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Evaluacin radiogrficade las fracturas acetabulares

Derechos reservados, Copyright 2005:Sociedad Mexicana de Ortopedia, AC

Acta Ortopdica MexicanaNmeroNumber 5

Septiembre-OctubreSeptember-October 2 0 0 5VolumenVolume 1 9

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Acta Ortopdica Mexicana 2005; 19(5): Sep.-Oct: 236-244

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Artculo de revisin

* Cirujano Ortopedista. Centro Mdico ABC, Mxico D.F. Ciruga Articular y de Pelvis.

Direccin para correspondencia:L. Justino Fernndez Palomo. Av. Carlos Graef. Fernndez 154, Santa Fe, Mxico D.F. Tels. 1664 7075 y 76 1103 1600 ext. 4521 y 4522.

Evaluacin radiogrfica de las fracturas acetabulares

L. Justino Fernndez Palomo*

Torre de Consultorios Centro Mdico ABC Santa Fe.

RESUMEN. Las fracturas de acetbulo son le-siones articulares que afectan a una de las articu-laciones con mayor carga del organismo. Laevaluacin radiogrfica es muy importante parapoder clasificar y establecer el plan teraputicode estas lesiones. La clasificacin de estas lesio-nes es necesaria para la adecuada comprensinde las mismas y con ello una planeacin en elmanejo definitivo. El sistema de clasificacinms reconocido es el de Emile Letournel el cualdescribe 10 tipos de fracturas en 2 grupos. Eldiagnstico se realiza mediante radiografassimples con proyecciones especiales y mediantetomografa computada en sus versiones de tomo-grafa axial y multiplanar con reconstruccintridimensional. En el presente trabajo se descri-ben las diferentes proyecciones radiogrficas ylas modalidades de tomografa tiles para laevaluacin de las fracturas acetabulares y su co-rrelacin con diversas clasificaciones.

Palabras clave: fractura acetbulo, tomografaaxial, radiografa.

SUMMARY. Acetabular fractures affect the ma-jor weight-bearing joint . The management forthese injuries requires the experience of the Ortho-pedic surgeon who must be trained in the field as asubspecialty in pelvic trauma surgery. The radio-logic evaluation is mandatory for classificationand therapeutic purposes. Factors such as patientsage, osteoporosis, systemic injuries and the frac-ture complexity, the correct diagnosis and ade-quate management are determinant in the finaloutcome. An accurate classification is necessary toachieve a correct diagnosis, and to plan the rightsurgical procedure the most common classifica-tion system is Emile Letournels, who described 10fractures types in 2 main groups. The diagnosis ismade with simple X-rays and plain and multipla-nar computed tomography, including 3D modalitywhich are described in this paper.

Key words: acetabulum, fracture, tomography,radiography.

Introduccin

El diagnstico adecuado de las lesiones de la pelvisconstituye un factor fundamental para su manejo, ya quepermite clasificarla, definir el tipo de tratamiento a reali-zar, planificar el procedimiento quirrgico y establecer Apriori su pronstico.

La ciruga de pelvis y acetbulo se ha convertido enuna subespecialidad de la ciruga ortopdica en la que sehan logrado importantes avances durante los ltimos 20aos que incluyen nuevas estrategias de imagen como la

tomografa helicoidal con reconstruccin multiplanar ytercera dimensin (3D), que complementan la informacinde la radiologa convencional en la evaluacin del traumaplvico.

Las fracturas de pelvis y acetbulo son resultado demecanismos de alta energa y por lo general se asocianotras lesiones que pueden poner en riesgo la vida delpaciente por lo que en la mayora de los casos su mane-jo debe ser realizado en forma multidisciplinaria jerar-quizando las lesiones presentes y la condicin del pa-ciente.1


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Las fracturas del acetbulo comprometen la superficiearticular de una de las articulaciones con mayor carga delorganismo, si se desplaza produce incongruencia o inesta-bilidad de la cadera y al igual que para otras fracturas in-tra-articulares se vuelve prioritario el tratamiento que debecumplir con una reduccin anatmica con el objeto deevitar osteoartritis, y la estabilizacin firme para permitirla movilizacin rpida del paciente.2,3 Aun si la evolucinno llegara a ser favorable, despus de lograr una reduc-cin anatmica los resultados de procedimientos recons-tructivos a futuro son mejores. Y para ello el establecerdesde el inicio un diagnstico preciso es fundamental.1,4

Clasificacin de las fracturas acetabulares

Existen en la actualidad varias clasificaciones para es-tas lesiones, una de las ms empleadas es la de Letournel yJudet, los que se basan en la anatoma de la pelvis y sus re-lieves as como en la estructura del acetbulo constituidopor dos columnas, una anterior y una posterior, describien-do 10 tipos de fracturas en dos grupos: cinco simples ycinco complejas o asociadas.1,5 La clasificacin descritapor Tile ha sido adoptada por la AO y describe el patrnde lesiones de una manera muy similar pero con los crite-rios clsicos de AO dividindolas en Grupos A, B y C consus respectivos subgrupos.6Las fracturas simples incluyen:

1. Pared posterior2. Columna posterior3. Pared anterior4. Columna anterior5. Transversas

Las fracturas complejas incluyen:

1. Fractura en T2. Columna posterior asociada a pared posterior3. Transversa asociada a pared posterior4. Pared o columna anterior asociada a posterior hemitrans-

versa

5. Ambas columnas

La luxacin pura de la cadera sin fractura es una lesinpoco frecuente,7,8 en la mayora de los casos se asocia afractura de la pared posterior y por tanto debe clasificarsey tratarse como una fractura acetabular despus de reducirla luxacin.7-12 Con base en este criterio, el autor desarro-ll un sistema de clasificacin para la luxacin y fracturaluxacin de la cadera el cual se describe en la tabla 1.13

Evaluacin radiogrfica

El acetbulo adems de constituir la superficie articularde la cadera, forma parte de la pelvis la cual es difcil devalorar radiogrficamente debido a su orientacin y a los

numerosos relieves anatmicos. Es indispensable conocersu anatoma en una conformacin tridimensional inclu-yendo la del acetbulo para poder interpretar las imgenesradiogrficas e identificar la diversidad de lesiones quepueden producirse en el anillo plvico. Judet y Letour-nel,1,5 reconociendo la dificultad para visualizar la anato-ma tridimensional del acetbulo en las radiografas con-vencionales, describieron las proyecciones oblicuas conlas que se complementa la exploracin radiogrfica y sevaloran las fracturas acetabulares, es por ello que el siste-ma de clasificacin previamente descrito es el ms acordesi se toman como gua las tres proyecciones radiogrficasdescritas por Judet para evaluar las fracturas del acetbulo:la proyeccin anteroposterior (AP), y las proyeccionesoblicua ilaca o alar y la oblicua obturatriz.5

Se toman en cuenta marcas radiogrficas especficas paracada proyeccin, las cuales facilitan la interpretacin de lasradiografas simples al relacionar la anatoma del acetbulocon las referencias especficas en cada proyeccin.1

Proyeccin anteroposterior de pelvis (Figuras 1 y 2)

En esta proyeccin se identifican las 6 marcas radiogr-ficas principales:

1. Lnea iliopectnea2. Lnea ilioisquitica3. U radiogrfica o gota de lgrima4. Techo acetabular5. Borde acetabular anterior6. Borde acetabular posterior

La lnea iliopectnea es la principal marca relacionada conla columna anterior. La mayor parte, en las 3 cuartas partesinferiores, corresponde directamente al reborde plvico delilaco, en la parte superior la lnea se forma por la sobreposi-cin de la superficie superior de la lmina cuadriltera y la re-gin posterosuperior de la escotadura citica mayor.

La lnea ilioisquitica se extiende de la regin postero-superior de la escotadura citica mayor hacia la tuberosi-dad isquitica y corresponde al borde medial de la colum-na posterior.

La U radiogrfica o gota de lgrima es una estructuracomplicada que representa la confluencia de diversas lneasproyectadas desde distintos planos coronales, tiene dos com-ponentes; el lateral formado por la parte inferior de la pared

Tabla 1. Clasificacin de la fractura luxacin de cadera.

Tipo I Luxacin simple sin fracturaTipo II Luxacin con fractura elemental,

estable despus de la reduccinTipo III Luxacin con fractura elemental,

inestable despus de la reduccinTipo IV Luxacin con fractura complejaTipo V Luxacin con fractura de la cabeza femoral

L. Justino Fernndez Palomo.

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anterior del acetbulo y la medial formado por el canal obtu-rador y la regin anteroinferior de la lmina cuadriltera. Lalnea ilioisquitica y la gota de lgrima se sobreponen en laproyeccin AP debido a que ambas marcas corresponden enparte a la lmina cuadriltera. Al rotar el ilaco o desplazarsela lmina cuadriltera se rompen las lneas ilioisquitica y laU, efecto que se visualiza en una fractura transversa.

El techo acetabular se identifica como una lnea msdensa y representa el hueso subcondral de la superficie su-perior del acetbulo. Los contornos perifricos de las pare-des anterior y posterior se encuentran delimitados por lasmarcas de los bordes anterior y posterior respectivamente.

La pared o borde anterior del acetbulo es identificadapor una lnea en continuidad con el borde inferior de larama iliopbica y la pared posterior con una rama que secontina desde la tuberosidad isquitica.

Proyeccin oblicua obturatriz (Figuras 3 y 4)

Se obtiene colocando al paciente con rotacin de 45elevando la cadera afectada y centrando el rayo en la arti-

culacin. Al elevar la cadera se lleva a la hemipelvis enrotacin interna con lo que se expone el agujero obtura-dor, de ah su nombre. La lnea iliopectnea marca el con-torno de la columna anterior y el borde posterior, la paredposterior que en esta proyeccin se observa en su totali-dad. Esta es la proyeccin ideal para valorar fracturas dela pared posterior, luxacin de la cabeza femoral y frac-turas de la columna anterior. El agujero obturador se ob-serva en su totalidad y se valora la integridad de las ra-mas pbicas. El ala del ilaco se proyecta en un planoperpendicular a la superficie interna y cuando existe unafractura de ambas columnas se observa el desplazamiento

Figura 2. Radiografa anteroposterior normal de pelvis sin lesin.

Techo

Bordeanterior

Bordeposterior

Rebordeplvico

Figura 3. Proyeccin oblicua obturatriz. La radiografa se tomacon el paciente rotado 45, de tal forma que la cadera afectada seangula hacia el rayo X. Con esta proyeccin se identifica el agujeroobturador en su totalidad.

Techo acetabular

Lnea ilioisquiticaLnea iliopectnea

Gota de lgrima

Borde posterior

Borde anterior

Figura 1. Proyeccin anteroposterior de pelvis. Identificacin delas 6 marcas radiogrficas.

Figura 4. Radiografa oblicua obturatriz normal del acetbulo de-recho sin lesin.



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superior al techo acetabular que forma el signo de la es-puela (spur)5 (Figura 5).

Proyeccin oblicua ilaca (Figuras 6 y 7)

Tambin conocida como oblicua alar, se obtiene colo-cando al paciente en rotacin externa a 45 elevando la ca-dera sana y manteniendo la afectada lejos del rayo el cualse centra en la articulacin distal a la espina ilaca antero-superior y entre esta ltima y la lnea media. Con esta pro-yeccin se observa en su totalidad el ala del ilaco. Seidentifican las escotaduras citicas mayor y menor y elcontorno completo de la columna posterior, as como elborde anterior de la pared acetabular. Se pierde por com-pleto el agujero obturador. Se identifican con facilidadtrazos de fractura que se extienden hacia el ala ilaca,como en el caso de las fracturas de columna anterior o deambas columnas.

En algunas ocasiones es difcil diferenciar una fracturaacetabular que involucra al ilaco de una fractura aisladade pelvis, y en otros casos, pueden presentarse asociadasfracturas del acetbulo y del anillo plvico incluyendo le-siones en las articulaciones sacroilacas, o viceversa, enpacientes con trauma plvico pueden pasar inadvertidasfracturas acetabulares, por lo que en todo paciente se debe-rn complementar adems de la proyeccin AP y las obli-cuas, las proyecciones de entrada y salida descritas porTile,9 que permiten valorar la integridad del anillo plvicoy los desplazamientos en sentido rotacional y/o vertical.As queda integrada la serie plvica que incluye 5 proyec-ciones simples y tomografa axial computada, con las cua-les se valora por completo la pelvis.

Las fracturas con desplazamiento severo pueden ser enextremo dolorosas, por lo que la movilizacin del pacien-te para obtener las proyecciones acetabulares puede ser di-fcil, en tales casos podr moverse el equipo de imagen en

lugar del paciente, las imgenes se magnifican pero pue-den proporcionar la informacin requerida.

A pesar de la diversidad de proyecciones, la evaluacinintegral de las fracturas acetabulares exige experiencia porparte del cirujano para establecer la orientacin tridimensio-nal de la lesin, lo que es fundamental para la planificacinpreoperatoria y la seleccin del abordaje quirrgico, las tc-nicas de reduccin y fijacin interna, y por tanto es necesarioel empleo de otros estudios de imagen para complementar laexploracin radiogrfica del acetbulo como la tomografaaxial computada y la reconstruccin en tercera dimensin.

Figura 5. Fractura ambas columnas. Proyeccin oblicua obturatriz.Flecha: Signo de la espuela identificado en el ala del ilaco que se en-cuentra completamente desplazada en el plano perpendicular al ala.

Figura 7. Radiografa oblicua ilaca normal del acetbulo derechosin lesin.

Techo

Paredanterior

Paredposterior

Escotaduraciticamayor

Lminacuadriltera

Figura 6. Proyeccin oblicua ilaca o alar. La radiografa se tomacon el paciente rotado 45, de tal forma que la cadera afectada sealeja del rayo X. Permite la valoracin completa del ilaco, las esco-taduras citicas mayor y menor y la pared anterior del acetbulo.



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Figura 8. Valoracin radiogrfica postoperatoria de la lesin anterior. A. Proyeccin anteroposterior. B. Proyeccin oblicua obturatriz. C.Proyeccin oblicua alar.

A

B C

Las tres proyecciones simples pueden utilizarse paravalorar los resultados postoperatorios, y con los mismoscriterios se valora lo siguiente: (Figura 8)

1. Reduccin de la fractura.2. Integridad de la superficie articular.3. Posicin del material de osteosntesis.4. Orientacin de tornillos.5. Desplazamientos remanentes.

Tomografa axial computada

La tomografa computada ha revolucionado el diagns-tico de lesiones del sistema musculoesqueltico y espe-cialmente en lo relacionado a trauma plvico. Proporcionainformacin adicional a la obtenida de las proyecciones

simples y facilita la comprensin integral de las fracturas,pero se requiere para ello el conocimiento anatmico sec-cional del acetbulo.

La tomografa computada simple revolucion el estu-dio de las lesiones acetabulares y recientemente con la to-mografa helicoidal se han logrado las modalidades de re-construccin tanto multiplanar como tridimensional.

Tomografa computada simple (Figura 9)

Complementa la informacin y permite una mejor visua-lizacin de la fractura y destacando los siguientes aspectos:

1. Lesiones posteriores del anillo plvico: fractura, luxacino fractura-luxacin sacroilaca.

2. Fragmentos osteocondrales intraarticulares libres.3. Fracturas de la cabeza femoral.4. Impactacin marginal de la superficie articular acetabular.5. Tamao, rotacin y fragmentacin y desplazamiento de

fracturas de la pared anterior o posterior.6. Desplazamiento o rotacin de los fragmentos.7. Extensin de la fractura a la lmina cuadriltera.8. Compromiso del domo acetabular.

En la interpretacin de los cortes axiales deben identi-ficarse cuidadosamente los trazos de fractura ya que laanatoma acetabular es difcil de identificar en las imge-nes axiales de la cadera.

Reconstruccin multiplanar (Figura 10)

Con la reconstruccin en planos mltiples se reprodu-cen imgenes coronales o sagitales de diversos espesores



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sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

:rop odarobale FDP

VC ed AS, cidemihparG

arap

acidmoiB arutaretiL :cihpargideMsustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

con las cuales el estudio de estructuras especficas difci-les de valorar en cortes axiales simples como las alas delsacro y el techo del acetbulo son fciles de identificar.Se pueden valorar tambin los defectos por impactacinmarginal en la pared posterior del acetbulo as comohundimientos o defectos subcondrales. Esta modalidadmuestra con mayor claridad los trazos de fractura vertica-les en el sacro as como los desplazamientos en sentidocefalocaudal.

Reconstruccin tridimensional (Figura 11)

Con esta modalidad de tomografa se obtienen imgenesen 3 dimensiones que muestran la conformacin anatmicareal de la pelvis. Se requiere de equipos sofisticados para laintegracin de las imgenes, las cuales facilitan la compren-sin del patrn de fractura y su principal utilidad recae en laplanificacin preoperatoria al facilitar la conformacin realde la lesin y se ha convertido en una herramienta de granutilidad en trauma plvico, ya que adems permite la sus-traccin de elementos y la manipulacin de la imagen enpantalla, as como la visualizacin desde diferentes pers-pectivas.

Evaluacin de lesiones especficas

Fracturas simples

1. Fractura de la pared posterior (Figuras 12 a-d).Corresponde a la fractura acetabular ms comn y fre-

cuentemente asociada a luxacin coxofemoral.6-9,14 En estetipo de fractura la utilidad de la TAC es primordial, ya quepermite valorar la congruencia articular, la presencia de

impactacin marginal, que consiste en un hundimiento dela superficie articular del acetbulo similar a la que se en-cuentra en el caso de fracturas de la meseta tibial y estpresente en el 21% de estas fracturas, y principalmente eltamao del fragmento de la pared, lo cual es indispensablepara definir si el manejo ser quirrgico o conservador6,15(Figura 12 c-d).

2. Fractura de la columna posterior.En la proyeccin anteroposterior se observa un despla-

zamiento medial de la cabeza femoral. Se rompe por com-pleto la lnea ilioisquitica y en la proyeccin oblicuailaca se puede identificar el desplazamiento completo dela columna posterior ya que se originan en su mayora enla escotadura citica mayor, y cruzan verticalmente la su-perficie de carga del domo y continan hacia el agujeroobturador, separando completamente la columna posteriordel acetbulo.

3. Fractura de la pared anterior.Se observa mejor en la proyeccin oblicua ilaca en

donde se interrumpe la lnea iliopectnea y puede determi-narse el grado de desplazamiento del fragmento. Son pococomunes y pueden estar asociadas a fracturas de la colum-na anterior.

4. Fractura de la columna anterior.En estas lesiones la fractura se extiende desde la mitad

de la rama isquiopbica hacia cualquier punto de la crestailaca. Se valora en la proyeccin AP y en la oblicua obtu-ratriz en donde se pierde la continuidad de la lnea ilio-pectnea. La TAC es muy til en la identificacin del frag-mento y el dao de la superficie de carga.

5. Fractura transversa.En la evaluacin radiogrfica se interrumpen todas las

lneas verticales. El agujero obturador permanece intactoy este dato es fundamental para diferenciarla de una frac-tura en T. En todas las proyecciones se observa un frag-mento del domo acetabular unido al ilaco, lo que no su-cede en una fractura de ambas columnas. Por lo general

Figura 9. Tomografa axial computada. Fractura transversa acet-bulo derecho. Figura 10. Reconstruccin 3D multiplanar.



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A BFigura 11. TAC 3D. A. Fractura transversa en territorio patolgico por cncer de mama. B. Fractura en T con sustraccin de la cabeza fe-moral y de la regin del ilaco.

Figura 12. Fractura de pared posterior. A. Proyeccin anteroposterior. B. Proyeccin oblicua obturatriz. C. Tomografa axial computada.Fragmento de la pared posterior desplazado. D. Reconstruccin 3D.

A B

C D



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existe un componente rotacional que desplaza al seg-mento inferior. La lnea de fractura se dirige de anterior aposterior manteniendo una parte del domo acetabularunido al ilaco. El trazo divide al acetbulo en un frag-mento ilaco y un fragmento isquitico. De acuerdo a sulocalizacin se subdividen en transtectal, juxtatectal oinfratectal. Las fracturas transtectales atraviesan el domoacetabular, las juxtatectales cruzan superiores a la fosacotiloidea y las infratectales respetan por completo eldomo acetabular.

Fracturas complejas

1. Fractura en T.Es prcticamente una fractura transversa con un com-

ponente vertical que cruza la cavidad articular y el aguje-ro obturador. La columna posterior queda separada comoun fragmento libre y generalmente con un componente ro-tacional en el eje vertical. Se identifica en ambas proyec-ciones oblicuas y en la AP las caractersticas son las mis-mas que en la transversa con la ruptura del agujeroobturador.

2. Fractura de columna y pared posterior.Corresponde a una de las asociaciones ms comunes.

Las relaciones radiogrficas son las mismas que para losdos tipos de lesiones previamente descritos y por lo gene-ral el fragmento de pared posterior se encuentra con unmayor desplazamiento que cuando se presenta como le-sin aislada. Se identifica en ambas proyecciones oblicuascon los respectivos componentes.

3. Fractura transversa y de pared posterior.Es la fractura asociada ms comn y sus componentes

son simplemente la mezcla de ambas lesiones, con las refe-rencias radiogrficas y el desplazamiento propio de cadalesin, tambin asociada frecuentemente a luxacin coxo-femoral.

4. Fractura de pared o columna anterior y posterior he-mitransversa.

El componente anterior sigue los mismos patrones queen las fracturas simples. El componente posterior es muysimilar al trazo transverso y por lo general el desplaza-miento es mnimo. Siempre se mantiene un fragmento deldomo acetabular unido al ilaco. Corresponde a una fractu-ra transversa con un componente de la columna anterior.

5. Fractura de ambas columnas.La caracterstica principal de esta lesin es que no

permanece ningn fragmento del domo acetabular uni-do al ilaco. Se fracturan ambas columnas, la posteriordesde la escotadura citica mayor hacia el agujero obtu-rador, pero la columna anterior puede fracturarse encualquier parte de la superficie retroacetabular, inclu-yendo toda el ala del ilaco o la pared anterior, puedefracturar tambin el agujero obturador. Constituye lafractura acetabular ms compleja. Una caracterstica ra-diogrfica es el signo de la espuela (Figura 5) previa-mente descrito. Se interrumpen las lneas iliopectnea,

ilioisquitica, la U radiogrfica, se pierde la relacindel domo acetabular por completo y se identifica la ex-tensin hacia el ilaco que puede ser hacia el ala o haciala cresta (Figuras 13 y 14).

Discusin

El diagnstico adecuado de las fracturas de pelvis y ace-tbulo es indispensable para la planeacin estratgica deltratamiento. En la mayora de los casos 80% de las lesiones

Figura 13. Proyeccin AP. Fractura ambas columnas. Extensin alala del ilaco.

Figura 14. TAC 3D el mismo caso, fractura ambas columnas.



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puede identificarse en la proyeccin AP y complementarsecon las proyecciones oblicuas. Para quienes estn familiari-zados con estas fracturas el estudio radiogrfico permiteidentificar y clasificar la mayora de las lesiones. La tomo-grafa computada en sus diferentes versiones proporcionainformacin adicional que complementa la informacinobtenida en las imgenes simples. Para patrones especfi-cos de lesin la informacin obtenida de la TAC es degran utilidad, por ejemplo la orientacin del trazo de frac-turas transversas en sentido anteroposterior y el compro-miso del domo acetabular. Las reconstrucciones multipla-nares facilitan la identificacin de trazos y fragmentos enlos planos coronal y sagital, y la reconstruccin en terceradimensin permite reconocer el patrn de la fractura y laextensin de la lesin. Es mediante esta modalidad de to-mografa como se puede hacer ms sencilla la planifica-cin preoperatoria e identificar la distribucin anatmicade la fractura y la deformidad ocasionada. Es un graveerror clasificar las fracturas de acetbulo o pretender hacerel diagnstico mediante una reconstruccin 3D como ni-co recurso. Pueden pasarse por alto elementos trascenden-tales en el diagnstico.

Es mejor que se realicen los estudios de imagen necesa-rios para planificar adecuadamente la ciruga con el tiem-po necesario y atender las lesiones prioritarias del pacien-te as como preparar el equipo quirrgico y al personaladecuado.16,17 El manejo definitivo deber estar a cargo decirujanos ortopedistas con experiencia en este tipo de le-siones y con el instrumental especfico para osteosntesisde pelvis. Si no se cuenta con la infraestructura ptimapara el manejo de estos pacientes lo ms recomendable esreferirlo a un centro especializado o solicitar la participa-cin de un cirujano experimentado en esta rea.18,19

A pesar de los avances en el estudio y tratamiento de laslesiones acetabulares durante los ltimos 20 aos, estasfracturas continan siendo, como refiere Tile, un enigmapara el cirujano ortopedista ya que persisten an diversasinterrogantes en relacin a los mtodos ideales para su es-tudio, los sistemas de clasificacin como base en la elec-cin del tratamiento y el pronstico; los abordajes quirr-gicos, las tcnicas de reduccin y el alto porcentaje decomplicaciones aun despus de lograrse una reduccinanatmica.16,17,20

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