GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA · Guía de Manejo de Accidente Ofídico por Vipiridaes, Eleápidos y...
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GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA
BASADA EN EVIDENCIA (GPC-BE) No. XX
“Guía de Manejo de Accidente Ofídico por Vipiridaes, Eleápidos y Serpientes de Mar”
INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL
SUBGERENCIA DE PRESTACIONES EN SALUD
COMISIÓN CENTRAL DE ELABORACIÓN GPC-BE
Este documento debe citarse como: Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) Subgerencia de Prestaciones en Salud Comisión de Elaboración de Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia (GPC-BE) GPC-BE XX “Guía de Manejo de Accidente Ofídico por Vipiridaes, Eleápidos y Serpientes de Mar” Edición 2017; págs. xx IGSS, Guatemala.
Elaboración revisada por: Revisión, diseño y diagramación: Comisión Central de Elaboración de Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia; Subgerencia de Prestaciones en Salud. IGSS-Guatemala 2018 Derechos reservados-IGSS-2018 Se autoriza la reproducción parcial o total de este documento por cualquier medio, siempre que su propósito sea para fines docentes y sin finalidad de lucro, a todas las instituciones del sector salud, públicas o privadas.
GERENCIA
Doctor Vidal Heriberto Herrera Herrera Gerente
Doctor Arturo Ernesto García Aquino Subgerente de Prestaciones en Salud
AGRADECIMIENTOS Grupo de desarrollo Grupo desarrollador de la Guíaa: Dr. André François Barnéond Paredes Coordinador Especialista Cirugía General Hospital General de Accidentes “Ceibal” Dr. Antonio Lepe Quevedo Integrante Especialista Medicina Interna Hospital General de Accidentes “Ceibal” Dr. Luis Valdez Asesor Interno Jefe de Emergecia - Cirugía Hospital General de Accidentes “Ceibal” Dr. Erwin Castellanos Colaborador Externo Jefe de Servicio de Sala Cuna Hospital General “San Juan de Dios” Dra. Ángela Argüello Colaboradora Interna Infectologa Hospital General de Accidentes “Ceibal”
COMISIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN LA EVIDENCIA
Msc. Dr. Jorge David Alvarado Andrade Encargado del Departamento de Medicina Preventiva Departamento de Medicina Preventiva Dr. Edgar Campos Reyes Médico Supervisor Coordinador Comisión de GPC-BE Subgerencia de Prestaciones en Salud Msc. Dra. Valeria Rodríguez Cárcamo Comisión de GPC-BE Subgerencia de Prestaciones en Salud Msc. Dra. María Eugenia Cabrera Escobar Comisión de GPC-BE Subgerencia de Prestaciones en Salud
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: Se declara que ninguno de los participantes en el desarrollo de esta Guía, tiene intereses particulares, es decir: económicos, políticos, filosóficos o religiosos que influyan en los conceptos vertidos en la misma.
PRÓLOGO GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL IGSS
¿En qué consiste la Medicina Basada en Evidencia?
Podría resumirse, como la integración de la experiencia
clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor
evidencia proveniente de la investigación científica, una vez
asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la
experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente
se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación
científica quedaría inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, y su
objetivo consiste en contar con la mejor información científica
disponible -la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica.
El nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que
valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con
resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica
a las pruebas o estudios de investigación.
(Tabla No. 1)
Tabla No. 1 Niveles de evidencia:
* Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford. **All or none (Todos o ninguno): Se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento esté disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamento esté disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
Los grados de recomendación son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el nivel de evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales. (Tabla No. 2)
Grado de Recomendación
Nivel de Evidencia Fuente
A 1a
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.
1b Ensayo clínico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none**)
B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad.
2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.
3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja Calidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Tabla No.2 Significado de los grados de recomendación
Grado de Recomendación Significado
A Extremadamente recomendable. B Recomendable favorable. C Recomendación favorable, pero no
concluyente. D Corresponde a consenso de
expertos, sin evidencia adecuada
de investigación.
√ Indica un consejo de Buena
Práctica clínica sobre el cual el
Grupo de Desarrollo acuerda.
Las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN LA
EVIDENCIA, son los documentos en los cuales se plasman
las evidencias para ponerlas al alcance de todos los usuarios
(médicos, paramédicos, pacientes, etc.).
En ellas, el lector encontrará al margen izquierdo de los
contenidos, el Nivel de Evidencia1a (en números y letras
minúsculas, sobre la base de la tabla del Centro de Medicina
Basada en la Evidencia de Oxford) de los resultados de los
estudios los cuales sustentan el grado de recomendación
de buena práctica clínica, que se anota en el lado derecho
del texto A (siempre en letras mayúsculas sobre la base de la A
1a
misma tabla del Centro de Medicina Basada en la Evidencia
de Oxford) sobre los aspectos evaluados.
Las Guías, desarrollan cada temática seleccionada, con el
contenido de las mejores evidencias documentadas luego de
revisiones sistemáticas exhaustivas en lo que concierne a
estudios sanitarios, de diagnósticos y terapéuticas
farmacológicas y otras.
La GUÍA DE BOLSILLO es una parte de la guía, que resume
lo más relevante de la entidad con relación a 4 aspectos: 1.
La definición de la entidad, 2. Como se hace el diagnóstico, 3.
Terapéutica y 4. Recomendaciones de buenas prácticas
clínicas fundamentales, originadas de la mejor evidencia.
En el formato de Guías de Bolsillo desarrolladas en el IGSS,
los diversos temas se editan, imprimen y socializan en un
ejemplar de pequeño tamaño, con la idea de tenerlo a mano
y revisar los temas incluidos en poco tiempo de lectura, para
ayudar en la resolución rápida de los problemas que se
presentan durante la práctica diaria.
Las Guías de Práctica Clínica no pretenden describir un
protocolo de atención donde todos los puntos deban estar
incorporados sino mostrar un ideal para referencia y
flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia
existente.
Las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia que se
revisaron para la elaboración de esta guía, fueron analizadas
mediante el instrumento AGREE (por las siglas en inglés de
Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe),
el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en
el documento como la propiedad de algunos aspectos de las
recomendaciones, lo que permite ofrecer una valoración de
los criterios de validez aceptados en lo que hoy es conocido
como “los elementos esenciales de las buenas guías”,
incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad
clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso,
actualización programada y documentación.
En el IGSS, el Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica es creado con el propósito de ser una herramienta de ayuda a la hora de tomar decisiones clínicas. En una Guía de Práctica Clínica (GPC) no existen respuestas para todas las cuestiones que se plantean en la práctica diaria. La decisión final acerca de un particular procedimiento clínico, diagnóstico o de tratamiento dependerá de cada paciente en concreto y de las circunstancias y valores que estén en juego. De ahí, la importancia del propio juicio clínico. Sin embargo, este programa también pretende disminuir la variabilidad de la práctica clínica y ofrecer, tanto a los profesionales de los equipos de atención primaria, como a los del nivel especializado, un referente en su práctica clínica con el que poder compararse. Para el desarrollo de cada tema se ha contado con el esfuerzo de los profesionales -especialistas y médicos residentes- que a diario realizan una labor tesonera en las diversas unidades de atención médica de esta institución, bajo la coordinación de la Comisión Central Para la Elaboración de Guías de
Práctica Clínica que pertenece a los proyectos educativos de la Subgerencia de Prestaciones en Salud, con el invaluable apoyo de las autoridades del Instituto. La inversión de tiempo y recursos es considerable, pues involucra muchas horas de investigación y de trabajo, con el fin de plasmar con sencillez y claridad los diversos conceptos, evidencias y recomendaciones que se dejan disponibles en cada uno de los ejemplares editados. Este esfuerzo demuestra la filosofía de servicio de esta institución, que se fortalece al poner al alcance de los lectores un producto elaborado con esmero y alta calidad científica, siendo así mismo aplicable, práctica y de fácil estudio. El IGSS tiene el alto privilegio de poner al alcance de sus profesionales, personal paramédico y de todos los servicios de apoyo esta Guía, con el propósito de colaborar en los procesos de atención a nuestros pacientes, en la formación académica de nuevas generaciones y de contribuir a la investigación científica y docente que se desarrolla en el diario vivir de esta noble Institución. Comisión Central para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica, IGSS, Guatemala, 2018
ÍNDICE DE CONTENIDOS
GUÍA DE BOLSILLO
• INTRODUCCIÓN
• OBJETIVOS DE LA GUÍA
• METODOLOGÍA • Definición de preguntas • Estrategia de Búsqueda • Población Diana • Usuarios • Fecha de elaboración de la guía
• CONTENIDO
• Definiciones • Sinónimos • Subclasificación • Epidemiología
o Fauna local ▪ Cuadro # 1: Familias venenosas en
Guatemala ▪ Envenenamientos por víboras y
cantiles (familia Viperidae) ▪ Envenenamiento por serpientes coral
(familia Elapidae) ▪ Envenenamiento por serpiente de mar
(género Pelamis) o Población en riesgo
• Venenos o Toxinas de Acción Local: o Toxinas de Acción Sistémica
▪ Neurotóxicos • Pre sináptico • Post sináptico
o Alfa-Neurotoxinas o Fasciculinos
▪ Cardiotóxicos ▪ Hemorrágicos ▪ Mixtos ▪ Pseudovenenosos
• Diagnóstico o Historia clínica o Caracterización de la serpiente o Examen físico o Estudios de laboratorio y gabinete o Criterios diagnósticos
• Tratamiento o No farmacológico o Farmacológico
• Recomendaciones generales • Prevención de recurrencias
• ANEXOS
• Localización de las diferentes serpientes • Formularios
• GLOSARIO
• ABREVIATURAS
• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA SOBRE EL MANEJO DE MORDEDURAS
Guía de Manejo de Accidente Ofídico por Vipiridaes,
Eleápidos y Serpientes de Mar
1. INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud -OMS- estima que
cada año, ocurren 5,000,000 de accidentes ofídicos (mordeduras de serpiente) en todo el mundo, ocurriendo en su mayoría en regiones tropicales de África, Asia y América Latina, los cuales causan 2,500,000 de envenenamientos y 125,000 defunciones. Del total de accidentes ofídicos solo en el continente americano ocurren alrededor de 500,000 de mordeduras y 200,000 envenenamientos, 50% de los cuales dejan secuelas graves y 4,000 muertes anuales. Para evitar complicaciones como amputaciones, secuelas neurológicas o el fallecimiento, entre 50% y 75% de los pacientes atendidos requerirán tratamiento con antisueros. (AguileraI & AguileraII, 2012)
(OPS/OMS, 2009)
La población más afectada está conformada por jóvenes trabajadores agrícolas y niños del área rural o periferias urbanas. La mayoría de los datos epidemiológicos disponibles sobre la incidencia de las mordeduras de serpiente, incluido el grado de mortalidad y morbilidad a largo plazo (conexas), proceden de los hospitales, por lo que la verdadera magnitud del problema se subestima al no ser posible establecerla con exactitud. En Guatemala, como en otros países de Latinoamérica, existe poca información sobre este tipo de incidente, por lo que la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud realizó, en 2009 el “Manual para la identificación, prevención y tratamiento de las mordeduras de serpientes venenosas en Centro América” en
el cual se basa esta guía de manejos del accidente ofídico. (OPS/OMS, 2009)
El objetivo de esta publicación es brindar un material
científico compacto, accesible y práctico para el personal de salud (médicos, personal de enfermería y paramédicos del IGSS), sobre la identificación y tratamientos que requerirán los pacientes con accidente ofídico a nivel institucional, y así estandarizar el manejo del paciente y evitar complicaciones/mortalidad. (OPS/OMS, 2009)
2. OBJETIVOS DE LA GUÍA
1. General:
a. Identificación de la serpiente, brindando tratamiento óptimo y oportuno de los accidentes ofídicos
2. Específicos:
a. Atención inicial en el lugar del hecho
b. Trasporte al lugar más cercano para inicio de tratamiento con sueroterapia según sea las especies de serpientes de la localidad
c. Clasificar gravedad
d. Establecer necesidad o no de sueroterapia, estableciendo cual y que dosificación de suero antiofídico
e. Establecer tratamiento complementario
f. Establecer complicaciones por mordedura y tratamientos
g. Establecer tiempos en los que se realizarán los diferentes tratamientos quirúrgicos
i. Tempranos curación
ii. Tardíos escarectomías, amputación, etc.
h. Notificación a otra institución
3. METODOLOGÍA • Definición de preguntas
El objetivo de la presente guía, es que el lector pueda contestar las siguientes preguntas:
o ¿Cuál es el enfoque actual en la ocasión de mordedura de serpiente?
o ¿Existen actualmente un protocolo para el manejo de la mordedura de serpiente en la Institución?
o ¿Qué signos se debe buscar en caso de sospecha de accidente ofídico?
o ¿Cómo se clasifica el Accidente Ofídico? o ¿Qué tipo de población es la más afectada
por el Accidente Ofídico? o ¿Qué complicaciones son las más
frecuentes en caso de ocurrir un Accidente Ofídico?
o ¿A todos los casos de accidente Ofídico, es necesario colocarle cobertura antibiótica?
o ¿En qué caso se debe referir a un paciente a una unidad de atención mayor?
o ¿Qué criterios debe tener un paciente para ser trasladado a una Unidad de Cuidado Crítico?
o ¿En qué situación son aceptables la realización de fasciotomías?
• Estrategia de Búsqueda o Filtros de Búsqueda en Internet: Mordedura
de Serpiente, Accidente Ofídico. Manejo de Accidente Ofídico.
o Medicina Basada en Evidencia: UptoDate, Snake Bite wounds, Epidemiology, management worldwide
• Población Diana o Esta guía pretende abarcar a toda la
población adulta a infantil que acude al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social por casos de mordedura de serpiente, independientemente de su localización.
• Usuarios o La presente está diseñada para uso del
personal médico y paramédico del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.
• Fecha de elaboración de la guía
o 2016 - 2017
4. CONTENIDO
DEFINICIONES
o Accidente Ofídico (Mordedura de serpiente) ▪ Es un accidente provocado por el veneno
inoculado por la mordedura de una serpiente venenosa.
SINÓNIMOS
o Ofidiotoxicosis, ofidismo o toxíndrome ofídico. SUBCLASIFICACIÓN
o Según sea el tipo de serpiente que causó la mordedura, se pueden dividir los accidentes en varios tipos según la familia de la serpiente causal, en Guatemala las más importantes son:
o Accidente botropico. Ocasionado por especies del género Bothrops, Bothrocophia y Bothriopsis (ejemplo Barba Amarilla). El veneno es proteolítico (degrada las proteínas), coagulante, vasculotoxico y nefrotoxico. El cuadro se caracteriza por dolor, edema, equimosis, eritema y necrosis. En los casos graves puede presentarse vesículas o ampollas de contenido seroso y hemorrágico, así como hematemesis y choque.
o Accidente crotalico. Ocasionado por especies del género Crotalus (ejemplo la cascabel). El veneno tiene propiedades necrotoxicas y mionecroticas. Los síntomas se caracterizan por manifestaciones de fascies miastenica con ptosis palpebral, oftalmoplejía (parálisis de los músculos oculares), anisocoria, y parálisis muscular y respiratoria.
o Accidente elapidico. Ocasionado por especies del género Micrurus (ejemplo coral). Sus toxinas tienen accion neurotoxica y hemotoxica. Los síntomas son similares al accidente crotálico, pero además se presenta parálisis velo palatina y parálisis flácida de las extremidades.
Es difícil conocer el número de mordeduras por
serpientes venenosas en el mundo, lo cierto es que los accidentes ofídicos por la frecuencia con que ocurren y por la morbi-mortalidad que ocasionan representan un serio problema de salud pública en los países tropicales. La OMS estima que anualmente a nivel mundial hay cinco millones de mordeduras por serpientes, con 125,000 fallecidos al año la mitad de ellos mueren por envenenamientos.
EPIDEMIOLOGÍA FAUNA LOCAL
Guatemala es un país localizado en la región tropical,
con características que le permiten poseer gran diversidad de fauna, dentro de la cual se encuentran alrededor de 133 especies de serpientes, de las que solo 21 (15.8%) son venenosas. Están divididas en ocho familias; de éstas, dos presentan especies que por su veneno son potencialmente peligrosas para el humano. Algunas especies de otras familias presentan toxinas o venenos que no se consideran de importancia médica por la poca actividad y baja potencia de su veneno. Entre ellas se mencionan los géneros Conophis, Leptophis, Oxybelis, Trimorphodon, Tamnophis. En Guatemala las familias de serpientes no venenosas son:
Boidae, Colubridae, Leptotyphlopidae, Loxocemidae, Tropidophiidae, Typhlopidae. En Guatemala existen únicamente dos familias de serpientes venenosas de importancia médica para el humano, estas son:
Cuadro # 1: Familias Venenosas en Guatemala
Familia Viperidae
Es la familia de mayor importancia médica por la cantidad de accidentes que causan y la pronta acción de su veneno. Dentro de esta familia se encuentran todas las víboras y cantiles; incluye 13 especies de víboras de los géneros Bothrops (1), Agkistrodon (1), Atropoides (3), Crotalus (1), Cerrophidion (1), Bothriechis (4) y Porthidium (2).
Familia Elapidae
En ésta se ubican las siete especies de serpientes coral de Guatemala, del género Micrurus (7) y la víbora marina que habita en la costa sur, del género Pelamis (1).
FUENTE: Manual para la identificación, prevención y tratamiento de las
mordeduras de serpientes venenosas en Centro América, Volumen I Guatemala, (Organización Panamericana de la Salud)
Según los datos reportados, en el año 2008 ocurrieron
289 mordeduras y una muerte a causa de ellas. El grupo laboral más afectado es el de los trabajadores agrícolas. Esto convierte al accidente ofídico en un importante problema de salud pública. Las serpientes más importantes pertenecen al grupo de las “víboras o cantiles” (familia Viperidae), en la cual sobresale la especie Bothrops asper (barba amarilla) a la que, según estadísticas recientes, se le atribuye el 35% de las mordeduras y la mayoría de las muertes en este país.
Envenenamientos por víboras y cantiles (familia Viperidae)
Los venenos de estas serpientes tienen una
composición química compleja, con presencia de diversas enzimas y toxinas que afectan múltiples procesos fisiológicos. Estos venenos originan un complejo cuadro fisiopatológico caracterizado por efectos locales inmediatos y, en los casos moderados y severos, por alteraciones sistémicas diversas.
La severidad de estos envenenamientos es variable y
su evaluación es un elemento fundamental en la aplicación del tratamiento adecuado. Esta severidad depende de varios factores, entre los que destacan: a) cantidad de veneno inoculado; en este sentido la barba amarilla (Bothrops asper) generalmente inocula mayor cantidad de veneno que las otras especies de Guatemala; por lo tanto provoca accidentes de mayor severidad. b) el sitio anatómico de la mordedura; accidentes en cabeza y caja torácica tienden a ser más severos que los de mordeduras en las extremidades. c) peso y talla, así como estado fisiológico general de la persona mordida; por ejemplo, las mordeduras en niños tienden a complicarse debido a que el reducido volumen de distribución permite que el veneno actúe con mayor rapidez a nivel sistémico. Envenenamiento por serpientes coral (familia Elapidae)
Los accidentes ofídicos causados por serpiente coral
son relativamente escasos dentro de las estadísticas de Guatemala. Durante 2008 se registraron tres casos. Estas
serpientes generalmente muerden los dedos de las manos y por varios segundos se mantienen adheridas al sitio de la mordedura.
Cuando una serpiente coral deposita su veneno, éste
es inoculado en el área subcutánea. Localmente se produce dolor leve a moderado y ligero edema, sin que se presenten efectos hemorrágicos ni necróticos evidentes; tampoco un cuadro inflamatorio notable. Puede presentarse parestesia. El veneno se distribuye por vía linfática y hemática; llega a las uniones neuromusculares donde se produce un bloqueo sináptico, responsable del cuadro clínico que caracteriza estos envenenamientos. El veneno de las serpientes del género Micrurus tiene neurotoxinas de bajo peso molecular (entre 6000 y 9000 daltons), de carácter no enzimático, que se unen fuertemente al receptor colinérgico de la placa motora de las células musculares. Específicamente, estas neurotoxinas post-sinápticas se unen a la cadena alfa del receptor, en un sitio muy cercano al sitio de unión de la acetilcolina. Como consecuencia de esta unión se inhibe la unión del neurotransmisor a su receptor y se origina una parálisis flácida.
Además de esta acción de tipo post-sináptica, algunos
venenos de Micrurus presentan una acción pre-sináptica debida a la actividad farmacológica de las enzimas fosfolipasa A2. En el caso de corales con este efecto pre-sináptico, en Guatemala se identifica al Micrurus nigrocinctus. Estas neurotoxinas se unen a la membrana plasmática de la terminal pre-sináptica y, mediante un mecanismo aún no establecido, inhiben el proceso de liberación del neurotransmisor.
Como consecuencia de estas acciones de tipo sináptico, se desencadena parálisis de diversos músculos, signo y síntoma que caracteriza este envenenamiento. Uno de los primeros signos de neurotoxicidad es la ptosis palpebral; también se presenta oftalmoplejía, diplopía, disartria y debilidad muscular generalizada, aunque la consecuencia principal de estos efectos es la parálisis de los músculos de la respiración, efecto que origina la muerte si no se trata oportunamente al paciente.
Es importante mencionar que los venenos de Micrurus
no originan efectos locales importantes ni alteran la coagulación, por lo que la evaluación clínica de estos casos debe basarse en una adecuada vigilancia de la evolución del cuadro neurotóxico. En la mayoría de los casos los signos y síntomas se desencadenan al cabo de varias horas, sin que previamente haya evidencias que sugieran la presencia de un envenenamiento severo, aunque en casos esporádicos la neurotoxicidad aparece pronto. En el cuadro No. 1 se presenta un resumen de los signos y síntomas que caracterizan una mordedura de serpientes coral.
Envenenamiento por serpiente de mar (género Pelamis)
En Guatemala no existen casos documentados o descritos por mordeduras de la serpiente Pelamis platurus. Es raro que ésta se encuentre en la playa, y en el agua no es común que actúe agresiva, pues tiende a alejarse entre el agua del mar o los esteros. Sin embargo, estudios farmacológicos sugieren que el envenenamiento que causa sería similar al que produce la serpiente coral, ya que el veneno de Pelamis posee neurotoxinas de acción post-sináptica.
POBLACIÓN EN RIESGO
En Guatemala las condiciones climáticas del país han permitido que las serpientes venenosas se distribuyan a lo largo y ancho del territorio, siendo las poblaciones en mayor riesgo las de áreas rurales, así como las ubicadas en las periferias urbanas, debido a que la agricultura es una fuente importante de trabajo del país, los agricultores son de los más afectados, así como, la población infantil. VENENOS El veneno de las serpientes puede tener una amplia variedad en su composición, potencia y sitio de acción. El conocimiento de estas características ayuda a guiar la evaluación y el manejo apropiado del envenenamiento. El veneno es una mezcla compleja de toxinas usada principalmente para inmovilizar y a veces iniciar la digestión de la presa, y en segunda instancia, como línea de defensa para evadir depredadores. La composición del veneno varía según la especie de serpiente e incluso puede variar dentro de la misma especie, haciendo a una serpiente de la misma clase más venenosa que otra, dependiendo de la edad, tamaño y situación geográfica. Los componentes identificados y los sitios fisiológicos de acción del veneno, determinan el espectro de signos y síntomas comúnmente encontrados luego de la mordedura de serpiente:
• Toxinas de Acción Local: Se tratan de enzimas principalmente, las cuales causan destrucción tisular a través de distintos
mecanismos (Metaloproteínas, fosfolipasa A2, hialuronidasa, peptidasas) El edema, desarrollo de ampollas, equimosis, necrosis y dolor, indican la presencia de estas enzimas proteolíticas del veneno. Los efectos locales son casi nulos en mordeduras de serpientes de especie de elápidos, sin embargo pueden haber elápidos que causen necrosis tisular.
• Toxinas de Acción Sistémicas:
Las toxinas sistémicas pueden afectar una amplia variedad de sistemas y sirven para categorizar el veneno de la serpiente en 3 grandes grupos:
• NEUROTÓXICO o El veneno de tipo neurotóxico, contiene
toxinas que pueden afectar la unión neuromuscular de una manera pre sináptica, postsináptica o ambos, de forma irreversible, afectando el músculo esquelético.
o Pre sináptico: Son dendrotoxinas que inhiben los neuro-transmisores que bloquean el intercambio de iones a través de la membrana neuronal, causando parálisis
o Postsinápticas: Son las más comunes y se clasifican en: ▪ Alfa-Neurotoxinas: Atacan las neuronas
colinérgicas, encajándose en los receptores de acetilcolina, causando parálisis.
▪ Fasciculinos: Atacan las neuronas colinérgicas, mediante la destrucción de la acetilcolinesterasa, evitando la
degradación de la acetilcolina, causando tetania y muerte.
• CARDIOTÓXICO o Cardiotoxinas: Atacan el músculo
cardíaco, causando despolarización e impidiendo la contracción muscular, dando como resultado latidos irregulares, bradicardia, insuficiencia cardíaca aguda y muerte.
• HEMORRÁGICO: o Fosfolipasas: Convierten los fosfolípidos
en un liso fosfolípidos (jabón) causando las rupturas de las membranas celulares, principalmente de plaquetas y linfocitos.
o Hemotoxinas: Comprenden una amplia gama de tipos moleculares, mecanismos y sitios diana. Interfieren con la cascada de coagulación, usualmente incrementando la tendencia al sangrado, como resultado producen una coagulopatía por consumo y hemorragia. Algunas serpientes pueden producir trombosis, y pueden causar trombosis venosa profunda, embolia pulmonar e infarto cerebral. Los sitios principales afectados de la cascada de coagulación incluyen los factores X, IX y V activados. Pro coagulante que activan el factor II (Protrombina) y fibrogenolìticos o fibri-nogenasas de efecto directo o indirecto.
• MIXTO o La mayoría de especies de serpiente no
posee un solo tipo de veneno, sino por lo general tienen diferentes proporciones de los venenos antes mencionados, por lo tanto sus efectos pueden ser variables según la especie.
• PSEUDOVENENOSOS (EDEMATOSOS) o Aunque existen serpientes que realizan
una mordedura con efectos mortales en otras especies, usualmente dicho veneno no constituye un peligro sistémico para el ser humano.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico del accidente ofídico dependerá del agente causal así como de la localización de la lesión, la gravedad de los síntomas y signos y de las complicaciones que se presente. HISTORIA CLÍNICA La historia de la enfermedad podrá en algunos casos ser la única fuente de información para la identificación del agente causal (serpiente). Como todo interrogatorio este deberá ser orientado por el médico, indagando sobre varios aspectos, principalmente como:
o ¿Dónde? (geográficamente) ▪ En qué región o departamento del país se produjo
el accidente ofídico, esto ayudará a descartar y
orientar las posibles especies de serpientes que pudieron estar involucradas en la mordedura.
o ¿Dónde? (Anatómicamente) y ¿Cuántas mordeduras?
▪ Dependiendo del lugar de la mordedura dependerá la clasificación de severidad, así como también dependerá del número de mordeduras que habrá.
▪ Nota: No se debe asumir que una serpiente pierde su capacidad venenosa entre más haya mordido, ya que una serpiente adulta podrá inyectar su veneno inclusive en más de 50 mordeduras, antes que este se acabe.
o ¿Cuánto tiempo ha pasado desde la mordedura?
▪ El tiempo de evolución transcurrido desde la mordedura de serpiente hasta cuando acudió a la asistencia médica.
▪ Recordemos que hay áreas rurales con poco accesibilidad por lo que hay atrasos de varias horas o días en acudir a asistencia médica. El paciente por tanto podrá no solo llevar signos de envenenamiento sino también otras complicaciones como rabdomiólisis, sepsis, necrosis y falla ventilatoria, entre otros.
o Descripción de la serpiente
▪ En la mayoría de casos la serpiente no es llevada con el paciente a la emergencia, por lo que la única forma de poder deducir que serpiente fue la causal es a través de una descripción de la serpiente.
▪ Color y patrón: que color tenia, acrónimo RANA (Rojo/ Amarillo/ Negro/ Amarillo) en caso de coral para diferenciarlo de falso coral,
▪ Forma de la cabeza: triangular o redonda ▪ Forma de los ojos: fusiforme o redonda (aunque
esto puede variar según sea de día o de noche) ▪ Tenía cascabel o no ▪ La ubicación de la serpiente: en la tierra, en una
rama o en el agua. o Signos síntomas y tiempo de aparición
▪ Sabor metálico, desorientación, diplopía, cefalea, nausea, vómitos, disfagia, disnea, edema, hemorragia, parestesias, parálisis, infección, necrosis, dolor torácico y/o abdominal.
▪ A cuánto tiempo de la mordedura empezaron cada uno de los síntomas.
o Si recibió algún tratamiento y cuánto tiempo ha pasado
▪ Ocasionalmente ya ha sido atendido en algún centro asistencial donde han administrado suero antiofídico aunque en muchas ocasiones con una dosis menor a la necesaria para el caso.
o Consumo de drogas o alcohol que pueda modificar la
presentación del paciente ▪ El paciente puede estar con alguna alteración
conductual debido al consumo de medicamentos, drogas o alcohol. También puede que el paciente curse con hipoglicemia, especialmente si se ha pasado muchas horas desde la mordedura.
o Uso de medicamentos con énfasis en
hipoglucemiantes orales, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios o beta bloqueadores
▪ Aspirina, Clopidogrel, Warfarina, rivaroxaban, Propanolol, Atenolol, glimepirida, gliclazida entre otros
o Antecedentes de reacción alérgicas
▪ En especial de caballos, ovejas y conejos, ya que de ellos se producen los sueros antiofídicos
o Antecedentes de mordeduras previas y/o uso de suero
antiofídico
Cuadro # 2: CARACTERIZACIÓN DE LA SERPIENTE
NO VENENOSA VENENOSA
Redonda Elongadas
CABEZA
Triangular Corta Ancha Aplanada
Grandes OJOS Pequeños
Redonda PUPILAS Elíptica o fusiforme de orientación vertical
Ausente FOSETA LOREAL Presente
Sin colmillos Con dientes pequeños
COLMILLOS 2 colmillos
Clara COLORACION Oscura
Lisas Brillantes
Más largas en la cabeza que el cuerpo
ESCAMAS
Ásperas Opacas Carenadas Mismo tamaño en cabeza y cuerpo
Largas Con descenso gradual del
grosor COLA
Corta Con descenso brusco del grosor
Ausente CASCABEL Ausente o Presente
Permanece pegada al suelo tiende a escapar
ACTITUD Se coloca erguida para atacar
Diurnas ACTIVIDAD Nocturnas Crepusculares
NO VENENOSA VENENOSA
Falsa coral el color amarillo no está en
contacto con el color rojo en las escamas
en presencia de múltiples anillos negros estos son
impares pares
CORAL
Coral verdadera Acrónimo RANA (rojo, amarillo, negro, amarillo), El color amarillo está en contacto con el rojo en presencia de múltiples anillos negros estos son impares impares
FUENTE: Manual para la identificación, prevención y tratamiento de las mordeduras de serpientes venenosas en Centro América, Volumen I Guatemala, (Organización Panamericana de la Salud)
IMPORTANTE: Aún muertas las serpientes pueden morder, por reflejos, horas más tarde.
EXAMEN FÍSICO Una vez el paciente se haya presentado al centro asistencial, se deberá hacer una evaluación física del paciente, recordando el ABC (evaluar signos vitales, evaluar patrón respiratorio, ritmo cardíaco, realizar saturación de oxígeno y glucometría). Signos y síntomas
Los signos y síntomas varían de acuerdo con la especie de serpiente responsable de la mordedura y la cantidad de veneno inyectado. Algunas veces es posible confirmar la identidad de la serpiente que mordió, mediante un examen de la serpiente muerta. Para el conocimiento de los efectos clínicos del veneno de esta especie y de las circunstancias de la mordedura se debería prestar especial
atención a la descripción que ofrece el paciente. Esta información permitiría al médico aplicar el anti veneno apropiado; de ese modo se anticiparía a cualquier complicación y se prepararía para tomar la acción más conveniente. Si la serpiente que mordió es desconocida, el reconocimiento del patrón emergente de síntomas, signos y resultados de pruebas de laboratorio podría sugerir cuál fue la especie responsable.
Signos tempranos y síntomas
Seguido del inmediato dolor de la penetración mecánica de la piel por los colmillos de las serpientes, ocurre un incremento del dolor (ardor, pulsaciones, rompimiento) en el sitio de la mordedura; la hinchazón local se extiende gradualmente hacia arriba del miembro y tiende a incrementar el dolor en la región de los ganglios linfáticos que drenan el sitio de la mordedura (en la región femoral o inguinal, si la mordedura es en los miembros inferiores; en el codo o en la axila, si la mordedura es en los miembros superiores).
Cuadro # 3: Signos y Síntomas Locales
Locales
Marcas de colmillo y número de mordeduras (simple o
múltiple)
• Pueden ser difícil de visualizar en algunas especies ya que pueden ser puntiformes y diminutas
Presencia de torniquete o marcas del mismo
• No está indicado realizar torniquete sin embargo aún es una práctica frecuente en áreas rurales.
• IMPORTANTE: Si el paciente es traído con torniquete NO lo retire (siempre y cuando no cause isquemia aguda de la extremidad), sino hasta cuando se haya empezado a infundir el suero antiofídico, liberando lentamente el torniquete hasta retirarlo completamente minutos más tarde. Se debe evitar la isquemia aguda de la extremidad.
Sensibilidad • Parestesias locales (sensación de hormigueo)
• Dolor
Tejidos Regionales
• Flictenas (ampollas)
• Nódulos linfáticos regionales dolorosos (indican diseminación sistémica temprana)
• Edema, (marcar el área y documentar en el expediente en centímetros del área de la mordedura hasta el borde de la lesión inicial, deberá reevaluarse cada 4 horas dejándolo documentado en el expediente médico)
▪ Síndrome compartamental
• Infección local con eritema (marcar el área y documentar en el expediente en centímetros del área de la mordedura hasta el borde de la lesión inicial, deberá reevaluarse cada 4 horas dejándolo documentado en el expediente médico)
▪ Celulitis y/o fasceitís
• Equimosis local (moretones)
• Hemorragia persistente de la herida
• Necrosis local
Locales
Irrigación Sanguínea
• Signos de isquemia de la extremidad ▪ Síndrome compartamental ▪ Parestesias ▪ Dolor ▪ Parálisis ▪ Poiquilotermia ▪ Palidez ▪ Ausencia de pulsos periféricos ▪ Necrosis de la extremidad
Infecciosos
• Flictenas (ampollas) y abscesos
• Nódulos linfáticos regionales dolorosos (indican diseminación sistémica temprana)
• Celulitis (marcar el área y documentar en el expediente en centímetros del área de la mordedura hasta el borde de la lesión inicial, deberá reevaluarse cada 4 horas dejándolo documentado en el expediente médico)
▪ Celulitis y/o fasceitís
• Necrosis local
FUENTE: Manual para la identificación, prevención y tratamiento de las mordeduras de serpientes venenosas en Centro América, Volumen I Guatemala, (Organización Panamericana de la Salud)
Cuadro # 4:
Signos y Síntomas Sistémicos
Sistémicos
Generales
• Náusea
• Vómitos
• Dolor abdominal
• Rabdomiólisis
• Sepsis
• Oliguria
• Anuria
Hemorrágicos
• Epistaxis
• Gingivorragia
• Hemoptisis
• Hematemesis o hematoquezia
• Equimosis y petequias distales al sitio de mordedura
• Hemorragia en sitios de punción
• Alteración del estado de consciencia (Hemorragia intracraneana)
Sistémicos
Neurotóxicos
• Parestesias peri bucales
• Ptosis
• Diplopía
• Disfagia
• Parálisis bulbar ▪ Respuesta pupilar
disminuida o ausente ▪ Midriasis ▪ Sialorrea ▪ Protrusión lingual ▪ Dislalia ▪ Disfasia ▪ Asimetría facial
• Disnea
• Taquipnea
• Uso de músculos accesorios
• Cianosis
• Paresia de extremidades
• Reflejos osteotendinosos ausentes o abolidos
• Agresividad y desorientación
Sistémicos
Cardiotóxicos
• Hipotensión arterial
• Taquicardia
• Dolor torácico
• Signos de hipo perfusión sanguínea
▪ Cianosis ▪ Llenado capilar
prolongado ▪ Oliguria ▪ Anuria ▪ Alteración del
estado de conciencia FUENTE: Manual para la identificación, prevención y tratamiento de las mordeduras de serpientes venenosas en Centro América, Volumen I Guatemala, (Organización Panamericana de la Salud)
ESTUDIOS DE LABORATORIOS Y GABINETE Se deberán realizar los siguientes estudios al ingreso del paciente al área de emergencia:
• Hematología completa • Tiempos de coagulación
o Tiempo de protrombina, INR y tiempo parcial de tromboplastina
o Tromboelastografia (Opcional según gravedad del caso)
o Fibrinógeno • Química sanguínea (creatinina, nitrógeno de
urea) • Electrolitos (calcio, fósforo, sodio, potasio) • Creatinin quinasa, deshidrogenasa láctica
• Orina completa con mioglobina (evaluar eritrocituria)
Opcionalmente: • Electrocardiograma • Gases arteriales (Opcional según gravedad del
caso) • Colinesterasa (en casos neurotóxicos de coral o
cobra)
Cuadro # 5: Laboratorios
EXAMEN VALORES
NORMALES
COAGULACION
Tiempo de Protombina ≤14 segundos
Tiempo Parcial de Tromblastina
≤32 segundos
INR ≤1.5
Fibrinógeno 200-400 mg/dL
Hematología
Hemoglobina >12g/dL
Hematocrito >36%
Plaquetas >150,000 10*3/ul
Recuento Glóbulos Blancos
5,000-10,000 10*3/ul
Química
Creatinina 0.5-1.2 mg/dL
Nitrógeno de Urea 5-20 mg/dL
Glicemia 76-126 mg/dL
Electrolitos
Sodio 138-145
Potasio 3.8-4.3
Calcio 7.8-8.5
Magnesio 1.8-2.5
Enzimas Séricas
Creatinina kinasa ≤150 U/ml
Deshidrogenasa láctica
90-180 U/L
Troponina ≤25
FUENTE: Laboratorio Clínico IGSS Hospital General de Accidentes ¨Ceibal¨
TRATAMIENTO MANEJO INICIAL (PRE HOSPITALARIO) Si la persona mordida presenta síntomas o características de envenenamiento, se deberá proceder en forma inmediata, pero calmada; de la manera siguiente:
• Tranquilice a la persona y colóquela en reposo rápidamente. Evite que el paciente pierda el control de sí mismo.
• Coloque en reposo al accidentado. • Afloje cualquier accesorio que apriete, como el cincho,
camisa, zapatos, mochila u otro objeto que porte y que le cause incomodidad.
• Retire cualquier torniquete que se haya aplicado, ya que algunos envenenamientos se complican por el edema. El torniquete dificulta la irrigación sanguínea y por consiguiente causa daño del tejido muscular. Retire prendas, anillos, relojes, u otros objetos que causen apretadura al inflamarse la herida.
• Ubique al paciente en un lugar fresco si hace calor, o procure mantenerlo caliente en caso de encontrarse en lugares fríos. Esto mantiene estable al paciente y mejora su condición.
Colinesterasa 4,500-10,000 U/L
Sedimentos en Orina
Mioglobina Negativo
Proteinuria Negativo
Hematíes ≤15
Cilindros Ausentes
• Limpie el área donde se ubica la mordedura. Inmovilice la extremidad mordida. Hidrate si es necesario. Administre toxoide tetánico.
• Refiera inmediatamente al hospital más cercano. Si es posible, envíe la serpiente junto con la persona.
Actualmente se recomienda lo siguiente: • No aplicar torniquete, pero deberá mantener al
paciente horizontalizado con inmovilización y vendaje elástico de la extremidad. La aplicación del torniquete restringe la acción del
veneno en un área determinada del cuerpo; esto le permite ser más concentrado y causar mayor daño o más severo.
• No efectuar incisiones o cortaduras en el área de la mordedura A través de sus colmillos la serpiente inyecta el veneno
con profundidad en la piel y el músculo, y se difunde rápidamente. Las incisiones no contribuyen a evitar el envenenamiento; al contrario, causan más lesiones al paciente y pueden complicar la situación por la exposición a infecciones.
• No succionar o chupar en el área de la mordedura Como se indicó, el veneno se inyecta con profundidad
y se difunde con rapidez. El veneno podría actuar directamente en las mucosas de la boca y en heridas o úlceras del tracto digestivo de la persona que efectúa la succión. En cuanto al uso de aparatos de succión, no se ha demostrado su utilidad; por ello no se deben usar.
• No aplique cauterizaciones en el área de la mordedura Esto provocará terror en el paciente y entrará en estado
de choque por el miedo a ser quemado. Anteriormente se explicó que el veneno se difunde rápidamente y es inyectado en lo profundo de la piel y el músculo.
• No ingerir bebidas alcohólicas Estas ocasionan pérdida de electrolitos corporales y
reducen en un grado la temperatura de cualquier persona como reacción secundaria; además, aceleran el ritmo cardíaco, la circulación y el efecto embriagante. Puede darle a beber agua con azúcar o miel pues esto ayudará a evitar que disminuya la presión sanguínea.
• No aplicar compresas con hielo Pueden empeorar las lesiones locales originadas por el
veneno, al causar mayor isquemia y necrosis. • No aplicar descargas eléctricas
Ningún tipo de descarga eléctrica favorece al paciente. Esta modalidad de tratamiento ha sido repetidamente desautorizada en la literatura médica internacional.
• No administrar sustancias químicas ni extractos de plantas o animales No se recomienda aplicar emplastos. No existe
evidencia científica que apoye el uso de este tipo de productos en casos de envenenamientos por mordedura de serpiente. Según Saravia, 2009, en Guatemala se realizó un estudio con plantas medicinales para comprobar su efectividad en la neutralización de las acciones del veneno de serpientes, y los resultados no evidencian alguna actividad neutralizante de los componentes del veneno.
Considerando lo anterior, se debe proceder a transportar al paciente a un centro asistencial; para efectuar dicho traslado se deberá inmovilizar el área de la mordedura por medio de un entablillado o lo que esté a su alcance, tomando en cuenta las recomendaciones básicas. Procure que la región mordida quede más elevada que el resto del cuerpo del paciente; de esta manera evita que el edema (hinchazón) progrese. Trate que el paciente camine lo menos posible, si es necesario habrá que cargarlo en brazos, a
caballo o por cualquier medio al alcance que implique menor esfuerzo para él. Lo importante es transportarlo de inmediato y de manera cómoda al centro asistencial u hospital más cercano para aplicarle el tratamiento adecuado.
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE ENVENENAMIENTO La gravedad depende de:
• Cantidad inoculada de veneno • Sitio anatómico de la lesión • Tiempo transcurrido entre la mordedura y el inicio del
tratamiento • Tiempo de exposición (algunos estudios indican que 2
horas después de la mordedura, más del 30% del veneno se ha difundido desde el sitio de la lesión al resto del cuerpo).
Cuadro # 6:
Medición de severidad de accidentes ofídicos
Designación Grado Características
locales Características
sistémicas
Sueroterapia inicial
No Envenenamiento
0
No tiene signos, ni síntomas, únicamente marcas de la mordedura (mordedura seca) en un área menor a 10 cm.
Laboratorios normales
0 frascos
Leves 1
Presentan únicamente fenómenos locales como: edema (menor a 30 cm del circunferencia), dolor y hemorragia local.
Tiempos de coagulación
prolongados sin hemorragia
activa, alteración de función renal,
trombocitopenia, rabdomiolisis
3 frascos
Moderados 2
Efectos locales más conspicuos edema mayor a 30 cm, algunas manifestaciones sistémicas como nausea, vómitos, febrícula, coagulopatías e hipotensión leve.
Tiempos de coagulación
prolongados con hemorragia
microscópica, alteración de función renal,
trombocitopenia, rabdomiólisis
6 frascos
Severos 3
Cuadro local importante con necrosis, abscesos, síndrome compartamental, alteraciones sistémicas graves como coagulopatías hemorragia profusa, choque cardiovascular y alteraciones renales (oliguria, insuficiencia renal aguda), fiebre, falla ventilatoria, fallo multi-orgánico.
Tiempos de coagulación
prolongados con hemorragia
activa macroscópica, alteración de función renal, oligoanuria, hematuria
macroscópica, trombocitopenia,
rabdomiólisis
9 frascos
FUENTE: Manual para la identificación, prevención y tratamiento de las mordeduras de serpientes venenosas en Centro América, Volumen I Guatemala, (Organización Panamericana de la Salud)
CUIDADOS DE LA HERIDA • Lavado de herida con jabón quirúrgico • Inmovilización del miembro con férula • Colocar a paciente en decúbito con miembro afectado
a la misma altura del resto del cuerpo • No usar torniquete (si paciente ya tiene uno colocado
no deberá retirarse sino hasta haber iniciado la infusión de suero antiofídico retirándolo lentamente)
SUEROTERAPIA Y DOSIFICACIÓN Los sueros antiofídicos deben ser empleados solamente cuando hay signos evidentes de envenenamiento. El criterio clínico es esencial al momento de determinar si se debe administrar o no el suero antiofídico, ya que cierto número de mordeduras no cursan con envenenamiento o con envenenamiento leve que no amerita la administración del suero. La observación meticulosa de la evolución de cada caso es el principal recurso para tomar la decisión correcta. Establecer la dosis inicial de suero antiofídico que se va a utilizar. En el caso del suero polivalente se recomienda usar 3 frascos para casos leves, 6 frascos para casos moderados y 9 frascos en casos severos. Debe tomarse en cuenta que la dosis inicial del suero antiofídico deberá adecuarse según el suero antiofídico disponible en la unidad. IMPORTANTE: Se debe enfatizar que las mordeduras en niños, son generalmente de mayor severidad. La dosis de suero antiofídico debe ser igual que para adultos, ya que la dosis del suero, no depende del peso o edad del paciente, sino del veneno que haya sido inyectado por la serpiente. La respuesta a esta pregunta debe basarse en un meticuloso seguimiento de la evolución de cada caso. Si es adecuada la dosis inicial del suero, los signos y síntomas del envenenamiento deben estar debidamente controlados 12 horas después de aplicado el suero. Pero si después de 12 horas se mantienen las alteraciones de la coagulación o persiste el sangrado o la hipotensión, se debe administrar una dosis adicional única de 5 o 10 frascos de suero antiofídico, de acuerdo con la severidad del caso. No obstante, hay descripciones de casos en los que, una vez controlado el envenenamiento, los signos y síntomas reaparecen al cabo
de 12 o 24 horas. Posiblemente como consecuencia de la liberación tardía de veneno acumulado en los tejidos. En estos casos se recomienda administrar cinco frascos adicionales de suero polivalente.
El suero antiofídico constituye el principal elemento en la terapia del accidente ofídico. Es un producto compuesto por anticuerpos capaces de neutralizar las toxinas presentes en los venenos. En general se producen dos tipos de sueros antiofídicos: el polivalente que es efectivo contra los venenos de todas las especies centroamericanas de la familia Viperidae y el anti coral, efectivo contra los venenos de las principales serpientes del género Micrurus del área centroamericana. Administrar el suero antiofídico de la siguiente manera: Una vez establecida la dosis inicial que se ha de administrar, diluír el suero en 500 ml de solución salina estéril (200 ml si se trata de niños, para evitar sobrecarga de fluidos) e iniciar la infusión por goteo lento. En condiciones hospitalarias, el suero antiofídico debe ser administrado en su totalidad, por la vía intravenosa. La vía intramuscular es inconveniente porque la absorción de los anticuerpos es muy lenta e incompleta; además, existe el riesgo de contraer infecciones y formar hematomas. Se debe observar con atención la aparición de reacciones adversas (urticaria, hipotensión, cefalea, náusea, broncoespasmo, escalofríos). Si en 15 minutos no se presentan reacciones adversas, se incrementa el flujo para que en una hora se introduzca todo el suero. Si por el contrario, se observa una reacción adversa, se suspende inmediatamente la infusión del suero antiofídico y se administra adrenalina 1:1000 por la vía subcutánea, así como un antihistamínico y un esteroide por la vía intravenosa. Cuando el paciente se recupera de la reacción adversa (en el
transcurso de unos 15 minutos) se reinicia el goteo del suero antiofídico de manera que se introduzca en dos horas. Se debe tener a mano el equipo de reanimación cardiopulmonar, previendo la eventualidad de una reacción severa. Se ha demostrado que las pruebas conjuntivales o intradérmicas no son confiables para predecir la hipersensibilidad ante el suero, por ello no se efectúan en los hospitales. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN Y PROFILAXIS DEL TÉTANO
Las recomendaciones actuales de tratamiento antibiótico, son:
• PRIMER ELECCIÓN: Cefepime más Clindamicina • SEGUNDA ELECCIÓN: Ceftriaxona más Cefepime • TERCERA ELECCIÓN: Ampicilina Sulbactam o
Amoxicilina con Ácido Clavulánico.
IMPORTANTE: NO usar aminoglucósidos ya que puede causar daño renal en el paciente con rabdomiolisis. Valorar uso de Metronidazol en sospecha de infección por Clostridium.
Los venenos de serpientes son fluidos biológicos muy
contaminados con entero bacterias, bacilos anaerobios del género Clostridium y cocos Gram positivos, los cuales pueden originar infección local e incluso sepsis. Por lo tanto, se recomienda aplicar antibiótico terapia en las fases tempranas del tratamiento hospitalario. Se debe utilizar penicilina y un antibiótico de amplio espectro (un aminoglucósido, por ejemplo). Cuando se sospeche la presencia de sepsis, se deben efectuar hemocultivos para evaluar la antibiótico terapia que se empleará.
Por otra parte, se debe administrar toxoide tetánico o antitoxina tetánica, de acuerdo con el historial de vacunaciones del paciente. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA Y SHOCK Los envenenamientos severos por serpientes de la familia Viperidae se caracterizan por el sangrado local y sistémico, lo que puede desembocar en choque cardiovascular. Se debe mantener la volemia mediante la infusión de solución salina, vigilando la recuperación de la presión arterial. Se recomienda la medición de la presión venosa para evitar sobrecarga de fluidos. En casos de sangrado importante se debe considerar la necesidad de transfundir. Es importante enfatizar que estos tratamientos complementarios deben ser precedidos por el suero antiofídico, ya que como primera medida es necesario neutralizar las toxinas circulantes. En el tratamiento de la coagulopatía y las alteraciones cardiovasculares está contraindicado el uso de esteroides y de heparina. Deberá administrarse crio precipitados para contrarrestar el efecto anticoagulante del veneno, puede hacerse uso de tromboelastografia para evaluar más adecuadamente el estado coagulante del paciente, de tal manera de poder calcular y administrar la cantidad de hemoderivados adecuados (plaquetas, plasma fresco congelado, crio precipitados). TRATAMIENTO ALTERACIONES RENALES Es importante mantener la volemia adecuada en el paciente para prevenir la aparición de alteraciones renales en accidentes por vipéridos. Además, vigilar la diuresis y, mediante pruebas de laboratorio, efectuar urianálisis y determinación de los niveles séricos de urea y creatinina. Si
la diuresis no se recupera con la infusión de solución salina se debe administrar manitol o, alternativamente, furosemida. En caso de que estas medidas sean insuficientes, se debe considerar la necesidad de efectuar la hemodiálisis. TRATAMIENTO DE LESIONES LOCALES (QUIRÚRGICO) Es conveniente lavar el sitio de la herida con agua estéril y jabón. En caso de que se formen ampollas, el contenido de éstas debe aspirarse con una jeringa estéril. Se deben drenar los abscesos y desbridar el tejido necrótico. En casos severos puede presentarse un síndrome compartamental, el cual debe ser valorado rigurosamente mediante la medición de la presión intracompartimental o el uso de doppler. En caso de comprobarse la existencia de síndrome compartamental se debe considerar la necesidad de efectuar una fasciotomía. Debe tenerse en cuenta que este procedimiento introduce muchos riesgos que pueden complicar el caso, por lo que la decisión de efectuarlo debe ser analizada cuidadosamente. IMPORTANTE: Es recomendado no realizar fasciotomía en las primeras 24 horas (fasciotomía tardías) debido al riesgo de hemorragia no controlada, por lo que deberá esperarse a haber cumplido 24 horas de la sueroterapia inicial y obtener tiempos de coagulación normales. ANALGESIA
• USAR OPIOIDES: iniciar tratamiento con tramadol. El dolor en el sitio de la mordedura se presenta en la mayoría de los casos de envenenamientos por vipéridos, por ello es recomendable el uso rutinario de analgésicos.
IMPORTANTE: NO usar AINES ya que puede causar daño renal en el paciente con rabdomiolisis. FARMACOLÓGICO
• Atropina o Adultos 0.6mg dosis única o Niños 0.02mg/Kg hasta dosis total
máxima de 0.6 mg • Neostigmina
o Adultos y niños 0.02mg/Kg dosis única hasta 5mg dosis total máxima
MONITOREO CARDÍACO Y HEMATOLÓGICO Ingresar paciente a Unidad de Terapia Intensiva con monitoreo cardíaco, realizar EKG, CK, hematología y tiempos de coagulación control cada 12 horas. TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS VENTILATORIA Usualmente esta complicación es causada por envenenamiento por coral. Cuando el paciente muestre evidencias de alteraciones respiratorias se recomienda la intubación endotraqueal con el fin de efectuar ventilación mecánica. Esta medida debe ser complementaria, pero no sustitutiva, del suero anti coral. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DEL SUERO Además de las reacciones adversas inmediatas a la aplicación del suero antiofídico, en un alto porcentaje de pacientes tratados con este producto se presenta la enfermedad del suero, la cual aparece de 5 a 15 días después de la sueroterapia y se caracteriza por urticaria, prurito, edema, linfadenopatía, artralgias y fiebre. Se debe advertir al paciente sobre esta posibilidad ya que generalmente esta
reacción le ocurre cuando ha salido del hospital. Para el tratamiento de este trastorno se emplean esteroides y antihistamínicos.
NOTIFICACION OBLIGATORIA A REDTOX Y CIAD
Formularios MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud PROGRAMA
NACIONAL DE ZOONOSIS Y RABIA
• Recomendaciones generales • Prevención de recurrencias
A. DATOS GENERALES DE LA PERSONA EXPUESTA No. __________ Nombre y apellidos______________________Fecha de notificación:_________________:Sexo ( ) femenino ( ) masculino Edad:________ Dirección:________________________________________________________________ Departamento:________________________________Municipio:_______________________
B. DATOS RELACIONADOS CON LA EXPOSICIÓN Fecha de la exposición:_________________________ Localización de la mordedura: manos ( ) brazos ( ) piernas ( ) abdomen ( ) tronco ( ) cabeza ( ) cuello ( ) cara ( ) Grado de envenenamiento: no envenenamiento grado 0( ), leve grado I( ), moderado grado II( ), severo grado III()
C. ESPECIE DE SERPIENTE AGRESORA _____________________________________________
D. TRATAMIENTO Suero utilizado: suero Clodomiro Picado ( ) suero MYN ( ) suero BIOL ( ) No. de frascos utilizados: dosis de Inicio _____ 1er. mantenimiento_____ 2do. mantenimiento______ 3er. mantenimiento: ______ 4to. Mantenimiento ________ 5to. mantenimiento _______
E. REACCIONES ANAFILÁCTICAS: Sí ( ) No ( ) Cuáles: ___________________________________________________________
F. UNIDAD INFORMANTE Área de salud____________________ Centro de salud____________________ Hospital:_________________________Médico responsable:________________________________________ Nombre completo Cargo Firma y sello
5. ANEXOS Direcciones útiles
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) Programa de Rabia y Zoonosis 5a avenida 11-40 zona 11. Colonia El Progreso Tel. (502) 24721348. Dra. Leila Camposeco. Tel. 59062178
Museo de Historia Natural, Escuela de Biología, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia, USAC Laboratorio de Herpetología Lic. Carlos Vásquez Almazán Calle Mariscal Cruz 1-56 zona 10. Ciudad de Guatemala, Guatemala. Teléfonos (502) 23346064/ (502) 23346065. Correo electrónico: [email protected] / [email protected]
Centro Guatemalteco de Información y Asesoría en Toxicología (CIAT), Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia, USAC Teléfono información: 1-801-0029832 y/o (1-801-AYUDA) Teléfonos: (502) 22300080, 22320735, 22513560, 22300807 Fax: (502) 22300776. 3a calle 6-47 zona 1. Ciudad de Guatemala, Guatemala.
Instituto Clodomiro Picado Teléfonos (504) 2293135/ (504) 2290344 Fax (504) 2920485, Página en Internet: www.icp.ucr.ac.cr Correo electrónico: [email protected] Dirección: Dulce Nombre de Coronado, contiguo a la Plaza de Deportes. Universidad de Costa Rica, Costa Rica.
4. GLOSARIO
• ACCIDENTE OFIDICO: Lesión que suele dar, como resultado, heridas punzantes causadas por los colmillos del animal y, a veces, el envenenamiento.
• VENENO: son sustancias que desencadenan o inhiben una reacción química, uniéndose a un catalizador o enzima más fuertemente que el reactivo normal.
• ANISOCORIA: se define como una asimetría del tamaño de las pupilas, debido a un diferente estado de dilatación de dicha estructura, sea por una miosis (contracción pupilar) o una midriasis (dilatación pupilar) anormal y unilateral.
• Bothrops asper (barba amarilla): es una especie de serpiente crotalina venenosa que se encuentra en América Central y el norte de Sudamérica. Se halla en un amplio rango de hábitats de tierras bajas, a menudo cerca de asentamientos humanos. Es una especie grande y nerviosa, y es la principal responsable de incidentes por mordeduras de serpiente dentro de su zona de distribución. No se reconocen subespecies actualmente.
• CORAL, SERPIENTE DE: son un grupo de serpientes venenosas de la familia Elapidae propias de zonas tropicales. Se caracterizan por sus vivos colores, entre los que predominan el amarillo, el rojo y el negro.
• ELEAPIDOS: son una familia de serpientes altamente venenosas que habitan en regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo. Se caracterizan por poseer colmillos fijos huecos por los que inyectan el
veneno. Su tamaño es muy variable, entre 18 centímetros (Drysdalia) hasta 6 metros (Ophiophagus) de longitud.
• FASCIOTOMIA: El corte de la fascia para aliviar la tensión o presión (y tratar la pérdida resultante de la circulación a un área de tejido o músculo)
• SERPIENTE MARINA : son una subfamilia de serpientes venenosas de la familia Elapidae. Habitan ambientes marinos durante la mayoría o la totalidad de sus vidas. Se encuentran en las aguas costeras cálidas del océano Índico y hasta el Pacífico. Todas tienen una cola en forma de remo y muchos se han comprimido lateralmente los órganos que les dan una apariencia similar a la anguila.
• SUERO ANTIOFÍDICO: es un producto biológico utilizado como antídoto en el tratamiento de picaduras o mordeduras venenosas de todo tipo de animal, como, por ejemplo, serpientes, escorpiones, alacranes y arañas. El antisuero puede clasificarse en monovalente, cuando es eficaz contra una determinada especie de veneno o polivalente, cuando es eficaz contra una amplia gama de especies, o varias especies diferentes.
• TROMBOELASTOGRAFIA: Estudio, por medio de un aparato especial (tromboelastógrafo), de la coagulación sanguínea, practicada generalmente sobre sangre total o plasma (oxalatado y recalcificado), bien que sea rico en plaquetas (P.R.P). o desprovisto de éstos (P.D.P). Este aparato efectúa un registro fotográfico de todas las fases de la formación del coágulo y de su evolución. Se mide sobre el diagrama la velocidad de coagulación por la adición de r (tiempo de latencia de la coagulación o tiempo de tromboplastina, normalmente 16 a 20 mm) y de K (tiempo de formación de la trombina, normalmente 6 a 8 mm); se mide así la solidez del coágulo, expresada por
Emx. normalmente 115 a 175 mm (múltiplo de am, amplitud máxima, es decir, la máxima separación de las dos ramas del gráfico; normalmente 53 a 64 mm), y el grado de retracción del coágulo. Ver indice de potencial trombodinámico e hipercoagulabilidad.
• VIPIRIDAES:son una familia de serpientes muy venenosas que comprende las víboras del Viejo Mundo y los crótalos, principalmente americanos. Poseen el aparato inoculador más desarrollado de todas las serpientes, con largos colmillos huecos que actúan como agujas hipodérmicas sujetos a un pre maxilar móvil. Es tan eficaz que les permite inyectar el veneno sin morder.
6. ABREVIATURAS
• AINES= Antiinflamatorios no esteroideos • ATBs= Antibióticos • BUN= nitrógeno de urea • CIAD= • CK= creatinina quinasa • DHL= deshidrogenasa láctica • EKG= Electrocardiograma • GSA= Gases Arteriales • INR= International Normalized Ratio • MSPAS= Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social • OMS= Organización Mundial de la Salud • OPS= Organización Panamericana de la Salud • PP= Prueba de penicilina • REDTOX= Red de Toxicología • TP= Tiempo de protrombina • TPT= Tiempo parcial de tromboplastina • TT= Toxoide tetánico • USAC= Universidad San Carlos de Guatemala
8. Recomendaciones
• En base al desarrollo de esta guía, se puede identificar la variada fauna de serpientes venenosas en Guatemala, asociado a la importación de especies no tradicionales para uso como mascotas exóticas, herpetarios, zoológicos privados y públicos, por lo que el riesgo de mordeduras de serpientes venenosas no cubiertas por los sueros antiofídicos polivalentes disponibles en el seguro social es factible por lo que se considera necesario la adquisición de los sueros adecuados para los tratamientos de estos accidentes ofídicos.
• La ayuda inicial hacia una mordedura de serpiente venenosa debe ser dirigida a reducir la diseminación del veneno y tramitar un transporte para una unidad médica apropiada. Los aspectos clave a evaluar incluyen:
o Alejar al paciente del territorio de la serpiente.
o Mantener al paciente calmado y en reposo.
o Quitar cualquier joya o calzado en la extremidad afectada.
o Inmovilizar la parte del cuerpo lesionada. Se sugiere que los pacientes con mordeduras de serpiente de especies cuyo veneno puede causar parálisis con poca o ninguna lesión y para cuyos el referir a un centro de asistencia puede ser demorado, puedan recibir vendaje
compresivo e inmovilización en contraste a únicamente la inmovilización.
• El tratamiento de urgencia de la depresión respiratoria y el shock, seguido de la administración del anti veneno a tiempo, si está disponible, a pacientes con indicaciones apropiadas, comprende las intervenciones iniciales clave en pacientes con mordedura de serpiente. Si se realiza vendaje compresivo, este no debe ser removido hasta una valoración inicial, estabilización y, si es necesario, luego de la administración del anti veneno. El tratamiento adicional depende de si la serpiente es conocida o desconocida y si existen signos de envenenamiento.
• Al decidir si se debe administrar el anti veneno, los médicos que no están familiarizados con el manejo de una mordedura de serpiente deben buscar a personal experto con un toxicólogo clínico, un centro de control de envenenamiento o un médico con experiencia en el manejo de la mordedura de serpientes de la región.
• Los pacientes con una mordedura de serpiente confirmada y con evidencia de envenenamiento sistémico severo que ponga en peligro su vida (colapso, convulsiones, debilidad, parálisis, falla ventilatoria, shock o sangrado) reciban anti veneno si está disponible, en vez de únicamente tratamiento de soporte. Siempre que sea posible, se debe identificar a la serpiente.
• Los pacientes que reciban anti veneno requieren monitoreo frecuente y deben tener kits de emergencia o de reanimación
inmediatamente disponibles para el tratamiento de la anafilaxis.
• No hay contraindicaciones para la administración del anti veneno. Sin embargo, este debe ser utilizado con mucha cautela en pacientes con una reacción alérgica previa al anti veneno o a uno de sus componentes, en personas con asma o con uso actual de medicamentos beta-bloqueadores o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
• Tratamientos, aparte del anti veneno, pueden ser necesarios para el manejo de complicaciones específicas de mordeduras venenosas.
• Cuando el anti veneno no esté disponible o no sea efectivo para parálisis o debilidad secundaria a envenenamiento por una serpiente capaz de causar neurotoxicidad postsináptica, las personas afectadas deben de realizarse la prueba de Neostigmina para determinar si la terapia con anticolinesterasa puede ser de beneficio para ellos.
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