Medicine MArilyn Pires, RN, MS, CRRN-A, FAAN

Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center Karen Wunch, MS, RN, CRRN, CNAA, FACRM Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center

American Ocupational Therapy Association Franki Cassaday, OTR Craig Hospital Gabriela G. Stiefbold, OTR, ATP Kessler Institute for REhabilitation American Paraplegia Society David W. Hess, PhD, ABPP (RP) Virginia Commonwealth University Michael Y. Lee, MD University of North Carolina at Chapel Hill Steven A. Stiens, MD, MS University of Washington American Physical Therapy Association Elisabeth Alvarez, PT University of Maryland MEdical Center R. Adams Cowley Shock Trauma Center Kandra L. Betz, MS, PT VA Puget SOund Health Care System American Spinal Injury Association John Bach, MD The University Hospital

University of Medicine and Dentistry of New Jersey David Chen, MD Rehabilitation Institute of Chicago Association of Rehabilitation Nurses E. Catherine Cash, RN, MSN James A. HAley VA Medical Center Iliene Page, BSN, MSN, ARNP-C James A. Haley VA Medical Center Insurance Rehabilitation Study Group

Louis A. Papastrat, MBA, CCM, CDMS, Viee President Medical Management AmReHealthCare

Adam L. Seidner, MD, MPH Travelers Property Casualty Company James Urso, BA Travelers Property Casualty Company U.S. Department of Veternas Affairs Jeffrey Harrow, MD, PhD Spinal Cord Injury Service James A. Haley VA Medical Center Steve H. Linder, MD VA Palo Alto Helath Care System United Spinal Association Harry G. Goshgarian, PhD

Wayne State University, School of Medicine Revisores Robert Levine, MD

University of Texas School of Medicine, HOuston

Resumen de las Recomendaciones

Valoración inicial de la Lesión Medular Aguda 1. El cuidado inicial de los pacientes con sospecha o posible lesión medular,

tanto en campo como en la unidad de emergencias, deberá ser conducido según los principios básicos de soporte vital, soporte cardiaco avanzado y soporte vital avanzado en traumatizados de American Heart Association y American College of Surgeons.

2. Hágase un examen físico y un historial inicial que incluya lo siguiente: Historial médico relevante. Historial previo de enfermedad pulmonar. Medicación actual Abuso de substancias. Deficiencia neurológica. Lesiones concomitantes.

3. El análisis de laboratorio inicial debería incluir: Gases en sangre arterial. Estudio de laboratorio rutinario (hemograma, bioquímica, perfil de

coagulación, perfil enzimático, urianálisis, perfil toxicológico). Radiografía de tórax. ECG

Realizar valoraciones periódicas de la función respiratoria incluyendo: Molestias respiratorias referidas por el paciente. Examen físico del sistema respiratorio. Radiografía de tórax cuando sea indicado. Pulsoximetría continua Funcionamiento de los músculos respiratorios: capacidad vital (VC) y

presión inspiratoria negativa máxima. Volumen espiratorio forzado en 1segundo (FEV1) o pico de flujo al toser. Nivel neurológico y extensión del déficit.

4. Monitorizar la saturación de oxígeno y el CO2 en aire espirado para medir la calidad del intercambio de gases durante los primeros días tras la lesión, en relación a las molestias respiratorias referidas por el paciente.

Prevención y Tratamiento de la Atelectasia y la Neumonía 5. Monitorizar los indicadores de desarrollo de atelectasia o infección,

incluyendo: Aumentos de temperatura. Cambios en el ritmo respiratorio. Acortamiento de la respiración. Incremento en la ansiedad. Aumento del volumen, frecuencia o succionado de las secreciones y la

consistencia de las mismas. Disminución de la capacidad vital. Disminución del pico de flujo espiratorio, especialmente al toser.

6. Intubar al paciente por las razones siguientes: Fallo respiratorio intratable, especialmente si falla la Presión Positiva

Continua en Vía Aérea (CPAP), la Presión Positiva de Dos Niveles en la Vía Aérea (BiPAP) o la ventilación no invasiva.

Riesgo demostrable de aspiración o riesgo alto de aspiración además de compromiso respiratorio.

7. Si la capacidad vital muestra un declive mensurable, investigar con pruebas más específicas la mecánica pulmonar y ventilatoria.

8. Poner en práctica los siguientes procesos para limpiar las vías de secreciones: Forzar la tos. Utilizar un in-exsufflator/exsufflator® Respiración Intermitente con Presión Positiva (RPPI) forzada. Respiración glosofaríngea. Respiraciones profundas y toser. Incentivador respiratorio. Fisioterapia torácica. Ventilación Intrapulmonar Percusiva. Presión Positiva Continua en Vía Aérea (CPAP) y Presión Positiva de Dos

Niveles en la Vía Aérea (BiPAP). Broncoscopia. Posicionamiento (Trendelenburg o supina).

9. Determinar el estado del movimiento del diafragma (lado derecho e izquierdo) mediante Fluoroscopia diafragmática.

10. El tratamiento eficaz de la atelectasia o la neumonía requiere de la reexpansión del tejido pulmonar afectado. Varios métodos incluyen: Respiraciones profundas y tos voluntaria. Técnicas de tos forzada. Tratamientos de insuflado-exuflado. RPPI forzada. Respiración glosofaríngea. Incentivador respiratorio. Fisioterapia torácica Ventilación intrapulmonar percusiva (IPV). Presión Positiva Continua en Vía Aérea (CPAP) y Presión Positiva de Dos

Niveles en la Vía Aérea (BiPAP). Broncoscopia con lavado bronquial. Posicionar al paciente en postura supina o Trendelenburg. Fajas Abdominales Medicación.

Ventilación Mecánica Indicaciones para la Ventilación Mecánica Fallo Respiratorio Atelectasia Intratable 11. Si el paciente precisa de ventilación mecánica, seguir un protocolo que

incluya volúmenes crecientes de capacidad pulmonar para resolver o prevenir la atelectasia.

12. Ajustar el ventilador de manera que el paciente no sobrepase los ajustes de la máquina.

Surfactante, Presión Positiva al final de la Espiración (PEEP) y Atelectasia

13. Reconocer el papel del surfactante en la atelectasia, especialmente cuando el paciente esta con el ventilador.

Complicaciones a Corto y Largo Plazo de la Ventilación Mecánica Atelectasia

14. Emplear un protocolo de ventilación mecánica que prevenga los picos de alta presión inspiratoria del ventilador. Considerar la posibilidad de un pulmón deformado o “atrapado” en los pacientes que tengan problemas para deshabituarse y que hayan tenido un catéter torácico o cirugía torácica.

Neumonía 15. Usar el esfuerzo activo para prevenir la neumonía, la atelectasia y la

aspiración. Embolismo pulmonar y efusión pleural

16. Monitorizar a los pacientes para evitar embolismos pulmonares y efusiones pleurales

Ventilación a largo plazo 17. Valorar la necesidad de ventilación a largo plazo Realizar el pedido del equipo lo antes posible. Si se precisa de un ventilador, recomendar a los pacientes que tengan otro

de reserva.

Destete del Ventilador

18. Considerar el uso de la Respiración progresiva sin ventilador (PVFB) antes que la Ventilación Mecánica Intermitente Sincronizada (SIMV).

PVFB frente a SIMV Destete Parcial

Respiración electrofrénica 19. Para pacientes con apnea, valorar la posibilidad de respiración

electrofrénica. 20. Considerar las ventajas del uso a corto o largo plazo de ventilación no

invasiva frente a la intubación inicial y traqueostomía a largo plazo si el personal sanitario tiene la experiencia y los conocimientos suficientes en el uso de dichos dispositivos.

Trastornos Respiratorios Durante el Sueño 21. Realizar una evaluación mediante polisomnografía en aquellos pacientes con

exceso de somnolencia diurna u otros síntomas de trastornos respiratorios durante el sueño.

22. Prescribir una terapia de presión positiva en la vía aérea en caso de pronosticar un trastorno respiratorio.

Disfagia y Aspiración 23. Evaluar al paciente en función de los siguientes factores de riesgo: Posición supina. Shock medular. Enlentecimiento del tracto digestivo. Reflujo gástrico. Incapacidad de girar la cabeza para escupir lo regurgitado. Medicación que provoque enlentecimiento de la actividad gastrointestinal o

que cause vómitos o náuseas. Cirugía reciente de la medula cervical. Presencia de traqueostomía. Edad avanzada.

24. Prevenir el riesgo de aspiración involucrando a todos los cuidadores,

incluyendo a los terapeutas respiratorios, foniatras, fisioterapeutas, farmacólogos, enfermeras y médicos al cuidado del paciente. Establecer un sistema de alarma en pacientes con alto riesgo de

aspiración. Posicionar al paciente correctamente. Asegurar de que exista fácil acceso a una luz de aviso a la enfermera y al

sistema de emergencia. Mantener, cuando sea posible, al paciente sentado durante las comidas. Monitorizar a los pacientes sin traqueostomía que tienen factores de riesgo

o signos o síntomas de disfagia. Si se ve que el paciente esta aspirando y está con volúmenes altos de

ventilación, controlar de cerca la presión del pico inspiratorio.

25. Considerar la traqueostomía para los pacientes que estén aspirando. Si el paciente que esta aspirando ya tiene una traqueostomía, el balón de la traqueostomía sólo debería ser desinflado cuando el foniatra –posiblemente la enfermera y el terapeuta de la respiración- está presente. (todo el personal involucrado debería tener experiencia con la succión). Monitorizar SPO2 como un indicador temprano del impacto de la aspiración.

Valoración Psicosocial y Tratamiento Adaptación a la Tetraplejia Dependiente de Ventilador

26. Considerar el modo en que el individuo se está adaptando a la lesión medular, incluyendo el estado psicológico del individuo tras la lesión.

Realce de la capacidad de sobrellevarlo y el bienestar general

27. Ayudar al paciente y a la familia en sobrellevar el trauma. Estado Afectivo

28. Monitorizar los estados de ánimo postraumáticos del paciente , específicamente por la aparición de depresión y ansiedad.

Abuso de Sustancias 29. Valorar en el paciente la presencia de hallazgos patológicos asociados al

abuso de sustancias comenzando en el periodo agudo de rehabilitación.

Dolor 30. Valorar el grado de dolor del paciente, si tiene, y establecer qué tipo de dolor

para determinar las modalidades de tratamiento físico y psicológico más adecuadas.

Daño Cerebral Secundario Leve 31. Evaluar la posibilidad de daño cerebral asociado como indica la situación

clínica. Capacidad de Toma de Decisiones 32. Determinar si el individuo está capacitado para tomar decisiones y dar

consentimiento informado en cuestiones médicas mediante el examen de los siguientes puntos: Daño orgánico Medicación Reacciones psicológicas Abuso de sustancias pre-morbido Dolor

Directrices de Salud Avanzadas 33. Discutir directrices avanzadas -en concreto, los deseos del paciente en

cuanto a soporte vital y tratamientos médicos duraderos- con el paciente capacitado o con sus familiares para determinar la validez de los documentos tras el trauma.

Cuidados por Parte de la Familia 34. Cuando sea adecuado, valorar y apoyar el funcionamiento de la familia. Trato íntimo y sexualidad 35. Explorar con el paciente y con las partes interesadas los aspectos de

sexualidad y trato intimo. Establecimiento de un sistema eficaz de comunicación 36. Valorar la habilidad del paciente para comunicarse, y asegurarse que todo el

personal es capaz de comunicarse con el paciente y determinar sus necesidades y preocupaciones.

Desarrollo de un Programa Educacional 37. Planificar, diseñar, poner en práctica y evaluar un programa educacional

para ayudar a los individuos con lesión medular, a sus familias y a sus cuidadores a alcanzar los conocimientos y habilidades necesarias que permitirá a los individuos mantener un estado respiratorio saludable, prevenir complicaciones pulmonares, volver a casa y continuar con una vida lo más completa dentro de la comunidad.

Planificación del Alta 38. El hecho de trabajar el paciente y sus familiares con un equipo

multidisciplinar, permite desarrollar un plan de alta para el paciente con lesión medular dependiente de un ventilador, en la transición de las instalaciones clínicas a un entorno menos restrictivo, preferiblemente en casa.

I. Reformas en Casa 39. Evaluar y en su caso reformar la casa de manera que se ajusten a las

necesidades de la silla de ruedas y del equipo de respiración.

II. Cuidadores 40. Los trabajadores sociales, miembros familiares, asistentes privados y otras

personas entrenadas en el cuidado personal y el manejo respiratorio en pacientes con lesión medular deberían prestar su asistencia o estar disponibles las 24 horas del día. El cuidado eficiente del paciente depende de una planificación cuidadosa por parte de los cuidadores domiciliarios y una correcta gestión del inventario medico de suministros domiciliarios

III. Equipamiento Médico No fungible

41. Prescribir el equipamiento médico no fungible apropiado para uso en casa basándose en las evaluaciones de los terapeutas y del paciente. Tener en cuenta las medidas de emergencia (ej: generador de reserva y alarmas) y tecnología de apoyo como parte de un entorno seguro y efectivo.

IV. Transporte

42. Utilice una furgoneta con ascensor y anclajes o transporte publico adecuado para trasladar al paciente con lesión medular dependiente de un ventilador. El paciente debería ir acompañado de un cuidador entrenado en la atención personal y respiratoria.

V. Recursos Económicos

43. Evaluar en profundidad los recursos financieros del paciente y proporcionar ayuda experta solicitando ayudas sociales y en la coordinación para maximizar todos los recursos disponibles.

VI. Ocio

44. Explorar y suministrar información acerca de actividades o hobbies que entretengan, de ocio, recursos de la comunidad y equipamiento de recreo adaptable.

VII. Actividades o hobbies vocacionales

45. Organizar una evaluación de la vocación del paciente para encontrar aptitudes especiales, intereses y habilidades físicas; factor importante en las necesidades de transporte y en los servicios de atención.

VIII. Recursos tras el alta hospitalaria

46. Identificar en el vecindario los recursos médicos y otros recursos para la transición incluyendo: Especialistas locales. Servicio de cuidados respiratorios. Proveedores y servicios a domicilio de equipamiento médico duradero. Farmacias. Servicios de asistencia domiciliaria. Grupos de apoyo.

El Consorcio para la Medicina Medular

En 1995 se unieron diecisiete organizaciones, incluyendo la PVA, en un consorcio para desarrollar unas directrices para la práctica clínica de la medicina medular. Hay un comité de dirección que gobierna las operaciones del consorcio, dirigiendo el proceso de desarrollo de la guía, identificando los temas y seleccionando al plantel de expertos para cada tema. El comité de dirección está compuesto por un representante de cada uno de las organizaciones pertenecientes al consorcio, con experiencia en la práctica clínica. La PVA proporciona apoyo financiero, administrativo y la coordinación en la programación de las actividades del consorcio.

Después de analizar los procesos empleados en el desarrollo de otras guías, el comité de dirección del consorcio acordó por unanimidad un nuevo modelo, modificado, basado en la evidencia clínica y epidemiológica derivada de la Agencia para la Investigación de la Calidad y del Cuidado de la Salud (AHRQ). El modelo es el siguiente:

Interdisciplinar, para reflejar la cantidad de información que la comunidad de la medicina medular requiere.

Capacidad de respuesta con una fecha tope de un año para completar cada grupo de directrices.

Basado en la realidad, para sacar el máximo partido a la energía y el tiempo escaso de los médicos que actúan como miembros del plantel y revisores expertos.

El enfoque del consorcio al desarrollo de unas directrices basadas en la evidencia es tanto innovador como eficiente económicamente. El proceso reconoce las especiales necesidades de la comunidad nacional de la Medicina Medular, fomenta la participación tanto de los representantes de los consumidores con lesión medular como de los pagadores, y pone el énfasis en el uso de la evidencia científica jerarquizada disponible en la literatura internacional.

El Consorcio para la Medicina Medular es único en el campo de las guías para la práctica clínica, emplea estrategias de gestión muy efectivas basadas en la disponibilidad de recursos en la comunidad de cuidadores de la salud; está coordinada por una asociación de consumidores reconocida a nivel nacional con una buena reputación en la prestación de un servicio efectivo y aconsejando a personas con lesión medular y enfermas; e incluye a terceros y organizaciones reaseguradoras a todos los niveles del proceso de desarrollo y diseminación. El consorcio tiene previsto iniciar el trabajo en dos o mas temas por año, revisando las directrices completadas en años anteriores a medida que nuevas investigaciones lo sugieran.

Proceso de Desarrollo de la Guía El sistema adoptado por el Consorcio para la Medicina Medular para

desarrollar la guía consta de doce pasos, que conducen al consenso de los miembros del plantel y a la ratificación por parte de la organización después de que el comité de dirección elija un tema, se elige al plantel de expertos. Los expertos habrán demostrado ser líderes en el tema de trabajo demostrable mediante investigación científica independiente y publicaciones después de que el comité de dirección y los miembros del plantel especifiquen y detallen el tema, un grupo de asesores del método revisan la literatura internacional; preparan tablas de evidencia que gradúan y clasifican la calidad de la investigación, y llevan a cabo meta-análisis estadísticos y otros estudios especializados según se requiera. El presidente del plantel asigna a los distintos miembros del plantel en función de su área de experiencia, partes específicas del tema. Comienza la escritura de cada parte usando las referencias y otro material suministrado por el grupo de apoyo del método.

Después de que los miembros del plantel completen sus secciones se genera un borrador durante la primera reunión del plantel al completo. El plantel incorpora nuevas pruebas y citas bibliográficas no disponibles anteriormente. En este punto, se añaden tablas, gráficos, algoritmos y otros elementos gráficos, así como una bibliografía completa y el documento al completo es enviado a revisión por parte de la asesoría jurídica.

Tras un análisis legal para estudiar aspectos de monopolio, desequilibrios comerciales y aspectos de la política sanitaria, el borrador del documento es revisado por expertos clínicos de cada uno de las organizaciones del consorcio además de otros expertos clínicos y consumidores selectos. Los comentarios de las revisiones son agrupados, analizados e introducidos en una base de datos y se revisa el documento para reflejar los comentarios de los revisores. Tras una segunda revisión legal se distribuye el documento a todos los comités directivos de las organizaciones del consorcio. Los detalles técnicos finales se discuten entre el director del plantel, miembros de los comités de las organizaciones y expertos del plantel. Si entonces hay cambios sustanciales el borrador pasa por una última revisión legal. El documento está listo para edición, maquetación, y después para ser publicado.

Los beneficios de una guía para la práctica clínica de la Medicina Medular son numerosos. De entre los resultados y aplicaciones más significativas destacan:

Opciones y estándares para la práctica clínica.

Formación y entrenamiento médico y de la salud.

Construcción de bloques para caminos y algoritmos.

Estudios de evaluación de resultados y uso de la guía.

Identificación de espacios de investigación.

Estudios de costes y políticas para una mejor cuantificación.

Fuente primaria de información para el consumidor y para la educación del público.

Base de conocimiento para lograr un mejor consenso profesional.

Metodología

Revisión Bibliográfica Para esta guía de Cuidados Respiratorios tras una lesión Medular se

diseñó la revisión bibliográfica de manera que se identificaran pruebas empíricas en pacientes con lesión medular cervical aguda traumática, fuese cual fuese el grado de integridad de la lesión. Nos centramos en el periodo de días y meses tras la lesión aguda, así como en el seguimiento a largo plazo durante años. Se descartaron las complicaciones no pulmonares de la lesión medular y los trombo embolismos venosos/embolos pulmonares. Las pruebas no incluyen a aquellos pacientes con lesión medular por debajo del nivel cervical o debilidad de los músculos respiratorios como consecuencia de problemas neuromusculares u otros problemas medulares, como el síndrome de Guillain-Barré o la polio. Las bases de datos que se rastrearon fueron: MEDLINE (1966–Dic 2000), HealthSTAR (1975–Dic 2000), Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) (1983–Ene 2001), y EMBASE (1980–Feb 2000). Las estrategias de búsqueda combinaban el concepto de lesión medular (mediante el uso de términos MeSH sobre lesiones medulares, paraplejia, tetraplejia y palabras en el texto acerca de tetraplejia, cuadriplejia y paraplejia) con el concepto de enfermedad pulmonar. La búsqueda se restringió a artículos relativos a la especie humana y publicados en inglés.

Se incluyeron estudios empíricos o artículos revisados después de rastrear según los siguientes criterios:

1. La población del estudio incluye lesión cervical medular traumática.

2. La pregunta del estudio se relaciona con la pregunta de la búsqueda explicada arriba.

3. El estudio incluye datos acerca de resultados en cuanto a la salud, utilización de servicios sanitarios, resultados económicos o medidas fisiológicas relacionadas con el estado respiratorio.

4. El diseño del estudio es un ensayo controlado, ensayo prospectivo con historiales de controles, estudio de cohortes retrospectivas o prospectivas o series de casos con diez o más sujetos.

Se excluyeron los trabajos en los que la población del estudio eran niños (todos los sujetos o la media de edad <18 años) o cuando el diseño del estudio incluía series de casos de menos de diez sujetos o el informe de un caso clínico. Cada artículo se revisó de manera independiente por al menos dos investigadores.

Clasificación de los Artículos Para calcular la validez interna los investigadores utilizaron la jerarquía

reseñada en la tabla 1. TABLA 1 Niveles de jerarquía en la Evidencia Científica Nivel Descripción I Ensayos aleatorios largos con resultados bien definidos (y bajo riesgo de error) II Ensayos pequeños aleatorios con resultados inciertos (y riesgo de moderado a

alto de error) III Ensayos no aleatorios con controles contemporáneos o concurrentes. IV Ensayos no aleatorios con control de historiales V Series de casos sin controles

Además, se evaluó cada estudio en busca de factores que afectasen la validez externa de acuerdo a los criterios siguientes:

¿Se describieron los criterios de selección de los pacientes?

¿Los pacientes del estudio fueron adecuadamente caracterizados de acuerdo al nivel y grado de lesión medular?

¿Se definió claramente los criterios para los resultados (por ejemplo tiempos, mediciones, fiabilidad)?

¿Se describió adecuadamente el cuidado que se dispenso a los pacientes para poder reproducirlo?

¿Se informó de los resultados de acuerdo al nivel de la lesión (cervical mínimo alto [C4 o superior] frente a cervical bajo [por debajo de C4] o el estado ventilatorio (respiración independiente frente a ventilación dependiente)?

Estos puntos no se aglutinaron en una puntuación general de calidad, pero fueron considerados de manera individual. Los estudios coincidentes con los criterios arriba mencionados fueron resumidos en el informe de AHRQ o en informes de actualización, que incluían temas adicionales expresamente rastreados para esta guía, preparados para el plantel de expertos de la guía. En algunas secciones del informe se citan estudios adicionales que no cumplen los criterios arriba mencionados cuando no se disponía de pruebas suficientes de calidad alta sobre la población objetivo. Estos estudios no están jerarquizados de acuerdo a los criterios de calidad.

Clasificación de las Recomendaciones de la Guía Después de que los miembros del plantel hayan realizado los borradores

de sus secciones de la guía, cada recomendación se clasificó en función del nivel de la evidencia científica que la apoyaba. El marco de trabajo que utilizó el grupo de metodología se perfila en la Tabla 2. Debería destacarse que, tanto estas clasificaciones, como la tabla de clasificación de las pruebas, representan la fuerza de la evidencia científica en la que se basan, no la fuerza de la recomendación en sí misma. La fuerza de la recomendación queda indicada mediante el lenguaje que explica el fundamento.

TABLA 2 Categoría de la Fuerza de la Evidencia Asociada a las Recomendaciones Categoría Descripción A La recomendaciones de la guía están apoyadas por uno o más estudios

de nivel I. B La recomendaciones de la guía están apoyadas por uno o más estudios

de nivel II. C Las recomendaciones de la guía están apoyadas solo por uno o más

estudios de nivel III, IV o V.. Fuente: Sackett, D.L., Recomendaciones clínicas y reglas en el uso de antitrombóticos, Chest 95 (2 Suppl) (1989), 2S-4S; y el U.S. Preventive Health Services Task Force, Guía para los Servicios de Clínica Preventiva, 2ª ed. (Baltimore: Williams and Wilkins, 1996.

La categoría A necesita que la recomendación esté apoyada por al menos un estudio bien diseñado, aleatorio, controlado, con resultados estadísticamente significativos que soporten de manera consistente la afirmación de la guía. La categoría B requiere que la recomendación esté apoyada por pruebas científicas de al menos un estudio pequeño, aleatorio, de resultados imprecisos; ésta categoría puede incluir estudios pequeños con resultados precisos con bajo nivel de significación estadística. Las recomendaciones de la categoría C pueden estar apoyadas por estudios controlados no aleatorios o por ensayos en los que no se usaron controles.

Si la literatura que apoya una recomendación viene de dos o más niveles se informa del nivel y el número de los mismos (por ejemplo: en el caso de una recomendación avalada por dos estudios, uno de nivel III y el otro de nivel V, la “evidencia científica” se indica como “III/V”). En los casos en los que no existe literatura científica publicada como para desarrollar la recomendación, se realiza un consenso de los miembros del panel y de revisores expertos externos y se indica como “consenso de expertos”.

Clasificación del Consenso del Plantel El grado de acuerdo entre los miembros del plantel respecto a las

recomendaciones se valoró como bajo, moderado o alto. Se le pidió a cada miembro del panel que dijese su grado de acuerdo en una escala del uno al cinco, con el uno siendo neutral y el cinco el grado máximo de acuerdo. Se sumaron las puntuaciones de los miembros del panel y se calculó la media aritmética. Este valor medio se trasladó a una escala de bajo, moderado o alto, como se muestra en la Tabla 3. Cualquier miembro del plantel podía abstenerse de la votación por diversos motivos, incluyendo, aunque no limitado a, la falta de experiencia asociada a la recomendación a debate.

TABLA 3 Grados de Acuerdo del Panel con las Recomendaciones Nivel Valor Medio de Acuerdo Bajo Desde 1,0 hasta menos de 2,33 Moderado Desde 2,33 hasta menos de 3,67 Alto Desde 3,67 hasta 5,0

Recomendaciones

Valoración Inicial de la Lesión Medular Aguda 1. El cuidado inicial de los pacientes con sospecha o posible lesión

medular, tanto en campo como en la unidad de emergencias, deberá ser conducido según los principios básicos de soporte vital, soporte cardiaco avanzado y soporte vital avanzado en traumatizados de la American College of Súrgenos. (Evidencia científica-V; grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel-Alta)

Las directrices de la Asociación Americana del Corazón y del Colegio Americano de Cirujanos sugieren los estándares profesionales para el cuidado de urgencias respiratorias y cardiovasculares. Las directrices se basan en la evidencia y se revisan con regularidad y se cambian cuando está justificado. Están destinadas a las necesidades de los individuos con lesión medular en las fases de emergencia y cuidado urgente.

2. Realizar un examen físico y un historial clínico que incluya: Historial clínico relevante

Historial previo de enfermedad pulmonar

Medicación actual

Abuso de sustancias

Déficit neurológico

Lesiones concomitantes (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Nota: Ver fundamento de la recomendación 3

3. El análisis de laboratorio inicial debería incluir: Gases en sangre arterial.

Estudio de laboratorio rutinario (hemograma, bioquímica, perfil de coagulación, perfil enzimático, urianálisis, perfil toxicológico).

Radiografía de tórax.

EKG

Realizar valoraciones periódicas de la función respiratoria incluyendo:

Molestias respiratorias referidas por el paciente.

Examen físico del sistema respiratorio.

Imagen de tórax como se indica.

Pulsoximetría continua.

Funcionamiento de los músculos respiratorios: capacidad vital (VC) y presión inspiratoria negativa máxima.

Volumen espiratorio forzado en 1segundo (FEV1) o pico de flujo al toser.

Nivel neurológico y grado de discapacidad.

(Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Los problemas pulmonares son patologías comunes asociadas a las lesiones medulares, especialmente en lesiones cervicales o torácicas altas. El examen clínico, incluyendo el ritmo y patrón respiratorio, las quejas del paciente, auscultación y percusión torácica, contribuyen de manera significativa al cuidado inicial y de continuación del paciente con lesión medular alta. Las mediciones de la mecánica pulmonar deberían documentar todas las secuencias de tendencias de la función pulmonar. Si se vigilan estos parámetros de cerca, se pueden identificar y tratar de una manera controlada los déficit de la funcionalidad pulmonar antes de que sean clínicamente urgentes.

En las horas y días siguientes a la lesión, el nivel de la lesión neuronal puede ascender, provocando cambios en la función respiratoria que requieren atención urgente. Además, aquellos pacientes con lesión medular cervical alta (C3-C5) pueden extenuarse durante los primeros días tras la lesión, especialmente porque son incapaces de expectorar las secreciones. Con los métodos de valoración habituales, como las radiografías de tórax, se ha visto que pueden fallar a la hora de identificar patologías respiratorias y, por tanto, no se puede confiar en ellos como única prueba de funcionamiento normal. Sin embargo, las radiografías de tórax proporcionan información diagnóstica valiosa cuando se identifica una patología.

4. Monitorizar la saturación de oxígeno y el final de la onda de CO2 para medir la calidad del intercambio de gases durante los primeros días tras la lesión, en relación a las molestias respiratorias referidas por el paciente. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Monitorizar el nivel de saturación de oxígeno es una manera no invasiva de vigilar la calidad del intercambio de gases. Esta puede ser una manera de identificar cambios en la función pulmonar y patologías en desarrollo mucho antes de que se conviertan en urgencias clínicas. Examinar los niveles de gas en sangre arterial en función de las quejas del paciente y empeoramientos del nivel de saturación de oxígeno. Descensos en los niveles de saturación de oxígeno y un aumento en la demanda para suministrar oxígeno puede que esté asociado con la retención de CO2 y ser un indicador de la necesidad de iniciar la ventilación mecánica.

Prevención y Tratamiento de la Atelectasia y la Neumonía

La principal causa de mortalidad en pacientes con tetraplejia son la neumonía, la atelectasia y otras complicaciones respiratorias, y tienen una incidencia del 40-70% (Bellamy et al., 1973; Carter, 1987; Kiwerski, 1992; Reines y Harris, 1987). En un estudio aparece que el 60% de los pacientes con lesión de C3 y C4 con ventilación, cuando fueron trasladados a instalaciones de atención terciaria se vio que tenían atelectasia (Peterson et al., 1999).

5. Monitorizar los indicadores de desarrollo de atelectasia o infección, incluyendo: Aumentos de temperatura.

Cambios en el ritmo respiratorio.

Acortamiento de la respiración.

Incrementos en el pulso.

Incremento en la ansiedad.

Aumento del volumen de las secreciones, frecuencia o succionado y la consistencia de las mismas.

Disminución de la capacidad vital.

Disminución del pico de la tasa de flujo espiratorio, especialmente al toser. Nota: Si la atelectasia y la neumonía son visibles en la radiografía de tórax establecer un tratamiento adicional y realizar seguimiento radiográfico seriado. Si la temperatura, el ritmo respiratorio, la capacidad vital o la tasa de flujo espiratorio siguen una tendencia en la dirección adversa, realizar una radiografía de tórax.

(Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Ya que la incidencia de atelectasia y neumonía es tan alta en los pacientes tetrapléjicos, es necesario prestar especial atención a la monitorización de estas complicaciones en los pacientes. La localización más común de atelectasia es el lóbulo inferior izquierdo. El médico debe intentar girar al paciente hacia un lado o sentarlo para poder realizar una evaluación completa del lóbulo inferior izquierdo, que con frecuencia falla en la auscultación de la pared torácica delantera (Sugarman, 1985).

Deberían emplearse otros métodos de evaluar al paciente, incluyendo la determinación seriada de la capacidad vital del paciente, la tasa de flujo espiratorio, fuerza de inspiración negativa (NIF) y oximetría. Esto debería reflejarse en una hoja de flujo individual, especialmente diseñada para este propósito o en una gráfica. Si cualquiera de estas mediciones empieza a deteriorarse, debería hacerse una radiografía de tórax. Debería hacerse también la radiografía de tórax si se deterioran los signos vitales, si aumenta la disnea subjetiva o si cambia la cantidad del esputo.

Cuanto más alto sea el nivel de la lesión medular mayor es el riesgo de complicaciones pulmonares. Wang et al., (1987) documentaron una reducción del pico de la tasa de flujo espiratorio en pacientes tetrapléjicos. Ya que dicho pico es importante en la tos, podría esperarse que cuanto más alta la lesión medular, mayor probabilidad de retención de secreciones y atelectasia.

6. Intubar al paciente por las razones siguientes: Fallo respiratorio intratable, especialmente si falla la Presión Positiva

Continua en Vía Aérea (CPAP), la Presión Positiva de dos Niveles en la Vía Aérea (BiPAP).o la ventilación no invasiva.

Riesgo demostrable de aspiración o riesgo alto de aspiración además de compromiso respiratorio.

(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

La decisión de intubar a los pacientes con lesión medular es siempre difícil. Hay pruebas de que los pacientes con ventilación no invasiva tienen menos complicaciones respiratorias que aquellos con ventilación invasiva (Bach

et al. 1998). Sin embargo, a menos que los médicos y otro personal al cuidado del paciente tengan experiencia adecuada en el manejo de los pacientes tetrapléjicos que no están en ventilación mecánica, puede que sea más seguro para el paciente el estar intubado y ventilado de acuerdo al protocolo del Apéndice A. En estos casos es preferible además, trasladar al paciente a un centro especializado con la experiencia en el cuidado de los pacientes tetrapléjicos (Applebaum, 1979; Bellamy et al., 1973).

7. Si la capacidad vital muestra un declive mensurable, investigar con pruebas más especificas la mecánica pulmonar y ventilatoria.

(Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

La manera más simple y rápida de hacer un seguimiento del paciente es monitorizar, al lado de la cama y de manera seriada, la capacidad vital del paciente. Si los signos vitales del paciente se deterioran, especialmente el ritmo cardiaco o respiratorio o si hay un declive de la capacidad vital, hay que valorar el pico de la tasa de flujo, FEV1 y NEF, para confirmar y pueden sugerir el desarrollo de una atelectasia o una neumonía siendo indicado entonces realizar una radiografía de tórax. Por tanto, cualquier empeoramiento del estatus respiratorio debe correlacionarse con cualquier cambio en el nivel de la lesión así como con cualquier cambio en el estado de los pulmones del paciente. Si el estatus ventilatorio se deteriora significativamente, cualquiera que sea la causa, puede que el paciente precise de ventilación mecánica. (Ver Ventilación Mecánica). Complicaciones abdominales, como distensión intestinal, pueden aumentar la presión sobre el diafragma y por tanto ser un factor más en el problema de la atelectasia basal. Por tanto, las complicaciones abdominales deben diagnosticarse y tratarse rápidamente.

8. Poner en práctica los siguientes procesos para limpiar las vías de secreciones: Forzar la tos.

Utilizar un in-exsufflator/exsufflator®

Respiración Intermitente con Presión Positiva (RPPI) “dilatación.”

Respiración glosofaríngea.

Respiraciones profundas y toser.

Espirometría forzada.

Fisioterapia torácica.

Ventilación Intrapulmonar Percusiva.

Presión Positiva Continua en vía aérea (CPAP) y Presión Positiva de Dos Niveles en la Vía aérea (BiPAP).

Broncoscopia.

Posicionamiento (Trendelenburg o supina). (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

La habilidad del paciente para librarse de las secreciones puede evaluarse en el examen físico. Se le puede pedir al paciente que tosa, y se puede estimar la fuerza de la tos. Se puede observar también los movimientos torácicos y abdominales con respiraciones profundas. Se pueden emplear estos signos de manera individualizada o combinados, y también junto con medicación. (Ver Medicación).

9. Determinar el estado del movimiento del diafragma (lado derecho e izquierdo) mediante Fluoroscopia diafragmática. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Pacientes con parálisis diafragmática unilateral tienen más probabilidad de desarrollar atelectasia en el lado de la parálisis del diafragma. Se puede deducir si hay parálisis diafragmática según el grado de lesión detectado en el examen radiológico de la médula cervical y por el examen neurológico, que definen el nivel de sensación y parálisis de las extremidades, cuello y músculos torácicos. Sin embargo, hay algunos pacientes con parálisis uni o bilateral del diafragma imprevista.

Se pueden tratar las complicaciones respiratorias estando el paciente con ventilación mecánica o sin ella. Un buen indicador para realizar una fluoroscopia del diafragma es si el paciente tiene atelectasia unilateral intratable. Además si un paciente es incapaz de deshabituarse del ventilador, la fluoroscopia diafragmática puede revelar si hay o no parálisis uni o bilateral del diafragma. Si la atelectasia basal está al lado del diafragma, ésta puede obliterar radiográficamente al diafragma, y puede que a veces el movimineto diafragmático no sea detectable con fluoroscopia. En estos casos, puede que sea necesario diagnosticar radiográficamente la atelectasia antes de realizar la evaluación mediante fluoroscopia.

10. El tratamiento eficaz de la atelectasia o la neumonía requiere de la reexpansión del tejido pulmonar afectado. Varios métodos incluyen: Respiraciones profundas y toses voluntarias.

Técnicas de tos forzada.

Tratamientos de insuflado-exuflado.

RPPI forzada.

Respiración glosofaríngea.

Incentivador respiratorio.

Fisioterapia torácica.

Ventilación Intrapulmonar Percusiva (IPV).

Presión Positiva Continua en vía aérea (CPAP) y Presión Positiva de Dos Niveles en la Vía aérea (BiPAP).

Broncoscopia con lavado bronquial.

Posicionar al paciente en postura supina o Trendelenburg.

Fajas Abdominales.

Medicación. (Evidencia científica-III/IV; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

La respiración profunda y la tos voluntaria es un tratamiento estándar para cualquier paciente en estado postoperatorio o para aquellos con neumonía, atelectasia o bronquitis. No hay estudios que documenten la efectividad de este tratamiento en pacientes con tetraplejia. La capacidad vital normalmente mejora con el tiempo tras la lesión, lo que debería ayudar al inflado pulmonar.

La tos forzada se usa ampliamente. Su uso normalmente se asocia al uso de RPPI o al tratamiento con insuflador, pero puede ser de ayuda en el caso de drenaje postural o simplemente para librar de secreciones la garganta. Con la tos

forzada manualmente se ha demostrado que aumenta de manera estadísticamente significativa el pico del flujo de aire expirado (Jaeger et al., 1993; Kirby et al., 1966). Ningún estudio muestra que la tos forzada, por si sola, suponga una reducción en la incidencia de atelectasia o neumonía.

Los tratamientos de Insuflado-exuflado, con un aparato “coughalator” o un “in-exsufflattor” se han usado ampliamente. Esta máquina produce una respiración profunda y ayuda en el exhalado al succionar el aire. Normalmente se acompaña de un dispositivo de “tos forzada.” El objetivo es mejorar el grado de flujo de aire en la exhalación, por tanto mejorando la eliminación de mucosidad. La efectividad para aumentar la tasa de flujo de aire está documentada. La presión de la inspiración, y la presión negativa en la espiración se pueden ajustar en la máquina. Normalmente se ajustan las presiones a un nivel bajo, quizá 10cm H2O para empezar para después ir incrementándola hasta 40cm mientras el paciente se acostumbra a la sensación de la respiración profunda y a la posterior succión en la exhalación (Bach, 1991; Bach y Alba, 1990ª; Bach et al., 1998).

La RPPI forzada es similar al tratamiento con insuflador-exhuflador descrito arriba. Normalmente la RPPI se administra con un broncodilatador, comenzando con una presión de 10-15cm para ir incrementando la presión a medida que el tratamiento avanza, hasta alcanzar el máximo de capacidad del aparato, paro sin superar los 40cm de presión (ver Apéndice A ).

La respiración glosofaríngea puede utilizarse para ayudar a paciente a obtener una respiración más profunda. Se logra la respiración glosofaríngea mediante tragos rápidos y sucesivos de aire que se fuerza hacia los pulmones para después exhalar el aire acumulado. Puede emplearse para ayudar en la tos, normalmente junto a tos forzada. Montero et al. (1967) mostraron mejoría, para la capacidad vital después de practicar la respiración glosofaríngea, desde el 35% pronosticado hasta un 65%, así como mejorías en la tasa máxima de flujo espiratorio, capacidad pulmonar máxima y tiempo que se aguantaba la respiración. También mejoró el volumen de la voz (Montero et al.,1967).

El incentivador respiratorio es una técnica que se usa un dispositivo simple colocado al lado de la cama del paciente y que le permite ver la profundidad de sus respiraciones. Se usa mucho también en otro tipo de pacientes, como los que no están paralizados pero que han sido sometidos a cirugía. Es algo con lo que los familiares del paciente tetrapléjico pueden ayudar, haciéndoles participes de ese modo en el cuidado diario. El concepto es bueno, aunque no hay estudios documentados que avalen la eficacia de esta terapia en pacientes tetrapléjicos.

La fisioterapia torácica junto con la correcta postura del paciente, es una forma terapéutica lógica para prevenir y tratar las complicaciones respiratorias. Sin embargo, algunos pacientes no soportaran la postura con la cabeza hacia abajo, para facilitar el drenaje de los lóbulos inferiores, debido al efecto de la gravedad sobre el aparato digestivo presionando contra el diafragma, comprometiendo aun más su ya limitada capacidad de realizar respiraciones profundas. Además, esta postura, con la cabeza hacia abajo puede incrementar el reflujo gastroesofágico o la emesis. Para algunos pacientes con inmovilización Halo-vest o Minerva el posicionamiento correcto puede resultar complicado. No hay estudios que indiquen la eficacia de la fisioterapia torácica y postural en pacientes con tetraplejia.

La Ventilación Intrapulmonar Percusiva (IPV) puede realizarse con el ventilador y se puede usar un concepto similar en forma de una válvula vibratoria durante los tratamientos de nebulización. Los pacientes refieren que las secreciones están mas sueltas con estas técnicas; sin embargo, no hay informes que avalen de una manera objetiva la eficacia de estos procedimientos.

La Presión Positiva Continua en Vía Aérea (CPAP) y la Presión Positiva de Dos Niveles en la Vía Aérea (BiPAP) pueden usarse para el descanso del

paciente no intubado y también para dar la paciente respiraciones profundas que le ayuden con las secreciones. Se puede usar una mascara facial o una boquilla. Estas técnicas se usan bastante por algunas instituciones. La CPAP y la BiPAP pueden ser útiles a corto plazo para que el paciente pase la fase aguda tras la lesión y puede que eviten en algunos pacientes la necesidad de intubación o de traqueostomía.

La broncoscopia puede ser útil para limpiar los pulmones de secreciones que el paciente no puede, incluso con la ayuda de las modalidades arriba mencionadas. La broncoscopia puede realizarse estando con el ventilador o sin el. Debería tenerse presente que se usa la broncoscopia para mantener la vía aérea libre de secreciones, no para inflar los pulmones (a menos que se haga con un método para inflar los pulmones a través del broncoscopio). La limpieza de los pulmones de moco no sería un tratamiento adecuado por si solo. Deberán instaurarse otros tratamientos para inflar los pulmones y prevenir la reacumulación de moco.

Posicionar al paciente en postura supina o Trendelenburg mejora la ventilación. Forner et al. (1977) estudiaron 20 pacientes con tetraplejia C4-C8 y vieron que el valor medio de la capacidad vital forzada era 300ml superior en las posiciones supina o trendeleburg que en la posición sentado. Linn et al. (2000) estudiaron la capacidad vital de los pacientes en posición supina y sentados. Encontraron que la mayoría de los pacientes con tetraplejia tenían aumentos de la capacidad vital y FEV1 cuando estaban en la posición supina comparado con la posición erecta.

Las fajas abdominales no ofrecen ventaja alguna al típico paciente con lesión medular cervical cuando se encuentra en la cama en posición supina. Sin embargo, el incremento observado del 16-28% en la capacidad vital de los pacientes tetrapléjicos en posición supina comparándoles con los pacientes sentados, puede eliminarse usando una faja abdominal (Estenne y DeTroyer, 1987; Fugl. Meyer, 1971). La faja abdominal actúa sujetando el contenido abdominal evitando que caiga hacia delante y ejerce una fuerza de tracción sobre el diafragma. Por tanto, sobre todo en las primeras etapas tras la lesión es interesante que el paciente lleve una faja abdominal cuando se siente en una silla. Algunos pacientes puede que ganen algo de tono muscular en el abdomen y/o lleguen a adaptarse al problema después de algún tiempo tras la lesión; estos pacientes puede que lleguen a poder prescindir de la faja.

Medicaciones En un programa de manejo médico integral hay que tener en cuenta lo

siguiente:

Broncodilatadores. Deberían usarse conjuntamente beta-agonistas de corta y de larga duración para reducir las complicaciones respiratorias en los tetrapléjicos y en aquellos pacientes con lesiones medulares inferiores pero que son propensos a sufrir este tipo de complicaciones. Además del beneficio directo que supone la broncodilatación, estos productos favorecen la producción de surfactante y ayudan a minimizar la atelectasia. Los estudios no han valorado los beneficios de la terapia con broncodilatadores de acción prolongada, pero sugieren que su uso puede imitar la reducción de síntomas respiratorios que se han observado en pacientes normales con hiperactividad de la vía aérea.

Spungen et al. (1993) y Almenoff et al. (1995) demostraron que más de un 40% de los tetrapléjicos con disneas de carácter no agudo, cuando se les administró metaproterenol o ipratropio respondieron con una mejoría del FEV1 de al menos un 12%. Aunque inicialmente se recomienda el uso del ipratropio, tras la estabilización

se debe suspender su uso ya que los efectos anticolinérgicos pueden que hagan que aumente la densidad de las secreciones y que disminuya la capacidad respiratoria óptima. Hay también pruebas en la literatura de que la atropina bloquea la liberación de surfactante por las células alveolares de tipo II. Ya que el ipratropio es un análogo de la atropina, algunos expertos creen que el ipratropio no debería emplearse en los pacientes con lesión medular, ya que la producción de surfactante es esencial en la prevención y tratamiento de la atelectasia.

Cromolyn sodium. El cromolyn sodium es un antiinflamatorio inhalado que se emplea para combatir el asma. En teoría, ya que los pacientes con tetraplejia tienen broncoespasmo e inflamación seria de utilidad en ellos; sin embargo, no hay estudios sobre el uso de este medicamento en tetrapléjicos.

Esteroides. Con la excepción de lesión medular aguda y en aquellos con un componente asmático de vía aérea reactiva el uso de estos fármacos se debería reservar para el tratamiento a corto plazo del distrés respiratorio agudo. Pacientes de edad a los que se les administró dosis alta intravenosa de metilprednisolona en la fase aguda tras la lesión se vió que eran más propensos a desarrollar atelectasia y neumonía (Matsumoto et al., 2001).

Antibióticos. Aunque habitualmente la neumonía sucede en el periodo post traumático y entre las complicaciones pulmonares en pacientes con lesión medular tiene una tasa de mortalidad muy alta (DeVivo et al., 1989; Laning y Peterson, 2000) en ausencia de signos de infección, el uso de los antibióticos como tratamiento frente a la colonización bacteriana sólo favorece el desarrollo de resistencias y su uso no se recomienda. Cuando el tratamiento está justificado y aún no se dispone de los resultados de los cultivos para poder seleccionar el antibiótico de manera más precisa, la terapia empírica debería ir dirigida a cubrir las bacterias nosocomiales (Montgomerie, 1977).

Anticoagulantes. Las directrices actuales del Consorcio para la Medicina Medular recomiendan el uso de heparina de bajo peso molecular como profilaxis o dosis ajustadas de heparina no fraccionada y el tratamiento debería empezar en las primeras 72 horas tras la lesión. El tratamiento se debe prolongar 8 semanas en aquellos pacientes con lesiones motoras completas no complicadas y durante 12 semanas o hasta el alta de la rehabilitación en los pacientes con lesión motora completa y factores de riesgo adicionales. Estas recomendaciones se aplican también a los pacientes con filtros de vena cava inferior (Ver Guía para la Práctica Clínica: Prevención del Tromboembolismo en Lesiones Medulares, 2ª ed. Del Consorcio para la Medicina Medular (1999)).

Vacunaciones. Aunque faltan estudios con estos pacientes que indiquen un descenso en la incidencia de gripe o neumonías neumocócicas, se recomienda la vacunación. No hay estudios que avalen la eficacia de la vacunación antigripal, pero Darouiche et al. (1993) no encontraron diferencias en las respuestas inmunes a cinco polisacáridos de neumococos entre 40 sujetos con lesión medular y 40 sujetos sin lesión tras la vacunación frente a neumococos de ambos grupos de población. Se observaron reacciones adversas en aproximadamente un tercio de cada grupo. Waites et al. (1998) evaluó la respuesta inmune en 87 pacientes con lesión medular y encontró que tras dos meses la inyección el 95% de los que recibieron la vacuna y el 35% del grupo placebo desarrollaron respuesta inmune frente al menos uno de los cinco serotipos testados. Al menos un 93% de los pacientes vacunados mantuvieron un incremento del doble en la concentración de anticuerpos frente al menos uno de los serotipos, al cabo de doce meses post-inyección. Este estudio indicó una respuesta adecuada por parte de los pacientes con lesión medular a la vacuna neumocócica fuese cual fuese el momento de la vacunación.

Metilxantinas. Puede que las metilxantinas ayuden a mejorar la contractibilidad diafragmática y la función respiratoria en estos pacientes. Hay falta

de estudios de el efecto de las metilxantinas en pacientes con lesión medular y los estudios que hay en otros tipo de pacientes han dado resultados mixtos. La eficacia de la aminofilina se demostró en un pequeño estudio de Aubier et al., (1981) al mejorar la contractibilidad diafragmática en ocho pacientes sanos a los que se les indujo fatiga diafragmática mediante respiración contra resistencia. Un estudio sobre el efecto de la teofilina en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) de Murciano et al., (1984) produjo resultados similares. Sin embargo, en otro estudio de Foxworth et al., (1988) en pacientes con EPOC, no se encontró mejoría en la contractibilidad diafragmática o en la respuesta respiratoria a la teofilina.

Esteroides anabolizantes. Se recomienda corregir la malnutrición para que el diafragma y la musculatura accesoria ganen en fuerza y resistencia de manera óptima, lo que ayudará en el periodo de deshabituación del ventilador. Tratamientos con esteroides anabolizantes durante periodos cortos de tiempo ha dado resultados prometedores en ese campo. Spungen et al., (1999) estudiaron el uso de la oxandrolona para fortalecer la musculatura respiratoria en una serie pequeña de casos sin control. Se ajustó la dosis a 20mg/día en diez pacientes con tetraplejia completa y se les trató durante 30 días. Se midió la espirometría en la línea base y al final del ensayo. La Capacidad Vital Forzada (FVC) se incrementó de 2,8L a 3,0L al final del ensayo y la presión máxima inspiratoria y expiratoria mejoró en aproximadamente un 10%. Los síntomas subjetivos de disnea en reposo también mejoraron.

Mucolíticos. El efecto solubilizador de esta terapia puede hacer que sea más fácil eliminar las secreciones excesivamente viscosas, y puede ser útil en el manejo de las secreciones cuando con otras modalidades no se han obtenido resultados positivos. Frecuentemente se usa para este propósito la nebulización con bicarbonato de sodio. La nebulización con acetilcisteina es también efectiva fluidificando las secreciones, aunque puede resultar irritante y desencadenar broncoespasmo.

Agentes hidratantes. La inhalación de suero salino isotónico estéril es útil para movilizar las secreciones que se hayan podido hacer mas densas como consecuencia de la deshidratación.

Ventilación Mecánica La valoración de la necesidad o no de ventilación mecánica puede realizarse

mediante:

Síntomas del paciente.

Examen físico.

Capacidad vital.

FEV1 y NEF.

Pico de la tasa de flujo espiratorio.

Radiografías de tórax.

Gases en sangre arterial

El paciente puede quejarse de una sensación de ahogo o falto de respiración, o puede que experimente un descenso en el estado de alerta o incremento de la ansiedad. El examen físico puede revelar el incremento del esfuerzo inspiratorio junto con un incremento en el ritmo respiratorio. Puede que se aprecie un deterioro en la intensidad del esfuerzo tusígeno, y una disminución de los movimientos torácicos y abdominales. Debería considerarse seriamente el poner al paciente bajo ventilación mecánica, si la capacidad vital se deteriora hasta el punto de estar por debajo de 10-15cc/kg del peso ideal (aproximadamente 1000cc en una persona media de 80KG) y la tendencia es descendente.

Gardner et al., (1986) hacen hincapié en que la ventilación mecánica debe instaurarse antes que el paciente alcance el punto de fallo respiratorio o cardiaco, ya que el fallo puede causar aún más daño a la médula espinal como consecuencia secundaria de la hipoxemía e hipotensión. Los autores sugieren, cuando esté indicado, que se monitorice cada hora el volumen clínico y respiratorio y la presión negativa en la inspiración. Ellos recomiendan el traslado temprano del paciente a centros especializados en el manejo de lesionados medulares.

Indicaciones para la Ventilación Mecánica La atelectasia, el fallo respiratorio y la neumonía recurrente son problemas

comunes en el paciente tertrapléjico (Bellamy et al., 1973; Carter, 1987; Kiwerski, 1992; Reines y Harris, 1987). En el paciente tetrapléjico, las fuerzas que favorecen el cierre de las vías aéreas son mayores que las fuerzas que favorecen su apertura. Los factores que favorecen su cierre son:

Debilidad de la musculatura inspiratoria.

Pérdida de surfactante.

Agua en los alvéolos,(que puede suceder debido a la fluidoterapia agresiva de resucitación en la fase inicial de la lesión, cuando el paciente puede que haya estado hipotenso).

Presión de órganos subdiafragmáticos sobre los pulmones.

El principal factor que favorece la apertura de la vía aérea es la fuerza negativa generada durante la inhalación. Esta fuerza está muy mermada en los pacientes tetrapléjicos debido a la parálisis. La mucosidad también puede bloquear la entrada de aire, el paciente con parálisis tiene dificultad en mantener la vía libre de mucosidad debido a la debilidad de la tos. Cuando las vías aéreas se cierran se reduce la acomodación pulmonar debido al descenso en la producción de surfactante. Los pulmones atelectásicos no producen surfactante, pero el hiperinflado favorece la producción de surfactante. Si la acomodación pulmonar está

reducida debido al cierre de las vías aéreas o a la obstrucción de mucosidad al paciente se le hace más difícil producir una respiración. Si respirar es más difícil el paciente se fatiga y desarrolla fallo respiratorio. Al paciente le resultará más fácil respirar si se puede, con un tratamiento adecuado, reexpandir las vías aéreas o mantenerlas abiertas. Por tanto, es muy importante mantener los pulmones expandidos, se deben maximizar los esfuerzos para producir respiraciones profundas y para limpiar las vías aéreas de mucosidad.

Fallo respiratorio El fallo respiratorio es una de las indicaciones para la ventilación mecánica.

Se define como la p02 inferior a 50, o pC02 superior a 50, mediante analítica de gases en sangre arterial mientras el paciente esta respirando por si mismo.

Atelectasia Intratable Las radiografías de tórax del paciente pueden indicar atelectasia persistente

o neumonía, intratable con técnicas no invasivas. Radiografías seriadas de tórax pueden revelar empeoramiento de la atelectasia. Si existe atelectasia intratable o empeoramiento de la misma, especialmente si los síntomas, los signos vitales, el examen físico, la capacidad vital, el pico de la tasa de flujo espiratorio, el FEV1 y el NIF se están deteriorando, el paciente se convierte en un candidato para la ventilación mecánica.

11. Si el paciente precisa de ventilación mecánica, seguir un protocolo que incluya volúmenes crecientes de capacidad pulmonar para resolver o prevenir la atelectasia. (Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

La razón para poner a los pacientes el ventilador es su incapacidad para realizar respiraciones profundas y como consecuencia hipoventilación, pero ventilarlos con volúmenes respiratorios pequeños solo perpetua las razones que en un principio llevaron a la instauración de ventilación mecánica. El tejido pulmonar en los pacientes con lesión medular normalmente está sano, salvo por la atelectasia y la neumonía. El tratamiento en el ventilador debería ser tal que permitiese superar la hipoventilación del tejido pulmonar.

Los pacientes con SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo) tienen un problema lesión pulmonar difusa. En estos pacientes con SDRA es muy conveniente ventilar con volúmenes respiratorios pequeños para evitar el baro trauma. Si el paciente tetrapléjico desarrolla un SDRA el protocolo del tratamiento deberá establecerse en función del SDRA. La incidencia de SDRA y baro trauma en tetrapléjicos no ha sido estudiada.

Peterson et al., (1999) estudiaron a pacientes que estuvieron bajo tratamiento durante 10 años bien con ventilación mecánica con bajos volúmenes respiratorios o bien con protocolos ventilatorios que aumentaban gradualmente los volúmenes respiratorios durante un periodo aproximado de dos semanas. Todos los pacientes eran dependientes de ventilación mecánica cuando llegaron a las instalaciones de cuidado terciario. Para todos los pacientes, el volumen medio del ventilador cuando salieron del (los) hospital(es) dónde estaban antes era de 900-1000cc. En los pacientes a los que se les ventiló siguiendo el protocolo, la incidencia de atelectasia descendió del 84% a la admisión a un 16% en dos semanas, mientras que aquellos pacientes a los que se les ventiló con volúmenes respiratorios pequeños la incidencia de atelectasia se incrementó desde un 39% hasta un 52% al cabo de dos semanas. Estos datos sugieren que volúmenes respiratorios pequeños son una

causa de atelectasia y que la instauración cuidadosa de mayores volúmenes respiratorios puede tratar con éxito la atelectasia.

Además, los pacientes del protocolo se liberaron del ventilador en una media de 37,6 días, mientras que aquellos ventilados con menores volúmenes respiratorios se liberaron del ventilador en una media de 58,7 días. Peterson et al., no encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones, y solo uno de los 42 pacientes requirió de un drenaje torácico (la necesidad de drenaje torácico se uso como indicador de baro trauma). Se necesita de este drenaje torácico después de colocar un catéter en la vena subclavia. Basándose en la incidencia de nuevos neumotórax durante el tratamiento ventilatorio, de acuerdo con este pequeño estudio, no hay aumento del riesgo de padecer neumotorax si se trata al paciente con cuidado, con lentos incrementos de los volúmenes respiratorios. En este grupo de pacientes, el espacio muerto se empleo para controlar los niveles de pCO2.

Normalmente, los médicos, para controlar los niveles de la pCO2 emplean volúmenes respiratorios pequeños o ritmos respiratorios bajos en el ventilador, pero con esto provocaran en el paciente tetrapléjico atelectasia o sensación de distrés, mientras añadiendo espacio muerto se contrarresta el efecto hiperventilador de mayores volúmenes respiratorios. A veces se requerirá de gran cantidad de espacio muerto para lograr mantener la pCO2 en los niveles adecuados. El porqué los pacientes con volúmenes respiratorios mayores son capaces de deshabituarse antes no está claro. Puede que mayores volúmenes respiratorios estimulen la liberación de surfactante (Massaro y Massaro, 1983) y por tanto la funcionalidad de los pulmones se ve favorecida. Con una mejor acomodación, el esfuerzo necesario por parte del paciente para ventilar los pulmones espontáneamente se ve reducido. En este grupo de pacientes, donde hay hipoventilación como consecuencia de la parálisis, reducir el trabajo que supone ventilar será de ayuda a la hora de deshabituarse del ventilador.

12. Ajustar el ventilador de manera que el paciente no sobrepase los ajustes la máquina. (Evidencia científica-III/V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Cuando se inicie la ventilación de pacientes con tetraplejia, el volumen respiratorio del ventilador debería ser ajustado a volúmenes mayores que los requeridos por otro tipo de pacientes que también necesiten ventilación mecánica. Un ajuste inicial que se recomienda es el de 15ml/kg (kg de peso ideal en función de la altura). Dependiendo de si las radiografías de tórax muestran o no atelectasia, los volúmenes respiratorios se pueden ir incrementando en pequeños aumentos diarios para tratar la atelectasia. El riesgo de baro trauma debería reducirse si se mantiene el pico de presión de aire por debajo de 40cm de H2O.

Es preferible no permitir que los pacientes tetrapléjicos activen la válvula de demanda inspiratoria del ventilador. La razón es que la parálisis casi siempre es descompensada –esto es, que uno de los lados, incluyendo el diafragma, puede ser un poco más fuerte que el otro-. Si se permite que el paciente active el ventilador, puesto que el ritmo del ventilador se ha ajustado muy bajo el lado más fuerte puede que saque aire del lado débil, contribuyendo a la formación de atelectasia. Si se mantiene la pCO2 en un rango de 30-35mmHg, el nivel de oxígeno por encima de 65mmHg y el pH en un rango de 7,45-7,50, el paciente no tendrá ningún estímulo para respirar. Si el paciente no inicia la respiración o intenta respirar entre las

respiraciones que realiza la máquina, el tórax del individuo no “aleteará” y por tanto tendrá menos posibilidades de desarrollar atelectasia en el lado más débil.

Volúmenes respiratorios grandes frente a volúmenes pequeños Los pacientes que estén tumbados requieren volúmenes mayores, tanto si

respiran espontáneamente como si están en el ventilador, para mantener las áreas basales de los pulmones ventiladas (Bynum et al., 1976). Los pacientes con lesión medular están normalmente tumbados durante días e incluso semanas tras la lesión. Hay que prestar atención, por tanto, a la profundidad de las respiraciones.

Watt y Devine (1995) enuncian cinco razones para la hiperventilación mecánica en la dependencia ventilatoria a largo plazo (en pacientes tetrapléjicos sin cánula de traqueostomía con balón):

Incremento del habla

Prevención de atelectasia

Tolerancias para variar el volumen minuto sin incurrir en hipoxemia.

Prevención de un declive en la acomodación pulmonar estática.

Suprimir la actividad muscular residual respiratoria mediante una disminución de la tensión de dióxido de carbono.

Prevención de la sensación de ventilación insuficiente en los pacientes.

Los autores destacan que no es infrecuente que los pacientes que están recibiendo ventilación de presión positiva “quieran incrementos en los volúmenes respiratorios debido a sensación de ahogo, incluso con valores normales de gases en sangre” (Watt y Devine refieren a Estenne et al., [1983] como apoyo a sus conclusiones).

Surfactante, Presión Positiva al final de la Espiración (PEEP) y Atelectasia

13. Reconocer el papel del surfactante en la atelectasia, especialmente

cuando el paciente está con el ventilador. (Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

La atelectasia es más frecuente en el lóbulo inferior izquierdo que en el derecho. Por tanto, cuando el paciente sea intubado por primera vez habrá áreas del pulmón que estén más aireadas que otras. En esta situación es más difícil inflar el pulmón atelectásico mediante el reclutamiento de elementos alveolares y más sencillo inflar el pulmón que ya está parcialmente inflado. El pulmón atelectásico no produce surfactante, pero el hiperinflado favorece la producción del mismo. La presión positiva al final de la espiración no estimula la producción de surfactante (Nicholas y Barr, 1981).

Complicaciones a Corto y Largo Plazo de la Ventilación Mecánica

Atelectasia

14. Emplear un protocolo de ventilación mecánica que prevenga los picos de alta presión inspiratoria del ventilador. Considerar la posibilidad de un pulmón deformado o “atrapado” en los pacientes que tengan problemas para deshabituarse y que hayan tenido un drenaje torácico o cirugía torácica. (Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

La ventilación con volúmenes respiratorios pequeños permite que el pulmón se deforme, o que se “atrape” si se forman adherencias entre la pleura parietal y la pleura visceral. Si la deformidad o el atrapamiento del pulmón sucede con volúmenes respiratorios del ventilador bajos, esto puede provocar que más tarde sea más difícil deshabituar al paciente del ventilador.

Algunos pacientes tienen asociado a la lesión medular, lesiones torácicas o catéteres centrales venosos. Estas lesiones asociadas pueden resultar en neumo o hemotórax. El individuo puede también desarrollar un neumotórax como consecuencia de la ventilación mecánica. Muchos médicos son reacios a usar volúmenes respiratorios grandes, sin embargo Peterson et al., (1999) y Peterson et al., (1997) demostró que no había un incremento en la incidencia de baro trauma o neumotórax en pacientes ventilados con volúmenes respiratorios muy altos si se lograban según un protocolo (ver Apéndice A ).

Algunos pacientes pueden desarrollar un empiema consecuencia de la neumonía o como resultado de una infección del espacio pleural derivado de una contaminación de este espacio en el momento de la lesión original. Los pacientes con neumotórax, hemotórax o empiema pueden necesitar de un drenaje torácico. En alguno de estos pacientes, la presencia de sangre o empiema en el espacio pleural, o la presencia de un drenaje puede deformar el pulmón, provocar adherencias entre el pulmón y la pared torácica o un atrapamiento pulmonar. Puesto que estos pacientes son débiles, la constricción pulmonar, o la deformidad puede interferir en la total deshabituación del ventilador. El tratamiento quirúrgico y volúmenes respiratorios posquirúrgicos altos deberían reexpandir el pulmón afectado y permitir una deshabituación más sencilla.

Neumonía 15. Usar el esfuerzo activo para prevenir la neumonía, la atelectasia y la

aspiración (Evidencia científica-IV/V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Reducir la incidencia de atelectasia en personas con ventilación mecánica, debería reducir la incidencia de neumonía porque las bacterias no tendrán el medio de secreciones para su crecimiento. La neumonía es común en los tetrapléjicos, aunque a veces resulta complicado diferenciar si el paciente tiene neumonía, atelectasia o ambas. El problema subyacente es la parálisis de la musculatura respiratoria, lo que conduce a una mala movilización de las secreciones, acumulación bacteriana en las secreciones y la infección respiratoria resultante. Por

tanto, el objetivo para la prevención y tratamiento de las neumonías es movilizar las secreciones.

Prevención y tratamiento de la Atelectasia y la Neumonía, detalles de los tratamientos que pueden tenerse en cuenta para conseguir este objetivo. Si el paciente está en el ventilador, también se pueden usar algunos de estos tratamientos. Sin embargo, el objetivo primordial es prevenir la acumulación de secreciones y la formación de atelectasias. Si el paciente desarrolla infecciones respiratorias y neumonía, el resultado será probablemente un efecto cascada, con bacterias que se harán cada vez más resistentes a los tratamientos antibióticos. Por tanto, se debe instaurar un fuerte tratamiento para liberar las secreciones y resolver la atelectasia. Los mejores datos de los que se dispone, para la liberación de las secreciones y en la mejora de los tiempos de deshabituación, indican que el enfoque más efectivo es seguir la ruta clínica y un protocolo para la ventilación (Peterson et al., 1994; Peterson et al., 1997; Peterson et al., 1999; Vitaz et al., 2001). Embolismo Pulmonar y Efusión Pleural 16. Monitorizar a los pacientes para evitar embolismos pulmonares y

efusiones pleurales (Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Aunque los émbolos pulmonares no están directamente relacionados con la ventilación mecánica, varios estudios indican que la incidencia de este tipo de dolencia en pacientes con lesión medular es alta. Es imperativo, por tanto, que el médico que esté tratando al paciente esté alerta y prevenido de esta posibilidad, e instaure un tratamiento temprano cuando se diagnostique la trombosis venosa profunda (TVP) o el émbolo pulmonar. Se remite a los lectores a la Guía para la Práctica Clínica: Prevención de Trombo embolismos en Lesiones Medulares 2ª Ed. (1999) del Consorcio para la Medicina Medular.

Aunque los datos acerca de efusión pleural en tetrapléjicos son limitados, algunas veces se dan casos. Puede ser empiema si la efusión está infectada. Si hay neumonía, la infección se puede extender desde los pulmones al espacio pleural; es, por ello, importante intentar prevenir la neumonía. La efusión pleural puede suceder por la existencia de atelectasia, que deja un área en el espacio pleural con relativamente baja presión y que es llenada por fluido. Esto se puede evitar si se evita la atelectasia. Podremos tratar la efusión pleural tratando la atelectasia. Esto se consigue mejor usando volúmenes respiratorios mayores en el paciente con el ventilador mecánico.

Ventilación Mecánica a Largo Plazo 17. Valorar la necesidad de ventilación a largo plazo

Realizar el pedido del equipo lo antes posible.

Si se precisa de un ventilador, recomendar a los pacientes que tengan otro de reserva.

(Evidencia científica-III/V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Debe valorarse de manera individual en cada paciente la necesidad a largo plazo de un ventilador mecánico. Esto se debe a la necesidad de solicitar los ventiladores mecánicos adecuados para un uso prolongado. Normalmente los ventiladores son portátiles, pero puede que sea posible utilizar máquinas CPAP o BiPAP, especialmente si el paciente sólo necesitará ventilación durante la noche.

También es importante decidir si el paciente puede ser ventilado de manera no invasiva o si es necesario mantener la cánula de traqueostomía. Si la cánula de traqueostomía está indicado, valorar si el balón puede estar desinflado durante periodos de tiempo o incluso si se puede colocar una cánula de traqueostomía sin balón. La experiencia dice que si no es imprescindible la cánula con balón, es mejor emplear uno metálico, porque éste genera menos secreciones. Si se está utilizando una cánula traqueal sin balón o si el balón está desinflado parte del tiempo, será necesario aumentar el volumen respiratorio del aparato para compensar las pérdidas de aire alrededor de la cánula traqueal cuando el balón esté desinflado o si es que no tiene balón.

En general, es mejor tener volúmenes respiratorios grandes para mantener los pulmones inflados y por tanto evitar la atelectasia y la neumonía. Algunos pacientes necesitarán estar ventilados durante años con volúmenes respiratorios grandes. Si se están usando catéteres sin balón o si el balón se mantiene desinflado, las pérdidas de aire alrededor de la cánula pueden causar alcalosis respiratoria, debido a la disminución del espacio muerto respiratorio. Esto será especialmente acusado en pacientes ventilados con volúmenes grandes. En condiciones normales los riñones compensaran la alcalosis respiratoria manteniendo el pH sanguíneo normal. Watt y Fraser (1994) estudiaros las tensiones gaseosas en pacientes con ventilación a largo plazo y cánulas traqueales sin balón. Aunque los diez pacientes del estudio tenían los niveles de dióxido de carbono por debajo del rango normal, la media del pH fue de 7,45 con un rango de 7,40-7,53. Esto parece indicar una compensación renal a la hipocapnia. A menos que el paciente tenga una dolencia cardiaca con arritmias o padezca espasmos, la hipocapnia no supone una amenaza para el paciente. Bach et al. (1993) afirma que la hipocapnia crónica puede desembocar en un incremento de la reabsorción ósea. Este es, sin embargo, un problema habitual en paciente tetrapléjicos, con o sin hipocapnia, y estudiar la causa de la reabsorción ósea en este tipo de pacientes resulta virtualmente imposible. A pesar de todo, puede que sea necesario tratar individualmente al paciente con la medicación adecuada para intentar prevenir la reabsorción ósea.

Watt y Devine (1995) destacan que “los efectos adversos teóricos de la hipocapnia incluyen una disminución temporal del flujo de sangre al cerebro, disminución de los tampones extracelulares, una desviación a la derecha en la curva de disociación del oxígeno con menor oxígeno disponible en los tejidos y una vasoconstricción capilar con hipokalemia”. Los autores afirman además que aunque los pacientes “fueron considerados accidentalmente alcalóticos”, “no observaron, de manera consistente, efectos adversos” debidos a la hipocapnia.

Desinflar el Balón de la Cánula Bach y Alba (1990b) estudiaron la eficacia de mantener los balones

desinflados y de las cánulas de traqueostomía sin balón. 91 de 104 pacientes fueron capaces de pasarse a las cánulas de traqueostomía sin balón o a estar con el balón desinflado; 38 de los 104 eran tetrapléjicos con lesión de nivel alto. En este estudio se incluyó también a pacientes con otros diagnósticos, como miopatías o postpolio. El estudio no indicaba qué porcentaje de los 38 pacientes tetrapléjicos fueron capaces de reconvertirse al uso de las cánulas sin balón o a tener el balón desinflado.

Cuando el paciente está evolucionando favorablemente y se ve mejoría de la atelectasia o la neumonía, el balón de la cánula de traqueostomía puede desinflarse a tiempo parcial intermitente. Esto permite que el paciente pueda hablar. En ocasiones, el apetito del paciente mejora y con el balón desinflado tragar resulta más fácil. Con el balón desinflado, si hay colocada una válvula del habla de una sola vía, el paciente tendrá una tos más efectiva, especialmente con la tos forzada..

Un estudio del Instituto Kessler para la rehabilitación, del Hospital Craig y del Instituto para la Rehabilitación y la Investigación dió como resultado la siguiente lista de equipamiento básico que una persona con lesión medular y apnea necesita para vivir en casa.

Ventilador mecánico portátil para el lado de la cama.

Ventilador mecánico portátil para la silla de ruedas.

Baterías externas y cargador.

Circuitos de ventilación.

Humidificador con calefacción.

Fuente de energía auxiliar.

Nebulizador.

Tubo de conexión

Maquina de succión portátil.

Máquina de succión para al lado de la cama.

Cánulas de traqueostomía y kits de asistencia.

Resucitador manual.

Fuente de oxigeno prn (pro re nata).

Oxímetro de pulso pm.

Alarma a distancia externa para el ventilador.

Se recomienda disponer de un generador auxiliar, porque puede haber en cualquier momento un fallo prolongado de suministro eléctrico, que puede resultar fatal para el paciente apnéico. Puede ser necesario otro tipo de suministros o equipamiento dependiendo de las necesidades individuales del paciente o de las recomendaciones del equipo médico a su cuidado.

Destete del Ventilador Mecánico 18. Considerar el uso progresivo de Respiración Sin Ventilador (PVFB) antes

que la Ventilación Mecánica Intermitente Sincronizada (SIMV). (Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

La tasa de supervivencia en pacientes con lesiones graves se ha incrementado dramáticamente en las últimas décadas, haciendo más importante la deshabituación del ventilador mecánico. DeVivo e Ivie (1995) encontraron una mejoría progresiva en la tasa de supervivencia en pacientes con lesión medular que eran ventilador-dependientes en el momento del alta del centro de rehabilitación, o que fallecieron durante la hospitalización siendo ventilador-dependientes. Compararon los periodos de tiempo 1973-79, 1980-85 y 1986-92. DeVivo et al., (1995) destacan que la expectativa de vida para individuos con lesión medular mejora de manera considerable en el caso de que hayan sido capaces de deshabituarse totalmente del ventilador mecánico frente a aquellos que no se han liberado del ventilador. Aunque algunos estudios señalan al menos soporte ventilatorio a largo plazo intermitente para el 100% de los pacientes tetrapléjicos (7 de 7), con lesión a nivel de C4 y C5 (Sortor, 1992), otros estudios indican que hasta un 83% de pacientes con tetraplejia a nivel C3 y C4 pueden ser deshabituados con éxito de la ventilación mecánica (Peterson et al., 1994). Hall et al., (1999) encontraron que se pagaron 135,25 horas mensuales por servicios de atención a

pacientes dependientes de ventilación mecánica frente a las 64,74 horas/mes que se pagaron por los servicios de atención a pacientes sin no dependientes de ventilación mecánica.

PVFB frente a SIMV Sólo hubo dos artículos que hablasen de la deshabituación de pacientes con

niveles de lesión medular bien definidos. Ambos estudios se hicieron sobre pacientes con tetraplejia C3 y C4, ya que este es el grupo en el cuál la deshabituación es posible, aunque sea difícil de lograr. Peterson et al., (1994) encontraron que para pacientes tetrapléjicos con lesión en C3 y C4, la PVFB (Respiración Progresiva Sin Ventilador) da mayores posibilidades de éxito en la deshabituación del ventilador mecánico que la IMV (Ventilación Mecánica Intermitente Sincronizada). La tasa de éxito para cada periodo en que se intentó la deshabituación usando la PVFB fue del 67,6%, comparado con el 34,6% de éxito para cada periodo en que se intento dejar el ventilador con IMV. En este estudio, algunos pacientes intentaron más de una vez deshabituarse del ventilador mecánico, para el grupo de 52 personas la tasa global de éxito en el abandono total del ventilador fue del 83%. Se vio que el PVFB era más eficaz cuando se intentaba dejar el ventilador mecánico pronto tras la lesión, y se lograban más éxitos cuando se intentaba por primera vez al menos un mes después de la lesión. Además, un 72% (12 de 17) de los pacientes que intentaron deshabituarse con IVM y fallaron, tuvieron éxito cuando lo intentaron con PVFB. A cuatro pacientes se les dió el alta con ventilación mecánica parcial, y sólo uno obtuvo el alta estando todo el tiempo con el ventilador.

Gardner et al., (1986) encontraron que “la respiración espontánea durante periodos regulados de tiempo con aire humidificado enriquecido con oxígeno es más confortable porque, la falta de... fortaleza muscular dificulta su capacidad de superar la... resistencia y fase de retardo de la mayoría de los ventiladores”.

Destete Parcial

El destete parcial mediante PVFB tiene las siguientes ventajas:

Permite el desinflado del balón de la cánula. Mediante el uso de una válvula para el habla de una sola vía el paciente puede hablar durante el periodo de deshabituación ( amenos que haya sido diagnosticado de estenosis traqueal, que impide el flujo de aire alrededor del tubo traqueal y a través de las cuerdas vocales; en este caso no se puede usar la válvula para el habla).

Permite al paciente salir de casa sin el ventilador para realizar tareas, siempre que sea capaz de estar unas horas sin él.

Permite al paciente estar sin el ventilador para ir de la cama a la silla para bañarse, para cambiar el tubo traqueal o para los cuidados de la traqueostomía.

Permite cierta seguridad en caso de cortes de luz.

Si se usa el IMV como un protocolo de ventilación a largo plazo, el paciente no será capaz de hablar o salir de casa sin el ventilador.

Respiración Electrofrénica 19. Para pacientes con apnea, valorar la posibilidad de respiración

electrofrénica (Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

La contracción diafragmática y la respiración pueden restablecerse si la lesión medular está por encima de las células del asta anterior de las raíces nerviosas C3,C4 y C5 (los núcleos frénicos). Si los pacientes tienen nervios frénicos viables y son apnéicos podrá colocárseles un marcapasos (Glenn et al., 1976). Un test de estimulación nerviosa del nervio frénico en el cuello, monitorizando la actividad del diafragma en cada lado, revelará si se puede registrar cualquier contracción muscular. La estimulación eléctrica de alta frecuencia de cada nervio frénico con fluoroscopia simultánea del correspondiente lado del diafragma revelará cualquier movimiento perceptible de cada lado. Este test también dirá si la estimulación le resulta dolorosa al paciente.

Si se produce una fuerte contracción de cada vientre del diafragma, el paciente es un candidato a la colocación bilateral de marcapasos del nervio frénico. Después de un periodo de recuperación postquirúrgico, se inicia un programa de ejercicios eléctricos progresivos. El objetivo es recuperar el tono de cada hemidiafragma, para ganar fortaleza y resistencia de la musculatura diafragmática y para lograr cada vez periodos mas largos de respiración empleando sólo el diafragma. Se puede medir la capacidad vital con estimulación eléctrica. Al igual que con la respiración progresiva sin ventilador para el destete, un descenso de la capacidad vital puede indicar cansancio diafragmático.

Varios autores han debatido si la alternancia de la estimulación de los lados del diafragma permitiría tener periodos más largos de ventilación electrofrénica. La estimulación simultánea de ambos nervios frénicos parece que produce una ventilación más eficiente. La duración de la respiración electrofrénica puede superar las 16 horas diarias, “descansando” si el paciente utiliza durante la noche un respirador de presión positiva. Este periodo de reposo permite la recuperación fisiológica del músculo diafragmático en preparación para el trabajo del día siguiente.

Para que un paciente se pueda beneficiar de la respiración electrofrénica, éste debe tener unos pulmones sanos, libres de neumonía, atelectasia y exceso de secreciones. Claves para el uso seguro de esta técnica en el entorno doméstico son la formación de la familia y la capacidad de solucionar los problemas que puedan surgir. Crucial para lograr un éxito a largo plazo de la respiración electrofrénica es el acceso a soporte técnico y los médicos con experiencia para el seguimiento.

20. Considerar las ventajas del uso a corto o largo plazo de ventilación no invasiva, frente a la intubación inicial y traqueostomía a largo plazo, si el personal sanitario tiene la experiencia y los conocimientos suficientes en el uso de dichos dispositivos. (Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Casi todos los pacientes con lesión medular aguda, que se presentan con distrés respiratorio son intubados para colocar la ventilación mecánica, a la mayoría de los pacientes que requieren ventilación mecánica a largo plazo se les realiza una traqueostomía para la cánula, a menos que estén en un centro con experiencia en técnicas de ventilación no invasiva. Sin embargo, hay ciertas ventajas si se evita en lo posible la intubación y la traqueostomía quirúrgica para instaurar la ventilación mecánica. Éstas incluyen las complicaciones agudas per se de la intubación, el

mantenimiento de las estructuras fisiológicas del organismo para filtrar el aire inspirado en la oro y nasofaringe, así como las complicaciones crónicas asociadas a las cánulas de traqueostomía.

En un escenario agudo, los pacientes con disfunción respiratoria leve (capacidad vital baja) pueden ser manejados con un protocolo respiratorio no invasivo (Tromans et al., 1998). Para que sea efectivo los músculos bulbares deben estar intactos y el paciente cooperar y estar médicamente estable. La mayoría de los pacientes con lesión medular tienen la función bulbar intacta y por tanto son buenos candidatos. Una de las preocupaciones para la ventilación no invasiva es la emesis y la aspiración, especialmente en los escenarios agudos cuando el vaciado gástrico se ve enlentecido, lo que puede que aumente las probabilidades de que el paciente sufra Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA). A pesar de todo, lo prudente es intubar de manera inmediata a los pacientes con lesión aguda, si el personal del centro no tiene la experiencia necesaria en el uso de técnicas de ventilación no invasivas.

Se pueden esperar potenciales complicaciones por las cánulas de traqueostomía para aquellos pacientes que requieran ventilación mecánica a largo plazo, del tipo: formación de granulomas, infección del estoma, traqueomalacia, perforación traqueal, estenosis, fístulas, disminución del volumen de la voz e incapacidad para realizar respiración glosofaríngea (Bach et al., 1991). El uso de técnicas de ventilación no invasiva, si es factible en el individuo, pueden hacer que estas complicaciones disminuyan.

La Ventilación No Invasiva con Presión Positiva Intermitente (NIPPV) puede darse vía oral, nasal o con mascarillas oro-nasales, y se puede mantener como la ventilación a tiempo completo tanto sentado como en posición supina (Bach et al., 1990). Los dispositivos nasales se pueden emplear cuando la boquilla no es efectiva durante la noche. Otras opciones con ventilación con presión negativa pueden incluir los ventiladores corporales como el pulmón de acero, Porta-lung, Cuirass y ventiladores envolventes. De estos modelos de respiradores de cuerpo, sólo el Cuirass se puede utilizar como ayuda en la respiración mientras se está sentado. La ventilación con presión abdominal intermitente se puede usar cuando el paciente está sentado, ya que comprime las vísceras abdominales, forzando la exhalación y después permite una inhalación pasiva.

Los pacientes con lesión medular y cánula de traqueostomía pueden ser descanulados y mantenidos con técnicas de respiración no invasivas (Bach et al., 1991; Bach y Alba, 1993). En suma, el uso de técnicas de ventilación no invasiva puede facilitar la deshabituación del ventilador mecánico (Thomas et al., 1998; Bach, 1991; Bach et al., 1993). Los beneficios de la ventilación no invasiva, además de evitar las complicaciones derivadas del uso de la cánula de traqueostomía, incluyen una disminución del riesgo de infecciones, ya que se evita la presencia de un cuerpo extraño dentro de la traquea del paciente; menor riesgo de sufrir neumonías hospitalarias; y mayor probabilidad de que se le de el alta para irse a casa.

Trastornos Respiratorios Durante el Sueño 21. Realizar una evaluación mediante polisomnografía en aquellos pacientes

con exceso de somnolencia diurna u otros síntomas de trastornos respiratorios durante el sueño. (Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Entre las personas con tetraplejia crónica hay una alta prevalencia de trastornos respiratorios durante el sueño. Aunque los criterios de inclusión en los

distintos estudios varían, la mayoría de ellos coinciden en una prevalencia del 25-45% (Short et al., 1992; Cahan et al., 1993; McEvoy et al., 2001). No ha sido estudiada la prevalencia de trastornos respiratorios durante el sueño en la tetraplejia aguda, aunque la mayoría de los pacientes muestran apnea obstructiva durante el sueño. También es relativamente común la apnea central durante el sueño (Short et al., 1992; McEvoy et al., Burns et al., 2000). En personas con lesión medular los posibles factores de riesgo para padecer trastornos respiratorios durante el sueño incluyen la obesidad, cambios neurológicos y el uso del baclofeno (Burns et al., 2001; Ayas et al., 2001; Klefbeck et al., 1998), aunque no han sido hallazgos homogéneos en todos los estudios. Cuando los trastornos respiratorios causan desaturación nocturna significativa, esto predispone a los pacientes tetrapléjicos a sufrir disfunciones cognitivas, con fallos de atención, concentración, memoria y capacidad de aprendizaje (Sajkov et al., 1998). Otros desórdenes respiratorios que las personas con lesión medular pueden padecer, como la hipoventilación alveolar crónica, se exacerban durante el sueño, y pueden tener consecuencias sobre la salud similares a las de la apnea del sueño. Finalmente, los desordenes respiratorios nocturnos son prevalentes en pacientes con fallo respiratorio hipoxémico o hipercápnico, y la apnea obstructiva del sueño puede jugar un papel importante en el desarrollo de atelectasia.

Los pacientes con signos y síntomas de desórdenes respiratorios durante el sueño, como ronquidos severos o exceso de somnolencia durante el día sin que existan otras razones para ello, deberían ser sometidos a evaluación diagnóstica. El test más sensible para diagnosticar los trastornos respiratorios durante el sueño en la población general es la polisomnografía completa con monitorización del electroencefalograma. Signos adicionales que indicarían la necesidad de una evaluación polisomnográfica incluyen la hipertensión resistente al tratamiento farmacológico y la bradicardia nocturna persistente. La pulsoximetría nocturna puede ser adecuada para detectar casos severos; aunque con un estudio normal no se pueden descartar la existencia de trastornos respiratorios durante el sueño, especialmente si se realiza con un oxímetro estándar (Netzer et al., 2001; Wiltshire et al., 2001). La oximetría nocturna, por tanto, puede ser adecuada como un estudio de barrido en un escenario en el que la polisomnografía completa no está disponible de manera inmediata o como monitorización de seguimiento de un caso de trastorno respiratorio durante el sueño.

22. Caso de diagnosticar un trastorno respiratorio durante el sueño prescribir una terapia de presión positiva en la vía aérea. (Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

La terapia de Presión Positiva Continua en Vía Aérea (CPAP) es el tratamiento más comúnmente prescrito para los trastornos respiratorios durante el sueño. A pesar de los trastornos respiratorios durante el sueño severos, los pacientes tetrapléjicos pueden tener una tasa de aceptación de la CPAP relativamente baja (Burns et al., 2000; Burns et al., 2001). La terapia con Presión Positiva de Dos Niveles en la Vía Aérea (BiPAP) no ha sido evaluada como tratamiento de los trastornos respiratorios durante el sueño en pacientes tetrapléjicos, pero puede ser considerada como una alternativa viable para aquellos pacientes que no toleran o que no mejoran con la CPAP. No han sido estudiados en pacientes tetrapléjicos otros posibles tratamientos para estos desórdenes durante el sueño, tales como la aplicación de dispositivos orales o tratamientos quirúrgicos, como la uvulopalatofaringoplastia. Un paciente con trastorno respiratorio durante el sueño severo secundario a una obstrucción de vía aérea superior, puede preferir mantener la cánula de traqueostomía y dejarla abierta durante las horas de sueño.

Disfagia y Aspiración La literatura disponible acerca de la incidencia de casos de aspiración en

pacientes con lesión medular es limitada. Cuando sucede, es un riesgo serio para el paciente con tetraplejia. La aspiración es causa de neumonía, además de ser causa de Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA). Aunque no se ha estudiado de manera específica el riesgo y la frecuencia de SDRA en pacientes con tetraplejia, veríamos que no es una situación habitual en este grupo de población. Sin embargo, cuando sucede, aumenta dramáticamente el riesgo de fallecimiento. Literatura reciente sobre SRDA señala que la tasa de muerte es del 31-61% para pacientes que tienen SRDA (Grupo de Trabajo sobre el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo, 2000; Bersten et al., 2002; Gattinoni et al., 2001).

23. Evaluar al paciente en función de los siguientes factores de riesgo: Posición supina.

Shock medular.

Enlentecimiento del tracto digestivo.

Reflujo gástrico.

Incapacidad de girar la cabeza para escupir lo regurgitado.

Medicación que provoque enlentecimiento de la actividad gastrointestinal o que cause vómitos o nauseas.

Cirugía reciente de la columna cervical por vía anterior.

Presencia de traqueostomía.

Edad avanzada. (Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Kirshblum et al. (1999) estudiaron la incidencia de aspiración en 187 pacientes con traumatismo medular agudo. Cuarenta y dos pacientes tuvieron signos o síntomas que sugerían disfagia; para valorarlo se hizo un seguimiento a los pacientes con un estudio video fluoroscópico de la deglución (VFSS), el cual dio positivo en 31 de los 42 pacientes (73,8%). Tres indicadores independientes que podían predecir la disfagia valorada por VFFS fueron la cirugía espinal de abordaje cervical anterior (p<0,016), traqueostomía con ventilación mecánica (p<0,01) y edad avanzada (p<0,028). La necesidad de traqueostomía a la admisión era el signo más fuerte de futura disfagia. Los pacientes con traqueostomía y cirugía espinal de abordaje cervical anterior tenían muchas probabilidades de sufrir disfagia (48%). La probabilidad de sufrir disfagia aumenta ligeramente si el tiempo entre la lesión y la admisión en el centro de rehabilitación aumenta, así como aumenta también al ascender el nivel en el que se produce la lesión medular. Kirshblum et al. destacan que las secuelas negativas de la disfagia en pacientes con lesión medular, pueden incluir hipoxemia transitoria, atelectasias, neumonías químicas, obstrucciones mecánicas, broncoespasmos y neumonía. Bellamy et al., (1973) también resaltan que los pacientes con cirugía cervical posterior tenían una ligeramente menor incidencia de complicaciones pulmonares e infecciones postoperatorias que si fuese una fusión cervical anterior. De acuerdo a Kirshbum et al., (1999), Wise y Milani (1987) encontraron como causas de la aspiración la postura, ciertos factores neurológicos, complicaciones quirúrgicas y la incapacidad para coordinar la deglución con el ciclo respiratorio. También resaltaron que las complicaciones incluían el abordaje espinal anterior, desplazamiento de los implantes, parálisis de nervio laríngeo y edema postoperatorio.

Comella et al., (1992) tras estudios de deglución con videofluoroscopia, refiere que el 50% de los pacientes tratados con toxina botulínica tuvieron nueva disfunción faríngea. Los autores advierten de que las fibras musculares pueden verse afectadas negativamente por la medicación, como con corticoides, con medicamentos para bajar los lípidos, con las colchicinas y con el L-triptofano. La mayoría de estos medicamentos se emplean regularmente por los pacientes con tetraplejia. Si hay disfagia o aspiración y se está utilizando este tipo de medicamentos, se debería valorar la posibilidad de alternativas farmacológicas.

24. Prevenir el riesgo de aspiración, involucrando a todos los cuidadores, incluyendo a los terapeutas respiratorios, foniatras, fisioterapeutas, farmacéuticos, enfermeras y médicos al cuidado del paciente. Establecer un sistema de alerta en pacientes con alto riesgo de aspiración.

Posicionar al paciente correctamente.

Asegurarse de que exista fácil acceso al botón de aviso a la enfermera y al del sistema de alarma.

Mantener, cuando sea posible, al paciente sentado durante las comidas.

Monitorizar a los pacientes sin traqueostomía que tienen factores de riesgo o signos o síntomas de disfagia.

Si se ve que el paciente está aspirando y está con volúmenes altos de ventilación, controlar de cerca la presión del pico inspiratorio.

(Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Moderada)

La prevención de la aspiración debe ser considerada primordial en el paciente tetrapléjico. Todos, los terapeutas de la respiración, los foniatras, los fisioterapeutas, los farmacéuticos, las enfermeras y los médicos deben ser conscientes de este riesgo.

El posicionamiento del paciente es importante. Sería de ayuda si se colocase al paciente con la cabeza baja. Sin embargo, la mayoría de las veces ésta no es una postura factible, con la cabeza hacia abajo, porque las vísceras abdominales y el diafragma comprimen los pulmones, comprometiendo la respiración en un paciente en el que la respiración ya es un problema. Estos pacientes, además, pueden tener atonía gástrica; colocar la cabeza hacia abajo puede favorecer el reflujo o la emesis. Cualquiera que sea la posición, es imperativo que los pacientes dispongan de una alarma accionada con la boca siempre a mano, para que puedan pedir ayuda en caso de reflujo o vómito.

Los farmacéuticos deben estar implicados en la vigilancia de los pacientes tetraplégicos y deberían controlarlos por los medicamentos que les causen enlentecimiento del tracto gastrointestinal o les provoquen nauseas (por ejemplo los narcóticos). Debería pensarse algún sistema de alarma que alertase al personal de que este paciente es susceptible de aspiración. Cualquiera de los miembros del personal mencionado arriba debería ser capaz de activar la alarma, quizá en base a unas directrices establecidas por la institución o por un grupo de trabajo formado por miembros de las distintas disciplinas implicadas. La alarma podría consistir de una señal grande y/o de color brillante en el gráfico, una señal por fuera de la habitación o una señal encima de la cama del paciente.

25. Considerar la traqueostomía para los pacientes que estén aspirando. Si el paciente que está aspirando ya tiene una traqueostomía, el balón de la traqueostomía sólo debería ser desinflado cuando el foniatra –posiblemente la enfermera y el terapeuta de la respiración- está presente. (todo el personal involucrado debería tener experiencia de succión).

Monitorizar SPO2 como un indicador temprano del impacto de la aspiración. (Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Si el paciente está en riesgo de sufrir aspiración o si está efectivamente aspirando, la deglución debe ser monitorizada por un foniatra. Se debe vigilar al paciente de cerca, por el riesgo de neumonía por aspiración, vigilando los signos tales como: incremento en la producción de esputo, aumento de respiraciones cortas y elevación de la temperatura. Deberían hacerse radiografías torácicas cuando fuese preciso. Para aquellos pacientes que estén aspirando pero no tengan una traqueostomía, se debe valorar esta posibilidad para tener fácil acceso y succionar el material aspirado. Si el paciente ya tiene una traqueostomía, el balón de la cánula debería dejarse inflado para reducir el riesgo de aspirar cantidades significativas de material. Sólo se debería desinflar el balón cuando el foniatra está presente. Si el foniatra no ha sido entrenado en la succión endotraqueal, al desinflar el balón la enfermera o el terapeuta respiratorio deberían estar presentes.

Puede que sea de utilidad insertar el tubo de succión antes de desinflar el balón y succionar a medida que se va desinflando el balón. Esto permitirá que cualquier material que se haya podido acumular alrededor del balón sea succionado antes de que pueda caer partes en la traquea. Los pacientes que estén aspirando deben se vigilados de cerca por el riesgo de padecer SDRA (Grupo de Trabajo del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo, 2000)

Valoración Psicosocial y Tratamiento Aunque hay algunos estudios en el campo psicosocial en los que apoyarse, el

panel del comité consideró esencial destacar ciertas áreas de importancia clínica en la valoración y tratamiento de individuos con tetraplejia dependientes de ventilación mecánica. Las siguientes recomendaciones no pretenden ser exhaustivas, pero si que reflejan temas centrales que requieren especial atención.

La evaluación psicosocial y el tratamiento de individuos con tetraplejia, dependientes de ventilación mecánica, es verdaderamente compleja. Se invita a los lectores a que se familiaricen con otras guías para la práctica clínica del Consorcio para la Medicina Medular visitando su página web: www.scicpg.org.

Adaptación a la Tetraplejia Dependiente de Ventilador

26. Considerar el modo en que el individuo se está adaptando a la lesión medular, incluyendo el estado psicológico del individuo tras la lesión. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Es fundamental para el equipo que esté tratando al paciente considerar cómo se está adaptando a la lesión medular. El estado psicológico del paciente después de la lesión medular es uno de los factores más significativos en la obtención de resultados favorables y en la percepción de una mejoría en la calidad de vida. Como resultado se han investigado ampliamente los aspectos generales de la adaptación, habituación y tolerancia a lesión traumática (Richards, 1989; Rohe, 1998). Algunas de las áreas siguientes pueden verse como subtemas del campo de la adaptación, habituación y tolerancia a la lesión traumática.

Realzar la capacidad de sobrellevarlo y el bienestar general 27. Prestar ayuda al paciente y a la familia para sobrellevar el trauma.

(Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Dada la magnitud de la lesión y sus consecuencias asociadas, es primordial que el equipo médico ayude a superarel trauma tanto al paciente como a la familia (Laning et al., 1996). Desafortunadamente, la mayoría de los profesionales del cuidado de la salud –y cuidadores de la salud mental en particular- han sido entrenados desde un punto de vista de la patología, que tiende a centrarse en los puntos débiles y desventajas de la persona. Aunque este enfoque puede ser beneficioso en algunas circunstancias, no refleja totalmente la individualidad del paciente y de su sistema de apoyo. Para conseguir el equilibrio el equipo que está tratando al paciente debería trabajar sobre las fortalezas y habilidades del paciente y su familia. Se recomienda recibir formación en técnicas para incrementar la salud y las habilidades. Este enfoque puede proporcionar un trabajo en equipo más constructivo entre el paciente, los miembros de la familia y el equipo médico al cuidado del paciente.

Estado Afectivo 28. Monitorizar los estados de ánimo postraumáticos del paciente,

específicamente por la aparición de depresión y ansiedad. (Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Una variable importante en el proceso de ajuste después de la lesión es el correcto manejo y regulación de los estados de ánimo. Las preocupaciones principales tienen que ver con la aparición de estados de depresión o ansiedad, que pueden impedir el progreso de la rehabilitación y abocar a complicaciones secundarias (Elliot y Frank, 1996; Kennedy y Rogers, 2000; Craig et al., 1994). Es primordial que los profesionales que estén tratando al paciente tengan en cuenta que en esta área se dan muchos falsos positivos. De manera más específica, si el equipo que está tratando al paciente se centra en la diagnosis formal de DSM-IV sin un completo entendimiento de la lesión medular, el número de pacientes con lesión medular que son erróneamente diagnosticados por hacerlo de manera precipitada aumenta. Por ejemplo, un paciente con lesión medular con frecuencia tiene una gran cantidad de signos clínicos reunidos erróneamente como signos de depresión vegetativa. Como resultado, juiciosamente, el médico debería prestar atención al área cognitiva (por ejemplo: sentimientos de vacio, inutilidad y desesperanza). Para obtener una información más específica sobre este tema, consultar por favor la Guía para la Práctica Clínica: Depresión Tras una Lesión Medular (1998) del Consorcio para la Medicina Medular, así como Depresión: ¿Qué debería usted saber?, Una guía para personas con lesión medular (1999) folleto del Compañero del Consumidor.

Abuso de Sustancias

29. Valorar en el paciente la presencia de signos asociados al abuso de sustancias comenzando en el periodo agudo de rehabilitación. (Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Entre la literatura disponible acerca de lesiones medulares está bien descrita la elevada incidencia de patologías asociadas al abuso de fármacos (Bombardier, 2000; Heinemann, 1993; Heinemann et al., 1989). Como resultado, desde el punto de vista clínico es imperativo que se valoren y traten estas patologías asociadas comenzando durante el periodo de rehabilitación, en el entorno agudo. En la valoración, el médico debe determinar el grado de abuso o dependencia, la necesidad potencial de deshabituación médica y la existencia de posibles desórdenes psiquiátricos asociados; hay que investigar abusos físicos o sexuales;

hay que examinar la dinámica familiar, hay que evaluar la motivación personal para el cambio constructivo y desarrollar un plan de tratamiento que incluya la prevención de la recaída. El plan de tratamiento debería asociar al paciente con un profesional especializado en las dependencias farmacológicas. Las técnicas de seguimiento y valoración comunes incluyen el Test Michigan de Seguimiento del Alcoholismo (MAST), el Inventario de Uso del Alcohol (AUI) y el Índice de Severidad de la Adicción (ASI) (Cushman y Scherer, 1995). Sin este tipo de valoraciones e intervenciones resulta más probable la posibilidad de resultados indeseables, como la recaída tras la rehabilitación aguda, una mayor incidencia de complicaciones físicas y psicológicas, más hospitalizaciones y la calidad de vida comprometida.

Dolor 30. Valorar el grado de dolor del paciente, si tiene, y establecer qué tipo de

dolor para determinar las modalidades de tratamiento físico y psicológico más adecuado. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

El dolor puede ser una de las complicaciones más problemáticas en los casos de lesión medular. Los médicos deben valorar de manera precisa el tipo y la localización del dolor (por ejemplo miofascial radicular y/o desaferentización central) y explorar que modalidades de tratamiento físico y psicológico tienen más posibilidades de éxito. Si no se trata, el dolor puede tener un gran impacto sobre la rehabilitación y en la percepción de la calidad de vida (Britell y Mariano, 1991; Siddall et al., 1997; Putzke et al., 2000).

Daño Cerebral Secundario Leve

31. Evaluar la posibilidad de daño cerebral asociado como indica la situación clínica. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Hay todo un cuerpo de trabajo empírico que estudia este tema en los casos de lesión medular, específicamente la presencia potencial de lesión cerebral secundaria leve oculta (MHI). La existencia de esta lesión cerebral leve, aunque normalmente se resuelve en 3-6 meses tras la lesión, requiere a pesar de ello sensibilidad clínica y atención, especialmente en el entorno agudo de la rehabilitación. El Grupo de Interés Especial Interdisciplinario sobre Lesión Cerebral, del Congreso Médico Americano de la Medicina para la Rehabilitación definió su diagnosis como que debía presentar al menos uno de los siguientes síntomas o signos:

1. Cualquier pérdida de conciencia de hasta aproximadamente 30 minutos; en los 30 minutos tras la lesión el paciente tiene que haber evolucionado a una puntuación GCS de 13-15.

2. Cualquier estado de alteración mental en el momento del accidente (aturdido, desorientado o confuso).

3. Cualquier pérdida de memoria de sucesos inmediatamente anteriores o posteriores al accidente (amnesia anterógrada o retrógrada).

4. Amnesia postraumática no superior a 24 horas.

5. Déficit focal neurológico que puede o no ser transitorio.

Debería destacarse que la ausencia de pérdida de consciencia no excluye la posibilidad de lesión cerebral leve asociada. El prototipo habitual es encontrar CT

negativos y/o hallazgos MRI habituales. Sin embargo, los síntomas de lesión cerebral leve pueden aparecer en al área física, cognitiva o emocional. Los síntomas físicos primarios incluyen los dolores de cabeza, aturdimiento, desarreglos del sueño y fatiga. Los problemas cognitivos centrales incluyen, aunque no se limitan a estos, fallos de memoria a corto plazo, fallos en el tiempo de reacción, en la atención, en la habilidad para realizar más de una tarea a la vez y organizarse y al ejecutar funciones. Las dificultades afectivas normalmente comprenden depresión, ansiedad, irritabilidad y autoestima reducida. Como resultado de todo ello, es esencial establecer un proceso de diagnóstico diferencial preciso para minimizar los errores clínicos.

Sin duda estos problemas físicos, afectivos y cognitivos pueden tener un impacto muy negativo en los procesos de rehabilitación (Davidoff et al., 1992; Black y Desantis, 1999; Ricker y Regan, 1999).

Capacidad de Toma de Decisiones

32. Determinar si el individuo está capacitado para tomar decisiones y dar consentimiento informado en cuestiones médicas mediante el examen de los siguientes puntos: Daño orgánico

Medicación.

Reacciones psicológicas.

Abuso de sustancias antes de la lesión.

Dolor. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

La base para las conversaciones sobre aspectos médicos es el consentimiento informado (Caplan et al., 1998). Sin embargo, para que el consentimiento informado tenga sentido, el individuo con tetraplejia dependiente del ventilador mecánico debe ser competente para establecer este tipo de diálogo. La capacidad para tomar decisiones es un asunto complicado, que normalmente afecta a una variedad de factores, los cuales deberían ser explorados. Incluyen, pero no se limitan, daño orgánico, medicaciones, reacciones psicológicas, abuso de sustancias antes de la lesión y dolor. Hay excelentes referencias en esta área como Appelbaum y Grisso (1988), Grisso (1988) y Purtilo (1986).

Directrices de Salud Avanzadas 33. Discutir directrices avanzadas -en concreto, los deseos del paciente en

cuanto a soporte vital y tratamientos médicos duraderos- con el paciente capacitado o sus allegados, para determinar la validez de los documentos tras el trauma. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Las directrices de salud, especialmente los deseos del paciente en cuanto a soporte vital y los poderes legales para el cuidado médico son instrumentos que describen la naturaleza y magnitud del tratamiento médico post-traumático que se desea. Sabiendo los problemas secundarios sobre la calidad de vida, que la dependencia de ventilación mecánica puede acarrear, la existencia de estos documentos puede permitir al equipo médico desarrollar un plan clínico. Sin embargo, y debido a que las personas pueden cambiar de opinión debido a las lesiones físicas, es obligatorio confirmar con el paciente la validez de estos instrumentos tras el trauma. Como resultado se debería discutir con el paciente o sus

allegados la validez de estos documentos legales (Caplan et al., 1987). En aquellas situaciones, afortunadamente raras, en las que los pacientes o familiares quieren interrumpir y abandonar el tratamiento, Butt y Scott (1997) presentan un proceso clínico, legal y moral razonable. Este proceso supone la elección de un equipo de cuidadores que demuestren tener una postura objetiva, no tendenciosa filosóficamente hacia el abandono del tratamiento; el establecimiento de la capacidad del paciente para tomar decisiones; el establecimiento del informe consentido; determinar la coherencia de la decisión del paciente; presentar al paciente a otros individuos con discapacidades similares; asegurarse de la compatibilidad filosófica del escenario que se le plantea; la obtención del acuerdo de abandono del paciente y la familia; consultar con el comité ético de la institución; comprender qué requiere, permite y espera la ley de los cuidadores de salud; y, finalmente, proporcionar una muerte humana.

Cuidados por parte de la Familia 34. Cuando sea adecuado, valorar y apoyar el funcionamiento de la familia.

(Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Las lesiones medulares raramente suceden en individuos aislados, los pacientes tienen familia. De hecho, la existencia de una familia que presta su apoyo y se implica de un modo constructivo, generalmente augura un resultado más exitoso. Por tanto, la formación de la familia, el apoyo y la sensación tranquilizadora, son aspectos primordiales en la calidad de la rehabilitación (Chan, 2000; Elliot y Shewchuk, 1998; Kreuter, 2000). De manera adicional, en algunas circunstancias puede que sea necesario abordar temas relativos al cuidado de los hijos (Barker y Maralani, 1997; Rintala et al., 2000).

Trato íntimo y sexualidad 35. Explorar con el paciente y con las partes interesadas los aspectos de

sexualidad y trato íntimo. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Se sostiene, de forma firme, que se pueden mantener relaciones íntimas, independientemente del grado de lesión medular. Ciertamente que hay mucha desinformación y aprensión acerca de este tema. El equipo que está tratando al paciente debería ser una fuente de información significativa sobre este tema. Ver las referencias siguientes: Ducharme (1987), Sipski y Alexander (1997, White et al., (1993ª, 1993b) y Wilmuth (1987).

Establecimiento de un sistema eficaz de comunicación 36. Valorar la habilidad del paciente para comunicarse, y asegurarse que todo

el personal es capaz de interaccionar con el paciente y determinar sus necesidades y preocupaciones. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Independientemente del grado de lesión medular que tenga el paciente, es imperativo prestar atención a su habilidad para comunicar sus necesidades o preocupaciones a otros. Normalmente, será de ayuda para este proceso consultar con patólogos del habla o el lenguaje. Todo el personal al cuidado del paciente en los distintos turnos, debe conocer la mejor manera de interaccionar con él.

Desarrollo de un Programa Educacional El cuidado de personas con lesión medular que dependen de un ventilador

mecánico, requiere de actuaciones complejas en el ámbito físico, social y psicológico. Estas actuaciones suponen un gran reto para el equipo de atención multidisciplinar, ya que debe proporcionar el apoyo educacional y las habilidades de auto-cuidado esenciales para una supervivencia a largo plazo del paciente, tras una lesión medular (Gardner et al., 1985; Gardner et al., 1986). Las personas cuyas familias y cuidadores reciben un entrenamiento efectivo y apoyo durante la fase aguda de atención, y durante la rehabilitación, tienen menos complicaciones secundarias, menos reingresos en el hospital y mejores resultados tras el alta (Prince et al., 1995; DiPasquale, 1986).

37. Planificar, diseñar, poner en práctica y evaluar un programa educacional para ayudar a los individuos con lesión medular, a sus familias y a sus cuidadorescon el fin de obtener los conocimientos y habilidades necesarios que permitan a estos individuos mantener un estado respiratorio saludable, prevenir complicaciones pulmonares, volver a casa y continuar con una vida lo más completa posible dentro de la comunidad. (Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Los pacientes, los miembros de la familia y los cuidadores, de individuos con lesión medular que estén experimentando problemas respiratorios necesitan un programa educacional acorde, que les ayude a lograr el mejor resultado posible. Para ser efectivo, este plan debería seguir las siguientes directrices:

Confiar en los resultados funcionales establecidos de la función respiratoria del paciente, que incluyen la habilidad para respirar con o sin ventilador mecánico y para eliminar adecuadamente las secreciones (Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal, Guía para la Práctica Clínica: Resultados tras una Lesión Medular Traumática, 1999). El programa debería tener en cuenta factores del contexto del paciente como su estado fisiológico y psicológico, el nivel de su lesión, la estabilidad médica, los protocolos de tratamientos y terapias, forma y lugar en que se le dispensan los cuidados, su disposición para aprender y recursos disponibles (DiPasquale, 1986; Splaingard et al., 1983).

Integrar la educación y apoyo al paciente, familia y cuidadores durante todo el proceso, desde el periodo de rehabilitación hasta su reintegración en la sociedad. El uso de una vía clínica para el cuidado de las lesiones medulares, de la cual la educación del paciente es parte fundamental, ha dado como resultado una mejora de la atención hacia el paciente y menores complicaciones (Vitaz et al., 2001).

Apoyar, disminuir la ansiedad, aclarar cualquier idea equivocada y fomentar cualquier sensación de control entre la familia, durante la fase aguda (Zedjlik, 1992). Establecer el momento en el que el paciente, los miembros de la familia y cuidadores están listos para aprender, e involucrar activamente a la familia lo antes posible en el entrenamiento (Anderson, 1994).

Hay que enfocar el tema desde un punto de vista individual, para cumplir las necesidades sociales, emocionales, educacionales y culturales específicas del paciente, la familia y los cuidadores. Prestar especial

atención a los estilos de aprendizaje, nivel de estudios, alfabetización y fluidez con el idioma.

Proporcionar la información de una manera sensible y brindando todo el apoyo necesario, entendiendo que el estrés de la lesión medular y la dependencia del ventilador puede alterar la capacidad de aprendizaje normal. La información por sí misma no supondrá un alivio de la ansiedad en los pacientes pediátricos dependientes de ventilación mecánica, a menos que se pongan en práctica otros componentes para la relajación activa (Warzak et al., 1991).

Preparar al paciente para las intervenciones antes de que sucedan, para minimizar los sentimientos de ansiedad y pérdida de control (La Favor, 2000). Warzak et al. (1991) sugieren una relajación global, incluyendo la relajación muscular y el empleo de técnicas con imágenes, para reducir la ansiedad durante la ventilación diurna y el cuidado de la traqueostomía.

Hay que alentar al paciente, la familia y los cuidadores a participar de manera activa, en las actividades que fomentan el aprendizaje y el compromiso con el cuidado de la respiración en el mundo real. Existe la posibilidad de organizar excursiones y paseos fuera de las instalaciones de cuidado (DiPasquale, 1986; Prince et al., 1995).

Hacer uso de una gran variedad de métodos de enseñanza, incluyendo material escrito, dispositivos educativos interactivos, juegos, herramientas para los lesionados medulares interactivas, videos, recursos de internet, sesiones de grupo e individuales y grupos de trabajo de pacientes y de familiares (Heenan, 1999).

Especificar los resultados que sean demostrables, medibles y observables. La evaluación y documentación de los resultados debería cubrir tres áreas: conocimiento, ejecución de las habilidades que son precisas, y sensación de confianza. La evaluación debería hacerse durante todo el proceso, para medir cuánto se ha aprendido.

Además, se debería cubrir un amplio abanico de temas:

Estructuras y funciones anatómicas, incluyendo los efectos de la lesión medular en las funciones respiratorias.

Problemas de la lesión medular específicos del cliente, como el grado de respiración independiente; objetivos y limitaciones del cuidado de la respiración; y requerimientos y necesidades para el mantenimiento de la salud respiratoria, incluyendo dejar de fumar (Linn et al., 2000).

Procedimientos para el cuidado y tratamientos:

Resucitación cardiopulmonar.

Cuidado de la traqueostomía y cambio de la cánula traqueal.

Protocolos de higiene bronquial, percusión torácica y drenaje postural.

Ejercicios para fortalecer y proporcionar resistencia a la musculatura respiratoria.

Tos forzada.

Medicaciones, terapia inhalatoria.

Deglución segura, producción de voz/habla, toma de muestras.

Problemas y complicaciones potenciales, control de las infecciones y prácticas seguras, incluyendo tener conocimientos acerca del cuidado de la salud y otros recursos de la comunidad.

Suministros y equipamiento respiratorio normalmente empleado:

Ventiladores mecánicos; fallos o malfuncionamiento del equipo; peligros, alarmas y emergencias en casos de cortes de luz.

Humidificadores, oxímetros, CO2 espirado.

Bolsas de resucitación (ambu)

Equipo de succión; respuesta a peligros agudos, como descanulación accidental o deterioro médico del paciente (Anderson, 1994; DiPasquale, 1986; Dougherty et al., 1995; Splaingard et al., 1983; Zedjilk, 1992).

Planificación del Alta 38. El hecho de trabajar, el paciente y sus familiares con un equipo

multidisciplinar, permite desarrollar un plan de alta para el paciente con lesión medular dependiente de un ventilador, en el traslado del hospital a casa. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

El plan de alta debería incluir los siguientes elementos:

Un entorno modificado, de manera que pueda acoger la silla de ruedas y las necesidades ventilatorias.

Asistencia entrenada durante las 24 horas del día.

Recursos médicos.

Equipo médico duradero, incluyendo el equipo respiratorio.

Medio de transporte.

Valoración de los recursos financieros.

Actividades de ocio.

Metas vocacionales.

La planificación del proceso de alta comienza en el escenario del cuidado de la salud con una evaluación exhaustiva del paciente, la familia y los sistemas de apoyo social; el historial educacional y vocacional del paciente y los recursos financieros y para vivir del paciente. Una cuidadosa coordinación de los sistemas de apoyo y los recursos del paciente es fundamental para un alta eficaz y segura.

Reformas en Casa

39. Evaluar y después reformar la casa de manera que se ajusten a las necesidades de la silla de ruedas y del equipo de respiración. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

El escenario del alta debería ser accesible. Debería tener espacio suficiente para que el paciente se pueda mover en su silla de ruedas; el equipamiento necesario para bañarse o ducharse, calefacción, aire acondicionado y ventilación. Debería ser un entorno libre de riesgos de incendio, seguro y sin riesgos para la salud. Debería contar con el servicio técnico adecuado para las nuevas demandas de electricidad del equipamiento médico instalado. (Asociación Americana para los Cuidados Respiratorios [AARC], 1995).

Cuidadores

40. Los trabajadores sociales, miembros familiares, asistentes privados y otros, entrenados en el cuidado personal y el manejo respiratorio en pacientes con lesión medular, deberían prestar su asistencia o estar disponibles las 24 horas del día. El cuidado eficiente del paciente depende de una planificación cuidadosa por parte de los cuidadores domiciliarios y un correcto manejo del inventario médico de los suministros domiciliarios (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Las personas con lesión medular dependientes de un ventilador mecánico, deberían ser entrenadas para poder dar instrucciones precisas acerca de sus necesidades a los cuidadores y al personal que les asisten. Nosek y Fuhrer (1992) estudiaron la relación causal entre la asistencia y cuidados personales inadecuados y la mala salud. Por seguridad y coherencia, los cuidadores deberían documentar todos los aspectos de su trabajo; deberían recibir entrenamiento por parte de personal especializado, especialmente para respetar las directrices del paciente; y deberían estar disponibles en todo momento. Debería tenerse un inventario de todas las medicinas, suministros médicos y equipamiento, y una planificación, fácilmente accesible y como referencia, con los pedidos y fechas de mantenimiento.

Equipamiento Médico No Fungible 41. Prescribir el equipamiento médico no fungible apropiado para uso en

casa basándose en las evaluaciones de los terapeutas y del paciente. Tener en cuenta las medidas de emergencia (Ej.: generador de reserva y alarmas) y tecnología de apoyo como parte de un entorno seguro y efectivo. (Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Una prescripción cuidadosa de la silla de ruedas mecanizada proporciona al paciente movilidad, desplazamientos independientes del peso y la posibilidad de usar respiradores portátiles. El equipamiento respiratorio incluye dos respiradores portátiles y todos los accesorios y equipamiento (como por ejemplo: succión, oxígeno, terapia intravenosa, terapia nutricional). Como parte del material necesario está una cama hospitalaria eléctrica graduable y un colchón adecuado, una silla con orinal reclinable acolchada para ir al baño y ducharse, un elevador mecánico para transferencias seguras y una silla manual de repuesto. [Consorcio para la Medicina Medular, Guía para la Práctica Clínica, Consecuencias Tras la Lesión Medular (1999)]. Los sistemas para llamadas de emergencia y la tecnología (por ejemplo: sistemas de control del entorno, activación del ordenador o el teléfono por la voz)

aumentarán la independencia del paciente con lesión medular dependiente de un ventilador mecánico.

Transporte

42. Utilice una furgoneta con ascensor y anclajes o transporte público adecuado para trasladar al paciente con lesión medular dependiente de un ventilador. El paciente debería ir acompañado de un cuidador entrenado en la atención personal y respiratoria. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Los pacientes que estén usando un ventilador pueden ser trasladados en una furgoneta que esté equipada con acceso para silla de ruedas, un coche con espacio suficiente, transporte público adecuado o una ambulancia (AARC, 1995). Para garantizar la seguridad del paciente, el paciente y el conductor deben ir acompañados de un cuidador experimentado. Con la adecuada planificación y asistencia es posible utilizar otros medios de transporte, como las líneas aéreas comerciales. Comprobar en la página web de la Administración Federal de Aviación (www.faa.gov/acr/access.htm) la información relevante acerca del viajero con lesión medular dependiente de un ventilador mecánico.

Recursos Económicos

43. Evaluar en profundidad los recursos financieros del paciente y proporcionar ayuda experta solicitando ayudas sociales y en la coordinación de activos para maximizar todos los recursos disponibles. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Se debería realizar una evaluación financiera en el momento del proceso de planificación del alta (ARRC, 1995). Es esencial identificar todos los posibles recursos, y animar a la familia y al paciente a que los soliciten. Ejemplos de ello incluyen los ingresos por asistencia; seguros médicos; y beneficios sociales y de la comunidad por necesidades específicas para discapacitados.

Los recursos financieros son esenciales para saber cuáles de las necesidades del paciente están cubiertas. Las necesidades básicas incluyen los medicamentos, los suministros, equipamiento, las reformas de la casa, medio de transporte y servicios de atención. Coordinando las subvenciones disponibles se maximizarán los servicios disponibles para el paciente.

Ocio 44. Explorar y suministrar información acerca de actividades o hobbies que

distraigan, actividades de ocio, recursos de la comunidad y equipamiento de recreo adaptable. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Es esencial incorporar a la vida del paciente dependiente de un ventilador mecánico el ocio y la diversión. Un especialista en terapia recreativa puede proporcionar los recursos de ocio en la vecindad de la casa para el paciente y la familia. Puede que para algunas actividades recreativas se requiera de cierta tecnología y equipo adaptado. Los beneficios de socializarse fuera de casa y distraerse de los temas médicos puede que inspiren al paciente para aumentar sus actividades e intereses.

Actividades o hobbies vocacionales

45. Organizar una evaluación de la vocación del paciente para encontrar intereses y habilidades físicas; factor importante en las necesidades de transporte y en los servicios de atención. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

A los pacientes que dependen de un ventilador se les debería animar a que persiguieran sus intereses vocacionales. Chapin y Kewmann (2001) encontraron muchos factores psicológicos clave asociados con un empleo, incluyendo la autoestima, optimismo, orgullo por los logros personales y la influencia positiva en los modelos de rol.

Agencias estatales y privadas de rehabilitación pueden realizar una evaluación de las vocaciones del paciente, de manera que sirvan de guía a las posibles elecciones del paciente. Puede que sea necesario realizar cursos de formación o algún otro tipo de entrenamiento antes de poder garantizar el empleo. Es esencial para el éxito un medio de transporte, horarios adecuados, que en el centro de trabajo haya accesos adaptados, y que disponga de servicios de apoyo.

Recursos en el alta hospitalaria 46. Identificar en el vecindario los recursos médicos y otros recursos para la

transición, incluyendo: Especialistas locales.

Servicio respiratorios.

Vendedores y servicios a domicilio de equipamiento médico no fungible.

Farmacias.

Servicios de asistencia domiciliaria.

Grupos de apoyo. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel- Alta)

Antes de dar el alta al paciente del hospital, es necesario identificar los recursos disponibles en la comunidad donde el paciente residirá. Una lista de teléfonos de contacto es particularmente útil. Un alta segura y eficiente puede ayudar a aliviar la ansiedad de la paciente, originada por abandonar un entorno controlado para instalarse en casa. Un traslado exitoso dará fuerza al paciente y a la familia para ser capaces de manejar las necesidades en casa y a empezar a normalizar la vida del paciente.

Recomendaciones para Futuras Investigaciones

Ciertas cuestiones relativas al cuidado respiratorio en personas con lesión medular necesitan de más estudio:

Cuál es la importancia de eliminar la atelectasia antes de darle el alta al paciente del hospital.

Cuál es la incidencia de complicaciones respiratorias en personas que tuvieron atelectasia residual en el momento del alta, si se compara con la incidencia en personas que en el momento del alta la atelectasia había sido ya resuelta.

Cuál es la mortalidad en los pacientes a los que se les dio el alta con atelectasia frente a la de los que tuvieron el alta sin atelectasia.

Cuál es la mortalidad tras 1, 2, 5 y 10 años, teniendo en cuenta lo siguiente:

Hospitalizaciones por motivos respiratorios.

Tratamiento en casa por razones respiratorias.

Muerte por causa respiratoria.

Porcentaje de cambio en el uso del protocolo a lo largo de los años, correlacionado con el tiempo de deshabituación.

En alguna literatura se sugiere que el uso de protocolos mejora los resultados. A este respecto, sería de utilidad conocer:

El porcentaje de personas tratadas según un protocolo para lesiones medulares agudas.

Protocolos de cuidados respiratorios para pacientes no ventilados mecánicamente.

Protocolos de manejo de la ventilación mecánica.

Protocolos de destete.

El uso de protocolos podría ser estudiado en relación a la incidencia de mortalidad, incidencia de atelectasia, y tiempo de deshabituación del ventilador (Peterson et al., 1997; Peterson, 1999; Vivaz et al., 2001). A la vista del hecho de que algunos estudios demuestran que es ventajoso emplear volúmenes respiratorios grandes, sería de ayuda conocer la incidencia de atelectasia en pacientes que no la tenían cuando ingresaron en urgencias, pero que la desarrollaron en 24-96 horas después de haber sido ventilados con volúmenes pequeños y compararla con la de aquellos pacientes a los que se les dieron volúmenes respiratorios grandes desde el inicio de la ventilación mecánica (Peterson, 1997).

No se pudo encontrar literatura científica que hiciese referencia a la incidencia de SDRA en tetrapléjicos o a la tasa de supervivencia en pacientes con tetraplejia que desarrollaron SDRA. Además, no hay artículos sobre las causas del SDRA específicamente relacionados con la población tetrapléjica.

¿Hay relación entre el SDRA y la aspiración?

¿Cuánta gente que sufrió aspiración había sido intervenido sobre la columuna por vía anterior?

¿Existe relación entre volúmenes respiratorios pequeños y derrame pleural, teniendo en cuenta que las efusiones pleurales se desarrollan en algunas personas con tetraplejia?

¿Se pueden limpiar las efusiones pleurales en personas atelectásicas usando un protocolo de mayor volumen respiratorio?

¿Cuál es la incidencia de barotrauma en pacientes tetrapléjicos (ventilados mecánicamente con volúmenes pequeños frente a volúmenes grandes)? Esto sería especialmente interesante en personas que están siendo ventiladas siguiendo un protocolo con medidas de seguridad para prevenir la atelectasia y el barotrauma (Peterson et al., 1997).

Apéndice A: Protocolo de Cuidado Respiratorio

El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (Noviembre 1996).

Objetivos:

Proporcionar una guía para cuando se prescribe un protocolo respiratorio.

Alcance: Terapeutas respiratorios.

Enunciado del Procedimiento

Cuando un médico prescribe un protocolo respiratorio, el terapeuta de la respiración evaluará al paciente y seguirá el protocolo para tratarle. En todos los pacientes con protocolo, se realizará al menos una valoración diaria hasta que el paciente tenga el alta. La duración del protocolo dependerá del progreso del paciente y de los resultados.

Procedimiento: I. La prescripción del Protocolo Respiratorio se verifica en la historia del paciente.

A. Si el médico prescribe tratamientos de cuidado respiratorio que no tienen especificado el tratamiento o la frecuencia, será considerada como la prescripción de un protocolo respiratorio y se administrará de acuerdo a las directrices del protocolo.

B. Si la prescripción del médico determina la frecuencia, pero no la modalidad terapéutica, la frecuencia puede cambiarse siempre que se ajuste al estado del paciente y a su respuesta a la terapia de acuerdo a las directrices del protocolo.

II. Se evalúa al paciente y se determina la evolución del tratamiento mediante:

A. Diagnosis.

B. Historial clínico del paciente (problemas respiratorios, si fuma, la edad, exposiciones profesionales).

C. Valoraciones físicas, auscultación (sonidos respiratorios), pulso, frecuencia respiratoria, tos/secreciones

D. Rx tórax, laboratorio, PFR, oxímetro/gasometría, temperatura, TA.

E. Capacidad para toser y respirar profundamente.

F. Sentidos del paciente.

III. Comienza la terapia elegida. Se realiza una valoración de la efectividad de la terapia y su idoneidad para las habilidades y estado del paciente.

IV. Se hacen gráficos de la evolución de la terapia.

V. La prescripción especifica la terapia, la frecuencia, medicamentos usados, nombre del médico que prescribe y nombre del terapeuta.

A. Cambios e interrupciones de la terapia se apuntan como prescripciones en la hoja de prescripción del médico.

B. Las prescripciones deben establecerse 24 horas antes de poder realizar cualquier cambio. Exceptuando, claro está, si el estado del paciente empeora o necesita cambio en el tipo de tratamiento.

VI. El médico debe volver a firmar la prescripción dentro de las 24 horas.

VII. Mientras el paciente esté con el protocolo, el terapeuta le evaluará al menos una vez al día.

Ayudas diagnósticas I. El terapeuta podrá ordenar un cultivo del esputo si hay cambios significativos en

las secreciones del paciente.

II. Se puede solicitar un estudio de los gases en sangre arterial (ABGs) si el paciente tiene cambios respiratorios significativos.

A. Confusión o distrés respiratorio evidente.

B. Cianosis.

C. Taquicardia o bradicardia sin motivo.

D. Distorsiones visuales junto a distrés respiratorio.

E. Situaciones de emergencia o críticas en las que es necesario el estudio de gases en sangre arterial para el tratamiento del paciente.

III. Se deben notificar los resultados al médico.

IV. En lugar de la analítica de gases arteriales se puede pedir una oximetría. Se usa la saturación como criterio para empezar la terapia con O2 o para alterar la cantidad de flujo en pacientes que ya estén recibiendo O2.

V. Todas las prescripciones de oxígeno o cambios en la terapia se registran en la hoja de prescripción del médico.

A. Se puede realizar, con el permiso del médico, una espirometría al lado de la cama.

B. Se debería contactar con el médico para recibir nuevas instrucciones sobre el tratamiento, en aquellos pacientes que no estén respondiendo al tratamiento o que no muestren mejoría clínica en 48 horas.

Se pueden usar otras Terapias Respiratorias I. Incentivador respiratorio (IS).- Ayudar y dar las instrucciones precisas al

paciente para que tosa y respire profundamente disponiendo de un sistema para medir el volumen desplazado.

INDICACIONES. 1. Pacientes que tras una cirugía y debido al dolor no quieren o no pueden

respirar profundamente.

2. Pacientes posquirúrgicos con enfermedad pulmonar aguda o crónica documentada.

3. Fiebre de 38º C (100,4º F) o superior en pacientes que no puede o no quiere respirar profundamente sin ayuda.

4. Descenso de los ruidos respiratorios, posiblemente debido a atelectasia posquirúrgica.

5. En pacientes con confirmación radiológica de la atelectasia.

6. Otras situaciones que impiden la respiración profunda.

METAS 1. Promover la distribución de la ventilación.

2. Promover la mejoría de la VC para optimizar la tos.

3. Prevenir y tratar la atelectasia postquirúrgica.

INTERRUPCION 1. El paciente logra al menos un 80% de la capacidad inspiratoria esperada

de acuerdo a los nomogramas de edad y altura.

2. EL paciente es capaz de realizar IS por si mismo y está motivado para seguir el tratamiento sin supervisión directa.

3. La temperatura del paciente es inferior a 38ºC; el paciente se está moviendo, los sonidos respiratorios son claros; las radiografías salen limpias.

II. Nebulización de Fármacos – Inhalar medicaciones mediante nebulizadores. MEDICACIÓN EMPLEADA

1. El terapeuta puede prescribir una solución de albuterol 0,5cc (2,5mg) con 2,5cc de NaCl.

2. A los pacientes que estén usando nebulizadores en casa puede que se les prescriba lo mismo que ya estén tomando y según la misma posología.

3. Se pueden emplear otros medicamentos en función de las prescripciones del médico.

INDICACIONES 1. Broncoespasmo puesto de manifiesto por las sibilancias.

2. Para mejorar de forma objetiva o subjetiva la obstrucción de vía aérea, puesta de manifiesto por un test de función pulmonar o diagnóstico reciente

3. En pacientes con secreciones de tipo purulento que son incapaces de expectorar con la tos.

METAS 1. Aliviar el broncoespasmo.

2. Mejorar la obstrucción de vía aérea.

3. Movilizar las secreciones.

INTERRUPCION 1. Se resuelve el broncoespasmo, como pone de manifiesto el cese de los

ruidos respiratorios. El terapeuta puede mantener la terapia durante 24 en basándose en el protocolo, para evaluar la tolerancia del paciente y después interrumpirla.

2. Se puede interrumpir el tratamiento a los pacientes con EPOC 2-3 días antes del alta si no tienen terapia domiciliaria.

3. Los pacientes con EPOC pueden pasar a su nivel terapéutico domiciliario 2-3 días antes de marcharse a casa. Esto puede suponer el cambio del nebulizador por un inhalador de dosis medida. Habría que ponerse en contacto con el médico del paciente para asegurarse que está de acuerdo.

4. El paciente es capaz de eliminar las secreciones.

5. Puede que el terapeuta sugiera al médico la posibilidad de rehabilitación, si el terapeuta considera que el paciente podría beneficiarse de la terapia y la educación en casa.

III. Respiración con Presión Positiva Intermitente (RPPI) – El uso de un dispositivo mecánico para dar una respiración con presión positiva tras la activación de la máquina por parte del paciente.

MEDICACIONES

Ver Nebulización de Fármacos

INDICACIONES

1. Para administrar medicación nebulizada a pacientes con incapacidad para respirar de manera profunda sin la ayuda del ventilador mecánico.

2. Tetraplejia, otras formas de enfermedades neuromusculares o enfermedades pulmonares que impiden al paciente realizar respiraciones profundas. Esto puede ser evidente cuando se tiene un VC menor del 40% de lo esperado.

3. En la atelectasia, cuando otras técnicas han fallado.

METAS 1. Solucionar la atelectasia.

2. Aumentar la capacidad inspiratoria y mejorar la FCV.

3. Aliviar el broncoespasmo.

4. Lograr una distribución adecuada de la ventilación.

INTERRUPCION 1. Se soluciona la atelectasia; las radiografías así o muestran.

2. Se resuelve el broncoespasmo como se pone de manifiesto por los sonidos respiratorios limpios. Si persisten las sibilancias, se deberían considerar otras modalidades de terapia si no se tolera más la RPPI.

3. En los casos de tetraplejia o enfermedad neuromuscular en los que la VC sea mayor del 40% de lo esperado.

4. El paciente es capaz de eliminar las secreciones.

5. La capacidad inspiratoria esta en el 80% de lo esperado.

IV. Terapia con Aerosol – La administración de agua estéril en aerosol mediante una mascarilla, pieza en T, tubo traqueal o mascarilla respiratoria tipo “face-tent”, con o sin sistema de calefacción, para lograr humidificar las vías aéreas.

INDICACIONES

1. Para diluir y fluidificar las secreciones, ayudando por tanto a su eliminación.

2. Disminuir la inflamación de la vía aérea.

3. Inducción a la formación de esputo.

INTERRUPCION 1. Mejoría de los sonidos respiratorios.

2. Mejoría de las secreciones y la expectoración.

3. Mejoría de la inflamación de las vías aéreas.

4. Mejoría subjetiva por parte del paciente.

Apéndice B: Protocolo para los Pacientes con

Tetraplejía Dependientes de Ventilación Mecánica

El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (Marzo 1996).

Objetivos Establecer unas directrices para que sean seguidas por todos los pacientes

con ventilación mecánica: tanto si están siguiendo un protocolo como si no.

Alcance: Terapeutas respiratorios

Enunciado del Procedimiento

I. En el momento de la admisión:

A. El médico escribe “Protocolo Ventilatorio” cuando se admite al paciente.

B. Obtener la altura del paciente y calcular el peso ideal.

1. Hombre – 130lb con 5 pies de alto + 5lb por cada pulgada (cambiar a kg).

2. Mujer – 115lb con 5 pies de alto + 5lb por cada pulgada (cambiar a kg).

a. Calcular el volumen respiratorio de 20cc/kg de peso ideal y hacer una gráfica en la hoja de ventilación.

b. 2,2lbs = 1kg.

C. Colocar al paciente en un ventilador 7200 o en uno para adultos Star con los siguientes ajustes:

1. Modo A/C o C.M.V.

2. Volumen corriente (VT) - ajustado para perfiles hospitalarios previos.

3. Frecuencia (RR)-12

4. Suspiro - 200-500cc superior al del VT con un ritmo de 8x2 por hora. El volumen del suspiro no debe superar 2200cc.

5. Velocidad de flujo- 70lpm.

6. Tritiar el O2 para que la saturación se mantenga por encima del 92%.

7. PEEP - igual que en ajustes hospitalarios anteriores.

8. Espacio muerto – humidificador (Vds – HME) “6 pulgadas” y “8 pulgadas” extensión flexible para un total de “14 pulgadas”.

a. El terapeuta respiratorio registra Vds adicionales.

b. Si se cambia al paciente a un sistema con agua “calefactada” se debe añadir “6 pulgadas” más para sustituir el Vds HME “6 pulgadas”.

9. Tratamientos respiratorios

a. A la admisión cada 4 horas, inhalación a la dosis prescrita (MDI –metered-dose inhaler) de albuterol x 4 bocanadas.

b. Cualquier otra medicación respiratoria debe ser prescrita por el médico.

c. Los tratamientos con MDI se irán cambiando a IPPB a medida que los tiempos sin ventilador se incrementan.

d. Todos los tratamientos se harán de acuerdo con el protocolo una vez que el paciente se ha deshabituado del ventilador.

i. Los tratamientos se pueden suavizar cuando la radiología torácica lo indique y el paciente tenga secreciones mínimas.

10. Otros pruebas.

a. Radiografías torácicas.

b. FVC.

c. Cultivos de esputo tras las dos horas de la admisión.

d. Analítica de gases en sangre arterial tras una hora de estar con el ventilador.

II. Límites de uso cuando se este bajo un protocolo de ventilación.

A. Los picos de presión no deben exceder 40 cm/H2O.

1. Si el pico de presión sube por encima de los 40cm/H2O con cualquier volumen respiratorio o cambio del pico de flujo, volver a los ajustes iniciales y avisar al médico.

2. Si en cualquier momento el pico de presión mide más de 40cm/H2O, disminuir el volumen respiratorio de 100cc en 100cc y el pico de flujo 10L/M cada vez, hasta que las presiones permanezcan por debajo de 40cm/H2O. Llamar al médico tras haber obtenido la ABG.

B. Volúmenes respiratorios no superiores a:

1. 25cc/Kg. del peso ideal.

2. 20cc/Kg. del peso ideal.

3. En raras ocasione el volumen respiratorio se podrá incrementar por encima de estos valores, pero deberá ser autorizado por el médico.

C. Si la radiografía torácica esta limpia, el paciente está febril y las secreciones son mínimas, los terapeutas de la respiración podrán dejar de aumentar los volúmenes respiratorios (solo en pacientes que estén siguiendo un protocolo respiratorio).

D. Pico de flujo que no exceda 120L/M.

E. Si el volumen respiratorio excede 25cc/Kg. del peso ideal, los terapeutas de la respiración deberán informar al médico.

F. Si el paciente se queja de distensión gástrica, el terapeuta deberá comprobar con el médico la posibilidad de disminuir el volumen respiratorio.

G. Se debería llamar al terapeuta si el paciente se queja de molestias, dolor torácico o respiración corta.

III. Cálculos que se debe hacer en pacientes con un ventilador portátil.

A. Si el paciente está con un ventilador portátil y el VT/O2 lpm son mayores o iguales que 30cc/Kg. el terapeuta debe calcular el volumen adicional y

el porcentaje de O2 del O2 que es introducido. El volumen más el volumen respiratorio introducido es igual al volumen respiratorio prescrito. Se muestran las fórmulas en el ejemplo de abajo.

Ejemplo: El médico prescribe que el paciente reciba 1200cc de volumen respiratorio (VT) con un 30% de FiO2 y a una tasa de 12bpm. Vv=Vt (1- FiO2)/.79 Donde: Vv = Ajuste del ventilador en cc Vt = Volúmen respiratorio deseado FiO2 = Fracción de oxígeno inspirado Por tanto Vv= 122(1- .3)/.79= 1063cc Vt ajuste del ventilador/.79 2. Flujo de O2 = lpm Vv = Ajuste del ventilador como se determina arriba Vt = Volúmen respiratorio deseado en cc R = ritmo respiratorio/minuto Por tanto: Flujo de O2 = (1200-1050)R/ = 1800-1,8 o (redondeado a ) 2lpm flujo de O2 1000 1000

IV. Sólo pacientes con un protocolo ventilatorio: Día 2 y posteriores

A. Se evalúa diariamente al paciente en el protocolo:

1. Si el pico de presión está por debajo de 40cm/H2O, se incrementa el VT en 100cc por día.

2. Si el pico de presión aún está por debajo de 40cm/H2O después de incrementar los volúmenes respiratorios, incrementar el pico de flujo en 10L/M por día (NOTA: Si el paciente solo mide 66 pulgadas o menos, incrementar los volúmenes respiratorios sólo en 50cc y aumentar el pico de flujo solo en 5cc).

3. Se disminuye la PEEP en 2cm por día hasta la completa retirada del PEEP.

4. Si la saturación de O2 es superior de 92%, se puede disminuir la FiO2 mediante titulación para mantener la saturación de O2 por encima de 92%.

5. El nivel de CO2 al final de la inspiración deberá ser monitorizado con un capnógrafo durante todos los cambios en el ventilador para mantenerlo alrededor de 28-35mm/HG, mediante el aumento o disminución del espacio muerto necesario.

a. Si el paciente se le está desinflando el balón del tubo traqueal por periodos superiores a una hora, hay que capnografiar y ajustar el espacio muerto con el balón inflado y desinflado.

i. Registrar los espacios muertos adecuados para cada caso.

ii. El terapeuta pone o quita espacio muerto cuando infla o desinfla el balón.

6. El terapeuta documenta el protocolo, registra los ajustes actuales y refleja cualquier cambio diario. Estas modificaciones deben ser firmadas por el médico en un plazo de 24h.

Apéndice C: Protocolo de Destete para los

Pacientes con Tetraplejia Dependientes de Ventilación

Mecánica El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (Marzo 1996).

Objetivos: Establecer las directrices a seguir en la deshabituación de todos los pacientes

con un protocolo ventilatorio.

Alcance: Profesionales del cuidado de la respiración y cualquier otro profesional clínico

con demostradas competencias.

Enunciado del Procedimiento: Todos los pacientes que sean incluidos dentro de un protocolo de

deshabituación por el médico deberán deshabituarse de acuerdo a los siguientes criterios. El protocolo de deshabituación puede ser prescrito independientemente de otros protocolos.

Procedimiento: I. El médico escribe “protocolo de deshabituación” tras su admisión en el hospital.

II. Criterios para empezar o aumentar la deshabituación:

A. Las radiografías torácicas están limpias o muestra mejoría.

B. El paciente esta de acuerdo con empezar el proceso de deshabituación.

III. Cada cambio se debe mantener durante 1-3 días y se puede aumentar en función de las siguientes condiciones:

A. El paciente está de acuerdo con el aumento.

B. Las radiografías torácicas están limpias o muestran mejoría

C. Los gases en sangre arterial o la pulsioximetría están en límites aceptables.

IV. Programación para la deshabituación: Los profesionales del cuidado respiratorio escriben las prescripciones de protocolos de deshabituación. Los médicos las firman en las siguientes 24 horas.

A. 2 minutos tres veces al día

5 minutos tres veces al día

10 minutos tres veces al día

20 minutos tres veces al día

30 minutos tres veces al día

60 minutos tres veces al día

2 horas tres veces al día

3 horas dos veces al día.

4 horas dos veces al día

8-10 horas al día

12 horas al día

14 horas al día

16 horas al día

18 horas al día

20 horas al día

22 horas al día

24 horas al día

B. Según el juicio de los profesionales del cuidado de la respiración, se le puede incrementar el tiempo a un paciente, hasta dos pasos a la vez en el programa del protocolo de deshabituación.

V. Las deshabituaciones se han de hacer con el balón desinflado y el tubo traqueal para el habla, según sea tolerado. Tritiar a >92%.

VI. La deshabituación puede interrumpirse o reducirse en el tiempo si el paciente tiene atelectasia persistente. Se debe registrar los motivos por los que se interrumpe o acorta la deshabituación en la hoja de la historia clínica y se debe informar al médico.

VII. Interrumpir la ventilación.

A. Los terapeutas respiratorios podrán interrumpir el ventilador de la silla de ruedas cuando el paciente es capaz de estar sin el ventilador más de 14 horas diarias.

B. Los terapeutas podrán cambiar el ventilador 7200 o el Star por uno portátil cuando los parámetros ventilatorios y los gases en sangre arterial sean estables.

C. Los terapeutas de la respiración pueden interrumpir la ventilación cuando el paciente ha estado más de 48 horas fuera del ventilador y no ha tenido signos de distrés.

Apéndice D: Protocolo de Interrupción del

Destete. El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (Diciembre 1996).

Objetivos: Establecer las directrices a seguir para interrumpir el destete y parámetros

requeridos para la deshabituación.

Alcance: Profesionales del cuidado de la respiración y cualquier otro profesional clínico

con demostradas competencias.

Enunciado del Procedimiento: Se emplearan los siguientes criterios para interrumpir los protocolos de

discontinuación en paciente dependientes de ventilación mecánica y los parámetros necesarios para la deshabituación.

Procedimiento: I. Se debe documentar dos o más de los siguientes criterios para interrumpir la

deshabituación.

A. RR (frecuencia respiratoria) aumentada a >35b/m.

B. HR (frecuencia cardiaca) aumentada en 20 desde la línea base o es >130/minuto o <60/minuto.

C. Cambios en BP de más/menos 30 puntos desde la línea base o presión sistólica <70 o diastólica >100.

D. SaO2 <92% con un aumento de 20 TORR superior a lo prescrito en la FiO2.

E. FVC<1/2 de la línea base registrada del paciente.

F. Marcado aumento de los espasmos, diaforesis o cambios en el estado mental.

G. Marcado aumento en las quejas del paciente acerca de brevedad de la respiración o fatiga. *Puede ser indicativo para interrumpir la deshabituación o sólo para desinflar el balón, a juicio del terapeuta respiratorio.

H. Solicitud del paciente.

II. Parámetros que se deben documentar en todas las deshabituaciones:

A. FVC – Capacidad vital forzada.

B. TV – Volumen corriente.

C. RR – ritmo respiratorio.

D. HR – Ritmo cardiaco.

E. SaO2 – a discreción del terapeuta respiratorio- Saturación de oxígeno

F. NIF – Fuerza inspiratoria negativa.

G. V – Volumen minuto

III. Para todas las desconexiones del ventilador durante 5 minutos o menos requieren de al menos un grupo de parámetros (FVC, NIF).

IV. Para todas las desconexiones del ventilador de más de 5 minutos se necesita tener pre y post-FVCs y si el paciente es capaz, NIF tolerado.

V. Los cuidadores de la respiración deberán parar cada desconexión si los criterios para interrumpir la desconexión se cumplen y pueden interrumpir completamente la deshabituación, si los problemas persisten durante tres sesiones consecutivas.

VI. Los terapeutas deberán documentar los motivos para interrumpir el proceso de deshabituación en la historia del paciente y notificarlo al médico.

Apéndice E: Protocolo de Desinflado del Balón para los Pacientes con Tetraplejia

Dependientes de Ventilación Mecánica El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (Diciembre 1996).

Objetivos: Establecer las directrices a seguir para el desinflado del balón de la cánula

traqueal en todos los pacientes con protocolos ventilatorios.

Alcance: Profesionales del cuidado de la respiración y cualquier otro profesional clínico

con demostradas competencias.

Enunciado del Procedimiento: Se emplearan los siguientes criterios para el desinflado del balón del tubo

traqueal en pacientes que estén dentro de un protocolo ventilatorio, aunque se puede rescribir por separado.

Procedimiento: I. El médico escribirá “Protocolo de Desinflado del Balón” cuando el paciente sea

admitido en el hospital.

II. Criterios para comenzar o aumentar los desinflados del balón:

A. Sin problemas significativos con la aspiración.

B. El paciente está ya comiendo sin problemas.

C. Nota del médico y el foniatra autorizándolo: se puede usar la técnica de fuga mínima en aquellos pacientes incapaces de tragar, si lo autoriza el neumólogo y el médico.

D. El paciente esta de acuerdo con comenzar.

E. La radiografía torácica esta limpia o muestra signos de mejoría.

III. El desinflado del balón se debería mantener durante 1-3 días y podrían ser incrementadas en función de las siguientes condiciones.

A. El paciente esta de acuerdo.

B. La radiografía torácica está limpia o muestra signos de mejoría.

C. Los gases en sangre arterial o la pulsioximetría están en límites aceptables.

D. No hay evidencia clínica de aspiración/penetración laríngea.

IV. Programar los desinflados del balón. El terapeuta prescribe “Protocolo de Desinflado de Balón”. El médico firma las prescripciones en las 24h siguientes.

A. 2 minutos tres veces al día

5 minutos tres veces al día

10 minutos tres veces al día

20 minutos tres veces al día

30 minutos tres veces al día

60 minutos tres veces al día

2 horas tres veces al día

3 horas dos veces al día

4 horas dos veces al día

8-10 horas al día

12 horas al día

14 horas al día

16 horas al día

18 horas al día

20 horas al día

22 horas al día

24 horas al día

B. Según el juicio de los profesionales del cuidado de la respiración, se le puede incrementar el tiempo a un paciente, hasta dos pasos a la vez en el programa del protocolo de desinflado del balón.

V. Los desinflados del balón deberían hacerse, cuando fuese tolerado, con válvula fonatoria. Algunos pacientes puede que sólo toleren los desinflados de balón mientras están en el ventilador, pero no en los periodos de deshabituación.

VI. El terapeuta podrá incrementar el volumen respiratorio de 100 a 400cc para mejorar la tolerancia del paciente y compensar las pérdidas.

VII. El terapeuta podrá incrementar el pico de flujo para mejorar la tolerancia del paciente y compensar las pérdidas.

VIII. Se debe documentar todos los desinflados del balón sean completados o no, en los registros de deshabituación.

IX. Los desinflados del balón pueden interrumpirse o reducirse en el tiempo si el paciente tiene o bien atelectasia persistente o evidencia de aspiración/penetración laríngea. (Procedimiento de Interrupción del Desinflado del Balón). Se deberán documentar los motivos para interrumpir el proceso de desinflado del balón en la historia del paciente y habrá que notificarlo al médico.

X. Detener todos los desinflados si el paciente se queja de nausea o está vomitando.

XI. Cambiar a tubo traqueal Jackson:

A. Los terapeutas respiratorios podrán cambiar al paciente a un tubo traqueal tipo Jackson en función de la prescripción del médico tras haber desinflado el balón durante 48h y sin que hayan aparecido signos de distrés.

B. Tras discutirlo con el médico, el tubo Jackson podrá ser 1-2 tallas más pequeño que el tubo traqueal existente.

C. Los terapeutas respiratorios podrán tritiar el O2 a >92% vía conexión traqueal en los pacientes en deshabituación, si el tubo Jackson es de talla 6 o menor.

D. Ver la norma y el manual de procedimiento para oxígeno transtraqueal del hospital y los procedimientos para el uso de aerosoles.

Apéndice F: Protocolo de Interrupción del

Protocolo de Desinflado del Balón. El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (Diciembre 1996).

Objetivos: Establecer las directrices a seguir para el desinflado del balón del tubo.

Alcance: Profesionales del cuidado de la respiración y cualquier otro profesional clínico

con demostradas competencias.

Enunciado del Procedimiento: Se emplearan los siguientes criterios para interrumpir el protocolo de

desinflado del balón en pacientes con tetraplajia dependientes de ventilación mecánica y parámetros necesarios para todos los casos de desinflado de balón.

Procedimiento: I. Se debe documentar dos o más de los siguientes criterios para interrumpir el

proceso.

A. RR aumentada a >35b/m.

B. HR aumentada en 20 desde la línea base o es >130/minuto o <60/minuto.

C. Cambios en BP de más/menos 30 puntos desde la línea base o presión sistólica <70 o diastólica >100.

D. SaO2 <92% con un aumento de 20 TORR superior a lo prescrito en la FiO2.

E. FVC<1/2 de la línea base registrada del paciente.

F. Marcado aumento de los espasmos, diaforesis o cambios en el estado mental.

G. Marcado aumento en las quejas del paciente acerca de brevedad de la respiración o fatiga. *Puede ser un factor indicativo para interrumpir el protocolo de desinflado del balón, a juicio del terapeuta respiratorio.

H. Solicitud del paciente.

II. Los terapeutas de la respiración podrán detener cada desinflado del balón si se cumplen ciertos criterios o podrán interrumpir el procedimiento totalmente si aparecen problemas en tres sesiones consecutivas

A. Detener el desinflado si el paciente se queja de nausea, de distensión gástrica o si vomita.

B. En estos casos la decisión de volver a empezar con el desinflado del balón recae sobre el médico.

III. Los terapeutas de la respiración deberán documentar los motivos para interrumpir el proceso de desinflado del balón en la historia del paciente y habrá que notificarlo al médico.

Apéndice G: Protocolo de Presión Alta del Balón

El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (Noviembre 1996).

Objetivos: Establecer las directrices a seguir para usar presiones altas en el balón.

Alcance: Terapeutas de la respiración.

Enunciado del Procedimiento: Protocolo para ser usado si el balón del tubo traqueal del paciente requiere

de presiones por encima de 40H2O para conseguir la completa oclusión de la traquea (impedir las pérdidas de aire).

Procedimiento: I. Mediante Rx de tórax comprobar si el balón está deformado.

II. Poner o quitar apósitos debajo del reborde en el tubo traqueal para cambiar la posición del balón en la traquea.

III. Intentar emplear una técnica de pérdida mínima si lo tolera el paciente. Nota: puede haber aspiración

Bajo prescripción facultativa

I. Si fuese posible, insertar un tubo de traqueostomía más largo. Usar broncoscopio con el tubo endotraqueal para posicionar el tubo endotraqueal y tomar medidas para un tubo de talla o diseño especial.

II. Cánula tipo Bivona o hacer un pedido de un tubo a medida.

Apéndice H: Protocolo de post-

traquetoplastia/post-extubación El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (sin fecha).

Objetivos: Establecer las directrices para el manejo de los pacientes tras una

traqueotoplastia o extubación.

Alcance: Profesionales del cuidado de la respiración y cualquier otro profesional clínico

con demostradas competencias.

Enunciado del Procedimiento: Se emplearan los siguientes criterios para todos los pacientes tras una

traqueotoplastia o tras una extubación.

Procedimiento I. Hay que avisar al neumólogo tan pronto como el paciente sale de la cirugía.

II. A todos los pacientes tras una traqueotoplastia se les realiza una radiografía de tórax, para descartar atelectasia.

III. Prolongar la RPPI instaurada con 0,5cc de albuterol y 20mg de cromolin sodio cada 4 horas.

IV. Según sea necesario tos asistida “quad cough”.

V. Tritiar el O2 al 92%.

A. Cada 6h y según necesidades (prn) durante 24h.

B. Cada 12h y según necesidades (prn) durante 48h.

C. Diariamente durante 2 días.

VI. Si hay sangrado excesivo, considerar la posibilidad de drogas vasoactivas, con prescripción facultativa (vasopresina 20mcq IV).

VII. Emplear CPAP o BiPAP bajo prescripción facultativa si hay pruebas de atelectasia.

Apéndice I: Criterio para la Decanulación de

Pacientes con Intubación Traqueal El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (sin fecha).

Objetivos: Establecer las directrices y los criterios para la decanulación de pacientes con

traqueostomía.

Alcance: Terapeutas de la respiración.

Enunciado del Procedimiento: Se emplearan los siguientes criterios al evaluar a los pacientes para su

decanulación.

Procedimiento I. El médico da un volante para que los terapeutas respiratorios evalúen al

paciente para descanulación.

II. Se coloca una copia de los criterios en la tablilla del paciente hasta que esté completa, en ese momento se archiva en el departamento respiratorio.

III. Cada terapeuta respiratorio que esté tratando al paciente las 24 horas siguientes evalúa a el paciente para la descanulación empleando los siguientes criterios.

Criterios para la Decanulación

• Cultivos de esputo negativos Si No NA

• Móvil, fuera de la cama Si No NA

• Sin procedimientos pendientes Si No NA

• Sin presiones para ser extubado Si No NA

• Sin problemas de aspiración Si No NA

FVC>15cc/kg del peso ideal Si No NA

Sat ≥92% con aire ambiental Si No NA

Succionado ≤3 veces al día Si No NA

Tos asistida efectiva Si No NA

Afebril durante 3 días Si No NA

Estable durante al menos 24h Si No NA

Evaluado por tres turnos de terapeutas Si No NA

• debería tener al menos 5 de los 6.

Tras la Extubación Prolongar la RPPI una semana post descanulación con 0,5cc albuterol x

20mg cromolin de sodio.

Medicación continuada – eliminación progresiva

Nombre del paciente:

Nivel de la lesión:

Fecha:

Terapia Respiratoria

Turno de día:

Turno de tarde:

Turno de noche:

Apéndice J: Valoración de los Picos de Alta

Presión en Pacientes con Ventilación Mecánica

El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (sin fecha).

Causa- Aumento de la Resistencia en las Vías Aéreas Corrección o medidas a tomar

Agua en los tubos Drenaje más frecuente

Secreciones o coágulos de sangre dentro o taponando los tubos Succionar primero, si no mejora, broncoscopia o cambiar el tubo

Tubo doblado o colapsado Cambiar el tubo

Tubo endotraqueal estrecho Cambiar por uno de mayor diámetro

• Descenso en la acomodación

• Neumotórax

• SDRA

• Atelectasia

• Enfermedad pulmonar restrictiva

• Mejoría del problema pulmonar

• Comprobar Rx tórax (esta indicado si hay un cambio grande, dramático, repentino en la presión)

• Comprobar la acomodación estática

Edema intersticial Diuresis (prescripción facultativa)

Broncoespasmo (sibilancias) • Fármacos Beta II

• Esteroides (prescripción facultativa)

• Atrovent (prescripción facultativa)

• Compresor higroscópico

• Humidificador (HCH) (el filtro debe estar lo mas próximo posible al tubo endotraqueal del paciente)

Cambiar el filtro

CAMBIAR AMBOS FILTROS DESPUES DE REALIZAR TODAS LAS DEMAS EVALUACIONES

SI TODO LO ANTERIOR FALLA, UTILIZAR UN NUEVO RESPIRADOR CON TODOS LOS FILTROS Y TUBOS NUEVOS

BRONCOSCOPIA

CUANDO EXISTA DUDA, CAMBIARLO, NO COMPREMETER LA SALUD DEL PACIENTE

UTILIZAR LA BOLSA DE RESUCITACIÓN MANUAL CON 100% FiO2 CON UNA VÁLVULA PEEP SI EL PACIENTE ESTA CON PEEP, Y PADIR AYUDA

Si se cambia el ventilador, NO retirar los tubos de la máquina ya que el fabricante puede necesitarlos para evaluar el circuito completo y el ventilador.

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