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Título original: Libro de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Coordinadores de la edición: Francisco Forriol Campos y Daniel Hernández Vaquero

©2008. Por el diseño y la maquetación EQUALMAS 5, S.L.©2008. Los autores

ISSN: 1696-1056ISBN: 978-84-96989-81-8

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Imprime: Egraf, S. A. Madrid.

Editado y coordinado por: Luzán 5, S. A. de Ediciones.

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Abrimos la octava edición del Libro de Casos Clínicos de Residentes en CirugíaOrtopédica y Traumatología. De nuevo, este año, los casos recibidos avalan el éxito y elinterés suscitado por esta publicación, superando en número a las convocatorias ante-

riores. Un concurso científico que ha ido ganando en calidad con el paso de los años.Actualmente se reciben unos 350 casos, y desgraciadamente no pueden ser publicados todos, yaque los presupuestos y las dimensiones de la publicación lo impiden. No es fácil evaluar tantoscasos clínicos de temáticas tan diferentes. Para ello nos fijamos en primer lugar en el cumpli-miento de las normas, y luego en su originalidad, iconografía, que hayan terminado su evolu-ción y que, en suma, aporten datos de interés científico. Todos los trabajos seleccionados se pre-sentan en la página web de la SECOT, y también se pueden encontrar en la página de MSD, quecuenta con un link directo a la página de la SECOT donde están colgados.

Queremos aprovechar este prólogo para felicitar a todos los residentes y servicios que hanaportado sus casos. Consideramos que esta publicación es el primer paso para que los espe-cialistas en formación se inicien en la escritura científica y se despierte su interés por lasexperiencias vividas en la práctica clínica a través de un trabajo que contribuye a la colabo-ración en equipo. Por ello, la actual Junta Directiva de la SECOT ha estimulado la continuidadde esta publicación, ha querido potenciar sus premios y, sobre todo, que se difundan los resul-tados. Gracias a MSD, como patrocinador, y a Luzán 5 S.A. como editor, se ha conseguido lle-var este proyecto adelante anualmente.

Desde aquí quisiéramos animar a los tutores de los residentes y a todos los especialistas en for-mación para que empiecen a preparar los casos clínicos del próximo año.

FRANCISCO FORRIOL CAMPOS

Director de Publicaciones SECOT

DANIEL HERNÁNDEZ VAQUERO

Vocal de Docencia SECOT

3

PrólogoPrólogo


COMITÉ EDITORIAL DE LA SECOT

DIRECTOR:

Francisco Forriol Campos

VOCALES:

Andrés Carranza BencanoFrancisco Gomar SanchoDaniel Hernández VaqueroFrancisco Maculé BeneytoFernando Marco MartínezCarlos E. Rodríguez MerchánCarlos Villas Tomé


Lesión articular traumática compleja del codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Incapacidad funcional del hombro en un paciente con hemiartroplastia en el húmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Dolor de codo 23 años después de una cupulectomía radial . . . . . . . . . . . . . 20

Deformidad postraumática del codo de larga evolución . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Omalgia derecha en el contexto de poliartralgias de 15 años de evolución 27

Artritis acromioclavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Herida transfixiante en el antebrazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Herida inciso-contusa e impotencia funcional en el brazo izquierdo . . . . . . 38

Paciente con dolor, deformidad y parestesias en el territorio del nervio mediano de la muñeca después de un traumatismo . . . . . . . . . . . . 45

Dolor postraumático en la muñeca por disociación escafolunar . . . . . . . . . 48

Bloqueo de la muñeca tras cargar peso en supinación . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Afectación nerviosa por compresión vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

SECCIÓN II - MANO Y MUÑECA

SECCIÓN I - HOMBRO Y CODO

5

ÍndicegeneralÍndice

general


Impotencia funcional por enfermedad de Kienböck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Dolor radiocubital distal tras artrodesis de muñeca y osteotomía de Darrach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Pseudoartrosis del escafoides carpiano tras traumatismo leve de muñeca . 64

Dolor persistente en la eminencia tenar tras una caída . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Deformidad inveterada postraumática del tercer dedo de la mano . . . . . . . . 71

Dolor, tumefacción e impotencia funcional en el tercer dedo de la mano derecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Tratamiento urgente de un traumatismo de alta energía en el carpo . . . . . . 77

Luxación recidivante perilunar con inestabilidad crónica de la muñeca . . . . 80

Lesión del ligamento lunopiramidal del carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Complicación en una artroplastia de revisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Tumoración dolorosa en la cara externa del muslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Deformidad e impotencia funcional en la cadera tras un accidente de tráfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Dolor y deformidad en el muslo tras una doble osteotomía correctora . . . 102

Osteoplastia femoral en una paciente de 25 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Coxalgia y bloqueo rotacional progresivo en una paciente joven con enfermedad exostosante múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Tumoración en la cara interna del muslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Síndrome febril y coxalgia en un paciente joven inmunocompetente . . . . . . . 118

Fracaso recurrente del material protésico tras una artroplastia total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Fractura-luxación central de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Dolor inguinal bilateral atraumático en un paciente joven . . . . . . . . . . . . . 130

Coxalgia bilateral en un paciente con nefropatía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Coxalgia de una semana de evolución en una paciente con DHS . . . . . . . . . . 136

Protrusión acetabular intrapélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Coxalgia tras dos semanas en tratamiento antibiótico por una infección urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

SECCIÓN III - CADERA Y MUSLO

6

Índice general


Dolor en el muslo tras una osteosíntesis del fémur proximal . . . . . . . . . . . 147

Dolor inguinal tras torsión accidental en una mujer portadora de artroplastia de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Gonalgia crónica en un paciente con deformidad extraarticular de la tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Inestabilidad e impotencia funcional tras la implantación de una prótesis total de rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Gonalgia severa a los dos meses de la implantación de una prótesis unicompartimental de rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

Pie caído y sin pulsos tras un traumatismo en la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . 167

Artritis séptica sobre artroplastia de rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Artropatía neuropática de rodilla en un paciente joven . . . . . . . . . . . . . . . . 174

Dolor en el pie tras un accidente de motocicleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Consolidación viciosa de una fractura de pilón tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Talalgia atraumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

Luxación bilateral de los tendones peroneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Traumatismo de alta energía en el pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

Dolor en el tobillo tras una mosaicoplastia astragalina . . . . . . . . . . . . . . . 198

Dolor en el pie izquierdo con la deambulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

Colección retroperitoneal secundaria a cirugía de la columna vertebral lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Lumbalgia sin antecedente traumático en una paciente con neurofibromatosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

Paraparesia atraumática en una mujer de 64 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

SECCIÓN VI - PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

SECCIÓN V - TOBILLO Y PIE

SECCIÓN IV - RODILLA

7

Índice general


Dolor lumbar crónico inespecífico agudizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

Paraparesia progresiva, hipoestesia perineal y de miembros inferiores e impotencia de un mes de evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Fractura de estrés de la rama isquiopubiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Atornillado transarticular C1-C2 en inestabilidades atloaxoideas . . . . . . . 229

Hipercifosis suprainstrumentación en un paciente intervenido por escoliosis grave idiopática infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Fractura compleja de la pelvis en un paciente politraumatizado . . . . . . . . . 236

Cervicobraquialgia refractaria al tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

Cervicalgia de larga evolución tras un traumatismo de baja energía . . . . . . 244

Trastorno de la sedestación en una paciente psiquiátrica . . . . . . . . . . . . . . 248

Dolor, cojera y dispareunia en una paciente joven tras una fractura de pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

Lumbalgia crónica con flexo de cadera por discitis L2-L3 y absceso en el psoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

Cervicalgia persistente tras un absceso coxofemoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

Cervicobraquialgia crónica en un varón de 17 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Dolor lumbosacro por mecanismo de alta energía por fractura del sacro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Dolor y empastamiento en la nalga tras un traumatismo . . . . . . . . . . . . . . . . 268

Dolor agudo de rodilla en una paciente embarazada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

Dolor y edema en la pierna derecha en una paciente con artroplastia total de rodilla, sin traumatismo previo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

Dolor en la cadera derecha en un deportista sin traumatismo . . . . . . . . . . . 281

Fracturas patológicas múltiples en el fémur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

Lesión tumoral poco frecuente en el primer dedo del pie . . . . . . . . . . . . . . . 290

SECCIÓN VIII - TUMORES

SECCIÓN VII - OSTEOPOROSIS

8

Índice general


Adolescente con dolor en la nalga por quiste óseo aneurismático sacro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

Dolor en la diáfisis tibial de un año de evolución en un paciente de 18 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

Gonalgia insidiosa en un varón de 28 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

Tumoración inguinal de dos años de evolución con aumento de tamaño rápido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306

Dolor y deformidad de la rodilla derecha en un varón deportista tras un traumatismo de baja energía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

Tumoración retromaleolar medial con signo de Tinnel positivo . . . . . . . . . . 313

Tumoración sobre la pala ilíaca de larga evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

Lumbociatalgia en una mujer de mediana edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

Dolor y tumefacción en la pierna sin traumatismo previo: diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

Tumoración en el antebrazo con paresia radial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

Dolor insidioso de codo sin antecedente traumático en un paciente joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

Dolor atraumático en la muñeca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

Imposibilidad para la marcha en un niño de 20 meses por pseudoartrosis congénita de tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

Dolor glúteo tras un esfuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

Epifisiólisis de la cúpula radial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

Deformidad progresiva de la muñeca de tres años de evolución tras un traumatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

Coxalgia y limitación funcional en un adolescente por luxación de la cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354

Dolor intermitente en el tobillo de larga evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

Varón recién nacido con un defecto infraumbilical y profusión de mucosa rosada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362

Flexo severo bilateral de caderas y rodillas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

Dolor y claudicación en la pierna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368

SECCIÓN IX - ORTOPEDIA INFANTIL

9

Índice general


Balance articular disminuido en los miembros superiores en un varón adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

Dolor en el muslo con repercusión general en un paciente joven . . . . . . . . 378

Tumoración en la articulación esternoclavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382

Una rodilla “negra” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385

Mujer joven con una malformación congénita familiar en miembros y pielonefritis de repetición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388

Fresado de las fracturas diafisarias en una paciente politraumatizada . . . . 391

Denudamiento del miembro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

Genu varo bilateral en una paciente con raquitismo congénito . . . . . . . . . . 398

Dolor en el tobillo de meses de evolución en una paciente con trasplante renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402

Lesión lítica dolorosa en el radio proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

Caída desde 14 metros de altura contra un objeto penetrante . . . . . . . . . . 409

Tumefacción rotuliana persistente en una mujer anciana . . . . . . . . . . . . . . . 412

Complicación tras una intoxicación por metanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

Fractura de fémur de origen incierto en un varón de 51 años . . . . . . . . . . . 418

Masa indolente de crecimiento silente en la cadera por hidatidosismuscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422

AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425

SUPERVISORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431

HOSPITALES Y CENTROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

SECCIÓN X - MISCELÁNEA

10

Índice general


Sección I

Hombro y codo

SECCION01-SECOT08.QXD 9/10/08 09:02 Página 11

13

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer, de 48 años de edad, conducida alServicio de Urgencias por una herida enel codo izquierdo secundaria a un trauma-tismo en la extremidad superior izquierdaal caer desde su altura.

Exploración física

En la inspección presentaba una heridatransversa de bordes irregulares en la fle-xura anterior del codo izquierdo conequimosis perilesional, exposición detejido celular subcutáneo, así como delcóndilo y la tróclea humerales (fig. 1A).El examen revelaba impotencia funcionaldel codo, pulsos radial y cubital distalesfuertes, y función neurológica sin altera-ciones en los nervios radial y cubital. Elnervio mediano mostraba afectación sen-sitiva en su territorio, consistente enparestesias en la superficie palmar delprimer al cuarto dedo de la mano; sinembargo, su función motora estaba con-servada.

Pruebas complementarias

En la radiología simple con proyecciónanteroposterior y lateral oblicua se apre-ció una luxación posterior y lateral delcodo (fig. 1B).

Diagnóstico

Luxación posteroexterna abierta del codoizquierdo y lesión sensitiva del nerviomediano izquierdo.

Tratamiento

Transcurrida una hora desde el traumatis-mo, fue llevada a quirófano y bajo anes-tesia general se realizó un lavado exhaus-tivo de la herida. Se inició la exploraciónvascular e identificamos la arteria hume-ral localizada posterior e interna al cóndi-lo humeral, en continuidad y sin lesionesexternas, corroborando los pulsos cubitaly radial sin alteraciones hallados al ingre-so. El nervio mediano se encontraba pos-terior e interno en relación con la paletahumeral y su aspecto macroscópico noimpresionaba de lesiones, exceptuando la

F. Bravo Corzo, C. Corchuelo Maíllo, Í. Eraso Lara, R. Goñi Robledo

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de Navarra. Pamplona

SUPERVISIÓNA. Garbayo Marturet

Médico Adjunto y Tutor de Residentes

LLeessiióónn aarrttiiccuullaarr ttrraauummááttiiccaa ccoommpplleejjaa ddeell ccooddoo


contusión propia del traumatismo. Des-pués de la inspección, fue reubicado a sulocalización anatómica.

Se redujo la articulación mediante trac-ción progresiva y flexión. Se procedió asuturar la cápsula articular anterior conmaterial reabsorbible, incluyendo puntosintrasustancia para el ligamento colateralinterno del codo, así como músculos epi-trocleares parcialmente desinsertados. Laestabilidad del codo no estaba afectadapor la reproducción pasiva de los rangosde movilidad, alcanzando una flexión de11º grados y una extensión de 10º.

Dado que la protrusión del húmero distaldesgarró las fibras proximales a la inser-ción distal del músculo braquial anterior,fue preciso suturar este último con mate-rial reabsorbible.

Evolución

La recuperación postoperatoria fue satis-factoria; se mantuvo el codo inmovilizadodurante tres semanas, al cabo de las cualesse inició rehabilitación con movimientospasivos-activos de flexión-extensión ypronación-supinación de la articulación.

En la exploración física, realizada dosmeses después de ocurrida la lesión, seapreció movilidad completa del codo, conflexión de 125º, extensión a 0º y estabili-dad en valgo en semiextensión. La radio-grafía simple realizada en ese momentomostraba congruencia articular y relacio-nes anatómicas sin alteraciones (fig. 2). Elnervio mediano presentaba parestesias ensu territorio sensitivo, pero sus funcionestáctil y discriminativa fueron recupera-das.

LLIIBBRROO DDEE CCAASSOOSS CCLLÍÍNNIICCOOSS DDEE RREESSIIDDEENNTTEESS EENN CCIIRRUUGGÍÍAA OORRTTOOPPÉÉDDIICCAA YY TTRRAAUUMMAATTOOLLOOGGÍÍAA

14

Fig. 1A. Exposición delcóndilo y la trócleahumerales sin lesión de lasuperficie articular a travésde una herida en la caraanterior del codo. 1B. Radiografía lateraloblicua del codo y elantebrazo que evidencia laluxación posterior de laarticulación del codo sinlesión ósea.

A B


A los seis meses la función articular eracompleta, con amplia movilidad, estabili-dad y fuerza. La función sensitiva delnervio mediano se recuperó totalmente.

DISCUSIÓN

La luxación articular del codo representauna de las lesiones más frecuentes deeste tipo, con una incidencia anual de6/100.000 personas y siendo la direcciónposteroexterna la más común. Las obser-vaciones clínicas y los estudios biomecá-nicos relacionan la luxación posteroex-terna del codo con una lesión progresivade lateral a interna para las estructurasestabilizadoras de la articulación, tras untraumatismo indirecto en extensión.Como estadio final, la lesión del comple-jo ligamentario colateral interno puedeser parcial o total, en este último casosuele condicionar la aparición de inesta-bilidad tardía en valgo1. Sin embargo, su

reparación quirúrgica no está indicada enel caso de luxaciones cerradas, ya queeste procedimiento no muestra ventajassobre el tratamiento conservador asocia-do a movilización precoz en rango gra-dual2,3.

Además de algunos informes de casos ypublicaciones anecdóticas, en la literaturamédica de la especialidad de CirugíaOrtopédica y Traumatología no existeuna serie representativa para luxacionesabiertas del codo. Por tanto, se desconocesi la adición de anclajes óseos a la suturaempleada en la reconstrucción ligamenta-ria modifica los resultados.

Particularmente en este caso, la sutura delas estructuras estabilizadoras anteroin-ternas de la articulación tras la reducciónquirúrgica pudo evitar el desarrollo deinestabilidad en valgo.

SSEECCCCIIÓÓNN II.. HHOOMMBBRROO YY CCOODDOO

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Fig. 2. Proyeccionesradiológicas lateral y anteroposterior del codotomadas después de dosmeses de ocurrida la lesión.Nótese la congruenciaarticular.



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BIBLIOGRAFÍA

1. Eydengaal D, Verdegaal SHM, Obermann WR, Van Vugt AB, Pöll RG, Rozing PM.Posterolateral dislocation of the elbow joint. J Bone Joint Surg (Am) 2000; 82: 550-60.

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3. Cohen MS, Hastings H 2nd. Acute elbow dislocation: evaluation and management. J AmAcad Orthop Surg 1998; 6: 15-23.


CASO CLÍNICO

Anamnesis y exploración física

Paciente varón de 57 años de edad, queacude al Servicio de Urgencias tras unacaída casual con traumatismo sobre elmiembro superior izquierdo. Como ante-cedentes personales presenta una parapa-resia espástica desde hace diez años condeambulación y capacidad para las activi-dades de la vida diaria mantenida, trastor-no adaptativo con alteración de las emo-ciones en tratamiento psiquiátrico ycirugía por fractura del húmero izquierdoen cuatro fragmentos de Neer dos añosantes, que requirió la colocación de unahemiartroplastia.

En la exploración física, el paciente pre-senta dolor, tumefacción e impotenciafuncional del hombro izquierdo con unaexploración neurovascular distal conser-vada.


• Radiografía: fractura periprotésica espi-roidea con tercer fragmento, correspon-diente al tipo II de la clasificación de la

Universidad de Texas Health ScienceCenter de San Antonio (fracturas de laporción proximal del húmero con exten-sión distal más allá del extremo de laprótesis).

Diagnóstico

Fractura periprotésica del húmero izquier-do de tipo II (fig. 1).

Tratamiento

Tras los estudios preoperatorios oportunosy la instauración de profilaxis antibiótica,el paciente es intervenido quirúrgicamentebajo anestesia general y colocación enposición de silla de playa. Se realiza unabordaje deltopectoral ampliado distal-mente en dirección anterolateral, expo-niendo todo el foco de fractura. Se locali-zan y protegen el nervio radial y susramas. Se procede a la reducción de lafractura previa extracción del cementodiafisario. Se sintetiza con placa y torni-llos bloqueados a la misma, así como cer-clajes en la zona media y proximal dadala imposibilidad de colocar tornillos endicha localización. Se inmoviliza el brazoen cabestrillo.

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S. López Alameda, A. Alonso Benavente, A. López Ruiz de Salazar, R. Casal Grau

Servicio de TraumatologíaHospital General. Segovia

SUPERVISIÓNR. Cermeño Pedrosa

Médico Adjunto

IInnccaappaacciiddaadd ffuunncciioonnaall ddeell hhoommbbrroo eenn uunn ppaacciieennttee

ccoonn hheemmiiaarrttrrooppllaassttiiaa eenn eell hhúúmmeerroo


Evolución

En el postoperatorio inmediato se eviden-cia clínicamente una parálisis radial delmiembro afectado. Se realiza un electro-miograma (EMG) que se informa comolesión parcial del nervio radial izquierdo,por debajo de la rama del músculo tríceps,de intensidad severa, pero con continui-dad del nervio en todo su recorrido. Laevolución de la herida quirúrgica es satis-factoria, así como el control radiográfico,por lo que es dado de alta hospitalaria.

Tras tres semanas de inmovilización, seautoriza el comienzo de la rehabilitación.El estado funcional que ha alcanzado elpaciente tras la prótesis de hombro esbastante aceptable, teniendo en cuentasus antecedentes personales y psiquiátri-cos. Los movimientos pasivos son lossiguientes: flexión, 110°; abducción,110°; rotación externa casi nula y rota-ción interna disminuida un 50%. Elbalance articular activo es: flexión, 70°; yabducción, 70°. Finalmente, en los movi-mientos combinados alcanza la nuca y laarticulación sacroilíaca contralateral.

Al ser dado de alta del Servicio de Reha-bilitación tras esta segunda cirugía pre-

senta el siguiente balance articular pasi-vo: flexión, 150°; abducción, 120° y rota-ción externa, 80°, siendo el balance acti-vo de flexión y abducción de 90°.

La parálisis radial persiste con muy malpronóstico y un último EMG, cuatromeses después de la cirugía, informa deaxonotmesis aparentemente completa dela rama motora profunda del nervio radializquierdo, con signos de denervacióntotal en su musculatura subsidiaria y ner-vio motor inexcitable. Ante esta situa-ción, y dados los antecedentes del pacien-te, se descarta cualquier tratamiento deldéficit radial que no sea el rehabilitador.

Los controles radiológicos posteriores hansido satisfactorios (fig. 2) y el paciente norefiere dolor, por lo que es dado de alta.

DISCUSIÓN

La prevalencia de las fracturas periproté-sicas de hombro se encuentra entre un0,6% y un 3%, y representa el 20% de lascomplicaciones de la artroplastia total dehúmero proximal. Estas frecturas sonmás frecuentes intraoperatoriamente quetras traumatismos postoperatorios y, enese caso, la incidencia en las prótesis


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Fig. 1. Fractura periprotésicahombro izquierdo.


totales de húmero aumenta más que en lahemiartroplastia, a causa de la dificultadde acceso a la glenoides, pues normal-mente la fractura se sitúa a nivel diafisa-rio, por los movimientos de torsióndurante la cirugía. Cuando la prótesis estáaflojada o el trazo de fractura afecta a lamayoría de la longitud de la prótesis, seacepta el recambio por prótesis de vásta-go más largo. Cuando el trazo de fracturasobrepasa la punta del vástago y seextiende distalmente, se recomienda laRAFI. Si el trazo de fractura es distal a la punta del vástago y se encuentra bienalineado se puede intentar un tratamientoconservador con órtesis.

En el presente caso, dado el complejo tra-zo de fractura se hacía necesaria una

reducción abierta con fijación interna.Aunque en la exposición se localizó elnervio radial, el difícil manejo de la frac-tura o la posible inclusión del nervio en elcallo óseo ocasionaron una lesión de muymal pronóstico. El primer EMG se reali-zó sólo un mes después de la cirugía y dioun diagnóstico en parte falso, puesto queel nervio aún no había completado sudegeneración walleriana, cosa que sí ocu-rrió en el segundo EMG.

En la literatura médica se han descritopoco más de 100 fracturas periprotésicasde hombro, cuyo tratamiento difiere desdela opción conservadora, con buenos resul-tados, hasta la opción quirúrgica con com-plicaciones en un rango del 0% al 20%.


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Fig. 2. Controlpostoperatorio.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kim DH, Clevert P, Warner JJ. Displaced periprosthetic humeral fracture treated withfunctional bracing: a report of two cases. J Shoulder Elbow Surg 2005: 14: 221-3.

2. Rockwood. Fracturas en el adulto. Madrid: Marbán; 2003.

3. Steinmann SP, Chevry EV. Treatment of periprosthetic humerus fractures associatedwith shoulder arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2008: 16: 199-207.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 39 años de edad, encargado deuna sala de curado de embutidos, que con-sulta por una contusión leve en el cododerecho. Como antecedente, cabe destacaruna fractura de la cabeza del radio a losocho años, que fue tratada mediante artro-plastia de resección cuando tenía 16 añosde edad, y que se había mantenido asinto-mática hasta el momento del accidente.


Presenta un arco de flexoextensión com-pleta y rotaciones del antebrazo norma-les, con dolor a la palpación de la articu-lación radiohumeral y radiocubital distal(RCD) de dos meses de evolución. No seobjetivan signos inflamatorios locales nideformidad. Refiere parestesias en elterritorio radial e interóseo posterior.


• En el estudio radiológico convencionalse objetiva un ascenso del radio y calci-ficaciones periarticulares en el codo,con un afilamiento del muñón proximal

que impacta en el cóndilo humeral,donde deja impronta con signos dege-nerativos locales. La apófisis coronoi-des se aprecia adelgazada y con signosleves degenerativos (fig. 1A).

• La articulación RCD se muestra displá-sica, con subluxación dorsal del cúbitoy un cúbito plus de +10 mm, con signosde impactación crónica cubitocarpianos(fig. 1B). El estudio por resonanciamagnética (RM) muestra una roturacrónica del complejo fibrocartílagotriangular. En el carpo no se aprecianlesiones óseas agudas, sin signos dege-nerativos y altura normal.

• El electromiograma de los nervios inter-óseo posterior y radial superficial noseñala ninguna alteración.

Diagnóstico

Ascenso proximal del radio tras unaartroplastia de resección con inestabili-dad radiocubital distal secundaria.

Tratamiento

Se le realiza tratamiento conservadordurante un año. Tras este periodo, los sín-

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P. Martínez de Albornoz Torrente, R. Sánchez Hidalgo,P. Sánchez del Cura Sánchez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Fremap. Centro de Prevención y Rehabilitación.

Majadahonda (Madrid)

SUPERVISIÓNP. J. Delgado Serrano

Tutor de Residentes

DDoolloorr ddee ccooddoo 2233 aaññooss ddeessppuuééss ddee uunnaa ccuuppuulleeccttoommííaa rraaddiiaall


tomas empeoran y se decide su interven-ción quirúrgica, llevando a cabo unaresección de exostosis del radio proximalsin artroplastia de sustitución ni espacia-dor (fig. 2).

Evolución

Inmovilización con férula braquiopalmardurante dos semanas seguida de trata-miento rehabilitador del codo y la muñe-

ca. A los diez meses de la intervención seobserva deformidad del carpo con promi-nencia de la estiloides cubital. En ambasarticulaciones el balance articular pasivoes completo e indoloro. Sin embargo, elbalance articular activo (BAA) seencuentra reducido. BAA del codo: fle-xoextensión 0-120°, pronación 80° ysupinación 45°. BAA de la muñeca: fle-xoextensión 50°, desviación radial 10° ydesviación cubital 20°. Estos rangos de


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Fig. 1. Aspecto radiológicode la articulaciónradiohumeral (A) yradiocubital distal (B) trasuna resección de la cúpularadial 23 años antes.

Fig. 2. Control radiológicotras la remodelación delmuñón proximal del radio.

A B


movilidad son funcionales (tanto en elcodo como en el muñeca) e indoloros. Noha precisado nuevas intervenciones, nipresenta signos de inestabilidad rotacio-nal ni axial del radio.

DISCUSIÓN

Las fracturas de la cabeza del radio sonlas más frecuentes del codo entre los 20 ylos 60 años de edad. La cabeza del radioes un importante estabilizador en valgodel codo en los casos de lesiones óseas yligamentosas asociadas.

Sobre la articulación radiohumeral recaehasta el 60% de la transferencia de fuerzadel codo, y durante una actividad físicavigorosa hasta tres veces el peso corporal.La resección de la cabeza radial aumentala tensión sobre el ligamento colateralmedial y concentra sobre la cara lateral dela coronoides una fuerza que puede llegara ser hasta nueve veces el peso corporal1.En ausencia de los estabilizadores prima-rios o en caso de lesión de los mismos,especialmente el fascículo anterior delligamento colateral medial, es el principalelemento de estabilización secundaria2,3.

El tratamiento clásico de las fracturas decabeza del radio conminutas desplazadasera la resección de la cúpula radial. Hoyen día esta opción está contraindicada encasos con desgarro concomitante del liga-mento colateral medial, del ligamentointeróseo o asociados con una luxacióndel codo, en los cuales la opción más ade-cuada es la artroplastia de sustitución4.Durante la cirugía se debe corroborar lafuncionalidad de estos ligamentosmediante proyecciones de estrés en varo yvalgo forzados, y en estrés axial paradetectar desgarros del ligamento interó-seo, evaluando los cambios de varianzacubital distal.

La incidencia, la magnitud y los síntomasdel desplazamiento proximal varían con-siderablemente de una serie a otra. Lareconstrucción tardía de la inestabilidadaxial del antebrazo sigue siendo un pro-blema quirúrgico difícil sin solución defi-nitiva. Algunos autores proponen lareconstrucción tardía de forma escalona-da mediante artroplastia de la cabeza delradio en un primer tiempo y, una osteoto-mía de acortamiento cubital pasados seismeses5.


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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 40 años que acudió aconsultas externas por presentar defor-midad acusada del codo izquierdo de lar-ga evolución, con pérdida asociada defuerza en la mano izquierda. Referíaantecedentes de una fractura de dichocodo en la infancia. Aunque se planteó sucorrección en la adolescencia, únicamen-te se le efectuó una transposición sub-muscular del nervio cubital a los 20 años.En el momento de la consulta le preocu-paba el aspecto cosmético y los movi-mientos anómalos que debía efectuarpara utilizar la mano.


Se apreciaba una deformidad en valgo delcodo izquierdo de 35° (fig. 1A), con atro-fia distal de toda la musculatura depen-diente del nervio. Presentaba una movili-dad del codo de 110° de flexión y –20° deextensión. La pronosupinación era nor-mal. Tenía una pérdida de fuerza acusadade la musculatura intrínseca de la mano ehipoestesia en el territorio cubital.


• Radiografía simple anteroposterior(AP) y lateral: confirmó que la defor-midad del codo era la secuela de unafractura desplazada del epicóndilo en lainfancia (fig. 1B).

Diagnóstico

Deformidad en valgo del codo izquierdocomo secuela de un fractura sufrida en lainfancia. Parálisis cubital tardía.

Tratamiento

Se le planteó la realización de una osteo-tomía correctora para mejorar el aspectocosmético, la funcionalidad del codo yevitar el deterioro del nervio cubital.

Se realizó una vía de abordaje longitudi-nal posterior al codo izquierdo. Se liberóel nervio cubital de su transposición sub-muscular, y se comprobó que se presenta-ba una severa estenosis en su trayectotranspuesto. Se accedió a la paleta hume-ral desde ambos lados, sin despegar eltendón del tríceps. Se efectuó la osteoto-mía previamente diseñada, que consistíaen la realización de un triángulo de 35°

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C. Bermell González, M. A. Fontestad Utrillas, A. Revert Suay

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de La Ribera. Alzira (Valencia)

SUPERVISIÓNL. Aguilella Fernández


DDeeffoorrmmiiddaadd ppoossttrraauummááttiiccaa ddeell ccooddoo ddee llaarrggaa eevvoolluucciióónn


en sus extremos, con 20° de extensión.Tras la osteotomía, el extremo distal delhúmero se sometió a una translocaciónpara encajar en su nueva posición decorrección. La fijación se realizó median-te dos placas de reconstrucción moldea-das, combinando tornillos de compresióny de bloqueo. Se obtuvo una fijación esta-ble, comprobando la ausencia de interfe-rencia con el movimiento articular. Elnervio cubital se dejó en posición subcu-tánea. El paciente permaneció inmovili-zado con una férula posterior durante dossemanas.

Evolución

El paciente inició la rehabilitación precoz-mente, con una adecuada progresión en larecuperación de la movilidad del codo. A los cuatro meses de la cirugía el aspec-to clínico era satisfactorio (fig. 2A), la

consolidación ósea era completa (fig. 2B)y la movilidad obtenida era de 120° deflexión y –10° de extensión. Subjetiva-mente había experimentado mejoría parala realización de movimientos de manipu-lación con la mano, aunque la recupera-ción del nervio cubital no era objetivable.

DISCUSIÓN

Las deformidades en cúbito varo y cúbitovalgo en el adulto son complicaciones delas fracturas de codo infantiles que, juntocon la deformidad estética, asocian unaserie de limitaciones funcionales y, enmuchos casos, parálisis tardía del nerviocubital.

Existen múltiples osteotomías descritaspara la corrección del cúbito varo y delcúbito valgo: osteotomías de cierre late-ral, ya descritas por Siris1; de escalón


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Fig. 1A. Aspecto clínicopreoperatorio de ladeformidad en valgo delcodo izquierdo. 1B. Radiografía enproyección AP, sobre la quese efectuó la planificaciónpreoperatoria de laosteotomía correctora.

Fig. 2A. Aspecto clínico trascuatro meses de evolución.2B. Control radiológico a los cuatro meses quemuestra la consolidación de la osteotomía.


lateral; en cúpula, que nos permitencorregir el componente rotacional; o bientécnicas, como la técnica de Chung2, quepermite una corrección tridimensional dela deformidad. Estas técnicas presentanunos resultados limitados, y no siempreresuelven las limitaciones funcionalesque presenta el paciente.

A partir de la osteotomía clásica de esca-lón lateral, Kim3 desarrolla una osteoto-mía triangular que permite el desplaza-

miento del fragmento distal tanto medialcomo lateralmente y, en caso necesario,puede asociar una angulación posteriorpara mejorar la extensión. Este tipo deosteotomía permite una corrección másprecisa de la deformidad, una fijaciónmás estable, y puede aumentar la exten-sión del codo. En el caso presentado se hautilizado esta técnica con resultado satis-factorio, recomendándose su utilizaciónpara resolver este tipo deformidad.


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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 58 años que consulta por omal-gia derecha. No fumadora. Independientepara las actividades básicas de la vidadiaria.

Antecedentes personales

Sin alergias medicamentosas conocidas.Apendicectomía en la infancia. Poliar-tralgias de unos 15 años de evolución.Hipertensión arterial en tratamiento concaptopril. Ptosis palpebral izquierdasecundaria a una fractura craneal sufridatras un traumatismo craneoencefálicohace 12 años. Episodios de dolor centro-torácico ocasional desde hace ocho años,catalogados de angor estable.

Enfermedad actual

La paciente consulta por omalgia dere-cha de meses de evolución. Hace sietemeses tuvo una caída y desde entonces lamovilidad del hombro ha ido empeoran-do progresivamente. En todo este tiempoha realizado tratamiento con diversosantiinflamatorios no esteroideos, que dis-

minuyen las molestias, aunque no lashacen desaparecer.


Dolor a la movilización activa y pasivadel hombro. Balance articular limitado aunos 80° de antepulsión y abducción.


• Radiografía simple: fractura antiguadel acromion en pseudoartrosis, concalcificaciones periarticulares y signosdegenerativos en la articulación gle-nohumeral.

Diagnóstico

• Pseudoartrosis del acromion.

• Artropatía degenerativa glenohumeral.

Tratamiento

Se decide realizar tratamiento quirúrgicocon acromionectomía y artroplastia desustitución total escapulohumeral con pró-tesis tipo delta invertida (fig. 1). Duranteel acto quirúrgico se observa la sinovialhipertrófica y destrucción articular, por lo

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J. Castro Ruiz, Ó. Izquierdo Corres, G. Figueras Coll, P. Aparicio García

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona

(Barcelona)

SUPERVISIÓNJ. Roca Burniol

Jefe de Servicio

OOmmaallggiiaa ddeerreecchhaa eenn eell ccoonntteexxttoo ddee ppoolliiaarrttrraallggiiaass ddee 1155 aaññooss

ddee eevvoolluucciióónn


que se envían muestras para AnatomíaPatológica.

Evolución

La evolución postoperatoria inmediata escorrecta y se inicia la pauta de rehabilita-ción.

El estudio de las muestras por parte deAnatomía Patológica informa de sinovitishipertrófica agudizada y destrucción ar-ticular con cambios osteoartrósicossecundarios, con presencia de pannusfibroso. Orientan hacia una patologíaautoinmune o neuroartropática y reco-miendan estudios para filiar el cuadro.

Se realizan consultas a los Servicios deReumatología y Neurología. Se practicanestudios clínicos y radiológicos que des-cartan patologías de carácter autoinmune.Se objetiva hiperreflexia en las cuatroextremidades con disminución de la sen-sibilidad sin un patrón radicular claro enlas extremidades superiores y atrofiamuscular distal en ambas manos. Se sos-pecha una lesión intramedular y se diag-nostica de siringomielia por resonanciamagnética (RM).

El seguimiento a medio plazo en consul-tas externas es satisfactorio. La pacienteno tiene dolor en el hombro y el balancearticular es de 90º de abducción, 80º de

antepulsión, 40º de rotación externa y 60ºde rotación interna al año de la cirugía. Laevolución durante los siguientes cuatroaños es correcta, con una pequeña pérdidaprogresiva del balance articular, pero concontroles radiológicos correctos, hastaque en un control anual la paciente refiereempeoramiento tanto por dolor como porlimitación de la movilidad del hombro. Enla radiografía se observa desprendimientodel componente glenoideo.

Se decide efectuar otra intervención qui-rúrgica y se retira el componente glenoi-deo y se sustituye la superficie articulardel componente humeral por una cabezametálica, convirtiendo así la artroplastiatotal en una hemiartroplastia (fig. 2). Elseguimiento desde esta cirugía es de diezaños, y la paciente continúa con controlesanuales que hasta el día de hoy son satis-factorios. En estos momentos la pacientetiene 73 años, no sufre dolores y no estácondicionada en su vida diaria, a pesardel balance articular limitado.

DISCUSIÓN

Se han propuesto dos mecanismos etiopa-togénicos para explicar las neuroartropa-tías: la teoría neuropática, que defiendeque se debe a repetidos microtraumatis-mos en una articulación insensible, y lateoría neurovascular, que argumenta queexiste un mayor aporte sanguíneo y, en


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Fig. 1. Radiografía simpleprevia a la cirugía y a losdos años de la artroplastiatotal invertida.


consecuencia, de osteoclastos debido auna disfuncion del sistema simpático.

La neuroartropatía glenohumeral asocia-da a siringomielia es una patología des-crita clásicamente, pero no son muchoscasos los que se han publicado en la lite-ratura médica y prácticamente siemprecomo casos aislados.

A menudo se ha descrito la artropatía gle-nohumeral como primera manifestacióndel cuadro clínico1, lo que hace que el diag-nóstico se retrase con frecuencia. La clíni-ca se basa en el dolor, la inflamación y,posteriomente, la limitación funcional delhombro con rápida destrucción articular.

Parece aceptado que el mejor tratamientode las neuroartropatías es conservador,tratando de mantener la función mediantetratamiento rehabilitador. En cuanto a lasopciones quirúrgicas, tanto las técnicasde artrodesis como las de artroplastia hansido poco utilizadas por sus malos resul-tados iniciales, salvo en casos y localiza-ciones específicos. Por ejemplo, la artro-plastia es una opción válida en casosseleccionados de neuroartropatías enotras localizaciones, como en la rodilla2,pero es muy poca la información disponi-ble en la literatura médica acerca del tra-tamiento mediante artroplastia en la afec-tación glenohumeral3,4.


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Fig. 2. Radiología simple delfracaso de la artroplastiatotal invertida y a los ochoaños del rescate tras laconversión ahemiartroplastia.



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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 43 años de edad, ex adicto adrogas por vía parenteral, con anteceden-tes de hepatopatía por virus de la hepati-tis B (VHB) y C (VHC) de 25 años deevolución y enolismo moderado, sin tra-tamiento farmacológico ni controlesmédicos habituales.

Consulta por omalgia derecha de caracte-rísticas inflamatorias e impotencia fun-cional progresiva y síndrome febril dediez días de evolución. Explica antece-dente traumático casual en la manoizquierda hace 20 días, resuelto de formaespontánea.


Paciente afebril, sin afectación del estadogeneral, con dolor e impotencia funcionala la movilidad activa y pasiva del hombroderecho. Destaca una masa flogótica queocupa la fosa supraclavicular y la caraanterolateral del hombro. En la ausculta-ción cardiaca se detecta un soplo sistólico2/6 mitroaórtico.


• Analítica general: leucocitos 29,73 3

109, neutrófilos 22,59 3 109, neutrófi-los 76%, velocidad de sedimentaciónglobular 66 mm la primera hora, prote-ína C reactiva 12,59 mg/dl, fosfatasaalcalina 242 U/l, gammaglutamiltrans-peptidasa 646 U/l.

• Radiografía simple del hombro dere-cho: osteólisis de la articulación acro-mioclavicular con aumento de las par-tes blandas y enfisema subcutáneo.

• Radiografía simple torácica: dentro dela normalidad.

• Ecografía y tomografía computarizada(TC) del hombro derecho (fig. 1A):absceso polilobulado de 16 cm de lon-gitud máxima, localizado en la regiónalta del hombro derecho y que seextiende a la cara anterior del brazoderecho, con pequeñas burbujas de aireen su interior y afectación de la articu-lación acromioclavicular, con derramey erosiones subcondrales sugestivas deartritis séptica. Articulación glenohu-meral conservada.

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J. M. Peñalver Matamoros, R. Fuentes López, N. Gimeno Calavia, V. Ros Muné

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Hospital de Sabadell. Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell

(Barcelona)

SUPERVISIÓNC. Puente Alonso

Médico Adjunto

AArrttrriittiiss aaccrroommiiooccllaavviiccuullaarr


• Serologías: VHC y VHB positivas,virus de la inmunodeficiencia humananegativa, sífilis y Chlamydia tracho-matis negativas.

• Ecografía abdominal: hepatomegalia yesplenomegalia. Resto del estudio den-tro de la normalidad.

• Ecocardiografía transesofágica: sinvegetaciones. Estudio morfológico den-tro de la normalidad.

• Hemocultivos seriados: crecimiento deStaphilococcus aureus sensible a meti-cilina.

Diagnóstico

Artritis séptica acromioclavicular.

Tratamiento

Ante la orientación diagnóstica de artritisséptica acromioclavicular, se realiza undesbridamiento quirúrgico urgente contoma de muestras para estudio microbio-lógico, lavado pulsátil y resección deesfacelos, y cierre de la cavidad bajo dre-najes aspirativos. Se instaura un trata-miento antibiótico empírico con 2 g decloxacilina iv cada cuatro horas.


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Fig. 1A. Imagen de TC que muestra la osteólisis de la articulaciónacromioclavicular y el absceso periarticularcon burbujas de aire en su interior. 1B. Defectosupraclavicular resultantetras el segundodesbridamiento quirúrgicoprevio a la cirugíareconstructiva.

A

B


Evolución

Durante el postoperatorio inmediato nose detectan complicaciones sistémicasremarcables, siendo los cultivos positivosa Staphilococcus aureus sensibles a meti-cilina; se continúa tratamiento antibióticocon 2 g de cloxacilina iv cada cuatrohoras y 600 mg de rifampicina vo cada 24 horas.

La evolución local del absceso es mala. Alas 48 horas del desbridamiento inicial seproduce la dehiscencia de la herida qui-rúrgica, con supuración de la cavidad ynecrosis cutánea extensa, lo cual obliga apracticar un nuevo desbridamiento concleidectomía de la mitad externa y acro-mioidectomía parcial. A continuación seefectúan curas húmedas hasta el secadocompleto de la cavidad residual resultan-te, que ocupa casi la totalidad de la fosasupraclavicular.

A las tres semanas de iniciarse el procesoel paciente se halla estable, con una cavi-dad en la región supraclavicular de 15 315 cm sin exposición de estructurasnobles (fig. 1B). Tras valorar las posibili-dades reconstructivas, se optó por la rea-lización de un colgajo pediculado delmúsculo pectoral mayor (fig. 2A) conposterior injerto mallado tomado del bra-zo contralateral.

Sin complicaciones postoperatorias pos-teriores, el paciente fue dado de alta a lasemana y siguió curas ambulatorias,autorehabilitación y antibioterapia oralcon cloxacilina y rifampicina, hasta com-pletar dos meses de tratamiento. Se cons-tató la incorporación completa del injertocutáneo y la atrofia progresiva del colga-jo muscular, un resultado estéticamenteaceptable y un balance articular del hom-bro afecto completo y sin dolor, a los tresmeses de iniciarse el cuadro (fig. 2B).

DISCUSIÓN

La artritis séptica acromioclavicular esuna entidad infrecuente dentro de la pato-logía séptica osteoarticular, con pocoscasos publicados en la literatura, y quehabitualmente afecta a pacientes inmuno-comprometidos1.

El diagnóstico diferencial debe establecer-se con otros procesos inflamatorios delhombro, como las artritis microcristalinasy las artropatías inflamatorias, así como laartritis séptica escapulohumeral2. El diag-nóstico, basado en los síntomas y signosclínicos y analíticos, puede complementar-se con la radiografía simple, la ecografía, laTC y/o la resonancia magnética nuclear1,3,y se confirma con el estudio microbiológi-co del germen implicado, mayoritariamen-te el Staphylococcus aureus1.


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Fig 2A. Colgajo muscularpediculado de pectoralmayor y área de coberturasupraclavicular. 2B.Incorporación completa del colgajo muscular y del injerto cutáneo.Resultados estético yfuncional aceptables.

A B


El tratamiento estandarizado de la artritisséptica acromioclavicular consiste en eladecuado drenaje de la articulación y laadministración de antibióticos, siendonecesarios en muchas ocasiones el des-bridamiento quirúrgico y la resección dis-tal de la clavícula1.

En este caso, se observa una evoluciónlocal agresiva que ha precisado dos des-bridamientos quirúrgicos a cual másradical, dejando una cavidad residual dedifícil manejo, una vez solucionado elcuadro séptico. Para el tratamiento deeste tipo de defectos tisulares, la aplica-ción de un colgajo muscular local juntocon la terapia antimicrobiana ha demos-

trado ser un procedimiento útil4. Graciasa la estrecha colaboración de la Unidadde Microcirugía con el Servicio de Ciru-gía Oral y Maxilofacial, se optó por lautilización de un colgajo muscular localdel pectoral mayor, que ha sido amplia-mente utilizado para la cobertura dedefectos en la región laterocervical ymandibular, y también ha sido descritopara la cobertura de defectos en la regiónclavicular5. Se reservó la utilización deotros colgajos musculares de coberturalocales (latissimus dorsi) o libres (latissi-mus dorsi, gracillis o miocutáneos) máscomplejos en caso de que la opción esco-gida como más factible y menos agresivafracasara.


34

BIBLIOGRAFÍA

1. Chiang AS, Ropiak CR, Bosco JA, Egol KA. Septic arthritis of the acromioclavicularjoint. A report of four cases. Bull NYU Hosp Jt Dis 2007; 65: 308-11.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 17 años de edad queingresó en el Servicio de Urgencias trassufrir un empalamiento del antebrazoizquierdo con una valla al intentar saltar-la y resbalar de forma accidental.

Como antecedente personal de interésdestaca que padecía obesidad mórbida.


El paciente aparecía bajo los efectos de lasedación administrada por los Serviciosde Emergencias, y portando tres de losbarrotes de la valla con la que había sufri-do el accidente: el causante del empala-miento y los dos inmediatamente latera-les (fig. 1A). Se observaba el orificio deentrada en la cara volar del tercio mediodel antebrazo izquierdo y el de salidaentre el tercer y el cuarto dedo de dichamano. La barra tenía un diámetro aproxi-mado de 2 cm y la longitud insertada erade unos 30 cm. Con el cortafrío se proce-dió a aislar la barra causante del empala-miento, separándola del resto de la valla.

No se evidenciaron signos sugestivos dedaño vascular, con pulsos tanto radialcomo cubital presentes, y sin sangradoactivo. La movilidad y la sensibilidad noeran explorables por el estado de bajonivel de conciencia inducido por la medi-cación.


• Radiografía del antebrazo realizada deurgencia: se descartó la existencia de lesión de cúbito y radio y de las arti-culaciones de la muñeca y el codo(fig. 1B).

Diagnóstico

Empalamiento del antebrazo izquierdocon una valla.

Tratamiento

Bajo anestesia general, se procedió, deurgencia, en primer lugar al lavado exter-no de la herida, tras el cual se extrajo eltrozo de valla desde el punto de entrada.Nos aseguramos de la ausencia de frac-turas mediante un estudio intraoperato-rio por escopia. A continuación se reali-zó una limpieza minuciosa con agua

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E. M. López Pliego, R. Moreno Domínguez, J. Jiménez Baquero, S. Chacón Cartaya

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

SUPERVISIÓNP. García Parra

Médico Adjunto

HHeerriiddaa ttrraannssffiixxiiaannttee eenn eell aanntteebbrraazzoo


oxigenada, retirada de la isquemia yhemostasia de los puntos sangrantes. Seexploró e identificó una contusión delnervio mediano, sin rotura, así comouna laceración parcial de la musculaturaflexora superficial correspondiente alquinto dedo, que se desbridó. Se realizóuna fasciotomía proximal del antebrazo,al no ser necesaria la distal, ya que éstase había producido de forma espontáneapor el empalamiento. Finalmente, lava-mos con sistema pulsátil, realizamosuna intervención de Friederich en laherida, colocamos un drenaje y cerra-mos en dos planos: subcutáneo y cutá-

neo (fig. 2A). Tras la retirada, se pudie-ron comprobar las dimensiones de labarra (fig. 2B).

Evolución

El paciente permaneció hospitalizadodurante cinco días. Las primeras 24 horasrefería la existencia de parestesias entodos los dedos de la mano izquierda,pero con sensibilidad y movilidad conser-vadas en todos ellos a la exploración.Además, se observó la aparición denecrosis en los bordes de la herida, perocon buen lecho de granulación.


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Fig. 1A. Llegada aUrgencias: valla estabilizadamediante un vendaje. 1B.Imagen radiográficarealizada de urgencia.

Fig. 2A. Resultadopostquirúrgico. 2B.Comparativa del tamaño del trozo de valla causantedel empalamiento.


Tras el alta hospitalaria, es seguido en lasala de curas del hospital y en consultasexternas, con una evolución favorable.Al mes del accidente se observa la cica-trización adecuada de la herida sin nece-sidad de cobertura quirúrgica, con movi-lidad y sensibilidad normales, y fuerzarecuperada.

DISCUSIÓN

Llamamos herida por empalamiento aaquella causada por un objeto inciso-pun-zante de tamaño y aspecto variable, deforma que el elemento vulnerante quedaclavado en el cuerpo del sujeto1. La etio-logía es variada, siendo la causa más fre-cuente los accidentes, tanto de tráficocomo laborales, seguida por las prácticassexuales y las agresiones1.

El mecanismo lesional es el de un agentepenetrante que produce laceración de teji-dos y órganos. Al concentrar la acciónlesiva en la punta, actúa como una cuña,disociando y rechazando los elementosanatómicos, junto a un grado de desgarrovariable, directamente proporcional al

grosor del objeto, por lo que no producenecesariamente grandes daños2.

La principal complicación es la infección,de ahí la importancia de iniciar la antibio-terapia lo antes posible y de lavar de for-ma exhaustiva la herida. Las localizacio-nes más frecuentes son los miembros y elabdomen3 y, mientras que en el primercaso las complicaciones se restringen almiembro afecto, en las heridas toracoab-dominales afectan a órganos vitales y tie-nen peor pronóstico.

Este tipo de lesiones supone un problemaquirúrgico emergente y complejo. Elcuerpo extraño debe extraerse bajo visióndirecta, y nunca hacerlo en el ámbito prehospitalario4. Lo que sí debe hacersees garantizar la estabilidad del objetodurante el traslado, para evitar agravar laslesiones y asegurar el buen estado hemo-dinámico del paciente1. En cualquiercaso, requieren una exploración y unlavado minuciosos y, si afectan a losmiembros, realizar siempre una fascioto-mía para evitar el temido síndrome com-partimental.


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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 23 años sin antecedentes perso-nales de interés que, tras sufrir un acci-dente de tráfico, acude al Servicio deUrgencias por presentar deformidad eimpotencia funcional en la extremidadsuperior izquierda.


En la exploración física, el paciente pre-senta deformidad, impotencia funcional yherida inciso-contusa con pérdida de sus-tancia y defecto cutáneo de unos 10 3 5cm en la cara posterointerna distal delbrazo izquierdo con exposición ósea. Seevidencia la parálisis del nervio cubitalizquierdo. Los pulsos distales están con-servados.


• Radiografía simple: muestra una frac-tura oblicua corta en el tercio medio-distal de la diáfisis del húmero, y unafractura sin desplazar de la diáfisis delcúbito izquierdo.

Diagnóstico

Ante estas pruebas, se emite el diagnósti-co de fractura abierta de grado IIIB de ladiáfisis humeral con lesión del nerviocubital izquierdo, y fractura sin desplazardel cúbito izquierdo.

Tratamiento

Es intervenido de urgencia, realizandolimpieza y desbridamiento de la herida;se observa la sección del nervio cubitalcon una pérdida de sustancia de 4 cm anivel del canal epitrócleo-olecraniano, yse fijan los extremos nerviosos al tejidoadyacente.

Se realiza tratamiento provisional me-diante la reducción y osteosíntesis de lafractura con un fijador externo (fig. 1A).A continuación se deriva al paciente alServicio de Cirugía Plástica para cobertu-ra cutánea donde, además, a las tressemanas se realiza la reparación del ner-vio cubital con injerto de nervio safenoizquierdo.

Al mes y medio, una vez resuelta la cober-tura cutánea, se decide retirar el fijador,manteniendo al paciente con un yeso bra-

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M. González Salvador, C. Simón Pérez, C. Pérez Pastor, F. del Canto Iglesias

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Clínico Universitario. Valladolid

SUPERVISIÓNM. Á. Martín Ferrero

Jefe de Sección

HHeerriiddaa iinncciissoo--ccoonnttuussaa ee iimmppootteenncciiaaffuunncciioonnaall eenn eell bbrraazzoo iizzqquuiieerrddoo


quioantebraquial y antibioterapia durantedos semanas, pues la fractura no se haconsolidado. Posteriormente, se realizauna osteosíntesis definitiva medianteenclavado endomedular tras la reducciónabierta del foco con aporte de injertos óse-os corticoesponjosos (fig. 1B).

Evolución

En el postoperatorio inmediato se obser-va la existencia de una parálisis radialiatrogénica (M0 S0).

En un principio se considera una neura-praxia consecuencia de la reducción yosteosíntesis, que se trata mediante unaférula en extensión específica de parálisisradial. Al observarse que no existe mejo-ría, y tras efectuar un electromiogramacon resultados de afectación del nervioradial de tipo axonal e intensidad severaen estado de denervación aguda y sin sig-nos de reinervación, es derivado a la Uni-dad de Mano para el tratamiento de lalesión nerviosa con la fractura ya conso-lidada.

En dicha unidad se propone realizar unarevisión quirúrgica del nervio radial,durante la cual se observa una doblelesión del nervio radial: una en el callo defractura sin solución de continuidad deunos 4 cm (fig. 2A), y la otra consistenteen un atrapamiento proximal a 2 cm de laarcada de Fröhse. Se realiza neuroestimu-lación eléctrica durante el acto quirúrgicoy se comprueba la ausencia de conduc-ción nerviosa.

La cirugía consiste en una reparación ner-viosa con un injerto autólogo interfascicu-lar con seis puentes de 6 cm del nerviosafeno derecho colocado en sentido anti-drómico (fig. 2B). También se realiza unaneurólisis como tratamiento de la lesiónde atrapamiento. Se inmoviliza con féru-la de yeso durante tres semanas y luego seinicia el tratamiento rehabilitador.

Al año se ha conseguido la recuperacióncompleta del nervio radial y persiste laausencia de recuperación del nervio cubi-tal, por lo que se proponen cirugías palia-tivas del mismo.


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Fig. 1A. Radiografíaanteroposterior: fractura de la diáfisis del húmeroinmovilizada con un fijadorexterno. 1B. Radiografíaanteroposterior: osteosíntesiscon enclavado intramedular.

A B


DISCUSIÓN

La parálisis del nervio radial es una de lascomplicaciones más preocupantes del tra-tamiento quirúrgico de las fracturas diafi-sarias de húmero1. Su frecuencia varíaentre el 10% y el 18% según las series, yes más frecuente en las fracturas del ter-cio medio-distal de la diáfisis humeral ala salida del canal de torsión (fractura deHolstein-Lewis)2. La afectación del ner-vio cubital y mediano es excepcional, sal-vo en el caso de fracturas abiertas congran afectación de partes blandas.

Puede ser primaria, debida al desplaza-miento de la fractura, o secundaria, con-secuencia de la manipulación de los frag-mentos y del englobamiento del nervio enel callo de fractura, o yatrogénicas (10%-20%)1,3. Esta clasificación resulta útilpara determinar el pronóstico3.

El diagnóstico es clínico y electromiográ-fico1. En caso de fracturas abiertas congran afectación de partes blandas o lesio-nes secundarias yatrogénicas y con per-

sistencia de la clínica, es necesaria unarevisión quirúrgica para determinar lalesión nerviosa y su posterior reparación4.El tipo de reparación nerviosa vienedeterminado por la lesión, su localizacióny la duración de la misma3.

El tratamiento se basa en la neurólisis yreconstrucción nerviosa por medio de unasutura directa fascicular o una suturatubulizada (si el defecto nervioso esmenor de 1 cm) o reparación con injertosnerviosos (en lesión mayor de dos centí-metros)3,4. En este caso se emplean injer-tos autólogos interfasciculares a través delos cuales se produce la migración de losaxones desde el extremo proximal hastael muñón distal. Esta técnica se basa enuna sutura microquirúrgica en sentidoantidrómico, sin tensión y fascículo a fas-cículo. Los nervios más usados son elsafeno y el cutáneo antebraquial-medial.

Algunos autores concluyen que los resul-tados de esta reparación nerviosa coninjertos son comparables a la reparaciónprimaria3.


40

Fig. 2A. Neuroma del nervioradial. 2B. Sutura en sentidoantidrómico del injerto delnervio safeno.

A B



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BIBLIOGRAFÍA

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Sección II

Mano y muñeca


CASO CLÍNICO

Paciente que acude a Urgencias condolor, deformidad y parestesias en elterritorio del nervio mediano de la muñe-ca derecha después de un traumatismo.

Anamnesis

Mujer de 23 años de edad, sin anteceden-tes médicos de interés, que ingresa a tra-vés de Urgencias tras ser atropellada porun autobús. Presenta un traumatismo cra-neoencefálico (TCE) leve y refiere trau-matismo con dolor y deformación de lamuñeca derecha y la rodilla izquierda.Comenta tener adormecimiento en lapunta de los tres primeros dedos de la ma-no derecha.


La paciente se encuentra consciente yorientada, con Glasgow 15/15. Constan-tes vitales mantenidas. Ausencia de foca-lidad neurológica. No refiere dolor toráci-co ni raquídeo. El abdomen es blando,depresible, sin peritonismo. Auscultacióncardiopulmonar normal. Moviliza lascuatro extremidades. Deformidad en dor-so de tenedor de la muñeca derecha (fig.1A), con gran edema e imposibilidad parala flexoextensión activa y pasiva. Dificul-tad para la movilización activa y pasivade los dedos. Parestesias en los pulpejosde los tres primeros dedos de la manoderecha. Derrame articular a tensión en larodilla izquierda. Se practica una artro-centesis que confirma un hemartros. La

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R. C. Gómez Sánchez, J. Garrido Gómez, S. Aznar Zafra

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Clínico San Cecilio. Granada

SUPERVISIÓNP. Hernández Cortes

Médico Adjunto

PPaacciieennttee ccoonn ddoolloorr,, ddeeffoorrmmiiddaadd yy ppaarreesstteessiiaass eenn eell tteerrrriittoorriioo

ddeell nneerrvviioo mmeeddiiaannoo ddee llaa mmuuññeeccaaddeessppuuééss ddee uunn ttrraauummaattiissmmoo

Fig. 1A. Deformidadmanifiesta de la muñeca endorso de tenedor. Fig. 1B.Rx lateral de muñeca en laque se evidencia la perdida de paralelismo de Extremodistal de radio, semilunar yhueso grande (tres “ces” de Gilula).

A B


prueba de Lachman sugiere inestabilidadanterior de la rodilla.


• Radiografías de cráneo y de columnacervical: normales.

• Radiografía de muñeca derecha (fig. 1B):pone de manifiesto una desalineacióncarpiana (alteración del paralelismo delas tres “ces” de Gilula, sin fractura delescafoides carpiano) sin fractura en lasepífisis radial ni cubital, ni luxaciónradiocubital distal.

• Radiografía de la rodilla izquierda: sinanormalidades óseas.

Diagnóstico

Presenta TCE leve, luxación perilunardorsal del carpo derecho en estadio III deMayfield y hemartros en la rodillaizquierda sugerente de rotura aguda delligamento cruzado anterior (LCA).

Tratamiento

Se realiza un tratamiento quirúrgicomediante abordaje dorsal del carpo, reali-zando una incisión en “Z”, apertura deretináculo extensor, capsulotomía median-te incisión de Berger y Bishop, reducciónde la luxación y fijación con agujas deKirschner (fig. 2A), para finalmente rea-

lizar sutura de los ligamentos escafosemi-lunar y semilunopiramidal (siendo nece-saria utilización de dispositivos de ancla-je óseo) (fig. 2B). Inmovilización conférula de yeso durante siete semanas yrehabilitación posterior.

Evolución

La evolución es satisfactoria: la pacientese encuentra en seguimiento y presentaun rango de movilidad de 75° de flexión,60° de extensión, 20° de desviaciónradial y 25° de desviación cubital. Fuerzaen relación con la mano sana del115,22% y un Mayo Score de 100. Se hareincorporado a su trabajo.

DISCUSIÓN

El tratamiento inicial de la fractura-luxa-ción perilunar del carpo debe llevar unasuave reducción cerrada. Esta reduccióndebe efectuarse tras la administración desedación y analgesia intravenosa. En casode fractura-luxación perilunar dorsal, serecomienda una suave presión en el hue-so grande, con una ligera flexión de lamuñeca1. La incapacidad para conseguirla reducción cerrada y las parestesias pro-gresivas en la distribución del nerviomediano son indicaciones de reducciónabierta y tratamiento quirúrgico urgente.


46

Fig. 2A. Radiografíaanteroposterior de lainmovilización de los huesosdel carpo con agujas deKirschner tras la reducción.2B. Reparaciín de losligamentos escafolunar ysemilunopiramidal, trasreducción abierta.

A B


Los tratamientos quirúrgicos de este pro-blema incluyen la reducción cerrada y lafijación con agujas de Kirschner frente ala reducción abierta y la fijación interna yvisualización directa de los ligamentosdesgarrados. Recientemente se han publi-cado algunos artículos de fijación conagujas de Kirschner y apoyo artroscópi-co. A pesar de resultados radiográficosexcelentes, los pacientes pueden sufriruna pérdida significativa de la movilidady la fuerza de prensión2. Para que la fija-ción percutánea sea exitosa, la reduccióncerrada debe ser perfecta. Una ligeramala alineación del carpo es inaceptable,

porque esto puede conducir a una inesta-bilidad crónica de la muñeca y a unamuñeca SLAC. La reducción abierta, lafijación interna y la reparación anatómicaligamentosa han llegado a ser el pilar deltratamiento de todas las lesiones perilu-nares3.

El abordaje palmar sólo es imprescindi-ble para la reducción del semilunar. Elcierre del espacio de Poirier contribuye ala rigidez mediocarpiana postoperatoria,por lo que resulta cuestionable la necesi-dad de practicar el abordaje palmar demanera sistemática4.

SSEECCCCIIÓÓNN IIII.. MMAANNOO YY MMUUÑÑEECCAA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 23 años de edad, sinantecedentes previos de interés. Ingresaen el Servicio de Urgencias del hospitaltras sufrir un accidente de moto, con trau-matismo en la región cervical y la muñe-ca derecha. Refiere dolor e impotenciafuncional en dicha extremidad. No refie-re pérdida de conciencia.


• Sistémica: consciente, orientado ycolaborador. Buen estado general.Glasgow 15. Eupneico. Normocolorea-do. Abdomen anodino. Exploracióncardiopulmonar normal.

• Locomotor: movilidad cervical conser-vada pero dolorosa. Hematoma para-cervical derecho. Respiración conser-vada. Fuerza, sensibilidad y reflejosconservados en los miembros superio-res. Muñeca derecha tumefacta, condolor a la palpación y la movilización.sin deformidades. Exploración vascu-lonerviosa distal normal.


Se practicaron en Urgencias estudiosradiológicos craneal, cervical, torácico yabdominal. En la radiografía de muñecaderecha anteroposterior, en un principiosólo se objetivó una fractura por arranca-miento de la apófisis estiloides radial. Noobstante, ante el importante dolor que refe-ría el paciente, se practicaron nuevos estu-dios radiológicos de la muñeca en desvia-ción cubital de la misma, entre ellos unaradiografía de la muñeca derecha que evi-denció una disociación escafolunar (fig. 1).

Diagnóstico

Disociación escafolunar asociada a unpequeño arracamiento de la apófisis esti-loides radial derecha.

Tratamiento

Se intervino al paciente a las 24 horas:bajo anestesia general, se reinsertó el liga-mento escafolunar (que estaba desinserta-do del escafoides) mediante dos arponesde anclaje en el escafoides. Se realizótambién osteosíntesis con dos agujas deKirschner de escafoides a semilunar y de escafoides a hueso grande (fig. 2).

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L. Corominas Francés, A. Laso Carbajal, S. Antón García, D. Alonso Álvarez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

SUPERVISIÓN

D. Núñez BatallaMédico Adjunto y Tutor de Residentes

DDoolloorr ppoossttrraauummááttiiccoo eenn llaa mmuuññeeccaappoorr ddiissoocciiaacciióónn eessccaaffoolluunnaarr


Se colocó una inmovilización antebra-quial que incluía el pulgar durante seissemanas, la cual fue retirada a los diezdías para la retirada de las suturas y larealización de radiografías.

Evolución

Se retiró la inmovilización y las agujaspercutáneas a las cuatro semanas. Elpaciente comenzó con terapia rehabilita-dora aproximadamente a las seis semanasde la lesión. Actualmente presenta un

leve déficit de la muñeca a la flexión, sinpuntos dolorosos, conservando casi el80% de la fuerza de agarre, lo cual le hapermitido reincorporarse a su actividadlaboral. El paciente está satisfecho con laevolución de su caso.

DISCUSIÓN

La disociación escafolunar es probable-mente el tipo de inestabilidad carpianadisociativa más frecuente y aparece deforma aislada o asociada con otras lesio-


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Fig. 1. Disociaciónescafolunar.

Fig. 2. Síntesis con agujas deKirschner y suturaescafolunar.


nes, como pueden ser las fracturas deradio distal.

Se producen como consecuencia de unmecanismo indirecto de lesión sobre lamuñeca hiperextendida, en desviacióncubital y con supinación del carpo medio.

Con frecuencia, la disociación escafolunarpuede no diagnosticarse en el momento desu presentación, especialmente cuando lalesión es aislada (predinámica o dinámica)o viene enmascarada por lesiones másaparentes. Pero un antecedente de caídacon la mano en hiperextensión deberíaalertar sobre la posibilidad de esta lesión.La clínica no es del todo concluyente:dolor, edema, cierta limitación de la movi-lidad y debilidad de prensión. La pruebade imagen que nos dará la clave será la

radiografía; siempre hay que pensar en unadisociación escafolunar ante la presenciade un aumento del espacio escafolunarmayor de 5 mm, como se observa en lafigura 1, signo del anillo escafoideo, y enla radiología lateral cuando aparece el sig-no de la V de Taleisnik o hay un aumentodel ángulo escafolunar mayor de 60°.

El tratamiento es quirúrgico: hay querealizar una reducción abierta, estabiliza-ción interna y reparación del ligamentoescafolunar dorsal. El método de reduc-ción mediante la utilización de agujas deKirschner a modo de mandos, traccio-nando de la aguja insertada en el escafoi-des proximal y cubitalmente, mientras laaguja del semilunar se desplaza distal yradialmente, la articulación es así reduci-da de forma anatómica.


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 35 años que acude a Urgen-cias por presentar bloqueo de la pronosu-pinación y la flexoextensión de la muñe-ca con deformidad en la cara dorsal de laporción cubital. Refiere que esa tardecuando intentó levantar a su hija (20 kg),con el codo en flexión, el antebrazo enpronación y la muñeca en flexión dorsal,sufrió dolor y bloqueo del movimiento dela muñeca.

La paciente no refiere antecedentes deinterés.


Se observa una tumoración de consisten-cia sólida en el dorso de la muñeca, en laregión cubital, no dolorosa a la palpación.

No se observa aumento de volumen, niderrame articular.

El examen físico revela bloqueo elásticode la muñeca en posición de 70° de pro-nación.


• Radiografía anteroposterior y lateral dela muñeca (fig. 1): se observó una des-viación a palmar del radio y una dismor-fia de la cabeza del cúbito, con incon-gruencia de la radiocubital distal (RCD).

Diagnóstico

Luxación anterior (volar) del cúbito coninestabilidad de la RCD.

Tratamiento evolución

Se realizó una reducción cerrada, me-diante presión sobre cabeza cubital y seinstauró tratamiento ortopédico con féru-la braquiopalmar durante tres semanas yantiinflamatorios no esteroideos (AINE).En la revisión refería molestias en caracubital de la muñeca derecha a la movili-zación y al coger peso. En la exploraciónfísica, se observó inestabilidad medianteel test de ballottement o balanceo de la RCD. Se realizó una infiltración de laRCD y cubitocarpiana derecha, recomen-dándole la realización de ejercicios depotenciación de la musculatura extrínsecay el uso de férula palmar en caso deesfuerzos.

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J. M. Lamo de Espinosa Vázquez de Sola, J. Duart Clemente, L. M. Romero Muñoz,

Í. Crespo CullelServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona

SUPERVISIÓNS. Amillo Garayoa

Médico Adjunto

BBllooqquueeoo ddee llaa mmuuññeeccaa ttrraass ccaarrggaarr ppeessoo eenn ssuuppiinnaacciióónn


Tras tres meses de tratamiento conserva-dor la paciente no experimentó mejoríadel dolor a la palpación distal del cúbito ypersistía la luxación palmar con supina-ción forzada. La movilidad estaba conser-vada, pero presentaba sensación de ines-tabilidad con las actividades de la vidadiaria. Se indicó tratamiento quirúrgico,con el objetivo de aumentar la congruen-cia articular y estabilizar la articulaciónradiocubital distal.

Se realizó, bajo anestesia general, unahemiartroplastia de resección (técnicamodificada de Bowers1), una estabiliza-ción radiocubital distal mediante recons-trucción del ligamento dorsal con el cubi-tal posterior y una plicatura capsulardorsal (fig. 2).

Un mes después de la cirugía, la pacien-te presentaba rigidez articular y levedolor a la movilización (EVA 3/10). Fle-


52

Fig. 1.

Fig. 2.


xión palmar con diferencia de 30° conrespecto al lado contralateral. Pronosupi-nación de 150°.

La paciente fue remitida para realizar tra-tamiento rehabilitador enfocado a la elas-tificación de la articulación, elastificacióncapsular y facilitación en el recorrido ar-ticular y medidas de elastificación cica-tricial.

A los cuatro meses de la intervención, lapaciente mejora en su movilidad, no pre-sentado limitación para realizar activida-des de vida diaria.

DISCUSIÓN

La RCD es inherentemente inestable, lacongruencia completa de las dos superfi-cies articulares no es posible. La estabili-dad está proporcionada por la superficiearticular, la capsula articular, el ligamen-to radiocubital palmar, la membrana inte-

rósea y la musculatura extrínseca (cubitalposterior y pronador cuadrado)2.

La inestabilidad de la RCD puede serdorsal, palmar o multidirecional, se aso-cia con cambios óseos o de tejidos blan-dos, y puede aparecer en relación conimpactación, inflamación crónica o in-congruencia3.

El tratamiento agudo debe ser la reduccióny colocación de inmovilización. La estabi-lización definitiva se puede realizar me-diante la reparación del fibrocartílagotriangular, la reconstrucción extrínseca y lareconstrucción del ligamento radiocubital4.

Antes de la estabilización quirúrgica,debemos tener en cuenta la morfologíaósea3, ya que en ocasiones debemos rea-lizar hemiartroplastias1 para conferir unamorfología adecuada y evitar la artrosissecundaria.


53

BIBLIOGRAFÍA

1. Bowers WH. Distal radioulnar joint arthroplasty: the hemiresection- interposition tech-nique. J Hand Surg (Am) 1985; 10: 169-78.

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4. Bowers WH.Distal radioulnar joint arthroplasty. Current concepts. Clin Orthop RelatRes 1992: 104-9.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 48 años de edad, que acude aconsulta por dolor y parestesias en elcodo de un año de evolución.

Como antecedentes personales presentauna historia de accidente de tráfico dosaños antes, que le causó una fracturaoccipital y hemorragia subaracnoidea, araíz de lo cual precisó varios días deestancia en la Unidad de Cuidados Inten-sivos (UCI). No refiere alergias medica-mentosas conocidas.


El paciente presenta dolor y parestesias1

que comienzan en la cara interna-proxi-mal del brazo y se irradian por el bordecubital del antebrazo derecho. Se palpauna pequeña tumoración dolorosa, semi-blanda (Tinel +) unos 4 cm por encima dela epitróclea que le provoca un dolor muysemejante al que sufre de manera espon-tánea.

No hay alteraciones de la función motorade la mano.


• Radiografías: son normales, descartán-dose una patología ósea.

• Resonancia magnética (RM) de la extre-midad superior con contraste (fig. 1):informa de una tumoración localizadaen la grasa subcutánea de la regiónsupracondílea interna del codo en con-tacto con el trayecto del nervio medianoy, por tanto, compatible en primer lugarcon una tumoración de origen neural(probablemente un neurofibroma delnervio mediano). Se encuentra tambiénuna infiltración edematosa de la grasasubcutánea de la región medial del codo.

Diagnóstico

Con el diagnóstico de tumoración queengloba una rama cutánea del nerviomediano se programa la cirugía.

El neurofibroma es el tumor neural másfrecuente del miembro superior y el trata-miento quirúrgico es ampliamente satis-factorio en la mayoría de los casos. Sinembargo, no se pudo descartar que se tra-tase de un Schawanoma (segundo tumorneural más frecuente).

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S. Chacón Cartaya, J. A. Sánchez Gómez, A. Liñán Padilla, M. del Río Arteaga

Servicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

SUPERVISIÓNP. Pradilla Gordillo

Médico Adjunto

AAffeeccttaacciióónn nneerrvviioossaa ppoorr ccoommpprreessiióónn vvaassccuullaarr


Tratamiento

En quirófano observamos que el nervioantebraquial cutáneo interno (rama direc-ta del plexo braquial) está comprimidopor una tumoración dura de tejido fibrosoque se corresponde con el trayecto trom-bosado de la vena basílica (fig. 2); resul-tando, por tanto, el diagnóstico erróneode la RM previa.

La trombosis venosa secundaria dependede varios factores etiológicos, entre losque se incluyen daño de la íntima venosa,lesiones traumáticas2 y catéteres3-5. Sien-do la más frecuente la implantación decatéteres venosos.

Ante el antecedente de accidente de tráfi-co que había padecido el paciente, cabe

pensar en la posibilidad de que la trombo-sis venosa sea secundaria a algún catétervenoso. El paciente no lograba recordaren qué miembro le fueron canalizadas lasvías.

Bajo esta situación, se procedió a resecarel segmento trombosado y a ligar amboscabos venosos. La evolución postquirúr-gica ha sido extraordinariamente favora-ble, habiendo desaparecido la clínica neu-rológica tras la cirugía.

DISCUSIÓN

A pesar de un primer diagnóstico median-te RM de un tumor compatible con unneurofibroma, en quirófano se objetivó loerróneo de dicho diagnóstico, al observar-se una trombosis venosa de un segmento


55

Fig. 1. RM con contrastedel miembro superior.


de la vena basílica, responsable de la clí-nica neurológica del paciente a causa de lacompresión extrínseca. El drenaje venosodel miembro superior no se veía compro-metido a causa del desarrollo de una nue-va circulación venosa colateral.

La clínica neurológica por compresión enlos miembros superiores a causa de acci-dentes vasculares crónicos, como la trom-bosis, son casos extremadamente pocofrecuentes, mientras que resulta muchomás frecuente la compresión por tumora-ciones benignas como los neurofibromaso schwanomas. Sin embargo, ante la exis-tencia de antecedentes de uso de catéteresvasculares, se debe tener en cuenta la

posibilidad de una trombosis secundaria,ya que ésta, frecuentemente, no presentaclínica aguda de isquemia por falta de rie-go, debido al desarrollo de una nueva cir-culación venosa colateral, pudiendo que-dar el proceso silente y, como en estecaso, provocar una clínica secundarianeurológica por compresión extrínseca.

El tratamiento es quirúrgico y puede con-sistir en una trombectomía percutáneamediante radiología intervencionista, enla ligadura del vaso trombosado, siempreque exista una red vascular supletoria, enla resección del segmento trombosado, obien en una anastomosis término-termi-nal mientras sea posible.


56

Fig. 2. Trombosis de la venabasílica que comprime unatumoración localizada en laregión supracondílea delnervio antebraquial cutáneointerno del codo derecho.



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BIBLIOGRAFÍA

1. San Martín S, Bueno C, Montes C, Díaz-Calavia E, Teijeira J M, López-Roneo R. Pará-metros más significativos para el diagnóstico de la neuropatía focal del nervio cubital enel codo. Rev Neurol 2000; 31: 720-3.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 30 años de edad que acude aconsultas externas por un cuadro de dolor,impotencia funcional leve a moderada ytumefacción en el dorso de la muñecaizquierda de tres semanas de evolución.El paciente no refiere antecedente francode traumatismo.

El paciente es trabajador manual y dies-tro. No refiere antecedentes patológicosde interés.


El paciente refiere palpación dolorosa enel dorso del carpo izquierdo, así comoimpotencia funcional. Presenta 20° deflexión y 0° de extensión en la muñecaizquierda.

Tanto la supinación como la pronaciónestán preservadas y no se objetivan sig-nos de compromiso neurovascular.


Se realizó una radiografía simple de lamuñeca izquierda en proyección antero-posterior y una resonancia magnética

(RM) que objetivaron la fragmentacióndel semilunar y la ausencia de colapso delcarpo. La necrosis avascular del semilu-nar se guió por la clasificación de Licht-man: en el estadio I no hay cambios, en elII hay esclerosis, en el III A hay fragmen-tación, en el III B se asocia colapso delcarpo y, por último, en el IV hay máscambios generativos1. Además presenta-ba un cubitus minus (fig. 1).

Diagnóstico definitivo

Enfermedad de Kienböck en estadio III Ade Lichtman.

Tratamiento

Se toma una vía dorsal de la muñeca. Serealiza una disección y un implantevascular de la rama dorsal de la arteriainterósea anterior 2 en el hueso semilunar,previamente detectado el foco de necrosisavascular.

Posteriormente se realiza una osteotomíade radio que se fija con una placa.

Evolución

El paciente tuvo un postoperatorio favo-rable y fue seguido en consultas externas.

58

R. Santana Suárez, J. P. Rodríguez Álvarez, R. Navarro Navarro, F. Martín García

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Insular. Gran Canaria

SUPERVISIÓNA. Marcos García

Médico Adjunto

IImmppootteenncciiaa ffuunncciioonnaall ppoorr eennffeerrmmeeddaadd ddee KKiieennbbööcckk


Actualmente, presenta un arco de movili-dad de 85° de flexoextensión y 45° de fle-xión y una pronosupinación completa sindolor (fig. 2).

DISCUSIÓN

En la literatura médica al respecto seemplean técnicas de revascularización enel estadio III A3 y de acortamiento delradio en estadio II principalmente4,5.

En este caso, aparte de emplear elimplante vascular que neoirriga el semi-lunar, se asoció el acortamiento porqueproporciona al semilunar unas condicio-nes biomecánicas idóneas para su cura-ción.

De esta manera, se asociaron dos técnicasquirúrgicas que siguen distintas teorías.

Por un lado, la técnica de implante vascu-lar muestra las teorías biológicas de apor-te sanguíneo con su posterior llegada defactores de crecimiento que lucharán con-tra la necrosis y, por el otro, la técnica delacortamiento que concuerda con las teo-rías biomecánicas de descompresión delsemilunar y bloqueo de las fuerzas sobreel hueso.

Además, se asocia la osteotomía de acor-tamiento porque el tiempo empleado enella no prolonga en exceso la cirugía.

Se trata de una decisión quirúrgica quedebe tenerse en cuenta a la hora del abor-daje de la enfermedad de Kienböck, yaque confiere una movilidad aceptablepara las actividades básicas de la vidadiaria sin dolor.


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Fig.1A. RM que muestrafragmentación semilunar. 1B. Inserción del implantevascular en el semilunar de la rama dorsal de laarteria interósea anterior.

Fig. 2A. Flexión de lamuñeca izquierda a 45°. 2B. Extensión de la muñecaizquierda a 85°.



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BIBLIOGRAFÍA

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5. Werner FW, Palmer AK. Biomechanical evaluation of operative procedures to treatKienbock’s disease. Hand Clin 1993, 9: 431-3.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 42 años de edad, que realiza suprimera consulta en la sección de manodel Servicio de Cirugía Ortopédica yTraumatología del Hospital Donostia pordolor crónico de la muñeca derecha de 32años de evolución, tras haber sufridofractura de dicha muñeca a la edad dediez años y posteriormente múltiplesintervenciones quirúrgicas, las últimas delas cuales fueron artrodesis de muñeca yosteotomía de Darrach.

Consulta por dolor generalizado de lamuñeca, localizando el punto de máximodolor en el muñón de resección distal delcúbito.


La paciente presenta dolor a la palpaciónde la muñeca y el antebrazo de formageneralizada en diversos puntos, provo-cado principalmente por la palpacióncutánea (hiperalgia); específicamente, eldolor más intenso es a nivel del muñóndistal del cúbito (osteotomía de Darrach),y se comprueba inestabilidad del cúbito

distal al realizar la maniobra de cajónanterior y posterior, así como dolor selec-tivo a lo que parece rozamiento entre elmuñón distal y el radio. La muñeca seencuentra anquilosada y los movimientosde los dedos están respetados. La prono-supinación es dolorosa pero está conser-vada.


• Radiografía simple: artrodesis de mu-ñeca y osteotomía del cúbito distal(fig. 1A).

• Radiografía dinámica (anteroposteriorde la muñeca en carga de 2,5 kg conrayo horizontal): se objetiva, compara-tivamente a la misma radiografía sim-ple sin carga, el roce radiocubital distal(fig. 1B).

• Gammagrafía: aumento de captaciónselectivo en el punto de rozamiento.

Diagnóstico

Síndrome de rozamiento radiocubital dis-tal tras una osteotomía de resección delcúbito distal.

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A. Jáuregui Garasa, G. Busto Avís,L. Montes Medina, J. M. Subies Flamarique

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de manoHospital Donostia. San Sebastián

SUPERVISIÓNI. Torre Hernández

Médico Adjunto

DDoolloorr rraaddiiooccuubbiittaall ddiissttaallttrraass aarrttrrooddeessiiss ddee mmuuññeeccaayy oosstteeoottoommííaa ddee DDaarrrraacchh


Tratamiento

En primera instancia se puso a la pacien-te en manos de la Unidad de Dolor, paraintentar mejorar su dolor crónico, causa-do por un síndrome regional complejoasociado. Se constata una mejoría de lasituación de la paciente, aunque el dolorse mantiene a causa del rozamiento delcúbito distal.

Se practica cirugía reconstructiva de laarticulación radiocubital distal medianteuna artroplastia de sustitución completa(fig. 2A). Dicha artroplastia evita el roza-miento radiocubital distal y al mismotiempo respeta la pronosupinación de lamuñeca, mediante un vástago cubitalcapaz de rotar y realizar movimientos devaivén en el interior de una esfera depolietileno unida al radio por una placaespecial que la engloba (fig. 2B).

Evolución

A las tres semanas de evolución postope-ratoria se retira la férula de escayola y lapaciente comienza con ejercicios de pro-nosupinación activa.

A los tres meses, el dolor específico de laarticulación radiocubital distal ha cedidocompletamente, aunque la paciente siguepresentado dolor crónico por el síndromeregional complejo que padece, para el

que se pauta tratamiento con fentanilotransdérmico y amitriptilina oral.

DISCUSIÓN

La principal función de la articulaciónradiocubital distal1 es la de transmitir elpeso mantenido por la mano en posiciónde pronosupinación neutra al músculobíceps braquial, principal flexor del codopara esta función, que habitualmente es la más requerida en el uso diario de lamano.

Una incorrecta transmisión de fuerzas enla radiocubital distal2 ocasionada pormúltiples causas (dolor osteoartrítico,ausencia de cúbito distal: Darrach,Bowers, Sauvé-Kapandji, etc.) provocauna severa discapacidad para mantenerpesos en dicha posición.

Dentro de las distintas etiologías, en estecaso se describe el síndrome de roza-miento dinámico de la articulación radio-cubital distal, enfatizando su diagnósticomediante la radiología dinámica descrita.

Entre las soluciones quirúrgicas que sehan buscado para mejorar el dolor deestos pacientes, destacan, en primerlugar, la osteotomía y el acortamiento delcúbito, buscando una variación en lasuperficie de carga del cúbito a nivel de lafosa sigmoidea del radio, técnica espe-


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Fig. 1A. Radiografía simplede artrodesis de la muñeca y de osteotomía del cúbitodistal. 1B. Radiografíadinámica que evidencia el roce radiocubital distal en la misma muñeca.

A B


cialmente indicada en los casos de gam-magrafía con tecnecio aumentada a nivelradiocubital distal y test de rozamientopositivo a dicho nivel. Y, en segundolugar, en los casos en que fracase la pri-mera técnica, se pueden utilizar lassiguientes técnicas: Sauvé-Kapandji,Darrach, Bowers o Watson. Estas técni-cas crean con relativa frecuencia un nue-vo dolor radiocubital distal más proximal

que el anterior sin solucionar el problemaoriginal del paciente.

Existen diversas prótesis en el mercadodirigidas a solucionar el dolor de este sín-drome dinámico de rozamiento radiocubi-tal distal. La mostrada en este caso clínico3

véase (fig. 2) lleva a cabo una reconstruc-ción completa de la transmisión de fuerzasdesde la mano al bíceps braquial.


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Fig. 2A. Radiografíapostoperatoria de la prótesisradiocubital distal. 2B. Componentes de laprótesis radiocubital distal.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Scheker LR, Babb BA, Killian PE. Distal ulnar prosthetic replacement. Orthopedic Cli-nics of North America 2001; 32: 365-76.

A B


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 28 años de edad, diestro, inge-niero de profesión, practicante habitualde deportes como tenis y padel, sin ante-cedentes de interés, que acude a la con-sulta de Cirugía de la Mano remitido des-de otro centro por presentar dolor crónicoincapacitante progresivo en la muñecaderecha de dos años de evolución que leimpide desempeñar las actividades de lavida diaria.

Dos años antes había sido visto en Urgen-cias Generales tras un traumatismo conmecanismo de hiperextensión sobre lamuñeca derecha, catalogado en dicho ins-tante de artritis de muñeca derecha einmovilizádose durante tres semanas conuna férula antebraquial dorsal.


No presenta signos inflamatorios exter-nos en la muñeca derecha. Leve tumefac-ción y dolor selectivo a la palpación en laregión dorsal de la muñeca derecha.Dolor selectivo a la palpación del poloproximal del escafoides en la región volarde la muñeca.

La flexión dorsal de la muñeca es dolorosaa partir de los 30°; flexión volar sin altera-ciones. Se objetiva una limitación dolorosade la supinación activa a 45° y presenta unadisminución de fuerza significativa conrespecto al miembro contralateral de la pre-sa índice-pulgar y presa puño.


• Radiografía simple: con varias realizadasen el tiempo, al inicio no se objetivanimágenes significativas, aunque poste-riormente aparece una imagen quísticaen el tercio proximal del escafoides dere-cho. Ante estos escasos hallazgos se rea-liza una petición de resonancia magnéti-ca (RM) y gammagrafía ósea.

• RM: se observa una fractura del tercioproximal del escafoides con cambiosquísticos a dicho nivel, lo cual indicapseudoartrosis. Tras un contraste congadolinio no presenta captación delfragmento proximal, lo cual es indicati-vo de necrosis del mismo (fig. 1).

• Gammagrafía ósea con 99Tc: captaciónpatológica en la región radioescafoideade la muñeca derecha. Leve captaciónen el carpo y la articulación radiocar-piana.

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G. Busto Avís, A. Jáuregui Garasa, I. Corcuera ElóseguiServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Donostia. San Sebastián

SUPERVISIÓN

I. Torre HernándezMédico Adjunto

PPsseeuuddooaarrttrroossiiss ddeell eessccaaffooiiddeessccaarrppiiaannoo ttrraass ttrraauummaattiissmmoo

lleevvee ddee mmuuññeeccaa


Diagnóstico

Pseudoartrosis de polo proximal del es-cafoides derecho con necrosis del poloproximal del mismo secundaria a unafractura trasversa tipo 4-5 (según las cla-sificación de Mayo) del polo proximal delescafoides que inicialmente pasó desaper-cibida. Asocia una lesión SNAC tipo 1(scaphoid nonunion advanced collapse).

Tratamiento

Inicialmente se realiza, bajo anestesiaregional intravenosa, un abordaje dorsalentre la tercera y la cuarta correderas dor-sales; se curetea el foco de fractura, seefectúan miniperforaciones del polo pro-ximal y se fija la pseudoartrosis con untornillo anterógrado de compresión.

Tras un fracaso inicial con movilizacióndel fragmento proximal y del material deosteosíntesis, a los cuatro meses se reali-zan, bajo fleboanestesia, una incisióndorsal centrada en el tubérculo de Lister,una disección por planos entre la terceray la cuarta correderas de extensores, conapertura capsular y extirpación del polo

proximal del escafoides, colocando unimplante de interposición de carbonopirolítico de tipo mediano. Cierre capsu-lar. Inmovilización con férula dorsal du-rante tres semanas.

Evolución

Tras retirar la férula, se inicia la movilidadactiva controlada recuperando fuerza ymovilidad completas a los tres meses. A losseis meses presenta este balance articular:

Derecha Izquierda

Flexión dorsal 55° 70°

Flexión volar 70° 70°

Tras tres años de seguimiento, el resulta-do es muy bueno. No presenta déficit defuerza en la muñeca ni en el pulgar. Tie-ne un déficit de unos 10° de flexión dor-sal con respecto a la contralateral. Reali-za cualquier tipo de actividad deportiva yse incorporó a su trabajo habitual a partirdel tercer mes postoperatorio. No existeninguna reacción a cuerpo extraño al im-plante ni sinovitis asociadas.


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Fig. 1. RM con contraste: se aprecia la nulavascularización del poloproximal del escafoides, puesno capta el gadolinio, lo cuales indicativo de su necrosis.


Radiológicamente, no existe colapso arti-cular carpiano, y el índice de Youm1

(cociente entre longitud del carpo y lon-gitud del tercer metacarpiano, rangos nor-males 0,51-0,57) es de 0,54 tras la ciru-gía, y de 0,53 a los tres años. Tampocohay posición anómala del semilunar.Únicamente se aprecia un pequeño osteo-fito con leve “afilamiento” de la estiloi-des radial (fig. 2).

DISCUSIÓN

Ante la sospecha clínica de fractura delpolo proximal del escafoides con radio-grafías aparentemente normales, muchosautores recomiendan como pruebas diag-nósticas, además de la tomografía com-putarizada multiplanar, la gammagrafíaósea y la RM, la primera por su gran sen-sibilidad y la segunda por ser muy espe-cífica para valorar el grado de irrigacióndel polo proximal2.

Las fracturas de polo proximal presentanun alto índice de necrosis avascular, ade-más de pseudoartrosis, con evolución

espontánea a colapso carpiano tipoSNAC (scaphoid nonunion advancedcollapse)3.

Existen múltiples opciones terapéuticaspara la pseudoartrosis de polo proximal,desde la osteosíntesis con tornillo hasta lautilización de un injerto vascularizadopediculado tipo Zaidemberg4. Pero si aso-ciamos un colapso carpiano deberemosutilizar técnicas de resección y artrodesisparciales (cuatro esquinas, resección de laprimera fila del carpo, etc.).

Una de esas técnicas consiste en extirparel fragmento proximal y sustituirlo porimplantes de silicona, denostados por lagran sinovitis reactiva y el mal resultado.La técnica utilizada en este caso, preconi-zada por Mathoulin et al., utilizandoimplantes de carbono pirolítico, inocuos,ha demostrado ser fácilmente reproduci-ble, con excelentes resultados, frenando elcolapso tipo SNAC y, a pesar de la resec-ción polo proximal, no tienden a la inesta-bilidad dorsal del semilunar tipo DISI.


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Fig 2. Radiografía de lamuñeca dos años después de la cirugía. Obsérvense el espaciador de carbonopirolítico que impide el colapso carpiano y la no desviación al DISI.



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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 60 años de edad, cirujano orto-pédico de profesión, sin antecedentes per-sonales de interés, que sufre una caídasobre la mano izquierda con la muñeca enextensión, tras la cual presenta dolor en laeminencia tenar.


En la exploración no se aprecia tumefac-ción ni equimosis, presenta dolor a la pal-pación sobre la eminencia tenar, la movili-dad está conservada y la fuerza disminuidapor el dolor.


El estudio mediante radiografía simplerealizado en Urgencias (proyecciones an-teroposterior, lateral, oblicua y del esca-foides) no objetiva lesión ósea.

Tras una semana de evolución con persis-tencia de dolor al realizar maniobras deprensión, se decide realizar una tomogra-fía computarizada (TC) en la que se obje-

tiva una fractura de la cresta del trapeciotipo II no desplazada (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura de la cresta del trapecio tipo IIno desplazada.

Tratamiento

Se opta por la abstención terapéutica,manteniendo una actividad manual com-patible con la ausencia de dolor.

Evolución

A las siete semanas se realiza una radio-grafía en proyección del túnel del carpoen la que no se aprecia desplazamientodel fragmento. Un año después de la frac-tura, el paciente se encuentra asintomáti-co, obteniendo una puntuación de disca-pacidad Quick DASH del 0% (fig. 2).

DISCUSIÓN

Las fracturas aisladas de trapecio repre-sentan del 3% al 5% de todas las fractu-ras del carpo. Existen tres tipos principa-les de fracturas de trapecio: fracturas del

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J. García García, A. Rodríguez Garzón,G. Azuara Dapía, M. de Santiago MoragaServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario. Guadalajara

SUPERVISIÓNF.J. Ferreira Villanova

Médico Adjunto

DDoolloorr ppeerrssiisstteennttee eenn llaa eemmiinneenncciiaatteennaarr ttrraass uunnaa ccaaííddaa


cuerpo, del margen trapeciometacarpianoy de la cresta.

Las fracturas de la cresta son las fracturasaisladas del trapecio más frecuentes; seclasifican en tipo I (fractura de la base de la cresta) y tipo II (fractura de la pun-ta de la cresta), y pueden ser secundariasa un traumatismo directo o producirse deforma indirecta por avulsión del retinácu-lo flexor.

Los síntomas más frecuentes que acom-pañan a una fractura de la cresta del tra-pecio son dolor y tumefacción localiza-dos en la base de la eminencia tenar,inmediatamente distal al tubérculo delescafoides, tras producirse el apoyo de lamano en el suelo, con la muñeca en hi-perextensión, en una caída1,2. Estudiosrecientes demuestran que un alto porcen-taje de especialistas realiza una explo-ración incompleta e insuficiente de la


69

Fig. 1. TC tras una semanade evolución.

Fig. 2. Radiografía en proyección de túnel del carpo tras siete semanasde evolución.


muñeca traumática aguda. Ésta es una delas razones por las cuales las fracturas de los huesos del carpo pasan frecuente-mente desapercibidas3. Cuando se sospe-cha una fractura de la cresta del trapeciodebe realizarse una proyección radiográ-fica del túnel del carpo. Esta proyecciónpuede ser difícil de realizar en el momen-to agudo a causa del dolor, por lo que la

sospecha clínica y la TC son fundamenta-les para el diagnóstico. Las fracturas detipo I suelen consolidar sin inmoviliza-ción. Las fracturas de tipo II no inmovili-zadas pueden originar una pseudoartrosisy desencadenar una tendinitis del flexorcarpi radialis que, en ocasiones, puederequerir la extirpación quirúrgica delfragmento no consolidado4,5.


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 15 años de edad, que acude aconsultas externas por presentar deformi-dad en el tercer dedo de la mano derecha.

Como antecedente, refiere un episodio deluxación de la articulación interfalángicaproximal (IFP) del tercer dedo, sufridaseis meses antes. Revisando su historialclínico, se constata que en la valoracióninicial de Urgencias se habían realizadoúnicamente radiografías en proyeccionesanteroposterior (AP) y oblicua, por lo quehabía pasado desapercibida una fractura-luxación de la IFP. Tras la reducción, sehabía indicado tratamiento ortopédicoconsistente en reducción e inmovilizacióndurante dos semanas, seguidas de trata-miento rehabilitador.

Exploración fisica

Se aprecia una deformidad de la IFP deltercer dedo con flexión limitada a 80°,siendo la extensión completa.


Se realiza una radiografía simple AP ylateral. En la proyección lateral, se com-prueba la existencia de una subluxacióndorsal de la IFP con remodelación de laarticulación en esta posición (fig. 1A).

Diagnóstico

Secuelas de fractura-luxación de la IFPdel tercer dedo de la mano derecha consubluxación dorsal.

Tratamiento

Dado el previsible deterioro articular amedio plazo, se propone al paciente lareconstrucción articular mediante uninjerto osteocondral autólogo del huesoganchoso del carpo ipsilateral.

Mediante una vía de abordaje volar yexposición de la zona afecta en cañón deescopeta, se observa una afectación del70% de la superficie articular de la basede la segunda falange (fig. 1B). Se prepa-ra el lecho para adaptar el injerto talladodel hueso ganchoso, que es fijado con tres

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M. A. Fontestad Utrillas, C. Bermell González, E. Salcedo Maiques

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de La Ribera. Alzira (Valencia)

SUPERVISIÓNL. Aguilella Fernández


DDeeffoorrmmiiddaadd iinnvveetteerraaddaa ppoossttrraauummááttiiccaaddeell tteerrcceerr ddeeddoo ddee llaa mmaannoo


minitornillos (fig. 2A), consiguiendo unacongruencia articular satisfactoria con es-tabilidad intrínseca. Se reinserta la placavolar y se inmoviliza con una férula enmínima flexión durante dos semanas.

Evolución

El paciente inicia la rehabilitación pre-cozmente, con una adecuada progresiónen la recuperación de la movilidad de la IFP. En la última revisión, efectuada alos seis meses, presenta extensión com-pleta de la IFP, flexión activa de 80° ypasiva de 90°, con corrección de la defor-midad previa. Radiológicamente, se con-sigue una congruencia articular satisfac-toria (fig. 2B).

DISCUSIÓN

En ocasiones, la gravedad de la fractura-luxación de la IFP pasa desapercibida ini-cialmente por no efectuarse una radiogra-fía lateral correcta en Urgencias. Si eltratamiento de este tipo de lesión ya pre-senta dificultades en la fase aguda, lasopciones terapéuticas son más limitadasen la fase de secuelas.

Una de las técnicas propuestas parareconstruir el defecto articular tras unafractura-luxación de la IFP es la deno-minada plastia de Eaton1, que utiliza elavance de la placa volar con este propósi-to. Los resultados que ofrece esta técnicasuelen ser limitados.


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Fig. 1A. Aspecto radiológicoa los seis meses de la lesión.1B. Imagen intraoperatoriadel daño (flecha) de lasuperficie articular.


Basándose en la similitud de la superficiearticular carpometacarpiana del huesoganchoso con la base de la segunda falan-ge, Hastings2 ha introducido recientemen-te el uso del injerto osteocondral del hue-so ganchoso para reconstruir este tipo delesiones. Se trata de una técnica que pue-de ser utilizada tanto en el contexto de lalesión aguda como en la fase de secuelas.

Este tipo de injerto restablece de formaanatómica la superficie articular y pro-porciona estabilidad intrínseca, lo quefacilita el inicio rápido de la movilizaciónde la articulación. Los resultados queofrecen las escasas series comunicadashasta la actualidad son satisfactorios3.


73

Fig. 2A. Imagenintraoperatoria de laosteosíntesis del injerto. 2B. Control radiológicopostoperatorio.

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 19 años de edad, diestro, estu-diante, sin antecedentes de interés, queacude al Servicio de Urgencias por untraumatismo directo en el tercer dedo de la mano izquierda, con mecanismo dehiperextensión forzado.


El paciente presenta tumefacción difusaen la articulación interfalángica proximaldel tercer dedo, con gran dolor a la palpa-ción a dicho nivel e impotencia funcionale inestabilidad de dicha articulación. Norefiere dolor ni deformidad a la palpaciónde otras estructuras osteoligamentosasdel carpo o de la muñeca. Estado neuro-vascular distal conservado.


Se solicitan dos proyecciones radiográfi-cas del tercer dedo de la mano izquierda(anteroposterior y lateral) en las que seobserva una fractura de base de la segun-da falange en su cara palmar, con luxa-

ción de la articulación interfalángica pro-ximal en dirección dorsal (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura-luxación dorsal de la articu-lación interfalángica proximal del tercerdedo de la mano izquierda.

Tratamiento

Se decide colocar una fijación externadinámica mediante la técnica de Suzuki,obteniéndose una adecuada reducción dela fractura (fig. 2).

Evolución

Tras cinco semanas se decide retirar elfijador externo, tras lo cual se inicia larehabilitación mediante ejercicios activos-asistidos y crioterapia. Tras dos meses deseguimiento, todavía se objetiva un leveengrosamiento articular de la articulacióninterfalángica proximal del tercer dedo dela mano izquierda y, en cuanto a la movili-dad articular, se presenta una extensión de–10° y una flexión de 100°. El pacientesólo tiene leves molestias al forzar los últi-mos grados del arco de movimiento.

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M. S. del Cura Varas, I. J. Cebreiro Martínez-Val, D. Jiménez García, P. Herrera Mera

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Unversitario Ramón y Cajal. Madrid

SUPERVISIÓN

J. Díaz HerediaJefe de Sección

DDoolloorr,, ttuummeeffaacccciióónn ee iimmppootteenncciiaaffuunncciioonnaall eenn eell tteerrcceerr ddeeddoo

ddee llaa mmaannoo ddeerreecchhaa



75

Fig. 1. Proyeccionesanteroposterior (A) y lateral(B) en las que se observa lafractura-luxación de laarticulación interfalángicaproximal del tercer dedo dela mano izquierda.

A

B

Fig. 2A. Proyecciónintraoperatoria de lareducción obtenida mediantela tracción. 2B. Imagen deldispositivo externo queposibilita la tracción y reducción de losfragmentos.

A

B



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BIBLIOGRAFÍA

1. Glickel SZ, Barron OA, Catalano III LW. Luxaciones y lesiones de ligamentos en losdedos. Cirugía de la mano. Green´s 5.ª ed. Madrid: Marbán; 2007: 343-88.

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DISCUSIÓN

La mayoría de las luxaciones de la arti-culación interfalángica proximal se pro-ducen por mecanismos de hiperextensióncon algún grado de compresión longitu-dinal, pudiendo actuar una fuerza lo bas-tante fuerte para romper la placa volar dela falange media o impactar en ella cau-sando una fractura-luxación (lesión detipo III). Se consideran inestables aque-llas lesiones con una fractura de más del40% del segmento articular volar conmuy poco o nada de ligamento colateralunido a la falange, lo cual dificulta tantosu reducción como su mantenimiento1.

Este tipo de lesiones deben evaluarse cui-dadosamente, ya que en la peor de las circunstancias pueden conducir a compli-caciones y disfunciones permanentes e

insatisfacción. Ninguna de las técnicasactuales consigue resultados del todosatisfactorios, por lo que se puede optarpor el tratamiento con tracción esqueléti-ca dinámica, férula de bloqueo de exten-sión, fijación de bloqueo de extensión,reducción abierta con fijación interna oartroplastia de la placa volar1,4.

Las técnicas de tracción esquelética diná-mica son útiles en casos específicos,especialmente si hay conminución y frac-turas no desplazadas extendidas dorsal-mente por la base de la falange media. Latécnica de Suzuki2,3 se basa en la traccióny limitación de desviación dorsal median-te andamiaje con agujas y dispositivoselásticos. Los mejores resultados seobtienen en las fracturas con menor afec-tación intraarticular y tratadas intensiva-mente2-4.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 22 años de edad sin anteceden-tes personales de interés, politraumatiza-do por precipitación desde 6 m de altura,que presenta traumatismo craneoencefáli-co, así como traumatismos en ambos car-pos y en la rodilla derecha, refiriendodolor e impotencia funcional de dichasarticulaciones.


Se observa una gran deformidad deambas muñecas, con herida puntiformevolar en la derecha, dolorosas a la palpa-ción y movilización.

El paciente presenta una gran impotenciafuncional, con fuerza disminuida y sensi-bilidad y pulsos conservados.

La rodilla derecha presenta derrame, con herida inciso-contusa menor de 1 cm,dolor y déficit del aparato extensor. La exploración neurovascular distal esnormal.


En las radiografías anteroposterior, late-ral (fig. 1) y oblicua se aprecia la existen-cia de una fractura-luxación perilunar deambos carpos, así como fractura de labase del cuarto y del quinto metacarpos(MTC) derechos y fractura-estallido de larótula derecha.

Diagnóstico

El paciente es diagnosticado de fractura-luxación transescafoperilunar izquierdade tipo II de Mayfield4, fractura-luxaciónabierta de grado I transestilo, transescafo-perilunar derecha, con luxación volar delpolo proximal del escafoides y del semi-lunar, fracturados ambos en tres fragmen-tos, fractura de la base del cuarto y delquinto MTC derechos no desplazada, yfractura-estallido de rótula derecha abier-ta de grado I.

Asimismo, presentaba otras lesiones aso-ciadas: hematoma epidural frontal, confractura del hueso frontal y del techo de laórbita, y exoftalmos izquierdos.

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L. Olmos Molpeceres, A. León Andrino, M. González Salvador, F. del Canto IglesiasServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital Clínico Universitario. Valladolid

SUPERVISIÓN

M. Á. Martín FerreroJefe de Sección

TTrraattaammiieennttoo uurrggeenntteeddee uunn ttrraauummaattiissmmoo ddee aallttaa eenneerrggííaa

eenn eell ccaarrppoo


Tratamiento

Se realiza una reducción urgente cerradadel carpo izquierdo y estabilización condos agujas radioescafogrande y escafose-milunar.

Se planea la reducción del carpo derechoen quirófano programado. Para ello se rea-liza un doble abordaje volar y dorsal,dejando abierto el túnel carpiano (fig. 2A),encontrando los siguientes hallazgos: rotu-ra transversal de la cápsula volar en laparte media, desinserción-desguanta-miento de toda la cápsula dorsal en elradio, luxación anterior de la mitad proxi-mal del escafoides y del semilunar, frac-turados en tres fragmentos. Con dificul-tad se reducen los huesos luxados y seintentan mantener en posición anatómicacon agujas de Kirschner: radio-lunar-

grande, escafo-lunar y pirámido-grande(fig. 2B). La cápsula dorsal se reinsertaen el radio y la cápsula volar se sutura.

Las muñecas se inmovilizan con unaférula de yeso que se mantendrá ochosemanas, y se estudia radiográficamentey mediante tomografía computarizada(TC) la evolución del escafoides paravalorar la necesidad de una osteosíntesismás estable en dicho hueso.

Las fracturas de las bases del cuarto y elquinto MTC se tratan de manera ortopé-dica.

La rótula se reduce y estabiliza con oben-que y marco de descarga, y se inmovilizacon yeso.

Se pauta antibioterapia intravenosa (peni-cilina y gentamicina).


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Fig. 1A. Radiografíasanteroposterior (A) y lateral(B).

Fig. 2A. Doble abordajevolar y dorsal. 2B. Posiciónanatómica con agujas de Kirschner.

A B

A B


DISCUSIÓN

Las luxaciones y las fracturas-luxacionesperilunares del carpo son infrecuentes,pues supone en torno al 5% de las lesio-nes postraumáticas de la muñeca. Lasluxaciones palmares constituyen menosdel 3% de todas las fracturas-luxacionesdel perilunar. Las lesiones abiertas sonigualmente poco frecuentes2.

Suelen presentarse tras traumatismos dealta energía, por lo que deben descartarseotras lesiones asociadas, las más frecuen-tes de las cuales son las que presentan lospacientes politraumatizados y las fractu-ras de la misma extremidad.

Existen síndromes irritativos del medianohasta en un tercio de los pacientes. Tras lareducción del semilunar, el túnel carpianose deja abierto, por lo que no suele plan-tear problemas.

Estas fracturas pueden pasar desapercibi-das hasta en un 25% de los casos, e ini-ciar el tratamiento a partir de las cuatrosemanas es un factor de mal pronóstico.

El diagnóstico debe ser lo más inmediatoposible, por lo que siempre se deben sos-pechar en los traumatismos de muñeca,para permitir una reducción y estabiliza-ción precoces e intentar disminuir futurascomplicaciones y secuelas.

En la fase aguda, la reducción cerrada esfactible, pero algunos tipos de fracturas-luxaciones perilunares precisan reduc-ción a cielo abierto, con abordaje volar,dorsal o por doble vía, que es la que noso-tros defendemos3.

Debemos perseguir una reducción lo másanatómica posible para obtener un buenresultado, si bien ésta no lo garantiza entodos los casos por los problemas de rigi-dez articular1.

La inmovilización postquirúrgica esnecesaria para la cicatrización de laspartes blandas, y debe ser prolongada(entre 8-12 semanas), pues existen frac-turas y lesiones ligamentosas gravesasociadas5.


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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Se trata de un hombre de 23 años deedad, con mano izquierda dominante,estudiante y sin antecedentes patológi-cos de interés, que fue trasladado aUrgencias del Servicio de Cirugía Orto-pédica y Traumatología (COT) despuésde haber sufrido una caída mientrasesquiaba. En el momento del ingresopresentaba una luxación perilunar delcarpo izquierdo, que fue reducida einmovilizada ortopédicamente medianteescayola antebraquiopalmar durante unmes. Transcurrido ese tiempo, se retiróla escayola, comprobándose con unaradiografía de control la correcta reduc-ción de la lesión. Dos semanas más tar-de, el paciente acudió a revisión ambula-toria, donde se apreció una recidiva de laluxación. Por este motivo fue remitido alCOT, donde se le vio dos meses despuésdel traumatismo.


Carpo doloroso, con gran limitación fun-cional, manteniendo un rango de movili-dad de 45° a 50° de flexión palmar y de

unos 10° a 15° de dorsiflexión. Sin altera-ciones neurovasculares. La movilidad delos dedos era completa.


Un estudio radiológico dorsoplamar enproyección neutra y lateral para la muñe-ca puso de relieve una acusada diástasisescafolunar (SL), con pronunciado fenó-meno de rotación y báscula del escafoi-des, que se encontraba horizontalizado ycon signo del anillo muy positivo. El hue-so grande aparecía luxado hacia el dorsal(fig. 1).

Diagnóstico

Luxación recidivante perilunar del carpocon inestabilidad crónica por rotura delligamento SL.

Tratamiento

Ante esta situación se propuso tratamien-to quirúrgico para reducir la luxación yestabilizar el ligamento SL mediante unaligamentoplastia según la técnica de Bru-nelli, modificada por Van der Abbeele et al. en 19983.

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A. Roche Albero, D. A. Iglesias Aparicio, J. Ripalda Marín, I. Carbonel Bueno

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

SUPERVISIÓNG. Martínez Villén

Médico Adjunto

LLuuxxaacciióónn rreecciiddiivvaannttee ppeerriilluunnaarr ccoonniinneessttaabbiilliiddaadd ccrróónniiccaa ddee llaa mmuuññeeccaa


Por vía de abordaje dorsal y tras la apertu-ra del retináculo extensor por el tercercompartimento, se abrió la cápsula dorsaldespegando un rectángulo con su extremolibre en la vertiente cubital del carpo, y sucharnela en la radial. En esta maniobra seconservó el ligamento radiopiramidal.Expuesto el carpo y comprobada la ausen-cia de lesión condral, se redujo la luxa-ción. A continuación se perforó un túnelen el eje del escafoides con una brocacanulada de 3,2 mm, guiada por aguja deKirschner. Para la reconstrucción del liga-mento SL se extrajo una bandeleta del fle-xor carpi radialis (FCR), que atravesó eltúnel transescafoideo desde el tubérculohasta emerger por el polo proximal. Actoseguido se decorticó una franja de 3 mmaproximadamente en el dorso del semilu-nar, sobre la que se tendió el segmentotendinoso del FCR, que fue anclado endicho lecho más tarde con un Mini Mitekde 1,8. A continuación se talló un ojal enel ligamento radiopramidal dorsal, por elque se pasó el segmento sobrante del FCRpara su retensado y sutura sobre sí mismo.Obtenida de esta forma la reducción delespacio SL, se colocó una aguja deKirschner entre el escafoides y el semilu-nar, y otra oblicua hacia el distal, entre elescafoides y el hueso grande.

Evolución

La muñeca fue inmovilizada con una féru-la de yeso volar en posición neutra duran-te 15 días. Posteriormente se colocó unresinado antebraquio-palmar durante seissemanas, dejando libre la columna del pul-gar. Transcurrido este tiempo, se sustituyópor una férula de neopreno, que permitíasu retirada para las sesiones de rehabilita-ción. Finalmente, a las ocho semanas, seretiraron las agujas de Kirschner. No sepermitió la práctica deportiva hasta seismeses después de la intervención.

En la revisión ambulatoria efectuada a los 11 meses existía una dorsiflexiónde muñeca de 85°, con flexión palmar de68°. La inclinación radiocubital y la pro-nosupinación eran normales. Se realizóun control radiográfico que mostró lacorrecata reducción del carpo (fig. 2).

La fuerza para la presa estimada condinamómetro de Jamar era de 44 kg en lamano derecha y 39 kg en la intervenida.La fuerza para la pinza era de 9,5 kg en lamano derecha y 8,5 en la izquierda. Elpaciente no se quejaba de dolor, pues ésteera ocasional, con determinados esfuer-zos (escala visual analógica 2 a 3).


81

Fig. 1. Radiografías simplesposteroanterior y lateral:hueso grande y escafoidesluxados a dorsal (escafoideshorizontalizado). Semilunaracoplado a su cavidad en elradio.


DISCUSIÓN

La luxación perilunar del carpo se debe alesiones de alta energía por mecanismode hiperextensión. Los casos más evolu-cionados desde una perspectiva biomecá-nica asocian lesión ligamentaria carpianacompleja y múltiple, por lo que suelen serinestables y precisan casi sistemática-mente tratamiento quirúrgico1.

Un error diagnóstico relativamente fre-cuente aparece en las luxaciones perilu-nares puras reducidas espontáneamente1.Los signos radiológicos marcados por lahorizontalización del escafoides, la diás-tasis del espacio SL y la posición en DISI

o VISI del semilunar orientan hacia undiagnóstico preciso2.

En el presente caso, es posible que unaintervención quirúrgica de urgencia hu-biera evitado la recidiva y contribuido ala cicatrización del ligamento SL. Elhecho de tener que abordar el problemaen un tiempo diferido demasiado largopuede conducir a un estado de rigidezcarpiana que haga inviable la reconstruc-ción ligamentaria. Para esta recons-trucción se han descrito numerosas técni-cas, en muchas ocasiones con resultadosaleatorios. La técnica de Van der Abbee-lle3,4 ha proporcionado buenos resultadosa medio y largo plazo.


82

Fig. 2. Control radiográficoa los 11 meses de la intervención: ánguloescafolunar recuperado y posición correcta de los huesos del carpo. Se observa el túneltransescafoideo para elflexor carpi radialis.



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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 39 años de edad, sinantecedentes personales de interés, queacude a consulta por dolor continuo ypersistente en la muñeca derecha que seirradia al antebrazo y al codo, de cuatrodías de evolución, tras sufrir una prono-supinación brusca al atascarse el motorde broca con el que trabajaba.


En la exploración física presenta dolor enel borde cubital del carpo sin deformidad,tumefacción ni otros signos inflamato-rios.

El dolor a la palpación es más acusado enla cara dorsal de la articulación lunopira-midal y se incrementa de forma difusa entodo el borde cubital de la muñeca con ladesviación cubital y la supinación. Seaprecia una limitación de los arcos demovilidad de la muñeca, tanto pasivoscomo activos. La exploración del ante-brazo y el codo es rigurosamente normal.


• Radiografía simple de muñeca: nodemuestra alteraciones, por lo que sedecide inmovilizar la muñeca medianteférula de termoplástico y solicitar unaresonancia magnética (RM).

• RM: no se observan imágenes sugesti-vas de roturas del fibrocartílago trian-gular ni de los ligamentos intrínsecosdel carpo (fig. 1A).

Con este resultado, a los 15 días del ini-cio del cuadro clínico se realiza una nue-va exploración física de la que se extraeinformación más precisa: dolor lunopira-midal con las maniobras de bamboleocarpiano y de torsión lunopiramidal, sinapreciar inestabilidad, mientras que elresto de las estructuras osteoligamentosasde la muñeca no muestran síntomas antedistintas pruebas de estrés.

A pesar de las imágenes obtenidas median-te RM, la sospecha clínica insta a solicitaruna artrografía, ya que la RM rara vez per-mite el reconocimiento claro de una lesiónligamentosa sutil del carpo1,2.

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F. Polo Simón1, I. Astobiza Bretones2, S. Moros Marco3

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumtología1Hospital Virgen de la Salud. Toledo;

2Hospital de Galdakao-Usansolo. Vizcaya; 3Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

SUPERVISIÓNC. Selas González

Médico Adjunto

LLeessiióónn ddeell lliiggaammeennttoo lluunnooppiirraammiiddaallddeell ccaarrppoo


• Artrografía: se observa una fuga a tra-vés del ligamento lunopiramidal haciael espacio mediocarpiano (fig. 1B).

Examen compatible con solución de con-tinuidad en el ligamento lunopiramidal.

Diagnóstico

Sobre la base de las pruebas de imagen, lasintomatología del paciente y, finalmente,el resultado de la artrografía, se emite eldiagnóstico de lesión del ligamento luno-piramidal sin inestabilidad lunopiramidalde la muñeca derecha.

Tratamiento

Inicialmente se establece tratamiento con-servador mediante inmovilización con yesobraquiopalmar3.

Pasadas seis semanas se retira la inmovi-lización y se indica la movilización pro-gresiva de la muñeca, evitando esfuerzos.

Evolución

Tres semanas tras la retirada del yeso, elpaciente refiere persistencia del dolor, yla exploración de la muñeca se asemeja a la del inicio del cuadro, con la salvedad

de que se aprecia una leve inestabilidadlunopiramidal. Con estos nuevos hallaz-gos se decide la realización de una artros-copia diagnóstica.

La artroscopia desempeña un importantepapel en el diagnóstico y tratamiento delas lesiones del lado cubital del carpo4,5,pues permite realizar una visualizacióndirecta de los ligamentos interóseos,entre otras estructuras, lo cual la convier-ten la prueba más sensible y específica,en la actualidad, para el diagnóstico delas inestabilidades del carpo2,5.

En la artroscopia se objetiva una roturaparcial del ligamento lunopiramidal de lamuñeca derecha sin inestabilidad franca ycon integridad del resto de las estructuras(disociación de grado II de la clasifica-ción artroscópica de disociaciones luno-piramidales, en la que la prueba pasa através del defecto ligamentoso entre loshuesos semilunar y piramidal, pero nopuede girarse) (fig. 2A).

Finalmente, ante estos hallazgos se reali-za un desbridamiento artroscópico y unretensado térmico del ligamento (fig. 2B)y se inmoviliza con agujas de Kirschner yférula de yeso durante seis semanas.


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Fig. 1A. Imágenes de RM y artrografía. 1B. RM: sinhallazgos significativos.Artrografía: fuga a travésdel ligamento lunopiramidalhacia el espaciomediocarpiano.

A B


Las revisiones clínicas tras este procedi-miento y después del tratamiento rehabi-litador postinmovilización demuestranuna resolución completa de la sintomato-logía del paciente y la recuperación fun-cional íntegra de todos los arcos de movi-lidad de la muñeca.

DISCUSIÓN

La lesión del ligamento lunopiramidal esuna causa infrecuente de dolor cubital de lamuñeca. Generalmente, se produce por untraumatismo sobre la mano en extensióncon la muñeca posicionada en desviaciónradial y pronación de la mediocarpiana2.

Su diagnóstico es difícil y clásicamente seha basado en la sospecha clínica, en la ex-ploración física y en pruebas de imagencomo la artrografía y la RM. Actualmente,la artroscopia es la prueba más sensible yespecífica para el diagnóstico de la inestabi-lidad, pues permite la visualización directade los ligamentos intrínsecos del carpo1,5.

Las opciones terapéuticas de las lesionesque afectan al ligamento lunopiramidalabarcan un amplio espectro que oscilaentre el tratamiento conservador y laartrodesis, en función del grado de lesióny el tiempo de evolución.

En el presente caso se consideró que laartroscopia era el método ideal paravalorar la presencia de inestabilidadlunopiramidal, pues además permite tra-tar la lesión del ligamento. El desbrida-miento artroscópico o el retensado tér-mico son opciones terapéuticas que handemostrado buenos resultados en dife-rentes series tanto en la disminución deldolor como en la funcionalidad globalposterior5.

En caso de manifestarse inestabilidadlunopiramidal establecida, creemos quese superan los límites de estos tratamien-tos, por lo que deberán efectuarse técni-cas de reconstrucción o artrodesis.


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Fig. 2A. Disociaciónlunopiramidal de grado II:la prueba estándar cabeentre los huesos semilunar(L) y piramidal (P), sinpoder girarse. 2B. Regulación y retensadotérmico del ligamentolunopiramidal.



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BIBLIOGRAFÍA

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Sección III

Cadera y muslo


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 78 años de edad, sin anteceden-tes de interés, que acude al Servicio deUrgencias por un cuadro clínico de dolorintenso y repentino, con limitación fun-cional de la cadera derecha, tras retropul-sión forzada de la misma.

Como antecedentes de interés, destacaque el año anterior ingresó en nuestrohospital para cirugía programada decoxartrosis derecha, en la que se le reali-zó una artroplastia total. Unos meses des-pués, la paciente ingresó por un episodiode luxación de la prótesis total de cadera(PTC) derecha tras una caída casual. Seredujo de urgencia y se pautó tratamientoconservador con buen resultado. Al messiguiente la paciente ingresó de nuevopor un segundo episodio de luxación. Sedecidió realizar un recambio del compo-nente acetabular, colocándose un cótiloconstreñido.

La paciente es dada de alta, sin inciden-cias, y tolera bien la deambulación.


Consciente, orientada y colaboradora, conbuen estado general. En la exploración dela cadera derecha presenta una cicatrizquirúrgica en buen estado, deformidad enla región trocantérea con palpación muydolorosa y limitación dolorosa de lamovilidad. Miembro acortado y en rota-ción externa. La exploración neurovascu-lar distal es normal.


• Radiografía pélvica: luxación de laPTC derecha y rotura del anillo metáli-co de bloqueo del componente acetabu-lar constreñido (fig. 1).

Diagnóstico

Luxación de la PTC derecha y rotura delmaterial protésico acetabular.

Tratamiento

Durante este ingreso, se vuelve a interve-nir a la paciente y se aprecia una roturadel polietileno y del anillo metálico de

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A. Laso Carbajal, S. Antón García, D. Alonso Álvarez, L. Corominas FrancésServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

SUPERVISIÓNC. Rodríguez de la Rúa Fernández

Médico Adjunto

CCoommpplliiccaacciióónn eenn uunnaa aarrttrrooppllaassttiiaa ddee rreevviissiióónn


bloqueo. Se le coloca un nuevo compo-nente acetabular constreñido (fig. 2).

El postoperatorio inmediato transcurresin incidencias, por lo que se le da de altaa los pocos días, una vez iniciada ladeambulación.

Evolución

Tras la última cirugía la paciente no havuelto a presentar otro episodio de inesta-bilidad, con controles radiológicos perió-dicos satisfactorios, deambula sin apoyosexternos y sin dolor.

DISCUSIÓN

Ante una artroplastia total de cadera ines-table, la colocación de un cótilo constreñi-do es una de las mejores opciones paraevitar las luxaciones recidivantes1. Lasindicaciones típicas para el uso de cótilosconstreñidos son: inestabilidad de implan-tes previos, inestabilidad idiopática, insu-ficiencia de partes blandas, y pacientescon desórdenes del sistema nervioso. Suutilización profiláctica ya sea en artro-plastia primaria o de revisión, resulta controvertida, ya que no se dispone deinformación de calidad sobre estos com-


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Fig. 1. PTC con componenteacetabular constreñido queha sufrido una luxación conrotura de polietileno y anillometálico de bloqueo.

Fig. 2. Resultado final de laPTC con polietilenoconstreñido.


ponentes. El paciente ideal es mayor, conpoca demanda funcional y luxación reci-divante con componentes bien fijos yorientados. Por lo general, estas luxacio-nes se deben a una insuficiencia de partesblandas (cápsula y musculatura) alrede-dor de la cabeza protésica2.

Los fracasos de estos componentes pue-den deberse a un defecto de fijación a la

pelvis, a una disociación entre la línea deconstricción y el componente metálico, aun fracaso del material, a una luxación dela cabeza protésica (0,1%) o a un impac-to con rotura (0,1%)3,4.

En el caso de esta paciente, la retropul-sión forzada de la cadera habría generadoun pinzamiento del componente acetabu-lar y la consiguiente rotura del mismo.

SSEECCCCIIÓÓNN IIIIII.. CCAADDEERRAA YY MMUUSSLLOO

93

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 66 años de edad, con anteceden-tes personales de esquizofrenia paranoidey deficiencia mental leve, así como sín-drome de Meniére con hipoacusia, necro-sis avascular de la cabeza femoral (en1991), obesidad e hiperplasia benigna depróstata.

Acude a consulta de Traumatología mani-festando un cuadro de dolor fundamental-mente de carácter mecánico localizado enla cara externa del muslo derecho, peroque en las últimas semanas también per-siste en reposo y no cede con medicaciónanalgésica habitual. Ha sido valoradopreviamente por Dermatología en rela-ción con una lesión cutánea necrótica enel muslo, motivo por el que consulta enprimera instancia. No refiere antecedentetraumático ni esfuerzo o actividad anó-mala. La incapacidad para la marcha y laestática ha empeorado de tal modo queresulta imposible. La evolución del cua-dro desde el inicio de la sintomatología esde 6-7 meses y el paciente refiere unatumoración que ha ido aumentado detamaño.


Se observa un edema extenso y signos flo-góticos en el tercio superior y medio delmuslo derecho. En la palpación se apreciauna lesión tumoral subaponeurótica dolo-rosa y adherida a los planos profundos enla cara anteroexterna del muslo derecho,de contenido líquido y consistencia semi-blanda. Sin limitación funcional de lacadera y la rodilla. Vasculonervioso distalconservado.


• Analítica: hemograma: 9.900 leucoci-tos/mm3, 192.000 plaquetas/mm3, velo-cidad de sedimentación globular 25mm/horas; bioquímica general: leveaumento de urea, 79 mg/dl y ácido úri-co, 9,5 mg/dl; GOT, GPT, LDH y faseacelerada, así como antígeno prostáticoespecífico, normales.

• Radiografía simple: se aprecia afecta-ción ósea trocantérica. Lesión rarefactaen sacabocados con borde esclerosomedial que incluye la vertiente supero-externa del macizo trocantérico mayor.No se evidencian signos de implicaciónde la articulación coxofemoral (fig. 1).

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B. Vallejo Argüeso, N. Belahsen, Ó. Barrancos Ruiz, P. López Unceta

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Virgen de la Concha. Zamora

SUPERVISIÓNJ. J. Blanco Sanchón

Tutor de Residentes

TTuummoorraacciióónn ddoolloorroossaa eenn llaa ccaarraa eexxtteerrnnaa ddeell mmuusslloo


• Resonancia magnética (RM) de lascaderas y la extremidad inferior dere-cha: muestra una masa hipointensa enT1 e hiperintensa en T2 y secuencia desupresión de grasa-STIR con inclusio-nes hipointensas con bordes netos, quese extiende desde la región glútea has-ta el muslo derecho desplazando losgrupos musculares, y erosión en el tro-cánter mayor. El tamaño de la lesión esde 34 cm (craneocaudal), 11,6 cm(lateral) y 8,2 cm (anteroposterior). Sinalteración de la articulación coxofemo-ral ni derrame articular. La caderaizquierda es normal. Trocanteritisizquierda (fig. 2).

Diagnóstico de sospecha

Bursitis trocantérica extensa.

Tratamiento

El paciente es intervenido quirúrgicamen-te. Tras la incisión se aprecia subfascial-mente una gran cavidad llena de conteni-do líquido que se extiende a la pala ilíacay distalmente en la proximidad de la arti-culación de la rodilla. Se procede a eva-cuación, limpieza de esfacelos y curetajede la zona trocantérica, dejando dos dre-najes. Se envían muestras para estudio porMicrobiología y Anatomía Patológica.


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Fig. 1.

Fig. 2.


Anatomia Patológica

• Informe anatomopatológico: tejido fi-broso con inflamación-necrosis y tejidode granulación.

• Informe de Microbiología: tinciónauramina positiva. En el cultivo seobservan 1-2 BAAR/300 campos. Seaísla Mycobacterium tuberculosis.

Evolución

La evolución posquirúrgica inmediata esfavorable, el paciente está afebril y laherida quirúrgica muestra buen aspectomotivo de alta hospitalaria a las 48 horas.

A los diez días del alta hospitalaria, elpaciente acude al Servicio de Urgenciaspresentando el muslo muy tumefacto ydoloroso, con impotencia funcional parala deambulación. Se realiza una tomogra-fía computarizada (TC) abdominal y de laextremidad de urgencia, que informa dereproducción de la colección. Se realizaun nuevo drenaje quirúrgico con mues-tras para cultivo y estudio anatomopato-lógico.

No se detecta sobreinfección por otrosgérmenes. No se encuentran otros focosde infección específica.

El paciente es dado de alta con tratamien-to antituberculoso: etambutol, pirazina-mida, rifampicina e isoniacida, duranteseis meses.

En el curso evolutivo del proceso elpaciente presenta una fístula que cierraexpontáneamente. Situación satisfactoriadel paciente a los 13 meses de evolución,estando asintomático.

Diagnóstico

Trocanteritis tuberculosa por Mycobacte-rium tuberculosis.

DISCUSIÓN

La prevalencia de tuberculosis extrapul-monar se sitúa entre el 8% y el 20%según las series, dependiendo del áreageográfica estudiada, y la tuberculosisosteoarticular constituye entre el 1% y el3% de los casos. Existen dos formas deafección extraaxial: la ósea (16%) y laarticular (84%)1,2.

La trocanteritis tuberculosa representamenos del 2% de los casos de tuberculo-sis musculoesquelética. El diagnósticopuede ser difícil si el absceso y la fístulase mezclan. En lo que se refiere a la pato-genia de la bursitis, ésta es contradictoria,abogando por ser primitiva cuando laslesiones se inician en la región superoex-terna del trocánter3,4.

Como en este caso, la afectación muscu-loesquelética puede ser la única manifes-tación de la enfermedad, y en un 50% delos casos se presenta de forma concomi-tante con afección pulmonar2.

La sintomatología y los estudios analíticossitemáticos hacen que el diagnóstico en lasprimeras fases resulte difícil, pudiéndoseretrasar en el tiempo hasta en años, nuestropaciente presentó sintomatología larvadade 6-7 meses y finalmente explosióntumoral con un absceso gigantesco3.

Las pruebas de imagen, como la radiogra-fía convencional, muestran patronesradiológicos a nivel de macizo trocantéri-co de osteoporosis o bien osteítis trocan-térica, distinguiéndose la forma central


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(pseudoquística) y la periférica (erosiónde la cortical externa). Esta segunda for-ma estaría más próxima al presente caso4.

El diagnóstico diferencial se hará prefe-rentemente con otras trocanteritis-bursitisinflamatorias mecánicas.

La RM informa de la extensión de lalesión, tanto intra- como extraósea, y delgrado de afectación de la cortical. Refe-rente a la bursitis hiperseñal en T2 y real-ce del contorno con gadolinio5.

El diagnóstico se realizará demostrandoel germen por punción-aspiración delmaterial y realizando otras búsquedas enesputo, orina, etc. El estudio anatomopa-tológico podrá confirmar los granulomascon necrosis caseosa3.

El tratamiento incluye el local del absce-so y la lesiones óseas, así como el especí-fico durante al menos seis meses. Siem-pre hay que tener presentes las posiblesrecidivas3.


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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 50 años de edad, sin antecedentespersonales de interés, que acude trasladadoal Servicio de Urgencias por el SUMMA112 tras un choque frontal con su vehículoen un accidente de alta energía.


Paciente intubado. Glasgow 8. TensiónArterial 50/25 mmHg. Frecuencia cardia-ca 120 lpm. Saturación de oxígeno 100%.Auscultación cardiaca rítmica y sinsoplos. Auscultación pulmonar con mur-mullo vesicular conservado. Abdomen entabla. Miembro inferior derecho: acorta-miento de 4-5 cm, con actitud de rotacióninterna. Hematoma en el tercio proximaly la cara externa del muslo. Pelvis establea la compresión y distracción.


• Analítica inicial: hemoglobina 5,5 g/dl;hematocrito 16,8%.

• Ecografía abdominal: importante acúmu-lo de líquido libre compatible con san-grado activo en la cavidad abdominal.Ante la situación hemodinámica delpaciente, se decide realizar una laparo-tomía exploradora urgente por el Servi-cio de Cirugía General, objetivándoseuna perforación intestinal en el íleonterminal y en el hemiperitoneo, por loque se practica una resección ileocólicade 1,5 m de intestino delgado y colonderecho, y una ileostomía terminaltransrectal. Durante la cirugía, elpaciente requiere la transfusión de cua-tro concentrados de hematíes y seis uni-dades de plasma fresco congelado.

• Tomografía computarizada (TC) crane-ocervical: sin hallazgos.

• TC toracoabdominopélvica (con con-traste intravenoso y sin él): fracturas delas apófisis transversas izquierdas L2-L3-L4. Fractura transversal del sacro.Luxación posterior de la cadera dere-cha con fractura capital y fragmentosmúltiples intraacetabulares desplaza-

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S. Bartolomé García, F. Jáñez Moral, A. Martín-Vivaldi Jiménez, M. Zurrón Lobato

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

SUPERVISIÓNA. Moreno Velasco

Médico Adjunto

DDeeffoorrmmiiddaadd ee iimmppootteenncciiaa ffuunncciioonnaalleenn llaa ccaaddeerraa

ttrraass uunn aacccciiddeennttee ddee ttrrááffiiccoo


dos. Hematoma glúteo derecho. Neu-moperitoneo y líquido libre en pacienteintervenido.

Diagnóstico

Politraumatismo:

• Shock hemorrágico.

• Traumatismo abdominal con perfora-ción intestinal en el íleon terminal.

• Luxación posterior de la cadera dere-cha con fractura de la cabeza femoraldistal a fosita de ligamento redondo(Pipkin tipo I).

• Fractura de las apófisis transversas L2-L3-L4.

• Fractura del sacro.

Tratamiento

Tras la cirugía abdominal, el pacienteingresa en la Unidad de Cuidados Inten-sivos (UCI) para estabilización hemodi-námica y se procede, por parte del Servi-cio de Traumatología, a colocar unatracción transcondílea en el miembroinferior derecho con 6 kg, a la espera deuna buena evolución del paciente.

Al día siguiente, se reexplora al paciente,objetivándose dolor difuso en la pelvis,más acentuado en la articulación coxofe-moral derecha. Flexión dorsal del tobilloy el primer dedo de pie derecho conser-vada, sensibilidad distal conservada ypulsos poplíteo, pedio y tibial posteriorpresentes. Ante la buena evoluciónhemodinámica del paciente (hemoglobi-na 12,3 g/dl; hematocrito 40,8% trasadministrar un total de 12 concentradosde hematíes), se decide por parte deTraumatología realizar una intervenciónquirúrgica de la luxación posterior decadera derecha con fractura de la cabezafemoral Pipkin tipo I.

Bajo anestesia general, en posición dedecúbito supino y previa administraciónde profilaxis antibiótica con 2 g de cefa-zolina intravenosa, se realiza una víaanterolateral transglútea directa. Seobserva defecto medial infrafoveal en lacabeza femoral derecha, con presenciade dos fragmentos óseos de 3 x 2,5 cm y1 x 0,4 cm. Tras un abundante lavado ylimpieza de restos de hematoma de fractu-ra, se consigue la reducción de los frag-mentos de la cabeza femoral osteosinteti-zando los mismos con el remanente decabeza femoral mediante tornillos auto-compresivos interfragmentarios de 2,7mm. Se objetiva una lesión osteocondral anivel del cótilo, por lo que antes del cierre


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Fig. 1A. TC inicial: luxación posterior de lacadera derecha con fracturade la cabeza femoral distal ala fosita del ligamentoredondo (Pipkin tipo I). 1B. Imagen intraoperatoria:reducción de fragmentos yosteosíntesis inicial conagujas Kirschner.

A B


se administra una inyección intraarticularde ácido hialurónico (fig. 1).

Evolución

Se prohibió el apoyo durante los dos pri-meros meses, realizando vida cama-camalas primeras seis semanas. A partir deltercer día se iniciaron movimientos pasi-vos de flexión de la cadera limitados has-ta 60° las primeras tres semanas, quedan-do prohibidas del mismo modo durantelos primeros dos meses la abducción y larotación interna de la cadera derecha.

A los 12 meses de la cirugía el paciente seencontraba asintomático y desarrolla suactividad laboral previa con normalidad.Tras un seguimiento de tres años no seobjetivan signos de osteonecrosis (fig. 2).

DISCUSIÓN

La mayoría de las fracturas de la cabezafemoral son secundarias a accidentes detráfico por transmisión axial de fuerzas, yse asocian con luxaciones de cadera. Dehecho, la fractura complica el 10% de lasluxaciones posteriores. Es necesario reali-zar una evaluación traumatológica completa por la frecuente asociación conlesiones en otras localizaciones, como

fracturas acetabulares, lesiones de los liga-mentos de la rodilla, fracturas de rótula yfracturas de la diáfisis femoral. Asimismo,es esencial realizar una exploración neuro-vascular cuidadosa, prestando especialatención al nervio ciático. En cuanto al tra-tamiento, debe intentarse una reduccióncerrada de emergencia de las fracturas-luxaciones de la cabeza femoral. Si nosencontramos ante una fractura-luxaciónirreductible o ante una fractura de cuellofemoral asociada, se hace necesaria unareducción abierta de emergencia. Tras lareducción está indicado realizar una TCpara comprobar la congruencia articular yguiar el tratamiento definitivo. Una fractu-ra tipo I de Pipkin puede tratarse de formaconservadora, tras la reducción cerrada dela luxación, y tras constatar mediante TCque los fragmentos no están desplazados.Habitualmente puede realizarse una esci-sión simple en el caso de un fragmento depequeño tamaño, puesto que se localizapor debajo de la cúpula de la cabeza femo-ral que soporta el peso. En caso de grandesfragmentos, se hace necesaria una reduc-ción abierta y una fijación quirúrgica.

Las luxaciones posteriores de cadera aso-ciadas con una fractura de la cabezafemoral tienen un riesgo elevado de desa-rrollar osteonecrosis, que está en relación


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Fig. 2A. TC de control a los 24 meses de la cirugía. 2B. Radiografíaanteroposterior de control a los 24 meses de la cirugía.

A B


directa con el tiempo de demora hasta lareducción. Otras complicaciones frecuen-tes en este tipo de lesiones son la artrosis

postraumática precoz (8%-75%) y lasosificaciones heterotópicas (6%-64%).


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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 55 años de edad, que ingresa enel Servicio de Cirugía Ortopédica y Trau-matología (COT) de forma urgente porpresentar dolor y deformidad en el musloderecho sin antecedente traumáticoimportante. A su vez, refiere estar inter-venida de una osteotomía correctora delfémur derecho hace cinco años y reinter-venida hace uno.


Como antecedentes personales de interéspara el caso, la paciente refiere que a losnueve años de edad sufrió una caídacasual con resultado de fractura diafisariafemoral derecha que fue tratada medianteenyesado cruropédico. Un año despuéssufrió otra caída, con resultado de refrac-tura femoral, y nueve meses después trasun traumatismo de baja intensidad, unasegunda refractura; ambas fueron tratadasortopédicamente con vendaje enyesado.Sin embargo, la enferma afirma que des-de entonces “el hueso no quedó bien uni-do” y originó una deformidad y un acor-tamiento de la extremidad cuantificados

radiológicamente en un antecurvatumfemoral de 61° y una angulación en varode 14° con una rotación mínima, asícomo una dismetría de 4,5 cm que sinalza compensadora en el calzado provocauna báscula pélvica con angulación en elplano anteroposterior de 14° y genu val-go compensador.

En 2002 fue intervenida por primera vez deesta deformidad mediante una doble osteo-tomía femoral diafisaria a 11 y 19 cm deltrocánter menor y una osteosíntesis realiza-da con un enclavado endomedular fresadocon doble cerrojo, proximal y distal. Encada foco de osteotomía se colocaron dospiezas de aloinjerto óseo de banco de 1 x 8cm, sujetas con cerclaje de alambre.

A los cuatro años de esta operación pre-sentó una primera rotura del material deosteosíntesis que obligó a una nuevaintervención, en la que se realizó laextracción del enclavado endomedularroto (la cual sólo se consigue un su frag-mento proximal), así como una osteosín-tesis con placa Dall-Miles en la cara late-ral del fémur atornillada a los fragmentosóseos proximal y distal, con decortica-ción de los focos de pseudoartrosis perosin nuevo aporte óseo.

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E. Navarro García, A. Lobo Escolar, S. Hamam Alcober, I. Garrido SantamaríaServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

SUPERVISIÓNE. Joven Aliaga

Médico Adjunto

DDoolloorr yy ddeeffoorrmmiiddaadd eenn eell mmuusslloo ttrraassuunnaa ddoobbllee oosstteeoottoommííaa ccoorrrreeccttoorraa



Dolor y deformidad en el tercio mediodel muslo derecho con signos locales evi-dentes de proceso en fase aguda y buenaneurovascularización distal.

Impotencia funcional absoluta para ladeambulación.


• Radiografía simple: rotura del materialde osteosíntesis. Ausencia de consoli-dación de la doble osteotomía femoral.

Diagnóstico

Rotura del material de osteosíntesis porfatiga. Pseudoartrosis del fémur (fig. 1).

Tratamiento

Se interviene quirúrgicamente a la pa-ciente, consiguiéndose la retirada del res-to del clavo endomedular, así como de laplaca Dall-Miles rota y los cerclajes.

Se observa una doble pseudoartrosis con unfragmento intermedio mal vascularizado.

A su vez se realiza la reconstrucción femo-ral mediante aloinjerto estructural semitu-bular de 25 cm de longitud obtenido detibia de banco en la cara medial femoralosteosintetizado con una placa Dall-Milesde 11 orificios colocada en la cara lateraldel fémur (con seis tornillos fijados alinjerto). No se realizó ningún cerclaje conalambre, pero sí un aporte óseo adicionalcon aloinjerto triturado y 20 cc de matrizósea desmineralizada.

Evolución

La paciente permaneció ingresada en elServicio de COT durante un periodo de20 días, durante los cuales no presentóninguna complicación digna de reseñar yconsiguió una deambulación asistida conbastones ingleses y descarga de la extre-midad afecta.

Al tercer mes de evolución, la pacientedeambulaba sólo con un bastón y referíaleves molestias ocasionales en el tercioproximal del muslo y radiográficamentese observaban signos claros de consolida-ción ósea.


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Fig. 1. Segunda rotura delmaterial de osteosíntesis.Pseudoartrosis en el foco deosteotomía.


A los seis meses de evolución la pacientecaminaba aún asistida por un bastón y lasmolestias en el muslo habían desapareci-do. Presentaba una extensión completa dela rodilla con una fuerza en el cuádricepsde 4/5 y un balance articular completo enla cadera derecha, con una fuerza en pso-as de 4/5. Asimismo, en la radiografíasimple de control presentaba una buenaintegración del injerto óseo estructuralcon una óptima consolidación de la pseu-doartrosis (fig. 2).

DISCUSIÓN

Los problemas derivados de los defectosóseos en los casos de retardos de consoli-dación por osteotomías correctoras ofracturas constituyen un reto de difícilsolución para el cirujano ortopédico ytraumatólogo1.

Actualmente, los autoinjertos óseos re-resentan el patrón de oro del tratamiento

pero acarrean morbilidad en el lugardonante, así como un limitado stock óseopara aportar. Otros tratamientos posiblescomprenden el empleo de aloinjertos óse-os, cerámicas, matrices óseas desminera-lizadas (DBM) y factores de crecimientorecombinantes2.

El beneficio clínico de los sustitutos deinjerto óseo (DBM, derivados de fosfatocálcico, etc.) es disminuir, o incluso eli-minar, la necesidad de autoinjerto y lascomplicaciones y los problemas poten-ciales3,4.

La DBM es un sustituto óseo para el hue-so esponjoso. Se obtiene a partir de hue-so cortical humano, vehiculizada por unexcipiente que origina la pérdida de lasustancia mineral conservando la matrizcolágena y favoreciendo así la osteocon-ducción, y las proteínas morfogenéticasóseas (BMP) que aceleran la osteoinduc-ción5.


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Fig. 2. Aspecto radiológico alos seis meses del aporteóseo estructural y de lamatriz ósea desmineralizada.



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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 25 años de edad, que consulta ennuestro centro en septiembre de 2007 porcoxalgia derecha y alteración de la mar-cha. Como antecedentes refiere caída enabducción de ambas extremidades inferio-res en enero de 2007, siendo diagnosticadaen otro centro de fractura-luxación (Pipkintipo I) de la cadera derecha. Se realizó lareducción de la luxación, y tracción esque-lética durante cinco semanas, y posterior-mente descarga durante ocho semanas yrehabilitación funcional. Acude a nuestrocentro ocho meses después del traumatis-mo por persistencia de la coxalgia derechay alteración en la marcha.


Coxalgia derecha con hipotrofia del glú-teo medio. Marcha en Trendelemburg conabducción de 20° y rotación externa de15°. Balance articular de la cadera: fle-xión 80°, hiperextensión 10°, rotacióninterna 10°, rotación externa 30°, abduc-ción 30°, adducción 10°. Test de impinge-ment: positivo. Test de Thomas: positivoa 10°. Test de aprehensión: positivo. Test

de Merle d’Aubigne: 13 puntos (marcha:4, movilidad: 4, dolor: 5).


• Radiografía: retroversión acetabularcon hiperlordodsis, pistol grip. Ánguloalfa de 55°.

• Artrorresonancia magnética con gadoli-nio: se observa integridad labral y frag-mento fructuario osteocondral en medialuna inferoposterior. sin alteración en lavascularización de la cabeza femoral.

Diagnóstico

Secuelas de fractura-luxación Pipkin ti-po 1 con fragmento que corresponde al25%-30% de la circunferencia de la cabe-za femoral con desplazamiento rotacionaly consolidación viciosa ubicado en laregión inferoposterior (fig. 1). Choquefemoroacetabular tipo C (con efectoCAM) en estadio Tönnis 0 secundario aimpingement de consolidación viciosa.

Tratamiento

Mediante abordaje mínimamente invasivoanterolateral, se realiza una osteoplastia

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S. Martínez Martos, J. Miquel Noguera, A. Monegal Ávila, Í. Rey Urdiain

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaInstitut Universitari Dexeus-ICATME. Barcelona

SUPERVISIÓNM. Ribas Fernández

Jefe de Unidad

OOsstteeooppllaassttiiaa ffeemmoorraall eenn uunnaa ppaacciieennttee ddee 2255 aaññooss


femoral de la giba más exéresis del frag-mento posteroinferior y osteoplastia delcallo de consolidación y reinserción delfragmento osteocondral. Al realizar laluxación anterior de cadera mediante la técnica Hardinge modificada se preser-va la circulación del paquete vascularretinacular y de las arterias metafisariasinferiores. Se observa la cabeza femoraldeformada y con diástasis (fig. 2), concallo de interposición entre los fragmen-tos de la fractura de Pipkin en su cuadran-te más posteroinferior, entre las tres y lasocho horas. Se identifica la giba femoralen la interfase cabeza-cuello que produceel efecto CAM. Se revisa el labrum conluz fría y palpadores elevadores dellabrum, que aparece completamente fir-me en su inserción acetabular, y no adhe-rida a la cápsula. Mediante esferómetrosde Ganz se mide el diámetro femoral, quees de 42 mm, y se realiza la osteoplastiafemoral de la giba hasta normalizar el off-set. Con escoplos de Cottle para osteo-plastia se extrae el callo óseo de la inter-posición manteniendo a unos 5 mm del

fragmento del hueso subcondral. Se redu-ce progresivamente el fragmento osteo-condral hasta conseguir un paso homogé-neo con el esferómetro de Ganz a 42 mm.Se fija el fragmento con cuatro anclajesreabsorbibles de 1,5 cm enterrados en elhueso subcondral (fig. 2). Se reduce.Balance articular intraoperatorio: flexióna más de 130°, aducción de 50° y rotacióninterna de 50°.

Evolución

A los 15 días del postoperatorio presentauna buena evolución general, con elsiguiente balance articular: flexión 130°,extensión 20°, rotación interna 40°, rota-ción externa 40°, abducción 50°, aduc-ción 50°. Test de impingement negativo.Test de Thomas negativo. No presentadismetrías.

Dos meses tras la intervención presentauna evolución favorable. La marcha enTrendelemburg ha desaparecido. Persistela hipotrofia glútea y cuadricipital derecha.


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Fig. 1. Evolución radiológicade la fractura.

Fig. 2. Reducción yosteosíntesis con cuatroanclajes reabsorbibles.


La radiología no presenta signos de atra-pamiento, presentando una báscula pélvi-ca de 3 mm.

Cuatro meses después persiste la marchasin Trendelemburg. Test de impingementnegativo. Refiere molestias en el aductorderecho, donde en la exploración física seobserva escasa retracción del aductorderecho. A nivel de la musculatura glúteay cuadridipital se observa un buen tono,habiendo desaparecido la hipotrofia. Enla radiología se observan signos de con-solidación del injerto (véase fig. 1).

Durante su evolución se ha observadouna mejoría en el cuestionario deWOMAC, que antes de la cirugía era del46,5%, y a los cuatro meses de la inter-vención era hasta del 86,4%.

DISCUSIÓN

Cuando la paciente llega al centro, seorienta como secuelas de fractura-luxa-ción con impingement femoroacetabularpor fragmento fructuario y se plantea untratamiento sustitutivo mediante prótesisde superficie de cadera, o bien tratamien-to reconstructivo con osteoplastia femo-

roacetabular por miniabordaje anterior(Ribas et al.), por vía artroscópica, o portécnica de luxación segura de cadera(Ganz et al.). En la decisión del trata-miento se tuvo en cuenta la edad de lapaciente, 25 años, por lo que resultabaimportante la conservación del cartílagoarticular debido a su juventud, la presen-cia de consolidación viciosa del fragmen-to posteroinferior, la luxación previa quese produjo durante el traumatismo.Teniendo en cuenta que la luxación segu-ra no aumenta el riesgo de necrosis avas-cular, nos decidimos por la osteoplastiafemoroacetabular por la técnica de luxa-ción segura, debido a su antecedente trau-mático anterior, y que esta técnica noaumenta el riesgo de necrosis avascular.Considerando que la osteoplastia femoro-acetabular no era suficiente, realizamosuna osteoplastia del callo de consolida-ción y reinserción del fragmento osteo-condral fijándolos con cuatro anclajesreabsorbibles de 1,5 cm enterrados en elhueso subcondral. Actualmente se obser-va una osteosíntesis consolidada radioló-gicamente; la paciente se encuentra muysatisfecha con los resultados y presentaun balance articular muy satisfactorio.


108

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 31 años de edad, afecta de enfer-medad exostosante múltiple, sin otros an-tecedentes de interés que cirugías de resec-ción de exóstosis previas.

La paciente es una mujer activa, deportis-ta aficionada, y refiere sintomatologíaprogresiva de coxalgia y pérdida delbalance articular, sobre todo rotacional,de su cadera izquierda, que actualmentele limita en su vida diaria.

Como marcador evolutivo, se utilizó lamedición del test de WOMAC preopera-torio, que era de 52,233.

Exploracion física

En la inspección, la paciente presenta inte-gridad cutánea. El balance articular coxo-femoral es doloroso, y con los siguientesvalores: flexión 90°, extensión 10° y blo-queo rotacional doloroso. El trofismo neu-rovascular está conservado.

En la palpación se evidencia una tumora-ción de gran tamaño y consistencia óseaen la zona inguinal, en íntimo contacto

con el paquete neurovascular, levementedolorosa a la palpación. El resto de laexploración es normal.


• Hemograma y recuento celular norma-les. Estudio bioquímico normal. Deter-minación de HLA B-27 negativa.

• Estudio radiológico completo con radio-grafías anteroposterior pélvica a 1,20 mde distancia focal, perfil y axial de Dunn de la cadera afecta: exóstosisexfoliante en forma de coliflor con baseen el trocánter menor de unos 10 x 5 cmtamaño. Otras lesiones de menor tamañoen zonas fisarias en la pala ilíaca y en laporción proximal del fémur contralate-ral. Coxartrosis de grado III de Tönnis.

• Angio-tomografía computarizada (An-gio-TC) de la zona pélvica con recons-trucción en tres dimensiones (3D) (fig.1), donde se observa la exóstosis eníntimo contacto con el paquete neuro-vascular, sin englobarlo.

Diagnóstico

Coxartrosis izquierda secundaria a undeseje mecánico producido por una exós-

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Í. Rey Urdiain, A Monegal Ávila, J. Miquel Noguera, S. Martínez Martos

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaInstitut Universitari Dexeus-ICATME. Barcelona

SUPERVISIÓNM. Tey Pons

Tutor de Residentes

CCooxxaallggiiaa yy bbllooqquueeoo rroottaacciioonnaall pprrooggrreessiivvoo eenn uunnaa ppaacciieennttee jjoovveenn ccoonn

eennffeerrmmeeddaadd eexxoossttoossaannttee mmúúllttiippllee


tosis exfoliante con base en el trocántermenor, en el contexto de una enfermedadexostosante múltiple.

Tratamiento

Se decide la exéresis en bloque de la exós-tosis y la sustitución articular por artro-plastia de recubrimiento coxofemoral, quese realiza en un solo tiempo quirúrgico.

Técnica quirúrgica

Con la paciente en decúbito lateral sobrela cadera no afecta, en la posición habitualpara la colocación de una prótesis total decadera (PTC), se realiza un abordaje pos-terior para la articulación coxofemoral. Alinicio se procede a la exéresis en bloquede la exóstosis (fig. 2), con la presenciafísica del cirujano vascular, separando la raíz del trocánter menor. Se envía lamuestra en bloque a Anatomía Patológica.Posteriormente, se aprovecha el mismoabordaje para la sustitución articular con-vencional por una prótesis de superficie.

Evolución

La evolución postoperatoria es satisfacto-ria, con desaparición completa del dolormecánico previo y del bloqueo rotacionaldoloroso.

En los controles radiológicos postopera-torios se encuentra una buena implanta-ción de la prótesis de superficie, así comola recuperación del eje anatómico coxofe-moral.

El resultado de Anatomía Patológica con-firma el diagnóstico de exóstosis.

El control del test de WOMAC postope-ratorio es de 74,457 a los tres meses.

DISCUSIÓN

La enfermedad exostosante múltiple,también llamada discondroplasia heredi-taria o aclasia metafisaria, es una patolo-gía sistémica de base hereditaria que seengloba dentro de las condrodisplasias y


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Fig. 1. Angio-TC conreconstrucción 3D.


suele afectar a varios miembros de unamisma familia. Se caracteriza por la for-mación de exóstosis, hiperóstosis y con-dromas con localización especialmenteen las metáfisis de huesos largos, aunquetambién aparece en otras localizaciones.La evolución natural de esta enfermedadse encamina hacia la detención de la apa-rición y el crecimiento de estas exóstosisen el paso a la edad adulta, al alcanzar lamadurez esquelética. En ocasiones, elcrecimiento de estas lesiones es muy exa-gerado y puede suponer el desarrollo decomplicaciones, como un síndrome decadera en resorte1, o deseje articular por“efecto masa” con patología secundariamecánica en las articulaciones vecinas2.

El diagnóstico de esta patología se basaen la sintomatología y las pruebas deimagen. A veces es necesaria la realiza-ción de otros estudios, como la angio-TC

o la angiorresonancia magnética, paradescartar otras patologías asociadas,como una posible afectación neurovascu-lar concomitante.

El tratamiento consiste en la extirpaciónquirúrgica de las lesiones3. Se recomien-da la extirpación en bloque de la exósto-sis, para así poder descartar la transfor-mación maligna a osteosarcoma, cifradaentre el 3% y 7% de los casos.

El factor pronóstico fundamental en lasarticulaciones afectas por el desejemecánico secundario es el estado del car-tílago articular. Cuando el grado de dege-neración articular es muy avanzado(Tönnis 3), la sustitución articular proté-sica se hace necesaria. En la cadera esposible optar por una PTC o por una pró-tesis de superficie en pacientes jóvenescon buena calidad ósea.


111

Fig. 2. Pieza quirúrgica.



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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 39 años de edad, trabajador de laindustria metalúrgica, remitido a consultasexternas por presentar tumoración en laregión interna del tercio distal del musloizquierdo de tres meses de evolución.

El paciente presenta como único antece-dente de interés ser alérgico a la penicili-na, sin presentar otras patologías sistémi-cas destacables.

Refiere una herida inferior a 1 cm que seinfligió mientras cortaba una barra dehierro, al recibir el impacto de un frag-mento metálico, por la que consultó en elServicio de Urgencias, a causa del abun-dante sangrado.

En Urgencias se valoró al paciente sinapreciar alteraciones vasculonerviosasdistales y controlando el sangrado concompresión local, tras lo cual se pautótratamiento con 500 mg de ciprofloxaci-no vía oral cada 12 horas, analgésicos yprofilaxis antitetánica. Durante los tresmeses siguientes acudió en dos ocasionesal Servicio de Urgencias por dolor y leve

tumefacción en la zona, sin aumento ter-mometrado de la temperatura corporal,por lo que se le remitió para valoración alas consultas externas de Cirugía Ortopé-dica y Traumatología (COT).


En la exploración física (fig. 1A) seobservó una tumoración dura adherida aplanos profundos, de 8 cm de diámetrolongitudinal y 8 cm de diámetro transver-sal, en la cara interna del tercio distal delmuslo izquierdo. La masa no presentabacirculación colateral superficial, no habíasignos inflamatorios (calor, rubor...) y noera dolorosa a la palpación. Presentaba ensu centro una cicatriz hiperpigmentada detamaño inferior a 2 cm. La tumoraciónhabía crecido rápidamente en dos meses,sin sufrir cambios relevantes en el últimomes. La exploración sistemática de losgrupos ganglionares de la raíz del miem-bro no mostró adenopatías. De forma aso-ciada se evidenció un flexo de rodillaizquierda de 20°.

La temperatura sistémica era de 36,5 °C yno presentaba síndrome constitucionalacompañante. Los pulsos poplíteo, tibialposterior y pedio estaban presentes.

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P. Sánchez Gómez, F. Lajara Marco, F. M. Navarro Gonzálvez, L. Izquierdo Plazas

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Hospital Vega Baja. San Bartolomé-Orihuela (Alicante)

SUPERVISIÓNJ. E. Salinas Gilabert

Médico Adjunto

TTuummoorraacciióónn eenn llaa ccaarraa iinntteerrnnaa ddeell mmuusslloo


114

El resto de la exploración del paciente fuenormal.


• Estudio analítico completo: no se mos-traron alteraciones significativas.

• Serie radiológica anteroposterior y late-ral de rodilla y tercio medio-distal delfémur izquierdo (fig. 1B): se apreció uncuerpo extraño radioopaco de 1 cmaproximadamente en la región poste-rointerna a la altura de metáfisis distaldel fémur, con imágenes de gas y masade partes blandas asociada.

• Ecografía de la extremidad inferiorizquierda: se observó una colecciónlíquida de 4 cm en el tercio inferior delmuslo izquierdo compatible con unhematoma y una posible abscesifica-ción por cuerpo extraño (metálico) de 5 mm de diámetro.

• Resonancia magnética (RM): determi-nó la presencia de una tumoración con

contenido líquido cuya etiología nopudo determinarse, y que se encontrabaaltamente artefactada por la presenciade cuerpos metálicos de distinto tama-ño en su interior.

• Tomografía computarizada (TC): sepracticaron cortes axiales del extremodistal del muslo izquierdo con contras-te endovenoso y sin él, determinandoun fragmento metálico de aproximada-mente 9 mm entre los músculos semi-membranoso y vasto medial, y otrosfragmentos rodeando la colección en elvasto medial que, tras la administraciónde contraste, delimita una imagen real-zante compatible con un pseudoaneu-risma en su interior de 3,6 cm de diá-metro aproximadamente. La longitudtotal de la colección es de 8,4 cm apro-ximadamente y sección transversal de8,2 cm (fig. 2A).

• Eco-Doppler: estableció la existenciade una imagen quística compleja conflujo arterial turbulento y curva de bajaresistencia, compatible con un pseudo-

Fig. 1A. Imagen clínica delpaciente que muestra latumoración de la caraposterinterna del terciodistal del muslo izquierdocon la cicatriz causada trasla penetración del cuerpoextraño en el centro de lamasa. 1B. Radiografíasimple de la rodilla izquierday del tercio medio-distal delfémur donde puedeidentificarse un cuerpoextraño radioopaco posterioral hueso y levemente internocon respecto a la líneamedia, de aproximadamente1 cm.



aneurisma de un tamaño aproximado de 3 cm con un gran hematoma a sualrededor que hacía las veces de pseu-docápsula. Distalmente, la arteria poplí-tea mostraba flujo con curva trifásica.Las venas poplítea y femorales superfi-cial y común eran permeables sin ima-gen de trombo en su interior.

• Arteriografía: reveló un pseudoaneuris-ma de la arteria femoropoplítea alta-mente vascularizado y con múltiplesramas afluyentes (fig. 2B).

Diagnóstico

Tras las pruebas complementarias, seestableció el diagnóstico de pseudoaneu-risma de la arteria femoropoplítea, por loque se remitió al paciente a la Unidad deCirugía Vascular de referencia para suvaloración y tratamiento.

Tratamiento

El paciente fue tratado mediante arterio-grafía: se le implantaron tres stent recu-biertos de 6 mm de diámetro por 5 cm de

longitud cubriendo el cuello del pseudoa-neurisma y los principales vasos afluen-tes. La arteriografía de control confirmóla persistencia de una colección algomayor de 1 cm que fue solucionada conaplicación directa de trombina y fibrinó-lisis por punción guiada por Eco-Dop-pler. Se comprobó la permeabilidad de laarteria poplítea a nivel distal.

Evolución

La evolución del paciente ha sido satis-factoria, con desaparición completa de lamasa en el postoperatorio inmediato. Elseguimiento de los stents recubiertos seha realizado con Eco-Doppler e índicetobillo-brazo, y ha permanecido permea-ble en la última revisión en consultasexternas.

DISCUSIÓN

Los pseudoaneurismas de la arteria femo-ropoplítea son relativamente infrecuen-tes1. Una de sus principales causas sonlos traumatismos penetrantes, originadospor fragmentos metálicos de alta veloci-


115

Fig. 2A. TC conadministración de contrasteendovenoso en la que puedeobservarse una colecciónlíquida hipercaptante conpseudocápsula gruesa entre los músculossemimembranoso y vastomedial. 2B. Arteriografíadonde se aprecia elpseudoaneurismadependiente de la arteriapoplítea.


dad (balas, esquirlas, etc.), por arma blan-ca, iatrogénicos (quirúrgicos, prótesis,catéteres, etc.)1. Pueden reconocerse poruna masa pulsátil en el sector de la fosapoplítea; sin embargo, en muchas ocasio-nes cursan con una clínica menos eviden-te, y se diagnostican cuando se realizauna exploración con Doppler porque elpaciente presenta dolor, edema o hemato-ma persistentes. La presentación tardía delos pseudoaneurismas es común y hastaen un 40% de los casos se diagnosticanentre uno y cuatro meses después deltraumatismo que los ha producido1.

El abordaje terapéutico tradicional con-siste en la reparación quirúrgica median-te by-pass con vena1-5. Se han utilizadootros métodos menos invasivos para eltratamiento de pseudoaneurismas femo-ropoplíteos y de vasos tibiales, como lacompresión guiada por Eco-Doppler o la inyección de trombina guiada por Eco-Doppler, todos ellos con el objetivo deconseguir su trombosis1-5. Los resultadosobtenidos en cuanto a éxito técnico y clí-nico han sido buenos, especialmente enlos pseudoaneurismas femorales postpun-ción1-5. Los stents recubiertos se han uti-lizado desde hace algunos años para lareparación de lesiones vasculares1-5. Ennuestro caso la utilización de stents recu-biertos permitió el sellado del pseudoa-neurisma evitando la morbilidad asociadacon la cirugía. Los resultados a corto ymedio plazo en este caso y en otros publi-cados son satisfactorios2-5.

En conclusión, hay que recordar que apro-ximadamente un 10% de las injurias vascu-lares mayores pueden tener pulsos distales

presentes y casi normales, especialmenteen los traumatismos penetrantes1-5:

• Pacientes con traumatismo penetranteen un sitio vecino a vasos grandes sinsignos primarios o secundarios de inju-ria vascular: la incidencia de lesionesvasculares detectadas por la angiogra-fía es variable, entre un 22% y un 54%.La ecografía Doppler en color nos per-mite diferir la angiografía, o no efec-tuarla, si el equipamiento es el apropia-do y el operador está entrenado, enaquellos traumatismos localizados ensitios accesibles a un examen con ultra-sonido fiable (ingle, hueco poplíteo,etc.)1-5.

• Pacientes con fracturas o traumatismospenetrantes vecinos a vasos medianossin signos primarios o secundarios deinjuria vascular: si el paciente va a serobservado estrechamente, podemos nousar la angiografía, o posponerla. Perosi el paciente no va a ser observadoestrechamente, deberíamos efectuaruna angiografía, ya que hay un 1% deposibilidades de descubrir una injuriavascular mayor.

En la actualidad, la mejoría de los equi-pos, del instrumental y de los medios decontraste mantiene la angiografía comoun método diagnóstico de primera elec-ción y, además, el desarrollo de nuevastécnicas de cateterismo ha alejado el mé-todo de su papel exclusivamente diag-nóstico y lo ha insertado dentro de lasmúltiples opciones terapéuticas, como eltratamiento endovascular del traumavascular1-5.


116



117

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 26 años de edad, que presentóun cuadro de astenia, sensación distérmi-ca y dolor inguinal y glúteo de un mes deevolución que cedía parcialmente conanalgésicos, en relación poco clara conun posible traumatismo. También referíairradiación ocasional por la cara posteriorde muslo y la pierna derecha. Como úni-co antecedente destacaba la aparición desiete abscesos cutáneos en los últimosseis años (con localización en manos,facies y zona trocantérica), que precisa-ron drenaje quirúrgico. El paciente nega-ba episodio de uretritis previa.


En la exploración destacaba una contrac-tura en flexión-abducción-rotación exter-na con una limitación de la flexión y delas rotaciones de la cadera.

No presentaba adenopatías inguinales niexudado a nivel uretral.

No se objetivaban signos flogóticos loca-les, ni aumento significativo del volumende la extremidad o de la circulación cola-teral apreciables mediante exploraciónclínica.


• Analítica sanguínea: mostró una eleva-ción de los parámetros inflamatorios(velocidad de sedimentación globular55 mm, proteína C reactiva 28 mg/dl)sin leucocitosis ni alteración de la fór-mula leucocitaria (leucocitos 11,30 3109/l). No se demostró la existencia deningún tipo de inmunodeficiencia pri-maria ni adquirida (sin déficit de inmu-noglobulinas ni complemento y serolo-gías virales negativas [incluido el virusde la inmunodeficiencia humana]).

• Hemocultivos: no se obtuvo crecimien-to bacteriano en ninguno de los doshemocultivos extraídos durante un picofebril de 38,5 °C.

• Radiografía simple: no mostraba altera-ciones significativas, a excepción de unaumento del volumen de las partes

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M. C. Pérez Rivarés, P. Iftimie, M. P. Rovira Martí, A. Gordillo Santesteban

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Joan XXIII. Tarragona

SUPERVISIÓNG. Jordà i Fernández

Médico Adjunto

SSíínnddrroommee ffeebbrriill yy ccooxxaallggiiaa eenn uunnppaacciieennttee jjoovveenn iinnmmuunnooccoommppeetteennttee


blandas en el muslo derecho, sin signosde distensión capsular.

• Tomografía computarizada (TC) concontraste (fig. 1): objetivó un aumentodifuso y asimétrico (miositis) de lamusculatura aductora, obturador inter-no y pectíneo, con áreas focales de bajaatenuación (abscesificación) a nivel delobturador interno, y la presencia de unrefuerzo periférico después de la inyec-ción de contraste.

• Resonancia magnética (RM) (fig. 2):evidenció la presencia de una colecciónlíquida polilobulada y septada intra-muscular, en contacto directo con elnervio ciático con el consecuente efec-to irritativo sobre éste. También mostróuna hiperseñal difusa en la musculaturaafecta (miositis), interfascial y del teji-do celular subcutáneo (celulitis). Seobjetivó un cierto componente dederrame articular y edema óseo del

techo acetabular de etiología probable-mente reactiva.

Diagnóstico

Se emitió el diagnóstico de piomiositisdel obturador sensible a meticilina en elcontexto de un paciente inmunocompe-tente, con efecto irritativo sobre el nerviociático por contigüidad.

Tratamiento

Se instauró tratamiento antibiótico empí-rico endovenoso mediante amoxicilina-ácido clavulánico.

Bajo anestesia raquídea se procedió a unapunción articular previa al desbridamien-to quirúrgico, sin obtenerse muestra dellíquido sinovial. En un mismo tiempoquirúrgico realizó un desbridamiento porvía posterior (de Moore), por el que seobtuvo una abundante cantidad de pusfranco de localización extraarticular y se


119

Fig. 1. TC con contraste:colección líquida en el obturador interno y la musculatura aductora.


remitieron muestras para cultivo bacte-riológico.

El cultivo de la muestra quirúrgica confir-mó el diagnóstico de infección por Staphy-lococcus aureus sensible a amoxicilina-ácido clavulánico.

Se instauró tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico endovenoso durantedos semanas y, posteriormente, por víaoral durante dos semanas más.

Evolución

A los tres días del desbridamiento desa-pareció la fiebre, la limitación del balan-ce articular y la contractura en flexión fuecediendo paulatinamente.

Los parámetros analíticos se normaliza-ron progresivamente. A las dos semanasla velocidad de sedimentación globular semantenía elevada (44 mm) y la proteínaC reactiva había disminuido a 7 mg/dl. A los dos meses, se normalizaron com-pletamente.

Actualmente, el paciente no presentadolor ni limitación funcional de la cadera.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de la piomiositis del obtu-rador es difícil, puesto que se trata de unapatología de presentación subaguda pocofrecuente en medios no tropicales1. Cabesospecharla en pacientes varones jóve-nes2 que presentan dolor y limitación fun-cional de la cadera.

El diagnóstico inicial de sospecha sueleser el de artritis séptica de cadera, pero laartrocentesis resulta negativa en el casode las piomiositis3.

La radiografía simple es la prueba com-plementaria inicial indicada, aunque amenudo no se encuentran signos sugesti-vos de inflamación muscular o de absce-sificación4.

La TC y la RM son esenciales para eldiagnóstico de confirmación, y con fre-cuencia muestran la afectación de otros


120

Fig. 2. RM: afectación delnervio ciático porcontigüidad.


músculos adyacentes (11%-43% segúnlas series)5.

La edad típica de presentación se encuen-tra entre los 3-17 años. Fuera de este ran-go de edad cabe sospechar la existenciade una posible inmunosupresión2.

El germen aislado con más frecuencia esStaphylococcus aureus (75%-90%)1 mo-tivo por el cual está indicado iniciar trata-miento antibiótico empírico con penicili-nas resistentes a penicilasas hasta elobtener resultado del cultivo del materialdrenado quirúrgicamente.


121

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 69 años de edad, con anteceden-tes personales de obesidad y alergia a Ani-sakis, que acude al Servicio de Urgenciaspor presentar, tras una caída accidental, untraumatismo sobre la extremidad inferiorderecha con dolor intenso, impotencia fun-cional e imposibilidad para la deambula-ción. Entre sus antecedentes quirúrgicosdestaca una intervención hace diez añosdebida a una coxartrosis primaria derechaen la que se realizó una artroplastia total dedicha cadera con prótesis de recubrimientoporoso no cementada modelo Poropalcar1.


En el momento del ingreso se objetivantumefacción, deformidad y dolor intensoa la palpación en la región inguinal y tro-cantérica derecha, con movilidad activaabolida. Presenta un acortamiento globalde dicho miembro afecto y actitud delmismo en rotación externa. La explora-ción vasculonerviosa distal es normal.


• Estudio preoperatorio completo: elec-trocardiograma, radiografía torácica y

analítica general con hemograma, bio-química y coagulación, siendo todoello normal.

• Estudios de imagen: radiografías ante-roposterior y axial de cadera y antero-posterior y lateral de fémur completo,que muestran la rotura del vástago pro-tésico en artroplastia total de caderamodelo Poropalcar (fig. 1A).

Tratamiento

Se decide efectuar tratamiento quirúrgicopor vía anterolateral de Watson-Jonespara retirar el vástago protésico roto, rea-lizar un nuevo fresado de la cavidadmedular femoral y reproteizar con unvástago femoral de revisión modelo Fur-long con apoyo diafisario, manteniéndoseel componente acetabular y sustituyéndo-se la cabeza femoral previa y el inserto depolietileno, comprobándose la adecuadaestabilidad (fig. 1B).

Evolución

El postoperatorio cursa sin incidencias yla evolución clínica y radiológica en losmeses siguientes fue favorable, mante-niendo a la paciente en descarga duranteocho semanas, tras las cuales se autorizóla carga parcial con bastones ingleses.

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E. Cebrián Rodríguez, V. Álvarez García, N. Sánchez Hernández, F. Tavares Sánchez-Monge

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Río Hortega. Valladolid

SUPERVISIÓNM. F. García Alonso

Jefe de Servicio y Tutor de Residentes

FFrraaccaassoo rreeccuurrrreennttee ddeell mmaatteerriiaallpprroottééssiiccoo ttrraass uunnaa aarrttrrooppllaassttiiaa

ttoottaall ddee ccaaddeerraa


Cinco meses tras la intervención quirúrgi-ca, la paciente vuelve a ingresar de urgen-cia por un segundo episodio de dolorsevero e impotencia funcional en la extre-midad intervenida, con severo acorta-miento de la misma y deformidad y tume-facción en el tercio proximal del musloderecho, sin presentar antecedente trau-mático alguno.

El estudio radiológico puso de manifiestoun nuevo episodio de rotura del vástagoprotésico en la artroplastia total de cade-ra, modelo Furlong asociado a una nuevafractura medio-proximal del fémur dere-cho que correspondía a una fractura peri-protésica tipo B3 de la clasificación deVancouver (fig. 2A).

Diagnóstico

• Rotura recurrente del vástago protésicotras una artroplastia total de caderaderecha.

• Fractura periprotésica del fémur dere-cho tipo B3 según la clasificación deVancouver.

Tratamiento y evolución. Se decide so-meter a la paciente a una nueva interven-

ción por vía anterolateral sobre la cicatrizquirúrgica previa y se procede a la retira-da del vástago protésico fracturado y a lareproteización con vástago femoralmodular Helios de revisión. Durante laintervención se reinserta el trocántermayor mediante puntos transóseos conmaterial de sutura metálico; se recambiala cabeza femoral previa y el inserto depolietileno, con lo que se consigue unabuena estabilidad de la prótesis (fig. 2B).

Se mantuvo a la paciente sin apoyardurante tres meses, con carga parcial yprogresiva después de este periodo, con-firmándose la buena evolución clínica yradiológica en los controles posteriores.

DISCUSIÓN

A pesar de que existen varias clasificacio-nes de fracturas periprotésicas de fémur,la más común es la de Vancouver1. Eneste caso se trataba de una fractura B3,pues sucedió alrededor del tallo y existíaun desplazamiento con rotura del compo-nente que arrastraba consigo una cantidadimportante del hueso2.

La prótesis Poropalcar3 es un implante nocementado constituido por un vástago con


123

Fig. 1. Primer episodio defracaso de materialprotésico. 1A. Imagen de larotura del vástago protésicoen la artroplastia totalPoropalcar tras una caídaaccidental. 1B. Reintervención yrecambio por un vástagoprotésico de revisión Furlongde apoyo diafisario.

A B


recubrimiento metafisario de poropros ehidroxiapatita que, por tanto, reduce laresistencia a la fatiga del vástago metálicoy puede conducir a fracturas por fatiga4.Aunque existen algunos casos documen-tados en la literatura médica, la rotura delvástago protésico es una complicaciónpoco frecuente en prótesis no cementadasy depende en gran medida de la genera-ción de partículas de desgaste, siendo larespuesta a cargas cíclicas de fatiga, por loque suele ocurrir varios años después dela cirugía, como sucedió tras el primerepisodio de rotura en la paciente del casoclínico, a lo cual contribuyó el traumatis-mo sobre la misma. En nuestra búsqueda

bibliográfica no hemos encontrado casosde rotura recurrente de vástago protésicocon tan escaso tiempo de evolución desdesu implantación y, pese a que el estudio de la mayoría de los implantes que hanfracasado sugiere que el fallo suele serresultado de problemas mecánicos y/otécnicos5, el fracaso del vástago planteasiempre la duda de si se debe a defectosdel diseño o del metal. Ante la recurren-cia de la rotura del componente plantea-mos que, por el poco tiempo de evolucióntranscurrido desde la intervención quirúr-gica previa y encontrándose la paciente encarga parcial, probablemente se deba a unfallo del material.


124

Fig. 2A. Imagen de la roturarecurrente del vástagoprotésico en la artroplastiatotal de Furlong atraumáticay cinco meses después,asociada con una fracturaperiprotésica B3 deVancouver. 2B. Recambioprotésico por un vástagomodular Helios con buenaestabililidad y controlradiológico satisfactorio.



125

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 81 años de edad, con anteceden-tes de diabetes mellitus tipo 2 e hiperten-sión arterial, que acude al Servicio deUrgencias tras sufrir una caída desde sualtura en su domicilio, con traumatismoen la cadera y el muslo izquierdos. Elpaciente refiere dolor e impotencia fun-cional de cadera izquierda. No refieretraumatismo craneoencefálico, ni pérdidade conciencia.


El paciente es atendido en camilla, conmucho dolor en la cadera izquierda, elmiembro inferior izquierdo está acortadoy en rotación interna. La movilización dela cadera resulta imposible. La explora-ción neurovascular distal es normal.


• Radiografía convencional: se apreciauna luxación central de la caderaizquierda, con fractura del cótilo y de lapala ilíaca ipsolaterales (fig. 1A).

Tratamiento y evolución

Se procede a la colocación de traccióntranscondílea de urgencia, y se comprue-ba en diversas radiografías en tracción la existencia de subluxación central de lacadera, por lo que se decide colocar untornillo de Putti para conseguir la trac-ción mantenida de la cadera; comenzán-dose con 4 kg distal y 3 kg lateral, yaumentando 2 kg lateral a los siete díaspor presentar una mínima protusión de lacabeza femoral dentro del cótilo en elcontrol radiológico. En un nuevo controlradiológico se comprueba que continúa laprotusión de la cabeza femoral en el cóti-lo (fig. 1B).

A partir del octavo día postintervención,el paciente presenta picos febriles de has-ta 39 °C, sin focalidad aparente, por loque se decide extraer el material y limpiarel recorrido intraóseo del tornillo. Setoman muestras para su estudio microbio-lógico.

El paciente permanece ingresado en plan-ta, con tratamiento antibiótico (cultivopositivo para Escherichia coli, en trata-miento con ofloxacino 400 mg intraveno-so/12 horas).

126

J. J. Quintana Cruz, S. Sedeño García, J. M. Beltrán Caro

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Infanta Elena. Huelva

SUPERVISIÓNJ. Gómez Vázquez

Jefe de Servicio

FFrraaccttuurraa--lluuxxaacciióónn cceennttrraall ddee ccaaddeerraa


En el control radiológico realizado tras laextracción del material se comprueba lapermanencia de la luxación central de la cadera, por lo que se realiza una tomo-grafía computarizada (TC) de la zona, queevidencia fractura conminuta del techo yel fondo del acetábulo, con separación delfragmento a nivel del fondo, con despla-zamiento y fractura del pilar anterior y delala ilíaca; profusión de la cabeza femoral,con muescas en ángulo agudo a nivelanterior y superior, que se adosa íntima-mente al pilar anterior; fractura de la ramaisquiopubiana; y secuelas de la retirada dematerial en el cuello femoral (fig. 2A).

Una vez obtenido el resultado de la TC, sedecide instaurar tratamiento definitivomediante artroplastia total de la caderacuando el cuadro infeccioso sea controlado.

A los 27 días de retirarse el material, yhabiendo cumplido los plazos de trata-miento antibiótico y en ausencia clínicainfecciosa, se procede a realizar la artro-plastia total de la cadera, durante la cualsurgen dificultades para extraer la cabeza,pues la zona de unión cabeza-cuello estáenganchada en la fractura del cótilo. Serealiza la reconstrucción del fondo delcótilo con un autoinjerto óseo, y se proce-de a la implantación de una prótesis totalde cadera (PTC) tipo Basic del número 12,cótilo But-cup de 52 mm, polietileno dis-plásico del número 28 y cabeza de cerá-mica con cuello medio.

Se toman muestras intraoperatorias paraMicrobiología, que resultan positivas paraEscherichia coli con betalactamasa deespectro extendido (Escherichia coli


127

Fig 1A. Radiografía:fractura-luxación central dela cadera. 1B. Radiografía:tornillo de Putti. Obsérvesela subluxación de la cadera.

Fig 2A. TC: se observa laimpactación de la cabezafemoral en la ceja superiordel cótilo, que impedía lareducción de la luxación. 2B. Radiografía: artroplastiatotal de la cadera.

A B

A B


BLEE), por lo que el Servicio de Infeccio-so indica tratamiento con amoxicilina-áci-do clavulánico, 1 g intravenosa/8 horas, alhaber ausencia clínica de infección (Esche-richia coli BLEE sensible a amoxicilina-clavulánico si el inóculo es pequeño).

El control radiológico postintervenciónes satisfactorio (fig. 2B).

El paciente permanece ingresado hasta elnoveno día de la intervención con el tra-tamiento antibiótico indicado y siendotratado por el Servicio de Rehabilitación.

Tras el alta, se indica continuar con trata-miento antibiótico oral hasta completarun mes de antibioterapia, y rehabilitador,que realiza durante un año y dos meses.

Actualmente, pasados tres años y dosmeses desde la artroplastia, el paciente seencuentra bien, camina sin bastones, norefiere dolor ni síntomas o signos deinfección, y tiene buena movilidad de lacadera (flexión 100°, extensión 0°,abducción 45°, aducción 20°; rotaciónexterna 25°, rotación interna 10°).

Radiológicamente, la prótesis no presen-ta signos de aflojamiento ni de desgastedel polietileno.

DISCUSIÓN

La fractura-luxación central de cadera ofractura-luxación central de acetábulo es

una lesión infrecuente, normalmente se-cundaria a traumatismos de alta energía yasociada a lesiones en otras localizaciones.

El objetivo del tratamiento es conseguiruna cadera que se mantenga reducida,sea estable, permita la marcha y seaindolora.

El tratamiento de elección es la reducciónabierta y la fijación interna, pero enpacientes ancianos, con mala calidadósea, con coxartrosis asociada, o en aque-llos pacientes que por su estado de saludno vayan a tolerar una intervenciónimportante, está indicada la tracción man-tenida mediante un dispositivo trocantéri-co (en este caso un tornillo de Putti).

Cuando no se consigue una reducciónadecuada de la fractura-luxación con latracción mantenida, cuando existe undefecto óseo del cótilo que impide sureconstrucción y osteosíntesis, en pacien-tes donde interese una movilidad y cargaprecoz, o en aquellos casos donde aparez-ca alguna complicación de la cirugía pre-via como infección, luxación irreductiblepor interposición ósea, o presencia dealgún fragmento óseo intraarticular,podríamos recurrir a la artroplastia totalde cadera, con aporte de injerto óseo o sinél, preferentemente con cementación delcótilo, como tratamiento definitivo del problema.


128



129

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 42 años de edad, obesoy consumidor habitual de alcohol, quepresenta dolor inguinal bilateral atraumá-tico de 24 meses de evolución en la cade-ra derecha, y desde hace siete meses tam-bién en la cadera izquierda. El pacientepresenta dolor de reposo que le impiderealizar su actividad laboral y para ladeambulación requiere el uso de dos bas-tones. Necesita tratamiento analgésicodiario e incluso, de manera ocasional, tra-tamiento con derivados opioides.


El paciente presenta importante doloringuinal bilateral a la palpación queaumenta con la movilización articular ac-tiva y la deambulación. No se aprecia asi-metría de los miembros inferiores ni acti-tud en flexión de las caderas. Ligeraatrofia de la musculatura cuadricipitalderecha.

Arco articular: flexión de 90° en ambascaderas; abducción de 20° en la caderaderecha y de 25° en la izquierda; aducción

de 5° bilateral; rotación externa de 10° einterna de 5° en ambas articulaciones.

Exploración neurovascular distal deambos miembros inferiores dentro de lanormalidad, sin dolor en otras zonas delos mismos.


• Estudios de laboratorio: no muestranalteraciones significativas.

• Radiografía simple de pelvis antero-posterior y axial de ambas caderas: seobserva una disminución del espacioarticular con pérdida de la esferici-dad de ambas cabezas femorales. Sig-nos de fractura subcondral en la cabe-za femoral derecha. Imágenes compa-tibles con un cuadro de necrosisavascular bilateral de ambas cabezasfemorales (fig. 1A).

• Ganmagrafía con 99Tc: se aprecia cap-tación de material radiactivo en articu-lación coxofemoral derecha.

• Resonancia magnética (RM): muestrauna importante afectación de ambasarticulaciones coxofemorales con sig-

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P. Morales Muñoz, C. Olaya González, R. García Rodríguez, F. B. Gutiérrez Narvarte

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

SUPERVISIÓND. García Fernández

Médico Adjunto

DDoolloorr iinngguuiinnaall bbiillaatteerraall aattrraauummááttiiccoo eenn uunn ppaacciieennttee jjoovveenn


nos de necrosis avascular más avanza-dos en el lado derecho (fig. 1B).

Diagnóstico

Necrosis avascular de ambas cabezasfemorales más evolucionada en el ladoderecho.

Tratamiento

Tra valorar el cuadro clínico de intensodolor y limitación funcional del paciente,así como la edad del mismo y el grado

avanzado de afectación articular del pro-ceso, se decide la implantación de unaprótesis de resuperficialización en ambascaderas. Primero se interviene la caderaderecha y a los 12 meses se repite el pro-ceso en la izquierda. Las prótesis elegidasson prótesis totales con par de fricciónmetal-metal; el componente femoral escementado y el cótilo se coloca mediantetécnica press-fit (fig. 2).

Tras una semana de descarga se permiteel apoyo parcial con dos bastones. La car-ga completa se inicia al mes de la inter-


131

Fig. 1. Imágenes de ambasarticulacionescoxofemorales. 1A. Radiografía simple. 1B. RM.

Fig. 2. Prótesis deresuperficialiación en ambascaderas.

A B


vención. Tras año y medio de evoluciónen la cadera derecha y seis meses en lacadera izquierda, el paciente no presentadolor y ha podido reincorporarse a suactividad laboral previa.

DISCUSIÓN

Ante un cuadro de necrosis avascular dela cabeza femoral se presentan distintasposibilidades terapeúticas. Sin embargo,cuando el grado de destrucción de lasuperficie articular es importante hay queplantearse la realización de una artroplas-tia de sustitución, ya sea con las prótesistotales de cadera convencionales omediante la implantación de una prótesisde resuperficialización1.

Los diseños actuales aparecieron en ladécada de 1990 con el objetivo de conse-guir un sistema protésico que mantuviera

el mayor stock óseo posible y aportara unalto rango de movilidad en pacientesjóvenes y activos2,3.

Los estudios que existen hoy en día deestos diseños más modernos presentanseguimientos a corto plazo en torno a lostres o cuatro años4. La supervivencia seencuentra en torno al 97%-99% apare-ciendo como complicaciones más fre-cuentes las fracturas de cuello femoral(05-12%)2 y las osificaciones heterotópi-cas (28%-60%)3. Por otro lado, hay queresaltar la importancia a la hora de laselección de los pacientes candidatos aeste tipo de prótesis excluyendo a pa-cientes con gran destrucción articular(quistes óseos mayores de 1 cm) o aaquéllos con insuficiencia renal por laliberación de iones asociada con el des-gaste del material4,5.


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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 29 años de edad, quepresenta como antecedente médico deinterés el síndrome de Toni-Debré-Fan-coni (caracterizado por insuficienciarenal crónica moderada, retraso pondero-estatural y raquitismo hipofosfatémico).Acude a consultas externas de nuestrocentro aquejado de coxalgia bilateral deseis meses de evolución, más intensa enla cadera izquierda, sin traumatismo pre-vio, que le limita la deambulación nor-mal. No existe síndrome constitucionalasociado.


En la inspección se objetiva un marcadoretraso ponderoestatural con genu varobilateral, dinámica de la marcha en Tren-delemburg.

Presenta un balance articular completo dela cadera derecha con limitación antiálgi-ca de 5° de la rotación interna. La caderaizquierda presenta un arco de movilidadcompleto, salvo en la rotación interna,donde existe un déficit de 10°.

No se objetiva aumento de la tempera-tura local, tumefacción ni otros signoslocales inflamatorios. No se palpan ma-sas locales.


• Pruebas de laboratorio: creatinina de1,8 mg/dl, urea de 20 mg/dl y potasiode 3,7 mEq/l.

• Estudio radiológico simple: se objeti-van mínimos cambios radiográficoscon pérdida del patrón normal trabecu-lar, esclerosis difusa y conservación delcontorno de la cabeza femoral bilateralcon osteófito superoexterno en la cade-ra derecha.

• Resonancia magnética (RM): se solici-ta ante la sospecha de osteonecrosisfemoral, y confirma el diagnóstico. Loscortes coronales potenciados en T1muestran una línea hipointensa de con-cavidad superior rodeada por una zonahiperintensa en ambas cabezas femora-les. Las secuencias ponderadas en T2muestran en la cabeza femoral derechauna zona hiperintensa difusa quecorresponde a edema óseo con unalínea hipointensa (signo de la doble

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A. Liñán Padilla, M. Anaya Rojas, J. Jiménez Baquero, J. A. Sánchez GómezServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

SUPERVISIÓNM. Á. Giráldez Sánchez

Facultativo Especialista de Área

CCooxxaallggiiaa bbiillaatteerraall eenn uunn ppaacciieenntteeccoonn nneeffrrooppaattííaa


línea) que refleja la zona de curaciónósea por aposición de hueso trabecular.En la cadera izquierda se aprecia unaumento de la señal en T2 de maneraanáloga a la cadera contralateral, aun-que de menor extensión (fig. 1).

Diagnóstico

Necrosis isquémica bilateral de la cabezafemoral en un paciente afecto de síndro-me de Toni-Debré-Fanconi.

Tratamiento

Tras interconsulta con el Servicio deNefrología, dada la función renal delpaciente, se decide efectuar una interven-ción quirúrgica.

Se realiza una descompresión bilateralpor foraje con extracción del huesonecrótico, se rellena el defecto con matrizósea desmineralizada y se introduce unánodo de electroestimulación con coloca-ción de una pila a nivel subcutáneo próxi-mo (fig. 2).

Evolución

Inicialmente se decide mantener ambascaderas en descarga, permitiéndose lasedestación. La cuarta semana después dela cirugía se autoriza la carga progresiva.La duodécima semana, el paciente seencuentra asintomático y deambula sinayuda de bastones. Seis meses más tardeel paciente se encuentra de alta laboral; serealiza una nueva RM en la que no seobjetiva progresión de la osteonecrosis.

DISCUSIÓN

La osteonecrosis de la cabeza femoral esuna enfermedad de etiología multifacto-rial en la que se cree que podrían interve-nir factores genéticos, exposición a facto-res ambientales (corticoides, alcohol, etc.)o padecimiento de enfermedades crónicas(postrasplantados, discrasias hematológi-cas, enfermedades renales, etc.)1.

El síndrome de Toni-Debré-Fanconi esuna enfermedad rara que se engloba den-tro de las tubulopatías proximales y secaracteriza fisiopatológicamente por una


134

Fig. 1. RM potenciada en T2:en la cabeza femoral derechase aprecia el “signo de ladoble línea”, debido a laalternancia entre la zonahiperintensa (edema óseo) y la hipointensa (zona decuración).


pérdida renal de fósforo, bicarbonato,sodio, potasio, aminoácidos y glucosa2.Ello se traduce en un cuadro clínico queincluye poliuria, acidosis hiperclorémica,deshidratación, hipopotasemia, glucosu-ria, raquitismo resistente a vitamina D yfallo del medro. La pérdida crónica defósforo a nivel renal provoca una altera-ción en la mineralización de la matrizosteoide que da lugar a un hueso menos

resistente, con una mayor predisposicióna las fracturas3. Son muy pocos los casosde esta enfermedad asociados con osteo-necrosis de la cabeza femoral y aunque labibliografía es escasa, se cree que estadebilidad ósea característica podría pro-vocar una mayor predisposición a lasmicrofracturas trabeculares, las cualespodrían ser el origen de la osteonecrosisde la cabeza femoral4.


135

Fig. 2. Radiografía simple dela pelvis en la que seaprecian los ánodos deelectroestimulación de ambostúneles femorales.

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 78 años de edad, obesa mór-bida e hipertensa, con antecedentes defractura persubtrocantérea izquierda nue-ve mesesantes, que requirió intervenciónquirúrgica y colocación de un DinamicHip Screw (DHS) de 135° y placa de seisorificios. La evolución posterior fuecorrecta, con realización de una tomogra-fía computarizada (TC) unos meses mástarde, que evidenciaba una evoluciónfavorable del proceso de consolidación.

Acude a Urgencias por coxalgia de unasemana de evolución que ha ido en

aumento las últimas horas, con irra-diación del dolor a la fosa ilíaca iz-quierda.


Destaca la presencia de dolor y reacciónde defensa en la fosa ilíaca izquierda decarácter progresivo a la palpación super-ficial y profunda.

La valoración de la movilidad de la cade-ra se ve limitada por el dolor.


• Radiografía: se observa una migraciónintrapélvica del tornillo cefálico (fig. 1).

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G. Casellas García, A. Atilio Covaro, V. Melero Tercero, J. Abarca Vegas

Servicio de Cirurgía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona

(Barcelona)

SUPERVISIÓNF. Aliaga Orduña

Médico Adjunto

CCooxxaallggiiaa ddee uunnaa sseemmaannaa ddee eevvoolluucciióónneenn uunnaa ppaacciieennttee ccoonn DDHHSS

Fig. 1. Radiografía en la quese observa la migraciónintrapélvica del tornillocefálico.


• TC: muestra la localización retroperito-neal del tornillo cefálico y la presenciade un gran hematoma regional.

• Angiografía digital intravenosa de sus-tracción (DIVAS): no se observa san-grado arterial activo (fig. 2).

Diagnóstico

Migración intrapélvica del tornillo cefáli-co del DHS.

Tratamiento

Tras ser valorada por los Servicios deCirugía Vascular y Cirugía Digestiva sedecide no realizar un abordaje inmediatopor vía abdominal para retirar el tornillo.

A los 15 días se procede a la retirada de laplaca y el tornillo a través del abordaje late-ral de cadera, y se realiza una artroplastia deresección tipo Girdlestone, sin apreciarsesangrado activo durante el procedimiento.

Evolución

La paciente sigue un curso postoperatoriocorrecto, hemodinámicamente estable ycon resolución del hematoma retroperito-neal.

Se objetiva drenaje del serohemato-ma de la región quirúrgica durante tressemanas.

Actualmente se encuentra en silla de rue-das, sin otras complicaciones añadidas.

DISCUSIÓN

En la literatura médica se encuentraninnumerables aportaciones en cuanto a lamigración de material de osteosíntesis,aunque relativamente pocos casos demigración del tornillo cefálico del DHS.

La mayoría de las migraciones del torni-llo cefálico se describen en relación a lamanipulación de éste, ya sea en su inten-


137

Fig. 2. DIVAS donde seobserva la ubicaciónretroperitoneal del tornillo y la presencia de un granhematoma.


to de extracción1 o de colocación, por unamala reducción de la fractura o un déficitde compresión y por mala colocación del

tornillo cefálico. En todos los casos de laliteratura médica se describe como unarara complicación de éste2.


138

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 78 años de edad, con variosantecedentes patológicos de interés entrelos que destacan hipertensión arterial, dis-lipemia, diabetes mellitus insulinodepen-diente, insuficiencia renal crónica, anemianormocítica normocrómica secundaria ala insuficiencia renal, accidente vascularcerebral e histerectomía por metrorragiasdebidas a una patología benigna. Comoantecedente traumatológico importante, lapaciente sufrió una fractura subcapital delfémur derecho siete años antes por la quese le colocó una prótesis total de caderaderecha en otro centro.

La paciente acudió a nuestro centro pordolor en la cadera derecha a la deambula-ción.


La paciente presentaba dolor y molestiasal caminar de meses de evolución. Limi-tación del rango de movilidad de la cade-ra sin signos inflamatorios. Herida qui-rúrgica con buen aspecto, sin calor nirubor. Sin síndrome febril.

Pulsos distales conservados. Exploraciónsensitiva y motora correcta.


• Radiografía pélvica y de la cadera: seaprecia la artroplastia total cadera dere-cha con vástago y acetábulo cementado(Taperlock-R) con protusión acetabularcentral, posiblemente por una fracturadel fondo acetabular (fig. 1).

• Analítica preoperatoria: eritrocitos 2,82M/μl, hemoglobina 9 g/dl, hematocrito27%, plaquetas 326 K/μl, leucocitos8,7 K/μl, tiempo de protombina 100%,cociente internacional normalizado 1,tiempo de cefalina 27,8 segundos, crea-tinina 3,49 mg/dl y urea 199 mg/dl.

Diagnóstico

La paciente fue diagnosticada de protu-sión acetabular intrapélvica de la artro-plastia total de cadera, posiblemente poruna fractura del fondo acetabular.

Tratamiento

Debido a los importantes factores de ries-go quirúrgico de insuficiencia renal

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N. Fernández Noguera, S. Rodríguez Paz, A. Vaño Pujol

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona

SUPERVISIÓNP. Vicente Guillén

Jefe de Servicio

PPrroottrruussiióónn aacceettaabbuullaarr iinnttrraappééllvviiccaa


crónica, anemia, diabetes, etc., se le pro-puso a la paciente una cirugía lo menosagresiva posible y no intentar sacar elacetábulo intrapélvico.

Se le transfundieron dos concentrados dehematíes antes de la cirugía para mejorarel nivel de hematocrito prequirúrgico.

La cirugía se realizó con un abordaje deHardinge con la paciente en decúbito late-ral izquierdo y se encontró la protusión delacetábulo (polietileno y cemento) con undefecto cavitario central y bordes acetabu-lares en buen estado. El centro de rotaciónde la cabeza femoral estaba elevado. No seobservaron signos de infección.

Se procedió a la limpieza del fondo ace-tabular de tejido fibrótico, respetando elcomponente acetabular protuido. Seintrodujo gran cantidad de injerto óseohomólogo en el fondo del cótilo y poste-riormente se colocó una cúpula acetabu-lar de tantalio del n.° 46 con tres tornillos(dos de 25 mm y uno de 35 mm) con unpolietileno del n.°46 y una cabeza femo-ral de 28 mm con un cuello más corto(pasando de +3 a –4).

No se recambió el componente femoral,pero se colocaron cerclajes profilácticos

como profilaxis de fracturas periprotési-cas (fig. 2).

En el postoperatorio inmediato, lapaciente precisó la transfusión de cuatroconcentrados de hematíes y un estrechoseguimiento por parte del Servicio deNefrología para controlar la insuficienciarenal crónica de la paciente.

Neurovascular distal conservado.

Muestras introperatorias analizadas porMicorbiología y Anatomía Patológicanegativas.

Evolución

La paciente inició sedestación cinco díasdespués de mejorar la insuficiencia renaly la anemia postquirúrgica. Se le colocóuna férula antiluxante postquirúrgica,procedimiento habitual en nuestro servi-cio en la cirugía de revisión. Inició reha-bilitación y deambulación con carga par-cial a los ocho días, y a las seis semanasdeambulaba con carga total y sin dolor.

DISCUSIÓN

Afortunadamente, la protusión acetabu-lar intrapélvica es una complicación


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Fig. 1A. Radiografía pélvicaen vista anteroposterior:profusión intrapélvica de lacúpula acetabular y delcemento de la artroplastiatotal cadera derecha. Cuellofemoral largo. 1B. Radiografía de la caderaderecha en vista axial:profusión intrapélvica de lacúpula acetabular.


poco frecuente de las artroplastia totalesde cadera. Puede llegar a lesionar estruc-turas intrapélvicas, ya sea la vejiga, losintestinos, los vasos ilíacos, el nerviociático, etc., dependiendo de su ubica-ción, por lo que puede ser necesario elestudio prequirúrgico con pruebas deimagen para ver la relación entre loscomponentes protésicos y las estructurasintrapélvicas.

Las opciones terapéuticas habitualescontemplan la exéresis del implante ace-tabular. Ya sea utilizando un doble abor-daje intraabdominal y otro propio de lacirugía de cadera, o utilizando un únicoabordaje de cadera.

En el presente caso, la paciente no teníaclínica de compromiso de visceras niestructuras vasculonerviosas. Dada lainsuficiencia renal crónica de la pacienteno se realizaron estudios prequirúrgicosde imagen con contraste yodado paravalorar la relación de la prótesis y lasestructuras vasculares.

En este caso se optó por la opción quirúr-gica menos agresiva a causa del alto ries-go quirúrgico de la paciente, sin retirar elcomponente acetabular intrapélvico, co-locando un nuevo componente acetabulary mejorando el centro de rotación de lacadera, lo cual permitió mejorar la cali-dad de vida de la paciente.


141

Fig. 2. Radiografía pélvicapostquirúrgica en vistaanteroposterior: cúpulaacetabular cimentadaintrapélvica. Nuevocomponente acetabular detantalio fijado con trestornillos. Injerto óseo en elfondo acetabular. Cuellofemoral roto.



142

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 57 años de edad, que consultópor coxalgia derecha que le impedía ladeambulación, acompañada de síndromefebril de 48 horas de evolución.

Como antecedentes personales destaca-ban un exoftalmos secundario a hiperti-roidismo tratado durante dos meses condosis altas de corticoides y una infeccióndel tracto urinario tratada con norfloxaci-no hacía dos semanas.

El paciente refería que el dolor en lacadera había empezado de forma progre-siva hacía dos meses aproximadamente,y que se había producido un aumento desu intensidad en los últimos dos días,acompañado de una sensación distér-mica.


En el examen físico destacaba impotenciafuncional de la cadera derecha, así comosevero dolor a la movilización activa ypasiva de la misma. El dolor era irradiadoy no se acompañaba de eritema o de ele-

vado calor local. La movilidad coxofe-moral mostraba una mínima limitación.La temperatura axilar era de 37,9 °C. Elresto de la exploración física se hallabadentro de la normalidad y el paciente norefería ninguna otra sintomatología.


• Analítica: leucocitosis (18.660/mm3) yelevación de los niveles de la proteína Creactiva (PCR) 11,4 mg/l y de la veloci-dad de sedimentación globular (VSG)96 mm/hora.

• Radiografía simple anteroposterior deambas caderas: se observa ruptura de lalínea de Shenton, incongruencia articu-lar, ascenso de la cabeza femoral, seve-ro pinzamiento de la interlínea articulary signos de osteoporosis (fig.1A).

• Resonancia magnética (RM): aplana-miento de la cabeza femoral derechacon deformación de la superficie articu-lar e irregularidad subcondral compati-ble con osteonecrosis de la cabezafemoral derecha. Hiperintensidad en lamusculatura adyacente y colección lí-quida en bursa del ílio-psoas (fig.1B).

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E. Muñoz Mahamud, L. Casanova Mora, L. Font Vizcarra, N. Pons Diviu

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Hospital Clínic i Universitari. Barcelona

SUPERVISIÓNG. Bori TuneuMédico Adjunto

CCooxxaallggiiaa ttrraass ddooss sseemmaannaass eenn ttrraattaammiieennttoo aannttiibbiióóttiiccoo ppoorr uunnaa iinnffeecccciióónn uurriinnaarriiaa


Evolución

El paciente presentó fiebre (38,2 °C) yhematuria el segundo día de ingreso. Secursó un urocultivo, se inició tratamientocon ciprofloxacino en dosis de 300 mg/12horas endovenoso, y se realizó una artro-centesis de la cadera derecha. Tanto elurocultivo como el cultivo del líquidoarticular mostraron crecimiento de Sal-monella enteritidis.

Diagnóstico

Artritis séptica de cadera por Salmonella,en paciente con necrosis avascular de lacabeza femoral secundaria al tratamientocon corticoides en dosis altas.

Tratamiento

Sobre la base del antibiograma se modifi-có el tratamiento antibiótico, indicándoseciprofloxacino en dosis de 400 mg/12horas y cefotaxima 2 g/8 horas endove-nosa. Tras diez días de tratamiento, el mis-mo microorganismo creció en el cultivo dela punta del catéter, y ante la aparición deinsuficiencia cardiaca izquierda se le reali-

zó una ecocardiografía transesofágica, queevidenció un granuloma en la válvula aór-tica compatible con endocarditis.

La PCR y la VSG presentaron una pro-gresiva disminución, encontrándose enniveles de normalidad a las dos semanas.La ecocardiografía de control mostróuna imagen cicatricial en la válvula aór-tica. Sin embargo, en la RM de controlde la cadera se evidenció un aumento delderrame articular y de la afectación del cótilo.

Se continuó la antibioterapia sistémica yse realizó el desbridamiento quirúrgicode la cadera. En los cultivos de las mues-tras tomadas se aisló Salmonella enteriti-dis con mutación de la ADN-girasa.

El paciente recuperó la movilidad de lacadera, pero dolor intenso persistía, motivopor el cual se realizó un nuevo desbrida-miento quirúrgico. Durante la interven-ción, se visualizó una completa denuda-ción del cartílago de la cabeza femoral ydel acetábulo, así como un colapso de lacabeza del fémur. Se procedió a la resec-ción de la misma y a la implantación de


144

Fig. 1A. Radiografía anteroposterior de la pelvis que muestra un severo pinzamiento de lainterlínea articular, con desestructuración de la superficie articular de la cabeza del fémur yascenso de la misma mostrando una ruptura de la línea de Shenton y un acortamientoaproximado de 2 cm de la extremidad inferior derecha. 1B. Resonancia magnética queevidencia signos de osteonecrosis en la cabeza femoral derecha.


un espaciador con cemento de gentamici-na (fig. 2A). El análisis anatomopatológi-co confirmó la presencia de necrosisavascular del tejido óseo subcondral y delos espacios medulares. El estudio micro-biológico no reveló la presencia de mi-croorganismos en las muestras obtenidasintraoperatoriamente. A los tres meses sinevidencia de infección, se retiró el espa-ciador y se realizó una artroplastia totalde cadera (fig. 2B). Los cultivos intraope-ratorios resultaron de nuevo todos ellosnegativos. A los seis meses, el paciente seencontraba sin dolor, deambulaba sinayuda de muletas, y presentaba el si-guiente balance articular: flexión/exten-sión: 100/–10°, abducción/adducción:30/30° y rotación externa/interna: 20/20°.A los 12 meses el paciente mantenía elresultado clínico y realizaba actividadesdeportivas de baja solicitación. A los 26meses de evolución, el paciente presenta-ba un balance articular normal en ausen-cia de dolor, y era capaz de realizar suactividad habitual.

DISCUSIÓN

La artritis séptica hematógena de lacadera del adulto es una entidad infre-cuente. Se debe considerar el diagnósti-

co ante todo paciente que presente coxal-gia y/o dolor inguinal, fiebre, leucocito-sis y aumento de los reactantes de faseaguda1. Como antecedentes predispo-nentes se han descrito artritis reumatoi-de, diabetes mellitus, alcoholismo, mal-nutrición, adicción a drogas por víaparenteral e inmunosupresión. El trata-miento con corticoides, a pesar de pro-ducir una teórica supresión del sistemainmunitario, es cuestionado como factorde riesgo de la artritis séptica2. En elcaso presentado el único antecedenteposiblemente relacionado era el trata-miento con corticoides.

Se debe confirmar el diagnóstico micro-biológico mediante el estudio del líquidoarticular obtenido mediante artrocentesis.Sin embargo, no siempre se obtendráncultivos positivos a partir del líquido arti-cular3. De forma característica, la artritisséptica por Salmonella acostumbra a sermonoarticular y la articulación más fre-cuentemente afectada suele ser la cadera4.El tratamiento de la artritis séptica inclu-ye antibioticoterapia sistémica, desbrida-miento quirúrgico de la articulación ydescarga de la misma5. En ocasiones,como en este caso, la infección puedeprogresar hasta el punto de destruir la


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Fig. 2A. Radiografía de control que manifiesta la presencia del espaciador de cemento congentamicina y una recuperación de la longitud de la extremidad inferior derecha. 2B. Radiografía de control al año de seguimiento tras la artroplastia total de cadera derechano cementada, en la que no se aprecian signos de aflojamiento.


articulación. En estos casos considera-mos que un tratamiento en dos tiempos esrecomendable, implantándose inicial-mente un espaciador y posteriormente

una prótesis total de cadera. En el presen-te caso, dicho tratamiento proporcionó unresultado satisfactorio para el paciente,con un seguimiento de un año.


146

BIBLIOGRAFÍA

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5. Goldenberg DL. Septic arthritis. Lancet. 1998; 351: 197-202.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 63 años de edad, remitido a con-sultas externas de Traumatología pordolor mecánico en la pierna izquierda detiempo de evolución sin otra sintomatolo-gía asociada. Constaba como antecedentea destacar una fractura basicervical delfémur izquierdo el año anterior sintetiza-da mediante un clavo endomedular tipoGamma en otro centro.

Como otros antecedentes patológicos deinterés presentaba una hipertensión arte-rial, dislipemia y diabetes mellitus insuli-nodependiente de larga evolución conretinopatía diabética.


El paciente se encontraba afebril, conbuen estado general. La zona de las cica-trices quirúrgicas de la cadera izquierdano presentaba signos de infección. Refe-ría dolor en el tercio medio del muslo decaracterísticas mecánicas, con el siguien-te rango de movilidad de la cadera: fle-xión 130°, extensión 0°, abducción 20°,aducción 20°, rotación externa 20° y rota-

ción interna 20°. Presentaba un buen tro-fismo neurovascular distal. Realizaba ladeambulación con ayuda de una muleta.El resto de la exploración era anodina.

Pruebas complentarias

• Radiografía simple de la cadera iz-quierda: mostraba una imagen compati-ble con una dudosa consolidación deuna fractura de trazo basicervical aso-ciada a una probable pseudoartrosis dela fractura del trocánter mayor y signosde osteólisis alrededor de la cabeza deltornillo distal asociado con una imagencompatible con la ruptura del tornillode encerrojado (fig. 1).

Se decide ampliar el estudio para descar-tar la infección crónica:

• Analítica de sangre: proteína C reactivade 1,1 mg/dl, velocidad de sedimenta-ción globular de 13 mm/hora, con valo-res normales en el hemograma. Restosin interés.

• Tomografía computarizada (TC): mos-traba múltiples artefactos y en la diáfi-sis femoral se apreciaba un fracturalineal distal al extremo del clavo endo-

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N. Pons Diviu, J. Cuñé Sala, E. Muñoz Mahamud, I. Robert Calvet

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Clínic i Universitari. Barcelona

SUPERVISIÓNJ. Á. Fernández-Valencia Laborde

Médico Adjunto

DDoolloorr eenn eell mmuusslloo ttrraass uunnaa oosstteeoossíínntteessiiss ddeell fféémmuurr pprrooxxiimmaall


medular en la diáfisis femoral, que seextendía aproximadamente 4 cm por lacortical interna, con reacción periósticaen la región anterior, aunque los resul-tados fueron poco concluyentes.

• Gammagrafía ósea y gammagrafía conleucocitos marcados: mostraban unahipercaptación del trazador en la caraexterna del trocánter mayor izquierdo ycaptación del tercio medio de la diáfisisfemoral sugestivo de movilidad. No seobservaban depósitos patológicos deleucocitos marcados en la región pertro-cantérea del fémur izquierdo, ni a lo lar-go de la diáfisis femoral, sugestivos deinfección del material de osteosíntesis.

Diagnóstico

Sospecha de pseudoartrosis de fracturabasicervical y del trocánter mayor delfémur izquierdo con ruptura del tornillodistal del clavo endomedular.

Tratamiento

Se procedió a la retirada del material.Durante el acto quirúrgico se evidenció laruptura del clavo endomedular a nivel deltornillo cefálico y se confirmó la rupturadel tornillo distal. Se extrajo la porción

externa del tornillo distal, el tornillo cefá-lico y la porción proximal del clavo, y sedecidió mantener el resto por dificultadestécnicas (fig. 2A). Los controles radiológi-cos durante la intervención orientaban aldiagnóstico de fractura basicervical conso-lidada. Se inició la deambulación con car-ga parcial progresiva a las 48 horas y, dadala buena tolerancia, el paciente fue dado dealta con control en consultas externas.

Evolución

Durante el seguimiento se evidenció lapersistencia de las molestias en la piernaizquierda, con una marcha en Trendelem-burg y claudicación por dolor. Se realizóuna nueva gammagrafía ósea, sin cam-bios con respecto a la previa.

En la TC de control existía una soluciónde continuidad en la base cervical iz-quierda con fragmentación adyacentejunto con signos de calcificaciones hete-rotópicas. También se objetivó el restodel clavo endomedular en la diáfisisfemoral izquierda, cuyos márgenes eranirregulares, con áreas radiolucentes queadoptaban un aspecto infiltrativo a niveldistal cortical anterior. En dicho terciodistal aparecía, además, un engrosamien-to cortical hipertrófico reparativo.


148

Fig. 1. Radiografias simplesaxial (A) y anteroposterior(B) en las que se aprecia una imagen compatible con la falta de consolidaciónde una antigua fractura.


Dada la mala evolución, se propuso alpaciente la reintervención quirúrgica conretirada de resto del material y la implan-tación de una prótesis total de cadera.

Durante el acto quirúrgico se constatóuna pseudoartrosis de la fractura basicer-vical. Se procedió a la retirada del restodel clavo mediante osteotomía ampliadadel trocánter mayor, implantación de unaprótesis total de cadera no cementadamodelo Lima de revisión modular y fija-ción de la osteotomía con el sistema de cables de Dall-Milles y un tornillo deesponjosa (fig. 2B). Durante la interven-ción se tomaron muestras para su estudiomicrobiológico y se inició tratamientoantibiótico endovenoso empírico a laespera de resultados.

El paciente presentó un postoperatoriofavorable, aunque precisó la transfusión dedos concentrados de hematíes por anemiaaguda. La herida quirúrgica presentó unabuena evolución, sin signos de infección.Todos los cultivos intraoperatorios fueronnegativos, por lo que se suspendió el trata-miento antibiótico profiláctico. Se mantu-vo al paciente en reposo durante dos sema-nas y a los 15 días inició la deambulación

con carga progresiva, con buena toleran-cia. A los seis meses de la cirugía, elpaciente se encontraba asintomático,deambulaba sin ayuda de muletas y pre-sentaba el siguiente balance articular: fle-xión de 90°, extensión de 0°, abducción de40°, aducción de 30°, rotación externa de 20° y rotación interna de 30°.

DISCUSIÓN

El presente caso ilustra una posible aunqueinfrecuente complicación del tratamientode las fracturas del fémur proximal me-diante enclavado endomedular. En estascircunstancias, la pseudoartrosis ocurre enmenos de un 2% de los pacientes1,2.

En primer lugar, la indicación se realizópara el tratamiento de una fractura basicer-vical, pudiendo cuestionarse el controlrotacional de dicho implante para el trata-miento de este tipo de fracturas. Por otrolado, cabría cuestionarse si el tornillo pri-sionero permitía una compresión de lafractura o por el contrario se encontrababloqueado impidiendo la dinamización.Asimismo, el punto de entrada a nivel tro-cantéreo podría haber sido el responsablede la creación de una fractura asociada en


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Fig. 2A. Radiografia en laque se aprecia la rotura delimplante después de laprimera cirugía. 2B. Radiografía del resultadofinal tras la implantación dela prótesis total de caderaLima.


el trocánter mayor. En nuestra opinión, lafractura podría haber sido tratada con unsistema tornillo-placa deslizante asociadocon un tornillo canulado en disposiciónparalela al tornillo cefálico, lo cual hubie-ra evitado estas complicaciones.

La presencia de dolor persistente en elmuslo tras una osteosíntesis con clavoendomedular puede indicar tanto la rup-tura del implante como la pseudoartrosisde la fractura, fenómenos asociados fre-cuentemente. En el caso del clavo Gam-ma, se ha descrito la ruptura del implanteen menos de un 1% de los casos, y ocurremás frecuentemente en la región entre elclavo y el tornillo cefálico3,4.

Los datos iniciales que predisponen a unmayor riesgo de evolución hacia la pseu-doartrosis son: 1) fracturas inestables porla pérdida del soporte posteromedial, y 2)presencia de defecto óseo por ausencia decompresión del sistema. Dado que elpaciente procedía de otro centro no sepudo disponer de imágenes iniciales paraevaluar estos aspectos1,2. El diagnóstico

de la pseudoartrosis se fundamenta en elestudio gammagráfico y en el estudiomediante TC. Sin embargo, la TC presen-ta limitaciones, dada la frecuente asocia-ción de artefactos que limitan la interpre-tación de las imágenes. En cualquiercaso, siempre se debe descartar la presen-cia de infección.

En conclusión, se debe sospechar la pre-sencia de pseudoartrosis y/o ruptura delimplante en aquellos pacientes conmolestias persistentes. La radiografía nosiempre es concluyente, al igual que laTC. En la mayoría de los casos es sufi-ciente cruentar la fractura y cambiar elsistema de osteosíntesis, pero en pacien-tes de edad avanzada es preferible la con-versión hacia una prótesis de cadera1,2.En el presente caso, la osteotomíaampliada del trocánter mayor facilitó laextracción del resto del implante (salvopor un fragmento medial del tornillo dis-tal, que permaneció in situ), y la implan-tación de una prótesis total de cadera nocementada, que proporcionó un resultadosatisfactorio.


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 72 años con antecedentesmédico-quirúrgicos de obesidad (índicede masa corporal 33 kg/m2), insuficienciacoronaria, varicectomía, artroplastia totalde la cadera derecha con vástago de Lordpor coxartrosis de 22 años de evolución yseguimiento, y artroplastia de la rodillaizquierda tipo Natural Knee II® dos añosantes.

Motivo de consulta

La paciente acude al Servicio de Urgen-cias tras una rotación forzada de la cade-ra derecha, presentando dolor severo deaparición brusca e impotencia funcionalde la misma que desde entonces le haimpedido caminar. Previamente realizabauna deambulación con apoyo de un bas-tón.


Clínicamente se observan tumefacción yhematoma en el tercio proximal delfémur derecho, deformidad y leve rota-

ción externa de la extremidad afecta eintenso dolor a la movilización. No seencuentran déficits vasculonerviosos dis-tales.

Diagnóstico

Tras el estudio radiológico en proyeccio-nes habituales (anteroposterior y axial dela cadera afecta) se diagnostica fracturaperiprotésica transversa subtrocantéreatipo Vancouver B1 con rotura asociadadel vástago femoral (fig. 1).

Tratamiento

Una vez estabilizada de su patología pre-via, se interviene a la paciente realizandouna extracción del componente femoralde Lord y se coloca una placa Zimmerimpactada en el trocánter mayor atorni-llada distalmente, y cinco cerclajes alám-bricos más un aloinjerto estructural en la cara medial para la osteosíntesis de lafractura. La extracción resulta muy com-pleja debido a la osteointegración delvástago a pesar de la osteotomía amplia(fig. 2). Asimismo, se retiró el componen-te acetabular completando una artroplas-tia de resección tipo Gilderstone.

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A. Torres Campos, R. Estella Nonay, M. Ranera García, S. Val Mansour

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

SUPERVISIÓNB. Seral García Médico Adjunto

DDoolloorr iinngguuiinnaall ttrraass ttoorrssiióónn aacccciiddeennttaall eenn uunnaa mmuujjeerr ppoorrttaaddoorraa

ddee aarrttrrooppllaassttiiaa ddee ccaaddeerraa


Evolución

La paciente requirió transfusión de con-centrados de hematíes por anemia agudapostoperatoria, recuperándose sin com-plicaciones. Es dada de alta hospitalariacon descarga a las dos semanas de laintervención. En controles posteriores lapaciente inicia la deambulación en cargaparcial a las 12/15 semanas de la inter-vención con ayuda de andador y zapatoortopédico. En la actualidad se halla enproceso de rehabilitación, la escala deD’Aubigné y Postel es de 8/9 puntos conun índice de Barthel del 70%.


Se realiza un estudio postoperatorio delvástago extraído mediante microscopíaelectrónica, en el que pudo identificarseuna fractura del metal con aparición delas “beach marks” y las “polished surfa-ces” específicas de la rotura de materia-les metálicos que se origina como conse-cuencia de un número elevado de ciclosde fatiga. En este caso, probablemente sehaya debido a estrés del componentefemoral por la masa de la paciente, que loportaba asociada a la progresiva osteóli-sis proximal con vástago fijo que se habíaobservado en los últimos controles.


152

Fig. 1A. Artroplastia tras 19 años de evolución. 1B. Fractura periprotésicatransversa tipo Vancouver B1con rotura del vástagofemoral.

Fig. 2. Línea de fractura delvástago de Lord extraído.


DISCUSIÓN

Las fracturas del vástago femoral puedendeberse a estrés del componente poraumento del peso del paciente, nivel deactividad elevado o una colocación in-traoperatoria relativamente baja. Aunquecon menos frecuencia, también se handescrito roturas de este implante cuandoexiste un pobre soporte proximal (conausencia de calcar), si la orientación esexcesivamente en varo, incluso puedenimplicarse defectos en el proceso defabricación o diseño de los implantes1.

Los vástagos con superficie “madrepóri-ca” favorecen la integración2 del mismoen el seno del fémur. Desde el punto devista biomecánico, se vuelven muy esta-bles por ese motivo; sin embargo, se ha

descrito en la literatura la existencia deuna osteólisis proximal que puede gene-rar fracturas en esta zona en seguimientosa largo plazo.

Estudios experimentales3 demuestran quelas áreas de máximo estrés de los vásta-gos femorales se sitúan en la zona lateraldel tercio medio del vástago y las roturassuelen originarse por fuerzas de tensiónrepetidas en esa zona durante la deambu-lación4, que aumentan al sentarse y alsubir escaleras. En pacientes jóvenes conrequerimientos funcionales medios o ele-vados hay que incidir en la colocación deimplantes cuyo material y diseño seancuidadosamente seleccionados para evi-tar las complicaciones asociadas que sue-len generarse a medio y largo plazo.


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Sección IV

Rodilla


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 80 años de edad, que acude aconsulta por gonalgia derecha crónica.Como antecedentes personales presentahipertensión arterial en tratamiento yrefiere haber sufrido una fractura abiertade tibia derecha en la infancia, aunque noaporta informes al respecto.


El paciente presenta dolor en la articula-ción femorotibial medial y en la articula-ción femororrotuliana, así como inestabi-lidad fija en varo. El balance articular dela rodilla derecha estaba limitado, conuna flexión/extensión de 95º/15º, con unacontractura en flexo de 15º y un ángulofemorotibial clínico de 12º. En la regiónmedial de la tibia se podía observar unacicatriz adherida a planos profundos deunos 10 cm de longitud. Clínicamente, latibia derecha presentaba una deformidadextraarticular en varo y en recurvatum(fig. 1A).


• Para estudiar la deformidad tibial sesolicitan radiografías anteroposterior ylateral, y una telerradiografía en carga,donde se aprecia una gonartrosis dere-cha en varo (12º) con una deformidadtibial extraarticular consistente en unrecurvatum con ángulo anterior de 135º(fig. 1B), así como sinostosis tibiopero-nea proximal.

• Al haber sufrido una fractura abierta enla infancia y de cara a un posible trata-miento quirúrgico de su gonalgia, sedecide descartar la presencia de unaosteomielitis crónica, por lo que se soli-citaron una analítica completa en la quelos parámetros, incluidas la velocidadde sedimentación globular y la proteínaC reactiva, son normales, y una gam-magrafía que muestra una leve capta-ción en la rodilla derecha compatiblecon inflamación crónica.

• Arteriografía del miembro inferiorderecho: normal.

• Tomografía computarizada (TC) paraevaluar la calidad ósea de la tibia, así

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I. Moracia Ochagavía, M. Valencia Mora, C. Pérez Fernández

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario La Paz. Madrid

SUPERVISIÓNS. Bello PratsJefe de Unidad

GGoonnaallggiiaa ccrróónniiccaa eenn uunn ppaacciieennttee ccoonnddeeffoorrmmiiddaadd eexxttrraaaarrttiiccuullaarr ddee llaa ttiibbiiaa


como el estado del canal medular: apesar de la fractura antigua es permea-ble, aunque de diámetro más pequeño.

• Debido a la presencia de una cicatriz enla zona medial de la tibia es evaluadopor el Servicio de Cirugía Plástica, quellega a la conclusión de que la piel seencuentra adherida a planos profundosy que se debe evitar el acceso quirúrgi-co en esa zona ante el riesgo de una pos-terior necrosis cutánea postquirúrgica.

Diagnóstico

Gonartrosis derecha secundaria a unadeformidad extraarticular tibial en varo yrecurvatum con compromiso de partesblandas.

Tratamiento

A pesar de la edad avanzada, se deciderealizar tratamiento quirúrgico, ante lainsistencia del paciente y la importanteincapacidad por el dolor y la deformidad.

Se plantea hacer una osteotomía correcto-ra y una artroplastia tricompartimentalsemiconstreñida de la rodilla derecha enun solo tiempo. Mediante abordaje late-ral, se libera la sinostosis tibioperoneaproximal y se practica una osteotomíatibial con adición de autoinjerto para lacorrección del recurvatum. A continua-ción se realizan los cortes tibial y femoralcon la plantilla de la prótesis que se va aimplantar, que corrigen el genu varo. Elhueso obtenido con los cortes se utilizacomo autoinjerto en la osteotomía. Final-mente, se implantan los componentestibial y femoral definitivos no cementa-dos pero con vástago largo para aportarestabilidad ligamentosa, mantener la ali-neación femorotibial y fijar la correcciónde la deformidad tibial.

Evolución

El paciente comenzó con flexoextensiónde la rodilla y deambulación asistida porel fisioterapeuta 48 horas después de laintervención.


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Fig. 1A. Radiografíaanterioposterior:disminución de la interlíneaarticular femorotibial conesclerosis subcondral yosteofitosis. Gonartrosisderecha en varo. Secuela defractura abierta en la tibiaproximal y sinostosistibioperonea proximal. 1B. Radiografía lateral:deformidad extraarticular en la tibia proximal enrecurvatum con ánguloanterior de 135º.

A B


En las radiografías postoperatorias (fig. 2)se observa una correcta colocación de loscomponentes protésicos, habiéndosecorregido la deformidad tibial.

Al alta hospitalaria el balance articular esde 90º/0º y el dolor postquirúrgico ha idodisminuyendo progresivamente. No pre-senta signos de trombosis venosa profun-da ni de necrosis cutánea.

DISCUSIÓN

La deformidad extraarticular tibial espoco frecuente1. Puede aparecer en rela-ción con una consolidación viciosa defracturas, osteomielitis y enfermedadesmetabólicas. A largo plazo dicha deformi-dad puede determinar la aparición de unagonartrosis secundaria, como ocurre ennuestro caso.

Ante esta situación, el objetivo es corre-gir la alineación, centrando la prótesis en

el eje mecánico del miembro inferior yrestableciendo la orientación de la interlí-nea articular. Wolff et al.2 recomiendanrealizar una corrección en dos tiempos,mediante una osteotomía correctora y,una vez consolidada ésta, una artroplastiasegún la técnica habitual. La ventaja radi-ca en que los cortes tibial y femoral sonmás parecidos a los de una prótesis derodilla convencional y existe menor com-plejidad en la liberación de las partesblandas de la rodilla. La desventaja etáconstituida por problemas en la consoli-dación de la osteotomía que complicaríanel segundo tiempo3.

Otra posibilidad es realizar la artroplastiade rodilla asumiendo la deformidadtibial4, sobre todo cuando existen defor-midades severas tanto en el plano coronalcomo en el sagital, teniendo siempre pre-visto el uso de cuñas e injertos. La des-ventaja de esta técnica reside en el exce-so de resección ósea, que conlleva, como

SSEECCCCIIÓÓNN IIVV.. RROODDIILLLLAA

159

Fig. 2A. Radiografíaanterioposterior realizada enel postoperatorio inmediato:osteotomía en la tibiaproximal y prótesissemiconstreñida convástagos tibial y femorallargo. Liberación de lasinostosis tibioperonea.Corrección de la deformidaden varo. 2B. Radiografíalateral: corrección delrecurvatum tibial. Se observacomo hallazgopostquirúrgico una fracturade la cortical posterior en lapunta del vástago tibial, sinrepercusiones clínicas en laactualidad.

A B


ocurría en el presente caso, a un compro-miso de la inserción de los ligamentoscolaterales y a una inestabilidad signifi-cativa por la oblicuidad del corte.

En conclusión, la realización de una oste-otomía tibial de adición y una artroplastia

con prótesis total de rodilla semiconstre-ñida en un solo tiempo fue la mejoropción, al considerar las característicasde la deformidad y la edad avanzada deun paciente que demandaba una soluciónante su gran incapacidad.


160

BIBLIOGRAFÍA

1. Mann JW, Scuderi GR, Insall JN. Total knee replacement with associated extra-articu-lar angular deformity of the tibia. En: Scuderi GR, Tria AJ Jr. (eds.). Surgical techniquesin total knee arthroplasty. New York: Springer; 2002: 645-8.

2. Wolff AM, Hungerford DS, Pepe CL. The effect of extraarticular varus and valgusdeformity on total knee arthroplasty. Clin Orthop 1991; 271: 35-51.

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4. Rand JA, Franco MG. Revision considerations for fractures about the knee. En: Gold-berg V (ed.). Controversies of Total Knee Arthroplasty. New York: Raven Press; 1991: 235-42.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 68 años de edad, con anteceden-tes de enfermedad de Parkinson en trata-miento farmacológico, obesidad e historiade gonartrosis izquierda intervenida pri-mariamente en otro centro mediante artro-plastia con prótesis estabilizada posterior(LIMA Lto. Multigen Plus). La pacienterefiere que a los diez días del alta hospita-laria siente fallo de la rodilla al caminar,por lo que acude a Urgencias de su hospi-tal, donde se le diagnostica una luxaciónde la prótesis; se realiza una reduccióncerrada y se inmoviliza durante tres sema-nas, tras las cuales es reintervenida pararealizar el recambio del polietileno porotro de mayor tamaño. La paciente refierehaber continuado con sensación de inesta-bilidad de la rodilla e imposibilidad parala marcha durante cuatro meses, cuandosufre una nueva luxación, la cual es redu-cida de forma cerrada en el quirófano.

Posteriormente, continúa en rehabilita-ción, pero refiere no lograr la marchaautónoma hasta no poder mantenerse depie a causa de la sensación de inestabili-dad de la rodilla intervenida.

La paciente acude a nuestra consulta ensilla de ruedas nueve meses después de laprimera intervención.


Paciente obesa mórbida, con la rodillaizquierda globulosa, con desviación envaro y cicatriz de abordaje anterior derodilla. Derrame escaso. Presenta ex-tensión de –10º y flexión hasta 90º.Rodilla inestable anteroposterior y late-ralmente.


• En la radiografías anteroposterior ylateral de rodilla izquierda realizadas seaprecia una luxación de la prótesis totalde la rodilla izquierda asociada a unafractura del polo superior de la rótula(fig. 1).

Evolución

La paciente es intervenida quirúrgica-mente, realizando el recambio de la pró-tesis de rodilla en un solo tiempo. Paraun mejor abordaje, se realiza una osteo-tomía de la tuberosidad anterior de latibia, durante la cual se encuentra gran

161

R. J. Escribano Rey, S. Cruz Morandé, J. M. Lamo de Espinosa Vázquez de Sola,

Í. Crespo CullelServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona

SUPERVISIÓNJ. R. Valentí Nin

Director de Departamento

IInneessttaabbiilliiddaadd ee iimmppootteenncciiaa ffuunncciioonnaallttrraass llaa iimmppllaannttaacciióónn ddee uunnaa pprróótteessiiss

ttoottaall ddee rrooddiillllaa


cantidad de tejido fibroso intraarticular,se retira prótesis total de rodilla (PTR)antigua y se coloca una PTR NexgenRotating Hinge Knee con vástagos largostanto femoral como tibial cementada congentamicina (fig. 2). Los cultivos intrao-peratorios y las muestras enviadas abiopsia fueron negativos y sólo mostra-ron fibrosis.

Actualmente la paciente deambula conun bastón y se encuentra realizandofisioterapia para fortalecer los cuádri-ceps.

DISCUSIÓN

La constricción se define como el efectoque se obtiene con el diseño de losimplantes en la artroplastia total de rodi-lla (ATR), para proporcionar la estabili-dad suficiente y necesaria. La finalidadde la constricción es contrarrestar lasfuerzas que inestabilizan la rodilla enrelación con la situación de las partesblandas1. Comprender las característicasy posibilidades de los distintos modelosde implantes disponibles (retención decruzado posterior, prótesis estabilizada


162

Fig. 1.

Fig. 2.


posterior, estabilización varo/valgo, bisa-gra rotatoria) es indispensable paragarantizar un óptimo resultado a largoplazo2. Los pacientes neurológicos, porsus especiales características y la posibi-lidad de un empeoramiento de su enfer-medad, requieren implantes con unaconstricción que permita una buena fun-cionalidad según su patología y lasexpectativas de progresión neurológica,

para evitar complicaciones como las deeste caso. En general, en pacientes conParkinson las PTR tienen buenos resulta-dos a largo plazo3. La luxación de unaprótesis de recubrimiento fracasada esuna situación que exige una constricciónmayor, requiriendo incluso implantes debisagra rotatoria a causa del disbalanceligamentoso2.


163

BIBLIOGRAFÍA

1. Morgan H, Battista V, Leopold S. La constricción en las artroplastias totales primariasde rodilla. J Am Acad Orthop Surg 2006; 5: 1.

2. Callaghan J, O’Rourke M, Liu S. The role of implant constraint in revision total kneearthroplasty. Not too little, not too much. J Arthroplasty 2005; 20: 41-3.

3. Duffy GP, Trousdale RT. Total knee arthroplasty in patients with Parkinson’s disease. J Arthroplasty 1996; 11: 899-904.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 68 años de edad, que presentabauna gonalgia crónica de años de evolu-ción. La paciente deambulaba sin muletasni bastón, y en la exploración presentabaun balance articular de 0 a 110º, con doloren el compartimento interno. En el estudioradiográfico se apreciaba un varo de 4º yun pinzamiento del compartimento lateralinterno (Alhbäck I). La paciente se tratócon una prótesis unicompartimental. Inicióla sedestación a las 24 horas, la deambula-ción a las 48 horas y fue dada de alta a losseis días postoperatorios. Al mes de laintervención presentaba un balance articu-lar de 0 a 135º y deambulaba sin dolor.

A los dos meses acudió a Urgencias porpresentar dolor súbito en la rodilla ope-rada sin haber presentado traumatismoprevio.


La paciente presentaba dolor en la carainterna de la rodilla, tenía dificultad parala deambulación y un balance articulardisminuido.


• Se le realizan diversas radiografías derodilla en las que se aprecia una fractu-ra de platillo tibial interno con migra-ción distal del mismo.

Diagnóstico

Se orienta el caso como una fractura deestrés del platillo tibial interno en unaprótesis unicompartimental de rodilla(fig. 1).

Tratamiento

Se realiza un tratamiento quirúrgico de lafractura con la colocación de una prótesistotal con vástago. Para la reconstruccióndel platillo se utilizó un injerto óseo autó-logo que se fijó utilizando dos tornillos(fig. 2).

Evolución

A los ocho meses, la paciente no pre-sentaba dolor, tenía un balance articu-lar de 0 a 120º, sin presentar inestabili-dad, y caminaba sin ayuda de bastón omuletas.

164

M. P. Rovira Martí, P. Iftimie, C. Gómez Roig, A. Gordillo SantestebanServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona

SUPERVISIÓNI. García ForcadaTutor de Residentes

GGoonnaallggiiaa sseevveerraa aa llooss ddooss mmeesseess ddee llaa iimmppllaannttaacciióónn ddee uunnaa pprróótteessiiss

uunniiccoommppaarrttiimmeennttaall ddee rrooddiillllaa


DISCUSIÓN

La prótesis unicompartimental de rodillaes una de las soluciones para la artrosisdel compartimento medial. Las fracturas

de platillo tibial son una complicaciónmuy infrecuente de las mismas (primercaso descrito en 1997) cuya incidencia esdel 0,1%-0,5%.


165

Fig. 1. Proyecciónanteroposterior de la rodillaa los dos meses.

Fig. 2. Radiografíasanteroposterior (A) y lateral(B) postoperatorias.

A B


Este tipo de fracturas suelen estar asocia-das con la osteoporosis, el sobrepeso y lacurva de aprendizaje. Para evitarlas inten-taremos no cortar demasiado hueso(sobre todo en pacientes osteopénicos), niromper la cortical posterior. Haremos unapreparación cuidadosa de la zona de colo-cación de la quilla tibial, y evitaremosrealizar una fuerza excesiva en la coloca-ción del implante. También es importantela colocación adecuada de los pines como

guías de corte (lejos del córtex y losmenos posibles).

Su tratamiento dependerá de los síntomas,del momento del diagnóstico, del grado dedesplazamiento, del grado de aflojamientodel implante y de la deformidad en varo(máximo 5º). Podrá ser necesario realizaruna síntesis, tratamiento ortopédico o,como en nuestro caso, la colocación deuna prótesis total con vástago e injerto.


166

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 20 años de edad, sin anteceden-tes de interés que, tras sufrir una caídacon su motocicleta a escasa velocidad, estrasladado al Servicio de Urgencias condolor e impotencia funcional en la rodillaizquierda.


En la exploración física, el paciente pre-senta deformidad y hematoma importanteen la región posterolateral de la rodillaizquierda con pulso poplíteo perceptible.El pie izquierdo destaca por su actitud enequino y la incapacidad para la flexióndorsal de pie y el tobillo.

La exploración capsuloligamentosa, difí-cil de realizar por la intensa tumefacciónde la rodilla, sugiere una inestabilidadposterolateral de la misma.

El pie izquierdo está más frío que el con-tralateral y no se palpan los pulsos dista-les pedio ni tibial posterior; por lo que serequiere inmediatamente la colaboracióndel Servicio de Cirugía Vascular, que

confirma la ausencia de vascularizacióndistal, por lo que se indica cirugía de revi-sión de urgencia.


• Radiografía simple: muestra un aumen-to de las partes blandas de la rodilla sinlesión ósea evidente (fig. 1).

• Eco-Doppler: demuestra la ausencia deflujos arteriales distales en el pieizquierdo.

Diagnóstico

Inestabilidad capsuloligamentosa de larodilla izquierda, con sospecha de episo-dio de luxación durante el traumatismo ylesión vasculonerviosa asociada. Precisacirugía urgente para revascularizar laextremidad.

Tratamiento

El paciente es intervenido de urgencia; sele realiza una arteriografía intraoperatoriaque identifica una lesión en la terceraporción de la arteria poplítea, que precisauna reconstrucción con by-pass poplíteo-poplíteo con la vena safena interna.

167

R. Estella Nonay, A. Torres Campos, M. Ranera García, S. Val Mansour

Servicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaHospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

SUPERVISIÓNJ. Albareda Albareda

Jefe de Sección y Tutor de Residentes

PPiiee ccaaííddoo yy ssiinn ppuullssooss ttrraass uunn ttrraauummaattiissmmoo eenn llaa rrooddiillllaa


Durante la revisión quirúrgica se identifi-ca una elongación y disrupción completadel nervio ciático poplíteo externo (CPE).

Se desestima la reparación de la inestabi-lidad ligamentosa de urgencia, prefirien-do su reconstrucción posterior.

Evolución

Durante el postoperatorio inmediato serealiza resonancia magnética (RM) en laque se observan una rotura completa delligamento cruzado anterior (LCA), par-cial del ligamento cruzado posterior

(LCP) y una lesión del complejo liga-mentoso externo que será estabilizada enun segundo tiempo (fig. 2).

El by-pass funciona adecuadamente conbuenos pulsos distales y una perfusióndistal adecuada.

Inicialmente, el electroneurograma (ENG)muestra ausencia de potenciales motoresen el nervio CPE y de baja amplitud en elnervio ciático poplíteo interno (CPI), asícomo potenciales sensitivos del nervioperoneal superficial de baja amplitud. Seismeses después, se observa una mejoría de


168

Fig. 1A. Radiografía simplelateral de la rodilla sinalteraciones óseas evidentes.1B. RM que demostró lacontusion ósea y la lesión delcomplejo ligamentosoexterno.

A B

Fig. 2. RM que muestra unhematoma en la regiónposterior de la rodilla y laruptura completa del LCA yparcial del LCP.


la actividad eléctrica de nervio CPI y delnervio peroneal superficial, con ausenciade actividad voluntaria en el nervio CPE.

Antes de la reconstrucción ligamentosa,el paciente precisa una rodillera estabili-zadora y un dispositivo antiequino. Diezmeses después del tratamiento rehabilita-dor, el paciente es capaz de caminar conla órtesis sin ayuda de bastones y poseesensibilidad en el dorso del pie.

DISCUSIÓN

La luxación de la rodilla es una urgenciatraumatológica rara (menos del 0,02% detodas las lesiones), aunque en muchoscasos se presenta ya reducida. Lo habituales una luxación anterior de la tibia sobreel fémur y la ruptura de ambos ligamen-tos cruzados. La gravedad de la situaciónviene marcada por el compromiso neuro-vascular de la región. Así, en el pacientepolitraumatizado el diagnóstico de sospe-cha, aun con radiografías aparentementenormales, resulta fundamental para evitarla amputación de la extremidad. La inter-

vención abierta urgente está indicada antelesiones vasculares, síndrome comparti-mental y lesión abierta o irreductible1.

Se estima que la lesión de la arteria poplí-tea ocurre en un 32%-45% de las luxacio-nes y su manifestación tardía no es rara,por lo que ante toda luxación de rodilla serecomienda la arteriografía de la extremi-dad2.

La lesión del nervio CPE es más frecuen-te en las luxaciones posteroexternas, ypuede variar desde la neuroapraxia hastala neurotmesis, con déficit residuales fre-cuentes.3

Existe controversia acerca del momentoen que se debe reparar la inestabilidadligamentosa; cuando se asocia lesiónvascular se aconseja una actitud expec-tante ante la viabilidad de la extremidady una reconstrucción en un segundotiempo cuando se haya efectuado unaadecuada planificación quirúrgica y sehaya recuperado un rango de movilidadadecuado4.


169

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 75 años de edad, que acude alServicio de Urgencias por tumefacciónen la rodilla izquierda.

En cuanto a los antecedentes médicos,cabe destacar que la paciente era hiper-tensa conocida, y como antecedentes qui-rúrgicos refería haber sido intervenidapor litiasis renal con nefrectomía izquier-

da, colecistectomizada por coledocolitia-sis, y se le había implantado una prótesistotal en la rodilla izquierda.

El año anterior la paciente había sidooperada de la rodilla derecha, de la que sele realizó una artroplastia total. Durantela intervención se produjo una fracturaperiprotésica supracondílea que hubo deintervenirse en el postoperatorio inmedia-to recambiando el componente femoralpor otro con un vástago endomedular de155 mm (fig. 1).

170

D. Martínez Vellosillo, X. Bertó Martí, J. Balaguer Andrés

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaConsorcio Hospital Universitario. Valencia

SUPERVISIÓNR. Colomina Rodríguez

Jefe de Unidad

AArrttrriittiiss ssééppttiiccaa ssoobbrree aarrttrrooppllaassttiiaaddee rrooddiillllaa

Fig. 1A. Fracturaperiprotésica supracondíleaen el postoperatorioinmediato. 1B. Reducción y estabilización de lafractura mediante uncomponente femoral convástago endomedular de 155 mm.


Los meses previos había seguido un trata-miento antibiótico discontinuo con cipro-floxacino (500 mg/12 horas) por edema-tización en la rodilla sin que se hallarangérmenes causales en las punciones reali-zadas.


En el momento de la exploración, lapaciente presentaba una rodilla eritema-tosa, con una masa pararrotuliana externay aumento de la temperatura local, perosin derrame, fiebre o mal estado generalasociados. Aquejaba un dolor moderadoy restricción de la movilidad, con unbalance articular de 15º a 95º.


• Ecografía: mostró una lesión abscesi-ficada en la vertiente externa de la ro-dilla.

• Analíticas de urgencia: mostraron unhemograma con una cifra de leucocitosde 9,9 x 103/μl [4,3-10,8], con neutrofi-lia del 77,4% [50-70] y un 11% de lin-focitos [50-70]. Además, mostraba unaproteína C reactiva y una velocidad desedimentación globular elevadas: 10,81mg/dl [0-1] y 111 mm/hora [1-20], res-pectivamente.

Diagnóstico

Artritis séptica sobre una artroplastiatotal de la rodilla derecha.

Tratamiento

Se extrajeron los componentes protésicosy se colocó un espaciador conformadoimpregnado en gentamicina.

Durante la cirugía se tomaron cultivoscon hisopo de la articulación y de loscanales medulares femoral y tibial, queresultaron positivos para Staphylococcusepidermidis. El antibiograma demostróque la cepa era sensible a clindamicina,cotrimoxazol, gentamicina, rifampicina yvancomicina. Se instauró tratamiento porvía oral por parte del Servicio de Enfer-medades Infecciosas con rifampicina 600mg/día y cotrimoxazol 800 mg/12 horas.

El tratamiento antibiótico se mantuvodurante seis semanas y se extrajeron nue-vas analíticas que demostraron la normali-zación de los marcadores de inflamación.

Dos semanas después de la retirada deltratamiento antibiótico se extrajo el espa-ciador de cemento y se colocó una próte-sis modular con vástago femoral de 14 x155 mm, vástago tibial de 13 x 155 mm yplatillo tibial móvil. El defecto óseo resul-tante se solventó mediante el uso de unaloinjerto estructural liofilizado de cadá-ver del cóndilo femoral de 10 cm de lon-gitud (fig. 2).

Evolución

La paciente comenzó la movilizaciónactiva de la rodilla el tercer día del posto-peratorio y a partir de la segunda semanaempezó la carga parcial asistida con tuto-res externos.

En el seguimiento ambulatorio la pacien-te obtuvo un rango motor flexoextensorde 85º-20º, necesitaba una muleta para ladeambulación y refería dolor de tipomoderado en reposo y al caminar. Obtuvouna puntuación de 63 puntos según laescala de la Knee Society1. En los contro-les radiológicos, se observó una integra-ción progresiva del aloinjerto.


171


Actualmente, la paciente presenta dolormoderado (4 puntos en la escala visualanalógica) y defecto en la extensión acti-va a causa de la rotura de la insercióncuadricipital en la rótula, objetivadamediante ecografía. La rodilla se ha esta-bilizado mediante una órtesis bloqueadaen extensión y está pendiente de artrode-sis mediante un clavo endomedular.

DISCUSIÓN

La artroplastia de rodilla es una inter-vención que ha conseguido mejorar lafunción y aliviar el dolor derivados de la artrosis con una morbilidad aceptable2.Sin embargo, la aparición de complica-

ciones locales y generales puede resultardevastadora. Frente a éstas existen trata-mientos médicos para prevenir la infec-ción y el tromboembolismo, disminuir eldolor, etc. Sin embargo, en un intento depreservar la función articular, en ocasio-nes es necesaria una nueva cirugía, quesuele precisar el uso de componentesmodulares asociados a cuñas y diversostipos de injertos, cuyas tasas de afloja-miento, infección o inestabilidad suelenser mayores3. Si a pesar de todos estosrecursos no se consigue solucionar el pro-blema, sólo quedan métodos drásticosque eliminan la movilidad de la articula-ción; incluso podría ser necesaria laamputación del miembro.


172

Fig. 2A. Fractura noconsolidada con espaciadorde cemento prefabricadoimpregnado de cemento congentamicina. 2B. Aloinjertoestructural de donantecadáver estabilizadomediante un vástago femorallargo.



173

BIBLIOGRAFÍA

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3. Shaleh KJ, Rand JA, McQueen DA. Current status of revision total knee arthroplasty:how do we assess results? J Bone Joint Surg (Am) 2003; 85-A: 18-20.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 56 años de edad, que acude aconsultas externas por dolor y sensaciónde inestabilidad en la rodilla izquierda. Eldolor es de comienzo insidioso y de pocaintensidad. No refiere antecedente trau-mático.


El paciente presenta cojera con la deam-bulación y precisa asistencia de la mar-cha. En la exploración la rodilla está fría,con tumefacción local y derrame articu-lar. Presenta inestabilidad medial de larodilla izquierda muy acusada y dolorasociado a dicha inestabilidad, con limi-tación de la movilidad en flexión en losúltimos 20º. Crepitación femoropatelar.Pulsos periféricos presentes y simétricos.Reflejo aquíleo y reflejos osteotendino-sos perezosos.

La rodilla contralateral no resulta patoló-gica a la exploración.


• Radiografía simple (fig. 1A): evidencialesión con pérdida ósea en el platillotibial interno y, menos importante, en elcóndilo femoral interno.

• Analítica y cultivo del líquido sinovialde la rodilla (artrocentesis): sin altera-ciones de interés y cultivo del líquidoestéril.

• Biopsia sinovial artroscópica: informa-da como sinovitis crónica vellosa confocos de calcificación distrófica.

• Resonancia magnética de la rodillaizquierda (fig. 1B): se aprecian grandesdefectos osteocondrales que afectan aambos cóndilos y a la meseta tibialinterna, los cuales, en ausencia de ante-cedente traumático y sin signos demalignidad, se podrían deber a una

174

A. B. Fernández Cortiñas, S. Villardefrancos Gil, M. Méndez Álvarez, A. D. Izquierdo Santos

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaComplexo Hospitalario. Ourense

SUPERVISIÓNJ. Blanco Novoa

Médico Adjunto

AArrttrrooppaattííaa nneeuurrooppááttiiccaa ddee rrooddiillllaa eenn uunn ppaacciieennttee jjoovveenn


infección crónica tipo tuberculosis,según el informe radiológico.

• Mantoux: negativo.

• Analítica: proteína C reactiva (PCR) yvelocidad de sedimentción globular(VSG) elevadas, con glucemia y restode los parámetros dentro de la norma-lidad.

• Pruebas reumáticas: anticuerpos anti-nucleares (ANA): negativos; y factorreumatoide (FR): negativo.

• Electromiograma (EMG): signos dedenervación crónica en territorios L3-L4 y L4-L5 izquierdos.

• Resonancia magnética (RM) de lacolumna: se descartan procesos de mie-lopatía y siringomielia.

• Ganmagrafía GA/TC: monoartritisinfecciosa de la rodilla izquierda conmayor actividad en el compartimentomedial.

• Se realizan de nuevo cultivos de líquidosinovial, que vuelven a ser negativos.

• Serología: lúes: pruebas de laboratoriopara enfermedades venéreas (VDRL):positivo; absorción de anticuerpostreponémicos fluorescentes (FTA-ABS): positivo. Virus de la inmunode-ficiencia humana (VIH): negativo;virus de la hepatitis B: (VHB): negati-vo. Borrelia: negativo; y anticuerposantibrucella: negativo.

Diagnóstico

Artropatía neuropática de rodilla.


Ante una artropatía neuropática, dado queno llegamos a demostrar la naturalezainfecciosa del proceso y con la sospecha,por conductas de riesgo y analítica, de quese trataba de una posible artropatía deCharcot, se realiza una artrodesis con cla-vo encerrojado y aporte de injerto, trasuna amplia sinovectomía y desbridamien-to de hueso no viable.

A los seis meses acude a consulta por pre-sentar de nuevo gran inestabilidad medialsin antecedente traumático. En el estudio


175

Fig. 1A. Radiografía simple:lesión con pérdida ósea en el platillo tibial interno y en el cóndilo femoralinterno. 1B. RM: grandesdefectos osteocondrales queafectan a ambos cóndilos y ala meseta tibial interna.


radiográfico simple se evidencia la roturadel vástago tibial, por lo que se decideefectuar una reartrodesis con clavocementado e injerto óseo congelado.

Transcurridos seis meses de la últimaintervención, el paciente deambula conbastón y es autónomo para las actividadesde la vida diaria.

DISCUSIÓN

La artropatía neuropática es una formagrave de artrosis que se asocia a la pérdi-da de la sensibilidad al dolor, de la sensi-bilidad propioceptiva o de ambas.

Además, los reflejos musculares quemodulan el movimiento articular estándisminuidos. Sin estos mecanismos pro-tectores, las articulaciones están someti-das a traumatismos repetidos que causanuna lesión progresiva del cartílago.

La distribución de la afectación articulardepende del trastorno neurológico sub-

yacente. En la tabes dorsal se afectan conmás frecuencia las rodillas, las caderas ylos tobillos; en la siringomielia, la articu-lación glenohumeral, los codos y las mu-ñecas, y en la diabetes mellitus las articu-laciones del tarso y del metatarso.

También se produce artropatía neuropáti-ca en pacientes con amiloidosis, lepra otras la administración repetida y frecuen-te de inyecciones intraarticulares de glu-cocorticoides.

Actualmente, la “rodilla de Charcot” esuna patología rara que suele deberse adiabetes.

El presente caso se asemeja más a la des-cripción original de la segunda mitad delsiglo XIX, en la que la tabes dorsal era laetiología fundamental de artritis neuropá-tica.

A la hora de enfocar el tratamiento, encaso de no ser posible la opción conserva-dora, ha de recomendarse una artrodesis.


176

Fig. 2A. Radiografía simple:artrodesis con clavoencerrojado. Se evidencia larotura del vástago tibial. 2B. Radiografía simple:reartrodesis con clavocementado.


La artroplastia de rodilla se halla relativa-mente contraindicada, aunque puede reali-zarse con moderadas posibilidades de éxito si se tiene un buen equilibrio liga-

mentoso, lo cual no ocurría en el caso pre-sentado. Si se decide realizar una artrode-sis debe llevarse a cabo de manera rígida yestable, como finalmente se realizó.


177


Sección V

Tobillo y pie


181

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 18 años de edad, sin anteceden-tes médicos de interés, que acude a Urgen-cias tras sufrir un accidente de motocicle-ta, según refiere. Presenta múltiplescontusiones, pero señala especialmente undolor muy intenso en el pie derecho.


En la exploración, la paciente presenta undolor muy intenso en el pie derecho eimpotencia funcional. Se evidencian cla-ros signos inflamatorios en el miembroinferior izquierdo desde el tobillo hasta lapunta de los dedos. El empastamiento esmuy intenso en el antepié. La palpaciónsobre la región contundida evidencia cre-pitación con dolor intenso. Los pulsos dis-tales y la sensibilidad están conservados.


• Radiografía del pie derecho: fractura decuello del primer al quinto metatarsia-nos (fig. 1A).

Diagnóstico

Fractura desplazada de los cinco metatar-sianos del pie derecho.

Tratamiento

El día de su ingreso se la interviene quirúr-gicamente de urgencia: se realiza unaosteosíntesis de las fracturas con agujas deKirschner y se implanta una placa atorni-llada en el primer metatarsiano (fig. 1B).

Evolución

A las cuatro semanas de la cirugía se reti-ran las agujas y se continúa el tratamien-to; la extremidad permanece inmoviliza-da con una férula de yeso durante unperiodo de cuatro semanas más. No sepermite el apoyo de la extremidad hastaocho semanas después.

Transcurrido un año desde el traumatis-mo, en el control radiográfico (fig. 2) seobserva la consolidación de las fracturasy la paciente deambula sin dificultad,aunque refiere dolor cuando no utilizacalzado deportivo.

S. Ramos García, J. Herrero Cabeza, V. Folgueras Henriksen, E. Gómez San Martín


SUPERVISIÓN

J. Paz AparicioMédico Adjunto

DDoolloorr eenn eell ppiiee ttrraass uunn aacccciiddeennttee ddee mmoottoocciicclleettaa


DISCUSIÓN

La lesión más frecuente del pie es la frac-tura de los metatarsianos, y el quinto es elque lo hace con más más frecuencia1. Lacausa más común es el traumatismodirecto sobre la zona, aunque en muchasocasiones se produce por avulsión osobrecarga. La mayoría de los casos norequieren tratamiento quirúrgico, pues setrata de fracturas aisladas o poco despla-zadas; en el caso de las fracturas abiertas

se han descrito buenos resultados con losminifijadores externos2.

En el caso que presentamos, al tratarse demúltiples fracturas desplazadas, se optaópor el tratamiento quirúrgico. Se debe in-tentar que las cabezas metatarsianas des-viadas recuperen su posición normal enrelación con las otras, con el objeto de evi-tar una mala distribución de las cargas quederive en una metatarsalgia3.


182

Fig. 1A. Radiografía del piederecho realizada en elmomento del ingreso. 1B. Radiografía tras laintervención.

Fig. 2. Radiografía realizadaun año después laintervención.

A B


SSEECCCCIIÓÓNN VV.. TTOOBBIILLLLOO YY PPIIEE

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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Ananmesis

Varón de 65 años de edad, con anteceden-tes personales de hipertensión arterial,que sufrió un accidente de moto variosmeses atrás. El paciente presentó unafractura del pilón tibial de tipo C según laclasificación de la Asociación de Osteo-síntesis (AO), acompañada de una fractu-ra suprasindesmal del peroné. La fracturafue tratada mediante una osteosíntesisplaca-tornillos. Veinte días después delalta se revisó de nuevo al paciente, y secomprobó que no había realizado la des-carga del miembro inferior afecto.

En sucesivas consultas el paciente conti-nuó sin seguir las recomendaciones.


En la exploración el paciente presentabauna importarte deformidad en antecur-vatum y varo de su tobillo izquierdo (fig.1A), con importante dolor y limitaciónfuncional.


• Se realizó un estudio de radiología sim-ple en proyecciones anteroposterior ylateral del tobillo izquierdo, en el quese comprobó una consolidación viciosadel mismo y un fracaso del material deosteosíntesis (fig. 1B).

Tratamiento

Se decidió aplicar tratamiento quirúrgicomediante una nueva osteosíntesis placa-tornillos.

Diagnóstico

Consolidación viciosa de fractura delpilón tibial izquierdo, de tipo C de la AO.

Evolución

Tras la segunda intervención, y con uncontrol radiográfico satisfactorio, el pa-ciente decidió seguir las indicacionesmédicas, por lo que se consiguió una evo-lución clínica, funcional y radiológicafavorable (fig. 2).

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V. Corbacho Sánchez, A. Pérez Sánchez, J. Herrero López, M. Ramos Pérez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital General. Jerez de la Frontera (Cádiz)

SUPERVISIÓN

M. P. Uceda CarrascosaTutora de Residentes

ccoonnssoolliiddaacciióónn vviicciioossaa ddee uunnaa ffrraaccttuurraaddee ppiillóónn ttiibbiiaall



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Fig. 1A. Se identifica lanotable deformidad en varo y antecurvatum. 1B. Se observa la granafectación ósea en lasimágenes radiográficasprevias a la segundaintervención.

Fig. 2. Se puede observar elresultado de la intervención,con una gran mejoríafuncional, y la alineación delmiembro inferior izquierdo.Se visualizan unas imágenesradiográficas con unaimportante corrección.

DISCUSIÓN

Las fracturas de pilón tibial son lesionesgraves, difíciles de tratar y con un altoíndice de complicaciones. Las metas de

dicho tratamiento deben incluir principal-mente la reconstrucción anatómica de lasuperficie articular y la alineación ade-cuada del eje mecánico con la longitud yla rotación correctas.

A

B


En estas fracturas, una reducción anató-mica, la ausencia de complicaciones departes blandas y una movilización pre-coz deben ser los principales objetivosdel cirujano. No obstante, el periodo de

descarga e inmovilización de la fracturadebe ser cumplido de forma estricta, yaque de lo contrario pueden aparecercomplicaciones, como la descrita ante-riormente.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Rapariz JM, Ocete G, González-Herranz P, López-Mondejar JA, Domenech J, BurgosJ, et al. Distal tibial triplane fractures: long-term follow-up. J Pediatr Orthop 1996; 16:113-8.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 43 años de edad, que acude a laconsulta de Cirugía Ortopédica y Trau-matología por dolor en la cara externa deltobillo sin traumatismo previo, de tressemanas de evolución. El dolor es decaracterísticas mecánicas y mejora con elreposo, aunque no cede totalmente. Encuanto a sus antecedentes personales, notiene alergias medicamentosas conocidas,no refiere enfermedades sistémicas deinterés ni intervenciones quirúrgicas pre-vias.


La paciente presenta un edema inframa-leolar externo y en la región externa detalón, con cojera leve. No muestra equi-mosis o eritema, ni aumento de la tempe-ratura con respecto al pie contralateral. Eldolor es selectivo en el borde externo deltalón, de características mecánicas, y

aumenta con la carga y con la compresiónlateral. En el podoscopio se evidencia laexistencia de un retropié varo-neutro.


• Radiografías anteroposterior y lateraldel tobillo izquierdo en carga: se obser-va una línea de esclerosis a nivel poste-roinferior del calcáneo izquierdo (fig. 1).

• Tomografía computarizada (TC) conreconstrucción sagital y coronal deambos pies: se aprecia una línea escle-rosa horizontal en la zona posteroinfe-rior del calcáneo izquierdo, que puedecorresponder a una fractura trabecularsin afectación cortical.

• Resonancia magnética (RM) del pieizquierdo: aumento de la intensidad dela señal del calcáneo secundaria a lalínea de fractura horizontal que noafecta a la cortical, sobre una zona debaja señal referente al edema medularasociado (fig. 2).

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A. García Gálvez, M. L. Aguilar Martínez, F. M. Navarro Gonzálvez, L. Izquierdo Plazas

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Vega Baja. Orihuela (Alicante)

SUPERVISIÓN

J. E. Salinas GilabertMédico Adjunto

TTaallaallggiiaa aattrraauummááttiiccaa


Diagnóstico

Fractura de estrés de la tuberosidad pos-terior del calcáneo izquierdo.

Tratamiento

Se propone instaurar tratamiento ortopé-dico y plantillas correctoras. Ante la clíni-ca de la paciente se indica carga parcialcon bastones ingleses mientras persistanlos síntomas.

Evolución

La evolución con el tratamiento conser-vador fue satisfactoria, pues la sintomato-

logía desapareció en dos meses y los sig-nos radiográficos se normalizaron a loscuatro meses. No obstante, persiste ladesviación del eje del calcáneo en varo,por lo que la paciente continúa usando lasplantillas correctoras.

DISCUSIÓN

Las fracturas de estrés del calcáneo sonlas más frecuentes del tarso y se localizansobre todo en la tuberosidad posterior.Suelen presentarse en militares, pacientesreumáticos, enfermedades neurológicas,tras un largo periodo de inmovilización oante anomalías estructurales del pie1.


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Fig. 1A. Radiografía axial delcalcáneo izquierdo: calcáneovaro. 1B. Radiografía lateraldel tobillo izquierdo: imagenlineal osteocondensante en latuberosidad posterior quecorresponde a la fractura deestrés.

Fig. 2A. TC del pie izquierdo: línea de esclerosis por fractura trabecular. 2B. RM del pie izquier-do en secuencia STIR-SAG: disminución de la intensidad de la señal que corresponde a la líneade fractura sin afectación cortical y asociando un edema medular importante.

A B


En este caso la paciente presenta un cal-cáneo varo como factor predisponente.

La gammagrafía y la RM son los métodosdiagnósticos de referencia. Se anticipan ala radiología convencional para la confir-mación diagnóstica, ya que ésta no mues-tra signos hasta la segunda o tercera sema-na. En relación con la RM, la secuencia T2es la que objetiva mejor la fractura, puesmuestra las zonas de edema2,3.

El diagnóstico diferencial incluye el oste-oma osteoide, la osteomielitis esclerosan-

te de Garrè, el sarcoma osteogénico y lanecrosis avascular. El papel de la RMpara establecer el diagnóstico definitivoes fundamental4.

El tratamiento habitual consiste en man-tener al paciente en descarga durante dosmeses5. En el presente caso se mantuvo alpaciente en carga para corregir la causade la fractura, con lo que se obtuvo unbuen resultado final.


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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 29 años de edad, sin anteceden-tes de interés, que acude a consulta pordolor en ambos tobillos de larga evolu-ción, más intenso en el tobillo derecho,tras un esguince de dicho tobillo haceocho años, que se trató de forma conser-vadora. Sigue tratamiento exclusivamen-te analgésico en función del dolor.


La paciente presenta un chasquido palpa-ble en la cara lateral de ambos tobillos,doloroso y reproducible por ella misma,más evidente en el tobillo derecho. Seaprecia una inflamación retromaleolarbilateral, mayor en el tobillo derecho.

No se evidencian alteraciones clínicas nideformidades del antepié ni del retropié.Talones normoaxados. Tobillos estables(fig. 1).


• Resonancia magnética (RM) del tobilloderecho: rotura longitudinal del tendónperoneo corto con subluxación antero-lateral de parte del mismo con líquidoen la vaina sinovial. Lesión de grado Idel retináculo peroneo superior.

Diagnóstico

En función de todo lo anterior, se emitióel diagnóstico de luxación bilateral de lostendones peroneos, de grado I de Eckert.

Tratamiento

Se decide efectuar una intervención qui-rúrgica del tobillo derecho por ser el mássintomático, empleando la técnica Platz-gummer, descrita en 1967 .

Mediante un abordaje directo y sobre elmaléolo externo se exponen el peroné y,posteriormente, la vaina de los tendonesperoneos. Se abre la misma y se reparala rotura del tendón peroneo corto.

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S. J. Sánchez Gutiérrez, J. A. Rubio Torres, E. Villarrubia García, A. Gómez Rice

Servicio Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario. Getafe (Madrid)

SUPERVISIÓN

M. Medina SantosFacultativo Especialista de Área

LLuuxxaacciióónn bbiillaatteerraall ddee llooss tteennddoonneess ppeerroonneeooss



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Asimismo, se expone inmediatamentedistal al maléolo peroneo la insercióndel ligamento peroneo-calcáneo. Se de-sinserta éste de su inserción en el peronédistal, y se realiza una transposición delos tendones peroneos justo bajo dicholigamento.

Finalmente, se reposiciona el ligamentoperoneo-calcáneo en su lugar originalmediante dos arpones metálicos ancla-dos en el maléolo externo. Se coloca unaférula posterior durante tres semanas yposteriormente se permite la carga conun botín de yeso durante dos semanasmás.

La evolución de la paciente es satisfacto-ria, pues el número de episodios de luxa-ciones disminuye, así como el dolor quele producían. Actualmente, la paciente nodemanda tratamiento quirúrgico del tobi-llo izquierdo.

DISCUSIÓN

La patología de los tendones peroneos esrelativamente infrecuente y muchasveces difícil de diagnosticar. Se agrupaen tres grupos principales: roturas tendi-nosas, tenosinovitis e inestabilidad delos tendones.

La luxación de los tendones peroneos fuedescrita en 1803, y hoy día es una lesiónpoco frecuente que se observa en pacien-tes que presentan una insuficiencia cons-titucional de los retináculos, con el surcoretromaleolar poco profundizado, a loque se añade un movimiento brusco deinversión forzada del tobillo en dorsifle-xión, generalmente en relación con algu-na actividad deportiva1.

En este desencadenante inicial de inver-sión forzada con el tobillo en dorsifle-xión, si el tobillo está en menos de 15º dedorsiflexión, se suele producir luxación osubluxación de los tendones peroneos; siestá entre 15º y 25º, es más frecuente larotura parcial del tendón, y si es mayor de25º suele ser una zona de relativa seguri-dad para los tendones peroneos.

Este mecanismo suele asociar, a la luxa-ción de los tendones peroneos, la roturadel tendón peroneo corto y la inestabili-dad del tobillo.

Una vez producida la lesión, el pacientepuede provocar la luxación tendinosamediante movimientos de dorsiflexióncon el tobillo evertido.

En un pequeño porcentaje de los casos,alrededor del 20%, no existe antecedente

Fig. 1.


traumático, por lo que son denominadosidiopáticos. La tasa de bilateralidad esmuy baja (alrededor del 5%)2. En éstos,el tratamiento es similar al de las formasunilaterales.

Según Eckert (1976), se distinguen tresgrados en la luxación de los tendonesperoneos:

1. Avulsión del retináculo y el periostio.

2. Avulsión del retináculo, el periostio yel anillo fibroso.

3. Avulsión del fragmento óseo delperoné.

En la luxación aguda se puede optar porun tratamiento conservador (yeso con eltobillo neutro y ligera inversión), conmayor tasa de recidivas, o por un trata-miento quirúrgico, que se suele reservarpara aquellos pacientes con altas deman-das funcionales (deportistas)3.

En las lesiones crónicas existe mayorconsenso, y la indicación quirúrgicaconstituye la norma. Se puede optar pordiferentes técnicas quirúrgicas:

• Reparación anatómica directa del reti-náculo, recomendada en las formasagudas.

• Procedimientos óseos: desplazamientoposterior del tope óseo del maléoloexterno (Bone-block).

• Refuerzo del retináculo con transferen-cias locales de partes blandas (tendónde Aquiles).

• Redireccionar los tendones bajo el liga-mento peroneo-calcáneo, técnica reali-zada en este caso clínico.

• Técnicas de profundización del surcoretromaleolar4.

Ninguna de estas técnicas ha demostradoser mejor que el resto (los resultados semuestran en grados IV y V de evidenciacientífica), y la elección de la técnicadependera de las preferencias del ciruja-no y de los hallazgos en cada caso.

En aquellos pacientes que presentan unadeformidad del retropié en varo tambiénse puede asociar una luxación de los ten-dones peroneos. En este grupo, como tra-tamiento opcional se puede realizar unaosteotomía valguizante del calcáneo,pues mejora la mecánica y la carga deltobillo, así como la clínica proveniente delos tendones peroneos.


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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 77 años de edad, sin anteceden-tes personales de interés, que acude al Servicio de Urgencias tras sufrir una caídade una escalera, golpeándole ésta en elpie derecho al caer al suelo.

La paciente refiere dolor e impotenciafuncional tras el traumatismo.


Importante inflamación en todo el antepiéque dificulta la palpación de los relievesóseos, con hematoma incipiente y doloren la base de los metatarsianos. Neuro-vascularmente, la exploración es normal.


• Radiografías anteroposterior y lateraldel pie (fig. 1) y el tobillo: se apreciauna fractura de la base del segundometatarsiano con luxación dorsal y

lateral en ráfaga del primer al quintometatarsianos.

• Tomografía computarizada (TC): luxa-ción tarsometatarsal de Lisfranc delprimer a quinto metatarsiano dorsolate-ral con fractura de la base del segundo,avulsión de un pequeño fragmento enla base del primero y fractura de lasegunda cuña.

Diagnóstico

Fractura-luxación de Lisfranc en ráfagalateral.

Tratamiento

Tras los estudios realizados y una inmo-vilización inicial antiálgica, se procede ala reducción urgente, en menos de treshoras desde el traumatismo, que se reali-za en quirófano y bajo anestesia raquídea,comprobándose estable bajo escopia ymanteniéndola con dos agujas de Kirsch-ner; una desde el primer metatarsiano

C. Pérez Pastor, D. Morcillo Barrenechea, L. Olmos Molpeceres, M. González Salvador


SUPERVISIÓN

C. Simón PérezMédico Adjunto

TTrraauummaattiissmmoo ddee aallttaa eenneerrggííaa eenn eell ppiiee



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hasta la primera y la segunda cuñas, y lasegunda del quinto metatarsiano al cuboi-des (fig. 2).

Posteriormente se inmoviliza con unaférula de yeso durante un periodo de seissemanas.

Evolución

Tras el periodo de inmovilización, se reti-ran las agujas para comenzar con un apo-yo gradual de la extremidad afecta a par-tir de las ocho semanas, permitiendo elapoyo completo a los dos meses del trau-matismo.

La evolución clínica al año y medio erasatisfactoria, sin dolor a la deambulación,con una limitación leve de la movilidaden comparación con el tobillo y el piecontralaterales, que no se correlaciona-ba con la evolución radiológica de lapaciente hacia una artrosis mediotarsianay subastragalina severa.

DISCUSIÓN

La luxación tarsometatarsal de Lisfrances una entidad infrecuente que normal-mente se asocia con una fractura de labase del segundo metatarsiano, pudiendoa veces pasar desapercibida por una malacalidad de las radiografías de Urgencias;por ello, es importante sospechar estalesión cuando la clínica de inflamación ydeformidad importantes no concuerde

Fig. 1. Radiografías anteroposterior y lateraldel pie: fractura-luxación de Lisfrank.

Fig. 2. Radiografía decontrol tras la cirugía:fijación tras reducción condos agujas de Kirschner.



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con una simple fractura de la base de unmetatarsiano.

La sintomatología clínica no es muy sig-nificativa, sólo se observa una gran defor-mación del pie, rápidamente edematiza-do, y dolor.

Es imprescindible hacer un examenradiológico; en muchas ocasiones, nobastará con las placas de rutina, por loque siempre que un antepié presente unaequimosis en la interlínea, y cuando enlas radiografías comunes no se vean níti-damente las superficies articulares, debe-rá hacerse una exploración más comple-ta, con:

• Radiografías en aducción forzada y enflexión forzada plantar o dorsal.

• TC, que puede explicar el mecanismode producción de las lesiones según lasfracturas asociadas, y clarificar la exis-tencia de luxación que pase desaperci-bida en las radiografías.

• Exámenes radiográficos distales, por-que las lesiones de la articulación tarso-metatarsiana obedecen a un mecanismocomplejo, de manera que hay que bus-car con mucho cuidado las lesiones quepodrían coexistir a distancia de la inter-línea.

Existen diversas clasificaciones, la mássencilla y útil de las cuales es la de Oueny Kuss:

• Homolateral: los cinco metatarsianosestán desplazados en la misma direc-ción.

• Aislado: uno o dos metatarsianos estándesplazados del resto.

• Divergente: desplazamiento de losmetatarsianos en los planos sagital ycoronal.

El tratamiento quirúrgico debe conside-rarse cuando el desplazamiento tarsome-tatarsal es mayor de 2 mm. Puede consis-tir en una reducción cerrada, aunque aveces debe ser abierta por demora en lareducción o por interposición del tibialanterior o fragmentos óseos, con poste-rior fijación con clavos o agujas deKirschner.

La clave para la reducción es la correc-ción de la fractura-luxación del segundometatarsiano. Los resultados clínicosindican que la precisión y el manteni-miento de la reducción son de extremaimportancia y se correlacionan directa-mente con el resultado global.

Las microlesiones cartilaginosas quesiempre se asocian con estos traumatis-mos suelen comprometer muy rápida-mente el juego sutil del complejo articu-lar, aunque las radiografías comunes nolas muestren con claridad. Sólo medianteun tratamiento precoz y adecuado podráobtenerse un resultado funcional satisfac-torio.



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BIBLIOGRAFÍA

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2. Koval KJ, Zuckerman JD. Fracturas y luxaciones. Madrid: Marbán: 2003: 309-16.


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 46 años de edad, operario en unafábrica de palés de madera, sin anteceden-tes personales de interés, que acude a con-sulta de Traumatología en su mutua labo-ral por dolor en el tobillo derecho de diezmeses de evolución, sin signos inflamato-rios ni inestabilidad. Tres años antes habíasufrido un esguince del ligamento calcá-neo-astragalino por atrapamiento del quese recuperó sin secuelas. En la radiografíaconvencional no se apreciaron alteracio-nes óseas. Se trató de forma conservadoracon vendaje elástico, tobillera y antiinfla-matorios no esteroideos (AINE), pero lasmolestias persistían, por lo que se solicitóotro estudio de imagen (una resonanciamagnética [RM]) en la que se objetivó laexistencia de múltiples lesiones quísticasen la cúpula del astrágalo.

Se decide intervenir mediante abordajeanterior del tobillo y realizar la exéresisde un fragmento osteocondral y una mo-saicoplastia con injertos de la rodillahomolateral; se rellena el quiste más me-dial y se deja el más externo y profundo.

Con este gesto quirúrgico, el pacientemejora parcialmente, por lo que se le dael alta y se incorpora a su trabajo cuatromeses después. Pero seis meses tras elalta, a los diez de la intervención, vuelvea necesitar la baja laboral por dolor per-sistente en la articulación tibioperoneoas-tragalina, a pesar de la mejoría radiológi-ca, por lo que se le realiza una nueva RM.


La herida quirúrgica presenta buen aspec-to, sin signos inflamatorios en el tobillo.El paciente refiere dolor en los peroneosy en el ligamento deltoideo, así comoreceso anteroexterno de la articulacióntibioperoneoastragalina. El balance ar-ticular completo evidencia molestias a lainversión. La exploración neurovasculardistal es normal.


• RM de tobillo preoperatoria (fig. 1A):múltiples lesiones quísticas con un haloescleroso en la cúpula astragalina y en lasuperficie articular inferior y posteriordel astrágalo, que podrían deberse afenómenos de osteonecrosis avanzada.

R. M. Llorente Pascual, Y. Contreras Citores, L. Gutiérrez Sánchez, C. de Propios SáezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Clínica MC Mutual. Barcelona

SUPERVISIÓN

P. MarcelloMédico Adjunto

DDoolloorr eenn eell ttoobbiilllloo ttrraass uunnaa mmoossaaiiccooppllaassttiiaa aassttrraaggaalliinnaa



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• Radiografía postmosaicoplastia: inter-línea articular conservada y cúpulaastragalina sin hundimiento.

• RM del tobillo postmosaicoplastia (fig.1B): cambios óseos en el astrágalo,asociados a remodelamiento quirúrgicocon referencia de mosaicoplastia porlesión osteocondral previa; en estemomento se observa irregularidad yadelgazamiento del cartílago en el bor-de interno de la cúpula astragalina, condefectos óseos subcondrales de carácteresclerótico y cavidad quística residual.

• Radiografía dos meses después de laartrodesis (fig. 2): signos radiológicosde consolidación de la articulación deltobillo.

Diagnóstico

Artrosis tibioperoneoastragalina incipiente.

Tratamiento

Se decide infiltrar la articulación con áci-do hialurónico, pero no se produce mejo-ría alguna, por lo que se interviene de

Fig. 1A. Primera RM: seaprecian múltiples lesionesquísticas en la cúpulaastragalina. 1B. SegundaRM, realizada tras lamosaicoplastia: pareceexistir integración de losinjertos, aunque permaneceun quiste en el cuerpo delastrágalo y adelgazamientodel cartílago articular.

Fig. 2. Radiografía a los dosmeses de la intervención enla que se objetivan signosradiológicos deconsolidación ósea.



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nuevo, realizándose una artroscopia detobillo, durante la cual se objetiva la exis-tencia de fibrocartílago en los defectoscondrales previos, y se practica una artro-desis artroscópica. Mientras se reseca lasinovial, el cartílago y el hueso subcon-dral de las carillas articulares tibial, pero-nea y astragalina con sinoviotomo y fre-sa, otro cirujano extrae el injerto de crestailíaca con el mismo material con el que seobtiene el injerto osteocondral para lasmosaicoplastias (OATS); de manera quepuede aplicarse a la articulación a atrode-sar a través de los portales artroscópicossin necesidad de hacer más incisiones; yposteriormente, sin irrigación, se introdu-ce el autoinjerto en cilindros para rellenarlos quistes subcondrales existentes en lacúpula astragalina. A continuación se rea-liza la fijación interna con dos tornilloscanulados de 7 mm Ø tibioastragalinos acompresión bajo escopia.

Evolución

Se mantiene inmovilizado con yeso dossemanas en descarga, y tras la retirada delos puntos se coloca una órtesis tipo Wal-ker y se recomienda la carga parcial conbastones ingleses. Se realizan controlesradiológicos seriados.

En la última revisión, dos meses despuésde la cirugía, el paciente lleva un mes car-gando, con buena sensación aunque levesmolestias; presenta buen aspecto clínicodel tobillo artrodesado.

En la última radiografía realizada seobservan signos radiológicos de consoli-dación, por lo que se permite al pacienteiniciar sus actividades cotidianas, mante-niendo controles periódicos.

DISCUSIÓN

La artrodesis de tobillo sigue siendo elgold standard del tratamiento de la artro-sis del tobillo a pesar de que la artroplas-tia de tobillo presenta cada vez mejoresresultados, por lo que representa unaalternativa a la fijación1. La artrodesisartroscópica de tobillo es un procedi-miento poco invasivo, que tiene una tasade consolidación ósea comparable a lasrealizadas con técnicas convencionales, ybaja incidencia de complicaciones2.

La artrodesis artroscópica ofrece ventajasen cuanto a velocidad de consolidación,permitiendo la carga temprana y la movi-lización del resto de las articulaciones delpie, así como menos complicaciones delas heridas3. Aunque los casos con defor-midad en valgo-varo severos no son sus-ceptibles de ella4.

Con respecto al injerto utilizado, todavíaes pronto para determinar las ventajasobjetivas de este procedimiento con res-pecto a otros, dada la escasa casuísticadisponible por el momento, pero nosparece un gesto quirúrgico sencillo derealizar y que se debe tener en cuenta a lahora de practicar este tipo de artrodesis.



201

BIBLIOGRAFÍA

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202

F. Rivas Tobío, D. Blanco Mella, Á. Buján de Gonzalo, J. Santiáñez Mosquera

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaComplejo Hospitalario. Pontevedra

SUPERVISIÓN

J. I. Serantes GonzálezTutor de Residentes

DDoolloorr eenn eell ppiiee iizzqquuiieerrddoo ccoonn llaa ddeeaammbbuullaacciióónn

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 21 años de edad, sin alergiasmedicamentosas conocidas y sin antece-dentes personales de interés, que acude alServicio de Urgencias por dolor en el pieizquierdo con la deambulación, sobretodo en los dos primeros dedos, de unmes de evolución, que cede con el repo-so, sin traumatismo previo.


En la exploración física se observa unaligera inflamación con edema en el dorsodel antepié izquierdo, con dolor a la pal-pación, sin otros hallazgos de interés aese nivel. El paciente se encuentra afe-bril.


• Estudio radiológico del pie izquierdo:se observan múltiples lesiones destruc-tivas, líticas, con interrupción de la cor-tical a varios niveles y alteración de latextura ósea que afecta principalmentea las falanges distal y proximal y a la

cabeza del metatarsiano del primerdedo, así como a las tres falanges y elmetatarsiano del segundo dedo. Seobservan también zonas de adelgaza-miento de la cortical y una pequeñareacción perióstica localizada en laregión diafisometafisaria externa delsegundo metatarsiano (fig. 1A).

• Radiografías del pie contralateral, en elque no se detectan lesiones, y de ambasmanos, apreciándose una sindactiliabilateral del cuarto y el quinto dedos.

• Radiografía torácica: sin evidencia deenfermedad parenquimatosa pulmonaro pleural aguda, ni evidencia de adeno-patías hiliomediastínicas.


Dada la clínica y la edad del paciente, laprimera posibilidad diagnóstica es sarcoi-dosis y el diagnóstico diferencial incluyeotras enfermedades granulomatosas, fun-damentalmente tuberculosis, infecciónpor hongos, xantomatosis, y menos pro-bablemente displasia fibrosa, angiomato-sis, etc.



203

Otras pruebas complementarias

• No se aprecian lesiones cutáneas enrelación con sarcoidosis.

• Hematología, bioquímica y hemosta-sia: dentro de los parámetros normales;en la analítica no se observa leucocito-sis, la velocidad de sedimentación glo-bular es de 3 mm/segundo y la proteínaC reactiva de 0,1 mg/dl. El estudio secompleta con marcadores de enferme-dades granulomatosas como antiestrep-tolisina O de 248 UI/ml y enzima con-vertidora de la angiotensina (ECA) de68 UI/l.

• Resonancia magnética (RM) del ante-pié izquierdo: confirma la existencia deuna importante alteración morfológicay de señal que afecta a la porción distaldel primero y el segundo dedos, sobretodo a las falanges intermedias, asícomo de forma parcial a la cabeza del

segundo metatarsiano. Dichas lesionesmuestran una trabeculación gruesa,aunque no se objetiva claramente masade partes blandas de forma significativa(fig. 2A).

Por tanto, las lesiones del primero y elsegundo dedos del pie izquierdo, unidas alas alteraciones morfológicas en la radio-logía convencional, podrían justificarsecomo sarcoidosis, dado el tipo de trabe-culación ósea visualizado, siendo menosprobables otras posibilidades diagnósti-cas, por lo cual se decide completar elestudio con una gammagrafía y una biop-sia. El paciente rechaza la realización de labiopsia y al cabo de tres meses del iniciodel cuadro clínico aparece una secreciónpurulenta en borde ungueal del primerdedo del pie izquierdo, por lo que se extraeuna muestra para cultivo y se comienzatratamiento antibiótico empírico con clin-damicina 600 mg cada 12 horas, levoflo-xacino 500 mg cada 12 horas durante diez

Fig. 1A. Radiografía inicialdel pie izquierdo. 1B. Control tras seis mesesen tratamiento antibiótico.

A B



204

días pasando después a una toma diaria, yflutrimazol al 1% en crema tres veces aldía tras lavado con agua jabonosa.

• Gammagrafía ósea con 99m-Tc y 67-Ga: se observa una patología en el pieizquierdo que afecta al primero y alsegundo dedos, altamente hipervascu-larizada, de elevada actividad osteogé-nica, que compromete las falanges delprimer y el segundo dedos y la cabezadel metatarsiano del segundo dedo delpie izquierdo. Asimismo, se observa unleve refuerzo osteogénico difuso, demenor actividad, en los componentesóseos del pie izquierdo. Los hallazgosgammagráficos sugieren como primeraposibilidad una patología infecciosa-osteomielítica en el primer y el segun-do dedo del pie izquierdo (fig. 2B).

• Cultivo aerobio: se aísla Staphyloco-ccus aureus resistente a la penicilina,por lo que se le retira la clindamicina yse continúa con el resto del tratamiento.

A los seis meses de la aparición de la sin-tomatología inicial se aprecia una claramejoría clínica con mínima secreción

ungueal en el primer dedo del pie izquier-do. En la radiografía de control haaumentado la densidad ósea de los huesosafectados del pie izquierdo en relacióncon la buena evolución de la osteomieli-tis (fig. 1B).

Diagnóstico

Osteomielitis subaguda de las falangesdistal y proximal y la cabeza del meta-tarsiano del primer dedo, así como de lastres falanges y el metatarsiano del se-gundo dedo.

Evolución

Actualmente, el paciente se encuentraasintomático.

DISCUSIÓN

La osteomielitis subaguda es una infec-ción de la cortical y medular del hueso,cuya incidencia ha aumentado con res-pecto a otras formas de infección osteoar-ticular1. Generalmente es de origen bacte-riano (el Staphyloccocus aureus ocasionael 90% de los casos), pero pueden estar

Fig. 2A. RM del pieizquierdo. 2B. Gammagrafíaósea del pie izquierdo.

A B



205

implicados otros microorganismos (gene-ralmente por una infección sistémica)2.

La clínica se caracteriza por el buen esta-do general del paciente, así como por unahistoria de dolor de leve a moderado delarga evolución con un comienzo insidio-so, lo que condiciona que el diagnósticose retrase3. Existe muy poca discapacidadfuncional, y la fiebre y el malestar gene-ral son mínimos o inexistentes. Las prue-bas de laboratorio suelen ser normales.En el 60% de los casos no existe leucoci-tosis en el momento del diagnóstico, locual no lo excluye en absoluto. En elmomento en que se solicita el estudioradiológico ya ha pasado el tiempo sufi-ciente para que revele datos positivos1,2.

En este caso, dadas la edad del paciente,la clínica y las imágenes radiológicas, laprimera posibilidad diagnóstica fue sar-coidosis, enfermedad inflamatoria queafecta a múltiples órganos del cuerpo ygeneralmente aparece entre los 20 y los40 años. En algunas personas los sínto-

mas pueden aparecer lenta y sutilmente.A nivel óseo puede aparecer dolor demanos, pies y otras áreas óseas en un 5%-10% de los pacientes, apreciándose en lasradiografías lesiones óseas quísticas múl-tiples de tamaño variable, sobre todo enlas falanges, que respetan las articulacio-nes. En el 50%-80% de los pacientes sedetecta un aumento de la ECA, que indi-ca un estadio activo4,5.

Una vez realizado el diagnóstico de osteo-mielitis, se instaurará tratamiento antibió-tico empírico, cuya duración para las for-mas no complicadas oscilará de seissemanas a más de tres meses. El objetivode emplear planes de antibióticos asocia-dos es reducir rápidamente la poblaciónbacteriana y evitar el surgimiento de cepasresistentes durante el tratamiento. Una vezconocido el germen y su sensibilidad debeadecuarse el plan terapéutico, pudiendocontinuarse con monoterapia si el germenes sensible al antibiótico principal1. El pro-nóstico es bueno y no suele quedar altera-ción ósea de carácter residual.

BIBLIOGRAFÍA

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Sección VI

Pelvis y columna vertebral


209

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 56 años de edad, con anteceden-tes patológicos de diabetes mellitus tipo 2y artritis reumatoide, que intervenidohace varios años en otro centro hospitala-rio por una artrodesis lumbar de L2-L5.Acude a Urgencias de otro centro hospi-talario por presentar un cuadro febrilacompañado de dolor lumbar y abdomi-nal. Se realiza estudio con radiografía ytomografía computarizada (TC) abdomi-nal, donde se observa psoas derechoaumentado de tamaño por una colecciónque se punciona guiada por TC. Lasmuestras se envían a Microbiología, don-de se determinó que eran negativas.

Ante la persistencia de la clínica, elpaciente decide acudir de nuevo a Urgen-cias, esta vez de nuestro centro.


• Resonancia magnética (RM): magma anivel de la instrumentación dificil devalorar, que es informado como cam-bios postquirúrgicos.

• TC: psoas derecho aumentado de tama-ño por una colección de 3 cm de diáme-tro axial con lesiones puntiformeshiperdensas en su interior (fig. 1).

• Radiografía de la columna lumbar: seobserva que uno de los tornillos pedi-culares de la instrumentación no estabaincluido en la barra.

• Resto de pruebas: normales.


Ante la sospecha de un absceso del psoas,se interviene al paciente en el Servicio deCirugía General, realizando una lumboto-mía y un drenaje de la colección. Seenvian muestras a Anatomía Patológica,que informa de la presencia de materialno biológico, probablemente material dela instrumentación desplazado desde lacolumna vertebral.

Ante la recurrencia de la colección apesar del tratamiento quirúrgico, secomenta el caso clínico con el Servicio deCirugía Ortopédica y Traumatología, y sedecide la retirada del material de instru-mentación de la columna.

S. Alonso Zamora, J. Gómez HaccartServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca

SUPERVISIÓN

J. M. Femenias RossellóMédico Adjunto

CCoolleecccciióónn rreettrrooppeerriittoonneeaall sseeccuunnddaarriiaa aa cciirruuggííaa ddee llaa ccoolluummnnaa

vveerrtteebbrraall lluummbbaarr


En la cirugía se observa que la instrumen-tación está movilizada por osteólisis y seaprecia una gran cantidad de material deaspecto gris-negruzco compatible conuna importante metalosis.

Se procedió a retirar la instrumentaciónvertebral, se tomaron muestras para Ana-tomía Patológica y Microbiología, y serealizó una exéresis y limpieza exhausti-va de la zona de metalosis. El pacienteevolucionó favorablemente y las TC decontrol no mostraron recidiva.

Anatomía Patológica

Material negruzco con partículas metáli-cas de diferentes tamaños en el estroma(fig. 2).

DISCUSIÓN

La metalosis1 es una complicación causa-da por implantes ortopédicos que conti-

núa siendo una preocupación, en sumayor parte tras las artroplastias y tras lafijación interna de fracturas, siendo infre-cuente en la instrumentación de la colum-na vertebral.

Se ha observado que en los pacientes enlos que existe un movimiento2 entre loscomponentes de la instrumentación, seproduce más roce y una mayor concentra-ción de la metalosis.

En el caso de nuestro paciente, creemosque el hecho de que la barra no estuviesefija en uno de los tornillos podría haberfacilitado la movilización, contribuyendoasí a la producción de la abundante metalo-sis. Se ha demostrado que los pacientes conpseudoartrosis presentan una mayor con-centración de metalosis en comparacióncon los pacientes que presentan una fusiónsólida, los cuales muestran una mínimareacción3 tisular al implante.


210

Fig. 1. TC abdominal. A. Corte transversal conpsoas aumentado de tamañopor una colección quefistuliza hacia la parteanterior del abdomenllegando a la fosa ilíacaderecha. B. Corte coronalcon aumento del tamaño delpsoas derecho.

Fig. 2A. Imagenintraoperatoria en la que seaprecia la metalosis. 2B. Preparación histológicaque muestra las partículasmetálicas.

A B

A B


La metalosis vertebral puede ser causa desintomatología neurológica tardía1 tras lacirugía de columna al causar compresión,y también parece ser la causa de dolormeses después de realizar la fijación ver-tebral.

La filtración y la fistulización de la meta-losis, en este caso a través de la parteanterior del cuerpo vertebral hacia elpsoas ilíaco, es una complicación insóli-ta de la que no hemos hallado publicacio-nes en la literatura médica.

SSEECCCCIIÓÓNN VVII.. PPEELLVVIISS YY CCOOLLUUMMNNAA VVEERRTTEEBBRRAALL

211

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Motivo de consulta

Mujer de 32 años de edad, que consultapor un cuadro clínico de lumbalgia de dosaños de evolución.


Neurofibromatosis de tipo I; virus de lahepatitis C positivo, sin alergias conoci-das. Intervenciones quirúrgicas: extirpa-ción de un fibroma de cuello y artrodesispor vía posterior de la columna lumbar.

Enfermedad actual

Los últimos meses ha sufrido un empeo-ramiento que se alivia con el decúbito ycaminando. El dolor se irradia a la regiónanterior del muslo izquierdo y ocasional-mente llega al tobillo izquierdo. No refie-re alteraciones de esfínteres, aunque sícierta sensación de pérdida de control delos mismos con el decúbito lateralizquierdo.


Destaca una discreta prominencia esca-pular. Signo de Laségue positivo en lapierna izquierda a 40º. Clonus que seagota en la pierna derecha a la dorsifle-xión del tobillo. Hipoestesia en la regiónperoneal derecha. Disminución simétricade los reflejos rotulianos. El resto de laexploración es normal.


• Radiografía simple: se aprecia cifosistoracolumbar segmentaria secundaria aluxación de L1.

• Tomografía computarizada (TC) multi-corte (fig. 1A) y resonancia magnética(RM) (fig. 1B): se confirman los hallaz-gos referidos, apreciándose además unimportante cierre del canal raquídeo,desaparición de los pedículos de L1,unilateral de L2 y un gran adelgaza-miento de los pedículos de T12,T11,T10 y T9 como consecuencia de laectasia dural que origina un festoneadoen toda la columna toracolumbar.

212

E. Ferrer SantacreuServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario La Paz. Madrid

SUPERVISIÓN

N. Fernández-Bahillo Gallego de la SacristanaMédico Adjunto

LLuummbbaallggiiaa ssiinn aanntteecceeddeennttee ttrraauummááttiiccoo eenn uunnaa ppaacciieennttee

ccoonn nneeuurroofifibbrroommaattoossiiss



213

Diagnóstico

Cifosis toracolumbar secundaria a unasubluxación de L1.

Tratamiento

Tras el estudio preoperatorio se procedeal abordaje posterior con instrumentacióndesde T9 hasta L4 y, dado que resultaimposible colocar tornillos pediculares enla columna torácica, finalmente se instru-menta con ganchos. Se realiza aporte deinjerto de banco. El postoperatorio cursasin complicaciones, salvo una sensaciónde dolor e hipoestesia en los genitales y elglúteo durante la sedestación, que mejoraen decúbito. Nueve días después se reali-za un abordaje anterior mediante toraco-frenolaparotomía retroperitoneal, conidentificación de niveles, corporectomíade L1, labrado de trinchera en T12 y L2 (fig. 2A), instrumentación anterior de T11 a L3 e implantación de malla de

MOSS con autoinjerto local en estas dosúltimas vértebras. No se producen com-plicaciones intraoperatrorias.

Evolución

Durante el postoperatorio es necesariocolocar un segundo tubo torácico a causade un defecto de drenaje por el colocadointraoperatoriamente. La evolución clíni-ca, radiológica (fig. 2B) y analítica esfavorable, por lo que la paciente es dadade alta 15 días después de la última inter-vención. Actualmente se encuentra enseguimiento en las consultas externas yno han surgido complicaciones.

DISCUSIÓN

La neurofibromatosis de tipo I es unaenfermedad poco frecuente y de afecta-ción multiorgánica, cuyas afeccionesesqueléticas ya fueron descritas porGould en 1918 y por Brooks y Lehmanen 19241. Las implicaciones en la colum-

Fig. 1A. Reconstrucción 3Dde la TC multicorte en la quese aprecia la subluxación deL1 y la ausencia depedículos. 1B. RM en la quese aprecia la ectasia dural yel scalloping producido porla misma.


na vertebral han sido poco estudiadas,prueba de ello es que la mayor parte de laliteratura médica consiste en series demuy pocos casos o de uno solo2-4. Lacolumna se ve afectada en un 10%-50%de los casos, y los trastornos se clasificanen dos tipos: diastróficos o no diastrófi-cos. Los trastornos diastróficos incluyenestrechamiento y alargamiento de las cos-tillas, apófisis transversas fusiformes, fes-toneado vertebral, rotación apical de lasvértebras, aumento foraminal y fibrosis

de tejidos blandos adyacentes (ectasiadural). Las deformidades no diastróficasson similares a las que aparecen en laescoliosis idiopática mientras que lasdiastróficas son de aparición más tempra-na, progresión más rápida y pueden llevara déficit neurológicos5. La recomenda-ción general para la corrección de unacurva diastrófica como la de esta pacien-te es un doble abordaje y una fusión delos niveles implicados mediante aporte de injerto5.


214

Fig. 2A. Imagenintraoperatoria del segundotiempo quirúrgico en la quese aprecia la trincheralabrada en la caraanterolateral de los cuerposvertebrales. 2B. Imagen delcontrol postoperatorio.

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 64 años de edad, diagnosticadade hidatidosis vertebral primaria en elcuerpo vertebral de L1 en 1991. Interve-nida por vía anterior y posterior ese mis-mo año para resección de un quiste hida-tídico y artrodesis vertebral. Intervenidaposteriormente en 1997 y en los añossiguientes por recidivas en T12-L1-L2,sin secuelas neurológicas.

Tras la primera aparición de la enferme-dad en 1991, que fue tratada satisfacto-riamente con resección quirúrgica y tra-tamiento con Eskazole® oral, sufriórecidivas que requirieron intervenciónquirúrgica en tres ocasiones más, sinsecuelas neurológicas.

En noviembre de 2007 presentó una pér-dida de fuerza progresiva en los miem-bros inferiores que refirió de forma asi-métrica, con imposibilidad para ladeambulación desde diciembre de 2007.Asimismo, padecía retenciones urinariasdesde un mes antes, acompañadas deestreñimiento, calambres, rigidez e hipo-estesia en los miembros inferiores. Por lo

que fue ingresada para estudio y trata-miento.


• Exploración general: paciente cons-ciente, orientada y colaboradora; bienhidratada y prefundida.

• Aparato respiratorio: sin soporte ven-tilatorio. Murmullo vesicular conser-vado.

• Exploración urológica: portadora desonda vesical permanente.

• Exploración abdominal: abdomen algodistendido, algo timpánico, blando,depresible y no doloroso a la palpación.Ruidos hidroaéreos positivos a la aus-cultación. Ampolla rectal con hecesabundantes.

• Exploración neurológica: funcionessuperiores intactas. Pares craneales sinalteraciones.

• Exploración sensitiva: sensibilidad altacto leve y al pinchazo: nivel sensitivoD11 derecho, D12 izquierdo, con hipo-estesia caudal. Sin zonas de hipereste-

215

R. Tamburri Bariain, G. Ceballos Rodríguez, F. J. Carreres Colón

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid

SUPERVISIÓN

M. Á. Castrillo AmoresMédico Adjunto

PPaarraappaarreessiiaa aattrraauummááttiiccaa eenn uunnaa mmuujjeerr ddee 6644 aaññooss



216

sia o anestesia. Sensibilidad sacra hipo-estésica.

• Exploración motora: sin deambula-ción. Miembros superiores sin altera-ciones. Miembros inferiores: balancemuscular: psoas 1/5 bilateral, cuádri-ceps 1/5 derecho, 0/5 izquierdo; tibialanterior 2/5 bilateral; extensor largocomún de los dedos 2/5 bilateral, gas-trognemios 3/5 bilateral, sin contrac-ción voluntaria esfínter anal.

• Reflejos osteotendinosos: aquíleo dere-cho positivo, izquierdo negativo; rotu-lianos bilaterales positivos; reflejosanal y bulbocavernoso presentes perodébiles. Reflejo cutaneoplantar bilate-ral positivo.

• Tono muscular: hipotonía generalizadaen los miembros inferiores. Sin clonus.


• En los estudios practicados con radio-logía convencional, resonancia magné-

tica (RM), mielografía y mielo-tomo-grafía computarizada (mielo-TC) seapreciaron cambios postquirúrgicos yartrodesis lumbar en la charnela dorso-lumbar con prótesis transpedicular detitanio. Asimismo, se observaron imá-genes compatibles con una recidiva dela hidatidosis vertebral con afectaciónde los territorios torácicos T11-T12, ylumbares L1-L2 (fig. 1). Finalmente, seapreció afectación extraósea con inva-sión del canal medular con estenosis enlos niveles citados (fig. 2).

Diagnóstico

Hidatidosis vertebral primaria e invasiónextraósea de canal medular con lesiónmedular aguda transversa.

Tratamiento

Se sometió a la paciente a una quintaintervención por la citada invasión extra-ósea del canal medular y la lesión medu-lar aguda transversa. En nuestro centrohospitalario, y bajo anestesia general, se

Fig. 1. Corte axilar en RMen ventana T1 con masaextraósea que invade elretroperitoneo, junto con lapropia invasión medular.



217

realizó una incisión en D4-L3 con abor-daje posterior de la columna lumbar.Mediante abordaje de arco posterior ver-tebral sobre la zona de artrodesis previatoracolumbar se realizó una laminecto-mía descompresiva de los cuerpos verte-brales T10-L3, apreciándose compresiónmedular T11-T12-L1 con componenteposterior y anterior; esta compresión seliberó extrayendo abundantes quistescompatibles con hidatidosis. Tras laresección profusa, se procedió al lavadocon suero abundante y a la colocación deldrenaje.

Evolución

Durante el postoperatorio, la paciente pre-sentó flexión plantar bilateral 3/5. El restode los arcos de movimiento de los miem-bros era inferior a 0-1/5. Hipoestesia másllamativa en las regiones distales. Reflejos

aquíleos abolidos y rotulianos disminui-dos. Sensibilidad perianal disminuida conescaso control del esfínter. Retención uri-naria intermitente que precisó sondajevesical. El control radiográfico realizadofue satisfactorio. Se intentó retirar la son-da con retención urinaria posterior. Nosufrió complicaciones respiratorias, espas-ticidad o dolor neuropático. Ha recibidotratamiento médico rehabilitador con pla-no inclinado, movilizaciones en la cama yCNT en el gimnasio.

El tratamiento al alta incluyó la anticoa-gulación con enoxaparina 40 mg cada 24horas y tratamiento antiparasitario víaoral con mebendazol.

Clasificación final al alta hospitalaria:síndrome de lesión medular transversaD11 ASIA C.

Fig. 2. Corte sagital enventana T1/T2 que muestrahidatidosis a nivel de L1 queinvade el canal medular.



218

En la actualidad no deambula ni realizatransferencias ni automovilizaciones,siendo dependiente para el aseo y el ves-tido. Se encuentra en proceso de rehabili-tación en un hospital especializado.

DISCUSIÓN

La hidatidosis vertebral es una causapoco frecuente de compresión de lamédula espinal en países endémicos1.Incluso la invasión del espacio epiduraldesde el tejido óseo es aún menos fre-cuente2. El diagnóstico precoz y la des-compresión quirúrgica con reseccióntotal de la lesión quística, cuando es posi-ble, acompañado de tratamiento médicoposterior, suele considerarse el tratamien-to estándar de elección.

La hidatidosis ocurre en la raza humanacomo resultado de contaminación fecal-oral, y la echinococcosis espinal es raraincluso en áreas endémicas3. La afectaciónósea constituye sólo el 0,5%-2% de todoslos casos, y de ellos la mitad ocurre en lacolumna vertebral. La columna torácica esla localización espinal más frecuente, sien-do muy rara la afectación lumbar y sacra.Braitwate y Lees establecieron una clasifi-cación según la localización quística:intraespinal/extraespinal; intradural/extra-dural; vertebral/paravertebral4,5. La locali-zación intraespinal de los quistes tiene unatendencia espontánea a la rotura. Por estarazón, la alta tasa de recurrencia (40%) estodavía el mayor problema en el manejode la enfermedad.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 67 años de edad, que acude alservicio de Urgencias refiriendo lumbal-gia intensa de cuatro días de evolucióncon vaga irradiación por la cara anteriorde ambos muslos.

Como antecedentes personales de interéspresenta dolor lumbar crónico inespecíficode 5-6 años de evolución y de característi-cas mecánicas con crisis agudizadas inter-mitentes, hipertensión arterial que contro-la con medicación, catarata senil, fumadorde un paquete de tabaco diario y bebedorsocial moderado-grave. No presenta aler-gias medicamentosas conocidas.

Acude a consulta remitido desde Urgen-cias por un dolor lumbar de apariciónsubaguda y características mixtas mecáni-co-inflamatorias localizado en el eje axialy con irradiación difusa por la cara antero-lateral de ambos muslos hasta la rodilla,remedando la dermatoma L3 y que no res-ponde al tratamiento médico (antiinflama-torios no esteroideos [AINE], opiaceos ymiorrelajantes) ni al reposo; parte deldolor se alivia en posición de sedestación

(tal y como hacía antes). Dificultad paraconciliar el sueño. No refiere pérdida defuerza subjetiva, alteración del control de esfínteres ni síndrome constitucional.


Buen estado general, sin signos subjeti-vos de enfermedad grave con constanteshemodinámicas mantenidas (tensión arte-rial 150/110 mmHg, frecuencia cardiaca90 lpm y apirético) en sedestación. Tallade 172 cm de altura y 88 kg de peso.

Acude a la consulta caminando por supropio pie y llama la atención la disminu-ción de la movilidad a nivel lumbosacro,relacionada con el dolor (contracturaantiálgica), por lo que se explora de mane-ra exhaustiva la columna lumbosacra:

• Perfil sagital en actitud lordótica lum-bar con balance articular dorsolumbarlimitado y doloroso en movimientosfinales en todo el rango de recorrido.

• No presenta dolor selectivo a la digito-presión y la lateralización de las apófi-sis espinosas dorsolumbares, pero síuna contractura muscular paravertebralasociada.

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A. J. Bravo Pérez, J. T. López Salinas, M. L. Galadí Fernández

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

SUPERVISIÓN

C. Arjona GiménezMédico Adjunto

DDoolloorr lluummbbaarr ccrróónniiccoo iinneessppeeccíífificcooaagguuddiizzaaddoo



220

• Fuerza 5/5 para la musculatura proxi-mal y distal con una leve hiporreflexiabilateral del reflejo rotuliano y aquíleo3/5 bilateral normal.

• No hay alteraciones sensitivas reseña-bles a estímulos termoalgésicos ni atacto protopático y epicrítico. Lasse-gue-Bragard bilateral negativo. Marchade talones y puntillas normal. Pulsosperiféricos normales y simétricos.


• Analítica general: hemograma con fórmula leucocitaria, bioquímica y coa-gulación normales.

• Radiografías simples anteroposterior ylateral lumbosacra: se aprecia un proce-so degenerativo osteoarticular avanza-do con discartrosis lumbar múltiple,pinzamiento posterior L3-L4 y L4-L5 yosteofitosis anterior en puentes.

Diagnóstico

Se diagnostica al paciente de lumbalgiamecánica crónica y se decide instaurartratamiento conservador con la medica-ción que tenía prescrita, además de unafaja lumbar de sostén con uso discontinuosegún el dolor. Se le cita para revisión dela clínica en tres semanas.

Evolución

A las tres semanas de este tratamientorefiere un alivio parcial-moderado de lasintomatología pero aún no puede realizarun descanso nocturno correcto a pesar dela medicación. Debido a la persistencia deeste componente inflamatorio se amplía elestudio con la petición de una resonanciamagnética (RM) lumbosacra sin contraste.


• RM lumbosacra (fig. 1): se observanimágenes compatibles con un volumi-noso aneurisma de la aorta abdominalinfrarrenal de 13,5 cm de diámetro lon-gitudinal y 8,5 cm de diámetro trans-verso, en el que coexiste un trombomural laminado de disposición encapas concéntricas con luz de 6 cm. Seasocian cambios de señal en la medularósea anterior de los cuerpos L3 y L4,coincidentes con áreas de contacto conel aneurisma y que pueden correspon-der a erosión ósea y ligamentaria conedema vertebral secundario a pulsatili-dad arterial (scalloping). Signos deespondilosis con protrusión moderadadel margen posterior de los discos L4-L5 y L5-S1 que indenta ligeramente elsaco tecal sin evidencia de hernia delnúcleo pulposo o compresión radicular.

• Angio-tomografía computarizada (an-gio-TC) toracoabdominal (fig. 2): ate-romatosis de la aorta torácica y abdo-minal, así como de las arteriascoronarias e ilíacas. Aneurisma fusifor-me infrarrenal que se extiende caudal-mente hasta la bifurcación. Su calibremayor presenta un trombo mural queno recubre toda la pared, existiendo unazona anterior y craneal en la que está encontacto con la pared aórtica.


Estenosis del canal vertebral por aneuris-ma de la aorta abdominal.

Tratamiento

La lumbalgia se resuelve hasta hacersetolerante para la vida diaria del pacienteprolongando el tratamiento conservador


durante tres semanas; no se presentancambios en la clínica del paciente.

Para resolver el origen del cuadro seremite al paciente al Servicio de CirugíaVascular, que le propone la reparación delaneurisma, estando actualmente el pa-ciente en rehabilitación respiratoria pre-via a la cirugía.

DISCUSIÓN

Como su propio nombre indica, la esteno-sis del canal vertebral es un conceptopuramente anatómico que hace referenciaa un canal estrecho diagnosticado porimagen. Ahora bien, el síndrome clínicode estenosis del canal se relaciona unaimagen compatible con ello y un cuadroclínico característico que consiste endolor lumbar (signo más característico),ya sea agudo o crónico, dolor radicular yclaudicación neurógena (dolor, pareste-sias o síntomas motores relacionados conla marcha o la bipedestación y que produ-

cen una incapacidad absoluta de la mar-cha). En la etiología existen multitud defactores que pueden producir compresióndel canal vertebral. Pruebas de imagencon TC y fundamentalmente RM ayudanen el diagnóstico. El tratamiento se iniciacon una serie de medidas generales (per-der peso, higiene postural y ejercicio aeró-bico) junto con tratamiento conservadorcomo reposo, AINE, miorrelajantes, fisio-terapia, etc. El tratamiento quirúrgico serealiza cuando no responde al tratamientoconservador y a las medidas generales.

Lo peculiar del caso que presentamos esla causa poco frecuente que ha producidoel cuadro clínico, como es el aneurismade la aorta abdominal. Un signo muycaracterístico que ha producido este cua-dro en la vertebra y que podría haber ayu-dado al diagnóstico precoz del cuadro esel llamado scalloping. Este signo consis-te en la erosión ósea que se produce en lavertebra como consecuencia de la pulsa-tilidad arterial de la arteria aorta.


221

Fig. 1. RM lumbar anterior ala bifurcación renal en la quese aprecia el aneurisma encontacto con el cuerpovertebral.


Por tanto y como conclusión, siempre queestemos ante un cuadro clínico caracterís-tico de estenosis de canal debemos tener

presente que existen otros cuadros apartede los degenerativos que pueden producirdicha estenosis.


222

Fig. 2. Angio-TC en labifurcación renal quemuestra la dilatación y calcificación del anillo conosteofitosis anterior.

BIBLIOGRAFÍA

1. Carragee EJ. Differential diagnosis of low back pain. En: Frymoyer JW, Wiesel SW, AnHS, Boden SD, Laverman WC (eds.). The adult and pediatric spine: an atlas of differen-tial diagnosis. 3.ª ed. Lippincott Williams Wilkins; 2004: 865-81.

2. Kumar R, Guinto FC, Madewell JE, Swischuk LE, David R. The vertebral body: radio-graphic configurations in various congenital and acquired disorders. Radiographics 1988;8: 455-85.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 57 años de edad, sin anteceden-tes de interés, que refiere pérdida de fuer-za y sensibilidad en ambos miembrosinferiores, principalmente en el izquier-do, y en la región perineal, e impotenciaprogresiva de un mes de evolución.


A su llegada al Servicio de Urgencias, elpaciente presenta hipoestesia en el territo-rio distal al dermatomo L1 con reflejososteotendionosos presentes y simétricos, yreflejo cutaneoplantar flexor bilateral. Rea-liza contracción anal voluntaria y el balan-ce muscular es de 4/5 para psoas, cuádri-ceps y tibial anterior. No presenta dolorlumbar ni ciatalgia. Tras la exploración seindica estudio radiológico y de resonancia.


• Radiografía de la columna dorsal ylumbar: normal. Descarta aplastamien-tos vertebrales que compriman lamédula.

• Resonancia magnética (RM) de lacolumna lumbar: informa de estenosisde canal L4-L5, con señal de conomedular normal. No justifica la clínica,por lo que se solicita una RM de lacolumna completa.

• RM de la columna completa: informa deimágenes serpiginosas hipointensas enT1 y T2 (fig. 1), desde D6 hasta D12 anivel dorsal, en la vertiente posterior delcordón medular, sugestivas de malfor-mación arteriovenosa. Discreto aumentode señal en T2 y adelgazamiento del cor-dón medular a ese nivel.

• Arteriografía: en las series realizadasdesde las arterias intercostales izquier-das de los niveles D6 y D7 se observaun ovillo vascular anómalo que sugiereuna fístula arteriovenosa dural espinalcon marcado estasis venoso perimedu-lar que se extiende a lo largo de todo elcanal espinal.

Diagnóstico

Mielopatía isquémica progresiva secun-daria a estasis venosa por fístula arterio-venosa dural espinal.

223

F. M. Navarro Gonzálvez, F. Lajara Marco, M. L. Aguilar Martínez, A. García GálvezServicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica

Hospital Vega Baja. San Bartolomé-Orihuela (Alicante)

SUPERVISIÓN

V. Mira ViudesJefe Clínico

PPaarraappaarreessiiaa pprrooggrreessiivvaa,, hhiippooeesstteessiiaappeerriinneeaall yy ddee mmiieemmbbrrooss iinnffeerriioorreess

ee iimmppootteenncciiaa ddee uunn mmeess ddee eevvoolluucciióónn



224

Tratamiento

El paciente es intervenido por el Servi-cio de Radiología Intervencionista Vas-cular de nuestro hospital de referencia,donde se le realiza una embolizaciónselectiva de los aportes producidos porlos pedículos de D6 y D7 que consiguedisminuir el flujo al territorio venoso deforma importante (fig. 2).

Evolución

Actualmente, tras un año de seguimiento,el paciente ha evolucionado favorable-mente, pero presenta paraparesia deambos miembros inferiores que le obligaa la deambulación con andador. Siguecontroles por los Servicios de Neurologíay Rehabilitación. En el último controlangiográfico siguen sin observarse signosde recidiva de la lesión.

DISCUSIÓN

Ante un cuadro de paraparesia progresivay trastornos sensitivo-motores en laregión perineal hemos de pensar en unamielopatía transversa o en un síndromede cola de caballo, según el nivel en elque se produzca la lesión.

Lo primero que hemos de realizar es unestudio de imagen que descarte o confir-me la etiología compresiva de la lesión,preferentemente una RM. Si la causa noes compresiva, hemos de considerar otrascausas de lesión medular, tales comoinfección, trastorno autoinmune, esclero-sis múltiple o isquemia medular1.

Las malformaciones vasculares espinalesrepresentan entre el 3% y el 11% de los“tumores espinales”2. Su etiología no estáclara, y hay quienes sugieren una patoge-

Fig. 1. Imágenesserpiginosas hipointensas enT1 y T2 en la vertienteposterior del cordón medulara nivel dorsal desde D6hasta D12. Además, en T2apreciamos un aumento de laintensidad y unadelgazamiento del cordónmedular a ese nivel.



225

nia traumática. Se produce trombosis deuna vena que penetra en la duramadre, losneovasos originados restablecen el flujode forma retrógrada alcanzando el plexovenoso perimedular, enlenteciendo eldrenaje venoso y produciendo isquemiamedular3,4.

El diagnóstico y el tratamiento precocesde esta patología son fundamentalespara salvar a estos pacientes de la para-plejia.

Fig. 2A. Imagen angiográficapreembolización selectiva delaporte producido por elpedículo de D7. 2B. Imagenangiográficapostembolización selectivadel aporte producido por elpedículo de D7.

BIBLIOGRAFÍA

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226

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 30 años de edad, sin anteceden-tes de interés, que ha incrementado sunivel de entrenamiento en atletismo. Sinreferir traumatismo previo presenta doloringuinal izquierdo de seis meses de evolu-ción que provoca cojera de ese miembro.


La paciente presenta una movilidad de lacadera dolorosa y dolor a la palpación enla región inguinal y púbica izquierda. Nose observan otros hallazgos.


• Radiografía simple: objetiva una lesiónen la rama isquiopubiana izquierda yuna lesión supraacetabular izquierdaosteolítica de características benignas(fig. 1A).

• Gammagrafía y la tomografía computa-rizada por emisión de fotón simple(SPECT) ósea: se observa una hiper-captación en sínfisis y rama, diagnosti-

cándose mediante tomografía computa-rizada (TC) una fractura de la ramaisquiopúbica izquierda (fig. 2) y unencondroma supraacetabular.

• Resonancia magnética (RM): confirmóla benignidad de la lesión acetabular yla fractura de rama.

Diagnóstico

Fractura de estrés de la rama isquiopúbi-ca izquierda asociada con un encondromasupraacetabular izquierdo.

Tratamiento

Se decide realizar tratamiento ortopédicode la fractura, y se recomienda reposodeportivo.

Evolución

Se realizó el seguimiento de la pacienteen consulta mediante radiografías y TCseriadas para controlar la evolución de lafractura. A su vez, se realizó el control delencondroma supraacetabular, cuyo tama-ño, morfología y características no hanvariado. Al año, la paciente se encuentra

M. L. Aguilar Martínez, P. Sánchez Gómez, A. García Gálvez, L. Izquierdo Plazas

Servicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaHospital Vega Baja. San Bartolomé-Orihuela (Alicante)

SUPERVISIÓN

J. E. Salinas GilabertMédico Adjunto

FFrraaccttuurraa ddee eessttrrééss ddee llaa rraammaaiissqquuiiooppuubbiiaannaa



227

asintomática y en la radiografía se evi-dencia la completa consolidación de lafractura (fig. 1B).

DISCUSIÓN

Las mujeres que realizan un alto nivel deentrenamiento, como es el caso de las atle-tas o de las reclutas, presentan una mayorincidencia de fracturas de estrés que loshombres1,2. Estas fracturas se producenhabitualmente en mujeres con una bajadensidad mineral ósea, relacionada conuna serie de factores como el peso de lapaciente y la presencia de posibles trastor-nos alimentarios y/o menstruales3,4. Otrofactor que parece asociarse a una densidadmineral ósea disminuida, con el conse-cuente incremento del riesgo de fracturasde estrés, es el tipo de actividad física rea-lizada3,5, aunque falta determinar si esteaumento del riesgo es por la propia activi-dad física o por la asociación de determi-nados deportes a los demás factores deriesgo ya conocidos. Así, determinadasdeportistas, como las nadadoras o lascorredoras, presentan una baja densidadósea, que en el caso de las corredoras se une a los microtraumatismos repetidossobre los miembro inferiores, lo cual de-termina la alta frecuencia de aparición

de fracturas de estrés en estas atletas3.Aunque las fracturas de estrés en corredo-ras o reclutas son principalmente en el piey la tibia, las fracturas de ramas o sacrasson relativamente frecuentes5, por lo quedeben estar presentes en el diagnósticodiferencial de dolor en la región inguinalen este tipo de pacientes.

Fig. 1A. Radiografía simple anteroposterior de la pelvis en la que se observa la fractura de larama isquiopúbica izquierda y el encondroma supraacetabular izquierdo. 1B. Radiografía sim-ple anteroposterior de la pelvis al año del inicio de la clínica, en la que se observa la consoli-dación de la fractura de la rama.

Fig. 2. Cortes de TC en los que se observa la fractura de la rama isquiopúbicaizquierda.



228

BIBLIOGRAFÍA

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229

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 37 años de edad, derivado des-de otro hospital para ser valorado por laUnidad de Columna debido a una cifosisdorsolumbar.

Asimismo, refiere dolor en la columnadorsolumbar y tres episodios de tetrapa-resia transitoria de unos cinco minutos deduración.

Como antecedentes personales de interéspresenta ocronosis e intervención quirúr-gica por criptorquidia.


Tronco inclinado hacia delante, gran rigi-dez de la columna dorsolumbar, limita-ción de la extensión cervical.

Marcha punta-talón sin alteraciones.Hoffman negativo. Clonus no agotable

aquíleo izquierdo. Babinsky positivobilateral más marcado en el lado izquier-do. Reflejos osteotendinosos exaltados.


• Radiografías cervicales funcionales:importante inestabilidad C1-C2, secun-daria a os odontoideo (fig. 1).

• Resonancia magnética (RM) de la co-lumna cervical: cambios degenerativosen C1-C2 con tendencia a la subluxaciónposterior del diente del axis, puediendoexistir un os odontoideo que se aconsejavalorar mediante tomografía computari-zada (TC). No se aprecia compresiónsobre el cordón medular a dicho nivel.

• TC cervical con contraste: se aprecia osodontoideo que se encuentra discreta-mente lateralizado hacia la izquierda,con un margen de seguridad con respec-to de las estructuras vasculares (arteriavertebral, carótida interna, etc.).

R. Ríos Martín, I. Noble Sánchez, J. M. Vilches Fernández, Y. Bureddan

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

SUPERVISIÓN

J. Rodríguez de la Rúa FernándezFacultativo Especialista de Área

AAttoorrnniillllaaddoo ttrraannssaarrttiiccuullaarr CC11--CC22 eenn iinneessttaabbiilliiddaaddeess aattllooaaxxooiiddeeaass



230

Diagnóstico

Mielopatía cervical de Nurick tipo IIdebida a inestabilidad C1-C2 por osodontoideo.


Debido a los tres episodios de tetraparesiatransitoria y a la gran inestabilidad atloa-xoidea se indica intervención quirúrgica.

Fig. 1. Radiografíasfuncionales en las que seobserva inestabilidadatloaxoidea.

Fig. 2. Radiografía postoperatoria. Tornillostransarticulares C1-C2.



231

Se realiza una osteosíntesis transarticularC1-C2 con tornillos asociados a una pin-za bilateral mediante la técnica de Magerly una artrodesis con injertos obtenidos dela cresta ilíaca posterior (fig. 2).

La evolución del paciente es favorable.

DISCUSIÓN

Las anomalías congénitas de la apófisisodontoides son lesiones poco comunes ysuelen descubrirse de forma accidental.

Existen tres tipos de anomalías del proce-so odontoideo: aplasia (ausencia comple-ta del proceso odontoideo), hipoplasia(ausencia parcial) y os odontoideo (osícu-lo libre del proceso odontoideo), que es elmás común de estos tres tipos.

El origen del os odontoideo ha sido deba-tido ampliamente en la literatura médica, yen la actualidad existen dos teorías que secontraponen: una a favor de un procesoadquirido y otra a favor de un mecanismocongénito. Otros autores proponen su ori-gen congénito por su asociación a diversasetiologías como los síndromes de Down,Klippel-Feil, displasia múltiple de epífisiso por estudios post mortem que revelancambios óseos o ligamentosos compati-bles con malformaciones congénitas.Nosotros pensamos que ambas posibilida-des son válidas.

Cuando aparece clínica neurológica re-currente o progresiva, y/o hay gran ines-

tabilidad C1-C2, existe indicación decirugía.

En cuanto a la técnica quirúrgica, actual-mente se está optando por el atornilladotransarticular C1-C2, ya que ha demostra-do una fijación más estable que las clási-cas artrodesis (Gallie).

Sin embargo, esta técnica descrita porMagerl no está exenta de riesgos, sobretodo para las estructuras vasculares cer-canas (arteria vertebral y arteria caró-tida interna) con lesiones descritas de la arteria vertebral en un porcentaje del1,3%1.

Por ello resulta fundamental tener refe-rencias anatómicas prequirúrgicas, paralo cual consideramos indispensable la TCcon contraste.

En un estudio reciente se describe el ries-go de daño vascular en relación con ladistancia existente entre la carótida inter-na y la masa articular de C12.

Como conclusión, es necesario destacarla importancia de la exploración clínicaneurológica en todo paciente con patolo-gía raquídea, ya que este caso fue deriva-do por dorsalgia, y al explorarlo se descu-brió la clínica neurológica; para ellotambién fue importante el estudiomediante TC con contraste para afrontarla intervención quirúrgica con garantíasen cuanto a las estructuras vasculares cer-canas.



232

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 12 años de edad, con escoliosisidiopática infantil doble mayor (Lente3CN), intervenido en otro centro median-te artrodesis posterior instrumentada T4-L4. Es remitido a nuestro Servicio porhipercifosis suprainstrumentación secun-daria a una suelta de ganchos proximal,desequilibrio sagital y dolor.

Paciente nacido en India que presentacomo antecedentes personales un retrasopsicomotor secundario a sufrimiento fetalagudo por circular de cordón en el parto yes portador de rasgo talasémico. Fuediagnosticado en su país de origen a losdos años de escoliosis idiopática infantilcon criterios de progresión, que no fuetratada en su momento por falta demedios económicos.

A su llegada a España, el paciente teníadiez años, presentaba una curva toráci-ca con un Cobb de 75º y una curva lum-bar con un Cobb de 90º. El paciente fueintervenido en otro centro, donde se lerealizó una artrodesis por vía posteriorcon instrumentación híbrida T4-L4, que

se complicó a los tres meses por un desan-claje de los ganchos proximales. Para sol-ventar la complicación fue reoperado,reanclando las garras proximales y colo-cando un Minerva cervical. En el segui-miento volvió a sufrir una nueva suelta delos ganchos cefálicos. En esta situación esremitido a nuestro centro.


Desarrollo puberal normal para su edad.Atrofia muscular generalizada sin signosde hipotonía. Cifoescolisis con giba mar-cada dorsal derecha y protrusión palpableapical del material de instrumentación sinulceración cutánea. Reflejos osteotendi-nosos positivos y simétricos.

Puebas complementarias

• Telerradiografía de columna anteropos-terior (fig. 1A): curva torácica derechade 62º, curva lumbar izquierda de 50º.Desequilibrio frontal de 4 cm.

• Radiografía lateral de la columna (fig.1B): desanclaje de los ganchos superio-res. Hipercifosis suprainstrumentación.Desequilibrio sagital de 6 cm.

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A. Gómez Rice, A. Mardomingo Alonso, P. Aragonés Maza, A. Touza Fernández

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario. Getafe (Madrid)

SUPERVISIÓN

J. Pizones ArceTutor de Residentes

HHiippeerrcciiffoossiiss ssuupprraaiinnssttrruummeennttaacciióónneenn uunn ppaacciieennttee iinntteerrvveenniiddoo ppoorr

eessccoolliioossiiss ggrraavvee iiddiiooppááttiiccaa iinnffaannttiill



234

Diagnóstico

Nos encontramos ante un paciente conescoliosis infantil progresiva, operado endos ocasiones, que presenta una artrode-sis posterior instrumentada con una bue-na masa de fusión torácica, pero con unainstrumentación corta (que no llega a lazona más proximal de la deformidad), y que añade un desequilibrio en dos pla-nos (frontal y sagital) y una hipercifosissuprainstrumentación cervicodorsal poruna suelta de las garras proximales.

Tratamiento

Se plantea la estrategia de atacar la defor-midad, retirar el material, volver a corre-gir y reinstrumentar. Para ello se decidecomenzar por una vía posterior, extraertodo el instrumental y realizar osteoto-mías de la masa de fusión. Una vez libe-rado, se detorsiona la curva mediante unhalo craneal con el 40% de su peso man-tenido durante tres meses.

A continuación se emprende una segundacirugía por vía anterior1,2, que permite

Fig. 1. Radiografías lateral(A) y anteroposterior (B) de columna tras las doscirugías: se aprecia unahipercifosis con desanclajecraneal de lainstrumentación.

Fig. 2A. Tomografíacomputarizada 3D en la quese aprecia integración delinjerto anterior de la cuartacostilla vascularizada yperoné homólogo. 2B. Telerradiografía lateralen la que se aprecia lacorrección de la cifosis.

A B

A B



235

liberar los discos de T1 a T9 dando unsoporte estructural anterior en la concavi-dad con injerto autólogo de la cuarta cos-tilla vascularizada (por un “colgajo” derotación) y la interposición de peronéhomólogo (fig. 2A).

Finalmente se realiza una artrodesis defi-nitiva por vía posterior con instrumenta-ción híbrida de C6 a L4.

Evolución

Como complicación, el paciente presentóuna insuficiencia respiratoria que requiriótraqueostomía (mantenida 21 días) tras lavía anterior y una estancia en la Unidadde Cuidados Intensivos de 33 días. Elresultado postoperatorio muestra unCobb torácico de 60º y lumbar de 42º. Lacifosis T2-T12 es de 61º, consiguiendoun equilibrio sagital de 2,5 cm y frontalde 1,5 cm.

Tras cuatro años de seguimiento (fig. 2B)el paciente presenta una curva torácica de62º, una curva lumbar de 50º, una estéti-

ca aceptable y una buena calidad de vida,sin pseudoartrosis posterior y con unaexcelente fusión del injerto anterior.

DISCUSIÓN

Existen varias posibilidades de tratamien-to en curvas severas y artrodesadas, quevan desde un doble abordaje a un aborda-je único posterior3, añadiendo o no unperiodo adicional de tracción con halo4.En este caso se optó por un primer tiem-po de retirada del material de síntesis yliberación de la masa artrodesada poste-rior para flexibilizar la columna. Duranteel postoperatorio se mantuvo una fuerzacontinua de desrotación mediante el halocraneal. El segundo tiempo quirúrgicoaportó un soporte anterior óseo establepara evitar el colapso de la curva torácicay la progresión de la deformidad. El ter-cer tiempo creó una banda de tensiónposterior mediante artrodesis híbrida ins-trumentada. Durante el seguimiento elpaciente no ha vuelto a presentar dolor, ymantiene una columna equilibrada y conescasa pérdida de corrección.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 57 años de edad, sin antecedentesde interés, que sufre un politraumatismotras una caída desde una altura de cuatropisos. Es trasladado desde otro centro pararealizar el tratamiento definitivo.

Previamente había sido intervenido deuna fractura de ambas muñecas, y de unafractura de codo derecho, pero la fracturade pelvis aún estaba pendiente de estabi-lización.


A su llegada se encuentra consciente yorientado, con una puntuación de 15 en laescala del coma de Glasgow. Necesitaatención en el box de críticos para estabi-lización hemodinámica, aunque en estemomento no es necesaria la transfusiónsanguínea; presenta taquicardia de 93lpm y una saturación de oxígeno del 93%.

En la auscultación cardiopulmonar no sedetectan soplos, el tono es rítmico y taqui-cárdico, con murmullo vesicular conserva-do en ambos campos pulmonares.

Abdomen blando y depresible, sin palpa-ción de masas ni megalias.

En la exploración de la pelvis, hay signosde balanceo en la palpación bicrestal, congran dolor y hematoma perineal, sin alte-raciones neurovasculares distales ni uri-narias. En las extremidades presenta lasfracturas de ambas muñecas y el cododerecho, ya tratadas.


• Analíticas de urgencia: hemograma:hematíes 2,89 3 1012, hemoglobina 9,4g/dl, hematocrito 27,1%. Posterior-mente se realizan hemogramas seriadospara determinar las pérdidas sanguí-neas. Bioquímica sanguínea y urinariadentro de la normalidad.

• Ecografía rutinaria (por tratarse de unpolitraumatizado): no se encontraronalteraciones en las vísceras sólidasabdominales; esteatosis hepática difu-sa-moderada, riñones y vías urinariassin alteraciones ecográficas, y sin líqui-do libre.

• Body-tomografía computarizada (TC)(para la valoración craneal, toracoab-

236

J. Balaguer Andrés, X. Bertó Martí, D. Martínez Vellosillo

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaConsorcio Hospital Universitario. Valencia

SUPERVISIÓN

L. Hernández FerrandoTutor de Residentes

FFrraaccttuurraa ccoommpplleejjaa ddee llaa ppeellvviiss eenn uunn ppaacciieennttee ppoolliittrraauummaattiizzaaddoo



237

dominopélvica): fractura de la pelvisC3.

• Radiografía torácica: sin hallazgospatológicos.

• Radiografía anteroposterior pélvica: seobserva una fractura de pelvis tipo C3 deTile. Inestabilidad vertical por la altera-ción de las ramas isquiopúbicas juntocon alteración de las sacroilíacas poste-riores. Fractura acetabular con afecta-ción de la pared posterior y anterior.

Diagnóstico

• Fractura de la muñeca derecha, 23C1,intervenida con un fijador externo yunas agujas de Kirschner. Pendiente dereintervención para corrección quirúr-gica.

• Fractura de la muñeca izquierda, 23A2,reducida con dos agujas Kirschner.

• Fractura de la cabeza del radio izquier-do, 21B2, que había sido tratada en sucentro de referencia con una reducciónabierta y una fijación interna con dostornillos mini.

• Fractura de la pelvis C3: fractura com-pleja del cótilo izquierdo más inestabi-lidad de la hemipelvis izquierda con

rotación externa de la sacroilíacaizquierda y apertura de la sínfisis púbi-ca (fig. 1).

Tratamiento

El sexto día del ingreso se intervino lafractura de la pelvis utilizando doble víade abordaje. En un primer tiempo se rea-lizó una vía ileoinguinal izquierda deJudet-Letournel con el paciente en decú-bito supino para proceder a la reducciónde la fractura de la sínfisis púbica, de lapala ilíaca izquierda y la articulaciónsacroilíaca izquierda, utilizando las tresventanas de la vía. Se colocaron un totalde cuatro placas: tres en la ventana supe-rior y una placa larga de 17 orificios des-de la rama ileopubiana derecha hasta elala ilíaca izquierda.

En el segundo tiempo, con el paciente endecúbito lateral, a través de una vía pos-terolateral de Kocher-Langenbeck se rea-lizó la reducción de la columna posteriory pared posterior colocándose una placade siete orificios (fig. 2).

El sexto día tras la intervención de lafractura de pelvis se reinterviene la frac-tura del radio distal derecho, realizándoseuna extracción del fijador externo y colo-cándose una placa volar en T.

Fig. 1.



238

Evolución

Durante el postoperatorio, el pacienteevolucionó satisfactoriamente. Presentóun seroma sobre la cicatriz posterolateral,en el que se aisló Staphylococcus hae-molyticus resistente a meticelín, por loque fue tratado con antibióticos intrave-nosos específicos, resolviéndose el caso.

Actualmente es seguido en consultasexternas, y refiere un dolor ligero de tipomecánico con leve claudicación funcional.

DISCUSIÓN

Las fracturas del anillo pélvico constitu-yen una situación excepcional, pues com-prometen la funcionalidad del paciente yponen en riesgo severo su supervivencia.Hasta hace aproximadamente 20 añosexistía un conocimiento limitado de estaslesiones debido a los distintos métodos declasificación, de diagnóstico y tratamien-to, seguimiento y comparación.

Actualmente hay una mejor comprensiónde los patrones de lesión y un mayor con-senso al clasificar y tratar este tipo defracturas.

Las fracturas del anillo pélvico se debena traumatismos de elevada energía. Debe-

mos realizar una evaluación del pacienteempezando con la información de laescena del traumatismo y el examen de la estabilidad hemodinámica.

El mecanismo de la fractura es la clave enla clasificación y el tratamiento de lasfracturas pélvicas. En la exploración físi-ca deben identificarse las posibles lesio-nes asociadas de tegumentos internos,neurológicas, urológicas y esqueléticas.

Es necesaria una valoración minuciosadel periné, y las exploraciones vaginalesy rectales son obligadas.

El tratamiento de este tipo de fracturasdebe ser multidisciplinar e individualiza-do, y ha de diferenciar entre el tratamien-to de urgencia y el definitivo. El trata-miento urgente está encaminado alcontrol de la hemorragia y dispone devarios medios de estabilización, como elbinding pélvico, la tracción, el fijadorexterno, la angiografía-embolización, elpaquing y la fijación interna.

Una vez estabilizada la fractura, si hasido necesario, está indicado realizar unafijación interna como tratamiento definiti-vo para obtener y mantener la reducciónanatómica, conseguir una fijación biome-cánicamente estable, facilitar una tempra-

Fig. 2.


na movilización y acortar las estanciashospitalarias.

Si el paciente está hemodinámicamenteestable, debe evitarse la fijación externa.

Las indicaciones para la fijación externainmediata de la pelvis se basan en la ines-tabilidad hemodinámica o en un esperadosangrado prolongado.


239


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 50 años de edad, con anteceden-tes personales de hipertensión arterial,intolerancia a los hidratos de carbono yex fumador desde hace ocho años.

Acude al Servicio de Urgencias por pre-sentar dolor en la región cervical que seirradia hacia el miembro superior izquier-do, hasta el codo, acompañado de pares-tesias de un mes de evolución que no hamejorado clínicamente con la combina-ción de antiinflamatorios, analgésicos endosis elevadas, relajantes musculares yvarios ciclos de fisioterapia.

No refiere antecedente traumático previoni ningún otro desencadenante. No refie-re pérdida de fuerza ni de sensibilidad.


Dolor a la palpación de las últimas apófi-sis espinosas cervicales, que aumenta con

la movilización pasiva del cuello y seacompaña de una marcada contractura deambos trapecios. Dolor nocturno.

Dolor e impotencia funcional de la extre-midad superior izquierda, con dificultadpara la abducción del hombro.

Fuerza, sensibilidad y reflejos osteotendi-nosos conservados.


• Radiografías anteroposterior y lateralde la columna vertebral cervical: seobserva una fractura-aplastamiento delcuerpo vertebral de C5, con una imagenlítica (fig. 1A).

• Tomografía computarizada (TC) deurgencia: evidencia una fractura pato-lógica en el cuerpo de C5, con rotura dela cortical posterior e invasión del espa-cio epidural que disminuye el diámetrodel canal al 50%; también se afecta elel agujero vertebral y la masa lateralizquierda de C5.

240

N. Sánchez Hernández, V. Álvarez García, E. Cebrián Rodríguez, F. Tavares Sánchez-Monge

Servicio de Traumatología y OrtopediaHospital Universitario Río Hortega. Valladolid

SUPERVISIÓN

M. F. García AlonsoJefe de Servicio y Tutor de Residentes

CCeerrvviiccoobbrraaqquuiiaallggiiaa rreeffrraaccttaarriiaa aall ttrraattaammiieennttoo



241

• El paciente ingresa en el Servicio deTraumatología y Ortopedia para estu-dio y tratamiento.

• Resonancia magnética (RM) de lacolumna cervical (fig. 1B) que informade fractura patológica del cuerpo verte-bral de C5 asociada con espondilodisci-tis C4-C5, con moderada estenosis late-ral bilateral (más significativa en ellado izquierdo) y colección retrofarín-gea que se extiende distalmente desdela articulación atloaxoidea.

• Analítica y proteinograma: dentro delos parámetros de la normalidad.

• Serología: negativa para micobacteriatuberculosa y atípicas.

Tratamiento

Mediante un abordaje anterolateral de lacolumna cervical, se toman muestras parasu estudio intraoperatorio urgente anato-mopatológico y microbiológico.

La tinción de Gram informa de la presen-cia de leucocitos, sin bacterias; y la Ana-tomía Patológica descarta la presencia decélulas tumorales, y describe la presenciade tejido inflamatorio muy abundante.

Se realiza una corpectomía de C5 y unaartrodesis de C4-C6 con placa cervical yaporte de injerto tricortical autológo de lacresta ilíaca derecha (fig. 2).

A la espera del resultado microbiológicodefinitivo, se instaura tratamiento anti-biótico empírico por vía parenteral concefazolina en dosis de 1 g cada seishoras y 240 mg de gentamicina cada 24horas.

El resultado definitivo del cultivo micro-biológico es positivo para Propionibacte-rium acnes.

Se pauta tratamiento intravenoso especí-fico de acuerdo con el antibiograma: line-zolid, 600 mg/12 horas, y gentamicina,240 mg/12 horas.

El estudio anatomopatológico definitivoconfirma una osteomielitis granulomato-sa compatible con la bacteria aislada porel Servicio de Microbiología.

Diagnóstico

Fractura patológica C5 con invasión decanal medular secundaria a osteomielitiscervical por Propionibacterium acnes.

Fig. 1. Fractura del cuerpovertebral de C5.



242

Evolución

Una semana después de la cirugía elpaciente recibe el alta hospitalaria mante-niendo el tratamiento antibiótico con 600mg de linezolid cada 12 horas por vía oraldurante seis semanas, hasta la normaliza-ción de los parámetros de proteína Creactiva y velocidad de sedimentaciónglobular.

Seis meses después, el estudio electromio-gráfico informa de una evolución favora-ble, en avanzada fase de reinervación de lalesión radicular de C5 izquierda.

DISCUSIÓN

Se distinguen tres mecanismos patogené-ticos en la osteomielitis: la inoculacióndirecta, la diseminación por contigüidady la hematógena. La localización cervicales la tercera en frecuencia después de la

lumbar y la dorsal. El Staphylococcusaureus sigue siendo el patógeno más fre-cuentemente responsable de los cuadrosde osteomielitis piógena.

El Propionibacterium acnes es un baciloGram positivo, anaerobio, saprófito depiel, glándulas sebáceas y folículos pilo-sos. Puede ser causa de osteomielitis enpacientes inmunocomprometidos, trastraumatismos cutáneos o en presencia decuerpos extraños en el hueso (material de osteosíntesis, prótesis). En la literaturamédica hay pocos casos de osteomielitisespontánea en pacientes inmunocompe-tentes, como en este caso.

Las técnicas de imagen son vitales para la localización, la determinación de laextensión del proceso y la evaluación dela respuesta terapéutica, y la RM consti-tuye la técnica de elección. Los objetivosdel tratamiento son el establecimiento del

Fig. 2. Controlpostquirúrgico.


diagnóstico, la identificación del micro-organismo responsable, la eliminación dela infección y el mantenimiento de laestabilidad de la columna. La cirugía estáindicada para obtener un diagnóstico de

certeza a través de la biopsia tisular, asícomo para tratar el déficit neurológicosecundario a la compresión medular y ala inestabilidad de la columna en casonecesario.


243


244

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 84 años de edad, que acude aconsultas externas de Traumatología poruna cervicalgia de cuatro meses de evo-lución.

Refiere no sufrir alergias medicamento-sas. Como antecedentes personales desta-can hipertensión arterial, diabetes melli-tus insulinodependiente, intervenciónquirúrgica de una fractura del radio distaly facotomía.

Cuatro meses antes, la paciente habíasufrido una caída casual de espaldas, conapoyo sobre el brazo en extensión y con-tusión craneal. Se le diagnosticó una frac-tura del radio distal derecho, que precisóreducción y osteosíntesis percutánea conagujas de Kirschner. Presentaba cervical-gia postraumática, por lo que se realizóun estudio radiológico cervical simple,que no evidenció lesión ósea aguda.

Desde el episodio, aqueja dolor cervicalalto constante, sin irradiación, de granintensidad, que la despierta por la noche.


Dolor cervical en C2-C3, que aumenta conla palpación, sin irradiación. Contracturarefleja de la musculatura paravertebral,que limita la movilidad en la lateralidad yen las rotaciones. No se demostraronparestesias, paresias ni hipoestesias. Losreflejos osteotendinosos eran normales.


• Radiografía simple: negativa.

• Resonancia magnética (RM) (solicitadade forma preferente): en los cortes sagi-tales se aprecia una imagen compatiblecon una fractura de la base de la apófi-sis odontoides, con discreto desplaza-miento de la cortical posterior, de 7 mmaproximadamente, que condiciona unareducción moderada de los diámetrosanteroposteriores del canal en la char-nela occipitocervical, ajustados aunquesuficientes para el paso del cordónmedular. No se descartan fracturas aso-ciadas en los elementos posteriores oen las masas laterales del axis, dada laexistencia de escoliosis, lo cual sugiere

S. Hamam Alcober, I. Garrido Santamaría, E. Navarro García, A. Lobo Escolar

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

SUPERVISIÓN

E. Suñen SánchezMédico Adjunto

CCeerrvviiccaallggiiaa ddee llaarrggaa eevvoolluucciióónn ttrraass uunn ttrraauummaattiissmmoo ddee bbaajjaa eenneerrggííaa



245

valoración fina de los elementos óseosmediante tomografía axial computari-zada (TC). No se constataron alteracio-nes medulares. Se coloca un collaríncervical tipo Minerva® a la paciente.

• TC cervical, mediante cortes coronalesy sagitales: confirma la fractura deodontoides tipo II, con desplazamientoanterior de unos 8 mm, inestable, sinsignos de formación de callo óseo, condisminución del canal raquídeo signifi-cativa, más fractura de la masa lateralderecha de C2, con formación de callo(fig. 1).

• TC helicoidal con reconstrucción tridi-mensional: para su realización lapaciente es derivada a la Unidad deColumna del hospital. El resultadorefleja una fractura antigua de la apófi-sis odontoides de masa lateral derechade C2, sin consolidar, con una cortica-lización de los fragmentos compatiblecon pseudoartrosis, desplazamiento delos fragmentos con subluxación ante-rior del atlas y de la odontoides, que

produce un estrechamiento moderadodel canal raquídeo, y artrosis postrau-mática severa de las articulaciones atlo-axoideas.

Diagnóstico

Fractura de la apófisis odontoides de ti-po II desplazada; fractura de la masalateral derecha de la segunda vértebracervical; pseudoartrosis de la odontoi-des; artrosis postraumática severa atloa-xoidea.

Tratamiento

Debido a la inestabilidad de la fractura, seopta por el tratamiento quirúrgico, reali-zando artrodesis cervical C2-C3-C4,aportando un injerto autólogo de la crestailíaca, y fijación occipitocervical tipoVertex®, utilizando tornillos poliaxialespediculares de 3,5 mm, placas preforma-das, tornillos occipitales de 3,5, barra yclamps (fig. 2). El control radiológico y laevolución clínica fueron satisfactorios,por lo que se procedió al alta médica tras

Fig. 1. TC de la odontoides.



246

seis días de estancia, prescribiendo colla-rín Minerva® siempre que la pacienteestuviese levantada, y collarín blandodurante las comidas y en la cama.

A los seis meses, la paciente no aquejadolor cervical alguno, únicamente moles-tias leves en la zona de extracción delinjerto. Se retira progresivamente elcollarete. Cuatro meses más tarde seencuentra totalmente asintomática, por loque recibe el alta médica definitiva.

DISCUSIÓN

Las fracturas que afectan a la columnacervical superior, lo hacen de forma pre-dominante en la población mayor de 65años. De todas éstas, las facturas de laodontoides son las de mayor incidencia,en torno al 33%, y continúan siendo una

fuente considerable de morbimortalidad1.Las lesiones inadvertidas y la no consoli-dación representan las causas más comu-nes de complicaciones. En concreto, lapseudoartrosis de la odontoides, definidacomo ausencia de puente óseo tras cuatromeses de tratamiento, constituye la pri-mera causa de deterioro neurológicosecundario2. La fractura tipo II causa conuna elevada tasa de no unión. Sin inmovi-lización, alcanza porcentajes cercanos al100%; con collarín o tracción, las cifrasoscilan entre un 15% y un 85% de pseu-doartrosis. Usando fijación con placas ytornillos el porcentaje desciende pordebajo del 6%3. Algunos factores de ries-go de esta complicación son el desplaza-miento mayor del 20%, o de 5 mm, laedad por encima de 60 años, la angula-ción de más de 9º, y el retraso en el trata-miento quirúrgico4.

Fig. 2. Controlpostquirúrgico.



247

BIBLIOGRAFÍA

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4. Southwick WO. Management of fractures of the dens (odontoid process). J Bone JointSurg (Am) 1980; 62A: 482-6.


248

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 29 años de edad, remitida a con-sultas externas por dolor sacroilíaco ydesequilibrio durante la sedestación.Según comenta, durante la sedestaciónsólo apoya uno de los lados de la pelvis ysi intenta un apoyo equilibrado tiende acaerse hacia la hemipelvis contralateral,lo cual la obliga a cambiar de posicióncontinuamente al sentarse o a colocar unamano bajo la hemipelvis que no puedeapoyar. Como antecedente personal des-taca que padece un síndrome depresivocrónico con intento autolítico (precipita-ción) hace dos años, con fracturas que nosabe determinar pero que fueron aborda-das con tratamiento conservador.


La paciente refiere dolor sacroilíacoizquierdo que se acentúa con la palpacióny con maniobras de apertura pélvica.Existe limitación funcional significativade dicha extremidad con cojera. En la ins-pección se aprecian asimetría de la espi-nas ilíacas anterosuperiores y dismetríade 4 cm del miembro inferior izquierdo.La paciente es incapaz de mantener la

sedestación durante más de cinco minu-tos. Se aprecia un disbalance pélvico a lasedestación (sitting imbalance) debido auna asimetría estructural pélvica quegenera un defecto estético con pala ilíacaprotusa.


• Estudio radiológico en proyeccionesanteroposterior, in-let y out-let: seaprecia un ascenso llamativo de lahemipelvis izquierda como secuela deuna fractura de pelvis inestable en elplano vertical con pseudoartrosis de lasramas ilioisquiopubianas ipsolaterales(fig. 1A).

• Tomografía computarizada (TC): seobservan mejor los focos de pseudoar-tosis en el ala sacra izquierda y el mar-co anterior (rama iliopubiana izquier-da), con un defecto rotacional asociado(hemipelvis izquierda en rotación inter-na) (fig. 1B).

Diagnóstico

Desequilibrio pélvico en sedestación (sit-ting imblance), como secuela de una frac-tura de pelvis con inestabilidad vertical.

Á. A. Lázaro Gonzálvez, M. del Río Arteaga, J. A. Sánchez Gómez, M. Anaya Rojas

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

SUPERVISIÓN

M. Á. Giráldez SánchezFacultativo Especialista de Área

TTrraassttoorrnnoo ddee llaa sseeddeessttaacciióónn eenn uunnaa ppaacciieennttee ppssiiqquuiiááttrriiccaa



249

Tratamiento

En un primer tiempo se procedió a la libe-ración de la hemipelvis afecta a través deun doble abordaje: ventana superior de lavía ilioinguinal y realización de una osteo-tomía a nivel del foco de fractura del alasacra. Abordaje de Pfannenstiel con libera-ción del callo fibroso a nivel de la sínfisispúbica. Maniobras de derrotación y des-censo de la hemipelvis izquierda, y colo-cación de tracción transcondílea femoral.

Se procedió a un aumento progresivo delpeso en los días siguientes. A las dossemanas y en decúbito prono se realizóun abordaje posterior de la articulaciónsacroilíaca izquierda para liberar el com-plejo sacroilíaco posterior. Se movilizó laosteotomía previa y se redujo en rotaciónexterna a nivel posterior con una barratransilíaca. Se realizó una exéresis de lasapófisis espinosas sacras para reducir elresalte óseo posterior y evitar úlcerassacras por decúbito. En un tercer tiempo

Fig. 1. Radiografía (A) y TC (B) pélvicas en las que se observa un ascenso importante de lahemipelvis izquierda secundario a una fractura mal consolidada, pseudoartrosis de la ramasilioisquiopubianas y fractura por impactación de sacro Denis tipo II consolidada en rotacióninterna.

Fig. 2. Resultado finalpostquirúrgico trasosteotomía circular ensacroilíaca, derrotación ysíntesis con barra transilíacaa nivel posterior y placas ensínfisis y sacroilíaca anterior.

A B



250

se abordó la articulación sacroilíaca ante-rior a través de la ventana anterior de lavía ilioinguinal realizando una fijacióncon placa de cuatro orificios junto conrelleno el defecto óseo con injerto autólo-go de hueso esponjoso y, mediante laapertura del abordaje de Pfannenstiel, serealizó una artrodesis de la sínfisis púbicacon doble placa (fig. 2).

Evolución

En el postoperatorio inmediato se obser-vó la infección de la herida quirúrgicaque fue resuelta con limpiezas quirúrgi-cas seriadas y antibioterapia endovenosa.La paciente mejoró clínicamente, redu-ciéndose el dolor y sus requerimientos deanalgésicos. Se mantuvo en descargadurante dos meses, autorizándose poste-riormente la carga parcial con bastones. A los tres meses presentaba una buenamovilidad de la cadera izquierda, y a loscuatro meses comenzó a deambular encarga total sin apoyos. Mantiene una dis-metría de 1,5 cm que se ha corregido conalza, ha dejado de padecer desequilibriosa la sedestación y soporta largos periodosen dicha posición sin dolor asociado; losdolores de la articulación sacroilíaca hancedido.

DISCUSIÓN

En ocasiones, las deformidades pélvicasson bien toleradas por una deformidad

compensadora de la columna lumbosacray las caderas. Sólo los pacientes que pre-sentan clínica significativa solicitan unacirugía correctora de las secuelas1. El sín-toma más frecuente es el dolor pélvico,principalmente a nivel del anillo pélvicoposterior. Este dolor puede deberse a lainestabilidad de la hemipelvis lesionadadurante la carga o bien por la aparición deartrosis a nivel de la articulación sacroilí-aca. La inestabilidad pélvica es otro sínto-ma frecuente. El desplazamiento cranealde la hemipelvis provoca dismetrías de los miembros inferiores y problemas ensedestación (sitting imbalance) por asi-metría de las tuberosidades isquiáticas yen bipedestación (standing imbalance)1.Al sentarse, el paciente suele cargar sóloun lado, y si intenta un apoyo equilibradotiende a caerse hacia la hemipelvis acorta-da. La deformidad pélvica puede provocardefectos estéticos importantes como sonla prominencia del sacro o cóccix debidaal desplazamiento craneal de la hemipel-vis lesionada. La deformidad sacra puedeser particularmente severa en pacientescon desplazamiento bilateral de ambashemipelvis. Es de especial importancia enpacientes delgados y en mujeres. Lamayor parte de los síntomas derivados dela deformidad pélvica como el acorta-miento, el sitting imbalance, la dispareu-nia y los defectos cosméticos pueden sub-sanarse en gran medida, aunque elpaciente debe tener presente la dificultadde conseguir una corrección anatómica2,3.



251

BIBLIOGRAFÍA

1. Oranski M, Tortora M. Nonunions and malunions after pelvic fractures: Why theyoccur and what can be done? Injury 2007; 38: 489-96.

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3. Mears DC, Velyvis J. Surgical reconstruction of late pelvic-postraumatic nonunion andmalalignment. J Bone Joint Surg (Br) 2003; 85: 21-30.


252

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 27 años de edad, que acude a laconsulta por un cuadro de dolor en la sín-fisis púbica y articulación sacroilíacaizquierda, cojera con limitación de lamarcha. También refiere dispareunia ysensación de inestabilidad pélvica. Comoantecedentes personales refiere un acci-dente de tráfico hace cuatro años confractura de la pelvis.


La paciente refiere dolor espontáneo y ala palpación a nivel pélvico anterior (sín-fisis púbica) y posterior (articulaciónsacroilíaca izquierda). Se observa undefecto estético con asimetría de las espi-nas ilíacas anterosuperiores, y dismetríacon acortamiento del miembro inferiorizquierdo de 1,5 cm. No se aprecia déficitneurológico, motor ni sensitivo en losmiembros inferiores. En el tacto vaginal

se aprecia un reborde óseo en la partelateral e inferior del muro vaginalizquierdo.


• Radiografías anteroposterior de pelvis(fig. 1A), in-let y out-let de la pelvis: seaprecia ascenso de la hemipelvis iz-quierda de 4 cm, con pseudoartrosis dela fractura de la rama iliopubianaizquierda y del ala sacra izquierda.Hemipelvis izquierda en rotación inter-na con articulación sacroilíaca izquier-da abierta.

• Tomografía computarizada (TC) tradi-cional y tridimensional (fig. 1B): seaprecian las alteraciones estructuralesantes descritas, observándose el impor-tante componente rotatorio de la hemi-pelvis afecta junto con el desplaza-miento craneal de la misma. Su estudiopermitió la elaboración de un planningpreoperatorio de las lesiones.

S. Rincón Cardoso, M. del Río Arteaga, M. Andrés Martínez, J. Jiménez Baquero

Hospital de Rehabilitación y TraumatologíaHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

SUPERVISIÓN

F. J. Serrano EscalanteFacultativo Especialista de Área

DDoolloorr,, ccoojjeerraa yy ddiissppaarreeuunniiaa eenn uunnaa ppaacciieennttee jjoovveenn ttrraass

uunnaa ffrraaccttuurraa ddee ppeellvviiss



253

Diagnóstico

Secuela de fractura pélvica tipo C de Tile.

Tratamiento

Se realiza una cirugía secuencial de lassecuelas de la fractura de la pelvis en trestiempos.

En un primer tiempo, se procede a la libe-ración completa de la hemipelvis izquier-da mediante un triple abordaje. A través deun abordaje posterior de la escotadura ciá-tica izquierda se realiza la liberación de losligamentos sacrotuberosos y sacroespino-sos. A través de la ventana superior delabordaje ilioinguinal se procede a la libe-ración y apertura de la articulación sacroi-líaca anterior izquierda. Mediante un abor-daje de Pfannenstiel se libera la sínfisispúbica comprobándose la inestabilidadcrónica de la pelvis a expensas de elemen-tos posteriores (fig. 2A). Durante la libera-ción pélvica se produjo una lesión vascu-lar iatrogénica de la arteria glútea superiorque requirió la colocación de un packingpélvico y embolización de la arteria. Trascontener el sangrado la paciente fue trasla-dada a la Unidad de Cuidados Intensivos,donde se mantiene hemodinámicamenteestable. A las 48 horas se procedió a la reti-rada del packing pélvico.

A continuación se coloca un sistema detracción transesquelética continua y pro-gresiva hasta 9 kg, para conseguir el des-censo de la hemipelvis afecta. En el pos-toperatorio precoz se observa la infecciónde la herida quirúrgica con dehiscencia dela misma y cultivos positivos para Esche-richia Colli, por lo que se inicia trata-miento antibiótico endovenoso específicoy se realiza la limpieza quirúrgica de laherida hasta erradicar la infección.

Dos semanas después se procede a lacirugía definitiva de fijación medianteosteosíntesis de la sacroilíaca izquierda ysínfisis púbica con doble placa de recons-trucción a ambos niveles (fig. 2B).

Evolución

La paciente ha evolucionado favorable-mente. Actualmente se encuentra sin do-lor pélvico, se ha corregido la dismetría yel defecto estético relacionado con la asi-metría pélvica ha mejorado. La marcha esnormal e indolora. Tolera la sedestaciónprolongada y presenta un balance articu-lar normal de la cadera izquierda. Radio-lógicamente se ha conseguido la consoli-dación de los focos de pseudoartrosis yuna reducción próxima a la anatomía pél-vica normal.

Fig 1. Secuela de la fracturade pelvis tipo C de Tile conascenso de la hemipelvis conalteraciones estructuralesprovocadas por el ascenso yla rotación interna de lahemipelvis izquierda.

A B



254

DISCUSIÓN

Las secuelas derivadas de un traumatis-mo pélvico suelen producirse tras unafractura inestable que no recibe trata-miento quirúrgico, o bien por ser tratadade manera inadecuada. La restauraciónanatómica del anillo pélvico se ha asocia-do con mejores resultados clínicos, reco-mendándose la reducción abierta y la fija-ción interna de las fracturas inestables depelvis para evitar la aparición de pseudo-artrosis o deformidades estructurales pos-teriores1,2.

La manifestación clínica más frecuenteen pacientes con secuelas de fracturas esel dolor en el anillo pélvico anterior ymás frecuentemente posterior, aunque

también asocian síntomas derivados de ladeformidad pélvica, como son la disme-tría de los miembros inferiores, defectosestéticos por prominencias óseas, proble-mas posturales, dispareunia y alteracio-nes urológicas3,4.

El tratamiento quirúrgico de estas secue-las supone un reto para el cirujano orto-peda a causa de la dificultad técnica y elalto riesgo que conlleva. Es necesaria unaevaluación prequirúrgica exhaustiva, conun estudio radiológico completo, y eldiseño del plan quirúrgico que se va adesarrollar. Se debe informar al pacientede los riesgos quirúrgicos y de la posibi-lidad de que los resultados obtenidos nosean satisfactorios.

Fig. 2. Liberación y descensode la hemipelvis izquierda y fijación interna anterior yposterior con doble placa dereconstrucción.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Gautier E, Rommens PM, Matta JM. Late reconstruction after pelvic ring injuries.Injury 1996; 27: 39-46.

A B


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 62 años de edad, ex fumador de20 cigarrillos/día, antiguo enolismo seve-ro de 23 g alcohol/día, diagnosticado dediabetes mellitus tipo 2 sin tratamiento.

Refiere dolor lumbar de cuatro meses deevolución, y ha acudido en diversas oca-siones a diferentes Servicios de Urgen-cias.

Acude a Urgencias con un cuadro clínicode dolor lumbar irradiado a la ingle y a lacara anterior de muslo izquierdo que seacompaña de dolor abdominal, pérdidade peso y febre.


Paciente febril (38,5 ºC), con abdomenblando y depresible sin dolor a la palpa-ción profunda. Dolor a la palpación pro-funda de la región inguinal izquierda,destacando un flexo de la cadera izquier-da no reductible por dolo, y déficit motorproximal en la extremidad inferior dere-cha (psoas y cuádriceps).


• Hemograma: 15.400 (87% neutrófi-los/cuatro bandas), hematocrito 32%.

• Tomografía computarizada (TC) abdo-minal urgente: informa de una colec-ción líquida en el psoas izquierdo conuna imagen a nivel de afectación decuerpos vertebrales de L2 y L3 sugesti-va de infección vertebral.

• Resonancia magnética (RM): paravalorar la extensión del absceso en par-tes blandas (fig. 1).


Se realiza punción-aspiración guiada porTC, se deja un drenaje y se obtienenmuestras para cultivo, en las que se aíslaStreptococcus anginosus. Se inicia trata-miento con penicilina G endovenosasegún antibiograma.

Se obtiene una respuesta clínica insufi-ciente, pues persiste el flexo de cadera,así como el dolor a la movilitzación.

Un mes más tarde es intervenido median-te doble vía de abordaje: desbridamiento

255

J. Abarca Vegas, V. Melero Tercero, J. Castro Ruiz, P. Aparicio García

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona

(Barcelona)

SUPERVISIÓN

M. Iborra GonzálezTutor de Residentes

LLuummbbaallggiiaa ccrróónniiccaa ccoonn flfleexxoo ddee ccaaddeerraa ppoorr ddiisscciittiiss LL22--LL33

yy aabbsscceessoo eenn eell ppssooaass



256

del absceso en el psoas, discectomía L2-L3 con curetaje de cuerpos vertebrales ycolocación de injerto autólogo de la cres-ta ilíaca más estabilitzación posterior coninstrumentación L1-L4.

Después de seis meses de seguimiento elpaciente ha recuperado el déficit motorexistente y la TC muestra la incorporacióndel injerto sin deformidad y con mante-nimiento de la lordosis lumbar (fig. 2).Actualmente es completamente autóno-mo y no precisa analgesia.

Diagnóstico

Espondilodicitis L2-L3 por Streptococ-cus anginossus con absceso en el psoasizquierdo.

DISCUSIÓN

La espondilodiscitis es una enfermedadinfrecuente y de diagnóstico tardío en elcontexto de dolor vertebral en la columnatorácica o lumbar, pues representa tansólo un 0,01% de los casos.

Constituye el 2%-7% de los casos deinfección ósea, con una incidencia cre-

ciente vinculada al incremento de técni-cas invasivas, hemodiálisis, terapiasinmunosupresoras y abuso de drogas.

Su diagnóstico es difícil por la clínica dedolor dorsolumbar inespecífico, sin leu-cocitosis en el 40%-50% de los casos y lavelocidad de segdimentación globular(VSG) como único parámetro alterado enmuchos casos.

Entre las pruebas de imagen tan sólo laRM es sensible y específica en estadiosprecoces.

El Streptococcus anginosus/milleri es unabacteria que pertenece al grupo viridansque habita las mucosas gastrointestinal ynasofaríngea, y el tracto genital femenino;raramente colonizan otras localizaciones ytienen predisposición a producir infeccio-nes supurativas invasoras.

El dolor lumbar inespecífico, junto con lasociopatía que envuelve al paciente,hicieron infravalorar la sintomatología yretardar su diagnóstico.

El Streptoccocus anginosus tiene unaincidencia excepcional en las series de

Fig. 1. RM coronal-sagital enT1 con gadolinio que muestrahiperintensidad en cuerposL2-L3, así como zonasabcesificadas en la parteinferior del psoas izquierdo.



257

infección vertebral publicadas, descri-biéndose en la mayoria de los casos comoespondilodiscitis cervical por absceso encontigüidad en la nasofaringe1-4.

Es una enfermedad con una respuestaexcelente al tratamiento quirúrgico cuan-do el tratamiento médico aislado es insu-ficiente.

Fig. 2. TC que muestrasignos de fusión óseaintersomática.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Balsam LB, Shepherd GM, Ruoff KL, Streptococcus anginosus spondylodiskitis. ClinInfect Dis 1997; 24: 93-4.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 72 años de edad, con alergia alas pirazolonas y antecedentes patológi-cos de hipertensión arterial en tratamien-to farmacológico y colecistectomía sim-ple intervenida quirúrgicamente hace unaño aproximadamente.

Tras una caída casual el mes siguiente dela colecistectomía es ingresada en otrocentro hospitalario para recibir tratamien-to quirúrgico de una fractura pertrocanté-rica del fémur izquierdo. Durante suestancia postoperatoria se realiza un fro-tis del exudado umbilical de la heridalaparoscópica que resulta positivo paraStaphylococcus aureus. Seis días despuésde la intervención quirúrgica por fracturapertrocantérica del fémur izquierdo(DHS), la paciente presenta un cuadroconfusional, sin signos meníngeos, y conanalítica general que muestra leucocitosisde 40.520/mm3 (87% neutrófilos, 8%bandas, 1% mielocito) y empeoramientode la función renal. Ante la sospecha deinfección nosocomial se inicia tratamien-to antibiótico con ciprofloxacino y aztre-onam. La radiografía torácica muestra un

dudoso aumento de la densidad de la basepulmonar izquierda y la tomografía com-putarizada (TC) craneal no muestrahallazgos radiológicos significativos. Loshemocultivos previos a la antibioticotera-pia profiláctica, resultaron positivos paraStaphylococcus aureus sensible a cloxa-cilina. Se cambia el antibiótico por van-comicina y rifampicina, pero el cuadroséptico de la paciente empeora, por lo quese decide trasladarla a la Unidad de Cui-dados Intensivos (UCI) de nuestro centro.

Al ingreso en la UCI (15 días después dela intervención con DHS), la paciente seencuentra hemodinámicamente estable,con anemia microcítica, leucocitosis(21.700 leucocitos/mm3) con desviacióna la izquierda y función renal conservada.Se realizan una punción lumbar y culti-vos posteriores del líquido cefalorraquí-deo, que resultan negativos.

Se decide realizar una TC abdominal, queevidencia una colección hipodensa de 40� 36 cm en el músculo ilíaco izquierdo,así como múltiples colecciones a nivelcoxofemoral izquierdo. Se realiza un des-bridamiento quirúrgico y el cultivo delmaterial purulento resulta positivo paraStaphylococcus aureus sensible a cloxaci-

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M. Matas Pareja, L. García Nuño, G. Casellas García, A. Atilio Covaro

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Germans Trías i Pujol. Badalona

(Barcelona)

SUPERVISIÓN

M. Iborra GonzálezTutor de Residentes

CCeerrvviiccaallggiiaa ppeerrssiisstteennttee ttrraass uunn aabbsscceessoo ccooxxooffeemmoorraall



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lina, por lo que se reduce la cobertura anti-biótica a cloxacilina. La paciente refierecervicalgia los últimos días y, ante la per-sistencia sintomática, se realiza una radio-grafía y una TC cervicales (fig. 1A) queevidencian una espondiloartropatía dege-nerativa, sin mostrar fracturas ni luxacio-nes de C1 a C7.

Al no presentar mejoría clínica, 15 díastras el ingreso en la UCI, se le realiza unanueva TC abdominal, en la que se obser-va una colección purulenta en el músculoilíaco y coxofemoral. En esta ocasión serealiza desbridamiento quirúrgico ampliocon la participación del Servicio de Ciru-gía General. Después de la intervención,la paciente presenta una buena evolucióny se mantiene estable y afebril, por lo quese decide trasladarla al Servicio de Medi-cina Interna para el control evolutivo, trasun mes de ingreso en la UCI.

La paciente refiere de nuevo sintomatolo-gía cervical.


La paciente se encuentra afebril, con unaexploración cardioneumológica normal,con abdomen blando y depresible, globu-loso y sin dolor a la palpación profunda.Las heridas quirúrgicas presentan buen

aspecto, sin exudación mucopurulenta.La exploración neurológica es normal,sin focalidades neurológicas ni signos demeningismo, y con función sensitivomo-tora de las extremidades superiores einferiores conservada.


• Hemograma: 21.700 leucocitos/mm3

(89% neutrófilos, 5% bandas), hemato-crito 20,6%

• Radiografía cervical: subluxación atlo-odontoidea de 1 cm.

• TC cervical: luxación atloaxoidea de 11mm, impresión basilar incipiente, ero-siones óseas en la apófisis odontoides yposiblemente en el arco anterior delatlas. Estenosis de canal con discretadeformidad del cordón medular (figs.1B y 2A)

• Resonancia magnética (RM) cervical:subluxación atloaxoidea secundaria aun absceso.

Diagnóstico

Tras las pruebas complementarias y laexploración física, la paciente es diagnos-ticada de osteomielitis no tuberculosa dela apófisis odontoides.

Fig. 1A. TC realizada durante el primer cuadro clínico de cervicalgia. 1B. TC de la mismapaciente un mes después, donde se aprecia la luxación atloaxoidea. Obsérvense las erosionesóseas en la apófisis odontoides.



260

Evolución

Se decide la inmovilización con collarínrígido y la intervención quirúrgica, reali-zándose una artrodesis C1-C2 instrumen-tada por vía posterior. En el periodo pos-toperatorio se asocia un collarín blandode protección. Se realiza un control radio-lógico que muestra la reducción de lasubluxación atloaxoidea y una correctarelación articular C1-C2 (fig. 2B). Lapaciente presenta mejoría clínica, sinnueva aparación de molestias cervicales,y desde entonces se ha mantenido clínica-mente estable.

DISCUSIÓN

La etiopatogenia de la osteomielitis cervi-cal es desconocida, aunque la disemina-ción hematógena a través del sistema anas-tomótico venoso faringovertebral, enconexión con el sistema venolinfático y elplexo venoso periodontoideo, parece ser lacausa más probable en los casos dónde noha habido procedimientos cruentos pre-vios. Cuando se consigue aislar el micro-organismo implicado, el más frecuente esel Staphylococcus aureus1,2.

Es una entidad con elevada morbimorta-lidad y de diagnóstico difícil, con interva-lo diagnóstico que oscila entre cuatrosemanas y dos años según los diferentescasos publicados.

La causas del retraso diagnóstico puedenser la clínica variable e insidiosa, aunquela manifestación clínica más frecuente esel dolor cervical. Parece haber cierta aso-ciación con diabetes, adicción a drogaspor vía parenteral o pacientes con endo-carditis3.

En el diagnóstico diferencial de esta enti-dad, hay que tener en cuenta patologíatumoral y espondiloartropatía inflamato-ria o degenerativa.

Una vez diagnosticada la osteomielitiscervical, se inicia tratamiento con un anti-biótico endovenoso específico en dosisaltas, asociado con la inmovilización conortesis semirrígida. El tratamiento quirúr-gico (artrodesis y/o desbridamiento) estáindicado cuando hay clínica neurológica,gran inestabilidad, fractura patológica dela apófisis odontoides o abscesos epidu-rales4,5.

Fig. 2A. Imagen sagital deTC en la que se observa unaluxación atloaxoidea de 11 mm. 2B. Imagenpostoperatoria de la pacientedonde se aprecia lareducción de la luxacióngracias a la instrumentaciónde C1-C2.



261

BIBLIOGRAFÍA

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262

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 17 años de edad, de origen lati-noamericano y sin antecedentes médicosde interés, que consulta por cervicalgia,parestesias y debilidad en el brazoizquierdo de nueve meses de evolución.Refiere dolor nocturno atribuido a dormiren una mala postura. Había sido trata-do en varias ocasiones con antiinflamato-rios no esteroideos (AINE) y relajantesmusculares, con mejoría episódica.


Afebril, sin signos focales ni meníngeos.Franca contractura de la musculatura para-vertebral y de los trapecios, con actitudantiálgica de flexión e inclinación lateralde la cabeza hacia la derecha. Debilidadmotora del deltoides de 4/5, disestesias ehipoestesia en la cara lateral de brazo. Pul-sos carotideos iguales y simétricos.


• Tomografía computarizada (TC): seobserva una lesión lítica rodeada de

esclerosis en el pedículo de C5 queocupa el 20 % del foramen transverso(fig. 1A).

• Resonancia magnética (RM) en T2:edema del cuerpo vertebral (fig. 1B).

• Gammagrafía: captación focal en elpedículo izquierdo de C5.

Diagnóstico y tratamiento

Se sospecha un osteoma osteiode, por loque se le interviene por vía posterior, rea-lizando una laminectomía y un curetajedel pedículo de C5 (fig. 2A), con asisten-cia del equipo de Cirugía Vascular porproximidad de la lesión a la arteria verte-bral izquierda; la raíz C5 es liberada, ypresenta signos leves de congestión porcompresión. La estabilidad de la columnaposterior no se ve afectada, por lo que nose realiza instrumentación (fig. 2B).

El Servicio de Anatomía Patológica con-firma la existencia de una lesión uniformey densa, compacta de cortical maduratipo lamelar compatible con un osteomaosteiode.

A. Atilio Covaro, G. Casellas García, V. Melero Tercero, J. Abarca Vegas

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Germans Trías i Pujol.

Badalona (Barcelona)

SUPERVISIÓN

J. Roca BurniolJefe de Servicio

CCeerrvviiccoobbrraaqquuiiaallggiiaa ccrróónniiccaa eenn uunn vvaarróónn ddee 1177 aaññooss



263

Evolución

El paciente experimenta una mejoría sin-tomática, con la recuperación de los défi-cits motores y sensitivos a los pocosmeses.

DISCUSIÓN

El osteoma osteoide representa el 11% delas lesiones benignas del hueso. Sólo el10% de éstos se alojan en el raquis, conpreferencia por el segmento toracolum-

bar. Su localización cervical es extraordi-naria. El curso es típicamente benigno yse suelen resolver espontáneamente bajotratamiento sintomático con AINE. Sinembargo, cuando el tratamiento conser-vador fracasa requieren intervención qui-rúrgica.

Su localización cervical es un desafíopara el cirujano, a causa de las estructurasvitales vasculonerviosas adyacentes. Laexéresis en bloque o curetaje es curativay ofrece un excelente alivio del dolor.

Fig. 1A. TC: lesión lítica enpedículo de C5 que invade elforamen transverso.1B. RM sagital T2: edemadifuso en cuerpo vertebral.

Fig 2A. Técnica de abordajeposterior con rechazo de raízy curetaje.2B. TC postquirúrgica: seobserva laminectomía yresección ósea de pedículo.

A B

A B



264

BIBLIOGRAFÍA

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265

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 27 años de edad, sin anteceden-tes patológicos conocidos que, tras sufrirun accidente de alta energía con un tri-neo, es traída a nuestro hospital paravaloración y tratamiento.

Exploración

A su llegada se mantiene consciente,orientada y hemodinámicamente estable;refiere dolor con predominio en la extre-midades y la zona sacra, que se acompa-ña de deformidad en el antebrazo y larodilla izquierda. La exploración motoray sensitiva es normal.


• Radiografías de control: se aprecianfracturas del radio diafisaria y del cúbi-to bifocal ipsolateral, además de unafractura compleja del tercio proximalde la tibia izquierda.

• Body-tomografía computarizada (TC):se aprecia una fractura transversa delsacro a nivel de S1-S2, de tipo II de laclasificación de Roy-Camille, con mor-fología en U (fig. 1).

Tratamiento

En un primer momento se estabilizaronlas fracturas de la tibia proximal median-te una fijación externa en la extremidadinferior izquierda y yeso braquial en laextremidad superior izquierda. Posterio-mente, se realizó una osteosíntesis conplaca de estabilidad angular en las fractu-ras de las extremidades y tratamiento qui-rúrgico de la fractura del sacro mediantefijación lumbopélvica con cuatro tornillospediculares en L5 y S1 y dos tornillos enel hueso ilíaco unidos mediante barrasconectoras a la que se añadió un injertode banco (fig. 2).

Evolución

Tres meses después, la paciente presentadolor no incapacitante de su actividaddiaria, sin déficit neurológicos. Se le ha

D. Noriego Muñoz, J. Couceiro Otero, N. Fernández Noguera, S. Rodríguez PazServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Dr. Josep Trueta. Gerona

SUPERVISIÓN

L. Marull Serra Médico Adjunto y Tutor de Residentes

DDoolloorr lluummbboossaaccrroo ppoorr mmeeccaanniissmmoo ddee aallttaa eenneerrggííaa ppoorr ffrraaccttuurraa

ddeell ssaaccrroo



266

permitido la carga sobre la extremidadinferior derecha.

DISCUSIÓN

Las fracturas del sacro suponen un 45%del total de las fracturas de pelvis, y sóloun 4,5%1 de ellas son fracturas transver-sas. Frecuentemente se deben a mecanis-mos de alta energía y se acompañan delesiones graves asociadas. Puesto que enmuchos casos pasan desapercibidas1,3 serecomiendan las proyecciones de la pel-vis anteroposterior, out-let, in-let y lateraldel sacro, aunque la prueba diagnósti-ca de referencia y de más utilidad para eldiagnóstico es la TC3. Las fracturas trans-versas del sacro se sitúan dentro del gru-po 3 de la clasificación de Denis y se sub-dividen en cuatro tipos según Roy-Camille2,4. Se opta por el tratamiento qui-

rúrgico cuando existe inestabilidad mecá-nica, afectación severa de partes blandaso politraumatismos, o bien cuando hayque practicar una descompresión neu-ral1,3. Entre las diferentes opciones de tra-tamiento nosotros utilizamos la fijaciónlumbopélvica, ya que biomecánicamentepermite restablecer la transmisión de car-gas axiales sobre la pelvis y las extremi-dades inferiores. La bibliografía es esca-sa, de series cortas o casos aislados, y noexisten estándares de tratamiento. Losporcentajes de infección oscilan desde un5% hasta un 50%1 mientras que la afecta-ción neurológica yatrogénica es cercanaal 2%-3%1. La consolidación es muy ele-vada, cercana al 95%1, y aproximada-mente uno de cada cuatro pacientes pre-senta dolor residual en su evoluciónposterior.

Fig. 1. Imágenes de TC out-let/in-let.

Fig. 2. Radiografíasanteroposterior (A) y lateral(B) tras la intervenciónquirúrgica.

A B



267

BIBLIOGRAFÍA

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4. Strange-Vognsen HH, Lebech A. An unusual type of fracture in the upper sacrum. JOrthop Trauma 1991; 5: 200-3.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 38 años sin más antecedentesque tabaquismo (20 cigarrillos/día), elcual acudió al Servicio de Urgencias porpresentar una contusión en la regióncoxolumbar derecha tras caerse por lasescaleras de una discoteca a causa de unaingesta enólica moderada.

Tras la caída, el paciente comenzó a sen-tir mucho dolor en la nalga derecha y, trasunos minutos, ese dolor se hizo “insopor-table”, sin ceder con ninguna postura; enconsecuencia, decidió acudir a Urgen-cias. Refería impotencia funcional en laextremidad inferior derecha por dolor enla nalga y la ingle, aunque era capaz deapoyarla y el dolor no aumentaba enbipedestación. En Urgencias, y tras laadministración de diversos analgésicosintravenosos (incluidos mórficos), seapreció la mala evolución del cuadro, conaumento del dolor y aparición de pareste-sias de rápida evolución en la nalga y lacara posterior de muslo derechos, por loque se tomó la decisión de tratar quirúrgi-camente el cuadro de forma urgente.


Se observó un edema masivo a tensión enla nalga derecha, con empastamiento yequimosis, sin déficit motor ni sensitivo.Se palpaban los pulsos poplíteo, pedio ytibial posterior con normalidad. El relle-no capilar de la extremidad era normal.

Al intentar movilizar la extremidad infe-rior derecha aumentaba el dolor, prin-cipalmente al realizar la flexión de lacadera.

El paciente solicitaba mantener la postu-ra de decúbito lateral izquierdo porque endecúbito supino refería mucho dolor.


• Radiografía de raquis lumbosacro, lapelvis, y anteroposterior y axial de lacadera derecha: sin signos de lesiónósea aguda.

• Analítica: creatinfosfoquinasa (CPK)de 11.980 UI/l (valores normales 150-190).

Resto de parámetros sin alteraciones sig-nificativas.

268

A. Lobo Escolar, E. Navarro García, I. Garrido Santamaría, S. Hamam AlcoberServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

SUPERVISIÓNM. Malillos Torán

Médico Adjunto

DDoolloorr yy eemmppaassttaammiieennttoo eenn llaa nnaallggaattrraass uunn ttrraauummaattiissmmoo


Diagnóstico

Síndrome compartimental del glúteoderecho.


Para llevar a cabo la intervención quirúr-gica urgente se realizó un abordaje sobreel tercio medio del glúteo de 15 cm delongitud aproximadamente, oblicua,siguiendo las fibras del glúteo mayor, através del cual se logró la liberación delcompartimento. Se seccionó la fasciasuperficial del glúteo mayor, que se her-nió en la herida (fig. 1), y se disecó ensentido de las fibras hasta la fascia pro-funda, exponiéndose las fibras de los glú-teos medio y menor, y encontrándose ungran hematoma que fue drenado. Durantela cirugía se observó un músculo viable,sangrante y contráctil sin signos de ne-crosis, por lo que no se consideró necesa-rio el desbridamiento. Se dejó que lasheridas abiertas cerraran por segundaintención, cubriéndolas para evitar infec-ciones.

En el postoperatorio, el paciente experi-mentó una remisión completa del dolor.Se observaba sangrado por la fasciotomía,que cedió el segundo día. No hubo déficitmotor ni sensitivo. Se realizaron controlesseriados de la CPK y de la función renal,que evolucionaron hacia los valores nor-males. A los nueve días se realizó el cierrecutáneo diferido. No se presentaron infec-ción, fallo renal (creatinina 1,1 mg/dl) niparálisis del nervio ciático.

El undécimo día tras la intervención des-compresiva, el paciente comenzó ladeambulación con descarga parcial de la extremidad inferior derecha con ayudade dos bastones y fue dado de alta hospi-talaria el duodécimo día. Veinticinco díasdespués de la intervención se encontrabadeambulando sin ayuda y totalmenteasintomático.

DISCUSIÓN

La localización del síndrome comparti-mental en el glúteo es extremadamenterara.


269

Fig. 1. Herniación del músculo glúteo mayor a través de su fasciasuperficial, empujado por la hiperpresión del compartimentoinmediatamente ventraldonde realmente selocalizaba el hematoma: elde los gúteos medio y menor.


Hay que saber que en la región glúteaexisten tres compartimentos osteofascia-les no distensibles que tratar: el del glúteomayor, el correspondiente a los glúteosmedio y menor, y el del tensor de la fas-cia lata1. Las estructuras en peligro son:la arteria glútea inferior, el nervio glúteo,el nervio ciático, el nervio cutáneo femo-ral posterior, el nervio pudendo y el ner-vio para los músculos obturador interno ygemelo superior. Esta localización pre-dispone a la compresión y pérdida de fun-ción de estas estructuras, especialmente

del nervio ciático, cuando se presenta unsíndrome compartimental.

Como ya se sabe, los hallazgos clínicosjustifican por sí mismos la descompresiónquirúrgica urgente, dado que los resultadosde las fasciectomías, incluso realizadasadecuadamente, no han sido satisfacto-rios de forma constante2, y también porquelas complicaciones de un síndrome com-partimental infradiagnosticado son devas-tadoras, yendo desde la parálisis nerviosa3

hasta insuficiencia renal, sepsis y muerte4.


270

BIBLIOGRAFÍA

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Sección VII

Osteoporosis


273

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 32 años de edad, sin anteceden-tes personales de interés ni hábitos tóxi-cos, que en el último mes de gestaciónconsulta por dolor de inicio súbito y sen-sación de fallo en la rodilla derecha sinfactores desencadenantes. No refiereantecedente traumático alguno. El dolorse irradia hacia la pierna y se incrementacon la deambulación y la bipedestaciónprolongada.

Anteriormente, la paciente había acudidoa Urgencias en dos ocasiones refiriendolos mismos síntomas, y fue tratada de for-ma conservadora con analgesia, antiinfla-matorios y reposo relativo, tras rechazarel estudio radiográfico por su estado degestación.

Dado que la sintomatología no ha cedido,tres días después del parto acude de nue-vo a Urgencias desde donde se la remite asu traumatólogo.


Tumefacción de la rodilla derecha, dolora la palpación de ambos cóndilos femora-les y en la interlínea articular interna,movilidad de flexoextensión limitada porel dolor, discreto choque rotuliano, sininestabilidades ligamentosas. La explora-ción neurovascular distal es normal.


• Estudio radiológico inicial: muestrauna radiolucencia difusa de la metáfisisy la epífisis femorales distales sin líne-as de fractura (fig. 1A).

• Resonancia magnética (RM): muestra unextenso edema óseo a nivel de la epífisisfemoral distal, más marcado en el cóndi-lo externo, con disminución de la señalen T1 y aumento en T2, y un pequeñoderrame articular difuso (fig. 1B).

• Horas después de realizarse estas prue-bas la paciente sufrió una caída fortui-ta, refiriendo de forma inmediata dolor

R. J. García Renedo, J. A. Sánchez Gómez, J. Hernández Enríquez, M. Anaya RojasServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

SUPERVISIÓN

M. Á. Giráldez SánchezFacultativo Especialista de Área

DDoolloorr aagguuddoo ddee rrooddiillllaa eenn uunnaa ppaacciieennttee eemmbbaarraazzaaddaa


intenso e impotencia funcional en larodilla derecha.

• Estudio radiológico urgente tras la caída:muestra una fractura patológica supra-condílea del fémur derecho (fig. 2A).

Diagnóstico

Fractura patológica del fémur distal enuna paciente con osteoporosis transitoria(síndrome de edema de médula ósea)durante el embarazo.

Tratamiento

Cuarenta y ocho horas después se estabi-liza quirúrgicamente la fractura mediantereducción y osteosíntesis percutánea conplaca LISS® de fémur distal de cinco ori-ficios con una técnica mínimamente inva-siva (MIPO) (fig. 2B) y se toman dosmuestras de biopsia con trócar para suestudio anatomopatológico, el cual con-firma el diagnóstico de síndrome de ede-ma de médula ósea sin áreas de necrosistrabecular.

Evolución

El postoperatorio cursa sin incidencias, yla paciente es dada de alta a los cinco díasde la intervención.

En el último control clínico-radiológico(14 semanas después de la intervención)la enferma se encuentra asintomática yrealiza carga total, con un balance articu-lar 5º-110º; el control radiológico confir-ma la consolidación de la fractura, asícomo la remineralización de la matrizósea.

DISCUSIÓN

La osteoporosis transitoria (OT) fue des-crita por primera vez por Curtiss y Kin-caid en 1959, quienes presentaron trescasos de mujeres con afectación de lacadera en el tercer trimestre de gesta-ción1.

En los casos asociados al embarazo, suforma de presentación y evolución sueleseguir un patrón característico: debuta el tercer trimestre de gestación o en elpostparto inmediato, cursa con dolor eincapacidad funcional y la sintomato-logía se autolimita, con recuperación dela mineralización ósea en un periodo de tiempo menor que en el caso de losvarones2.

Como datos complementarios de interés,destaca que el estudio analítico no esdiferente del de otras gestantes asintomá-ticas, por lo que la gammagrafía y la RM


274

Fig. 1A. Radiolucencia difusaen la metáfisis y la epífisisfemorales distales sin signosde fractura. 1B. RM en T2:extenso edema óseo a nivel dela epífisis femoral distal, sinalteraciones de la arquitecturaósea.


son las pruebas de elección de esta enti-dad. El diagnóstico siempre se realiza porexclusión, debiendo descartarse unanecrosis establecida enmascarada por eledema medular, infección (osteomielitis,artritis séptica), fracturas trabeculares yprocesos neoplásicos (metástasis, mielo-ma, linfoma o tumor óseo primario).

Afortunadamente, las fracturas patológi-cas son una complicación poco frecuentede esta enfermedad, siendo la fracturasubcapital de cadera la más frecuente-mente descrita en la literatura médica3.

En el presente caso se realizó tratamientoquirúrgico de la fractura mediante reduc-ción y osteosíntesis percutánea con placade fémur distal con tornillos de estabi-lidad angular (bloqueados a la placa),habida cuenta de la mala calidad ósea dela metáfisis femoral. En cuanto al trata-miento médico, se han descrito diversas

opciones que van desde el reposo, la des-carga, los antiinflamatorios no estero-ideos (AINE) y la fisioterapia, hasta laadministración de fármacos como la cal-citonina, calcio y vitamina D, que pro-porcionan una reducción de las fracturas,así como un significativo aumento de ladensidad mineral ósea (DMO) y unareducción en el recambio óseo4,5.

Para concluir, es preciso insistir en lanecesidad de prevenir la aparición defracturas patológicas en mujeres embara-zadas con síndrome de edema de médulaósea mediante su diagnóstico precoz,basado en la realización de una radiogra-fía simple y una RM de la articulacióndolorosa. Estas técnicas de imagen pue-den considerarse seguras en el embarazoy podrían aplicarse en aquellas mujeresgestantes con dolor persistente (de mode-rado a severo) en la espalda, la regióninguinal, la cadera o la rodilla.

SSEECCCCIIÓÓNN VVIIII.. OOSSTTEEOOPPOORROOSSIISS

275

Fig. 2A. Fractura patológicasupracondílea del fémurderecho, en la que se apreciauna intensa radiolucenciafemoropatelar y tibial, sinalteraciones significativas enlas partes blandas. 2B. Control radiográficopostquirúrgico tras reduccióny osteosíntesis percutáneacon placa LISS de fémurdistal.



276

BIBLIOGRAFÍA

1. Curtiss PH Jr, Kincaid WE. Transitory demineralization of the hip in pregnancy: a reportof three cases. J Bone Joint Surg (Am) 1959; 41: 1327-33.

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5. Vardi G, Turner PJ. Transient osteoporosis of the knee. Knee 2004; 11: 219-23.


277

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 72 años de edad, con vida acti-va y antecedentes de cirugía en los miem-bros inferiores por insuficiencia venosaperiférica, seguida en nuestras consultastras la implantación de una artroplastiatotal de la rodilla derecha, por gonartrosissevera en genu valgo grado III, con bue-na evolución desde hace dos años.

La paciente acude por dolor y edema enla pierna ipsolateral a la prótesis de unasemana de evolución, sin antecedentetraumático.


En la inspección se observa claudicaciónevidente de la extremidad afecta pordolor en bipedestación y con la marcha,sin dolor en reposo. A la palpación seobjetiva un aumento de la temperatura ytumefacción en la región posterior de lapierna, sin hematoma. No hay derramearticular en la rodilla o el tobillo. Lamovilidad articular está conservada, aun-que es dolorosa en la rodilla. El estado

neurovascular distal resulta difícil devalorar a causa del edema.


• Radiografías: el estudio radiológico delpie y el tobillo no evidencia hallazgospatológicos, salvo una intensa osteopo-rosis. En el estudio anteroposterior ylateral de la rodilla derecha se objetivaun ligero varo, sin signos radiológicosde movilidad de los componentes de laartroplastia (fig. 1).

• Analítica: leucocitos y reactantes defase aguda (proteína C reactiva y velo-cidad de sedimentación globular) nor-males.

• Eco-Doppler del miembro inferiorderecho: informa de edema de partesblandas y descarta trombosis venosaprofunda.

Diagnóstico

En el examen radiográfico realizado unmes más tarde se objetiva la reacciónperióstica que caracteriza a una fracturade estrés en la unión metafisodiafisaria

F. Lajara Marco, P. Sánchez Gómez, M. L. Aguilar Martínez, A. García GálvezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Vega Baja. San Bartolomé-Orihuela (Alicante)

SUPERVISIÓN

M. E. Fayós de la AsunciónMédico Adjunto

DDoolloorr yy eeddeemmaa eenn llaa ppiieerrnnaa ddeerreecchhaaeenn uunnaa ppaacciieennttee ccoonn aarrttrrooppllaassttiiaa

ttoottaall ddee rrooddiillllaa,, ssiinn ttrraauummaattiissmmoo pprreevviioo


proximal de la tibia (fig. 2), y un aumen-to de la desviación en varo, con respectoal estudio radiológico inicial.

Tratamiento

Se decide no inmovilizar la extremidadpara evitar la aparición de rigideces ar-ticulares, por lo que se pauta reposo rela-tivo, deambulación en carga parcial conandador y analgésicos.

Evolución

Actualmente, tras un año de seguimiento,la paciente ha evolucionado favorablemen-te y recibe tratamiento para su osteoporosiscon calcio, vitamina D y bisfosfonato. Loscontroles radiológicos confirman la conso-lidación de la fractura y la paciente carga yhace uso de la extremidad afecta sinmolestias. Se ha producido un discretoaumento del eje de carga en varo, quemejora clínicamente con una cuña lateralen el zapato.

DISCUSIÓN

Las fracturas de estrés de la metáfisis tibialpor insuficiencia, aunque raras, se han des-crito relacionadas con prótesis unicompar-timentales1, osteotomías, enclavado yosteosíntesis tibial2. Dentro de las fractu-ras a este nivel, en pacientes con prótesistotal de rodilla, se asocian con desalinea-ciones en varo del eje de carga3. En otraslocalizaciones, como el cuello del fémur,se han relacionado con el aumento delnivel de actividad derivado del recambioarticular4.

En esta paciente se objetivó la desviaciónen varo del eje de carga, aunque hay quetener en cuenta que se partía de una grandesviación en valgo, por lo que la correc-ción del eje en la cirugía fue muy impor-tante, el incremento de la actividad des-pués de la artroplastia total de rodilla y la intensa osteoporosis podrían ser los de-sencadenantes de la fractura.


278

Fig. 1. Estudio radiograficoanteroposterior (A) y lateral(B) de la rodilla al inicio dela clínica, sin signosradiológicos de aflojamientode los componentes ofractura.


En los casos en que la fractura afecta a laestabilidad de la prótesis, está indicada la revisión de los componentes, aunque elmomento de la cirugía de revisión noparece relevante1,3. En el presente caso,

teniendo en cuenta que la prótesis es esta-ble y la paciente se encuentra asintomáti-ca no se considera indicada la revisión dela artroplastia.


279

Fig. 2. Radiografíasanteroposterior (A) y lateral(B) un mes más tarde, en lasque se aprecia por primeravez el trazo de fractura y la“nebulosa perióstica” que lodelimita, característica de lasfracturas de estrés.



280

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 40 años, deportista, que pre-senta dolor agudo en la cadera derecha,sin referir traumatismo previo. El dolores de ritmo inflamatorio, de apariciónespontánea, y aumenta con la moviliza-ción y al apoyar la extremidad. Inicial-mente se le diagnostica una trocanteritisy se le realiza una infiltración con corti-coides, pero la clínica sólo mejoradurante una semana.


El paciente presenta dolor con la movili-dad activa de la cadera, sobre todo en losúltimos grados de flexoextensión y conlas rotaciones. La palpación del trocán-ter mayor es dolorosa, pero no se evi-dencian alteraciones vasculonerviosasen ese miembro, ni tampoco atrofiasmusculares.


• Radiografía simple de la cadera: se evi-dencia osteopenia difusa en la cabeza yel cuello femoral derechos.

• Resonancia magnética: se observa unpatrón de edema medular óseo en lazona de carga de la cabeza y el cuellofemoral derechos, sin alteraciones mor-fológicas de la cabeza del fémur (fig. 1).

Diagnóstico

Osteoporosis transitoria de la caderaderecha.

Tratamiento

Se inicia tratamiento para el dolor conantiinflamatorios, con indicación demantener reposo deportivo, y se iniciatratamiento con bisfosfonato. A los dosmeses de evolución, el paciente presen-ta una importante mejoría clínica, asícomo una disminución de la osteopeniaen la radiografía simple y del edemamedular óseo en la resonancia magnéti-ca (fig. 2).

DISCUSIÓN

La osteoporosis transitoria de cadera esuna enfermedad infrecuente, de causadesconocida y de curso autolimitado1. Sepresenta con más frecuencia en mujeresen el tercer trimestre del embarazo, y

281

B. Picazo Gabaldón, R. Lax PérezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital General. Castellón

SUPERVISIÓN

A. Calvente NomdedeuMédico Adjunto

DDoolloorr eenn llaa ccaaddeerraa ddeerreecchhaa eenn uunn ddeeppoorrttiissttaa ssiinn ttrraauummaattiissmmoo


afecta especialmente a la cadera (76%)2.El diagnóstico se establece mediantepruebas de imagen, radiografía y reso-

nancia magnética3. Se caracteriza portener un curso clínico autolimitado(máxima duración entre 6 y 12 meses),


282

Fig. 1A. Resonanciamagnética en corte coronaldel fémur donde se observaun patrón de edema medularóseo en la zona de carga dela cabeza y el cuello femoral,sin alteraciones morfológicasde la cabeza del fémur. 1B. Resonancia magnética encorte axial donde se apreciael edema óseo en la cabezafemoral.

Fig. 2. Resonanciamagnética en corte coronaldel fémur a los dos meses delinicio del tratamiento conbisfosfonato, en la que seobserva la disminución deledema óseo.


que puede acortarse utilizando bisfosfo-natos.

Es preciso realizar un diagnóstico dife-rencial con otras entidades como osteo-necrosis, fractura de estrés, edema óseo

reactivo (postraumático, inflamatorio,tumoral) y distrofia simpático-refleja4. Esimportante efectuar un seguimiento ade-cuado, por la posibilidad de que se tratede una forma inicial o reversible de osteo-necrosis.


283

BIBLIOGRAFÍA

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Sección VIII

Tumores


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Antedentes personales

Paciente de 79 años diagnosticada de car-cinoma lobulillar infiltrante de mamahace sies años y tratada mediante cirugía,radioterapia y quimioterapia. Como otrosantecedentes de interés cabe mencionardiabetes mellitus, cólicos nefríticos derepetición, síndrome metastásico óseo,tromboembolismo pulmonar agudo, trom-bosis de la vena poplítea derecha y metás-tasis hepáticas, además de anemia detrastornos crónicos. En cuanto a las inter-venciones quirúrgicas, destaca una mas-tectomía radical izquierda, consecuenciade su neoplasia de mama.

Actualmente sigue tratamiento con eno-xaparina 60 mg/día; fentanilo transdérmi-co, 75 μg/hora; glimepridina, 2 mg; met-formina, 850 mg; y acetato de megestrol.

Enfermedad actual

La paciente acude al Servicio de Urgen-cias de Traumatología del hospital por

presentar dolor intenso e incapacidadfuncional en ambas piernas y en el brazoderecho, tras haber sido movilizada a unasilla de ruedas.


La paciente está afebril. La auscultacióncardiaca y pulmonar es normal, y el abdo-men blando, depresible y sin signos dedefensa ni peritonismo. Presenta unintenso dolor en las caderas y el húmeroderecho, con limitación importante tantoen el balance articular como en el muscu-lar en la articulación coxofemoral bilate-ral, así como acortamiento del miembroinferior izquierdo. Exploración neuro-vascular distal conservada.


• Radiografía pélvica anteroposterior: múl-tiples lesiones líticas en todo el esqueletovisualizado, con fracturas pertrocantéreaderecha y transcervical izquierda.

• Radiografía del húmero derecho:patrón permeativo con múltiples áreaslíticas y fractura de la diáfisis humeralsin desplazamiento (fig. 1).

287

J. L. Romero BallarínServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica

Hospital de Cabueñes. Gijón

SUPERVISIÓNR. Iglesias Colao

Médico Adjunto

FFrraaccttuurraass ppaattoollóóggiiccaass mmúúllttiipplleess eenn eell fféémmuurr


Diagnóstico

Fractura pertrocantérea femoral dere-cha, fractural transcervical femoral iz-quierda, fractura de la diáfisis humeralderecha y metástasis óseas.

Tratamiento

Se decide iniciar tratamiento quirúrgicode la fractura bilateral de cadera1 me-diante osteosíntesis estable de la fractu-ra pertrocantérea derecha con la coloca-ción de un clavo Gamma 3 largo; y una

prótesis Centrax con grapa de Dall-Miles en el lado izquierdo2 (fig. 2).

DISCUSIÓN

El cáncer de mama es la causa másimportante de metástasis ósea, y es res-ponsable de la mayoría de éstas. El ries-go de fractura patológica aumenta con eltiempo de evolución de la enfermedad.Dado que el carcinoma de mama tieneuna supervivencia larga, las fracturaspatológicas son relativamente frecuen-tes. Hasta el 50% de las fracturas patoló-


288

Fig. 1. Patrón con áreasblásticas y líticas en elesquleto visualizado.Fractura pertrocantéreafemoral derecha ytranscervical del fémurizquierdo. Fractura de ladiáfisis humeral.

Fig. 2. Clavo Gamma 3 largoy prótesis bipolar con clip deDall-Milles en el trocántermayor.


gicas tienen su origen en un cáncer demama.

Las metástasis líticas del cáncer de mamason más propensas a la fractura que las

metástasis blásticas o mixtas. No obstan-te, las lesiones blásticas que se producenen áreas de alto riesgo, como el fémurproximal, tienen una proporción alta defractura.

SSEECCCCIIÓÓNN VVIIIIII.. TTUUMMOORREESS

289

BIBLIOGRAFÍA

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2. Anderson JT, Thompson RC, McMahon JE, Bradford DS. Total hip replacement in dis-seminated neoplasic disease. Surg Gynecol Obstet 1977; 144: 550-2.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 90 años de edad, sin alergiasmedicamentosas conocidas y con ante-cedentes patológicos de hipertensiónarterial, hipercolesterolemia, hernia dehiato, hernia umbilical, glaucoma, neu-motórax terapéutico hace 20 años, inter-vención quirúrgica de cataratas y tumo-ración en una mama, que consulta porpresentar una gran tumoración en el pri-mer dedo del pie derecho, de más dediez años de evolución, que le ocasionamolestias, así como imposibilidad parael uso de calzado y para la deambula-ción, a causa del gran volumen de lamisma.


Durante la exploración se objetiva unagran lesión tumoral con pedículo en elpulpejo del hallux del pie derecho, demorfología esférica de 6 3 6 cm de diá-metro, con vascularización superficial,indolora y de consistencia dura (fig. 1).No presenta malestar general ni síndromeconstitucional.


• Radiografía simple en proyeccionesanteroposterior y oblicua: no se obser-va la existencia de afectación de lafalange distal del primer dedo del piederecho.

• Resonancia magnética del pie derecho:informa de una tumoración de 5,2 3

5,5 cm en el pulpejo del pulgar, de pro-bable origen cutáneo, que no contienegrasa ni sangre, y con un severo edemaóseo de la falange distal, compatiblecon un fibrohistiocitoma (fig. 2).

• Estudio analítico: todos los parámetrosdentro de la normalidad.

Una vez completado el estudio, y ante lasospecha de fibrohistiocitoma, se deciderealizar una exéresis del tumor y su pos-terior estudio anatomopatológico.


La Anatomía Patológica muestra unatumoración de 60 3 55 mm de márgenesmacroscópicamente bien definidos. Al cor-te es blanquecina, de aspecto arremolinadoy no muestra áreas necrohemorrágicas, por

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M. J. Morales Pérez, E. Valera Costa, M. Alsina Pujol, A. Chiquillo Llauradó

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Sant Joan. Reus (Tarragona)

SUPERVISIÓNF. Pérez Moreno

Médico Adjunto

LLeessiióónn ttuummoorraall ppooccoo ffrreeccuueennttee eenn eell pprriimmeerr ddeeddoo ddeell ppiiee


todo lo cual resulta compatible con unfibromixoma acral superficial (estudioinmunohistoquímico positivo para CD34,CD99 y negativo para EMA, actina demúsculo liso, desmina y proteina S-100).

Diagnóstico

Fibromixoma acral superficial en el pri-mer dedo del pie derecho.

Evolución

La paciente ha seguido un curso postope-ratorio sin complicaciones asociadas, porlo que es dada de alta el día después de lacirugía, comenzando de forma tempranala deambulación.

Actualmente, tras cuatro meses de segui-miento, la paciente se encuentra asinto-mática, y se ha incorporado plenamente asu actividad diaria.

DISCUSIÓN

El fibromixoma acral superficial es unraro tumor de partes blandas que se suelelocalizar en la región ungueal de losdedos de las manos y de los pies de adul-tos de mediana edad1.

Clínicamente, predomina en el sexomasculino y el primer dedo del pie es elque se afecta con mayor frecuencia. Lasrecidivas son raras y no metastatiza1,2.


291

Fig. 1. Gran lesión tumoralcon pedículo en el pulpejodel hallux del pie derecho dela paciente.


Fue descrito por primera vez en 2001 porFestch et al., y desde entonces se hanpublicado pocos casos1. Presenta unaentidad distinta en el espectro de tumorescutáneos mixoides3.

El diagnóstico diferencial que debe reali-zarse ante una lesión tumoral de este tipo

incluye varias neoplasias mixoides ytumores, con predilección por la partedistal de las extremidades1-3.

Aunque es rara, debe tenerse en cuentaesta entidad, su presentación y su cursoclínicamente benigno1-4.


292

Fig. 2. Resonanciamagnética del pie derecho.



293

BIBLIOGRAFÍA

1. Festch John F, et al. Superficial acral fibromixoma. A Clinicopathologic and Inmunohis-tochemical analysis of 37 cases of a distinctive soft tissue tumor with a predilection for thefingers and toes. Human Pathol 2001; 32: 704-14.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 17 años que presenta desdehace un año dolor en la región glúteaderecha que se irradia por el miembroinferior ipsilateral hasta alcanzar el tobi-llo. No presenta otra sintomatología niantecedentes personales de interés. Esvalorada por el traumatólogo de zona yen la radiografía simple realizada enton-ces se observa una probable lesión osteo-lítica en el ala sacra derecha, por lo que sedecide referirla a una Unidad Multidisci-plinar de Tumores.


La paciente presenta buen estado general,dolor generalizado en la región glútea ymuy selectivo a la palpación en el hemi-sacro derecho. La exploración neurológi-ca es normal, sin alteración de sensibili-dad, fuerza ni reflejos. La exploración dela marcha también es normal.


• Radiografía simple: demmuestra unalesión osteolítica con márgenes geográ-

ficos que se localiza en el ala sacraderecha. No se aprecia claramente siexiste o no rotura de la cortical, ni masade partes blandas, por lo que se decidecontinuar el estudio con pruebas deimagen complementarias.

• Tomografía computarizada (TC) pélvi-ca: se identifica una lesión osteolítica,de 6 3 5 cm, expansiva, con adelgaza-miento de la cortical anterior y lateral-mente, en el ala sacra derecha, queadopta una morfología en “cáscara dehuevo” y presenta septos en su interior.Esta lesión compromete los recesoslaterales de S1-S2 y S2-S3.

• Resonancia magnética (RM): se confir-ma la existencia de dicha lesión osteo-lítica, con niveles líquido-líquido entoda la extensión del ala sacra.

Diagnóstico

Tras la realización de los estudios com-plementarios y la valoración de la edad,la localización y las manifestaciones de laenfermedad, se establece una primerasospecha diagnóstica de quiste óseoaneurismático (QOA) en el ala sacraderecha, entre otros. Esta sospecha fue

294

M. Valencia Mora, I. Moracia OchagavíaServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario La Paz. Madrid

SUPERVISIÓN

N. Fernández Bahillo Gallego de la SacristanaMédico Adjunto

AAddoolleesscceennttee ccoonn ddoolloorr eenn llaa nnaallggaappoorr qquuiissttee óósseeoo aanneeuurriissmmááttiiccoo ssaaccrroo


confirmada mediante la realización deuna biopsia percutánea guiada por TC(fig. 1A).

Tratamiento

El caso fue presentado en sesión clínicade la Unidad de Cirugía Oncológica y sedecidió realizar una resección intralesio-nal ampliada con embolización arterialselectiva previa a la intervención quirúr-gica, con el fin de disminuir el sangradodurante la misma. Ésta se realizó dos díasantes de la intervención, y se consiguióembolizar el 70% de la lesión.

Bajo anestesia general, en decúbito pro-no, se realizó una resección intralesionalampliada del tumor. Para ello se llevó acabo una exteriorización de la lesión en elala sacra derecha con una ventana óseaextensa de la pared posterior del quiste(fig. 1B), una resección intralesional(curetaje) de la cavidad y fresadomediante fresa de alta velocidad. Duranteeste proceso, y a medida que se iban iden-tificando, las raíces nerviosas sacras fue-ron protegidas mediante una venda plás-tica termorresistente. Como adyuvantequirúrgico a la resección intralesional, ypara transformar ésta en una resecciónampliada, se optó por la crioterapia connitrógeno líquido. Éste se difundió portoda la cavidad, evitando el contacto

directo con las estructuras nerviosasadyacentes (fig. 2A). Tras la misma, sellevó a cabo una reconstrucción conaloinjerto en forma de “chips” de espon-josa. No fue necesaria la instrumentaciónde la columna debido a la ausencia deinestabilidad.

Evolución

La evolución ha sido satisfactoria, sinpresentar ninguna complicación vascularni neurológica. Seis meses después lapaciente fue sometida a un ciclo de radio-terapia, con una dosis total de 30 Gy(2Gy/día) mediante acelerador linealmultiláminas, como recomendación espe-cífica del Servicio de Oncología. Antesde la realización de la misma, y para dis-minuir el riesgo de la radiación en losovarios, se procedió a una ovariopexiamediante laparoscopia.

Se han realizado controles con radiogra-fía simple de pelvis y RM a los 3, 6, 9, 12,18 y 24 meses tras la intervención sinhallazgos que puedan sugerir la presenciade recidiva local del tumor (fig. 2B).Como único hallazgo en la exploraciónfísica, la paciente presenta un leve doloren la región de la articulación sacroilíacaderecha, sin que exista alteración de lamarcha y con una exploración neurológi-ca normal.


295

Fig. 1A. Biopsia guiada porTC del quiste óseoaneurismático. 1B. Imagenintraoperatoria de ventanaósea en la pared posteriorsacro para abordaje delquiste óseo aneurismático.


DISCUSIÓN

Los tumores primarios en el sacro sonraros, pues representan tan sólo entre el1% y el 3,5% de todos los tumores óse-os primarios. De ellos, más del 70% sontumores de células gigantes1. El QOA esuna lesión benigna, reactiva y expansi-va, que se caracteriza por su gran vascu-larización y cuyo origen aún es descono-cido2.

La región sacra es una región anatómicacon peculiaridades que condicionan elplanteamiento quirúrgico al abordar lostumores localizados en ella. En primerlugar, por las estrechas relaciones vascu-lares y nerviosas; y en segundo lugar, porser determinante para la función de losesfínteres, así como para las funcionessexual, motora y sensitiva de los miem-bros inferiores3.

Son numerosas las opciones terapeúticasdescritas en función de la localización yla agresividad del tumor: la resecciónósea amplia se asocia a una gran morbili-dad; y la utilización de radioterapia másembolización se considera únicamentecomo tratamiento paliativo por su altatasa de recidiva y el riesgo de desarrollarsarcomas secundarios1,3.

La mayoría de los autores recomiendanuna escisión intralesional con exterioriza-

ción de la lesión y eliminación de la cor-tical suprayacente, tal y como se realizóen el caso que nos ocupa. El curetaje de lacavidad mediante fresa de alta velocidadpermite eliminar células tumorales de lazona reactiva1,4.

El objetivo de las técnicas adyuvantes esdisminuir la recidiva local. Son múltipleslos procedimientos empleados con estefin: reconstrucción con aloinjerto oautoinjerto, cementación, etc. La cauteri-zación química con fenol es útil en elQOA pero no podría haberse utilizado eneste caso, ya que habría lesionado lasestructuras nerviosas. Las técnicas decrioterapia no están exentas de complica-ciones; sin embargo, la utilización denitrógeno líquido en los tumores delsacro ha demostrado una tasa de curaciónmayor del 92% sin inducir daño visceralni neurológico. Su mecanismo de acciónes una lesión directa de la membranacelular y de la microcirculación3. Éste fueel procedimiento realizado en el caso quepresentamos, con un excelente resultadoclínico y funcional, libre de recidiva localen el seguimiento a los dos años de fina-lizar el tratamiento. La tasa de recurren-cia tras adyuvancia con crioterapia es tansólo del 7%-9%, en comparación con unatasa superior al 25% con cualquiera delos otros procedimientos mencionados,siendo sólo superada por la escisión enbloque4.


296

Fig. 2A. Imagen decrioterapia con nitrógenolíquido en el lecho cavitario.Fig. 2B. Radiografíaanteroposterior de la pelvisdos años después de lacirugía, en la que se apreciala osteointegraciónsatisfactoria del aloinjerto.



297

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 18 años de edad queacude a consultas externas del hospitalremitido desde otro centro por presentardolor en la pierna derecha de un año deevolución sin recordar antecedente trau-mático alguno. Fue estudiado y tratadoinicialmente en su centro de procedenciacon la sospecha diagnóstica de fracturade estrés en la diáfisis tibial derecha. Setrataba de un dolor sordo, no incapaci-tante, que no calmaba con analgésicoshabituales, y que se intensificaba por lanoche.

Durante los cinco meses anteriores a sullegada a nuestro servicio, se asoció laaparición de una sensación de ocupaciónen la cara anterior de la pierna derecha,que aumentaba de forma progresiva.

No asociaba síndrome constitucional nifiebre.


Sin reacciones adversas a medicamentos,hernia inguinal intervenida a los cuatro

años, sin otros antecedentes de interés nihábitos tóxicos.


Se aprecia importante tumefacción, rube-facción y tumoración en el tercio mediode la tibia derecha, dolorosa a la palpa-ción.

No presenta fiebre, ni otra sintomatologíageneral.


• Radiografía de la tibia: engrosamientode la cortical diafisaria, con reacciónperióstica inespecífica.

• Resonancia magnética (RM): alteraciónde la intensidad de señal en la médulaósea parcheada de la tibia derecha conhiperintensidad en STIR con una longi-tud craneocaudal de 17 cm aproximada-mente; se asocia a engrosamiento-reac-ción perióstico. Tras la administraciónde contraste hay una captación difusadel mismo, parcheada mínimamente enel área de la médula ósea afecta, sincaptación significativa en las partesblandas adyacentes (fig. 1B).

298

D. Herrero Mediavilla, I. Morales Vargas, J. C. Fallone Lapi

Unidad de Tumores. Servicio de TraumatologíaHospital Universitario la Fe. Valencia

SUPERVISIÓNF. Baixauli García

Jefe de Unidad

DDoolloorr eenn llaa ddiiááffiissiiss ttiibbiiaall ddee uunn aaññooddee eevvoolluucciióónn eenn uunn ppaacciieennttee

ddee 1188 aaññooss


• Tomografía computarizada (TC) abdo-minopélvica: sin hallazgos.

• Gammagrafía ósea: hipercaptaciónimportante en la diáfisis tibial derecha.Sin hallazgos de interés en el resto delesqueleto.

• Tomografía por emisión de positrones(PET): lesión pulmonar única hipercap-tante sugestiva de metástasis única.

Punción apiración con aguja fina (PAAF)para biopsia: osteosarcoma subtipo decélulas pequeñas.

Diagnóstico

Osteosarcoma diafisario tibial, subtipo decélulas pequeñas, estadio III de Enneking.

Tratamiento

Se inicia quimioterapia neoadyuvantecon nuestro esquema asistencial conmetotrexato en dosis altas, alternandocon ifosfamida-epirrubicina, previamentea una cirugía en dos tiempos (lesión pri-maria ósea y lesión pulmonar única), yseguida por seis ciclos de quimioterapiaadyuvante basada en CDDP-ifosfamida-epirrubicina1,3,5.

La evaluación de la enfermedad tras eltratamiento neoadyuvante muestra unarespuesta parcial de la tumoración tibial yla desaparición de la lesión pulmonar úni-ca, por lo que el Servicio de Cirugía Torá-cica desestima la intervención quirúrgica,dada la respuesta tumoral completa.

Bajo anestesia general se realiza unaresección marginal diafisaria de la tibiaderecha con amplios márgenes quirúrgi-cos con respecto a la localización deltumor original, fijando los fragmentosmetafisarios proximal y distal con fijadorexterno (pieza quirúrgica de 17 cm). Asi-mismo, se reseca una isla cutánea de 8 3 14 cm sobre el periostio tibial, inclu-yendo el trayecto de la PAAF-biopsia2,4

(fig. 1A).

Con la colaboración del Servicio de Ciru-gía Plástica, se procede a la reconstruccióndel defecto creado mediante un colgajolibre vascularizado del peroné de la piernacontralateral de 22 cm de longitud queincorpora una isla cutánea del mismotamaño que el defecto creado y que selevanta mediante visión directa de perfo-rante cutánea septal de la arteria peronea.El colgajo dependiente de esta última arte-ria se anastomosa a la pierna receptora alos vasos tibiales posteriores (anastomosis


299

Fig. 1A. Radiografía simplepostoperatoria en la que seobserva el resultadoobtenido.1B. Imagen de RMdonde se apreciahiperintensidad en T2 STIRde la zona tumoral.

BA


término-terminal). El injerto de peroné seencastra en el fragmento tibial proximalintramedularmente, y a nivel distal se rea-liza una trinchera en la metáfisis tibial y seencastra el injerto, fijándolo con un torni-llo que atraviesa tres corticales (fig. 2).

A las cuatro semanas de la intervenciónse inicia la administración de los seisciclos de quimioterapia adyuvante con lacombinación de CDDP (80 mg/m2 el día1), ifosfamida (3 g/m2 el día 1) y epirru-bicina (80 mg/m2/día), de acuerdo connuestro protocolo de tratamiento de lososteosarcomas localizados1,3,5.

Evolución

El estudio de la pieza quirúrgica porparte del Servicio de Anatomía Patoló-

gica muestra una excelente respuesta altratamiento quimioterápico neoadyu-vante, con un elevado porcentaje denecrosis y bordes de resección libres. LaTC tóracoabdominopélvica de evalua-ción no muestra signos de enfermedadactiva.

A los cuatro meses de haberse finaliza-do el tratamiento quimioterápico adyu-vante el estado general del paciente esexcelente, se le ha retirado el fijadorexterno y está deambulando con ortesistipo polaina.

DISCUSIÓN

El osteosarcoma se caracteriza por for-mar directamente hueso o sustancia os-teoide y abarca una gran variedad de


300

Fig. 2. Imagenintraoperatoria del injerto deperoné, donde se aprecia larama perforante de la arteriaperonea.


lesiones, que difieren en cuanto a presen-tación clínica y radiológica, aspectomicroscópico y evolución. Según su loca-lización en el hueso, los osteosarcomas seclasifican en superficiales, intracorticalese intramedulares o centrales, siendo éstoslos más frecuentes. Entre los intramedu-lares, pueden clasificarse clásicamente entelangiectásico y variante de célulaspequeñas.

Esta neoplasia afecta principalmente ajóvenes entre los 10 y los 20 años, y sedetecta por tumefacción y dolor. Su locali-zación selectiva es la metáfisis de los hue-sos largos, de ahí que destaque el caso quepresentamos por su localización diafisaria.

Radiológicamente, el tumor ocupa lacavidad medular, erosiona y destruye la cortical e invade los tejidos blandos,por lo que resulta necesario efectuar unaRM para su estudio de extensión.

La supervivencia ha aumentado de formaespectar gracias a la poliquimioterapia condistintos fármacos, entre los que destacanel metotrexato en dosis altas, la ifosfamida,la doxorrubicina y el cisplatino1,3,5.

La reducción tumoral inducida por lapoliquimioterapia hace posible la preser-vación del miembro mediante técnicas decirugía conservadora, las cuales garanti-zan una resección satisfactoria desde elpunto de vista oncológico. El análisis dela pieza debe confirmar la exéresis com-pleta de la neoplasia y evaluar la res-puesta a la quimioterapia mediante elrecuento de las células tumorales viables,importante factor pronóstico que permiteajustar la quimioterapia adyuvante5.

Este tratamiento permite supervivencias alos cinco años cercanas al 70%, preservan-do la función de la extremidad afectada,así como la calidad de vida del paciente.


301

BIBLIOGRAFÍA

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302

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 28 años de edad que acudió a laconsulta por presentar gonalgia izquierdasubaguda insidiosa de diez meses de evolu-ción, sin antecedente traumático conocido.

El dolor se agravaba con la actividad,fundamentalmente al subir y bajar escale-ras. El paciente no presentaba dolor enreposo ni de predominio nocturno.


En la exploración no se evidenciabantumoraciones ni alteraciones cutáneas enla rodilla.

Presentaba un dolor a la palpación selec-tiva infrapatelar medial de la rodillaizquierda.

El rango de movilidad era completo eindoloro, la rodilla era estable y lasmaniobras meniscales eran negativas. Nopresentaba peloteo rotuliano.


• Radiografía simple de la rodilla: no seevidenciaban alteraciones patológicas.

• Resonancia magnética de la rodillaizquierda (fig. 1): se evidenció unatumoración quística multiseptada lobu-lada de 5 3 5 cm localizada en la gra-sa de Hoffa. Se trataba de una tumora-ción de elevada intensidad en lasimágenes potenciadas en T2 y de señalintermedia-baja en las imágenes poten-ciadas en T1.

• Estudio ecográfico: definió una tumo-ración de ecoestructura heterogénea anivel infrapatelar.

• Estudio de extensión mediante tomo-grafía axial computarizada toracoabdo-minopélvica: negativo.

• Gammagrafía ósea: se observó unamayor captación a nivel de la rodillaizquierda con ausencia de captación enel resto del esqueleto.

• Biopsia guiada por ecografía: tras elestudio anatomopatológico fue infor-mado de neoplasia epitelial y mesen-quimal con morfología e inmunofenoti-po compatibles con sarcoma sinovialbifásico.

Diagnóstico

El paciente fue diagnosticado de sarco-ma sinovial bifásico localizado en la

N. Franco Ferrando, D. Herrero Mediavilla, P. Marcos de la Torre, I. Morales VargasServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario La Fe. Valencia

SUPERVISIÓNF. Baixauli García

Jefe de Sección y Médico Adjunto

GGoonnaallggiiaa iinnssiiddiioossaa eenn uunn vvaarróónn ddee 2288 aaññooss



303

grasa de Hoffa, con estudio de extensiónnegativo.

Tratamiento

Tras el estudio completo del caso, y unavez comentado en el comité de tumores,se decidió la extirpación en bloque de lamasa con márgenes amplios, incluyendoel aparato extensor (tendón cuadricipital,rótula y tendón rotuliano), la mitad ante-rior de ambos meniscos y el ligamentocruzado anterior (fig. 2A). Para la recons-trucción se utilizó un aloinjerto del apara-to extensor criopreservado que se fijómediante un tornillo con arandela en latuberosidad anterior de la tibia y consutura no reabsorbible del n.º 5 en el ten-dón cuadricipital (fig. 2B).

Anatomía patológica

El estudio anatomopatológico de la piezaquirúrgica confirmó el diagnóstico de sar-coma sinovial bifásico de 3 3 4 3 2,5 cmsituado en la grasa de Hoffa e informó dela presencia de bordes quirúrgicos libres.

Macroscópicamente, se trataba de unatumoración de color blanquecino-amari-

llento con bordes periféricos netos yredondeados, de carácter expansivo, apa-rentemente bien delimitados. Tras su sec-ción se evidenciaban en su interior tresáreas nodulares redondeadas.

Al microscopio, se trataba de un sarcomasinovial bifásico en el que se observaba undoble componente epitelial y de célulasfusiformes, con predominio de las áreas dediferenciación epitelial (2:1). Existíanvarias cavidades quísticas en el interior dela lesión tumoral ocupadas por una secre-ción eosinófila. Se trataba de un tumorbien diferenciado, las mitosis eran escasas,así como las áreas de necrosis tumoral.

Presentaba unos contornos redondeadoscon patrón de crecimiento expansivo peroacompañados en algunos puntos depequeños nódulos satélites situados en lagrasa peritumoral.

Mediante RT-PCR se confirmó el diag-nóstico a través de la expresión del tras-criptor SYT/SSX1, que es la traslocaciónespecífica del sarcoma sinovial, t (X, 18).

A las seis semanas de la cirugía se inicióla quimioterapia coadyuvante con cuatro

Fig. 1. Resonanciamagnética: tumoración en la grasa de Hoffa.



304

ciclos de ifosfamida y adriamicina. En laactualidad el paciente continúa en trata-miento fisioterápico.

Evolución

Tras nueve meses de evolución el pacien-te se encuentra satisfecho, deambula conayuda de una muleta cuando recorre lar-gas distancias y no precisa la utilizaciónde rodillera estabilizadora (retirada a lossiete meses). Presenta un rango de movi-lidad aceptable no doloroso (–10º-100º).En las pruebas de imagen (radiografíasimple, resonancia magnética) se eviden-cia la integración del aloinjerto del apara-to extensor.

Hasta la fecha no se han detectado recidi-vas de la enfermedad ni metástasis a dis-tancia en los controles rutinarios.

DISCUSIÓN

El sarcoma sinovial representa el 8%-10% de los sarcomas de partes blandas.Afecta preferentemente a adolescentes yadultos jóvenes (15-35 años) y se locali-

za con frecuencia en la vecindad de lasarticulaciones, especialmente en la rodi-lla y el pie. Se presenta en vainas tendino-sas, bolsas serosas y cápsulas articulares,y su origen intraarticular resulta infre-cuente (< 10%)1.

Debemos recordar que en los tumores departes blandas la presencia de una masarelativamente estática o de crecimientolento no excluye su malignidad. El sarco-ma sinovial tiene un crecimiento lentocon curso indolente2 que retrasa con fre-cuencia su diagnóstico y tratamiento.Puede recurrir localmente o metastatizara distancia (pulmón, ganglios linfáticos).Su tratamiento consiste en la reseccióntumoral con márgenes amplios asociada aradioterapia y/o quimioterapia. Tras estaamplia resección son necesarias comple-jas técnicas reconstructivas que requierenen ocasiones la utilización de aloinjertos.La utilización de aloinjertos se ha exten-dido en este tipo de cirugías y se hanobtenido resultados satisfactorios3,4, pesea las dificultades de su osteointegracióncausadas por los tratamientos coadyuvan-tes (quimio-/radioterapia)5.

Fig. 2A. Imagenintraoperatoria tras laresección quirúrgica de latumoración. 2B. Imagenintraoperatoria tras lareconstrucción con aloinjertocriopreservado de aparatoextensor.



305

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente que presentaba un bultoma enla región inguinal derecha desde hacíados años y que acudió a consulta remiti-da por su centro, tras observar un creci-miento llamativo del mismo en los dosúltimos meses, y realizarle pruebas diag-nósticas.

Antecedentes familiares y personales

No presentaba antecedentes familiares deinterés. En cuanto a los personales, refe-ría alergia a sulfamidas y rinoplastia; nopresentaba otras patologías de interés.


La paciente mostraba una tumoracióndura y dolorosa en la región inguinalderecha. Presentaba un balance articularcompleto de la cadera y un balancemuscular completo 5/5 en la extremidadinferior derecha. No refería afectaciónclínica en relación con estructuras diges-tivas ni urogenitales, así como tampocoafectación clínica sistémica.


• Radiografía convencional: se objetivauna tumoración exofítica, en forma decalcificación de aspecto grumoso, poli-lobulada, que se proyecta sobre la ramaisquiopubiana derecha, con calcifica-ciones más dispersas de aspecto lineal,asociada a masa de partes blandas quese localizan sobre la rama isquiopubia-na. El hueso subyacente se encuentraaparentemente íntegro.

• Tomografía computarizada (TC):tumoración de 6 3 6 3 4 cm (diáme-tros transverso, craneocaudal y antero-posterior), adyacente al tercio anteriorde la rama iliopubiana derecha, quepresenta en su interior numerosas calci-ficaciones de aspecto grumoso y abun-dantes en su interior, y lineales y punti-formes en la periferia. En la porciónanterosuperior de la rama iliopubianaderecha existe una excrecencia óseaque presenta una medular en continui-dad con el hueso. No hay evidencia dereacción perióstica agresiva ni destruc-ción ósea. Probable osteocondroma conimportante masa de partes blandas concalcificaciones condroides periféricassin poder descartar malignización.

306

J. L. Sopesen Veramendi, M. Fernández-Gayol Pérez, F. J. Carreres Colón, G. Ceballos Rodríguez

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid

SUPERVISIÓNF. J. Areta Jiménez


TTuummoorraacciióónn iinngguuiinnaall ddee ddooss aaññooss ddee eevvoolluucciióónn ccoonn aauummeennttoo ddee ttaammaaññoo

rrááppiiddoo



307

• Resonancia magnética (RM): excre-cencia ósea en continuidad con el áreaanterosuperior de la rama iliopubianaderecha, de 2 cm aproximadamente,con masa de partes blandas asociada ensu porción anterior e inferior de 6 3 63 4 cm (mismos diámetros que en laTC) lobulada y bien delimitada, conmúltiples áreas puntiformes muyintensas en su interior (correspondencon las calcificaciones descritas en laradiografía y la TC). El hueso subya-cente conserva una morfología y unaseñal normales, al igual que la muscu-latura adyacente, que se encuentra des-plazada (la lesión contacta con el obtu-rador externo y especialmente con elmúsculo pectíneo), sin alteraciones enla señal de los mismos. Tras la inyec-ción de gadolinio se aprecia un realcefundamentalmente periférico. Tumora-ción de estirpe probablemente cartila-ginosa en la rama iliopubiana derechacompatible con osteocondroma consignos de sospecha, por lo que no sedescarta degeneración sarcomatosa(fig. 1).

• Gammagrafía ósea: lesión única condiscreto aumento de la vascularizacióne incremento de la actividad osteogéni-ca en la rama iliopubiana derecha.


Ante el conjunto de estudios realizados yla exploración ya objetivada, se planificala finalización del estudio diagnóstico yde la intervención quirúrgica según laestirpe obtenida en la Anatomía Patológi-ca, solicitándose estudio preoperatoriocompleto y programación para:

• Biopsia con trócar y realización deestudio anatomopatológico: determinaun condrosarcoma bien diferenciado.

• Angiografía: tumoración avascular concaracterísticas angiográficas de benig-nidad.

• Eritroféresis.

Diagnóstico

El diagnóstico final de la lesión quedadeterminado por el resultado de la biopsiacon trócar que se realizó sobre la lesión,determinándose un condrosarcoma biendiferenciado.

Según la estirpe tumoral obtenida y sulocalización, se decide la realización decirugía de exéresis de la tumoración,amplia (en bloque), como propuesta detratamiento curativo de la enfermedad.

Fig. 1A. Imagen radiológicapreoperatoria, en la que seobjetiva una imagen nodularen la rama iliopubiana. 1B.RM que objetiva una masalobulada exofitítica en larama isquiopubiana concalcificaciones.

A B



308

Tratamiento

Bajo anestesia general se realiza un abor-daje ilioinguinal ampliado, apreciándoseun condrosarcoma yuxtacortical en larama iliopubiana derecha. Se procede a la realización de una hemipelvectomía dezona III de la pelvis, y reconstrucción de suelo pelviano y la pared abdominalcon doble malla, dejando drenajes aspira-tivos, y paso de la paciente a la Unidad deCuidados Intensivos (UCI) (fig. 2).

Evolución

La paciente pasa a planta a las 48 horas,con buena evolución postoperatoria yestabilidad hemodinámica.

Muestra buena evolución postoperatoriaen planta, presentando edema bulbar einfección ginecológica secundaria a lacirugía, por lo que es valorada por el Ser-vicio de Ginecología y responde positiva-mente al tratamiento pautado.

Se objetiva un buen control radiológicopostoperatorio y se realiza una TC deextensión toracoabdominal que resultanegativa. La paciente es dada de alta 17días después de la intervención, deambu-lando con la ayuda de una muleta. En laactualidad, seis meses después de la ope-

ración, y tras la rehabilitación principalsobre los grupos musculares del sartorioy el glúteo mayor, la paciente se ha rein-corporado plenamente a su vida habitualy no precisa bastones ingleses para ladeambulación.

DISCUSIÓN

Los condrosarcomas bien diferenciadosrequieren una identificación precoz y unrápido estadiaje, a fin de poder realizaruna intervención en bloque con un eleva-do porcentaje de curación.

La clínica inicial puede inducirnos aerror1 si no tenemos en mente esta enti-dad; además, una lesión tumoral en lapelvis es secundaria con más frecuenciaque primaria, y muchas veces la localiza-ción primaria puede permanecer asinto-mática, haciendo más difícil su sospechaclínica.

Por todo ello, se debe realizar un protoco-lo de estudio iconográfico a raíz de esasimágenes radiológicas simples inicialesque son poco sensibles pero sí específi-cas, y que conminan a la realización deestudios con TC, RM y gammagrafía paradeterminar la localización y la infiltra-ción del tumor. En nuestro caso, por lasdistintas pruebas, se impone un diagnós-

Fig. 2A. Imagen de piezaquirúrgica postoperatoria.2B. Control radiológicopostopertorio.

A B



309

tico diferencial con el osteosarcoma2, quees la entidad con la que se ha de estable-cer esa diferencia de forma casi protoco-laria en este tipo de tumor.

Este tipo de tumores precisa la realiza-ción de un preciso diagnóstico diferencialque pasa indudablemente por la realiza-ción de una toma de muestra que, en lamayoría de las ocasiones, se ha de reali-zar en forma de punción o, si fuese posi-ble, un biopsia excisional con extirpaciónde la pieza completa, cuyo resultado

determina la técnica o el tratamiento quese debe realizar, cirugía, o cirugía mástécnicas adyuvantes.

El tratamiento propuesto, la exéresiscompleta con márgenes amplios, en zonaIII de la pelvis derecha5, es el indicadopara esta estirpe tumoral cuando es pri-maria, y la realización de una primeraintervención exitosa (amplia y bordeslibres) es de suma importancia, puestoque las siguientes conllevan una disminu-ción del porcentaje de curación3,4.

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310

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 21 años que acude a Urgen-cias por presentar dolor, deformidad eimpotencia funcional en la rodilla dere-cha tras sufrir un traumatismo de bajaenergía mientras jugaba al fútbol.

En cuanto a sus antecedentes personales,el paciente había sido intervenido de unafractura bimaleolar del tobillo derechounos tres años antes, habiéndole retiradoel material de osteosíntesis al año. Elpaciente había manifestado dolor en larodilla derecha, por lo que tras explorar-lo, y ante la sospecha de una posiblemeniscopatía, se había solicitado unaresonancia magnética nuclear (RM) dedicha articulación.


En la exploración física se observarondolor, deformidad e impotencia funcionalen la rodilla derecha. Existe buena colo-ración, así como sensibilidad y respuestamotora distales.


• Radiografías simples de rodilla dere-cha anteroposterior (fig.1A) y lateral:se observaba una fractura patológicasobre una lesión lítica metafisodiafisa-ria en el fémur distal. Daba la impre-sión de que era una imagen multilocu-lada con tabiques en el interior. Setrataba de una lesión central con afec-tación cortical, agresividad radiológi-ca y patrón aparentemente geográfico.

• RM (fig.1B): se describía una impor-tante lesión lítica, neoplásica, infiltrati-va y predominantemente multiquísticapero con áreas sólidas. Adelgazamien-to y destrucción corticales con patrónpermeativo y posible infiltración departes blandas. Concluía considerandoel probable diagnóstico de osteosarco-ma telangiectásico u otro tipo de sar-coma.

• Gammagrafía ósea: se apreciaba unaumento irregular en la fijación del tra-zador que deformaba los bordes óseosdel extremo distal del fémur derecho.Concluía que estos hallazgos eran com-patibles con una lesión tumoral ósea.

J. J. González Suárez, R. Goberna Pesudo, J. F. Domínguez Bermúdez, S. Rodríguez Ureña

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario. Puerto Real (Cádiz)

SUPERVISIÓNJ. J. Ballester Alfaro

Tutor de Residentes

DDoolloorr yy ddeeffoorrmmiiddaadd ddee llaa rrooddiillllaaddeerreecchhaa eenn uunn vvaarróónn ddeeppoorrttiissttaa

ttrraass uunn ttrraauummaattiissmmoo ddee bbaajjaa eenneerrggííaa



311

Diagnóstico

Tras realizar una punción-biopsia de lalesión en el centro de referencia, el resul-tado informó de una muestra no diagnós-tica pero compatible con un quiste óseo.

Posteriormente, tras la cirugía en nuestrocentro, se enviaron nuevas muestras alServicio de Anatomía Patológica, dondese concluyó, tras consultar con dos anato-mopatólogos externos y después de unencendido debate en cuanto al grado demalignidad, que se trataba de un sarcomafusocelular de bajo grado de malignidadno formador de hueso sin afectación departes blandas, con agresividad local perosin capacidad de metástasis.

Tratamiento

Ante los resultados de la biopsia inicial, serealizó tratamiento quirúrgico mediantecuretaje y relleno con injerto liofilizado ymaterial osteoconductor de la gran lesiónosteolítica agresiva que destruyó la corticalexterna y posterior del fémur distal dere-cho. Se tomaron múltiples muestras detejido tumoral, partes blandas y tejido óseoadyacente para su estudio por parte del

Servicio de Anatomía Patológica. Final-mente, se realizó una reducción cruenta yuna osteosíntesis con placa periarticular dela fractura de fémur distal derecho (fig. 2).En el seguimiento a los ocho meses seobjetivó un puente óseo posterior. La fle-xión de la rodilla era de 105º.

DISCUSIÓN

El sarcoma fusocelular primario del hue-so es un tumor raro. Predomina en varo-nes y suele localizarse en zonas metafisa-rias del fémur distal y de la tibia proximalen forma de lesiones puramente líticas.En este tumor predominan las célulasfusiformes1.

Para su diagnóstico es necesaria unaexhaustiva revisión de la historia clínicaque excluya otra lesión primaria de partesblandas y se deben revisar cuidadosa-mente todas las piezas quirúrgicas2.

En la clínica se manifiesta mediante dolorde intensidad y duración variables, oca-sionalmente acompañado de masa de par-tes blandas.

En los estudios de imagen se presenta co-mo un patrón geográfico de destrucción,

Fig 1A. Fractura patológicasobre una imagen lítica en elfémur distal. 1B. RM delfémur distal que muestra unainfiltración cortical de lalesión.

A B



312

mostrando una imagen lítica. En otros ca-sos puede presentarse como lesiónpermeativa agresiva. Suele haber correla-ción entre la imagen radiológica de losmárgenes de la lesión con el grado histo-lógico del tumor. Puede presentar reac-ción perióstica3.

Este tipo de sarcoma afecta al hueso connula o mínima afectación de partes blandas.

Desde el punto de vista radiológico, eldiagnóstico diferencial se realiza con el fibrosarcoma o con el histiocitomafibroso maligno por su patrón agresivo dedestrucción ósea.

En cuanto al tratamiento, variará en fun-ción del grado histológico de la lesión,siendo la resección quirúrgica una buenaopción en casos de bajo grado histológico4.

Fig 2. Control radiológicoanteroposterior y lateral trasla cirugía.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 28 años sin antecedentes pato-lógicos de interés. Deportista habitualque practica ciclismo. No refiere ningúnantecedente traumático. Presenta dolor ytumoración en la zona medial del terciodistal de la pierna izquierda de un año deevolución. La tumoración ha ido crecidolentamente.


Tumoración dolorosa en la zona medialdel tercio distal de la pierna izquierda,móvil y sin déficits neurovasculares dis-tales.


• Resonancia magnética (RM) con gado-linio: se observa una tumoración ovoi-de en la zona posterior de la tibia (ner-vio tibial) de 20 mm de ancho y 50 mmde longitud que se introduce en el canaltarsiano; distal al canal, en el trayectodel nervio plantar medial, se encuentraotra tumoración de 15 mm de ancho y30 mm de longitud (fig. 1).

Diagnóstico

Se plantea el diagnóstico diferencial entretumoración de partes blandas, hematomay quiste sinovial. El diagnóstico definiti-vo lo dará Anatomía Patológica.

Tratamiento

Se decide realizar tratamiento quirúrgicode escisión del tumor, que se efectúamediante un abordaje amplio, donde sepuede observar el nervio tibial, proximaly distal a la lesión. El tumor está encap-sulado, con una vaina que contiene unavascularización tortuosa que facilita la disección al crear un plano de disec-ción diferenciado. Después de realizar ladisección cuidadosa, quedan íntegros losfascículos del nervio, que quedan arruga-dos al disminuir la tensión a la que esta-ban sometidos. El material extirpado loanaliza el Servicio de Anatomía Patoló-gica con el resultado de schwannoma(fig. 2).

Evolución

La paciente presenta una evolución satis-factoria. En el postoperatorio inmediatopresentaba parestesias y signo de Tinnel

313

M. Pérez Montoya, A. Escolà Bennet, R. Franco GómezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Sant Rafael. Barcelona

SUPERVISIÓNF. Álvarez Goenaga

Médico Adjunto

TTuummoorraacciióónn rreettrroommaalleeoollaarr mmeeddiiaallccoonn ssiiggnnoo ddee TTiinnnneell ppoossiittiivvoo



314

positivo. Ha mejorado la clínica, y un añodespués está completamente recuperada,sin secuelas.

DISCUSIÓN

El schwannoma es el tumor primario delsistema nervioso periférico más frecuen-

te. Se trata de un tumor benigno1 querepresenta el 10% de los tumores de par-tes blandas2. Cuando el tumor se encuen-tra en las extremidades, el diagnóstico desospecha se realiza a través de la clínica ylas pruebas complementarias. Se puedeencontrar una tumoración, dolorosa o no,en el trayecto de un nervio móvil lateral-

Fig. 1. RM: schwannoma en el nervio tibial.

Fig. 2: Disección delschwannoma en el nerviotibial.



315

mente. Puede tener parestesias en la zonade innervación del nervio afectado, y elsigno de Tinnel es la forma más frecuen-te de presentación. En este caso la clínicanos puede orientar, pero son muy impor-tantes las pruebas complementarias, don-de veremos que la tumoración sigue eltrayecto de un nervio, en este caso el ner-vio tibial y el nervio plantar medial.Según el estudio de Koga et al.2, el signotarget se define con la RM, donde se pue-den distinguir dos patrones en el schwan-noma (central y periferico) que se corres-ponden con la histología del tumor.También es de gran ayuda el diagnósticopor ultrasonidos3. En el acto quirúrgico,el aspecto macroscópico del tumor nosayudará en el diagnóstico. El tratamientoserá la escisión quirúrgica, que es posible

realizar sin lesionar los fascículos nervio-sos. El schwannoma se origina de un úni-co grupo axonal, por lo que existe un pla-no de disección y su extirpación no dejasecuelas. Es importante tener en cuentaque nunca tendremos el diagnóstico defi-nitivo hasta que Anatomía Patológica nolo confirme. Es una entidad en la que hayque pensar, aunque es poco frecuente. Esimportante tener en cuenta que existe elschwannoma maligno, hecho por el cualserá Anatomía Patológica quien confir-mará la benignidad del tumor. En algunoscasos el diagnóstico se puede retrasar,como en el caso que presentan Nawabi etal.4, en el cual un schwannoma del nerviotibial con clínica de dolor neurítico seconfundió con una radiculopatía con atra-pamiento lumbosacro.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Nawabi DH, Sinisi M. Schwannoma of the posterior tibial nerve: The problem of delayin diagnosis. J Bone Joint Surg (Br) 2007; 89-B: 814-6.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 33 años, con antecedente deosteocondromatosis múltiple, que acudea consulta referido desde Atención Pri-maria por presentar lumbociática derechade cuatro meses de evolución. En laexploración se observa una tumoraciónindolora sobre la pala ilíaca izquierda,que refiere tener desde hace más de unaño. El paciente señala que su padre y suabuelo tienen masas similares, y que haceaproximadamente un año se hizo unaresonancia magnética nuclear (RM) en laque se objetivó una masa de 10 cm conformaciones cálcicas en su interior deprobable origen sinovial, pero no realizóningún tratamiento.


En la exploración destaca una tumora-ción voluminosa sobre la pala ilíacaizquierda, adherida a planos profundos,sin dolor a la palpación. El paciente pre-senta diversas exostosis en las rodillas ylos tobillos, de menor tamaño e indolo-ras. La exploración vasculonerviosa dis-tal es normal, y en la actualidad no hay

signos de compresión radicular, que erael motivo de consulta del paciente. Nopresenta adenopatías y su estado generales bueno.


• Radiografía pélvica: en la cara lateraldel ilíaco izquierdo se observa una granmasa tumoral de aspecto cartilaginosoy base ancha, con calcificaciones en suinterior.

• Tomografía computarizada (TC): lesiónósea expansiva de la pala ilíaca izquier-da, de 10 3 10 3 7 cm; presenta septosy calcificaciones en su interior, sin real-ce tras el contraste intravenoso. Quedapendiente descartar osteocondroma ocondrosarcoma (fig. 1A).

• RM: lesión ósea de gran tamaño adya-cente al borde anterolateral de la cade-ra izquierda, dependiente del ilíaco ycon calcificaciones en su interior. Pre-senta una base de implantación en con-tinuidad con la médula ósea de 2 cm. Abombamiento de los planosmusculares sin invasión de los mismos.Se informó como osteocondroma gi-gante (fig. 1B).

316

V. Álvarez García, E. Cebrián Rodríguez, N. Sánchez Hernández, F. Tavares Sánchez-Monge

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Río Hortega. Valladolid

SUPERVISIÓNM. F. García Alonso

Jefe de Servicio

TTuummoorraacciióónn ssoobbrree llaa ppaallaa iillííaaccaa ddee llaarrggaa eevvoolluucciióónn



317


Se realiza una biopsia excisional. El diag-nóstico anatomopatológico es de condro-sarcoma de grado 1.

Descripción: fragmento irregular de13 3 10 cm, con una superficie de con-sistencia ósea (base de implantación), yresto de aspecto lobulado, condroide.Parece bien delimitado con respecto a lostejidos adyacentes, aunque no encapsula-do. En la superficie el plano de disecciónestá bien marcado y no hay invasión, peroen la base de implantación del hueso nose puede concluir que el borde no estéafectado (fig. 2A).

Se realiza una nueva cirugía para ampliarlos márgenes, resecando la tabla externade la pala ilíaca (fig. 2B).

La evolución posterior fue satisfactoria,aunque precisó rehabilitación por presen-tar insuficiencia del glúteo medio conleve Trendelemburg, y disestesias en lacara lateral del muslo.

Diagnóstico

Condrosarcoma secundario a osteocon-droma.

DISCUSIÓN

La osteocondromatosis múltiple es untrastorno hereditario, con una prevalenciaestimada de 1/50.000. La mayoría de laslesiones son asintomáticas y se asientanen los huesos largos. Pueden causar dolor,problemas funcionales y deformidades, locual puede justificar su resección quirúr-gica, pero la complicación más importan-te es la transformación maligna a condro-sarcoma1. Ésta debe sospecharse enpacientes cuya lesión se hace sintomática,comienza a doler y crece rápidamente.Las localizaciones más frecuentes de estatransformación maligna son la pelvis, lacadera y la cintura escapular.

Los hallazgos fundamentales de la trans-formación en las pruebas de imagen sonel incremento del grosor de la cubiertacartilaginosa más de 1 cm, el adelgaza-

Fig. 1A y 1B: masa tumoralde aspecto cartilaginoso, concalcificaciones en su interior.Alteración morfológica delos cuellos femorales,afectados con frecuencia en la exostosis múltiplehereditaria.

Fig. 2A. Pieza de biopsia.2B. Imagen radiológica alaño de la cirugía.

A B

A B



318

miento, la expansión o la ruptura de lacortical y la extensión a las partes blan-das2. Los islotes cartilaginosos, produci-dos por el crecimiento irregular, explicanlas calcificaciones intralesionales y nodeben interpretarse como una invasiónsarcomatosa.

La biopsia por aspiración con aguja finapuede facilitar el diagnóstico, pero cuan-do el diagnóstico clínico entre un tumorcartilaginoso benigno y un condrosarco-

ma secundario no esta claro, Springfieldrecomienda la biopsia excisional, queevita el riesgo de fallos diagnósticos. Sedebe resecar la lesión completa y rodear-la de un margen de seguridad.

Los condrosarcomas secundarios origina-dos de una exostosis cartilaginosa tienenmejor pronóstico que los demás condro-sarcomas, y raramente metastatizan trasuna resección adecuada3, por lo que pue-den considerarse curados4.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Healey JH, Lane JM. Chondrosarcoma. Clin Orthop 1986; 204: 119-29.


319

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 55 años que acude a consultasexternas de Traumatología por lumbocia-talgia izquierda de cuatro meses de evo-lución. Sin antecedentes de interés.


En la exploración se evidencia una lum-balgia irradiada al glúteo y a la extremi-dad inferior izquierdos, con signo de Las-ségue positivo a 35-40º y signo deBragard negativo.

Fuerza 5/5 y sensibilidad conservada, conparestesias ocasionales en los dedos.

Reflejos osteotendinosos conservados ysimétricos.

Conserva la capacidad para ponerse depuntillas y talones.


• Radiografía lumbosacra: se apreciaúnicamente una vértebra transicional.

• Tomografía computarizada (TC) lum-bar: se pide ante la persistencia de lossíntomas a pesar del tratamiento médi-co. En ella se observa una leve discopa-tía L4/L5 izquierda, así como una masaa nivel del sacro, aunque clínicamentela masa no se comprueba a la palpaciónabdominal ni al tacto rectal.

• Resonancia magnética nuclear (RM) yTC abdominopélvica con contraste: seobserva una masa dependiente del hue-so sacro, de 6 3 5 3 4,5 cm (dimen-siones craneocaudal, anteroposterior ytransversal, respectivamente), que des-truye los cuerpos de S2 y S3, hipointen-sa en T1 e hiperintensa en T2, que inva-de el canal raquídeo y se acompaña deuna masa presacra de tejidos blandos,por lo cual se propone el diagnósticodiferencial con metástasis, mieloma,cordoma, etc. (fig. 1).

• Mielo–TC: muestra un gran ensancha-miento irregular del fondo saco lumbo-sacro con desviación a la izquierda pordesplazamiento de una masa que ocupatodo el espacio.

• Marcadores tumorales: normales, salvopor una elevación de la enolasa neu-roespecífica (18, normal hasta 15).

P. Barrio Sanz, O. Faour Martín, L. Olmos Molpeceres, V. García Virto


SUPERVISIÓNJ. J. Díaz y Díaz

Médico Adjunto

LLuummbboocciiaattaallggiiaa eenn uunnaa mmuujjeerr ddee mmeeddiiaannaa eeddaadd



320

• Gammagrafía: no muestra alteraciones,excepto algunos signos degenerativosen L4/L5.

Diagnóstico

Ante las pruebas realizadas, y teniendo encuenta los posibles diagnósticos diferen-ciales, se establece como diagnóstico preoperatorio el de cordoma sacro.

Tratamiento

Conjuntamente con un cirujano generalse lleva a cabo una laparotomía mediainfraumbilical, evacuando las vísceraspelvianas y aislando la tumoración sacra.Sin embargo, el tumor es inabordable poresta vía, por lo que se procede a una inci-sión media posterior lumbosacra, reali-zándose una laminectomía L5-S4 y laexéresis de una tumoración “en reloj dearena”, que nacía del final del saco dural(S2) hasta S4-S5, rompiendo la corticalinterna y prolapsando hacia la región pre-sacra (fig. 2A). Se aísla la raíz S1 y sesutura el fondo de saco dural, colocándo-se dos láminas de Duragen sobre el lechoquirúrgico. Se encuentra un plano deseparación del tumor, sin dejar restosmacroscópicos del mismo.

Evolución

La biopsia de la pieza quirúrgica revelaun tumor de células de la vaina nerviosa,concretamente un schwannoma, positivopara CD68 en algunas células y fuertepositividad para proteína S-100 en todaslas células.

El postoperatorio cursó sin complicacio-nes y, en la actualidad, la paciente estábien y asintomática, pendiente de RM decontrol.

DISCUSIÓN

El cordoma es un tumor disembrioplásicodesarrollado a partir de restos de la noto-corda. Se trata de un tumor maligno, delocalización mayoritariamente sacrococ-cígea (50%), supone un 3%-7% de lostumores malignos primarios del esquele-to, aparece entre los 40 y los 70 años y esmás frecuente en mujeres.

Es localmente agresivo y puede generarmetástasis a distancia. Por todo ello, eltratamiento puede precisar radioterapiapaliativa como complemento de la ciru-gía, a pesar de lo cual, puede recidivar.

Fig. 1. Imágenes de RM y TA.



321

El schwannoma, neurinoma o neurilemo-ma es un tumor benigno constituido porcélulas de Schwann, típico de la edadadulta. Son los tumores nerviosos perifé-ricos solitarios más frecuentes y son rarosen nervios centrales.

Suelen ser esporádicos (solitarios), perotambién pueden ser múltiples en el mar-co de una schwannomatosis o de unaneurofibromatosis tipo II (NF-2 o neuro-fibromatosis acústica bilateral). En losdos primeros casos, los tumores predo-minan en las extremidades superiores,sobre todo en los nervios mediano, cubi-tal y radial. En la NF-2 no existe un pre-dominio claro, pero en cualquier casoson tumores de localización periférica.Se trata de tumores excéntricos con res-pecto al trayecto del nervio, por lo quepueden despegarse fácilmente del restodel nervio.

Producen síndromes compresivos y défi-cit neurológico si están próximos a undesfiladero anatómico.

Su aspecto macroscópico es redondeado uovalado, brillante, grisáceo-amarillento ybien delimitado por el epineuro (fig. 2B).Microscópicamente, existen dos tipos:

• Tipo A, de Antoni o hipercelular: célu-las entrecruzadas y en disposición com-pacta; dispuestos circularmente, losnúcleos forman los nódulos de Verocay.

• Tipo B, de Antoni o hipocelular: estruc-tura laxa; degeneración mixoide concélulas estrelladas.

Lo más frecuente es que ambos tipos seasocien en formas mixtas.

Fig. 2A. Abordaje posteriorlumbosacro (vistaintraoperatoria). 2B. Piezamacroscópica de biopsia.

A B



322

BIBLIOGRAFÍA

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323

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 74 años que acude al Serviciode Urgencias remitido desde su centro desalud debido a un dolor en la piernaizquierda de dos meses de evolución, sinalivio con antiinflamatorios no esteroide-os (AINE).


Paciente ex fumador sin alergias medica-mentosas conocidas. Como antecedentesmédicos destacan que padece enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC) yaneurisma poplíteo. Ha sido intervenidoquirúrgicamente de ulcus gástrico yenfermedad de Dupuytren.


Se evidencian dolor e impotencia funcio-nal en la extremidad inferior izquierda,así como empastamiento de dicha piernacon aumento de su diámetro, sobre todoa nivel de la celda tibial anterior, y masagemelar dolorosa a la palpación. Noexiste clínica de claudicación intermiten-te. Los pulsos son positivos a todos losniveles, con pulsos poplíteos ectásicos.

La exploración neurovascular distal esnormal.

El Servicio de Cirugía Vascular descartala existencia de trombosis venosa pro-funda.


• Radiografía de la pierna izquierda: des-trucción cortical diafisaria de la tibia yel peroné (fig. 1).

• Ecografía de partes blandas: masa departes blandas sin vasos, de contenidolíquido y heterogéneo. Morfologíamultilocular que afecta al músculosóleo y a los huesos de la pierna. Com-patible con una neoplasia maligna tipolinfoma o sarcoma.

• Tomografía computarizada (TC) de lapierna izquierda: masa sólida hipervas-cular con neovascularización, muyagresiva, que invade la tibia y el pero-né, con fractura patológica de este últi-mo. Parece una neoformación primariade partes blandas y el primer diagnós-tico de sospecha es el de histiocitomafibroso maligno o sarcoma de partesblandas.

L. Áboli Martínez, L. Gutiérrez SánchezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital General Yagüe. Burgos

SUPERVISIÓNA. Blanco Pozo

Jefe de Servicio y Tutor de Residentes

DDoolloorr yy ttuummeeffaacccciióónn eenn llaa ppiieerrnnaa ssiinn ttrraauummaattiissmmoo pprreevviioo:: ddiiaaggnnóóssttiiccoo

ddiiffeerreenncciiaall



324

• Resonancia magnética (RM) de la pier-na izquierda: gran masa de 20 3 12 cmde diámetro que infiltra la musculatu-ra, y la cortical y la médula ósea de latibia y el peroné, sugerente de sarcomaagresivo (fig. 2).

• Analítica: hemoglobina: 9,2 g/dl; crea-tinina: 1,28 mg/dl; fosfatasa alcalina:131 mU/ml; hierro: 26mg/dl; marcado-res tumorales: antígeno carcinoembrio-nario: 0,9; antígeno prostático específi-co: 4,4.

• Gammagrafía ósea: evidencia una masatumoral vascularizada maligna en la

pierna izquierda con afectación de par-tes blandas y estructuras óseas (tibia yperoné). Lesiones óseas en D9 y en laregión trocantérea femoral izquierda,posiblemente debidas a un procesometastásico.

• TC toracoabdominopélvica: nódulosólido pulmonar de 13 mm de diámetrocompatible con metástasis. Adenopa-tías en la ventana aortopulmonar.

Diagnóstico

Sarcoma en la cara anterior de la piernaizquierda.

Fig. 1. Radiografía: lesiónosteolítica excéntricadiafisaria de bordes maldefinidos que destruyen la cortical sin reacciónperióstica.



325

Tratamiento

Dada la severidad de los síntomas sedecide efectuar la amputación supra-condílea de la extremidad inferior iz-quierda.

Evolución

Se envía la pieza quirúrgica de amputa-ción de la pierna izquierda para su estu-dio anatomopatológico, que informa deun fibrohistiocitoma maligno, extensa-mente necrosado, de 18 3 9 cm, queinfiltra la tibia y el peroné.

En el postoperatorio inmediato el pacien-te evoluciona favorablemente, con remi-sión del dolor, por lo que es trasladado alServicio de Oncología, donde se le clasi-fica de pT2b cN0 M1 (pulmón, óseas),desestimando tratamiento citostático.

Se remite al paciente a un centro de cui-dados mínimos para seguir un tratamien-to rehabilitador y paliativo, tras lo cualsufre un empeoramiento de su estadogeneral, falleciendo tres meses después.

DISCUSIÓN

Los sarcomas de partes blandas son tu-mores heterogéneos, poco frecuentes yde etiología desconocida. El más fre-cuente es el fibrohistiocitoma maligno(FHM), constituido por una prolifera-ción mesenquimal de células histiocita-rias y de fibroblastos, con varios patro-nes de crecimiento; ocurre entre los 50 ylos 70 años y es más frecuente en el sexomasculino. Es de gran agresividad, pro-nóstico infausto y supervivencias cortas.Se localiza fundamentalmente en lasextremidades, aunque las ubicacionesretroperitoneal y pulmonar no son infre-cuentes1,2. Las metástasis a distanciapueden ocurrir en el 50% de los pacien-tes aproximadamente, especialmente enlos pulmones, y constituyen la mayorcausa de muerte. Las recidivas son prác-ticamente la norma3. El tiempo desde elinicio de los síntomas hasta la admisiónhospitalaria oscila entre cuatro y seismeses. A menudo se presenta como unamasa asintomática, dado que las lesionessuelen encontrarse en tejidos blandos yalejados de las estructuras vitales. Para

Fig. 2. RM: gran masa de 20 3 12 cm de diámetro queinfiltra la musculatura, asícomo las diáfisis de la tibia y el peroné, con rotura de lacortical de la tibia y fracturapatológica del peroné, coninfiltración de la médulaósea de ambos.



326

el diagnóstico definitivo es necesario elestudio histológico de material proce-dente de una biopsia quirúrgica. Encuanto al tratamiento, debe realizarse de

forma multidisciplinaria; por el momen-to, la cirugía constituye la única formade curar un sarcoma de partes blandasdel adulto4.

BIBLIOGRAFÍA

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327

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 50 años de edad atendido en laconsulta de Cirugía Ortopédica y Trau-matología por presentar una tumoraciónen el dorso del antebrazo derecho, deocho a diez meses de evolución segúnrefiere, y que es doloroso desde hace cin-co meses. El paciente consulta tambiénpor la aparición de un cuadro de paresiacon la dorsiflexión de los dedos y de lamuñeca.


Paciente con hiperplasia benigna de prós-tata. Alérgico al polen y sin alergias medi-camentosas conocidas. Intervenido quirúr-gicamente para la extracción de cordales.


Se aprecia una masa palpable y dolorosa enla región posterolateral del tercio medio delantebrazo derecho. Paresia para la exten-sión de los dedos de la mano derecha (2-3sobre 5 para el tercer y el cuarto dedos, y 3 sobre 5 para el primero, segundo y quin-to dedos). Dudosa paresia para la extensióndel carpo (5 sobre 5). Movilización de la

musculatura intrínseca de la mano preser-vada. No se aprecia déficit sensitivo. Fun-ción vascular distal conservada.


• Resonancia magnética nuclear: informade una tumoración grasa bien delimita-da en el espesor de las fibras del supi-nador corto (fig. 1).

• Punción-aspiración: el material obteni-do es estudiado por el Servicio de Ana-tomía Patológica, que informa de untejido adiposo maduro que no presentasignos citológicos sugerentes de malig-nidad y que sugiere el diagnóstico delipoma.

• Electromiografía: se informa comolesión desmielinizante y axonal de gra-do severo en el nervio radial derecho.

• Tomografía axial computarizada tora-coabdominal: resulta normal; no sehallan lesiones que sugieran extensióntumoral.


Una vez establecido el diagnóstico depresunción de lipoma intramuscular, se

G. Ceballos Rodríguez, J. L. Sopesen Veramendi, F. J. Carreres Colón, R. Tamburri Bariain

Servicio de TraumatologíaHospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid

SUPERVISIÓNF. J. Areta Jiménez


TTuummoorraacciióónn eenn eell aanntteebbrraazzoo ccoonn ppaarreessiiaa rraaddiiaall



328

programa el tratamiento quirúrgico. Elmaterial obtenido tras la exéresis de lamasa es nuevamente enviado a analizar alServicio de Anatomía Patológica. Se des-cribe macroscópicamente la muestracomo formación tisular nodular de 6 cmde diámetro, con aspecto lobulado yconstituida por tejido adiposo adulto. Elanálisis microscópico demuestra una pro-liferación de adipocitos adultos, depatrón lobulado por la interposición de finos tractos conectivos ocupados poraislados capilares permeables. Periférica-mente se delimita una estructura capsularcontinua de naturaleza fibroconectiva.No se encuentran elementos sospechososde malignidad histológica en los cortesestudiados.

Diagnóstico

A partir de los resultados de las pruebascomplementarias, se establece el diagnós-tico de lipoma intramuscular a nivel delsupinador corto del antebrazo derecho,con neuropatía radial por compresión.

Tratamiento

Se procede a la biopsia excisional me-diante un doble abordaje: el primero ante-rior a la flexura del codo para identificar

el nervio radial y su bifurcación sensiti-vo-motora; y el segundo posterolateral altercio proximal del antebrazo. Se disecael nervio radial proximal al codo hasta laarcada de Fröhse y el nervio interóseoposterior hasta su situación distal al supi-nador corto, comprobándose que el mis-mo se encuentra incluido y rechazado enla pseudocápsula del tumor (fig. 2).Finalmente se diseca y extirpa el lipomaintramuscular del supinador corto.

Se realiza una comprobación neurofisio-lógica intraoperatoria de la función distaldel nervio interóseo posterior.

Después de la cirugía el paciente iniciatratamiento rehabilitador.

Evolución

A los 17 días de la intervención se realizauna nueva exploración, muy similar a lapreoperatoria, con la aparición de hipoes-tesia en la región dorsal del primer espa-cio intermetacarpiano, borde radial delprimer dedo y borde radial del tercio dis-tal del antebrazo. Se practica un nuevoelectromiograma que muestra la persis-tencia de la lesión mixta, con un discretodeterioro de las amplitudes de los poten-ciales evocados, tanto sensitivo como

Fig. 1. Resonanciamagnética preoperatoria.



329

motor, en relación con el estudio prequi-rúrgico. El Servicio de Electrofisiologíainforma de que se espera una lenta recu-peración funcional debido al carácteraxonotmésico de la lesión previa.

A los cuatro meses de evolución la exten-sión del carpo presenta una fuerza de 5sobre 5, y la extensión de los dedos es de4 sobre 5 para el primero, el segundo y elcuarto dedos, de 2 sobre 5 para el tercerdedo, y de 5 sobre 5 para el quinto, apa-reciendo una zona de hipoestesia en elborde radial del antebrazo derecho. Elestudio electromiográfico concluye lapersistencia de una lesión mixta axonal ydesmielinizante del nervio radial, habien-do aumentado las amplitudes de ambosnervios sensitivo y motor, con acorta-miento de las latencias distales. Se apre-cian signos de reinervación y francamejoría con respecto al estudio previo.

A los diez meses se aprecia una recupera-ción casi total de la fuerza de extensióndel carpo y de los dedos. Persiste ciertogrado de hipoestesia en el borde radial del

antebrazo derecho y en la región dorsaldel primer espacio intermetacarpiano. Elelectromiograma demuestra la persisten-cia de la lesión axonal moderada conlatencia del potencial sensitivo y amplituddentro de los límites normales, aunquemás pequeña que el contralateral. En elcomponente motor se normalizan lasvelocidades de conducción y la latenciadistal, persistiendo una baja amplitud aun-que con franca mejoría con respecto alestudio previo. No aparecen signos dedenervación activa y se concluye queexiste franca mejoría y que se puede espe-rar una recuperación funcional mayor.

En este momento de la evolución se rea-liza una nueva resonancia magnéticanuclear que es informada como normal,con la única presencia de una imagen enla cara anterior de la cabeza radial que esinterpretada como un ganglión.

DISCUSIÓN

El lipoma es uno de los tumores de partesblandas más comunes de la patología qui-

Fig. 2. Nervio interóseoposterior integrado en ellipoma.



330

rúrgica. Sin embargo, el lipoma infiltran-te o intramuscular, caracterizado por sunaturaleza infiltrante del músculo y su localización profunda, es una patolo-gía rara en el adulto, con predominioentre los 30 y los 60 años, y extremada-mente rara en niños. Estos lipomas tien-den a estar circunscritos pero no encapsu-lados, y pueden recurrir si no se extirpande forma adecuada. No metastatizan ni semalignizan. Son más frecuentes en hom-bres y suelen ser indoloros, aunque pue-den doler con la contracción del músculoafectado1.

La resonancia magnética es la prueba deimagen de elección para definir la anato-mía de los tumores de partes blandas, yen el caso del lipoma, entre otros, permi-te un diagnóstico preciso2. En las imáge-nes se aprecia una infiltración difusa de tejido graso en un músculo o grupomuscular, que parece involutivo. Sushaces son reemplazados y rodeados porgrasa, que se comporta iconográficamen-

te igual que la grasa subcutánea. El estu-dio histológico muestra reemplazo gra-dual del tejido muscular por una prolife-ración de células adiposas entre las fibrasmusculares3. La confirmación diagnósti-ca se establece mediante punción conaguja fina, biopsia incisional o biopsiaexcisional2.

Los lipomas intramusculares pueden cau-sar lesiones nerviosas2-4. En esta circuns-tancia reside el interés del presente caso,ya que por su localización dentro de laestructura del supinador corto causó la compresión del nervio interóseo poste-rior, la rama motora del radial, causantede la sintomatología del paciente. La exé-resis del tumor, con una cuidadosa disec-ción de los trayectos nerviosos, ha tenidoun buen resultado funcional después dediez meses de evolución, presentandouna recuperación funcional casi completay en ausencia de signos radiológicos derecidiva.

BIBLIOGRAFÍA

1. Schaffer A, Erol B, States L, Pawel B, Dormans J P. Thigh mass in a 6-year-old girl.Clin Orthop 2004; 1: 274-80.

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331

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 20 años, con dolor en el codoizquierdo de nueve meses de evolución,sin antecedente traumático. El dolor es depredominio nocturno y en reposo. Elpaciente llegó a nuestro centro sin un diag-nóstico claro y tras haber realizado variosintentos de tratamiento con antiinflamato-rios por vía oral, con los cuales la clínicamejoraba únicamente de forma temporal.


El paciente refería dolor en el codoizquierdo desde hacía nueve meses, sintraumatismo previo. Dolor en el olécra-non izquierdo de predominio nocturno yen reposo. El dolor no aumentaba con lamovilización del codo y no se acompa-ñaba de ninguna otra sintomatología. El balance articular del codo izquierdoestaba conservado. No se apreciarondéficits motores ni sensitivos en la extre-midad superior izquierda.


• Cuando llegó al centro, el pacienteaportó varias radiografías simples del

codo izquierdo realizadas durante elperiodo de presentación de la clínica,informadas como normales, sin altera-ciones óseas significativas.

• Debido a la persistencia de la clínica, apesar de las radiografías negativas serealizó una gammagrafía ósea (99mTC-MDP), con resultado positivo de hiper-captación a nivel del olécranon, severabursitis olecraniana con importantereacción osteogénica y marcado com-ponente inflamatorio (fig. 1A).

• A continuación, se solicitó una tomo-grafía computarizada (TC) y una reso-nancia magnética computarizada (RM)para confirmar el diagnóstico pero, sor-prendentemente, el resultado de ambaspruebas fue orientado como normal.Dada la sospecha clínica, se repitió laTC en cortes finos de 1 mm aproxima-damente, observándose una lesiónnodular osteolítica parcialmente calci-ficada en su interior de 5 mm de diáme-tro aproximadamente, situada en el olé-cranon (fig. 1B).

Diagnóstico

Osteoma osteoide del olécranon izquierdo.

V. Melero Tercero, M. Matas Pareja,J. Castro Ruiz, G. Figueras Coll

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona

(Barcelona)

SUPERVISIÓNJ. Roca Burniol

Jefe de Servicio

DDoolloorr iinnssiiddiioossoo ddee ccooddoo ssiinn aanntteecceeddeennttee ttrraauummááttiiccoo

eenn uunn ppaacciieennttee jjoovveenn



332

Tratamiento

Se realizó termocoagulación percutáneacon radiofrecuencia, bajo anestesia regio-nal, aplicando 90º C de temperaturadurante seis minutos en el interior de lalesión. Tanto la localización de la lesióncomo la colocación de la aguja de huesoy la colocación de la punta de la aguja deradiofrecuencia en el interior del nidusfueron guiadas por TC en todo momento(fig. 2). El procedimiento transcurrió sinincidencias destacables y el pacientesiguió un curso correcto tras el mismo.

Evolución

La evolución clínica ha sido satisfactoriay el dolor ha desaparecido. Tras un perio-do de cinco meses el paciente se encuen-tra asintomático.

DISCUSIÓN

El osteoma osteoide es una lesión óseabenigna, formada por un nidus de tejidocelular, o zona radiolucente envuelta poruna zona reactiva de hueso escleroso.Representa el 10% de todos los tumores

Fig. 1. Pruebascomplementarias dediagnóstico del osteomaosteoide. 1A. Gammagrafíaósea. 1B. TC.

A B

Fig. 2. Imágenes del procedimiento determocoagulaciónpercutánea porradiofrecuencia guiada con TC.



333

óseos benignos. Afecta más frecuente-mente a varones (2:1) jóvenes (11-22 años). La etiología es desconocida, yse discute si puede tratarse de una infec-ción o de un tumor de crecimiento lento.

Aunque las localizaciones habituales deaparición son los huesos largos como elfémur y la tibia, especialmente la zonaintertrocantérica del fémur, nos encontra-mos ante una localización muy atípica en elolécranon. Se han publicado pocos casos deosteoma osteoide en el codo, y menos trata-dos con radiofrecuencia guiada por TC.

A pesar de tratarse de un paciente típico, lalocalización poco frecuente y el pequeño

tamaño retrasaron el diagnóstico, comosuele ocurrir en estos casos.

Clásicamente, el tratamiento ha sido laresección quirúrgica en bloque. En estemomento, la termocoagulación por radio-frecuencia guiada por TC puede consti-tuir una alternativa mejor. Se trata de unmétodo seguro y efectivo, incluso encasos de recidiva. A pesar de que algunostrabajos cuestionan esta técnica en luga-res donde estructuras neurovascularesimportantes pueden estar muy cerca delelectrodo de radiofrecuencia, como elraquis o la mano, diferentes estudios hanprobado que las corticales protegen lasestructuras adyacentes.

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis


Sin reacciones alérgicas medicamentosasconocidas. El resto de sus antecedentescarece de interés, al igual que los antece-dentes familiares.

Situación funcional

Se trata de un sujeto laboralmente activoque desempeña un trabajo manual querequiere gran precisión.

Enfermedad actual

Varón de 66 años de edad que acude a con-sulta remitido desde Atención Primariapor dolor en la muñeca izquierda de mesesde evolución sin ningún antecedente trau-mático. El dolor es de claras característicasmecánicas y empeora con la actividad,especialmente con la carga de peso. Oca-sionalmente presenta dolor nocturno.


El paciente presenta dolor difuso radio-carpiano. No se aprecia deformidad algu-

na. El balance articular está notablemen-te disminuido: flexión dorsal de 40°, fle-xión palmar de 45°, pronosupinacióncompleta. Existe pérdida franca de lafuerza prensil.


• Radiografía convencional: muestracambios artrósicos radiocarpianos seve-ros, así como un aumento importante dela distancia escafosemilunar, yodo ellosugerente de un colapso escafolunaravanzado (muñeca SLAC). En el radiodistal se aprecia una gran lesión quísti-ca de 1,5 cm de diámetro, contigua a laarticulación radiocubital distal.

• Tomografía computarizada (TC) (fig. 1):se aprecia una lesión quística en el radiodistal que adelgaza las corticales hastaromperlas en varios puntos y que induceuna importante reacción perióstica. ElServicio de Radiología sugiere comoprimer diagnóstico un tumor de célulasgigantes intraóseo, sin que puedan des-cartarse otras lesiones de malignidadmayor por la importante reacciónperióstica. Recomiendan la realizaciónde una resonancia magnética (RM).

334

A. Bau González, S. J. Sánchez Gutiérrez, J. A. Rubio Torres, E. Villarrubia GarcíaServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario. Getafe (Madrid)

SUPERVISIÓNF. J. Ortega González

Médico Adjunto

DDoolloorr aattrraauummááttiiccoo eenn llaa mmuuññeeccaa


• RM: descarta la afectación extraósea.No aporta más sospechas diagnósticas.


Tumor de células gigantes intraóseo en lamuñeca con colapso escafolunar avanzado.

Tratamiento

Se realiza un estudio de extensión paradescartar la remota, pero posible, afecta-

ción metastásica pulmonar del tumor decélulas gigantes intraóseo, el cual resultanegativo.

Se plantea la necesidad de una resecciónen bloque con un margen de seguridad.Dicha intervención se realiza abordandola lesión por una vía palmar de Henry. Seextirpa el segmento distal-volar-cubitaldel radio distal, englobando la totalidad dela lesión quística con un margen de 1 cm.Dicha resección obliga a sacrificar la ar-


335

Fig. 1. TC preoperatoria que muestra una lesión tipoSLAC y una lesión quísticaen el radio distal.

Fig. 2. Radiografíapostoperatoria en la que seaprecia la artrodesisradioescafosemilunar.


ticulación radiocubital distal, por lo que seextirpa la epífisis distal del cúbito (proce-dimiento de Darrach). El defecto creadose rellena con un injerto estructural (tri-cortical) de cresta ilíaca del propiopaciente (injerto autólogo) y se procede arealizar una artrodesis radioescafosemilu-nar con dos placas de osteosíntesis de 2mm (fig. 2).

Evolución

La evolución postoperatoria cursó sin com-plicaciones. En el postoperatorio inmedia-to la herida evolucionó favorablemente yla exploración vasculonerviosa distal fuesiempre normal. El paciente recibió el altahospitalaria a las 24 horas de la interven-ción. Se inmovilizó al paciente con unaférula durante ocho semanas, tras lo cualse le envió a rehabilitación. Cuatro mesesdespués, el paciente presenta gran satisfac-ción con el resultado de la cirugía, puesha experimentado un gran alivio del dolorsin que la movilidad se haya disminuidoen exceso. Presenta flexión dorsal y pal-mar de 30°, pronación completa y supina-ción de 45°.


El diagnóstico anatomopatológico finalfue ganglión intraóseo.

DISCUSIÓN

El tumor de células gigantes u osteoclas-toma recibe este nombre porque está for-mado por células multinucleadas de grantamaño en un estroma de innumerablescélulas mononucleares1. Representa el5% de las neoplasias óseas y es malignoen menos del 5% de los casos. La locali-zación más frecuente es el fémur distal,seguida de la tibia proximal y del radiodistal2.

La artrodesis parcial de la muñeca es unmétodo frecuentemente utilizado para eltratamiento de las inestabilidades rotato-rias del escafoides. Existen numerosasartrodesis parciales descritas (triescafoi-dea, escafoides-hueso grande, escafoides-grande-semilunar...). La artrodesis radio-escafosemilunar es una de las técnicasmás utilizadas para los casos con artrosisradiocarpiana3. Su indicación se ha am-pliado también a las secuelas de fracturasde muñeca en pacientes jóvenes. Las ven-tajas de la artrodesis parcial de muñecasobre la artrodesis total residen en que alconservarse la fila proximal del carpo sinartrodesar, la pérdida de movimiento esmenor. No obstante, los riesgos de pseu-doartrosis, degeneración artrósica inter-carpiana precoz, e incluso, fractura deescafoides, no son desdeñables4.


336



337

BIBLIOGRAFÍA

1. Eckardt JJ, Grogan TJ. Giant cell tumor of bone. Clin Orthop Rel Res 1986; 204: 45.

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Sección IX

Ortopedia infantil


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 20 meses de vida que es remiti-do por su pediatra a la consulta de Trau-matología por dificultad para la deambu-lación, asociada a deformidad en elmiembro inferior izquierdo sin antece-dente traumático previo.

Como antecedentes personales presentaun ingreso hospitalario por escabiosis alos dos meses de vida, tratado con perme-trina al 5%. Dos meses después precisó unnuevo ingreso, en este caso en la Unidadde Cuidados Intensivos (UCI) Pediátricapor sepsis debida a St. aureus, resueltacorrectamente con tratamiento antibiótico.

La situación familiar del paciente es com-plicada, por lo que resulta difícil conocerla evolución temporal de la claudicación.Refieren retraso en el inicio de la marchay torpeza en la deambulación, pues nece-sita asirse a objetos para permanecer enbipedestación.


El paciente muestra un buen estado gene-ral. Se aprecia deformidad en varo y ante-

curvatum de la tibia izquierda. En la pal-pación no aparecen localizaciones dolo-rosas, pero sí movilidad patológica en launión de los tercios proximal y medio. Laexploración de las caderas, las rodillas ylos tobillos es normal.

El niño gatea correctamente pero presen-ta incapacidad absoluta para adoptar labipedestación sin apoyarse en la mesa deldespacho. Correcto desarrollo ponderal.


• Hemograma, bioquímica y coagula-ción: sin alteraciones.

• Proteína C reactiva y velocidad de sedi-mentación globular: dentro de los ran-gos de normalidad.

• Radiografia de la tibia izquierda: pseu-doartrosis en la unión de los tercios pro-ximal y medio de la misma (fig. 1A).

Diagnóstico

Pseudoartrosis congénita de tibia.

Tratamiento

Se interviene quirúrgicamente al pacientea los dos años de edad, realizándose lim-

341

V. Folgueras Henriksen, E. Gómez San Martín, S. Ramos García, J. Herrero Cabeza


SUPERVISIÓNJ. C. López-Fanjul Menéndez

Médico Adjunto

IImmppoossiibbiilliiddaadd ppaarraa llaa mmaarrcchhaa eenn uunn nniiññoo ddee 2200 mmeesseess ppoorr

ppsseeuuddooaarrttrroossiiss ccoonnggéénniittaa ddee ttiibbiiaa


pieza del foco y aporte de injerto espon-joso alogénico y matriz ósea desminerali-zada. Se realizan cultivos de las muestrasobtenidas, todos los cuales resultan nega-tivos (fig. 1B).

La evolución clínica y radiográfica esinsatisfactoria, observándose la no unióndel foco mediante tomografía computari-zada (TC) a los cuatro meses.

Se le interviene quirúrgicamente de nue-vo seis meses después de la primeraintervención, realizándose limpieza delfoco, injerto óseo autólogo procedentedel fragmento proximal de la tibia yaporte de matriz ósea desmineralizada,aportándose estabilidad con una fijacióncon placa a compresión y tornillos. Seinmoviliza el miembro inferior izquierdocon un vendaje enyesado inguinopédico(fig. 2A).

Evolución

Tras la segunda cirugía se mantiene lainmovilización durante diez semanas, sincomplicaciones en el periodo postquirúr-gico. El paciente presenta una marchaautónoma con cojera evidente y atrofia dela musculatura de la pierna. No refieredolor a la palpación ni con la deambula-ción. Los controles radiográficos seriadosmuestran buena evolución. Cuatro mesesdespués, se aprecia la consolidación deldefecto previo e isometría de los miem-bros inferiores (fig. 2B).

DISCUSIÓN

La pseudoartrosis congénita de tibiaconstituye uno de los problemas másdesafiantes en el campo de la ortopediainfantil, por la dificultad de conseguir ymantener la consolidación ósea y unacorrecta alineación de los fragmentos.


342

Fig 1A. Imagen de lapseudoartrosis congénita de tibia en el momento de laconsulta. 1B. Radiografíaobtenida tras la primeracirugía, limpieza y aporte dematriz ósea desmineralizada.

A B


Para algunos autores, el término correctopara definir esta entidad sería el de dis-plasia congénita de tibia, como una enti-dad ya presente en el nacimiento y quedará lugar a fracturas que finalizarán enpseudoartrosis (no congénita)1.

Lo más frecuente es realizar el diagnósti-co al nacimiento, por las alteracionesangulares, el acortamiento y la movilidadpatológica que condiciona. Por el contra-rio, si no aparece esta deformidad, eldiagnóstico puede ser más tardío, cuandoaparece cojera por una fractura o demoraen el inicio de la marcha2.

Como se ha dicho, el pronóstico es desfa-vorable hasta que no se demuestre lo con-trario, con una baja tendencia a la conso-

lidación espontánea, especialmente en lasfracturas acontecidas antes del inicio dela marcha. Habitualmente, la calidad dela consolidación es mala, y la ulteriorfunción del miembro es siempre incierta.

Se han propuesto múltiples métodos detratamiento: fijación intramedular coninjerto autólogo3, injerto de peroné vascu-larizado4, uso de BMP5, fijación externa,fijación con placas y tornillos, etc. Laedad ideal de intervención continúa sien-do foco de debate.

En nuestro caso, tras una primera inter-vención fallida, se optó por la fijacióninterna con placa a compresión y tornillosasociada al aporte de injerto autólogo,tomado del fragmento tibial proximal. La

SSEECCCCIIÓÓNN IIXX.. OORRTTOOPPEEDDIIAA IINNFFAANNTTIILL

343

Fig 2A. Radiografía obtenidatras el aporte de injertoautólogo de tibia yosteosíntesis con placa de compresióninterfragmentaria. 2B.Radiografía a los cuatromeses tras la cirugía,consolidación y relleno del defecto óseo.

A B


evolución ha resultado satisfactoria clíni-ca y radiográficamente. Sin embargo, nose debe perder de vista el importanteriesgo de refractura en esta entidad y la

posibilidad de crecimiento asimétricofibulotibial, que deberá controlarse deforma periódica.


344

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 14 años que acude al Serviciode Urgencias por dolor en el glúteo dere-cho tras la torsión del miembro inferiorderecho mientras jugaba al fútbol. Elpaciente presenta dolor en la cadera dere-cha e impotencia funcional.


Sin alergias medicamentosas conocidas.Sin antecedentes médicos ni quirúrgicosde interés.


El paciente se encuentra consciente,orientado y colaborador. Exploración sis-témica sin hallazgos de interés. Sin dis-metrías de miembros inferiores. Dolor ala presión sobre la región isquiática dere-cha. Dolor a la movilización de la caderaderecha, especialmente con la flexión, larotación externa y la abducción. Dolorcon la flexoextensión de la rodilla. Impo-

tencia funcional. Exploración neuro-vascular distal normal.


• Radiografía axial anteroposterior de la cadera derecha: fractura-arrancamien-to de la tuberosidad isquiática (fig. 1).

• Tomografía computarizada (TC) pélvica:fractura por arrancamiento de la tubero-sidad isquiática derecha de 30 mm, aso-ciada a un hematoma regional (fig. 2).

Diagnóstico

Fractura-avulsión de la tuberosidadisquiática derecha.

Evolución y tratamiento

El paciente ingresa en el Servicio deTraumatología para confirmar la sospe-cha radiológica. Se opta por un tratamien-to conservador, reposo y analgesia. Esdado de alta a los cinco días, tolerandobien la deambulación con ayuda de basto-nes ingleses. En controles posteriores el

345

D. Alonso Álvarez, L. Corominas Francés, A. Laso Carbajal, S. Antón García


SUPERVISIÓNI. Fernández Bances

Médico Adjunto

DDoolloorr ggllúútteeoo ttrraass uunn eessffuueerrzzoo


paciente se encuentra asintomático, y enulteriores controles radiográficos se obje-tiva un callo óseo.

DISCUSIÓN

Las lesiones por avulsión en la pelvis seproducen durante la adolescencia o enadultos jóvenes, durante la práctica depor-tiva1. El 38% ocurre en la tuberosidadisquiática, por contracción brusca de lamusculatura isquiotibial. Según la clasifi-cación de Tile, se engloban dentro del tipoA1 (fracturas estables: lesiones por avul-

sión). Se presentan con dolor moderado-severo, tumefacción y limitación de lamovilidad. En avulsiones crónicas portraumatismos repetidos, la clínica apare-cerá de forma progresiva. El dolor se pue-de provocar flexionando la cadera y exten-diendo la rodilla. En esta posición, si lacadera se desplaza en abducción, aumentael dolor. La radiografía simple anteropos-terior de la pelvis suele ser suficiente parael diagnóstico, pudiendo precisarse la rea-lización de una TC para confirmarlo. Parasu tratamiento, se recomienda reposo sim-ple e inicio de carga parcial en 2-3 sema-


346

Fig. 1. Radiografíaanteroposterior de la pelvis:fractura-avulsión de latuberosidad isquiáticaderecha.

Fig. 2. TC pélvica:reconstruccióntridimensional en la que se observa el arrancamientode la tuberosidad isquiáticamenor de 2 cm.


nas, según la tolerancia1,2. En los casos enlos que el desplazamiento sea mayor de 2 cm, hay autores que recomiendan reduc-ción abierta y osteosíntesis con agujas deKirschner o tornillos de tracción2,3. Una

formación excesiva de callo tras la conso-lidación puede provocar la persistencia deldolor y limitar las actividades deportivas,que pueden llegar al 50% y al 75%, res-pectivamente4.


347

BIBLIOGRAFÍA

1. Cervera P. Traumatismos del anillo pélvico. En: de Pablos J, González-Herranz P (eds.).Fracturas infantiles. Conceptos y principios, 2.ª ed. Madrid: MBA; 2001: 299-312.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 11 años que acude a Urgen-cias por dolor e impotencia funcional enel codo izquierdo tras una caída casualcon traumatismo a ese nivel.

Como antecedentes personales se reco-gieron epilepsia parcial criptogénica,escoliosis ligera, acrocianosis intermiten-te y que ha sido intervenida de exotropiabilateral. Entre sus antecedentes familia-res cabe destacar la betatalasemia. En laactualidad se halla en tratamiento conantiepilépticos.


A su llegada a Urgencias la paciente pre-senta dolor a la inmovilización con impo-tencia funcional. La exploración neuro-vascular realizada en el momento delingreso es normal.


• Radiografías simples del codo izquier-do: se objetiva una imagen compatiblecon fractura de la cabeza radial, sin

definir con claridad el trazo de la mis-ma ni su situación exacta con respectoa la fisis.

• Tras la inmovilización con férula deyeso se procede al ingreso y al díasiguiente se realiza una tomografía axialcomputarizada (fig. 1), que revela unafractura del núcleo epifisario de lacúpula radial que afecta a la mitad de susuperficie, con desplazamiento del frag-mento posterior y medial, que afectatambién a un fragmento milimétrico dela metáfisis.

Diagnóstico

Epifisiólisis de grado IV de la cúpularadial izquierda con luxación en sentidoposterior.

Tratamiento

Con los estudios preoperatorios en orden,a las 24 horas del traumatismo se realizauna reducción abierta de la fractura y fija-ción con una aguja de Kirschner bajoanestesia general (fig. 2). Se inmovilizacon un yeso cerrado durante tres sema-nas, siendo satisfactorios los controlesclínicos y radiográficos semanales.

348

M. Fernández Villán, J. R. Varela Egocheaga, V. González Sastre, A. I. Torres Pérez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de Cabueñes. Gijón

SUPERVISIÓNM. Riera Campillo

Médico Adjunto

EEppiiffiissiióólliissiiss ddee llaa ccúúppuullaa rraaddiiaall


Transcurrido ese tiempo se procede a laextracción de la aguja, comenzandoentonces con la movilización y la rehabi-litación de la articulación, momento deltratamiento en el que se encuentra lapaciente en la actualidad.

DISCUSIÓN

En los niños, la epífisis radial proximal escartilaginosa y resistente, por ello la frac-tura de la superficie articular del radio es

una lesión muy infrecuente, produciéndo-se ésta en la fisis. La clasificación se lle-va a cabo según la localización de lalesión y el mecanismo de producción.Así, tendremos fracturas fisarias tipo II otipo I en el niño de corta edad, según laclasificación de Salter y Harris, si se pro-duce una fractura en la fisis con un frag-mento metafisario, fracturas de cuello, ofracturas en valgo (fractura fisaria de tipoIV de Salter y Harris)1. En nuestro caso setrata de una fractura de tipo IV, con una


349

Fig. 1. Imagen preoperatoriade la tomografía axialcomputarizada,reconstruccióntridimensional.

Fig. 2. Imagenpostoperatoria inmediata con yeso.


línea que cursa en sentido vertical por lametáfisis, la fisis y la epífisis dentro de laarticulación del codo. Según la clasifica-ción de Wilkins pertenece a la categoríade lesiones en valgo, y dentro de ellas alsubtipo B. Por otro lado, el desplazamien-to de la cabeza radial era notable (entre

31º y 90º), según O’Brien. En estas frac-turas muy desplazadas la literatura médi-ca consultada recomienda un intento dereducción muy suave bajo anestesia gene-ral y, si fracasa la reducción abierta,Tachdjian recomienda la fijación de lareducción con un clavo de Kirschner liso2.


350

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 14 años que a los 11 sufre unacaída fortuita que le produce una fracturametafisaria distal del radio izquierdo dela que fue diagnosticado y tratado variosdías después cuando acudió a su hospitalde referencia.

Tres años después, el paciente acuderemitido a las consultas de OrtopediaInfantil de nuestro centro por desviaciónradial de la mano y protrusión de la extre-midad distal del cúbito, afirmando lospadres que la evolución ha sido progresi-va en los últimos años.


El paciente presenta una evidente desvia-ción radial de la mano similar a la encon-trada en una mano zamba radial, que leprovoca la disminución del balance ar-ticular de la muñeca, más acentuado parala dorsiflexión, que le impide realizar lasactividades de la vida diaria. Tambiénpresenta limitación casi completa paradesviación cubital.

No presenta dolor espontáneo, aunque símolestias con la desviación cubital y conla pronación y la supinación.


• Estudio radiológico: demuestra una epi-fisiodesis distal del radio y una varianzacubital positiva de 1,8 cm con fisis cubi-tal en un estadio evolutivo correspon-diente a la edad del paciente (fig. 1A).

• Resonancia magnética (RM): confirmala epifisiodesis central y volar del radio(fig. 1B).

Diagnóstico

Epifisiodesis distal del radio postraumá-tica.

Tratamiento

Se realiza la técnica de callotasis u osteo-génesis con alargamiento por distraccióndel radio en un tiempo quirúrgico siguien-do las bases establecidas por Ilizarov1 ycruentación de la fisis distal del cúbito.

El tiempo quirúrgico consistió en elimplante de pines de osteotaxo e incisión

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S. Moros Marco, I. J. Cebreiro Martínez-Val, M. S. del Cura Varas, P. Herrera Mera

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

SUPERVISIÓNJ. A. López Mondéjar

Médico Adjunto

DDeeffoorrmmiiddaadd pprrooggrreessiivvaa ddee llaa mmuuññeeccaaddee ttrreess aaññooss ddee eevvoolluucciióónn ttrraass uunn

ttrraauummaattiissmmoo


local en el lugar de la división previstadel hueso. Con posterioridad se realizóuna sección y elevación cuidadosa delperiostio evitando dañarlo, y una osteoto-mía controlada (en este caso, una osteoto-mía de apertura dorsal sobre el puenteóseo de la epifisiodesis del radio). Trasesto se reparó el periostio, se cerró laherida quirúrgica y se montó el osteotaxodefinitivo sobre los pines previamente

fijados, dos distales, perpendiculares aleje longitudinal del radio, y dos proxima-les, paralelos al eje ya citado (fig. 2A).

Posteriormente, los padres del pacientehan realizado la distracción de forma pro-gresiva a razón de 2/3 de mm al día repar-tidos cada 12 horas hasta conseguir lacorrección del acortamiento y la desvia-ción radial (fig. 2B).


352

Fig. 1A. Radiografíaanteroposterior de la muñecaque demuestra epifisiodesisdistal del radio conacortamiento del mismo,varianza cubital positiva de1,8 cm y desviación radial de la mano. 1B. RM quedemuestra la epifisiodesisdistal del radio con puentesóseos centrales, y elacortamiento del radio.

Fig. 2A. Radiografía lateralde la muñeca que muestra ladisposición del ostotaxo y la zona de distracción consignos incipientes deconsolidación. 2B.Radiografía lateral de lamuñeca que muestra laconsolidación casi completade la zona de distracción ycorrección de la pérdida de longitud del radio conrespecto al cúbito.


Evolución

La distracción se realiza a lo largo de 30 días y el osteotaxo se retira al observarla consolidación ósea de la zona de laosteotomía a las siete semanas de cesar la distracción.

Durante el tratamiento, el paciente no hareferido dolor, salvo en el periodo inme-diatamente postquirúrgico, lo cual es señalde la buena adaptación de las estructurasblandas adyacentes y del correcto ritmo dedistracción ósea2. Tampoco se ha identifi-cado infección del trayecto de los pines delosteotaxo ni de la herida quirúrgica.

Tras la retirada del osteotaxo no se apre-cian rigidez, subluxación articular ni défi-cit de movimiento de tendones flexores yextensores, y al final del tratamiento se haconseguido, además de la corrección dela longitud y la angulación, una granmejoría del balance articular.

DISCUSIÓN

Las epifisiodesis pueden aparecer de for-ma prematura tras un traumatismo quelesione la fisis, produciendo así un acor-

tamiento del hueso lesionado y la defor-midad consecuente en el miembro afecto,que requiere reparación quirúrgica.

La técnica de callotasis u osteogénesiscon alargamiento por distracción en untiempo es sumamente válida para el trata-miento de esta infrecuente patología2-4.

Se han demostrando excelentes resulta-dos en diversas publicaciones frente atécnicas de alargamiento por distracciónen dos tiempos gracias en parte a que ladistracción lenta y progresiva provocamenos dolor y mejor adaptación de lasestructuras circundantes2 que una grandistracción conseguida en la mesa quirúr-gica, que además precisa una segundaintervención para interponer un injertoóseo.

La familia y el paciente deben ser adverti-dos tanto de la duración prolongada deltratamiento como de las posibles compli-caciones, y han de ser estrictos en los pla-zos y la longitud de la distracción, por loque a pesar de su gran potencial, esta téc-nica está contraindicada en pacientes nocolaboradores y gran parte del éxito de-pende de la buena selección de casos.


353

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 13 años de edad que es traído alServicio de Urgencias de nuestro hospitalpor los Servicios de Emergencias trashaber sufrido una caída en mala posiciónmientras practicaba un nuevo deporteurbano llamado parkour, en su variantestreet stunts, consistente en saltar obstá-culos urbanos realizando toda suerte deacrobacias y piruetas, según explica elpaciente, que refiere haber realizado unsalto mortal habiendo caído en posiciónincorrecta con las piernas abiertas e incli-nado hacia delante.

El paciente refiere dolor intenso en lacadera derecha y en la ingle, con incapa-cidad para la deambulación y para movi-lizar el miembro inferior derecho, aunquees capaz de movilizar el pie y el tobillosin dolor. Refiere que dicho miembro estábloqueado en abducción y tiene correctasensibilidad. Comenta que el traumatis-mo ha ocurrido 25 minutos antes de lle-gar al hospital.

Como antecedentes personales el pacien-te sólo refiere haber sufrido una fractura

del tubérculo del escafoides izquierdohace cuatro meses ya resuelta, ocasiona-da en otro “salto urbano”.


El paciente presenta la cadera derecha enabducción de 90º y marcada rotaciónexterna e imposibilidad para la moviliza-ción activa o pasiva de la misma porintenso dolor. La movilidad del pie y eltobillo está conservada. Sensibilidad con-servada en todo el miembro. Pulsos conservados.


• Radiografía anteroposterior de la cade-ra: se objetiva la luxación anteroinfe-rior (obturatriz) de la cadera derecha(fig. 1).

• Preoperatorio completo (bioquímica,hemograma, hemostasia, placa de tóraxy electrocardiograma): no se observanhallazgos patológicos.

Diagnóstico

Luxación traumática anteroinferior uobturatriz de la cadera derecha.

354

I. J. Cebreiro Martínez-Val, S. Moros Marco, M. Bravo Pérez, D. Jiménez García

Servicio de Ortopedia Infantil. Departamento de CirugíaOrtopédica y Traumatología

Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid


Médico Adjunto

CCooxxaallggiiaa yy lliimmiittaacciióónn ffuunncciioonnaall eenn uunn aaddoolleesscceennttee ppoorr lluuxxaacciióónn

ddee llaa ccaaddeerraa


Tratamiento

Transcurrida una hora desde el traumatis-mo se procede a la reducción cerrada dela luxación bajo anestesia y relajaciónmuscular en quirófano. La reducción serealiza mediante la maniobra de Bige-low invertida1: se realiza tracción sobreel fémur junto con una contratracción enla pelvis y una presión lateral sobre lacara interna del muslo. Mientras tanto,se van realizando la rotación interna y la aducción del miembro en proceso dereducción.

Evolución

En el postoperatorio inmediato se le colo-ca al paciente una tracción blanda en elmiembro reducido. Se solicitan proyec-ciones postoperatorias de la cadera1 dere-cha para identificar una posible mala con-gruencia articular que denote partesblandas interpuestas dentro de la articula-ción o pequeños fragmentos osteocondra-les asociados a alguna fractura de difícilidentificación. Las proyecciones pedidasson anteroposterior pélvica (la axial no sepide para no forzar el mecanismo etioló-

gico de la luxación), de entrada y de sali-da pélvicas (fig. 2), y proyecciones alar yobturatriz a 45º.

Durante el ingreso también se realiza unaresonancia magnética nuclear1 para valo-rar las partes blandas y signos incipientesde sufrimiento en la vascularización ar-ticular. No se encontraron hallazgos pato-lógicos destacables.

Se retira la tracción una semana después yse le mantiene en descarga con muletas yortesis antiabducción durante tres sema-nas más. A continuación se le autoriza ladeambulación con la férula con cargaparcial durante dos semanas antes de laretirada completa de suplementos paracaminar.

DISCUSIÓN

Las etiologías clásicas de las luxacionesde cadera1,2 son los traumatismos de altaenergía, principalmente por accidentes detráfico (tanto en automóviles y moto-cicletas como en atropellos), caídas desdealtura, accidentes laborales y lesionesdeportivas1,3. Entre estas últimas la biblio-


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Fig. 1. Radiografíaanteroposterior de la pelvisen la que se observa laluxación obturatriz de lacadera derecha con el fémurabducido y en rotaciónexterna.


grafía médica norteamericana describe elfútbol americano y el atletismo como lasprincipales.

La aparición de nuevas actividades depor-tivas y lúdicas, exhibidas en Internet, quese desarrollan en nuestros espacios urba-nos, son un nuevo foco etiológico de trau-matismos que todavía no ha sido reflejadoen la literatura médica. Quizá en los pró-ximos años adquieran relevancia.

Las luxaciones anteriores de cadera cons-tituyen una rara minoría (9/1) con respec-to a la mayoría de las luxaciones poste-

riores1,4. La presentación en abducción yrotación externa es clásica. No hubierasido extraña la presentación de una lesiónen el paquete femoral que, afortunada-mente, no aconteció en este caso. Se pre-fiere la resonancia magnética a la tomo-grafía para valorar la lesión con detalle envistas a un ahorro de radiación sobre teji-dos en crecimiento y la valoración de par-tes blandas. El corto periodo prerreduc-ción, la localización anterior y la edad delpaciente5 hacen que las complicacionesesperables a medio y largo plazo (necro-sis avascular, artritis, etc.) sean muchomenores que en otros casos.


356

Fig. 2. Radiografías desalida y de entrada pélvicasen vistas a comprobarcorrecta reducción, ausenciade fracturas y correctaesferidad y concentricidad dela cabeza femoral dentro de la cavidad acetabular.



357

BIBLIOGRAFÍA

1. Blasier RD, Hugues LO. Fracturas y luxaciones traumáticas de la cadera. Fracturas enel niño. Rockwood and Wilkins’, 5.ª ed. Madrid: Marbán; 2007: 930-40.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 55 años de edad, sin signos dedeficiencia mental, con antecedentes per-sonales de hipertrigliceridemia e hipoa-cusia bilateral. No presenta alergiasmedicamentosas conocidas, ni sigue tra-tamiento crónico alguno. Antecedentesfamiliares sin interés.

El paciente presenta molestias en el tobi-llo derecho y la columna vertebral. Es undolor discontinuo, relacionado con la rea-lización de esfuerzos, que no interfiere demanera importante con su vida cotidiana,aunque sí le ha hecho cambiar de puestode trabajo. Es un dolor de años de evolu-ción.


El paciente se encuentra consciente,orientado, colaborador, normohidratado,normoperfundido y normocoloreado.

Presenta un acortamiento de 9 cm en elmiembro inferior derecho, con respecto alizquierdo, con pie derecho en posiciónequinovalgo + aducto y presencia sola-

mente de cuatro dedos, con pérdida apa-rente de un radio lateral, posiblemente elcuarto, y sindactilia entre los dedossegundo y tercero (fig. 1). Maléolo inter-no del tobillo derecho prominente. No seobserva maléolo lateral. El resto de lasextremidades parecen normales a la ins-pección.

Ligera limitación a la rotación externa dela articulación coxofemoral del miembroinferior derecho. Flexoextensión de larodilla derecha conservada, de 0º a 90º,con inestabilidad anteroposterior median-te la positividad del test de Lachmann.Rigidez del retropié derecho y limitaciónde la movilidad de la articulación astrága-lo tibial, con una flexión plantar de 50º(posición de reposo) y una flexión dorsalde –30º. El resto de las extremidades nopresenta alteraciones en la exploraciónfuncional.


• Radiografía de los miembros inferio-res: coxartrosis incipiente bilateral,algo más marcada en el lado derecho.Hipoplasia de la rótula derecha, princi-palmente caudocraneal, que mide 3 �4,5 � 2,5 cm por los 5 � 5 � 2,5 de la

358

C. Puig Romero, D. Blanco Mella, Á. Buján de Gonzalo, F. Rivas Tobío

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaComplexo Hospitalario. Pontevedra

SUPERVISIÓNE. Marescot Rodríguez

Médico Adjunto

DDoolloorr iinntteerrmmiitteennttee eenn eell ttoobbiilllloo ddee llaarrggaa eevvoolluucciióónn


rótula contralateral. Hipoplasia delperoné derecho, con pérdida de 8 cm anivel proximal y de 2 cm a nivel distal,desapareciendo ambas articulacionestibioperoneas y con una longitud totalde 17 cm, frente a 27 cm del peronécontralateral, lo que implica una pérdi-da del 40% del hueso. Incurvación dela tibia derecha en antecurvatum conuna angulación de 14,2º, y en valgocon una angulación de 18,1º. Altera-ción morfológica de la articulacióntibioastragalina derecha en enartrosis,al adquirir forma esférica. Coalición de

la articulación astragalocalcánea dere-cha. Pérdida completa de un radio late-ral del pie derecho. Hipoplasia defalanges medias en los dos dedos máslaterales del pie derecho y ausencia deésta en el segundo dedo del mismo pie(fig. 2). El resto de las extremidades no presenta alteraciones radiológicas ytampoco el tórax.

• Radiografía de la columna vertebral: seobserva escoliosis de grado moderado,en probable relación con la dismetríade los miembros inferiores.


359

Fig. 1A. Dismetría delmiembro inferior derecho y disposición en equinovalgo y aducto delpie derecho. 1B. Ausenciacompleta de un radiolateral del pie derecho ysindactilia entre los dedossegundo y tercero.

A B

Fig. 2A. Hipoplasia de las falanges medias del piederecho con ausencia de la del segundo dedo,ausencia completa de unradio lateral del pie derechoy fusión de la articulaciónastragalocalcárea del mismopie. También se observa lamorfología esférica de la articulacióntibioastragalina. 2B.Hipoplasia de la rótuladerecha, hipoplasia del peroné derecho, tantoproximal como distal, e incurvación de la tibiaderecha en antecurvatum.

A B


Diagnóstico

Hemimelia peronea, ausencia congénitadel peroné, deficiencia congénita delperoné, hemimelia peronea paraxial,aplasia o hipoplasia del peroné.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es igualar lalongitud de ambos miembros inferiores yconseguir un pie funcional para la bipe-destación.

En el tratamiento de la hipoplasia oausencia parcial del peroné conviene asu-mir una actitud conservadora. Si la dife-rencia de la longitud de los miembros pélvicos excede 2 cm y hay descompensa-ción de la columna, se usa un zapato conelevación en el miembro afectado. Dadoque el porcentaje de acortamiento se man-tiene estable a lo largo del crecimiento,para predecir la discrepancia final de longi-tud se debe medir el porcentaje de acorta-miento de la tibia y el fémur del miembroafecto con respecto al sano, y mediante lastablas de Anderson, Green y Messner demaduración esquelética, para conocer el acortamiento final del miembro. Enton-ces se esperará al momento adecuado del crecimiento del paciente para detenerel crecimiento del miembro contralateralmediante epifisiodesis. En el caso dedeformidad progresiva del tarso en valgose puede realizar un alargamiento diafisa-rio del peroné (técnica de Wagner) o unaosteotomía de la tibia en varo supramale-olar (técnica de Wiltse).

En el caso de ausencia completa del pero-né, si la desigualdad calculada de losmiembros en la fecha de madurez esque-lética es menor a 12,5 cm y el pie es fun-cional y plantígrado, o es posible refor-

mar el pie en esa forma por medio demedidas quirúrgicas apropiadas, se con-serva el pie y se alargan el fémur y la tibiamediante las técnicas de Illizarov, DeBas-tiani o Wagner. En casos de pie rígido,con muy grave deformidad y una desi-gualdad de longitud de miembros inferio-res superior a 12,5 cm, está indicada laamputación de Syme, que debe ser cuan-to más precoz mejor.

Parece que el grado de acuñamiento de laepífisis distal de la tibia está en relacióndirecta con el grado de deformidad y elretardo del crecimiento del miembro trasla realización del alargamiento tibial.

Evolución

La evolución es favorable, debido a labaja demanda funcional del paciente. Alprincipio rechaza la utilización de zapa-tos con alza a causa de la incomodidadque le produce, así como la correcciónquirúrgica. En los periodos de dolor, quesuelen coincidir con algún sobreesfuerzode la articulación afectada, realiza reposoy toma analgésicos, gracias a lo cual eldolor cede completamente en un breveperiodo de tiempo.

DISCUSIÓN

La hemimelia peronea paraxial es unadisostosis intrínseca del peroné, asociadahabitualmente a otras patologías óseas:incurvación tibial acompañante, pie equi-novalgo, ausencia de 1-2 radios lateralesdel pie, aplasia o fusión tarsiana, acorta-miento de fémur ipsilateral, etc.

Se trata de una enfermedad rara, más fre-cuente en el lado derecho y en niños varo-nes. A pesar de ello, es la deficiencia dehuesos largos más frecuente y la etiología


360


podría estar relacionada con una isque-mia relativa que afecta al desarrollo delmesénquima. No parece estar relacionadacon mecanismos genéticos. La radiación,la inyección de insulina o la deficienciaalimentaria podrían incluirse dentro delos mecanismos causales.

Achterman y Kalamchi elaboraron unaclasificación de esta patología: tipo IA,tercio proximal de peroné inferior, tercioproximal tibial y epífisis distal de pero-né proximal a cúpula del astrágalo; pérdi-da total del 30% al 50% del hueso y

ausencia de soporte distal para articula-ción del tobillo; y tipo II, ausencia congé-nita del peroné.

En el diagnóstico diferencial debenincluirse anormalidades cromosómicas,ausencia congénita de la tibia, pseudoar-trosis congénita de la tibia, acortamientodel miembro inferior con ausencia delperoné, angulación posterointerna congé-nita de la tibia, displasia campomiélica,La Chapelle, displasia y síndrome de Sec-kel, entre otros.


361


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón recién nacido derivado desde otrocentro al encontrarse al nacimiento undefecto infraumbilical de línea media noconocido previamente y profusión demucosa rosada y epispadia.

Se trata del primer embarazo de unamujer de 28 años de edad, sin anteceden-tes patológicos de interés. El paciente hanacido por cesárea, a término con peso de3,420 g y talla de 48 cm.


Al ingreso se procede a realizar unaexploración por parte del Servicio deUrología y Ortopedia Infantil, objetivan-do exposición abierta de la vejiga, diás-tasis púbica con separación de la muscu-latura abdominal y del diafragmaurogenital y epispadia.

La exploración de las caderas es normal:sin dismetría, Galeazzi negativo, Ortolaniy Barlow negativos. No se objetivan alte-raciones en los pies ni en otras localiza-ciones.


• Urografía: se informa como normal.

• Radiografía pélvica (fig. 1): se observauna diástasis de la sínfisis del pubismayor de 2 cm1.

Diagnóstico

Extrofia vesical con diástasis de la sínfi-sis del pubis.

Tratamiento

A los 15 días se procede a su intervenciónquirúrgica (Servicio de Urología Pediátri-ca), realizándose una osteotomía ilíacaposterior bilateral y reparación de laextrofia vesical. Se coloca un fijador ex-terno de pelvis para estabilizar las osteo-tomías.

El cuarto día postintervención se objeti-van lesiones por decúbito e infección dela herida quirúrgica, que se curan en qui-rófano, pero ante la mala situación de laslesiones se decide retirar el fijador (elsexto día postintervención) y colocar unyeso de aproximación durante tres sema-nas, con curas locales y antibioterapia

362

M. Natividad Pedreño, R. Alcántara Buendía, P. Fernández Bisbal, S. J. Reyes SánchezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario Neurotraumatológico. ComplejoHospitalario. Jaén

SUPERVISIÓND. Farrington Rueda

Jefe de Unidad

VVaarróónn rreecciiéénn nnaacciiddoo ccoonn uunn ddeeffeeccttooiinnffrraauummbbiilliiccaall yy pprrooffuussiióónn

ddee mmuuccoossaa rroossaaddaa


intravenosa. Tras esto, se retira el yeso yse mantiene al paciente en tracción a 90ºdurante un mes y medio.

Se procede al alta hospitalaria con segui-miento en consultas externas de Urolo-gía, donde se objetiva una reextrofia vesi-cal debida a la dehiscencia de la sutura.

Se plantea una nueva intervención quirúr-gica de manera multidisciplinar con elServicio de Ortopedia Infantil.

A los ocho meses de la primera interven-ción se procede a realizar una osteotomíailíaca anterior (osteotomía bilateral de la

pala ilíaca con trazo horizontal desde laescotadura ciática hasta EIAI y trazo ver-tical paralelo a la articulación sacroilíaca)y se coloca un fijador externo de pelviscon doble marco. Se retira el marco parala reconstrucción vesical primaria (Servi-cio de Urología); tras esto se vuelve acolocar, y bajo control radiográfico seobserva el cierre adecuado de la sínfisis(fig. 2A).

A los dos meses se procede a retirar elfijador tras comprobar la adecuada esta-bilidad de la pelvis sin apertura de la sín-fisis del pubis (fig. 2B).


363

Fig. 1. Diastasis pélvica en extrofia vesical.

Fig. 2A. Control post-osteotomía. 2B. Control trasla retirada del fijadorexterno.

A B


Evolución

Pasa a seguimiento en consultas externas,donde se detecta DDC izquierda (IA: 38º),que se trata con una órtesis de abducciónnocturna y seguimiento. El tratamiento essatisfactorio, corrigiéndose la displasia enel desarrollo de la cadera.

En la última revisión realizada (seismeses después de la retirada del fijador)el paciente está haciendo vida normal ysin ningún tipo de limitación. Tiene unaumento de las rotaciones externas de 70ºy una limitación de las rotaciones inter-nas que se sitúan en torno a 20º.

DISCUSIÓN

La extrofia vesical es una malformacióncongénita rara y representa un gran desa-fío en cuanto a tratamiento quirúrgico serefiere, por su complejidad anatómica yde las estructuras implicadas.

Los objetivos que se pretenden alcanzarson el cierre del anillo pélvico óseo y lareconstrucción de los órganos deforma-dos. En el recién nacido este cierre sealcanza en las primeras 48 horas de vida,

debido a la elasticidad ósea, por su grancontenido de elastina, sin necesidad deosteotomía; sin embargo, en los neonatoso pacientes preescolares y mayores estecierre es imposible y requiere obligatoria-mente la osteotomía para realizar la re-construcción anatómica total.

La osteotomía anterior o innominadaofrece varias ventajas2,3: se realiza enposición supina mediante abordaje iliofe-moral anterior, sin cambiar de posición alpaciente, lo cual disminuye el tiempoanestésico y quirúrgico, produce unaamplia movilidad de los huesos ilíacosque permite el cierre completo de la sín-fisis púbica, alcanzando mayor índice decontinencia urinaria, y facilita la recons-trucción anatómica de la pared muscularabdominal y del diafragma urogenital, asícomo de los genitales deformados.

De todas maneras, independientementede la técnica4, se debe tener claro que elmanejo de estos complicados pacientesdebe efectuarse de manera multidiscipli-naria a través de los Servicios de CirugíaPediátrica, Urología Pediátrica, Ortope-dia Pediátrica y Cuidados IntensivosPediátricos.


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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de de 12 años de nacionalidad chi-na con antecedentes de parto prematuro ysin otros datos de interés, que consultapor flexo bilateral de caderas y rodillas devarios meses de evolución.


Paciente que presenta actitud en flexobilateral de caderas y rodillas irreductible.

El flexo de caderas era de 65º y 55º, y elflexo de rodillas de 40º y 30º, presentan-do hipertonía en el grupo flexor de rodi-llas y caderas (fig. 1).

La exploración de los tobillos y la colum-na vertebral resultó anodina.

El paciente no es capaz de realizar mar-cha autónoma, y sólo consigue una bipe-destación inestable con ayuda de una ter-cera persona.


Bajo la sospecha clínica de hipertoníamuscular secundaria a parálisis cerebral

infantil se le deriva al Servicio de Neurolo-gía para su estudio, siendo el único hallaz-go destacable la presencia de una imagenhiperintensa periventricular sugestiva deleucomalacia periventricular. El cariotipoy el estudio genético son normales.

Tratamiento

El tratamiento consistió en la realizaciónde tenotomías del recto anterior y delpsoas a nivel de la cadera izquierda juntocon la tenotomía y transposición de lamusculatura isquiotibial izquierda (técni-ca de Eggers). Tras ocho semanas depostoperatorio se procedió con las mis-mas técnicas a la cirugía sobre la extremi-dad inferior derecha.

El postoperatorio consistió en una rehabi-litación mediante estiramientos progresi-vos sobre la musculatura implicada en lasarticulaciones flexionadas, bipedestacióny marcha con ortesis de forma progresiva(fig. 2).

Evolución

Doce meses después de la cirugía elpaciente presenta un flexo bilateral de 15ºsobre las rodillas y las caderas, habiendo

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Ó. Izquierdo Corres, G. Figueras Coll, P. Aparicio García, J. Castro Ruiz


(Barcelona)

SUPERVISIÓNG. Albertí FitóMédico Adjunto

FFlleexxoo sseevveerroo bbiillaatteerraall ddee ccaaddeerraass yy rrooddiillllaass


conseguido la extensión completa de lascuatro articulaciones de forma pasiva.

En la actualidad el paciente es capaz derealizar de forma autónoma la bipedesta-ción y ha iniciado la marcha en paralelascon uso de ortesis de extensión pasiva.

Durante el curso postoperatorio, la fami-lia reconoció que al dar a luz al segundohijo, hermano menor del paciente, élhabía permanecido durante largos perio-dos atado a una silla y escondido en una

habitación en su país natal, con el fin deahorrarse el impuesto que en este paísdeben pagar las familias con más de unhijo.

DISCUSIÓN

La realización de tenotomías para resol-ver las retracciones musculotendinosasque afectan a diferentes articulacionesde ambas extremidades inferiores re-quiere una planificación cuidadosa. Lasposibilidades1,2 se pueden agrupar en


366

Fig. 1. Imágenespreoperatorias del pacienteen las que se aprecia el flexobilateral de caderas yrodillas.


dos opciones: a) tenotomías en un solotiempo: tenotomías de la misma articula-ción realizadas en las dos extremidadesy, después de un lapso prudencial, reali-zar de igual manera las tenotomías alresto de las articulaciones afectadas; y b)tenotomías en dos tiempos: realizar lastenotomías sobre las articulaciones ipsi-laterales y, en un segundo tiempo, sobrelas articulaciones a la extremidad con-tralateral.

En el presente caso se decidió intervenirlas articulaciones de una extremidad ydespués de ocho semanas realizar lasmismas tenotomías en la otra extremidad.

Con esta planificación se consiguió iniciaruna rehabilitación global y precoz de laextremidad ya intervenida, además de evi-tar el disconfort que hubiera supuesto lagran deformidad temporal de las rodillasuna vez intervenidas las caderas.


367

Fig. 2. Resultado quirúrgicoobtenido a los 12 meses deseguimiento.

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de diez años afecto de dolor en eltobillo derecho de un mes de evoluciónsin traumatismo previo desencadenante.El dolor es constante, fluctuante a lo lar-go del día, y aumenta con la deambula-ción y la carga de peso.


El paciente está correctamente vacunado,y sus parámetros antropométricos sehallan dentro de la normalidad; es juga-dor habitual de fútbol. Fue explorado porprimera vez en la enfermería del centrodeportivo que frecuenta. Tras ser estudia-do por el pediatra, se le realiza una radio-grafía que evidencia una lesión en lametáfisis tibial derecha, por lo que se leremite a la Unidad de Ortopedia Infantilde nuestro hospital para su estudio y tra-tamiento.


Dolor muy evidente a la presión de la caraanteromedial de la tibia derecha, así comode la fisis tibial distal. Ligero eritema y

tumefacción en la cara anteromedial de la tibia derecha con derrame articulartibioastragalino de pequeño volumen. Nopresenta deformidad o inestabilidad, nilimitación del rango de movilidad, aunquesí dolor leve (2/5 en la escala virtual ana-lógica [EVA]) con la movilización activa.


• Hemograma: leucocitos: 8.100 elemen-tos/mm3 (fórmula normal: sin linfocito-sis ni neutrofilia); plaquetas: 283.000elementos/mm3.

• Bioquímica: velocidad de sedimenta-ción globular (VSG): 22 mm la prime-ra hora; proteína C reactiva (PCR): 7,4mg/l; anticuerpos antiestreptolisina O:987 UI/ml.

• Radiografía simple anteroposterior ylateral del tobillo derecho: imagen os-teolítica en la metáfisis tibial, con halode esclerosis y extensión transfisariahasta la articulación.

• Resonancia magnética (RM) contrastadacon gadolinio y sin él (fig. 1): espacioavascular en la zona metafisaria antero-medial; edema medular perilesional;

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I. Morales Vargas, R. Flores Resta, D. Herrero Mediavilla, J. C. Fallone LapiServicio de Traumatología y Ortopedia (Pabellón

de Rehabilitación)Hospital Universitario La Fe. Valencia

SUPERVISIÓNA. Pina Medina

Médico Adjunto

DDoolloorr yy ccllaauuddiiccaacciióónn eenn llaa ppiieerrnnaa


derrame articular y signos de sinovitis enla articulación tibioastragalina; focos deosteopenia mal definidos (sospecha ydiagnóstico diferencial de algodistrofia ofocos sépticos).

• Microbiología: se realiza una punción-aspiración articular, con la que se extraeabundante líquido de aspecto turbio-seroso y características inflamatorias.durante los días siguientes se tomanhemocultivos cuando la temperaturatermometrada supera los 38º C: líquidoarticular: Staphylococcus coagulasa(–); tras tratamiento antibiótico: negati-vo; cultivos lentos: negativos; hemo-cultivos: negativos.

• Antibiograma: revela que el germen esresistente a la eritromicina, al ácidofucsídico, a la oxacilina, a la penicilinay al cotrimoxazol.

• Serología: Sin IgM positivas; IgG posi-tivas para virus de Epstein-Barr, cito-megalovirus y M. pneumoniae.

Diagnóstico

Absceso de Brodie metafisoepifisario enla tibia distal derecha, junto con sinovitis

del tobillo. Existen dudas sobre si se tra-ta de una artritis reactiva por vecindad osi es una artritis séptica por contigüidad.

Tratamiento

En un principio se mantiene una actitudconservadora, pautándose antibioterapiaintravenosa con ceftriaxona, 1 g/12 horas,y rifampicina, 600 mg/24 horas.

Tres días después empeoran progresiva-mente la clínica (aumento del dolor,mayor derrame articular, eritema y tume-facción del tobillo), la analítica (PCR de74 mg/l, VSG de 46 mm la primera hora;sin alteración del hemograma) y aparecefiebre (38,5º C). Se decide entonces reali-zar artrotomía y limpieza: se retiran esfa-celos y abundante líquido purulento; seobserva una boca de fístula en la carillaarticular tibial rellena de material mucoi-de-inflamatorio. Se abre una ventana óseaen la cara anteromedial de la tibia sobre lalesión, se drena, se extrae secuestro y selegran las paredes del abceso, así como eltrayecto fistuloso, el cual atraviesa lafisis. Se lava profusamente con suerofisiológico. Redón y cierre con grapas. Serealiza control radiográfico (fig. 2).


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Fig. 1. RM contrastada congadolinio y sin él.


Evolución

Se retira el redón a las 48 horas y se rea-lizan curas, con buena evolución. Eldolor disminuye, y también los signosinflamatorios locales.

A pesar del tratamiento quirúrgico y anti-biótico parenteral, el paciente continúacon picos febriles cuatro días después dela cirugía, aunque los hemocultivos resul-tan negativos. Se añade teicoplanina altratamiento.

Finalmente, la clínica local y articular seresuelven, con descenso de la PCR a los13 días de la cirugía, pero el paciente con-tinúa con fiebre. Se retiran la ceftriaxonay la teicoplanina, y se cubre con ciprofluo-xacino 500 mg/12 horas vo. Se procede alalta hospitalaria a los 20 días de la cirugía.

En los controles sucesivos a las dos y alas cuatro semanas, la herida cicatrizabien (se retiran las grapas), no hay recidi-va del derrame articular y la clínica dolo-rosa ha cedido. La analítica ha normaliza-

do sus parámetros y no se han producidonuevos picos febriles.

DISCUSIÓN

El foco inicial de osteomielitis hematóge-na en el niño es la metáfisis, mientras queen la epífisis resulta muy infrecuente1. Laplaca fisaria actúa como una barrera fren-te a la diseminación de la infección, peroen ocasiones puede ser sobrepasada y lle-gar a la epífisis, lo cual da lugar a unaartritis reactiva. Si fistuliza a través delcartílago articular, da lugar a una artritisséptica. De las formas de presentación dela osteomielitis, la subaguda es especial-mente difícil de diagnosticar por su dolorleve o moderado, la escasa impotenciafuncional y la ausencia de reacción sisté-mica caracteristica (no suele existir fie-bre, la VSG y la PCR se encuentran den-tro de la normalidad y los hemocultivossuelen ser negativos1). La clínica y laradiología simple (imagen de lesión os-teolítica mal delimitada, con halo reacti-vo) obligan a realizar un diagnóstico dife-rencial con diversas noxas benignas y


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Fig. 2A. Ventana ósea en la cara anteromedial de la tibia. 2B. Controlradiográfico.

A B


malignas: granuloma eosinófilo, osteomaosteoide, fibroma condromixoide, osteo-sarcoma, sarcoma de Ewin, etc. Los pató-genos se aíslan con dificultad (< 60% delos casos, < 50% en los abscesos de Bro-die), y los más frecuentes son el estafilo-coco dorado y los coagulasa negativos.La RM contrastada con gadolinio se ha revelado inestimable para localizar yestudiar la verdadera extensión de la

lesión, para orientar el diagnóstico dife-rencial e incluso para decidir el tratamien-to de la misma1,2,4. Algunos autores nohan encontrado diferencias entre el trata-miento conservador y el quirúrgico enlesiones de aspecto benigno (de ahí queen este caso se demorase la cirugía)3,mientras que otros abogan por una cirugíaagresiva para acortar los tiempos de anti-bioterapia y los porcentajes de recidiva4.


371

BIBLIOGRAFÍA

1. Hempfing A, Placzek R, Göttsche T, Meiss AL. Primary subacute epiphyseal and me-taepiphyseal osteomyelitis in children. diagnosis and treatment guided by MRI. J BoneJoint Surg (Br) 2003; 85: 559-64.

2. Demeulenaere A, Antoun H, Perret C, Fadel Y, Deschamps B, Leblanc A, Busy F. Quiz?Subacute osteomyelitis with articular involvement. J Radiol 2002; 83: 1781-2.

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4. Shih HN, Shih LY, Wong YC. Diagnosis and treatment of subacute osteomyelitis. J Trauma 2005; 58: 83-7.


Sección IX

Ortopedia infantil


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 20 meses de vida que es remiti-do por su pediatra a la consulta de Trau-matología por dificultad para la deambu-lación, asociada a deformidad en elmiembro inferior izquierdo sin antece-dente traumático previo.

Como antecedentes personales presentaun ingreso hospitalario por escabiosis alos dos meses de vida, tratado con perme-trina al 5%. Dos meses después precisó unnuevo ingreso, en este caso en la Unidadde Cuidados Intensivos (UCI) Pediátricapor sepsis debida a St. aureus, resueltacorrectamente con tratamiento antibiótico.

La situación familiar del paciente es com-plicada, por lo que resulta difícil conocerla evolución temporal de la claudicación.Refieren retraso en el inicio de la marchay torpeza en la deambulación, pues nece-sita asirse a objetos para permanecer enbipedestación.


El paciente muestra un buen estado gene-ral. Se aprecia deformidad en varo y ante-

curvatum de la tibia izquierda. En la pal-pación no aparecen localizaciones dolo-rosas, pero sí movilidad patológica en launión de los tercios proximal y medio. Laexploración de las caderas, las rodillas ylos tobillos es normal.

El niño gatea correctamente pero presen-ta incapacidad absoluta para adoptar labipedestación sin apoyarse en la mesa deldespacho. Correcto desarrollo ponderal.


• Hemograma, bioquímica y coagula-ción: sin alteraciones.

• Proteína C reactiva y velocidad de sedi-mentación globular: dentro de los ran-gos de normalidad.

• Radiografia de la tibia izquierda: pseu-doartrosis en la unión de los tercios pro-ximal y medio de la misma (fig. 1A).

Diagnóstico

Pseudoartrosis congénita de tibia.

Tratamiento

Se interviene quirúrgicamente al pacientea los dos años de edad, realizándose lim-

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V. Folgueras Henriksen, E. Gómez San Martín, S. Ramos García, J. Herrero Cabeza


SUPERVISIÓNJ. C. López-Fanjul Menéndez

Médico Adjunto

IImmppoossiibbiilliiddaadd ppaarraa llaa mmaarrcchhaa eenn uunn nniiññoo ddee 2200 mmeesseess ppoorr

ppsseeuuddooaarrttrroossiiss ccoonnggéénniittaa ddee ttiibbiiaa


pieza del foco y aporte de injerto espon-joso alogénico y matriz ósea desminerali-zada. Se realizan cultivos de las muestrasobtenidas, todos los cuales resultan nega-tivos (fig. 1B).

La evolución clínica y radiográfica esinsatisfactoria, observándose la no unióndel foco mediante tomografía computari-zada (TC) a los cuatro meses.

Se le interviene quirúrgicamente de nue-vo seis meses después de la primeraintervención, realizándose limpieza delfoco, injerto óseo autólogo procedentedel fragmento proximal de la tibia yaporte de matriz ósea desmineralizada,aportándose estabilidad con una fijacióncon placa a compresión y tornillos. Seinmoviliza el miembro inferior izquierdocon un vendaje enyesado inguinopédico(fig. 2A).

Evolución

Tras la segunda cirugía se mantiene lainmovilización durante diez semanas, sincomplicaciones en el periodo postquirúr-gico. El paciente presenta una marchaautónoma con cojera evidente y atrofia dela musculatura de la pierna. No refieredolor a la palpación ni con la deambula-ción. Los controles radiográficos seriadosmuestran buena evolución. Cuatro mesesdespués, se aprecia la consolidación deldefecto previo e isometría de los miem-bros inferiores (fig. 2B).

DISCUSIÓN

La pseudoartrosis congénita de tibiaconstituye uno de los problemas másdesafiantes en el campo de la ortopediainfantil, por la dificultad de conseguir ymantener la consolidación ósea y unacorrecta alineación de los fragmentos.


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Fig 1A. Imagen de lapseudoartrosis congénita de tibia en el momento de laconsulta. 1B. Radiografíaobtenida tras la primeracirugía, limpieza y aporte dematriz ósea desmineralizada.

A B


Para algunos autores, el término correctopara definir esta entidad sería el de dis-plasia congénita de tibia, como una enti-dad ya presente en el nacimiento y quedará lugar a fracturas que finalizarán enpseudoartrosis (no congénita)1.

Lo más frecuente es realizar el diagnósti-co al nacimiento, por las alteracionesangulares, el acortamiento y la movilidadpatológica que condiciona. Por el contra-rio, si no aparece esta deformidad, eldiagnóstico puede ser más tardío, cuandoaparece cojera por una fractura o demoraen el inicio de la marcha2.

Como se ha dicho, el pronóstico es desfa-vorable hasta que no se demuestre lo con-trario, con una baja tendencia a la conso-

lidación espontánea, especialmente en lasfracturas acontecidas antes del inicio dela marcha. Habitualmente, la calidad dela consolidación es mala, y la ulteriorfunción del miembro es siempre incierta.

Se han propuesto múltiples métodos detratamiento: fijación intramedular coninjerto autólogo3, injerto de peroné vascu-larizado4, uso de BMP5, fijación externa,fijación con placas y tornillos, etc. Laedad ideal de intervención continúa sien-do foco de debate.

En nuestro caso, tras una primera inter-vención fallida, se optó por la fijacióninterna con placa a compresión y tornillosasociada al aporte de injerto autólogo,tomado del fragmento tibial proximal. La


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Fig 2A. Radiografía obtenidatras el aporte de injertoautólogo de tibia yosteosíntesis con placa de compresióninterfragmentaria. 2B.Radiografía a los cuatromeses tras la cirugía,consolidación y relleno del defecto óseo.

A B


evolución ha resultado satisfactoria clíni-ca y radiográficamente. Sin embargo, nose debe perder de vista el importanteriesgo de refractura en esta entidad y la

posibilidad de crecimiento asimétricofibulotibial, que deberá controlarse deforma periódica.


344

BIBLIOGRAFÍA

1. Roach JW, Shindell R, Green NE. Late-onset pseudoarthrosis of the dysplasic tibia. JBone Joint Surg (Am) 1993; 75: 1593-601.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 14 años que acude al Serviciode Urgencias por dolor en el glúteo dere-cho tras la torsión del miembro inferiorderecho mientras jugaba al fútbol. Elpaciente presenta dolor en la cadera dere-cha e impotencia funcional.


Sin alergias medicamentosas conocidas.Sin antecedentes médicos ni quirúrgicosde interés.


El paciente se encuentra consciente,orientado y colaborador. Exploración sis-témica sin hallazgos de interés. Sin dis-metrías de miembros inferiores. Dolor ala presión sobre la región isquiática dere-cha. Dolor a la movilización de la caderaderecha, especialmente con la flexión, larotación externa y la abducción. Dolorcon la flexoextensión de la rodilla. Impo-

tencia funcional. Exploración neuro-vascular distal normal.


• Radiografía axial anteroposterior de la cadera derecha: fractura-arrancamien-to de la tuberosidad isquiática (fig. 1).

• Tomografía computarizada (TC) pélvica:fractura por arrancamiento de la tubero-sidad isquiática derecha de 30 mm, aso-ciada a un hematoma regional (fig. 2).

Diagnóstico

Fractura-avulsión de la tuberosidadisquiática derecha.

Evolución y tratamiento

El paciente ingresa en el Servicio deTraumatología para confirmar la sospe-cha radiológica. Se opta por un tratamien-to conservador, reposo y analgesia. Esdado de alta a los cinco días, tolerandobien la deambulación con ayuda de basto-nes ingleses. En controles posteriores el

345

D. Alonso Álvarez, L. Corominas Francés, A. Laso Carbajal, S. Antón García



Médico Adjunto

DDoolloorr ggllúútteeoo ttrraass uunn eessffuueerrzzoo


paciente se encuentra asintomático, y enulteriores controles radiográficos se obje-tiva un callo óseo.

DISCUSIÓN

Las lesiones por avulsión en la pelvis seproducen durante la adolescencia o enadultos jóvenes, durante la práctica depor-tiva1. El 38% ocurre en la tuberosidadisquiática, por contracción brusca de lamusculatura isquiotibial. Según la clasifi-cación de Tile, se engloban dentro del tipoA1 (fracturas estables: lesiones por avul-

sión). Se presentan con dolor moderado-severo, tumefacción y limitación de lamovilidad. En avulsiones crónicas portraumatismos repetidos, la clínica apare-cerá de forma progresiva. El dolor se pue-de provocar flexionando la cadera y exten-diendo la rodilla. En esta posición, si lacadera se desplaza en abducción, aumentael dolor. La radiografía simple anteropos-terior de la pelvis suele ser suficiente parael diagnóstico, pudiendo precisarse la rea-lización de una TC para confirmarlo. Parasu tratamiento, se recomienda reposo sim-ple e inicio de carga parcial en 2-3 sema-


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Fig. 1. Radiografíaanteroposterior de la pelvis:fractura-avulsión de latuberosidad isquiáticaderecha.

Fig. 2. TC pélvica:reconstruccióntridimensional en la que se observa el arrancamientode la tuberosidad isquiáticamenor de 2 cm.


nas, según la tolerancia1,2. En los casos enlos que el desplazamiento sea mayor de 2 cm, hay autores que recomiendan reduc-ción abierta y osteosíntesis con agujas deKirschner o tornillos de tracción2,3. Una

formación excesiva de callo tras la conso-lidación puede provocar la persistencia deldolor y limitar las actividades deportivas,que pueden llegar al 50% y al 75%, res-pectivamente4.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Cervera P. Traumatismos del anillo pélvico. En: de Pablos J, González-Herranz P (eds.).Fracturas infantiles. Conceptos y principios, 2.ª ed. Madrid: MBA; 2001: 299-312.

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4. Sundar M, Carty H. Avulsion fractures of the pelvis in children: a report of 32 fracturesand their outcome. Skeletal Radiol 1994; 23: 85-90.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 11 años que acude a Urgen-cias por dolor e impotencia funcional enel codo izquierdo tras una caída casualcon traumatismo a ese nivel.

Como antecedentes personales se reco-gieron epilepsia parcial criptogénica,escoliosis ligera, acrocianosis intermiten-te y que ha sido intervenida de exotropiabilateral. Entre sus antecedentes familia-res cabe destacar la betatalasemia. En laactualidad se halla en tratamiento conantiepilépticos.


A su llegada a Urgencias la paciente pre-senta dolor a la inmovilización con impo-tencia funcional. La exploración neuro-vascular realizada en el momento delingreso es normal.


• Radiografías simples del codo izquier-do: se objetiva una imagen compatiblecon fractura de la cabeza radial, sin

definir con claridad el trazo de la mis-ma ni su situación exacta con respectoa la fisis.

• Tras la inmovilización con férula deyeso se procede al ingreso y al díasiguiente se realiza una tomografía axialcomputarizada (fig. 1), que revela unafractura del núcleo epifisario de lacúpula radial que afecta a la mitad de susuperficie, con desplazamiento del frag-mento posterior y medial, que afectatambién a un fragmento milimétrico dela metáfisis.

Diagnóstico

Epifisiólisis de grado IV de la cúpularadial izquierda con luxación en sentidoposterior.

Tratamiento

Con los estudios preoperatorios en orden,a las 24 horas del traumatismo se realizauna reducción abierta de la fractura y fija-ción con una aguja de Kirschner bajoanestesia general (fig. 2). Se inmovilizacon un yeso cerrado durante tres sema-nas, siendo satisfactorios los controlesclínicos y radiográficos semanales.

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M. Fernández Villán, J. R. Varela Egocheaga, V. González Sastre, A. I. Torres Pérez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de Cabueñes. Gijón

SUPERVISIÓNM. Riera Campillo

Médico Adjunto

EEppiiffiissiióólliissiiss ddee llaa ccúúppuullaa rraaddiiaall


Transcurrido ese tiempo se procede a laextracción de la aguja, comenzandoentonces con la movilización y la rehabi-litación de la articulación, momento deltratamiento en el que se encuentra lapaciente en la actualidad.

DISCUSIÓN

En los niños, la epífisis radial proximal escartilaginosa y resistente, por ello la frac-tura de la superficie articular del radio es

una lesión muy infrecuente, produciéndo-se ésta en la fisis. La clasificación se lle-va a cabo según la localización de lalesión y el mecanismo de producción.Así, tendremos fracturas fisarias tipo II otipo I en el niño de corta edad, según laclasificación de Salter y Harris, si se pro-duce una fractura en la fisis con un frag-mento metafisario, fracturas de cuello, ofracturas en valgo (fractura fisaria de tipoIV de Salter y Harris)1. En nuestro caso setrata de una fractura de tipo IV, con una


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Fig. 1. Imagen preoperatoriade la tomografía axialcomputarizada,reconstruccióntridimensional.

Fig. 2. Imagenpostoperatoria inmediata con yeso.


línea que cursa en sentido vertical por lametáfisis, la fisis y la epífisis dentro de laarticulación del codo. Según la clasifica-ción de Wilkins pertenece a la categoríade lesiones en valgo, y dentro de ellas alsubtipo B. Por otro lado, el desplazamien-to de la cabeza radial era notable (entre

31º y 90º), según O’Brien. En estas frac-turas muy desplazadas la literatura médi-ca consultada recomienda un intento dereducción muy suave bajo anestesia gene-ral y, si fracasa la reducción abierta,Tachdjian recomienda la fijación de lareducción con un clavo de Kirschner liso2.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Wenger DR, Pring ME. Rang’s children fracture. Ed Lippincott Williams & Wilkins;2005; 9: 123-7.

2. Tachdjian MO. Ortopedia Pediátrica. Ed Interamericana; 1994: 3372-9.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 14 años que a los 11 sufre unacaída fortuita que le produce una fracturametafisaria distal del radio izquierdo dela que fue diagnosticado y tratado variosdías después cuando acudió a su hospitalde referencia.

Tres años después, el paciente acuderemitido a las consultas de OrtopediaInfantil de nuestro centro por desviaciónradial de la mano y protrusión de la extre-midad distal del cúbito, afirmando lospadres que la evolución ha sido progresi-va en los últimos años.


El paciente presenta una evidente desvia-ción radial de la mano similar a la encon-trada en una mano zamba radial, que leprovoca la disminución del balance ar-ticular de la muñeca, más acentuado parala dorsiflexión, que le impide realizar lasactividades de la vida diaria. Tambiénpresenta limitación casi completa paradesviación cubital.

No presenta dolor espontáneo, aunque símolestias con la desviación cubital y conla pronación y la supinación.


• Estudio radiológico: demuestra una epi-fisiodesis distal del radio y una varianzacubital positiva de 1,8 cm con fisis cubi-tal en un estadio evolutivo correspon-diente a la edad del paciente (fig. 1A).

• Resonancia magnética (RM): confirmala epifisiodesis central y volar del radio(fig. 1B).

Diagnóstico

Epifisiodesis distal del radio postraumá-tica.

Tratamiento

Se realiza la técnica de callotasis u osteo-génesis con alargamiento por distraccióndel radio en un tiempo quirúrgico siguien-do las bases establecidas por Ilizarov1 ycruentación de la fisis distal del cúbito.

El tiempo quirúrgico consistió en elimplante de pines de osteotaxo e incisión

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S. Moros Marco, I. J. Cebreiro Martínez-Val, M. S. del Cura Varas, P. Herrera Mera

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid


Médico Adjunto

DDeeffoorrmmiiddaadd pprrooggrreessiivvaa ddee llaa mmuuññeeccaaddee ttrreess aaññooss ddee eevvoolluucciióónn ttrraass uunn

ttrraauummaattiissmmoo
