Yo,

Artículo y Modelo

Pensionado

FR-AGE-042/V.5/11 ORIGINAL-GERENCIA GENERAL DE CRÉDITO RIF. G-20007858-8

no otorgar el Crédito.

FIRMAS

Facilitador/ Ejecutivo de Servicio Gerente Estadal / Funcionario de Agencia

, titular de la Cédula de

Identidad número , declaro que toda la información suministrada en ésta solicitud es

cierta y autorizo al Banco del Pueblo Soberano, C.A., Banco de Desarrollo, a realizar su confirmación, quedando entendido

que la falsedad en cualquiera de los datos aqui que señalados es causa suficiente para ser rechazada está solicitud y

Monto Total a Solicitar

(*) Los Precios incluyen I.V.A.

Específicaciones Precio Final de Venta (*)

Dirección

DATOS DE LA SOLICITUD

Tipo de Solicitud

Estado Ciudad Municipio

Número de Teléfono Local Número de Teléfono Celular

DATOS DEL PENSIONADO

Apellidos y Nombres Número de Identificación

Fecha de Nacimiento Nacionalidad Sexo Estado Civil

FECHA

SOLICITUD DE MICROCREDITOS

PROGRAMA "MI CASA BIEN EQUIPADA" - PENSIONADOS I.V.S.S.

Gerencia Estadal/ Agencia:

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