(Sello y Firma)FORMULARIO NICO DE EDIFICACIN - FUELICENCIAMunicipalidad deN de ExpedienteLlenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:1.2 TIPO DE TRMITE:ANTEPROYECTO EN CONSULTALICENCIA DE OBRAREGULARIZACIN DE LICENCIA1.3 TIPO DE OBRA:EDIFICACIN NUEVAAMPLIACINREMODELACINREFACCINACONDICIONAMIENTOPUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTALCERCADODEMOLICIN1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:AAPROBACIN AUTOMTICAFecha inicio de obra:CAPROBACIN CON EVALUACINPREVIA DE PROYECTOS PORREVISORES URBANOS OCOMISIONES TCNICASBAPROBACIN AUTOMTICA CON FIRMADE PROFESIONALES RESPONSABLESFecha inicio de obra:Revisores UrbanosDAPROBACIN CON EVALUACIN PREVIADE COMISIONES TCNICASFecha inicio de obra:Comisin Tcnica1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS"C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA"D" AUTOLIQUIDACIN2. DEL SOLICITANTE:(Segn art. 8 de la Ley N 29090)PROPIETARIONO PROPIETARIO2.1 PERSONA NATURAL:

42076237Apellido PaternoDNI / CE

ICADomicilio

CDepartamentoUrbanizacin /A.H. / Otro(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)Apellido MaternoNombresProvinciaMzLoteSub LoteAv / Jr. / Calle / PasajeDistritoNInt.

XEstado CivilSoltero(a)

DIAZDel(la) Cnyuge

41698124Apellido PaternoDNI / CEApellido MaternoNombresCasado(a)Viudo(a)Divorciado(a)2.2 PERSONA JURDICA:(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)Razn Social o DenominacinRUCDomicilioDepartamentoUrbanizacin /A.H. / OtroMzLoteSub Lote

JR. FRANCISCO PIZARROProvinciaAv / Jr. / Calle / Pasaje

103478DistritoNInt.

CENTRO POBLADO HUALLA GRANDEHUMAYDONAYREPISCO5XLA LIBERTADTRUJILLOTRUJILLO20482033963A & V INVERSIONES S.A.C.JOVANNA ELISABETHOLIVARESJORGE MARTINCARRASCOXX

X FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:PERSONA NATURALPERSONA JURDICAApellido PaternoDNI / CEApellido MaternoNombres

LA LIBERTADDomicilioDepartamentoUrbanizacin /A.H. / OtroMzLoteSub LoteProvinciaAv / Jr. / Calle / PasajeDistritoNInt.Poder inscrito en:AsientoRegistro de MandatosFojasTomoRegistro Mercantilo en:FichaOficina Registral de:Partida Electrnica3. DEL TERRENO:3.1 UBICACIN:DepartamentoProvinciaDistritoUrbanizacin / A.H. / OtroMzLoteSub LoteAv / Jr. / Calle / PasajeNInt.3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS:(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debedescribirlo en el rubro 8 - Observaciones)Area Total (m2.)Por el frente (m)Por la izquierda (m)Por el fondo (m)Por la derecha (m)4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:4.1 TERRENO:(Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)Rgimen de la Propiedad:PropiedadIndividualPropiedadConyugalEnCopropiedadN deCondminosa) Inscrito en el Registro de Predios de:Con el:Cdigo del Predioo en:AsientoFojasTomoFichaPartida Electrnica4.2 EDIFICACIN EXISTENTE:N de Licencia de Edificacin anterior:a) Inscrito en el Registro de Predios de:Licencia de Edificacinpor regularizarLicencia de EdificacinanteriorDeclaratoriade FbricaCon el:Cdigo del Predio inscrita en:AsientoFojasTomoo en:FichaPartida Electrnica

CENTRO POBLADO H UALLA GRANDE5CICAX504AV. LA RIVERAMARIA DEL SOCORROHUANCHACOTRUJILLOVALLADARES17970674GUIDO ALBERTOHUAMANCHUMOP 2200502033.279.9239.731.76190.40ZONA REGISTRAL N XI SEDE ICA HUMAYPISCOFUE - Licencia (PAG. 3 de 7)5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)Copia Literal de Dominio expedida por elRegistro de PrediosVigencia de Poder expedida por el Registro de PersonasJurdicasCertificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )Planos () de ArquitecturaDocumento que acredite derecho a edificarCertificado de parmetros urbansticosy edificatoriosPlanos de Ubicacin y LocalizacinPlanos (Planos (Planos () de Estructuras) de Instalaciones Sanitarias) de Instalaciones de GasPlano de estructuras de sostenimiento de excavacionesy memoria descriptivaPlanos () de Instalaciones ElctricasPlanos ( 3 ) de InstalacionesElectromecnicasPliza CAR (Todo Riesgo Contratista)Carta de Seguridad de ObraPresupuesto de obra en base al cuadro de ValoresUnitarios Oficiales de EdificacinPresupuesto de obra a nivel de subpartidas con costosunitarios de mercado publicadosLicencia de Construccin, Certificado de Conformidad deobra o Dec. FbricaAutorizacin de la junta de propietarios (para propiedadexclusiva y bienes de propiead comn)Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( )Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha yhora de las detonaciones en caso de uso de explosivosPlano de seguridad y evacuacin amoblado(para Anteproyecto)Boletas de Habilitacin de los ProfesionalesMemorias Descriptivas de cadaespecialidadEstudio de impacto ambientalComprobante de pago porlos DerechoscorrespondientesInforme Tcnico favorable emitido por losRevisores UrbanosPlano de cerramiento del predio paraDemolicion TotalPoliza de Seguro contra todo riesgo paraTerceros en caso de uso de explosivosOtros:VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:Fecha:Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

XXX3333XXXXXXFUE - Licencia (PAG. 4 de 7)6. DEL PROYECTO:6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2):PisoResidencialComercialIndustrialUsos Especialesrea TotalConstruidaPisos Superiores(Acumulado) (1)TotalesCoef. EdificacinREA LIBRE(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones6.2 PROYECTISTAS:

CARLOS EDUARDO DANGELO PANIZO1. ARQUITECTURANombres y apellidos2. ESTRUCTURASNombres y apellidos

GELQUI GER GOMEZ GUERRERO3. INSTALACIONES SANITARIASNombres y apellidos4. INSTALACIONES ELCTRICASNombres y apellidos5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURALNombres y apellidosN CIPCantidad PlanosSello y FirmaN CAPCantidad PlanosSello y FirmaN CIPCantidad PlanosSello y FirmaN CIPCantidad PlanosSello y FirmaN CIPCantidad PlanosSello y Firma7. DE LA OBRA:7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO:(Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valoresUnitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores UnitariosOficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. LaMunicipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.Tipo de Obra

35.00Unid.rea

518.00Valor Unitario (S/.)

18 130.00SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)EDIFICACIN NUEVAAMPLIACINREMODELACINREFACCINACONDICIONAMIENTOPUESTA EN VALORCERCADODEMOLICINValor Total (S/.)m2m2m2m2m2m2m2m2(No corresponde)(No corresponde)(No corresponde)(No corresponde)(No corresponde)(No corresponde)(No corresponde)(No corresponde)(No corresponde)(No corresponde)

0.1835.00614656146561465GELQUI GER GOMEZ GUERRERO GELQUI GER GOMEZ GUERRERO03030306155.4018 130.0088235.00PRIMER PISO FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)7.2 RESPONSABLE DE OBRA:ArquitectoIngeniero CivilApellido PaternoDNI / CETelfonoCelularApellido MaternoNombresRegistro CAP/CIPCorreo ElectrnicoDomicilioDepartamentoProvinciaDistritoUrbanizacin / A.H. / OtroMzLoteSub LoteAv / Jr. / Calle / PasajeNInt.8. OBSERVACIONES:9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:DA 12MES 02AO 2014Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin quepresentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.Responsable de ObraPropietario, Apoderado o Representante LegalFirma y SelloFirmaLos firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso

61465X128CALLE PARAGUAY 1ERA ETAPAGELQUI GERGUERRERO GOMEZ18067974302TRUJILLOTRUJILLOLA LIBERTADEL RECREOFUE - Licencia (PAG. 6 de 7)10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LALICENCIA DE EDIFICACIN N:Fecha emisinFecha caducidadSello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza::Sello y Firma del Funcionario Municipal que autorizaRESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LALICENCIA DE EDIFICACIN N:Fecha emisinFecha caducidad::NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):FechaSello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)MUNICIPALIDAD DE:EXPEDIENTE NFECHA EMISINFECHA VENCIMIENTO:::RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACINN:LICENCIA DE:ZONIFICACIN:ALTURA:ml.PisosUSO:PROPIETARIO:UBICACIN:DepartamentoProvinciaDistritoUrbanizacin / A.H. / OtroMz LoteSub LoteAv / Jr. / Calle / PasajeNInt.REA TOTAL:CONSTRUIDARESPONSABLE DE OBRA:m2.VALOR DE OBRA :S/.Registro CAP/CIPDERECHO DE LICENCIA:S/.Recibo N:OBSERVACIONES:LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y ALPROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN ELTRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.Fecha:Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia