TEMA DE REVISIÓNUPCH .BIBLHriECA

,TERAPIAS TERMICAS EN,GASTROE NTEROLOGIA

Carlos Ichiyanagui*

La hemorragia digestiva es una patología bastante fre-cuente. Estudios poblacionales en Estados Unidos y ReinoUnido revelan una incidencia de hemorragia digestiva altade 50 a 100 hospitalizaciones por cada 100,000 adultosanualmente. La incidencia en varones es aproximadamen-te el doble que en mujeres, y la tasa se incrementa gra-dualmente con la edad (1,2).

Rockall et al (2) en un estudio llevado a cabo en 1993en el Reino Unido, sobre una población de 15.5 millones depersonal, revela una tasa de mortalidad del 14%. Sin em-bargo, la mayor parte de muertes ocurrieron en pacientesde edad más avanzada o que tenían enfermedades comór-bidas. La mortalidad en los menores de 60 años en ausen-

cia de neoplasias o falla;.Qrgárf era de sólo 0.6%.

El desarrollo t~cnológico de ~k.Y décadas hapermitido un salto é.ualitativo y modiflG de la historianatural de muchas d~.lasg9tQJdgíác9!JS es de hemorra-

gia digestiva alta, evitandólé3 terapiare~~óscópica muchasveces, lo que otrora era de necesidaQ qUirúrgica.(l)

Entre las terapias hemostáticas epgóscópicas destacan:

a) Inyectoterapia: consiste en la iQy~cción de adrenatina(1: 10,000) , alcohol absoluto Y9gentes~sclefósantes(poi idoca nol, tetradeci I su Ifato?ópicd;>óIfnonoeta nola-

mina) en lesiones como úlcer9~' lesiones de Dieulafoy,lesiones de Mallory-Weiss,

b) Dispositivos Térmicos: lospos:

. De Contacto: Probetamultipolar.

. De No Contacto:

c) Dispositivos Mecánicos:(Endoloops) (3 - 5).

MÉTODOS TÉRMICOS

Todos los dispositivos térmicos generan calor sea di-rectamente (Probeta Caliente, probeta dorada) ó indirecta-mente por absorción tisular de energía luminosa (Iaser) ópasaje de corriente eléctrica a través del tejido (probetasmultipolares, coagulador de Argón plasma). El calentamien-to lleva a edema, coagulación de proteína tisular y con-tracción de vasos resultando en un lazo hemostático (4).

Los dispositivos de contacto permiten la coaptación devasos que contribuyen a la hemostasia. La coagulación ti-sular requiere una temperatura aproximadamente de 70°(,La aplicación repetida de estos dispositivos puede resultaren la construcción de un coágulo en la punta, el cual puedeimpedir la conductividad, necesitando remoción y limpiezade la punta de la probeta (4).

*Médico Gastroenterologo Asistente. Departamento Aparato Digesti-vo HNERM.

LASER

Este es el acrónimo de light amplification by stimula-ted emissión of radiation que significa amplificación de laluz por emisión estimulada de radiación. Es de 2 tipos: Ar-gón y Nd:YAG (Neodimio Ytrio Aluminio Granate). El medioactivo es excitado a un estado de alta energía por una fuentebomba, la cual provee energía electromagnética. Energíaluminosa de una característica longitud de onda es emitidaamplificada y enfocada en un haz monocromático cohe-rente, el cual cuando es aplicado al tejido puede resultar

~n...~c¡,~gulación o vaporización. Una fibra óptica flexibletransmite el ha;z;pe.Ilaserf"el.cual puede ser usada de una

manera :a~¡¡9ptacto o no contactc¡. Para las aplicaciones decontacto s'E!necesitan puntas de z9.firo ó cerámica, lo cual

umenta la densidad energética delhaz de laser. Algunasntas requieren enfriamiento con flyjo coaxial de dióxido

arbono (3 - 5).

s diversos ensayos clínicos han arrojado resultadosva

~.

i

..

es, pero un meta-análisis revel

.,...

a

,

'..

'.

.

.

significativamentemen necesidadde cirugía de urgencia(RR=0.58,re 95%:0.3 0.69)Y menor mortalidad (RR=0.49,re 95%: 0.30-:$* 81), en la terapia lasercomparadocon ausenciade.erapia endoscópica (4).

Como los equipos laser son costosos, generalmente noportátiles, requieren experiencia técnica y conllevan un li-gero riesgo de perforación, ellas!;!r no puede ser recomen-dado como una técnica de el~cción para hemostasia en-doscópica (3 - 5).

Equipos Láser

~163

Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 8 - Número 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2005

ELECTROCOAGULACIÓN MONOPOLAR

La electrocoagulación monopolar es portátil y fácilmentedisponible en la mayoría de unidades gastroenterológicas.Sin embargo, a pesaLquec;[3;ensqyos han mostrado benefi-cio en pacientes cOQvasovisible ñQ$~H1 teo en sangra-do activo, la electrd~oagulación monoit;?les recomen-dada por el riesgo ~.e injuria té[+r\i!;a~gn cativa (6.7).

Se completa un circuito eléctricQ¡e~tre 2 electrodos enla punta de la probeta de electrocoag~l§ción bipolar (BPEC),mientras que en la coagulación mÓnÓpolar el circlJ.ito es

completado entre un electrodo en I prob~t9Yl.ln"pacie'ñteo un electrodo tierra. La distancia g¡lihuid2r'entre electro-dos con BPEC causa menos injur" tisular sin disminuir laeficacia hemostática (8,9).

Debido a que la colocación ~e 2 electrodos en la puntade una probeta directamente $Obre una le.$i angrante

puede ser difícil en mUChaS~¡tuacion

~~:'(Clín ..se handesarrollado diversos diSPO~j

.

,.

t...

.

..ivos de ectrocoag .q~ión

bipolar que permiten la aplicación de betas en diferen7tes ángulos (8,9).

Las probetas de electrocoag'lJlación mUltipQ!qrpares de electrodos bipolares a?lp largo de la probeta ytanto como cualquier par de eledrp~.ps está en contactocon el tejido, la corriente puede ser cohemostática alcanzada (8).

Otras probetas de electrocoagulación bipolar tienen unadisposición espiral de los electrodos alternantes a lo largode la probeta para permitir aplicaciones tangencia les. Laelectrocoagulación bipolar tiene ventajas en hemostasiaendoscópica. Coagula vasos de 2 mm ó menores. Swain etal mostraron que el diámetro promedio de arterias en úlce-ra gástricas con vasos visibles que resangran el 0.7 mmcon un rango de 0.1 a 1.8 mm (8, 10). De las úlceras duo-denales que sangran fatalmente, algunas contienen arte-rias mayores de 2 mm (11).

La electrocoagulación bipolar es relativamente baratay portátil y causa significativamente menos injuria tisularque el Nd:YAG láser o la electrocoagulación monopolar (8).

Los ensayos prospectivos randomizados, han mostra-do que la electrocoagulación bipolar disminuye adicional-mente el sangrado, acortan la estancia hospitalaria, dismi-

nuye el número de unidades de sangre a transfundir y lanecesidad de cirugía de emergencia y disminuye los costospor paciente (8).

Lamayoríade expertos en hemostasiaendoscópicacreeque la electrocoagulación bipolar debería incluir:

a) Taponamiento forzoso de la lesión.

b) Uso de la probeta ancha.

c) Baja potencia de 15 - 25 Watts

d) Períodosprolongados de coagulación (por lo menos, 6- 8 pulsos de 10 - 14 segundos) (12).

PROBETA CALIENTE

La probeta caliente consiste en un cilindro de aluminiohueco cubierto de teflón con un alambre interno decalentamiento.Un dispositivo de termoacoplamiento en lapunta de la probeta mantiene una temperatura constante.En contraste a la electrocoagulación multipolar, el meca-nismo e coagula!;!9[).ti$plar es transferencia directa decalor. L n'coaptiva estambién usada con la terapiacon Prob liente y hay un pÚe[to de irrigación. Un pe-dal controla la coagulación y otroli;1 irrigación. La activa-qión de la Probeta Caliente dispens~ una cantidad prese-lec;!;ionadade energía en Joules al diodo en la punta de laprÓQeta,así una vez que el pulso ha sido iniciado la dura-cióno.e la activación es predeterminaqa. (13).

Unidad de Probeta Caliente

Varias investigaciones han reportado beneficio signifi-cativo con la probeta caliente en ensayos prospectivos con-trolados para pacientes con sangrado activo (Forrest la ylb) ó vasos visibles no sangrantes (Forrest lia) (3, 14).Para el tratamiento de úlceras sangrantes se usa 25 - 30Joules en aplicaciones repetidas. Para angiodisplasias 15 -20 Joules , incluyendo lesiones post radioterapia por cán-cer de cervix o próstata (13) y ectasia vascular antral conmejoría clínica inclusive de la encefalopatía hepática (15).

Un et al (16) compararon Probeta Caliente con hemo-clips randomizando 2 grupos de pacientes no hallando di-ferencias significativas de resangrado (8.8 vs 5.0 % parahemoclips vs Probeta Caliente). Sin embargo, la hemosta-sia inicial y definitiva, si fue significativa mente mayor en elgrupo de Probeta Caliente (100% vs 85% Y97.5 vs 77.5%,respectivamente). En el grupo de hemoclip, 2 pacientesrequirieron tratamiento quirúrgico y 2 pacientes fallecie-ron. En el grupo de Probeta Caliente, 1 fue operado y 1

..........164

Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 8 - Número 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2005

murió. Ellosconcluyeron que la termocoagulación con Pro-beta Caliente es más apropiada para úlceras pépticas san-grantes ya que muchas úlceras pueden estar ubicadas enrincones difícilesy se hace complicado colocar hemoclips,limitando su utilidad.

COAGULADORDEARGONPLASMA

Elcoagulador de argón plasma (APe) es un dispositivode electrocoagulación de no contacto usado desde 1991,que emplea corriente alterna monopolar de alta frecuenciaconducida a los tejidos blanco a través de gas argón ioni-zado (argón plasma). Los electrones fluyen a través de uncanal de gas argón ionizado activado eléctricamente delelectrodo de la probeta al tejido blanco causando un efectotérmico en la interfase. Conforme la superficie tisular pier-de su conductividad eléctrica debido a la desecación, elhaz de plasma se desplaza al tejido adyacente no desecadoque sí es conductivo.(17).

La probeta de APCconsiste de una sonda de teflónflexible con un electrodo de tungsteno contenido en unaboquilla de cerámica en su extremo distal. La profundidadde quemadura es de 2 a 3 1'1"11'1"1Ydepende de : la potenciadel generador, dura.cióndéila aplicación y distancia de lapunta de la sonda al tejido blanco.s La<;Jis~nciaoperatoriaentre la sonda y eFtejido varía de 2~ 8nim. El arco deArgón contacta con el teji<;Jpmáscercpnoal electrodo quepermite la coagulación directa o tang~n(:ial.(17).

La unidad de APCincluye:

a. Generador electroquirúrgico de alta frecuencia

b. Fuente de Gas Argón

c. Medidordel flujo de gas

d. Catéter de dispensamiento flexible

e. Switch para el pie para ac~,var tanto el gas como laenergía. ~

Hay disponibles sondas qqe dirigenf::!Fplasmaparaleloo perpendicular al eje del catéter. (17)

El APCse ha utilizado en. el tratamiento de diversaspatologías como lesiones vascl,Jlaresdifl.J~aso localizadastipo angiodisplasias ó el estó o «en sancjíp??.(!Z,JS)¡esófago de Barrett (19-22), co por radiación (23~25),hemorragia por úlcera péptica (2 .;\<;Jivertículode Zenker(27), tratamiento de recanalizaciónde fÚmores..malignosyrepermeabilización de prótesis metálicas colocadas paliti-vamente en pacientes con cáncer de esófago (28,29) ypólipos colorrectales de gran tamaño especialmente delcolon derecho (30).

BIBLIOGRAFÍA

1. Longsheth GF.Epidemiology of hospitalization for acute upper gas-trointestinal hemorrhage:a population based study. Am J Gastroen-terol 1995; 90:206.

Rockall TA, Logah RF. Devlin HB y Northfield Te. 1ncidence of andmortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the Uni-ted Kingdom. BMJ 1995; 311:222.

Laine L. Multipolar electrocoagulation in the treatment of peptic ul-cers with nonbleeding visible vessels: a prospective, controlled trial.Ann intern med. 1989; 11=:510-4.

Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for?cute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analy-sisoAnn 1nt Med 1992;123: 280-7.

2.

3.

4.

Foto 3. Coagulador de Argón plasma.

4. Termoablación o elctrofulguración de epitelio deBarrett Esofágico.

5. Sacks HS, Chalmers TC, Blum AL, Berrier J, Pagano D. Endoscopichemostasis: an effective therapy fOf bleeding peptic ulcers. JAMA1990;254:494 - 9.

Moreto M, Zaballa M, 1báñezSet al. Efficacy of monopolar electro-coagulation in the treatmentof bleeding gastric ulcer:a controlledtrial. Endoscopy. 1987;19:54.

Freitas D, Donato A yjJ1ónteiro JG. Controlled trial of liquid monopo-lar electrocoagulatiórí in bleeding peptic ulcers. Am J Gastroenterol.lQ§5;8q;853:

JohrístoO]l-l, Jensen DM, Auth D. Experimental comparison of en-doscopic YAG1kaserelectrosurgery and heater probe for canine gutarterial coagulation: importance of compression and avoidance oferosions. Gastroenterology. 1987; 92:1101.

LairiekPe!;ermiOi!tion of the optimal technique for bipolar electro-coagulation treatment: an experimental evaluation' of the BICPAand gold probes. Gastroenterology. 1991;100:107 - 110.

Swain CP,Storeg DV,Bown SGet al. Nature of the bleeding vessel inrecurrently bleeding gastric ulcers. Gastroenterology. 1986; 90: 595-99.

Swain CP,KalabakasA, Grandison AD et al. Sizeand pathology of thevessel in ulcer patients with fatal bleeding from duodenal ulcers.Gastroenterology. 1990; 98: A133.

Laine L. Determination of the optimal technique for bipolar electro-coagulation treatment: an experimental evaluation of the B1CAPandgold probes. Gastroenterology. 1991; 100: 107 - 111.Jensen DM,MachicadoGA,KovacsTD et al. Controlled randomizedstudy of heater probe and B1CAPfor hemostasis of severe ulcer blee-ding. Gastroenterology. 1988; 94: A208.

Jaramillo JL, Carmona C, GalvezC et al. Effi,acy of the heater probein peptic ulcers with a non-bleeding vessel. A controlled, randomizedstudy. Gut 1993; 34: 1502.

Zushi S, 1mai Y, Fukuda K et al. Endoscopic coagulation therapy isuseful for improving encephalopathy in cirrhotics patients with gas-tric antral vascular ectasia. Digestive Endoscopy. 2005; 17(1): 32 -36.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

~165

Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 8 - Número 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2005

16. Un HJ, Hsueh YH, Tseng GY et al. A prospective randomized trial ofendoscopic hemoclip versus heater probe thermocoagulation forpeptic ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2250 - 4.

Johans W, Luis W, Janssen J et al. Argon plasma coagulation ingastroenterology:experimental and clinical experiences. Eur J Gas-troenterol Hepatol. 1997;9(6):581-7.

Wahab PJ, Mulder O, Den Hartog G et al. Argon PI¡¡sma Coagulationin flexible gastrointestinal endoscopy: pilot experiences. Endoscopy.1997;29(3):176 - 81.

Kochnan ML.Erradication of Barrett's mucosa with argon plasma coa-gulation and acid supression:immediate and mid term results. Gas-trointest Endosc. 1999; 50(6):884 - 6.

May A, Gossner L, Gunter E et al. Local treatment of early cancer inshort Barrett?s esophagus by means of argon plasmacoagulation:initial experience. Endoscopy 1999; 31 (6): 497 - 500.

Grade AJ, Shah lA, Medlin SM et al. The efficacy and safety of argonplasma coagulation therapy in Barrett's esophagus. Gastrointest En-dosc 1999; 50(1): 18 - 22.

Van den Boogert J, Van Hillegersberg R, Siersema PD et al. Endosco-pic ablation therapy for Barrett's esophagus with high grade dyspla-sia: a review. Am J Gastroenterol 1999; 94(5): 1153 - 60.

Kaasis M, Oberti E, Burstein P et al. Argon plasma coagulation forthetreatment of hemorrhagic radiation proctitis. Endoscopy. 2000;

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

~166

24.

32(9):673 - 6.

MorrowJB, DumotJA,VargoJJ et al. Radiationinduced hemorrhagiccolitis treated with argon plasma coagulator. Gastrointest Endose.2000; 51(4 Ptl):498 - 9.Silva RA, Correia AJ, Dias LMet al. Argon Plasma coagulation thera-py for hemorrhagic radiation proctosigmoiditis. Gastrointest Endosc1999; SO (2): 221 - 4.

Cipolleta L, Bianco MA, Rotondang G et al. Prospective comparisonof argon plasma coagulator and heater probe in the endoscopic treat-ment of major peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc 1998; 48(2):191 - S.

Mulder O. Zapping Zenker's diverticulum: gastroscopic treatment.Can J Gastroenterol. 1999; 13 (S) : 405 -7.

Akihar K, Byrne JP, Benewicz Jet al. Argon Plasma Coagulation beamin the management of cancers of the esophagus and stomach. SurgEndosc 2000; 14 (12) : 1127 - 30.

Grand KE, Storek D, Becker HD. Highly flexible self-expanding mes-hed metal stents for palliation of malignant esophagogastric obstruc-tion. Endoscopy. 1995; 27 (7): 486 -94.

García A, Núñez°, Gonzáles-AsanzaCet al. Seguridad y eficacia dela ablación de pólipos colorrectales con argón plasma. Rev Esp EnfDigest. 2004; 96(5): 315 - 321.

25.

26.

27.

28.

29.

30.