Lección 23

La rodilla dolorosay

Gonartrosis

Rodilla dolorosa

Rodilla Dolorosa

• Diversidad de patologías

• Dificultad diagnostica variable

• Historia Clínica Orientada- anamnesis detallada- exploración, con maniobras especificas- pruebas complementarias

• Patologías:- jóvenes: patología fémoro patelar y postraumática- adultos por encima 50 a.: degenerativa

Rodilla Dolorosa

Diagnostico de rodilla dolorosa

Patología Articular Patología extraarticular

Tendinopatías Tm. ÓseosBursitis Osteítis

Mecánica Inflamatoria

Fémoro Fémoro tibial Aguda Crónicapatelar epifisária

Rodilla Dolorosa

Diagnostico Etiológico:

1. Adulto joven:• Patología fémoro patelar (mujer > hombre)• Patología meniscal (mujer < hombre)• Patología pliegues sinoviales• Osteocondritis y apofisitis• Artritis infecciosas y reumáticas• Sinovitis vellonodular• Patología tumoral

Rodilla Dolorosa

Diagnostico Etiológico:

2. Edad avanzada• Artrosis femorotibial y rotuliana• Artritis microcristalinas• Osteonecrosis cóndilo interno• Fracturas de sobrecarga • Artritis infecciosa• Artritis reumáticas

Rodilla Dolorosa

Síndromes Anatomo Clínicos:• Fémoro Patelar

- Dolor anterior subir/bajar- Inestabilidad- Seudobloqueo- Dolor palpación rotuliana- Liquido mecánico

• Fémoro tibial- Dolor interno o externo al caminar- Dolor a la presión espacios fémoro tibiales- Dolor a la presión epífisaria- Liquido mecánico

Rodilla Dolorosa

Síndromes Anatomo Clínicos:• Meniscal:

- Dolor interno y pocas veces externo- Bloqueo o seudobloqueos y en extensión- Maniobras meniscales positivas- Liquido mecánico

• Ligamentoso:- Inestabilidad, laxitud frontal y/o sagital- Maniobras ligamentosas positivas- Liquido mecánico

Rodilla Dolorosa

Síndromes Anatomo Clínicos:• Sinovial:

- Dolor difuso- Dolo de carácter inflamatorio- Hinchazón de la rodilla (sinovitis derrame)- Liquido inflamatorio (fluido, turbio, mas de

2.000 elementos, mas 50 % polimorfos)

Rodilla Dolorosa

Principales etiologías correspondientes a Síndromes Anatomo Clínicos:

• Fémoro tibial y epifisario:- Artrosis- Osteonecrosis- Osteocondritis- Fractura sobrecarga

Rodilla Dolorosa

Principales etiologías correspondientes a Síndromes Anatomo Clínicos:

• Fémoro patelar:- Artrosis- Inestabilidad rotuliana- Síndrome doloroso anterior- Plicas

Rodilla Dolorosa

Principales etiologías correspondientes a Síndromes Anatomo Clínicos:

• Meniscal:- Degenerativa - Patología meniscal- Quiste meniscal- Menisco discoideo

Rodilla Dolorosa

Principales etiologías correspondientes a Síndromes Anatomo Clínicos:

• Sinovial:- Infección - Artritis reumáticas- Patología microcristalinas- Sinovitis villonodular

Rodilla Dolorosa

Diagnostico Diferencial:- Artropatías coxofemorales- Osteítis de proximidad- Tumores de proximidad

Gonartrosis

Gonartrosis

Generalidades:

• Principal causa de dolor por encima de 40 a.

• Diagnostico

• Lesión global de la rodilla:-desgate de cartílago-afectación hueso subcondral-osteofitosis-mínima inflamación de membrana sinovial

ETIOPATOGENIA.

• FACTORES BIOQUÍMICOS

• FACTORES MECÁNICOS

• FACTORES TRAUMÁTICOS

• FACTORES VASCULARES

Gonartrosis

FACTORES BIOQUÍMICOS (MANKIN)

• < CONCENTRACIÓN DE CONDROINTINSULFATO

• MENOR NÚMERO DE CADENAS DE POLISACÁRIDOS

• ALTERACIÓN DE LA PROPORCIÓN CONDRINTINSULFATO/ QUERATOSULFATO

• DISTRIBUCIÓN ALTERADA DE LOS PROTEOGLICANOS

• AUMENTO DE DEGRADACIÓN ENZIMÁTICA DE PROTEOGLICANOS

Gonartrosis

FACTORES MECÁNICOS

• MENISCOPATÍAS

• INESTABILIDADES

• VARO / VALGO (10º TRIPLICAN LA CARGA)

• RÓTULA ALTA

• SÍNDROMES DE HIPERPRESIÓN ROTULIANA

• PATOLOGÍAS DE RAQUIS, CADERAS, PIES, Y DISMETRÍAS

Gonartrosis

FACTORES TRAUMÁTICOS

• FRACTURAS INTRAARTICULARES

• ROTURAS E INESTABILIDADES LIGAMENTOSAS

• ROTURAS MENISCALES

FACTORES VASCULARES

• NECROSIS ÓSEA

• OSTEOCONDRITIS ISQUÉMICAS

Gonartrosis

OTRAS ARTROPATÍAS DE RODILLA

1. EN EL NIÑO: REUMATISMOS INFECCIOSOS, ENFERMEDAD DE STILL, OSTEOCONDRITIS DE OSGOOD-SCHLATTER, ENFERMEDAD DE SEVER ROTULIANA, OSTEOARTRITIS AGUDAS, TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR, Y PENSAR SIEMPRE EN LA POSIBILIDAD DE UN TUMOR.

2. EN EL ADULTO: DIVERSOS TIPOS DE REUMATISMOS INMUNOLÓGICOS, METABÓLICOS, SÉPTICOS, NECROSIS ÓSEAS, CONDROCALCINOSIS, SINOVITIS VELLONODULAR PIGMENTADA Y ARTROPATÍAS NEUROPÁTICAS (SN CENTRAL O PERIFÉRICO). DESCARTAR POSIBLES TUMORES PRIMARIOS O METASTÁTICOS.

Gonartrosis

CLASIFICACIÓN DE SMILLIE (GONARTROSIS)

• MONOCOMPARTIMENTAL

• BICOMPARTIMENTAL

• FEMORO-ROTULIANA

• PANARTICULAR

Gonartrosis

Gonartrosis

Epidemiología:• Aumenta con la edad.

• Signos clínicos:- 10 % (55 a 65 a)- 15 % (65 a 75 a)- mas 30 % (por encima 85ª)

• Signos radiológicos ( 20 % a los 65 a): - afectación compartimento fémoro patelar- afectación fémoro tibial interna y externa- Bilateral en 2/3 casos

Gonartrosis

Dolor (Gonálgia):

• Gonálgia mecánica:- localizada compartimento afectado- aumento con factores mecánicos

• Gonálgia discreto carácter inflamatorio:- dolor nocturno, rigidez maturina- reacción congestiva fase condrolisis

Clínica en la artrosis:

Gonartrosis

• Claudicación a la marcha.

• Impotencia funcional variable

• Balance Articular limitado

• Derrame articular- viscosidad disminuida- c. inferior 2.000/ cc., menos 50 % polimorfos.- cristales (pirofosfatos y otros*)

Clínica en la artrosis:

Genu-valgoArtrosico

Genu-varoArtrosico

Gonartrosis

Pruebas complementarias:

1. Radiología convencional

2. R.N.M.

3. Pruebas de laboratorio

Gonartrosis

1. Estudio radiológico convencional:

• Proyecciones:- en descarga: A.P., L, axiales a 30 º- en carga: P.A., L- tele MM.II.

• Valoración Signos radiológico :- pinzamiento articular- osteofitosis zona no carga- esclerosis osea, geodas subcondrales

Gonartrosis

1. Estudio radiológico convencional :

• Gravedad definida (grados de Kellgren y Lawrence):- pinzamiento articular- presencia de osteofitos

Grados:Grado 0: normalGrado 1: osteofitos significación dudosaGrado 2: osteofitos claro, sin modificación interlinea Grado 3: osteofitos claro, con modificación interlineaGrado 4: esclerosis subcondral, pinzamiento intenso interlinea

Gonartrosis y osteocondroma

Gonartrosis

2. Resonancia Nuclear:

• Indicación no habitual

• Síndromes dolorosos agudos y/o refractarios- edema óseo, correlación intensidad dolor- necrosis epifisária, fracturas sobrecarga

3. Pruebas de laboratorio:• poco especifico• normales

Gonartrosis

1. Factores sistémicos:

• envejecimiento, sexo femenino ( mas 50 a)

• factor hereditario, insuficiencia estrogénica

2. Factores biomecánicos:• sobrepeso ponderal• alteraciones de la estática del MM.II.• desviaciones axiales genu varo/valgo• displasias rotulianas y trocleares

Factores de riesgo en la artrosis:

Gonartrosis

3. Traumatismos de rodilla:

• menisectomías, lesiones meniscales

• inestabilidades ligamentosa (LCA), debilidad cuadriceps*

• microtraumatismo, sobrecargas mecánicas

4. Artritis:• inflamatorias• microcristales

Factores de riesgo en la artrosis :

Gonartrosis

• a veces indolorora, manifiesta signos radiológicos

• fases/brotes sintomáticos en relación receptores dolorosos

• tres tipos - Sinovial- Meniscal- Osea

Evolución en la artrosis:

Gonartrosis

1. Régimen de vida:• reducir sobrecarga del compartimento afectado• ejercicio físico moderado

2. Medicación:• AINES• COX 2• Analgésicos• Antiartrósicos de acción lenta

Tratamiento en la artrosis:

Gonartrosis

3. Medidas locales:• infiltración corticoides( cuestionable, crisis dolorosa con derrame)• sinoviortesis• viscocomplementación ac. hialurónico

- reciente, discutida- inyección intrarticular mejorar LS- eficacia, duración, indicación

4. Rehabilitación:

Tratamiento en la artrosis :

Gonartrosis

5. Lavado Articular:• tratamiento reciente y complementario • técnica + corticoides• evacuación sustancias contribuyen/mantiene PI• superior placebo y corticoides: 6 meses• indicaciones:

- derrame persistente, fracaso tratamiento- condrolisis evolutiva (pinzamiento articular)

Tratamiento en la artrosis :

Gonartrosis

6. Tratamiento quirúrgico:• artroscopia:

- Desbridamiento articular, “lavado” artroscópico- Actuación lesiones asociadas

Tratamiento en la artrosis :

• osteotomías:- Reorientación ejes, recomendaciones

• artroplastias:- Unicompartimentales, PTR- Limitación funcional, artrosis avanzada

Prótesis de Rodilla

Contraindicaciones Absolutas

• Insuficiencia del aparato extensor• Osteoartritis séptica• Artropatía neuropática

Prótesis de Rodilla

Contraindicaciones Relativas

• Osteomielitis previas• Arteriopatía obliterante• Varices severas• Obesidad• Diabetes• Paget• Hemofilia• Edad inferior a 60 años