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Curso
“Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente”
“Área de atención infantil: consulta programada de
enfermería de vacunas en un centro de atención primaria”
Proyecto realizado por:
Laura Córdoba Garrido Francisco Pozo Muñoz Jesús Pena González
Rafael Villanueva Agero
Ministerio de Sanidad y Política Social
Diciembre 2009
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Indice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 5
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 7
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 11
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 18
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 19
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 20
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 23
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 26
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperadon (VME) ................ 26
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 28
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 31
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 35
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 44
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 47
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
El proyecto de Plan de Gestión de Riesgos se va a elaborar sobre una consulta
de vacunas en el ámbito de Atención Primaria, es una consulta de atención
rogramada para la asistencia infantil a niños de 2 meses a 14 años. En dicha
consulta se realizan dos programas de atención básica fundamentales en la
atención integral a la población infantil en Atención Primaria; el primero el
Programa de Niño Sano en el que se realiza una atención sanitaria de
detección de anomalías en el desarrollo psicomotor y fisiológico y el segundo el
Programa de vacunación infantil del Servicio Andaluz de Salud. Los enfermeros
de atención primaria son los responsables de llevarlos a cabo en el Centro de
Salud de la zona básica de Antequera.
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Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su
Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
Hemos enfocado nuestro proyecto al área de atención infantil, en
concreto a una consulta programada de enfermería de vacunas en un centro de
atención primaria. Pretendemos analizar el recorrido del paciente desde que
inicia el contacto con el sistema sanitario en la atención de enfermería a los 2
meses de edad y evaluar los riesgos hasta los 14 años en los que finaliza el
calendario vacunal infantil utilizando las diferentes herramientas que se
describen en este curso.
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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización
Visión:
pretendemos ofrecer en la consulta de enfermería de vacunas una atención
primaria de calidad, sin riesgos, prestando una atención sanitaria integral y
teniendo en cuenta la satisfacción de nuestros usuarios.
b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización Misión:
realizamos una atención sanitaria infantil para la detección de anomalías
metabólicas, psicomotoras, y fisiológicas, y procedemos a la vacunación de
dicha población en dicho acto asistencial
c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES
Valores: la implantación del programa de atención sanitaria infantil en atención
primaria nos ha permitido alcanzar coberturas vacunales alrededor del 100%,
mediante un programa informático específico que garantiza la atención integral
y detección inequívoca de anomalías, todo ello gracias a la competencia
profesional del personal de enfermería que ha prestado cuidados sanitarios de
calidad
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d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos
enunciados y no otros.
Hemos elegido la atención sanitaria a la población infantil porque constituye la
primera toma de contacto del niño con el sistema sanitario en el ámbito de la
atención primaria, y por tanto la detección de riesgos en esta asistencia,
garantizaría que el desarrollo y la atención sanitaria integral en la población
infantil estuviera asegurado como eslabón fundamental en la cadena de
asistencia.
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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
Población infantil de 2 meses a 14 años de edad, que acuden al programa
de atención al niño sano y programa de vacunación infantil en la consulta de
enfermería de atención primaria.
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien
diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
•••• Tiempo de espera < 15 min.
•••• Horario amplio
•••• atención empática, amable y comprensible
•••• Información adecuada
•••• Entrega informe contraindicaciones/ efectos adversos
•••• Sala espera diferenciada
•••• Entrega cartilla vacunal
•••• Información tto antipirético
•••• Profesionalidad
•••• Atención consulta a demanda en caso de urgencia
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
•••• Profesionalidad
•••• Agenda programada para cada enfermero
•••• Buen trato
•••• Información verbal del procedimiento
•••• Programa informático especifico
•••• Entrega documentación
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•••• Consulta de vacunas infantil especifica
•••• Control conservación de vacunas adecuada
•••• Contacto telefónico si calendario vacunal incorrecto
•••• Formación continua de profesionales
•••• Responsable del programa de vacunas como referente
d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Profes
iona
lidad
Info
rmac
ión
verb
al d
el p
roce
dim
ient
o
Bue
n trat
o
For
mac
ión
cont
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de
prof
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s
Res
pons
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a de
vac
unas
com
o referente
Agen
da program
ada pa
ra cad
a en
ferm
ero
Prog
rama inform
ático es
pecific
o
Con
trol c
onse
rvac
ión de
vac
unas
ade
cuad
a
Con
tacto telefónico
si c
alen
dario
vacu
nal inc
orrecto
Con
sulta
de va
cuna
s infantil
espe
cific
a
Entre
ga doc
umen
tación
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tiempo de espera < 15 min. 9 3 4 5 5 1 1
2 Horario amplio 9 3 5 5 5 1 2
3 Atención empática, amable y comprensible 3 3 4 1 1 5 3
4 Información adecuada 9 3 5 1 5 1 4
5Entrega informe contraindicaciones/ efectos adversos
1 3 4 1 5 1 5
6 Sala espera diferenciada 1 3 2 1 1 5 6
7 Entrega cartilla vacunal 9 4 5 1 5 7
8 Información tto antipirético 3 4 1 5 5 8
9 Profesionalidad 9 3 1 5 5 5 5 9
10Atención consulta a demanda en caso de urgencia
3 3 3 1 5 5 10
3 3 3 3 2 1 1 2 3 1 2
ABSOLUTA 57 57 12 4 9 92 27 15 5 6 63
RELATIVA (%) 16 16 3 3 27 8 4 18
x x x x x
2 3 4 5 1
ORG
ANIZAC
IÓN
2
EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR
Impo
rtanc
ia para el cliente (1 - 5)
NOSO
TROS
ORG
ANIZAC
IÓN
1
CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR
PRIORIDAD
DIFICULTAD (1 - 5)
REQUISITOS DEL CIUDADANO
EVALUACIÓN
CARACT. DE
NUESTRO SERVICIO
PROFESIONALES ESTRUCTURA
CÓMO´s →
QUE´s
↓
Formato de QFD
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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.
Los requisitos principales del ciudadano que acude a la consulta de
vacunas son la profesionalidad y la información adecuada unida a la
disponibilidad de un horario amplio de atención. Las características del
servicio a ser desplegadas son la profesionalidad y la garantía de la
información verbal del procedimiento con la entrega de documentación
especifica del procedimiento realizado, la creación de una agenda programa
de atención al programa de vacunas vinculado a la utilización de un
programa informático exclusivo de vacunas. Nuestra organización se
encuentra alineada con las demandas del cliente y nuestras actividades y
servicios garantizan la cobertura de las necesidades de nuestros clientes.
f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar
la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente
principal
Garantizar la cobertura de nuestros servicios mediante horario de atención
amplio, disminuyendo los tiempos de espera, espacios adecuados y
diferenciados.
Fomentar la profesionalidad, junto al buen trato con una atención empática y
comprensible.
Asegurar la información mediante información verbal y escrita de su proceso
Realizar revisiones anuales utilizando la herramienta QFD, utilizando las
encuestas de necesidades y satisfacción de los usuarios.
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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de
5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su Centro/Organización.
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Consulta programada de enfermería de vacunas en consulta de APS
Debilidades Peso (suma
100)
Valora-ción
I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1
(Nosotros)
Valora-
ción I2
(Org. 2)
[de 0 a 3]
P x I2
(Org. 2)
Valora-
ción I3
(Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3
(Org.3)
1 Descoordinación entre actores
involucrados
10 1 10 2 20 2 20
2 continuidad en los recursos de
personal con dedicación
40 0 0 2 80 1 40
3 Existencia de Nucl. Poblac. con
necesidades especiales
25 1 25 1 25 1 25
4 Tipo de relaciones entre actores 5 1 5 1 5 2 10
5 Discontinuidad en las actividades del
programa
20 2 40 1 20 2 40
Suma 100 80 150 135
LISTA DE MEDIDAS CORRECTORAS O DE MEJORA:
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Programa de reuniones de red local de profesionales sanitarios involucrados en PVA. Coordinacion de intereses y acciones
Grupo de trabajo con responsables sanitarios de la zona para mejora de condiciones profesionales de sanitarios implicados
(buscar estabilidad en puestos clave, fundamentalmente en administracion del programa)
Grupo de trabajo con Trabajadores Sociales y otros agentes sociales, aprovechando el trabajo previo en ZNTS, para la mejora de
la atencion a grupos poblacionales con necesidades especiales
Organización transversal de los profesionales implicados en programas vacunales con liderazgos a diferentes niveles de los
servicios
Programas de formacion continuada en vacunas y definicion de al menos una reunión anual para retroalimentar actividades y
resultados del programa local
(*) La aplicación de las medidas propuestas debería conducir de la situacion en Organización 1 (nosotros) a la Organización 3 en
tabla y graficos
Amenazas Peso Peso Peso Peso (suma
100)
ValoraValoraValoraValora----ción I1 ción I1 ción I1 ción I1
(Nosotros) [de
0 a 3]
P x I1 P x I1 P x I1 P x I1
(Nosotros)
ValoraValoraValoraValora----ción I2 ción I2 ción I2 ción I2
(Org.2) [de 0 a
3]
P x I2 P x I2 P x I2 P x I2 (Org.
2)
ValoraValoraValoraValora----ción ción ción ción
I3 I3 I3 I3 (Org. 3)
[de 0 a 3]
P x I3P x I3P x I3P x I3 (Org.3)
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1111 Dispersión de núcleos Dispersión de núcleos Dispersión de núcleos Dispersión de núcleos poblacionalespoblacionalespoblacionalespoblacionales
40 1 40404040 2 80808080 1 40404040
2222 Variedad de enfoques culturales ante vacunas 5 1 5555 1 5555 1 5555
3333 Se parte de deficientes tasas de cobertura
vacunal
15 0 0000 1 15151515 1 15151515
4444 Percepción de nulo riesgo frente a infecciones
tradicionales.
20 1 20202020 1 20202020 2 40404040
5555 Restricciones presupuestarias y
desabastecimientos
20 0 0000 2 40404040 1 20202020
SumaSumaSumaSuma 100100100100 65656565 160160160160 120120120120
LISTA DE MEDIDAS DE AFRONTAMIENTO:
Involucrar a representantes sociales, asociaciones y responsables políticos
Promoción de actividades formativas y educativas respetuosas con la multiculturalidad dirigidas a minorias con relevancia local
Jornadas de difusión de información relativa a situación frente a infecciones prevenibles mediante vacunación. Principales retos.
Planes de erradicación de sarampion, rubeola. Nuevas incorporaciones al calendario, actualizaciones en pautas vacunales…
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Programa de sensibilizacion a niveles de direccion y gestion locales acerca de la importancia de dotar con recursos el programa en
cada uno de los capitulos presupuestarios
Fortalezas Peso Peso Peso Peso (suma 100) ValoraValoraValoraValora----ción I1 ción I1 ción I1 ción I1
(Nosotros) [de
0 a 3]
P xP xP xP x I1 I1 I1 I1 (Nosotros) ValoraValoraValoraValora----ción ción ción ción
I2I2I2I2 (Org. 2)
[de 0 a 3]
P x I2 P x I2 P x I2 P x I2 (Org.
2)
ValoraValoraValoraValora----ción ción ción ción
I3 I3 I3 I3 (Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3P x I3P x I3P x I3 (Org.3)
1111 Credibilidad del PVA entre Credibilidad del PVA entre Credibilidad del PVA entre Credibilidad del PVA entre profesionalesprofesionalesprofesionalesprofesionales
15 1 15151515 2 30303030 2 30303030
2222 Profesionales capacitados 15 1 15151515 1 15151515 1 15151515
3333 Programa rodado desde años. Infraestructura,
reponsables, recursos
40 1 40404040 2 80808080 2 80808080
4444 Se garantiza la atencion continuada 15 1 15151515 1 15151515 1 15151515
5555 Alta seguridad percibida 15 1 15151515 2 30303030 2 30303030
SumaSumaSumaSuma 100100100100 100100100100 170170170170 170170170170
MANTENER FORTALEZAS
Seguir recomendaciones de consensos y basadas en evidencias
Reforzar la comunicación entre niveles implicados en el programa
Reforzar planes de formacion profesional especializados
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Publicitar la seguridad de las acciones en ediciones sucesivas de la actividad
Oportunidades Peso Peso Peso Peso
(suma100)
ValoraValoraValoraValora----ción I1 ción I1 ción I1 ción I1
(Nosotros) [de
0 a 3]
P x I1 P x I1 P x I1 P x I1
(Nosotros)
ValoraValoraValoraValora----ción I2 ción I2 ción I2 ción I2
(Org.2) [de 0 a
3]
P x I2 P x I2 P x I2 P x I2 (Org.
2)
ValoraValoraValoraValora----ciónciónciónción
I3I3I3I3 (Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3 P x I3 P x I3 P x I3 (Org.3)
1111 Pandemia de gripe APandemia de gripe APandemia de gripe APandemia de gripe A 15 2 30303030 2 30303030 2 30303030
2222 Mayor sensibilidad de los niveles de
planificación y gestión
30 2 60606060 2 60606060 2 60606060
3333 Posibilidad de reformas organizativas 20 1 20202020 1 20202020 2 40404040
4444 Planes de erradicación de enfermedades
vacunables
15 1 15151515 2 30303030 2 30303030
5555 Ampliación del calendario vacunal: VPH, VVZ,
neumococo, rotavirus, VHA, etc
20 1 20202020 1 20202020 1 20202020
SumaSumaSumaSuma 100100100100 145145145145 160160160160 180180180180
EXPLOTAR OPORTUNIDADES
Aprovechamiento de oportunidades en reformas organizativas. Diversificacion de la oferta y adecuacion a necesidades de usuarios
Aprovechar ampliaciones de calendario PVA para optimizar los procesos que se desarrollan
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f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de
nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien
robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad
e. Analice los resultados del Análisis DAFO.
DAFO
DA
FO
DA FO
DA
FO
0
50
100
150
200
250
300
0 50 100 150 200 250 300
DEBILIDADES-FORTALEZAS
AM
EN
AZ
AS
-OP
OR
TU
NID
AD
ES
NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3
Zona de Riesgo
Zona de Ventaja Competitiva
Terreno de Juego
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá
en identificar (en forma de tabla):
o grupo con que se podría comparar dentro de su sector
o indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
PVA ASNM Vacunacion completa
89,597,6 96,2
91,3
0
20
40
60
80
100
120
Zona de interes comparador 1 comparador 2 comparador 3
ZBS y total ASNM
Cob
ertu
ras
(%)
3er trimestre de 2009
1er semestre de 2009
#¡REF!
#¡REF!
3er trimestre de 2009
1er semestre de 2009
PVA ASNM vacuna TV (2 dosis)
76,1
78,8
83,1
78,7
687072747678808284
zona interes comparador 1 comaparador 2 cpmaparador 3
ZBS y total ASNM
Cob
ertu
ras
(%)
3er trimestre de 2009
1er semestre de 2009
#¡REF!
#¡REF!
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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el
año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,
Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén
alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
Los objetivos del área en lo referente a PVA incluyen unos rangos pactados al
comienzo del ejercicio, de coberturas vacunales. En concreto para el caso de
vacunación completa (DTP, polio, Hib, mening C) y triple vírica (2 dosis) las
coberturas deberían sobrepasar el 80% de la población diana.
No suelen considerarse elementos de calidad de atención ni prevención de
efectos adversos o formación continuada en los objetivos referidos a vacunas
en las areas sanitarias, dado que lo anterior se presupone para cualquier
actividad del sistema de cuidados publico en la región.
En los gráficos de comparación de buenas practicas entre diferentes zonas del
ejercicio 6 puede verse como la zona de interés mantiene cifras de cobertura
más bajas que las del resto de zonas y exhibe menor capacidad de reacción
tras las actividades de reparación que suelen realizarse a mitad del ejercicio.
Propuestas de objetivos secundarios:
A Definición de unos estándares de satisfacción de población diana
(encuestas)
B Realizar al menos 2 ciclos de recaptacion de niños/as en edades de
vacunación
C Registro de consultas acerca de incidencias, actualizaciones de pautas
D Control de materiales almacenados, cadena de frío, abastecimiento
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Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de
su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo
para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice
el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.
• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.
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EESSPPIINNAA DDEE PPEESSCCAADDOO DDEE 44 RRAAMMAASS
Factores población diana Factores de la tarea y equipo
Organización y equipamiento
Restricc en recursos
humanos
Infravaloración
de la carga
Formación.
Supervisión de
actividades
Rigidificacion
Descoordinación
Inter profesional
Provisión, almacenaje y distribución
Diverso personal
sanitario
Población
pediátrica
y comorbilidades
Plataformas
Digitales
sanitarias
Escasez de guías y
protocolos Indefinición de roles.
Comunicación
Valorar la
corresponsabilidad
Condiciones necesarias
Nivel de coordinación y
evaluación del PVA en
área de salud
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Factores Personales F. Tarea y Equipo
F. Organización
Control de agendas y validez
registros
Percepcion de discontinuidad
de actividades
Infravaloracion
de la carga
Diversif
funciones Delimitar
responsabilidades
Implicacion Trabajo
Social
Antec
patologicos
Registros AP vacunales
Reacc ante
eventos adversos
Manejo de guias
y protocolos Definicion roles
Promocion de
liderazgo
compartido
Condiciones Trabajo
Nivel de
prestación del
PVA
Factores Paciente
Identificacion y
captación de
población a
riesgo
Idiomas
y culturas
ZNTS
Formación y equipamiento
Destrezas
DIRAYA, TASS,
Almacenaje y transporte.
Serv farma
Acceso a
formacion
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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las
columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer
medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,
utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el
AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
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Función o Componente del Servicio
Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3Método de detección
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR inicial
Acciones recomend. Responsable Acción Tomada
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR final
No coordinacion con distrito
captac/recap
No listados con tiempo
No se conocen
guiasFT
Distrito y Puntos
vacunac5 2 8 80
Coordinacion interniveles para aumentar la captacion con sesiones clinicas sobre criterios
de inclusion en el programa
Director UGC
NO 0
No se calculan necesidades
stockageFaltan dosis
Distrito y Farmacia
FTPuntos
vacunac8 2 8 128 Crear comision vacunas
comision de
farmaciaSI 8 1 4 32
No se estimula participacion en
consultas pediatria/vacunas
Baja participac
No se aplican
protocolosFES Distrito 5 4 4 80
Sesiones clinicas sobre criterios de inclusion en el programa
Director UGC
NO 0
No se facilita acceso a consulta
de enfermeria
Baja participac
Organizac Centros FOE
Centros y Distrito 3 2 7 42 Jornadas de difusion del programa
Responsable de
vacunasNO 0
Saturacion de la consulta vacunas
Baja calidad servicio y participac
Programar agendas y
control carga
CT Centros 5 6 7 210 Programacion trimestral
Coordinadora de
cuidados UGC
SI 5 3 5 75
No se realiza captacion TS en zonas vulnerabl
Baja calidad servicio y participac
Programar agendas y
control carga
FESCentros y
Distrito5 5 5 125 Formacion y organización
Director UGC
SI 4 3 4 48
No se identifican condiciones
cronicas
Baja calidad servicio y participac
No se aplican
protocolos ni diraya
FTCentros y
Distrito 7 7 5 245 Formacion y organizaciónDirector
UGCSI 7 4 4 112
No se registran modulo vacunas
diraya
Baja particip e infravalora
poblacion
No se conocen
guias y no control
agendas
FTDistrito y farmacia
8 5 5 200 Formacion y organización
Coordinadora de
cuidados UGC
SI 7 3 2 42
No se dispone de acceso aplicación
Baja particip e infravalora
poblacion
Mantenim modulo
informaticFER Centros 8 2 7 112 Monitorizar informatica
Director UGC
SI 8 1 5 40
No se asegura atencion
continuada
Baja calidad servicio y participac
Organizac Centros
FOECentros y
Distrito5 5 5 125 Organizacion asistencia
Director UGC
SI 5 4 4 80
Relacion usuario profesional no
cooperativa
Baja calidad servicio y participac
Formacion FESCentros y
Distrito7 2 5 70 Fomentar buen trato y profesionalidad
Director UGC
NO 0
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )
Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)
Captacion y participacion en el
programa de vacunas de
poblaciones diana (I pediatria) (II
enf cronicas)
Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):
Respnsable de AMFE (persona):
PVA en ZBS Antequera
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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AMFE NPR inicial y final
0
50
100
150
200
250
300
No seconocen
guias
Distrito yFarmacia
No seaplican
protocolos
OrganizacCentros
Programaragendas y
controlcarga
Programaragendas y
controlcarga
No seaplican
protocolosni diraya
No seconocen
guias y nocontrol
agendas
Mantenimmodulo
informatic
OrganizacCentros
Formacion
Causas
Val
ores
NP
RNPR inicial
NPR final
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
MATRIZ DE RIESGOS LEYENDA
GRAVEDAD (IMPACTO)
RIESGO
MUY BAJO 1111
BAJO 2222
MEDIO 3333
ALTO 4444
MUY ALTO 5555
No coordinacion con distrito captac/recap
3 4 12 Importante MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
No se calculan necesidades stockage 2 5 10 Importante ALTA 4 4 8 12 16 20 No se estimula participac en consultas
ped 4 3 12 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15
No se facilita acceso a consulta de enfermeria
2 4 8 Apreciable BAJA 2 2 4 6 8 12
Saturacion de la consulta vacunas 2 3 6 Apreciable
APARICIÓN (probabilidad)
MUY BAJA 1 1 2 3 4 5
No se realiza captacion TS en zonas vulnerabl 3 4 12 Importante
No se identifican condiciones cronicas 4 3 12 Importante No se registran modulo vacunas
diraya 3 4 12 Importante
No se dispone de acceso aplicación 2 4 8 Apreciable No se asegura atencion continuada 4 2 8 Apreciable
Relacion usuario profesional no cooperativa
2 4 8 Apreciable
0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal
ApariciónApariciónApariciónAparición
probabilidadprobabilidadprobabilidadprobabilidad GravedGravedGravedGraved
adadadad
Valor Valor Valor Valor
del del del del
Nivel de Nivel de Nivel de Nivel de
RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario
Esperado (VME)
Evento de riesgo 1: Probabilidad1 x Valor1* = Valor Esperado1
Evento de riesgo 2: Probabilidad2 x Valor2 = Valor Esperado2
Evento de riesgo 3: Probabilidad3 x Valor3 = Valor Esperado3
VME **
* Valor1 = Impacto económico caso de suceder riesgo 1
** VME (Valor Monetario Esperado) asociado a los riesgos del servicio
MUY ALTA 5
ALTA 4
MEDIA 3
BAJA 2
APARICIÓN
(probabilidad)
MUY BAJA 1
No coordinación con distrito captación/recaptación: 3 x 3000 = 9000 Euros
No se calculan necesidades stockage: 3 x 4000 = 12000 Euros
No se estimula participación en consultas pediátrica/vacunas: 4x 1000=4000
Euros
No se facilita acceso a consulta de enfermería: 2x500=1000 Euros
Saturación de la consulta vacunas: 2x300=600 Euros
No se realiza captación TS en zonas vulnerables: 4x 6000=24000 Euros
No se identifican condiciones crónicas: 3x3000=9000 Euros
No se registran modulo vacunas diaria: 1x500=500 Euros
No se dispone de acceso aplicación: 1x500=500 Euros
No se asegura atención continuada: 1x500=500 Euros
Relación usuario profesional no cooperativa: 1x500=500 Euros
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
Elaborar, para 2 áreas/procesos de su Organización, un análisis de barreras proactivo
PVA nivel de coordinación Distrito (I)
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
No coordinación con distrito
captacion/recaptacion
Se estimulará una mayor frecuencia en la elaboración de listados de recaptación interanual
Alto
Se instaurará un canal agil de comuinicacion entre responsables de vacunas en Centros y Epidemiologia de distrito
Alto >3000 Euros/año
Distrito y Responsables de Centros
No se calculan necesidades stockage
Se estimulará una reunión anual con responsables de Serv Farmacia
Alto
Se dispondrá de calculos de registros de estocaje de años previos
Medio >6000 Euros/año
Servicio de Farmacia y Epidemiologia de Distrito (algun representante de Centros)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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PVA nivel de coordinación Distrito (I)
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
No se realiza captación TS en
zonas vulnerables
Se promoverán dos reuniones con TS de ZBS en cada temporada
alto
Se promovera la consecución de objetivos en contrato programa en funcion de cobertura de zona de referencia
medio >4000 Euros/año
Trabajo Social de ZBS, Distrito y Direccion de Centros
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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PVA nivel de prestación de asistencia PVA(II)
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
No se estimula participación en
consultas pediatría
Se llevarán a cabo sesiones de formación continua en vacunas en UGC pediatría afectada
Alto
Se fomentará la inclusión de niveles de cobertura vacunal en objetivos contrato
medio >3000 Distrito y UGC pediatría
No se identifican condiciones crónicas de población diana
Formacion continuada en uso de la aplicación. Recordatorios periodicos a responsables
Alto
Se fomentará un mínimo de cumplimentacion de apartados en historia digital. Recordatorios periódicos a responsables
medio >150 Distrito, UGC pediatría, Responsables Centros
No se registran dosis administradas en modulo vacunas
Diraya. Informacion y registro de eftos
secundarios
Formacion continuada en uso de la aplicación. Recordatorios periodicos a responsables
alto Recordatorios periódicos a responsables
medio >500 Distrito, Responsables programa vacunas en Centros
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55 Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N.
Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más
relevantes que hayan sucedido en este caso de Evento Adverso.
Representación temporal de EA caso vacuna BCG ejerc icio 13
Momento 0=
vacuna (2 ml).
Consulta
4º día
Síntomas
sistemicos
hora
s
Cicatriz y cierre
lesion. Final Qx 6
meses
Dre
naje
de
absc
eso
(BA
AR
neg
ativ
o)
1 mes 2 meses 6 meses
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su
centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un
número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o
factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis del
caso presentado.
c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las
Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento
Adverso descrito en el caso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Fact individuales y del paciente Factores de la tarea
F. Organizativos
Prevención de
EA vacunales
Manejo de EA
tras ocurrencia
Técnicas correctas
Planes formación en
Procedimientos poco
habituales Fomentar
recomendaciones
basadas en evidencia
Obligatoriedad vacuna BCG
No inmunidad
previa
Fact inmunidad celular
BCG no en calendario vacunal
Técnica aséptica
Cantidad inoculo
Vía subcutánea vs intradérmica
F. Formación y
entrenamiento
EA BCG ejerc 13
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
Sobredosis BCG
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Derivados del paciente e individuales
Se despistaran defectos inmunidad y antecedentes predisponentes
medio Pruebas cutáneas previas alto ---- Responsables
asistenciales
Derivados de la tarea
Señalización, etiquetado y localización adecuados
alto
Planes de formación específicos en procedimientos poco frecuentes
alto -----
Responsables asistenciales y Administradores sanitarios
Derivados de la organización
Se valorará con evidencia cientif la idoneidad de recomendaciones vacunales
medio
Se fomentará consentimiento informado. Se evitarán desigualdades en requerimientos laborales
medio ----- Responsables de planificación y Gestión Sanitaria
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de
datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas
de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que
pudiera tener.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DIAGRAMA DE PARETO 1
Diagrama de Pareto
42%
29%
8%
5%3% 3% 3%
2% 2% 2% 2%2%
42%
71%
78%
83%86%
89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DIAGRAMA DE PARETO 2
Diagrama de Pareto
20%
18%
12%
10%
8%
6% 6%
4% 4%
2% 2% 2%
4%20%
39%
51%
61%
69%
76%
82%86%
90%
94%96%
98%100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y
las implicaciones que pudiera tener
NO HAY COMENTARIOS
Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 -4
5 -5
6 -6
7 -7
8 -8
9 -9
10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Fre
cuen
cias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 40 de 51
NO HAY COMENTARIOS
Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los
gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más
notables entre los 2 diagramas de cajas).
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00
Min 18,00 12,00 17,00 19,00
Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00
Max 25,00 18,00 25,00 24,00
Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 12,00 11,50 11,50
Min 11,00 10,00 10,00
Mediana 12,00 12,00 12,00
Max 14,00 23,00 14,00
Quartil 3 13,00 18,00 13,00
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
NO HAY COMENTARIOS
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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b. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos
de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3).
GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 44 de 51
Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga
respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
Tabla de riesgos identificados y respuestas de diferentes tipos (mínimo de dos
respuestas para cada tipo de riesgo)
RIESGO Evitar
riesgo
Control
disminuyendo
probabilidad
Control
Disminuyendo
impacto
Control
aumentando
detección
Transferir
riesgos
Aceptar
riesgo
Descoordinación
Distrito -
asistencial
Unificar
UGC
implicadas
Incluir
actividades en
contrato
programa de
unidad
Retrocontrol de
actividades de
PVA centrada
en usuarios y
prestadores
Baja
participación y
captación en
consulta
pediatría
Serv. Admisión
junto con cita
consulta niño
sano entrega
registro de
vacunas que
faltan
Benchmarking
semestral de
diferentes
consultas de la
unidad
Baja captación
Trabajo Social
Incluir
actividades
especificas en
contrato
programa
unidad
Benchmarking
entre diferentes
ZBS del Área
No identificación Acceso a Auditoria anual
Crear Unidad
de vacunación
diferenciada en
Área con
competencias
plenas en PVA
en Zonas de
referencia
(objetivos,
recursos,
implementación
y evaluación
diferencias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 45 de 51
condiciones
crónicas
Historia digital
en consulta de
vacunas
de historias
digitales
No control EA
vacunas ni
atención
continuada
Informatizar
fichas
técnicas en
modulo de
vacunas
Entregar
documentación
complementaria
en papel tras la
consulta
Incluir
protocolos de
prevención de
EA
postvacunales
en asistencia
continuada
urgente
No registro en
modulo Diraya
Incluir objetivos
en contrato
programa de
unidad con
estándares de
cumplimentación
de historia
modulo de
vacunas
Unidad
Administrativa
descentralizada
con funciones
especificas de
actualización
de datos en
Diraya
b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el
caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.
ACCION
RESPONSABLES
Descoordinación Distrito – asistencial. Baja partic ipación y captación en consulta
pediatría
Elaboración de listados de recaptación
interanual con difusión entre responsables
asistenciales. Especialmente centrados en
población a riesgo (pacientes pediátricos y
pacientes con enfermedades crónicas)
Distrito y Responsables de Centros
Reunión con responsables de Serv. Farmacia Servicio de Farmacia y Epidemiología de
Distrito
Inferencia de déficit de dosis en función de
registros de actividad de ejercicios previos.
Comparación con Áreas de volumen de
Servicio de Farmacia y Epidemiología de
Distrito
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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actividad parecido
Baja captación Trabajo Social
Reuniones con TS de ZBS Trabajo
Social de ZBS, Distrito y Dirección de Centros
Sesiones de formación en vacunas en UGC
implicadas Distrito y UGC afectadas
No identificación condiciones crónicas. No registro en modulo Diraya
Formación en uso de la aplicación
informática.
Distrito, UGC pediatría, Servicio de
informática. Responsables Centros
Sesiones de formación en vacunas en UGC
implicadas
Distrito y UGC afectadas
Canales efectivos de comunicación entre
responsables de vacunas en Centros y
responsables del programa de vacunas de
distrito
Distrito y Responsables de Centros
No control EA vacunas ni atención continuada
Comunicación de niveles de cobertura
actualizados
Distrito y UGC pediatría
Auditorias de niveles de cumplimentación de
apartados en historia digital.
Distrito, UGC pediatría, Responsables
Centros
Reuniones periódicas de responsables y
comisiones sanitarias de Área
Distrito, Responsables programa vacunas en
Centros. Responsables de Área
Implicación de responsables de planes de
comunicación en la difusión de análisis y
medidas adoptadas a agentes y publico
afectado
Responsables de Comunicación
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
Paso 1. Construir una cultura de seguridad
El documento introduce los elementos necesarios para promocionar una
“cultura” de seguridad del paciente: Se incide en la necesidad de disponer de
financiación y presupuesto económico que permita acometer las actividades
propias de una organización que entiende que la seguridad del paciente
debería ser uno de los ejes fundamentales de la acción sanitaria y aunque el
apartado se denomina “construir una cultura de…”, lo cual es obvio que
sobrepasa las posibilidades del documento, queda claro el interés en que cada
uno de los integrantes de la organización y sobretodo los responsables
administrativo-sanitarios (dado el carácter jerarquizado de la institución)
conozca las estrategias de gestión especificas, que incluyen formación,
comunicación simétrica y efectiva, así como abordajes transversales de la
corresponsabilidad mediante el uso de herramientas validadas
Paso 2. Liderazgo de equipos de personas
En este apartado se incide en las acciones, habilidades, conocimientos y
destrezas que deberían caracterizar a los profesionales que lideren los
correspondientes planes o programas de seguridad de los pacientes en la
organización sanitaria. Estos lideres suelen identificarse con los diferentes
cargos de responsabilidad en la administración sanitaria, lo cual tiene la ventaja
de que asegura que los temas de Seguridad forman parte de las reuniones
directivas y comisiones sanitarias correspondientes, que es el ámbito en el que
pueden tomarse decisiones con relevancia en la práctica, sobre todo en orden
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 48 de 51
a que se disponga de lo necesario para crear las condiciones de efectividad
necesarias en la prestación de servicios.
Paso 3. Integrar las tareas de Gestión de Riesgos
En este paso se desglosan las diferentes estrategias que permitirán garantizar
que la estructura y procesos propios de la gestión de riesgos quedan
integrados en la dinámica de funcionamiento de los diferentes dispositivos.
Para ello se proponen acciones de recogida efectiva de información (foros,
comisiones, grupos, asociaciones), desarrollo de indicadores, unidades de
registro de riesgos y evaluaciones regulares entre otras.
Paso 4. Promover que se informe
En este apartado se incide en la necesidad de retroalimentación informacional
del sistema y para ello se abordan cuestiones de promoción y comunicación:
informes locales de EA, elaboración de planes de intervención consensuados y
comunicación ágil y fiable a las instancias Centrales de Planificación y
Programas Sanitarios mediante la implementación de los procedimientos
oportunos
Paso 5. Involucrar y comunicarse con pacientes y pú blicos
Aunque aparece en 5º lugar desde nuestro punto de vista este paso es el
núcleo de la propuesta. Entronca con el resto de pasos aunque más
claramente con el primero, consiste en desarrollar una organización abierta con
participación efectiva de la ciudadanía en las dinámicas de los Sistemas para
los cuidados de la Salud, máxime cuando éstos son de financiación pública.
Para ello se enumeran las características y acciones que deberían
tener/desarrollar un sistema en el que los asuntos de Seguridad de los
pacientes constituyen un elemento central en los valores de la Organización.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Paso 6. Aprender y compartir lecciones de seguridad
En este punto el documento incide en la necesidad de que para que un
verdadero enfoque centrado en Seguridad del paciente tenga éxito es
necesario estudiar y conocer los eventos adversos antes de que se produzcan,
permitiendo las acciones necesarias para prevenir o minimizar sus efectos.
Para ello presenta medidas de promoción que contemplen equipos
multidisciplinares (incluyendo la voz de los usuarios) que estén capacitados
para investigar, conocer como y por qué tienen lugar los EA. Para ello se apoya
en el uso de diversas herramientas de gestión tipo análisis de causas raíz o
similares
Paso 7. Implementar soluciones para prevenir daños
Para conseguir tal fin es necesario poder utilizar la información que puedan
generar los sistemas implementados (registros de incidentes, evaluaciones de
riesgos, investigación de EA, planes de prevención locales…). La información
así recogida debería ser evaluada en los equipos multidisciplinares
implementados ya que solo así se sentarían las bases para poder realizar
mejoras pro-activas (deseables). Mediante los mecanismos descritos supra el
objetivo es la universalización de los productos resultantes, involucrando a
todos los actores en el diseño, ejecución y evaluación de las actividades
preventivas.
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b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,
presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen
viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
I. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la Seguridad del
Paciente sea una prioridad de la Organización”
La seguridad del paciente debe ser un objetivo de prioridad en la gestión de
una Organización, se deben identificar los riesgos que los pacientes pueden
experimentar como consecuencia de su exposición a los servicios sanitarios, y
que podrían ser evitados introduciendo algunos cambios en el sistema o en el
hospital. Para ello, es requisito crear una cultura de seguridad en la que los
profesionales se impliquen, garantizando la confidencialidad y el carácter no
punitivo, estando motivados para alcanzar cambios en la practica diaria,
introduciendo la adquisición de practicas seguras en los procesos , funciones y
practicas con el principio fundamental de compromiso para conseguir una
organización preventiva en la que se mitigan errores y en la que se identifican
de forma eficaz las debilidades; todo ello bajo la coordinación de un liderazgo
potente que fomente dicha cultura de seguridad en el sistema.
II. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la
Comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo)”
Es fundamental en la planificación de estrategias de seguridad en una
organización fomentar una cultura de comunicación eficaz no punitiva de
eventos adversos, en la que la toma de decisiones este enfocada en la
resolución efectiva de problemas de forma proactiva. Para garantizar una
cultura de calidad sustentada en la seguridad es requisito fundamental facilitar
la puesta en marcha de un sistema de notificación de incidentes de seguridad
en la que los profesionales comuniquen circunstancias notificables de riesgo,
“casi errores”, incidentes sin daño y eventos adversos, garantizando una
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practica asistencial segura basada en la evidencia en la que aprende de los
errores y la formación continua en seguridad esta garantizada.
III. Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de
Seguridad están vinculadas”
Impulsar una adecuada organización asistencial donde se favorezca la
implementación de las estrategias para mejorar la seguridad de los pacientes
es la base fundamental para la creación de una cultura de calidad. La calidad
integra la existencia de planes de seguridad en la que se realiza: análisis de
situación, identificación de riesgos, medidas implantadas y propuestas de
mejora como estrategia de mejora continúa en el marco de la calidad. Es
característica de la calidad fomentar la implicación del paciente como miembro
activo en la mejora de su seguridad, informándose e implicándose en sus
cuidados y tomando parte activa en las decisiones sobre su tratamiento de
forma segura.
IV. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar”
La seguridad del paciente es parte de la cultura organizativa sanitaria, es
necesario fomentar dicha cultura en la gestión como parte integrante de los
objetivos de medio / bajo nivel de área/ función e individuales, resaltando la alta
coste- efectividad que supone para la organización la consecución de medidas
preventivas que repercuten de forma proactiva en la seguridad del paciente;
para ello es necesario evitar la resistencia humana a la comunicación de
eventos adversos, potenciando la seguridad como herramienta que mejora y
fortifica la practica diaria y la sanidad en general. Hay que vencer obstáculos y
falsas creencias basados en modelos organizativos jerárquicos obsoletos,
implementado modelos organizativos basados en entornos abiertos
multidisciplinares en los que los puntos de análisis sean multidimensionales, en
los que el análisis, acción y aprendizaje continuo contribuya de forma proactiva
a disminuir la variabilidad asistencial, mejora la relación del paciente y
profesional sanitario y en definitiva mejore la seguridad del paciente en el
sistema sanitario.