Guía rápida del manejo del › wp-content › uploads...• Instructor de Soporte VitalBásico y...

Guía rápida del manejo del

en Urgencias


en UrgenciasCoordinadores:

José Ramón Casal CodesidoRosa Capilla Pueyo

Anselma Fernández TestaAlberto Borobia Pérez

Coordina

dores:

José

Ram

ón C

asal

Code

sido

Rosa

Cap

illa P

ueyo

Anse

lma

Fern

ánde

z Tes

taAl

berto

Bor

obia

Pére

z

Guía

rápi

da d

el m

anej

o de

lAGUDO

en

Urg

enci

asTAPA OK Quark 3 cm_Maquetación 1 08/03/19 13:53 Página 1


en UrgenciasCoordinadores:

José Ramón Casal CodesidoRosa Capilla Pueyo

Anselma Fernández TestaAlberto Borobia Pérez

Diseño y Edición: YOU & US, S.A. 2019 Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2.ª planta Tel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.com Tres Cantos. 28760 Madrid

ISBN: 978-84-120047-0-0DL: M-11905-2019

Dedicatoria:Dedicado a todos los pacientes que sufren dolory a los compañeros de Urgencias y Emergenciasque los tratan.

Guía rápida del manejo del dolor agudo en Urgencias

IV

V

Coordinadores

Alberto Borobia Pérez• Médico especialista en Farmacología Clínica.• Doctor en Medicina.• Facultativo especialista de Área en Farmacología Clínica en el Hospital Universitario La Paz, de Madrid.• Coordinador de la Unidad Central de Investigación Clínica y Ensayos Clínicos del HospitalUniversitario La Paz, de Madrid.

• Profesor asociado de Ciencias de la Salud en la Universidad Autónoma de Madrid.• Miembro de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).

Rosa Capilla Pueyo• Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria vía MIR (1990).• Máster en Cuidados Paliativos por la Universidad Autónoma de Madrid.• Máster Universitario en Gestión y Planificación Sanitaria para Directivos de la Salud.• Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, de Madrid.

José Ramón Casal Codesido• Jefe del Servicio de Urgencias. Hospital El Bierzo, de Ponferrada. León.�• Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. �• Especialista universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias. �• Instructor de Soporte Vital Básico y Avanzado. �• Instructor en Triaje y Catástrofes. �• Instructor en ATLS (Advanced Trauma Life Support). �• Certificado de Medicina de Urgencias y Emergencias (CME). �• Presidente de Honor de SEMES Castilla y León. �• Secretario de Formación de SEMES.• Responsable del Grupo de Trabajo SEMES Dolor.

Anselma Fernández Testa• Médico adjunto del Servicio de Urgencias del Complejo Asistencial de Zamora.• Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. �• Secretaria Científica de SEMES Castilla y León.• Vicesecretaria General de SEMES.• Miembro del Grupo de Trabajo SEMES Dolor.

Obra considerada de interés científico por SEMES


VI

VII

Índice de autores

Cesáreo Álvarez RodríguezJefe del Servicio de Urgencias. Hospital de Verín. Orense

Irene Arjona BurgosMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital Alta Resolución Puente Genil.Córdoba. Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir

María Arranz BetegónJefe del Servicio de Urgencias. Hospital de Viladecans. Barcelona

Adela Briones TravésMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital General Universitario de Valencia

Guillermo Burillo PutzeJefe del Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de Canarias. Profesor Asociado Departamento de Medicina Física y Farmacología. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de La Laguna. Tenerife

Lorena Calahorra GázquezMédico de Urgencias Hospitalarias. Fundación Hospital de Calahorra. La Rioja

Rosa Capilla PueyoJefe del Servicio de Urgencias. Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid

María Rosario Carrió HeviaMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital de Cabueñes-Gijón. Asturias

José Ramón Casal CodesidoJefe del Servicio de Urgencias. Hospital El Bierzo. Ponferrada. León


VIII

Javier del Castillo NosMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital de Viladecans. ICS. Barcelona

Mª Ángeles Celda MoretEnfermera de Urgencias. CHGUV

María Fernanda Daccach NavarroMIR 4.º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Pedro. Logroño.La Rioja

Manuel Víctor Durán RuizMédico Adjunto Asistencial. SEM Cataluña. Médico de Urgencias Hospitalarias.Hospital de Viladecans. Barcelona

Jesús Juan Figueroa PérezMédico de Urgencias Hospitalarias. Fundación Hospital de Calahorra. La Rioja

María del Pilar Fombellida GutiérrezMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital Sierrallana. Cantabria

Ana Cristina Garcés SanjoséMédico Adjunto del Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital UniversitarioMiguel Servet. Zaragoza

Pedro García BermejoMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital de Alzira. Valencia

José Manuel Giner MoralesMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Javier Gómez IrustaMIR. Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid

Blanca Esther González GarcíaMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital de Cabueñes-Gijón. Asturias

Lucía González GómezMIR. Medicina Familiar y Comunitaria. Área V-Gijón. Asturias

Índice de autores

IX

Rebeca González PeredoMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital Sierrallana. Cantabria

Genoveva Hernández ComesMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital Lluis Alcanyis. Xàtiva. Valencia

Jessica Hernández MartínMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

Ana Herrer CastejónJefe de Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. ProfesoraAsociada en Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza

Rosa M. Ibán OchoaMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid

Carlos Ibero EsparzaMédico de Urgencias Hospitalarias. Complejo Hospitalario de Navarra

María Antonia Jáñez ÁlvarezSupervisora de Enfermería. Servicio de Urgencias. Hospital el Bierzo.Ponferrada. León

María de los Ángeles Javierre LorisMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario Miguel Servet.Zaragoza

Sebastiana Lladó SalamancaEnfermera. Servicio de Urgencias de Adultos. Hospital Universitario SonEspases. Illes Balears

Patricia López VicedoDiplomada Universitaria en Enfermería. Servicio de Urgencias. HospitalFrancesc de Borja. Gandía. Valencia

Álvaro Martín PérezMédico de Urgencias Hospitalarias. Complejo Hospitalario Universitario deBadajoz. Badajoz


X

Javier Millán SoriaJefe del Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Politécnico La Fe. Valencia

Patricia Parra EsquivelMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

Jorge Pascual FernándezMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital García Orcoyen. Estella. Navarra

Rosario Peinado ClemensCoordinadora del Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario Universitario deBadajoz. Badajoz

Enrique Peraita FernándezMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario Marqués deValdecilla. Cantabria

Raquel Pérez CastilloMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario de La Ribera. Alzira.Valencia

Carolina Asunción Pérez GalmésMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario Son Espases. IllesBalears

Rafael Quintanilla LópezMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia

Eva Regidor SanzMédico Adjunto. Servicio de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario deNavarra

Lucía Rodríguez DíezLEA. Pediatría. Hospital de Alta Resolución de Guadix. Granada

Isabel María Rosado SorianoMIR 3.er año. Medicina de Familia y Comunitaria. Unidad Docente Costa dePonent. Barcelona

Índice de autores

XI

José Ángel Rubiño DíazEnfermero. Servicio de Urgencias de Adultos. Hospital Universitario SonEspases. Illes Balears

José Luis Ruiz LópezMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario de La Ribera. Alzira.Profesor Universidad Católica de Valencia

Francisco Sánchez MolinaMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital Alta Resolución Puente Genil.Cordoba. Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir.

Sandra Sánchez PastranaLicenciada en Medicina y Cirugía. Universidad de Córdoba

María Luisa Tarrasó GómezMédico Adjunto. UHD. Hospital de Alzira. Valencia

Helena de la Torre MartíMédico de Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario Puerta de Hierro.Majadahonda. Madrid

Manuel José Vázquez LimaCoordinador de Urgencias. Hospital de Salnés. Vilagarcía de Arousa.Pontevedra

Concepción de Vera GuillénMe�dico de Urgencias Hospitalarias. Complejo Hospitalario Universitario deBadajoz. Badajoz

María del Carmen Villar PastorEnfermera de Urgencias. CHGUV


XII

XIII

PRÓLOGO

Uno de los motivos más prevalentes de consulta en unServicio de Urgencias y Emergencias es el dolor. Sin ir más lejos,el dolor abdominal supone entre el 5 y el 10% del total de aten-ciones. Los datos globales se encuentran cerca del 75% de lasconsultas que se realizan en estos Servicios. Es conocido, y su-pone un reto para nuestro Sistema Sanitario, que existe un am-plio margen de mejora en la valoración y ponderación adecuadade este síntoma, así como en la correcta prescripción de un tra-tamiento correcto tanto en tiempo como en forma. Este problemaentra de lleno en la ética que debe regir la relación con el pa-ciente y con sus acompañantes y familiares, entre otras razonesporque una adecuada respuesta va a suponer un mayor índicede satisfacción sobre la atención prestada. También es impor-tante la adecuada valoración como posible síntoma guía inclusode patologías tiempo-dependientes, y siempre dentro de lo quedebe ser una atención integral de este como de otros síntomasen la atención de cualquier paciente atendido en los Serviciosde Urgencias y Emergencias. Asímismo, es un estándar de obli-gada medida y cumplimiento en la mayoría de las evaluacionesde calidad establecidas.

Los urgenciólogos estamos obligados a dominar todaslas competencias relacionadas con este síntoma y sus poten-


XIV

ciales patologías asociadas, dentro del amplio abanico de do-minios y competencias que constituyen el Programa de Forma-ción de la Especialidad de Medicina de Urgencias yEmergencias. Decimos dominar, no conocer. En este sentido,sea bienvenida esta magnífica Guía rápida del manejo delDOLOR AGUDO en Urgencias, coordinada por José RamónCasal Codesido, responsable de Formación y del Grupo deDolor de la Sociedad Española de Medicina de Urgenciasy Emergencias, SEMES. Tanto él como Anselma, Rosa y Al-berto han demostrado haber dado un impulso decisivo de formareciente a esta Sección de los Grupos de Trabajo de la Sociedad,de gran importancia dada la enorme prevalencia y contenidoque abarca. Agradecemos también a todos los autores que hancolaborado, su calidad y dedicación en la elaboración de lostemas, variados, que incluye esta guía. Y, por supuesto, tambiéna Mundipharma, por su apoyo logístico, imprescindible, dentrode lo que corresponde a una apuesta inteligente en responsa-bilidad corporativa, en un contexto de colaboración honesta connuestra Sociedad Científica.

Agradezco a sus coordinadores el ofrecimiento a es-cribir estas líneas. Es un honor y, por lo dicho, un orgullo. Eseste uno más de los primeros grandes pasos de lo que ya seintuye un proyecto, como Grupo, más que prometedor, que vaa marcar tendencias y pautas en nuestra especialidad y en elresto del mundo profesional. Sirva esta excelente guía comoreferencia y carta de presentación.

Juan González ArmengolPresidente de SEMES

XV

ÍNDICE

Introducción ................................................... XXICAPÍTULO 1

Definición del dolor. Anatomía básica .............. 1Jesús Juan Figueroa Pérez, María Fernanda Daccach Navarro yLorena Calahorra Gázquez

CAPÍTULO 2

Historia, manejo general y peculiaridadesdel dolor en urgencias. Característicasepidemiológicas del dolor en los Serviciosde Urgencias ................................................... 17José Ramón Casal Codesido, Manuel José Vázquez Lima yMaría Antonia Jáñez Álvarez

CAPÍTULO 3

Anamnesis y exploración del dolor, escalasanalgésicas ..................................................... 33Genoveva Hernández Comes, José Manuel Giner Morales yPatricia López Vicedo

CAPÍTULO 4

Tipos de dolor ................................................. 57Carlos Ibero Esparza, Jorge Pascual Fernández y Eva Regidor Sanz


XVI

CAPÍTULO 5

Principios básicos del tratamiento del doloren Urgencias. Ascensor analgésico ............... 67Francisco Sánchez Molina, Irene Arjona Burgos y Sandra Sánchez Pastrana

CAPÍTULO 6

Paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos ..................................................... 83Javier del Castillo Nos e Isabel María Rosado Soriano

CAPÍTULO 7

Uso de opioides .............................................. 97Helena de la Torre Martí y Javier Gómez Irusta

CAPÍTULO 8

Analgésicos inhalados ................................. 123Rafael Quintanilla López

CAPÍTULO 9

Analgésicos tópicos ..................................... 139Rebeca González Peredo, Enrique Peraita Fernández y María del Pilar Fombellida Gutiérrez

CAPÍTULO 10

Fármacos coadyuvantes .............................. 155Blanca Esther González García, María del Rosario Carrió Hevia yLucía González Gómez

CAPÍTULO 11

Técnicas analgésicas. Ultrasonografía ....... 169Pedro García Bermejo, María Luisa Tarrasó Gómez y Javier Millán Soria

Índice

XVII

CAPÍTULO 12

Técnicas analgésicas. Bloqueos nerviosos .... 193Pedro García Bermejo, María Luisa Tarrasó Gómez y Javier Millán Soria

CAPÍTULO 13

Tratamientos no farmacológicos de usoen Urgencias ................................................. 237Carolina Asunción Pérez Galmés, José Ángel Rubiño Díaz y Sebastiana Lladó Salamanca

CAPÍTULO 14

Manejo del dolor en lesiones traumáticas ..... 253Álvaro Martín Pérez, Concepción de Vera Guillén y Rosario Peinado Clemens

CAPÍTULO 15

Manejo del dolor de origen no traumáticoen Urgencias .................................................. 269Raquel Pérez Castillo, Adela Briones Través y José Luis Ruiz López

CAPÍTULO 16

Dolor crónico exacerbado ............................ 297Cesáreo Álvarez Rodríguez

CAPÍTULO 17

Dolor en el anciano ...................................... 321Rosa Capilla Pueyo

CAPÍTULO 18

Dolor en el niño ............................................ 335Lucía Rodríguez Díez y Rosa M. Ibán Ochoa


XVIII

CAPÍTULO 19

Manejo del dolor no obstétrico duranteel embarazo .................................................. 351Jessica Hernández Martín, Patricia Parra Esquivel y Guillermo Burillo Putze

CAPÍTULO 20

Dolor en el paciente paliativo ...................... 363Ana Herrer Castejón, María de los Ángeles Javierre Loris y Ana Cristina Garcés Sanjosé

CAPÍTULO 21

Particularidades del manejo del doloren el ámbito de la emergencia .................... 381Manuel Víctor Durán Ruiz y María Arranz Betegón

CAPÍTULO 22

Papel de la enfermería en el manejodel dolor en Urgencias ................................. 403María de los Ángeles Celda Moret y María del Carmen Villar Pastor

Abreviaturas ................................................. 421

Índice analítico ............................................. 425

XIX

Introducción

Queridos lectores, os presentamos la primera edición dela Guía rápida del manejo del dolor agudo en Urgencias.Se trata de una guía de manejo sencillo, rápido, que un grupo deexpertos hemos elaborado para que el tratamiento del dolor enlos Servicios de Urgencias se realice de manera más efectiva.

Hemos intentado abarcar todos los aspectos del trata-miento del dolor, sin olvidarnos de que, en nuestro sistema, enmuchas ocasiones este comienza en la atención prehospita-laria. Del mismo modo, la Enfermería juega un papel impor-tantísimo. Como todos sabemos, trabajamos en equipo y desu actuación inicial, sobre todo en el triaje, depende la correctavaloración y posterior evolución de los pacientes. De ahí queno pudiera faltar un capítulo elaborado por este colectivo.

Nos gustaría señalar que las fotos que aparecen en ellibro han sido realizadas por los propios autores, no se tratade imágenes de pacientes, intentando respetar de esta manerala confidencialidad que tan valorada es y debe de ser.

Comprobará el lector que a lo largo de la Guía se repitenmuchos conceptos, hemos querido respetar la redacción delautor, hecho que consideramos tremendamente útil ya que, ade-más de repasar los aspectos básicos, el lector coteja otro punto


XX

de vista, localizando de manera más rápida la información de-seada, al no tener que saltar de un capítulo a otro, apareciendoasí en aquellos en donde resulta aplicable dicha información.

Gran parte de los autores son miembros del Grupo deTrabajo SEMES Dolor, equipo de reciente creación, activo, y alque desde estas líneas queremos agradecer su implicación,trabajo y esfuerzo. ¡Gracias, compañeros!

Nos gustaría agradecer también a nuestro Presidente,el doctor Juan Armengol, el Prólogo a este libro. Tanto su apoyocomo el de toda la Junta Directiva de SEMES nos empujan enel avance diario como grupo, que sin duda será básico para laformación de los futuros residentes de Medicina de Urgencias,especialidad que llegará más pronto que tarde, haciendo jus-ticia a nuestros pacientes.

Pero todo esto no sería posible si Mundipharma no hu-biera apostado por ese proyecto. Nos gustaría agradecer tantosu apoyo al libro como su implicación en la investigación en elmanejo del dolor.

Y, finamente, GRACIAS a Alberto, Rosa, y sobre todo aAnselma, por haberse implicado en la elaboración de este ma-nual que hoy ve la luz.

¡Apostemos por una Urgencia sin dolor!

José Ramón Casal CodesidoCoordinador del Grupo SEMES Dolor

Enero de 2019

1

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

El dolor ha estado presente en la humanidad desde elinicio de los tiempos, sin distinguir razas o civilizaciones. Pruebade ello son las múltiples referencias sobre el mismo encontradasen papiros egipcios y archivos persas: en la Biblia hebrea (II a.C.)se le atribuyó una causa místico-religiosa, relacionándolo con elpecado y el castigo; en la civilización egipcia, donde era conse-cuencia de la entrada de espíritus de la muerte en el individuo;en la medicina tradicional china (2800 a.C.) el desequilibrio delas fuerzas constituyentes del hombre (el Ying y el Yang) causabaenfermedad y dolor. También existen múltiples referencias en tex-tos griegos, donde incluso se establecen las primeras definicionespara el dolor y sus diferentes aspectos, dando origen a muchasde las palabras que usamos hoy en día.

Durante siglos se ha procurado englobar lo que esdolor en una sola definición, sin embargo, ninguna es lo sufi-

CAPÍTULO 1

Definición de dolor.Anatomía básicaJ. J. Figueroa Pérez, M. F. Daccach Navarro y L. Calahorra Gázquez


2

cientemente exacta como para abarcar las diversas dimensio-nes que lo constituyen.

En el año 1979, la Asociación Internacional para el Es-tudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) definió el dolorcomo una "experiencia sensorial y emocional desagradable,asociada con daño tisular real o potencial, o descrito en tér-minos de tal daño''. Esta definición hace énfasis en la com-plejidad y las múltiples dimensiones que puede tener el dolorcomo experiencia vivida, que puede estar, o no, asociada a undaño tisular. Por tanto, permite considerar situaciones dondeel paciente manifiesta dolor como si tuviese una lesión perifé-rica, cuando realmente la misma no existe (generalmente si-tuaciones secundarias a lesiones neurológicas).

Wilson, en el año 2002, resalta el hecho de que eldolor es un fenómeno sensorial-perceptual, multidimensionaly complejo, que constituye una experiencia subjetiva únicapara cada individuo. Esta definición realiza grandes avancesen la definición y conceptualización del mismo, ya que permiteseñalar y reconocer el componente emocional y subjetivo queacompaña siempre a la sensación dolorosa.

Todos sabemos lo que es dolor a la hora de hablar delmismo, sin embargo, no significa lo mismo para ninguno denosotros. Es una experiencia subjetiva, cuya apreciación yexpresión puede variar de persona a persona, por tanto, elmismo existe mientras el paciente lo exprese. No solo se basaen una mera percepción nociceptiva, sino que también estáintegrado por un conjunto de pensamientos, sensaciones y

Definición de dolor. Anatomía básica

3

conductas, llevando consigo la gran mayoría de las veces unasensación desagradable que da pie a múltiples sentimientos,como sufrimiento, ansiedad, depresión y desesperación.

El dolor constituye un gran problema sanitario y desalud pública, que conlleva un coste económico anual impor-tante. En Estados Unidos, según las estimaciones del NationalInstitute of Health (NIH), 90 de los 250 millones de habitantessufren de dolor, aproximadamente 50 millones padecen doloragudo y 40 millones dolor crónico, de los cuales 22 millonesestán parcial o totalmente discapacitados. La American PainSociety estima el coste acumulado de gastos médicos, disca-pacidad y pérdida de productividad en unos 90.000 millonesde dólares anuales.

En 2003, la Sociedad Española del Dolor realizó el estudiode prevalencia del dolor en la población española, hecho medianteencuesta telefónica en mayores de 18 años. Del mismo se extrajoque un 30,1% de los entrevistados presentó algún tipo de dolorel día antes de la entrevista. El orden de las localizaciones másfrecuentes fue: extremidades inferiores: 23,2%, cabeza: 20,5%,espalda inferior: 12,1%, espalda superior: 9,4%, generalizado:8,2%, abdomen: 5,9%. La frecuencia del dolor aumentaba con laedad hasta alcanzar el 42,6% en mayores de 65 años.

Con respecto a la primera revisión epidemiológicasobre el dolor crónico no oncológico y estudio de prevalenciadel dolor realizada en España en 2010, los resultados indicanque el 17,25% de la población española (6,1 millones) sufredolor (se excluyen dolores únicamente de tipo dental, mens-


4

trual, de cabeza o migrañas; uno o la combinación de ellos);de esto, las mujeres representan el 51,53% de la poblaciónadulta española que padece dolor (3,1 millones).

Los tipos de dolores más frecuentes eran: dolor de es-palda (60,53%), dolor articular (40,21%), dolor de cabeza(34,72%), dolor cervical (28,62%). Como consecuencia deesto, el 42,24% de las personas presentaba afectación delsueño, un 40,62% ansiedad y un 24,43% síntomas depresivosque requerían tratamiento.

El estudio permitió también clasificar la prevalencia porcomunidades, estando a la cabeza la Comunidad Valenciana,con un 18,79%, seguida de Galicia con 18,38%, Andalucía:18,34%, Cataluña: 17,61% y Madrid: 14,80%.

Para entender el mecanismo del dolor es importanteconocer previamente conceptos anátomo-fisiológicos básicosque ayudarán a su mejor comprensión.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC). SISTEMA NERVIOSOPERIFÉRICO (SNP). SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO (SNA)

Sistema Nervioso Central (SNC)

Está constituido por el encéfalo y la médula espinal,que son los centros principales donde ocurre la integración ycorrelación de la información nerviosa; ambos están cubiertospor las meninges (duramadre, aracnoides y piamadre) y sus-pendidos en el líquido cefalorraquídeo (LCR); además estánprotegidos por los huesos del cráneo y la columna vertebral.


5

El encéfalo se encuentra en la cavidad craneal, exten-diéndose en sentido caudal con la médula espinal a través delforamen magno. De manera convencional, se divide en prosen-céfalo (constituido por diencéfalo –que es su parte central– y elcerebro), mesencéfalo y rombencéfalo (formado por bulbo raquí-deo, protuberancia y ceberelo). El tronco encefálico es el términocolectivo para el bulbo raquídeo, protuberancia y mesencéfalo.

El diencéfalo se encuentra oculto de la superficie delencéfalo, está compuesto por un tálamo dorsal (gran masa desustancia gris ubicada a ambos lados del tercer ventrículo) yun hipotálamo ventral.

El cerebro está integrado por dos hemisferios conecta-dos por una masa de sustancia blanca, denominada cuerpo ca-lloso. Están separados por una hendidura profunda, la fisuralongitudinal, hacia la cual se proyecta la hoz del cerebro. La capasuperficial del mismo, la corteza, se constituye de sustancia gris;la misma presenta pliegues o circunvoluciones separadas porsurcos que permiten aumentar la superficie de manera conside-rable. Los hemisferios, a su vez, se subdividen con los nombresde los huesos del cráneo debajo de los cuales están ubicados.

Dentro de cada hemisferio hay un centro de sustanciablanca que contiene estructuras de masa gris, los núcleos oganglios basales (formado por cápsula interna, núcleo caudadoy lenticular). Desde la corteza cerebral se proyectan unas fibrasnerviosas, la corona radiada, que atraviesan la sustanciablanca y convergen en los ganglios basales en su trayectohacia el tronco encefálico.


6

El mesencéfalo conecta el prosencéfalo con el rom-bencéfalo, presenta una cavidad estrecha que conecta el tercerventrículo con el cuarto ventrículo; contiene muchos núcleosy fibras nerviosas ascendentes y descendentes.

El bulbo raquídeo tiene forma cónica, conecta la mé-dula espinal con la protuberancia, contiene colecciones deneuronas denominadas núcleos y a través de él pasan fibrasascendentes y descendentes. La protuberancia se denominaasí por la gran cantidad de fibras transversas que presenta ensu cara anterior, que se encargan de conectar los hemisferioscerebelosos. También contiene muchos núcleos y fibras ner-viosas ascendentes y descendentes.

El cerebelo se encuentra en la fosa craneal posterior, pordetrás de la protuberancia y el bulbo raquídeo. Recibe informaciónaferente desde la corteza cerebral, músculo, tendones y articula-ciones relacionadas con el movimiento voluntario y con el equilibrio,actuando como coordinador de los movimientos precisos.

La médula espinal, ubicada en el conducto vertebral,posee una estructura cilíndrica que se extiende desde el fora-men magno del cráneo, limitando con el bulbo raquídeo delencéfalo, hasta la región lumbar en el cono medular desdecuyo vértice desciende una prolongación de la piamadre lla-mada fílum terminal, que se inserta en el cóccix. A lo largo desu trayecto presenta la inserción de 31 pares de nervios, quese insertan por raíces posteriores sensitivas y anteriores mo-toras. Está compuesta por un centro de sustancia gris, que enun corte transversal tiene forma de “H”, que se encuentra ro-


7

deado por una cubierta de sustancia blanca, que se divide encolumnas anteriores, laterales y posteriores.

Sistema Nervioso Periférico (SNP)

Constituido por 12 pares de nervios craneales y 31pares espinales y sus ganglios asociados. Tienen como funciónconducir la información que entra y sale del Sistema NerviosoCentral (SNC). Cada nervio espinal se conecta con la médulapor una raíz anterior constituida por fibras nerviosas eferentesy otra posterior de fibras nerviosas aferentes.

Las fibras nerviosas eferentes que inervan el músculoesquelético para su contracción, se denominan fibras motoras.Tienen sus células de origen en el asta gris anterior de la mé-dula espinal.

Las fibras aferentes se denominan fibras sensitivas,cuyos cuerpos celulares se encuentran situados en un engro-samiento de la raíz posterior, denominado ganglio de la raízposterior (primera neurona).

Tanto las fibras aferentes como eferentes, al salir delos forámenes intervertebrales se mezclan para formar el ner-vio espinal, que en su trayecto se divide para formar un ramoposterior, que se dirige hacia atrás para inervar los músculosy la piel del dorso, y un ramo anterior, que se reúnen en lasraíces de los miembros junto con ramas superiores e inferiorespara formar los plexos cervicales y braquiales, así como losplexos lumbar y sacro.


8

Sistema Nervioso Autónomo (SNA)

El Sistema Nervioso Autónomo es el sistema involuntarioque controla las funciones viscerales del cuerpo. Este se activaprincipalmente por centros situados en médula espinal, tronco,encéfalo e hipotálamo. Del mismo modo, porciones de la cortezacerebral (corteza límbica) pueden transmitir impulsos a los centrosinferiores y de esta manera influir en el control autónomo.

El SNA es predominantemente un sistema eferente quetransmite impulsos desde el SNC hacia órganos periféricos.

Los nervios autónomos constituyen todas las fibras efe-rentes que abandonan el SNC, excepto aquellas que inervan elmúsculo esquelético. Hay algunas fibras autonómicas aferentes,las cuales se encargan de mediar la sensación visceral y la re-gulación de reflejos vasomotores y respiratorios. Estas fibras afe-rentes son transportadas al SNC por nervios autonómicosprincipales, como el vago, el esplácnico o nervios pélvicos.

A menudo el SNA funciona por medio de reflejos visce-rales, es decir, las señales sensoriales que entran en los gangliosautónomos, la médula espinal, el tronco-encéfalo o el hipotálamopueden dar lugar a respuestas reflejas adecuadas, que son de-vueltas a los órganos para controlar su actividad. Reflejos sim-ples terminan en el órgano interesado, mientras que reflejos máscomplejos son controlados por centros autonómicos superioresen el SNC, principalmente el hipotálamo.

El SNA se divide en: Sistema Nervioso Simpático y Sis-tema Nervioso Parasimpático, con bases anatómicas y funcio-


9

nales diferentes. Ambos sistemas consisten en fibras pregan-glionares mielinizadas, las cuales realizan conexiones sinápti-cas con fibras posganglionares no mielinizadas, que inervan alos órganos efectores. Estas sinapsis ocurren usualmente enlugares denominados ganglios. El Sistema Nervioso Simpáticoprepara al organismo ante cualquier emergencia, mientras quelas funciones del Parasimpático están dirigidas a conservar yrestablecer la energía.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR: RECEPTORES

Existen diferentes fibras nerviosas, las cuales podemosclasificar por velocidad de conducción y tamaño (Tabla I).

Tabla I. Clasificación de las fibras nerviosas según velocidad deconducción y tamaño

Tipo de fibra

Velocidad deconducción(metros/segundo)

Diámetrode la fibra

(µm) FuncionesMielina

Sensibilidadfrente a

anestésicoslocales

FIBRAS A

• Alfa 70-120 12-20 Motoras, músculo-esquelético Sí La minoría

• Beta 40-70 5-12 Sensitivas, tacto,presión y vibración Sí

• Gamma 10-50 3-6 Husomuscular Sí

• Delta 6-30 2-5Dolor (agudo,localizado),temperatura, tacto

Sí

(continúa)


10

Una persona recibe información del mundo exterior ydel interior del organismo a través de terminaciones nerviosassensitivas especiales o receptores. Fundamentalmente existencinco tipos, los cuales, por convenio, se pueden clasificar enencapsulados y no encapsulados:

Tabla I. Clasificación de las fibras nerviosas según velocidad deconducción y tamaño (continuación)

Tipo defibra

Velocidad deconducción(metros/segundo)

Diámetrode la fibra

(µm)Funciones Mielina

Sensibilidadfrente a

anestésicoslocales

FIBRAS B 3-15


11

MECANISMOS IMPLICADOS EN LA TRANSMISIÓN DELDOLOR: TRANSDUCCIÓN, TRANSMISIÓN, PERCEPCIÓN,MODULACIÓN

Los procesos a través de los que un estímulo se trans-forma en una percepción dolorosa son los siguientes:

RECORRIDO DEL IMPULSO NERVIOSO Y VÍAS DETRANSMISIÓN DEL DOLOR

En líneas generales, la información proveniente de lasfibras nerviosas periféricas es conducida hasta el Sistema Ner-vioso Central (SNC) y llega a ascender hasta la consciencia através de una serie de neuronas:

Transducción

Constituye el proceso a través del cual una forma de energía, elestímulo (mecánico, químico, térmico), se convierte en otra formade energía: energía electroquímica del impulso nervioso. Cuandose aplica un estímulo a un receptor, se crea un cambio depotencial en la membrana del mismo, desencadenando unimpulso electroquímico cuya amplitud es proporcional a laintensidad del estímulo.

TransmisiónConstituye el traslado o la transmisión del impulso nerviosodesde el sitio de la transducción (generalmente, la periferia)hasta la médula espinal y cerebro.

PercepciónEs la apreciación por la cual se entiende que la señal nerviosaque ha llegado al Sistema Nervioso Central constituye una señaldesagradable que constituye una amenaza.

ModulaciónEs la acción inhibitoria y facilitadora descendente del cerebroque influye (modula) la transmisión nociceptiva a nivel de lamédula espinal.


12

La primera neurona tiene su cuerpo celular en elganglio de la raíz posterior del nervio espinal, una prolongaciónperiférica se conecta con un receptor sensitivo, mientras porotro lado, una prolongación central entra en la médula espinala través de la raíz posterior, para contactar con la segundaneurona.

La segunda neurona está ubicada en el asta poste-rior de la médula espinal, donde da origen a un axón que sedecusa en la médula y asciende por los tractos anteriores, me-dios y posteriores hasta un nivel superior en el SNC, dondehace sinapsis con la tercera neurona.

La tercera neurona se encuentra en el tálamo y daorigen a fibras nerviosas que se proyectan a una región sen-sitiva de la corteza cerebral contralateral.

Cuando el estímulo llega a los receptores sensitivosperiféricos, el mismo viaja a la médula espinal a través de dosfibras principales, las fibras A-delta de gran diámetro, mielini-zadas y con velocidades de entre 6 y 30 m/sg (dolor rápido) ylas fibras C de pequeño diámetro, no mielinizadas, a velocida-des de entre 0,5 y 2 m/sg (dolor lento) (transducción ).

El estímulo doloroso destruye tejido celular, lo quecausa liberación de productos celulares y llegada de media-dores proinflamatorios, como serotonina, histamina, bradici-nina, ácido láctico, iones de potasio… Estos productos, a suvez, permiten mayor sensibilización de los nociceptores y elestímulo repetido de los mismos.


13

En el camino de transmisión del impulso hasta la mé-dula espinal se produce una liberación de aminoácidos exci-tadores (glutamato, aspartato) y neuropéptidos (sustancia P) anivel de las sinapsis.

Una vez llegado hasta el asta posterior de la médula, lasfibras nerviosas se decusan y la gran mayoría de los estímulosviajan por el lado contralateral de la médula a través de ramasascendentes hasta el tálamo, atravesando los tractos espinota-lámicos. Sin embargo, en menor cantidad, otras informacionesnociceptivas van a otras regiones, como son la formación reti-cular (tracto espinorreticular), mesencéfalo (tracto espinomesen-cefálico) e hipotálamo (tracto espinohipotalámico).

Durante su trayecto de ascenso, las neuronas espinalesliberan neurotransmisores y sustancias inhibidoras (ácidogamma-aminobutírico –GABA–, serotonina, norepinefrina) y neu-ropéptidos (opioides endógenos) que inhiben la transmisión dela información nociceptiva a través de mecanismos presinápticosy postsinápticos; también diferentes vías inhibitorias descenden-tes desde el cerebro modulan la nocicepción en la médula es-pinal, produciendo la liberación de estas sustancias, atenuandola transmisión de la información nociceptiva. Esta modulación en-dógena es la que permite ver diferentes tipos de respuesta y detolerancia al dolor en pacientes con una misma lesión.

A su llegada a instancias superiores, la informaciónproveniente del tálamo se irradia y proyecta a la corteza so-matosensorial cerebral contralateral donde, según el área es-timulada, se produce la localización anatómica, la intensidad


14

y la percepción de que la señal que ha llegado es dolor, pro-vocando una alerta desagradable que lleva implícitas emocio-nes negativas; en este mecanismo no solo participa la cortezacerebral sino también estructuras del sistema límbico (tractosespinorreticular y espinomesencefálico) para mediar los as-pectos afectivos del dolor.

Los diferentes tractos ascendentesmedulares estánconstituidos de la siguiente forma:

Dolor y temperatura. Ascienden en el tractoespinotalámico lateral.

Tacto leve (protopático) y presión. Ascienden en el tractoespinotalámico anterior.

Tacto discriminativo. Asciende en las columnasblancas posteriores.

Información desde los músculos yarticulaciones sobre postura, movimiento,posición del cuerpo y sensibilidad vibratoria.

Asciende en las columnasblancas posteriores.

Información inconsciente de los músculos,articulaciones, piel, tejidos subcutáneos.

Va al cerebelo a través de lostractos espinocerebelososanterior y posterior.

Tacto, dolor y temperatura. Ascienden hasta el mesencéfaloa través del tracto espinotectal.

La información que va desde músculos,articulaciones y piel hasta la formación reticular.

Asciende a través del tractoespinorreticular.

Vía indirecta para que llegue al cerebelo másinformación aferente. El tracto espinoolivar.


15

BibliografíaAmerican Pain Society. Pain: Current Understanding of Assessment, Ma-

nagement, and Treatment, Section I: Background and significance.American Pain Society. 2006. Available at: http://americanpainso-ciety.org/uploads/education/npc.pdf

Kantar Health. September. National Health and Wellness Survey, 2010[Spain]. Princeton, NJ.

Merskey H, Bugduk N. Classification of Chronic Pain. Descriptions ofChronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd ed.Seattle, WA: IASP Press; 1994.

Muriel Villoria C. El concepto del dolor en la ciencia y cultura griegas. Re-vista Española de Anestesiología y Reanimación. 1991;38:327-32.

Snell Richard S. Neuroanatomía clínica. 6.ª edición. Buenos Aires: MédicaPanamericana, 2008.

Fascículográcil

Fascículocuneiforme

SECCIÓN TRANSVERSAL MEDULAR

Tracto posterolateral

Tracto espinocerebelosoposterior

Tractoespinotalámico lateral

Tracto espinocerebelosoanteriorTracto espinotectal

Tracto espinoolivar

Tracto espinotalámico anterior

Figura 1.


16

17

CAPÍTULO 2

HISTORIA DEL MANEJO DEL DOLOR

El manejo del dolor agudo en los Servicios de Urgen-cias cobra cada día mayor relevancia por varios motivos, perosin duda la accesibilidad al sistema y la demanda de los pa-cientes a no resignarse a vivir sin dolor (como no podía ser deotra forma), son factores determinantes.

Es larga e interesante la evolución del conocimientodel dolor y su tratamiento a lo largo de la historia. El ser hu-mano conoce el mismo cuando aparece en la superficie te-rrestre durante el periodo llamado Pleistoceno. Los huesos“humanos” que se extrajeron de excavaciones prehistóricas

J. R. Casal Codesido, M. J. Vázquez Lima, M. A. Jáñez Álvarez

Historia, manejo general ypeculiaridades del dolor enUrgencias. Característicasepidemiológicas del doloren los Servicios deUrgencias


18

muestran diferentes patologías, como abscesos dentarios yfracturas expuestas, que sin lugar a duda eran manifestacionesclaras de sufrimiento. Es curioso ver apariciones de cráneosque mostraban las trepanaciones que antaño se practicabanpara aliviar el dolor que causaban los “malos espíritus”. Lagente entendía el dolor como algo sobrenatural, y por eso elbrujo de la tribu efectuaba perforaciones en el cráneo para quelos malos espíritus salieran del interior del individuo.

Los cretenses, en el siglo XIII a.C., adoraron a quienrepresentó la mitigación del dolor. En la isla de Creta fue ve-nerada la diosa de la Adormidera, quien en su corona tiene elpericarpio (parte de la semilla) del opio. La deidad, en su rostroreflejaba el éxtasis del adicto. Pero es sabido que el culto delque fue objeto, se debía a que el opio era considerado un re-galo de los dioses por sus efectos sedante y analgésico.

Los griegos pensaban que, si dormían una noche enel Templo de Esculapio, dios de la Medicina, aliviarían el dolordurante su pernoctación. En la cultura griega se pensaba quelas enfermedades y su curación las originaban los dioses, eldolor tenía una doble connotación: implicaba procesos bioló-gicos invisibles que ocurrían dentro del organismo y era uncastigo de los dioses.

Fue Hipócrates (377 a.C.), “padre de la medicina”,quien separó a los dioses y a los espíritus de la enfermedad,explicándose de acuerdo con un proceso biológico. Había sidoun gran avance, ya que desde entonces, al dolor se le consi-deró como un síntoma.

Historia, manejo general y peculiaridades del dolor en Urgencias.Características epidemiológicas del dolor en los Servicios de Urgencias

19

Después del nacimiento de Cristo, Escribonius Largus,médico de cámara y erudito romano, describió y clasificó al opiocomo un medicamento que fue utilizado en distintas formas far-macéuticas, tales como píldoras, supositorios, cataplasmas y la-vativas. En ocasiones también les aconsejaba a los pacientescolocar una anguila en el sitio en donde se localizaba el dolor,para que sus descargas eléctricas lo suprimieran.

Los incas, oriundos del Perú, con el objeto de abolir eldolor utilizaron la cocaína. Durante las trepanaciones aplicabanen los labios de la incisión hojas de coca maceradas. En laEdad Media, a fines del siglo X, en el monasterio de Monte-cassino, en Italia, los monjes elaboraban esponjas somníferascon el fin de anestesiar al paciente.

En tiempos más recientes, Ugo Teodorico del Borgog-noni, médico de Bolonia, en 1258 indujo la anestesia generalcon esponjas. Se empapaban en soluciones narcotizantes,opio, mandrágora, lechuga y cicuta, y antes de la intervenciónse colocaban sobre el rostro del paciente.

Renato Descartes (1596-1650) fue el primero en des-cribir el dolor de los amputados (en el “miembro fantasma”),demostró de modo concluyente que no se origina en el cuerposino en la mente. En 1806, un estudiante francés de farmacia,llamado Friedrich W. Serturner, aísla la morfina del opio. En1832, Pierre Robiquet aisló la codeína y años después se des-cubre la papaverina. Albert Niemann, en 1860, en Alemania,aisló un alcaloide de las hojas de coca, Erithroxylon coca y ladenominó “cocaína”.


20

En 1899 se produce el ácido salicílico, que se lanzó almercado como ácido acetilsalicílico. La escalera de la OMS,publicada en 1986, lo fue inicialmente para el tratamiento deldolor oncológico y posteriormente se extendió a todo tipo dealgia. La teoría del “ascensor analgésico” fue propuesta en2002. Se propuso sustituir el concepto de “escalera analgé-sica” por el de “ascensor analgésico”, hoy en día en revisión.

EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR EN URGENCIAS

El dolor es una de las causas de consulta más frecuen-tes en los Servicios de Urgencias. Resulta uno de los motivosque más sensación de urgencia genera, posiblemente por susubjetividad.

Cuadro resumen del tratamiento del dolor a lo largo dela historia

Fecha Tratamiento

2.600a.C.

Acupuntura, masajes, opioides y otras hierbas, curanderos,ceremonias religiosas, exorcismos, sacrificios

XVIII Mesmerismo, electroterapia

XIX Hipnosis, terapias físicas (hidro, temo, mecano, electro), AAS,anestesia local (cocaína), opioides (morfina, papaverina, codeína)

XX Cordotomía, lobotomía, neurotomía, estimulación talámica,anestésicos modernos, AINEs, esteroides

XXI Nuevos fármacos, bombas elastoméricas, bombas electrónicasportátiles, puertos subcutáneos

Evolución del tratamiento del dolor a lo largo de la historia.


21

De los pacientes que acuden con dolor a los Serviciosde Urgencias, el agudo lo refieren aproximadamente un 88%;el crónico agudizado, un 8%, y en el 3-4% son pacientes condolor crónico.

Según la Sociedad Española del Dolor, de los motivosde dolor por los que los pacientes acuden a Urgencias, el mús-culo-esquelético es el más frecuente seguido del isquémico,nefrítico, cefaleas…

Pacientes condoloren SUH

Crónicoagudizado

8%

Crónico3-4%

Agudo88%

80%NO DOLOR

% consultas en Servicio de Urgencias

DOLOR


Sin embargo, de los pacientes que acuden con dolor aUrgencias, únicamente ingresan un 8-9%, se quedan en ob-servación hasta la clarificación del dolor un 4-5% y se envíana su domicilio tras pautarles tratamiento, y en las primerashoras, un 87%.

A nivel de Urgencias de los hospitales, el dolor motivaen torno al 85-87% de los ingresos en Urgencia, según lasseries. En cuatro de cada diez centros consultados en un re-ciente estudio, la medición del dolor mediante escala sistema-tizada es escasa o nula y solo el 9% de los hospitales disponende programas de formación específicos en dolor para su plan-tilla de profesionales en Urgencias.

Ingresan: 8,5%

Observación: 4,5%

De alta : 87%

Pacientes con dolorEn SUH

Oncológico

Desconocidas

BiliarQuemadurasNeurogénicos

DentalPosoperatorio

C. nefríticoIsquémico

Reumático

Cefaleas

Otras Trauma42%

22


23

En lo referente a los tratamientos contra el dolor en losServicios de Urgencias de los hospitales, el mayor consumocorresponde al paracetamol y los AINEs, en un 73%, seguidosde los opioides débiles (25%), opioides mayores (17%) y lasinfiltraciones y bloqueos (8,5%), según un estudio realizadorecientemente entre la SED y SEMES.

A nivel europeo, solo un 9-10% de los profesionalessanitarios utilizan escalas del dolor para valorar la intensidaddel mismo a la hora de tratar a sus pacientes, cuando esteafecta a uno de cada cinco europeos.

GENERALIDADES DEL DOLOR EN LOS SERVICIOS DEURGENCIAS

El médico de Urgencias tiene una visión algo diferenteal resto de los profesionales sanitarios. Ha de tener una visiónmás práctica y sencilla, por el poco tiempo de que dispone paratratar al paciente y la inminencia de aliviar su dolor. Es impres-cindible que maneje el fármaco con soltura y cada médico hade conocer perfectamente el analgésico que decide utilizar. Lavía de administración principal es la intravenosa, seguida de laintramuscular, con lo que los efectos secundarios pueden sermás importantes y de aparición más rápida. Debemos ser unpoco más agresivos en el tratamiento, pues en ocasiones nohay opción a “experimentar” con una escalera analgésica, esmás práctico el concepto de ascensor para el médico de Ur-gencias. Prima, sin duda, el factor tiempo, algo a tener muy encuenta frente a la desesperación del paciente. Debemos realizar


24

una evaluación continua del enfermo, aunque en ocasiones nosllevamos alguna sorpresa con los efectos secundarios. Debe-mos integrar al dolor como quinta constante vital en nuestrahistoria clínica y exploración. Pero todo esto no está exento dedificultades para el médico de Urgencias como terapeuta deldolor. En los Servicios de Urgencias, por las características desu trabajo, debemos priorizar el tratamiento del paciente condolor y hemos de limitar el tiempo que utilizamos para tratar elmismo. Tampoco se nos escapa que la subjetividad de médicoy paciente en la evaluación de esta constante, hace que en oca-siones el manejo sea errático. El miedo a la utilización de opioi-des, el excesivo uso de antiinflamatorios, pautas incorrectas,son algunos de los motivos que hacen que nuestros pacientesno sean correctamente tratados.

La tolerancia individual al dolor difiere significativa-mente de una persona a otra y guarda relación con el estadoanímico y el entorno. La percepción del dolor está influida pormultitud de factores, como la cultura, edad, experiencias pre-vias, etc. Sabemos también que provoca importantes conse-cuencias de tipo familiar, laboral y social, deteriora lasrelaciones sociales, causa alteraciones del sueño y se relacionacon la aparición de depresión y ansiedad. Por todo ello, se haceimprescindible un correcto tratamiento del mismo para poderdisminuir todos los daños colaterales que produce.

Existen múltiples factores psicológicos y físicos quemodifican la percepción sensorial del dolor, unas veces ampli-ficándola y otras veces disminuyéndola:


25

En los Servicios de Urgencias, la valoración correctadel dolor pasa por determinar la localización, la intensidad yla cualidad. Es preciso valorarlo constantemente, ya que unade sus características más importantes es que suele ser cam-biante.

Un concepto que está de moda desde hace varios añoses la analgesia multimodal. La combinación de fármacos esuna práctica conocida y bien extendida, debido a su demos-trada rentabilidad terapéutica. Es importante conseguir un bi-nomio de actuación correcto, es decir, una combinación entreeficacia analgésica y los mínimos efectos secundarios posi-bles, sin olvidar que las dosis mínimas eficaces deben sernuestro objetivo a la hora de la combinación de analgésicos.Una combinación es efectiva cuando se emplean fármacos queactúan por mecanismos analgésicos distintos, y sobre todo sison sinérgicos. De esta manera, si somos capaces de pautar

• Personalidad: estado de ánimo, expectativas de la persona, queproducen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustración.

• Momento o situación de la vida en la que se produce el dolor.

• Relación con otras personas, como familiares, amigos ycompañeros de trabajo.

• Sexo y edad.

• Nivel cognitivo.

• Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas.

• Nivel intelectual, cultura y educación.

• Ambiente: ciertos lugares (ruidosos, iluminación intensa), tienden aexacerbar algunos dolores (cefaleas).


26

un grupo farmacológico capaz de actuar sobre varios meca-nismos, la eficacia analgésica será mayor.

Las escalas del dolor, escasamente utilizadas en Ur-gencias, nos sirven para cuantificar la intensidad tanto al pa-ciente como al profesional. Está demostrado que el uso de lasescalas de medición del dolor por los profesionales de Urgen-cias eleva de manera sustancial el uso de los analgésicos yacorta el tiempo hasta la administración del fármaco. En losServicios de Urgencias, la EVA (Escala Visual Analógica) pro-bablemente sea la más usada. Otras muy utilizadas son lasescalas numéricas en las que se pide al paciente que puntúede 0 a 10 el dolor (siendo 0 ausencia de dolor y 10 el más in-tenso posible).

Escalas del dolor elaboradas por el grupo de trabajo SEMES DOLOR.

0Sindolor

2Dolorleve

4Dolor

moderado

6Dolorsevero

8Dolormuysevero

10Dolormáximo

97531


27

El Sistema Español de Triaje (SET) es un modelo declasificación de pacientes que se utiliza en gran parte de losServicios de Urgencias y que está avalado por la Sociedad Es-pañola de Medicina de Urgencias y Emergencias. Ante la ne-cesidad de establecer una clasificación homogeneizada yestandarizada de gravedad de los pacientes, surgen varios sis-temas de clasificación (Manchester, SET…), que han llevadoa una mejor atención médica en estas Unidades y establecenun punto de madurez en el sistema sanitario. Este sistema ga-rantiza la categorización de los individuos según el grado deurgencia de los síntomas y signos que objetivan, y prioriza laasistencia de los mismos, garantizando que los valorados comomás urgentes sean atendidos de manera prioritaria. La co-rrecta valoración del dolor mediante la utilización de estas es-calas permite al paciente y al profesional acordar lacuantificación del dolor y tomar las medidas oportunas.

Manual Sistema Español de Triaje.


28

En el siguiente esquema se expone la clasificación deldolor (de 0 a 10) y el tratamiento correspondiente según el SET.

0 Ningún dolor. No precisa analgesia.

1 Ligera incomodidad. Puederealizar labores habituales. No precisa analgesia.

2 Consciente de la incomodidad,pinchazos suaves. No precisa analgesia.

3Dolor presente pero tolerable.Pocos problemas para laboresdiarias.

Analgésicos suaves eficaces (AAS,paracetamol, AINEs).

4Dolor notorio pero permiteconcentrarse. Puede ignorarlo siestá haciendo alguna cosa.

Analgésicos suaves eficaces 3-4horas.

5 Dolor importante que afecta a laconcentración.Analgésicos suaves lo disminuyensin eliminarlo de todo 3-4 horas.

6

Dolor al límite de lo tolerable,mejora en ambientes tranquilos.Impide algunas cosas peropuede seguir trabajando.

Opiáceos menores lo disminuyensin eliminarlo del todo unas 3-4horas (codeína).

7 Dolor fuerte, impideconcentrarse, altera el sueño.Opiáceos mayores eficaces(morfina).

8

Dolor invalidante. Impide laboreshabituales. Disminuye latolerancia al ruido, limitaactividad mental y física.

Opiáceos mayores lo disminuyensin eliminarlo de todo unas 3-4horas.

9

Dolor insoportable que impidemoverse y se incrementa concualquier estímulo. Impidehablar.

Opiáceos mayores parcialmenteeficaces (< 3 horas).

10

El peor dolor sufrido en la vida.No tiene ningún control. Nopuede pensar en otra cosa. Lehace perder el control.

Opiáceos mayores pueden no sereficaces.

Historia, manejo general y peculiaridades del dolor en urgencias.Características epidemiológicas del dolor en los Servicios de Urgencias

29

Cada vez más, en los Servicios de Urgencias se utilizanlas nuevas tecnologías. No debemos olvidarnos que son unaayuda fundamental, ya que nos permiten en tiempo real, y ensegundos, obtener gran cantidad de datos para una mejor apli-cación del tratamiento a nuestros pacientes. No solo el accesoa manuales y atlas on line, sino a aplicaciones en los smartphoneen las que podemos calcular dosis de multitud de fármacos yver escalas analgésicas para diferentes grupos de pacientes.

No menos importante en todo este proceso de trata-miento de los pacientes son los consejos y normas sobre pre-vención del dolor, sobre todo músculo-esquelético (medidasposturales, hábitos…) y de la rehabilitación del mismo (ejer-cicios, tablas de recuperación…). Debemos informar a nues-tros pacientes de esta norma y, aunque sea más labor de losmédicos de Atención Primaria, en los Servicios de Urgenciasdebemos colaborar en este sentido.

A modo de decálogo, y para dejar unas pautas cortas,sencillas y claras, podemos resumir el manejo del paciente enTODO Servicio de Urgencias en el siguiente esquema:

1. Recepción del paciente y correcta valoración mediante unsistema de triaje válido.

2. ABCD de todo paciente.

3. Preguntas muy básicas sobre el origen del dolor.

4. Signos vitales.

5. Estabilización hemodinámica.

6. Administrar analgesia si el dolor es muy intenso.

(continúa)


30

Básico en nuestros bolsillos:

• Algoritmo general de evaluación del dolor agudo.• Escala de triaje del dolor.• Escalas de evaluación del dolor (EVA) para adultos yniños.

• Escalera analgésica del dolor de la OMS.• Tipos de dolor.• Puntos “gatillo”.• Dermatomas.• Dosis analgésicas útiles.

Reglas de prescripción de un analgésico:

• Prevenir la aparición del dolor.• Elegir la vía de administración más simple.• Prescribir la dosis correcta.• Prescribir en función del origen y la intensidad deldolor.

• Evaluar frecuente y periódicamente.• Ajustar en función de respuesta.• Atención a contraindicaciones.• Utilización de fármacos adyuvantes.

7. Correcta historia clínica detallada sobre la causa, tipo, intensidady origen del dolor.

8. Exploración física.

9. Pruebas complementarias.

10. Tratamiento específico.

(continuación)

Historia, manejo general y peculiaridades del dolor en urgencias.Características epidemiológicas del dolor en los Servicios de Urgencias

31

CLAVE EN EL MANEJO DEL DOLOR

A modo de conclusiones, no debemos olvidar que:

• Tenemos que medir la intensidad del dolor con es-calas analgésicas.

• El dolor agudo ha de ser tratado de una manera in-mediata, aplicando un grupo analgésico determi-nado, según la intensidad del mismo.

• Los analgésicos se deben administrar de forma re-gular, nunca a demanda (salvo los fármacos de res-cate).

• En función de las características del dolor o de lapresencia de síntomas acompañantes, valorar el usode fármacos coadyuvantes.

• Evitar opiofobia.• Utilizar la analgesia multimodal: abordar los diferen-tes mecanismos del dolor de manera simultánea.

• Campaña a favor de generalizar definitivamente lamedición del dolor como quinta constante vital.

BibliografíaBreivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic

pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and tratment. Eur JPain. 2006;10:287-333.

Casal Codesido JR, Vázquez Lima MJ. Abordaje del dolor músculo-es-quelético en Urgencias. Emergencias. 2012;24:59-65.

Francisco Hernández FM. Efectos secundarios de los opioides. Dolor.2008;23:100-15.

García-Castrillo Riesgo L, Andrés Gómez M, Rubini Puig S, Juárez Gon-zález R, Skaf Peters E, García Cases C. El dolor en procesos trau-máticos agudos leves. Emergencias. 2006;18:19-27.


32

Gómez J, Torres M, López J, Jiménez L. Sistema Español de Triaje (SET).Madrid: Ed. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emer-gencias (SEMES), Madrid, 2004.

González-Escalada JR. La sinergia farmacológica aplicada a la analgesia:revisión de la combinación de ibuprofeno con codeína. Rev Soc EspDolor. 2010;17(1):51-60.

Martín Mola et al. Evaluación del dolor músculo-esquelético crónico enla población adulta española y su manejo en Atención Primaria: ac-titudes, percepción del estado de salud y uso de recursos sanitarios.SEMERGEN. 2005;31(11):508-15.

Nelson BP, Cohen D, Lander O, Crawford N, Viccellio AW, Singer AJ. Man-dated pain scales improve frequency of ED analgesic administration.Am J Emerg Med. 2004;22:582-5.

Paris PM. No pain, no pain. Am J Emerg Med. 1989;7:660.Sveen K, Gilhuus-Moe O. Parecetamol/codeine in relieving pain following

removal of impacted madibular third molars. Int J Oral Surg.1975;4:258-66.

Tornero Molina J. Opioides en el dolor reumático: de la teoría a la prácticaasistencial. Dolor. 2008;23:77-9.

33

CAPÍTULO 3

INTRODUCCIÓN

El dolor no solo es un síntoma que alerta a iniciar un es-tudio de una posible enfermedad, sino que también puede indi-car la progresión de una ya diagnosticada, y en cualquier caso,interfiere de manera importante en la vida cotidiana del pacientey de sus familiares, provocándoles desesperanza y cierto gradode escepticismo, que les lleva, en un alto porcentaje, a realizarvisitas a los Servicios de Urgencias hospitalarias.

Los Servicios de Urgencias hospitalarias tienen una ca-racterística peculiar, que los diferencia claramente del resto deservicios médicos, y es que los pacientes llegan a los mismos conun alto grado de ansiedad por un dolor agudo o por exacerbaciónde uno crónico, buscando una rápida e inmediata solución, perosabiendo que no van a ser visitados por su médico especialista osu médico de Atención Primaria, en los que probablemente ya ten-gan depositada plena confianza, sino que van a ser explorados e

G. Hernández Comes, J. M. Giner y P. López Vicedo

Anamnesis y exploracióndel dolor, escalasanalgésicas


34

interrogados por un profesional sanitario al que no conocen. Aña-dido esto a que su primer contacto con un profesional sanitario vaa ser con el personal de Enfermería, que deberá realizar una rápidaevaluación del mismo para poder asignarle una u otra prioridad ydetectar en qué pacientes debe ser precoz e incluso inmediata laadministración de un tratamiento analgésico para no exasperarse.Hay publicaciones al respecto que hablan de que el máximotiempo que un enfermo tolera con dolor sin enfadarse con el per-sonal médico o de Enfermería es de tan solo 27 minutos.

Por todo ello, el objetivo primero desde los Servicios de Ur-gencias debería ser ganarse la confianza del paciente, empatizandocon él. La base fundamental para ello será: “creer al paciente”, esdecir, el dolor es lo que el sujeto relata y no lo que el médico piensaque debe ser, o espera que sea. Para conseguir una correcta rela-ción médico-paciente deberemos crear un ambiente favorable detranquilidad, utilizando un lenguaje claro y sencillo, dando tiempoa que el enfermo o sus familiares relaten su historia, y con sus pro-pias palabras. Es decir, ante un paciente con dolor, será impres-cindible darle el tiempo necesario para realizar una correctaentrevista clínica, pues esta va a ser la base de un diagnóstico ytratamiento correctos, siendo las pruebas complementarias desdelos Servicios de Urgencias muchas veces innecesarias.

CONCEPTOS BÁSICOS

Para poder realizar una correcta anamnesis del dolor sedeben clarificar una serie de términos que van a ser muy útilesy fundamentales para instaurar un correcto tratamiento o ajustarel mismo (Tabla I).

Tabla I. Taxonomía de la Asociación Internacional para el Estudio delDolor (IASP)

Términos Definición

Dolor basal Dolor continuo durante el día (≥12 horas al día), que se manejacon medicación pautada.

Dolor irruptivo Exacerbación transitoria de dolor espontáneo o debida a un estímulo(predecible o no) en paciente con adecuado control del basal.

Dolor por fallofinal de dosis

Aquel que aparece antes de la siguiente dosis de un analgésicopautado de forma regular.

Hiperalgesia Percepción exacerbada del dolor.

Alodinia Dolor evocado por estímulo normalmente no doloroso (el roce, elviento o el agua).Hiperpatía Persistencia de la sensación dolorosa tras cesar el estímulo.

Parestesias Sensación no dolorosa parecida a un hormigueo.

Hipoalgesia Menor sensibilidad ante estímulos dolorosos.

Hipoestesia Menor sensibilidad ante un estímulo.

Anestesia Ausencia de sensibilidad.

Disestesias Sensación extraña no dolorosa sin razón aparente (como sentirvibraciones).

Anamnesis y exploración del dolor, escalas analgésicas

35

El dolor se define como una experiencia emocional ysensorial desagradable, asociada con una lesión real o poten-cial de los tejidos, o producida por dicha lesión. Por tanto, eldolor tiene dos componentes:

Hay que conocer conceptos que pueden confundir,para poder realizar una correcta caracterización del dolor.

Componente afectivo o algotimínico Componente sensorial,nociceptivo o nocicepción

Es la experiencia emocional desagradable queconstituye el sufrimiento asociado al dolor.

Sensación por la que el individuo sepercata del estímulo nociceptivo.


36

ANATOMÍA BÁSICA DEL DOLOR

La transmisión normal del dolor es un proceso medianteel cual los estímulos nociceptivos periféricos se transfieren al ce-rebro con rapidez, para permitir una respuesta adecuada e inme-diata orientada a reducir las lesiones tisulares reales o potenciales.

El dolor se modula por mecanismos neurológicos, psi-cológicos, ambientales y factores genéticos. Interviniendo, portanto, mecanismos anatomofisiológicos como de tolerancia delos pacientes, según la situación emocional en la que se en-cuentre el enfermo, e incluso se habla de componente genéticomodular de los canales de calcio y, por tanto, modulando la señalque integra el dolor.

Percepción del dolor: donde...

El primer paso para sentir y responder el dolor es de-tectarlo, gracias a receptores sensoriales altamente especia-lizados, que se denominan nociceptores.

Para que se produzca un reflejo (reacción del organismoa un estímulo), deberán participar un mínimo de dos neuronas,una sensitiva y otra motora, formando el llamado arco reflejo.

Según la neurona asociada al estímulo, el nociceptor y asus receptores, obtendremos un diferente umbral de respuesta:

Receptores asociados aneuronas mielinizadas

A-delta receptores. Son rápidos en cuanto a laconducción y en cuanto a la respuesta. Es decir,brindan una respuesta inmediata.

Receptores asociadosa neuronas nomielinizadas

C receptores, que tienen una respuesta más lenta ymantenida y se asocian a la percepción del dolorsordo o mal definido.


37

Transmisión del dolor: como...

Las vías de conducción son las siguientes:

Es importante recordar también, que:

• La primera neurona de toda sensibilidad está siem-pre en un ganglio raquídeo.

• Toda sensibilidad pasa por el núcleo externo del tá-lamo óptico.

• La última neurona siempre será tálamo-cortical.

Respuesta al dolor: como...

La respuesta emitida desciende por la vía eferente,ocupando la parte dorsolateral de la médula espinal. Estasneuronas harán sinapsis con los axones con las situadas enel asta posterior de la médula y de ahí partirán fibras para si-naptar con otras neuronas asociadas a receptores opioides,noradrenérgicos y serotoninérgicos.

Vía ascendentede lasensibilidad

General: sensibilidad detodo el cuerpo, exceptode los órganos de lossentidos.

Propioceptiva oprofunda.

Consciente einconsciente.

Superficial. Táctil otermoalgésico.

Sensorial: sensibilidad delos órganos de los sentidos.

Vía descendenteo de la motilidad

Cortical. Se origina en elcórtex cerebral.

Subcortical. Se origina en elglobus pallidus.


38

TAXONOMIA O TIPOS DE DOLOR

No siempre se percibe el mismo tipo de dolor; así pues,podemos clasificar el dolor según la duración o cronología, lapatogenia, la localización o los desencadenantes, tal y comose explica en el capítulo 4.

ANAMNESIS DEL DOLOR

Como se ha expresado con anterioridad, el dolor debeser siempre investigado, y para poder realizar una correctaanamnesis del mismo lo primero que se debe hacer es empa-tizar con el paciente, su entorno y con su sufrimiento; solo asíse consigue realizar una correcta entrevista clínica.

En el caso de individuos con dolor crónico, la simpledescripción del dolor va a ser el pilar fundamental para realizaruna correcta valoración clínica y así, conducir a averiguar siacude por exacerbación, por dolor irruptivo, por mal control debasal o por fallo final de dosis.

Durante el interrogatorio, el médico no puede perderla oportunidad de observar al paciente; su actitud, expresiones,reacciones emocionales…, que ayudará a valorar el estadoemocional del sujeto.

Melzack y Casey definieron unas dimensiones de laexperiencia dolorosa que se deben reflejar en toda historia clí-nica y que vienen agrupadas especificadas en la tabla II.


39

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Como en toda anamnesis, a los pacientes que acudenpor dolor a los Servicios de Urgencias será necesario interro-garles acerca de sus antecedentes:

• Alergias medicamentosas o efectos adversos, sobretodo de los analgésicos previamente administrados.

• Hábitos tóxicos y dependencia o abuso de sustan-cias, pues será de vital importancia a la hora de ad-ministrar opioides, pues puede suponer un peorpronóstico en pacientes con historia de adicciones.

• Exposición a toxinas o tratamientos radio o quimioterá-picos, que pueden ser la causa de dolor neuropático.

Tabla II. Dimensiones de la experiencia dolorosa

Primera dimensión sensitiva-sensorial

Localización.Duración.Etiología.Tipo de dolor.Intensidad.Cualidad.Patrón.

Segunda dimensión afectiva Estado de ánimo.

Tercera dimensión cognitiva-conductual

Significado.Estrategias de afrontamiento.Creencias y actitudes previas.Interacción personal.Actividad física y laboral.Interacción con el sueño.

Cuarta dimensión sociocultural Factores étnicos, familiares o espirituales.


40

• Otras enfermedades médicas y quirúrgicas, interro-gadas por aparatos, para dar información del origendel dolor y conocimiento de posibles interaccionesfarmacológicas.

• Patologías dolorosas crónicas o enfermedades inca-pacitantes de algún familiar.

TRATAMIENTO ACTUAL Y PREVIO

Es de vital importancia, sobre todo en los individuoscon enfermedades dolorosas crónicas que acuden a Urgen-cias por brote de dolor o mal control del mismo, reflejar enla historia clínica del paciente el tratamiento analgésico queha recibido y/o está recibiendo, así como la dosis y pauta deadministración, tanto el nombre comercial como el principioactivo, y el grado de resolución o satisfacción que expresael paciente que estos tratamientos le han provocado. Por su-puesto, se debe contemplar la existencia de reacciones ad-versas o efectos secundarios en caso de que haya habido.

Llegados a este punto de la entrevista, es fundamen-tal preguntar también sobre posibles tratamientos sin pres-cripción médica, tanto de analgésicos que por su uso tangeneralizado se autoadministran los propios pacientes o lafamilia, como de terapias alternativas complementarias,como la homeopatía, que también puede producir interac-ciones farmacológicas.


41

ENFERMEDAD ACTUAL

Será en este apartado en el que quedarán perfectamentedefinidas las características del dolor respecto a: localización, cro-nología, cualidad, intensidad, factores desencadenantes o alivia-dores, síntomas asociados y curso del dolor.

Localizacion: ¿dónde le duele?

Podemos obtener respuesta a esta pregunta de formaverbal durante la entrevista o bien apoyándonos en un dia-grama corporal. Tras la contestación a esta pregunta, se escapaz de clasificar el dolor en:

• Localizado: circunscrito o “a punta de dedo”.• Difuso: afecta a una zona amplia y mal definida.• Irradiado: se transmite a lo largo de una metámerao se extiende desde su origen.

• Referido: la localización del dolor es distal al origendel mismo y además no sigue ninguna distribuciónsegmentaria.

Cronología: ¿desde cuándo le duele?

Cómo y cuándo comenzó o si sigue alguna distribucióna lo largo del día, así como desde cuándo es importante parapoder clasificarlo en:

• Agudo: 6 meses, o aquel dolor que persiste unavez resuelta la causa que lo provocó.


42

Cualidad: ¿cómo es el dolor?

Esta va a ser una pregunta de difícil respuesta en mu-chos casos, pues el paciente no sabe explicarla bien. Por ello,es de gran utilidad reflejar en la historia clínica las expresionestal y como las relata el paciente, pues no solo nos ayudará adiferenciar un dolor nociceptivo (penetrante) de uno neuropá-tico (tipo quemazón) o visceral (sordo y acompañado de sínto-mas vegetativos).

Intensidad: ¿cuánto le duele?

Aquí es donde entran en juego las escalas de valora-ción que vienen explicadas al final de este capítulo, y nos vana permitir realizar una valoración objetiva de un síntoma tansubjetivo como el que nos ocupa.

Factores modificadores del dolor: ¿cómo varía?

Los factores modificadores del dolor no solo serán im-portantes para conocer si se está frente a un dolor mecánicoo no, si no también orientaran sobre la etiología del mismo.

Existen factores que pueden modificar el umbral deldolor, tanto aumentando como disminuyendo el mismo.

Síntomas acompañantes: ¿se acompaña de otrossíntomas?

Tanto la presencia de síntomas vegetativos como sis-témicos (astenia, anorexia, pérdida de peso) o dermatológicos,


43

neurológicos…, tendrá gran validez para llegar a una aproxi-mación diagnóstica correcta.

Curso del dolor: ¿qué repercusiones tiene en su vidadiaria?

Pregunta de gran interés en casos de dolor crónico.Haciendo especial hincapié en dejar reflejado si alguno de lostratamientos recibidos mejoró, aunque fuera parcialmente, lascaracterísticas o la intensidad del dolor.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física ha de constar de un análisis físicocompleto. Se realizará un examen físico general, una exploracióndel área de dolor y un estudio neurológico y músculo-esquelético.

Exploración general

Mediante la observación, se obtendrá información im-portante. Ha de percatarse de la movilización del paciente (cómocamina o se sienta/tumba en la camilla, cómo se desviste). A tra-vés de la inspección se valoran otros aspectos: posturas antiál-gicas, deformidades (escoliosis, cifosis) o asimetrías, marcha conaumento de la base de sustentación, cojera, atrofias o hipertro-fias, expresión facial, expresiones de dolor, aspecto general delpaciente. Ha de realizarse una exploración general desde la ca-beza y cuello, a tórax, abdomen y extremidades, buscando causasdel dolor.


44

Exploración del área del dolor

Ha de realizarse la inspección de la piel del área dedolor, buscando:

• Lesiones cutáneas (herpes zóster).• Cicatrices (cicatriz dolorosa, neuralgia postoracotomía).• Úlceras (vasculares o tumorales).• Calor, rubor, aumento de temperatura (puede indicarinfección).

• Cambios tróficos, como piel fina y brillante, cambiosen el vello/uñas, pudiendo tratarse de un síndrome dedolor regional complejo, si se asocia edema y alodinia.

• Cianosis (posible dolor de origen vascular).

Posteriormente, y siempre de manera bilateral (paracomparar con el lado contralateral no doloroso), se realiza la pal-pación de la zona, viendo si se reproduce el dolor con la presión,y así delimitarse la zona dolorosa, si se identifican puntos gatillo(dolor miofascial) y si se produce alodinia, hiperalgesia o hipe-restesia. Según la localización, se pueden realizar maniobras deprovocación que conlleven aumento de dolor.

Exploración neurológica

Se hará una exploración neurológica completa, que in-cluirá la valoración de:

• Funciones corticales. Orientación temporoespacial,memoria, etc.

• Fondo de ojos y pares craneales. En dolores cefáli-cos y cervicales.


45

• Sistema motor. Fuerza y reflejos osteotendinosos.• Sistema somatosensorial. Valoración más impor-tante. Se explorarán todas las modalidades de sen-sibilidad (dolor, tacto, presión, posición y vibración)mediante un sencillo instrumental (algodón, clip,tubo de vidrio, diapasón, compás de Weber, estesió-metros de aguja y filamentos de von Frey). Se de-terminarán anormalidades de la sensibilidad (TablaIII), y se describirán las zonas de alteración de la sen-sibilidad. Al explorar un paciente con un área defici-taria (síntomas negativos), se recomienda empezara estimular desde la zona afectada y pedir al en-fermo que avise cuando note sensibilidad normal. Sise explora un paciente con síntomas positivos, sedebe empezar por la zona sana y desplazarse haciala zona afectada, con el fin de minimizar el dolor delsujeto. El déficit neurológico ha de ser congruentecon el territorio de distribución de un nervio perifé-rico, dermatomas o hemicuerpo correspondiente.

Tabla III. Síntomas y signos neurológicos negativos y positivos

Síntomas negativos Síntomas positivos

Motores: paresias, parálisis. Motores: fasciculaciones, distonía.

Autonómicos: vasodilatación,hipo/anhidrosis, déficit depiloerección.

Autonómicos: vasoconstricción,hiperhidrosis, piloerección.

Sensitivos: hipoalgesia, anestesia,hipoestesia, entumecimiento.

Sensitivos: disestesias, parestesias,hiperestesia, alodinia, dolor espontáneo,dolor provocado por estímulo.


46

• Sistema Nervioso Autónomo. Se explora tempera-tura, vasoconstricción periférica, sudoración, reac-ciones pilomotoras y cambios tróficos.

• Función esfinteriana. A valorar, sobre todo, en cua-dros de dolor lumbar con anestesia en “silla de mon-tar”, pudiendo tratarse de un síndrome de cola decaballo.

• Otros signos especiales, según la patología:

- Signo de Tinel: utilizado para el diagnóstico delsíndrome del túnel carpiano. Se produce una sen-sación de corriente eléctrica en el área correspon-diente a la distribución del nervio mediano (tresprimeros dedos de la mano) cuando se percute enla superficie palmar de la muñeca.

- Signo de Phalen: cuando la sintomatología se re-produce con la flexión volar forzada de la muñeca.

- Signo de Lassègue: es utilizado para verificar siexiste radiculopatía lumbar inferior.

- Maniobra de Bragard: con el paciente en decú-bito supino, se eleva la extremidad afectada en ex-tensión, desencadenándose dolor al traccionar laraíz nerviosa. En esta postura se realiza la dorsifle-xión del pie, produciéndose dolor.

Exploración músculo-esquelética

Se explorará al paciente con la menor ropa posible,para evitar que pasen inadvertidas anomalías evidentes.


47

• Inspección. Con el enfermo en bipedestación, seexplora la marcha, tanto normal como de puntillas ytalones, y así valorar la integridad del aparato exten-sor (L5) y flexor (S1) del pie. En las articulaciones seevaluará la presencia de deformidad, cambio de co-loración y aumento de volumen. Se debe observarla alineación de las articulaciones en las extremida-des. En la columna vertebral deben evaluarse lascurvaturas normales y la alineación, con el sujeto depie, para descartar asimetrías (en hombros, sacro)o la presencia de hipercifosis, hiperlordosis, cifoes-coliosis, o escoliosis, que puede ser funcional o es-tructural. En la inspección de los músculos se valorasu contorno y volumen, y la presencia de atrofia ohipertrofia.

• Palpación. Evaluación de diferencias de tempera-tura, sensibilidad, edema, derrame articular, colec-ciones con posible fluctuación, crepitación ysoluciones de continuidad. Además, percusión deapófisis espinosas, en busca de puntos dolorosos.La palpación hará posible encontrar puntos de doloren las articulaciones (tendinitis o bursitis) y puntosgatillo a nivel muscular (síndrome miofascial).

• Movimiento. Se evaluarán los movimientos activos,pasivos y contra resistencia, además del rango de mo-vimiento articular. Para explorar la columna cervical, elpaciente ha de estar sentado o de pie para ver la co-lumna dorsal habrá de estar sentado en la camilla, conlos pies colgando, y de pie para explorar la lumbar.


48

• Maniobras de provocación. Indican una patologíaespecífica cuando producen dolor. Así, si al realizarla maniobra de FABER (acrónimo de flexión, ab-ducción y rotación externa de ambas caderas), seproduce dolor en la parte baja de la espalda en unode los lados, indica disfunción de la articulación sa-croiliaca. Se llama maniobra de Patrick cuandoen la misma maniobra existe dolor en la cadera, eindica artropatía de la cadera. La positividad en eltest de Freiberg (dolor con la rotación interna pa-siva forzada del muslo extendido) apoya el diagnós-tico de síndrome del piramidal.

ESCALAS DE VALORACIÓN

Debido a la subjetividad y multidimensionalidad deldolor, se hace imprescindible la valoración integral delmismo, incluyendo la determinación de la calidad y gravedad(intensidad) del dolor.

Las distintas escalas de valoración del dolor deben ser:

• Fiables.• Válidas.• Sensibles (capaces de detectar cambios en la per-cepción del dolor).

• Factible (simple y rápida de utilizar).• Práctica (capaz de valorar varios tipos de dolor).

La herramienta seleccionada dependerá de las carac-terísticas de la persona, puesto que su valoración se ve influida


49

por múltiples factores como edad, etapa del desarrollo, nivelde educación, estado cognitivo, capacidad para comunicarse,etnia, cultura, experiencias previas...

Los instrumentos para expresar el propio dolor puedenser unidimensionales, centrándose solo en el aspecto deldolor, o multidimensionales, que son particularmente útilescuando se requiere una valoración más completa del dolor.

Escalas unidimensionales

Unidimensionales Escala Visual Analógica (EVA), Escala de ValoraciónNumérica (EVN) y Caras de Wong-Baker.

Bidimensionales Escala Descriptiva Verbal (EDV), Escala NuméricaCategórica (ENC).

Multidimensionales McGill, Lattinen.

Métodos conductuales Andersen.

Escalas específicaspara situacionesespeciales

Paciente anciano no colaborador (PAINAD), Pediatríay dolor neuropático (DN4 y escala para dolorneuropático localizado –Diagnostic Tool), escalasMOS (sueño) y Barthel para movilidad (espasticidaddolorosa).

Escala Visual Analógica(EVA)

El paciente tiene que marcar su dolor; mide desdeel NO DOLOR hasta el MÁXIMO insoportable. Es unaescala simple, uniforme y sensible (Fig. 1).

Escala de Valoraciónnumérica(EVN)

El paciente indica la intensidad de su dolor con unnúmero; se considera complementaria de la EVA(Fig. 1).

Caras de WONG-BAKER (Fig. 2)


50

Escalas bidimensionales

Escalas multidimensionales

Pretenden valorar el dolor en toda su amplitud, asímiden la intensidad, cualidad y efectos del mismo sobre otrasvariables sociales y psicológicas.

Figura 1.

Figura 2.

0Sindolor

2Dolorleve

4Dolor

moderado

6Dolorsevero

8Dolormuysevero

10Dolormáximo

97531

Escala DescriptivaVerbal

El paciente describe su dolor como NADA, LEVE,MODERADO, SEVERO e INSOPORTABLE.

Escala NuméricaCategórica

Clasifica según un valor categórico al dolor en: LEVE(1-3), MODERADO (4-6), SEVERO (7-9) oINSOPORTABLE (10).


51

Las más utilizadas son:

• McGILL PAIN QUESTIONNAIRE: es el cuestionariomás utilizado para la valoración del dolor crónico ycomprende 62 descriptores distribuidos en 15 cla-ses y, a su vez, en dimensiones (sensorial, afectivay evaluativa), una escala visual analógica y una re-presentación de la figura humana en la que debeseñalarse exactamente el lugar en que se localiza eldolor. Además, se complementa con la recogida dedatos personales, la historia clínica en relación aldolor, el estado actual del dolor, las consecuenciasdel dolor en la vida diaria, el tratamiento actual y an-terior (farmacológico o no), los hábitos de salud y lasituación sociolaboral y familiar. Se obtiene un valorde la intensidad del dolor para cada dimensión: valorde intensidad de dolor sensorial, valor de intensidadde dolor afectiva y valor de intensidad de dolor eva-luativa. Es un cuestionario de alto valor para estudiosy publicaciones, pero dada su complejidad, no es útilen los Servicios de Urgencias.

• TEST DE LATTINEN: muy utilizado por su sencillez yfácil interpretación. Contiene cinco subescalas tipoLikert, que puntúan de 0

Guía rápida del manejo del › wp-content › uploads...• Instructor de Soporte VitalBásico y...

Documents

Transcript of Guía rápida del manejo del › wp-content › uploads...• Instructor de Soporte VitalBásico y...