Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente · Curso de Gestión de Riesgos y Mejora...
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Curso
Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente
“Área quirúrgica “
Proyecto realizado por:
Berta Candia Bouso
María Jesús Garrido Filgueiras
Ministerio de Sanidad y Política Social
Junio 2010
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Indice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 5
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 7
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 11
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 16
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 20
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 43
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 48
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 49
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 52
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 53
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 57
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 62
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 74
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 79
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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
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Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su
Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
El Proyecto se enfoca hacia el paciente en el ÁREA QUIRÚRGICA.
Se contemplan las actividades asistenciales sobre los pacientes sometidos a
intervención quirúrgica, desde la planta de hospitalización hasta el traslado y
recepción en quirófano, estancia en REA y traslado a hospitalización o alta en
caso de CMA.
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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización
(menos de 4 líneas)
b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización
(menos de 4 líneas)
c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES
d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos
enunciados y no otros.
VISIÓN DEL CENTRO:
Ser un Centro hospitalario líder por la Seguridad asistencial que ofrece en
Cirugía Mayor Ambulatoria; reconocido por el compromiso de los profesionales,
por su elevado nivel tecnológico y por la excelencia clínica, demostrada a
través de las innovadoras mejoras en la asistencia al paciente y a los familiares.
MISIÓN DEL CENTRO:
Ofrecer una asistencia integral a los pacientes para mejorar su nivel de salud,
minimizando los riesgos derivados de la atención, a través de una adecuada
Gestión de los Riesgos y del Conocimiento, informando y propiciando la
colaboración para el compromiso mutuo de la asistencia.
VALORES:
Responsabilidad de los profesionales y compromiso en un entorno abierto de
comunicación.
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Enfoque hacia la gestión eficiente de los recursos, con aplicación de criterios
de asistencia basada en la evidencia y el uso responsable de recursos, en un
entorno de alta especialización y avance tecnológico.
Respeto y colaboración con los pacientes y familiares, favoreciendo la
información y comunicación, así como la implicación de los cuidadores.
Hemos elegido estos valores por la importancia que tiene la implicación de los
profesionales , de los pacientes y de los cuidadores en la seguridad de los
procesos sanitarios.
Nos importa la gestión eficiente de los recursos para reducir las posibles
complicaciones o eventos adversos de la asistencia relacionados con aquellas
actuaciones que no hubieran sido necesarias, y además, que impiden el
acceso a estos de recursos de los pacientes que realmente podrían
beneficiarse de su utilización.
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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
Paciente programado para Cirugía Mayor Ambulatoria.
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien
diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso.
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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.
Las características del Servicio que priorizan los clientes son:
1. La disponibilidad de los profesionales
2. La información
3. Un equipo profesional con formación
4. La accesibilidad de los profesionales
5. La cortesía y la educación
6. La prevención del dolor
7. La participación de la familia
8. La limpieza de los equipos
9. La limpieza de las instalaciones
10. Señalización del área
11. Programación horaria ajustada
Teniendo en cuenta el grado de dificultad de implantación de cada una de
ellas, observamos que para las tres primeras características priorizadas, el
grado de dificultad es: medio para la disponibilidad de los profesionales y
para conseguir una información adecuada, y alta dificultad (4) para
conseguir un equipo profesional formado.
Las prioridades de los clientes van enfocadas a recibir una información
adecuada, y a disponer de profesionales formados que trabajen como
equipo.
En un segundo bloque priorizan el trato con educación y cortesía por
profesionales que sean accesibles.
Finalmente, un aspecto que les preocupa de su atención, es la atención en
la prevención del dolor, que ocupa el sexto lugar, con una alta puntuación
(118), seguida de cerca por la participación de su familia (103).
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f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar
la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente
principal.
Se recomienda:
1. Trabajar fomentando la relación de ayuda en los equipos profesionales,
y el respeto por los derechos y la autonomía de los pacientes,
proporcionando la formación específica necsaria.
2. Consensuar con los equipos:
a. La identificación de las etapas del proceso más críticas en las que
se considera necesaria la información, así como los niveles de
disponibilidad y accesibilidad de los profesionales.
b. El tipo de información (general/individualizada; escrita/verbal, etc)
y los canales de comunicación con el paciente y familiares.
c. La elaboración de documentos normalizados para la información
al paciente/familiares.
3. Explicar a los pacientes y familiares, con la antelación suficiente, la
planificación de la información general/individual que recibirán en cada
etapa de su proceso asistencial.
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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de
5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.
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DAFO
DA
FO
DA
FO
DA FO
0
50
100
150
200
250
300
0 50 100 150 200 250 300
DEBILIDADES-FORTALEZAS
AM
ENAZAS-O
PO
RTUNID
AD
ES
NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3
Zona de Riesgo
Zona de Ventaja Competitiva
Terreno de Juego
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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.
ANÁLISIS INTERNO ANÁLISIS EXTERNO
Debilidades:
- Alta rotación de profesionales de
enfermería
- Poca cohesión de equipo
- Poca experiencia del personal
enfermería
- Falta de protocolos
- Falta de Registros
- Ausencia documentos informativos
para el paciente/familiar/
cuidador
Amenazas:
- Política contratación de personal
- Recorte de recursos económicos
- OPE/Traslados
- Subcontratación de servicios
- Reclamaciones de los usuarios
Fortalezas:
- Profesionales comprometidos
- Profesionales jóvenes
- Buena relación con áreas de
apoyo
Oportunidades:
- Desarrollo tecnológico
- Sistemas de Información
- Gestión informatizada de procesos
asistenciales
- Dirección participativa por
objetivos (DPO)
- Proyectos de Seguridad
Asistencial
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f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de
nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien
robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
ACCIONES INTERNAS ACCIONES EXTERNAS
Reforzar Debilidades:
- Favorecer la cohesión del equipo
enfocando las actividades hacia la
gestión por procesos.
- Potenciar la gestión por
competencias, con elaboración de
protocolos y asignación de
responsabilidades.
- Definición de Puestos de trabajo.
Mapa de competencias.
Afrontar Amenazas:
- Crear un pull de profesionales de
enfermería con experiencia en
cirugía
Mantener Fortalezas:
- Facilitar el acceso a la gestión de
la información
- Facilitar la comunicación intra e
inter-servicios
Explotar Oportunidades:
- Orientación de la DPO hacia la
implantación de Sistemas de
Gestión de Calidad
- Impulsar la implantación de los
Proyectos de Seguridad
asistencial
- Desarrollar aplicativos informáticos
adadptados a la actividad
asistencial
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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá
en identificar (en forma de tabla):
o grupo con que se podría comparar dentro de su sector
o indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
• Grupo con que se podría comparar dentro de su secto r
Nuestro Centro podría compararse con un hospital de nuestro entorno, que
realiza fundamentalmente CMA, e incluso un cierto volumen se deriva desde
nuestro propio centro, sin diferenciar grado de complejidad, por lo que deberían
inicialmente ser comparables.
Consideramos conveniente compararlo con los hospitales de otras áreas
sanitarias de nuestra CCAA con semejante cartera de servicios.
Además, podría compararse con los resultados de una muestra de hospitales
del SNS español, que han sido publicados por el Ministerio de Sanidad y
Política Social en el año 2009.
• Indicadores o métricas a comparar.
Para decidir qué indicadores comparar, enfocados em que estamos trabajando
en un Proyecto sobre Gestión de Riesgos, revisamos la bibliografía para
valorar si existen indicadores que estén siendo utilizados y hayan sido
validados por otros Centros.
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Consideramos que el documento “Indicadores de buenas prácticas sobre
seguridad del paciente” podría ser inicialmente un buen ejemplo para orientar
los indicadores a comparar.
Contemplamos un total de 68 indicadores: 39 de estructura, 29 de proceso y 10
compuestos. Estos indicadores están obtenidos a partir del “Set de buenas
prácticas para la seguridad del paciente” (Adaptado de: Safe Practices for
Better Healthcare. The National Quality Forum, Washington 2003).
Se diferencian 5 Grupos para clasificar los indicadores sobre las Buenas
prácticas:
1. Cultura de seguridad
Indicadores (métrica):
- Encuesta de clima sobre seguridad (encuesta)
2. Adecuar la capacidad del servicio a necesidades del paciente
Indicadores (métrica):
- Existencia de documento con normas razonadas para la dotación de
personal de enfermería (auditoría)
- % Unidades de Enfermería que tienen medidas sus cargas de trabajo.
- Farmacéutico disponible 24h al día
- Protocolo para detección, registro y comunicación de errores de
medicación en el que participa el servicio de farmacia.
- Validación de órdenes médicas por SF previo a dispensación
(Fórmulas y Citostáticos, Nutrición, Mezclas iv, Resto de órdenes
médicas)
3. Facilitar una adecuada transferencia de informac ión y una clara
comunicación:
- Disponibilidad de normas estrictas sobre “Órdenes verbales”.
- Existencia de una Lista de abreviaturas, símbolos y expresiones de
dosis asocidadas a errores de medicación.
- Asegurar la comprensión del Consentimiento Informado
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- Existencia de Normas o Protocolos sobre preferencias de enfermos
terminales y voluntades anticipadas
- Existencia de protocolo para prevenir etiquetado erróneo de
radiografías.
- Existencia de protocolo para prevenir cirugía em sitio opaciente
equivocado.
4. Mejorar seguridad en situaciones específicas
- Existencia en el hospital de normas sobre prevención de úlceras por
presión.
- Valoración de riesgo de padecer UPP realizada antes de las 48h
primeras de ingreso.
- Cumplimiento de cambios posturales según riesgo de UPP
- Existe protocolo de profilaxis antibiótica aprobado por la Comisión de
Infecciones del hospital.
- Existe protocolo de actuación de enfermería específico para curas de
herida quirúrgica
- Existe un protocolo de actuación en el hospital para la prevención de
la trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
- Existe un protocolo de actuación en los servicios hospitalarios para la
prevención de nefropatía por contraste.
- Existe un protocolo de prepracaión quirúrgica de piel y mucosas
- Existen en el hospital Normas explícitas sobre cómo proceder para la
prevención de malnutrición.
- Se monitoriza la presión y el tiempo de inflado del manguito
neumático de isquemia en la historia clínica para evaluar y prevenir
complicaciones en pacientes intervenidos con dicho dispositivo.
- Existe un protocolo de actuación en el hospital sobre Lavado y
descontaminación de manos del personal sanitario.
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- Existen cursos de formación continuada sobre lavado de manos
dentro de las actividades formativas del último año.
- Existen lavabos con disponibilidad de jabón, de fácil acceso para el
personal snitario, y dispensadores de solución hidroalcohólica.
- Se evalúa el cumplimiento del Protocolo de
Lavado/descontaminación de manos por parte del personal sanitario.
5. Mejorar seguridad en el uso de medicamentos
- Existen en el hospital normas o protocolos sobre el correcto
almacenamiento, conservación y reposición de medicación en los
botiquines de enfermería.
- Existe un procedimiento de mantenimiento de carro de paradas.
- ….
La obtención de estos indicadores será: a través de encuesta, revisión de
historias clínicas, auditoría-inspección-entrevista, supervisión/observación.
• Variables que pueden tener influencia sobre los ind icadores
seleccionados:
Cultura de seguridad y de prevención.
Cultura de documentación y de registros.
Cohesión de grupos.
Comunicación interna
Información al paciente sobre los riesgos
Participación/motivación de los profesionales
Colaboración con los pacientes y respeto por sus decisiones.
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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el
año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,
Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén
alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL PLAN DE CALIDAD
1. El Plan de Calidad es integral , contempla las áreas asistenciales y de apoyo, y se orienta a la mejora continua.
• Constituye el documento de referencia para la implantación de los Sistemas/Planes/Programas de Calidad en los diferentes Servicios/Áreas
• El Plan de Calidad se basa en la gestión de los procesos , favoreciendo la asistencia integral al paciente.
� Contempla la planificación de las actividades en cada una de las líneas de acción, favoreciendo la continuidad y adecuación de la asistencia entre Atención Primaria y Atención Especializada.
2. La evaluación de la práctica clínica mediante investigación aplicada , constituye uno de los pilares básicos de la gestión del conocimiento en nuestro CENTRO.
� La investigación sobre la efectividad clínica y sobre la seguridad de paciente, constituye la principal fuente de información para la mejora en el CENTRO.
3. La Dirección del CENTRO, dirige e impulsa el Plan de Calidad.
La orientación hacia la mejora continua, por las inquietudes de los profesionales, y por el compromiso de la Dirección facilita la integración de nuevos elementos de gestión y la revisión y actualización periódica de este Plan de Calidad, que dispone de unos objetivos generales que enmarcan las grandes líneas de trabajo en el CENTRO.
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El seguimiento del Plan permite disponer de información actualizada para la mejora.
Objetivo del Plan de Calidad:
Avanzar en la modernización de la Gestión de la Organización.
Facilitar la implantación de Modelos de Gestión, para IMPULSAR las Líneas Estratégicas:
� Reducir la espera de asistencia y agilizar la atenc ión
(Accesibilidad y continuidad)
� Facilitar la atención con adecuada utilización de l os
recursos (Adecuación)
� Reducir complicaciones o mortalidad (Seguridad)
� Mejorar los resultados clínicos (Efectividad)
� Satisfacción de nuestros pacientes (Información)
1. REDUCIR LA ESPERA DE ASISTENCIA Y AGILIZAR LA ATENCIÓN INTERNA
(ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD)
Reducción Listas de espera y Agilidad de asistencia
(Dirección- Vías Clínicas): Ca colorrectal, Ca mama ,
Ca pulmón, Insuficiencia cardiaca .
- Consultas: Listas de espera Acordo de Xestión
(Dirección- Pacto de objetivos)
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2. FACILITAR LA ATENCIÓN CON UNA ADECUADA
UTILIZACIÓN DE LOS RECURSOS (ADECUACIÓN Y
EFICIENCIA)
Memoria organizativa de los Servicios (Pacto de
Objetivos)
Adecuación hospitalización, reducción estancias.
(Cuadro de Mandos, Pacto de Objetivos)
Reducción y adecuación de ingresos urgentes
(Grupo Dirección Urgencias).
Adecuación utilización de quirófano: Acordo de
Xestión.
Adecuación tratamiento farmacológico: Acordo
de Xestión.
Reducción duplicación pruebas
complementarias y revisión de justificación
(Servicios, Comisión Protección Radiológica,
Comisión Evaluación Utilización de Recursos:
catálogo de pruebas)
3. REDUCIR COMPLICACIONES O MORTALIDAD
(SEGURIDAD)
COMISIÓN DE SEGURIDAD ASISTENCIAL
Elaborar y Aprobar el Plan de Seguridad
Asistencial del CENTRO:
1. Identificación pacientes, e Identificación
madre-hijo
2. Prevención de Infección Nosocomial
o Proyecto Bacteriemia Zero
o Proyecto Higiene de Manos
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3. Proyecto Checklist quirúrgico
4. Riesgos específicos de hospitalización:
flebitis, caídas, UPP,…
5. Proyecto Violencia de Género.
6. Análisis y Evaluación de la Mortalidad
4. MEJORAR LOS RESULTADOS CLÍNICOS (EFECTIVIDAD)
- Protocolos/Vías/Guías/manuales actualizados
(Acordo Xesión 2010)
- Investigación y Evaluación de los resultados
clínicos (Acordo Xestión 2010)
- Gestión del conocimiento : GRUPO DE GESTIÓN
DEL CONOCIMIENTO
- Cuadro de Mandos de procesos asistenciales
(Insuficiencia cardia, etc)
5. INFORMACIÓN Y PARTICIPACIÓN DE LOS
PACIENTES/FAMILIARES:
- Elaborar el Plan de Acogida a pacientes y familiares
(médico y enfermería)
- Actualizar la información a
pacientes/usuarios/familiares:
o información complementaria a la atención
individual (consentimientos informados),
o recomendaciones para la preparación del
paciente ante estudios/pruebas,
o información sobre cuidados al alta
- Facilitar disponibilidad de la información en la
página web
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- Integración de las sugerencias/reclamaciones en
las mejoras de asistencia al usuario.
- Medir la satisfacción de los usuarios (Grupos
Focales. Servizo Galego de Saúde).
- Participación ciudadana: Comité de Participación
Ciudadana.
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LÍNEAS
2010
OBJETIVOS
ACCIONES
Facilitar la disponibilidad de los servicios de
apoyo.
Favorecer la implantación de Sistemas de Gestión de
Calidad (SGC).
Favorecer la continuidad de la asistencia entre
niveles asistenciales.
Facilitar la asistencia integral en procesos
oncológicos
Asegurar la coordinación entre AP y AE para derivaciones y
altas.
Implantar consultas de alta resolución. Vías clínicas.
Implantar la Gestión de Procesos oncológicos.
1. ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD
DE LA ASISTENCIA:
Reducir lista de espera en estudios
diagnósticos y en procedimientos quirúrgicos.
Definir criterios de priorización de estudios diagnósticos y
procedimientos quirúrgicos.
Desarrollar documentos de gestión para agilizar las Listas
de Espera.
Memoria organizativa de los Servicios. Programa de
Calidad en Servicios Clínicos
Elaborar Catálogo de Pruebas Diagnósticas
2. ADECUACIÓN Y EFICIENCIA:
Mejorar la indicación de procesos diagnósticos
y terapéuticos.
Reducir duplicidad de pruebas, y/o pruebas
innecesarias
Implantar revisiones actualizadas de evidencia científica
(MSC). Promover uso racional métodos diagnósticos.
Evaluación pruebas adecuación-rendimiento.
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Evaluar la adecuación de procedimientos quirúrgicos
(Acordo Xestión 2010).
Reducir ingresos y estancias innecesarias en
pacientes susceptibles de atención
ambulatoria
Optimizar los recursos de urgencias para la
asistencia en procesos críticos.
Adaptar y consensuar circuito ingreso en Urgencias
LÍNEAS
2010
OBJETIVOS
ACCIONES
Elaborar el Plan de Seguridad Asistencial del CENTRO
Elaborar el Programa de Vigilancia, Prevención y Control de la Infección Nosocomial.
Implantar el Proyecto Lavado de manos (OMS)
Implantar Proyecto Bacteriemia Zero.
Implantar Proyecto Seguridad Bloque Quirúrgico (OMS) en áreas Piloto
3. SEGURIDAD ASISTENCIAL:
Adaptar e incorporar las recomendaciones del Plan de Calidad del SNS y de la OMS, sobre Seguridad de Pacientes
Programa Prevención riesgos hospitalización (flebitis, caídas, errores de medicación...)
Identificación madre-hijo
Favorecer la toma de decisiones clínicas basadas en las recomendaciones derivadas de
Constituir el Comité Central de Calidad .
Comité/Grupo para la Gestión del Conocimiento.
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la evidencia científica.
Establecer las líneas de Formación-Docencia-Investigación
Plan anual de Formación del CENTRO
Plan anual de Investigación del CENTRO
Facilitar el acceso a la toma de decisiones basadas en la revisión de la evidencia científica.
Elaborar Protocolos/Guías multidisciplinares.
Actualización del Registro de Protocolos/Guías y Vías clínicas.
4. EFECTIVIDAD DE LA PRÁCTICA CLÍNICA:
Impulsar la evaluación de la práctica clínica (investigación aplicada)
Facilitar la participación de los profesionales en evaluación de efectividad clínica.
Registro de evaluaciones de práctica clínica. Difundir las recomendaciones derivadas de la investigación/evaluación.
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2010
OBJETIVOS
ACCIONES
5.INFORMACIÓN Y PARTICIPACIÓN:
a los pacientes y/o familiares
Facilitar la disponibilidad de acceso a la información general y a los procesos clínicos asistenciales a los usuarios/pacientes.
Promover la participación de los pacientes y familiares como parte de la evaluación y mejora de los servicios clínicos.
Valorar la satisfacción del usuario e incorporar las expectativas de los pacientes en la gestión clínica.
Actualización de Documentos y Normas para información a pacientes y familiares.
Disponibilidad de los documentos informativos en los dos idiomas oficiales: gallego y castellano.
Participación del paciente en las decisiones clínicas.
Facilitar la participación de las asociaciones de pacientes y de pacientes/familiares.
Diseño página web externa dirigida a los usuarios/pacientes/ciudadanos
Valoración de opinión/satisfacción del usuario/paciente/familiares y otros, incorporando las expectativas más prioritarias.
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Para cada Línea Estratégica, y para sus objetivos, se definen, concretan y planifican las principales ACCIONES Y CRITERIOS DE EVALUACIÓN.
1. Acciones para reducir la espera de asistencia y agilizar la atención
(Accesibilidad y continuidad)
2. Acciones para facilitar la atención con adecuada utilización de los
recursos (Adecuación)
3. Acciones para reducir complicaciones o mortalida d (Seguridad)
4. Acciones para lograr mejores resultados clínicos (Efectividad)
5. Acciones para mejorar la satisfacción de nuestro s pacientes
(Información)
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1. REDUCCIÓN DE LAS LISTAS DE ESPERA Y AGILIZACIÓN INTERNA DE LA ASISTENCIA
ACCIONES
CRITERIO INDICADOR ESTANDAR RESPONSABLE
El CENTRO dispone de
documentación general del SGC
aplicable a todos los servicios.
Documentación general
aprobada por el CENTRO
100% Aprobación por D
Gerente.
Elabora UCA
Dispondrán de SGC:
Informática,
Compras y Suministros,
Mantenimiento,
Nº de Servicios con SGC
implantado en 2010
en 2010: 1 Servicio
Dirección Organizativa/
D. Gestión/Sub. SS.GG
Jefes de Servicios/
Unidad de Calidad-UMA
1.1. Facilitar la COORDINACIÓN INTERNA (SGC):
GESTIÓN ECONÓMICA
SERVICIOS GENERALES
SERVICIOS CENTRALES
Dispondrán de SGC:
Laboratorio, Farmacia,
Radiodiagnóstico, Transfusión,
Trasplante, Criobiología,
Esterilización, Admisión
Nº de Servicios con SGC
implantado
Total 2010 nuevos
certificados: 1 Servicio
Jefe de Servicio/
Dirección Gestión-
Servicios Centrales/
Unidad de Calidad-UMA
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Se elaboran Vías Clínicas para la
continuidad asistencial,
(Acordo Xestión 2010)
Mediante vías clínicas y
protocolos se establecen los
criterios y tiempos de derivación
entre AP y AE, así como los
criterios de alta en AE
� Disponibilidad de las vías Clínicas
� Gestión del Proceso integrado de la Insuficiencia cardiaca
� Lista de espera quirúrgica � Lista de espera en
consultas � TME de pacientes en
prioridad 1
4 planes conjuntos en
2010
66/68 días < 45 días
<30 días
Comisión de Evaluación
utilización de recursos
ComisiónTumores/
Grupos
Servicios Clínicos
AP,
UCA,
Dirección
1.2 Facilitar la COORDINACIÓN ENTRE AP Y AE:
GESTIÓN INTEGRAL DE PROCESOS CLÍNICOS:
Insuficiencia cardiaca
Vías cáncer: colorrectal, mama, pulmón,
AGILIZAR LOS CIRCUITOS ASISTENCIALES:
(interconsultas, Urgencias, pruebas diagnósticas, etc.)
Se dispone de un Plan de
asistencia para pacientes con
sospecha de procesos
oncológicos:
Ca mama, ca colorrectal, ca
pulmón.
Todo paciente con sospecha de
ca colorrectal, mama o pulmón
deberá ser tratado por equipo
multidisciplinar.
Nº días para confirmación
diagnóstica en Ca mama,
Ca colon, Ca pulmón
Nº entradas/nº salidas en
LE quirúrgica y consultas
%pacientes con ca mama,
ca pulmón, ca colorectal,
valorados por equipo
multidisciplinar
Confirmación
diagnóstica (TME)
Ca colorrectal:<15 días
Ca mama: < 15 días
Ca pulmón: <15 días
Demora máxima inicio
tratamiento:
Ca colorrectal 30 días
Ca pulmón: 30 días
<1
70%
Comisión de Tumores
Servicios Clínicos
Dirección
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2. ATENCIÓN CON UTILIZACIÓN ADECUADA DE LOS RECURSO S
ACCIONES Criterio Indicador Estándar Responsable
Revisión/propuesta
2.1. Facilitar la ORGANIZACIÓN INTERNA de los servi cios: Todos los Servicios del CENTRO
disponen de una Memoria
Organizativa según documento
del CENTRO
% Servicios con Memoria
Organizativa
100% en 2010 Jefes Servicio
UCA
Dirección
2.2. Favorecer el RECONOCIMIENTO EXTERNO de los
Servicios
(Acreditación. Centros de referencia)
Los Servicios que atienden a
pacientes de otros Centros,
disponen de una Memoria
Organizativa con identificación
de procesos de los que son
referentes.
• Nº acreditaciones del CSUR/CCAA en 2010:
3 en 2010
Jefes Servicio
UCA
Dirección
El CENTRO dispone de un
Catálogo de Pruebas
diagnósticas
Nº Servicios con pruebas
diagnósticas incluidas en el
Catálogo
3 en 2010
Servicios Centrales
Comisión Utilización
Recursos
UCA, Admisión
Dirección
2.3. Promover la utilización adecuada de PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS/COMPLEMENTARIAS/FUNCIONALES:
Catálogo de pruebas diagnósticas
Evaluación de pruebas diagnósticas:
Los servicios con pruebas
diagnósticas/complementarias
y/o funcionales, realizan al
menos 1 evaluación/año sobre la
adecuación, utilidad y/o
rendimiento de las pruebas.
• Nº de estudios de evaluación de pruebas diagnósticas /servicio
• % servicios con 1 estudio de evaluación de adecuación
1/Servicio en 2010
80%
Servicios Centrales
Comisión Utilización
Recursos
UCA, Admisión
Dirección
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Utilidad diagnóstica
Justificación de exposición a Radiaciones Ionizante s
En radiaciones ionizantes se
dispone de protocolos para
justificación y optimización de
pruebas diagnósticas.
Se revisa la justificación en
exposición a radiaciones
ionizantes
• % estudios radiológicos para los que se dispone de protocolos de justificación.
60% en el 2010
Radiodiagnóstico
Dirección
Admisión
2.4. Mejorar la UTILIZACIÓN DE LOS QUIRÓFANOS: Evaluación de la utilización de
los Quirófanos conforme Al
Acordo de Xestión 2010
• Utilización de quirófanos para intervenciones programadas.
• Rendimiento quirúrgico • UPH ajustadas/profesional • UPH ajustadas/1000 hab
> 50%
>75%
16-20
152,02
Dirección
Comisión Evaluación
Recursos
SPV Bloque Quirúrgico
Servicios Quirúrgicos
Se realiza un gasto farmacéutico
racionalizado
• Gasto farmacéutico total/1000 hab (AP y AE)
• Gasto/usuario • Gasto/receta
<40.000
23 euros
13 euros
Dirección
Comisión Farmacia
JS Farmacia
2.5. Promover la utilización racional de TRATAMIENT O
FARMACOLÓGICO (Acordo 2010)
Se fomenta la prescripción de
genéricos
% genéricos prescritos
%prescripción por principio
activo
Índice de costes de
pacientes ingresados
> 14/20%
> 10%
312,65
Dirección
JS Farmacia
Comisión de Farmacia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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2. ATENCIÓN CON UTILIZACIÓN ADECUADA DE RECURSOS
ACCIONES Criterio Indicador Estándar Responsable
Revisión/propuesta
Se dispone de un Protocolo con
indicaciones de transfusión,
aprobado por la Comisión de
Transfusión
• Protocolo de transfusión • Nº solicitudes sin
información sobre criterios de indicación de transfusión
• Nº eventos adversos por transfusión
• % bolsa única transfundida
• % reservas no transfundidas
Disponible en intranet
<10%
<10%
<20%
Servicios clínicos
correspondientes
UCA
Dirección
2.6. Promover la utilización racional de otros méto dos
terapéuticos:
Transfusiones
Trasplantes
Los Programas de Trasplante
disponen de una Memoria
organizativa que describe la
gestión integral del proceso.
% de PG Trasplante con
memoria de gestión
100% Dirección
OCT
Servicios responsables
del Trasplante
Comisión de
Transfusión
Comisión de
Trasplantes
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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3. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES Y REDUCCIÓN DE MORTALIDAD (SEGURIDAD ASISTENCIAL)
ACCIONES Criterio Indicador Estándar Responsable
Revisión/propuesta
El CENTRO dispone de un Plan
de Seguridad Asistencial, que
define las líneas de actuación y
actividades en Seguridad.
3.1. Elaborar el PLAN DE SEGURIDAD ASISTENCIAL
del CENTRO
El Plan de Seguridad Asistencial
del CENTRO contempla la
implantación de Planes
asistenciales individuales en
pacientes hospitalizados.
Disponibilidad del Plan
Asistencial.
Registro actualizado de
actividades de prevención
de riesgos.
Plan de Seguridad
asistencial que
contempla, al menos, las
líneas de la OMS y 3
líneas de seguridad
definidas en el Plan de
Calidad del SNS
Comisión de
Seguridad Asistencial
Comisión Mortalidad
Comisión Central de
Calidad
UCA
M. Preventiva
SAU
Dirección
3.2. Aprobar, difundir y realizar el seguimiento de l
PROGRAMA DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE
LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL
El CENTRO dispone de un
Programa para la vigilancia,
prevención y control de la
infección nosocomial
Programa de PVPCIN del
CENTRO aprobado por la
Dirección
Documento aprobado por
la Comisión de
Infecciones y PA.
S. Medicina Preventiva
Comisión Infecciones
Dirección
3.3. Implantar PROYECTO LAVADO DE MANOS (OMS) El CENTRO dispone de un Plan
de implantación para el Lavado
de Manos (línea de la OMS)
% implantación lavado
manos 40%
S Medicina Preventiva
Comisión Infecciones
Dirección
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Existe un procedimiento para
descartar el error en la
localización del sitio quirúrgico
(OMS).
Protocolo de seguridad del
paciente quirúrgico: “sitio
quirúrgico”
Nº quirófanos con Checklist
según Protocolo de
Seguridad del paciente
quirúrgico: sitio quirúrgico
Documento Aprobado
3 quirófanos
3.4. IMPLANTAR PROYECTO SEGURIDAD BLOQUE
QUIRÚRGICO (OMS)
Existe Protocolo para el alta en
Quirófano y en URPA aprobados
por la Dirección
Protocolo alta
Quirófano/URPA.
% aplicación Protocolo
>70%
SPV Bloque quirúrgico
Comisión Seguridad
asistencial
Servicios Quirúrgicos
UCA
Informática
Dirección
Se realiza un seguimiento de los
eventos adversos acontecidos
durante la hospitalización
% caídas, % flebitis, %
UPP, Nº errores
medicación/mes/servicio.
Tasa bacteriemia Zero
Acordo Xestión 2010
<4/1000 catéter-día
UCA, SPV
hospitalización
Servicios clínicos
Dirección
3.5. PREVENIR Y GESTIONAR LOS RIESGOS ESPECÍFICOS
DE LA HOSPITALIZACIÓN:
Flebitis, caídas, UPP, errores medicación, etc
El CENTRO facilita los recursos
para la identificación correcta
madre-hijo
% identificación madre-
hijo
100%
UCA
Comisión de seguridad
Comisión Utilización
recursos
Dirección
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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4. MEJORA DE LOS RESULTADOS DE LA PRÁCTICA CLÍNICA (1/2)
ACCIONES Criterio Indicador Estándar Responsable
Revisión/propuesta
4. 1. COORDINAR LAS ACTIVIDADES DE LAS COMISIONES CLÍNICAS:
CONSTITUIR EL COMITÉ CENTRAL DE CALIDAD
Aprobar y difundir PLAN ANUAL DE CALIDAD
Aprobar y difundir PLAN ANUAL DE FORMACIÓN,
Aprobar y difundir PLAN ANUAL DE INVESTIGACIÓN
FACILITAR ENCUENTROS DE LAS INICIATIVAS DE
CALIDAD
El Comité Central de Calidad propone las líneas de integración de calidad-docencia-investigación (CDI)
El CENTRO dispone de un Plan anual de Formación, y de un Plan anual de Investigación, que tienen conexión con el Plan de Calidad. Jornada anual de Calidad
Nº sesiones anuales :
Nº Servicios participantes
2
12
Dirección
Comisión de Docencia
Comisión Investigación
C. Central de Calidad
Unidad de
Investigación
Área de Formación
UCA
Servicios Clínicos
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En el CENTRO se constituye el
Grupo de Gestión del
Conocimiento para coordinar y
apoyar y difundir las decisiones
clínicas basadas en la evidencia
científica
Nº de
Protocolos/Guías/Vías
impulsadas o revisadas por
el Grupo de Gestión del
Conocimiento.
Al menos 6 en 2010
Comisión Gestión de
conocimiento.
Dirección.
Jefes de servicio
4.2. CONSTITUIR EL GRUPO DE
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO
INCORPORAR LOS RESULTADOS DE LA
INVESTIGACIÓN EN RECOMENDACIONES PARA LA
PRÁCTICA CLÍNICA
ACTUALIZAR EL REGISTRO DE PROTOCOLOS/
GUÍAS/VÍAS CLÍNICAS.
El CENTRO dispone de
Protocolos/Guías/Vías con
criterios de MBE, aprobados e
implantados.
Los Protocolos y Guías
elaborados y aprobados están
difundidos, y son de libre acceso
para los profesionales.
% profesionales que conocen la Comisión de Gestión del Conocimiento. % servicios que colaboran con la Comisión de Gestión del Conocimiento.
> 70%
>40%
.
Comisión de Docencia
Coordinadores de
Formación
Unidad de Calidad
Comisión Evaluación
Utilización Recursos
Grupos de mejora.
UCA
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4. MEJORA DE LOS RESULTADOS DE LA PRÁCTICA CLÍNICA (2/2)
ACCIONES Criterio Indicador Estándar Responsable
Revisión/propuesta
Cada Servicio dispone de un
Cuadro de Gestión con
indicadores que permiten
evaluar la efectividad de su
práctica asistencial, en los
procesos más relevantes.
% Servicios con Cuadro
de Gestión de
indicadores
30% Jefes de Servicio
Dirección
4.3. DIFUNDIR LA EVALUACIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
(INVESTIGACIÓN APLICADA):
DISEÑAR LA GESTIÓN AUTOMATIZADA DE INDICADORES
SOBRE EFECTIVIDAD CLÍNICA
FACILITAR LA PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALES
EN EVALUACIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
La Dirección potencia la
investigación clínica.
La Comisión de Investigación
favorece la integración de los
diversos recursos de
investigación.
El CAIBER tiene establecidas
las líneas prioritarias de
actuación en el CENTRO
En el CENTRO se Impulsa la
participación de los
profesionales en Comisiones
Clínicas/Grupos para
potenciar la investigación y
evaluación de las áreas de su
competencia.
• Nº servicios representados en las líneas de investigación del CAIBER
• Nº estudios de investigación realizados en el centro a propuesta de las Comisiones Clínicas
• Nº proyectos del CAIBER
30% en 2010
Al menos 1/comisión
Dirección
CAIBER
Comisiones clínicas
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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4.4. DISPONER DE UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN
El Hospital dispone de un
registro de estudios de
evaluación de la práctica
clínica/investigación aplicada
Nº estudios de
evaluación de práctica
clínica registrados en el
CENTRO en el 2010.
>10 en el 2010 Comisiones Clínicas
Comisión de Calidad
Jefes de servicio
5. SATISFACCIÓN DEL PACIENTE (INFORMACIÓN)
ACCIONES Criterio Indicador Estándar Responsable
Revisión/propuesta
El CENTRO dispone de un
Programa de Acogida (área
médica y enfermería) y ofrece
información sobre los derechos y
los deberes de los pacientes
Programa, documentado.
% profesionales conocen el Programa de Acogida.
>80% profesionales
SAU/Dirección
El CENTRO integra las
sugerencias y expectativas de
los pacientes
Nº de sugerencias incluidas
en la asistencia.
Inclusión de 3 actividades
a sugerencia de los
pacientes/usuarios.
Dirección / SAU
5.1. ACTUALIZAR DOCUMENTOS Y NORMAS PARA
INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES
El CENTRO dispone de una web
externa actualizada para la
información al usuario/paciente
Nº sugerencias de
pacientes en la web
externa.
Al menos 12
D Gerente
SAU/Calidad
Admisión/Informática
Servicios clínicos
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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El CENTRO realiza el
seguimiento de reclamaciones y
evalúa la satisfacción percibida
por el paciente,
El CENTRO realiza acciones de
mejora a partir de las
reclamaciones
Informe anual del
seguimiento de
reclamaciones.
Nº acciones de mejora
derivadas de las
reclamaciones
Tº respuesta reclamación
<30 días (Acordo 2010)
Dirección / SAU
El CENTRO garantiza la
información clínica al usuario.
Cada Servicio dispone de un
documento de Información a
pacientes y/o familiares.
Los pacientes son informados
(gallego/castellano) y dan su
consentimiento en
procedimientos de riesgo.
% Servicios con Documento
de Información para el
usuario
% intervenciones de riesgo,
con consentimiento
informado en la historia
clínica
> 60% de los servicios
100% en 2010
Dirección/
Jefes Servicio/
SAU
En procesos de elevada
demanda asistencial, se requiere
de participación de las
principales asociaciones
Nº reuniones con
asociaciones/año
1/2010
SAU
Dirección
5.2. PLANIFICAR LA PARTICIPACIÓN DE LAS
ASOCIACIONES DE PACIENTES
El CENTRO garantiza la
información clínica al enfermo.
Cada Servicio dispone de Plan
de Información ,
Los pacientes son informados y
dan su consentimiento en
procedimientos de riesgo
% Servicios con Plan de
Información para el
paciente/usuario
% intervenciones de riesgo
con DIC
>60% de los servicios
100% en 2010
Jefe de Servicio/SAP
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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5.4. VALORAR LA SATISFACCIÓN DE LOS
USUARIOS/PACIENTES/Y OTROS
En el CENTRO se mide la
satisfacción de los usuarios
conforme al documento de
“Medición de la satisfacción de
los pacientes”
Anualmente encuesta
Anualmente Grupos
Focales
% pacientes satisfechos
1 encuesta/año
2 Grupos focales/año
>80%
Dirección-SAU
UCA
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de
su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo
para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice
el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.
• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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F. DE PACIENTE FP
F. INDIVIDUALES FI
F. SOCIALES Y DE EQUIPO FSE
F. ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS FOE
No hay plan de acogida al
personal de nueva
incorporación
Enfermería sin experiencia
No se conocen los protocolos
Faltan protocolos
El personal no cumple los protocolos
No acude Llega tarde
Retira consentimiento
Enfermería sin experiencia
Mal ambiente de trabajo
Falta de cooperación y/o compromiso con la organización
F. DE FORMACIÓN Y
ENTRENAMIENTO FFE
PRE-QUIRÚRGICO
F.DE TAREA FT
Protocolos no disponibles.
Falta plan de cuidados
No se sabe el tipo de cirugía a realizar
CONDICIONES DE
TRABAJO CT
Obras en la unidad
Cargas de trabajo excesivas
Turnicidad
F. DE COMUNICACIÓN FC
COMUNICACIÓN FC
No está en el parte de quirófano
No avisan suspensión: Comunicaciones verbales
Equipo no familiar
Falta formación
Falta equipamiento: monitores, saturímetros, camas, etc.
F. DE EQUIPAMIENTO Y
RECURSOS FER
Clínicamente descompensado
No ayunas
Información clínica incompleta
Información ilegible de los monitores.
Monitores no Calibrados.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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F. DE PACIENTE FP
F. INDIVIDUALES FI
F. SOCIALES Y DE EQUIPO FSE
F. ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS FOE
Nuevas
técnicas
quirúrgicas
Enfermería sin experiencia
No se conocen
los protocolos
Faltan protocolos
El personal no cumple los protocolos
Los circuitos internos de provisión dematerial no están bien definidos aplican los protocolos existentesraci
Complicaciones clínicas en la cirugía
Limitaciones del paciente
para colocación postural.
Enfermería sin
experiencia
Mal ambiente de trabajo
Falta de cooperación y/o
compromiso con la organización
F. DE FORMACIÓN Y
ENTRENAMIENTO FFE
QUIRÚRGICO
F.DE TAREA FT
Retrasos en la programación
Ausencia de registros
Falta checklist
CONDICIONES DE
TRABAJO CT
Obras en la unidad
Cargas de trabajo
excesivas
Turnicidad
F. DE COMUNICACIÓN FC
COMUNICACIÓN FC
No se informa del retraso
No se localiza al patólogo
Equipo no
familiar
Falta formación
Falta equipamiento: monitores, saturímetros, camas, etc.
F. DE EQUIPAMIENTO Y
RECURSOS FER
No colabora
Falta comprobación de riesgos (UPP, profilaxis quirúrgica, ..)
Información ilegible
de los monitores.
Monitores no
Calibrados.
No se siguen las reglas aplican los protocolos existentesraci
No avisan de suspensión
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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1. FACTORES DE PACIENTE/INDIVIDUALES
1.a El paciente no ingresa
1.b El paciente llega tarde
1.c El paciente retira el consentimiento informado
2. FACTORES DE TAREA
2.a Falta preoperatorio
2.b Falta plan de cuidados
2.c Falta identificación del paciente
3. FACTORES DE COMUNICACIÓN
3.a El paciente no está en el parte quirúrgico
3.b El parte quirúrgico se ha modificado
3.c No avisan que la intervención se ha suspendido
4. FACTORES SOCIALES Y DE EQUIPO
4.a El personal de enfermería no tiene experiencia
4.b Hay mal ambiente de trabajo
4.c Falta cooperación
5. FACTORES DE FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO
5.a El personal de enfermería no tiene experiencia
5.b No hay plan de acogida al personal de nueva incorporación
5.c No se aplican los protocolos
6. FACTORES DE EQUIPAMIENTO Y RECURSOS
6.1 El personal de enfermería no tiene experiencia
6.2 Falta formación
6.3 Falta equipamiento: monitores, saturímetros, camas, etc.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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7. CONDICIONES DE TRABAJO
7.1 Se están haciendo obras en la unidad
7.2 El personal soporta cargas de trabajo excesivas
7.3 El personal trabaja a turnos
8. FACTORES ORGANIZATIVOS
8.a Faltan protocolos
8.b El personal desconoce los protocolos existentes
8.c Los circuitos no están bien definidos
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las
columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer
medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,
utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el
AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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F u n c i ó n o C o m p o n e n t e d e l S e r v i c i o
M o d o d e F a l l o E f e c t o C a u s a s N P S A 1 N P S A 2 N P S A 3M é t o d o d e d e t e c c i ó n
G
graveda
d O
ocurrenci
a D
detecció
n N P R i n i c i a l
A c c i o n e s r e c o m e n d .
R e s p o n sa b l e
A c c i ó n T o m a d a
G
graveda
O
ocurrenci
D
detecció
N P R f i n a l
N o a y u n a sC o m p l i c a c i ó n
c l í n i c a
N o i n f o r m a c i ó n p r e v i a a l p a c i e n t e
F P F P 5 F P 5 1n i n g u n o ,
c o m e n t a r i o s d e l p a c i e n t e
7 4 4 1 1 2 E n t r e v i s t aE n f e r m e r
aS I 7 4 1 2 8
C l í n i c a m e n t e d e s c o m p e n s a d o
C o m p l i c a c i ó n c l í n i c a
P a c i e n t e p l u r i p a t o l ó g i c o
F P F P 1 F P 1 1P r e g u n t a s a l
p a c i e n t e1 0 4 1 4 0
C o n t r o l e s p r e v i o s a e n t r a d a e n q u i r ó f a n o
M é d i c o y e n f e r m e r
aS I 1 0 4 4 1 6 0
I n f o r m a c i ó n c l í n i c a i n c o m p l e t a
C o m p l i c a c i ó n c l í n i c a
R e g i s t r o d e i n f o r m a c i ó n
c l í n i c a d e f i c i e n t eF T F T 2 F T 2 4
O b s e r v a c i ó n d e l a H i s t o r i a
C l í n i c a1 0 4 1 4 0
R e v i s i ó n c o n a n t e l a c i ó n , d e l a
i n f o r m a c i ó n c l í n i c a n e c e s a r i a
M é d i c o y e n f e r m e r
aS I 1 0 1 1 1 0
N o s e s a b e e l t i p o d e c i r u g í a a r e a l i z a r
E r r o r t i p o c i r u g í a
P r o c e d i m i e n t o i l e g i b l e
F T F T 2 F T 2 4P a r t e d e
q u i r ó f a n o . 1 0 4 1 4 0
P a r t e d e Q u i r ó f a n o c o n r e g i s t r o d e t i p o y
c a r a c t e r í s t i c a s d e l p r o c e d i m i e n t o a
r e a l i z a r
M é d i c o -P S G
S I 1 0 1 1 1 0
F a l t a P l a n d e C u i d a d o s
R i e s g o d e c a í d a s ,
ú l c e r a s , e t c
F a l t a d e t i e m p o d e p e r s o n a l e n f e r m e r í a
F T F T 2 F T 2 4R e v i s i ó n d e
r e s g i s t r o s7 1 0 1 7 0
C o m p r o b a c i ó n d e l o s R e g i s t r o s d e l P l a n p r e v i o a q u i r ó f a n o
E n f e r m e ra
S I 7 4 1 2 8
N o e s t á e n e l p a r t e d e Q u i r ó f a n o
N o s e o p e r a a l p a c i e n t e .
S e o p e r a p a c i e n t e e r r ó n e o
C a m b i o d e l p a r t e n o
c o m u n i c a d oF C F C 2 F C 2 3
C o m p r o b a c i ó n d e l p a r t e d e
q u i r ó f a n o1 0 4 4 1 6 0
C o t e j a r p a r t e q u i r ó f a n o c o n
p u l s e r a i d e n t i f i c a c i ó n .
M é d i c o , e n f e r m e r
a , c e l a d o rS I 1 0 1 4 4 0
C o m u n i c a c i o n e s v e r b a l e s
E r r o r c u i d a d o s / t r a t a
m i e n t o …
C o s t u m b r e , p r i s a
F C F C 1 F C 1 1C o m p l i c a c i o n
e s . E r r o r e s1 0 7 7 4 9 0
O b l i g a t o r i e d a d d e c o m p r o b a r r e g i s t r o s
d e c a m b i o s
M é d i c o . E n f e r m e r
aN O 1 0 7 7 4 9 0
E n f e r m e r í a s i n e x p e r i e n c i a
E r r o r e n c u i d a d o s ,
t r a t a m i e n t o
P a c t o d e c o n t r a t a c i ó n
F F E F F E 1 F F E 1 1
R e t r a s o s e n l a
o r g a n i z a c i ó n d e l t r a b a j o .
7 7 7 3 4 3
V e r i f i c a c i ó n d e r e q u i s i t o s d e
f o r m a c i ó n d e p u e s t o d e t r a b a j o
E n f e r m e ra S P V
N O 7 7 7 3 4 3
M a l a m b i e n t e d e t r a b a j o
O c u l t a c i ó n d e i n c i d e n t e s
F a l t a d e l i d e r a z g o
e f e c t i v oF E S F E S 3 F E S 3 3
O b s e r v a c i ó n d i r e c t a
4 4 7 1 1 2B u s c a r
a l t e r n a t i v a s d e l i d e r a z g o e f e c t i v o
C o o r d i n ad o r y S P V
N O 4 4 7 1 1 2
F a l t a d e c o o p e r a c i ó n y / o
c o m p r o m i s o c o n l a o r g a n i z a c i ó n
E l p a c i e n t e n o s e o p e r a
I n t e r e s e s p e r s o n a l e s d e
l o s p r o f e s i o n a l e sF E S F E S 3 F E S 3 5
R e c l a m a c i o n es
4 1 0 7 2 8 0R e v i s i ó n d e l P r o y e c t o d e
E q u i p o .
D i r e c c i ó n - C o o r d i n ad o r - S P V
N O 4 1 0 7 2 8 0
F a l t a P l a n A c o g i d a a l p e r s o n a l n u e v o
R e t r a s o / s u s p en s i ó n d e
c i r u g í a
I n d e f i n i c i ó n d e f u n c i o n e s
F F E F F E 3 F F E 3 1E n t r e v i s t a a l
p e r s o n a l n u e v o
4 1 0 4 1 6 0D e f i n i c i ó n d e
C o m p e t e n c i a s . P l an d e A c o g i d a
D i r e c c i ó n -S P V
S I 4 4 4 6 4
F a l t a e x p e r i e n c i a p e r s o n a l e n f e r m e r í a
R e t r a s o / s u s p en s i ó n d e
c i r u g í a
P a c t o d e c o n t r a t a c i ó n
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F a l t a d e c o m u n i c a c i ó n
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A N Á L I S I S D E M O D O S D E F A L L O Y S U S E F E C T O S ( A M F E )
S E G U R I D A D E N P R O C E S O
P R E Q U I R Ú R G I C O D E C M A
N o m b r e d e l S i s t e m a ( T í t u l o ) :R e s p o n s a b l e ( D p t o . / Á r e a ) :
R e s p n s a b l e d e A M F E ( p e r s o n a ) :
S E G U R I D A D E N E L P R O C E S O P R E - Q U I R Ú R G I C O D E C I R U G Í A M A Y O R A M B U L A T O R I AD I R E C T O R Á R E A Q U I R Ú R G I C AU N I D A D D E C A L I D A D
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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AMFE NPR inicial y final
0
100
200
300
400
500
600
700
800
No inf
orm
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Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
RIESGOMUY BAJO
1
BAJO
2
MEDIO
3
ALTO
4
MUY ALTO
5 No ayunas 2 4 8 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
Clínicamente descompensado 2 4 8 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20Información clínica incompleta 3 4 12 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15
No se sabe el tipo de cirugía a realizar 2 5 10 Importante BAJA 2 2 4 6 8 12Falta Plan de Cuidados 3 3 9 Importante MUY BAJA 1 1 2 3 4 5
No está en el parte de Quirófano 1 4 4 ApreciableComunicaciones verbales 3 5 15 Muy graveEnfermería sin experiencia 3 4 12 Importante
Mal ambiente de trabajo 2 3 6 ApreciableFalta de cooperación y/o compromiso con la organización 3 3 9 Importante
Falta Plan Acogida al personal nuevo 4 3 12 ImportanteFalta experiencia personal enfermería 3 4 12 Importante
Falta Formación 3 4 12 ImportanteNo se conocen protocolos 3 4 12 Importante
Equipo no familiar 2 2 4 ApreciableInformación ilegible monitores 1 4 4 Apreciable
Monitores no calibrados 1 5 5 ApreciableFalta equipamiento 1 5 5 ApreciableObras en la Unidad 2 3 6 Apreciable
Cargas de trabajo excesivas 4 4 16 Muy graveTurnicidad 5 4 20 Muy grave
El personal no cumple protocolos 3 4 12 ImportanteFaltan protocolos 3 4 12 Importante
No se siguen las reglas 2 4 8 ApreciableLos circuitos no están bien definidos 3 4 12 Importante
MATRIZ DE RIESGOS
GRAVEDAD (IMPACTO)
APARICIÓN (probabilidad)
LEYENDA
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
Apariciónprobabilidad
Gravedad(Impacto)
Valor del Riesgo
Nivel de Riesgo
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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)
RIESGO VALOR ESPERADO PROBABILIDAD VALOR MONETARIO ESPERADO
No ayunas 2 2 4
Clínicamente descompensado 3 2 6
Información clínica incompleta 3 1 3
No se sabe el tipo de cirugía a realizar 3 1 3
Falta Plan de Cuidados 2 2 4
No está en el parte de Quirófano 3 1 3
Falta Plan Acogida al personal nuevo 1 2 2
No se conocen protocolos 3 2 6
Equipo no familiar 2 1 2
Información ilegible monitores 3 1 3
Monitores no calibrados 2 1 2
Falta equipamiento 2 1 2
Obras en la Unidad 2 2 4
Turnicidad 2 3 6
El personal no cumple protocolos 2 3 6
Faltan protocolos 2 2 4
Los circuitos no están bien definidos 2 2 4
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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: CIRUGÍA MAYOR AMBULA TORIA- PREQUIRÚRGICO
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
No ayunas
Documento informativo para el paciente sobre requisitos para la CMA (ayunas, ropa, etc)
Medio
Verificación telefónica la víspera de la intervención, sobre requisitos
Alto Altos Admisión
Clínicamente descompensado
Consulta preanestésica Medio
Informar al paciente en Lista de espera, que debe comunicar por teléfono a Admisión, de su cambio clínico
Alto Alto Paciente
Información clínica incompleta
Disponibilidad de HC electrónica Alto Sistemas de alarma
en HC electrónica Alto Medio Informática
No se sabe el tipo de cirugía a realizar
Parte Quirúrgico Medio Mejorar el parte quirúrgico (más completo)
Alto Bajo Calidad-Admisión
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: CIRUGÍA MAYOR AMBULA TORIA- PREQUIRÚRGICO
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Falta Plan de Cuidados Planes de Cuidados informatizados
Alto
Elaborar Planes de cuidados estandarizados para pacientes de CMA
Alto Bajos Calidad/Bloque quirúrgico
No está en el parte de Quirófano
Parte de Quirófano manuscrito
Medio
Parte de quirófano informatizado con sistema de alarma de cambios.
Alto Bajos Informática/Calidad/ Admisión
Falta Plan Acogida al personal nuevo
Ninguna Bajo
Elaborar documento Plan Acogida personal nueva incorporación
Alto Medios Calidad/Recursos Humanos
No se conocen protocolos Disponibilidad en la intranet Bajo
Plan de Comunicación y de Gestión del Conocimiento.
Alto Medios Calidad/Formación/ Investigación
Equipo no familiar
Manual del equipo Bajo Formación al
personal Alto Medio Compras-Suministros/ Proveedor
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: CIRUGÍA MAYOR AMBULA TORIA- PREQUIRÚRGICO
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Información ilegible monitores Observación directa Bajo
Plan de mantenimiento preventivo
Medio Medio Electromedicina/Mantenimiento/Calidad/ Provedor
Monitores no calibrados Verificaciones periódicas Medio Plan de Calibración Medio Medios Electromedicina/
Mantenimiento
Falta equipamiento Plan de Necesidades anual
Bajo Plan de adecuación de la utilización de recursos
Medio Altos Calidad/Gestión económica/Compras-suministros
Obras en la Unidad Plan Director Medio
Planificación prevención de riesgos asociados con obras
Alto Medios
Medicina Preventiva/Mantenimiento/Contratos externos/Prevención de riesgos laborales/Calidad/ Oficina Técnica
Turnicidad Ninguna Bajo Turnos antiestrés Medio Bajos
Recursos Humanos/Gerencia/ Profesionales implicados/Mesa
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: CIRUGÍA MAYOR AMBULA TORIA- PREQUIRÚRGICO
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
sectorial y Junta de Personal
El personal no cumple protocolos
Ninguna Bajo
Gestión automatizada de procesos aistenciales (registros dirigidos)
Alto Alto Dirección/Informática/ Calidad/Servicios implicados
Faltan protocolos Ninguna Bajo
Identificación y elaboración de Protocolos necesarios
Medio Medio
Dirección/Calidad/ Comisión de Protocolos/ Comisiones Clínicas relacionadas/ Servicios implicados
Los circuitos no están bien definidos
Descripción de circuitos, pero no están actualizados
Bajo Actualización de circuitos Alto Bajo Calidad/Servicios
implicados
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55
Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que
prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido
en este caso de Evento Adverso.
TABLA CRONOLÓGICA EJERCICIO 13
CRONOLOGÍA ACTIVIDAD Observ.
INICIO
Solicitud serología o vacunación previa de
BCG
Investigación antecedentes vacunación:
Nacida en
CATALUÑA
después de
1974.
0 CONSULTA Vacunación BCG
Dosis 2 ml
subcutánea
Prueba tuberculina Negativa
24h CONSULTA Tratamiento con isoniazida y rifampicina
Duración 6
meses
4 días Eritema, induración
1 mes
Síntomas sistémicos leves y linfadenopatías
axilares
Drenaje quirúrgico de absceso
2 meses Desaparición sintomatología general
Cicatrización de la lesión
6 meses Finalización de Tratamiento preventivo TB
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su
centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un
número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o
factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis
del caso presentado.
LLUVIA DE IDEAS
Investigar causas o factores de influencia que se deduzcan del análisis del caso presentado. BCG
Nos surge la duda de si el primer día de asistencia en el Centro, con aplicación de BCG fue error
de fármaco, vía y dosis, o sólo de dosis y vía de administración. Entendemos que primero
deberían haber valorado la prueba de tuberculina.
CAUSAS
FACTORES
La paciente no aporta información para valorar su estado de inmunización Datos de la paciente no actualizados. Presión de la paciente para obtener respuesta rápida. Difícil acceso a consulta a profesional especializado Desconocimiento del proceso de estudio del “estado de inmunización a TB” Falta de coordinación con la Unidad de Tuberculosis (UTB) Falta de conocimiento de la situación epidemiológica de la TB en España Falta de conocimiento de los factores que contribuyen a la inmunización de la TB No se sigue circuito asistencial Confianza en que al ser estudiante no presentará riesgos a TB, cuando encima es estudiante de Medicina
Dar por sentado que no está inmunizada por haber nacido en Cataluña después de 1974
Presión asistencial Orden verbal Dificultad con el idioma Desconocimiento de los criterios de indicación de BCG, y de los criterios de aplicación de la prueba de tuberculina. Personal con poca experiencia en pacientes con o en riesgo de TB
Administración de vacuna BCG en lugar del preparado de tuberculina (PPD)
Personal con baja actualización en prevención de TB
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Vacuna BCG actualmente restringida a situaciones especiales. Confusión de preparados BCG y PPD Mal ambiente de trabajo Presión asistencial Almacenado, etiquetado y señalización de los preparados inadecuado
CAUSAS
FACTORES
Presión asistencial
Exceso de confianza
Baja experiencia
Olvido de comprobación
No lectura de la Ficha Técnica de la BCG
No lectura de la Ficha Técnica de la PPD
Falta de comprobación “5 correctos”: fármaco
correcto, al paciente correcto, dosis correcta,
vía correcta, en tiempo correcto.
Preparación manual de medicamentos (dosis)
Falta de protocolos
Falta de conocimientos
Falta de experiencia
Falta de comprobación (preguntar no es
ofender)
Presión asistencial
Desconocimiento de la dosis y vía de
administración:
Tareas ajenas
c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las
Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento
Adverso descrito en el caso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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F. DE PACIENTE FP
F. INDIVIDUALES FI F. SOCIALES Y DE EQUIPO FSE
F. ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS FOE
Falta de experiencia
Enfermería sin experiencia
No se conocen los protocolos
Faltan protocolos
El personal no cumple los protocolos
No se sigue el circuito asistencial
Enfermería sin experiencia
Mal ambiente de trabajo
Falta de coordinación con la UTB
F. DE FORMACIÓN Y
ENTRENAMIENTO
ADMINISTRACIÓN INADECUADA
DE BCG
F.DE TAREA FT
Ausencia de Protocolos
TB
CONDICIONES DE
TRABAJO CT
Presión asistencial
Cargas de trabajo excesivas
Baja experiencia
F. DE COMUNICACIÓN FC
COMUNICACIÓN FC
Orden verbal.
Datos de la paciente no actualizados
Fármacos no familiares
Falta formación
F. DE
EQUIPAMIENTO Y
RECURSOS FER
No aporta información
Etiquetado y Señalización de preparados inadecuado
No se siguen las reglas aplican los protocolos existentesraci
Tareas ajenas
Presión para respuesta rápida
Falta comprobación Ficha Técnica…
Confusión de preparados
Almacenamiento inadecuado
Difícil acceso a consultar a personal especializado
Dificultad con el idioma
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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: “EL VACUNAZO”
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
ERROR EN LA VALORACIÓN DEL ESTADO DE INMUNIZACIÓN
Protocolo de vacunación de BCG.
Bajo
Protocolo automatizado y dirigido para la Valoración del estado de inmunización frente a TB
Medio Alto
Gerencia/ Profesionales especializados UTB/Informática/ Atención Primaria
ERROR DE ADMINISTRACIÓN DE BCG
Administración de BCG en UTB Bajo Retirada de BCG de
los Centros de Salud Alto Bajo
Dirección-Gerencia, Dirección General de Farmacia/Dirección General de Salud Pública
Hay reglas para la administración de PPD.
Bajo Utilizar jeringas precargadas-unidosis Alto Alto Gerencia/Atención
Primaria/Compras ERROR EN DOSIFICACIÓN Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS (PPD)
Hay reglas generales de comprobaciones previas a la administración de fármacos
Bajo Unidosis o Cajón automatizado de medicación (pixis)
Alto Alto Gerencia/Atención Primaria/Compras
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de
datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas
de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que
pudiera tener.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DIAGRAMA DE PARETO 1
Diagrama de Pareto
42%
29%
8%
5%3% 3% 3%
2% 2% 2% 2%2%
42%
71%
78%
83%86%
89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DIAGRAMA DE PARETO 2
Diagrama de Pareto
20%
18%
12%
10%
8%
6% 6%
4% 4%
2% 2% 2%
4%20%
39%
51%
61%
69%
76%
82%86%
90%
94%96%
98%100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y
las implicaciones que pudiera tener
En los Diagramas de Pareto podemos observar que, en el Pareto 1 se cumple
la Regla 80/20: el 20% de las causas provocan el 80% de los efectos
(resultados).
En el Diagrama del Pareto 2, por el contrario, la regla 80/20 no se cumple; casi
el 50% de las causas provoca el 80% de los efectos.Posiblemente, la
identificación y selección de las causas en este caso, podrían mejorarse.
Consideramos que, una identificación más precisa, favorecería el cumplimiento
de la Regla 80/20.
Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 -4
5 -5
6 -6
7 -7
8 -8
9 -9
10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Fre
cuen
cias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Histograma 1:
No podemos considerar que la curva sigue una distribución Normal, pero
podría ajustarse, teniendo en cuenta que existe una desviación derecha, es
decir hacia los intervalos más elevados.
Histograma 2:
Este Histograma refleja una distribución Bimodal, es decir, la figura podemos
considerar que representa a dos poblaciones, y cada una de ellas, parece
ajustarse a una distribución Normal. La figura de la distribución de la población
correspondiente a intervalos más elevados (la que aparece a la derecha),
parece tener una ligera desviación izquierda
Histograma 3:
El Histograma muestra una distribución Normal, con la representación de un
escaso número de casos extremos a la dereccha de la curva (intervalos más
elevados).
Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los
gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más
notables entre los 2 diagramas de cajas).
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00
Min 18,00 12,00 17,00 19,00
Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00
Max 25,00 18,00 25,00 24,00
Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
Diagrama de Cajas 1:
Se presentan los datos de 4 grupos.
• Los Grupos 1, 3, y 4 tienen el Quartil 1 y el Quartil 3 semejante.
Podemos interpretar que la forma de la distribución de estos Grupos es
semejante.
• El grupo 2 varía, con el Quartil 1 en 13,50, y el Quartil 3 en 17,00.
• Respecto a la amplitud de la distribución en cada uno de los Grupos, se
observa que es semejante en todos ellos, siendo un poco más inferior en
el Grupo 4, lo que indica que la agrupación de casos en cada Grupo es
semejante.
• La mediana de los Grupos 1, 3 y 4 es también semejante, lo que
además apunta hacia lo explicado anteriormente: distribuciones
semejantes. Así , la mediana del Grupo 1 es de 23,0; la del grupo 3 es
de 23,0 y, la del Grupo 4 es de 22,0. Por encima de estos valores se
encuentran el 50% de los casos de cada una de las distribuciones.
• Se sigue diferenciando el Grupo 2, cuya mediana es inferior (14,0). Lo
que indica que por encima del valor 14,0 se encuentran el 50% de los
casos en este Grupo.
• Los valores máximos en cada Grupo son semejantes, a diferencia del
Grupo 2.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Como conclusión a este Diagrama de Cajas, podemos señalar que:
1. Los Grupos 1, 3 y 4 son semejantes en cuanto a valores y a distribución.
2. El Grupo 2 se diferencia por presentar valores más bajos: el mínimo y
máximo son mucho menores que los del resto de los grupos (el máximo
de este grupo es semejante a los mínimos del resto).
3.
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 12,00 11,50 11,50
Min 11,00 10,00 10,00
Mediana 12,00 12,00 12,00
Max 14,00 23,00 14,00
Quartil 3 13,00 18,00 13,00
Diagramas de Cajas 2 :
En este Diagrama de Cajas se presentan 3 grupos.
• Todos los grupos tienen el Quartil 1 y el Quartil 3 semejante.
• El mínimos en cada uno de los Grupos es parecido.
• Respecto a la amplitud de la distribución en cada uno de los Grupos, se
observa que semejante en el Grupo 1 y Grupo 3, y difiere de forma
importante en el Grupo 3.
• La mediana de los Grupos es semejante, lo que indica que a partir de
ese valor, un 50% de los casos se distribuyen por encima de ese valor y
el otro 50’% por debajo.
• El máximo del grupo podría corresponder a un “valor extremo”(outlet).
• El valor del Quartil 3 es un poco mayor que el de los otros Grupos;
puede corresponderse con una distribución más aplanada y por el efecto
del valor extremo en la distribución.
Como conclusión a este Diagrama de Cajas, podemos señalar que:
1. Los Grupos son semejantes en cuanto a valores y a distribución.
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2. El Grupo 2 se diferencia por presentar una amplitud mayor en la distribución, y un
valor extremo.
Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice
los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3).
GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
• Se observa 1 punto fuera de control, en el Límite Superior de Control (LSC).
• Hasta el periodo 16 se observa una oscilación de los puntos por encima y
por debajo del Valor Esperado (VE), sin sobrepasar los LSC ni los LIC.
Podríamos interpretar que en esta fase, en estos periodos, el proceso está
bajo control.
• A partir del periodo 17, se observa que todos los puntos se encuentran por
encima del VE (16), con una oscilación variada, ascendente y descendente,
dentro de la zona entre VE y LSC, a excepción de uno de ellos, que en el
periodo 30, se encuentra fuera de control, en el LSC.
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Podemos concluir que el Proceso está bajo Control , aunque en este Gráfico
se pueden diferenciar 2 etapas: una primera hasta el periodo 17, con control
estadístico del proceso, y otra segunda, también con el proceso bajo control,
pero con valores siempre por encima del VE formando una Racha.
Podríamos interpretarlo como relacionado con: el desgaste del proceso, el
deterioro del mantenimiento del proceso o, una mejora en la habilidad del
profesional o instrumento de medición.
GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
• Se observan 2 puntos fuera de control; los dos en el valor del Límite
Superior de Control (LSC).
• Se observa una inestabilidad entre los períodos 15 y 16, que marca una
diferencia de secuencias.
• A pesar de que la mayoría de los puntos se encuentran entre los Límites
Superior e Inferior de Control, si analizamos la existencia de posibles
Rachas, nos encontramos que:
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o 15 puntos en periodos seguidos correspondientes (1 al 15), se
encuentran entre el Límite Inferior de Control (LIC) y el Valor
Esperado (VE).
o 14 puntos correspondientes a los periodos de 17 al 30, de forma
continuada se encuentran entre el VE y el LSC,
La existencia de estas Rachas, nos sugieren que el Proceso No se encuentra
bajo Control . Se observa una varibilidad en el Control del Proceso.
La representación puede corresponder a:
o dos procesos diferentes o dos grupos de muestras diferentes, o
o un mismo proceso sobre el que se ha ejercido una causa especial.
GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
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• En este gráfico se observa que hay varios puntos fuera de control, tanto por encima (7) como por debajo (7) de los Límites Superior e Inferior de Control.
• Observamos oscilaciones continuadas entre puntos que sobrepasan los Límites de Control. Podríamos afirmar que se trata de un “Proceso Fuera de Control ”.
COMPARACIÓN DE LOS 3 GRÁFICOS DE CONTROL
1. El Gráfico 1 corresponde a un Proceso Bajo Control .
2. En el Gráfico 2, estando todos los puntos entre los LSC y LIC (salvo uno), se identifican Rachas , y además, inicialmente aparece una secuencia que a partir del periodo 16 cambia claramente y se identifica otra nueva secuencia. Podríamos decir por ello, que se encuentra Fuera de Control por identificación de Rachas.
3. El Gráfico representa a un Proceso Fuera de Control.
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Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga
respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el
caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.
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RIESGO
ACTUACIÓN
ANTE EL
RIESGO
RESPUESTA 1 RESPUESTA 2 PLAN DE CONTINGENCIA
No ayunas Controlar Planificar avisos previos: en la cita por escrito y recordatorio el
día anterior a la CMA
Planificar algún hueco en la programación semanal para recitar
al paciente Se cita en el plazo de 1 semana en hueco programado
Clínicamente
descompensado Controlar
Comunicar al paciente que informe en un teléfono determinado,
si presenta complicaciones clínicas
Informar al paciente pluripatológico (preanestesia), que debe
informar a su médico de Atención Primaria para que lo valore
48h antes de la cirugía programada
Se suspende cirugía, se cita para controlarlo, y se reprograma para algún
hueco una vez controlado
Información clínica
incompleta Controlar
Mejorar la formación de los profesionales para cumplimentar la
Historia Clínica
Informatizar en la medida de lo posible la mayor parte de la
información de la Historia Clínica Se valora la posibilidad de continuar con la CMA o se reprograma
No se sabe el tipo
de cirugía a
realizar
Evitar Establecer como norma, que no se puede incluir al paciente en
el parte sin cumplir los datos de tipo y lugar de la cirugía
El cirujano y el anestesista deben cumplimentar en la Historia
clínica, el tipo y lugar de la cirugía a realizar
Ningún paciente pasará a Quirófano sin registro en la Historia Clínica del
tipo y lugar de cirugía a realizar.
Falta Plan de
Cuidados Evitar
Elaborar un Plan de Cuidados estandarizado para pacientes de
CMA. Informatizar Planes de Cuidados
Si el paciente no tiene Plan de Cuidados se elaborará un Plan de forma
inmediata.
No está el paciente
en el parte de
Quirófano
Evitar Implantar aplicativos informáticos inteligentes para
comunicación entre Cirugía y Admisión
La información del Parte de Quirófano debe volcarse de forma
automatizada a la Cita de Cirugía (Admisión) para evitar errores
de identificación del paciente.
Confirmar la fecha de cirugía y la identificación del paciente. Si tiene cita
(Admisión) y no está en parte de Quirófano se valora: posibilidad error en
la identificación del paciente en el parte de quirófano; si no hay error de
identificación, se valora la posibilidad de operarlo ese día o en caso
contrario, reprogramar en hueco más cercano. En cualquiera de estos
casos, imprescindible que el cirujano informe al paciente. Si no tiene cita,
confirmar con el paciente la cita correcta.
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RIESGO
ACTUACIÓN
ANTE EL
RIESGO
RESPUESTA 1 RESPUESTA 2 PLAN DE CONTINGENCIA
Comunicaciones
verbales Evitar No se aceptan órdenes verbales
Habilitar un sistema alternativo a las órdenes escritas habituales,
vía email-fax Solicitud de que se confirme por escrito, mail o fax.
Enfermería sin
experiencia Controlar
Recursos humanos tiene que definir los puestos de trabajo y
competencias.
Se crea un pull de profesionales con experiencia para las áreas
más críticas.
El profesional sin experiencia debe estar tutelado por un profesional
experto, nominal.
Mal ambiente de
trabajo Controlar Favorecer comunicación interna.
Definir competencias, asignar responsabilidades y planificar
tareas Abordar el conflicto.
Falta de
cooperación y/o
compromiso con la
organización
Controlar Selección adecuada de los líderes de los equipos, en los
diferentes niveles de la organización.
Definir responsabilidad de los líderes y proporcionarles formación
de acuerdo a sus funciones.
Analizar las causas y ofrecer vías de participación , o propuestas, que
sean atractivas a los profesionales.
Falta Plan Acogida
al personal nuevo Controlar Elaborar Plan de Acogida al Personal nuevo
Definición de competencias por áreas, por procesos, y por
grupos profesionales
Inicialmente, el profesional nuevo sin experiencia es tutelado por un
profesional con experiencia en el área, preferiblemente el responsable de
su área o de su grupo profesional. En ausencia de este último, se asignará
un profesional experto (nominal), al cual le corresponderá esta función de
acuerdo a las Normas Internas de Organización y Funcionamiento del
área.
Falta experiencia
personal
enfermería
Transferir Recursos humanos tiene que definir los puestos de trabajo y
competencias para las sustituciones en el área de enfermería .
Se crea un pull de profesionales con experiencia para las áreas
más críticas.
El profesional sin experiencia debe estar tutelado por un profesional
experto, nominal.
Falta Formación Controlar Recursos humanos tiene que planificar los contratos para una
duración mínima de 15 días, o lo más largos posibles.
Reducir la alta rotación mediante el análisis de las causas y la
realización del seguimiento de las ausencias de la plantilla
El profesional sin experiencia debe estar tutelado por un profesional
experto, nominal.
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RIESGO
ACTUACIÓN
ANTE EL
RIESGO
RESPUESTA 1 RESPUESTA 2 PLAN DE CONTINGENCIA
No se conocen
protocolos Controlar
En la definición de competencias, debe figurar la obligatoriedad
del conocimiento de los Protocolos del Centro.
Facilitar la disponibilidad y acceso a los Protocolos del Centro a
través de diversas vías: intranet, mail, documentos escritos en
las áreas, etc
Entrega del Dossier de los Protocolos con acuse de recibo
Equipo no familiar Controlar
Presentación de cada nuevo equipo y formación (si se precisa)
a los profesionales del área, previa a su instalación y puesta en
marcha.
Elaboración de una Instrucción de trabajo para cada nuevo
equipo, y disponibilidad in situ del Manual del equipo.
Si hay Manual, leerlo. Si no, buscar equipo alternativo o ponerse en
contacto con el proveedor/responsable del mantenimiento.
Información ilegible
monitores Controlar
Planificación y revisión de los registros de mantenimiento
preventivo. Consulta del Manual de Instrucciones
Si el Manual del equipo no ofrece solución, buscar un equipo alternativo o
consultar con el proveedor/responsable del mantenimiento.
Monitores no
calibrados Controlar
Plan de Calibración y verificación de equipos. Disponibilidad de
los registros.
Registro automatizado de calibración del equipo en red, con
sistema de alarma ante variaciones
Sustituir el equipo por otro adecuado, o calibrar si es posible realizarlo
sobre la marcha.
Falta equipamiento Aceptar Solicitar préstamo de equipamiento. Elaborar una Planificación anual de necesidades de
equipamiento, con criterios de eficiencia.
Comunicarlo a la Dirección correspondiente, y pedir uno prestado urgente
en otra Unidad.. si es posible.
Obras en la Unidad Controlar Documento de Planificación de actividades preventivas para la
aprobación interna de la Obra.
Pactar con el Servicio de Mantenimiento el momento más
adecuado para la realización de actividades de la obra (según
contaminación ambiental: ruídos, polvo,,,,)
Comunicarlo en el momento, a la Dirección correspondiente, al Jefe de
Mantenimiento y a Medicina Preventiva
Cargas de trabajo
excesivas Aceptar Ajustar el ratio personal.
Flexibilidad de plantilla: ajuste dinámico de las ratio según cargas
de trabajo en la Unidad/área
Comunicarlo a la Dirección correspondiente para intentar reforzar los
turnos, a través de pull, personal de Unidades con poca carga en ese
momento, etc
Turnicidad Aceptar Turnos fijos. Turno anti-estrés
Comunicar a la Dirección correspondiente los incidentes relacionados con
la turnicidad para que valoren soluciones y/o posibilidad de actuaciones
individuales.
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RIESGO
ACTUACIÓN
ANTE EL
RIESGO
RESPUESTA 1 RESPUESTA 2 PLAN DE CONTINGENCIA
El personal no
cumple protocolos Controlar
Evaluación periódica con disponibilidad para el área, del nivel
de cumplimento de los Protocolos, y su efecto.
Revisión de la adecuación de los Protocolos a las necesidades y
a la realidad de las Unidades.
Valorar si se puede cumplir en el momento en que se detecta. El
responsable del área valorará la oportunidad de comunicarlo a la Dirección
correspondiente
Faltan protocolos Controlar Elaboración de Protocolos Identificación de Protocolos necesarios, por parte de las
Unidades/Áreas Consultar con profesionales expertos en el tema
No se siguen las
reglas Controlar
Vincular el cumplimiento de reglas al Complemento de
Productividad.
Actualizar, revisar y consensuar las reglas en la medida de lo
posible
Valorar si se puede cumplir en el momento en que se detecta. El
responsable del área valorará la oportunidad de comunicarlo a la Dirección
correspondiente
Los circuitos no
están bien
definidos
Controlar Identificar qué circuitos se deben definir. Revisar los circuitos que no funcionan adecuadamente Solucionar el problema si es posible, y comunicar el incidente al
responsable del circuito para que lo elabore y/o rediseñe
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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
ÁMBITOS DE LA
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
RESUMEN DE CADA UNO DE LOS SIETE ÁMBITOS DESCRITOS
EN EL DOCUMENTO:
“LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN 7 PASOS”, DE LA NHS
Construir una Cultura de
Seguridad
La Cultura de Seguridad de la Organización debe ser parte de la
Estrategia, estar integrada en los Objetivos y en la forma de trabajar,
y con enfoque al Sistema, en un entorno abierto de comunicación y
participación que, orientada a la prevención tenga en cuenta la
multiplicidad de factores en la presentación de los eventos adversos.
Liderazgo del equipo de
personas
Importancia y papel del líder del equipo de Seguridad del Paciente.
Debe haber un líder operacional dedicado a SP, y responsable de la
formación de personal y de la implementación de las herramientas
de SP, un miembro de la Dirección con responsabilidad compartida
en clínica y SP, y líderes en SP en cada Unidad.
Integrar las tareas de
Gestión de Riesgos
Las Organizaciones deben incorporar la Gestión de Riesgos en su
Sistema de Gestión, teniendo en cuenta los Tipos de riesgos, la
Gestión Integrada de Riesgos y, la Implementación de las
Herramientas de Análisis/Valoración de Riesgos.
Promover que se informe Si actuamos de forma proactiva para prevenir y mejorar en una
Organización abierta, promoviendo una Cultura que valore la
información, sin culpabilizar al individuo que comunica, nos
aseguramos de que aprendemos de los errores, hacemos frente a
las barreras y obtenemos beneficios para mejorar la SP.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Involucrar y comunicarse
con paciente y público
El diálogo abierto y bidireccional entre profesionales de sanidad y
pacientes ante eventos adversos (EA), mejora la SP ; además,
contactar con el paciente durante el análisis del EA, reconociendo y
comprendiendo el daño causado, involucra a los pacientes y al
público en el desarrollo de servicios más seguros.
Aprender y compartir
lecciones de seguridad
Considerando que las causas van más allá del individuo, el Análisis
Causa Raíz (ACR) permite: la investigación sistemática de las
causas subyacentes de los EA que deben ser investigados, del
contexto y cronología en que se producen, y junto con otras
herramientas, permiten el análisis de la información y de las
barreras, para desarrollar soluciones y compartir lo aprendido.
Implementar soluciones
para prevenir daños
El aprendizaje activo implica la puesta en marcha de procedimientos
que aseguren que las lecciones aprendidas producen cambios en la
Cultura y en las prácticas de las organizaciones, cambios que deben
ir apoyados por los líderes y, acompañados de la integración de los
conocimientos de los que disponga la administración sanitaria.
b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,
presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen
viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
EPÍGRAFE COMENTARIO
Claves para que la
Seguridad del Paciente
sea una prioridad de la
Organización. Cap 1, pág
3
Para que la SP sea una prioridad en la organización, debe existir un
compromiso de los líderes de la organización a través del ejemplo,
demostrando cambios que favorezcan la imitación de implantación
de prácticas seguras. La SP no puede ser un añadido, sino que
debe integrarse en la propia gestión de los procesos, como un
atributo más y una actividad más en la definición y desarrollo de los
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mismos. La responsabilidad ante los incidentes debe ser
compartida, en un entorno de colaboración, prevención y
responsabilidad para prevenir/mitigar los errores.
Papel de la Colaboración
y la Comunicación para
prevenir errores (modelo
colaborativo). Cap 1, pág
4
El modelo colaborativo en una organización promueve un sistema
de negociación para prevenir errores. La colaboración y la
comunicación son elementos clave y de eficacia probada en el
desarrollo de la Cultura de Seguridad de las organizaciones donde
la SP es objetivo prioritario
Cultura de Calidad y
Cultura de Seguridad
están vinculadas. Cap 1,
pág 5
La Seguridad es una dimensión de la calidad, no va ni puede
entenderse por separado. Si una organización está enfocada a la
Gestión de la Calidad, centrada en el paciente y orientada a la
prevención, no habrá barreras para implementar la Seguridad, ya
que ésta es sólo un aspecto más de las necesidades que se deben
detectar en la atención del cliente/paciente, y que el Sistema de
Calidad debe desplegar en cualquier nivel de una organización
sanitaria.
Tópicos a desechar. Cap
1, pág 5
La SP es parte de la Cultura de la organización y debe estar
presente en su Misión, Visión, Valores y Objetivos.
Los costes de prevención, a medida que se avanza en su
implantación, evidencian sus ventajas y, a largo plazo siempre son
inferiores a los costes de error, lo que hace que aumente el apoyo a
invertir en prevención de toda la organización .
Las resistencias se pueden vencer construyendo una cultura de
seguridad y apoyándonos en los líderes.