Constantes:

Monitorización, incluida SatO2 Sondaje vesical y control de diuresis

Analítica:

Gasometría arterial Perfil de dolor torácico Pro BNP (D-dímeros)

Electrocardiograma

Radiografía de tórax portátil

Posición de sedestación

Oxígeno:

Mascarilla con reservorio (15 L/min) para mantener SatO2 ≥ del 95% (del 90% en EPOC)

En cuanto sea posible, y si no existen contraindicaciones de VMNI:

CPAP: Iniciar con 5 cm H2O con la conexión de oxígeno a un flujo de 6-12 L/min Aumentar de 2 en 2 cm H2O, con FiO2 que mantenga SatO2 > 90% Niveles recomendados: 7-12 cm H2O, sin condicionar intolerancia y monitorizando con el

manómetro

BiPAP:

IPAP inicial 8-12 cm H2O, aumentando hasta 15-20 cm H2O EPAP 3-5 cm H2O

Realizar gasometría arterial tras1 h de instauración de la ventilación

Fluidoterapia: Suero glucosalino 500 mL/12 h

Considerar ventilación mecánica invasiva si, a pesar de VMNI:

Signos de deterioro clínico PO2 < 60 mm Hg Acidosis respiratoria grave (pH < 7.2)

Contraindicaciones de la VMNI:

Falta de cooperación o disminución del nivel de consciencia

Inestabilidad cardiovascular Alto riesgo de aspiración Secreciones copiosas Traumatismo o cirugía cráneo-facial,

esofágica o gástrica

PAS ≥ 100 mm Hg:

Furosemida: 40 mg I.V. (2 ampollas) Perfusión: Diluir 200 mg (10 ampollas) en 200 mL de SF a 10-40 mL/h Objetivo: Diuresis de 500 mL en las 2 primeras horas junto a mejoría clínica

Nitroglicerina:

Cafinitrina: 1 comprimido S.L hasta disponer de vía venosa Puede repetirse cada 10-15 min

Perfusión de Solinitrina: Diluir 50 mg (1 ampolla) en 250 mL de SG al 5% a 10-15 mL/h Incrementar en 5-10 mL/h hasta alcanzar cualquiera de los siguientes:

Mejoría PAS < 100 mm Hg Dosis de 120 mL/h

Pierde eficacia tras 12-24 h (taquifilaxia) La reducción de dosis debe ser paulatina Precaución en MHO, EAo grave, infarto de VD e HTP, por riesgo de hipotensión grave En IM grave: Nitroprusiato sódico, 50 mg (1 vial) en 250 mL de SG al 5% a 5-90 mL/h

Sedación:

Midazolam: 2 mg I.V. que puede repetirse a los 10-15 min Cloruro mórfico:

Sólo si dolor torácico asociado, pues puede aumentar la postcarga y tener efecto negativo Diluir 1 ampolla al 1% en 9 mL de SF y administrar 2-4 mL I.V. Se puede repetir a los 10-15 min

PAS < 100 mm Hg o ausencia de respuesta a pauta previa:

Ensayar respuesta a carga de volumen si se sospecha componente de hipovolemia (piel “fría y seca”): 100-200 mL de SF en 15 min

En ausencia de respuesta, comenzar tratamiento inotrópico:

Dobutamina: Si PAS 85-100 mm Hg Diluir 500 mg (2 ampollas) en 250 mL de SG al 5% a 5 ml/h (2-20 mcg/kg/min) Incrementar 5 mL/h cada 5 min hasta obtener respuesta o aparición de arritmias Evitar en taquiarritmias no corregidas La reducción de dosis debe ser paulatina

Dopamina: Si PAS < 85 mm Hg se combina con Dobutamina Diluir 400 mg (2 ampollas) en 250 mL de SG al 5% a 10-15 mL/h (5-10 mcg/kg/min) Incrementar 5 mL/h cada 5 min hasta obtener respuesta o aparición de arritmias

Levosimendan: IC agudizada con:

Bajo gasto sin depleción de volumen ni hipotensión arterial grave (PAS > 85 mm Hg) Refractaria a tratamiento con diuréticos, vasodilatadores y Dobutamina (puede emplearse

en combinación con ésta) Diluir 12’5 mg (1 vial de 5 mL) en 500 mL de SG al 5% a 100-200 mL/h durante 10 min (6-12

mcg/kg/min) Perfusión: Diluir 12’5 mg (1 vial de 5 mL) en 500 mL de SG al 5% a 17 mL/h (0’1 mcg/kg/min)

Cuando PAS ≥ 100 mm Hg y mejoría clínica, reanudar tratamiento de diapositiva anterior

En caso de hipotensión refractaria y/o ausencia de respuesta, valorar ecocardiografía urgente y traslado a UCI