1. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIAOctubre 2009GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIAGrupo de trabajo Victria Cardona Dahla (Coordinadora), Nieves Cabaes Higuerob, Toms Chivato Prezc, Pedro Guardia Martnezd , Mara Montserrat Fernndez Rivase, Concepcin Freij Martnf , Beln de la Hoz Caballerg, Tefilo Lobera Labairuh, Santiago Nevot Falci, Cristina Pascual Marcosj, Arantza Vega Castrok, Pedro Villarroel Gonzlezla Secci dAllergologia, S. Medicina Interna. Hospital Vall dHebron. Universitat Autnoma de Barcelona. b Servicio de Alergologa, Hospital Virgen del Valle de Toledo. c Servicio de Alergologa, Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla, Madrid. d Servicio de Alergologa, Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla. e Servicio de Alergologa, Hospital Clnico San Carlos, Madrid. f Servicio de Urgencias Peditricas, Hospital Marqus de Valdecilla, Santander. g Servicio de Alergologa, Hospital Ramon y Cajal, Madrid. h Servicio de Alergologa, Complejo Hospitalario San Milln/San Pedro, Logroo. i Servicio de Alergologa, Departamento Maternoinfantil. Althaia-Hospital Sant Joan de Du Manresa. j Servicio de Alergologa, Hospital Infanta Sofa, San Sebastin de los Reyes, Madrid. k Unidad de Alergologa, Hospital Universitario de Guadalajara. l Servicio de Urgencias, Hospital Clnico San Carlos, Madrid. 1

2. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIAOctubre 2009 ndice 1.Puntos clave ......................................................................... 3 2.Introduccin ......................................................................... 4 2.1 Propsito y alcance de esta gua ............................................. 4 2.2 Mtodos .......................................................................... 4 3. Anafilaxia............................................................................. 6 3.1 Definicin ........................................................................ 6 3.2 Epidemiologa ................................................................... 6 3.3 Causas de la anafilaxia ........................................................ 6 4. Diagnstico de la anafilaxia ....................................................... 8 4.1 Sospecha clnica ................................................................ 8 4.2 Evaluacin de la gravedad de la reaccin. ................................. 9 4.3 Diagnstico diferencial ...................................................... 10 4.4 Pruebas de laboratorio ...................................................... 11 5. Tratamiento de la reaccin anafilctica ...................................... 12 5.1 Tratamiento especfico segn: entorno, personal equipamiento y medicamentos disponibles ......................................................... 12 5.1.1 Entorno .................................................................... 12 5.1.2 Personal ................................................................... 12 5.1.3 Equipamiento y medicacin disponible .............................. 12 5.2 Requisitos mnimos de la atencin a un paciente con sospecha de anafilaxia.............................................................................. 13 5.3 Posicin del paciente ....................................................... 13 5.4 Retirada del alrgeno ........................................................ 13 5.5 Parada cardiorrespiratoria .................................................. 14 5.6 Algoritmo de actuacin ...................................................... 14 6. Frmacos y forma de administracin .......................................... 17 6.1 Adrenalina (epinefrina) ...................................................... 17 6.1.1 Vas de administracin .................................................. 17 6.1.2 Adrenalina en situaciones especiales................................. 18 6.1.3 Autoinyectables de adrenalina ........................................ 19 6.2 Broncodilatadores ............................................................ 19 6.3 Glucagn ....................................................................... 19 6.4 Atropina y frmacos vasopresores ......................................... 20 6.5 Oxgeno ........................................................................ 20 6.6 Reposicin de lquidos ....................................................... 20 6.7 Antihistamnicos (despus de la resucitacin inicial) ................... 20 6.8 Esteroides (despus de la resucitacin inicial) .......................... 21 7. Alta de urgencias y seguimiento ................................................ 22 7.1 Alta hospitalaria .............................................................. 22 7.2 Historia detallada de la reaccin y control evolutivo................... 22 7.3 Notificacin de la reaccin (ltex, inmunoterapia, frmacos, declaracin voluntaria) ............................................................. 23 7.4 Prescripcin de adrenalina auto-inyectable.............................. 23 7.5 Estudio alergolgico .......................................................... 24 7.6 Educacin del paciente ...................................................... 24 8. Bibliografa ......................................................................... 26 2 3. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIA Octubre 20091. Puntos clave Hasta la fecha no exista una gua consensuada sobre la actuacin en anafilaxia en Espaa. La prevalencia de anafilaxia est aumentando en Espaa. La anafilaxia es una reaccin alrgica grave de instauracin rpida y potencialmente mortal. La anafilaxia suele manifestarse con sntomas cutneos como urticaria y angioedema, junto con la afectacin de otros sistemas como el respiratorio, cardiovascular o digestivo. La adrenalina intramuscular es el tratamiento de eleccin en la anafilaxia en cualquier mbito y se debe administrar precozmente. La triptasa srica es un marcador til en el diagnstico de la anafilaxia. Todo paciente con riesgo de sufrir una anafilaxia debera llevar consigo adrenalina auto-inyectable. El paciente que haya padecido una anafilaxia debe ser remitido al alerglogo para estudio. 3 4. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIAOctubre 20092. Introduccin 2.1 Propsito y alcance de esta gua La anafilaxia es la reaccin alrgica ms grave que puede ocurrir, pudiendo incluso llegar a comprometer la vida del paciente. Existen datos epidemiolgicos que nos indican que los casos de anafilaxia estn aumentando en Espaa1. Es muy importante diagnosticar inmediatamente los casos de anafilaxia en el momento agudo y realizar el mejor tratamiento disponible en la mayor brevedad posible. Posteriormente, es esencial realizar un diagnstico etiolgico, un seguimiento adecuado y educar al paciente ante posibles nuevos episodios. En ocasiones se confunden los sntomas de la anafilaxia y no se aplican los tratamientos adecuados. En nuestro pas, el conocimiento de los profesionales sanitarios en este campo de la medicina es mejorable. En el momento actual no disponemos de una gua de manejo prctico de la anafilaxia en Espaa y ese es el motivo principal por el que se ha desarrollado esta Gua de Actuacin. Es nuestro deseo que esta gua ocupe un lugar destacado en los protocolos de atencin mdica en servicios de urgencia y emergencia, en atencin hospitalaria y extra hospitalaria (centros de salud, centros de especialidades, medicina rural, etctera) tanto para el personal mdico como de enfermera. 2.2 Mtodos Para realizar esta gua se ha contando con profesionales con amplia experiencia en el diagnstico y tratamiento de la anafilaxia, representando a la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica (SEAIC), Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergologa Peditrica (SEICAP), Sociedad Espaola de Medicina de Emergencias (SEMES) y la Sociedad Espaola de Urgencias Peditricas (SEUP). Se han revisado publicaciones, guas y posicionamientos publicados sobre el tema. Se muestra entre parntesis el grado de evidencia cientfica para las recomendaciones recogidas2. Debido a que se carece de estudios de alto grado de evidencia cientfica para muchos aspectos de la anafilaxia (tanto de diagnstico cmo de tratamiento), la mayora de recomendaciones se basan en la experiencia de los clnicos. Se prev revisar el contenido de esta gua de forma peridica, y siempre que se considere necesario debido a nuevos conocimientos que aparezcan sobre el tema. Es importante destacar que en esta gua: Se ha realizado un consenso actualizado en el diagnstico y tratamientode las reacciones anafilcticas. Se dan recomendaciones prcticas sencillas de aprender y fciles deaplicar en la mayora de los casos de anafilaxia. Se contemplan las peculiaridades en la edad peditrica de lasreacciones anafilcticas.4 5. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIA Octubre 2009 Creemos sinceramente que la presente gua cubrir las necesidades de los profesionales sanitarios en esta rea de conocimiento y fundamentalmente mejorar el diagnstico y tratamiento de la anafilaxia, disminuyendo la morbilidad y sobre todo la mortalidad por esta causa en nuestro pas. 5 6. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIA Octubre 20093. Anafilaxia 3.1 Definicin No existe una definicin de anafilaxia universalmente admitida, ni tampoco criterios claros para su diagnstico lo que conduce con frecuencia a confusin en el diagnostico y en el tratamiento3. La European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) define la anafilaxia como una reaccin de hipersensibilidad generalizada o sistmica, grave y que amenaza la vida4 (D). Conceptualmente, y dado el objetivo eminentemente prctico de esta gua consideraremos que la anafilaxia es una reaccin alrgica grave de instauracin rpida y potencialmente mortal3 (D). Desde el punto de vista clnico, se trata de un sndrome complejo, desencadenado por mecanismos inmunolgicos o no, con aparicin de sntomas y signos sugestivos de liberacin generalizada de mediadores de mastocitos y basfilos tanto a nivel cutneo (eritema, prurito generalizado, urticaria y/o angioedema) cmo en otros rganos (gastrointestinal, respiratorio o cardiovascular). Para algunos autores resulta discutible el diagnostico de anafilaxia en pacientes con urticaria y sntomas de afectacin de otros rganos si no est asociada hipotensin ni obstruccin de la va rea (alta o baja)5. 3.2 Epidemiologa Existen pocos datos sobre la incidencia de anafilaxia en la poblacin general, y los que hay son difcilmente comparables debido a la amplia variabilidad en los criterios de seleccin, poblaciones diana y a la falta de una definicin universalmente aceptada de anafilaxia6. Parece claro, no obstante, que es una patologa pobremente reconocida y tratada de forma inadecuada en muchas ocasiones. La mayora de los artculos indican cifras de incidencia entre 3,2 y 30 por 100.000 personas-ao, con una mortalidad entre 0,05 y 2% del total de las reacciones3, 5, 7. En EEUU se describen unos 100.000 episodios al ao y al menos un 1% es mortal8. Si nos centramos en las reacciones ms graves, las catalogadas como shock anafilctico, la incidencia vara entre 3,2 y 10 por 100.000 personas/ao9 con una mortalidad que llega hasta el 6,5%, muy superior a la de las reacciones anafilcticas en general10.3.3 Causas de la anafilaxia Las causas ms frecuentes de anafilaxia son alimentos, frmacos y picaduras de himenpteros, ocupando los primeros puestos en la mayora de las series publicadas11-14. La importancia relativa de cada uno de ellos vara considerablemente en funcin de la edad, as los alimentos son la causa ms importante en la infancia y los frmacos son ms frecuentes en adultos. En la tabla 1 se recogen los agentes etiolgicos descritos en series espaolas. 6 7. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIAOctubre 2009 Tabla 1. Causas de anafilaxia Medicamentos y medios diagnsticos 46,7-62% Alimentos22,6-24,1% Picaduras de insectos8,6-13,9% Factores fsicos 3,4-4% Otros (incluye ltex)7,26% Idioptica 3,4-5% Adaptado de13-16Segn la edad, los alimentos ms frecuentemente implicados son11, 15: En adultos: frutas, frutos secos, marisco y pescado, En nios: huevo, leche, frutos secos, pescado y marisco Los frmacos ms frecuentemente implicados en reacciones anafilcticas son antibiticos betalactmicos, antiinflamatorios no esteroideos, otros agentes antiinfecciosos no betalactmicos y medios de contraste radiolgicos17. El ltex constituye una causa importante en el medio hospitalario. 7 8. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIAOctubre 20094. Diagnstico de la anafilaxia 4.1 Sospecha clnica Se debe sospechar una anafilaxia cuando aparece de manera aguda (en minutos o pocas horas) un sndrome rpidamente progresivo que afecta a la piel y/o mucosas y que se acompaa de compromiso respiratorio y/o circulatorio (Tabla 2, criterio 1) (D)3. Como la mayora de las anafilaxias cursan con sntomas cutneos (>80%)17, 18, con este criterio al menos un 80% de las anafilaxias seran identificadas. Sin embargo, existen presentaciones menos tpicas que no quedaran incluidas, como es el caso de las anafilaxias que cursan sin afectacin cutnea (hasta un 20%), o de las que presentan exclusivamente hipotensin17, 18. Tambin se ha descrito que las manifestaciones digestivas se asocian con una mayor gravedad de la anafilaxia18. Por ltimo es importante tener en cuenta que la concurrencia de una exposicin a un alrgeno potencial o conocido para el paciente apoya el diagnstico. Por todo ello se han establecido los criterios 2 y 3 de sospecha (Tabla 2)3. Con estos criterios se espera identificar ms del 95% de las anafilaxias, pero son necesarios estudios prospectivos multicntricos para establecer su sensibilidad. Tabla 2. Criterios clnicos para el diagnstico de anafilaxia La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios siguientes: 1. Inicio agudo (minutos a horas) de un sndrome que afecta a la piel y/omucosas (ej. urticaria generalizada, prurito, eritema, flushing(sofoco), edema de labios, vula o lengua), junto con al menos uno delos siguientes:a. Compromiso respiratorio (ej. disnea, sibilancias, estridor,disminucin del PEF, hipoxemia)b. Disminucin de la TA o sntomas asociados de disfuncinorgnica (ej. hipotona, sncope, incontinencia) 2. Aparicin rpida (de minutos a algunas horas) de dos o ms de lossiguientes sntomas tras la exposicin a un alrgeno potencial para esepaciente:a. Afectacin de piel y/o mucosasb. Compromiso respiratorioc. Disminucin de la TA o sntomas asociados de disfuncinorgnicad. Sntomas gastrointestinales persistentes (ej. dolor abdominalclico, vmitos) 3. Disminucin de la TA en minutos o algunas horas tras la exposicin aun alrgeno conocido para ese paciente:a. Lactantes y nios: TA baja o descenso superior al 30% de la TAsistlica*b. Adultos: TA sistlica inferior a 90 mm Hg o descenso superior al30% sobre la basal PEF, pico flujo espiratorio; TA, tensin arterial. *TA sistlica baja en la infancia: menor de 70 mm Hg de 1 mes a 1 ao, menor de [70 mm Hg + (2 x edad)] de uno a 10 aos, y menor de 90 mm Hg de 11 a 17 aos (D). Adaptado de3. 8 9. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIAOctubre 2009 Cuando existe afectacin cardiovascular con hipotensin se habla de shock anafilctico. La dificultad en el diagnostico de la anafilaxia estriba en que no hay un grupo de signos o sntomas patognomnicos; lo que s es tpico es la rpida progresin en la gravedad o intensidad de los sntomas y esta caracterstica es vlida para nios y adultos. Sin embargo, los nios son menos proclives a manifestar compromiso circulatorio. En nios los sntomas respiratorios y los digestivos son predominantes en un porcentaje similar y tambin son los que ms se asocian entre s19, 20. En ocasiones, el diagnostico de anafilaxia en los nios puede pasar desapercibido debido a las limitaciones en la comunicacin; si el paciente presenta urticaria y angioedema el diagnstico es claro, pero si los sntomas principales son dolor abdominal, vmitos dificultad respiratoria puede ser complicado y retrasar el tratamiento21. En la sospecha clnica hay que tener en cuenta que la alergia alimentaria es la causa ms frecuente de anafilaxia en pediatra22 y que la atopia aumenta el riesgo de anafilaxia23. 4.2 Evaluacin de la gravedad de la reaccin. La gravedad de la anafilaxia se relaciona con la rapidez en la progresin de los sntomas, con el tipo de antgeno y su va de entrada, y con los rganos afectados. Factores relacionados con el paciente como la edad avanzada (salvo en anafilaxias por alimentos), la presencia de patologa respiratoria (especialmente asma) o cardiovascular asociada, el tratamiento con IECA o betabloqueantes, o una mastocitosis de base, se han asociado con reacciones graves y mayor mortalidad3, 17, 18, 24-28. Las anafilaxias ms graves son las que presentan hipoxia, hipotensin y compromiso neurolgico17. Es por tanto fundamental en la evaluacin inmediata del paciente con anafilaxia seguir los protocolos ABCDE29 que permiten evaluar la situacin respiratoria, cardiovascular y el estado de conciencia del paciente. Las anafilaxias graves vienen definidas por la presencia de cianosis, saturacin O2 92% (94% en nios), hipotensin, confusin, hipotona, prdida de conciencia, o incontinencia. Las anafilaxias moderadas presentan signos o sntomas que sugieren afectacin respiratoria, cardiovascular o gastrointestinal, como disnea, estridor, sibilancias, nuseas, vmitos, mareo, sudoracin, opresin torcica, sensacin de garganta ocupada o dolor abdominal. Las manifestaciones cutneas (eritema, urticaria, angioedema) no se consideran criterios de gravedad18. El sistema del Resucitation Council (ABCDE)29, es una forma racional para establecer una gradacin eficaz de los sntomas, que permite rpidamente evaluar la gravedad y la rapidez de evolucin. Los criterios diagnsticos principales son:1. Comienzo brusco y rpida progresin de los sntomas2. Dificultad respiratoria alta (A) y/o baja (B) y/o problemas circulatorios (C).3. Desorientacin y/o, inquietud y/o, gran malestar y/o, mareo (D) 9 10. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIAOctubre 20094. Concomitancia con signos en piel y/o mucosas (E) (Eritema, prurito, edema, maculas) Otros signos acompaantes muy frecuentes son nuseas, vmitos, dolor abdominal clico e incontinencia. En nios menores de 2 aos es frecuente el decaimiento y el llanto. En nios mayores, principalmente en asmticos, suele iniciarse una tos persistente que progresa a ronquera y sibilancias. 4.3 Diagnstico diferencial Generalmente el diagnstico de anafilaxia es fcil de sospechar, especialmente si las manifestaciones cutneas estn presentes y existe el antecedente inmediato de administracin de un frmaco o exposicin a un alrgeno. Sin embargo, cuando faltan las manifestaciones cutneas, o se produce un colapso vascular aislado y no se puede obtener una historia, la anafilaxia se puede confundir con otras enfermedades que cursan con afectacin cardiovascular o respiratoria. En la Tabla 3 se recoge el diagnstico diferencial17, 30. En nios deben considerarse situaciones graves como el shock sptico (fiebre, exantema purprico, palidez generalizada) u otras sin alto riesgo como la hipotona tras espasmo del sollozo. Tabla 3. Diagnstico diferencial de la anafilaxia Urticaria/Angioedema Sndromes neurolgicosUrticaria idiopticaEpilepsiaDficit de C1 inhibidor Accidente cerebrovascularhereditario o adquirido Otras causas de shockAngioedema por IECA Sptico, cardiognico, Enfermedades que simulan edema hemorrgico de la va respiratoria altaDistrs respiratorio agudoReacciones distnicas por Asmametoclopramida, Embolismo pulmonar agudoproclorperazina o Crisis de pnicoantihistamnicosGlobo histricoReflujo esofgico agudo Laringoespasmo Sndromes que cursan con eritema Disfuncin de cuerdas vocales o flushing MiscelneaCarcinoideReacciones vasovagalesPost-menopusicoEscombroidosisInducido por alcoholSndrome del restaurante chinoCarcinoma medular de tiroides SulfitosVIPomas Enfermedad del sueroSndrome del hombre rojoFeocromocitomaSndrome de hiperpermeabilidadcapilar generalizado En nios deben considerarse situaciones graves como el shock sptico (fiebre, exantema purprico, palidez generalizada) u otras sin alto riesgo como la hipotona tras espasmo del sollozo.10 11. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIAOctubre 2009 4.4 Pruebas de laboratorio Las pruebas de laboratorio disponibles para apoyar el diagnstico clnico de anafilaxia son los niveles plasmticos de histamina y de triptasa total. Incluso en las condiciones ms ptimas, los niveles de histamina y triptasa pueden ser normales; esto no es infrecuente en la anafilaxia por alimentos. En este caso parece que la implicacin de los basfilos en la reaccin es ms importante que la de los mastocitos3, 31. Los niveles de histamina en sangre alcanzan un pico a los 5-10 minutos del comienzo de los sntomas de anafilaxia y disminuyen a los 60 minutos como consecuencia de su rpido metabolismo por las enzimas N-metiltranferasa y la diaminooxidasa, lo que hace prcticamente imposible su utilizacin en la prctica clnica habitual. Los niveles elevados se correlacionan con la clnica de anafilaxia mejor que la triptasa srica total. La medicin del metabolito de la histamina en una muestra de orina de 24 horas puede tener utilidad32. En la actualidad la medicin de triptasa srica es la prueba ms til para el diagnstico de anafilaxia. Debe solicitarse de forma obligada ante la sospecha clnica de anafilaxia, de forma similar a como se realiza una curva enzimtica ante la sospecha de infarto de miocardio. Puede elevarse en muestras obtenidas entre los 15 y 180 minutos del comienzo de los sntomas. Se aconseja la extraccin de un mnimo de tres muestras seriadas (mejora la sensibilidad y especificidad)33: la primera tras la instauracin del tratamiento, la segunda alrededor de las 2 horas del comienzo de la crisis y la tercera a las 24 horas para tener un nivel basal del paciente, ya quesuele recobrar valores normales entre 6 y 9 horas tras la reaccin. La muestra debe recogerse en un tubo vaco o con coagulante, indicado para la obtencin de suero (bioqumica general). Debido a la alta estabilidad de la triptasa, puede almacenarse temporalmente en el frigorfico hasta el procesamiento de la muestra. La concentracin normal de triptasa total en suero o plasma determinada mediante fluoroenzimoinmunanlisis (UniCAP, Phadia) es inferior a 13.5 g/l Una elevacin de al menos dos veces el valor basal es sugestivo de anafilaxia34. Si la triptasa basal es superior a 20 g/l, hay que descartar mastocitosis asociada a anafilaxia35, 36. Por ltimo est indicada su medicin en medicina legal para estudio post-mortem31. La extraccin de muestras nunca ha de retrasar la instauracin del tratamiento. Tambin se ha descrito el aumento del leucotrieno E4 (LT4) en orina en las primeras tres horas de la anafilaxia, y es detectable durante las 6 horas posteriores37. En un futuro, la posibilidad de utilizar mediciones de otros marcadores de actividad de mastocitos y basfilos como la -triptasa madura, la carboxipeptidasa A3 del mastocito, cimasas, y PAF, o un panel con estos marcadores en conjunto podr ser de utilidad36, 38. 11 12. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIAOctubre 20095. Tratamiento de la reaccin anafilctica El xito del tratamiento de una reaccin anafilctica depende de varios factores: la preparacin del personal que atiende al paciente, el reconocimiento temprano de la anafilaxia y el tratamiento precoz y agresivo3,39. En muchas ocasiones el diagnstico de anafilaxia no es evidente, por eso la aproximacin al paciente con anafilaxia debe ser sistemtica. En general los signos clnicos de enfermedad son similares cualquiera que sea el proceso subyacente, porque reflejan un fallo en las funciones respiratoria, cardiovascular y neurolgica. Los principios bsicos de tratamiento son los mismos para todos los grupos de edad19, 29. 5.1 Tratamientoespecfico segn:entorno, personal equipamiento y medicamentos disponibles El tratamiento especfico de la reaccin anafilctica depende de: 5.1.1 Entorno El manejo de un paciente con anafilaxia no es el mismo si se realiza en la calle, de forma ambulatoria, o en un hospital. Los recursos disponibles y la accesibilidad a un hospital condicionan la asistencia. En la calle debe solicitarse de forma rpida una ambulancia para un traslado a un servicio de urgencias (telfono 112). 5.1.2 Personal Todo el personal sanitario debera ser capaz de iniciar el tratamiento de un paciente con una reaccin anafilctica a la vez que pide ayuda. Tanto el personal voluntario de rescate, socorristas de playa, personal de enfermera, etc., deberan estar capacitados y puestos al da peridicamente para poder tratar una anafilaxia. Los planes de actuacin por escrito son de gran utilidad40, 41. 5.1.3 Equipamiento y medicacin disponible En todo centro mdico debera haber un carro de parada con el instrumental y la medicacin necesaria para llevar a cabo una resucitacin cardiopulmonar y tratar una reaccin anafilctica (Tabla 4). El personal debe estar familiarizado con el equipo y la medicacin debe ser revisada peridicamente. Todo paciente que ha sufrido una reaccin anafilctica debe ser monitorizado tan pronto como sea posible. Esto incluye como mnimo pulsioximetra, medicin de TA y monitorizacin electrocardiogrfica. Tambin en los botiquines de urgencias (empresas, escuelas, centros comerciales...) debera haber medicacin para tratar una anafilaxia, lo que incluye adrenalina autoinyectable.12 13. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIAOctubre 2009 Tabla 4. Material y medicacin necesarios para tratamiento de una anafilaxia1. Fonendoscopio, pulsioxmetro y tensimetro2. Torniquetes, jeringas y agujas IV e IM3. Adrenalina acuosa 1/10004. Equipo para administracin de oxgeno5. Material para administrar fluidos IV6. Material de intubacin7. Antihistamnicos IV8. Corticoides IV9. Vasopresores IV (dopamina, noradrenalina,)10. Glucagn11. Desfibrilador12. Beta-adrenrgicos inhalados 5.2 Requisitos mnimos de la atencin a un paciente con sospecha de anafilaxia- Reconocimiento de su estado de gravedad.- Solicitud temprana de ayuda.- Tratamiento inicial basado en la aproximacin ABCD29.- Adrenalina cuando est indicado.- Estudio y seguimiento posterior por un alerglogo. 5.3 Posicin del paciente Los pacientes que han sufrido un episodio de anafilaxia deben ser colocados en posicin cmoda, tumbados, con las piernas elevadas para as aumentar el flujo sanguneo. Esta posicin no es aconsejable en caso de vmitos o dificultad respiratoria. Deben evitarse los cambios posturales, especialmente el levantar al paciente o mantenerle en bipedestacin, ya que pueden empeorar el compromiso hemodinmico. Los pacientes que estn inconscientes, con respiracin espontnea, deben ser colocados en decbito lateral. Las mujeres embarazadas deben colocarse en decbito lateral izquierdo para evitar compresin de la vena cava. Debe asegurarse la permeabilidad de la va area en todo momento. 5.4 Retirada del alrgeno La retirada del alrgeno no siempre es posible. Debe tenerse en cuenta:- Suspender la administracin de frmacos supuestamente responsablesde la anafilaxia (Ej. suspender la administracin IV de un antibitico oun analgsico).- Retirar el aguijn tras picadura de abeja. En este caso prima la rapidezde la extraccin sobre la forma de hacerlo42.- No intentar provocar el vmito en una anafilaxia producida poralimentos, pero si retirar restos alimentarios de la boca.13 14. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIA Octubre 2009- Evitar productos de ltex (guantes, sondas...) si se sospecha alergia almismo.- No retrasar el tratamiento definitivo si la evitacin del alrgeno no esfcil. 5.5 Parada cardiorrespiratoria La anafilaxia es una causa infrecuente, pero potencialmente reversible, de parada cardiorrespiratoria. El tratamiento estar basado en un soporte vital bsico y avanzado43, 44. El primer paso es identificar al paciente con reaccin anafilctica y riesgo de parada cardiorrespiratoria y avisar al personal cualificado antes de que tenga lugar dicha parada. Son sntomas/signos de alarma: la rpida progresin de los sntomas, el distress respiratorio (sibilancias, ronquera, taquipnea, estridor, cianosis), los vmitos persistentes, la hipotensin, las arritmias, el sncope, el dolor torcico, la confusin, la somnolencia y el coma. 5.6 Algoritmo de actuacin En la figura 1 se presenta el algoritmo de actuacin general en caso de sospecha de anafilaxia. En la figura 2 se presenta el algoritmo de actuacin en pacientes peditricos.14 15. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIAOctubre 2009 Figura 1. Algoritmo de actuacin general en anafilaxia 1. Adrenalina IM (muslo)4. Glucagn:Adultos: 0,01 mg/kg, mx 0,5 mg = 0,3-0,5mg (solucin Adultos: 1-2mg IV/IM en bolo 5min. 1/1000); Nios: 0,01mg/kg Nios: 20-30mcg/kg (mx 1mg) Puede repetirse a los 5-15 min2. Sueroterapia 5. AtropinaEn adultos rpida infusin 1-2L/h suero fisiolgico (SSF) Adultos. 0,5-1mg en bolo hasta 3 mg. En nios: 20ml/kg cada 5-10 min Nios: 0,02mg/kg3. Perfusin IV de adrenalina 6. DopaminaPREPARACION PREPARACION: Diluir 1mg adrenalina en 100 ml SSF = 0,01 mg/ml2 amp (200mg) en 100ml de SG5% (1/100.000) DOSIS MANTENIMIENTO 1ml/kg/h = 0,01mg/kg/h (0,17 mcg/kg/min) 5 ml/h efecto 1 DOSIS DE INICIO 7. Noradrenalina 0,5- 1ml/kg/h (30-100ml/h en adultos PREPARACION: Dosis mxima recomendada es de 6ml/kg/h. 2 amp (10mg) en 100ml de SG5% SUSPENSION DE LA PERFUSION DOSIS DE MANTENIMIENTO: De forma progresiva. Vigilar recurrencias. Comenzar a 5 ml/h. Subir de 5 en 5 segn respuesta 27, 29, 45-47 Adaptado de 15 16. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIAOctubre 2009 Figura 2. Algoritmo de actuacin en anafilaxia en pediatra 1. Adrenalina IM (muslo) 4. Glucagn: Nios: 0,01 mg/kgNios: 20-30 mcg/kg (mx 1 mg) Puede repetirse a los 5-15 min 2. Sueroterapia5. Atropina En nios: 20 ml/kg cada 5-10 min Nios: 0,02mg/kg3. Perfusion IV de adrenalina6. Dopamina PREPARACIONPREPARACION: Diluir 1 mg adrenalina en 100 ml SSF = 0,01 mg/mlDosis 5-20 mcg/kg/min. (1/100.000)Preparacin de perfusin: 3 mg x peso en kg = Dosis peditrica para perfusin IV de adrenalina es de 0,1 a 1 mcg/kg/min mg de dopamina a diluir en 50 ml de suero.SUSPENSION DE LA PERFUSION Administracin: 1ml/hora = 1 mcg/kg/min.De forma progresiva. Vigilar recurrencias. 7. NoradrenalinaDosis 0,05-1mcg/kg/min.Diluir 1mg en 100 ml. de suero glucosado 0,01mg/ml.16 17. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIA Octubre 20096. Frmacos y forma de administracin 6.1 Adrenalina (epinefrina) La adrenalina es el frmaco ms eficaz para el tratamiento de la anafilaxia48 (A). Es capaz de prevenir o revertir el broncoespasmo y el colapso cardiovascular. Debe administrarse de forma precoz, ya que mejora la supervivencia43, 49, 50. Presenta un inicio de accin rpida y una vida media corta con un estrecho margen teraputico-txico (Tablas 5 y 6) (B). Tabla 5. Efectos teraputicos de adrenalinaAumenta vasoconstriccin y resistencia vascular perifrica.Agonista sobre receptores 1 adrenergicos Disminuye el edema mucoso. Agonista sobre receptores 1 adrenergicosEfecto inotropo y cronotropo positivoIncrementa la broncodilatacinAgonista sobre receptores 2 adrenergicosDisminuye liberacin de mediadores de inflamacin de mastocitos y basfilos.Tabla 6. Efectos adversos de la adrenalina Frecuentes y transitorios (pueden aparecer con Ansiedad, miedo, inquietud, mareos, cefalea,dosis teraputicas)palpitaciones, palidez, temblor. Raros (ms frecuentes si sobredosis, uso Arritmias ventriculares, isquemia miocrdica,concomitante otros frmacos, comorbilidadedema pulmonar, crisis de hipertensin,asociada)hemorragia intracraneal.Adaptado de516.1.1 Vas de administracin Va intramuscular La va intramuscular (IM) es la va de eleccin para administrar la adrenalina en el tratamiento inicial de la anafilaxia en cualquier situacin52-54(B) . Obtiene unas concentraciones plasmticas ms rpidas y elevadas que la va subcutnea (SC). Presenta un mayor margen de seguridad que la administracin intravenosa (IV). Se debe monitorizar al paciente lo ms precozmente posible (FC, TA, ECG, saturacin de oxgeno). El mejor sitio de administracin es la cara anterolateral del muslo (B). La dosis recomendada para adultos (1mg = 1ml de adrenalina en solucin acuosa 1/1.000) es de 0,3 a 0,5 mg en dosis nica39. Este tratamiento puede repetirse cada 5 a 15 minutos segn la gravedad y tolerancia del paciente. En lactantes y nios, la dosis recomendada es 0,01 mg por kilogramo, mximo 0,3 mg, repitindose en 5 a 15 minutos en caso necesario.17 18. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIAOctubre 2009 Va intravenosa Slo debe ser aplicada por personal mdico experimentado, en medio hospitalario y con estrecha monitorizacin cardiaca. Presenta un mayor riesgo de efectos adversos graves (taquiarritmias, isquemia miocrdica) que la administracin IM debido a la dosificacin inadecuada o posible potenciacin con otros frmacos que el paciente est recibiendo43 (B). Indicada en pacientes que no responden a la inyeccin intramuscular repetida de adrenalina y reposicin de volumen, individuos con hipotensin grave refractaria y/o sntomas de shock. Para su administracin IV se debe conseguir una dilucin de 1/100.000 (diluir 1 ampolla de adrenalina 1/1000 en 100 ml de suero fisiolgico) (Tabla 7).Tabla 7. Perfusin IV de adrenalina en anafilaxiaPREPARACIONMonitorizar constantes previa administracin. Emplear va de grueso calibre. Diluir 1mg adrenalina en 100 ml SSF = 0,01 mg/ml (1/100.000) 1ml/kg/h equivale a 0,01 mg/kg/h (0,17 mcg/kg/min)DOSIS DE INICIOComenzar con 0,5-1 ml/kg/h (30-100 ml/h en adultos) en funcin de la gravedad del cuadro. Modificar la dosis en funcin de la respuesta con el objetivo de conseguir la mnima dosis eficaz. La aparicin de taquicardia, temblor, palidez con TA normal o aumentada son signos de toxicidad; en estos casos reducir o suspender la perfusin. La dosis mxima recomendada es de 6 ml/kg/h.SUSPENSION DE LA PERFUSIONEl cese debe ser tan pronto como sea posible para evitar toxicidad. Cuando se resuelva la reaccin disminuir la dosis a la mitad y ver respuesta. 60 minutos despus de resolucin suspender perfusin y observar aparicin de recurrencias. En lactantes y nios la dosis para perfusin intravenosa de adrenalina es de 0,1 a 1 mcg/kg/min en funcin de la gravedad del cuadro. La va intrasea, puede ser una medida alternativa es ausencia de acceso IV en nios55 (B).6.1.2 Adrenalina en situaciones especiales No existen contraindicaciones absolutas en el uso de adrenalina y es el tratamiento de eleccin en situacin de anafilaxia50, 51. Presentan mayor riesgo de efectos adversos los siguientes pacientes: Ancianos o pacientes con patologas asociadas (cardiopata isqumica,arteriopata perifrica, HTA, hipertiroidismo, ciruga intracranealreciente, aneurisma artico)56.18 19. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIAOctubre 2009 Pacientes en tratamiento con IMAO (bloquean el metabolismo de laadrenalina), antidepresivos tricclicos (prolongan la vida media de laadrenalina), beta bloqueantes (respuesta parcial de la adrenalina),aminofilina, salbutamol IV u otros frmacos vasoconstrictores oarritmognicos. Intoxicacin por cocana, anfetaminas. En estos casos se debe monitorizar exhaustivamente al paciente y vigilar signos de toxicidad, utilizando la mnima dosis eficaz. 6.1.3 Autoinyectables de adrenalina Los pacientes con riesgo de reacciones de anafilaxia deben llevar consigo auto-inyectables de adrenalina, con el fin de poder utilizarlos en caso de reaccin57 (B). En la actualidad, hay disponibles nicamente dos tipos de dosificacin en auto-inyectables: 0,15 y 0,30 mg. Para nios de 10 a 25 kg es razonable la prescripcin de la dosis de 0,15 y para mayores de 25 kg la de 0,3 mg58. A pesar de que dicha dosis se considera adecuada para algunos adultos, segn la dosis aconsejada por peso (0,1 mg/10 kg), muchos pacientes deberan disponer de dos dosis como mnimo. Asimismo, publicaciones recientes sugieren la conveniencia de que pacientes con riesgo de anafilaxia por alimentos, lleven consigo mismo dos dosis de adrenalina auto-inyectable, debido a que en un 1519% de las reacciones es necesaria la utilizacin de ms de una dosis59-61. Los profesionales sanitarios deben conocer la utilizacin de este tipo de sistema de auto-inyeccin. Adems, es aconsejable un entrenamiento regular de pacientes y familiares, as como de padres y cuidadores, en el caso de nios62, 63. Si no se dispone de otro tipo de preparado de adrenalina para tratar una reaccin en curso, el personal sanitario tendr que utilizar este sistema auto- inyectable. 6.2 Broncodilatadores Los broncodilatadores beta-adrenrgicos deben utilizarse siempre que el paciente presente broncoespasmo durante una anafilaxia46, 64. Adems, estn indicados en el tratamiento del broncoespasmo refractario a adrenalina. Inicialmente se usarn administrados va inhalada con MDI ms cmara (4 inhalaciones cada 10 minutos). Si es necesario, se puede administrar 0,5-1 ml de salbutamol (5 mg/ml) en nebulizacin, pudindose repetir a los 30-60 minutos. La va subcutnea se reserva en casos que no pueda utilizarse la va inhalada. La asociacin con bromuro de ipratropio (0,5 mg) puede ser til en pacientes con broncoespasmo. 6.3 Glucagn Los pacientes que reciben beta-bloqueantes pueden ser resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensin refractaria y bradicardia19 20. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIA Octubre 2009 prolongada. En estos casos el glucagn est indicado debido a que su accin inotrpica y cronotropa no est mediada por los receptores beta- adrenrgicos65. Tambin puede plantearse su uso en pacientes cardipatas en los que la utilizacin de adrenalina pueda conllevar riesgo. Se debe administrar una dosis de 1 a 2 mg en adultos (en los nios, de 20 a 30 microgramos por kilogramo hasta un mximo de 1 mg) por va IV o IM, pudiendo ser repetida en 5 minutos o seguida de una infusin a 5-15 microgramos/min. Los efectos secundarios ms frecuentes son las nuseas y vmitos. 6.4 Atropina y frmacos vasopresores La atropina est indicada en caso de bradicardia prolongada. Se administra en dosis de 0,5-1 mg IV en bolo, pudindose repetir hasta dosis de 3 mg. En nios, la dosis es de 0,02 mg/kg66. En pacientes con hipotensin refractaria, a pesar de la administracin de adrenalina y reposicin de volumen, estara indicado el tratamiento adyuvante con dopamina, dobutamina, noradrenalina o vasopresina67, 68. 6.5 Oxgeno Se debe administrar oxgeno de forma precoz, manteniendo una Sat O2 >95%. Utilizar mascarillas tipo Venturi a alto flujo (FIO2 50-100%, 10-15 l/min) para evitar el colapso de la va area. 6.6 Reposicin de lquidos Todos los pacientes con reaccin anafilctica requieren la administracin de fluidos de forma precoz69. Esto es debido al incremento de la permeabilidad vascular y la gran extravasacin de plasma al espacio intersticial. Ante la persistencia de hipotensin tras la administracin de adrenalina se asumir que existe una deplecin intravascular, debindose reponer volumen enrgicamente antes de repetir la dosis de adrenalina. La solucin salina isotnica es de eleccin al inicio de la reposicin. En nios: administrar SSF en bolo de 20 ml/kg, cada 5-10 minutos hasta normalizar la tensin; sino, utilizar frmacos vasopresores. En adultos normotensos administrar SSF a razn de 125 ml/h. Si existe hipotensin, ortostatismo o respuesta incompleta a la adrenalina: administrar 1-2 litros en la primera hora. Emplear coloides en caso de respuesta insuficiente. Utilizar frmacos vasopresores en caso de que estas medidas sean inefectivas o si la hipotensin es grave. Debe prestarse especial atencin en pacientes cardipatas o nefrpatas en los que se debe controlar cuidadosamente la respuesta clnica y signos de sobrecarga de volumen. 6.7 Antihistamnicos (despus de la resucitacin inicial) Los antihistamnicos constituyen la segunda lnea de tratamiento de una reaccin anafilctica. Aunque son escasos los datos que demuestren su eficacia en la anafilaxia, son lgicas las razones para su utilizacin70 (D). Los antihistamnicos (anti-H1) pueden contribuir a tratar algunas acciones de la20 21. GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIAOctubre 2009 histamina en la reaccin anafilctica. No son eficaces en aquellas reacciones debidas a otro tipo de mediadores, pero se trata de un grupo de frmacos de un buen perfil de seguridad. Su utilizacin aislada, es insuficiente como tratamiento aislado en una anafilaxia. El nico antihistamnico disponible por va parenteral en nuestro pas es la dexclorfeniramina, equivalente a la clorfeniramina aconsejada en las guas del mbito anglosajn. Se puede utilizar tanto por va subcutnea, como intramuscular o intravenosa, aconsejndose en estos casos la administracin lenta. Habitualmente se indica una ampolla (5 mg), y posteriormente cada 6 a 8 horas, hasta una dosis mxima diaria de 18 mg. La dosis de dexclorfeniramina (Polaramine) depende de la edad: > 12 aos y adultos: 5 mg. (1 ampolla) en inyeccin IM IV lenta. < 12 aos: 0,15-0,3 mg/kg/dosis (mximo 5 mg/dosis, habitualmente ampolla) en inyeccin IM IV lenta. 6.8 Esteroides (despus de la resucitacin inicial) Los corticoesteroides pueden ser tiles para prevenir o acortar reacciones prolongadas. En el caso de asma asociada, el tratamiento precoz con corticoesteroides es beneficioso tanto en adultos como en nios. No hay evidencia sobre la dosis ptima de hidrocortisona para tratamiento de anafilaxia71 (D). La utilizacin de glucocorticoides tiene una base emprica en el sentido de que pudieran prevenir la aparicin de reacciones bifsicas, que podran darse hasta en el 20 % de los individuos, si bien no hay evidencias satisfactorias en publicaciones al respecto. La hidrocortisona tiene el comienzo de accin ms rpido que otros corticoides. La inyeccin de hidrocortisona debe realizarse lentamente, tanto por va intravenosa como intramuscular, previendo evitar una posible hipotensin posterior inducida. La dosis de hidrocortisona (IM o IV lenta) para adultos o nios, depende de la edad: >12 aos y adultos: 200 mg